Šunų bradiaritmijos: priežastys, diagnostikos metodai, gydymo ypatumai Canine bradyarrhythmia: etiology, diagnostic methods, treatment specifics

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA

Veterinarijos fakultetas

Veronika Zajac

Šunų bradiaritmijos: priežastys, diagnostikos metodai,

gydymo ypatumai

Canine bradyarrhythmia: etiology, diagnostic methods,

treatment specifics

Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų

Darbo vadovas: doc. dr. Aidas Grigonis

2 DARBAS ATLIKTAS NEUŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ KATEDROJE

PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Šunų bradiaritmijos: priežastys, diagnostikos metodai, gydymo ypatumai“.

1. Yra atliktas mano pačios.

2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.

3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.

(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)

PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE

Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.

(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)

MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO

(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)

MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE)

(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) vardas, pavardė)

(parašas)

Magistro baigiamojo darbo recenzentai 1)

2)

(vardas, pavardė) (parašai)

Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:

3

TURINYS

ĮVADAS ... 7

1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 8

1.1. Širdies anatomija ir histologija ... 8

1.2. Širdies funkcijos. Širdies laidžioji sistema ... 9

1.3. Širdies elektrofiziologija ir parasimpatinės nervų sistemos veikimas ... 10

1.4. BRADIARITMIJŲ PRIEŽASTYS ... 11

1.4.1. Sinusinio mazgo disfunkcijos sindromai ... 12

1.4.2. II° ir III° AV blokados ... 13

1.5. BRADIARITMIJŲ DIAGNOSTIKA ... 14

1.5.1. Hiperkalemijos diagnostika ... 16

1.5.2. Prieširdžių asistolijos diagnostika ... 16

1.5.3. Sinusinio mazgo stabtelėjimo diagnostika ... 17

1.5.4. Sinusinės bradikardijos diagnostika ... 18

1.5.5. II° AV blokados diagnostika ... 18

1.5.6. III° AV blokados diagnostika ... 19

1.6. GYDYMO NUO BRADIARITMIJŲ YPATUMAI ... 20

1.6.1. Atropino reakcijos testas ... 21

1.6.2. Skubus gydymas nuo sunkių bradiaritmijų ... 21

1.6.3. Gydymas nuo sinusinės bradikardijos ... 21

1.6.4. Gydymas nuo sinusinio mazgo silpnumo sindromo ... 22

1.6.5. Hiperkalemijos gydymas ... 22

1.6.6. Gydymas nuo prieširdžių asistolijos ... 23

1.6.7. AV blokadų konservatyvus gydymas ... 23

1.6.8. Gydymas nuo sinusinio mazgo stabtelėjimo ... 23

1.6.9. Anticholinerginiai vaistai ... 24

1.6.10. Simpatikomimetiniai vaistai ... 24

1.6.11. Kardiostimuliatoriaus implantacija... 25

2. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS ... 26

3. TYRIMO REZULTATAI ... 28

4. TYRIMŲ REZULTATŲ APIBENDRINIMAS ... 38

5. IŠVADOS ... 40

4

SANTRUMPOS

ŠSD – širdies susitraukimų dažnis

SMSS – sinusinio mazgo silpnumo sindromas P.O.– per os

5 SANTRAUKA

Šunų bradiaritmijos: priežastys, diagnostikos metodai, gydymo ypatumai Veronika Zajac

Magistro baigiamasis darbas

Darbo tikslas – išsiaiškinti dažniausiai pasitaikančias šunų bradiaritmijų priežastis, diagnostikos bei gydymo ypatumus. Nuo 2009 iki 2015 metų buvo tiriami gyvūnai LSMU VA Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje ir X klinikoje Klaipėdoje. Išanalizuoti 22 pacientų klinikiniai atvejai, kuriems pasireiškė bradiaritmija: buvo nagrinėjamos gyvūnų gyvenimo ir ligos anamnezės, bradiaritmijų priklausomybė nuo veislės, lyties, svorio, amžiaus. Diagnozė patvirtinta EKG tyrimu ir širdies auskultacija. Statistinė duomenų analizė atlikta skaičiuokle „Microsoft Office Excel 2010“. Papildomai apskaičiuota patinų ir kalių amžiaus, svorio vidurkiai, taip pat ir tyrimų patikimumai. Statistiškai reikšmingas skirtumas, jei p<0,05, o nereikšmingas – kai p≥0,05.

Buvo nustatyta, kad dažniausiai pasitaikanti bradiaritmijos priežastis yra sinusinė bradikardija. Ši patologija diagnozuota 45,4 proc. visų šunų, sergančių bradiaritmija. I° AV blokada buvo diagnozuota tik 4 pacientams (18,1 proc.), II° AV blokada tik 3 pacientams (13,6 proc). Tik po vieną sirgo hipotireoze (4,5 proc.), sinusinio mazgo silpnumo sindromu (4,5 proc.) ir III° AV blokada (4,5 proc.). Gydymui naudojamas atropino sulfatas.

6 SUMMARY

Canine bradyarrhythmia: etiology, diagnostic methods, treatment specifics Veronika Zajac

Master‘s Thesis

The purpose of this study was to examine the most common causes of canine bradyarrhythmias, how to diagnose them and the specifics of treatment. Research was carried out in Dr. L. Kriaučeliūnas Small Animal Clinic of Veterinary Academy of Lithuanian University of Health Sciences and small animal clinic in Klaipėda. All data research was collected in 2009-2015. 22 cases, in which canine bradyarrhythmia were diagnosed, where analyzed. Anamnesis morbi, anamnsesis vitae was collected from every patient ant research about breed, age, sex and weight predisposition was done. The diagnosis was confirmed by ECG and heart auscultation. All statistical analysis was performed in Microsoft Office Excel 2010. In addition, all sex, age average and weight average was calculated, as well as the probability of the differences between two supplied data sets. It was found that the most common cause of bradyarrhythmia was sinus bradycardia. This pathology was diagnosed to 45,4% of all dogs. I°AV block set to only 4 dogs (18.1%), II° AV block – 3 dogs (13,6%). Bradyarrhythmias were diagnosed to another three patients suffering from hypothyroidism (4.5%), sick sinus syndrome (4.5%) and atrioventricular block II° (4.5%). When treating bradyarrhythmias the most commonly used drug was atropin sulfate.

7

ĮVADAS

Normalios širdies veiklos pagrindas yra koordinuotas širdies impulsų laidumas miokarde. Laidumo sistema garantuoja tinkamą širdies ritmą. Šunų bradiaritmijos dažnai būna asimptominės, todėl diagnozuojamos atsitiktinai, tiriant gyvūną dėl kitų priežasčių. Klinikiniai bradiaritmijos simptomai nėra specifiniai, todėl šunų savininkai net nenutuokia, kad jų augintinis serga širdies aritmija. Alpimas, silpnumas, fizinio krūvio netoleravimas – visa tai yra pirmi ženklai, kad gyvūnui būtini išsamūs kardiologiniai tyrimai.

Bradiaritmija gali būti reguliari ir nepastovi. Kartais bradiaritmija gali būti nepavojinga, tačiau neretai gali kelti grėsmę šuns gyvybei. Dėl to, jog bradiaritmija tiesiogiai nesusijusi su šuns amžiumi, veisle ir lytimi, šis sutrikimas gali kilti kiekvienam. Beje, kai kurių veislių šunys turi genetinę predispoziciją bradikardijai.

Bradiaritmija yra gana retai pasitaikantis požymis. Dažniausiai nustatoma atsitiktinai, užrašant EKG. Tačiau jei ir diagnozuojama, jos gydymas yra gana sudėtingas. Negydant, pasekmės gali būti mirtinos. Vienas iš pagrindinių gydymo būdų yra ritmo vedlio (kardiostimuliatoriaus) implantavimas. Ši procedūra nėra atliekama Lietuvoje, todėl būtina kuo geriau išmanyti ir taikyti konservatyvųjį gydymą.

Norint kuo geriau diagnozuoti, diferencijuoti ir gydyti bradiaritmijas, iškeliamas: Darbo tikslas:

Išanalizuoti bradiaritmijų etiologinius faktorius, įvertinti įvairius diagnostikos metodus, išanalizuoti gydymo ypatumus bei efektyvumą.

Darbo uždaviniai:

8

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Širdies anatomija ir histologija

Širdis (cor) tai raumeninė pompa, padalinta į keturias širdies kameras pertvara ir vožtuvais. Šunų širdis lokalizuota tarp 3-o ir 6-o šonkaulio kairėje pusėje, beveik visa uždengta plaučiais. Širdiplėvė (pericardium) skiria širdį nuo šalia esančių organų. Širdies pertvara (septum) dalija širdį į dvi nesusisiekiančias dalis: dešiniąją (veninę) ir kairiąją (arterinę). Kieviena jų sudaryta iš dviejų dalių – prieširdžio (atrium) ir skilvelio (ventriculus). Širdies pertvaros dalis, skiriantis prieširdžius vadinama tarpprieširdine pertvara (septum interatriale), o skilvelius skirianti pertvara – tarpskilveline (septum intervenriculare) (1).

Kairės širdies vidinėje pusėje esantis mitralinis vožtuvas (atrioventrikulinis, dviburis, valvula bicuspidalis) susideda iš dviejų lapelių: pertvaros (kranioventralinio, anterior) ir parietalinio (kaudodorsalinio, posterior). Triburis vožtuvas (atrioventrikulinis, valvula tricuspidalis) lokalizuojasi dešinėje širdies pusėje tarp dešiniojo prieširdžio ir skilvelio. Vožtuvas neleidžia kraujui tekėti atgal į kairįjį prieširdį (2).

