MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS NEONATOLOGIJOS KLINIKA
Erika Kvedarienė
Išnešiotų naujagimių sergamumo tendencijos 2016 metais LSMUL
Kauno klinikose
Medicina
Baigiamasis magistro darbas
Mokslinis vadovas doc. dr. Dalia Stonienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
4. SANTRUMPOS ... 6
5. ĮVADAS ... 7
6. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8
7. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
7.1 Išnešiotas naujagimis ... 9
7.2 Išnešiotų naujagimių sergamumas kvėpavimo sistemos ligomis ... 9
7.3 Išnešiotų naujagimių sergamumas kitomis ligomis ... 11
7.4 Išnešiotų naujagimių sergamumas kitų šalių ligoninėse ... 12
8. TYRIMO METODIKA ... 15
9. REZULTATAI ... 17
9.1 Tiriamųjų charakteristika ... 17
9.2 Dažniausiai pasitaikančios išnešiotų naujagimių ligos ... 18
9.3 Naujagimių, gimusių 37-38+6 nėštumo savaitę, ir naujagimių, gimusių ≥ 39 nėštumo savaitę, sergamumas ... 21
9.4 Naujagimių, gimusių 37-38+6 nėštumo savaitę, ir naujagimių, gimusių ≥ 39 nėštumo savaitę, maitinimo tendencijos... 22
9.5 Naujagimių, gimusių 37-38+6 nėštumo savaitę, ir naujagimių, gimusių ≥ 39 nėštumo savaitę, gydymo NITS poreikis bei gulėjimo stacionare trukmė ... 23
10. REZULTATŲ APTARIMAS ... 24
11. IŠVADOS ... 27
3
1. SANTRAUKA
Erika Kvedarienė
Išnešiotų naujagimių sergamumo tendencijos 2016 metais LSMUL Kauno klinikose Tikslas. Nustatyti dažniausiai pasitaikančias išnešiotų naujagimių, gimusių LSMUL Kauno klinikose 2016 metais, ligas bei išsiaiškinti, ar naujagimiai, gimę 37-38+6 nėštumo savaitę, yra linkę dažniau sirgti nei naujagimiai, gimę ≥ 39 nėštumo savaitę.
Uždaviniai. Nustatyti dažniausiai pasitaikančias išnešiotų naujagimių ligas bei palyginti naujagimių, gimusių 37-38+6
nėštumo savaitę, ir naujagimių, gimusių ≥ 39 nėštumo savaitę, sergamumą, maitinimo tendencijas, gydymo NITS poreikį ir gulėjimo stacionare trukmę.
Metodika. LSMUL KK Neonatologijos klinikoje buvo atliktas retrospektyvinis tyrimas apie 2655 išnešiotų naujagimių, gimusių 2016 metais, sergamumo tendencijas. Į tyrimą nebuvo įtraukti naujagimiai, atkelti iš kitų ligoninių. Duomenys buvo renkami iš medicininės dokumentacijos – registracijos knygų. Tiriamieji pagal gestacinį amžių buvo suskirstyti į dvi grupes: naujagimiai, gimę 37-38+6 nėštumo savaitę ir naujagimiai, gimę ≥ 39 nėštumo savaitę.
Rezultatai. Išnešiotiems naujagimiams dažniausiai buvo diagnozuojama: hiperbilirubinemija (20,4 %), gimdymo trauma (12,8 %), hipoglikemija (8,7 %). Naujagimiai, gimę 37-38+6 nėštumo savaitę, reikšmingai dažniau sirgo nei naujagimiai, gimę ≥ 39 nėštumo savaitę (atitinkamai 37,5 % ir 23,3 %; p < 0,05). Jiems reikšmingai dažniau pasireiškė hiperbilirubinemija (atitinkamai 12,3 % ir 3,2 %; p < 0,05), hipoglikemija (atitinkamai 5,1 % ir 1,4 %; p < 0,05) ir KSS (atitinkamai 0,6 % ir 0,0 %; p < 0,05). Taip pat, naujagimiams, gimusiems 37-38+6 nėštumo savaitę, reikšmingai dažniau buvo diagnozuotas nepakankamas maitinimas krūtimi (atitinkamai 10,5 % ir 6,2 %; p < 0,05), prieš išrašant į namus jiems reikšmingai dažniau buvo skirtas maitinimas adaptuotu mišiniu (atitinkamai 2,6 % ir 1,0 %; p < 0,05) arba mišrus maitinimas (atitinkamai 8,5 % ir 3,2 %; p < 0,05), jie reikšmingai dažniau buvo gydomi NITS (atitinkamai 2,6 % ir 0,8 %; p < 0,05) ir reikšmingai ilgiau gulėjo stacionare (atitinkamai 4 d. (1-36 d.) ir 3 d. (1-29 d.); p < 0,05).
Išvados. 2016 metais LSMUL KK gimusiems išnešiotiems naujagimiams dažniausiai buvo diagnozuojama: hiperbilirubinemija, gimdymo trauma, hipoglikemija. Naujagimiai, gimę 37-38+6 nėštumo savaitę, reikšmingai dažniau sirgo nei naujagimiai, gimę ≥ 39 nėštumo savaitę. Jiems reikšmingai dažniau pasireiškė hiperbilirubinemija, hipoglikemija ir KSS, reikšmingai dažniau buvo diagnozuotas nepakankamas maitinimas krūtimi, prieš išrašant į namus reikšmingai dažniau buvo skirtas maitinimas adaptuotu mišiniu arba mišrus maitinimas, taip pat, naujagimiai, gimę 37-38+6 nėštumo savaitę, reikšmingai dažniau buvo gydomi NITS bei reikšmingai ilgiau gulėjo stacionare.
4
SUMMARY
Erika Kvedarienė
Morbidity among full-term neonates at the hospital of LSMU KK, 2016
Aim. Identify the most common birth outcomes in full-term neonates born in LSMU KK in 2016. Also to find out whether neonates born in 37-38+6 weeks of gestation are more likely to be ill than neonates born in ≥ 39 weeks of gestation.
Research goals. Identify the most common diseases in full-term neonates and compare morbidity, feeding trends, the need for treatment in intensive care unit and hospitalization time between neonates born in 37-38+6 weeks of gestation and neonates born in ≥ 39 weeks of gestation.
Materials and methods. There was carried out retrospective study of morbidity trends in 2655 full-term neonates born in LSMU KK in 2016. The study did not involve neonates, transferred from other hospitals. Data were collected from medical records - registration books. Subjects were divided into two groups according to gestational age: neonates born in 37-38+6 weeks of gestation and neonates ≥ 39 weeks of gestation.
Results. The most common neonatal diseases were: hyperbilirubinemia (20.4 %), birth trauma (12.8 %), hypoglycaemia (8.7 %). Neonates born in 37-38+6 weeks of gestation ill significantly more often than neonates born in ≥ 39 weeks of gestation (37.5 % and 23.3 %, respectively; p < 0,05). They were significantly more experienced hyperbilirubinemia (12.3 % and 3.2 %, respectively; p < 0.05), hypoglycaemia (5.1 % and 1.4 %, respectively; p < 0.05) and respiratory distress syndrom ( 0.6 % and 0.0 %; p < 0.05). Also, infants born in 37-38+6 weeks of gestation, were diagnosed significantly more often insufficient breastfeeding (10.4 % and 6.2 %, respectively; p < 0.05), prior to discharge into the house they were significantly more feeding by an adapted mixture (by 2.6 % and 1.0 %, respectively; p < 0.05) or a combined feeding (8.5 % and 3.2 %, respectively; p < 0.05), they were significantly more frequently treated in intensive care unit (2.6 % and 0.8 %, respectively; p < 0.05) and significantly longer stay in hospital (4 days (1-36 d. ), and 3 days (1-29 d.); p < 0.05).
Conclusion. The most frequent diseases in full-term neonates born in LSMU KK in 2016 were: hyperbilirubinemia, birth trauma, hypoglycaemia. Neonates born in 37-38+6 weeks of gestation ill significantly more often than neonates born in ≥ 39 weeks of gestation. They were significantly more experienced hyperbilirubinemia, hypoglycaemia and respiratory distress syndrom. Also, infants born in 37-38+6 weeks of gestation, were diagnosed significantly more often insufficient breastfeeding, significantly more feeding by an adapted mixture or a combined feeding, they were significantly more frequently treated in intensive care unit and significantly longer stay in hospital.
5
2. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui intereso konfliktų nebuvo.
3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Baigiamasis magistro darbas atliktas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimą Nr. BEC-MF-305. Išdavimo data 2016-02-29.
6
4. SANTRUMPOS
AAL – atviras arterinis latakas AOA – atvira ovalioji anga AoK – aortos koarktacija
AoVN – aortos vožtuvo nesandarumas BK – bendras bilirubino kiekis kraujyje HIE – hipoksinė išeminė encefalopatija HKMP – hipertenzinė kardiomiopatija ISK – intraskilvelinė kraujosrūva KSS – kvėpavimo sutrikimo sindromas
LSMUL – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė MAS – mekonijaus aspiracijos sindromas
NIPH – naujagimių išliekanti plautinė hipertenzija NITS – naujagimių intensyvios terapijos skyrius PAH – plautinės arterijos hipoplazija
PAVK – pilna atrioventrikulinė komunikacija PNT – praeinanti naujagimių tachipnėja PPD – prieširdžių pertvaros defektas SKT – stambiųjų kraujagyslių transpozicija SPD – skilvelių pertvaros defektas
ŠSD – širdies susitraukimų dažnis TVN – triburio vožtuvo nesandarumas
7
5. ĮVADAS
Higienos instituto Sveikatos informacijos centro duomenimis 2015 metais Lietuvoje gimė 27341 išnešiotas naujagimis, iš jų Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje (LSMUL) Kauno klinikose gimė 2944 (10,77 %) išnešioti naujagimiai. Bendras išnešiotų naujagimių sergamumas Lietuvoje 2015 metais buvo 372/1000 gyvų gimusių naujagimių, o LSMUL Kauno klinikose – 528,5/1000 gyvų gimusių naujagimių [1]. Nors yra renkami ir analizuojami duomenys apie naujagimių sergamumą Lietuvoje, tačiau trūksta duomenų apie dažniausiai pasitaikančias išnešiotų naujagimių ligas bei sergamumą skirtingose išnešiotų naujagimių gestacinio amžiaus grupėse.
