Chirurginiu būdu paremto ortodontinio dantų gydymo palyginimas su įprastu ortodontiniu gydymu

1

Miglė Dlugaborskytė

5 kursas, 5 grupė

Chirurginiu būdu paremto ortodontinio dantų gydymo

palyginimas su įprastu ortodontiniu gydymu

SISTEMINĖ APŽVALGA

Doc. Dalius Sakavičius Kaunas, 2019 m.

2 MEDICINOS AKADEMIJA

ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS

VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA

Chirurginiu būdu paremto ortodontinio dantų gydymo palyginimas su įprastu ortodontiniu gydymu

LITERATŪROS SISTEMINĖ APŽVALGA

Baigiamasis magistrinis darbas

Darbą atliko

Studentas ... Darbo vadovas

...

(parašas) (parašas) ...

...

(vardas pavardė, kursas, grupė) (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)

20....m. ... 20....m. ...

(mėnuo, diena) (mėnuo, diena)

3

Turinys

1 STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI STRATEGIJA . 13 1.1 Pagrindinis klausimas ... 13 1.2 Paieškos protokolas ... 13 1.2.1 Publikacijų tipai ... 13 1.2.2 Tyrimų tipai ... 13 1.2.3 Informacijos šaltiniai ... 14 1.2.4 Paieškos žodžiai ... 14 1.2.5 Publikacijų pasirinkimas... 14

1.2.6 Straipsnių įtraukimo kriterijai ... 15

1.2.7 Straipsnių atmetimo kriterijai ... 15

1.2.8 Nuosekli paieškos strategija... 15

1.3 Duomenų kaupimas ... 16

2 DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ ... 17

2.1 Duomenų paieškos rezultatai ... 17

2.2 Tyrimų metodikos charakteristikos ... 17

2.3 Sisteminių klaidų vertinimas………..17

2.4 Tiriamųjų populiacijos charakteristikos ... 17

2.5 Autorių pateiktų rezultatų apžvalga ... 18

2.5.1 Palyginimas chirurginiu būdu paremto ortodontinio dantų gydymo su įprastu ortodontiniu gydymu ………. ... 18

4 2.5.2 Pokyčiai periodonte prieš ortognatinę chirurgiją taikant chirurginiu būdu paremtą ortodontinį

dantų gydymą ir įprastą oertodontinį gydymą ... 19

2.5.3 Galimas, operacinis ir pooperacinis poveikis chirurginiu būdu paremto ortodontinio dantų gydymo………... 20

2.5.4 Chirurginiu būdu paremto ortodontinio dantų gydymo metodų palyginimas ir rezultatai………... 21

2.5.5 Chirurginiu būdu paremtas ortodontinis dantų gydymo pašaliniai poveikiai………... 23

3 REZULTATŲ APTARIMAS ... 24

3.1 Pagrindiniai rezultatai jų reikšmės ir interpretacijos ... 24

4 IŠVADOS... 25 5 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 26 6 DISKUSIJA ... 27 7 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 28 8 PRIEDAI ... 31

5

SANTRAUKA

Problemos aktualumas ir darbo tikslas: Ortodontinio gydymo laikas yra koreliai siejamas su

padidėjusia šaknų rezorbcija, dantenų uždegimu, dekalcifikacijomis ir dantų ėduonies rizika. Chirurginiu būdu paremtas ortodontinis dantų gydymas (PAOO)* yra vienas iš alternatyvių gydymo būdų paspartinti dantų judėjimą, sutrumpinti gydymo laiką, nesukeliant komplikacijų. Šiuo metodu siekiama patenkinti suaugusių pacientų nuolatinį poreikį sutrumpinti gydymo trukmę ir išlaikyti periodonto struktūrų vientisumą. Šio darbo tikslas yra atlikti sisteminę mokslinės literatūros apžvalgą ir įvertinti bei palyginti įprastą ortodontinį gydymą su chirurginiu būdu paremtu ortodontinu gydymu atsižvelgiant į gydymo laiką, bei lydinčias komplikacijas.

Medžiaga ir metodai: Šiai sisteminei literatūros apžvalgai pasirinkti klinikiniai žmonių tyrimai

anglų kalba, publikuoti nuo 2003 vasario 31d. iki 2019 balandžio 8d. Straipsniai buvo atrinkti naudojant PRISMA atrankos sistemą iš Pubmed-Medline duomenų bazės. Į analizę buvo įtraukti atvejo - kontrolės tyrimai, retrospektyvus medicininių įrašų tyrimas, nagrinėjantys chirurginiu būdu paremtą ortodontinį dantų gydymą bei įprastą ortodontinį gydymą.

Rezultatai: Buvo atrinkta 11 PAOO tyrimų, juose dalyvavo 275 tiriamieji, kuriems buvo

reikalingas ortodontinis gydymas. Iš jų 3 tyrimai buvo atliekami su kontroline grupe, kuriai buvo taikytas įprastas ortodontinis gydymas. Atlikus analizę buvo nustatyta, kad PAOO pagreitina ortodontinį gydymą, taip pat padidina alveolinio kaulo storį nesukeliant nepageidaujamų komplikacijų.

Išvados: Galima teigti, kad chirurginiu būdu paremtas ortodontinis dantų gydymas pagreitina

ortodontinį gydymą, bei padidina alveolinio kaulo storį nesukeliant nepageidaujamų komplikacijų.

Raktiniai žodžiai: Periodontally accelerated osteogenic orthodontics, Paoo, Accelerated

orthodontics, Alveolar corticotomie.

Žodynas

*PAOO – periodontally accelerated osteogenic orthodontics (chirurginiu būdu paremtas ortodontinis gydymas)

6

SUMMARY

Relevance of the problem and aim of the work: Orthodontic treatment time is the cortex

associated with increased root resorption, gum inflammation, decalcification and the risk of dental caries. (PAOO)* is one of the alternative therapies for accelerating tooth movement and shortening treatment time without complications. The aim of this method is to please the constant need of adult patients to shorten the duration of treatment and to maintain the integrity of periodontal structures. The purpose of this work is to conduct a systematic review of scientific literature and to evaluate and compare conventional orthodontic treatment and surgically based orthodontic treatment of dental movements, and accompanying complications.