Kairėje širdies pusėje, tarp skilvelio ir prieširdžio, yra aortinis vožtuvas, (pusmėnulinis, valva aortae). Sistolės pradžioje, kai spaudimas kairiajam skilvelyje pakyla labiau nei aortoje, aortinis vožtuvas atsidaro ir įleidžia kraują. Sistolės pabaigoje, kai spaudimas skilvelyje krenta, spaudimas aortoje priverčia vožtuvą užsidaryti. Plautinis vožtuvas (pusmėnulinis, valva pulmonarae) uždaro išėjimą į plaučių arteriją iš dešiniojo skilvelio (3).

Širdies sienelė susideda iš trijų sluoksnių: perikardo (serozinės plėvelės, epicardium), miokardo (raumeninio, myocardium) bei endokardo (vidinio, endocardium). Pastarasis sluoksnis iškloja prieširdžių, skilvelių vidų, vožtuvų stygas ir spenenius raumenis (1).

Širdies vožtuvai (valvae cordis) – tai endokardo klostės. Vožtuvus sudaro kolageninio jungiamojo audinio plokštelė, padengta endotelio ir poendotelinio sluoksnio. Miokardas yra storiausias širdies sienos dangalas (1).

9

1.2. Širdies funkcijos. Širdies laidžioji sistema

Širdis atlieka šias, viena su kita glaudžiai susijusias, funkcijas:

1) automatizmo – širdies gebėjimas ritmiškai susitraukti dėl savyje generuojamo impulso.

2) jaudrumo – širdies raumens gebėjimas susijaudinti, veikiant įvairiems fiziniams ar cheminiams dirgikliams, kurie sukelia miokardo fizikinius-cheminius pakitimus.

3) laidumo – tai gebėjimas praleisti sujaudinimo impulsus kaimyninėms ląstelėms.

4) susitraukimo (toniškumo) – raumeninio audinio susitraukimo jėga tiesiogiai proporcinga raumens pluoštų pradiniam ilgiui.

5) miokardo refrakteriškumas – laikina būsena, kai miokardas nepriima impulso (nėra sujaudinimo) (4).

Širdies laidžioji sistema (systema conducens cardiacum) generuoja impulsus, laiduoja jų plitimą ir koordinuoja prieširdžių bei skilvelių susitraukimą. Šios sistemos dėka kraujas išstumiamas į plaučius ir sisteminę kraujo apytaką. Širdies laidžiąją sistemą sudaro: sinusinis (sinoatrialinis, prieširdinis) mazgas, prieširdinis skilvelio mazgas (atrioventrikulinis), prieširdinis skilvelio pluoštas (Hiso pluoštas), kuris baigiasi Purkinje skaidulomis (5).

Sinusinis mazgas – tai savotiškas širdies stimuliatorius, jame yra specializuotos ląstelės, kurios greitai savaime generuoja elektrinius impulsus. Šis mazgas lokalizuojasi dešiniojo prieširdžio kranialinėje sienelėje ties viršutinės tuščiosios venos atsivėrimo anga. Elektriniai impulsai plinta per prieširdžius ir per AV mazgą patenka į skilvelius. Specialūs pluoštai palengvina impulsų laidumą (5).

Vienintelis kelias impulsams patekti į skilvelius – tik per AV mazgą. Jis yra dešinėje ventralinėje sienelėje, tarpprieširdinės pertvaros dalyje, virš triburio vožtuvo. AV mazgo ląstelės yra gana mažos ir jos šakojasi – tai sulėtina impulsų plitimą ir leidžia skilvelių kontrakcijai (susitraukimui) įvykti vėliau negu prieširdžių (6).

10

1 pav. Laidžiosios sistemos komponentai nurodyti iš kairės. Skliausteliuose nurodytas laidumo

greitis išreikštas (m/s). Spalvota EKG nurodo laidžiosios sistemos komponentų aktyvacijos eiliškumą (2).

1.3. Širdies elektrofiziologija ir parasimpatinės nervų sistemos veikimas

Širdies veikimo potencialas įvyksta dėl pokyčių ląstelės membranoje, kur yra Na+

, K+, Ca2+ jonai. Transmembraninis šių jonų judėjimas priklauso nuo specifinių jonų kanalų atsidarymo ir uždarymo. Širdies veikimo potencialas nevienodas skirtingose širdies ląstelėse, priklauso nuo šių ląstelių lokalizacijos ir funkcijos. Yra du pagrindiniai širdies veikimo potencialo tipai: „greitas atsakas“ (prieširdžių ir skilvelių raumeninio audinio ląstelės, Purkinje skaidulos) ir „lėtas atsakas“ (SA ir AV mazgai). (2).

11

1.4. BRADIARITMIJŲ PRIEŽASTYS

Bradiaritmija dar vadinama sinusinio mazgo disfunkcija ir širdies laidumo sutrikimu. Sinusinio mazgo disfunkcija – tai per mažas sinusinio mazgo aktyvumas, kuris sukelia per retą širdies ritmą, bradikardiją, kartais – pauzes, todėl širdies veikla neatitinka fiziologinių organizmo poreikių (5).

Nereguliariai lėtą širdies ritmą gali sukelti pernelyg stiprus klajoklio nervo dirginimas, sinusinio mazgo ligos, AV mazgo arba Hiso pluošto blokados. Daugumai gyvūnų, esant bradikardijai, diagnozuojamas ir nereguliarus R-R intervalas. Visi šie faktoriai predisponuoja sinusinę bradiaritmiją, laikiną sinusinio mazgo stabtelėjimą (sinusinio mazgo silpnumo sindromas), nesuderinamąjį AV laidumą (antro laipsnio AV blokada) arba hiperkalemiją (lėtas sinoventrikulinis ritmas) (7).

Pastoviai lėtą širdies ritmą galima priskirti prie reguliarios sinusinės bradikardijos, bet labai dažnai priežastys būna: pilna III° AV blokada, sinusinis mazgo stabtelėjimas arba prieširdžių asistolija (8).

Ligos, kurios gali sukelti AV laidumo sutrikimus: 1. bakterinės kilmės endokarditai;

2. hipertrofinė kardiomiopatija;

3. infiltracinės miokardo ligos ir miokarditas.

Idiopatinė AV blokada, taip pat ir kongenitalinė III° blokada diagnozuojama vidutinio ir senyvo amžiaus šunims (2).

Lėtas nereguliarus ritmas būdingas: a) Sinusinio mazgo stabtelėjimui;

b) Sinusinio mazgo silpnumo sindromui (kartais pasireiškia su paroksizmine supraventrikuline tachikardija ir priešlaikiniu susitraukimu – bradikardijos-tachikardijos sindromu);

c) Sinoventrikuliniam ritmui (hiperkalemijai); d) II° AV blokadai.

Lėtas reguliarus ritmas būdingas: a) Sinusinė bradikardijai;

b) Pilnai III° blokadai;

12 1.4.1. Sinusinio mazgo disfunkcijos sindromai

Sinusinio mazgo silpnumo sindromas

Tai daugybė anomalijų, pasireiškiančių pokyčiais elektrokardiogramoje. EKG matomas sinusinis mazgo stabtelėjimas. Sindromą sukelia SA mazgo patologija, padidintas klajoklio nervo tonusas arba abi priežastys kartu. Turi reikšmės genetinis polinkis, širdies išeminės ligos, taip pat ir idiopatinės priežastys. Neatmetama, kad SMSS gali sukelti ir AV blokada. Esant šiam sindromui pasireiškia sinusinė bradikardija, sinusinis mazgo stabtelėjimas arba sinoatrialinė blokada, gali būti AV laidumo sutrikimas ir užsitęsę asistolijos periodai (7). Pokyčiai EKG pastebimi esant užsitęsusiam sindromui. Tačiau daugumai pacientų ramybės metu pokyčių galima ir neaptikti. Tada būtina taikyti ambulatorinė EKG (Holterio monitoringas) kuris leidžia nustatyti diagnozę (2).

Klinikiniai simptomai: silpnumas, alpimai (sinkopės), kolapsas, traukuliai, tachikardija, pauzės širdies ritmo metu, pasitaiko ir asimptominių ligos formų. Šis sindromas dažniausiai pasireiškia seniems šunims, virš 6 metų amžiaus, dažniau serga kalės. Neretai sindromas stebimas nykštukiniams šnauceriams, amerikiečių kokerspanieliams, Vakarų Škotijos baltiesiems terjerams (6).

Hiperkalemija

Kalio koncentracija serume didėja dėl sulėtinto laidumo ir trumpesnio refrakterinio periodo, todėl atsiranda aritmija. Sunkią hiperkalemiją būtina intensyviai gydyti, jei norime išvengti fatalinių pasekmių. Priežastys gali būti labai įvairios – inkstų nepakankamumas, sumažėjęs šlapimo išskyrimas, vaistai, hiperadrenokorticizmas, šlapimo takų obstrukcija, parazitozės, metabolinės ligos (9).

Prieširdžių asistolija

Šiai patologijai būdingas mažas prieširdžių elektrinis aktyvumas (P dantelio nebuvimas), bradiaritmija pasitaiko pakankamai retai. Aprašyti atvejai, kai sindromas buvo diagnozuotas anglų springer spanieliams sergantiems uždegiminėmis širdies ligomis su AV blokada bei hiperkalemija (3,10).