Išnešioti naujagimiai, t.y. naujagimiai, kurie gimė 37-41+6 nėštumo savaitę, turi mažesnę riziką susirgti įvairiomis ligomis nei neišnešioti naujagimiai [2, 3, 4]. Tačiau yra atlikta tyrimų, kurių metu nustatyta, jog naujagimiai, gimę 37-38+6 nėštumo savaitę, linkę dažniau sirgti nei naujagimiai, gimę ≥ 39 nėštumo savaitę [2, 3, 4]. Nustatyta, kad naujagimiams, gimusiems 37-38+6
nėštumo savaitę, dažniau nustatomas kvėpavimo sutrikimo sindromas, praeinanti naujagimių tachipnėja, pneumonija, hipotermija, sunkumai maitinant krūtimi bei kiti sveikatos sutrikimai [2], taip pat nustatyta, kad naujagimiai, gimę 37-38+6 nėštumo savaitę dažniau gydomi naujagimių intensyvios terapijos skyriuje (NITS), ilgiau dienų praleidžia ligoninėje [3]. Toks išnešiotų naujagimių suskirstymas į grupes padeda išsiaiškinti, kurie naujagimiai turi didesnę sergamumo ir mirtingumo riziką bei padeda pagerinti tokių naujagimių savalaikę sveikatos priežiūrą bei išeitis [5].
2015 metais išnešiotų naujagimių sergamumas LSMUL Kauno klinikose buvo vienas didžiausių Lietuvoje [1], todėl šio darbo tikslas yra išsiaiškinti šioje ligoninėje dažniausiai pasitaikančias išnešiotų naujagimių ligas bei nustatyti ar naujagimiai, gimę 37-38+6
nėštumo savaitę, yra linkę dažniau sirgti nei naujagimiai, gimę ≥ 39 nėštumo savaitę.
8
6. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: nustatyti dažniausiai pasitaikančias išnešiotų naujagimių, gimusių LSMUL Kauno klinikose 2016 metais, ligas bei išsiaiškinti, ar naujagimiai, gimę 37-38+6 nėštumo savaitę, yra linkę dažniau sirgti nei naujagimiai, gimę ≥ 39 nėštumo savaitę.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti dažniausiai pasitaikančias išnešiotų naujagimių ligas.
2. Palyginti naujagimių, gimusių 37-38+6 nėštumo savaitę, ir naujagimių, gimusių ≥ 39 nėštumo savaitę, sergamumą.
3. Palyginti naujagimių, gimusių 37-38+6 nėštumo savaitę, ir naujagimių, gimusių ≥ 39 nėštumo savaitę, maitinimo tendencijas.
4. Palyginti naujagimių, gimusių 37-38+6 nėštumo savaitę, ir naujagimių, gimusių ≥ 39 nėštumo savaitę, gydymo NITS poreikį bei gulėjimo stacionare trukmę.
9
7. LITERATŪROS APŽVALGA
7.1 Išnešiotas naujagimis
Išnešiotas naujagimis – tai morfologiškai ir funkciškai visiškai susiformavęs, laiku (37-41+6 nėštumo savaitę) gimęs naujagimis ar negyvagimis, sveriantis ne mažiau 2500 gramų [6]. Vis daugiau atsiranda tyrimų, kurie rodo, kad naujagimių išeitys, ypatingai sergamumas kvėpavimo sistemos ligomis, kinta priklausomai nuo išnešioto naujagimio gestacinio amžiaus. Nekomplikuoto nėštumo metu gimusiems išnešiotiems naujagimiams mažiau sveikatos sutrikimų nustatoma, jei naujagimiai gimsta 39-40+6 nėštumo savaitę. Dėl šios priežasties, siekiant sumažinti mažiau nei 39 savaičių nėštumo trukmės gimdymų skaičių, kai nėra medicininių indikacijų, bei siekiant pagerinti išnešiotų naujagimių, gimusių 37-38+6
nėštumo savaitę, išeitis, Amerikos akušerių ir ginekologų draugija (angl.
The American College of Obstetricians and Gynaecologists, ACOG) ir Motinos-vaisiaus medicinos
asociacija (angl. The Society for Maternal-Fetal Medicine, SMFM) rekomenduoja pakeisti plačiai paplitusį „išnešioto naujagimio“ (angl. „term infant“) terminą į „ankstyvo išnešioto naujagimio (angl. „early term infant“)“, „pilnai išnešioto naujagimio“ (angl. „full term infant“), „vėlyvo išnešioto najagimio“ (angl. „late term infant“) bei „pernešioto naujagimio“ (angl. „postterm infant“) terminus [7]. Naujai rekomenduojama išnešiotų naujagimių klasifikacija:
Ankstyvas išnešiotas naujagimis – gimęs 37-38+6
nėštumo savaitę.
Pilnai išnešiotas naujagimis – gimęs 39-40+6
nėštumo savaitę.
Vėlyvas išnešiotas naujagimis – gimęs 41-41+6
nėštumo savaitę.
Pernešiotas naujagimis – gimęs 42 nėštumo savaitę ar vėliau [7].
7.2 Išnešiotų naujagimių sergamumas kvėpavimo sistemos ligomis
Pastaruosius 30 metų kvėpavimo sutrikimas yra pagrindinė naujagimių sergamumo ir mirtingumo priežastis, nepaisant visų svarbių technologinių ir farmakologinių pasiekimų perinatologijos srityje. Penkios dažniausios kvėpavimo sistemos ligos, pasireiškiančios naujagimystės laikotarpyje, yra kvėpavimo sutrikimo sindromas (KSS), mekonijaus aspiracijos sindromas (MAS), pneumonija, praeinanti naujagimių tachipnėja (PNT) ir naujagimių išliekanti plautinė hipertenzija (NIPH) [8].
Naujagimių kvėpavimo sutrikimo sindromas – tai naujagimių kvėpavimo sutrikimas dėl plaučių struktūros nebrandumo ir surfaktanto trūkumo. Jis atsiranda greitai po gimimo ir pasireiškia cianoze, dejavimu, tachipnėja, tarpšonkaulinių tarpų ar krūtinkaulio retrakcija. Diagnozė gali būti patvirtinta tyrimo metu nustatytais kraujo dujų pakitimais ir krūtinės ląstos rentgenograma, kurioje
10 matyti būdingas grūdėtas plaučių vaizdas ir oro bronchograma. KSS dažniausiai serga neišnešioti naujagimiai, bet gali sirgti ir išnešioti diabetu sergančių motinų naujagimiai, taip pat naujagimiai, gimę cezario pjūvio operacijos metu, bei naujagimiai, kuriems yra genetinis surfaktanto baltymo trūkumas [9]. Tyrimai rodo, kad nuo 6,4 % iki 7,8 % išnešiotų naujagimių diagnozuojamas KSS, daugelis tokių naujagimių gimsta cezario pjūvio operacijos metu [10]. Naujagimiai, gimę 37-38+6
nėštumo savaitę, turi didesnę riziką susirgti KSS nei naujagimiai, gimę 39-41+6
nėštumo savaitę [11].
Mekonijaus aspiracijos sindromas – tai kvėpavimo sutrikimo sindromas, kuris pasireiškia naujagimiui maždaug per dvi valandas po gimimo (jei vaisiaus vandenys buvo suteršti mekonijumi). MAS būdingi specifiniai rentgenologiniai pokyčiai plaučiuose. Jo rizika ir klinikinė raiška priklauso nuo hipoksijos sunkumo, mekonijaus kiekio vaisiaus vandenyse, mekonijaus buvimo kvėpavimo takuose gimimo metu. Kliniškai MAS pasireiškia naujagimio cianoze, tachipnėja, tarpšonkaulinėmis retrakcijomis, drėgnais karkalais plaučiuose, padidėjusia krūtinės ląstos apimtimi [12]. Dargaville ir Copnell (2006) nustatė, kad MAS, kurio metu reikalinga naujagimio intubacija ir mechaninė ventiliacija, dažnis yra 0,43/1000 gyvų gimusių naujagimių [13].
Naujagimių pneumonija yra sunki infekcinė kvėpavimo sistemos liga, kurią sukelia įvairūs mikroorganizmai, dažniausiai bakterijos. Priklausomai nuo to, kada infekcija pasireiškia, naujagimių pneumonija klasifikuojama į naujagimių ankstyvąją (įgimtą) pneumoniją (jei pasireiškia per pirmąsias 72 val. po gimimo) ir naujagimių vėlyvąją pneumoniją (jei pasireiškia nuo ketvirtos paros iki 4-5 savaitės po gimimo) [14]. Naujagimių pneumonija pasireiškia kvėpavimo sutrikimu (tachipnėja (daugiau kaip 60 k./min.), tarpšonkaulinių tarpų ar krūtinkaulio retrakcijomis, cianoze, dejavimu), taip pat galimi klinikiniai naujagimių sepsio požymiai tokie kaip maitinimo problemos, letargija, termoreguliacijos sutrikimai (< 36ºC arba > 38ºC), šokas ir kt. [15]. Klinikinėje praktikoje naujagimių pneumonija paprastai diagnozuojama remiantis anamneze (rizikos veiksniais), pasireiškusiais kvėpavimo sutrikimo požymiais, laboratorinių tyrimų rezultatais bei krūtinės ląstos rentgenograma [14]. Naujagimių pneumonijos dažnis svyruoja nuo 1 iki 35 %, išnešioti naujagimiai serga rečiau (apie 1 % atvejų) nei neišnešioti (apie 10 % atvejų) [14].