Materials and methods: Clinical human studies in English published from 2003 – 02 – 31 until

2019 – 04 - 19 have been selected for this systematic review of literature. until -The articles were selected using the PRISMA selection system from the Pubmed-Medline database. The analysis included prospective cohort studies, early-control studies, retrospective medical record research, sectional studies of surgically-based orthodontic dental movements and conventional orthodontic treatment.

Results: 11 PAOO studies were selected in 275 subjects who needed orthodontic treatment. Of

these, studies were conducted with the control group receiving conventional orthodontic treatment. Analysis has shown that PAOO has not only accelerated orthodontic treatment but also increases the thickness of the alveolar bone without causing unwanted complications.

Conclusions: A conclusion can be made that surgically-based orthodontic dental treatment

accelerates orthodontic treatment and increases the thickness of the alveolar bone without causing unwanted complications.

Keywords: Periodontally accelerated osteogenic orthodontics, Paoo, Accelerated orthodontics,

Alveolar corticotomie. Vocabulary

*PAOO – periodontally accelerated osteogenic orthodontics

7

ĮVADAS

Spartėjant žmonių gyvenimo tempui ir didėjant estetinės išvaizdos poreikiams per pastaruosius dešimtmečius gerokai padidėjo suaugusiųjų ortodontinių pacientų skaičius, pageidaujančių greitų ir efektyvių gydymo rezultatų. Tačiau įprastas ortodontinis gydymas yra susijęs su ilga gydymo trukme ir ilgalaikiu periodonto būklės blogėjimu [1].

Suaugusiems pacientams sėkmingas ortodontinis gydymas gali būti sunkus dėl psichologinių ir biologinių pokyčių, šie aspektai taip pat prailgina gydymo trukmę. Vidutinis įprasto ortodontinio gydymo laikas suaugusiesiems yra gerokai ilgesnis nei paauglių, nuo 18,7 iki 31 mėnesių [2].

Per pastaruosius dešimtmečius sąsaja tarp ortodontinio ir chirurginio gydymo sąvybių stebima ir analizuojama siekiant sukurti greitą ortodontinį dantų gydymą ir įveikti šalutinius poveikius [3]. Išskiriamos 4 rūšys chirurginiu būdu paremto ortodontinio dantų judėjimo: osteotomija (įpjovos per kortikalinį ir spongiozinį kaulo sluoksnį), kortikotomija (dalinės kortikalinės plokštelės įpjovos nesiekiant spongiozinio sluoksnio), osteoektomija (tam tikro kiekio kortikalinio ir spongiozinio kaulo sluoksnių pašalinimas) ir kortikoektomija (kortikalinio kaulo sluoksnio reikiamo kiekio pašalinimas).

Chirurginiu būdu paremto ortodontinio dantų gydymo technika susideda iš 5 pakopų: lopo atkėlimo, alveolinės ataugos paruošimo, kaulo augmentacijos, chirurginės ložės uždarymo ir ortodontinių jėgų naudojimo. [4] Siekiama išsaugoti nepažeistas dantenas, norint kuo geresnio estetinio rezultato. Procedūros metu suformuojamas platėjantis lopas. Sekantis žingsnis – alveolinės ataugos kaulo paruošimas. Tai yra dalies kaulo sluoksnio pašalinimas iš alveolinės ataugos kaulo. Ši procedūrą neturi sukelti kaulų segmentų judėjimo. Chirurginės intervencijos metu neliečiamos pagrindinės žandikaulių struktūros pvz. sinusai ir nervų kanalai. Kitas etapas – kaulo augmentacija. Šiai procedūrai dažniausiai naudojamos medžiagos yra gaunamos iš galvijų kaulų, autogeninių kaulų, dekalcifikuotų, šaldytų, džiovintų kaulų alotransplantų arba jų derinio. Naudojamos medžiagos kiekis pasirenkamas atsižvelgiant į prognozuojamą dantų judėjimą, alveolinės ataugos kaulo storį prieš chirurginį kaulo paruošimą. Atlikus augmentaciją žaizda užsiuvama naudojant nesirezorbuojančius siūlus, nesukuriant pernelyg didelės įtampos žaizdos kraštuose. Siūlai paprastai paliekami nuo 1 iki 2 savaičių. [5]. Toliau seka ortodontinio prietaiso pritvirtinimas. Alveolinės ataugos kaulo chirurginis pažeidimas stiprina audinių reorganizaciją ir spartina remodeliaciją [6]. Taikant šį kombinuotą gydymo metodą sutrumpėja gydymo laikas, stebima mažesnė šaknų rezorbcija, padidėja kaulo tankis dėl kaulo transplantacijos [4].

8

Darbo tikslas: atlikti sisteminę mokslinės literatūros apžvalgą ir įvertinti chirurginiu būdu paremtą

ortodontinį dantų gydymą ir palyginti jį su įprastu ortodontiniu gydymu atsižvelgiant į gydymo trukmę bei lydinčias komplikacijas.

Uždaviniai:

1. Atrinkti ir išanalizuoti tyrimus, nagrinėjančius chirurginiu būdu paremtą ortodontinį dantų gydymą.

2. Palyginti chirurginiu būdu paremtą ortodontinį dantų gydymą su įprastu ortodontiniu gydymu atsižvelgiant į gydymo trukmę

3. Palyginti chirurginiu būdu paremtą ortodontinį dantų gydymą su įprastu ortodontiniu gydymu atsižvelgiant į kaulo tankio pokyčius.

4. Palyginti chirurginiu būdu paremtą ortodontinį dantų gydymą su įprastu ortodontiniu gydymu atsižvelgiant į šaknų rezorbcijas.

5. Palyginti chirurginiu būdu paremtą ortodontinį dantų gydymą su įprastu ortodontiniu gydymu atsižvelgiant į periodonto kišenės gylį.

9

STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI

STRATEGIJA

1.1 Pagrindinis klausimas

Šioje sisteminėje apžvalgoje stengtasi atsakyti į klausimą „Ar chirurginiu būdu paremtas ortodontinis dantų gydymas pranašesnis už įprastą ortodontinį gydymą? “ . Klausimo suformavimui naudota PICO metodika.

Population (P): Suaugę žmonės, kuriems yra reikalingas ortodontinis gydymas. Intervention (I): Pacientų gydymas PAOO metodu.

Comparison (C): PAOO metodo lyginimas su įprastu ortodontiniu gydymu.