Sinusinio mazgo stabtelėjimas

13 Neadekvati sinusinė bradikardija

Tai – nuolatos retas, <70 k./min (stambioms veislėms <60 k./min.), širdies susitraukimo dažnis, kuris neatitinka fiziologinių poreikių. Būtina diferencijuoti nuo fiziologinės sinusinės bradikardijos, kai ŠSD yra <50 k./min arba 20 k./min gigantinės veislės šunims miego metu. Tai yra norma sportinės veislės šunims. SA mazgas siunčia retus impulsus, todėl lėtėja depoliarizacija. Sumažėja širdies minutinis tūris, gal įvykti širdies asistolija (2).

Sinusinės bradikardijos priežastys: 1) Hipotermija;

2) Hipotiroidizmas; 3) Širdies asistolija;

4) Vaistai (trankviliantai, anestetikai, beta-blokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai, digoksinas) 5) Padidėjęs intrakranialinis spaudimas;

6) Smegenų pažeidimai;

7) Sunkios metabolinės ligos (uremija, hiperkalemija); 8) Padidėjęs klajoklio nervo tonusas;

9) Sinusinio mazgo ligos;

10) Akių ir karotidinio sinuso padidėjęs spaudimas (2). 1.4.2. II° ir III° AV blokados

Blokada atsiranda, kai dalis prieširdžio impulso nepasiekia skilvelių (12).

AV mazgo laidumo sutrikimai atsiranda dėl klajoklio nervo perdirginimo, vaistų naudojimo (Ca2+ kanalų blokatorių, β-blokatorių, digoksino, ksilazino, verapamilo) arba esant organinėms AV mazgo ligoms. II° AV tipo blokadai būdingas kintantis laidumas, kai po P dantelio išnyksta QRS kompleksai. Antro laipsnio blokada dar klasifikuojama į keletą tipų: pirmasis Mobico I tipas ir antrasis Mobico II tipas. Pirmojo tipo dažniausiai siejama su pačio AV mazgo sutrikimais arba aukštu nervo klajoklio tonusu. II tipo blokadą sukelia Hiso pluošto arba kojyčių sutrikimai (2).

Kai kurie autoriai siūlo vietoje Mobico I tipo vartoti terminą ,,A tipo blokados“, vietoje Mobico II vartoti terminą ,,B tipo blokados“ (11).

14

1.5. BRADIARITMIJŲ DIAGNOSTIKA

Nustatant diagnozę, būtina surinkti kuo daugiau duomenų apie pacientą. Duomenų surinkimas – tai nuosekli gyvenimo anamnezė (šuns veislė, amžius, fiziologinę būklę) ir ligos anamnezė (simptomai). Jeigu eiga lėtinė – stebimi bendrieji simptomai, tokie kaip letargija, mažas aktyvumas, silpnumas, alpimas. Tiriamos gleivinės, pulsas, kraujo spaudimas. Atliekama širdies auskultacija, įvertinami širdies tonai, ar nėra jie reti (bradikardijos požymis) ar suskilę (AV blokados požymis) (15).

Pagrindinis diagnostikos būdas yra elektrokardiografija – širdies bioelektrinių potencialų užrašymas elektrokardiografu, kuriuo užrašoma elektrokardiograma – širdies ląstelių sukurto elektrinio lauko stiprumo kitimo kreivė. Procedūra atliekama šuniui stovint arba paguldžius jį ant dešiniojo šono. Odos paviršius, kur pritvirtinami elektrodai, nuvalomas spiritu arba vandeniu, nukerpami plaukai. Elektrodai ištepami specialiu geliu arba fiziologiniu skysčiu. Registruojant EKG, labai svarbu nesupainioti laidų. Raudonas (neigiamas) elektrodas tvirtinamas prie dešiniosios priekinės kojos, geltonas (teigiamas) elektrodas tvirtinamas prie kairiosios priekinės kojos, žalias elektrodas – prie kairiosios galinės kojos, o juodas (įžeminimas) – prie dešiniosios galinės kojos. Likęs paskutinysis (dažniausiai baltas) tvirtinamas, bet kur prie kūno paviršiaus, kur yra mažai plaukuota oda. Taip pat galimas ir EKG registravimas visą parą – Holterio monitoringas (16).

2 pav. Pagrindiniai elektrokardiogramos elementai ir fiziologinė jų charakteristika (Harlan

Laboratories, 2010).

15 P-Qintervalas rodo prieširdžių depoliarizacija ir sujaudinimo bangos plitimą laidumo AV mazgu, Hiso pluoštu ir Purkinje skaidulomis iki skilvelių depoliarizacijos pradžios.

Q dantelis atspindi dešiniojo speninių raumenų, skilvelių pertvaros ir kairiojo skilvelio viršūnės jaudą.

P-R intervalas rodo laiko intervalą nuo prieširdžių depoliarizacijos pradžios iki skilvelio depoliarizacijos pradžios (17).

QRS kompleksas rodo tarpskilvelinės pertvaros ir abiejų skilvelių depoliarizaciją. R dantelis rodo abiejų skilvelių depoliarizaciją.

S dantelis registruojamas, kaip nusileidžiančiojo R dantelio tęsinys ir rodo abiejų skilvelių visiškos depoliarizacijos periodą.

ST segmentas – kai visas miokardas vienodai depoliarizuotas, visiškas skilvelių sujaudinimas ir susitraukimas.

T dantelis – skilvelių relaksacija ir repoliazacija. T dantelis gali būti pozityvus, negatyvus arba bifazinis.

R-R intervalas – pilnas skilvelių ciklas. P-P intervalas – pilnas prieširdžių ciklas (18).

1 lentelė. Normalūs EKG parametrai šunims (II derivacija) (2).

ŠUO Širdies susitraukimo

dažnis

70-160 k./min suagusieji, iki 220 k./min maži šuniukai Elektrinė ašis Nuo +40 ik i+100 laipsnių P dantelio trukmė

(maksimum)

0,04 s

0,05 s stambios šunų veislės

P dantelio aukštis 0,04mV P-R intervalas 0,06-0,13 s QRS komplekso trukmė (maksimum) 0,05 s mažos veislės 0,06 s stambios veislės R dantelio aukštis (maksimum) 2,5 mV mažos veislės 3 mV stambios veislės S-T segmentas nukrypimas < 0,2 sumažėjimas < 0,15 pakylimas T dantelis

Ne aukštesnis kaip 0,25% R dantelio aukščio, būna pozityvus, negatyvus,

arba dvifazinis Q-T intervalo

16 1.5.1. Hiperkalemijos diagnostika

Šiai patologijai būdingas lėtas širdies ritmas. Ankstyvieji pokyčiai kraujyje: K+

kiekis kraujo plazmoje didėja nuo 5,5 iki 6 mmol/l, T dantelio susiaurėjimas ir jo amplitudės padidėjimas. SA mazgo ląstelės gana atsparios hiperkalemijai, tačiau sinusinis ritmas mažėja. Toliau didėjant kalio kiekiui iki 7 mmol/l, P dantelį vis sunkiau pamatyti, o esant jo koncentracijai 8 mmol/l – P dantelis visai išnyksta (1 lentelė). Tačiau kiekvienam gyvūnai šie parametrai gali būti individualūs. Nepaisant progresuojančio prieširdžių raumenų nejautrumo, specifinės skaidulos gali perduoti impulsus AV mazgui. QRS kompleksas platėja (3 pav.). Esant sunkiai hiperkalemijai (>10 mmol/l), įvyksta prieširdžių asistolija (19, 20).

3 pav. Šuns hiperkalemija. K+ serume 10,5 mmol/l (Ware, 2011).

1.5.2. Prieširdžių asistolijos diagnostika

Šį sindromą svarbu diferencijuoti nuo hiperkalemijos, pagal kalio kiekį kraujo plazmoje. EKG nėra P dantelio (4 pav.). Ritmas dažniausiai būna reguliarus, ŠSD mažiau nei 60 k./min. Klinikiniai simptomai: bradikardija, alpimas, širdies nepakankamumas. Suleidus atropino, susitraukimo dažnis nesikeičia. Svarbu diferencijuoti ir nuo hipokorticizmo (8).

Prieširdžių asistolija gali būti laikina, nuolatinė arba terminalinė. Laikinos asistolijos priežastys yra miokarditas ir hiperkalemija. Nuolatinę formą gali sukelti hiperadrenokorticizmas (Adisono liga), AV raumenų distrofija, kardiomiopatija, hipotiroidizmas, polimiozitas (21), miopatijos, o terminalinės asistolijos priežastis – kongestinis širdies nepakankamumas. Rizikos grupei priskiriami anglų springer spanieliai, bobteilai, Ši Cu, kurtsharai (22, 23).

17 nuolatinei asistolijai, gali būti pastebimas raumenų sunykimas dilbio ir peties srityse. Diagnozuojant būtina atlikti kraujo ir šlapimo tyrimus, diferencijuojant nuo uždegimų ar inkstų nepakankamumo (4, 10).

4 pav. Šuns priežirdžių asistolija (Bulmer, 2012).