Praeinanti naujagimių tachipnėja yra gerai žinomas naujagimio sindromas, kuris prasideda per pirmąsias minutes arba valandas po gimimo. Jam būdinga tachipnėja su nežymiu (jei iš viso yra) kvėpavimo pastangų padidėjimu. Dažnai būna hipoksemija, o atsakas į papildomą deguonį paprastai būna geras. Nors dažniausiai būklė išnyksta per 24 valandas, ji gali išlikti kelias dienas. Neturi būti nei sepsio, nei širdies ligų požymių. Krūtinės ląstos rentgenologiniame tyrime gali būti nustatytas padidėjęs skysčių kiekis tarp plaučių skilčių ir intersticiniame audinyje. Praeinanti naujagimio tachipnėja yra gerybinė būklė be ilgalaikių padarinių [16]. PNT yra dažniausiai diagnozuojama kvėpavimo sistemos liga išnešiotiems naujagimiams [10]. Morison su bendraautoriais (1995) nustatė, kad iš 33289 išnešiotų naujagimių, sergamumas praeinančia naujagimių tachipnėja buvo 5,7/1000
11 gyvų gimusių naujagimių [17]. Pasak Amerikos akušerių ir ginekologų draugijos (angl. The American
College of Obstetrcians and Gynaecologists, ACOG) didesnę riziką susirgti kvėpavimo sistemos
ligomis turi išnešioti naujagimiai, gimę 37-38+6 nėštumo savaitę [7], tačiau K. Ghartey ir bendraautoriai savo atliktame tyrime nenustatė, kad naujagimiai, gimę 37-38+6
nėštumo savaitę, statistiškai reikšmingai dažniau sirgtų praeinančia naujagimių tachipnėja nei naujagimiai gimę ≥ 39 nėštumo savaitę [18].
Naujagimių išliekanti plautinė hipertenzija yra tokia būklė, kai po gimimo išlieka padidėjęs plaučių kraujagyslių rezistentiškumas, būdingas vaisiaus kraujotakai, ir sąlygojantis ekstrapulmoninę kraujo nuosrūvą iš dešinės į kairę bei lemiantis sunkią hipoksemiją, nesant įgimtos širdies ydos. Kliniškai NIPH pasireiškia atkaklia, nereaguojančia į gydymą hipoksemija. NIPH sąlygoja dauginį hipoksinį išeminį organų pažeidimą. NIPH dažniausiai serga išnešioti ir neišnešioti daugiau nei 34 savaičių gestacijos naujagimiai. Literatūros duomenimis, NIPH dažnis – 1,9/1000 gyvų gimusių naujagimių [19].
7.3 Išnešiotų naujagimių sergamumas kitomis ligomis
Įgimta širdies yda – širdies struktūrų ir stambiųjų kraujagyslių vystymosi patologija. Įgimtos širdies ydos yra vienos dažniausių raidos ydų. Kasmet su įgimta širdies yda gimsta 8-10 iš 1000 gyvų gimusių naujagimių. Lietuvoje tai yra 250-300 naujagimių per metus. 3 naujagimiams iš 1000 (iki 100 per metus) širdies yda būna sudėtinga, dažnai nesuderinama su gyvybe, kuomet reikia skubios chirurginės procedūros arba operacijos [20].
Naujagimių hipoglikemija – tai būklė, kai gliukozės koncentracija kraujyje yra mažesnė nei 2,6 mmol/l. Paprastai ji atsiranda po gimimo ir dažniausiai nesukelia klinikinių požymių netgi kai būna labai maža, tačiau kai kuriems naujagimiams klinikinių požymių visgi atsiranda: sudirginimas, tremoras, hipotonija, letargija, koma, apnėja, bradikardija, cianozė, tachipnėja, prastas čiulpimas ir valgymas, traukuliai ar temperatūros nestabilumas [21]. Naujagimių hipoglikemija yra dažna būklė, kuri pasitaiko iki 15 % naujagimių, iš kurių 50 % turi rizikos veiksnių, tokių kaip, neišnešiotumas, diabetinė fetopatija, hipertrofija, hipotrofija [22]. Moksliniai tyrimai rodo, kad naujagimių hipoglikemija dažniau pasireiškia išnešiotiems naujagimiams, gimusiems 37-38+6 nėštumo savaitę, nei naujagimiams, gimusiems ≥ 39 nėštumo savaitę [4, 23].
Hiperbilirubinemija (gelta) – tai naujagimio odos ir skleros pageltimas, kai bendro bilirubino kiekis kraujyje viršija pagal nėštumo laiką ir naujagimio amžių nustatytą bendro bilirubino kiekio kraujyje (BK) ribą. Gelta yra klasifikuojama į fiziologinę naujagimio geltą (naujagimio kraujyje padidėjęs bendras bilirubino kiekis neviršijantis pagal nėštumo laiką ir naujagimio amžių nustatytą BK ribą), užsitęsusią geltą (pasireiškia ilgiau nei 14 dienų išnešiotam naujagimiui ir ilgiau nei 21 dieną
12 neišnešiotam naujagimiui) bei patologinę geltą (bendras bilirubino kiekis kraujyje viršija pagal nėštumo laiką ir naujagimių amžių nustatytą BK ribą). Gelta – dažniausia naujagimystės laikotarpiu pasireiškianti būklė. Pirmą gyvenimo savaitę gelta suserga 60 % išnešiotų ir 80 % neišnešiotų naujagimių [24]. Hiperbilirubinemijos paplitimas: tyrimo Didžiojoje Britanijoje metu nustatytas sunkios hiperbilirubinemijos (maksimali nekonjuguoto bilirubino koncentracija serume ≥ 510 μmol/l) dažnis – 7,1/100000 gyvų gimusių naujagimių [25], tyrimo Danijoje metu sunkios hiperbilirubinemijos (maksimali nekonjuguoto bilirubino koncentracija serume ≥ 492 μmol/l) dažnis – 25/100000 gyvų gimusių naujagimių [26], tyrimo JAV metu nustatyta, kad pirmąją gyvenimo savaitę sunki hiperbilirubinemija (bendro serumo bilirubino koncentracija > 95-os procentilės) pasireiškė 8-9 % naujagimių [27].
Įgimtas sepsis – tai klinikiniai ir (ar) laboratoriniai sepsio požymiai, atsiradę per 72 val. po gimimo. Dažniausi sukėlėjai: Streptococcus agalactiae ir Escherichia coli. Naujagimių sepsio dažnis – 0,5-0,8/1000 gyvų gimusių naujagimių [28].
Hipoksinė išeminė encefalopatija (HIE) – neurologinės funkcijos sutrikimų sindromas, kuris pasireiškia išnešiotiems ir neišnešiotiems daugiau kaip 34 savaičių gestacijos naujagimiams, patyrusiems asfiksiją gimstant. Pasaulyje HIE dažnis yra nuo 1,2 iki 6,0 atvejų 1000 išnešiotų gyvų gimusių naujagimių. Lietuvoje išnešiotų naujagimių sergamumas HIE 2001-2012 m. buvo nuo 8 iki 15 atvejų 1000 išnešiotų gyvų gimusių naujagimių [29].
7.4 Išnešiotų naujagimių sergamumas kitų šalių ligoninėse
Hussain su bendraautoriais (2014) atliko prospektyvinį kohortinį tyrimą, kurio tikslas buvo nustatyti dažniausias naujagimių sergamumo ir mirtingumo priežastis trečio lygio ligoninėje. Šio tyrimo metu buvo nustatyta, kad tarp sergančių naujagimių dažniausiai pasitaikančios ligos buvo: neišnešiotumas (32,30 %), sepsis (28,91 %), įgimta asfiksija (11 %), mekonijaus aspiracijos sindromas (5 %), įgimtos malformacijos (5 %), praeinanti naujagimių tachipnėja (5 %), hiperbilirubinemija (5 %). Dažniausios mirtingumo priežastys buvo: neišnešiotumas (26,78 %), įgimta asfiksija (21,81 %), mažas gimimo svoris (21,18 %), įgimtos malformacijos (19 %), sepsis (15,22 %) [30].
Begum (2016) atliko prospektyvinį kohortinį tyrimą, kurio tikslas buvo nustatyti dažniausias naujagimių sergamumo ir mirtingumo priežastis. Šio tyrimo metu buvo nustatyta, kad dažniausiai pasitaikančios ligos buvo: įgimta asfiksija (52,1 %), hipoksinė išeminė encefalopatija (15,5 %), mažas gimimo svoris (37,6 %), neišnešiotumas (30,6 %), sepsis (15,8 %), hiperbilirubinemija (23,6 %). Dažniausios mirtingumo priežastys buvo: įgimta asfiksija (45,8 %), neišnešiotumas (45,8 %), sepsis (12,5 %) [31].
13 Rohit su bendraautoriais (2015) atliko retrospektyvinį kohortinį tyrimą, kurio tikslas buvo nustatyti dažniausias naujagimių, gydytų NITS, sergamumo ir mirtingumo priežastis trečio lygio ligoninėje. Šio tyrimo metu buvo nustatyta, kad dažniausios naujagimių ligos buvo: kvėpavimo sutrikimo sindromas (31,64 %), mekonijaus aspiracijos sindromas (24,0 %), hiperbilirubinemija (16,73 %), sepsis/pneumonija/meningitas (11,64 %). Dažniausia naujagimių, gimusių ligoninėje, mirties priežastis buvo kvėpavimo sutrikimo sindromas (36,45 %), o naujagimių, kurie buvo atvežti iš kitų ligoninių – sepsis/pneumonija/meningitas (29,49 %) [32].
