Enrika Grigaitytė
V kursas, 10 grupėIŠORINIŲ VIRŠŪNINIŲ ŠAKNŲ REZORBCIJŲ
NUSTATYMAS ORTOPANTOMOGRAMOSE IR
PERIAPIKALINĖSE RENTGENOGRAMOSE
ORTODONTINIO GYDYMO METU
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas Eglė Zasčiurinskienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS ORTODONTIJOS KLINIKA
IŠORINIŲ VIRŠŪNINIŲ ŠAKNŲ REZORBCIJŲ NUSTATYMAS
ORTOPANTOMOGRAMOSE IR PERIAPIKALINĖSE RENTGENOGRAMOSE ORTODONTINIO GYDYMO METU
Baigiamasis magistrinis darbas Darbą atliko magistrantas ... (parašas) Darbo vadovas ... (parašas)
Enrika Grigaitytė, V kursas, 10 grupė Eglė Zasčiurinskienė 2018 m. ... (mėnuo, diena) 2018 m. ... (mėnuo, diena) Kaunas, 2018 m.
KLINIKINIO - EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ Įvertinimas: ... Recenzentas: ... (moksl. laipsnis, vardas pavardė)
Recenzavimo data: ... Eil .N r.
BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas Taip Iš dalies Ne 1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas, tikslas uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, hipotezė, tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0 6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0 7
Literatūros apžvalga (1,5 balo)
Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų
mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje? 0,4 0,2 0
8
Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados?
0,6 0,3 0
9
Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama problema?
0,2 0,1 0
10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas? 0,3 0,1 0
11 Medžiaga ir metodai (2 balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika,
ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti? 0,6 0,3 0 12 Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys,
kriterijai?
13
Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga ir pan.)?
0,4 0,2 0
14
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio
patikimumo lygmenį?
0,4 0,2 0
15
Rezultatai (2 balai)
Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą
tikslą ir uždavinius? 0,4 0,2 0
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka
reikalavimus? 0,4 0,2 0
17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi
informacija? 0 0,2 0,4
18 Ar nurodytas duomenų statistinis reikšmingumas? 0,4 0,2 0 19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0
20
Rezultatų aptarimas
(1,5 balo)
Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba,
trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas? 0,4 0,2 0 21 Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis? 0,4 0,2 0 22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
23
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, rezultatuose)?
0 0,2 0,3
24
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,
iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar atitinka tyrimų rezultatus ? 0,2 0,1 0
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
27
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas
pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
28
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami
literatūros šaltiniai? 0,2 0,1 0
29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo tinkamas
moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
30
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni
kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%? 0,2 0,1 0 Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
32
Praktinės rekomendaci
jos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar
jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
33
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)
15-20 psl. (-2 balai)
<15 psl. (-5 balai)
34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas 35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo
rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai
36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas
37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas
38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo -0,5 balo
39 Plagiato kiekis darbe
>20% (nevert.
)
40
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo -0,5 balo
41
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo
42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos
komiteto leidimas? -1 balas
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo -0,5 balo
44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo -0,5 balo
*Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________ ___________________________________ Recenzento vardas , pavardė Recenzento parašas
TURINYS
SANTRAUKA ... 8
SUMARRY ... 9
ĮVADAS ... 10
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
1.1. Išorinės viršūninės šaknies rezorbcijos samprata ... 11
1.2. Danties šaknis ... 11
1.3. Danties šaknies judesio biologija ... 12
1.4. Išorinės viršūninės šaknies rezorbcijos patogenezė ... 13
1.5. Rizikos veiksniai, sukeliantys išorines viršūnines šaknų rezorbcijas ... 13
1.5.1. Bendriniai rizikos veiksniai ... 14
1.5.2. Vietiniai rizikos veiksniai ... 16
1.6. Išorinių viršūninių šaknų rezorbcijų diagnostika ... 17
1.7. Išorinių viršūninių šaknų rezorbcijų prevencija ir gydymo taktika ... 18
2. MEDŽIAGA IR METODAI ... 19
2.1. Imties dydžio nustatymas ... 19
2.2. Tyrimo organizavimas, tiriamųjų atranka ... 19
2.3. Tyrimo metodika ... 20 2.4. Duomenų paruošimas ... 21 2.5. Paklaida ... 21 2.6. Statistinė analizė ... 22 3. REZULTATAI ... 23 3.1. Tiriamasis kontingentas ... 23
3.2. Išorinių viršūninių šaknų rezorbcijų paplitimas ... 23
3.3. Rentgenogramų jautrumas ir specifiškumas ... 29
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 32
IŠVADOS ... 36
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 37
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 38
IŠORINIŲ VIRŠŪNINIŲ ŠAKNŲ REZORBCIJŲ NUSTATYMAS
ORTOPANTOMOGRAMOSE IR PERIAPIKALINĖSE RENTGENOGRAMOSE ORTODONTINIO GYDYMO METU
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas. Išorinė viršūninė šaknies rezorbcija (IVŠR) yra dažna ortodontinio gydymo pasekmė [1]. Ankstyva diagnostika ir prevencija yra labai svarbi siekiant sumažinti IVŠR progresavimą ortodontinio gydymo metu [6], tačiau nėra idealaus rentgenodiagnostikos metodo joms diagnozuoti [8]. Todėl šio tyrimo tikslas - nustatyti, kuriuo rentgenodiagnostikos metodu: ortopantomograma ar periapikaline rentgenograma, geriausiai nustatoma išorinė viršūninė šaknies rezorbcija.
Medžiaga ir metodika. Tyrimas buvo atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Ortodontijos klinikoje ir dviejose privačiose klinikose, kuriose buvo tirti vieno ortodonto gydyti pacientai. Buvo peržiūrėtos 406 pacientų, gydytų 2007-2013 metais, ortopantomogramos ir periapikalinės rentgenogramos, iš kurių atrinktas 41 pacientas. Rentgenogramose buvo tiriamas kandžių IVŠR paplitimas dantų lygmenyje ortodontiškai gydytiems pacientams ir nustatomas ortopantomogramų bei periapikalinių rentgenogramų jautrumas ir specifiškumas. IVŠR vertintos, naudojant Levander ir Malmgren klasifikaciją [11]. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 22.0 programinę įrangą.
Rezultatai. Vertinant kandžius ortopantomogramose nustatyta 64% IVŠR, o periapikalinėse rentgenogramose 60,7%. Daugiausiai IVŠR nustatyta viršutinio žandikaulio kandžiams abiem rentgenodiagnostikos metodais. Labai sunkios IVŠR nustatytos 1,2% viršutinio žandikaulio centriniams kandžiams periapikalinėse rentgenogramose. Ortopantomogramų jautrumas buvo 51,3%, o specifiškumas 47,8%. Periapikalinių rentgenogramų jautrumas buvo 48,7%, o specifiškumas 52,2%. Nustatytas didesnis periapikalinių rentgenogramų jautrumas diagnozuojant sunkias IVŠR 64,9% ir labai sunkias IVŠR 100,0%.
Išvados. Abiem rentgenodiagnostikos metodais galima vertinti IVŠR, tačiau periapikalinėse rentgenogramose didesnės apimties IVŠR diagnozė tikslesnė.
Raktiniai žodžiai. Išorinė viršūninė šaknies rezorbcija, ortodontinis gydymas, jautrumas ir specifiškumas.
ASSESSMENT OF EXTERNAL APICAL ROOT RESORPTION DURING ORTHODONTICS TREATMENT BY PANORAMIC AND PERIAPICAL RADIOGRAPHS
SUMARRY
The relevance of the problem and the aim of the work. External apical root resorption (EARR) is the most common consequence that occurs during the orthodontic treatment [3]. Early diagnosis and prevention are highly important for reducing the progression of EARR during the orthodontic treatment [9], however, there is no ideal method for detecting it [34]. Therefore, the aim of this study was to evaluate which method, panoramic radiograph or periapical radiograph, is the best for detection of external apical root resorption.
Material and methodology. The research was conducted in the Clinic of Orthodontics at Lithuanian University of Health Sciences and in two private clinics, where the examined patients had been treated by the same orthodontist. 406 patients panoramic and periapical radiographs were examined. Patients were treated within the period of 2007-2013; total of 41 patients were selected. The prevalence of incisor EARR in orthodontically treated patients was examined and the sensitivity and specificity of panoramic and periapical radiographs was calculated. EARR were evaluated using Levander and Malmgren classification [10]. Statistical data analysis was performed using SPSS 22.0 software.
Results. 64% of incisor EARR was found on panoramic radiographs; while, EARR on periapical radiographs was 60.7%. Most of the EARR were found on the maxillary incisors using both X-ray diagnostic methods. Extreme EARR were detected for 1.2% of the maxillary central incisors on periapical radiographs. Sensitivity of panoramic radiographs was 51.3% and specificity 47.8%. Sensitivity of periapical radiographs was 48.7% and specificity 52.2%. Sensitivity of periapical radiographs for the diagnosis of severe EARR was 64.9% and for extreme EARR was detected at the level of 100.0%.
Conclusions. Both diagnostic methods can be used for detection of EARR, however, diagnosis of severe and extreme EARR is more accurate on periapical radiographs.
Key words. External apical root resorption, orthodontics, orthodontic treatment, sensitivity and specificity.
