1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
Neonatologijos klinika
Olga Skirmantė Vasiljeva
TRIJŲ MĖNESIŲ AMŽIAUS KŪDIKIŲ, GIMUSIŲ LSMUL
KAUNO KLINIKOSE, SERGAMUMO RIZIKOS VEIKSNIAI
Medicinos studijų programos
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS
Mokslinė vadovė
Doc. dr. E. Markūnienė
2 TURINYS 1. SATRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 5 3. PADĖKA ... 7 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 7
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
7. ĮVADAS ... 9
8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI... 10
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
9.1. Lietuvos vaikų sergamumas infekcinėmis ligomis ... 11
9.2. Lietuvos vaikų sergamumas alerginėmis ligomis ... 13
9.3. Dažniausiai pasitaikančios kūdikių kvėpavimo takų infekcijos ... 15
9.4. Imunoprofilaktikos svarba ... 15
9.5. Vaikų skiepijimas Lietuvoje ... 18
9.6. Skiepijimo ir alerginių ligų sąsaja ... 20
9.7. Rūkymo paplitimas Lietuvoje ... 21
9.8. Tėvų rūkymo žala kūdikio sveikatai ... 22
9.9. Mamos pieno sudėtis... 23
9.10. Žindymo nauda kūdikiui ... 25
9.11. Kiti kūdikių sergamumo rizikos veiksniai ... 26
10. TYRIMO METODIKA ... 27
11. REZULTATAI ... 29
11.1. Bendrosios respondentų charakteristikos ... 29
11.2. Kūdikių skiepijimo apimtys ir nepaskiepijimo priežastys ... 31
11.3. Tiriamųjų tėvų rūkymo įpročiai... 32
11.4. Kūdikių maitinimas ... 33
11.5. Vyresni vaikai šeimoje ... 36
11.6. Augintiniai šeimose ... 37
11.7. Kūdikių sergamumas infekcinėmis ligomis per tris pirmuosius gyvenimo mėnesius ... 38
11.8. Kūdikių sergamumas alerginėmis ligomis per tris pirmuosius gyvenimo mėnesius ... 42
11.9. Lyginamoji analizė... 43
12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 48
13. IŠVADOS ... 50
14. DARBO APRIBOJIMAI IR REKOMENDACIJOS... 50
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 51
3
1. SATRAUKA
Olga Skirmantė Vasiljeva
Trijų mėnesių amžiaus kūdikių, gimusių LSMUL Kauno klinikose, sergamumo rizikos veiksniai
Tyrimo tikslas: išanalizuoti trijų mėnesių amžiaus kūdikių, gimusių LSMUL Kauno klinikose, pasirinktų sergamumo rizikos veiksnių paplitimą ir nustatyti šių rizikos veiksnių įtaką kūdikių sergamumo dažniui.
Tyrimo uždaviniai: 1) Išanalizuoti trijų mėnesių amžiaus kūdikių, gimusių LSMUL Kauno klinikose, sergamumo rizikos veiksnių (skiepijimas, žindymas, tėvų rūkymas, vyresni vaikai šeimoje, lankantys vaikų ugdymo įstaigas, namuose gyvenantys augintiniai) paplitimą. 2) Nustatyti trijų mėnesių amžiaus kūdikių sergamumo dažnį. 3) Įvertinti rizikos veiksnių įtaką kūdikių sergamumo dažniui.
Tyrimo metodai: Tyrimo dalyviai – naujagimiai – buvo atrinkti pagal šiuos atrankos kriterijus: gimę iš vieno vaisiaus nėštumo, natūraliais takais, išnešioti ir sveiki, gimę LSMUL Kauno klinikose bei tik tie naujagimiai, kurių tėvai sutinka dalyvauti tyrime, pasirašydami informuoto asmens sutikimą. Tyrimo metodas – anketinė apklausa, vykdyta telefonu. Visi tyrimui reikalingi duomenys buvo gauti tiesiogiai iš kūdikių tėvų trijų pirmųjų kūdikių gyvenimo mėnesių laikotarpiu. Diagramos ir lentelės buvo nubraižytos naudojant MS Excel 2013 MS Word programas bei kai kurie grafikai nubraižyti naudojant Lietuvos sveikatos rodiklių sistemą, 2020 m. versiją. Statistinė analizė atlikta naudojant SPSS statistinės analizės programą.
4
veikimas vienu metu turi statistiškai reikšmingą įtaką kūdikių sergamumui infekcinėmis ligomis (p=0,020). Esant šiems trims rizikos veiksniams, kūdikio rizika sirgti infekcinėmis ligomis yra didesnė (ŠS = 8,909; 95%; PI: 1,025-77,447).
Tyrimo išvados:
1. LSMUL Kauno klinikose gimusių 89 kūdikių analizuojamų rizikos veiksnių paplitimas 3 mėn. amžiuje: bent viena per 3 mėnesius rekomenduojama vakcina buvo nepaskiepyta 47 (52,8%) tiriamieji, bent vienas iš tėvų rūkė 34 (38,2%) tiriamųjų šeimose, išimtinai natūraliai maitinti 61 (68,5%) kūdikis ir 28 (31,5%) kūdikiai maitinti mišriai arba dirbtinai, vyresnių vaikų buvo 39 (43,8%) tiriamųjų šeimose, iš kurių 30 (77,0%) lankė vaikų ugdymo įstaigas, 42 (47,2%) tiriamųjų šeimos turėjo augintinius.
2. Iki 3 mėn. amžiaus bent vieną kartą sirgo 39 (43,8%) tiriamųjų.
3. Rizikos veiksniai: žemesnis motinos ir tėvo išsilavinimas, mažesnės nei 1500 eurų per mėnesį bendros šeimos pajamos, nepaskiepijimas bent viena per 3 mėnesius rekomenduojama vakcina, bent vieno iš tėvų rūkymas, mišrus arba dirbtinis maitinimas, vyresni vaikai šeimoje, lankantys vaikų ugdymo įstaigas ir augintiniai namuose kūdikių sergamumui iki 3 mėn. amžiaus įtakos neturėjo. Trijų rizikos veiksnių (bendros šeimos pajamos per mėnesį <1500 eurų IR kūdikis nepaskiepytas bent viena per 3 mėn. rekomenduojama vakcina IR kūdikis maitinamas mišriai arba dirbtinai) veikimas kartu turėjo statistiškai reikšmingą įtaką kūdikių sergamumui infekcinėmis ligomis.
5
2. SUMMARY
Olga Skirmantė Vasiljeva
Risk Factors for Three-month-old Infant Morbidity in Infants Born in Kaunas Clinics, Hospital of Lithuanian University of Health Sciences
The aim of the research: to investigate the prevalence of selected morbidity risk factors in three-month-old infants born in Lithuanian University‘s of Health Sciences Hospital Kaunas clinics and to determine the influence of these risk factors on the incidence of infant morbidity.
Tasks of the research: 1) To investigate the prevalence of morbidity risk factors (vaccination, breastfeeding, parental smoking, older children attending educational institutions, pets living at home) in three-month-old infants born in Lithuanian University‘s of Health Sciences Hospital Kaunas clinics. 2) To determine the morbidity incidence of three-month-old infants. 3) To evaluate the influence of risk factors on the incidence of infant morbidity.
Methods: newborns who were eligible to participate in the study were selected according to these selection criteria: born in Lithuanian University‘s of Health Sciences Hospital Kaunas clinics, born from a single fetal pregnancy, born by natural birth routes, born full-term and healthy and only those newborns, whose parents agreed to participate in the research by signing an informed consent.
Research method: questionnaire survey conducted during a telephone conversation. All data required for the study were obtained directly from parents during the first three months of their infant life. Charts and tables were drawn using MS Excel 2013 and MS Word programs, some diagrams were drawn using the System of Lithuanian health indicators, 2020 version. Statistical analysis was performed using SPSS statistical analysis program.
6
(income <€ 1,500 per month, failure to vaccinate an infant with at least one of the recommended vaccines within 3 months and mixed or artificial feeding) has a statistically significant effect on infant morbidity (p = 0.020). With these three risk factors, the baby’s risk of developing infectious diseases is higher (odds ratio (OR) = 8,909; 95%; CI: 1,025-77,447).
Conclusions:
1. The prevalence of risk factors between 89 infants born in Lithuanian University‘s of Health Sciences Hospital Kaunas clinics at the age of three months: 47 (52,8%) subjects were not vaccinated with at least one vaccine within 3 months, at least one parent smoked in 34 (38.2%) subjects' families, 61 (68,5%) infants were fed exclusively naturally and 28 (31,5%) infants were fed mixed or artificially, there were 39 (43,8%) subjects’ families with older kids, 30 (77,0%) of whom attended educational institutions, 42 (47,2%) of the families of the subjects had pets.
2. 39 (43,8%) subjects were ill at least once till the age of three-months.
3. Risk factors lower mother’s and father’s education, total family income less than € 1,500 per month, failure to vaccinate the infant with at least one recommended vaccine, smoking by at least one parent, mixed or artificial feeding, older children in the family, attending educational facilities and pets at home had no significant effect on for infants morbidity. The combination of three risk factors (total family income per month <€ 1,500 and infant not vaccinated with at least one recommended vaccine over 3 months and infant formula mixed or artificially fed) had a statistically significant effect on infant morbidity.
7
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju mokslinio darbo vadovei doc. dr. Eglei Markūnienei už visą tyrimo vykdymo laikotarpį teiktą profesionalią pagalbą, konstruktyvius patarimus ir kantrybę rengiant šį darbą.
Dėkoju LSMUL Kauno klinikų Akušerijos ir ginekologijos klinikos vadovei ir personalui, kurie mane maloniai priėmė ir leido lankyti sveikus naujagimius, gulinčius kartu su mamomis, siekiant gauti tėvų sutikimą dalyvauti tyrime.