Prasad su bendraautoriais (2011) atliko prospektyvinį kohortinį tyrimą, kurio tikslas buvo nustatyti dažniausias naujagimių, gydytų NITS, sergamumo ir mirtingumo priežastis trečio lygio ligoninėje. Šio tyrimo metu buvo nustatyta, kad dažniausios naujagimių ligos buvo: neišnešiotumas su kvėpavimo sutrikimo sindromu (20,80 %), hiperbilirubinemija (19,84 %), kvėpavimo sutrikimo sindromas (17,00 %), įgimta asfiksija (16,28 %), mekonijaus aspiracijos sindromas (11,52 %). Dažniausios mirties priežastys buvo: neišnešiotumas su kvėpavimo sutrikimo sindromu (37,74 %), septicemija (16,78 %), įgimta asfiksija (13,87 %), kvėpavimo sutrikimo sindromas (11,29 %) [33].
Salve su bendraautoriais (2015) atliko retrospektyvinį kohortinį tyrimą, kurio tikslas buvo nustatyti dažniausias naujagimių, gydytų NITS, sergamumo ir mirtingumo priežastis trečio lygio ligoninėje. Šio tyrimo metu buvo nustatyta, kad dažniausios naujagimių ligos buvo: mažas gimimo svoris (29,5 %), įgimta asfiksija su hipoksine išemine encefalopatija (26,8 %), įgimtas sepsis (15,1 %), mekonijaus aspiracijos sindromas (7,3 %), hiperbilirubinemija (6,1 %). Dažniausios mirties priežastys buvo: įgimta asfiksija (27,4 %), neišnešiotumas (22,1 %), mažas gimimo svoris (17 %), kvėpavimo sutrikimo sindromas (13,6 %), septicemija (6,1 %) [34].
Nadal su bendraautoriais (2014) atliko retrospektyvinį kohortinį tyrimą, kurio tikslas buvo palyginti sergamumą tarp naujagimių, gimusių 37-38+6
nėštumo savaitę ir naujagimių, gimusių 39-41+6 nėštumo savaitę. Šio tyrimo metu buvo nustatyta, kad ankstyvus išnešiotus naujagimius (gimusius 37-38+6 nėštumo savaitę) statistiškai reikšmingai dažniau teko gydyti NITS bei šių naujagimių sergamumas kvėpavimo sistemos ligomis (kvėpavimo sutrikimo sindromu, praeinančia naujagimių tachipnėja), hiperbilirubinemija, hipoglikemija buvo reikšmingai didesnis nei naujagimių, gimusių 39-41+6 nėštumo savaitę. Autoriai padarė išvadą, kad išnešiotų naujagimių, gimusių 37-38+6 nėštumo savaitę sergamumas yra didesnis nei naujagimių, gimusių 39-41+6
nėštumo savaitę [23].
Sengupta su bendraautoriais (2013) atliko retrospektyvinį kohortinį tyrimą, kurio tikslas buvo palyginti sergamumą tarp naujagimių, gimusių 37-38+6 nėštumo savaitę ir naujagimių, gimusių 39-41 nėštumo savaitę. Šio tyrimo metu buvo nustatyta, kad naujagimiams, gimusiems 37-38+6
nėštumo savaitę, statistiškai reikšmingai dažniau pasireiškė hipoglikemija (atitinkamai 4,9 % ir 2,5 %), dažniau buvo reikalingas gydymas NITS (atitinkamai 8,8 % ir 5,3 %), kvėpuojamoji terapija (atitinkamai 2,0 % ir 1,1 %) bei mechaninė plaučių ventiliacija ir intubacija (atitinkamai 0,6 % ir 0,1 %), dažniau buvo
14 reikalingi intraveniniai skysčiai (atitinkamai 7,5 % ir 4,4 %) ir gydymas intraveniniais antibiotikais (atitinkamai 2,6 % ir 1,6 %). Autoriai padarė išvadą, kad naujagimių, gimusių 37-38+6 nėštumo savaitę, sergamumas yra didesnis nei naujagimių, gimusių 39-41 nėštumo savaitę [4].
Parikh su bendraautoriais (2014) atliko retrospektyvinį tyrimą, kurio tikslas buvo palyginti sergamumą priklausomai nuo gimdymo būdo tarp naujagimių, gimusių 37-38+6
nėštumo savaitę ir naujagimių, gimusių 39-41+6
nėštumo savaitę. Šio tyrimo metu buvo nustatyta, kad naujagimius, gimusius 37-38+6 nėštumo savaitę, nepriklausomai nuo gimdymo būdo statistiškai reikšmingai dažniau teko gydyti NITS bei šių naujagimių sergamumas kvėpavimo sistemos ligomis buvo reikšmingai didesnis nei naujagimių, gimusių 39-41+6 nėštumo savaitę. Be to, šių naujagimių sergamumas buvo didžiausias, gimusiems po gimdymo skatinimo. Autoriai padarė išvadą, kad naujagimių, gimusių 37-38+6 nėštumo savaitę, sergamumas yra didesnis nei naujagimių, gimusių 39-41+6 nėštumo savaitę, nepriklausomai nuo gimdymo būdo [2].
15
8. TYRIMO METODIKA
Retrospektyvinis kohortinis tyrimas atliktas LSMUL Kauno klinikų Neonatologijos klinikoje. Buvo tirtas 2655 išnešiotų naujagimių, gimusių LSMUL Kauno klinikų Akušerijos ir ginekologijos klinikoje 2016-01-01 – 2016-12-31 laikotarpyje sergamumo tendencijos. Į tyrimą nebuvo įtraukti išnešioti naujagimiai, atkelti iš kitų ligoninių. Duomenys buvo renkami iš medicininės dokumentacijos – registracijos knygų. Tiriamųjų atrinkimas bei jų suskirstymas į grupes pagal gestacinį amžių pateiktas 1 paveiksle.
1 pav. Tiriamųjų atrinkimas bei jų suskirstymas į grupes pagal gestacinį amžių.
Iš 2655 išnešiotų naujagimių, mirusių naujagimių nebuvo, 108 naujagimiams trūko duomenų apie diagnozę, todėl šie naujagimiai į skaičiavimus apie sergamumą įvairiomis ligomis nebuvo įtraukiami. Siekiant palyginti išnešiotų naujagimių sergamumą skirtingose gestacinio amžiaus grupėse, tiriamieji pagal gestacinį amžių buvo suskirstyti į dvi grupes: naujagimiai, gimę 37-38+6 nėštumo savaitę, ir naujagimiai, gimę ≥ 39 nėštumo savaitę. Iš 2655 išnešiotų naujagimių, 44 naujagimiams trūko duomenų apie gestacinį amžių, todėl šie naujagimiai į skaičiavimus lyginat sergamumą skirtingose gestacinio amžiaus grupėse nebuvo įtraukiami. Tyrimo metu buvo tiriamas išnešiotų naujagimių sergamumas, maitinimo tendencijos (maitinimas motinos pienu, maitinimas adaptuotu mišiniu ar mišrus maitinimas – motinos pienas kartu su adaptuotu mišiniu), gydymo NITS poreikis bei gulėjimo stacionare trukmė.
Tyrimo etika. Tyrimui vykdyti buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas (Nr. BEC-MF-305) (1 priedas). Tyrimo metu buvo laikomasi visų tyrimo etikos principų. Tiriamųjų konfidencialumas buvo užtikrintas, asmeniniai duomenys, t. y. vardai ir pavardės, gimdymo datos, darbe nebuvo analizuojami. Tyrimo rezultatai bus skelbiami tik apibendrinti.
Išnešioti naujagimiai n = 2655
Mirusių naujagimių skaičius
n = 0 Naujagimiai, kuriems trūko
duomenų apie diagnozę n = 108 Naujagimių pasiskirstymas pagal gestacinį amžių Naujagimiai, gimę 37-38+6 nėštumo savaitę n = 671 Naujagimiai, gimę ≥ 39 nėštumo savaitę n = 1940
Naujagimiai, kuriems trūko duomenų apie gestacinį amžių
16 Duomenų analizė. Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojant statistinį programų paketą IBM SPSS 22.0. Analizuojant duomenis, buvo skaičiuojamos aprašomosios skaitinės charakteristikos: atvejų dažnis, mediana, mažiausia ir didžiausia reikšmė. Duomenų pasiskirstymo patikrinimui buvo taikomas Kolmogorov-Smirnov kriterijus. Kiekybiniai neparametriniai kriterijai buvo vertinti naudojant Mano Vitnio testą, o parametriniai – Stjudento T testą, kokybiniai – Chi-kvadrato (χ2) testą, o esant nepakankamai tikėtiniams dažniams – Fišerio tikslų testą. Duomenys laikyti statistiškai patikimais, kai p < 0,05.
17
9. REZULTATAI
9.1 Tiriamųjų charakteristika
LSMUL Kauno klinikų Akušerijos ir ginekologijos klinikoje 2016 m. gimė 2655 naujagimiai, mirusių išnešiotų naujagimių nebuvo. 114 naujagimių (57 poros) buvo dvynukai. Naujagimių svorio mediana (mažiausia-didžiausia reikšmė) – 3505 g (1330-5530 g). Motinos amžiaus mediana (mažiausia-didžiausia reikšmė) – 30 m. (14-48 m.). Tiriamųjų charakteristikos pateiktos 1, 2 ir 3 lentelėse.