1.5.3. Sinusinio mazgo stabtelėjimo diagnostika

Ši būklė diagnozuojama auskultuojant ir užrašant EKG pokyčius. Auskultacijos metu galima fiksuoti nereguliarų širdies ritmą su ilgomis pauzėmis. Reikia stebėti kvėpavimą, diferencijuojant nuo sinusinės aritmijos. Būtinai užrašoma elektrokardiograma, kurioje aiškiai matomas PQRST komplekso nebuvimas (5 pav.). Pauzė turi trunkti ilgiau nei du normalus P-P kompleksai (1 lentelė), taip būsena diferencijuojama nuo SA blokados (7, 24).

Ilgesnės pauzės gali sukelti silpnumą arba alpimą. Sinusinio mazgo stabtelėjimą sunku diferencijuoti nuo SA blokados pagal EKG (2).

Kai kuriems pacientams gali komplikuotis AV blokados periodais arba supraventrikuline tachikardijos periodais (2).

Kiti klinikiniai simptomai – tai dezorientacija, sąmonės netekimas, širdies tonų ir pulso išnykimas, staigus gleivinių blyškumas.

Diferencijuojama nuo hipotermijos, hiperkalemijos, skilvelių asistolijos, sinusinės bradikardijos, 2° AV blokados, sinusinės aritmijos (7).

18 1.5.4. Sinusinės bradikardijos diagnostika

Diagnozuojama auskultuojant, užrašant EKG, taip pat ir pagal klinikinius požymius. Klinikiniai simptomai: depresija, letargija, greitas nuovargis po fizinio krūvio, epizodinė ataksija, traukuliai, pulso sulėtėjimas, hipotenzija, alpimas, vangumas, silpnumas. Auskultuojant išklausomi, reti, reguliarūs širdies tonai. Užrašoma EKG ir stebima, ar reguliarus ritmas. Jei ritmas nereguliarus, tai ligos priežastis yra padidintas klajoklio nervo tonusas. Esant reguliariam ritmui, pulso dažnis mažiau <70 k./min, stambioms šunų veislėms <60 k./min. P dantelis matomas visada, P-R intervalas pastovus (6 pav.) (24).

6 pav. Sinusinė bradikardija (O'Grady, O'Sullivan, 2014).

1.5.5. II° AV blokados diagnostika

Diagnozuojama užrašant EKG. Esant Mobico I tipo (A tipo) blokadai, PQ intervalas laipsniškai ilgėja ir epizodiškai po P dantelio išnyksta QRS kompleksai, po kurių eina normalios trukmės, toliau ilgėjantys PQ intervalai iki išnykstant QRS kompleksui. QRS kompleksas susiaurėja (1 lentelė).

Esant Mobico II tipo (B tipo) blokadai, PQ intervalai būna pastovios trukmės (normalūs ar pailgėję) ir epizodiškai po P dantelio išnyksta QRS kompleksai (7 pav.). QRS kompleksas platėja (1 lentelė). Dažnai pasitaiko supraventrikulinis arba ventrikulinis išlystantis kompleksas (13, 31).

Rizikos grupė – kokerspanielių, mopsų ir taksų veislės šunys. Ši blokada dažniausiai diagnozuojama vyresnio amžiaus šunims. Vieniems pasitaiko asimptominė forma, kitiems pasireiškia tokie simptomai: silpnumas, letargija, sinkopė. Blokadą gali sukelti ir digoksino perdozavimas, tada stebimi ir kiti klinikiniai simptomai: vėmimas, apetito stoka, diarėja.

Blokados priežastys įvairios: vaistų šalutiniai poveikiai (pvz.: digoksinas), širdies neoplazija, kardiomiopatija, trauma, laidumo sistemos degeneracija senyvo amžiaus šunims, širdies infekcinės ligos (bakterinės, virusinės, parazitinės kilmės), turi reikšmės ir genetika, pvz.: mopsų veislės šunims liga yra paveldima (14).

19 predisponuoti šios ligos atsiradimą. Jei įtarimas apsinuodijimas digoksinu, tiriama šio medikamento koncentracija kraujo serume (13).

Esant lėtinei blokadai, implantuojamas kardiostimuliatorius. Kai kuriais atvejais bandoma gydyti dopaminu (2 - 5 μg/kg/min lėtai lašiniu būdu), tačiau, pasak kai kurių autorių, tai duoda trumpalaikį teigiamą rezultatą (25).

Kai kurie autoriai siūlo gydyti blokadą sukėlusias priežastis (esant I tipo Mobico blokadai). Esant Mobico II tipui, rekomenduoja leisti atropiną maksimaliomis dozėmis, kiti autoriai siūlo nebenaudoti atropino, o taikyti tik kardiostimuliatorių implantavimą (28).

Esant šiai patologijai, atropino reakcijos testas būna neigiamas. Gydymui galima naudoti teofiliną (simpatomimetiką) arba propanteliną (antimuskarininį) (13, 14).

7 pav. II° AV blokada (Bulmer, 2014).

1.5.6. III° AV blokados diagnostika

Kai kurių veislių šunims ši patologija nustatoma dažniau. Tai – kokerspanieliai, mopsai, dobermano pinčeriai, taip pat ir vyresnio amžiaus šunys. Būdingi klinikiniai simptomai: silpnumas, kosulys, apsunkintas kvėpavimas, fizinio krūvio netoleravimas, retas ŠSD, alpimas. Atliekant kraujo tyrimus (morfologinius ir biocheminius) nustatoma, ar širdies blokada nekilo dėl uždegiminių širdies ligų (miokardito, endokardito) (25).

Esant šiai blokadai, nėra jokio elektrinio ryšio tarp prieširdžių ir skilvelių, bei tarp P dantelio ir QRS komplekso (AV disociacija). Širdies funkciją kompensuoja išlystantis ritmas arba skilvelių peismeikeriai. Jei išlystantis ritmas atsiranda virš Hiso pluošto bifurkacijos, EKG stebimi siauri QRS kompleksai (8 pav.), ŠSD būna daugiau nei 40 k./min, taigi širdies ritmas yra pakankamas, tik vargina šie klinikiniai simptomai: nuovargis, svaigulys, krūvio netoleravimas. Jei išlystantis ritmas atsiranda žemiau bifurkacijos – QRS kompleksai platėja, ŠSD letėja, ir širdies veikla tampa nepakankama, taigi ir klinikiniai simptomai būna sunkesni – presinkopė, sinkopė, širdies nepakankamumas (1 lentelė). Auskultuojant, girdimi pirmojo širdies tono S1 garso pakitimai. Esant

20 III° AV blokada gali sukelti ūmų apatinės sienelės miokardo infarktą, ir dėl to atsiranda AV mazgo disfunkcija. Esant tokio tipo blokadai, stebimas teigiamas atsakas į atropino testą, taip pat ši blokada gali spontaniškai baigtis po kelių dienų. Jei blokadą sukėlė priekinės sienelės miokardo infarktas, atsiranda plati miokardo nekrozė kuri apima ir Hiso-Purkinje sistemą. Esant tokio tipo blokadai, konservatyvus gydymas nepadeda. Būtina implantuoti transveninį kardiostimuliatorių. Norint nustatyti, ar III° laipsnio blokados priežastis nėra miokardo infarktas, būklė sekama Holterio monitoringu (27).

8 pav. III° AV blokada (Bulmer, 2012).

1.6. GYDYMO NUO BRADIARITMIJŲ YPATUMAI

Lėtas širdies ritmo gydymas priklauso nuo jį sukėlusios priežasties. Jei patologija sukelta vaistais – šių vaistų skyrimas nutraukiamas arba arba jų dozė sumažinama. Perdozavus kalcio kanalų blokatorių, skiriama kalcio druska (kalcio gliukonatas), perdozavus beta-blokatoriais, naudojamas dopaminas arba adrenalinas (2).

Diagnozavus sinusinio mazgo silpnumo sindromą, gydymas skiriamas, atsižvelgiant į šiuos simptomus:

• šunys su reguliaru, bet labai lėtu širdies ritmu (bradikardija);

• šunys, kuriems SA mazgas negeneruoja impulsų, arba impulsai iš mazgo neplinta (sinusinio mazgo stabtelėjimas);

• šunys, kuriems elektrinis impulsas iš SA mazgo blokuojamas, todėl nevyksta prieširdžių kontrakcijos (SA mazgo blokada);

• šunys kuriems širdies ritmas yra pernelyg greitas (supraventrikulinė tachikardija), bet vėliau išsivysto sinusinė pauzė.

21 Kardiostimuliatorių implantavimas neturi prasmės tik tuomet, kai šuo serga kongestiniu širdies nepakankamumu (8, 25).

Kai kuriems gyvūnams laikinai gali padėti gydymas per os anticholinerginiais preparatais, metilksantinu, bronchodilatatoriu (terbutalinu), bet šis gydymas ne visada veiksmingas. Medikamentų skyrimas i.v. yra žymiai efektyvesnis. Vaistų skyrimas turi būti saikingas ir atsargus, per didelis jų kiekis gali sukelti tachiaritmijas, todėl neretai jie yra kontrindikuotini. Priešingai, vaistai kurie slopina supraventrikulinę tachiaritmiją gali sukelti bradikardiją. Dėl to digoksino preparatas yra kontrindikuotinas gydymui (2).