Outcome (O): Gydymo trukmę, kaulo tankio pokyčius, šaknų rezorbcijas, periodonto kišenės gylį.

1.2 Paieškos protokolas

Sisteminės literatūros apžvalgos planavimo ir duomenų analizės bei aptarimo metu buvo sekama PRISMA principo (Preferred Reporting Item for Systematic Review and Meta-Analyses) [7].

1.2.1 Publikacijų tipai

Į šią sisteminę literatūros apžvalgą įtraukti klinikiniai žmonių ir gyvūnų tyrimai publikuoti anglų

kalba. Nebuvo įtraukti laiškai, redakcijų straipsniai, vieno klinikinio atvejo tyrimai, literatūros apžvalgos, meta-analizės ir doktorantūros tezės.

10

1.2.2 Tyrimų tipai

Į šią sisteminę literatūros apžvalgą įtraukti atvejo - kontrolės tyrimai, retrospektyvus medicininių įrašų tyrimai, publikuoti nuo 2003 vasario 31d. iki 2019 balandžio 8d. kuriuose nagrinėjama chirurginiu būdu paremto ortodontinio dantų gydymo skirtumai lyginant su įprastu ortodontiniu gydymu.

1.2.3 Informacijos šaltiniai

Paieškos metu buvo naudota kompiuterinė bibliografinė bazė „MEDLINE“, ją pasiekus per ‚Pubmed“ svetainės prieigą. Ieškant papildomų susijusių straipsnių buvo peržvelgtas kiekvieno aktualaus straipsnio literatūros sąrašas.

1.2.4 Paieškos žodžiai

Atliekant straipsnių paiešką duomenų bazėse, naudota raktažodžių formulė: “Periodontally accelerated osteogenic orthodontics” OR “Paoo” OR “Accelerated orthodontics” OR “Alveolar corticotomie”.

Tam, kad būtų surinkta visa aktuali informacija, paieškai buvo naudojamas išplėstinis raktažodžių pasirinkimas.

1.2.5 Publikacijų pasirinkimas

Į šią sisteminę literatūros apžvalgą įtraukti įtraukti atvejo - kontrolės tyrimai, retrospektyvus

medicininių įrašų tyrimai. Paieškos metu buvo nagrinėjami tik anglų kalba parašyti straipsniai, publikuoti nuo 2003 vasario 31d. iki 2019 balandžio 8d. Nesusiję straipsniai buvo atmetami.

11 Galutinė straipsnių atranka buvo atlikta perskaičius pilną straipsnio tekstą ir pritaikius įtraukimo ir atmetimo kriterijus. Iškilus neaiškumams buvo konsultuojamasi su darbo vadovu.

1.2.6 Straipsnių įtraukimo kriterijai

Straipsniai buvo įtrauti į apžvalgą, jeigu atitiko šiuos kriterijus:

1. Atvejo - kontrolės tyrimai nagrinėjantys chirurginiu būdu paremtą ortodontinį dantų judėjimą. 2. Aiškiai apibrėžta straipsniuose tirtų pacientų būklė:

2.1. Pacientai vyresni nei 18m;

2.2. Pacientai neturėję burnos chirurginio gydymo, kuris galėtų daryti įtaką tyrimo rezultatams;

2.3. Pacientai nesergantys sisteminėmis ligomis; 2.4. Pacientai be periodonto ligų;

2.5. Pacientai turintys skeletinių ir dentalinių ortodontinių anomalijų;

2.6. Pacientai neturintys smilkinkaulio apatinio žandikaulio sąnario patalogijos; 2.7. Pacientai su nepažeistais karieso dantimis ir be įgimtų patalogijų;

1.2.7 Straipsnių atmetimo kriterijai

1. Vieno klinikinio atvejo tyrimai, sistematinės apžvalgos, meta-analizės, tyrėjų laiškai, in vitro tyrimai.

2. Tyrimai, kuriuose buvo pacientų vartojančių kortikosteroidų, ir asmenų, vartojančių vaistus, kurie sulėtina kaulų atsinaujinimą, pvz., bisfosfonatai ir nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo.

12

1.2.8 Nuosekli paieškos strategija

Atliekant pirminę straipsnių atranką buvo atmesti su apžvalgos tema nesusiję straipsniai. Taip pat, buvo atmesti su tema susiję, tačiau į įtraukimo kriterijus nepatenkantys publikacijų tipai (laiškai, redakcijų straipsniai, vieno klinikinio atvejo tyrimai, literatūros apžvalgos, meta-analizės ir doktorantūros tezės). Galutinė į sisteminę literatūros apžvalgą įtrauktų straipsnių dalis buvo sudaryta pritaikius įtraukimo/ atmetimo kriterijus.

1.3 Duomenų kaupimas

Duomenys buvo kaupiami pildant iš anksto paruoštas formas, parengtas pagal Cochrane vadovėlio metodines rekomendacijas. Kiekvieno tyrimo kaupiami duomenys:

• Pagrindinis autorius; • Publikacijos metai;

• Tyrimo populiacijos imtis; • Tyrimo tipas;

13

DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ

2.1 Duomenų paieškos rezultatai

Atliekant straipsnių paiešką iš viso buvo identifikuoti 355 straipsniai. Aktyvavus filtrus atrinkti 19 straipsniai. Santraukų peržiūros metu buvo atrinkta 14 straipsnių, iš kurių peržiūrėtas pilnas tekstas ir pritaikius atrankos kriterijus galutinei analizei buvo atrinkta 11 straipsnių [8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18]. Išsami literatūros atrankos procedūra pavaizduota pav. priede Nr. 1

2.2 Tyrimų metodikos charakteristikos

Iš viso buvo išanalizuota 11 straipsnių: 10 iš jų buvo atvejo - kontrolės tyrimai. 1 - retrospektyvus medicininių įrašų tyrimas. 3 tyrimai lygino chirurginiu būdu paremtą ortodontinį dantų gydymą su įprastu ortodontiniu gydimu [8, 9, 10]. 3 tyrimai vertino pokyčius periodonte prieš ortognatinę chirurgiją taikant chirurginiu būdu paremtą ortodontinį dantų gydymą ir įprastą oertodontinį gydymą [11, 12, 13], 1 tyrimas vertino galimą operacinį ir pooperacinį poveikį taikant chirurginiu būdu paremtą ortodontinį dantų gydymą [14], 4 tyrimai lygino skirtingus PAOO metodus [15, 16, 17, 18].