1 lentelė. Naujagimių pasiskirstymas pagal gestacinį amžių. Gestacinis amžius Atvejai (N) Atvejai (%) 37-38+6 nėštumo sav. 671 25,70
≥ 39 nėštumo sav. 1940 74,30
2 lentelė. Naujagimių pasiskirstymas pagal lytį, gimimo svorį ir APGAR balus. Naujagimio
požymis Visi naujagimiai
Gestacinis amžius p* 37-38+6 nėšt. sav. ≥ 39 nėšt. sav. Lytis Atvejai (N) Atvejai (%) Atvejai (N) Atvejai (%) Atvejai (N) Atvejai (%) Vyr. 1367 51,5 348 51,86 1002 51,65 NS Mot. 1288 48,5 323 48,14 938 48,35 NS Svoris Atvejai (N) Atvejai (%) Atvejai (N) Atvejai (%) Atvejai (N) Atvejai (%) < 2,5 kg 101 3,81 81 12,07 19 0,98 < 0,05 ≥ 2,5 kg ir ≤ 4,0 kg 2147 80,93 549 81,82 1566 80,76 NS > 4,0 kg 405 15,27 41 6,11 354 18,26 < 0,05
Svoris pagal GA Atvejai (N) Atvejai (%) Atvejai (N) Atvejai (%) Atvejai (N) Atvejai (%) MGAN 227 8,91 94 14,46 129 6,96 < 0,05 <10 ‰ 82 3,22 32 4,92 47 2,54 < 0,05 < 5 ‰ 54 2,12 17 2,62 37 2,00 NS < 3 ‰ 91 3,57 45 6,92 45 2,43 < 0,05 DGAN 199 7,82 29 4,46 163 8,80 < 0,05 > 90 ‰ 57 2,24 6 0,92 50 2,70 < 0,05 > 95 ‰ 66 2,59 6 0,92 57 3,08 < 0,05 > 97 ‰ 76 2,99 17 2,62 56 3,02 NS
APGAR < 7 balų Atvejai (N) Atvejai (%) Atvejai (N) Atvejai (%) Atvejai (N) Atvejai (%) Po 1 min. 46 1,75 15 2,26 29 1,50 NS Po 5 min. 5 0,19 0 0,00 4 0,21 NS
GA – gestacinis amžius, MGAN – mažas pagal gestacinį amžių (hipotrofiškas) naujagimis, DGAN – didelis pagal gestacinį amžių (hipertrofiškas) naujagimis. p* – statistinis reikšmingumas tarp skirtingų
gestacinio amžiaus grupių, NS – nėra statistiškai reikšmingo skirtumo. Išnešioti naujagimiai, gimę 37-38+6
nėštumo savaitę, reikšmingai dažniau gimė sverdami mažiau nei 2,5 kg svorio (p < 0,05) bei reikšmingai dažniau jų svoris buvo per mažas pagal gestacinį amžių (p < 0,05). Naujagimiai, gimę ≥ 39 nėštumo savaitę, reikšmingai dažniau gimė sverdami
18 daugiau nei 4,0 kg svorio (p < 0,05) bei reikšmingai dažniau jų svoris buvo per didelis pagal gestacinį amžių (p < 0,05).
3 lentelė. Motinų pasiskirstymas pagal amžių ir gimdymo būdą.
Motinos požymis Visi atvejai Gestacinis amžius p*
37-38+6 nėšt. sav. ≥ 39 nėšt. sav. Amžius (metai) Atvejai
(N) Atvejai (%) Atvejai (N) Atvejai (%) Atvejai (N) Atvejai (%) < 18 28 1,06 5 0,7 23 1,2 NS 18-34 2123 80,11 517 77,2 1569 81,0 < 0,05 ≥ 35 499 18,83 148 22,1 344 17,8 < 0,05
Gimdymo būdas Atvejai (N) Atvejai (%) Atvejai (N) Atvejai (%) Atvejai (N) Atvejai (%) Natūraliais takais 1954 73,88 455 67,9 1473 76,2 < 0,05 Cezario pjūvio op. 691 26,12 215 32,1 460 23,8 < 0,05 p* – statistinis reikšmingumas tarp skirtingų gestacinio amžiaus grupių naujagimių motinų, NS – nėra
statistiškai reikšmingo skirtumo.
35 metų amžiaus ir vyresnės motinos reikšmingai dažniau gimdė 37-38+6
savaičių gestacinio amžiaus naujagimius (p < 0,05). Cezario pjūvio operacijos metu reikšmingai dažniau gimė 37-38+6 savaičių gestacinio amžiaus naujagimiai (p < 0,05).
9.2 Dažniausiai pasitaikančios išnešiotų naujagimių ligos
Iš 2547 išnešiotų naujagimių, 1857 naujagimiai buvo sveiki (stebimi), o 690 (dažnis – 271/1000 gyvų gimusių išnešiotų naujagimių) naujagimių buvo diagnozuotas sveikatos sutrikimas.
Dažniausiai buvo diagnozuota hiperbilirubinemija (20,43 % atvejų iš sirgusiųjų, dažnis – 55/1000 gyvų gimusių išnešiotų naujagimių), gimdymo trauma (12,75 %; 35/1000), hipoglikemija (8,70 %; 24/1000), hipoksija gimstant (6,67 %; 18/1000), įgimta klubo sąnario displazija (5,80 %; 16/1000), įgimta širdies yda (4,35 %; 12/1000), įgimta infekcija (4,06 %; 11/1000), ISK (3,48 %; 9/1000) ir kvėpavimo sistemos ligos (3,33 %; 9/1000). Dažniausiai pasitaikiusios išnešiotų naujagimių ligos pateiktos 2 paveiksle.
19 2 pav. Dažniausiai pasitaikiusios išnešiotų naujagimių ligos. ISK – intraskilvelinė kraujosrūva.
Atvira ovalioji anga (AOA) buvo diagnozuota 80 naujagimių (dažnis – 31/1000 gyvų gimusių išnešiotų naujagimių), AAL (atviras arterinis latakas) – 16 naujagimių (dažnis – 6/1000 gyvų gimusių išnešiotų naujagimių) – tai fiziologinės išnešiotų naujagimių būklės, kurios dažniausiai nesukelia jokių klinikinių reiškinių, todėl į bendrą sergamumą įgimtomis širdies ydomis šios būklės nebuvo įtrauktos. Įgimtų širdies ydų pasireiškimas išnešiotiems naujagimiams pateiktas 4 lentelėje.
4 lentelė. Įgimtų širdies ydų pasireiškimas išnešiotiems naujagimiams. Įgimta širdies
yda Atvejai (N) Atvejai (%)*
Dažnis (1000 gyvų gimusių išnešiotų naujagimių) PPD 14 46,67 5 SPD 8 26,67 3 SKT 2 6,67 1 AoK 2 6,67 1 PAVK 2 6,67 1 Nepatikslinta 2 6,67 1 PAH 1 3,33 0,4 TVN 1 3,33 0,4 AoVN 1 3,33 0,4 HKMP 1 3,33 0,4
PPD – prieširdžių pertvaros defektas, SPD – skilvelių pertvaros defektas, SKT – stambiųjų kraujagyslių transpozicija, AoK – aortos koarktacija, PAVK – pilna atrioventrikulinė komunikacija, PAH – plautinės arterijos hipoplazija, TVN – triburio vožtuvo nesandarumas, AoVN – aortos vožtuvo
nesandarumas, HKMP – hipertrofinė kardiomiopatija. Atvejai (%)* – atvejai iš visų naujagimių, kuriems buvo diagnozuota įgimta širdies yda.
141 88 60 46 40 30 28 24 23 21 18 16 15 12 12 10 10 9 7 7 0 50 100 150 Hiperbilirubinemija Gimdymo trauma Hipoglikemija Hipoksija gimstant Įgimta klubo sąnario displazija Įgimta širdies yda Įgimta infekcija ISK Kvėpavimo sistemos liga
Diabetinė fetopatija CNS įgimta anomalija Hipotermija Įgimta hidronefrozė Kriptorchizmas Įgimtas apgamas Hemangioma Morfologinis nebrandumas Anemija Hemolizinė liga Hipospadija Atvejai (N) L igos
20 Gimdymo traumų pasireiškimas išnešiotiems naujagimiams pateiktas 5 lentelėje.
5 lentelė. Gimdymo traumų pasireiškimas išnešiotiems naujagimiams.
Atvejai (%)* – atvejai iš visų naujagimių, kuriems buvo diagnozuota gimdymo trauma. Išnešiotų naujagimių sergamumas įgimta infekcija pateiktas 6 lentelėje.
6 lentelė. Išnešiotų naujagimių sergamumas įgimta infekcija.
Atvejai (%)* – atvejai iš visų naujagimių, kuriems buvo diagnozuota įgimta infekcija. Išnešiotų naujagimių sergamumas kvėpavimo sistemos ligomis pateiktas 7 lentelėje.
7 lentelė. Išnešiotų naujagimių sergamumas kvėpavimo sistemos ligomis.
MAS – mekonijaus aspiracijos sindromas, PNT – praeinanti naujagimių tachipnėja, KSS – kvėpavimo sutrikimo sindromas, NIPH – naujagimių išliekanti plautinė hipertenzija. Atvejai (%)* – atvejai iš visų
naujagimių, kuriems buvo diagnozuota kvėpavimo sistemos liga. Rečiau pasitaikiusios išnešiotų naujagimių ligos pateiktos 8 lentelėje.
Gimdymo trauma Atvejai
(N)
Atvejai (%)*
Dažnis (1000 gyvų gimusių išnešiotų naujagimių)
Kefalohematoma 40 45,45 16
Kraujosrūvos į minkštuosius audinius 31 35,23 12
Priešgalvis 13 14,77 5
Raktikaulio lūžis 3 3,41 1
Peties rezginio pažeidimas 2 2,27 1
Pjautinė žaizda 1 1,14 0,4
Įgimta infekcija Atvejai (N)
Atvejai (%)*
Dažnis (1000 gyvų gimusių išnešiotų naujagimių)
Nepatikslinta 18 64,29 7
Pneumonija 4 14,29 2
Sepsis 3 10,71 1,6
Šlapimo takų infekcija 2 7,14 1
Kvėpavimo sistemos ligos Atvejai (N)
Atvejai (%)*
Dažnis (1000 gyvų gimusių išnešiotų naujagimių) MAS 9 39,13 4 PNT 5 21,74 2 Įgimta pneumonija 4 17,39 2 KSS 4 17,39 2 NIPH 1 4,35 0,4 Pneumomediastinumas 1 4,35 0,4 Plaučių atelektazė 1 4,35 0,4
21 8 lentelė. Rečiau pasitaikiusios išnešiotų naujagimių ligos.