10
ĮVADAS
Išorinė viršūninė šaknies rezorbcija (IVŠR) yra dažniausia ortodontinio gydymo pasekmė [1]. 3 mm šaknies viršūnės ilgio sutrumpėjimas atitinka 1 mm alveolinio kaulo keteros netekimą [2]. Daugeliu atveju šaknies ilgio sumažėjimas būna nedidelės apimties, neturi įtakos tolimesnei danties prognozei ir kliniškai nėra reikšmingas [3]. Tačiau didelės apimties IVŠR įtakoja šaknies – vainiko santykio pokyčius, ir gali lemti pastovų danties paslankumą [2].
Šaknų rezorbcijų nustatymui naudojamos įvairios rentgenodiagnostikos priemonės – ortopantomograma, šoninė cefalograma, periapikalinė rentgenograma, kompiuterinė tomografija, konusinio pluošto kompiuterinė tomografija. Atlikus histologinius tyrimus pastebėta, kad IVŠR po ortodontinio gydymo pasireiškia daugiau kaip 90% dantų. Iš jų 15% atvejų nustatyta sunki šaknies rezorbcija, kai netenkama daugiau kaip 4 mm danties šaknies ilgio [3,4]. Daugelio mokslinių tyrimų rezultatai rodo, kad dažniausiai IVŠR nustatomos viršutinio žandikaulio kandžiuose, iš jų daugiausiai pažeidžiami centriniai kandžiai [5]. Šiems dantims dažnai diagnozuojamos didelės apimties (> 4mm) IVŠR [6], kadangi jie yra labiausiai veikiami ortodontinių jėgų [2]. Nemažai rezorbcijų taip pat nustatoma apatiniuose kandžiuose, iltyse ir pirmuosiuose krūminiuose dantyse [7].
Nėra būdų, padedančių visiškai išvengti IVŠR ortodontinio gydymo metu, todėl labai svarbi ankstyva rezorbcijų diagnostika ir prevencija, siekiant sumažinti rezorbcijos progresavimą ir neigiamą poveikį tolimesniam danties funkcionavimui [6]. Nėra idealaus IVŠR diagnostikos metodo [8], tačiau labai svarbu atrasti patikimą rentgenodiagnostikos metodą, kuris leistų tiksliai nustatyti šaknies rezorbcijas, ypač priekinių dantų srityje, kurioje nustatoma daugiausiai rezorbcijų ir jos dažnai būna didelės apimties.
Tyrimo tikslas: nustatyti, kuriuo rentgenodiagnostikos metodu: ortopantomograma ar periapikaline rentgenograma, geriausiai nustatoma išorinė viršūninė šaknies rezorbcija.
Uždaviniai:
1. Nustatyti kandžių IVŠR paplitimą ortopantomogramose ir periapikalinėse rentgenogramose ortodontinio gydymo metu.
2. Palyginti viršutinio ir apatinio žandikaulių kandžių IVŠR paplitimą ortopantomogramose ir periapikalinėse rentgenogramose ortodontinio gydymo metu.
3. Nustatyti ortopantomogramų ir periapikalinių rentgenogramų jautrumą ir specifiškumą diagnozuojant IVŠR ortodontinio gydymo metu.
11
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Išorinės viršūninės šaknies rezorbcijos samprata
Išorinė viršūninė šaknies rezorbcija (IVŠR) yra patologinis procesas, kurio metu prarandami danties audiniai ties šaknies viršūne [1, 6, 9]. IVŠR prasideda šaknies viršūnės srityje ir jai progresuojant artėja link danties kaklelio. IVŠR literatūroje aprašoma įvairiai: pagal danties šaknies audinių netekimo apimtį arba milimetrais [10 ,11]. Brezniak su bendraautoriais [10] IVŠR skirsto į nedidelės, vidutinės ar didelės apimties [10]. Nedidelės apimties IVŠR yra tuomet, kai šaknis sutrumpėja < 2 mm pradinio šaknies ilgio. Vidutinės apimties IVŠR yra nustatoma tuomet, kai šaknis sutrumpėja > 2 mm, bet iki vieno trečdalio pradinio šaknies ilgio. Didelės apimties IVŠR yra tuomet, kai netenkama 4 mm arba daugiau nei trečdalio pradinio šaknies ilgio [3,10]. Pagal Levander ir Malmgren [11] klasifikaciją, IVŠR skirstomos į 5 klases : 0 – IVŠR nėra; 1 – lengva IVŠR, kai šaknies ilgis nepakitęs, tačiau viršūninis šaknies kontūras netaisyklingas; 2 – vidutinė IVŠR, kai yra nedidelis šaknies ilgio praradimas ir šaknies viršūnė turi beveik tiesų kontūrą; 3 – sunki IVŠR, kai prarastas šaknies ilgis yra ne didesnis kaip vienas trečdalis šaknies ilgio; 4 – labai sunki IVŠR, kai prarastas šaknies ilgis didesnis nei vienas trečdalis šaknies ilgio (1 pav.) [11].
1 pav. Išorinių viršūninių šaknų rezorbcijų klasifikacija [11]
1.2. Danties šaknis
Danties šaknies paviršių dengia cementas - plonas mineralizuotas audinys, prie kurio tvirtinasi periodonto raiščio skaidulos [12]. Vainikinį ir vidurinį šaknies trečdalius dengia neląstelinis cementas, o viršūninį trečdalį – ląstelinis cementas. Ląsteliniame cemente yra intensyvesnė kraujotaka, todėl šis šaknies trečdalis yra jautresnis įvairiems pažeidimams [13].
12 Periodonto raištį priešingoje pusėje riboja alveolinis kaulas. Plonesnis ir labiau elastingas alveolinis kaulas yra vainikiniame šaknies trečdalyje, o viršūniniame šaknies trečdalyje kaulas yra storas ir mažiau elastingas [12].
1.3. Danties šaknies judesio biologija
Danties judėjimas ortodontinio gydymo metu, vyksta dėl alveolinio kaulo remoduliacijos [14]. Taikant ortodontines jėgas įvyksta aseptinis vietinis uždegimas periodonto raištyje aplink veikiamą dantį [15]. Periodonto raištyje susidaro spaudimo ir tempimo zonos, kuriose įvyksta kraujotakos pokyčiai [16]. Spaudimo zonoje kraujotaka sulėtėja arba visiškai sustoja, o tempimo zonoje kraujotaka nepakinta arba pagreitėja [3,17,18]. Spaudimo ir tempimo zonose vyksta specialiųjų aktyviųjų signalinių molekulių ir/ar biologinių faktorių išsiskyrimas, bei aktyvinamos ląstelės - fibroblastai, makrofagai, cementoblastai, osteoblastai, osteoklastai. Šios ląstelės yra skirtingai pasiskirsčiusios įvairiose vietose aplink mechaninį krūvį patiriantį dantį ir tarpininkauja audinių reakcijose, kurios susijusios su danties judėjimu [19]. Spaudimo zonoje yra aktyvuojami osteoklastai , kurie vykdo alveolinio kaulo rezorbciją, o tempimo zonoje aktyvuojami osteoblastai, kurie įtakoja naujo alveolinio kaulo formavimąsi [14].
Kai ortodontinė jėga viršija 20-26g/cm2 spaudimą, periodonto raiščio kraujagyslės
užspaudžiamos ir sukeliama audinių nekrozė bei hialinizacija, kurių metu ląstelės žūva [18-20]. Spaudimo zonoje, nevyksta osteoklastų diferencijacija. Pažeistos vietos rezorbciją sukelia gretimų sričių osteoklastai, todėl rezorbcija (lakūninė) vyksta lėčiau. Danties judesys kurį laiką nevyksta ir dėl spaudimo, susidariusio periodonto raištyje, didėja rizika IVŠR atsirasti. Veikiant didelei ortodontinei jėgai danties judėsys įvyksta per 7 - 14 dienų [18].
Jei dantį veikia nedidelė ortodontinė jėga, ji sukelia mažesnius pokyčius periodonto raištyje - neužspaudžiama kraujotaka. Spaudimo zonoje osteoklastai sukelia greitą (tiesioginę) alveolinio kaulo rezorbciją. Todėl dantis juda iš karto ir mažėja rizika IVŠR atsirasti [18, 19].
Feller su bendraautoriais [18] pateikė tris danties judesio etapus. Pirmasis pradinis etapas trunka nuo 24 iki 48 valandų ir jam būdingas danties poslinkis periodonto raištyje. Antrasis atsilikimo etapas trunka 20-30 dienų ir jam būdingas nekrozės ir hialinizacijos susidarymas, reaguojant į kraujagyslių suspaudimą ir vėliau įvykusią hipoksiją periodonto raištyje. Hialinizuotą audinį pašalina makrofagai, osteoklastai ir cementoklastai/odontoklastai. Šioje stadijoje danties judėjimas mažas arba jo visai nėra. Trečiojoje stadijoje vyksta kaulo rekonstrukcija veikiant osteoblastams ir osteoklastams. Dantis ima judėti [19]. Kliniškai beveik neįmanoma išvengti kraujagyslių užspaudimo, todėl tam tikro laipsnio hialinizacija įvyksta visada [18].