2.3 Sisteminių klaidų vertinimas

Iš į apžvalgą įtrauktų straipsnių 1 - [14] buvo priskirtas aukštai rizikos grupei, 6 - [8, 9, 10, 12, 13, 17] buvo priskirti vidutinės rizikos grupei, 4 [11, 15, 16, 18] straipsniai buvo įvertinti kaip mažos rizikos. Straipsniai ir jų sisteminių klaidų rizikos vertinimo kriterijai pateikiami 1 lentelėje Nr. 1.

2.4 Tiriamųjų populiacijos charakteristikos

Tiriamieji pacientai buvo iš 4 žemynų – Pietų Amerikos [14], Šiaurės Amerikos [17] Afrikos [8], Azijos [9, 15, 11, 16] ir Europos [12]. Tirtos populiacijos iš 9 skirtingų šalių: po 1 iš Egipto [8], Sirijos [9], Italijos [12], Čilės [14], Pietų Korėjos [11], Saudo Arabijoje [16], Masačiusetso [17] ir 2

14 iš Indijos [15, 18]. Atliekant sisteminę apžvalgą nebuvo atsižvelgiama į žalingus pacientų įpročius (rūkymas, alkoholio vartojimas). Visų tyrimų dalyviai neturėjo jokių sisteminių susirgimų (cukrinis diabetas, hipertonija, nėštumas, laktacijos periodas). Iš viso tyrimuose dalyvavo 275 pacientai, vyresni nei 18 metų, visi sudalyvavo iki tyrimų pabaigos.

2.5 Autorių pateiktų rezultatų apžvalga

2.5.1 Palyginimas chirurginiu būdu paremto ortodontinio dantų gydymo su įprastu ortodontiniu gydimu

Eatemad A. Shoreibah ir bendraautorių atliktame tyrime [8] buvo siekta palyginti bei Įvertinti PAOO poveikį suaugusiems su tradiciniu ortodontiniu gydymu. Tyrime dalyvavo dvidešimt suaugusiųjų pacientų, su apatinių priekinių dantų susigrūdimu. Tiriamieji buvo atsitiktinai suskirstyti į dvi grupes. I grupė buvo gydoma PAOO metodu, o II grupė įprastu ortodontiniu gydymu. Bendras gydymo laikas buvo apskaičiuotas per savaitę nuo ortodontinio prietaiso uždėjimo, iš karto po kortikotomijos procedūros, iki ortodontinio aparato pašalinimo. Klinikiniai periodonto parametrai ir standartizuotos rentgeno nuotraukos buvo užregistruoti pradiniame etape, po ortodontinio gydymo ir praėjus pusei metų po gydymo. Pirminiai radiografiniai kintamieji buvo šaknų ilgis ir kaulo tankis. Rezultatai parodė statistiškai reikšmingą gydymo trukmės skirtumą: 17,5 ± 2,8 savaitės PAOO grupėje ir 49 ± 12,3 savaitės įprastos ortodontinės terapijos grupėje. Kaulų tankio tyrimas gydymo pradžioje ir praėjus pusei metų po gydymo parodė, kad I grupėje - kaulų tankis sumažėjo - 21,8%, o II grupė - 37,2%. I grupė vidutinis šaknų ilgis sumažėjo 0,02 ± 0,10 mm, o II grupė - 1,4 ± 0,8 mm. Rezultatai parodė, kad kortikotomijos palengvintas ortodontinis dantų gydymas naudojant modifikuotą metodą žymiai sumažina bendrą gydymo laiką. Be to, sumažėja šaknų rezorbcijos, kaulo tirpumas ir ilgalaikis neigiamas poveikis dantims. Straipsnio rezultatai pateikiami lentelėje Nr. 2

Fadi Al-Naoum ir bendraautorių tyrime [9] buvo siekta palyginti alveolinės kortikotomijos veiksmingumą ortodontiniam dantų gydymui, siekiant išdaiginti viršutinio žandikaulio retinuotas iltis, su įprastu metodu bei įvertinti pacientų skausmą ir diskomforto lygį po kortikotomijos.

15 Tyrime dalyvavo trisdešimt pacientų, kuriems buvo diagnozuota viršutinio iltinio danties dislokacija. Atlikus duomenų analizę, nustatyta laisvos erdvės uždarymo greitis po kortikotomijos buvo reikšmingai greitesnis nei kontrolinėje pusėje (x = 0,74 mm ir 0,20 mm per savaitę). Valgymo metu susidūręs skausmas buvo aukštas, 30% pacientų, kurie pranešė apie „sunkų“ skausmą pirmą dieną ir tris dienas po operacijos. Buvo padarytos išvados, kad alveolinės kortikotomijos procedūra pagreitina ortodontinį gydyma, tačiau atsiranda papildomas skausmas ir diskomfortas. Straipsnio rezultatai pateikiami lentelėje Nr. 3

Preeti Bhattacharya ir bendraautorių atliktame tyrime [10] buvo lyginama išrauto danties vietos užsidarymo gydymo laikas, tarp kortikotomijos taikymo su ortodontiniu gydymu ir tradicinio ortodontinio gydymo. Alveolio kaulo storis buvo patikrintas prieš ir po kortikotomijos procedūros kortikotomijos grupėje. Tyrime dalyvavo 20 pacientų . Tiriamieji buvo padalinti į kontrolinę ir kortikotomijos grupes po 10 dalyvių. Tyrimo rezultatai parodė, kad alveolinės kortikotomija ne tik pagreitina ortodontinį gydymą (p<0.001), bet taip pat padidina alveolinio kaulo storį (p<0.05). Straipsnio rezultatai pateikiami lentelėje Nr. 4

2.5.2 Pokyčiai periodonte prieš ortognatinę chirurgiją taikant chirurginiu būdu paremtą ortodontinį dantų gydymą ir įprastą ortodontinį gydymą

Hyo-Won Ahn ir bendraautorių atliktame tyrime [11] buvo siekta įvertinti pokyčius periodonte po kortikotomijos su kaulo augmentacija prieš ortognatinę chirurgiją. Tyrime dalyvavo 15 skeletinės angle III pacientų, kuriems buvo reikalinga ortognatinė chirurgija, ortodontinis gydymas buvo derinamas su kortikotomija ir kaulo augmentacija. Cefalometrinės rentgenogramos buvo padarytos prieš ortodontinį gydymą ir prieš ortognatinę operaciją. Įvertinta esamas alveolinės keteros kaulo storis ir periodonto kišenių gyliai. Rezultatai parodė padidėjusį alveolinė keteros kaulo storį 1,56mm ties šaknies viršūne. Dantenų kišenių gylis nepakito. Galime teigti, jog šis metodas padidina kaulo storį ir nesukelia periodonte šalutinio poveikio.