Dėkoju LSMU 3 kurso, 6 grupės studentei ir LSMU SMD Neonatologijos būrelio pirmininkei Atėnei Simanauskaitei, kuri mano klinikinės medicinos praktikos Vilniuje atlikimo laikotarpiu surinko dalį tėvų informuotų sutikimų.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorius neturi interesų konflikto.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
8
6. SANTRUMPOS
ULAC – Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras
NTAKD – Narkotikų, tabako ir alkoholio kontrolės departamentas RSV – respiraciniai sincitiniai virusai
IgA – sekrecinis imunoglobulinas A
PSO – Pasaulio sveikatos organizacija (angl. WHO – World Health Organization) SRS – Lietuvos sveikatos rodiklių sistema
SAGE – Strategic Advisory Group of Experts
BCG – tuberkuliozės vakcina (Bacille Calmette-Guerin) SR – santykinė rizika
PI – pasikliautinis intervalas
Hib/HiB – B tipo Haemophilus influenzae vakcina LR – Lietuvos Respublika
MMR – tymų, epideminio parotito ir raudonukės vakcina HepB - Hepatito B skiepas
DTaP – Kokliušo, difterijos ir stabligės vakcina OPV – Poliomielito vakcina, skiepijama per burną IPV – Poliomielito vakcina, skiepijama į raumenį PCV – Pneumokokinės infekcijos vakcina
Men2 – B tipo meningokokinės infekcijos vakcina RV – rotavirusinės infekcijos vakcina
Penkiavalentė vakcina – DTaP, IPV ir HiB vakcinos kartu ŠS – šansų santykis (angl. OR – odds ratio)
SN – standartinis nuokrypis
Covid-19 – naujojo koronaviruso liga, prasidėjusi 2019 m., dėl kurios Lietuvoje 2020 m. kovo 16 d. buvo paskelbta ekstremalioji padėtis ir karantinas
9
7. ĮVADAS
10
paplitimą ir nustatyti šių rizikos veiksnių įtaką kūdikių sergamumo dažniui. Pasirinktas tyrimo metodas – anketinė apklausa ir statistinė surinktų duomenų analizė, siekiant įvertinti, ar rizikos veiksnių paplitimas statistiškai reikšmingai susijęs su kūdikių sergamumo dažniu.
8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: išanalizuoti trijų mėnesių amžiaus kūdikių, gimusių LSMUL Kauno klinikose, pasirinktų sergamumo rizikos veiksnių paplitimą ir nustatyti šių rizikos veiksnių įtaką kūdikių sergamumo dažniui.
Darbo uždaviniai:
1) Išanalizuoti trijų mėnesių amžiaus kūdikių, gimusių LSMUL Kauno klinikose, sergamumo rizikos veiksnių (skiepijimas, tėvų rūkymas, žindymas, vyresni vaikai šeimoje, lankantys vaikų ugdymo įstaigas, namuose gyvenantys augintiniai) paplitimą.
11
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1.Lietuvos vaikų sergamumas infekcinėmis ligomis
Infekcinės ligos yra tos, kuriomis tiek vaikai tiek suaugę serga visus metus. Lietuvoje
sergamumas infekcinėmis ligomis pastaraisiais metais didėjo visose amžiaus grupėse. Nuo 2015 m. iki 2018 m. bendras Lietuvos gyventojų sergamumas infekcinėmis ir parazitinėmis ligomis paaugo nuo 4485,92/100000 gyv. iki 5330,71/100000 gyv. [5]. O vaikų sergamumas infekcinėmis ir parazitinėmis ligomis 2015 m. sudarė 9962,85/100000 gyv. ir 2018 m. - 12193,2/100000 gyv. [5]. Taigi sergamumas infekcinėmis ir parazitinėmis ligomis 0-17 m. amžiaus grupėje 100000 gyv. taip pat augo (žr. 1 pav.).
1 pav. Sergamumas infekcinėmis ir parazitinėmis ligomis 0-17 m. amžiaus grupėje 100 000 gyv. Lietuvoje 2001-2018 m. Diagrama nubraižyta naudojant Lietuvos sveikatos rodiklių sistemą (SRS), 2020 m. versiją.
Didėjančio sergamumo infekcinėmis ligomis sieti su didėjančiu gyventojų skaičiumi neįmanoma, kadangi nuo 1995 m. natūralus gyventojų prieaugis Lietuvoje yra neigiamas [4], tai reiškia,
6000 7000 8000 9000 10000 11000 12000 13000 2000 2005 2010 2015 2020 2025 Lietuva
12
kad miršta gyventojų daugiau nei gimsta, todėl reikia ieškoti kitų sergamumo infekcinėmis ligomis didėjimo priežasčių.
Kaip ir kasmet 2018 m. Lietuvos gyventojai daugiausia sirgo ūminėmis viršutinių kvėpavimo takų infekcijomis ir gripu. Šios ligos visų infekcinių ligų fone sudarė 95,2%. Sergamumas gripu buvo dvigubai didesnis negu 2017 m. Lietuvos sveikatos statistikos 2018 m. leidinyje minima, kad tais metais 1 tūkstančiui vaikų teko 1254 viršutinių kvėpavimo takų infekcijų ir gripo atvejai [4]. Skaičiuojant sergamumą ūminėmis viršutinių kvėpavimo takų infekcijomis ir gripu 0-17 m. amžiaus grupėje 100 tūkst. gyventojų, šis rodiklis pradėjo augti nuo 2016m. ir per pastaruosius metus išsidėsto taip: 2015 m. – 53038,6/100000 gyv., 2016 m. – 52952,9/100000 gyv., 2017 m. – 55376,8/100000 gyv. ir 2018 m. – 57055/100000 gyv. [5] (žr. 2 pav.).
2 pav. Sergamumas ūminėmis viršutinių kvėpavimo takų infekcijomis ir gripu 0-17 m. amžiaus grupėje 100000 gyv. Lietuvoje 2001-2018 m. Diagrama nubraižyta naudojant Lietuvos sveikatos rodiklių sistemą (SRS), 2020 m. versiją.
Diagramose galima matyti, kad vaikų sergamumas ūminėmis viršutinių kvėpavimo takų infekcijomis ir gripu išlieka aktualus klausimas, nes 58,5% visų Lietuvos vaikų 2018 m. bent kartą per
40000 45000 50000 55000 60000 2000 2005 2010 2015 2020 2025 Lietuva
Sergamumas ūminėmis viršutinių kvėpavimo takų
13
metus sirgo šiomis ligomis [4]. Hospitalizacijos dėl infekcinių ir parazitų sukeltų ligų 2018 m. prireikė 32,9 ligonių 1 tūkstančiui gyventojų 0-17 m. amžiaus grupėje. Vidutinė gulėjimo ligoninėje trukmė sergant infekcinėmis ir parazitų sukeliamomis ligomis vaikų grupėje buvo 3,7 dienos [4]. Apibendrinant, galima teigti, kad vaikai infekcinėmis ligomis serga dažnai, bet dažniausiai yra gydomi ambulatoriškai, kadangi hospitalinio sergamumo rodiklis yra kur kas mažesnis nei bendras vaikų sergamumas infekcinėmis ligomis. Gydant vaikus nuo infekcinių ir parazitų sukeliamų ligų ligoninėje, vidutinis lovadienių skaičius yra nedidelis, taigi vaikai sveiksta greitai arba serga tokiomis infekcijomis, kurios lengvai pasiduoda gydymui.
9.2.Lietuvos vaikų sergamumas alerginėmis ligomis
14
3 pav. Sergamumas astma 0-17 m. amžiaus grupėje 100000 gyv. Lietuvoje 2001-2018 m. Diagrama nubraižyta naudojant Lietuvos sveikatos rodiklių sistemą (SRS), 2020 m. versiją.
Diagramoje galima matyti, kad per pastaruosius metus daugiausiai naujų astmos atvejų vaikams buvo diagnozuota 2014 m. Na, o ligotumas astma parodo, kiek jau sergančių ta liga žmonių tenka 100 tūkst. gyventojų per metus, šis rodiklis 2018 m. – 4075,44/100000 gyv. [5].
Toliau analizuojant Lietuvos sveikatos statistiką 2015-2018 m. laikotarpiu, pasirodo, kad vaikų sergamumas dermatitu ir egzema (atopiniu dermatitu) svyravo ribose nuo 6639,28/100000 gyv. iki 6975,11/100000 gyv. [5] (žr. 4 pav.)
4 pav. Sergamumas dermatitu ir egzema 0-17 m. amžiaus grupėje 100000 gyv. Lietuvoje 2001-2018 m. Diagrama nubraižyta naudojant Lietuvos sveikatos rodiklių sistemą (SRS), 2020 m. versiją.
Diagramoje galima matyti, kad kaip ir astmos, daugiausia naujų dermatitų atvejų Lietuvoje buvo nustatyta 2015 m. Paaiškinimo, kodėl Lietuvoje tais metais buvo diagnozuota daugiau alerginių ligų, literatūroje rasti nepavyko. Lietuvos vaikų ligotumas dermatitu ir egzema 2018 m. sudarė 8197,37/100000 gyv. [5]. 5000 5500 6000 6500 7000 7500 2000 2005 2010 2015 2020 2025 Lietuva
15
9.3.Dažniausiai pasitaikančios kūdikių kvėpavimo takų infekcijos
Lietuvoje vaikai dažniausiai serga ūminėmis viršutinių kvėpavimo takų infekcijomis ir gripu. Viršutinių kvėpavimo takų infekciją kūdikiui galima įtarti, jei kūdikis atsisako valgyti iš krūties, kadangi negali kvėpuoti pro nosį dėl jos užburkimo ar užsikimšimo, iš nosies pastebimas tekantis sekretas, kūdikis pasidaro neramus, subfebriliai karščiuoja, pradeda kosėti, bei pastebimi kiti lydintys simptomai: bėrimai, akių paraudimas ir kiti. Vidutiniškai kūdikiai serga tokiomis infekcijomis nuo 6 iki 10 kartų per metus. [9]. Pasireiškus tokiems simptomams bendru terminu tai vadinama ūmia viršutinių kvėpavimo takų infekcija, o pagal TLK-10-AM sisteminį ligų aprašą, atskirai vadinamos ūminiu rinitu, ūminiu faringitu ar ūminiu laringitu, priklausomai nuo vietos, kurioje stebimas uždegimas. Dažniausiai visas šias ligas sukelia virusai ir dažniausiai aptinkami respiraciniai sincitiniai virusai (RSV), rinovirusai ir gripo ir paragripo virusai [10]. Dažniausiai šie kūdikiai gydomi namuose, nes specifinio gydymo šiems susirgimams nėra, tik simptominis, o stacionarinio gydymo prireikia nebent esant sunkiai būklei dėl dehidratacijos arba dėl pavojaus uždusti, pavyzdžiui, laringito atveju. Maždaug vienam trečdaliui vaikų, užsikrėtusių respiraciniu sincitiniu virusu, išsivysto apatinių kvėpavimo takų ligos: bronchiolitas, bronchitas arba pneumonija. Tuomet pasireiškia papildomi simptomai: padažnėjęs kvėpavimas, švokštimas, stiprus kosulys, dusulys ir kvėpavimo distreso sindromas. Kliniškai matomi tokie požymiai: nosies sparnelių plėtimas, tarpšonkaulinių tarpų, jungo duobės, krūtinkaulio retrakcijos, kartais cianozė, o auskultuojant plaučius girdimi karkalai [10]. Studijoje, kuri buvo vykdyta Lietuvoje ir Estijoje, buvo tiriami vaikai, kuriems dėl apatinių kvėpavimo takų infekcijų prireikė hospitalizacijos. Iš viso buvo išnagrinėtos 482 pacientų ligos istorijos. Dauguma tyrime dalyvavusių kūdikių buvo jaunesni nei 6 mėnesių amžiaus. Tyrimas vykdytas du RSV sezonus ir šio tyrimo rezultatai parodė, kad dažniausia vaikų iki vienerių metų amžiaus apatinių kvėpavimo takų infekcija pasireiškė bronchiolitu (84%) [11]. Pneumonijos diagnozė pasitaikė apie 15% visų ištirtų atvejų [11]. Susirgimų etiologija buvo tiriama greitaisiais RSV testais ir šis virusas buvo patvirtintas 87,3% atvejų Estijoje ir 54,2% atvejų Lietuvoje [11]. Nors šio tyrimo duomenys neatspindi visos Lietuvos ir visos Estijos vaikų sergamumo, kadangi tyrime dalyvavo tik po vieną ligoninę abiejose šalyse, visgi leidžia bent pamatyti tendencijas. Apibendrinus, pačios dažniausios kūdikiams yra ūminės viršutinių kvėpavimo takų infekcijos, kurioms nereikia stacionarinio gydymo ir kuriomis visi vaikai perserga bent vieną kartą per metus, o normaliai gali sirgti ir iki 6 ar 10 kartų per metus. O iš apatinių kvėpavimo takų infekcijų dažniausiai pasitaiko bronchiolitas. Vienas iš dažniausių visų šių infekcijų sukėlėjų - respiraciniai sincitiniai virusai.