1.6.1. Atropino reakcijos testas

Testas atliekamas, norint sužinoti klajoklio nervo įtakos laipsnį SA ir AV mazgo funkcijai. Į veną suleidžiamas 0,04 mg/kg atropino, po 5-10 minučių užrašoma EKG. Jei ŠSD nepadidėja 150%, EKG kartojama praėjus 15-20 minučių po injekcijos. Adekvatus (normalus) sinusinis mazgas į atropino suleidimą reaguoja padidinus ŠSD iki 150-160 k./min (arba >135 k./min). Skiriant anticholinerginius vaistus per os, teigiamos reakcijos galima ir nesulaukti (2).

1.6.2. Skubus gydymas nuo sunkių bradiaritmijų

Pradedant gydymą, atliekamas atropino reakcijos testas. Šis testas nereikalingas tais atvejais, jei bradiaritmija ar hiperkalemija kilo dėl skirtų medikamentų – tuomet skiriamas kitas gydymas ir palaikomoji terapija.

Esant teigiamam atropino testui, galima papildomai skirti anticholinerginius vaistus per os, kai kada – metilksantino arba terbutalino, tačiau pastarieji nebūtini. Jei toks gydymas vis tiek neduoda teigiamų rezultatų ar ateityje atsinaujina, implantuojamas kardiostimuliatorius.

Jeigu atropino suleidimas (testas) nedavė rezultatų, pradedamas konservatyvus gydymas izoproterenoliu, arba dopamino infuzija, arba terbutalinu. Jeigu po šio gydymo būklė nepagerėja, išeitis – tik implantuoti kardiostimuliatorių. Jei būklė ir pagerėja, neretai ateityje vis tiek bus reikalinga kardiostimuliatoriaus implantacija (2).

1.6.3. Gydymas nuo sinusinės bradikardijos

22 ledžiamas atropinas (0,04 mg/kg) (2 lentelė). Traukulių profilaktikai naudojami simpatomimetiniai preparatai: teofilinas, efedrinas, mezatonas. Jeigu medikamentinis gydymas nepadeda, bradikardija užsitęsia, rekomenduojama implantuoti kardiostimuliatorių (3).

1.6.4. Gydymas nuo sinusinio mazgo silpnumo sindromo

Diagnozei patvirtinti suleidžiama į veną 0,04 mg/kg atropino sulfato arba glikopirolato 0,01. Atsakas į atropino reakcijos testą turi būti nežymus (2 lentelė) (14).

Dopaminas yra neglikozidinis preparatas, stimuliuojantis ir α- ir β-adrenoreceptorius. Jis pasižymi netiesioginiu adrenomimetiniu veikimu, todėl skatinamas širdies darbas ir gerinama kraujotaka. Dopamino dozė yra nuo 5 iki 10 µg/kg/min (labai lėtai lašiniu būdu i.v.). Taip pat galima naudoti dobutaminą (dozė 2 - 10 µg/kg/min labai lėtai lašiniu būdu i.v.). Abu šie preparatai stiprina širdies sistolę. Kartais naudojamas bronchodilatatorius terbutalinas, kuris yra selektyvus β-2 agonistas. Jo dozė turi būti 0,2 mg/kg p.o. kas 8-12 val arba 0,01 mg/kg i.v. Kai kurie autoriai siūlo naudoti aminofiliną (10 mg/kg kas 12 val. du kartus arba 10 mg/kg į veną). Tai yra fosfodiesterazės inhibitorius, pasižymintis nedideliu chronotropiniu poveikiu. Esant SMSS, visi šie vaistai gali laikinai padidinti širdies susitraukimo dažnį (5, 6).

1.6.5. Hiperkalemijos gydymas

Negydant hiperkalemijos gyvūnas gali žūti. Terapijos metu skatinama viduląstelinė kalio translokacija, stengiamasi pašalinti hiperkalemijos priežastis (2, 9).

Rekomenduojama:

 į veną lėtai švirkšti NaBi (natri bikarbonato) 1-2 mmol/kg – pradeda veikti po 30-60 min. Vaisto šalutinis poveikis – metabolinė alkalozė.

 esant sunkiai hiperkalemijai: į veną lėtai leidžiamas 10% kalcio gliukonatas (50-100 mg/kg; arba 0,5-1,5 ml/kg), šis preparatas pradeda veikti momentaliai, veikimo trukmė 30-60 min. Po vaistų suleidimo gali atsirasti hiperkalcemija. Jį galima pakartotinai leist tol, kol pasieksime pageidaujamą efektą.

 naudoti trumpo veikimo insuliną su 25 proc. dekstrozės. Insulino dozė 0,5 U/kg i.v. Vaistai pradeda veikti po 15 minučių, veikimas trunka 4 - 6 valandas. Stebimas šalutinis poveikis – hipoglikemija.

23 1.6.6. Gydymas nuo prieširdžių asistolijos

Prieširdžių asistolija nėra gyvybei pavojinga, jei asistolija yra laikina. Tik esant hiperkalemijai tampa labai pavojinga ir reikalauja skubaus gydymo. Taikoma infuzinė terapija (0,9 proc. NaCl) su NaBi, taip pat mažinamas kalio jonų kiekis. Kai kalio jonų koncentracija pasiekia normos ribas, EKG jau matomas P dantelis. Jeigu šuns būklė kritinė, galima suleisti kalcio gliukonato į veną (29).

Jeigu diagnozuota nuolatinė prieširdžių aistolija, reikia skirti diuretikus, pašalinti per didelį skysčio kiekį, susikaupusį organizme (furozemidu arba spironolaktonu). Naudojami angiontenziną konvertuojantys fermento (AKF) inhibitoriai, pvz.: enalaprilis arba benazeprilis (dozė 0,25 - 0,5 mg/kg), kurie išplečia kraujagysles, mažina širdies nepakankamumo reiškinius. Galima implantuoti kardiostimuliatorių, tada išnyksta beveik visi klinikiniai simptomai.

Literatūroje siūloma suleisti anticholinerginių vaistų – dopaminą arba izoproterenolį norint pagreitintį išlystantį ritmą (28).

Pagrindinė ligos komplikacija (jei buvo diagnozuota pastovi asistolija) – širdies nepakankamumas. Atropino reakcijos testas šiais atvejais yra neigiamas – ŠSD nepasikeičia (10).

1.6.7. AV blokadų konservatyvus gydymas

Dažniausiai naudojamas preparatas izoproterenolis, kuris yra β-agonistas. Jis gerina AV mazgo ir Hiso-Purkinje sistemos laidumą, todėl gydymas yra efektyvus. Dozė šunims nuo 0,04 iki 0,08 g/kg/min i.v. Jei blokada kilo dėl antiaritminių vaistų, būtina nutraukti šių vaistų skyrimą. Daugumai pacientų, sergančių kongenitaline III° AV blokada ir diagnozavus išlystantį ritmą, rekomenduojama kardiostimuliatoriaus implantavimas, kol jie sulauks vidutinio amžiaus (3, 27).

1.6.8. Gydymas nuo sinusinio mazgo stabtelėjimo

Hospitalizavimas reikalingas, jei ketinama atlikti EKG arba implantuoti kardiostimuliatorių. Gydymui naudojami anticholinerginiai vaistai: propantelino bromidas arba hiosciamino sulfatas. Atropinas skiriamas, esant vidutinio sunkumo eigai. Jei šuns organizmas netoleruoja vaistų terapijos (atsiranda daug šalutinių poveikių), tada rekomenduojamas chirurginis gydymas, t.y. kardiostimuliatoriaus implantavimas (28).

Kardiostimuliatorius, implantuotas į šuns širdį, užtikrina, kad širdies ritmas bus stimuliuojamas (16).

24 Antiaritminiai vaistai

1.6.9. Anticholinerginiai vaistai

Naudojamas atropino sulfatas arba glikopirolatas. Jie padidina širdies susitraukimo dažnį ir AV laidumą, esant padidėjusiam klajoklio nervo (n.vagus) tonusui. Atropinas ir glikopirolatas parenteraliai indikuotinas, jei bradikardija arba AV blokada buvo sukelta anestezijos metu, esant smegenų pažeidimams, sergant tam tikroms ligoms arba apsinuodijus. Atropinas panašus į muskarininius acetilcholino receptorius. Jis blokuoja tiek centrinius, tiek periferinius M - cholino receptorius ir slopina parasimpatinį poveikį. Suleidus į veną, efektas stebimas po 5 minučių. Preparatas metabolizuojamas kepenyse ir išsiskiria per šlapimą. I.v. veikia geriau nei i.m. arba s.c. Optimaliausia yra 0,04 mg/kg dozė, kuri visiškai panaikina parasimpatinį tonusą (2 lentelė). Jei yra organinė AV liga, tikėtina, kad po suleidimo AV blokada liks, o gyvūnų būsena gali tik pablogėti. Glikopirolato efektas ilgesnis nei atropino. Antiaritminiu tikslu naudojami taip pat ir propantelino bromidas bei hiosciamino sulfatas. Dozės parenkamos individualiai. Maistas gali sulėtinti vaistų absorbciją, jei jie buvo suduoti p.o. Vagolitikai gali sukelti paroksizminę supraventrikulinę tachiaritmiją, jei diagnozuotas SMSS. Kitas anticholerginių vaistų šalutinis poveikis gali būti vėmimas, burnos išsausėjimas, konstipacija, keratokonjuktyvitas, padidėjęs akispūdis (2).