9.3 Naujagimių, gimusių 37-38+6 nėštumo savaitę, ir naujagimių, gimusių ≥ 39 nėštumo savaitę, sergamumas
Iš naujagimių, gimusių 37-38+6
nėštumo savaitę, sirgo 244 (37,54 %) naujagimiai, o iš naujagimių, gimusių ≥ 39 nėštumo savaitę – 433 (23,34 %) naujagimiai. Naujagimiams, gimusiems 37-38+6 nėštumo savaitę, reikšmingai dažniau buvo diagnozuotas sveikatos sutrikimas (p < 0,05). Buvo nustatyta, kad išnešiotiems naujagimiams, gimusiems 37-38+6 nėštumo savaitę, reikšmingai dažniau buvo diagnozuota hiperbilirubinemija (p < 0,05) ir hipoglikemija (p < 0,05). Ligų pasireiškimas skirtingose gestacinio amžiaus grupėse pateiktas 9 lentelėje.
9 lentelė. Ligų pasireiškimas skirtingose gestacinio amžiaus grupėse.
Liga
Visi naujagimiai Gestacinis amžius
p* 37-38+6 nėšt. sav. ≥ 39 nėšt. sav. Atvejai (N) Atvejai (%)* Atvejai (N) Atvejai (%) Atvejai (N) Atvejai (%)
Kvėpavimo sistemos ligos 23 3,33 6 0,92 16 0,86 NS
Hiperbilirubinemija 141 20,43 80 12,31 59 3,18 < 0,05
Hipoglikemija 60 8,70 33 5,08 26 1,40 < 0,05
Įgimtos širdies ydos 30 4,35 8 1,19 21 1,08 NS
ISK 24 3,48 7 1,08 16 0,86 NS
Įgimta infekcija 28 4,06 6 0,92 21 1,13 NS
Gimdymo trauma 88 12,75 21 3,23 66 3,56 NS
Ligos Atvejai
(N)
Dažnis (1000 gyvų gimusių išnešiotų naujagimių)
Šleivapėdystė 5 2
Sinus sacralis 5 2
Aritmija 5 2
Trumpas liežuvio pasaitėlis 4 1,6
Dauno sindromas 3 1
Į išorę iškrypusi kulninė pėda 3 1
Lūpos ir (ar) gomurio nesuaugimas 2 0,8
Hidrocelė 2 0,8
Achondroplazija 2 0,8
Papildomas rankos pirštas 2 0,8
Vaisiaus alkoholinis sindromas 2 0,8
Pilvo sienos išvarža 2 0,8
Stemplės atrezija 1 0,4
Parafimozė 1 0,4
Multicistinis inkstas 1 0,4
Dvigubas inkstas dešinėje ir inksto hipoplazija kairėje 1 0,4
Kairės plaštakos II-V pirštų aplazija 1 0,4
22 ISK – intraskilvelinė kraujosrūva. Atvejai (%)* – atvejai iš visų naujagimių, kuriems buvo diagnozuotas sveikatos sutrikimas, p* – statistinis reikšmingumas tarp skirtingų gestacinio amžiaus
grupių, NS – nėra statistiškai reikšmingo skirtumo. Reikšmingo skirtumo tarp išnešiotų naujagimių, gimusių 37-38+6
nėštumo savaitę, ir naujagimių, gimusių ≥ 39 nėštumo savaitę, sergamumo kvėpavimo sistemos ligomis nenustatyta (p > 0,05), tačiau analizuojant kvėpavimo sistemos ligas, buvo nustatyta, kad reikšmingai dažniau išnešiotiems naujagimiams, gimusiems 37-38+6
nėštumo savaitę, pasireiškė kvėpavimo sutrikimo sindromas (p < 0,05). Kvėpavimo sistemos ligų pasireiškimas skirtingose gestacinio amžiaus grupėse pateiktas 10 lentelėje.
10 lentelė. Kvėpavimo sistemos ligų pasireiškimas skirtingose gestacinio amžiaus grupėse.
Atvejai (%)* – atvejai iš visų naujagimių, kuriems buvo diagnozuota kvėpavimo sistemos liga, p* – statistinis reikšmingumas tarp skirtingų gestacinio amžiaus grupių, NS – nėra statistiškai reikšmingo
skirtumo.
9.4 Naujagimių, gimusių 37-38+6 nėštumo savaitę, ir naujagimių, gimusių ≥ 39 nėštumo savaitę, maitinimo tendencijos
Iš 2547 naujagimių, 189 (7,42 %) buvo diagnozuotas nepakankamas maitinimas krūtimi. Nepakankamas maitinimas krūtimi išnešiotiems naujagimiams, gimusiems 37-38+6
nėštumo savaitę, diagnozuotas 10,46 % atvejų, o naujagimiams, gimusiems ≥ 39 nėštumo savaitę – 6,20 % atvejų. Reikšmingai dažniau nepakankamas maitinimas krūtimi diagnozuotas naujagimiams, gimusiems 37-38+6 nėštumo savaitę (p < 0,05). Naujagimių nepakankamo maitinimo krūtimi dažnis pateiktas 11 lentelėje.
Statistiškai reikšmingai dažniau išnešiotiems naujagimiams, gimusiems 37-38+6
nėštumo savaitę, prieš juos išrašant į namus, buvo skirtas maitinimas adaptuotu mišiniu (p < 0,05), arba mišrus maitinimas (p < 0,05). Naujagimių maitinimo būdų prieš juos išrašant iš ligoninės dažnis pateiktas 11 lentelėje.
Kvėpavimo sistemos liga
Visi naujagimiai Gestacinis amžius
p* 37-38+6 nėšt. sav. ≥ 39 nėšt. sav. Atvejai (N) Atvejai (%) Atvejai (N) Atvejai (%) Atvejai (N) Atvejai (%) MAS 9 39,13 0 0 9 0,5 NS PNT 5 21,74 1 0,2 4 0,2 NS Įgimta pneumonija 4 17,39 1 0,2 3 0,2 NS KSS 4 17,39 4 0,6 0 0 < 0,05 NIPH 1 4,35 1 0,2 0 0 NS Pneumomediastinumas 1 4,35 1 0,2 0 0 NS Plaučių atelektazė 1 4,35 0 0 1 0,1 NS
23 11 lentelė. Naujagimių nepakankamas maitinimas krūtimi ir maitinimo būdų prieš juos išrašant iš
ligoninės dažnis.
Maitinimas
Visi naujagimiai Gestacinis amžius
p* 37-38+6 nėšt. sav. ≥ 39 nėšt. sav. Atvejai (N) Atvejai (%) Atvejai (N) Atvejai (%) Atvejai (N) Atvejai (%) Nepakankamas maitinimas krūtimi 189 7,42 68 10,46 115 6,20 <0,05 Maitinimo būdas: Motinos pienas Adaptuotas mišinys Mišrus maitinimas 2348 35 111 94,15 1,40 4,45 553 16 53 88,91 2,57 8,52 1753 19 58 95,79 1,04 3,17 < 0,05 < 0,05 < 0,05 Mišrus maitinimas – motinos pienas kartu su adaptuotu mišiniu. p* – statistinis reikšmingumas tarp
skirtingų gestacinio amžiaus grupių.
9.5 Naujagimių, gimusių 37-38+6 nėštumo savaitę, ir naujagimių, gimusių ≥ 39 nėštumo savaitę, gydymo NITS poreikis bei gulėjimo stacionare trukmė
NITS skyriuje buvo gydomi 33 (1,29 %) išnešioti naujagimiai. Išnešiotus naujagimius, gimusius 37-38+6 nėštumo savaitę, NITS teko gydyti 2,60 % atvejų, o naujagimius, gimusius ≥ 39 nėštumo savaitę – 0,81 % atvejų. Reikšmingai dažniau NITS buvo gydomi naujagimiai, gimę 37-38+6 nėštumo savaitę (p < 0,05). Naujagimių gydymo NITS dažnis pateiktas 12 lentelėje.
Tiriamųjų gulėjimo stacionare trukmės mediana (mažiausia-didžiausia reikšmė) – 3 d. (1-36 d.). Išnešiotų naujagimių, gimusių 37-38+6
nėštumo savaitę, gulėjimo stacionare mediana (mažiausia-didžiausia reikšmė) – 4 d. (1-36 d.), o naujagimių, gimusių ≥ 39 nėštumo savaitę – 3 d. (1-29 d.). Reikšmingai ilgiau stacionare gulėjo naujagimiai, gimę 37-38+6
nėštumo savaitę (p < 0,05). Naujagimių gulėjimo stacionare trukmė pateikta 12 lentelėje.
12 lentelė. Naujagimių gydymo NITS dažnis ir gulėjimo stacionare trukmė.