16
Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) skiepijimą pripažįsta veiksmingiausia bei moksliškai pagrįsta gyvybei pavojingų užkrečiamųjų ligų prevencijos forma. Skaičiuojama, kad skiepijimas kasmet padeda išvengti 2-3 milijonų mirčių visame pasaulyje [6]. Pagrindinis PSO dokumentas, reglamentuojantis imunoprofilaktikos svarbą ir skiepijimo rekomendacijas, yra imunizacijos strateginės patarėjų ekspertų grupės (angl. SAGE – Strategic Advirory Group of Experts) paruoštas PSO pozicijos raštas. Kiekvienai egzistuojančiai vakcinai yra parengtas atskiras toks dokumentas, kuriuo vadovautis turi visų pasaulio valstybių vietinės imunoprofilaktiką organizuojančios ir vykdančios institucijos. Remiantis PSO pozicija dėl tuberkuliozės (BCG) vakcinos (paskutinė redakcija 2018-ųjų metų) šia vakcina kūdikius skiepyti yra rekomenduojama šalyse, kuriose vis dar yra didelis sergamumas tuberkulioze, Lietuva taip pat patenka į šį sąrašą. Toliau pateikiami faktai iš paskutinės PSO pozicijos, pagrindžiantys skiepijimo nuo tuberkuliozės svarbą. Išplėstinė sisteminė apžvalga ir meta-analizė, į kurią buvo įtraukta 18 klinikinių atsitiktinių imčių tyrimų, patvirtino, kad tiriamųjų, paskiepytų BCG vakcina naujagimystėje, grupėje apsauga nuo plaučių tuberkuliozės buvo veiksminga 59% atvejų (santykinė rizika (SR) 0,41, 95%; pasikliautinis intervalas (PI): 0.29–0.58). Grupėje tiriamųjų, kurie buvo paskiepyti vaikystėje kartu atliekant ir tuberkulino mėginį, apsauga nuo plaučių tuberkuliozės buvo efektyvi 74% atvejų (SR 0.26, 95% PI: 0.18–0.37) [12]. Iki kokio amžiaus išliko šie vakcinos veiksmingumo lygiai PSO pozicijoje nenurodyta. Kitoje 12-os kohortų meta-analizėje, apsauga nuo plaučių tuberkuliozės svyravo nuo 44% iki 99% priklausomai amžiaus grupės, skiepijant BCG vakcina pirmosiomis gyvenimo dienomis. Naujagimystės laikotarpiu apsauga nuo plaučių tuberkuliozės buvo efektyvi 82% atvejų (SR 0.18, 95% PI: 0.15–0.21), mokykliniame amžiuje – 64% atvejų (SR 0.36, 95% PI: 0.30–0.42) [12]. Kitas imunoprofilaktikos svarbos įrodymas: 2000-aisiais metais B tipo Haemophilus
influenzae (Hib) infekcija mažai išteklių turinčiose šalyse buvo atsakinga už 8,13 milijono sunkių ligos
17
18
infekcijos, kiekis kūdikių ir mažų vaikų grupėse. Meksikoje apskaičiuota, kad kūdikių iki 11 mėnesių mirtingumas nuo rotavirusinės infekcijos sukelto viduriavimo sumažėjo 41% (Santykinis sumažėjimas 41% (95%, PI: 36-47%), taip pat sumažėjimas stebėtas 12-23 mėnesių amžiaus grupėje (29%, 95%, PI: 17-26%), o 24-59 mėnesių amžiaus grupėje nustatytas nereikšmingas sumažėjimas (7%, 95%, PI: 14-26%) [20]. Brazilijoje po rotavirusinės vakcinos įvedimo, stebėtas 22% mirtingumo nuo rotavirusinio viduriavimo sumažėjimas (95%, PI: 6-44%) [20].
9.5.Vaikų skiepijimas Lietuvoje
Lietuvoje vaikai yra skiepijami pagal Lietuvos Respublikos (LR) Sveikatos apsaugos ministro įsakymu patvirtintą vaikų profilaktinių skiepijimų kalendorių. Tai yra pagrindinis dokumentas, reglamentuojantis Lietuvos vaikų imunoprofilaktikos vykdymą, centralizuotą imuninių vaistinių preparatų ir švirkštų pirkimą bei įpareigojantis ULAC direktorių paskirstyti nupirktas medžiagas po skiepijimą vykdančia sveikatos paslaugas teikiančias įstaigas. Lietuvos Respublikos vaikų profilaktinių skiepijimų kalendorius reglamentuoja vaikų nuo 1 paros iki 16 metų amžiaus skiepijimą (žr. 5 pav.) [21].
5 pav. Lietuvos Respublikos vaikų profilaktinių skiepijimų kalendorius, įsakymo dėl Lietuvos Respublikos vaikų profilaktinių skiepijimų kalendoriaus patvirtinimo 2018 m. Rugpjūčio 29 d. Nr. V-955, Vilnius, Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministras Aurelijus Veryga
19
visuotinį imunitetą, tačiau kasmet vis mažėja, tikėtina, kad tai galima sieti su XXI amžiuje įsigalėjusiu judėjimu prieš vakcinas. Skiepijimo BCG vakcina apimtis Lietuvoje didžiausia: 2010 m. buvo paskiepyti 98,9% vaikų, 2015 m. – 97,2%, 2016 m. - 97,7%, 2017 m. – 97,3%, 2018 m. – 96,4% [4]. Toliau pateikiamos vakcinos, kurių skiepijimo apimtys paskutiniais duomenimis yra mažesnės nei 95%, bet didesnės nei 90%. Hepatito B vakcina (HepB) 2010 m. paskiepyti 94,5% vaikų, 2015 m. – 93,8%, 2016 m. – 94,6%, 2017 m. – 93,8%, 2018 m. – 92,7% [4]. Penkiavalente vakcina (DTaP, IPV ir HiB vakcinos kartu) paskiepytų vaikų dalis 2010 m. yra 94,5%, 2015 m. – 92,5%, 2016 m. – 94,1%, 2017 m. – 93,7%, 2018 m. – 92,3% [4]. Ir į šią kategoriją taip pat patenka tymų, epideminio parotito ir raudonukės vakcina (MMR), kurios skiepijimo apimtis Lietuvoje 2010 m. sudarė 96,1%, 2015 m. – 94,2%, 2016 m. –93,7%, 2017 m. – 93,5%, 2018 m. – 92,7% [4]. Ir paskutinė vakcina, kuri į vaikų profilaktinių skiepijimų kalendorių įtraukta nuo 2016 m., net nesiekianti 90% skiepijimo apimties yra pneumokokinės infekcijos vakcina. Paskiepytų šia vakcina vaikų dalis 2016 m. sudarė 81,6%, 2017 m. – 82,5%, 2018 m. – 81,9% [4]. Grafiškai šie duomenys pavaizduoti diagramoje (žr. 6 pav.).
6 pav. Kai kuriomis vakcinomis paskiepytų vaikų dalis (%) Lietuvoje 2010-2018 m. Duomenų
šaltinis – Lietuvos sveikatos statistika 2018, Lietuvos Respublikos ministerija, Higienos instituto Sveikatos informacijos centras, sudarė R. Gaidelytė, M. Garbuvienė, A. Pošienė, Vilnius, 2019. Diagrama nubraižyta MS Word 2013 programa.
Diagramoje galima matyti skiepijimų BCG, HepB, DTaP, IPV, HiB ir MMR vakcinomis mažėjimą. Skiepijimo pneumokokinės infekcijos vakcina apimtis per tris pateikiamus metus išliko mažesnė nei 85 %. Tai galima sieti su tuo, kad įvedus vakciną, vyresni nei vienerių metų vaikai nebebuvo skiepijami nemokamai, kadangi pagal jų gimimo datą, pirmus gyvenimo metus jiems buvo taikoma
80 85 90 95 100 2010 m. 2015 m. 2016 m. 2017 m. 2018 m. P as ki epytų vai kų da lis (%) Metai
Paskiepytų vaikų dalis Lietuvoje 2010-2018 m.
BCG vakcina HepB vakcina DTaP, IPV ir HiB vakcinos
20
senesnė vaikų profilaktinių skiepijimų kalendoriaus versija. Žinoma, tėvai gali už šį skiepą sumokėję paskiepyti ir vyresnį vaiką, tačiau ne visi tėvai tai atlieka. Kita versija, kodėl skiepijimo apimtis tokia maža, kad tėvai atsisako skiepyti vaiką nauja vakcina dėl nepasitikėjimo ar kitų priežasčių. Kaip nurodoma pneumokokinės vakcinos Prevenar 13 preparato charakteristikų santraukoje, viena iš terapinių šio preparato indikacijų yra „Kūdikių, vaikų ir paauglių nuo 6 savaičių iki 17 metų amžiaus aktyviajai imunizacijai nuo Streptococcus pneumoniae sukeltos invazinės ligos, plaučių uždegimo ir ūminio vidurinės ausies uždegimo.“ [pažodinė citata][22].