1.6.10. Simpatikomimetiniai vaistai Izoproterenolis

Tai β-receptorių agonistas, kuris indikuotinas esant AV blokadai arba bradikardijai, nors dirbtiniai stimuliatoriai yra saugesni ir efektyvesni. Preparatas gali sukelti hipotenziją, jo negalima naudoti, esant širdies nepakankamumui arba širdies sustojimui, jis gali būti aritmogeniškas kaip ir kiti katecholaminai. Suduodant per os, vaistas metabolizuojamas kepenyse, todėl vėliau jo efektyvumas visai sumažėja (2 lentelė) (2, 3).

Terbutalinas

Terbulino sulfatas yra beta 2 – agonistas, skiriamas p.o., jo poveikis į širdies susitraukimų dažnį saikingas (2 lentelė) (2).

Metilksantino bronchodilatatoriai

25

2 lentelė. Gydymui rekomenduojami vaistai ir jų dozės (2).

Vaistai Dozavimas

Dopaminas 1 - 10 µg/kg/min labai lėtai lašelinės būdu (5 proc. dekstrozės arba Ringerio tirpalo)

Atropino sulfatas 0,02 - 0,04 mg/kg i.v., i.m., s.c.;0,04 mg/kg p.o. kas 6-8 val.

Glikopirolatas 0,005 - 0,01 mg/kg i.v., i.m.; 0,01-0,02 mg/kg s.c. Propantelino bromidas 3,73 - 7,5 mg p.o. kas 8 - 12 val.

Hiosciamino sulfatas 0,003 - 0,006 mg/kg p.o. kas 8 val.

Izoproterenolis 0,045 - 0,09 µg/kg/min labai lėtai lašelinės būdu Terbutalinas 2,5 - 5 mg p.o. kas 8-12 val.

1.6.11. Kardiostimuliatoriaus implantacija

Šunims, kuriems nustatyta pastovi bradiartimija, būtina kardiostimuliatorių implantacija, kad būtų įmanoma kontroliuoti širdies susitraukimo dažnį ir sekti klinikinius simptomus. Stimuliatorių implantavimas indikuotinas esant sinusinio mazgo silpnumo sindromui, AV blokadai, prieširdžių asistolijai, kai gydymas medikamentais neefektyvus. Procedūra yra ne visiems prieinama, nes operacijai būtina turėti pulso generatorių ir laidus, ne kiekvienas šuns savininkas turi tam pakankamai lėšų. Stimuliatoriai panašūs į naudojamus žmonių gydymui, taip pat turi galiojimo laiką. Prieš implantavimą būtina gyvūną nuosekliai ištirti. Esant miokardo disfunkcijai, endokarditui – prognozė bloga net ir po implantavimo. Prieš implantuojant tikrą kardiostimuliatorių, 1-2 dienoms įvedamas laikinas transveninis stimuliatorius, gyvūnas stebimas, sekama jo organizmo tolerancija stimuliatoriui. Prognozė yra blogesnė esant širdies nepakankamumui (60 proc. gyvūnų nugaišta per 1 metus). Šiuo metu veterinarinėje praktikoje naudojama transveninė stimuliacija. Stimuliatoriaus laidas turi būti tinkamo ilgio, atsižvelgiant į gyvūno dydį. Transvenenis stimuliatorius implantuojamas įterpiant laidą per dešiniąją Jungo veną, fiksuojant elektrodo antgalį dešiniojo skilvelio endokardo viršūnėje. Pulso generatorius patalpinamas po oda, laterodorsalinėje kaklo srityje (3, 25).

26

2. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS

Tyrimo duomenys buvo renkami Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, Veterinarijos akademijos Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje, taip pat X veterinarijos klinikoje Klaipėdoje. Buvo analizuojami 2009–2015 metais surinktos šunų, kuriems buvo diagnozuoti kardiovaskuliniai susirgimai bei bradiaritmijos, ligos istorijos.

Iš abiejų klinikų atrinkti 22 pacientai, kuriems diagnozuotos bradiaritmijos. Visi pacientai buvo ištirti: surinktos gyvenimo ir ligos anamnezės, atlikti klinikiniai tyrimai. Taip pat įvertintas širdies darbas auskultuojant, užrašoma elektrokardiograma. Gyvenimo anamnezėje svarbu: šuns veislė, jo amžius, lytis, svoris, kokiomis sąlygomis gyvūnas laikomas, ar atlikti profilaktiniai skiepai ir dehelmintizacija, ar gyvūnas toleruoja fizinį krūvį.

Esminiai ligos anamnezės momentai:

 Kokie buvo pirmieji ligos požymiai?

 Ar gyvūnas buvo anksčiau gydomas nuo panašių ligų? Kokia diagnozė buvo nustatyta?

 Ar buvo naudoti medikamentai, koks skyrimo dažnis, dozė, ar jie efektingi, ar šiuo metu skiriami vaistai?

 Ar gydymas nuo ankstesnių ligų buvo efektyvus?

 Ar pradėjo daugiau lakti vandens/mažiau ėsti?

 Ar yra dusulys arba kosulys? Ar šuo buvo nualpęs? (2).

Toliau atliekami bendrieji klinikiniai (apžiūra, auskultacija) ir specialieji tyrimai (elektrokardiogramos užrašymas).

27 duomenis ir apsunkina diagnozės nustatymą. Diagnozuojant hiperkalemiją, buvo atliekami kraujo biocheminiai tyrimai. Visų pacientų elektrokardiogramos buvo užrašomos Nihon Kohden ECG– 9620 ir POLY – SPECTR 8 M elektrokardiografais.

28

3. TYRIMO REZULTATAI

Buvo analizuoti Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikos ir X klinikos Klaipėdoje 2009–2015 metų pacientai. Viso buvo 2330 pacientų. 2009 metais buvo 532 pacientai, 2010 metais buvo 454 pacientai, 2011 metais – 402 pacientai, 2012 metais – 241 pacientas, 2013 metais – 259 pacientai, 2014 metais – 245 pacientai, o 2015 metais – 197 pacientai. Per visus metus buvo gydyta vidutiniškai 282,8±40,7 šunų (1 pav.).

1 pav. Gydytų gyvūnų skaičius abiejose klinikose

29

2 pav. Patinų ir kalių sergamumas kardiovaskulinės sistemos ligomis 2009–2015 metais

Skaičiuojant kiek patinų ir kalių sirgo kardiovaskulinės sistemos ligomis 2009–2015 metais, gauti tokie duomenys: 2009 metais – 62,5 proc. patinų ir 37,5 proc. kalių, 2010 metais – 39,3 proc. patinų ir 60,7 proc. kalių, 2011 metais – 65,5 proc. patinų ir 34,5 proc. kalių, 2012 metais – 75 proc. patinų ir 25 proc. kalių, 2013 metais – 78,6 proc. patinų ir 21,4 proc. kalių, 2014 m. – 75,9 proc. patinų ir 24,1 proc. kalių, o 2015 metais – 52,3 proc. patinų ir 47,7 proc. kalių (2 pav.).

Daugiausiai patinų sergančių kardiovaskulinės sistemos ligomis buvo 2014 metais, tačiau didžiausias patinų sergamumas nustatytas 2013 metais – 78,6 proc. Daugiausiai kalių sergančių kardiovaskulinės sistemos ligomis pasitaikė 2015 metais, bet didžiausias kalių sergamumas 2010 metais – 60,7 proc. Mažiausias patinų sergamumas buvo 2010 metais – 39,3 proc, taip pat tais pačiais metais buvo užregistruota mažiausiai patinų sergančių kardiovaskulinės sistemos ligomis. Daugiausiai šunų sergančių širdies ir kraujagyslių ligomis pasitaikė 2014 metais. Per visus metus vidutiniškai sirgo 24,5±13,9 patinų ir 12,7±7,4 kalių (2 pav).

30

3 pav. Dažniausiai pasireiškusios šunų kardiovaskulinės sistemos ligos 2009–2015 metais

Nustatyta, kad 2009–2015 metais dažniausiai diagnozuojama kardiovaskulinės sistemos liga buvo endokardiozė – 61,6 proc. Antroje vietoje pagal dažnumą pasitaikė dilatacinė kardiomiopatija, kuri sudarė 14,4 proc.visų diagnozuotų ligų. Rečiau diagnozuotas atviras (arterinis) Botalo latakas ir kairės Hiso pluošto kojelės blokada (po 6,2 proc. visų diagnozuotų ligų), dar rečiau – I° AV blokada (5 proc.visų diagnozuotų ligų), II° AV blokada (2,5 proc.visų diagnozuotų ligų), dešinės Hiso pluošto kojelės blokada (2,5 proc.visų diagnozuotų ligų). Rečiausiai diagnozuota (po 0,6 proc.) SA blokada ir III° AV blokada (3 pav.).

98 8 4 1 4 10 10 23 1

Endokardiozė I° AV blokada

II° AV blokada III° AV blokada

Dešinės Hiso pluošto kojelės blokada Kairės Hiso pluošto kojelės blokada

Atviras (arterinis) Botalo latakas Dilatacinė kardiomiopatija

31

4 pav. Lyties predispozicija

Sugrupavus pacientus pagal lytį, nustatyta, kad daugiausiai bradiaritmijų diagnozuota patinams – 63,6 proc. (p<0,05). Kalės sudarė 36, 4 proc. (p<0,05) (4 pav.).