Giuseppe Coscia ir bendraautorių atliktame tyrime [12] buvo atlikta kūgio pluošto kompiuterinė tomografija, siekiant įvertinti morfologinius apatinio žandikaulio pokyčius, naudojant

16 kortikotomiją, skeletinės angle III klasės pacientams. Tyrime dalyvavo keturiolika pacientų (8

vyrai, 6 moterys, vidutinis amžius - 26,14m.). Angle III klasė buvo gydoma prieš ortognatinę chirurgiją naudojant techniką, kuri apjungė kortikotomiją ir kaulo augmentaciją. Prieš pradedant gydymą (T0) ir atlikus chirurginį ortodontinį gydymą (T1), buvo imtasi trijų matmenų kūgio pluošto tomogramų. Buvo įvertinti vidurio ir šaknų viršūnių lygiai. Rezultatai parodė, jog vidutinis alveolinis kaulo storis nuo T0 iki T1 padidėjo skruosto pusėje ir viršūnių lygyje, horizontaliai kaulas padidėjo apatinėje apatinių priekinių dantų pusėje (P <0,05). Nebuvo reikšmingo vertikalaus alveolinio kaulo praradimo. Buvo padarytos išvados, jog šis metodas mažina tipinių periodonto komplikacijų riziką (pvz. ribiniu kaulo praradimu ir dantenų recesija) lyginant su tradiciniu ortodontiniu gydymu.

Boyang Sun ir bendraautorių atlikto tyrimo [13] tikslas buvo įvertinti alveoliniam kaulo pokyčius pacientams turintiems angle III klasę ortodontinio gydymo metu. Tyrime dalyvavo 17 pacientų, kuriems reikėjo ortognatinės chirurgijos, 10 normalios okliuzijos pacientų ir 15 pacientų, gydytų įprastu ortodontiniu gydymu ir ortognatine chirurgija. Rezutatai parodė, jog alveolinio kaulo storis viršūnėje yra plonesnis ir vertikalus alveolinis aukštis sumažėjęs pacientų, kuriems buvo atliktas ortodontinis gydymas. Straipsnio rezultatai pateikiami lentelėje Nr. 5

2.5.3 Chirurginiu būdu paremto ortodontinio dantų gydymo galimas operacinis ir pooperacinis poveikis

Francisco Muñoz ir bendraautorių atliktame tyrime [14] buvo nagrinėjamas galimas operacinis ir pooperacinis poveikis, kai PAOO procedūros metu naudojamas leukocitų ir trombocitų turintis fibrinas (L-PRF). Tyrime dalyvavo 11 pacientų. Po operacijos buvo registruojami pooperaciniai skausmai, uždegimas ir infekcija. Bendras ortodontinis gydymas ir stabilumas po gydymo buvo stebimi iki 2 metų. Rezultatai parodė akivaizdų spartesnį žaizdų gyjimas be infekcijos ar nepageidaujamų požymių. Pooperacinis skausmas buvo „lengvas “ (45,5%) arba „vidutinio sunkumo“ (54,5%). Iškart po operacinijos uždegimas buvo „lengvas “ (89,9%) arba „vidutinio sunkumo“ (9,1%). Vidutinis ortodontinio gydymo laikas buvo 9,3mėn. Galima teigti, jog L-PRF yra paprasta ir saugu naudoti PAOO metu. Derinant su su įprasta kaulo augmentacija šis metodas pagreitina žaizdų gyjimą ir mažina pooperacinį skausmą, uždegimą, netrukdo danties judėjimui ir ortodontiniam stabilumui. Taikant šį metodą mažėja analgetikų ir priešuždegiminių vaistų poreikis.

17

2.5.4 Chirurginiu būdu paremto ortodontinio dantų gydymo metodų palyginimas ir rezultatai

Supreet Kaur Thind ir bendraautorių atliktame tyrime [15] buvo siekiama palyginti gydymo laiką, šaknų rezorbciją, kaulų tankį ir fenetracijų buvimą ir nebuvimą po PAOO su chirurginiais

grąžteliais ir PAOO su Pjezo chirurginiu įrenginiu . Tyrime dalyvavo 40 dalyvių, kuriems buvo reikalingas ortodontinis abiejų žandikaulių protruzijos gydymas. Dalyviai buvo atsitiktinai atrinkti ir suskirstyti į dvi grupes. I grupė - 20 dayvių, kuriems buvo atlikta procedūra naudojant

chirurginius grąžtelius ir II grupė, kurioje 20 dalyvių buvo paskirta procedūra naudojant Pjezo chirurginį įrenginį. Pacientai buvo apžiūrėti po 3, 6, 9 ir 12 mėnesių, įvertinta jų gydymo trukmė, kaulų tankis, šaknų rezorbcija ir fenetracijos naudojant kompiuterinę tomografiją (KT). Rezultatai parodė, jog I grupės dalyvių gydymo laikas buvo mažesnis nei II grupės. Retrakcijos greitis buvo 7,07mm / 20,81 savaitės ir 5,99 mm / 28,48 savaitės atitinkamai I ir II grupėse. KT stebimas

statistiškai reikšmingai padidėjęs kaulų tankis abiejose grupėse, praėjus 12 mėnesių po operacijos. I grupėje (0,34 mm) ir II grupėje (0,51 mm). Šaknų rezorbcija nestebima. Straipsnio rezultatai pateikiami lentelėje Nr. 6.