Meningokokinės infekcijos vakcina ir rotavirusinė vakcina nepaminėta skiepijimo apimtyse, kadangi paskutiniai higienos instituto pateikiami duomenys yra už pilnus 2018 m. Minėtos vakcinos į vaikų profilaktinių skiepijimų kalendorių įtraukos tik 2018 m. rugpjūčio 29 d, kai išleistas naujas Sveikatos apsaugos ministro įsakymas dėl Lietuvos Respublikos vaikų profilaktinių skiepijimų kalendoriaus patvirtinimo [21]. Visgi ULAC informaciniame pranešime skelbia, kad 2018m. nuo B tipo meningokokinės infekcijos buvo paskiepyti 37,3% vaikų, o 2019 m. – 74,2% vaikų. O vakcina nuo rotavirusinės infekcijos 2018 m. buvo paskiepyta 33,4% vaikų ir 2019 m. – 82,5% [23]. Šiame ULAC pranešime taip pat pažymima, kad 2019 m. padidėjo ne tik naujai įvestų, bet ir daugumos kitų vakcinų skiepijimo aprėptys: tuberkuliozės, hepatito B, žmogaus papilomos viruso, difterijos, stabligės, kokliušo, poliomielito, Haemophilus influenzae B tipo, tymų bei epideminio parotito [23].
9.6.Skiepijimo ir alerginių ligų sąsaja
21
profilaktinių skiepų kalendorių, 2-6 m. amžiaus laikotarpiu alergologas atopinį dermatitą diagnozavo 2,83 karto dažniau nei laiku paskiepytiems vaikams (p=0,03), o BCG skiepijimo laikas su astmos ir alerginio rinito pasireiškimu reikšmingai susijęs nebuvo [24]. Kita išvada, aktuali šiam baigiamajam magistro darbui: vaikams, paskiepytiems hepatito B vakcina mėnesiu vėliau, astma buvo diagnozuojama 2,3 karto dažniau (p=0,02), bet skiepijimo hepatito B vakcina laikas neturėjo įtakos alerginio rinito pasireiškimui [24]. O neskiepytų hepatito B vakcina vaikų grupėje, atopinis dermatitas buvo diagnozuojamas 2,2 karto dažniau nei vaikų, paskiepytų visomis trimis HepB dozėmis (p=0,02) [21]. Taip pat buvo nustatyta, kad vaikų, tik dalinai paskiepytų DTaP-IPV-Hib vakcina atopnio dermatito iki 1 metų amžiaus(ŠS 1,53 (95 % PI: 1,05–2,23); p = 0,03) ir švokštimo ligos (ŠS 4,02 (95 % PI: 1,22– 13,29); p = 0,01) dažnis buvo statistiškai reikšmingai didesnis nei pilnai paskiepytų vaikų grupėje [24]. Perskaičius ir kitus tyrimo rezultatus, peršasi išvada, kad dažniau atopinės ligos pasireiškė kaip tik vėliau paskiepytiems arba išvis nepaskiepytiems vaikams, bet reikšmingos savalaikės vakcinacijos įtakos atopinių ligų pasireiškimui nebuvo atrasta. Bet tyrinėjimų šioje srityje ateityje reikėtų tikėtis daugiau, kadangi duomenys už ir prieš vis dar lieka kontraversiški.
9.7.Rūkymo paplitimas Lietuvoje
22
amžiaus aukso viduriukas, ir tikėtina, kad tokiame tiek vyro, tiek moters amžiuje kuriamos šeimos ir planuojama susilaukti vaikų, o dalis žmonių tokiame amžiuje jau turi vaikų, taigi tikslinga analizuoti tėvų rūkymo įtaką kūdikių sergamumui. Dar svarbu paminėti rūkymo reguliarumą jaunų - 15-34 m. amžiaus - vyrų ir moterų tarpe. Nuo 1 iki 10 cigarečių reguliariai per dieną 2016 m. surūkydavo 21,6% apklaustų vyrų ir 14,9% apklaustų moterų [7]. 11-20 cigarečių reguliariai per dieną 2016 m. surūkydavo 16,7% vyrų ir 4,2% moterų [7]. Reguliarus rūkymas turi didesnę įtaką tiek pačių rūkančiųjų sveikatai, tiek juos supančių žmonių sveikatai, įskaitant ir jų vaikus.
9.8.Tėvų rūkymo žala kūdikio sveikatai
23
rūkyti nėštumo metu. Galutinės išvados tokios, kad rūkanti motina padidina vaiko riziką sirgti astma 1,7 karto, rūkantis tėvas padidina vaiko riziką sirgti astma 2,9 karto, o šeimose, kuriose rūko abu tėvai, vaikui susirgti astma rizika padidėja 3,7 karto [26]. Taigi, norit apsaugoti savo vaikus nuo astmos diagnozės ir lėtinio gyvenimo kokybės pablogėjimo, tėvams rekomenduojama rūkymą nutraukti geriausia iki nėštumo, o jeigu nepavyksta, tada bent jau nėštumo metu. Dėl motinos rūkymo, kūdikiui gresia ne tik astma, bet ir daug kitų būklių: dėl sulėtėjusio vaisiaus augimo, naujagimis gali gimti per mažo svorio, gali padidėti elgesio sutrikimų rizika, gali atsirasti nervų sistemos vystymosi sutrikimai, be to motinos rūkymas nėštumo metu siejamas su vaiko nutukimo, 2 tipo cukrinio diabeto, sutrikusios plaučių funkcijos rizika [27]. Be to, paminėtinas faktas, kad rūkiusių nėštumo metu motinų kūdikiams 2,7 karto didesnė rizika numirti nuo kūdikio staigios mirties sindromo (95 proc. PI 2,4–3,0) [24]. Taip pat savo daktaro disertacijoje Vaida Liutkutė-Gumarov pateikia kūdikių sirgusių kai kuriomis ligomis pasyviam rūkymui priskiriamą dalį. Taigi 2012-2013 m. 21,4% berniukų ir 22,2% mergaičių, sirgusių gripu, pneumonija ir kitomis ūminėmis kvėpavimo takų infekcijomis, tėvai rūkė [26]. Tuo tarpu 2003-2004 m. šis rodiklis buvo didesnis - 25,2% berniukų ir 26,1% mergaičių, sirgusių ūminėmis kvėpavimo sistemos ligomis, patyrė pasyvų rūkymą [27]. Tais pačiais metais 15,8% berniukų ir 16,5% mergaičių, sirgusių bronchine astma priskiriama pasyviam rūkymui [27]. Nuo 2003-2004 m. šis rodiklis taip pat sumažėjo. Įdomu tai, kad 2012-2013 m. kūdikių, sirgusių nepūlingu, pūlingu ir nepatikslintu vidurinės ausies uždegimu, dalis, priskiriama pasyviam rūkymui sudarė net 39,1% berniukų ir 40,3% mergaičių [27]. Ir nors per dešimt metų sumažėjo maždaug 4 procentiniais punktais, visgi išlieka labai dideli skaičiai. Beveik pusė kūdikių, sirgusių nepūlingais, pūlingais ir nepatikslintais vidurinės ausies uždegimais, buvo paveikti pasyvaus rūkymo. Svarbu paminėti, kad 2003-2006 m. kūdikių, mirusių nuo kūdikio staigios mirties sindromo, priskiriamų pasyviam rūkymui dalis sudarė 6%, o 2012-2013 m. ši procentinė dalis sumažėjo iki 3,6% [27]. Perinatalinių ligų, siejamų su pasyviu kūdikių rūkymu, nuo 2003 iki 2013 metų taip pat sumažėjo nuo 17,9% iki 11,3% [27]. Taigi džiugina tai, kad metams bėgant vis mažiau kūdikių patiria pasyvų rūkymą, kuris gali sukelti arba paaštrinti tam tikras kūdikių ligas. Iš viso paskaičiuota, kad dėl aktyvaus rūkymo sąlygotų ligų 2012-2013 m. buvo gydoma 701 459 asmenys, sulaukę 35 m. ir vyresni [27], o dėl pasyvaus rūkymo sąlygotų ligų buvo gydomi iš viso 76 319 asmenys, iš kurių 48 682 sudarė 35-64 m. amžiaus žmonės, 27 568 vaikai ir 69 kūdikiai. Taigi galima matyti, kokio masto problemą sukelia tiek aktyvus rūkymas patiems rūkantiems, tiek pasyvus rūkymas juos supantiems žmonėms.