5 pav. Amžiaus predispozicija

Sugrupavus pacientus pagal amžių, nustatyta, jog dažniausiai bradiaritmija diagnozuota jauniems šunims nuo vienerių iki ketverių metų amžiaus. Tirti atvejai sudarė 40, 1 proc. (p>0,05). Ši patologinė būklė diagnozuota septyniems nuo 4 iki 8 metų pacientams, kurie sudarė 31,8 proc. (p>0,05). Tik keturiems šunims, kurių amžius buvo virš 8 metų diagnozuota bradiaritmija (18,1 proc., p>0,05), o iki vienerių metų registruoti tik keli atvejai, kas sudaro 9 proc. visų atvejų (p>0,05). Vidutinis šunų, kuriems buvo nustatyta, amžius buvo 5,1±0,83 metų. Vidutinis kalių amžius buvo 3,3±1,08 m., o vidutinis patinų amžius – 6,17±1,09 m. (5 pav.).

14 8 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Patinai Kalės A tv e jų sk ai čius, vn t

.

Iki 1 metų Nuo 1 iki 4 metų Nuo 4 iki 8 metų Virš 8 metų

32

6 pav. Veislės predispozicija

Sugrupavus pacientus pagal veislę, nustatyta, jog bradiaritmija dažniausiai diagnozuota mišrūnams (13,6 proc., p>0,05), vokiečių aviganiams (13,6 proc., p>0,05), taip pat auksaspalviems retriveriams (13,6 proc., p>0,05). Antroje vietoje pagal dažnumą diagnozuota vipetų (9 proc., p>0,05) veislės šunims, taip pat bokseriams (9 proc., p>0,05) ir amerikiečių kokerspanieliams (9 proc., p>0,05). Po vieną atvejį – rusų spanieliui, pekinui, toiterjerui, Parsono Raselo terjerui, Ši Cu, rotveileriui ir mopsui. Kiekvienas atvejis sudarė 4,5 proc. visų atvejų, p>0,05 (6 pav.).

33

7 pav. Bradiaritmijų pasireiškimas skirtingo dydžio ir svorio šunims

Sugrupavus šunis pagal veislės dydį, tirta kokio dydžio šunims bradiaritmijos dažniau aptinkamos. Žinoma jog skirtingų dydžių šunys turi polinkį sirgti skirtingomis širdies ligomis, dalis kurių sąlygoja bradiaritmiją. Gauti tokie duomenys: daugiausia bradiaritmijų buvo nustatyta vidutinio dydžio šunims nuo 10 iki 30 kg (59 proc., p<0,05). Rečiau nustatyta smulkių veislių atstovams, sveriantiems nuo 1 iki 10 kg – 27,2 proc. (p<0,05), dar rečiau – stambių veislių šunims nuo 30 iki 50 kg – 13,6 proc. (p<0,05). Nepasitaikė nei vieno nykštukinės veislės (iki 1 kg) ar gigantinės veislės (virš 50 kg) paciento. Apskaičiuota, kad vidutinis tiriamųjų šunų svoris buvo 21, 4±3,09 kg. Vidutinis kalių svoris 17,2±3,7 kg, o patinų – 23,7±4,3 kg. (7 pav.).

34

8 pav. Patologiniai procesai, sukėlę bradiaritmiją

Išanalizavus gautus duomenis nustatyta, kad dažniausias patologinis procesas sąlygojęs bradiaritmijas buvo sinusinė bradikardija, tai sudarė 45,4 proc. (p<0,05) visų atvejų. Sinusinės bradikardijos priežastis buvo vagotonija. I° AV blokada buvo diagnozuota tik 18,1 proc. (p<0,05), o II° AV blokada – 13,6 proc. (p<0,05). Tik po vieną sirgo hipotireoze (4,5 proc., p<0,05), sinusinio mazgo silpnumo sindromu (4,5 proc., p<0,05) ir III° AV blokada (4,5 proc., p<0,05) (8 pav.).

10 4 3 1 1 1 0 2 4 6 8 10 12 Sinusinė bradikardija

I° AV blokada II° AV blokada III° AV blokada SMSS Hipotireozė

35

9 pav. Priežastys, sukėlusios patologinius procesus, sąlygojusius bradiaritmiją

Analizuojant visus atvejus nustatyta, kad dažniausios priežastys, kurios sukelia patologinius procesus esti įvairios širdies patologijos, kurie sudaro 31,8 proc. visų tirtų atvejų (p>0,05). Vagotonija kaip priežastis sudarė 22, 7 proc. visų atvejų (p>0,05). Tik trims pacientams bradiaritmiją sukėlė laringitas (13,6 proc., p>0,05). Keliems pacientams patologinę būklę buvo sukėlę vaistai (9 proc., p>0,05) ir tik vienas iš visų tirtų pacientų buvo patyręs traumą (4,5 proc., p>0,05). 5 3 1 2 7 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Vagotonija Laringitas Traumos Vaistai Širdies patologijos

36

10 pav. Dažniausiai nustatomi klinikiniai požymiai bradiaritmijos metu

Išanalizavus visus klinikinius požymius, nustatyta, jog dažniausiai šunims pasireiškė silpnumas ir vangumas (31 proc., p<0,05). Antroje vietoje pagal dažnumą stebėtas fizinio krūvio netoleravimas – 27, 5 proc. Rečiau pasitaikė kvėpavimo sutrikimai (dispnėja) – 20,6 proc. (p<0,05), dar rečiau – alpimas (10,3 proc., p<0,05) ir traukuliai (6,8 proc, p<0,05). 4,5 proc. pacientų registruota hiperkalemija (pacientas, sergantis hipotireoze) (10 pav.).

8 9 3 1 2 6 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Fizinio krūvio netoleravimas

Vangumas Alpimas Padidėjęs K+ Traukuliai Dispnėja

37

11 pav. Metodai, naudojami gydymui nuo bradiaritmijų

Konservatyvus gydymas (atropino sulfatu) buvo taikomas tik 27,2 proc. visų atvejų. Likusiems 72,8 proc. pacientams rekomenduotas fizinio krūvio mažinimas ir stebėjimas. Keliems pacientams rekomenduotas ritmo vedlio implantavimas, tačiau savininkai atsisakė dėl itin didelės procedūros kainos. Lietuvoje šis gydymo metodas netaikomas.

12 pav. Kiti vaistai, skirti gydytiems pacientams

Daugumai tirtų pacientų buvo diagnozuotos tokios ligos kaip atviras (arterinis) Botalo latakas ir dilatacinė kardiomiopatija. Gydymui buvo skirti kiti vaistai. Dažniausiai buvo skirtas enalaprilio maleatas (25 proc.), furozemidas (25 proc.) ir spironolaktonas (25 proc.). L-Tiroksinas, digoksinas ar teofilinas sudarė po 8,3 proc.

6 16 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Atropino sulfatas Fizinio krūvio mažinimas Ritmo vedlio implantavimas

38

4. TYRIMŲ REZULTATŲ APIBENDRINIMAS

Apibendrinus 2009-2015 metų duomenis, įvertintas šunų sergamumas širdies – kraujagyslių sistemos ligomis ir nustatyta, kokios aritmijos dažniausios. Išanalizuota lyties, veislės, amžiaus, svorio įtaka bradiaritmijų atsiradimui. Taip pat įvertinta, kokie patologiniai procesai sukelia bradiaritmiją, kokios priežastys, sukeliančios patologinius procesus, sąlygojusius bradiaritmiją pasitaikydavo, kokie simptomai dažniausiai pasireikšdavo ir koks buvo taikomas gydymas.

Analizuojamu laikotarpiu kardiovaskulinės sistemos ligos patinams buvo nustatomos dažniau nei kalėms. Literatūroje rašoma, kad dažniau širdies ir kraujagyslių ligos diagnozuojamos patinams (31). Pagal šiuos duomenys negalima vienareikšmiškai teigti, kad yra aiški lyties predispozicija, be to ir žmonės dažniau linkę įsigyti ir auginti patinus, nei kales.

Bradiaritmijos požymiai dažniau pasitaikydavo patinams, nei kalėms. Patinai sudarė 63,6 proc., o kalės 36,4 proc. Todėl daroma prielaida, jog patinai serga beveik dvigubai dažniau nei kalės. Literatūroje taip pat minima, jog dažniausiai ši patologinė būklė nustatoma patinams (5).

Patinų, kuriems buvo nustatytos bradiaritmijos, amžiaus vidurkis buvo 6,17±1,09 m., o kalių 3,3±1,08 m. Abiejų lyčių šunų vidutinis amžius buvo 5,1±0,83 metai. Skirtumas tarp kalių ir patinų amžiaus vidurkių yra beveik dvigubas. Bradiaritmijos dažniausiai diagnozuotos jaunoms kalėms ar vidutinio amžiaus patinams. Literatūroje galima rasti duomenų, kad bradiaritmijos dažniau

diagnozuojamos vidutinio ir vyresnio amžiaus patinams bei senoms kalėms (2).

Bradiaritmijos buvo nustatytos 3 mišrūnams ir 19 grynaveislių šunų. Literatūroje minima, kad dažniausiai šia patologinė būklė nustatoma nykštukiniams šnauceriams, mopsams, taksams, kokerspanieliams, Vakarų Škotijos baltiesiems terjerams. Tarp atrinktų pacientų buvo tik vienas mopso veislės šuo ir du amerikiečių kokerspanieliai. Iš visų tirtų pacientų dažniau pasitaikydavo mišrūnai (13,6 proc.), vokiečių aviganiai (13,6 proc.), auksaspalviai retriveriai (13,6 proc.). Grynaveisliams šunims bradiaitmija pasireiškė beveik šešis kartus dažniau nei mišrūnams. Nors kai kurie autoriai teigia, kad ir mišrūnams yra gana dažnai diagnozuojamos bradiaritmijos (5).