Naujagimio požymis Visi
naujagimiai Gestacinis amžius p* 37-38+6 nėšt. sav. ≥ 39 nėšt. sav. Gydymas NITS N % 33 1,29 17 2,60 15 0,81 < 0,05 Gulėjimo stacionare trukmė
Mediana (dienos) Mažiausia reikšmė (dienos) Didžiausia reikšmė (dienos)
3 1 36 4 1 36 3 1 29 < 0,05
24
10. REZULTATŲ APTARIMAS
Šio tyrimo metu buvo nustatytos šios dažniausios išnešiotų naujagimių ligos (būklės): hiperbilirubinemija (20,43 %), gimdymo trauma (12,75 %), hipoglikemija (8,70 %), hipoksija gimstant (6,67 %), įgimta klubo sąnario displazija (5,80 %), įgimta širdies yda (4,35 %), įgimta infekcija (4,06 %), ISK (3,48 %) bei kvėpavimo sistemos ligos (3,3 %). Mirusių išnešiotų naujagimių nebuvo. Kadangi trūksta tyrimų, kuriuose būtų tiriamas bendras tik išnešiotų naujagimių sergamumas, čia pateikiami kitų autorių atliktų tyrimų rezultatai apie bendrą neišnešiotų ir išnešiotų naujagimių sergamumą. Hussain (2014) nustatė, kad dažniausiai pasitaikančios ligos (būklės) tarp neišnešiotų ir išnešiotų naujagimių buvo: neišnešiotumas (32,30 %), sepsis (28,91 %), įgimta asfiksija (11 %), mekonijaus aspiracijos sindromas (5 %), įgimtos malformacijos (5 %), praeinanti naujagimių tachipnėja (5 %), hiperbilirubinemija (5 %). Dažniausios mirties priežastys buvo: neišnešiotumas (26,78 %), įgimta asfiksija (21,81 %), mažas gimimo svoris (21,18 %), įgimtos malformacijos (19 %), sepsis (15,22 %) [30]. Begum su bendraautoriais (2016) nustatė šias dažniausias ligas (būkles) tarp išnešiotų ir neišnešiotų naujagimių: įgimta asfiksija (52,1 %), hipoksinė išeminė encefalopatija (15,5 %), mažas gimimo svoris (37,6 %), neišnešiotumas (30,6 %), sepsis (15,8 %), hiperbilirubinemija (23,6 %). Dažniausios mirtingumo priežastys buvo: įgimta asfiksija (45,8 %), neišnešiotumas (45,8 %), sepsis (12,5 %) [31]. Rohit su bendraautoriais (2015) nustatė, kad dažniausiai pasitaikančios ligos tarp neišnešiotų ir išnešiotų naujagimių, gydytų NITS, buvo: kvėpavimo sutrikimo sindromas (31,64 %), mekonijaus aspiracijos sindromas (24,0 %), hiperbilirubinemija (16,73 %), sepsis/pneumonija/meningitas (11,64 %). Dažniausia naujagimių, gimusių ligoninėje, mirties priežastis buvo kvėpavimo sutrikimo sindromas (36,45 %), o naujagimių, kurie buvo atvežti iš kitų ligoninių, dažniausios mirties priežastys buvo sepsis/pneumonija/meningitas (29,49 %) [32]. Prasad su bendraautoriais (2011) nustatė šias dažniausias naujagimių, gydytų NITS, ligas (būkles): neišnešiotumas su kvėpavimo sutrikimo sindromu (20,80 %), hiperbilirubinemija (19,84 %), kvėpavimo sutrikimo sindromas (17,00 %), įgimta asfiksija (16,28 %), mekonijaus aspiracijos sindromas (11,52 %). Dažniausios mirties priežastys buvo: neišnešiotumas su kvėpavimo sutrikimo sindromu (37,74 %), septicemija (16,78 %), įgimta asfiksija (13,87 %), kvėpavimo sutrikimo sindromas (11,29 %) [33]. Salve su bendraautoriais (2015) nustatė, kad dažniausios naujagimių, gydytų NITS, ligos (būklės) buvo: mažas gimimo svoris (29,5 %), įgimta asfiksija su hipoksine išemine encefalopatija (26,8 %), įgimtas sepsis ( 15,1 %), mekonijaus aspiracijos sindromas (7,3 %), hiperbilirubinemija (6,1 %). Dažniausios mirties priežastys buvo: įgimta asfiksija (27,4 %), neišnešiotumas (22,1 %), mažas gimimo svoris (17 %), kvėpavimo sutrikimo sindromas (13,6 %), septicemija (6,1 %) [34].
25 Yra atlikta tyrimų, kurių metu nustatyta, jog išnešioti naujagimiai, gimę 37-38+6 nėštumo savaitę, linkę dažniau sirgti nei naujagimiai, gimę 39-41+6 nėštumo savaitę, ypatingai kvėpavimo sistemos ligomis [2, 3, 4, 7]. Mūsų tyrimo metu taip pat buvo nustatyta, kad išnešioti naujagimiai, gimę 37-38+6
nėštumo savaitę, reikšmingai dažniau sirgo nei naujagimiai, gimę 39-41+6 nėštumo savaitę (atitinkamai 37,54 % ir 23,34 %; p < 0,05). Iš pasitaikiusių kvėpavimo sistemos ligų, statistiškai reikšmingai dažniau išnešiotiems naujagimiams, gimusiems 37-38+6 nėštumo savaitę, pasireiškė tik KSS (atitinkamai 0,6 % ir 0,0 %; p < 0,05). Taip pat tyrimo metu buvo nustatyta, kad hiperbilirubinemija (atitinkamai 12,31 % ir 3,18 %; p < 0,05) ir hipoglikemija (atitinkamai 5,08 % ir 1,40 %; p < 0,05) reikšmingai dažniau pasireiškė išnešiotiems naujagimiams, gimusiems 37-38+6 nėštumo savaitę. Nadal su bendraautoriais (2014) nustatė, kad išnešiotų naujagimių, gimusių 37-38+6 nėštumo savaitę, sergamumas kvėpavimo sistemos ligomis (kvėpavimo sutrikimo sindromu, praeinančia naujagimių tachipnėja) bei hiperbilirubinemija, hipoglikemija buvo reikšmingai didesnis nei išnešiotų naujagimių, gimusių 39-41+6
nėštumo savaitę [23]. Sengupta su bendraautoriais (2013) nustatė, kad išnešiotiems naujagimiams, gimusiems 37-38+6
nėštumo savaitę, reikšmingai dažniau pasireiškė hipoglikemija, dažniau buvo reikalinga kvėpuojamoji terapija bei mechaninė plaučių ventiliacija ir intubacija, dažniau buvo reikalingi intraveniniai skysčiai ir gydymas intraveniniais antibiotikais [4]. Parikh su bendraautoriais (2014) nustatė, kad išnešiotų naujagimių, gimusių 37-38+6 nėštumo savaitę, sergamumas kvėpavimo sistemos ligomis buvo reikšmingai didesnis nei vėlyvų išnešiotų naujagimių, gimusių 39-41+6
nėštumo savaitę [2].
Motinos pienas – vienintelis idealus naujagimio ir 5-6 mėn. kūdikio maistas. Nežindytus kūdikius 3 kartus dažniau ištinka staigi kūdikių mirtis, žindomi kūdikiai 3,6 karto rečiau miršta nuo ūminių kvėpavimo takų infekcijų, žindyti vaikai, būdami vyresnio amžiaus, rečiau nutunka, rečiau serga alerginėmis ligomis, 1 tipo cukriniu diabetu, žindymas turi teigiamą poveikį naujagimio ir kūdikio smegenų raidai ir kt. [35]. Šio tyrimo metu buvo nustatyta, kad reikšmingai dažniau nepakankamas maitinimas krūtimi diagnozuota išnešiotiems naujagimiams, gimusiems 37-38+6 nėštumo savaitę, nei išnešiotiems naujagimiams, gimusiems 39-41+6
nėštumo savaitę (atitinkamai 10,46 % ir 6,20 %; p < 0,05). Taip pat reikšmingai dažniau išnešiotiems naujagimiams, gimusiems 37-38+6 nėštumo savaitę, prieš juos išrašant į namus buvo skirtas maitinimas adaptuotu mišiniu (atitinkamai 2,57 % ir 1,04 %; p < 0,05) arba mišrus maitinimas (atitinkamai 8,52 % ir 3,17 %; p < 0,05). Mūsų tyrimo rezultatai sutampa su Parikh ir bendraautorių (2014) teiginiu, kad naujagimiams, gimusiems 37-38+6 nėštumo savaitę, dažniau nustatomi sunkumai maitinant krūtimi [2]. Taigi, galima teigti, kad išnešioti naujagimiai, gimę 39-41+6 nėštumo savaitę, yra žindomi sėkmingiau.
Taip pat mūsų tyrimo metu buvo nustatyta, kad reikšmingai dažniau NITS buvo gydomi naujagimiai, gimę 37-38+6 nėštumo savaitę, nei naujagimiai, gimę 39-41+6 nėštumo savaitę (atitinkamai 2,60 % ir 0,81 %; p < 0,05) bei reikšmingai ilgiau stacionare gulėjo naujagimiai, gimę
37-26 38+6 nėštumo savaitę nei naujagimiai, gimę 39-41+6 nėštumo savaitę (gulėjimo stacionare trukmės mediana (mažiausia-didžiausia reikšmė) atitinkamai 4 d. (1-36 d.) ir 3 d. (1-29 d.); p < 0,05). Nadal su bendraautoriais (2014), Sengupta su bendraautoriais (2013) taip pat nustatė, kad išnešiotus naujagimius, gimusius 37-38+6 nėštumo savaitę, reikšmingai dažniau teko gydyti NITS [23]. Parikh su bendraautoriais (2014) nustatė, kad išnešiotus naujagimius, gimusius 37-38+6 nėštumo savaitę, nepriklausomai nuo gimdymo būdo, reikšmingai dažniau teko gydyti NITS [2]. Dėl dažnesnio išnešiotų naujagimių, gimusių 37-38+6
nėštumo savaitę, gydymo NITS bei dėl ilgesnio naujagimio stacionarizavimo gali išaugti ir sveikatos apsaugos kaštai.
27
11. IŠVADOS
1. 2016 metais LSMUL Kauno klinikose gimusiems išnešiotiems naujagimiams dažniausiai pasitaikiusios ligos (būklės): hiperbilirubinemija, gimdymo trauma, hipoglikemija.
2. Naujagimiai, gimę 37-38+6 nėštumo savaitę, reikšmingai dažniau sirgo nei naujagimiai, gimę 39-41+6 nėštumo savaitę. Naujagimiams, gimusiems 37-38+6 nėštumo savaitę reikšmingai dažniau pasireiškė hiperbilirubinemija, hipoglikemija ir KSS.
3. Naujagimiams, gimusiems 37-38+6 nėštumo savaitę, reikšmingai dažniau buvo diagnozuotas nepakankamas maitinimas krūtimi bei jiems reikšmingai dažniau prieš išrašant į namus buvo skirtas maitinimas adaptuotu mišiniu arba mišrus maitinimas.