24
Mamos pienas yra optimalus mitybos planas naujagimiui ir kūdikiui, kadangi mamos pieno sudėtis ne tik pilnai užtikrina kūdikio mitybos poreikius dėl palankaus kūdikiui baltymų, riebalų ir angliavandenių santykio, bet ir skatina imuninės sistemos formavimąsi ir saugo nuo kai kurių ligų. Mamos pieno sudėtis kinta priklausomai nuo laktacijos periodo. Priešpienyje, kuris gaminasi pirmąsias 2-4 paras, gausu baltymų ir mikroelementų, bet turi mažiau laktozės ir riebalų bei kai kurių vitaminų, lyginant su brandžiu motinos pienu. Ir nors priešpienis turi mažiau kalcio ir natrio, tačiau jame didesnė chlorido jonų, kalio ir magnio koncentracija [8]. Nuo 3-5 dienos iki 2 savaičių trunkanti labai intensyvi pieno gamyba užtikrina kūdikio, augančio itin intensyviai, organizmo energetinius poreikius. Praėjus dviem savaitėms po gimdymo, pienas yra laikomas brandžiu ir jame yra apytiksliai 3-5% riebalų, 6,9-7,2% angliavandenių (laktozės), 0,8-0,9% baltymų ir 0,2% mineralinių medžiagų [8]. Svarbiausi žinomi mamos pieno baltymai yra kazeinas, laktoferinas, α-laktoalbuminas, lizocimas, sekrecinis imunoglobulinas A (IgA), serumo albuminas [8]. O riebalai tarnauja kaip pagrindinis energijos šaltinis. Be maisto medžiagų, reikalingų kūdikio augimui, mamos piene gausu kitų biologiškai aktyvių medžiagų ir imuninės sistemos komponentų: tai mamos kraujyje pasigaminę antikūnai prieš įvairių ligų sukėlėjus, imunoglobulinai, laktoferinas, lizocimas, antimikrobinėmis savybėmis pasižymintys peptidai, augimo faktorius, baltieji kraujo kūneliai, mikroribonukleininės rūgštys ir žmogaus pieno oligosacharidai. Visi šie faktoriai prisideda prie greitesnio kūdikio imuninės sistemos vystymosi bei apsaugo nuo patogeninių mikroorganizmų. Dalis biologiškai aktyvių medžiagų gaminamos pieno liaukų epitelyje, dalis difunduoja iš motinos serumo [8]. Nustatyta, kad žmogaus pieno oligosacharidai tarnauja kaip prebiotikai – kūdikio žarnyno mikrofloros maistas, todėl prisideda prie kūdikio žarnyno mikrobiotos vystymosi ir augimo [8]. O svarbiausia, kad be maisto medžiagų ir biologiškai aktyvių medžiagų, mamos piene taip pat yra daugybė bakterijų rūšių. Anksčiau galvota, kad bakterijų, aptinkamų motinos piene šaltinis buvo krūties oda ir kūdikio burnos ertmė, nuo kurių žindymo arba mėginio paėmimo metu patekusios bakterijos užteršdavo mėginį. Tačiau dabar nustatyta, kad mamos pienas turi savo mikrobiomą, kurio dauguma yra gerosios bakterijos ir veikia kaip probiotikai [8]. Spėjama, kad žindomas kūdikis gauna apie 8 x 105 bakterijų per dieną, ir tai pirmasis jo kontaktas su bakterijomis po
gimdymo takuose sutiktų bakterijų. Po ilgų motinos pieno tyrinėjimų, kuriuos atliko daugybė mokslininkų grupių, buvo nustatyta, kad motinos piene gali gyventi šios bakterijų šeimos:
Micrococcaceae, Streptococcaceae, Corynebacteriaceae, Lactobacilaceae, Neisseriaceae. Vėliau buvo
išskirtos bakterijų, gyvenančių motinos piene, rūšys: Staphylacoccus spp. (S. aureus, S. epidermidis),
Streptococcus spp. (S. Salivarius), Enterococcus spp., Lactobacillus spp. ir Bifidobacterium spp.
Galiausiai, buvo išskirtos konkrečios laktobacilų ir bifidobakterijų rūšys, kurios ir yra naudingiausios kūdikio žarnyno mikrofloros vystymuisi: Bifidobacterium breve, Bifidobacterium bifidum,
25
dar daugiau rūšių: Seratia, Pseudomonas, Flavobacterium, Propionibacterium, Sphingomonas,
Bradyrhizobiaceae, Balutia, Brevundimonas, Ralstonia, Rothia, Burkholderia, Elizabethkingia, Variovorax, Stenotrophomonas, Enterobacter, Enhydrobacter ir kt.[8]. Skirtingų moterų pieno
mikrobiomas gali skirtis dėl gyvenamosios vietos, motinos dietos, motinos sveikatos, genetinių, aplinkos ir demografinių veiksnių ir netgi gimdymo būdo [8].
9.10. Žindymo nauda kūdikiui
26
gauti iki kol jam sueis 6 mėnesiai. Be to svarbu žindyti pagal kūdikio poreikį – taip dažnai, kaip jis nori, dieną ir naktį. Taip pat neturėtų būti naudojami buteliukai, antspeniai ir žindukai. Nuo 6 mėn. amžiaus galima pradėti įvesti kitus maisto produktus, tuo tarpu tęsiant žindyti iki 2 metų amžiaus ar ilgiau [29].
9.11. Kiti kūdikių sergamumo rizikos veiksniai
Tyrime, publikuotame 2019 m., buvo išanalizuota 40 258 5 mėn. amžiaus kūdikių atvejų ir nagrinėta kūdikių maitinimo – natūralaus ar dirbtinio – sąsaja su antibiotikų vartojimo dažniu. Per duomenų rinkimo laikotarpį iš viso šiems tiriamiesiems buvo išrašyti 60 932 antibiotikų receptai. Tyrimo rezultatai parodė, kad kūdikiams, maitinamiems mišriai antibiotikai buvo skirti 106 receptais 1000-iui vaikų per metus daugiau nei išimtinai žindomiems vaikams (koreguotas pavojaus santykis 1,09; 95% PI: 1,05-1,12) [30]. O kūdikiams, kurie buvo maitinami tik mišiniu, antibiotikai buvo išrašyti net 138 receptais 1000-iui vaikų per metus daugiau nei vaikams maitinamiems tik motinos pienu (koreguotas pavojaus santykis 1,12; 95% PI:1,08-1,16) [30]. Taigi kūdikiai, mitybai gavę tik motinos pieną, mažiau sirgo ligomis, kuomet prireikia antibiotikų skyrimo, nes vaikams, kurie buvo maitinami mišriai arba dirbtinai antibiotikai buvo išrašomi statistiškai reikšmingai dažniau [30].
Idėja „serga vienas vaikas, sirgs ir kitas“ yra tikrai pažįstama daugumai šeimos gydytojų, pediatrų ir mamų. 2017 m. publikuotos Australijos populiacijos kohortos duomenys tai patvirtina. 9 metus trukusiame tyrime iš viso buvo surinkti 245 249 vaikai, gimę Šiaurės Australijoje 1996-2005 m., taip pat buvo surikta vienturčių vaikų subkohorta – 87 981 vaikai, gimę 2000-2004 m. Tyrimo rezultatai parodė, kad vaikų, turinčių vyresnių nei 3 m. amžiaus brolių ar seserų, sergamumas respiracinių sincitinių virusų sukeltomis infekcijomis buvo 3 kartus didesnis (SR 2,83, 95% PI: 2,46-3,26) nei pirmagimių rizika, kol jie dar neturėjo brolių ir seserų [31]. Jie paskaičiavo, kad 45% visų kūdikiams nustatytų RSV infekcijų kohortoje buvo siejamos su vyresnio vaiko šeimoje RSV infekcija [31]. Taigi vyresnis vaikas šeimoje yra svarus rizikos veiksnys kūdikiui sirgti infekcinėmis ligomis, o jeigu vyresnių vaikų keli, tai rizika tikėtina, kad galėtų būti dar didesnė, jeigu pavyzdžiui abu vyresnieji serga skirtingu laiku, o kūdikiui išauga rizika sirgti visų vyresnių brolių ir seserų infekcinėmis ligomis.
27
užsikrėtimui nuo šuns. Dalis užsikrėtimų įvyko dėl tiesioginio kontakto šuns įkandimo metu, dalis dėl šuns apdraskymo arba seilių patekimo ant odos ir gleivinių [33].
10. TYRIMO METODIKA
Tyrimo organizavimas: pradžioje buvo ieškoma literatūros kūdikių sergamumo rizikos veiksnių tema ir atlikta rastos literatūros analizė. Toliau buvo paruošta anketa tėvams, kurią sudarė kelios klausimų grupės: klausimai apie sociodemografines respondentų savybes (kūdikio tėvo ir motinos amžius, tėvo ir motinos išsilavinimas, bendros šeimos pajamos per mėnesį), klausimai apie kūdikių sergamumo rizikos veiksnius ir klausimai apie ligas, kuriomis sirgo kūdikiai. Sergamumo rizikos veiksnių grupę sudarė klausimai apie kūdikio pirmųjų trijų mėnesių skiepijimą (tuberkuliozės, hepatito B, penkiavalente, pneumokokinės infekcijos, rotavirusinės infekcijos ir meningokokinės infekcijos vakcinos), tėvų rūkymo įpročius (ar rūko ir kiek cigarečių surūko per dieną, ar rūkoma namuose), kūdikio maitinimą (išimtinai natūralus maitinimas, mišrus maitinimas ir kada pradėtas primaitinimas mišiniu ir dirbtinis maitinimas ir kada kūdikis pradėtas maitinti tik mišiniu), vyresnius vaikus šeimoje (ar lanko vaikų ugdymo įstaigas) bei augintinius, gyvenančius namuose (šuo, katė). Kūdikių sergamumo klausimų grupę sudarė klausimai apie infekcines ligas, kuriomis kūdikis sirgo pirmąjį, antrąjį ir trečiąjį gyvenimo mėnesį (faringitas, bronchitas, rinitas, tonzilitas, pneumonija, vidurinės ausies uždegimas, parazitų sukeliamos ligos), infekcines ligas, nuo kurių Lietuvoje vykdoma imunoprofilaktika (tuberkuliozė, hepatitas B, difterija, stabligė, poliomielitas, Haemophilus influenzae sukelta infekcija, pneumokoko sukeltas plaučių uždegimas, tymai, parotitas, raudonukė ir kokliušas) ir alergines ligas (atopinis dermatitas ir bronchinė astma). Anketos buvo padalintos į tris mėnesius, įtraukiant tik tam mėnesiui būdingus skiepus ir susisiekus telefonu su tėvais arba siunčiant anketą el. paštu anketos atsakymai buvo pildomi į MS Excel programą. Vėliau duomenys pervesti į SPSS statistinės analizės programą.
28
Tyrimo metodai: priklausomai nuo tėvams patogesnio anketos pildymo būdo, kartą per mėnesį buvo susisiekiama telefonu arba siunčiama elektroninė anketos versija el. paštu. Visais atvejais anketą sudarė tie patys klausimai.
29
11. REZULTATAI
11.1. Bendrosios respondentų charakteristikos
Tyrime dalyvavo 89 atrankos kriterijus atitikę kūdikiai. Į anketos klausimus atsakė 89 respondentai (kūdikių tėvai), kadangi su visais pavyko susisiekti telefonu arba anketa buvo užpildyta el. paštu siunčiant elektroninį anketos variantą.
Jauniausias tėvas buvo sulaukęs 20 metų, o vyriausias 55 metų. Tiriamųjų tėvų amžiaus vidurkis buvo 32,7 metai (standartinis nuokrypis (SN) 6,0). Jauniausia motina buvo sulaukusi 19 metų, o vyriausia 45 metų. Tiriamųjų motinų amžiaus vidurkis buvo 30,2 (SN 5,1). Motinos ir tėvo amžius tiesiogiai reikšmingai koreliavo (r=0,5, p<0,001, remiantis Pearson koreliacine analize).