39 Dažniausias patologinis procesas sukėlęs bradiaritmijas, yra sinusinė bradikardija dėl vagotonijos, tai sudarė 45,4 proc. (p<0,05) visų atvejų. Pagrinde pasireiškusi brahicefalinių veislių šunims. II° AV blokada ir sinusinio mazgo silpnumo sindromas nustatyti tik po vieną kartą. I° AV blokada buvo diagnozuota 18,1 proc., o II° – 13,6 proc. 4,5 proc. tiriamų pacientų sirgo III° AV blokada. SMSS gana sunku diferencijuoti ir diagnozuoti. Literatūroje taip pat teigiama, kad sinusinė bradikardija dažniausiai sukelia bradiaritmijos požymį (2).

Nustatyta, kad bradiaritmija dažniausiai pasireikšdavo silpnumu ir vangumu (31 proc.). Šiuos simptomus greičiau pastebi savininkai esant jaunam šuniui, nes vangumas, mieguistumas, fizinio krūvio netoleravimas, nuovargis nėra būdingi jauniems gyvūnams. Su amžiumi šie simptomai sunkiau pastebimi, nes senyvo amžiaus šunims vangumas gali būti norma, todėl savininkai neiškart atktreipia dėmesį.

Kai kurie autoriai teigia, kad nei amžius, nei lytis, nei svoris neturi įtakos bradiaritmijų atsiradimui (2). Predisponuoja įvairios traumos krūtinės srityje, laringitas, vagotonija. Nemažą įtaka turi ir trumpas žandikaulis (brachicefalinių veislių šunims). Tarp tiriamų pacientų laringitas sudarė 13,6 proc. visų atvejų, vagotonija – 22,7 proc., trauma – 4,5 proc. Visiems brachicefalinių veislių šunims buvo nustatyta vagotonija.

Abiejose klinikose gydymui nuo bradiaritmijų buvo naudojamas atropinas (0,04 mg/kg i.m.), tačiau tik 27,2 proc. pacientams jis davė trumpalaikį teigiamą efektą. Daugumai (72,8 proc.) buvo rekomeduojamas fizinio krūvio mažinimas ir stebėjimas. Geriausias gydymo būdas yra tik ritmo vedlio implantavimas, tačiau ši operacija neatliekama Lietuvoje, todėl nebuvo taikyta nei vienam pacientui. Dauguma pacientų taip pat turėjo kitas širdies patologijas arba sirgo kitų organų sistemų ligomis. Jiems buvo skiriami tokie vaistai kaip enalaprilio maleatas, furozemidas bei spirinolaktonas.

40

5. IŠVADOS

1. Patinams bradiaritmijos diagnozuotos dažniau (63,6 proc., p<0,05) nei kalėms (36,4 proc., p<0,05).

2. Vidutinis šunų amžius buvo 5,1±0,83 metų. Dažniausiai bradiaritmija diagnozuota jauniems šunims nuo vienerių iki ketverių metų amžiaus (40,1 proc., p>0,05).

3. Dažniausiai bradiaritmijos diagnozuotos vidutinio dydžio veislių šunims (59 proc., p<0,05), rečiausiai stambių veislių šunims (13,6 proc., p<0,05).

4. Dažniausiai šunims pasireikšdavo siplnumas ir vangumas (31 proc., p<0,05). Fizinio krūvio netoleravimas nustatytas 27, 5 proc., rečiau pasitaikė kvėpavimo sutrikimai (20,6 proc., p<0,05), dar rečiau pasitaikė alpimas (10,3 proc., p<0,05).

5. Dažniausias patologinis procesas sukeliantis bradiaritmijas yra sinusinė bradikardija, dėl vagotonijos.

6. Dažniausios priežastys, kurios sukelia paloginius procesus, esti įvairios širdies patologijos, sudarančios 31,8 proc. visų tirtų atvejų (p>0,05).

7. Vienas iš svarbiausių diagnostikos metodų yra elektrokardiogramos užrašymas, tačiau, norint tiksliau nustatyti diagnozę, reikalingas Holterio monitoringas.

41

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Fox PR, editor. Textbook of Canine and Feline Cardiology Principles and Clinical Practice. 2nd ed. St. Louis: Saunders; 1999. p. 13-24.

2. Ware WA, editor. Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine. Manson, Manson Publishing; 2011. p. 11-126.

3. Fossum WT, editor. Small Animal Surgery. 3rd ed. Mosby; 2007. p. 603-8.

4. Širdies funkcijos [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2015 m. rugsėjo 1 d.]. Prieiga per internetą: http://ekg.lt/index.php?id=2_0

5. Cote E, editor. Electrocardiography and cardiac arrhythmias.7th ed. St. Louis: Saunders; 2010. p. 1040-159.

6. Ettinger SJ, Feldman EC. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 6th ed. Vol. 2. St. Louis: Saunders; 2005. p. 195-9.

7. Brownlie S, Rishniw M. Heart: Sinus Block Arrest [Internet]. [cited 2015 June 04]. Available from: https://www.vetstream.com/canis/Content/Disease/dis02659.

8. Tilley LP, Smith WF. Blackwell's Five-Minute Veterinary Consult: Canine and Feline, 5th ed.Williams & Wilkins/Blackwell Publishing; 2011. p. 102-9

9. Day KT, Tag LT, editors. Electrocardiographic assessment of hyperkalemia in dogs and cats. Vet Emerg Crit Care; 2008;18;61-7.

10. Heart Beat Problems (Standstill) in Dogs [Internet]. [cited 2015 Aug 01]. Available from: http://www.petmd.com/dog/conditions/cardiovascular/c_dg_atrial_standstill?page=show 11. Bulmer B. Diagnostics. Cardiology. NAVC Clin Brief; 2012;20;102-5.

12. Bulmer B, Oyama AM. Canine 3rd degree atrioventricular block. J Vet Intern Med. 2006;32;17-9

13. Heart Block (Mobitz Type II) in Dogs [Internet]. [cited 2015 Aug 01]. Available from: http://www.petmd.com/dog/conditions/cardiovascular/c_dg_atrioventricular_block_second_ degree_mobitz_type_II

14. Mitchell LB. Atrioventricular Block [Internet]. [cited 2015 Aug 01]. Available from: http://www.merckmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/arrhythmias-and-conduction-disorders/atrioventricular-block

15. AV block [Internet]. [cited 2015 Sept 01]. Available from: http://web-dvm.net/avblock.html 16. Martin M, editor. Small Animal ECGs. An Introductory Guide.2nd ed.Willey-Blackwell;

2007. p. 13.

42 18. Cann CC, editor. ECG Electrocardiography for the Small Animal Practioner. Tenton New

Media; 1999. p. 19-87.

19. Constable DP. Hyperkalemia. [Internet] 2014 Jan 05[cited 2015 June 06]. Available from: http://www.merckvetmanual.com/mvm/metabolic_disorders/disorders_of_potassium_metab olism/hyperkalemia.html.

20. Warman S. Dilatation of the right atrium in a dog with polymyositis and myocarditis. J Small Anim Pract. 2008;49;302-5.

21. Lai SR. Atrioventricular muscular dystrophy in a 5-month-old English springer spaniel. J Can Vet. 2009;50(12):1286-7.

22. Nakamura RK. Adult-onset nemaline myopathy in a dog presenting with persistent atrial standstill and primary hypothyroidism. Small Anim Pract J. 2012;53(6):357-60

23. Bradyarrhythmia & Tachyarrhythmia. NAVC Clin Brief 2012;59;106-7.

24. Johnson MS, Martin S, Henley W. Results of pacemaker implantation in 104 dogs. J Small Anim Pract. 2007;48(1);4–11.

25. Wiele CM, Hogan DF. Cranial vena caval syndrome secondary to transvenus pacemaker implantation in two dogs. J Vet Car. 2008;10(2);155-61.

26. Heart Block (Complete) in Dogs [Internet.]. [cited 2015 Aug 19] Available from:

http://www.petmd.com/dog/conditions/cardiovascular/c_dg_atrioventricular_block_complet e

27. Tilley LP, Smith WF, Oyama AM. Manual of Canine and Feline Cardiology. St. Louis: Saunders/Elsevier; 2008. p. 61-409.

28. Estrada AH, Prosek R. Evaluation of pacing site in dogs with naturally occurring complete heart block; 2009. p. 79-88

29. Sisson D, Thomas WP, Woodfield J, Pion PD, Luethy M, DeLellis LA. Permanent transvenous pacemaker implantation in forty dogs. J Vet Intern Med. 1991;5(6):322-31. 30. Blokados. [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2014 m. rugsėjo 10 d.]. Prieiga per internetą:

http://ekg.lt/index.php?id=8_1

31. Borde D, Clay A, Darien BJ, Guerrero J, Wall M. Acquired Heart and Blood Vessel Disorders in Dogs. [Internet] 2011 Jul 01 [cited 2015 Nov 19]. Available from:

http://www.merckvetmanual.com/pethealth/dog_disorders_and_diseases/heart_and_blood_v essel_disorders_of_dogs/acquired_heart_and_blood_vessel_disorders_in_dogs.html