13 1.4. Išorinės viršūninės šaknies rezorbcijos patogenezė
Danties judėjimas ortodontinio gydymo metu, visuomet sukelia IVŠR mikroskopiniame lygmenyje [14]. Periodonto raištyje ortodontinė jėga sukelia vietinį uždegimą, kuris yra būtinas, kad dantis judėtų, tačiau taip pat sukeliama ir IVŠR - cemento paviršinė rezorbcija [16]. Dėl ilgą laiką patiriamo šaknies spaudimo [17] vyksta šaknies cementoblastų praradimas. Makrofagai, osteoklastai ir cementoklastai/odontoklastai šalindami hialinizuotą audinį, taip pat sukelia IVŠR [3,17]. Šaknies paviršius esantis hialinizacijos zonoje yra rezorbuojamas keliomis dienomis vėliau nei hialinizacijos zona [21]. Pirmiausia spaudimo zonoje yra sukeliama šaknies precemento rezorbcija, kurią sukelia makrofagai. Tuomet šaknies paviršius tampa šiurkštus ir lengviau veikiamas kitų ląstelių – osteoklastų, cementoklastų ir odontoklastų, kurie sukelia tolesnę cemento rezorbciją. Šaknies paviršiuje susidaro cemento rezorbcijų plotai - lagūnos, kurios didėja ir plečiasi, susijungdamos į didesnius rezorbcijų plotus. [14]. Progresuojant paviršinei šaknies cemento rezorbcijai, vystosi dentino rezorbcija, tuomet šaknis trumpėja [3].
Korpusinio danties perkėlimo metu spaudimo zona yra išilgai danties šaknies paviršiaus ir periodonto raiščio. Šioje spaudimo zonoje sukelta šaknies rezorbcija pasitaiko labai retai. Danties gramzdinimo į alveolę (intrūzijos) ir sukimosi metu spaudimas būna sutelktas į ploną viršūninę šaknies dalį, kuriai tenka didesnės apimties judesiai. Be to, įtakos tam turi ir alveolinis kaulas - aplink vainikinį šaknies trečdalį esantis plonesnis kaulo sluoksnis sugeba absorbuoti daugiau ortodontinių jėgų, lyginant su alveoliniu kaulu esančiu ties šaknies viršūne [3].
1.5. Rizikos veiksniai, sukeliantys išorines viršūnines šaknų rezorbcijas
IVŠR etiologija yra sudėtinga ir daugiafaktorinė [22, 23]. IVŠR rizikos veiksniai gali būti bendriniai, kurie yra susiję su pacientu, ir vietiniai, susiję su atliekamu ortodontiniu gydymu. Vietiniai rizikos veiksniai yra amžius, lytis, genetinis polinkis, dantų šaknų morfologija ir sisteminės ligos – astma, alergija, hipotiroidizmas. Vietiniai rizikos veiksniai yra ortodontinio gydymo trukmė, metodas (dantų šalinimas ortodontiniais tikslais), danties perkėlimo būdas, naudojamos ortodontinės jėgos dydis [6].
14 1.5.1. Bendriniai rizikos veiksniai
Mokslinėje literatūroje daugiausia aprašoma, kad lytis neturi įtakos IVŠR atsiradimui [23,24]. Pacientams vyrams dažniau diagnozuojamos IVŠR priekiniuose dantyse, nei moterims, tačiau skirtumas nėra statistiškai reikšmingas [25]. Hartsfield ir bendraautorių [26] atlikto tyrimo duomenimis, nustatytas statistiškai didesnis IVŠR paplitimas moterims nei vyrams [26].
Paciento amžius turi įtakos IVŠR atsiradimui [2]. Rezorbcijos dažniau pasireiškia suaugusiems nei vaikams [22]. Maues su bendraautoriais [27] atlikto tyrimo metu nustatė, kad dantys, kurių šaknys yra visiškai susiformavusios, ortodontinio gydymo metu turi didesnį polinkį į sunkių IVŠR atsiradimą - nustatyta 4,0% sunkių IVŠR tirtų atvejų. Kai dantų šaknys dar nepilnai susiformavusios, jų formavimasis tęsiasi ir ortodontinio gydymo metu - sunkių IVŠR nenustatyta [27]. Vyresnio amžiaus pacientai turi didesnę riziką vidutinių ar sunkių IVŠR atsiradimui ortodontinio gydymo metu [2]. Vyresniame amžiuje periodonto raištis tampa mažiau vaskuliarizuotas, neelastingas, periodonto plyšys susiaurėja, o cementas storėja, todėl viršūninis šaknies trečdalis tvirčiau įsitvirtinęs ir dantis sunkiau juda veikiamas ortodontinės jėgos [9]. Pacientams, kuriems nustatytas plonas kortikalinio kaulo sluoksnis ties šaknies viršūnine dalimi, yra didesnė rizika, kad atsiras IVŠR, lyginant su pacientais, kurių kortikalinis kaulo sluoksnis yra normalus [2]. Mokslinėje literatūroje taip pat yra pateikti tyrimų rezultatai, kurie teigia, kad amžius neturi įtakos IVŠR atsiradimui [27], tačiau visgi vyresnio amžiaus žmonės yra didesnėje rizikos grupėje dėl IVŠR atsiradimo ortodontinio gydymo metu [2,9].
Genetiniai veiksniai atlieka svarbų vaidmenį IVŠR atsiradime [6]. Išskiriamas genų IL-1α ir IL-1β vieno nukleotido polimorfizmo (VNP) poveikis IVŠR atsiradimui. Šie genai dalyvauja danties judėjimo procese. Al-Qawasmi ir bendraautorių [8] atlikto tyrimo metu nustatyta, kad IL-1β polimorfizmas įtakojo IVŠR atsiradimą (IL-IL-1β alelis 1 padidina IVŠR rizika 4 kartais) [28]. Pacientams ortodontinio gydymo metu nustatyta, kad dantenų vagelės skystyje padidėja IL-6 kiekis, kuris sukelia alveolinio kaulo absorbciją ir šaknies rezorbciją. IL-6 yra daugiafunkcinis citokinas, turintis uždegiminį ir priešuždegiminį poveikį. IL-6 polimorfizmas (VNP rs 1800796 GC genotipas) yra vienas iš IVŠR rizikos veiksnių [29]. IL-1α polimorfimas gali tiesiogiai ir netiesiogiai stimuliuoti osteoklastų diferencijaciją ir įtakoti kaulo rezorbciją ortodontinio gydymo metu [28].
Šaknies forma ir jos ilgis turi įtakos IVŠR atsiradimui [11]. Įprastos šaknies viršūninės dalies formos yra romboidinė ir stačiakampė (2 pav.). Taip pat yra išskiriamos neįprastos šaknies viršūninės dalies formos - pipetės, trikampio formos, su viršūniniu užlinkimu ar trumpa šaknis (3 pav.) ir tai vertinama kaip rizikos veiksnys IVŠR atsiradimui. Dantys, turintys neįprastą šaknies
15 viršūnės formą, ortodontines jėgas koncentruoja mažesniame paviršiaus plote, nei dantys, turintys įprastą šaknies formą, todėl turi didesnę riziką IVŠR atsirasti [11,30]. Šaknies ir vainiko ilgio santykis turi įtakos rezorbcijų atsiradimui, kadangi trumpesnėse šaknyse atsiranda didesnės apimties IVŠR ortodontinio gydymo metu. Kai šaknies ilgis yra mažesnis nei 9 mm, ir nustatyta sunki IVŠR, toliau vykstantis danties judėjimas yra rizikingas, dėl galimo danties paslankumo atsiradimo [31].
2 pav. Įprastos šaknies viršūninės formos ( kairėje - romboidinė forma, dėšinėje - stačiakampio forma) [11]
3 pav. Neįprastos šaknies viršūninės formos (iš kairės pirma - trikampio forma, antra - pipetės forma, trečia- su viršūniniu užlinkimu, ketvirta- trumpa šaknis) [11]
Mokslinėje literatūroje aprašoma, kad tam tikros sisteminės ligos turi įtakos IVŠR atsiradimui. Nustatytas reikšmingas ryšys tarp IVŠR atsiradimo ir autoimuninių ligų. Alergija ir astma lemia sunkių IVŠR atsiradimą ortodontinio gydymo metu. Sergant astma, uždegimo
16 mediatoriai būna susikaupę žandiniuose ančiuose, todėl dantų šaknys esančios arti ančio gali būti paveiktos uždegimo ir tuomet didėja rizika IVŠR atsiradimui. Suaugusiems pacientams, sergantiems hipertiroidizmu, nustatoma greita kaulo apykaita. Tai gali pagreitinti danties šaknies judesius, lyginant su normalia ar lėta kaulo apykaita, todėl yra maža rizika IVŠR atsirasti. Sergant hipotiroidizmu, nustatoma lėta kaulo apykaita, todėl didėja rizika atsirasti IVŠR. [30]. Taip pat nustatyta, kad bifosfonatų ir kortikosteroidų vartojimas padidina riziką IVŠR atsiradimui ortodontinio gydymo metu, kadangi slopina ląstelinio cemento susidarymą [21].
1.5.2. Vietiniai rizikos veiksniai
Ilgas ortodontinis gydymas yra susijęs su IVŠR atsiradimu. Gydymo trukmę dažnai lemia keletas veiksnių, tokių kaip paciento bendradarbiavimas, gydymo sudėtingumas ir kt [2,32]. Ortodontinio gydymo trukmė yra proporcinga šaknies rezorbcijos sunkumui. Kai ortodontinis gydymas ilgesnis nei 30 mėnesių, nustatoma nemažai didelės apimties IVŠR [11]. Maues su bendraautoriais [27] atlikto tyrimo metu nustatė, kad labai sunkių IVŠR nebuvo diagnozuota, kuomet ortodontinis gydymas truko trumpiau nei 3 metus, tačiau kai gydymas buvo ilgesnis nei 3 metai nustatyta 3,6% labai sunkių IVŠR [27].