Iš 89 kūdikių 24 (27,0%) tėvai buvo pasiekę vidurinį išsilavinimą, 22 (24,7%) tėvai – bakalauro išsilavinimą, 18 (20,2%) tėvų – magistro išsilavinimą, o kitos išsilavinimo kategorijos pasiskirstė mažesnėmis dalimis (žr. 7 pav.).
7 pav. Tiriamųjų kūdikių tėvų procentinis pasiskirstymas pagal išsilavinimą
30
8 pav. Tiriamųjų kūdikių motinų procentinis pasiskirstymas pagal išsilavinimą
Tėvo ir motinos išsilavinimas tiesiogiai reikšmingai koreliavo (r=0,7, p<0,001, remiantis Spearman koreliacine analize).
31
9 pav. Tiriamųjų kūdikių procentinis pasiskirstymas pagal bendras šeimos pajamas per mėnesį
39 (43,8%) tiriamųjų šeimų bendros pajamos per mėnesį buvo mažesnės nei 1500 eurų ir 50 (56,2%) tiriamųjų šeimų bendros pajamos per mėnesį buvo didesnės nei 1500 eurų.
11.2. Kūdikių skiepijimo apimtys ir nepaskiepijimo priežastys
Visomis per 3 mėnesius rekomenduojamomis vakcinomis buvo paskiepyti 42 (47,2%) kūdikiai, o bent vienos rekomenduojamos vakcinos negavo 47 (52,8%) kūdikiai. HepB, BCG, penkiavalente, PCV ir RV vakcinomis buvo paskiepyti dauguma tiriamųjų. B tipo meningokokinės infekcijos vakcina buvo paskiepyti tik 44 iš 89 tiriamųjų (žr. 10 pav.).
10 pav. Paskiepytų ir nepaskiepytų HepB (1 dozė), BCG, HepB (2 dozė), DTaP, Hib, IPV, PCV, RV, MenB vakcinomis tiriamųjų dalis
32
Skiepijimo apimtys, nustatytos tyrimo eigoje gali būti netikslios, kadangi pasibaigus karantinui, atidėti skiepai daugumai tiriamųjų bus įvykdyti vėliau, kaip nurodė jų tėvai. Tyrimo rezultatai atspindi tik skiepijimo rekomenduojamu laiku apimtis.
Tyrimo metu paaiškėjo trys dominuojančios priežastys, kodėl kūdikiai nebuvo paskiepyti įvairiomis vakcinomis: skiepai buvo atidėti dėl ligos arba ankstesnių skiepų komplikacijų ir tyrimo vykdymo laikotarpiu taip ir neįvykdyti, skiepai buvo atidėti dėl karantino (2020 m. kovo 16 d. Lietuvoje buvo paskelbtas karantinas dėl didelės Covid-19 ligos rizikos) ir per likusį tyrimo vykdymo laikotarpį taip ir nebuvo įvykdyti arba skiepyti atsisakė tėvai. Kūdikių nepaskiepijimo priežastys pavaizduotos histogramoje (žr. 11 pav.).
11 pav. Tiriamųjų nepaskiepijimo HepB (1 dozė), BCG, HepB (2 dozė), DTaP, Hib, IPV, PCV, RV, MenB vakcinomis priežastys
11.3. Tiriamųjų tėvų rūkymo įpročiai
Bent vienas iš tėvų rūko 34 (38,2%) tiriamųjų šeimose. Likusių 55 (61,8%) kūdikių šeimose nerūko nei vienas iš tėvų. Nustatyta, kad 34 (38,2%) kūdikių tėvai rūkė. Rūkančių motinų buvo nedaug – 3 (3,4%). Tik viena šeima atsakė, kad rūko namuose (virtuvėje, atsidarę langą). Šeimų, kuriose rūkė tik kūdikio tėvas buvo 31 (34,83%). Šeimų, kuriose rūkytų tik kūdikio motina nenustatyta. Nustatytos 3 (3,4%) šeimos, kuriose rūkė abu tėvai.
33
tiriamųjų tėvai surūko per dieną, rūkantieji buvo suskaidyti į šiuos intervalus: surūko 0-4, 5-9, 10-14, 15-19, 20-24, 25-29 cigarečių per dieną bei 30 ir daugiau cigarečių per dieną. Nustatyta, kad didžiausia dalis – 13 tėvų (38,2% iš visų rūkančių tėvų) – per dieną surūko 10-14 cigarečių. 10 (29,4% iš visų rūkančių tėvų) surūko 5-9 cigaretes per dieną (žr. 12 pav.).
12 pav. Tiriamųjų kūdikių rūkančių tėvų pasiskirstymas pagal per dieną surūkomų cigarečių kiekį
Tyrime dalyvavusių kūdikių motinos rūko tikrai daug mažiau nei tėvai. Iš viso tik 3 (3,4%) tiriamųjų motinos rūko ir jos nurodė surūkančios 3, 8 ir 10 cigarečių per dieną.
11.4. Kūdikių maitinimas
34
13 pav. Tiriamųjų kūdikių pasiskirstymas pagal maitinimą tyrimo pabaigoje, kai jie buvo sulaukę 3 mėnesių amžiaus
Išimtinai natūraliai visą tyrimo vykdymo laikotarpį buvo maitinamas 61 (68,5%) kūdikis. Likusieji 28 (31,5%) kūdikiai buvo maitinami mišriai arba dirbtinai. Toks tiriamųjų padalinimas svarbus, kadangi rizikos veiksnys yra maitinimas mišiniu, nesvarbu ar kūdikis dar gauna motinos pieno, ar maitinamas vien tik mišiniu.
35
14 pav. Mišriai maitintų kūdikių pasiskirstymas pagal mišraus maitinimo pradžios laiką
36
15 pav. Dirbtinai maitintų kūdikių pasiskirstymas pagal dirbtinio maitinimo pradžios laiką
11.5. Vyresni vaikai šeimoje
37
16 pav. Tiriamųjų kūdikių pasiskirstymas pagal vyresnių vaikų šeimoje buvimą
Aktualus veiksnys plisti infekcinėms ligoms – vaikų ugdymo įstaigų lankymas. Nustatyta, kad iš 39 šeimų, kuriose buvo vyresnių vaikų, 30 (77,0%) lankė vaikų ugdymo įstaigas.
11.6. Augintiniai šeimose
Nustatyta, kad augintinius turėjo 42 (47,2%) tiriamųjų šeimos ir augintinių neturėjo 47 (52,8%) tiriamųjų šeimos (žr. 17 pav.).
17 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal augintinių buvimą šeimoje
38
18 pav. Tiriamųjų, kurių šeimose yra augintiniai, pasiskirstymas pagal augintinio rūšį
11.7. Kūdikių sergamumas infekcinėmis ligomis per tris pirmuosius gyvenimo mėnesius
39
*p=0,03
19 pav. Tiriamųjų kūdikių sergamumo infekcinėmis ligomis procentinis pasiskirstymas pirmąjį-trečiąjį gyvenimo mėnesį
40
20 pav. Kūdikių sergamumas tam tikromis infekcinėmis ligomis pirmąjį-trečiąjį gyvenimo mėnesį
41
*p=0,01
21 pav. Kūdikių infekcinių ligų procentinis pasiskirstymas pirmąjį-trečiąjį gyvenimo mėnesį
42
22 pav. Kūdikių sergamumas infekcinėmis ligomis per 3 pirmuosius gyvenimo mėnesius
Taip pat buvo užregistruotos ir kitos kūdikių būklės, kurios dėl nedidelio jų kiekio neįtrauktos į duomenų analizę (žr. 23 pav.)
Mėnuo, kurį pasireiškė būklė
Pasireiškusi būklė Atvejų kiekis
1 mėn. Po BCG skiepo padidėjo pažasties limfmazgiai 2 1 d. karščiavo po HepB skiepo 2 Nepatikslinta perinatalinė infekcija 1 2 mėn. 2 d. karščiavo po penkiavalentės vakcinos 2 Bakterinis konjunktyvitas 1 Tridienė karštinė ir šlapimo takų infekcija 1 3 mėn. 1 d. karščiavo iki 38,5⁰ po MenB skiepo 1 Išorinės ausies uždegimas 1 1 d. karščiavo iki 37,8⁰ (priežastis nepatikslinta) 1
23 pav. Kitos būklės pasireiškusios kūdikiams pirmąjį-trečiąjį gyvenimo mėnesį
11.8. Kūdikių sergamumas alerginėmis ligomis per tris pirmuosius gyvenimo mėnesius
43
atopinio dermatito ir bronchinės astmos kliniką. Atopinis dermatitas buvo nustatytas 5 (5,6%) tiriamiesiems, o bronchinė astma nenustatyta nei vienam kūdikiui (žr. 24 pav.).
24 pav. Alerginių ligų paplitimas tiriamųjų imtyje
11.9. Lyginamoji analizė
Remiantis rizikos veiksnių paplitimu, tarpusavyje lygintos sirgusių bent vieną kartą per tris mėnesius ir nei karto per tris mėnesius nesirgusių kūdikių grupės.
Nustatyta, kad motinos ir tėvo amžius sirgusių ir nesirgusių kūdikių grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (remiantis parametriniu Student t testu dviem nepriklausomoms imtims): motinos amžius (p=0,558), tėvo amžius (p=0,396).
Lyginant sirgusių ir nesirgusių kūdikių tėvų išsilavinimą, kūdikiai buvo padalinti į dvi dalis: kūdikiai, kurių tėvai turėjo žemesnį išsilavinimą (pradinis, pagrindinis, vidurinis ar profesinis) ir kūdikiai, kurių tėvai turėjo aukštąjį universitetinį išsilavinimą (bakalauro, magistro ar doktorantūros studijos). Nustatyta, kad nei tėvų, nei motinų išsilavinimas ir kūdikio sirgimas infekcinėmis ligomis neturėjo statistiškai reikšmingos sąsajos (žr. 25 pav.).
44 žemesnis aukštasis universitetinis 12 (37,5) 27 (47,4) 0,368
25 pav. Bent vieną kartą per 3 mėnesius sirgusių kūdikių pasiskirstymas, atsižvelgiant į tėvo ir motinos išsilavinimą
Lyginant sirgusių ir nesirgusių kūdikių bendras šeimos mėnesinės pajamas, tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes: kūdikiai, kurių šeimos bendros pajamos per mėnesį yra žemesnės nei 1500 eurų ir kūdikiai, kurių šeimos bendros pajamos per mėnesį yra aukštesnės nei 1500 eurų. Nustatyta, kad šeimos mėnesinės pajamos neturėjo statistiškai reikšmingos įtakos kūdikių sergamumui infekcinėmis ligomis (žr. 26 pav.).