Maha A. Bahammam atliktame tyrime [16] buvo lyginamas galvijų ksenotransplantato ir

bioaktyvaus stiklo veiksmingumas kartu su PAOO, skiriamas suaugusiems pacientams, turintiems vidutinio sunkumo ortodontinių anomalijų. Šiame klinikiniame tyrime dalyvavo 33 pacientai (20 moterų, 13 vyrų; vidutinis amžius 21,2 ± 1,43 [18–27] metų). Tiriamieji buvo atsitiktinai paskirstyti vienai iš trijų grupių. 1 grupei buvo atlikta modifikuota kortikotomija tik lūpinėje pusėje, 2 grupei pritaikytas tas pats metodas kartu naudojant galvijų kilmės ksenotransplantato, o 3 grupėje PAOO sujungta su bioaktyviu stiklu. Bendra gydymo trukmė buvo fiksuota nuo aktyvaus ortodontinio gydymo pradžios, iš karto po kortikotomijos. Zondavimo gylis buvo įvertintas kliniškai, o kaulų tankis ir šaknų ilgis buvo vertinami rentgenologiškai operacijos dieną (pradinis, T1), po gydymo (T2) ir 9 mėnesiai po gydymo (T3). Atlikus rezultatų analizę nustatyta, jog ortodontinio gydymo trukmė buvo žymiai sumažinta iki vidutiniškai 11,4 ± 0,14 savaitės visose grupėse. Visi zondavimo gyliai buvo <3 mm, tarpdanteninė papila nebuvo pažeista, dantų gyvybingumo praradimas

nestebimas, nežymima jokių reikšmingų šaknies viršūnės rezorbcijos požymių. Visos grupės parodė, kad T2 vidutinis kaulo tankis sumažėjo, po to padidėjo T3. Grynasis procentinis pokytis, atsiradęs tarp pradinio ir 9 mėnesiai po gydymo, buvo labai skirtingas tarp trijų grupių. 2 ir 3

18 grupės, kuriose buvo įtraukta kaulo augmentacija, parodė statistiškai reikšmingą didesnį kaulų

tankio padidėjimą negu 1 grupė T3 grupėje. Straipsnio rezultatai pateikiami lentelėje Nr.7

Federico Brugnami atliktame tyrime [17] buvo siekta palyginti PAOO metodus naudojant kaulo augmentaciją ir jos nenaudojant. Šiame klinikiniame tyrime dalyvavo 20 suaugusių pacientų nuo 25 iki 58 metų amžiaus. (iš viso 144 dantys). Pacientai buvo padalinti į dvi grupes: 1 grupė: PAOO su kaulo augmentacija ir 2 grupė: PAOO be kaulo augmentacijos. Prieš ir po gydymo buvo atlikti kompiuterio tomografiniai tyrimai įvertinti alveolinio kaulo storį prieš ir po gydymo. Pacientai buvo stebimi vidutiniškai 9mėn po ortodontinio gydymo. Atlikus rezultatų analizę nustatyta, jog grupėje, kurioje buvo taikyta kaulo augmentacija (gr. 1) alveolinio kaulo tūris nepakito, o (gr. 2) kaulo tūris sumažėjo po ortodontinio gydymo. Straipsnio rezultatai pateikiami lentelėje Nr.8

Rampalli Viswa Chandra ir bendraautorių atliktame tyrime [18] siekė įvertinti ortodontinio gydymo trukmę, kaulų kokybę kortikotomijos vietoje, pooperacinį gyjimą bei su gyjimu susijusius diskomfortą, kai kortikotomija buvo atliekama įprastu PAOO metodu ir naudojant žmogaus kaulų autotransplantą, pagamintą iš baltymo (rhBMP-2). Tyrime dalyvavo trisdešimt asmenų. Asmenys buvo atsitiktinai paskirstyti į dvi grupes: 1 grupė - kortikotomija su

autotransplantu (0,5μg / ml rhBMP-2) ir 2 grupė - tik kortikotomija. Kaulų tankio įvertinimas buvo atliktas pradiniame etape ir praėjus 6 mėnesiams po gydymo. Išanalizavus tyrimo duomenis buvo gauta, jog taikant rhBMP-2 veiksmingai sutrumpėja bendras gydymo laikas bei padidėja kaulo tankis kortikotomijos vietoje, lyginant su įprastine kortikotomijos procedūra. Nebuvo pastebėta statistiškai reikšmingo skirtumo žaizdų gyjimo laike, bei pooperacinio skausmo tarp grupių. Galime teigti, jog rhBMP-2 gali veikti kaip regeneracinė medžiaga PAOO metu. Straipsnio rezultatai pateikiami lentelėje Nr. 9

19

2.5.5 Chirurginiu būdu paremto ortodontinio dantų gydymo pašaliniai poveikiai

Atlikus išsamią duomenų analizę buvo įvardinti chirurginiu būdu paremto ortodontinio dantų gydymo metu atsirandantys nepageidaujami poveikiai ir komplikacijos. Stebimas nedidelis tarpdantinio kaulo praradimo ar kaulo transplanto rezorbcija. Taip pat stebima po oda ir kaklo srityje susidarančios hematomas [19]. Kelias dienas po procedūros pacientus gali lydėti skausmas ir patinimas [4]. Tačiau paskyrus analgetikų ir antibiotikų skausmas bei patinimas dingsta [20]. Reikalingi tolimesni išsamesni tyrimi įvertinti pulpos gyvybingumo atsaką į PAOO bei šaknų rezorbcijos sąsają su gydymo trukme, gydymo metu naudojama jėga ir chirurginės procedūros tipą.

2.5.6 Chirurginiu būdu paremto ortodontinio dantų gydymo indikacijos ir kontraindikacijos

Indikacijos

Kontraindikacijos

Dantų susigrūdimas Pacientai, sergantys aktyviomis periodonto

ligomis arba turintys dantenų recesiją Norimas trumpesnis

gydymo laikas

Pacientai turintys galinį kryžminį sąkandį Reikalingas spartesnis

iltinių dantų atsitraukimas po kaplių ekstrakcijos Pacientai turintys smilkinkaulio apatinio žandikaulio sąnario patalogijos; Reikalingas stabilesnis rezultatas po ortodontinio gydymo Pacientai su nesugydytais dantimis pažeistais karieso

ar dėl įgimtos patalogijos neturintys vieno ar kelių

dantų; Paspartinti retinuotų dantų

dygimą

Pacientai turintys gomurio nesuaugimo defektą su

20 anomalia gomurio anatomija Palengvinti lėtą ortodontinį plėtimą

Reikalinga atviro sąkandžio korekcija

REZULTATŲ APTARIMAS

3.1 Pagrindiniai rezultatai jų reikšmės ir interpretacijos

Remiantis nagrinėtų straipsnių medžiaga ir tyrimų rezultatais galima teigti, kad atsižvelgiant į PAOO metodui pritaikyti reikaligas indikacijas, tokias kaip: apsunkintas protinių dantų dygimas, dantų susigrūdimas, atviras sąkandis, vyresnis pacientų amžius ir dėl to padidėjusi dantenų recesijos, kaulo atrofijos rizika, galime teigti, jog kombinuotas chirurginio ir ortodontinio gydymo metodas sutrumpina gydymo laiką, sumažina šaknų reazorbcijų tikimybę bei padidina alveolinio kaulo tūrį. Tačiau reikia pažymėti, jog šis metodas netinkamas pacientams sergantiems aktyviomis periodonto ligomis. Taip pat ryški kontraindikacija - smilkinkaulio apatinio žandikaulio sąnario patalogijos. Metodas netaikomas dantims pažestiems karieso bei pacientams turintiems gomurio nesuaugimo defektą su anomalia gomurio anatomija.

Nors kai kurių tyrimų rezultatai parodo ir neigiamą šio metodo pusę t.y. padidėjusį pooperacinį skausmą ir papildomą diskomfortą atsirandantį dėl chirurginės intervencijos, tačiau ilgalaikių ar tolesnio gyvenimo kokybę bloginančių reiškinių nebuvo pažymėta, o atsirandantį papildomą diskomfortą nuslopina analgetikai.

Lyginant skirtingų PAOO tyrimų tipus buvo nustatytą, jog gydymo trukmė žymiai sutrumpėjo visose grupėse. Atžymima, jog periodonto kišenės gylis išliko fiziologinėse ribose, tarpdanteninė papila nebuvo pažeista, dantų gyvybingumo praradimas nestebimas nei vieno analizuoto tyrimo metu, šaknies viršūnės rezorbcijos rodikliai statistiškai nereikšmingi. Tyrimai, kuriuose pacientams buvo atlikta kaulo augmentacija, parodė statistiškai reikšmingą kaulo tankio padidėjimą. Augmentacijos procedūrą derinant su leukocitų ir trombocitų turinčiu fibrino (L-PRF) naudojimu pagreitėja žaizdų gyjimas ir sumažėja pooperacinis skausmas bei uždegimas. Visose grupėse gydymo rezultatai išliko stabilūs.

21 Žinoma, siekiant išsamiau išanalizuoti chirurginiu būdu paremtą ortodontinį dantų gydymą, reikia didesnių kontroliuojamų tyrimų, nors šis metodas pradėtas atlikinėti 1893m, [21] tačiau vis dar nėra taikomas plačiojoje praktikoje. Kai kuriuose tyrimuose trūksta standartizacijos, autoriai naudoja skirtingas vertinimo priemones. Tam, kad būtų tinkamai įvertinti šios procedūros trūkumai ir privalumai, tikslingiausia būtų atlikti prospektyvius tyrimus su aiškiais ir vienodais ligų diagnostikos kriterijais bei rizikos faktorių atmetimu, pavyzdžiui: klinikinius imčių tyrimus, kurie įvertintų vienodo sunkumo ortodontines anomalijas ir jų atsaką į gydymą.

IŠVADOS

1. Chirurginiu būdu paremtas ortodontinis dantų gydymas sutrumpina ortodontinio gydymo laiką.

2. Statistiškai reikšmingi duomenys rodo, jog chirurginiu būdu paremtas ortodontinis dantų gydymas nesukelia alveolinio kaulo atrofijos.

3. Chirurginiu būdu paremtas ortodontinis dantų gydymas nesukelia dantenų recesijų.

4. Chirurginiu būdu paremto ortodontinio dantų gydymo metu nestebima statistiškai reikšminga dantų šaknų resorbcija.

5. Dėl tyrimų standartizacijos trūkumo, sunku tinkamai įvertinti chirurginiu būdu paremto ortodontinio dantų gydymas trūkumus ir privalomus lyginant su įprastu ortodontiniu gydymu, todėl reikalinga atlikti daugiau kontroliuojamų atsitiktinių tyrimų, su standartizuotais vertinimo kriterijais bei atsižvelgti į kitus rizikos faktorius.

22

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Nagrinėti tyrimai įrodo, kad chirurginiu būdu paremtas ortodontinis dantų gydymas yra pranašesnis už įprastą ortodontinį gydymą. Žvelgiant iš visuomenės sveikatos perspektyvos, jeigu tolimesni tyrimai toliau patvirtins iki šiol gautus rezultatus bei nurodys bei pristatys šio metodo teigiamas sąvybes, šis gydymo būdas bus pradėtas taikyti plačiai, sutrumpės ortodontinio gydymo laikas, sumažės su gydimu susijusių komplikacijų rizika.

23

DISKUSIJA

Pagrindinis šios sisteminės mokslinės literatūros apžvalgos tikslas buvo nustatyti chirurginiu būdu paremto ortodontinio dantų gydymo pranašumus lyginant su įprastu ortodontiniu gydymu naudojant breketų sistemas. Įvertinti galimas komplikacijas ir metodo pritaikymo galimybes.

Chirurginiu būdu paremtas ortodontinis dantų gydymas nėra nauja metodika, deja, Lietuvoje nėra plačiai taikoma. Ankščiau atliktų tyrimu metu ir mano literatūros analizės metu buvo nustatyta, jog šis metodas yra veiksminga gydymo alternatyva suaugusiam XXIa. žmogui, kurio gyvenimo tempas, ritmas ir augantys visuomenėjė vyraujantys estetikos reikalavimai, ragina ieškoti greitesnių ir efektyvesnių rezultatų, kreipiantis dėl ortodontinio gydymo. Nurodoma, kad dėka PAOO procedūros pacientų pasitenkinimas gydymo rezultatais buvo aukštesnis nei po įprasto gydymo [22] Gydymo trukmė - svarbus veiksnys galintis turėti įtakos šaknų reazorbcjai [23]. Tačiau gydymo trukmė nėra vienintelis šio metodo pranašumas, atlikus mokslinės literatūros analizę buvo nustatyta, jog PAOO metu naudojant kaulo augmentaciją padidėja alveolinės keteros kaulo tūris, sumažėja rizika atsirasti dantenų rezorbcijai bei alveolinio kaulo atrofijai [24]. Taip pat šis metodas gali padidinti ortodontinio gydymo stabilumą [25] Reikia pabrėžti, jog siekiant geriausių rezultatų ortodontinis gydymas turi būti pradėtas nedelsiant po PAOO procedūros, geriausiai per 2 savaites [26].

Taip pat, kol kas nėra atlikta pakankamai tyrimų, kurie lygintų chirurginiu būdu paremto ortodontinio dantų gydymo metodus vieną su kitu, siekiant išsiaiškinti, kuris metodas sukelia mažiausiai komplikacijų ir turi daugiausiai pranašumų. Reikia pabrėžti, jog šis metodas nėra tinkamas pacientams sergantiems periodonto ligomis. Pasirinkus taikyti šį gydymo metodą reikalingas visapusiškas bendradarbiavimas tarp burnos chirurgo bei gydytojo ortodonto, siekiant įvertinti paciento ligos istoriją, su būkle susijusius rizikos faktorius, amžių, kad būtų galima numatyti reikalingą chirurginę intervenciją. Prieš pradedant gydymą, pacientas privalo būti supažindintas su rizika bei galimomis pasėkmėmis gydymui nepasisekus, atsižvelgiant į literatūroje minimas komplikacijas pvz. Chirurginės procedūros metu egzistuoja rizika pakenkti periodonto audiniams supantiems dantį, dantų gyvybingumo netekimas bei diskomfortas po operacijos [27, 28, 29, 30], taip pat su pilna narkoze susijusi rizika.

Norint patvirtinti šio metodo privalumus ir įvertinti ilgalaikį poveikį, reikia atlikti tolesnius atsitiktinių imčių kontrolinius tyrimus su žmonėmis.

24

PRIEDAI

(Paveikslas Nr. 1. Straipsnių atrankos procedūra)

(Lentelė Nr. 1. Straipsnių sisteminių klaidų rizikos vertinimas) Autorius, metai Atsitiktinio eiliškumo generavimas Paskirstymo slėpimas Dalyvių ir personalo informavimas Baigčių vertinimas Baigčių aprašymas Nepilnas baigčių aprašymas Kiti rizikos šaltiniai Eatemad A. Shoreibah (2012) - - + + + + + Fadi Al-Naoum (2014) - - + + + + + Preeti Bhattacharya (2014) - - + + + + + Hyo-Won Ahn (2012) + + + + + + + Giuseppe Coscia (2013) - - + + + + + Boyang Sun (2015) - - + + + + +

25 Francisco Muñoz (2016) - - + + + + - Supreet Kaur Thind (2018) + + + + + + - Maha A. Bahammam (2016) + + + + + + - Federico Brugnami (2018) - - + + + + + Rampalli Viswa Chandra (2019 + + + + + + -

„+“- žema rizika, „-“- aukšta rizika, „?“- neaiški rizika

(Lentelė Nr. 2. Straipsnio rezultatai) Šaknų ilgio sumažėjimas

Kaulo tankis Gydymo trukmė I grupė PAOO 0,02 ± 0,10 mm 21,8%, 17,5 ± 2,8 savaitės II grupė - įprastas ortodontinis gydymas 1,4 ± 0,8 mm 37,2%. 49 ± 12,3 savaitės

(Lentelė Nr. 3. Straipsnio rezultatai)

Defekto tarpo užsidarymo laikas

Skausmas po operacijos I grupė PAOO 0,74 mm per savaitę 30% pacientų įvardino aukštą

skausmą II grupė - įprastas ortodontinis

gydymas

0,20 mm per savaitę -

(Lentelė Nr. 4. Straipsnio rezultatai)

Defekto tarpo užsidarymo laikas

Alveolinio kaulo storis

I grupė PAOO 131 ± 7.5 d (p<0.05)

II grupė - įprastas ortodontinis gydymaas

26 (Lentelė Nr. 5. Straipsnio rezultatai)

Alveolinį kaulo storis Periodonto kišenių gylis I grupė PAOO 1 tyrimas Padidėjo 1,56 mm ties viršune ir 1,98 mm ties šaknies centru Nepakito

III grupė - įprastas ortodontinis gydymaas 3 tyrimas

Sumažėjo -

(Lentelė Nr. 6. Straipsnio rezultatai)

Gydymo trukmė Alveolinio kaulo tankis Šaknų rezorbcija I grupe (Chirurginės procedūros naudojant gražtus) 20.81 ± 1.08 savaitė (5 mėnesiai ir 2 savaitės) VŽ (121.35 ± 8.79) – (128.60 ± 6.61) (P > 0.005) AŽ (150.85 ± 14.55) – (154.55 ± 14.93) (P < 0.001). Nestebima II grupė (Chirurginės procedūros naudojant Pjezo chirurginį įrenginį) 28.48 ± 1.70 savaitės (7 mėnesiai ir 1 savaitė) VŽ (120.80 ± 8.27) – (125.10 ± 8.08) (P > 0.05) AŽ (136.35 ± 11.61–140.70 ± 11.10) (P < 0.01). Nestebima

(Lentelė Nr. 7. Straipsnio rezultatai)

Gydymo trukmė Periodonto kišenių gylis Alveolinio kaulo tankis Šaknų reazorbcija I grupė be transplantanto 15 savaičių 1.18 ± 0.19 mm Padidėjo 0.87% -0.02 ± 0.02 mm II grupė kartu naudojant galvijų kilmės ksenotransplantatą 16.8 savaičių 1.20 ± 0.20 mm Padidėjo 31.99% -0.03 ± 0.11 mm III grupė naudojant 14.4 savaičių 1.19 ± 0.18 Padidėjo 13.71% -0.01 ± 0.01 mm

27 bioaktyvų stiklą

(Lentelė Nr. 8. Straipsnio rezultatai)

4 mm gylis 7 mm gylis 9mm gylis

1 Grupė (su kaulo augmentacija) kaulo tankis

0.86 +/−0.25 0.95 +/− 0.22 1.39 +/− 0.62 2 Grupė (be kaulo

augmentacijos) kaulo tankis

−0,24 +/− 0.27 0.26 +/−0.35 0.70 +/−0.54

(Lentelė Nr. 9. Straipsnio rezultatai)

Gydymo trukmė Kaulo tankis (po 6 mėn) 1 Grupė (su kaulo

augmentacija)

10.22 ± 2.015 sav. 626.56 ± 122.72 2 Grupė (be kaulo

augmentacijos)