Dantų šalinimas ortodontinio gydymo tikslu, turi įtakos IVŠR atsiradimui [24]. Toks gydymo metodas taip pat padidina tikimybę, kad gali atsirasti didesnės apimties IVŠR [2]. Po danties pašalinimo, siekiant uždaryti tarpus, ortodontiniai dantų judesiai būna didesnės apimties mezialine ir distaline kryptimis, o didžiausias krūvis tenka šaknies viršūnei. Taip pat šiais atvejais ortodontinis gydymas trunka ilgiau, todėl dantys yra veikiami jėgos ilgesnį laiką. Šios priežastys turi įtakos IVŠR atsiradimui ir jų apimčiai [33]. Maues su bendraautoriais [27] atlikto tyrimo metu nustatytė, kad labai sunkios IVŠR nustatytos 5,8% pacientų, kuriems buvo taikomas dantų šalinimas ortodontiniais tikslais, ir tik 0,7% pacientų, kuriems nebuvo atliktas dantų šalinimas [27]. Ortodontinis gydymas, kurio metu yra pašalinami dantys, 3,7 karto padidina riziką IVŠR atsirasti [16]. Išimami ortodontiniai aparatai (pvz: plokštelės) sukelia mažiau IVŠR, lyginant su fiksuotais aparatais (breketais) [15].
Danties gramzdinimas į alveolę (intrūzija) keturis kartus dažniau sukelia IVŠR nei ištraukimas iš alveolės (ekstrūzija), kurios metu gali atsirasti IVŠR, bet apimtis nebūna didelė [20]. Esant padidėjusiam horizontaliam kandžių perdengimui (overjet) dėl kandžių atsikišimo (protrūzijos), taikomas ortodontinis gydymas, kurio metu priekiniai dantys traukiami atgal (retrūduojami). Danties judėjimas yra gana didelis, todėl yra didesnė tikimybė atsirasti kandžių IVŠR [24], kurios gali būti didelės apimties [2]. Danties sukimasis ir judėjimas, atsirandantis
17 naudojant tarpžandikaulinį Angle II klasės elastinį tempimą, gali padidinti riziką IVŠR atsiradimui [34], ypač kai jis naudojamas ilgiau nei 6 mėnesius [35].
1.6. Išorinių viršūninių šaknų rezorbcijų diagnostika
IVŠR nustatyti sunku, kadangi ji dažniausiai būna besimptomė [36]. Kaip teigia Brezniak [15], esant labai sunkioms IVŠR gali pasireikšti dantų jautrumas ir jų paslankumas [15]. Klinikinė diagnozė dažniausiai grindžiama atlikus rentgenogramas [6,23]. Rentgenografinis vertinimas yra pagrindinė diagnostikos priemonė, kuri suteikia galimybę vizualizuoti dantis ir aplinkines struktūras, nustatyti patologinius procesus [5]. Pradinių IVŠR nustatymas, gali padėti išvengti sunkių rezorbcijų atsiradimo ir dėl to atsiradusio danties paslankumo, todėl rentgenogramos turėtų būti atliekamos reguliariai ortodontinio gydymo metu [36].
Rentgenodiagnostikai dažniausiai naudojama tradicinė rentgenografija, tokia kaip ortopantomograma, šoninė cefalograma ir periapikalinė rentgenograma, kurios pateikia dvimatį vaizdą. Tačiau šaknų rezorbcijos gali vystytis trijose plokštumose ir atsirasti bet kurioje šaknies vietoje [6,23]. Dažniausiai rentgenodiagnostikai atliekama periapikalinė rentgenograma, kadangi joje gerai matomos smulkios detalės, leidžiančios tinkamai įvertinti anatominius fragmentus, gaunama mažiau iškraipymų ar anatominių struktūrų persidengimų, lyginant su ortopantomograma ir šonine cefalograma [11]. Periapikalinė rentgenograma pateikia tikslesnį vaizdą apie alveolinį kaulą ir šaknį. Šoninė cefalograma ir ortopantomograma yra atliekamos įvairiais ortodontinio gydymo etapais ir dažnai ankstyvų IVŠR diagnostikai. Ortopantomogramos pateikia viršutinio ir apatinio žandikaulių bei dantų vaizdus vienoje rentgenogramoje, taip pat matomi abu smilkininiai apatinio žandikaulio sąnariai, tačiau šis diagnostikos metodas sukelia struktūrų padidinimą. Neįprastos šaknų formos yra aiškiai matomos periapikalinėse rentgenogramose, o ortopantomogramose jų forma matoma kaip normali [5].
IVŠR diagnostikai gali būti naudojama kompiuterinė tomografija (KT), tačiau dėl didelės spinduliuotės ji nenaudojama IVŠR diagnostikai [37], nors atkuriamas vaizdas yra geras ir tikslus [16]. Alternatyvi diagnostikos priemonė, pastaraisiai metais plačiai naudojama 3D konusinio pluošto kompiuterinė tomografija (KPKT), kurios spinduliuotė žymiai mažesnė, lyginant su KT [38]. Šis diagnostikos metodas tiksliai matuoja dantų plotį ir ilgį, bet kuriose trijose plokštumose ir pateikia išsamų tiriamąjį vaizdą [1,6]. KPKT geriau ir tiksliau diagnozuoja IVŠR [37], kadangi yra pateikiamas erdvinis (3D) rentgeno vaizdas apie dantį ir aplink jį esančias struktūras. Šį metodą siūloma naudoti, kaip papildomą diagnostikos metodą įprastinei rentgenografijai, vertinant situacijos sunkumą bei tolesnę gydymo eigą [1].
18 Histopatologinis ir skenuojantis elektroninis mikroskopinis tyrimai gali pateikti tikslius rezultatus apie IVŠR, tačiau jie galimi tik pašalinus rezorbuotą dantį [3].
1.7. Išorinių viršūninių šaknų rezorbcijų prevencija ir gydymo taktika
Nėra veiksmingo būdo IVŠR išvengti, todėl siekiant sumažinti jų atsiradimą turi būti detaliai planuojamas ir vykdomas ortodontinis gydymas bei atliekami reguliarūs rentgenografiniai stebėjimai. IVŠR išsivystymo prevenciją turėtų apimti bendrinių ir vietinių rizikos veiksnių identifikavimas ortodontinio gydymo metu [3].
Kandangi IVŠR yra dažnos ir tai yra neišvengiama ortodontinio gydymo pasekmė, prieš pradedant gydymą, pacientas ir tėvai turi būti informuoti apie galimą IVŠR atsiradimą [3]. Labai svarbu atkreipti dėmesį į paciento sveikatos būklę, ypač sergant astma ar kitomis sisteminėmis ligomis. Taip pat svarbu išsiaiškinti apie šeimoje galimus IVŠR atvejus, jeigu buvo taikomas ortodontinis gydymas kitiems šeimos nariams. Pacientas turi būti informuotas apie gerą burnos higieną, siekiant išvengti periodontito [6].
Po 6 – 9 mėnesių nuo ortodontinio gydymo pradžios turėtų būti atliekami rentgenodiagnostikos tyrimai, siekiant kuo anksčiau diagnozuoti IVŠR vystymąsi [6]. Jeigu ankstyvos rentgenodiagnostikos metu buvo nustatytos IVŠR, tuomet yra didelė rizika, kad jos progresuos toliau [2,3]. Nustačius vidutinės ir didelės apimties IVŠR, aktyvus gydymas turi būti sustabdomas 2 - 3 mėnesiams, siekiant sustabdyti rezorbcijų progresavimą. Ortodontinio gydymo sustabdymas, turi teigiamą poveikį IVŠR progresavimo sumažinimui [11]. Jeigu po gydymo atnaujinimo, nustatomas tolesnis IVŠR vystymasis, ortodontinio gydymo planas turėtų būtų pakeistas [3].
19
2. MEDŽIAGA IR METODAI
2.1. Imties dydžio nustatymas
Nustatytas galutinis imties dydis - 328 dantys, esant tyrimo galiai 0,9. Remtasi A. Dudic su bendraautoriais atliktu tyrimu, kurio metu buvo ištirti 258 dantys, ir nustatyta tyrimo galia 0,9, kai I rūšies klaida 0,05 [1].
2.2. Tyrimo organizavimas, tiriamųjų atranka
Tyrimas buvo atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės (LSMUL) Kauno klinikų (KK) Ortodontijos klinikoje ir dviejose privačiose klinikose. Tyrimui atlikti buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas (Nr. BEC-OF-29) (Priedas Nr.1). Atliktas retrospektyvinis kohortinis tyrimas, siekiant įvertinti ortopantomogramų ir periapikalinių rentgenogramų jautrumą ir specifiškumą nustatant IVŠR ortodontinio gydymo metu. Tam buvo tiriamas kandžių IVŠR paplitimas dantų lygmenyje ortopantomogramose ir periapikalinėse rentgenogramose ortodontiškai gydytiems pacientams ir šių rentgenodiagnostikos tyrimų jautrumas bei specifiškumas.
Tyrimo metu buvo tirti vieno ortodonto gydyti pacientai. Tiriamieji atrinkti iš 406 pacientų, gydytų 2007-2013 metais. Sudaryti pacientų įtraukimo ir atmetimo kriterijai, pagal kuriuos tyrimui atrinktas 41 pacientas (Lentelė Nr.1.).
Lentelė Nr. 1. Pacientų įtraukimo į tyrimą ir atmetimo kriterijai
Paciento įtraukimo į tyrimą kriterijai Paciento atmetimo į tyrimą kriterijai • Ortodontinis gydymas breketų sistema;
• Ortodontinis gydymas ≤ 30 mėnesių; • Ortopantomogramos ir periapikalinės rentgenogramos, atliktos panašiu laiku; • Nustatytos IVŠR viršutinio ir/ar apatinio žandikaulių kandžiuose.
• Ortodontinis gydymas ne breketų sistema; • Ortodontinis gydymas > 30 mėnesių; • Ortognatinė chirurgija;
• Periodonto liga;
• Dantų skaičiaus anomalijos (hiperdontija, hipodontija);
• Retinuoti dantys; • Ankiloziniai dantys;
• Dantų netekimas dėl traumos ar uždegiminių pažeidimų.
20 2.3. Tyrimo metodika
Tyrimo metu buvo surinkta bendrinė informacija apie paciento lytį (moteriška, vyriška), paciento amžių ortodontinio gydymo pradžioje (metais), gydymo trukmę (mėnesiais), gydymui naudotą breketų rūšį (tradiciniai, beligatūriai), pirmųjų rentgenogramų atlikimo laiką vertinant nuo ortodontinio gydymo pradžios (mėnesiais), laikotarpį tarp pirmųjų ortopantomogramų ir periapikalinių rentgenogramų atlikimo (mėnesiais).
Tyrimo metu buvo vertinti 328 kandžiai. Išorinės viršūninės šaknų rezorbcijos buvo vertintos ortopantomogramose (OPG) ir periapikalinėse rentgenogramose (PI) (4 pav.). Nustatytas IVŠR paplitimas, ir rentgenodiagnostikos tyrimų jautrumas ir specifiškumas.
4 pav. Tyrimo metu analizuotos pacientų rentgenogramos
Rentgenogramose vertintos IVŠR, naudojant Levander ir Malmgren klasifikaciją, pagal kurią rezorbcijos skirstomos į 5 klases:
0 – šaknies rezorbcijos nėra;
1 – lengva šaknies rezorbcija, šaknies ilgis įprastas, tačiau netaisyklingas viršūninis šaknies kontūras;
2 – vidutinio sunkumo šaknies rezorbcija, nedidelis viršūninis šaknies praradimas, ir šaknies viršūnė turi beveik tiesų kontūrą;
3 – sunkaus laipsnio šaknies rezorbcija, kai prarasta ne daugiau kaip vienas trečdalis šaknies ilgio;
4 – labai sunkaus laipsnio šaknies rezorbcija, kai prarasta daugiau kai vienas trečdalis šaknies ilgio (5 pav.) [11].
21 5 pav. Išorinių viršūninių šaknų rezorbcijų klasifikacija pagal Levander ir Malmgren [11]
2.4. Duomenų paruošimas
Nustatytos kandžių IVŠR klasės (0, 1, 2, 3, 4 klasės) ortopantomogramose ir periapikalinėse rentgenogramose ir gauti rezultatai palyginti.
Lyginant rezultatus gautus OPG ir PI, buvo naudotas kappa koeficientas (κ), parodantis skirtingų tyrimų rezultatų atitikimą. Kappa koeficiento vertė yra < 1. Kappa koeficiento stiprumas vertinamas taip: atitikimas blogas jeigu κ <0,20 ; atitikimas neblogas kai κ ribose tarp 0,21 - 0,40; atitikimas vidutinis kai κ 0,41 - 0,60; atitikimas geras kai κ 0,61 - 0,80; ir atitikimas labai geras kai κ 0,81 - 1,00 [39].
Siekiant išsiaiškinti taikytų diagnostikos metodų patikimumą, nustatytas OPG ir PI jautrumas ir specifiškumas. Tyrimo jautrumas rodo tikslumą ir tikimybę, kad IVŠR diagnozuota tuomet, kai ji iš tikrųjų yra. Tyrimo specifiškumas rodo tikslumą ir tikimybę, kad IVŠR nėra, kai iš tikrųjų jos nėra. Puikus tyrimo jautrumas ir specifiškumas nustatomas tuomet, kai vertės arčiausiai 100%. Prognozinė teigiamojo testo vertė – tai tikimybė, kad IVŠR nustatyta, jei diagnostinis testas yra teigiamas. Teigiamas tikėtinumo santykis geras, jei TS+ yra daugiau nei 2,0. Prognozinė neigiamojo testo vertė – tai tikimybė, kad IVŠR nenustatyta, jeigu diagnostinis testas yra neigiamas. Neigiamas tikėtinumo santykis geras, jei TS- yra mažiau nei 0,5 [40].
2.5. Paklaida
Paklaidai nustatyti atsitiktinai atrinkti 8 pacientai. Jų rentgenogramas vertino du tyrėjai – 5 kurso odontologijos studentas ir gydytojas ortodontas. OPG ir PI nustatytos visų kandžių IVŠR klasės. Lyginant skirtingų tyrėjų rezultatus, nustatytas tarpusavio suderinamumo vidurkis κ = 0,65 ± 0,17, rezultatų atitikimas yra geras (Lentelė Nr. 2.).
22 Lentelė Nr. 2. Atitikimas tarp dviejų tyrėjų vertinant 8 pacientų kandžių IVŠR OPG ir PI
Paciento numeris OPG κ ± paklaida Suderinamumo vertinimas PI κ ± paklaida Suderinamumo vertinimas 1. 0,78 ± 0,20 Geras 1,00 Puikus 2. 0,61 ± 0,24 Geras 1,00 Puikus 3. 0,78 ± 0,20 Geras 0,61± 0,24 Geras 4. 0,56 ± 0,22 Vidutinis 1,00 Puikus 5. 0,78 ± 0,20 Geras 0,79 ± 0,19 Geras 6. 0,42 ± 0,20 Vidutinis 0,56 ± 0,24 Vidutinis 7. 0,62 ± 0,17 Geras 0,62 ± 0,17 Geras 8. 0,42 ± 0,20 Vidutinis 0,56 ± 0,24 Vidutinis
κ – kappa koeficientas; OPG – ortopantomograma; PI – periapikalinė rentgenograma
2.6. Statistinė analizė
Statistinė tyrimo duomenų analizė buvo atlikta naudojant SPSS 22.0 ir Excel 2013 programines įrangas. Nagrinėjamų duomenų vertinimui buvo taikoma aprašomoji duomenų statistika – absoliutūs ir procentiniai dažniai. Kiekybiniai duomenys pateikti kaip aritmetiniai vidurkiai (m) su standartiniu nuokrypiu (SN). Statistinių rezultatų tikrinimui naudotas reikšmingumo lygmuo, kurio vertė 0,05.
Kokybinių elementų tarpusavio suderinamumui įvertinti, apskaičiuotas statistinis kappa koeficientas (κ ± paklaida), parodantis skirtingų rentgenodiagnostikos tyrimų rezultatų atitikimą. Apskaičiuoti tyrimų jautrumo, specifiškumo ir prognozės vertės rodikliai. Jautrumas ir specifiškumas pateikti procentais (%).
23
3.
REZULTATAI
3.1. Tiriamasis kontingentas
Iš tirtų 406 (100%) pacientų, buvo atrinktas 41 (14,3%) pacientas, kuriems nustatytos kandžių IVŠR ir atitiko įtraukimo į tyrimą kriterijus.
Tyrime dalyvavo 6 (14,6%) vyrai ir 35 (85,4%) moterys. Tiriamųjų amžiaus vidurkis ortodontinio gydymo pradžioje 21,5 (SN 8,5) metai. Ortodontinio gydymo trukmės vidurkis 21,3 (SN 5,4) mėnesiai. Pirmųjų rentgeno nuotraukų (ortopantomogramų) atlikimo laiko vidurkis yra 10,1 (SN 2,6) mėnesių, laikotarpio vidurkis tarp pirmųjų ortopantomogramų ir periapikalinių rentgenogramų atlikimo yra 3,6 (SN 1,8) mėnesiai. Dvylika (29,3%) tiriamųjų gydyti tradiciniais breketais, o kiti 29 (70,7%) beligatūriais breketais.
3.2. Išorinių viršūninių šaknų rezorbcijų paplitimas
Tyrimo metu ortopantomogramose ir periapikalinėse rentgenogramose buvo vertinti 328 dantys (164 viršutinio žandikaulio kandžiai ir 164 apatinio žandikaulio kandžiai), kuriuose nustatytos IVŠR, pagal atitinkamą klasę. Tirti 4 viršutinio žandikaulio kandžiai (12, 11, 21, 22) ir keturi apatinio žandikaulio kandžiai (42, 41, 31, 32). Kiekvieno tipo dantų buvo po 41.
IVŠR ortopantomogramose nerastos 118 (36%) dantų, o 210 (64%) nustatytos įvairių klasių rezorbcijos. Periapikalinėse rengenogramose IVŠR nebuvo 129 (39,3%) dantims, o 199 (60,7%) nustatytos įvairių klasių rezorbcijos (6 pav.). Ortopantomogramose daugiausia diagnozuota lengvo sunkumo (1 klasės) IVŠR. Kitų klasių (0, 2, 3, 4 klasės) IVŠR daugiausia diagnozuota periapikalinėse rentgenogramose.
24 *, **, *** - p <0,05; OPG – ortopantomograma; PI – periapikalinė rentgenograma; IVŠR klasės: 0 – nėra, 1 – lengva, 2 – vidutinė, 3 - sunki, 4 – labai sunki.
6 pav. Kandžių IVŠR pasiskirstymas (%) pagal klases OPG ir PI
Palyginus diagnozuotas IVŠR (neatsižvelgiant į jų klasę) kiekvienai dantų grupei daugiausia IVŠR nustatyta viršutinio žandikaulio kairės pusės centriniuose kandžiuose (21 danties) abiem rentgenodiagnostiniais metodais. Statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta.
Įvertinus kiekvieno danties grupei nustatytų IVŠR ortopantomogramose ir periapikalinėse rentgenogramose rezultatų atitikimą (κ), neatsižvelgiant į rezorbcijos klases, geriausias rezultatų atitikimas nustatytas 12 ir 42 dantims. Kitų dantų rezultatų atitikimas yra neblogas, tik apatinio žandikaulio kairės pusės šoninių kandžių (32 danties) rezultatų atitikimas tarp skirtingų diagnostikos metodų yra prastas (Lentelė Nr. 3.).
36 * 41 ** 19 *** 4 0 39 * 28 ** 25 *** 7 1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 0 1 2 3 4 % IVŠR KLASĖS OPG PI
25 Lentelė Nr. 3. Visų kandžių IVŠR paplitimas OPG ir PI
Dantis OPG n (%) PI n (%) p κ ± paklaida 12d 28 (68,3) 21 (51,2) 0,06 0,46 ± 0,15 11d 27 (65,9) 30 (73,2) 0,24 0,37 ± 0,15 21d 29 (70,7) 32 (78,0) 0,22 0,30 ± 0,16 22d 27 (65,9) 24 (58,5) 0,25 0,33 ± 0,15 32d 26 (63,4) 22 (53,7) 0,19 0,20 ± 0,15 31d 25 (61,0) 25 (61,0) 0,50 0,24 ± 0,16 41d 25 (61,0) 22 (53,7) 0,25 0,26 ± 0,15 42d 23 (56,1) 23 (56,1) 0,50 0,41 ± 0,15
n=atvejų skaičius; p= reikšmingumo lygmuo; κ – kappa koeficientas; OPG – ortopantomograma; PI – periapikalinė rentgenograma;
Diagnozavus viršutinio žandikaulio kandžių IVŠR klases skirtingose rentgenogramose, nustatyta, kad sunkių ir labai sunkių (3 ir 4 klasių) rezorbcijų daugiausiai diagnozuota periapikalinėse rentgenogramose (Lentelė Nr. 4.).
Lentelė Nr. 4. Viršutinio žandikaulio IVŠR pasiskirstymas pagal klases OPG ir PI
IVŠR klasė OPG
n (%) PI n (%) p 0 53 (32,3) 57 (34,8) 0,32 1 59 (36,0) 45 (27,4) 0,04 * 2 39 (23,8) 43 (26,2) 0,30 3 13 (7,9) 17 (10,4) 0,22 4 0 (0) 2 (1,2) 0,08
* - p<0,05; n=atvejų skaičius; p= reikšmingumo lygmuo; OPG – ortopantomograma; PI – periapikalinė rentgenograma; IVŠR klasės: 0 – nėra, 1 – lengva, 2 – vidutinė, 3 - sunki, 4 – labai sunki.
Ištyrus visus viršutinio žandikaulio kandžius atskirai buvo nustatytos IVŠR klasės kiekvienam dančiui (7 pav.) (Priedas Nr.2.). Sunkios (3 klasės) IVŠR diagnozuotos visiems kandžiams, tačiau daugiausia nustatyta centriniuose kandžiuose abiem rentgenodiagnostikos būdais. Labai sunkios (4 klasės) IVŠR diagnozuotos tik periapikalinėse rentgenogramose abiem viršutinio žandikaulio centriniams kandžiams.
26 Vertinant skirtingų rentgenogramų rezultatų atitikimą (κ) atsižvelgiant į diagnozuotas IVŠR klases, nustatytas neblogas rezultatų atitikimas kairės pusės kandžiams: 21 danties 0,23 ± 0,11 ir 22 danties 0,24 ± 0,11. Dešinės pusės kandžių rezultatų atitikimas skirtinguose tyrimuose yra prastas: 12 danties 0,15 ± 0,09 ir 11 danties 0,11 ± 0,09.
* - p<0,05; OPG – ortopantomograma; PI – periapikalinė rentgenograma; IVŠR klasės: 1 – lengva, 2 – vidutinė, 3 - sunki, 4 – labai sunki.
7 pav. Visų viršutinio žandikaulio kandžių IVŠR pasiskirstymas (%) pagal klases OPG ir PI
* 51,2 12,2 4,9 26,8 29,3 9,8 0 * 24,4 22 4,9 24,4 31,7 14,6 2,4 0 10 20 30 40 50 60 1 2 3 1 2 3 4 12d 11d % IVŠR KLASĖS OPG PI 34,1 29,3 7,3 0 31,7 24,4 9,8 34,1 26,8 14,6 2,4 26,8 24,4 7,3 0 5 10 15 20 25 30 35 40 1 2 3 4 1 2 3 21d 22d % IVŠR KLASĖS OPG PI
27 Diagnozavus apatinio žandikaulio kandžių IVŠR klases skirtingose rentgenogramose, nustatyta, jog sunkios (3 klasės) IVŠR diagnozuotos tik periapikalinėse rentgenogramose, o labai sunkių (4 klasės) IVŠR nebuvo diagnozuota nei viename rentgenodiagnostiniame tyrime (Lentelė Nr. 5.).
Lentelė Nr. 5. Apatinio žandikaulio IVŠR pasiskirstymas pagal klases OPG ir PI
IVŠR klasė OPG
n (%) PI n (%) p 0 65 (39,6) 72 (43,9) 0,21 1 76 (46,3) 48 (29,3) 0,001 * 2 23 (14,0) 37 (22,6) 0,02 ** 3 0 (0) 7 (4,3) 0,004 *** 4 0 (0) 0 (0) -
*, **, *** - p<0,05; n=atvejų skaičius; p= reikšmingumo lygmuo; OPG – ortopantomograma; PI – periapikalinė rentgenograma; IVŠR klasės: 0 – nėra, 1 – lengva, 2 – vidutinė, 3 - sunki, 4 – labai sunki.
Ištyrus visus apatinio žandikaulio kandžius atskirai buvo nustatytos IVŠR klasės kiekvienam dančiui (8 pav.) (Priedas Nr.3.). Sunkios (3 klasės) IVŠR daugiausia diagnozuotos dešinės pusės centriniams kandžiams (41 danties) periapikalinėse rentgenogramose.
Vertinant skirtingų rentgenogramų gautų rezultatų atitikimą (κ), atsižvelgiant į diagnozuotas IVŠR klases, nustatytas vidutinis rezultatų atitikimas tik dešinės pusės šoniniams kandžiams: 42 danties 0,31 ± 0,13. Kitų kandžių rezultatų atitikimas prastas: 32 danties 0,11 ± 0,11, 31 danties 0,16 ± 0,11 ir 41 danties 0,16 ± 0,09.
28 *, **, ***, **** - p <0,05; OPG – ortopantomograma; PI – periapikalinė rentgenograma; IVŠR klasės: 1 – lengva, 2 – vidutinė, 3 - sunki, 4 – labai sunki.
8 pav. Visų apatinio žandikaulio kandžių IVŠR pasiskirstymas (%) pagal klases OPG ir PI
Nustatytas visų tirtų dantų IVŠR diagnozės sutapimas OPG ir PI (Lentelė Nr.6.). Mažiausias atitikimas nustatytas 41 danties – iš tirtų 41 (100%) dantų, diagnozės sutapo 12 (23,3%) dantų, o didžiausias atitikimas nustatytas 42 danties – iš tirtų 41 (100%) dantų, diagnozės sutapo 23 (56,1%) dantims (9 pav.). 46,3 17,1 0 * 48,8 ** 12,2 0 31,7 17,1 4,9 * 29,3 ** 29,3 1 0 10 20 30 40 50 60 1 2 3 1 2 3 32d 31d % IVŠR KLASĖS OPG PI *** 51,2 9,8 **** 0 39 17,1 *** 22 22 **** 9,8 34,1 22 0 10 20 30 40 50 60 1 2 3 1 2 41d 42d % IVŠR KLASĖS OPG PI
29 Lentelė Nr.6. Tirtų dantų IVŠR diagnozės atitikimas OPG ir PI
Dantis Diagnozės sutapo n (proc.) Diagnozės nesutapo n (proc.) p 12d 17 (41,5) 24 (58,5) 0,06 11d 14 (34,1) 27 (65,9) 0,002 * 21d 18 (43,9) 23 (43,9) 0,14 22d 19 (46,3) 22 (53,7) 0,25 32d 17 (41,5) 24 (58,5) 0,06 31d 18 (43,9) 23 (56,1) 0,14 41d 12 (29,3) 29 (70,7) 0,0001 ** 42d 23 (56,1) 18 (43,9) 0,14
*, **- p<0,05; n=atvejų skaičius; p= reikšmingumo lygmuo.
9 pav. Tirtų dantų IVŠR diagnozės sutapimas (%) OPG ir PI
3.3. Rentgenogramų jautrumas ir specifiškumas
Įvertinus kandžių IVŠR paplitimą OPG ir PI , buvo nustatytas šių rentgenodiagnostikos tyrimų jautrumas ir specifiškumas.
30 Vertinant OPG ir PI jautrumą ir specifiškumą pagal diagnozuotas IVŠR klases, nustatytas puikus (100%) jautrumas diagnozuojant labai sunkias (4 klasės) IVŠR periapikalinėse rentgenogramose, lyginant su ortopantomogramomis. Nustatytas specifiškumas nežymiai didesnis OPG, nei PI (Lentelė Nr. 7.).
Lentelė Nr.7. OPG ir PI jautrumas ir specifiškumas pagal diagnozuotas IVŠR klases. IVŠR klasė OPG PI J (%) S (%) J (%) S (%) 1 59,2 45,2 40,8 54,9 2 43,7 51,8 56,3 48,2 3 35,1 50,9 64,9 49,1 4 0,0 50,2 100,0 49,8
OPG – ortopantomograma; PI – periapikalinė rentgenograma; J – jautrumas; S – specifiškumas; IVŠR klasės: 1 – lengva, 2 – vidutinė, 3 - sunki, 4 – labai sunki.
Vertinant diagnostikos tyrimų jautrumą ir specifiškumą kiekvienam dančiui, daugeliui dantų nustatytas jautrumas OPG buvo nežymiai didesnis, lyginant su PI. Specifiškumas nustatytas nežymiai geresnis PI (Lentelė Nr. 8.).
Lentelė Nr. 8. OPG ir PI jautrumas ir specifiškumas kiekvienam dančiui diagnozuojant IVŠR
Dantis OPG PI J (%) S (%) J (%) S (%) 12d 57,1 39,4 42,9 60,6 11d 47,4 56,0 52,6 44,0 21d 47,5 57,1 52,5 42,9 22d 52,9 45,2 47,1 54,8 32d 54,2 44,1 45,8 55,9 31d 50,0 50,0 50,0 50,0 41d 53,2 45,7 46,8 54,3 42d 50,0 50,0 50,0 50,0
31 Rentgenodiagnostikos metodo – bendras OPG nustatytas jautrumas 51,3%, o specifiškumas 47,8%. Teigiamas tikėtinumo santykis TS+ yra 0,9. Neigiamas tikėtinumo santykis TS- yra 1,0. Kito rentgenodiagnostikos metodo – bendras PI nustatytas jautrumas 48,7 %, o specifiškumas 52,2%. Teigiamas tikėtinumo santykis TS+ yra 1,0. Neigiamas tikėtinumo santykis TS- yra 0,9. Skirtumas tarp dviejų rentgenodiagnostikos tyrimų nėra didelis, tačiau daugiau IVŠR nustatyta vertinant ortopantomogramas.
32
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Nemažai mokslinių tyrimų vertino išorinių viršūninių šaknų rezorbcijų (IVŠR) paplitimą naudodami skirtingus rentgenodiagnostinius metodus – ortopantomogramas (OPG), šonines cefalogramas, periapikalines rentgenogramas (PI) ir konusinio pluošto kompiuterines tomografijas (KPKT), tačiau taikytos skirtingos metodikos IVŠR nustatymui.
Mūsų atlikto tyrimo metu IVŠR buvo vertintos ortopantomogramose ir periapikalinėse rentgenogramose remiantis Levander ir Malmgren klasifikacija [11], pagal kurią IVŠR skirstomos į 5 klases. Šis vertinimas nepriklauso nuo rentgenogramų standartizavimo ir išvengiama matavimo paklaidų. Daugelio kitų atliktų tyrimų metu buvo matuojamas tiesioginis šaknų ilgis (mm) rentgenogramose prieš gydymą ir po jo, bei gautas ilgių skirtumas. Ilgio sumažėjimas buvo vertinamas kaip rezorbcijos dydis [5]. Šis metodas būna netikslus vertinant nedidelius vaizdų pokyčius [35]. Vertinant šia metodika galima paklaida, kadangi ortopantomogramose yra sunkiau vertinti šaknies formą [5,39], šaknys yra pervertinamos 20% ar daugiau - vertikalieji matavimai yra gana pastovūs, tačiau horizontalieji matavimai yra mažiau patikimi [5,8,16,35]. Ortopantomogramų vaizdo kokybė priklauso nuo teisingos paciento padėtis rentgenogramos atlikimo metu [16]. Teisinga pozicija yra tuomet, kai galva pakreipiama taip, kad Frankfurto plokštuma būtų lygiagreti su grindimis. Skirtingas kandžių palinkimo kampas prieš ir po ortodontinio gydymo ortopantomogramose gali lemti matomus dantų ilgio pokyčius, kurie įtakos netikslius IVŠR matavimus [1,41]. Siekiant išvengti paklaidos dėl kandžių palinkimo, galimas kandžių vertinimas šoninėje cefalogramoje , tačiau šiuo metodu sunku vertinti kitus dantis ir aplinkines sritis, dėl struktūrų persidengimo [41]. Periapikalinėse rentgenogramose taip pat galimos klaidos, kurias sukelia danties padėties kitimas [8]. Šio metodo didinimo koeficientas yra mažesnis nei 5%, o tai turi reikšmės tiesiogiai matuojant dantų šaknų ilgius. Ankstesnių tyrimų rezultatai rodo, kad dėl ortopantomogramų pateikiamo vaizdo aiškumo trūkumo, daugeliu atveju yra reikalingos papildomos rentgenogramos (pvz: periapikalinė rentgenograma). Nustatyta, kad periapikalinėse rentgenogramose matavimai yra tikslesni nei ortopantomogramose, kadangi aiškiai matomos smulkios detalės ir yra mažiau iškraipymų, tačiau ortopantomogramose pateikiamas vaizdas yra pakankamas, kad apskritai nustatyti IVŠR [5]. Šiuo metu tiksliausiai IVŠR diagnozuojamos atliekant konusinio pluošto kompiuterinės tomografijos tyrimą, kuris pateikia išsamų trimatį vaizdą be iškraipymų ir suteikia galimybes tyrinėti IVŠR visose plokštumose. Taip pat aprašoma, kad IVŠR dažnai atsiranda skruostiniame ir gomuriniame/liežuviniame šaknies paviršiuose, tačiau šie paviršiai nėra matomi įprastinėse rentgenogramose. IVŠR minėtuose
33 paviršiuose taip pat gali sukelti šaknies sutrumpėjimus, todėl jų diagnostikai turi būti atliekamas tyrimas su konusinio pluošto kompiuterine tomografija [37].
Mūsų tyrimo metu OPG ir PI buvo vertinti tik viršutinio ir apatinio žandikaulio kandžiai. Daugelyje atliktų tyrimų nustatyta, kad dažniausiai yra pažeidiami viršutinio žandikaulio kandžiai, iš jų centriniai kandžiai [8]. Taip pat ankstesnių tyrimų rezultatai rodo, kad labai sunkios IVŠR nustatomos viršutinio žandikaulio centriniuose kandžiuose 6,6% , po jų – viršutinio žandikaulio šoniniuose kandžiuose 4,2% ir apatinio žandikaulio šoniniuose kandžiuose 0,8% [27]. Šių dantų poslinkiai ortodontinio gydymo metu yra didžiausi, todėl juose daugiausiai nustatoma IVŠR ir dažnai jos būna didelės apimties [35].
Rentgenodiagnostikos tyrimą, siekiant nustatyti ankstyvą IVŠR vystymąsi, įvairiuose literatūros šaltiniuose rekomenduojama atlikti po 6 – 9 mėnesių nuo ortodontinio gydymo pradžios [6]. Mūsų tyrimo metu nustatytas pirmųjų rentgenogramų atlikimo laiko vidurkis buvo 10,1 (SN 2,6) mėnesių nuo ortodontinio gydymo pradžios. Laikotarpio vidurkis tarp ortopantomogramų ir periapikalinių rentgenogramų atlikimo buvo 3,6 (SN 1,8) mėnesiai, tai galėjo turėti įtakos IVŠR progresavimui.
Šio tyrimo rezultatai rodo, kad kandžių IVŠR ortodontinio gydymo metu diagnozuota 64% OPG ir 60,7% PI. Didžiausias skirtumas tarp skirtingų diagnostikos metodų buvo nustatytas apatinio žandikaulio kandžiuose, o mažiausias viršutinio žandikaulio kandžiuose. Tokius pačius rezultatus gavo ir Sameshima su bendraautoriais [5], kurie nustatė didesnį IVŠR paplitimą OPG lyginant su PI ir didžiausius skirtumus nustatė vertinant apatinio žandikaulio kandžius. Tokius rezultatus galėjo lemti OPG pasitaikantis šaknų pervertinimas [5].
Mūsų tyrime daugumai tirtų kandžių ortodontinio gydymo metu nustatyta lengva ar vidutinė IVŠR. Lengva (šaknies ilgis įprastas, tačiau netaisyklingas viršūninis šaknies kontūras) IVŠR nustatyta 41% kandžių OPG ir 28% kandžių PI. Vidutinė (nedidelis viršūninis šaknies praradimas ir šaknies viršūnė turi beveik tiesų kontūrą) IVŠR nustatyta 19% kandžių OPG ir 25% kandžių PI. Gauti statistiškai reikšmingi skirtumai tarp diagnostikos metodų. Aqaewal su bendraautoriais [16] atlikto tyrimo metu nustatė 46,8% dantų IVŠR ortopantomogramose, iš jų 44,4% dantų nustatytos nedidelės (lengva ir vidutinė IVŠR) apimties IVŠR, tačiau jie IVŠR vertino naudodamiesi kitokia klasifikacija [16]. Maues su bendraautoriais [27] , tyrimo metu vertindami kandžių IVŠR periapikalinėse rentgenogramose naudojosi Levander ir Malmgren klasifikacija, ir nustatė 68,4% dantų IVŠR, iš kurių 22,5% dantų nustatytos lengvos IVŠR, ir 33,9% dantų vidutinio sunkumo IVŠR [27]. Mūsų ir minėtų autorių tyrimų rezultatų galėjo skirtis dėl skirtingų imties dydžių ir naudotų skirtingų klasifikacijų.
34 Šio tyrimo rezultatai rodo, kad sunkių (prarasta ne daugiau kaip 1/3 šaknies ilgio) IVŠR diagnozuota 4% OPG ir 7% PI, labiausiai pažeisti centriniai kandžiai. Labai sunkių (prarasta daugiau kaip 1/3 šaknies ilgio) IVŠR diagnozuota tik PI 1,2% visų tirtų kandžių, ir tik viršutinio žandikaulio centriniuose kandžiuose. Panašius rezultatus gavo Maues su bendraautoriais [27], kurie vertindami PI, nustatė 68,4% dantų IVŠR, iš jų 9,0% visų tirtų dantų nustatytos sunkios IVŠR ir 2,9% dantų labai sunkių IVŠR. Daugiausia pažeidimų taip pat, kaip ir mūsų tyrime, nustatyta viršutinio žandikaulio kandžiuose [27]. Dudic su bendraautoriais [1] atlikto tyrimo metu vertino IVŠR ortopantomogramose, ir jose nenustatė sunkių ir labai sunkių IVŠR [1], mūsų tyrime labai sunkių IVŠR ortopantomogramose taip pat nenustatyta.
Šio tyrimo metu daugiausia IVŠR diagnozuota viršutinio žandikaulio kandžiuose, iš jų labiausiai pažeisti buvo centriniai kandžiai, mažiausiai IVŠR diagnozuota apatinio žandikaulio kandžiuose, abiem rentgenodiagnostikos metodais. Ahuja su bendraautoriais [4] atlikto tyrimo metu taip pat kaip ir mūsų tyrime, vertino IVŠR ortopantomogramose ir periapikalinėse rentgenogramose, ir nustatė, jog daugiausia jų diagnozuota viršutinio žandikaulio kandžiuose abiem rentgenodiagnostikos būdais [4]. Tuo tarpu Maués ir bendraautorių [27] tyrimo rezultatai rodo, jog OPG daugiausia IVŠR diagnozuota viršutinio žandikaulio kandžiuose, iš jų labiausiai pažeisti buvo dešinės pusės kandžiai (11 ir 12 dantys), mažiausiai IVŠR nustatyta apatinio žandikaulio kandžiuose [27]. Lund su bendraautoriais [37] tyrimo metu vertino IVŠR atliktame KPKT tyrime ir nustatė, kad daugiausia IVŠR diagnozuota šoniniuose kandžiuose. Didesnės nei 1 mm IVŠR nustatytos daugiausia šoniniuose kandžiuose - 56,3% viršutiniuose ir 43,1% apatiniuose, o viršutiniuose centriniuose kandžiuose 41,4% [37]. Todėl labai svarbu, kad rentgenodiagnostikos metodas tinkamai įvertintų viršutinio ir apatinio žandikaulio kandžius, kadangi juose daugiausia nustatoma rezorbcijų ir jos būna didesnės apimties.
Ankstesniais tyrimais nustatytas daug geresnis jautrumas, diagnozuojant IVŠR konusinio pluošto kompiuterinės tomogramos pagalba lyginant su ortopantomograma. Vertinant KPKT nustatyta IVŠR 69,0% dantų, o OPG nustatyta IVŠR 43,5% visų tirtų dantų [1]. Yi su bendraautoriais [42] gavo, kad KPKT jautrumas 89% ir buvo žymiai didesnis nei PI, kurios jautrumas siekė 68%. Šiame ir mūsų tyrime, vertinant metodų specifiškumą reikšmingų skirtumų nenustatyta [42]. Mūsų tyrimo metu nustatytas jautrumas OPG buvo 51,3%, PI buvo 48,7 % (IVŠR diagnozuota 64% OPG ir 60,7% PI), tačiau PI gautas didesnis jautrumas diagnozuojant sunkias (64,9%) ir labai sunkias (100,0%) IVŠR. Skirtingus rezultatus galėjo lemti, nevienodos atliktų tyrimų sąlygos.
Nors konusinio pluošto kompiuterinė tomografija yra patikimesnė nustatant IVŠR, lyginant su kitais rentgnodiagnostikos metodais, tačiau dėl didesnės apšvitos ir išlaidų, ji
35 naudojama retai [42]. 2012 metais Europos komitetas pateikė publikaciją, kurioje pateikiamos efektinės dozės (parodo bendrą kūno apšvitą) odontologijoje taikomų rentgeno tyrimų: intraoralinės radiografijos <1,5 μSv; ortopantomogramos 2,7 – 24,3 μSv; šoninės cefalogramos <6 μSv; konusinio pluošto kompiuterinės tomografijos, kai rentgeno laukas <10 cm 11 - 674 μSv; KPKT, kai rentgeno laukas >10 cm 30 – 1,073 μSv; daugiasluoksnės kompiuterinės tomografijos 280 – 1,410 μSv [44,45]. Vaikai yra jautresni jonizuojančiai spinduliuotei nei suaugusieji, nes jų audiniai absorbuoja apie 30% daugiau apšvitos. Taip pat moterims yra santykinai didesnė rizika nei vyrams, nes skiriasi radiotoksiškų organų dydis ir padėtis [43-45]. Nors dantų rentgenografija suteikia didelę diagnostinę naudą, būtina atsižvelgti į rentgeno tyrimų spinduliuotę [43], kadangi ortodontinis gydymas daugiausia taikomas jauniems pacientams.
Neatsižvelgiant į rentgenodiagnostikos būdą, svarbiausia, kad IVŠR būtų diagnozuota, ir būtų stebimas jos progresavimas. Literatūros duomenis periapikalinė rentgenograma pasižymi mažiausia spinduliuote, todėl esant įtarimui geriausia rinktis šį IVŠR diagnostikos būdą. Jeigu ortodontinio gydymo metu IVŠR progresuoja, ortodontinį gydymą reikia stabdyti arba net visai nutraukti. Taip užkertamas kelias vainiko – šaknies ilgio santykio pablogėjimui ir nuolatiniam danties paslankumui po ortodontinio gydymo [6].
PADĖKA
Dėkoju už pagalbą renkant tiriamuosius „Odontologijos praktikos centro“ ir „Lazerinės odontologijos centro“ klinikų darbuotojams.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.36
IŠVADOS
1. Kandžių IVŠR ortodontinio gydymo metu diagnozuota 64% vertinant ortopantomogramas ir 60,7% vertinant periapikalines rentgenogramas.
2. Daugiausiai IVŠR nustatyta viršutinio žandikaulio kandžiams abiem rentgenodiagnostikos metodais. Labai sunkios IVŠR nustatytos 1,2% viršutinio žandikaulio centriniams kandžiams periapikalinėse rentgenogramose.
3. Ortopantomogramų jautrumas nustatant IVŠR buvo 51,3%, o specifiškumas 47,8%. Periapikalinių rentgenogramų jautrumas nustatant IVŠR buvo 48,7 %, o specifiškumas 52,2%.
4. Periapikalinių rentgenogramų jautrumas buvo didesnis diagnozuojant sunkias IVŠR 64,9% ir labai sunkias IVŠR 100,0%.
5. Abiem rentgenodiagnostikos būdais galima vertinti IVŠR, tačiau periapikalinėse rentgenogramose didesnės apimties IVŠR diagnozė tikslesnė.
37
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Bendrai išorinių viršūninių šaknų rezorbcijų diagnostikai pakanka ortopantomogramos, tačiau įtariant didesnės apimties IVŠR patartina papildomai atlikti periapikalines rentgenogramas.
38
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Dudic A, Giannopoulou C, Leuzinger M, Kiliaridis S. Detection of apical root resorption after orthodontic treatment by using panoramic radiography and cone-beam computed tomography of super-high resolution. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009; 135:434-7.
2. Picanco GV, de Freitas KM, Cancado RH, Valarelli FP, Picanco PR, Feijao CP. Predisposing factors to severe external root resorption associated to orthodontic treatment. Dental Press J Orthod. 2013 Jan-Feb;18(1):110-20.
3. Feller L, Khammissa RA, Thomadakis G, Fourie J, Lemmer J. Apical External Root Resorption and Repair in Orthodontic Tooth Movement: Biological Events. Biomed Res Int. 2016;2016:4864195.
4. Ahuja PD, Mhaske SP, Mishra G, Bhardwaj A, Dwivedi R, Mangalekar SB. Assessment of Root Resorption and Root Shape by Periapical and Panoramic Radiographs: A Comparative Study. J Contemp Dent Pract. 2017 Jun 1;18(6):479-483.
5. Sameshima GT, Asgarifar KO. Assessment of root resorption and root shape: periapical vs panoramic films. Angle Orthod. 2001 Jun;71(3):185-9.
6. Topkara A. External apical root resorption caused by orthodontic treatment: a review of the literature. Eur J Paediatr Dent. 2011 Sep;12(3):163-6.
7. Nieto-Nieto N, Solano JE, Yanez-Vico R. External apical root resorption concurrent with orthodontic forces: the genetic influence. Acta Odontol Scand. 2017 May;75(4):280-287.
8. Pereira SA, Lopez M, Lavado N, Abreu JM, Silva H. A clinical risk prediction model of orthodontic-induced external apical root resorption. Rev Port Estomatol Med Dent Cir Maxilofac. 2014;55(2):66–72.
9. Brezniak N, Wasserstein A. Root resorption after orthodontic treatment: part 2. Literature review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993;103:138-46.
10. Brezniak N, Wasserstein A. Orthodontic Root Resorption: A New Perspective. Angle Orthod. 2016 Nov;86(6):1056-1057.
11. Levander E, Malmgren O. Evaluation of the risk of root resorption during orthodontic treatment: a study of upper incisors. Eur J Orthod 1988;10:30-38.
12. Preoteasa CT, Ionescu E, Preoteasa E, Comes CA, Buzea MC, Grămescu A. Orthodontically induced root resorption correlated with morphological characteristics. Romanian Journal of Morphology and Embryology 2009; 50(2): 257-262.
