KŪDIKIŲ EMOCIJŲ IR ELGESIO SUNKUMAI BEI JUOS PROGNOZUOJANTYS VEIKSNIAI

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

Giedrė Širvinskienė

KŪDIKIŲ EMOCIJŲ IR ELGESIO

SUNKUMAI BEI JUOS

PROGNOZUOJANTYS VEIKSNIAI

Disertacija rengta 2009–2014 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijoje.

Mokslinis vadovas

prof. dr. Nida Žemaitienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata – 09B)

Konsultantas

prof. habil. dr. Apolinaras Zaborskis (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata – 09B)

TURINYS

PAGRINDINIAI TERMINAI ... 6

ĮVADAS ... 7

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 12

2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13

2.1. Kūdikių psichikos sveikata žmogaus raidos kontekste ... 13

2.1.1. Raida prenataliniu laikotarpiu ir kūdikystėje ... 13

2.1.2. Kūdikių psichikos sveikata ... 17

2.1.3. Ankstyvos patirties reikšmė psichikos sveikatai ... 21

2.1.4. Modeliai, aiškinantys ankstyvų patirčių poveikį elgesiui ir psichikos sveikatai ... 24

2.2. Kūdikių emocijų ir elgesio sunkumų rizikos ir apsauginiai veiksniai ... 29

2.2.1. Motinos psichologinės savijautos ir žalingų įpročių reikšmė kūdikio psichikos sveikatai ... 29

2.2.2. Šeimos aplinkos ir tėvo reikšmė vaiko psichikos sveikatai ... 32

2.2.3. Kūdikio priežiūros ir ryšio su tėvais svarba ... 35

2.2.4. Perinatalinių biomedicininių būklių sąsajos su vėlesne psichikos sveikata ... 37

3. TIRIAMIEJI IR TYRIMO METODIKA ... 40

3.1. Tyrimo procedūra ir tiriamieji ... 40

3.2. Įvertinimo metodikos ... 46

3.3. Statistinė duomenų analizė ... 53

4. REZULTATAI ... 56

4.1. Biomedicininės perinatalinės būklės bei psichologinis ir socialinis kūdikio raidos kontekstas iki pusantrų metų amžiaus ... 56

4.1.1.Perinatalinės biomedicininės būklės ... 56

4.1.2. Psichologinis ir socialinis kūdikio raidos kontekstas nėštumo metu ir po gimdymo ... 60

4.1.3. Vėlesnė psichologinė ir socialinė kūdikių aplinka ir jos kaita ... 64

4.2. Emocijų ir elgesio sunkumų pasireiškimas pusantrų metų amžiuje ir sąsajos su kūdikių sunkumais trijų mėnesių amžiuje ... 68

4.2.1. Emocijų ir elgesio sunkumų pasireiškimas pusantrų metų amžiuje ... 68

4.2.2. Pusantrų metų amžiaus kūdikių emocijų ir elgesio sunkumai ir jų sąsajos su patirtais sunkumais trijų mėnesių amžiuje ... 70

4.3. Pusantrų metų amžiaus kūdikių emocijų ir elgesio sunkumus prognozuojantys

biomedicininiai, psichologiniai ir socialiniai veiksniai ... 72

4.3.1. Kūdikių emocijų ir elgesio sunkumų sąsajos su perinatalinėmis biomedicininėmis būklėmis ... 72

4.3.2. Kūdikių emocijų ir elgesio sunkumų sąsajos su psichologinės ir socialinės aplinkos veiksniais nėštumo metu ir po gimimo ... 75

4.3.3. Kūdikių emocijų ir elgesio sunkumų sąsajos su psichologinės ir socialinės aplinkos veiksniais iki pusantrų metų amžiaus ... 78

4.3.4. Kūdikių emocijų ir elgesio sunkumų sąsajos su biomedicininiais, psichologiniais ir socialiniais veiksniais, atsižvelgiant į sociodemografines charakteristikas ... 79

4.4. Pusantrų metų amžiaus kūdikių emocijų ir elgesio sunkumų bei juos prognozuojančių veiksnių tarpusavio sąveikos kryptys ... 82

4.4.1. Kūdikių emocijų ir elgesio sunkumų bei juos prognozuojančių psichologinių ir socialinių veiksnių sąveikų modelis ... 82

4.4.2. Biomedicininių bei psichologinių ir socialinių veiksnių tarpusavio sąveikų kryptys ... 84

5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 88

5.1. Emocijų ir elgesio sunkumai kūdikystėje ... 88

5.2. Emocijų ir elgesio sunkumus kūdikystėje prognozuojantys psichologiniai ir socialiniai veiksniai ... 90

5.2.1. Motinos psichologinė savijauta ... 91

5.2.2. Tėvų tarpusavio santykiai ... 93

5.2.3. Su nėštumu ir kūdikiu susiję motinos jausmai ir nuostatos ... 95

5.2.4. Motinos elgsena: rizikos ir apsauginiai veiksniai ... 98

5.2.5. Psichologinių ir socialinių veiksnių reikšmė skirtingais vaiko raidos laikotarpiais ... 100

5.3. Emocijų ir elgesio sunkumus prognozuojantys perinataliniai biomedicininiai veiksniai ... 101

5.4. Psichologinių, socialinių ir biomedicininių veiksnių tarpusavio sąveikų kompleksiškumas... 104

TYRIMO RIBOTUMAI ... 107

IŠVADOS ... 111

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 113

PUBLIKACIJOS DARBO TEMA ... 116

BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ... 120

PRIEDAI ... 135

PADĖKA ... 148

SANTRUMPOS

CBCL – Vaiko elgesio aprašas (angl. Child Behavior Checklist) (Achen-bach, 2000).

DGS – didelis gimimo svoris pagal gestacinį amžių (>90 percentilių pagal gestacinį amžių) pagal Lietuvos nacionalinius gimimo svorio standartus (Mečėjus, 2004).

DSM – Psichikos sutrikimų diagnostikos ir statistikos vadovas (angl.

Diag-nostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

EPDS – Edinburgo pogimdyminės depresijos skalė

KPSI – trijų mėnesių amžiaus kūdikių patirtų sunkumų indeksas LRS – Lietuvos Respublikos Seimas

LSMU MA – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija MGS – mažas gimimo svoris pagal gestacinę savaitę (MGS) (<10 percen-tilių pagal gestacinį amžių) pagal Lietuvos nacionalinius gimimo svorio standartus (Mečėjus, 2004).

NGT – natūraliais gimdymo takais

NICHD – Nacionalinis vaiko sveikatos ir žmogaus raidos institutas, JAV (angl. National Institute of Child Health and Human Development) PSO – Pasaulio sveikatos organizacija

TLK-10 – Tarptautinė ligų klasifikacija

Statistikos terminų santrumpos CFI – sąlyginis suderinamumo indeksas

χ2 _{– Chi kvadrato kriterijus}

GS – galimybių santykis F – Fišerio kriterijus

ll – laisvės laipsnių skaičius GLM – tiesiniai Gauso modeliai n – atvejų/tiriamųjų skaičius grupėje p – reikšmingumas

PI – pasikliautinis intervalas proc. – procentai

RMSEA – kvadratinė šaknis iš vidutinės aproksimacijos paklaidos SEM – struktūrinių lygčių modeliavimas

SN – standartinis nuokrypis t – Stjudento kriterijus

TLI – Takerio-Liuiso indeksas TLI

WRMR – kvadratinė šaknis iš pasvertos vidutinės liekanos 5

PAGRINDINIAI TERMINAI

Kūdikystė – šiame darbe: žmogaus raidos periodas nuo gimimo iki dvejų metų (Žukauskienė, 2012, Bagner, 2012, Salkind, 2006).

Psichikos sveikata (angl. mental health) – dvasinis atsparumas, kuris lei-džia patirti lei-džiaugsmą ir ištverti skausmą, nusivylimą, liūdesį. Tai teigiamas gėrio jausmas, kuriuo remiasi tikėjimas savo bei kitų žmonių orumu ir verte. Psichikos sveikata yra natūrali žmogaus asmenybės būsena, kuri turi būti saugoma arba grąžinama sutrikimų ir ligų atvejais (LRS, 2005).

Kūdikių psichikos sveikata (angl. infant mental health) – Pasaulio kūdi-kių psichikos asociacija kūdikūdi-kių psichikos sveikatą apibrėžia kaip fizinės, kognityvinės ir socialinės raidos galimybes įvykdyti pirmines ankstyvos vaikystės emocines užduotis be rimtų pasekmių, sukeltų nepalankių gyve-nimo įvykių; kūdikių psichikos sveikatos samprata apima ir psichologinę pusiausvyrą sistemoje kūdikis-šeima (Zeanah, Zeanah, 2009).

Emocijų (internalūs) sunkumai (angl. emotional (internalizing)

prob-lems) – darbe vartojamas terminas, apimantis emocionalumo,

nerimastin-gumo / depresyvumo, somatinių skundų ir užsisklendimo sunkumus, kurie kartu sudaro internalių sunkumų skalę pagal Vaiko elgesio aprašą 1½–5 (1,5–5 metų vaikams) (Achenbach, Rescorla, 2000).

Elgesio (eksternalūs) sunkumai (angl. behavioral (externalizing)

prob-lems) – darbe vartojamas terminas, apimantis dėmesio sunkumus ir

agresy-vų elgesį, kurie kartu sudaro eksternalių sunkumų skalę pagal Vaiko elgesio aprašą 1½–5 (Achenbach, Rescorla, 2000).

Bendri sunkumai – darbe vartojamas terminas, apimantis aukščiau nuro-dytus emocijų, elgesio, taip pat miego ir kitus papildomus sunkumus, kurie visi kartu sudaro Vaiko elgesio aprašo 1½–5 bendrų sunkumų skalę (Achen-bach, Rescorla, 2000).

Perinatalinis periodas – tai laikotarpis, prasidedantis nuo 22-os (154 dienos) intrauterinio vaisiaus gyvenimo savaitės (vaisius sveria 500 gr.) ir baigiasi 7 dienos po gimimo (168 val.) (Cicėnienė, 2010).

Prenatalinis laikotarpis – nėštumo laikotarpis. Intranatalinis laikotarpis – gimdymo laikotarpis.