Sirgo, n (%) p reikšmė Bendros šeimos pajamos per mėnesį, eurai:
<1500 >1500
20 (40,0) 19 (48,7)
0,411
26 pav. Bent vieną kartą per 3 mėnesius sirgusių kūdikių pasiskirstymas, atsižvelgiant į bendras šeimos pajamas per mėnesį eurais
Analizuojant skiepijimo įtaką kūdikių sergamumui infekcinėmis ligomis, kūdikiai buvo padalinti į dvi dalis: kūdikiai paskiepyti visomis per 3 mėnesius rekomenduojamomis vakcinomis ir kūdikiai per 3 mėnesius nepaskiepyti bent viena rekomenduojama vakcina. Nustatyta, kad skiepijimas rekomenduojamomis vakcinomis neturėjo statistiškai reikšmingos įtakos kūdikių sergamumui infekcinėmis ligomis, tačiau matomos skiepijimo įtakos kūdikių sergamumui tendencijos, kadangi iki reikšmingo skirtumo trūksta nedaug (žr. 27 pav.).
Sirgo, n (%) p reikšmė Kūdikis paskiepytas:
visomis per 3 mėnesius rekomenduojamomis vakcinomis nepaskiepytas bent viena per 3 mėnesius rekomenduojama vakcina
14 (33,3) 25 (53,2)
0,059
27 pav. Bent vieną kartą per 3 mėnesius sirgusių kūdikių pasiskirstymas, atsižvelgiant į skiepijimą per pirmus tris gyvenimo mėnesius rekomenduojamomis vakcinomis
45
Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp sirgusių ir nesirgusių kūdikių tėvų rūkymo įpročių nenustatyta (žr. 28 pav.).
Sirgo, n (%) p reikšmė Tėvų rūkymas:
nerūko nei vienas iš tėvų rūko bent vienas iš tėvų
25 (45,5) 14 (41,2)
0,693
28 pav. Bent vieną kartą per 3 mėnesius sirgusių kūdikių pasiskirstymas, atsižvelgiant į tėvų rūkymą
Siekiant išanalizuoti maitinimo įtaką kūdikių sergamumui infekcinėmis ligomis, kūdikiai buvo padalinti į dvi dalis: kūdikiai maitinti išimtinai natūraliai ir kūdikiai, bent kažkiek maitinti mišiniu, įskaitant mišrų ir dirbtinį maitinimą. Nustatyta, kad kūdikių maitinimas sirgusių ir nesirgusių kūdikių grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (žr. 29 pav.).
Sirgo, n (%) p reikšmė Kūdikio maitinimas:
išimtinai natūralus mišrus arba dirbtinis
24 (39,3) 15 (53,6)
0,209
29 pav. Bent vieną kartą per 3 mėnesius sirgusių kūdikių pasiskirstymas, atsižvelgiant į kūdikio maitinimą
Siekiant išanalizuoti, ar vyresni vaikai šeimoje turi įtakos kūdikių sergamumui infekcinėmis ligomis, kūdikiai buvo padalinti į tuos, kurie turėjo vyresnių brolių arba seserų ir tuos, kurie neturėjo. Nustatyta, kad vyresnių vaikų paplitimas tarp sirgusių ir nesirgusių kūdikių šeimų statistiškai reikšmingai nesiskyrė (žr. 30 pav.).
Sirgo, n (%) p reikšmė Vyresnių vaikų šeimoje:
nėra yra
22 (44,0) 17 (43,6)
0,969
46
Siekiant išanalizuoti augintinių įtaką kūdikių sergamumui infekcinėmis ligomis, kūdikiai buvo sugrupuoti į dvi grupes: kūdikiai, kurių šeimose yra bent vienas augintinis (šuo arba katė) ir kūdikiai, kurių šeimose augintinių nėra. Apskaičiuota, kad bent vieną kartą per 3 mėn. sirgusių kūdikių šeimose 18 (42,9%) atvejų namuose buvo bent vienas augintinis, o 21 (44,7%) atvejų šeimose augintinių nebuvo. Nustatyta, kad augintinių paplitimas tarp sirgusių ir nesirgusių kūdikių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,863) (žr. 31 pav.). Sirgo, n (%) p reikšmė Namuose augintinių: nėra yra 21 (44,7) 18 (42,9) 0,863
31 pav. Bent vieną kartą per 3 mėnesius sirgusių kūdikių pasiskirstymas, atsižvelgiant į augintinių buvimą namuose
Iškėlus hipotezę, kad iš karto trijų rizikos veiksnių poveikis gali būti labiau reikšmingas kūdikių sergamumui infekcinėmis, buvo sukurtas modelis, įtraukiant bendras šeimos pajamas mažesnes nei 1500 eurų per mėnesį, nepaskiepijimą bent viena per 3 mėnesius rekomenduojama vakcina ir mišrų arba dirbtinį maitinimą. Remiantis duomenų rinkiniu nustatyta, kad trijų rizikos veiksnių (pajamos <1500 eurų per mėnesį, nepaskiepijimas bent viena rekomenduojama vakcina ir mišrus arba dirbtinis kūdikio maitinimas) veikimas vienu metu turi statistiškai reikšmingą įtaką kūdikių sergamumui infekcinėmis ligomis (žr. 32 pav.).
Sirgo, n (%) p reikšmė 3 rizikos veiksniai, veikiantys vienu metu:
bendros šeimos pajamos per mėnesį <1500 eurų IR kūdikis nepaskiepytas bent viena per 3 mėn. rekomenduojama vakcina IR kūdikis maitinamas mišriai arba dirbtinai
bendros šeimos pajamos >1500 eurų per mėnesį IR kūdikis paskiepytas visomis rekomenduojamomis vakcinomis IR kūdikis maitinamas išimtinai natūraliai
6 (85,7)
33 (40,2)
0,02
47
48
12. REZULTATŲ APTARIMAS
49
50
13. IŠVADOS
1. LSMUL Kauno klinikose gimusių 89 kūdikių analizuojamų rizikos veiksnių paplitimas 3 mėn. amžiuje: bent viena per 3 mėnesius rekomenduojama vakcina buvo nepaskiepyta 47 (52,8%) tiriamieji, bent vienas iš tėvų rūkė 34 (38,2%) tiriamųjų šeimose, išimtinai natūraliai maitinti 61 (68,5%) kūdikis ir 28 (31,5%) kūdikiai maitinti mišriai arba dirbtinai, vyresnių vaikų buvo 39 (43,8%) tiriamųjų šeimose, iš kurių 30 (77,0%) lankė vaikų ugdymo įstaigas, 42 (47,2%) tiriamųjų šeimos turėjo augintinius.
2. Iki 3 mėn. amžiaus bent vieną kartą sirgo 39 (43,8%) tiriamųjų.
3. Rizikos veiksniai: žemesnis motinos ir tėvo išsilavinimas, mažesnės nei 1500 eurų per mėnesį bendros šeimos pajamos, nepaskiepijimas bent viena per 3 mėnesius rekomenduojama vakcina, bent vieno iš tėvų rūkymas, mišrus arba dirbtinis maitinimas, vyresni vaikai šeimoje, lankantys vaikų ugdymo įstaigas ir augintiniai namuose kūdikių sergamumui iki 3 mėn. amžiaus įtakos neturėjo. Trijų rizikos veiksnių (bendros šeimos pajamos per mėnesį <1500 eurų IR kūdikis nepaskiepytas bent viena per 3 mėn. rekomenduojama vakcina IR kūdikis maitinamas mišriai arba dirbtinai) veikimas kartu turėjo statistiškai reikšmingą įtaką kūdikių sergamumui infekcinėmis ligomis.
14. DARBO APRIBOJIMAI IR REKOMENDACIJOS
51
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Lietuvos sveikatos statistika 2015, Lietuvos respublikos ministerija, Higienos instituto Sveikatos informacijos centras, sudarė R. Gaidelytė, M. Garbuvienė, N. Madeikytė, Vilnius, 2016. Interneto prieiga:
http://hi.lt/uploads/pdf/leidiniai/Statistikos/LT_sveik_stat_health/la2015.pdf
[žiūrėta 2020 m. balandžio 18 d.]
2. Lietuvos sveikatos statistika 2016, Lietuvos Respublikos ministerija, Higienos instituto Sveikatos informacijos centras, sudarė R. Gaidelytė, M. Garbuvienė, Vilnius, 2017. Interneto prieiga: http://hi.lt/uploads/pdf/leidiniai/Statistikos/LT_sveik_stat_health/la2016.pdf [žiūrėta 2020 m. balandžio 18 d.]
3. Lietuvos sveikatos statistika 2017, Lietuvos Respublikos ministerija, Higienos instituto Sveikatos informacijos centras, sudarė R. Gaidelytė, M. Garbuvienė, A. Zavackaitė, Vilnius, 2018. Interneto prieiga:
http://hi.lt/uploads/pdf/leidiniai/Statistikos/LT_sveik_stat_health/Lietuvos_sveikatos_statistika _2017_2.pdf [žiūrėta 2020 m. balandžio 18 d.]
4. Lietuvos sveikatos statistika 2018, Lietuvos Respublikos ministerija, Higienos instituto
Sveikatos informacijos centras, sudarė R. Gaidelytė, M. Garbuvienė, A. Pošienė, Vilnius, 2019. Interneto prieiga: http://hi.lt/uploads/pdf/leidiniai/Statistikos/LT_sveik_stat_health/la_2018.pdf
[žiūrėta 2020 m. balandžio 18 d.]
5. Netiesioginio priėjimo (off-line) kompiuterinė Lietuvos sveikatos statistikos rodiklių sistema (2020 m. sausio mėn. versija), atsisiųsta iš Higienos instituto tinklapio. Interneto prieiga:
http://www.hi.lt/lt/lsris.html [žiūrėta 2020 m. balandžio 18 d.] 6. World Health Organization. Immunization. Interneto prieiga:
https://www.who.int/topics/immunization/en/ [žiūrėta 2020 m. balandžio 14 d.]
7. Psichoaktyviųjų medžiagų vartojimo paplitimas Lietuvoje 2004 – 2016 metais, Narkotikų, tabako ir alkoholio kontrolės departamento užsakymu UAB „Spinter tyrimai“ atliktas tyrimas. Vilnius, 2017. Interneto prieiga:
http://ntakd.lrv.lt/uploads/ntakd/documents/files/GPS%20ataskaita%202004_2016.pdf [žiūrėta 2020 m. balandžio 19 d.]