4. NITS reikšmingai dažniau buvo gydomi bei reikšmingai ilgiau stacionare gulėjo naujagimiai, gimę 37-38+6
28
12. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Basys V, Drazdienė N, Vezbergienė N, Isakova J. Gimimų medicininiai duomenys 2015 m. [elektroninis išteklius]. Vilnius: Higienos instituto Sveikatos informacijos centras; 2016. [žiūrėta 2017 m. sausio 4 d.]. Prieiga per internetą: http://sic.hi.lt/data/l15_gim.pdf.
2. Parikh IL, Reddy MU, et al. Neonatal Outcomes in Early Term Birth. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2014; 211(3): 265.e1–265.e11.
3. Brown KH, Speechley NK, et al. Neonatal morbidity associated with late preterm and early term birth: the roles of gestational age and biological determinants of preterm birth. International Journal of Epidemiology. 2014; 43: 802-814.
4. Sengupta S, Carrion V, et al. Adverse Neonatal Outcomes Associated With Early-Term Birth. JAMA Pediatrics. 2013; 167(11): 1053-1059.
5. Shapiro-Mendoza KC, Tomachek MK, et al. Risk Factors for Neonatal Morbidity and Mortality Among “Healthy,” Late Preterm Newborns. Seminars in Perinatology. 2006; 30(2): 54-60.
6. Markūnienė E. Neonatologija. Kaunas: Vitae Litera; 2011. p 27-33.
7. American College of Obstetricians and Gynecologists. American College of Obstetricians and Gynecologists committee opinion No. 579: Definition of term pregnancy. Obstet Gynecol. 2013; 122: 1139-1140.
8. Simpson KR, editor, Creehan PA, editor. Perinatal nursing. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins Health, 2014. Chapter 21; p. 622-698.
9. Aldalauskienė I, Brinkis R, ir kt. Naujagimių kvėpavimo sutrikimo sindromo diagnostika ir gydymas. Metodika. [el. išteklius]. 2014. [žiūrėta 2017 m. vasario 8 d.]. Prieiga per internetą: https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Veiklos_sritys/Programos_ir_projektai/Sveicarijos_ parama/Neonatologines_metodikos/Naujagimiu%20kvepavimo%20sutrikimo%20sindromo%20dia gnostika%20ir%20gydymas.pdf.
10. Gallacher DJ, Hart K, Kotecha S. Common respiratory conditions of the newborn. Breathe. 2016; 12: 30-42.
11. Engle WA. Morbidity and Mortality in Late Preterm and Early Term Newborns: A Continuum. Clinics in Perinatology. 2011; 38(3): 493-516.
12. Abraitis V, Arlauskienė A, ir kt. Mekonijus vaisiaus vandenyse. Metodika. [el. išteklius]. 2014.
[žiūrėta 2017 m. vasario 7 d.]. Prieiga per internetą:
https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Veiklos_sritys/Programos_ir_projektai/Sveicarijos_ parama/Akuserines%20metodikos/Mekonijus%20vaisiaus%20vandenyse.pdf.
29 13. Dargaville PA, Copnell B. The Epidemiology of Meconium Aspiration Syndrome: Incidence, Risk
Factors, Therapies, and Outcome. Pediatrics. 2006; 117(5): 1712-1721.
14. Reiterer F. Neonatal Pneumonia. InTech. [el. išteklius]. 2013. [žiūrėta 2017 m. vasario 13 d.]. Prieiga per internetą: http://www.intechopen.com/books/neonatal-bacterial-infection/neonatal-pneumonia.
15. Duke T. Neonatal pneumonia in developing countries. Archives of Disease in Childhood-Fetal Neonatal Edition. 2005. 90: F211-F219.
16. TLK-10-AM / ACHI / ACS elektroninis vadovas. Tam tikros perinatalinio periodo ligos. [elektroninis išteklius]. 2015. [žiūrėta 2017 m. vasario 7 d.]. Prieiga per internetą: http://ebook.vlk.lt/e.vadovas/index.jsp?topic=/lt.webmedia.vlk.drg.acs.ebook.content/html/acs/848 9.html.
17. Morrison JJ, Rennie JM, Milton PJ. Neonatal respiratory morbidity and mode of delivery at term: influence of timing of elective caesarean section. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1995; 102(2): 101-106.
18. Ghartey K, Coletta J, et al. Neonatal respiratory morbidity in the early term delivery. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2012; 207: 292.e1-292.e4.
19. Aldalauskienė I, Brinkis R, ir kt. Naujagimių išliekančios plautinės hipertenzijos diagnostika ir gydymas. Metodika. [el. išteklius]. 2014. [žiūrėta 2017 m. vasario 7 d.]. Prieiga per internetą: http://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Veiklos_sritys/Programos_ir_projektai/Sveicarijos_p arama/Neonatologines_metodikos/Naujagimiu%20isliekancios%20plautines%20hipertenzijos%20 diagnostika%20ir%20gydymas.pdf.
20. Aldalauskienė I, Brinkis R, ir kt. Įgimtų širdies ligų diagnostika ir gydymas. Metodika. [el. išteklius]. 2014. [žiūrėta 2017 m. vasario 13 d.]. Prieiga per internetą: https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Veiklos_sritys/Programos_ir_projektai/Sveicarijos_ parama/Neonatologines_metodikos/Igimtu%20sirdies%20ligu%20diagnostika.pdf.
21. Aldalauskienė I, Brinkis R, ir kt. Naujagimių hipoglikemijos diagnostika ir gydymas. Metodika. [el. išteklius]. 2014. [žiūrėta 2017 m. vasario 14 d.]. Prieiga per internetą: https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Veiklos_sritys/Programos_ir_projektai/Sveicarijos_ parama/Neonatologines_metodikos/Naujagimiu%20hipoglikemijos%20diagnostika%20ir%20gydy mas.pdf.
22. Harding JE, Hegarty JE, et al. Randomised trial of neonatal hypoglycaemia prevention with oral dextrose gel (hPOD): study protocol. BMC Pediatrics. 2015; 15:120.
23. Nadal SM, Demestre X, et al. Neonatal morbidity in early-term newborns. Anales De Pediatria. 2014; 81: 39-44.
30 24. Aldalauskienė I, Brinkis R, ir kt. Hiperbilirubinemijos diagnostika ir gydymas. Metodika. [el. išteklius]. 2014. [žiūrėta 2017 m. vasario 8 d.]. Prieiga per internetą: http://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Veiklos_sritys/Programos_ir_projektai/Sveicarijos_p arama/Neonatologines_metodikos/Hiperbilirubinemijos%20diagnostika%20ir%20gydymas.pdf. 25. Manning D, Todd P, et al. Prospective surveillance study of severe hyperbilirubinaemia in the
newborn in the UK and Ireland. Arch of Dis in Childhood (Fetal Neonatal Ed) 2007; 92: 342-346. 26. Ebbesen F, Andersson C, et al. Extreme hyperbilirubinaemia in term and near-term infants in
Denmark. Acta Paediatrica. 2005; 94(1): 59-64.
27. Stevenson DK, Fanaroff A, et al. Prediction of hyperb'flirubinemia in term and near-term newborn infants. Pediatrics. 2001; 108: 31-39.
28. Aldalauskienė I, Brinkis R, ir kt. Ankstyvos naujagimių bakterinės infekcijos (akstyvojo naujagimių sepsio) diagnostika ir gydymas. Metodika. [el. išteklius]. 2014. [žiūrėta 2017 m.
vasario 14 d.]. Prieiga per internetą:
https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Veiklos_sritys/Programos_ir_projektai/Sveicarijos_ parama/Neonatologines_metodikos/Ankstyvos%20naujagimiu%20bakterines%20infekcijos%20(a nkstyvojo%20naujagimio%20sepsio)%20diagnostika%20ir%20gydymas.pdf.
29. Aldalauskienė I, Brinkis R, ir kt. Naujagimių asfiksijos ir hipoksijos gimstant diagnostika ir gydymas. Metodika. [el. išteklius]. 2014. [žiūrėta 2017 m. vasario 14 d.]. Prieiga per internetą: https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Veiklos_sritys/Programos_ir_projektai/Sveicarijos_ parama/Neonatologines_metodikos/Naujagimiu%20asfiksijos%20ir%20hipoksijos%20gimstant%2 0diagnostika%20ir%20gydymas.pdf
30. Hussain S. Neonatal Morbidity and Mortality Pattern in a Tertiary Care Neonatal Unit of a Teaching Hospital. Annals of Pakistan Institute of Medical Sciences. 2014; 10(1):7-11.
31. Begum NN, Begum M. Neonatal Morbidity and Outcome in a Medical College Hospital. Dinajpur Medical College Journal. 2016; 9(1): 38-44.
32. Rohit M, Bhavesh M, et al. Study of the Morbidity and the Mortality Pattern in the Neonatal Intensive Care Unit at a Tertiary Care teaching Hospital in Gandhinagar District, Gujarat, India. Journal of Research in Medical and Dental Science. 2015; 3(3): 208-212.
33. Prasad V, Singh N. Causes of morbidity and mortality in neonates admitted in Government Medical College, Haldwaniin Kumaun Region (Uttarakhand) India. Journal of Pharmaceutical and Biomedical Sciences. 2011; 9(23): 1-4.
34. Salve D, Inamdar IF et al. Study of Profile and Outcome of the Newborns Admitted in Neonatal Intensive Care Unit (NICU) at Tertiary Care Hospital in a City of Maharashtra. International Journal of Health Sciences & Research. 2015; 5(10): 18-23.
31 35. Aldalauskienė I, Brinkis R, ir kt. Išnešioto ir neišnešioto naujagimio maitinimo rekomendacijos. Metodika. [el. išteklius]. 2014. [žiūrėta 2017 m. kovo 3 d.]. Prieiga per internetą: https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Veiklos_sritys/Programos_ir_projektai/Sveicarijos_ parama/Neonatologines_metodikos/Isnesioto%20ir%20neisnesioto%20naujagimio%20maitinimo %20rekomendacijos.pdf