ĮVADAS

Vaikų psichikos sveikatos rodikliai. Psichikos sveikata šiuo metu yra

pripažįstama kaip svarbiausia XXI amžiaus pradžios visuomenės sveikatos sritis, kuriai reikia kiekybiškai ir kokybiškai naujų investicijų ir sprendimų (Žemaitienė ir kt., 2011). Pasaulio sveikatos organizacija psichikos sveikatai priskiria centrinį vaidmenį siekiant žmonių sveikatos, o vaikų psichikos sveikatą laiko prioritetine sritimi (WHO, 2005; WHO, 2013). Vienas žino-miausių pasaulio vaikų ir jaunimo psichiatrijos žurnalų neseniai paskelbė, kad ikimokyklinio amžiaus vaikų psichikos sveikatos aktualumas pasiekė globalų lygmenį (Carter, 2010). Kūdikių ir mažų vaikų su psichopatologi-niais požymiais skaičius pasiekė tokį lygį, kai šios problemos jau nebega-lima ignoruoti (Carter ir kt., 2004). Lietuvoje vaikų psichikos sveikatos rodikliai yra itin blogi. Vyraujančios vaikų negalios priežastys yra psichikos ir elgesio sutrikimai: tarp vaikų, kuriems Lietuvoje pirmą kartą nustatytas neįgalumas, daugiau nei trečdaliui (2009 m. 37,7 proc.; 2010 m. 35,1 proc.) buvo diagnozuoti psichikos ir elgesio sutrikimai (Higienos institutas, 2011). Lietuvos vaikai patiria daugiausia patyčių (36 proc.) lyginant su kitomis šalimis (Braddick ir kt., 2009). Pagal 27 Europos Sąjungos šalyse, Norvegi-joje ir IslandiNorvegi-joje nustatytus vaikų gerovės indekso rodiklius, apimančius sveikatos, subjektyvios gerovės, asmeninių santykių, materialinių išteklių, išsilavinimo, elgesio, rizikų, namų ir aplinkos sritis, Lietuva atsiduria pasku-tiniame trečdalyje pagal visas sritis (Bradshaw, Richardson, 2009).

Kūdikių psichikos sveikatos pasekmės vėlesnei fizinei ir psichikos sveikatai. Emocijų ir elgesio sunkumų patyrimą ankstyvame amžiuje

pagrįs-tai galima laikyti padidėjusios rizikos veiksniu vėlesnėms raidos ir psichikos sveikatos problemoms. Kūdikystėje pasireiškiančios emocijų ir elgesio problemos neišsisprendžia savaime (Mathiesen, Sanson, 2000) ir negydo-mos turi tendenciją tapti ilgalaikėmis (Briggs-Gowan, 2006). Įvairios psichi-kos sveikatos problemos ankstyviausiame laikotarpyje neigiamai veikia vėlesnę vaikų psichikos sveikatą ir mokymosi pasiekimus (Robinson ir kt., 2008). Yra nustatyta, kad tokios negatyvios vaikystės patirtys kaip smurtas, atstūmimas, nedarna šeimoje tiesiogiai siejasi su fizinės ir psichinės sveikatos rodikliais žmogui suaugus (Dube, 2003).

Kūdikių ir mažų vaikų socialinių, emocijų bei elgesio problemų nustaty-mas ankstyvame amžiuje suteikia galimybę jas koreguoti ir gydyti bei užkirsti kelią jų išsivystymui į ilgalaikius sunkumus vėlesniame amžiuje. Tai taip pat padeda sumažinti išlaidas, reikalingas įvairioms vėlesnėms pre-vencinėms programoms (Caselman, 2008). Ankstyvo kūdikių ir mažų vaikų

emocijų / elgesio problemų nustatymo svarba pabrėžiama ne tik mokslinin-kų rekomendacijose, bet ir įvairiose politinėse priemonėse, pvz., ankstyvą minėtų problemų diagnostiką rekomenduoja Amerikos pediatrų akademija (American Academy of Pediatrics, 2001). Vis dėlto daugelis anksti pasireiš-kiančių emocijų / elgesio sunkumų lieka nenustatyti ir nepatenka į numatytų paslaugų sistemą (Carter, 2004). Įvertindama naujų žinių apie ankstyvo gyvenimo laikotarpio įvykių svarbą vėlesnei raidai ir sveikatai, PSO nurodo

vaisiaus raidos optimizavimo siekimo būtinybę. Toks tikslas turėtų apimti ir

motinos sveikatą iki nėštumo ir nėštumo metu, fizinę ir emocinę nėštumo metu aplinką, galinčią padidinti augimo, raidos ir sveiko gyvenimo poten-cialą (WHO, 2006). Kaip nurodo JAV Nacionalinė mokslinių tyrimų taryba ir Medicinos Institutas, kuo ilgiau laukiame neinvestuodami į didelę riziką ir ankstyvo streso žalą patiriančius vaikus, tuo sunkiau yra pasiekti optimalių raidos ir sveikatos rezultatų (Shonkoff, Phillips, 2000). Taigi, kūdikių ir ma-žų vaikų psichikos srityje atliekami moksliniai tyrimai, priimami politiniai sprendimai ir klinikinė praktika gali labai prisidėti gerinant visuomenės sveikatos rodiklius.

Mokslinis naujumas

Kūdikių psichikos sveikatos tyrimų sritis. Kūdikių psichikos sveikata yra

nauja ir sparčiai besivystanti mokslo sritis, kuri atspindi įvairiapusiškas, tarpdisciplinines ir tarptautines pastangas puoselėti socialinę ir emocinę kūdikių ir mažų vaikų gerovę (Zeanah, Zeanah, 2009). Tarptautiniame lyg-menyje paskutiniaisiais dešimtmečiais vis aktyviau domimasi kūdikių ir mažų vaikų psichikos sveikatos rizikos ir atsparumo veiksnių analize. Ski-riamos didžiulės pajėgos ilgalaikėms ir skerspjūvio tipo mokslinėms studi-joms planuoti ir vykdyti. Tačiau atsakymų į klausimus, kiek ir kokiais bū-dais ankstyvosios patirtys nulemia ilgalaikį poveikį raidai ir vėlesnei psicho-patologijai, dar tebeieškoma. Šioje srityje yra dar daug neaiškumų ir disku-tuotinų klausimų apie ankstyvos patirties reikšmę ir poveikį psichikos svei-katai. Yra žinoma kūdikių prieraišumo svarba vėlesnei psichikos sveikatai (Bowlby, 1953, Fearon, 2010), motinos depresijos (Goodman, Brand, 2009, Leis, 2013), streso ((Rifkin-Graboi ir kt., 2009, Van den Bergh, 2005), psi-choaktyvių medžiagų vartojimo žala vaiko raidai (Cornelius, 2012), tačiau nedaug žinoma apie kitų motinos psichologinės savijautos aspektų, nuostatų vaiko auginimo atžvilgiu reikšmę. Taip pat ypač mažai yra tyrimų, kuriuose būtų analizuojama gimimo aplinkybių reikšmė vėlesnei psichikos sveikatai. Trūksta žinių ir apie įvairių rizikos veiksnių tarpusavio sąveikas bei tai, kiek svarbus rizikos veiksnio pasireiškimo laikotarpis. Kūdikių psichikos sveikata buvo mažai tyrinėta ir dėl patikimų ankstyvo amžiaus vaikų

psichikos sveikatos įvertinimo metodikų stokos. Todėl palyginti neseniai atsiradę tinkami kūdikių ir mažų vaikų emocijų ir elgesio sunkumų vertinimo instrumentai atveria didesnes galimybes kūdikių psichikos sveikatai tirti. Vienas jų – Vaiko elgesio aprašas (angl. Child Behavior

Checklist, angl. santrumpa CBCL/1½–5) kuriuo remiantis galima įvertinti

emocijų ir elgesio sunkumus nuo pusantrų metų (Achenbach, Rescorla, 2000). Ši metodika naudojama ir disertaciniame darbe. Tyrimo metu gauta informacija apie pusantrų metų amžiaus vaikų emocijų bei elgesio sunku-mus ir juos prognozuojančius veiksnius turėtų prisidėti prie išsamesnių žinių apie psichikos sveikatą ankstyvajame raidos etape ir papildyti tiek naciona-linę, tiek tarptautinę mokslinę literatūrą šiuo klausimu.

Sveikatos ir ligų prielaidų raidoje koncepcija (angl. Developmental Ori-gins of Health and Disease: DOHaD) atsirado kaip nauja ir sparčiai

besi-plečianti tarpdisciplininių mokslinių tyrinėjimų sritis. Ji jungia eksperimen-tinius, klinikinius, epidemiologinius ir visuomenės sveikatos tyrimus, kuriais siekiama suprasti ankstyvųjų raidos etapų įtaką sveikatai ir ligoms. Išliekantį ankstyvos patirties poveikį vėlesnei raidai ir sveikatai patvirtina vis daugiau mokslinių tyrimų. Tarp tokių pavyzdžių galima paminėti tyri-mus, atskleidusius sąsajas tarp mažo svorio gimimo metu ir kūdikystėje bei padidėjusios koronarinės širdies ligos, II tipo cukrinio diabeto, nutukimo, metabolinio sindromo, osteoporozės ir kitų ligų rodiklių vėlesniame amžiuje (Gluckman, 2008). Tam tikri pokyčiai ankstyvosios raidos aplinkoje gali sukelti fenotipo pokyčius, paveikiančius individo atsaką į aplinką vėlesniu laikotarpiu ir taip padidinti tam tikrų ligų riziką žmogui suaugus (Hanson, 2008). Mokslininkai iškėlė klausimą apie panašaus biologinio programavi-mo efekto galimybę psichologinei vaikų raidai bei psichikos sveikatai ir pateikė empirinių įrodymų apie tokio efekto galimybę. Ši nauja koncepcija atstovauja naujai mąstymo krypčiai apie ankstyvųjų procesų įtaką vėlesnei žmonių sveikatai ir raidai (Gluckman, Hanson, 2006). O’Connor ir Parfitt (2009) pabrėžia, kad jei bus surinkta pakankamai mokslinių įrodymų, patvirtinančių anksti patiriamo streso ir kitų nepalankių psichologinių ir socialinių veiksnių išliekantį ir priežastinį poveikį, tai iš esmės keistų supratimą apie žmogaus raidą, o kūdikių psichikos sveikata įgytų prioritetinį statusą visuomenės sveikatos srityje (O’Connor, Parfitt, 2009). Šio diserta-cinio tyrimo metu gautos mokslinės žinios taip pat prisidės prie geresnio supratimo apie ankstyvųjų veiksnių reikšmę psichikos sveikatai.

Ankstyviausi psichikos sveikatos veiksniai labai menkai ištyrinėti Lie-tuvoje. Nors mūsų šalyje vaikų psichikos sveikatos rodikliai yra labai blogi,

tačiau tyrimų apie ankstyvąją vaikų psichopatologijos raidą ypač trūksta. Šio projekto rėmuose atliekamas tyrimas yra pirmasis tęstinis kūdikių ir ma-žų vaikų psichikos sveikatos ir su ja susijusių veiksnių tyrimas Lietuvoje,

kai renkama įvairiapusė empirinė medžiaga nuo pirmųjų kūdikio gyvenimo dienų. Perspektyvieji gimimo kohortų tyrimai suteikia geras galimybes atskleisti ankstyvąsias vėlesniųjų raidos ypatumų priežastis. Dėl šių tyrimų buvo prabilta apie galimą ilgalaikį poveikį tam tikrų prenatalinių ar su gimdymu susijusių veiksnių, deja, turimi duomenys nėra pakankami, o ankstyvų veiksnių įtaka ir jų poveikio mechanizmas iki šiol lieka neaiškus. Todėl šis tyrimas suteikia galimybę išsamiau išanalizuoti, kokie ankstyvieji veiksniai susiję su pusantrų metų amžiuje pasireiškiančiais emocijų bei elgesio sunkumais ir įvertinti šių veiksnių tarpusavio sąveikas. Atliktas tyrimas apima platų rizikos ir apsauginių veiksnių spektrą, psichologinių ir socialinių veiksnių nėštumo ir vėlesniu laikotarpiu, perinatalinių medicini-nių būklių įvertinimą. Kadangi tai pirma tokio pobūdžio perspektyvioji gimimo kohortos studija Lietuvoje, šalia minėtų mokslinio naujumo aspektų pasaulinėje erdvėje, šis tyrimas padės geriau suprasti mūsų šalyje gimusių kūdikių psichikos sveikatos raidą ir ją prognozuojančius veiksnius.

Praktinė reikšmė

Europos regione psichikos sveikatos priežiūros srityje vyksta pokyčių, apimančių psichikos sveikatos sampratos plėtrą bei didėjantį dėmesį psichi-kos sveikatos stiprinimui ir prevencijai (Muijen, 2006). Akivaizdu, kad psi-chikos sveikatos stiprinimo ir prevencijos galimybių svarbu ieškoti anksty-vame amžiuje. Nepaisant to, kad iki dvejų metų amžiaus paprastai psichikos sutrikimų nėra diagnozuojama, naujausi tyrimai rodo, kad jau per pirmuo-sius dvejus gyvenimo metus galimybės įvertinti emocijų ir elgesio proble-mas yra gan didelės (Bagner ir kt., 2012). Kūdikių emocijų ir elgesio sunku-mų, su jais susijusių rizikos ir apsauginių veiksnių nustatymas turėtų tapti empiriniu pagrindu efektyvioms prevencijos ir intervencijos programoms kurti. JAV ir daugelyje kitų šalių veikia ankstyvosios intervencijos paslaugų sistema, o tokios programos iš esmės yra sėkmingos tada, kai yra nukreiptos į rizikos ir apsaugos veiksnius trimis lygmenimis, tai: vaiko socialiniai ir kog-nityviniai įgūdžiai, šeimos sąveikos pobūdis ir šeimos ištekliai (Guralnick, 2011). Lietuvos Valstybinės psichikos sveikatos strategijoje (2007) keliamas uždavinys gerinti vaikų ir jaunimo psichikos sveikatos apsaugą ir priežiūrą, vykdant tikslines prevencines, gydymo ir reabilitacijos programas, skirtas vaikų, šeimų ir bendruomenių atsparumui stiprinti ir neigiamų socializacijos pasekmių prevencijai. Didžiausią dėmesį numatyta skirti taip pat ir vaikų dvasinės sveikatos, emocinės ir socialinės raidos sutrikimų prevencijai, tėvų mokymui tinkamai auginti vaikus (LRS, 2007). Šio tyrimo metu gauti empi-riniai duomenys apie kūdikių emocijų ir elgesio sunkumų veiksnius galėtų pasitarnauti kaip informacijos šaltinis su vaikais ir šeimomis dirbantiems

visuomenės bei psichikos sveikatos specialistams, ypač ieškantiems infor-macijos apie tai, į ką reikėtų atkreipti dėmesį vertinant emocijų ir elgesio sunkumų rizikos ir apsauginius veiksnius. Taip pat šie duomenys galėtų būti naudojami kaip empirinis pagrindas kūdikių psichikos sveikatos prevencijos ir pozityvios tėvystės programoms kurti.

Asmeninis indėlis

Darbo autorė dalyvavo tyrimą planuojant, vykdant ir sudarant tyrimo duomenų bazę, taip pat atliko disertacijai reikalingą statistinę duomenų analizę. Tyrimą planuojant ir ruošiantis, kartu su kitais tyrėjais iš Vilniaus universiteto ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ji organizavo darbus, rengė ir pritaikė tyrimo metodikas. Vykdant tyrimą, disertantė buvo atsakin-ga už pirmojo etapo duomenų rinkimą, tai yra apklausiant moteris po gim-dymo ligoninėje, bendradarbiavo su personalu, padedančiu moterims grąžin-ti anketas tyrimo vykdytojams, ir anketų duomenis suvedė į duomenų bazę. Darbo autorė prisidėjo ir vykdant trijų mėnesių kūdikių motinų apklausas paštu, ir buvo atsakinga už duomenų, gautų apklausus pusantrų metų sulaukusių kūdikių motinas, suvedimą į duomenų bazę. Konsultuodamasi su darbo vadove ir kitais mokslininkais, ji atliko statistinę tyrimo duomenų analizę, interpretavo tyrimo rezultatus ir parengė praktines rekomendacijas. Gautus tyrimo rezultatus autorė pristatė mokslinėse konferencijoje (5 pra-nešimai tarptautinėse ir 3 prapra-nešimai Lietuvos konferencijose), publikavo Lietuvos (3 straipsniai) ir tarptautiniuose mokslo žurnaluose (1 straipsnis), 1 metodinėje priemonėje.

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Įvertinti pusantrų metų amžiaus kūdikių emocijų ir elgesio sunkumus ir nustatyti pagrindinius šiuos sunkumus prognozuojančius veiksnius.

Uždaviniai:

1. Įvertinti tiriamų kūdikių perinatalines biomedicinines būkles ir psichologinį bei socialinį raidos kontekstą.

2. Išanalizuoti pusantrų metų amžiaus kūdikių emocijų bei elgesio sunkumus ir įvertinti jų sąsajas su kūdikių patirtais sunkumais trijų mėnesių amžiuje.

3. Atskleisti pusantrų metų kūdikių emocijų ir elgesio sunkumus prog-nozuojančius biomedicininius perinatalinio laikotarpio veiksnius. 4. Nustatyti psichologinius ir socialinius vaiko aplinkos veiksnius,

prognozuojančius pusantrų metų kūdikių emocijų ir elgesio sunku-mus.

5. Įvertinti biomedicininių, psichologinių ir socialinių veiksnių bei kūdikių emocijų ir elgesio sunkumų tarpusavio sąveikos kryptis iki pusantrų metų amžiaus.

Hipotezės:

1. Kūdikių patiriami sunkumai trijų mėnesių amžiuje susiję su didesne emocijų ir elgesio sunkumų pasireiškimo tikimybe pusantrų metų amžiuje.

2. Pusantrų metų amžiaus kūdikių emocijų ir elgesio sunkumų riziką didina psichologiniai ir socialiniai veiksniai, pasireiškiantys tiek pre-nataliniu laikotarpiu, tiek po kūdikio gimimo.

3. Kūdikių emocijų ir elgesio sunkumams bei juos prognozuojantiems socialiniams, psichologiniams ir biomedicininiams veiksniams bū-dingos kompleksinės tarpusavio sąveikos.

2. LITERATŪROS APŽVALGA

2.1. Kūdikių psichikos sveikata žmogaus raidos kontekste 2.1.1. Raida prenataliniu laikotarpiu ir kūdikystėje

Prenatalinės raidos ypatumai. Supratimas apie prenatalinės vaiko patir-ties reikšmę vėlesnei raidai ir elgesiui iš esmės priklausė nuo žinių apie raidą šiuo laikotarpiu. Visai neseniai vaiko ir aplinkos sąveikų gausa ir su-dėtingumas prenataliniu laikotarpiu buvo nežinomas. Vienas iš pirmųjų Amerikos psichologų W. James manė, kad naujagimiai patiria tik „šnypš-čiančią ir ūžiančią sumaištį“ ir iki 1960 m. su tuo sutiko beveik visi (Myers, 2008). Naujagimiai buvo laikomi „tabula rasa“ – tuščia lenta, į kurią tik po gimimo patirtis pradeda įrašinėti žmogaus istoriją. Bendra vyraujanti nuo-monė tarp specialistų tuo metu buvo tokia, kad naujagimiai negali girdėti ir matyti (Brazelton, 2009). Nenuostabu, kad tokia žinių apie vaiko raidą situa-cija ribojo ir klausimų kėlimą apie vaiko patirtis ankstyvaisiais raidos eta-pais ir galimą šių patirčių ilgalaikį poveikį.

Susidomėjimas ir žinios apie vaiko raidą prenataliniu laikotarpiu ėmė sparčiai augti atsiradus galimybei vaisių stebėti echoskopu. Ultragarso tyri-mai akušerijoje ir ginekologijoje imti plačiai taikyti maždaug nuo 1966 me-tų, kai JAV, Europoje ir Japonijoje atsirado daug centrų ir mokslininkų, ėmusių ultragarsą taikyti moksliniuose tyrimuose (Woo, 2006). Kad vaikų ir suaugusiųjų elgesio ištakų reikėtų ieškoti prenataliniu laikotarpiu, padėjo suprasti ir besivystančių smegenų ir elgesio ryšių tyrinėjimai (Fifer, 2005).

Prenataliniu laikotarpiu vyksta intensyviausi ir drastiškiausi raidos poky-čiai (Žukauskienė, 2012). Prenatalinė raida trunka vidutiniškai 266 dienas (38 savaites), ji dalijama į tris fazes: (1) gemalo periodą, trunkantį apie 14 dienų – nuo apvaisinimo iki gemalo prisitvirtinimo prie gimdos sienelės, (2) embriono periodą (nuo 3-ios savaitės pradžios iki 8-osios pabaigos), kai formuojasi visi pagrindiniai organai, ir (3) vaisiaus periodą (nuo 9-os savai-tės pradžios iki gimimo), kai pradeda funkcionuoti ir intensyviai augti pag-rindiniai organai.

Nors jutimo sistemos vystosi skirtingu intensyvumu, visi jutimai: rega, klausa, skonis, uoslė ir lytėjimas, daugiau ar mažiau pradeda funkcionuoti dar iki gimimo. Pavyzdžiui, nustatyta, kad prenataliniu laikotarpiu nuo 28 savaičių vaikai skiria garso dažnio pokyčius, nuo 33 savaitės funkciniu mag-netiniu rezonansu fiksuojama smegenų žievės aktyvumo pokyčių reaguojant į garsinius stimulus (Granier-Deferre ir kt., 2011). Stebimos reakcijos į mo-tinos balsą: širdies susitraukimų dažnio sumažėjimas, po kurio seka padaž-nėjimas – taip į motinos balsą reaguojančių vaikų skaičius nuo 46 proc. 32–

34 gestacinę savaitę padidėjo iki 83 proc. po 37 savaitės (Kisilevski, Hains, 2011). 20–22 savaitę po apvaisinimo kai kurie vaikai atmerkia akių vokus, paskutinėmis nėštumo savaitėmis stebimos vaiko reakcijos į šviesos spindu-lį, nukreiptą į motinos pilvą (Fulford ir kt 2003; Del Giudice, 2011).

Naujesniais tyrimais taip pat bandoma atsakyti į klausimą apie galimai patiriamas emocijas prenataliniu laikotarpiu, pasitelkiant veido judesių fiksavimo technologijas. Veido raumenų inervacija prasideda maždaug 8-tą savaitę, o 16 savaičių veido raumenimis formuojamos veido išraiškos (Reis-sland ir kt., 2011). Tiriant 30 savaičių negimusius vaikus, 8 iš 10 vaikų buvo užfiksuota besišypsanti veido išraiška, 6 iš 10 – rūsti, pikta veido išraiška (Yan ir kt., 2006). Mokslininkai yra užfiksavę neutralias veido išraiškas, juoko, verkimo išraiškas, sudarytas iš atskirų raumenų judesių (Reissland, 2011).

Vaiko jutimai, elgesys ir apskritai raida atspindi nervų sistemos raidą. Žmogaus nervų sistema pradeda savo diferenciaciją nuo paprastos neuro-ektoderminių ląstelių plokštelės, kuri atsiranda šešiolika dienų po apvai-sinimo. Per tolimesnes dvi savaites ši nervinė plokštelė išsivysto į nervinį vamzdelį, kurio vienas galas taps galvos smegenimis ir viršutine nugaros smegenų dalimi. 28-tą gestacinę dieną nervinis vamzdelis yra visiškai užsi-daręs ir yra identifikuojamos pagrindinės nervų sistemos dalys. Tad šeštos nėštumo savaitės pabaigoje, kai nervinis vamzdelis jau užsidaręs ir pasibai-gusi jo diferenciacija, smegenys jau yra nors primityvus, bet atpažįstamas organas (Shonkoff, Marshall, 2011). Toliau nervų sistema sparčiai bręsta dėl griežtai laiko rėmuose vykstančios ląstelių proliferacijos (nervinių ląstelių dalijimosi) ir migracijos. Kaip pažymi šiuos procesus tyrinėjantys autoriai, bet koks įsikišimas į šį procesą gali sąlygoti žymų gyvybingų neuronų, rei-kalingų vėlesnėms smegenų funkcijoms, skaičiaus sumažėjimą (Shonkoff, Marshall, 2011). Šešių gestacinių mėnesių vaiko neuronų sudėtis jau pri-lygsta suaugusio žmogaus neuronų sudėčiai. Vėliau, net ir suaugusiojo amžiaus neuronų diferenciacijos procesas skirtingose smegenų dalyse vyks-ta nevienodai ir, nors šie procesai yra genetiškai užprogramuoti, aplinkos įtaka taip pat turi reikšmingą poveikį. Neuronų jungčių – sinapsių – susi-darymas yra paskutinis žingsnis susiformuojant pamatinei jungčių grandi-nei, sudarančiai centrinę nervų sistemą (Shonkoff, Marshall, 2011). Sinap-sės formuojasi toliau ir pirmaisiais gyvenimo metais po gimimo. Vystantis smegenims, vienos sinapsės yra naudojamos daugiau nei kitos. Dėl dažnos neuronų komunikacijos, stiprėja konkrečios sinapsės, o nenaudojamos si-napsės išnyksta (Salkind, 2006). Įrodyta, kad toks neuronų ir sinapsių suma-žėjimas yra esminis veiksnys formuojantis smegenų plastiškumui ir užtikri-nant adaptacinius jaunų smegenų gebėjimus (Shonkoff, Marshall, 2011). Smegenys vystosi tam tikromis stadijomis, jų raida genetiškai reguliuojama

pagal griežtą laiko schemą, tačiau tiek prenatalinė, tiek ir postnatalinė aplin-ka šiems procesams daro didelę įtaką. Įvairių veiksnių poveikis vaisiaus raidai labai priklauso nuo to, kuriuo prenatalinės raidos laikotarpiu vaisius yra paveikiamas. Pavyzdžiui, centrinė nervų sistema pažeidžiamiausia nuo 3 iki 6 vaiko prenatalinės raidos savaitės (Utkus ir kt., 2007).

Naujagimių ir kūdikių smegenų ir nervų sistemos raida. Devynis mė-nesius trukusi prenatalinė raida po gimimo pereina į naujagimystės laiko-tarpį, trunkantį vieną mėnesį po gimimo. Kūdikyste dažniausiai vadinamas laikotarpis nuo gimimo iki dvejų metų, nors žmogaus raidos periodizacija kiek skiriasi skirtingose mokslo srityse ir priklauso nuo atskiros šalies psichologinės mokyklos tradicijų. Pats žodis kūdikis – angl „infant“ reiškia „negebantis kalbėti“, todėl kūdikystės laikotarpiu dažnai laikomas laiko-tarpis, kol vaikas išmoksta kalbėti, t. y. pirmieji dveji gyvenimo metai (Sal-kind, 2006). Šiuo laikotarpiu vaiko patirtis ir toliau besitęsianti smegenų raida yra stipriai tarpusavyje susiję.

W. Greenough (1987) skyrė du su patirtimi susijusius smegenų raidos aspektus: 1) žmonių smegenys sukurtos tikėtinoms patirtims ir 2) dėl žmo-gaus patirties vystosi smegenys:

1. Patyrimo laukimo smegenų funkcija (angl. experience – expectant). Kad smegenys galėtų normaliai vystytis, joms reikalinga bendra įprastinė patirtis. Pvz., esant normalioms sąlygoms, sveiki kūdikiai girdi įvairius garsus, mato vaizdus ir tokie stimulai reikalingi norma-liai smegenų raidai. Tuo tarpu nenaudojami neuronai yra neaktyvi-nami arba pašalineaktyvi-nami.

2. Nuo patyrimo priklausanti smegenų funkcija (angl. experience –

dependent) atspindi pokyčius smegenyse, susijusius ne su tam tikrais

raidos tarpsniais, bet su individualia patirtimi. Smegenų raidai reika-linga tam tikra kintama ir nauja patirtis, kuri lemia naujų ryšių susi-darymą. Tačiau pvz., normalioms neuronų sinapsėms kenkia nuola-tinė įtampa, dėl patiriamo streso organizme gali pasigaminti pernelyg didelis streso hormonų kiekis ir besivystančios smegenys gali prarasti gebėjimą normaliai reaguoti į stresą (Greenough ir kt., 1987; Žukauskienė, 2012).

Socialinė ir emocinė raida kūdikystėje. Anksčiau buvo manoma, kad naujagimiai yra tik pasyvūs sensorinių stimulų gavėjai, į aplinkos signalus reaguojantys įgimtais refleksais. Tačiau nauji mokslo postūmiai, ypač psi-chologijos ir psichiatrijos srityse, padėjo suprasti, kad naujagimis yra akty-vus socialinių sąveikų dalyvis, o pirmieji gyvenimo mėnesiai gali būti kriti-nis periodas tėvų ir kūdikio santykiams formuojantis (Nugent, 2009). Nauja-gimiai jau geba patirti jausmus ir yra pasiruošę mokytis, todėl socialinė ar emocinė žala gali kelti didelį pavojų ankstyvajai vaiko raidai. Tyrimai rodo,

kad ir maži vaikai geba patirti gilų ir ilgalaikį liūdesį, sielvartą bei sumaištį. Šios emocijos – tai atsakas į traumą, netektį ar ankstyvą atstūmimą (Shon-koff, Phillips, 2000).

Pirmaisiais gyvenimo metais vyksta intensyvi socialinė ir emocinė raida, auga vaiko socialinės ir emocinės kompetencijos. Jei vaiką supa palaikanti aplinka, tai vaiko kompetencijos auga kartu su saugumo, pasitikėjimo sa-vimi ir kitais jausmu (Rosenblum ir kt., 2009). Vaiko emocijos ir asmeninės ypatybės neabejotinai priklauso nuo biologinių, pažintinių ir kultūrinių veiksnių įtakos. Šiuolaikiniai tyrimai vis plačiau atskleidžia sąveikos tarp biologinės (genetinės) predispozicijos ir aplinkos konteksto sudėtingumą. Įvairiais genų – aplinkos sąveikos modeliais bandoma paaiškinti, kaip žmogaus biologiniai polinkiai sąveikaudami su aplinkos charakteristikomis formuoja raidos eigą. Pvz., vaiko priežiūros ypatumai gali pakreipti vaikų, pasižyminčių genetiniu polinkiu į drovumą, socialinės raidos eigą visai kita linkme (Rosenblum ir kt., 2009).

Vienas svarbiausių ir didžiausio mokslininkų dėmesio sulaukęs vaiko socialinės raidos aspektų yra kūdikio prieraišumo jausmo formavimasis. Šiandieninei vaiko socialinės raidos sampratai svarbius pagrindus padėjo prieraišumo teorijos kūrėjas J. Bowlby, atskleidęs, kad prieraišių santykių formavimasis yra pagrindinė jėga, lemianti socialinę vaiko raidą. Tai, kad kūdikis stipriai prisiriša prie jį supančių žmonių, yra laikoma vienu svarbiausių kūdikystės laikotarpio raidos ypatumų (Bowlby, 1953). Prieraišumo tyrimus plėtojusi Mary Ainsworth skyrė keturis pagrindinius su tolesne vaiko asmenybės raida ir psichine sveikata susijusius vaiko ir motinos prieraišumo tipus: (1) saugus prieraišumas susiformuoja tada, kai motinos yra jautrios, reaguojančios ir prieinamos vaikui svarbiu metu, o jų tarpusavio santykis harmoningas. Tokiems vaikams rečiau pasitaiko emo-cijų ir elgesio sutrikimų, jie geriau save vertina, yra ryžtingesni. Kai tokio santykio nėra, susiformuoja vienas iš nesaugaus prieraišumo tipų – (2) ne-saugus dvilypis, (3) nene-saugus vengiantis ar (4) dezorganizuotas prieraišu-mas. Tokiu atveju kyla didesnė rizika, kad vaikai taps nerimastingesni, daž-niau ir stipriau verks, bus nedrąsūs, patirs daugiau nepalankių vaiko raidos, psichikos sveikatos ir vėlesnių tarpasmeninių santykių formavimosi pasek-mių (Salkind, 2006). Maždaug 7–9 gyvenimo mėnesiais sparčiai auga atsa-ko į pirminių globėjų įvairovė, kūdikis aiškiai skiria, ar priežiūrą teikia globėjas, prie kurio jis yra prisirišęs, ar kitas pažįstamas asmuo. Atminties ir kognityvinių gebėjimų augimas teikia galimybę aktyviau dalyvauti ir atitikti lūkesčius socialinių rutinų ir sąveikų atžvilgiu. 18–21 mėnesiais atsiranda savimonė, didėja simbolinė reprezentacija, kūdikiai tampa labiau nepriklau-somi, tobulėja jų socialinė sąveika su pasauliu. Vis labiau įsisąmoninant savo atskirumą, didėja ir nuotaikų kaita, saugumo ir pažeidžiamumo

mai. Šiuo metu kūdikiai pradeda demonstruoti daugiau sąmoningų emocijų, kurioms reikia didesnio savęs ir kitų suvokimo, įskaitant gėdos, kaltės, drovumo ir empatijos jausmus (Rosenblum ir kt., 2009).

Taigi, prenatalinis laikotarpis ir kūdikystė yra sparčiausios žmogaus rai-dos tarpsniai. Moksliniais tyrimais atskleidžiama vis daugiau žinių apie psichosocialinę vaiko raidą ir gebėjimus šiuo metu. Tai padeda suprasti, kad minėtais tarpsniais vykstantys procesai turi lemiamą įtaką vėlesnei raidai ir sveikatai, taip pat skatina kūdikių psichikos sveikatos srities plėtrą.

2.1.2. Kūdikių psichikos sveikata

Kūdikių psichikos sveikatos tyrimų objektas. Kūdikių psichikos svei-kata yra nauja ir sparčiai besiplečianti tarpdisciplininė sritis, apimanti mokslinius tyrinėjimus, praktiką ir politikos formavimą, siekiant sumažinti kūdikių patiriamus sunkumus ir puoselėti optimalią socialinę ir emocinę raidą per kelerius pirmuosius gyvenimo metus. Kadangi žmogaus raidos pobūdis yra įvairiapusis ir pasižymi sudėtingomis sąveikomis, nukrypimų analizė ir įvertinimas šioje srityje netelpa į vienos kokios nors disciplinos rėmus (Zeanah, Zeanah, 2009).

Pagrindinės žinios apie kūdikių psichikos sveikatą remiasi genetikos, fundamentinių neuromokslų, vaiko raidos, raidos psichopatologijos, kliniki-nių sutrikimų ir jų gydymo tyrimų duomenimis. Jie atskleidžia tokius pagrindinius kūdikių psichikos sveikatai reikšmingus aspektus, kaip:

o ankstyvos patirties svarbą, ypač akcentuojant nuolatinio ryšio su tėvais / globėjais reikšmę;

o rizikos ir apsaugančių veiksnių įtaką raidos procesui; o psichopatogijos nustatymo galimybę ankstyvame amžiuje;

o kai kurių kūdikystėje pasireiškiančių problemų stabilumą ir tęstinu-mą vyresniame amžiuje (Zeanah, Zeanah, 2009).

Kūdikių psichikos sveikatos srities tyrimais kreipiamas dėmesys ne tik į nepalankius padarinius, tačiau ir į pageidautinus raidos rezultatus bei būdus, kaip galima juos pasiekti ir stiprinti vaiko psichologinį atsparumą (Papoušek, 2011; Emde, 2011).

Kūdikiai sparčiai auga ir keičiasi, jų raida vyksta intensyviau nei vėles-niais raidos etapais. Tai sukelia iššūkius tiek vertinant šio amžiaus psichikos sveikatos problemas, tiek jų išliekamumą. Skirtingais raidos etapais proble-mos gali reikštis skirtingai. Zeanah (2009) pabrėžia, kad kūdikio probleproble-mos jam augant turi būti atskiriamos nuo plataus normalaus elgesio variacijų diapazono bei laikinų sutrikimų, ir vienas iš būdų įveikti šį iššūkį yra vaiko raidos ir nustatytų problemų kaitos stebėjimas (Zeanah, Zeanah, 2009).

Kūdikių psichikos sveikatos įvertinimo problema. Kūdikių psichikos sveikata gali būti vertinama tėvų pildomais klausimynais, stebėjimų kodavimo procedūromis ar remiantis diagnostikos klasifikacijų sistemų formomis. Moksliniuose tyrimuose dažnai naudojami klausimynai ir stebė-jimų kodavimo procedūros, kurių patikimumas vertinant kūdikių psichikos sveikatos rodiklius yra patikrintas moksliniais tyrimais. Tačiau šių būdų nauda klinikinėje praktikoje ribota (Bagner, 2012). Klinikinėje praktikoje yra svarbios klasifikavimo sistemos, tačiau tokių Psichikos ligų klasifika-vimo sistemų kaip DSM galimybės yra labai ribotos vertinant kūdikių psichikos sveikatą. Tai paskatino darbui su kūdikiais sukurti Ankstyvų psichikos sutrikimų diagnostinę klasifikaciją „Nuo nulio iki trijų“ (angl. Zero to Three Diagnostic Classification of Early Mental Disorders (DC: 0–

3)) (Zero to Three, 1994). Dabar iš esmės yra sutinkama, kad DC: 0–3 diagnozės geriau tinka vaikams nei DSM-IV, taip pat DC: 0–3 yra skiriamas didelis dėmesys tėvų ir vaikų santykiams, o tai padeda užfiksuoti svarbius mažo vaiko prisitaikymo aspektus (Rescorla, 2005).

Viena plačiausiai moksliniuose tyrimuose naudojamų metodikų, leidžian-čių įvertinti kūdikių ir mažų vaikų psichikos sveikatos rodiklius, yra Vaiko elgesio aprašas 1½–5 (Achenbach, Rescorla, 2000). Taikant šią metodiką emocijų ir elgesio sunkumų pasireiškimą galima įvertinti jau nuo pusantrų metų amžiaus. Vaiko elgesio aprašas 1½–5 pildomas tėvų arba auklėtojų, ši metodika naudojama tiek klinikinėje praktikoje, tiek moksliniuose tyri-muose.

Kai kurie autoriai mano, kad dažnai be reikalo vengiama kūdikių prob-lemas įvardyti kaip psichopatologiją. Argumentuojama tuo, kad vis daugėja tyrimų, rodančių, jog daugelis įvairių psichikos sutrikimų pasireiškia ir gali būti nustatyti jau ankstyvame amžiuje (Zeanah, Zeanah, 2009).

Epidemiologiniai kūdikių ir vyresnių vaikų psichikos sveikatos ro-dikliai. Sisteminė metaanalizė, kurioje buvo apžvelgtos 22 ilgalaikės studi-jos, parodė, kad dažnas verkimas, miego ar maitinimosi sunkumai pasireiš-kia maždaug 20 proc. kūdikių ir gali prognozuoti elgesio sunkumus vaikys-tėje (Hemmi ir kt., 2011). Pagal Kopenhagos vaikų kohortinio tyrimo rezul-tatus, psichikos sveikatos problemų pasireiškė 16–18 proc. pusantrų metų amžiaus vaikų. Dažniausi nusiskundimai – elgesio ir emociniai sunkumai bei valgymo problemos. Toks minėtų sunkumų paplitimas kūdikystėje ati-tinka psichopatologijos paplitimą vėlesniais vaikystės etapais (Skovgaard ir kt., 2007). Europoje vidutiniškai kas penktas vaikas ir paauglys kenčia nuo raidos, emocijų ar elgesio problemų ir maždaug kas aštuntam nustatyta klinikinė psichikos sutrikimo diagnozė (Braddick ir kt., 2009).

Tyrimai Lietuvoje ir lyginamoji rezultatų analizė su kitų šalių duome-nimis atskleidžia susirūpinimą keliančią vaikų psichikos sveikatos sutrikimų

situaciją. Tarpkultūrinis 1½–5 metų amžiaus vaikų emocijų ir elgesio sunkumų tyrimas, kuris buvo atliktas 24 šalyse (iš viso 19 850 vaikų) parodė, kad Lietuvos vaikų rodikliai viršija tarpkultūrinį bendrų sunkumų vidurkį ir atsiduria priešpaskutinėje vietoje tarp kitų tyrime dalyvavusių šalių (2.1.2.1 pav.). Vertinant atskirus pasireiškiančius simptomus, tokius kaip vaikų emocionalumas, dėmesio sunkumai ir dėmesio trūkumas ir hiperaktyvumas, Lietuvos vaikų imtis pasižymėjo aukščiausiais rodikliais (Rescorla ir kt., 2011). Pagal tarpkultūrines vaikų nuo pusantrų iki penkerių metų bendrų sunkumų (apimančius elgesio ir emocijų sunkumus) normas Lietuva yra priskiriama trečiajai, t. y. aukščiausios rizikos grupei (Achen-bach, Rescorla, 2010).

2.1.2.1 pav. 1½–5 metų amžiaus vaikų bendrų sunkumų skalės vidurkiai

24 šalyse (n – 19,850) pagal Vaiko elgesio aprašą (Rescorla ir kt., 2011).

Tyrimai rodo, kad Lietuvos vaikai, palyginti su kitų šalių duomenimis, daugiau emocijų ir elgesio sunkumų patiria ir vyresniame amžiuje. Tarptau-tinės studijos, kuriose lyginti mūsų ir kitų šalių vaikai nuo 6 metų ir paaug-liai, rodo, kad šio amžiaus vaikų emocijų ir elgesio sunkumų paplitimas Lietuvoje taip pat viršija tarpkultūrinį vidurkį (Rescorla ir kt., 2007, Kajo-kienė, ŽukausKajo-kienė, 2007). Kituose didelės apimties vyresnio amžiaus Lietuvos vaikų psichikos sveikatos tyrimuose atsispindi panaši psichikos sveikatos situacija. Viena tokių studijų – vaikų epidemiologinis psichikos sveikatos tyrimas, vykdytas 2003–2006 metais. Išanalizavus 1168 šiame tyrime dalyvavusių 7–10 metų vaikų duomenis paaiškėjo, kad maždaug

8 proc. tokio amžiaus vaikų pasireiškia žymių psichikos sveikatos sunkumų (Girdzijauskienė, 2007).

Kūdikių elgesio ir emocijų sunkumų stabilumas. Psichikos sveikata ankstyviausiame laikotarpyje turi nemažą poveikį tolimesnei vaiko psicho-loginei raidai ir psichikos sveikatai (Robinson, 2008). Ankstyvame amžiuje pasireiškiančios problemos dažnai išlieka ir vėlesniame amžiuje (Carter ir kt., Proškuvienė, 2009). Nemažai tyrimų rodo kai kurių anksti pasireiškian-čių psichopatologijos simptomų polinkį išlikti ir vyresniame amžiuje. Pa-vyzdžiui, Mathiesen ir Sanson (2000) nustatė, kad 37 proc. vaikų, pasižy-mėjusių elgesio ir emocijų sunkumais esant 1,5 metų amžiaus, tokių sunku-mų turėjo ir būdami 30 mėnesių amžiaus (Mathiesen, Sanson, 2000). Ilga-laikė JAV atlikta studija parodė, kad 49,9 proc. vienerių metų kūdikių, pasi-žymėjusių stipriai išreikštomis socialinėmis, emocinėmis ir elgesio proble-momis, išsiskyrė dideliais minėtų sunkumų įverčiais ir sulaukę dvejų (Briggs-Gowan ir kt., 2006). JAV atliktas tyrimas parodė, kad labai dideliu agresyvumu pasižymėję dvejų metų vaikai šia savybe iš bendraamžių išsi-skyrė ir sulaukę 9 metų (NICHD, 2004). Ilgesnį raidos laikotarpį apimančios ilgalaikės studijos pateikia įrodymų, kad nuolatinis emocijų ir elgesio sun-kumų patyrimas nuo vaikystės iki paauglystės didina psichopatologijos rizi-ką sulaukus jauno suaugusiojo amžiaus (Scott ir kt., 2009).

Vis dėlto, nepaisant turimų duomenų apie kai kurias išliekančias psichi-kos sveikatos problemas, pasireiškusias kūdikystėje, ilgalaikis kūdikio elge-sio pasekmių prognozavimas yra sudėtingas procesas. Kūdikystės problemų įtaką vėlesniam laikotarpiui numatyti sunku dėl didelio raidos plastiškumo ir jautrumo aplinkos poveikiui, psichobiologinių sistemų nebrandumo. Kai kurie mokslininkai atkreipia dėmesį į tai, kad paklaidų tikimybę didina ir galintis būti nepakankamai tikslus fenotipo kūdikystėje nustatymas (O’Connor, Parfitt, 2009). Vienos ilgalaikės studijos, kurios metu buvo ste-bėti daugiau kaip du su puse tūkstančio vaikų iki suaugusiojo amžiaus, duo-menimis, tik nedidelė dalis depresijos ir nerimo sutrikimų suaugus galėjo būti prognozuojama pagal vaikystėje pasireiškusius simptomus, t. y. 25 proc. depresijos ir 18 proc. nerimo sutrikimų žmogui esant 21 metų galėjo būti numatyti pagal emocijų sunkumus, patirtus būnant penkerių metų (Najman ir kt., 2008).

Taigi, galima sakyti, kad reikšminga dalis kūdikių patiria įvairių psi-chikos sveikatos sunkumų. Lietuva pirmauja tarp šalių, kuriose vaikų nuo pusantrų iki penkerių metų amžiaus emocijų ir elgesio sunkumai yra dažni. Dažnai kūdikių psichikos sveikatos simptomai gali rodyti didesnę riziką jiems pasireikšti ir vyresniame amžiuje, didina vėlesnės psichopatologijos riziką. Naujos kūdikių psichikos sveikatos įvertinimo metodikos ir

vimo sistemos atveria kelią išsamesniam šios srities tyrinėjimui ir dides-nėms intervencijos galimybėms.

2.1.3. Ankstyvos patirties reikšmė psichikos sveikatai

Jau beveik prieš pusę amžiaus Escalona (1967) atkreipė dėmesį į tai, kad vaiko raidai didžiausią reikšmę greičiausiai turi ne kūdikio aplinka, o tai, kaip jis subjektyviai patiria pasaulį (cit. iš Zeanah, Zeanah, 2009). Šiandie-niniai moksliniai duomenys rodo, kad kūdikio patyrimas yra toks svarbus, jog jį galima laikyti esminiu kūdikio psichikos sveikatą lemiančiu veiksniu. Pagrindinis ankstyvosios raidos paradoksas yra tai, kad šiame raidos etape vyksta esminiai, pamatiniai procesai ir tuo pačiu metu šie procesai yra itin jautrūs ir lengvai pažeidžiami. JAV mokslininkai, surinkę ir išanalizavę naujas mokslines žinias apie ankstyvosios raidos pobūdį ir ankstyvosios aplinkos reikšmę, atkreipia dėmesį, kad pirmųjų gyvenimo metų patirtis yra labai svarbi: ne tiek todėl, kad šis raidos periodas palieka neišdildomą įspau-dą suaugusiojo žmogaus gerovei, bet dėl to, kad sukuria tvirtą pamatą tam, kas vyks vėliau (Shonkoff, Phillips, 2000). Prenatalinės raidos ir per keletą pirmųjų gyvenimo metų vaiko įgyti tam tikri kognityvinio funkcionavimo, elgesio, socialiniai ir reguliaciniai įgūdžiai, sveikata padeda svarbų pamatą vaiko sėkmei ateityje (Lunn ir kt., 2005).

Pradedant nuo ankstyvo prenatalinio laikotarpio, aplinka ir patirtis vaikui daro poveikį veiksnių sumos principu. Šiandien jau nebekeliamas mokslinis klausimas „Ar svarbi ankstyvoji patirtis?“ Jį pakeitė klausimas „Kaip

ankstyvoji patirtis kuria individualią raidą ir prisideda prie vaiko tolesnio sėkmingos raidos kelio?“ (Shonkoff, Phillips, 2000). Vertinant ankstyvos

patirties įtakas, keliami klausimai, ar / kaip svarbus yra laikotarpis, kurio metu pasireiškia tam tikros įtakos ir yra keliamos „jautriųjų“ bei „kritinių periodų“ hipotezės. Štai terminu kritinis raidos periodas nusakomas laiko-tarpis, kurio metu reikalingi tam tikri aplinkos stimulai, kad galėtų vykti ti-piška smegenų raida; taip pat šiuo terminu nurodomas negalėjimas paveikti smegenų raidos aspekto vėlesniu laikotarpiu (Sheridan, 2009). O jautrus

periodas yra laikas, kai aplinka turi maksimalų poveikį smegenų raidai, bet

jai leidžia vykti ir už laikotarpio ribų (Sheridan, 2009). Šiuo terminu dau-giau apibūdinama psichobiologinė raida, laikotarpio ribos laikomos laipsniš-kesnėmis, lankstesnėmis ir labiau priklausančiomis nuo konkretaus žmogaus individualumo bei patirties nei kritinių raidos laikotarpių atveju (Salkind, 2006). Tiek jautrius, tiek kritinius laikotarpius reikėtų laikyti nervinių tinklų ypatybe, net jei analizuojama, kaip poveikiai šiais periodais pasireiškia elgesio lygmenyje (Knudsen, 2004).

Ankstyvuoju raidos laikotarpiu iki gimimo ir gimus, vaikas pasižymi stipria adaptacija prie aplinkos reaguojant tiek į pvz. chemines medžiagas, tiek į socialinius stresorius (Groom ir kt., 2011). Yra nemažai žinoma apie išliekamąjį žalingą poveikį prenatalinės raidos metu turinčius vadinamuo-sius teratogenus, kurie lemia įvairius jau gimusio vaiko raidos sutrikimus. Geriausiai žinomi tokie vaisiaus raidai galintys pakenkti teratogenai, kaip įvairūs virusai, narkotikai, tabakas ar alkoholis (Myers, 2008). Teratogenų pasekmės vaikui priklauso nuo to, kokioje prenatalinės raidos stadijoje jis veikiamas, koks teratogenų poveikio tipas, kiekis, trukmė, taip pat nuo indi-vidualaus pažeidžiamumo. Žinių apie žalingų poveikių prenatalinėje fazėje pasekmes suteikė ir tragiški istoriniai įvykiai. 1944 m. bado žiema Olandi-joje atskleidė deprivacijos nėštumo metu pasekmes. Vaikai, kurių motinos laukėsi bado metu, susidūrė su augimą lemiančio geno molekuliniais pokyčiais ir lėtinėmis ligomis suaugus; taip pat tyrimai atskleidė, kad lėtinių ligų pasireiškimas buvo susijęs su tuo, kuriuo nėštumo laikotarpiu buvo padaryta žala (Shultz, 2010). Nustatyta, kad ankstyvajai vaiko psichikos sveikatai reikšmingą įtaką turi tam tikri psichologiniai prenataliniai ir vėlesnės vaiko aplinkos veiksniai. Pavyzdžiui, motinos stresas nėštumo metu vis dažniau įvardijamas kaip teratogenas (DiPietro, 2012, Van den Bergh, Marcoen, 2004). Ilgalaikio perspektyvaus Raine tyrimo, apimančio 2868 vaikų stebėseną nuo 2 iki 5 metų, rezultatai atskleidė, kad motinų patirtas stresas ir rūkymas nėštumo metu buvo reikšmingi rizikos veiksniai dvimečių vaikų elgesio problemoms atsirasti. Be to, stresas nėštumo metu, trumpesnis žindymas bei motinų liūdesys po gimdymo turėjo išliekamąją reikšmę ir vertinant penkiamečių elgesio problemų riziką (Robinson, 2008). Vaiko psichikos sveikata yra kompleksinės sąveikos tarp genetinio pag-rindo ir aplinkos sąlygų padarinys. Tiek prigimtis, tiek ir patirtis (angl.

nature and nurture) vaidina svarbų vaidmenį gyvenime. Tai pasakytina ir

apie kiekvieną komponentą atskirai, ir apie jų sąveiką. Schlotz ir Phillips

(2009) apibendrintai pateikiaįvairių veiksnių ir jų tarpusavio sąveikų reikš-mę vėlesnei psichikos sveikatai (2.1.3.1 pav.). Matyti, kad vaiko pažeidžia-mumui, jo elgesiui, psichikos sveikatai įtaką daro kompleksinė įvairių veiks-nių įtaka. Lemiami veiksniai – tai genetinė predispozicija, sudėtinga vai-siaus prenatalinė aplinka iki gimimo ir aplinkos po gimimo poveikiai. Šiame modelyje taip pat akivaizdu, kad prenatalinės aplinkos aspektai yra veikiami motinos ir tėvo genetikos bei per motiną vaikui perduodamų medžiagų (Schlotz, Phillips, 2009).

2.1.3.1 pav. Pagrindiniai veiksniai, įtakos ir jų pasireiškimo keliai,

rodantys sąsajas tarp nepalankių prenatalinio laikotarpio veiksnių ir vaiko psichikos sveikatos (Schlotz, Phillips, 2009).

Rutter ir O’Connor (2004) pabrėžia, kad ankstyvąsias patirčių ir pasek-mių sąsajas gali paaiškinti nepalankių aplinkybių tęstinumas arba dėl nepa-lankių patirčių atsiradę pokyčiai organizme (Rutter, O’Connor, 2004). Ne-palankūs prenatalinės aplinkos veiksniai dažnai gali būti susiję su bloges-niais raidos ir psichikos sveikatos rodikliais, taip yra todėl, kad dažnai šie veiksniai vaiko aplinkoje išlieka ir po gimimo. Pavyzdžiui, žinoma, kad motinos, kurios nėštumo metu patiria stresą, linkusios jį patirti ir po gimimo (Bornstein ir kt., 2011, Heron ir kt., 2004).

Taigi, ankstyvieji raidos etapai ir patirtis jų metu sudaro pamatą toli-mesnei raidai ir sveikatai. Vaiko raida, taip pat ir psichikos sveikata, yra su-dėtingos ir kompleksinės sąveikos tarp paveldimumo ir aplinkos poveikio rezultatas. Viena vertus, įvairūs žalingi poveikiai prenataliniu ir ankstyvuoju postnataliniu laikotarpiu gali turėti ilgalaikių ir negrįžtamų pasekmių. Kita vertus, raida šiais etapais yra plastiška ir tai gali suteikti dideles galimybes pakreipti vaiko vystymąsi ir sveikatą geresne linkme. Ir viena, ir kita yra priežastys, kodėl ankstyvieji raidos etapai yra novatoriškų prevencinių ir intervencinių strategijų objektas. Psichikos sveikatai reikšmę turintys veiks-niai gali reikštis tiek iki gimimo, tiek po gimimo, jų poveikis sumuojasi.

čiau kol kas nėra nusistovėjusios bendros nuomonės dėl to, kokiu būdu pa-tirtys ir įvykiai ankstyvuoju raidos etapu gali daryti įtaką vaikui, taip pat ko-kia yra ankstyvų ir vėlesnių įvykių poveikio dinamika. Disertacijoje plačiau apžvelgiami du požiūriai į ankstyvosios patirties reikšmę vėlesnei vaiko raidai ir psichikos sveikatai. Tai – elgesio, sveikatos ir ligų prielaidų raidoje koncepcija (2.1.4.1 skyrius) ir Sameroff transakcinis raidos modelis (2.1.4.2 skyrius).

2.1.4. Modeliai, aiškinantys ankstyvų patirčių poveikį elgesiui ir psichikos sveikatai

2.1.4.1. Elgesio, sveikatos ir ligų prielaidų raidoje koncepcija

Paskutiniųjų dvidešimties metų tyrimai siūlo naujus ankstyvųjų veiksnių ir patirčių poveikio aiškinimus. Remdamasis tyrimų duomenimis, atskleidu-siais suaugusiųjų mirtingumo nuo koronarinės ligos sąsajas su mažu gimimo svoriu (Osmond ir kt., 1993), David Barker (1995) iškėlė „suaugusiųjų ligų prielaidų vaisiaus laikotarpiu hipotezę“ (angl. fetal origins of adults disease

hyphotesis). Pagrindinė šio požiūrio prielaida rėmėsi teiginiu, kad

prenata-linė vaiko aplinka gimdoje tam tikrų jautrių laikotarpių metu padaro poveikį fenotipui. Pvz., nepakankama vaisiaus mityba tam tikrais nėštumo etapais dėl maisto medžiagų ir deguonies trūkumo programuoja tam tikrus išliekan-čius metabolinių, fiziologinių ir struktūrinių parametrų pokyišliekan-čius, kurie su-kelia patologines pasekmes vėlesniame gyvenime (Barker, 1995). Toks programavimas vyksta tada, kai nepatenkinus vaisiaus mitybos poreikių aktyvuojami vaisiaus adaptaciniai procesai, padedantys prisitaikyti prie esamų sąlygų (Godfrey, Barker, 2001). Tyrimai taip pat parodė, kad ryšys tarp svorio gimimo metu ir koronarinės širdies ligos rizikos išlieka reikš-mingai nepakitęs įvertinus ir kitus, su suaugusiųjų gyvensena susijusius rizi-kos veiksnius (Barker, 1995). Barker darbai suteikė didelį impulsą vėles-niems šios srities tyrinėjimams. Daugelis vėlesnių stebėjimo ir eksperimen-tinių tyrimų patvirtino mažo svorio gimimo metu ir kūdikystėje sąsajas su padidėjusiais koronarinės širdies ligos, II tipo cukrinio diabeto, nutukimo, metabolinio sindromo, osteoporozės ir kitų ligų vėlesniame amžiuje (Gluck-man ir kt., 2008). Dabar jau yra surinkta pakankamai svarių įrodymų, kad daugelio lėtinių ligų etiologiją lemia ne tik genetinė predispozicija ar su-augusiojo žmogaus gyvensena, bet ir ankstyvų gyvenimo etapų įvykiai (Gluckman, Hanson, 2006). Tai prisidėjo prie ankstyvojo raidos laikotarpio svarbos vėlesnei sveikatos raidai pripažinimo.

Sveikatos ir ligų prielaidų raidoje koncepcija. Daugėjant duomenų apie ankstyvos aplinkos ir vėlesnių sveikatos rodiklių sąsajas, minėta

cepcija išaugo į „Sveikatos ir ligų prielaidų raidoje koncepciją“ (angl.

Developmental Origins of Health and Disease: DOHaD). Tokį pokytį

nulė-mė dvi priežastys. Pirma, tyrimai atskleidė, kad dalį vėlesnių ligų rizikos sukelia ne tik įvairūs procesai vaisiaus laikotarpiu, bet ir įvykiai po gimimo. Antra, ši mokslo sritis apima ne tik ligas, bet ir jų prevenciją bei sveikatos stiprinimą, taip pat kalba ir apie psichikos sveikatą. Toks požiūris reprezen-tuoja fundamentaliai naują mąstymo kryptį – analizuoti tai, kaip ankstyvieji procesai gali daryti įtaką vėlesnei žmonių sveikatai ir raidai (Gluckman, Hanson, 2006). Sveikatos ir ligų kilmės raidoje koncepcija tapo nauja ir sparčiai besiplečiančia tarpdisciplininių mokslinių tyrinėjimų sritimi, kurios pagrindinė idėja – raidos metu patirtų poveikių, genų ir aplinkos tarpusavio priklausomybė (Van den Bergh, 2011).

Ši koncepcija neapsiribojo vien fizinių ligų ir sveikatos objektu. Buvo keliamas klausimas, ar negali panašus programavimo efektas pasireikšti ir psichologinei vaikų raidai. Mokslininkų darbuose atsirado ir įrodymų, pa-grindžiančių šią prielaidą. Tarp tokio pobūdžio studijų galima paminėti ankstyvą deprivaciją patyrusių ir vėliau įvaikintų Rumunijos našlaičių rai-dos tyrimus bei ilgalaikę AVON tėvų ir vaikų studiją, atliktą Anglijoje. Pirmajame tyrime buvo palyginti vaikai, patyrę didelę deprivaciją augdami Rumunijos vaikų namuose iki 42 mėnesių amžiaus, ir vaikai, kurie buvo įvaikinti į Didžiosios Britanijos šeimas jaunesnio nei 6 mėnesiai amžiaus. Tyrimas atskleidė skirtumus tarp šių vaikų, taip pat parodė, kad nors daugumos įvaikintų vaikų atvejų buvo stebimas normalus kognityvinis ir emocinis funkcionavimas, daliai pasireiškė išliekamųjų trūkumų (Rutter, O’Connor, 2004). Antrajame tyrime buvo nustatyta, kad vaikai, kurių moti-nos pasižymėjo dideliu nerimu nėštumo pabaigoje, vėliau turėjo daugiau emocijų / elgesio problemų. Problemų tęstinumas vertinant 47 ir 81 mėnesio amžiaus vaikus parodė motinos nėštumo metu patirto streso / nerimo išliekamąjį poveikį vaikui, besitęsiantį mažiausiai iki vidurinės vaikystės tarpsnio (O’Connor ir kt., 2003).

Psichikos sveikata vėlesniame amžiuje pirmiausia siejama su tokiais pre-nataliniais veiksniais kaip motinos rūkymas, alkoholis, toksinai / narkotikai, mityba, psichosocialinis stresas ar infekcija. Šie žalingi poveikiai sukelia išliekamus struktūrinius ir fiziologinius vaiko organizmo pokyčius ir patvir-tina galimą nepalankios prenatalinės aplinkos programuojamąjį poveikį vė-lesnei psichikos sveikatai ar elgesiui (Schlotz, Phillips, 2009).

Biologinio programavimo galimybę psichologinei raidai ir elgesiui analizavę Rutter ir O’Connor (2004) aprašė du skirtingus raidos programa-vimo modelius t. y. patyrimo laukimo (angl. experience-expectant) ir prie patyrimo prisitaikantis (angl. experience-adaptive) programavimas (Rutter, O'Connor, 2004). Patyrimo laukimo raidos programavimo samprata remiasi

prielaida, kad normaliai somatinei raidai tam tikra patirtis yra reikalinga, o reikalingos patirties stoka jautriuoju laikotarpiu kliudo normaliai somatinių struktūrų ir funkcijų raidai nepriklausomai nuo vėlesnės aplinkos pobūdžio. Prie patyrimo prisitaikančio raidos programavimo atveju tam tikra funkcinės ir struktūrinės somatinės raidos forma būtų pritaikoma taip, kad jautriaisiais laikotarpiais vyktų maksimalus prisitaikymas prie aplinkos ypatybių (Rutter, O’Connor, 2004). Šie abu modeliai panašūs tuo, kad remiasi prielaida, jog minėti poveikiai gali įvykti tik jautrių raidos laikotarpių metu, kai formuo-jasi viena ar kita somatinė struktūra. Tačiau autoriai pabrėžia, kad yra sunku atskirti, kuris iš šių programavimo modelių pasireiškia. Taip pat nėra ži-noma, ar neveikia daugiau programavimo būdų ir ar yra jautrūs laikotarpiai atskiriems psichologinės raidos aspektams (Rutter, O’Connor, 2004).

Daugiausia duomenų yra apie motinos nėštumo metu patiriamo streso ir nerimo programuojamąjį poveikį vaikų kognityviniams gebėjimams bei psi-chikos sveikatos rodikliams (Glover ir kt., 2011, Van den Bergh ir kt., 2008). Diskutuojama, ar nėštumo metu gali būti skiriami tam tikri laikotarpiai, kada stresas turi didesnį poveikį. Kai kurie autoriai nurodo, kad tam tikrais nėštumo laikotarpiais vaiką stresas žeidžia nevienodai (Van den Bergh ir kt., 2005, Davis, Sandman, 2010). Tačiau kai kurie tyrimai rodo, kad tiek nėštumo pradžioje, tiek pabaigoje motinos patirto streso reikšmė vaikų emocijų ir elgesio sunkumams yra panaši (Robinson ir kt., 2011). Taip pat yra tyrimų, rodančių, kad motinų prenatalinio streso ir vaikų nerimo sąsajos yra labiau nulemtos po gimimo patiriamo streso (Rice ir kt., 2010).

Van den Bergh (2011) nurodo, kad perinatalinis laikotarpis yra išskirtinis periodas, kai nežymūs pokyčiai streso reguliacinėje sistemoje gali visam laikui pažeisti atsparumą ir didinti ligų išsivystymo tikimybę. Streso sukelti pokyčiai stebimi neuronų tinkluose limbinėje smegenų srityje ir kaktinėje smegenų skiltyje. Taigi stresas daro įtaką emociniams (pvz., nerimo, pyk-čio), kognityviniams (pvz., mokymosi, atminties) procesams ir su tempera-mentu susijusioms elgesio variacijoms (pvz., polinkis ieškoti naujovių, su-žeidimų vengimas, reaktyvus temperamentas). Šie pokyčiai gali lemti kaip individas „elgsis“ (t. y. suvoks, interpretuos ir reaguos) aplinkos atžvilgiu, ūmaus ir lėtinio streso situacijose; kartu su fiziologiniu aktyvumu šie proce-sai gali prisidėti prie elgesio problemų ir psichopatologijos arba apskritai psichikos sveikatos problemų (Van den Bergh, 2011). Viena ilgalaikė perspektyvioji studija parodė, kad motinos patiriamas nerimas nėštumo metu (pirmoje nėštumo pusėje, t. y. 12–22 savaitėmis) buvo susijęs su paauglių mergaičių aukštu kortizolio profiliu per parą, tai savo ruožtu buvo susiję su depresiškumo simptomais (Van den Bergh ir kt., 2008).

2.1.4.2. Transakcinis raidos modelis

Transakciniu raidos modeliu aprašoma, kaip vaikas, tėvai ir aplinka daro įtaką vienas kitam ir vaiko raidai. Čia atkreipiamas dėmesys į tai, kad ne tik aplinka daro įtaką vaiko raidai, tačiau aplinkos ir vaiko poveikis vienas ki-tam yra abipusis (Sameroff, Chandler, 1975; Sameroff, 2009 b). Sudarydami pirminį modelį Sameroff ir Chandler (1975) kėlė klausimą, kodėl vaikai, netgi patyrę daug įvairių rizikos veiksnių, kartais nepatiria tikėtinų pasek-mių? Pavyzdžiui, kūdikiai, net susidūrę su nepalankiomis medicininėmis būklėmis, kaip pvz., priešlaikinis gimdymas, kartais užauga nepatirdami lauktų kognityvinių ir elgesio sunkumų. Arba kaip rizikos tėvai užaugina gerai gyvenime prisitaikančius vaikus? Vienais vaikų smurtui dėmesį skyru-siais moksliniais tyrimais parodyta, kad smurtaujantys tėvai pasižymi tam tikromis asmeninėmis savybėmis, darančiomis žalą vaikams. Tačiau kitais tyrimais atskleista, kad tėvai, kurių asmenybės buvo siejamos su polinkiu atstumti ir naudoti smurtines auklėjimo priemones, augindami vaikus nebū-tinai juos atstumdavo ar smurtaudavo. Ankstesniuose vaiko ir aplinkos są-veikų tyrimuose buvo remiamasi požiūriu, kad vaiko ir aplinkos charakte-ristikos yra statiškos ir nekintančios. O Sameroff pabrėžia, kad jos abi yra kintančios ir dinamiškos. Kitaip nei stimulo-atsako ryšį nagrinėjančiose išmokimo teorijose, kai vaiko elgesys laikomas paprasta reakcija į stimulą, pagal šį modelį vaikas laikomas aktyviu savo raidos dalyviu. Keičiantis vaiko sąveikai su aplinka, keičiasi ir pats vaikas (Sameroff, Chandler, 1975, Sameroff, 2009 b).

Sameroff (2009) transakcinis raidos modelis pavaizduotas 2.1.4.2.1 pa-veiksle, kur matyti, kaip laikui bėgant vaiko charakteristikos daro įtaką aplinkai, o aplinka vaikui.

2.1.4.2.1 pav. Transakcinis raidos modelis (pagal Sameroff, 2009),

rodantis vaiko (V) ir aplinkos (A) sąveikas laikui bėgant

Sameroff pabrėžia, kad toks modelis leidžia kalbėti ne apie paprastus ryšius tarp kintamųjų, kai, pvz., vieno kintamojo aktyvumas yra susijęs, koreliuoja su kito kintamojo aktyvumu. Modelyje sąveikos vadinamos transakcijomis ir reiškia, kad vienas kintamojo aktyvumas keičia įprastinį kito kintamojo aktyvumą, t. y. arba kiekybiškai didina ar mažina kito

gaus įprastą atsaką, arba sukelia kokybiškai kitokį naują atsaką (Sameroff, 2009 a).

Modelis suteikė išsamesnių žinių apie vaiko raidą. Nuo pirmojo modelio paskelbimo 1975 metais jis buvo dažnai cituojamas mokslinėje literatūroje ir priskirtas prie 20 svarbiausių revoliucinių atradimų vaiko psichologijos srityje (Sameroff, 2009 b; Dixon, 2002). Tyrimų duomenys patvirtina tokias abipuses aplinkos ir įvairių vaiko raidos ar psichikos sveikatos rodiklių są-veikas laikui bėgant (Barnett ir kt., 2012, Combs-Ronto ir kt., 2009, Peso-nen ir kt., 2008). Vienas tokių tyrimų, beveik 4000 tiriamųjų apėmusi ilga-laikė pažeidžiamų šeimų ir vaikų gerovės studija parodė, kad vaiko mušimas ir vaiko elgesio sunkumai darė poveikį vienas kitam laikui bėgant (Gromos-ke, Maguire-Jack, 2012). Tyrimai taip pat patvirtina vaiko aktyvų vaidmenį jo emocinėje ir socialinėje raidoje, pvz., nustatyta, kad tėvai, kurių kūdikiai yra sunkesnio temperamento, patiria daug didesnius iššūkius juos nurami-nant, o jų kūdikiai jautresni auklėjimo klaidoms. Taip pat, jei sunkesnio temperamento kūdikį tėvai vertina kaip nuraminamą, jie demonstruoja daugiau jautrios priežiūros (Ghera ir kt., 2006). Vis dėlto kai kurie tyrimai nepatvirtina transakcinio raidos modelio (Leigh ir kt., 2011) ir tai rodo, kad kompleksinės vaiko raidos ir aplinkos sąveikos dar nėra iki galo išaiškintos. Apibendrinant galima teigti, kad kol kas nėra vieno modelio, kuris galėtų paaiškinti ankstyvųjų veiksnių įtaką raidai ir psichikos sveikatai. Remiantis elgesio, sveikatos ir ligų prielaidų raidoje koncepcija, mokslininkai mėgina paaiškinti, ar (ir kaip) prenatalinės raidos fazėje arba po gimimo vykstantys poveikiai gali turėti išliekančių pasekmių ir nulemti tolimesnę adaptaciją Yra surinkta duomenų, rodančių, kad, pvz., stresas nėštumo metu gali turėti negrįžtamų ir ilgalaikių pasekmių. O transakcinis raidos modelis pabrėžia nuolatinės ir abipusės vaiko ir jo aplinkos sąveikos reikšmę ir pateikia tai patvirtinančių empirinių duomenų. Vis dėlto ir pastarasis modelis nepanei-gia ankstyvos patirties reikšmės, nes tiek ankstyvoji vaiko aplinka, tiek ankstyvos vaiko charakteristikos veikia viena kitos rodiklius ir sukelia jų pokyčius, pasireiškiančius vėlesniu metu. Abu modeliai, nors ir skirtingi, turi empirinį pagrindą ir rodo ankstyvų patirčių svarbą ir kompleksinio požiūrio į psichikos sveikatą būtinybę. Todėl siekiant geriau suprasti kūdi-kių psichikos sveikatos raidos ypatumus svarbu išanalizuoti vaiko raidos kontekstą, rizikos ir apsauginius veiksnius bei jų tarpusavio sąveikas.

2.2. Kūdikių emocijų ir elgesio sunkumų rizikos ir apsauginiai veiksniai 2.2.1. Motinos psichologinės savijautos ir žalingų įpročių reikšmė kūdikio psichikos sveikatai

Žmogaus raida nuo pastojimo momento vyksta motinos organizme ir yra neatsiejama nuo motinos fiziologinės ir psichologinės būklės. Per motinos organizmą vaikas iki gimimo gauna maisto medžiagas, deguonį, jis įtrauktas į motinos emocinį gyvenimą ir kartu su ja bei per ją patiria kitų aplinkos veiksnių poveikį. Gimus vaikui pagrindinė jo globėja taip pat dažniausiai būna motina, kuri per tinkamą vaiko priežiūrą, žindymą ir abipusį motinos ir vaiko ryšį daro stiprią įtaką vaiko raidai ir gerovei. Psichosocialinę moters adaptaciją nėštumo metu tyrinėjusios Lederman ir Weis (2009) pažymi, kad žodis „duoti“ – geriausiai motinystės esmę apibrėžianti sąvoka (Lederman, Weis, 2009). Tačiau tam, kad motina vaikui būtų pozityvią raidą ir sveikatą lemiantis šaltinis, svarbi yra jos pačios emocinė savijauta ir elgsena.

Nėštumas yra ypatingas pokyčių laikotarpis moters gyvenime. Moters kūne ir smegenyse tuo metu vyksta didžiuliai fiziniai, hormoniniai, neuro-cheminiai ir neurobiologiniai pokyčiai, kurie yra ryškiausi lyginant su visais kitais moters prokreacinio gyvenimo įvykiais (Abduljalil ir kt., 2012). Šie pokyčiai yra reikalingi vaiko išlikimui ir raidai, taip pat moters pasiruošimui motinystei: vieni hormoniniai ir neurocheminiai pokyčiai lemia nėštumo tąsą ir vaisiaus raidą ir yra atsakingi už motinų nuotaikų svyravimus, kiti hormonai, tokie kaip oksitocinas, vaidina reikšmingą vaidmenį motinos elgesiui dar iki vaiko gimimo, jis aktyvuoja nervinius procesus, skatinančius tiek motinos, tiek vaiko prieraišumą (Strathearn ir kt., 2009). Hormoninių su nėštumu susijusių pokyčių atsiranda nuo pat apvaisinimo, jie daro didelę įtaką moters emocinei būsenai ir kognityviniams procesams (Buckwalter ir kt., 2001). Todėl nėštumas ne tik fiziologinis, bet ir psichologinis procesas, sukeliantis reikšmingų psichologinių pokyčių moters gyvenime. Nėštumo metu moteris virsta motina, sprendžiami nauji šio gyvenimo laikotarpio už-daviniai. Moters asmenybės pokyčius nėštumo metu tyrinėję autoriai pažy-mi, kad šiuo laikotarpiu tarytum persvarstoma moters tapatybė ir kuriamos naujos vidinės reprezentacijos apie save, kitus, prieraišumą ir rūpinimąsi vaiku (Slade ir kt., 2009). Moterys išgyvena daug emocinių ir kognityvinių pokyčių, kinta savęs ir savo kūno patyrimo ribos, gali kilti sunkumų pri-imant savo besikeičiantį kūną (Matulaitė, 2013). Nėštumas moterims gali reikšti tiek naujas galimybes, tiek krizę, tuo metu gali paaštrėti psicholo-ginės problemos ir atsirasti psichologinio palaikymo poreikis, nes tam tikros sąlygos ir aplinkybės kelia iššūkį moterų adaptacijai nėštumo ir motinystės atžvilgiu ir gali ją labai apsunkinti. Prie tokių aplinkybių priskiriami