52
9. Upper Respiratory Infection (URI) in Babies, Wayne State University Physician Group. Interneto prieiga:
http://www.wsupgdocs.org/family-medicine/WayneStateContentPage.aspx?nd=1664 [žiūrėta 2020 m. balandžio 19 d.]
10. Tregoning J.S., Schwarze J.(2010) Respiratory Viral Infections in Infants: Causes, Clinical Symtoms, Virology and Immunology. Clinical Microbiology Reviews, 23(1): 74–98. doi: 10.1128/CMR.00032-09. Interneto prieiga:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2806659/ [žiūrėta 2020 m. balandžio 19 d.] 11. Drazdienė N., Laan M., Zaikauskienė J. and Usonis V.(2017)Respiratory Syncytial Virus
infection in a Selected Sample of Infants, Hospitalized for Lower Respiratory Tract Infection in Lithuania and Estonia. Acta Medica Lituanica. 24(4): 191–198. doi:
10.6001/actamedica.v24i4.3614. Interneto prieiga:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5818254/ [žiūrėta 2020 m. balandžio 19 d.] 12. BCG vaccines: WHO position paper – February 2018, WHO Weekly epidemiological record,
23 February 2018, 93th year. No. 8, 2018, 93, 73-96. Interneto prieiga:
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260306/WER9308.pdf;jsessionid=88636AEA
C77F91E291E60E649F448A89?sequence=1 [žiūrėta 2020 m. balandžio 14 d.]
13. Haemophilus influenzae type b (Hib) Vaccination Position Paper – September 2013, WHO Weekly epidemiological record, 27 September 2013, 88th year. No. 39, 2013, 88, 413–428. Interneto prieiga: https://www.who.int/wer/2013/wer8839.pdf?ua=1 [žiūrėta 2020 m. balandžio
14 d.]
14. Measles cases spike globally due to gaps in vaccination coverage, 29 November 2018, News release, WHO Geneva/Atlanta/New York. Interneto prieiga: https://www.who.int/news-room/detail/29-11-2018-measles-cases-spike-globally-due-to-gaps-in-vaccination-coverage
[žiūrėta 2020 m. balandžio 15 d.]
15. Dabbagh A., Laws R.L., Steulet C., Dumolard L., Gaclc-Dobo M., Mulders M.N. et al. Progress towards regional measles elimination – worldwide, 2000-2017, WHO Weekly epidemiological record. No. 48, 2018, 93, 649-660. Interneto prieiga:
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/276217/WER9348.pdf?ua=1 [žiūrėta 2020 m. balandžio 27 d.]
16. Hepatitis B vaccines: WHO Position Paper - July 2017. WHO Weekly epidemiological record, 7 July 2017, 92th year. No 27, 2017, 92, 369-392. Interneto prieiga:
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255841/WER9227.pdf;jsessionid=80B1E6397
53
17. Pertussis vaccines: WHO Position Paper – August 2015. WHO Weekly epidemiological record, 28 August 2015, 90th year. No 35, 2015, 90, 433-460. Interneto prieiga:
https://www.who.int/wer/2015/wer9035.pdf?ua=1 [žiūrėta 2020 m. balandžio 27 d.]
18. Polio vaccines: WHO position paper – March, 2016. WHO Weekly epidemiological record, 25 March 2016, 91th year. No. 12, 2016, 91, 145-168. Interneto prieiga:
https://www.who.int/wer/2016/wer9112.pdf?ua=1 [žiūrėta 2020 m. balandžio 28 d.]
19. Pneumococcal conjugate vaccines in infants and children under 5 years of age: WHO position paper – February 2019. WHO weekly epidemiological record. 22 February 2019, 94th year. No. 8, 2019, 94, 85-104. Interneto prieiga:
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/310968/WER9408.pdf?ua=1 [žiūrėta 2020 m. balandžio 28 d.]
20. Rotavirus vaccines. WHO position paper – January 2013. WHO Weekly epidemiological record, 1 February 2013, 88th year. No. 5, 2013, 88, 49-64. Interneto prieiga:
https://www.who.int/wer/2013/wer8805.pdf?ua=1 [žiūrėta 2020 m. balandžio 29 d.]
21. Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro įsakymas dėl Lietuvos Respublikos vaikų profilaktinių skiepijimų kalendoriaus patvirtinimo, 2018 m. rugpjūčio 29 d. Nr.V-955 ir jo priedas – Lietuvos Respublikos vaikų profilaktinio skiepijimo kalendorius. Interneto prieiga:
https://e-seimas.lrs.lt/portal/legalAct/lt/TAD/c7bf0da1ab8f11e8aa33fe8f0fea665f?jfwid=11dyheh70k
[žiūrėta 2020 m. balandžio 14 d.]
22. Prevenar 13 injekcinė suspensija. 1 priedas. Preparato charakteristikų santrauka. Interneto prieiga: http://www.ulac.lt/uploads/downloads/pneumokokine%20infekcija/Prevenar.pdf
[žiūrėta 2020 m. balandžio 21 d.]
23. Skiepijimų aprėptys nuo daugumos infekcijų pernai padidėjo. Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras. Publikavimo data: 2020-02-19. Interneto prieiga:
http://www.ulac.lt/naujienos/pranesimai-spaudai/skiepijimu-apreptys-nuo-daugumos-infekciju-pernai-padidejo [žiūrėta 2020 m. balandžio 21 d.]
24. Jagelavičienė A. Ikimokyklinio amžiaus vaikų skiepijimo ir alerginių ligų sąsajos kasdienėje ambulatorinėje praktikoje. Daktaro disertacija. Vilnius, 2019. Interneto prieiga:
https://talpykla.elaba.lt/elaba-fedora/objects/elaba:41627291/datastreams/MAIN/content
[žiūrėta 2020 m. balandžio 20 d.]
25. Lee J., Taneja V., Vassallo R.. Cigarette Smoking and Inflammation. Cellular and Molecular Mechanisms. Journal of Dental Research. 2012 Feb; 91(2): 142–149. doi:
54
26. Harju M., Keski-Nisula L., Georgiadis L., Heinonen S.(2016) Parental smoking and cessation during pregnancy and the risk of childhood asthma. BMC Public Health. 2016; 16: 428. doi: 10.1186/s12889-016-3029-6. Interneto prieiga:
https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pmc/articles/PMC4877729/ [žiūrėta 2020 m. balandžio 19 d.] 27. Liutkutė-Gumarov V. Rūkymo socialinės ir ekonominės žalos vertinimas Lietuvoje. Daktaro
disertacija. Medicinos ir sveikatos mokslai, visuomenės sveikata (M 004). Kaunas. 2019. Interneto prieiga:
https://www.lsmuni.lt/cris/bitstream/20.500.12512/22291/2/DISERTACIJA%20Liutkute-Gumarov%20Internetui.pdf [žiūrėta 2020 m. balandžio 22 d.]
28. Binns C., Lee M.K, Low W.Y.(2016) The Long-Term Public Health Benefits of Breastfeeding. SAGE journals. doi:10.1177/1010539515624964. Interneto prieiga: https://journals-sagepub-
com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/doi/full/10.1177/1010539515624964?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub%3Dpubmed [žiūrėta 2020 m. balandžio 20 d.]
29. WHO Recommendations on Breastfeeding. Interneto prieiga: https://www.who.int/health-topics/breastfeeding#tab=tab_2 [žiūrėta 2020 m. balandžio 22 d.]
30. Di Mario S., Gagliotti C., Donatini A., Battaglia S., Balduzzi S., Borsari S. et al.(2019) Formula feeding increases the risk of antibiotic prescription in children up to 2 years: result from a cohort study. Eur J Pediatr. 178(12):1867-1874. doi: 10.1007/s00431-019-03462-0 . Interneto prieiga: https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed/31493020
[žiūrėta 2020 m. balandžio 22 d.]
31. Jacoby P., Glass K., Moore H.C. (2017) Characterizing the risk of respiratory syncytial virus in infants with older siblings: a population-based birth cohort study. Epidemiology and infection. 145(2):266-271. doi: 10.1017/S0950268816002545 . Interneto prieiga: https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed/?term=older+kids+in+family+risk+for+newborns
[žiūrėta 2020 m. balandžio 22 d.]
32. Beazley D.M., Egerman R.S. (1998) Toxoplasmosis. Serminars in perinatology. 22(4):332-8. doi: 10.1016/s0146-0005(98)80022-0 . Interneto prieiga:
https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed/9738998
33. Kwit N.A., Schwartz A., Kugeler K.J., Mead P.S., Nelson C.A. (2019) Human tularaemia associated with exposure to domestic dogs – United States, 2006-2016. Zoonoses and public health; 66(4):417-421. doi: 10.1111/zph.12552 . Interneto prieiga: https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed/30556330
55
2019; 19: 397. doi: 10.1186/s12879-019-4026-z . Interneto prieiga: https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pmc/articles/PMC6506945/
35. Marquis A., Koch J. (2020) Impact of Routine Rotavirus Vaccination in Germany: Evaluation Five Years After Its Introduction. The Pediatric Infectious Disease Journal. doi:
10.1097/INF.0000000000002656 . Interneto prieiga: https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed/32187139
36. Behrooz L., Balekian D.S., Faridi M.K., Espinola J.A., Townley L.P., Camargo C.A. Jr. (2018) Prenatal and postnatal tobacco smoke exposure and risk of severe bronchiolitis during infancy. Respiratory medicine 2018 Jul;140:21-26. doi: 10.1016/j.rmed.2018.05.013. Interneto prieiga:
https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed/29957275
37. Ip S, Chung M, Raman G, Trikalinos TA, Lau J (2009) A summary of the agency for Healthcare research and quality's evidence report on breastfeeding in developed
countries. Breastfeed Med 4 (S1): S17-S30. doi: 10.1089/bfm.2009.0050. Interneto prieiga:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19827919
38. Rouw E., von Gartzen A., Weißenborn A. (2018) Importance of breastfeeding for the child. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2018 Aug;61(8):945-951. doi: 10.1007/s00103-018-2773-4. Interneto prieiga:
https://link-springer-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/article/10.1007/s00103-018-2773-4
39. Gabriele C., Silva L.M., Arends L.R., Raat H., Moll H.A., Hoffman A. et al. (2012) Early respiratory morbidity in a multicultural birth cohort: the Generation R Study. European journal of epidemiology 2012 Jun;27(6):453-62. doi: 10.1007/s10654-012-9675-9. Interneto prieiga:
