1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
CHIRURGIJOS KLINIKA
Patricija Kutkevičiūtė
SERGAMUMO SKRANDŽIO IR DVYLIKAPIRŠTĖS ŽARNOS PRAKIURUSIA OPA KAUNO MIESTE ANALIZĖ
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas: Prof. Žilvinas Endzinas Recenzentas: Prof. Giedrius Barauskas
KAUNAS 2019
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 4
2. PADĖKA ... 6
3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
5. SANTRUMPOS ... 7
6. SĄVOKOS ... 8
7. ĮVADAS ... 9
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
9.1 Epidemiologija ... 11
9.2 Eiopatogenezė ir rizikos veiksniai ... 11
9.3 Klinika ... 12 9.4 Diagnostika ... 12 9.5 Gydymas ... 13 9.6 Rizikos įvertinimas ... 14 9.7 Komplikacijos ir išeitys ... 15 10. TYRIMO METODIKA ... 17 10.1 Tyrimo objektas ... 17
10.2 Tiriamųjų atranka, tyrimo organizavimas ir metodai ... 17
10.3 Duomenų analizės metodai ... 17
11. TYRIMO REZULTATAI ... 19
11.1 Bendroji prakiurusios skrandžio ir dvylikapirštės žarno opos epidemiologija ir sergamumas tiriamaisiais laikotarpiais ... 19
11.2 Sergančių pacientų palyginimas ... 19
11.2.1 Lytis ir amžius ... 19
11.2.2 Opinė anamnezė ... 20
11.2.3 Rizikos veiksniai ... 21
11.2.4 Laikas nuo simptomų pradžios iki patekimo į stacionarą ... 21
11.3 Operacinis gydymas ... 22
11.3.1 Laikas nuo stacionarizavimo iki operacijos ir priešoperacinis paruošimas ... 22
3
11.4 Radiniai operacijos metu ... 23
11.4.1 Opos lokalizacija ... 23
11.4.2 Opos dydis ... 24
11.4.3 Skysčio kiekis pilvaplėvės ertmėje ... 24
11.4.4 Skysčio tipas pilvaplėvės ertmėje ... 25
11.5 Laboratoriniai radiniai ... 25
11.5.1 Pasėliai, išaugusių mikroorganizmų kiekis ir rūšys ... 25
11.5.2 Uždegiminiai rodikliai ... 27
11.6 Farmakoterapija ir hospitalizacija ... 28
11.6.1 Priešopinis gydymas ... 28
11.6.2 Antibiotikoterapija ... 29
11.6.3 Hospitalizacijos trukmė ... 29
11.7 Pacientų somatinė būklė, komplikacijos ir išeitys ... 30
11.7.1 ASA klasifikacija ... 30 11.7.2 Komplikacijos ... 31 11.7.3 Išeitys ... 33 12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 35 13. IŠVADOS ... 37 14. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 38
4
1. SANTRAUKA
Patricija Kutkevičiūtė SERGAMUMO SKRANDŽIO IR DVYLIKAPIRŠTĖS ŽARNOS PRAKIURUSIA OPA KAUNO MIESTE ANALIZĖ
Tikslas. Išanalizuoti, kaip kito sergamumas skrandžio ir dvylikapirštės žarnos prakiurusia opa Kauno
mieste 2006 ir 2016 metais.
Uždaviniai. Išanalizuoti sergamumą skrandžio ir dvylikapirštės žarnos prakiurusia opa, rizikos veiksnius, gydymo metodus ir rezultatus Kauno mieste 2006 ir 2016 metais.
Metodai. Atlikta retrospektyvinė pacientų, gydytų dėl skrandžio ir dvylikapirštės žarnos prakiurusios opos
LSMUL Kauno Klinikų, Kauno klinikinės ligoninės, Respublikinės Kauno ligonės Chirurgijos skyriuose 2006 ir 2016 metais, ligos istorijų analizė. Iš ligos istorijų buvo renkami šie duomenys: pacientų lytis, amžius, rizikos veiksniai, opinė anamnezė, perforacijos trukmė, priešoperacinis paruošimas, chirurginio gydymo taktika, radiniai operacijos metu, laboratoriniai tyrimai, medikamentinis gydymas, hospitalizacijos trukmė, komplikacijos ir išeitys. Duomenys renkami naudojant Microsoft Excel 2013, analizuoti su IBM SPSS© statistics 24.0.
Tyrimo objektas. Vyresni nei 20 metų asmenys, gydyti dėl skrandžio ir dvylikapirštės žarnos
prakiurusios opos LSMUL Kauno Klinikų, Kauno klinikinės ligoninės ir Respublikinės Kauno ligonės Chirurgijos skyriuose 2006 ir 2016 metais.
Tyrimo rezultatai ir išvados. Bendras sergamumas prakiurusia opa padidėjo 25,7% (2006 m. 24,5/100
000 gyv., 2016 m. - 30,8/100 000 gyv.): skrandžio prakiurusia opa padidėjo 121,4%, dvylikapirštės žarnos - sumažėjo 24,2%. Sergančiųjų amžiaus vidurkis statistiškai reikšmingai nesiskyrė nei tarp tiriamųjų laikotarpių, nei tarp lokalizacijų. Prakiurusia opa statistiškai reikšmingai dažniau sirgo vyrai. Iš rizikos veiksnių dažniausias buvo rūkymas, retesni – NVNU, alkoholio ir aspirino vartojimas. Dažniausias gydymo metodas buvo opos užsiuvimas, atlikus laparatomiją. Visiems pacientams paskirta antibiotikoterapija ir priešopinis gydymas. Komplikacijų dažnis per 10 metų statistiškai reikšmingai padidėjo (Pearson χ2, p=0,045), tačiau mirštamumas statistiškai reikšmingai nepakito (Pearson χ2, p=0,267) ir tarp lokalizacijų nesiskyrė (Pearson χ2, p=0,224). Išeitys priklausė nuo amžiaus (Stjudento kriterijus, p<0,001), lyties (Pearson χ2, p=0,04) ir ASA klasės (Pearson χ2, p<0,001)
5
SUMMARY
Patricija Kutkevičiūtė ANALYSIS OF INCIDENCE OF PERFORATED GASTRIC AND DUODENAL ULCERS IN KAUNAS CITY
Aim. To analyze changes in incidence of perforated gastric and duodenal ulcers in Kaunas city in the
years 2006 and 2016.
Objectives. To analyze incidence of perforated gastric and duodenal ulcers in Kaunas city in the years
2006 and 2016 and to evaluate risk factors, treatment and results.
Methods. A retrospective analysis was conducted on medical records of patients who were treated for perforated peptic ulcer in the years 2006 and 2016 at the hospital of LUHS Kaunas Clinics, Kaunas clinical hospital and the State Hospital of Kaunas. The following features were evaluated: gender, age, risk factors, duration of perforation, preparation for the surgery, surgical treatment, surgical findings, laboratory tests results, medications, length of hospitalization, complications and outcomes. The statistical data analysis was performed using Microsoft Excel 2013, IBM SPSS© statistics 24.0.
Study participants. Patients, older than 20 years of age, who were treated for perforated gastric and
duodenal ulcers at the hospital of LUHS Kaunas Clinics, Kaunas clinical hospital and the State Hospital of Kaunas in the years 2006 and 2016
Results and conclusions. Incidence of perforated peptic ulcer increased by 25,7% (in 2006 - 24.5 cases in
a population of 100,000; in 2016 - 30.8 cases in a population of 100,000): perforated gastric ulcer increased by 121,4%, duodenal ulcer decreased by 24,2%. The difference of the mean age of the patients between the different year or localization was statistically insignificant. Statistically significantly, however, more men than women were subject to perforated peptic ulcer. Risk factors included smoking, the use of NSAIDs, alcohol and aspirin. The most common type of surgical treatment performed was laparotomy with the closure of the perforation. All patients were treated with antibiotics and antacids. In 2016 morbidity increased statistically significantly (Pearson χ2, p=0,045), however, mortality remained stable (Pearson χ2, p=0,267) and did not depend on localization (Pearson χ2, p=0,224). Age (Stjudent, p<0,001), gender (Pearson χ2, p=0,04) and ASA scale (Pearson χ2, p<0,001) all had significant effects on the outcome.
6
2. PADĖKA
Dėkoju savo mokslinio darbo vadovui prof. Žilvinui Endzinui už skirtą laiką ir vertingus patarimus bei savo šeimai už pagalbą ir palaikymą tiek rašant šį darbą, tiek visų studijų metų.
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nebuvo
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-MF-247 (2019-01-18).
7
5. SANTRUMPOS
CRB – C – reaktyvinis baltymas
FEGDS – fibroezogastroduodenoskopija m/o - mikroorganizmai
NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo PPI – protonų siurblio inhibitoriai
8
6.
SĄVOKOS
ASA klasifikacija – (angl. American Society of Anesthesiologists) tai ligonio fizinės būklės klasifikacija priešoperaciniame periode.
Eventracija – žaizdos kraštų išsiskyrimas.
Fistulė – dėl patologinio proceso susidaręs arba dirbtinai padarytas kanalas, jungiantis organo ertmę su išore arba du tuščiavidurius organus.
Laparoskopija – tai operavimo būdas, kuomet per kelis nedidelius pjūvius pilvo sienoje, naudojant optinę sistemą ir plonus manipuliatorius, pilvo ertmėje atliekami reikiami operaciniai veiksmai.
Laparotomija – pilvo ertmės atvėrimas, prapjaunant pilvo sieną. Perforacija – prakiurimas.
Peritonitas – pilvaplėvės uždegimas – tai ūminis visos pilvaplėvės ar tik jos dalies uždegimas, Rezekcija – organo dalies pašalinimo operacija.
9
7. ĮVADAS
Prakiurimas yra antra pagal dažnumą skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos komplikacija. Ir nors identifikavus Helicobater pylori ir sukūrus protonų siurblio inhibitorius sergamumas opalige sumažėjo, opos prakiurimas išlieka dažna komplikacija, sergamumas kuria Europoje svyruoja nuo 3,77 iki 14 atvejų/100 000 gyventojų [2]. Labiausiai perforacija siejama su H.Pylori infekcija, NVNU ir kortikosteroidų vartojimu bei rūkymu [2,4]. Prakiurusios opos komplikacijų rizika didėja ilgėjant prakiurimo trukmei, todėl labai svarbu ankstyva diagnostika, antibiotikų paskyrimas ir atliktas chiruginis gydymas [29,30,31,32]. Tačiau net ir suteikiant adekvatų gydymą, mirštamumas nuo prakiurusios opos išlieka didelis ir siekia net 30% [2].
Daugumoje literatūros šaltinių, analizuojančių prakiurusias opas, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos yra nagrinėjamos kartu kaip viena imtis. Tačiau norint įvertinti, ar opos lokalizacija daro įtaką ligos eigai, komplikacijoms ir išeitims, šiame darbe skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos nagrinėjamos atskirai. Šiuo retrospektyvinės analizės tyrimu siekiama išnagrinėti Kauno miesto gyventojų, vyresnių nei 20 metų, sergamumą prakiurusia opa, jos priežastis, gydymą ir gydymo rezultatus 2006 ir 2016 metais, atkreipiant dėmesį į tiriamųjų laikotarpių ir opos lokalizacijos skirtumus.
10
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas: Išsiaiškinti, kaip kito sergamumas skrandžio ir dvylikapirštės žarnos prakiursia opa
Kauno mieste 2006 ir 2016 metais.
Tyrimo uždaviniai:
1. Išanalizuoti sergamumą skrandžio ir dvylikapirštės žarnos prakiurusia opa Kauno mieste 2006 ir 2016 metais.
2. Išsiaiškinti prakiurusios opos rizikos veiksnius ir jų skirtumus Kauno mieste 2006 ir 2016 metais. 3. Išanalizuoti prakiurusios opos gydymo metodus Kauno mieste 2006 ir 2016 metais.
11
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1 Epidemiologija
Kasmet visame pasaulyje diagnozuojama apie 4 milijonai naujų skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos atvejų [1]. Per pastarąjį pusšimtį metų, identifikavus Helicobacter pylori kaip priežastį ir pradėjus ją gydyti bei 1989 metais atradus protonų siurblio inhibitorius, sergamumas opalige ėmė mažėti, tačiau opos komplikacijų, tokių kaip kraujavimas, perforacija ir obstrukcija, dažnis nesumažėjo ir išlieka apie 10-20%. Perforacija yra antra pagal dažnumą opaligės komplikacija, kuri išsivysto 2-14% atvejų. Sergamumas prakiurusia opa skirtingose šalyse skiriasi, Europoje svyruoja nuo 3,77 iki 14 atvejų/100 000 gyventojų [2], o mirštamumas siekia 12-27%. Nors seniau vyrų sergamumas buvo didesnis nei moterų (5:1) , dabar jis išsilygino (1:1). Sergančiųjų amžiaus mediana yra apie 60 metų ir didėja, moterys suserga vyresnės nei vyrai. Stebima dvylikapirštės žarnos prakiurusios opos retėjimo ir skrandžio prakiurusios opos dažnėjimo tendencija [3,4].
9.2 Eiopatogenezė ir rizikos veiksniai
Helicobacter pylori infekcija, NVNU vartojimas, alkoholis ir rūkymas sutrikdo pusiausvyrą tarp apsauginių ir žalojančių skrandžio ir dvylikapirštės žarnos veiksnių ir lemia opos formavimąsi. Tačiau tik maždaug trečdaliui pacientų opa būna diagnozuojama prieš jai perforuojant. Nėra iki galo aišku, kodėl vienos opos prakiūra, o kitos ne [4], tačiau labiausiai prakiurimas siejamas su H.Pylori infekcija, NVNU ir kortikosteroidų vartojimu bei rūkymu [2]. Perforuoti taip pat gali stresinė opa, kuri dažniausiai atsiranda labai ligotiems pacientams, gulintiems reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuje [5].
Kiek kiekvienas rizikos veiksnys prisideda prie opos susidarymo ir perforacijos nėra iki galo žinoma. Pavyzdžiui, apie 50% populiacijos skrandžio gleivinė yra kolonizuota H.Pylori, tačiau ligą ši bakterija sukelia tik 10-20% žmonių. Be to, prakiurusi opa gali atsirasti ir nesant H.Pylori infekcijos bei nevartojant NVNU [6]. Opos dydis nėra susijęs su perforacijos rizika, nes vieniems pacientams išsivysto
12
labai mažos perforacijos (<5mm) be didelių gleivinės defektų, o kitiems išsivysto didelės perforacijos su dideliais gleivinės pažeidimais [4].
9.3 Klinika
Prakiurusios opos simptomai varijuoja laiko atžvilgiu ir yra skirstomi į tris etapus. Pirmas etapas prasideda per 2 valandas nuo perforacijos, pasireiškia ūminiu pilvo skausmu, tachikardija ir šalčio pojūčiu. Taip yra todėl, kad dėl prakiurusios skrandžio ir dvylikapirštės žarnos turinys išsilieja į pilvaplėvės ertmę ir sukelia cheminį peritonitą. Stiprus skausmas stimuliuoja simpatinę nervų sistemą, dėl to atsiranda tachikardija ir šalčio pojūtis. Antras etapas vyksta 2-12 valandą po perforacijos. Uždegimas plečiasi, lokalizuotas skausmas tampa generalizuotu. Trečias etapas prasideda po 12 valandų nuo susirgimo pradžios, pacientas tampa hemodinamiškai nestabilus ir jį gali ištikti mirtis [7]. Taigi, difuzinis pilvo skausmas, pilvo raumenų įtempimas ir simptomų kitimas laiko atžvilgiu yra specifiniai prakiurusios opos požymiai, kurie padeda ją atskirti nuo nekomplikuotos opos [6]. Kiti autoriai išskiria perforavusios opos klasikinę simptomų triadą, kurią sudaro staigus pilvo skausmas, tachikardija ir pilvo raumenų įtempimas [7]. Tačiau tik trečdaliui prakiurusią opą turinčių pacientų pasireiškia aiškūs peritonito simptomai. Klinika gali būti mažiau ryški nutukusiems, imunosupresiškiems, sutrikusio sąmoningumo, vyresniems pacientams ir vaikams, jiems svarbūs radiologiniai tyrimai [8].
9.4 Diagnostika
Statmena krūtinės ląstos rentgenografija ieškant laisvo oro po diafragma yra lengvas, pigus ir greitas prakiurusios opos diagnostikos metodas, tačiau jo jautrumas gan mažas: laisvas oras matomas 30 – 85% atvejų [9]. Rentgenografiją keičia daugiasluoksnė pilvo kompiuterinė tomografija, kurios jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant prakiurusią opą siekia net 98%, o nustatant perforacijos lokalizaciją - 86%. Taip pat kompiuterinė tomografija padeda diferencijuoti šią patologiją nuo kitų ligų, pavyzdžiui, atmesti ūminį pankreatitą, kuriam nereikalingas chirurginis gydymas [10]. Ultragarsinis tyrimas atliekant
13
patyrusiam specialistui gali būti naudingas ieškant perforacijos lokalizacijos. Tačiau šio tyrimo galimybės ribotos, todėl jis neturėtų uždelsti operacijos, jeigu kiti diagnostikos metodai patvirtina laisvo oro buvimą pilvo ertmėje [11].
Laboratoriniai tyrimai prakiurusios opos atveju atliekami ne diagnozei nustatyti, bet įvertinti organizmo uždegiminį atsaką, bendrą organų funkciją bei atmesti kitas ligas. Jie nėra specifiniai [12]. Reikia anksti paimti kraujo pasėlį, dar prieš skiriant plataus spektro antibiotikus, tačiau svarbu antibiotikų skyrimo neatidėti [13].
9.5 Gydymas
Prakiurusi opa yra ūminė patologija, reikalaujanti chirurginio gydymo. Tačiau prieš operaciją pacientas turi būti paruošiamas: paskirti intraveniniai antibiotikai, analgetikai, protonų siurblio inhibitoriai, koreguojama homeostazė, įvestas nazogastrinis zondas ir šlapimo pūslės kateteris [7]. Dažniausiai atliekama operacija yra laparotomija ir prakiurusios opos užsiuvimas, esant infiltruotiems opos kraštams ir siūlės nesandarumo rizikai pridengiant taukine. Tačiau vis daugėja laparoskopiškai atliekamų prakiurusių opų užsiuvimų. Kai kurių autorių duomenimis, laparoskopinės operacijos siekia net 30-45% atvejų [9,14]. Gairių, kurios padėtų apsispręsti dėl operacijos tipo, nėra, tačiau jei pacientas atvyksta būdamas šoke (sistolinis AKS <90 mmHg), praėjus daugiau nei 24 valandoms po perforacijos, yra vyresnis nei 70 metų ir III-IV ASA klasės, siūloma rinktis atvirą operaciją vietoj laparoskopinės. Didelis sienelės defektas (>10 mm), trapūs opos kraštai ir nepalanki lokalizacija taip pat apsunkina laparoskopinę operaciją ir dažnai tenka pereiti prie atviros [15]. Viena literatūros apžvalga išskiria laparoskopinės operacijos pranašumus, nes po jos žmonės jaučia mažesnį pooperacinį skausmą ir būna trumpesnė hospitalizacijos trukmė [16], tačiau tam įtaką padarė jaunesnis tiriamų pacientų amžius, I-II ASA klasė, mažesnis sienelės defektas (<10 mm) ir trumpesnis laikas iki operacijos. Kol kas nėra įrodymų, kad laparoskopinis opos užsiuvimas geriau už atvirą [4]. Kartais, kai sienelės defektas per didelis (>2 cm) arba opos audiniai per trapūs saugiam užsiuvimui, arba jei atsiranda nesandarumas jau užsiuvus perforaciją, atliekama skrandžio rezekcija. Didelė skrandžio opa turėtų paskatinti navikinio proceso įtarimą [17].
14
Po operacijos reikia tęsti arba pradėti antibakterinį gydymą. Antibiotikai turėtų būti skiriami pagal nacionalines gaires, vaistų prieinamumą ir vietinį mikroorganizmų atsparumą [18]. Grybelinės kilmės infekcijos pasižymi didesniu mirštamumu ir ilgesne hospitalizacijos trukme, tačiau tyrimų, įrodančių, jog profilaktinis priešgrybelinių vaistų skyrimas sumažina mirštamumą, nėra [4]. Priešingai, buvo atliktas tyrimas, įrodantis, kad priešgrybeliniai vaistai, skiriami Candida spp. sukeltam peritonitui, nepagerino pacientų išgyvenamumo, todėl turėtų būti skiriami tik labai sunkiems, imunosupresiškiems pacientams [19]. Taip pat po operacijos svarbu paskirti H.pylori naikinantį gydymą ir ilgalaikį antacidinių vaistų vartojimą, nes opos prakiurimas gali pasikartoti 12 procentų pacientų. Tai ypač svarbu dvylikapirštės žarnos opos atveju [20].
Labai didelės rizikos pacientams, kurie neištvertų bendrinės nejautros, arba pacientams, turintiems uždarą retroperitoninį opos prakiurimą, gali būti taikomas konservatyvus gydymas. Į jį įeina antibiotikų, protonų siurblio inhibitorių skyrimas, skysčių ir elektrolitų balanso korekcija, parenterinis maitinimas, nazogastrinio zondo įvedimas ir, esant reikalui, perkutaninis drenažas [21]. Seniems ir daug gretutinių ligų turintiems pacientams prakiurusios opos mirštamumas siekia 50% taikant tiek chirurginį, tiek konservatyvų gydymo metodus [22].
9.6 Rizikos įvertinimas
Naudojamos kelios skalės, skirtos numatyti galimą opos perforacijos išeitį. Pirmoji sukurta ir dažniausiai naudojama yra Boey skalė [23]. Ja vertinami trys rodikliai: opos prakiurimo simptomų trukmė ilgesnė nei 24 valandos iki operacijos, priešoperacinis šokas ir sunki gretutinė liga. Kiekvieno iš šių rizikos veiksnių turėjimas vertinamas vienu balu: galima surinkti nuo 0 iki 3 balų. Pagal balų sumą numatomas 30 dienų mirštamumas: 0 balų – 0%, 1 balas – 10%, 2 balai – 45,5%, 3 balai – 100% [24]. Nors ankstyvosiose studijose skalė pasižymėjo 94% tikslumu, vėlesniuose tyrimuose rezultatai nebuvo tokie geri [25,26], todėl pradėtos plėtoti alternatyvios skalės [27]. Taip pat naudojama PULP skalė [23,25], kuria analizuojami aštuoni rodikliai. Už kiekvieną rodiklį skiriama tam tikra balų suma: pacientui daugiau nei 65 metai - 3 balai, aktyvus piktybinis susirgimas ar imunodeficitas - 1 balas, kepenų cirozė - 2 balai, steroidų vartojimas - 1 balas, opos prakiurimo trukmė daugiau nei 24 valandos - 1 balas, priešoperacinis šokas – 1 balas, padidėjęs serumo kreatininas (>130 mmol/l) – 2 balai, ASA II klasė – 1
15
balas, III klasė – 3 balai, IV klasė – 5 balai, V klasė – 7 balai. Galima surinkti nuo 0 iki 18 balų. Pagal balų sumą vertinamas 30 dienų mirštamumas: surinkus 0 – 7 balus mirštamumas ≤ 25%, 8 – 18 balų - mirštamumas >25% [28]. Ir nors ši skalė pasižymi dideliu tikslumu (didesniu nei Boey skalė) nuspėjant ligos išeitį, dėl savo sudėtingumo ji nėra praktiška [25]. Taip pat ligos išeičiai numatyti naudojama ASA skalė, kuri pasižymi panašiu tikslumu kaip kitos skalės, tačiau nėra specifiška prakiurusiai opai ir yra subjektyvi. Kol kas nėra vienos tikslios ir lengvai pritaikomos skalės, skirtos įvertinti perforavusią opą turinčio paciento mirties riziką [23, 28].
9.7 Komplikacijos ir išeitys
Yra daug tyrimų, teigiančių, kad ilgesnis opos prakiurimo laikas lemia didesnę komplikacijų ir mirties riziką [29,30,31,32]. Tačiau yra ir abejojančių šia išvada [33,34]. Pooperacinių komplikacijų dažnis siekia apie 30% [35,36]. Tai gali būti chirurginės žaizdos infekcija ar eventracija, pneumonija, intraabdominalinis pūlinys, fistulė, jungties nesandarumas, pooperacinė išvarža [7]. Įvairios studijos išskiria skirtingą komplikacijų dažnį. Pavyzdžiui, Indijoje atliktame tyrime dažniausia komplikacija buvo chirurginės žaizdos infekcija (32%), taip pat dažnos kvėpavimo sistemos komplikacijos (30%), žaizdos eventracija (12%), pooperacinė fistulė (8%) [37]. Danijoje dažniausios komplikacijos buvo jungties nesandarumas (5,9%) ir žaizdos eventracija (4,7%) [14].
Dažniausia mirties priežastis prakiurusios opos atveju yra sepsis. Jis sukelia 40-50% mirčių. Apie 30-35% pacientų į operacinę atvyksta jau turėdami sepsį, o 30 dienų po operacijos laikotarpiu daugiau nei 25% išsivysto septinis šokas, kurio mirštamumas siekia 50-60% [38]. Bendrai mirštamumas nuo prakiurusios opos pasaulyje skiriasi, pavyzdžiui, Korėjoje yra apie 3% [39], JAV - 15% [40], o Europoje apie 10-30% [2]. Daugiausiai mirštamumas priklauso nuo amžiaus, gretutinių ligų, didesnės ASA klasės [34]. Nėra vieningos nuomonės dėl mirštamumo priklausomybės nuo lyties: vieni autoriai teigia, kad moterų mirštamumas didesnis [32], kiti – kad lytis mirštamumui įtakos nedaro [3,34]
Ilgalaikis išgyvenamumas po operuotos prakiurusios opos nėra gerai išnagrinėtas, nes atlikti tik trys tokio tipo kohortiniai tyrimai [41,42,43]. Danijoje atliktame tyrime perforavusią opą turėjusių pacientų 2 metų išgyvenamumas nesiskyrė nuo sveikos populiacijos [41], Norvegijoje atliktame tyrime mirštamumas buvo padidėjęs, ypač nuo su rūkymu susijusių ligų [42], Vokietijoje atliktame tyrime
16
mirštamumo padidėjimas susietas su amžiumi [43]. Gyvenimo kokybė, praėjus šešiems mėnesiams po operacijos, yra gera [44].
17
10. TYRIMO METODIKA
10.1 Tyrimo objektas
Vyresni nei 20 metų asmenys, gydyti dėl skrandžio ir dvylikapirštės žarnos prakiurusios opos LSMUL Kauno Klinikų, Kauno klinikinės ligoninės ir Respublikinės Kauno ligonės Chirurgijos skyriuose 2006 ir 2016 metais.
10.2 Tiriamųjų atranka, tyrimo organizavimas ir metodai
Atliktas retrospektyvinis aprašomasis tyrimas. Analizuotos pacientų, gydytų dėl skrandžio ir dvylikapirštės žarnos prakiurusios opos LSMUL Kauno Klinikų, Kauno klinikinės ligoninės, Respublikinės Kauno ligonės Chirurgijos skyriuose 2006 ir 2016 metais, ligos istorijos.
Iš ligos istorijų buvo renkami šie duomenys: pacientų lytis, amžius, rizikos veiksniai, opinė anamnezė, laikas nuo simptomų pradžios iki stacionaro, priešoperacinis paruošimas, chirurginio gydymo taktika, radiniai operacijos metu (opos dydis ir lokalizacija, skysčio pilvaplėvės ertmėje kiekis ir tipas), laboratoriniai tyrimai (pasėlių atsakymai, uždegiminiai rodikliai), gydymas (priešopinis,
antibiotikoterapija), hospitalizacijos trukmė, komplikacijos ir išeitys. Analizuojami šių rodiklių skirtumai esant skirtingai opos lokalizacijai ir pokyčiai 2006, 2016 metais.
10.3 Duomenų analizės metodai
Duomenys buvo renkami Microsoft Excel 2013 programoje, analizuoti naudojant IBM SPSS© statistics 24.0 programą. Kiekybiniai duomenys pateikti kaip aritmetiniai vidurkiai su standartiniu nuokrypiu. Dviejų nepriklausomų imčių vidurkiams palyginti naudota ANOVA analizė. Priklausomybei tarp kokybinių duomenų įvertinti naudotas Chi-kvadrato (χ2) kriterijus. Koreliaciniam ryšiui įvertinti
18
naudotas Pearsono koreliacijos koeficientas. Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingais, kai reikšmingumo lygmuo (p reikšmė) buvo mažesnis už 0,05. Gauti rezultatai aprašyti, pateikti lentelėse ir diagramose
19
11. TYRIMO REZULTATAI
11.1 Bendroji prakiurusios skrandžio ir dvylikapirštės žarno opos epidemiologija ir sergamumas tiriamaisiais laikotarpiais
Iš viso 2006 ir 2016 metais Kauno miesto ligoninėse diagnozuoti 142 prakiurusios opos atvejai, iš jų 67 skrandžio ir 75 dvylikapirštės žarnos. 2006 metais iš 69 prakiurusios opos atvejų 33,3% (n=23) buvo skrandžio ir 66,7% (n=46) dvylikapirštės žarnos. 2016 metais iš 73 prakiurusios opos atvejų 60,3% (n=44) buvo skrandžio ir 39,7% (n=29) dvylikapirštės žarnos. Bendrai prakiurusios opos atvejų 2016 metais lyginant su 2006 metais padaugėjo 5,8%: skrandžio padaugėjo 91%, dvylikapirštės žarnos sumažėjo 37%.
Sergamumas skaičiuotas vyresniems nei 20 metų Kauno miesto gyventojams. Sergamumas skrandžio prakiurusia opa 2006 metais buvo 8,4 / 100 000 gyventojų, 2016 metais 18,6/100 000 gyventojų. Sergamumas dvylikapirštės žarnos prakiurusia opa 2006 metais buvo 16,1/100 000 gyventojų, 2016 metais 12,2/100 000 gyventojų. Taigi, bendrai sergamumas prakiurusia opa 2006 metais buvo 24,5/100 000 gyventojų, 2016 metais - 30,8/100 000 gyventojų. Vadinasi, 2016 metais lyginant su 2006 metais sergamumas padidėjo 25,7%: skrandžio padidėjo 121,4%, dvylikapirštės sumažėjo 24,2%
11.2 Sergančių pacientų palyginimas 11.2.1 Lytis ir amžius
Iš viso skrandžio prakiurusia opa sirgo 45 vyrai (67,2%) ir 22 moterys (32,8%), dvylikapirštės žarnos - 52 vyrai (69,3%) ir 23 moterys (30,7%). Procentinis lyčių pasisiskirstymas pavaizduotas 1 paveiksle. Jame matoma, kad tiek skrandžio, tiek dvylikapirštės žarnos prakiurusia opa abiem tiriamaisiais laikotarpiais dažniau sirgo vyrai (Pearson χ2, p=0,02). Nors sergamumas dvylikapirštės žarnos prakiurusia opa mažėjo, stebimas statistiškai nereikšmingas procentinės moterų dalies lyčių atžvilgiu didėjimas (Pearson χ2, p=0,279).
20
1 pav. Atvejų procentinis pasiskirstymas tarp lyčių 2006 ir 2016 metais
Skrandžio prakiurusia opa sirgusiųjų amžiaus vidurkis buvo 54,9±19,7 metai, dvylikapirštės žarnos prakiurusia opa - 53±20,8 metai. Amžiaus vidurkis tarp skrandžio ir dvylikapirštės žarnos statistiškai reikšmingai nesiskyrė (Stjudento kriterijus, p=0,568), taip pat nesiskyrė ir skirtingais metais (ANOVA, reikšmės pavaizduotos 1 lentelėje), tačiau skyrėsi tarp lyčių – prakiurusia opa sergančių moterų amžiaus vidurkis buvo didesnis nei vyrų (Stjudento kriterijus, skrandžio p=0,002, dvylikapirštės p=0,005). Detalios pacientų amžiaus charakteristikos pavaizduotos 1 lentelėje.
1 lentelė. Pacientų amžiaus charakteristikos 2006 ir 2016 metais
Metai Moterų amžiaus vidurkis±SN Vyrų amžiaus vidurkis±SN Amžiaus vidurkis±SN P reikšmė Skrandžio prakiurusi opa 2006 67,4±20,6 48,8±16,2 55,78±21,5 0,8 2016 54,5±19 Dvylikapirštės ž. prakiurusi opa 2006 63,4±23,7 48,4±17,7 49,5±20,4 0,06 2016 58,6±20,5 11.2.2 Opinė anamnezė
Prieš opos prakiurimą skrandžio opaligė buvo diagnozuota arba jai būdingus simptomus (epigastriumo skausmas pavalgius) jautė 2006 metais 8 žmonės (34,8%), 2016 metais 18 žmonių (40,9%) - statistiškai reikšmingai nekito (Pearson χ2, p=0,625). Dvylikapirštės žarnos opa prieš prakiurimą buvo
65.2% 68.2% 73.9% 62.1% 34.8% 31.8% 26.1% 37.9% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Skrandžio prakiurusi opa 2006 m. Skrandžio prakiurusi opa 2016 m. Dvylikapirštės žarnos prakiurusi opa 2006 m. Dvylikapirštės žarnos perforavusi opa 2016 m.
Procentinis lyčių pasiskirstymas
Moterys Vyrai
21
diagnozuota arba jai būdingus simptomus (alkio skausmai, naktiniai skausmai) jautė 2006 metais 25 žmonės (54,3%), 2016 metais 13 žmonių (44,8%) – statistiškai reikšmingai taip pat nepakito (Pearson χ2, p=0,422). Opinės anamnezės dažnis abiem metais tarp skrandžio ir dvylikapirštės žarnos prakiurusių opų statistiškai reikšmingai nesiskyrė (Pearson χ2, p=0,156). Ar pacientams buvo atlikta FEGDS (fibroezogastroduodenoskopija), ar jie gydėsi ir kaip gydėsi išanalizuoti duomenų neužteko.
11.2.3 Rizikos veiksniai
Skrandžio prakiurusia opa sergantiems pacientams abiem tiriamaisiais laikotarpiais dažniausias rizikos veiksnys buvo rūkymas (2006 metais rūkė 56,5% visų pacientų, 2016 metais - 56,8%), retesni – NVNU (nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo) (2006 metais 26,1% visų pacientų, 2016 metais - 20,5%) ir alkoholio vartojimas (2006 metais - 17,4%, 2016 metais - 20,5%), rečiausias – aspirino vartojimas (2006 metais - 4,3%, 2016 metais - 4,5%). Rizikos veiksnių paplitimas skirtingais metais pakito nežymiai (Pearson χ2, p=0,253)
Dvylikapirštės žarnos prakiurusia opa sergantiems pacientams abiem tiriamaisiais laikotarpiais dažniausias rizikos veiksnys taip pat buvo rūkymas (2006 metais rūkė 54,3% visų pacientų, 2016 metais - 58,6%), retesni – alkoholio vartojimas (2006 metais - 13%, 2016 metais – 17,2%) ir NVNU (2006 metais - 8,7%, 2016 metais – 10,3%), rečiausias – aspirino vartojimas (2006 metais - 2,2%, 2016 metais – 0%). Nors alkoholio ir NVNU vartojimo bei rūkymo dažnis tarp pacientų tiriamais laikotarpiais didėjo, jis nebuvo statistiškai reikšmingas. (Pearson χ2, p=0,078)
NVNU vartojimas buvo dažnesnis skrandžio opos rizikos veiksnys (Pearson χ2, p=0,032). Kitų rizikos veiksnių dažnis tarp skrandžio ir dvylikapirštės žarnos perforavusia opa sergančių pacientų reikšmingai nesiskyrė (Pearson χ2, p=0,125). Ar pacientai buvo infekuoti H.Pylori išanalizuoti duomenų neužteko.
11.2.4 Laikas nuo simptomų pradžios iki patekimo į stacionarą
Analizuojant laiką nuo pirmųjų opos prakiurimo simptomų pasireiškimo iki stacionarizavimo chirurginiame skyriuje, siekiama išnagrinėti, per kiek vidutiniškai laiko pacientai kreipėsi į gydytoją ir kodėl vieni tai padarė anksčiau, kiti vėliau. Skrandžio prakiurusios opos atveju pacientai pajutę pirmuosius
22
simptomus buvo stacionarizuoti vidutiniškai per 15,3±19,8 val. (2006 metais 16,5±20,7val., 2016 metais 14,6±19,6val.) - skirtingais metais šis laikas reikšmingai nesiskyrė (ANOVA, p=0,705). Dvylikapirštės žarnos prakiurusios opos atveju vidutinis laikas buvo panašus - 16,2±24,3 val., bet skirtingais metais labai skyrėsi – nuo 9,8±16,6 val. 2006 metais pailgėjo iki 26,2±30,7 val. 2016 metais (ANOVA, p=0,004). Tačiau svarbu atkreipti dėmesį į didelį standartinį nuokrypį 2016 metais. Taip yra dėl 5 pacientų, kurie dėl simptomų kreipėsi po 4 parų, ir 2 pacientų, kurie kreipėsi po 5 parų, todėl iškreipė laiko vidurkį jį padidindami. Pacientų amžius neturėjo įtakos ilgesniam laikui iki stacionarizavimo (Pearson correlation, p=0,06)
11.3 Operacinis gydymas
11.3.1 Laikas nuo stacionarizavimo iki operacijos ir priešoperacinis paruošimas
Detalus laikas nuo stacionarizavimo iki operacijos pavaizduotas 2 lentelėje. Joje matome, kad skrandžio prakiurusią opą turėjusiems pacientams šis laiko vidurkis sutrumpėjo (ANOVA, p=0,02), o dvylikapirštės žarnos prakiurusią opą - statistiškai reikšmingai nepakito (ANOVA, p=0,494). Laiko vidurkis tarp skirtingų rūšių prakiurusių opų reikšmingai nesiskyrė (ANOVA, p=0,825).
2 lentelė. Laikas nuo stacionarizavimo iki operacijos 2006 ir 2016 metais
Metai Laiko vidurkis±SN P reikšmė (ANOVA) Laiko vidurkis±SN P reikšmė (ANOVA) Skrandžio prakiurusi opa 2006 m. 6,3±5 val p=0,02 3,9±6,1 val p=0,825 2016 m. 2,6±2,1 val Dvylikapirštės žarnos prakiurusi opa 2006 m. 3,5±2,4 val p=0,494 3,7±3,4 val 2016 m. 4±4,6 val
Dažniausiai paruošimą operacijai sudarydavo infuzoterapija, antibiotikoterapija, analgetikai, priešopinis gydymas ir nazogastrinio zondo įvedimas, retais atvejais skirtos papildomos priemonės, tokios kaip vazopresoriai ar antikoaguliantai. Tačiau ne visi pacientai prieš operaciją buvo ruošiami. Skrandžio prakiurusios opos atveju 2006 metais prieš operaciją ruošti 91,3% pacientų, 2016 metais ruošti 88,6%. Operacijai ruoštų pacientų sumažėjo nors ir statistiškai nereikšmingai (Pearson χ2, p=0,735), tačiau tai galėjo padaryti įtaką sutrumpėjusiam vidutiniam laikui nuo stacionarizavimo iki operacijos. Dvylikapirštės
23
žarnos prakiurusios opos atveju 2006 metais prieš operaciją ruošti 93,5% pacientų, 2016 metais 96,6% - reikšmingai nekito (Pearson χ2, p=0,564).
11.3.2 Operacijos pobūdis
Prakiurusi opa gali būti gydoma užsiuvant defektą atlikus laparotomiją ar laparoskopiškai arba atliekant skrandžio rezekciją. Abiem tiriamaisiais laikotarpiais prakiurusios skrandžio opos dažniausiai buvo užsiuvamos atlikus laparotomiją (2006 metais 65,3% visų operacijų, 2016 metais - 72,7%), rečiau – užsiuvamos laparoskopiškai (2006 metais 21,7%, 2016 metais 22,7%), o rečiausiai atliekama skrandžio rezekcija (2006 metais 13%, 2016 metais 4,6%). Nors per dešimt metų stebimas ryškus skrandžio rezekcijų skaičiaus sumažėjimas, chirurginio gydymo taktikos pasirinkimas reikšmingai nekito (Pearson χ2, p=0,452).
Dvylikapirštės žarnos prakiurusi opa dažniausiai buvo užsiuvama atlikus laparotomiją (2006 metais 78,3% visų operacijų, 2016 metais – 75,9%), rečiau – laparoskopiškai (2006 metais 15,2%, 2016 metais 17,2%) ir rečiausiai atliekama skrandžio rezekcija (2006 metais 6,5%, 2016 metais 6,9%). Nors tiriamaisiais laikotarpiais stebima laparoskopinio gydymo dažnėjimo tendencija, ji nėra statistiškai reikšminga. (Pearson χ2, p=0,969).
11.4 Radiniai operacijos metu 11.4.1 Opos lokalizacija
Skrandžio prakiurusios opos dažniausiai buvo randamos antralinės dalies priekinėje sienoje 59 (88,1%), rečiau - užpakalinėje sienoje 1 (1,5%), vidurinės dalies priekinėje 5 (7,5%) ir užpakalinėje sienoje 2 (3%). Statistiškai reikšmingo lokalizacijų dažnio skirtumo 2006 ir 2016 metais nebuvo (Pearson χ2, p=0,209). Lokalizacija nepriklausė nei nuo amžiaus (Pearson χ2, p=0,102), nei nuo lyties (Pearson χ2, p=0,829). Visos dvylikapirštės žarnos prakiurusios opos lokalizavosi stormens priekinėje sienoje.
24 11.4.2 Opos dydis
Skrandžio prakiurusi opa buvo vidutiniškai 2±1,7 cm dydžio, dvylikapirštės žarnos - 1,3±0,9 cm Vidutinė skrandžio opa buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei dvylikapirštės žarnos opa (ANOVA, p=0,002). Detalūs opos dydžio rodikliai surašyti 3 lentelėje. Reikšmingų opos dydžio pokyčių tiriamaisiais laikotarpiais nebuvo.
3 lentelė. Prakiurusios opos dydis 2006 ir 2016 metais
Metai Mažiausia (cm) Didžiausia (cm) Dydžio vidurkis±SN (cm) P reikšmė (ANOVA) Dydžio vidurkis±SN (cm) P reikšmė (ANOVA) Skrandžio prakiurusi opa 2006 m. 1 10 2,1±2 0,743 2±1,7 0,002 2016 m. 1 6 2±1,5 Dvylikapirštės ž. prakiurusi opa 2006 m. 1 4 1,2±0,8 0,193 1,3±0,9 2016 m. 1 4 1,5±1
11.4.3 Skysčio kiekis pilvaplėvės ertmėje
Vidutinis skysčio kiekis rastas atvėrus pilvaplėvės ertmę dėl skrandžio prakiurusios opos buvo 824±909 ml, dvylikapirštės žarnos prakiurusios opos atveju - 501,3±463,2 ml. Taigi, skysčio kiekis pilvaplėvės ertmėje dėl skrandžio prakiurusios opos buvo statistiškai reikšmingai didesnis (ANOVA, p=0,007). Mažiausi ir didžiausi skysčio kiekiai bei skysčio vidurkiai kiekvienais metais vaizduojami 4 lentelėje – reikšmingų skirtumų tiriamaisiais laikotarpiais nebuvo.
4 lentelė. Skysčio kiekis pilvaplėvės ertmėje 2006 ir 2016 metais
Metai Mažiausias (ml) Didžiausias (ml) Skysčio kiekio vidurkis±SN (ml) P reikšmė (ANOVA) Skysčio kiekio vidurkis±SN (ml) P reikšmė (ANOVA) Skrandžio prakiurusi opa 2006 m. 100 3000 793,4±739,5 0,824 824±909 0,007 2016 m. 70 6000 845,9±993 Dvylikapirštės ž. prakiurusi opa 2006 m. 100 2000 487±417,9 0,737 501,3±463,2 2016 m. 100 3000 524,1±463,2
25 11.4.4 Skysčio tipas pilvaplėvės ertmėje
Pilvaplėvės ertmėje randamas skystis buvo fibrininis, pūlingas arba fibrininis – pūlingas. Skysčio rūšis priklausė nuo perforacijos trukmės, t.y. laiko nuo pirmųjų perforacijos simptomų iki operacijos (Pearson χ2, p=0,022). Kuo ilgesnė perforacijos trukmė, tuo dažniau skystis buvo pūlingas. Skrandžio prakiurusios opos atveju dažniausiai randamas skystis abiem tiriamaisiais laikotarpiais buvo fibrininis (2006 metais 60,9%, 2016 metais 50%), rečiau pūlingas (2006 metais 34,8%, 2016 metais 31,8%), rečiausiai – fibrininis - pūlingas (2006 metais 4,3%, 2016 metais 18,2%). Reikšmingų skirtumų tiriamaisiais laikotarpiais nebuvo (Pearson χ2, p=0,283).
Dvylikapirštės žarnos prakiurusios opos atveju dažniausiai pilvaplėvės ertmėje randamas skystis taip pat buvo fibrininis (2006 metais 65,2%, 2016 metais 69%), rečiau pūlingas (2006 metais 17,4%, 2016 metais 27,6%), rečiausiai – fibrininis – pūlingas (2006 metais 17,4%, 2016 metais 3,4%). Nors abiem tiriamaisiais laikotarpiais statistiškai reikšmingį skirtumai nestebimi (Pearson χ2, p=0,151), 2016 metais padidėjo pūlingo skysčio pilvaplėvės ertmėje dažnis, kuriam įtaką padarė tais metais stebėta pailgėjusi vidutinė perforacijos trukmė.
11.5 Laboratoriniai radiniai
11.5.1 Pasėliai, išaugusių mikroorganizmų kiekis ir rūšys
Kai kurių operacijų metu iš pilvaplėvės ertmės buvo paimama medžiaga pasėliams. Geras požymis tas, kad atliktų bakteriologinių tyrimų per dešimt metų gerokai padaugėjo: 2006 metais paimti pilvaplėvės ertmės pasėliai sudarė mažiau nei pusę atvejų (43,4% tiek skrandžio, tiek dvylikapirštės žarnos), o 2016 metais – daugiau nei du trečdalius (skrandžio – 63,5%, dvylikapirštės žarnos – 72,4%) (Pearson χ2, p=0,009). Kiek m/o (mikroorganizmų) išaugo ar neišaugo abiem tiriamaisiais laikotarpiais pavaizduota 5 lentelėje. Skrandžio prakiurusios opos atveju reikšmingų pokyčių nebuvo (Pearson χ2, p=0,458), dvylikapirštės žarnos – 2016 lyginant su 2006 metais didesnėje dalyje pasėlių niekas neišaugo (34,5%) ir dažniau išaugo 3 m/o (10,3%) (Pearson χ2, p=0,01).
26
5 lentelė. Pilvaplėvės ertmės skysčio pasėlyje išaugusių mikroorganizmų skaičius 2006 ir 2016 metais
Metai Pasėlio rezultatai Neišaugo
1 m/o 2 m/o 3 m/o Neimtas pasėlis
Skrandžio prakiurusi opa 2006 m. 8,7 % 21,7 % 8,7 % 4,3 % 56,6 % 2016 m. 13,6 % 38,6 % 4,5 % 6,8 % 36,5 % Dvylikapirštės ž. prakiurusi opa 2006 m. 17,4 % 17,4 % 8,7 % 0 % 56,6 % 2016 m. 34,5 % 27,6 % 0 % 10,3 % 27,6 %
Pasėliuose, paimtuose iš pilvaplėvės ertmės, išaugo įvairūs mikroorganizmai: Candida spp. (albicans, krusei, tropicalis), Klebsiella spp. (oxytoca, pneumoniae), Pseudomona aeruginosa, Streptococcus spp.(pneumoniae, pyogenes, salivarius, intermedius, viridans, parasanguinis), Staphylococcus aureus, Enterobacter cloacae, Proteus penneri, Enterococcus faecalis, Clostridium difficile, Acinetobacter baumani, Escherichia coli. Mikroorganizmų dažnis buvo skaičiuojamas nuo visų išaugusių ir vaizduojamas 2 paveiksle. Dažniausiai visais metais išaugdavo Candida spp.– skrandžio prakiurusios opos daugiau nei pusė atvejų, dvylikapirštės žarnos – mažiau nei pusė.. Dvylikapirštės žarnos prakiurusios opos atveju 2016 metais, lyginant su 2006 metais, stebimas Candida spp. augimo mažėjimas ir Streptococcus spp. dažnėjimas, tačiau statistiškai nereikšmingas (Pearson χ2, p=0,531)
62.5% 12.5%
12.5% 12.5%
Skrandžio prakiurusi opa
2006 m.
Candida Klebsiella Staphylococcus Enterobacter 59.1% 9.1% 18.2% 4.5% 9.1%Skrandžio prakiurusi opa
2016 m.
Candida Klebsiella Streptococcus Proteus Escherichia 41.8% 25.0% 8.3% 8.3% 8.3% 8.3%Dvylikapirštės ž.
prakiurusi opa 2006 m.
Candida Klebsiella Pseudomona Streptococcus Enterococcus Clostridium 36.3% 9.1% 27.3% 9.1% 9.1% 9.1%Dvylikapirštės ž.
prakiurusi opa 2016 m.
Candida Klebsiella Streptococcus Staphylococcus Enterococcus Acinetobacter27
2 pav. Pilvaplėvės ertmės skysčio pasėlyje po skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos perforacijos išaugę mikroorganizmai 2006 ir 2016 metais
Iš kitų vietų nei pilvaplėvės ertmė medžiaga pasėliams buvo imama labai retai: 2 kartus iš kraujo (viename niekas neišaugo, kitame išaugo S.epidermidis), 3 kartus dėl žaizdos eventracijos iš žaizdos (visus kartus išaugo C.albicans), 1 kartą dėl pneumonijos iš bronchų (P.aeruginosa).
11.5.2 Uždegiminiai rodikliai
Prieš operaciją, dieną po operacijos ir 5-7 dienos po operacijos buvo stebimi uždegiminiai rodikliai: leukocitai ir CRB. Abiem metais matomi tokie patys leukocitų skaičiaus pokyčiai, vaizduojami 3 paveiksle: prieš operaciją vidutinis leukocitų kiekis dėl skrandžio prakiurusios opos buvo 12,7x109/l,
dvylikapirštės – 13,8x109/l, dieną po operacijos stebimas leukocitų skaičiaus didėjimas (skrandžio –
14,4x109/l, dvylikapirštės – 14,2), 5-7 dienos po operacijos leukocitų kiekio mažėjimas iki dar mažesnio skaičiaus nei buvo prieš operaciją (skrandžio 11,3x109/l, dvylikapirštės – 10,5x109/l).
3 pav. Leukocitų skaičiaus kitimas prieš ir po skrandžio ir dvylikapirštės žarnos prakiurusios opos operacijos 2006 ir 2016 metais.
CRB kitimų kreivė taip pat visais metais buvo tokia pati (4 paveikslas). Prieš operaciją vidutinis CRB dėl skrandžio prakiurusios opos buvo 98,2 mg/l, dėl dvylikapirštės – 80,2 mg/l, dieną po operacijos stebimas CRB kiekio didėjimas (skrandžio 214,55 mg/l, dvylikapirštės 181,9 mg/l), 5-7 dienos po operacijos CRB mažėjo, bet netapo mažesnis nei prieš operaciją (skrandžio 105,9 mg/l, dvylikapiršės 102,5 mg/l). 0 5 10 15 20 Prieš operaciją Po operacijos 5-7d. po operacijos Leu ko ci tai x10 9/l
Leukocitų skaičiaus kitimas
Skrandis 2006m. Skrandis 2016m. Dvylikapirštė 2006m. Dvylikapirštė 2016m.
28
4 pav. CRB skaičiaus kitimas prieš ir po skrandžio ir dvylikapirštės žarnos prakiurusios opos operacijos 2006 ir 2016 metais.
11.6 Farmakoterapija ir hospitalizacija 11.6.1 Priešopinis gydymas
Visiems pacientams buvo skirtas priešopinis gydymas H2 blokatoriais (ranitidinas, famotidinas) arba protonų siurblio inhibitoriais (omeprazolas, ezomeprazolas). Vaistai buvo paskiriami prieš operaciją arba po, intraveniškai, peroraliai arba su infuzomatu. Skrandžio prakiurusios opos atveju 2006 metais 95,7% priešopinio gydymo sudarė H2 receptorių blokatoriai ir tik 4,3% protonų siurblio inhibitoriai, tačiau 2016 metais H2 receptorių blokatorių sumažėjo iki 52,3%, o protonų siurblio inhibitorių padaugėjo iki 47,7% (Pearson χ2, p<0,001). Dvylikapirštės žarnos prakiurusios opos atveju 2006 metais 87% priešopinio gydymo sudarė H2 receptorių blokatoriai ir 13% protonų siurblio inhibitoriai, tačiau 2016 metais rečiau pradėta skirti H2 receptorių blokatorius (51,7%) ir dažniau protonų siurblio inhibitorius (48,3%) (Pearson χ2, p=0,001). Taigi, per 10 metų statistiškai reikšmingai padaugėjo skiriamų protonų siurblio inhibitorių. 0 50 100 150 200 250 300 Prieš operaciją Po operacijos 5-7 d. po operacijos CR B m g/ l
CRB kitimas
Skrandis 2006m. Skrandis 2016m. Dvylikapirštė 2006m. Dvylikapirštė 2016m.29 11.6.2 Antibiotikoterapija
Antrinio peritonito empirinis antibakterinis gydymas buvo gana įvairus. Skrandžio prakiurusios opos atveju 2006 metais gydymas antibiotikais pasiskirstė taip: 69,6% pacientų buvo paskirtas ampicilinas, gentamicinas, metronidazolis; 17,3% - I arba III kartos cefalosporinas ir metronidazolis; 13% - aminopenicilinas arba cefalosporinas ir gentamicinas. 2016 metais skiriami antibiotikų deriniai pasikeitė: 90,9% pacientų buvo skiriamas cefuroksimas su metronidazoliu, 9,1% pacientų skirtas amoksicilinas su klavulano rūgštim. Taigi, dešimties metų laikotarpiu antibiotikų skyrimas skrandžio prakiurusios opos atveju statistiškai reikšmingai pasikeitė (Pearson χ2, p<0,001).
Dvylikapirštės žarnos prakiurusios opos atveju 2006 metais empirinė antibiotikoterapija pasiskirstė taip: 30,4% pacientų buvo paskirtas ampicilinas, gentamicinas ir metronidazolis; 21,8% - I arba III kartos cefalosporinas ir metronidazolis; 32,6% aminopenicilinas arba cefalosporinas ir gentamicinas, 15,2% vienas I kartos cefalosporinas arba vienas metronidazolis. 2016 metais skiriami antibiotikų deriniai buvo: 82,8% pacientų - cefuroksimas su metronidazoliu, 17,2% - amoksicilinas su klavulano rūgštim. Antibiotikoterapija dvylikapirštės žarnos prakiurusios opos atveju statistiškai reikšmingai pasikeitė (Pearson χ2, p<0,001).
Tiek skrandžio, tiek dvylikapirštės žarnos prakiurusios opos atveju peritonito empirinės antibiotikoterapijos schema 2006 metais buvo nelabai aiški, skiriami įvairūs antibiotikų deriniai, labiausiai dominuojant ampicilinui, gentamicinui ir metronidazoliui. Tais metais gydymo taktika reikšmingai skyrėsi tarp skrandžio ir dvylikapirštės žarnos prakiurusių opų (Pearson χ2, p=0,019). 2016 metais antibiotikai buvo skiriami pagal schemą, didžioji dalis pacientų gavo cefuroksimą su metronidazoliu ir tik nedaugelis amoksiciliną su klavulano rūgštimi. Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos prakiurusios opos empirinė antibiotikoterapija nebesiskyrė (Pearson χ2, p=0,3)
11.6.3 Hospitalizacijos trukmė
Skrandžio prakiurusios opos atveju vidutinė hospitalizacijos trukmė abiem laikotarpiais buvo 10,25±6,7 dienos, mažiausiai 2, daugiausiai 34 dienos. Reikšmingų skirtumų tarp skirtingų metų nebuvo
30
(ANOVA, p=0,126). Hospitalizacijos trukmė koreliavo su amžiumi: didėjant amžiui ilgėjo stacionarizavimo laikas (Pearson correlation, p=0,001). Dvylikapirštės žarnos prakiurusios opos atveju vidutinė hospitalizacijos trukmė abiem laikotarpiais buvo 9,5±5,2 dienų, mažiausiai 1, daugiausiai 33 dienos. Tiriamieji metai reikšmingai nesiskyrė (ANOVA, p=0,067). Hospitalizacijos trukmė taip pat koreliavo su paciento amžiumi (Pearson correlation, p=0,041).
11.7 Pacientų somatinė būklė, komplikacijos ir išeitys 11.7.1 ASA klasifikacija
Bendras pacientų somatinės būklės įvertinimas šiame darbe svarbus vertinant komplikacijas, jų priežastis ir išeitis. Tam pasirinkta ASA klasifikacija. Skrandžio prakiurusia opa sirgusių pacientų būklė pagal ASA vaizduojama 5 paveiksle. Abiem tiriamaisiais laikotarpiais daugiausiai pacientų buvo III klasės (2006 m. 34,8%, 2016 m. 45,5%), mažiausiai – V klasės (2006 m. 4,4%, 2016 m. 4,5%). 2016 metų pacientai lyginant su 2006 metais buvo sunkesni somatiniu požiūriu, jų daugiau buvo III, IV ir V klasės.
5 pav. Skrandžio prakiurusia opa sergančių pacientų įvertinimas pagal ASA klasifikaciją 2006 ir 2016 metais
Dvylikapirštės žarnos prakiurusia opa sirgę pacientai pagal ASA klasifikaciją vaizduojami 6 paveiksle. 2006 metais daugiausiai jų buvo II klasės (47,8%), 2016 – III klasės (37,9%). Mažiausiai abiem
13% 30.40% 34.80% 17.40% 4.40% 6.80% 25% 45.50% 18.20% 4.50% 0% 10% 20% 30% 40% 50% I II III IV V Pr o ce n tai ASA klasės
Skrandžio prakiurusia opa sergančių pacientų ASA
įvertinimas
2006 m. 2016 m.
31
metais buvo V klasės pacientų (2006 m. 4,5%, 2016 m. 3,5%). 2016 metais pacientų kontingentas somatiniu požiūriu taip pat sunkesnis nei 2006 metais.
6 pav. Dvylikapirštės žarnos prakiurusia opa sergančių pacientų įvertinimas pagal ASA klasifikaciją 2006 ir 2016 metais
11.7.2 Komplikacijos
Iš skrandžio prakiurusia opa sergančių pacientų 2006 metais komplikacijų turėjo 26,1% (N=6) pacientų, 2016 metais – 31,8% (N=14) pacientų. Dvylikapirštės žarnos prakiurusios opos atveju 2006 metais komplikacijų turėjo 10,9% (N=5) visų pacientų, 2016 metais – 27,6% (N=8) pacientų. Tiek skrandžio, tiek dvylikapirštės žarnos prakiurusios opos komplikacijų dažnis priklausė nuo paciento amžiaus, nes turėjusių ir neturėjusių komplikacijų grupių amžiaus vidurkiai statistiškai reikšmingai skyrėsi (Stjudento kriterijus, p<0,001): skrandžio prakiurusi opa su komplikacijomis – 69,2±12,6 metų, be komplikacijų – 48,9 ±19,1 metų, dvylikapirštės prakiurusi opa su komplikacijomis – 67,2±16,1 metų, be komplikacijų – 51,1±21,2 metų. Komplikacijos taip pat priklausė nuo lyties (Pearson χ2, skrandžio p=0,03, dvylikapirštės ž. p=0,046): moterų liga dažniau komplikuodavosi nei vyrų. Komplikacijos priklausė nuo ASA klasės (Pearson χ2, p<0,001): kuo didesnė klasė, tuo didesnė komplikacijų tikimybė.
13% 47.80% 21.70% 13.00% 4.50% 6.90% 24% 37.90% 27.60% 3.50% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% I II III IV V P roc en tai ASA klasė
Dvylikapirštės ž. prakiurusia opa sergančių pacientų ASA
įvertinimas
2006 m. 2016 m.
32
Visi pacientai, turėję komplikacijų, buvo III ASA klasės ir didesnės. Kadangi 2016 metais daugiau pacientų buvo sunkesnės somatinės būklės, komplikacijų tais metais buvo daugiau (Pearson χ2, p=0,045).
Komplikacijos suskirstytos į vietines ir sistemines. Iš vietinių komplikacijų daliai pacientų pasireiškė serohematoma ir žaizdos eventracija. Per abu analizuojamus laikotarpius gydant prakiurusią skrandžio opą pasitaikė 2 serohematomos ir 2 eventracijos, dvylikapirštės žarnos prakiurusios opos atveju – 3 eventracijos.
6 lentelė. Sisteminės komplikacijos skrandžio ir dvylikapirštės ž. prakiurusios opos pacientams 2006 ir 2016 m.
Skrandžio Dvylikapirštės ASA Išeitys
Komplikacijos: 2006 2016 2006 2016 I II III IV V Pasveiko Mirė
Siūlės nesandarumas - - 1 1 - - 2 - - 2 -
Delyras 1 1 - - - - 2 - - 2 -
Pneumonija 1 3 1 1 - - 5 1 - 3 3
Sepsis, sepsinis šokas 2 4 - - - - 1 3 2 1 5
Pneumonija ir sepsinis šokas - 3 1 3 - - 2 4 1 1 6 Kardiovaskulinis nepakankamumas 2 2 2 1 - - - 4 3 - 7
Iš sisteminių komplikacijų pacientams pasireiškė siūlės nesandarumas, delyras, pneumonija, sepsis, sepsinis šokas, pneumonija kartu su sepsiniu šoku arba kardiovaskulinis nepakankamumas. Sisteminių komplikacijų pasireiškimas, paciento ASA klasė ir išeitys 2006 ir 2016 metais pavaizduota 6 lentelėje. Dažniausia sisteminė komplikacija buvo pneumonija kartu su sepsiniu šoku: skrandžio prakiurusios opos atveju 2006 metais ji neatsirado nei vienam pacientui, 2016 metais pneumonija su sepsiniu šoku komplikavosi 6,8% visų pacientų; dvylikapirštės žarnos prakiurusios opos atveju 2006 metais - 2,2% pacientų, 2016 metais - 10,3% pacientų. Šios komplikacijos mirštamumas buvo 85,7%. Kita dažniausia komplikacija buvo kardiovaskulinis nepakankamumas: skrandžio prakiurusios opos atveju 2006 metais juo komplikavosi 8,7% visų pacientų, 2016 metais – 4,5% visų pacientų; dvylikapirštės žarnos prakiurusios opos atveju 2006 metais – 4,3% visų pacientų, 2016 metais – 3,4% pacientų. Šios komplikacijos mirštamumas buvo 100%.
33 11.7.3 Išeitys
Gydant skrandžio prakiurusią opa 2006 metais 82,6% (N=19) pacientų pasveiko,17,4% (N=4) mirė, 2016 metais - 79,5% (N=35) pasveiko, 20,5% (N=9) mirė. Išeitys tiriamaisiais laikotarpiais reikšmingai nekito (Pearson χ2, p=0,763). Iš sergančių dvylikapirštės žarnos prakiurusia opa pacientų 2006 metais 91,3% (N=42) pasveiko, 8,7% mirė (N=4), 2016 metais 82,8% (N=24) pasveiko, 17,2% (N=5) mirė. Ligos išeitys per 10 metų reikšmingai nekito (Pearson χ2, p=0,267). Mirštamumas tarp skrandžio ir dvylikapirštės žarnos prakiurusios opos statistiškai reikšmingai nesiskyrė (Pearson χ2, p=0,224)
Išeitys priklausė nuo pacientų amžiaus (Stjudento kriterijus, p<0,001): skrandžio prakiurusios opos pasveikusių pacientų amžiaus vidurkis – 50,2±18,7 metų, mirusių – 74,9±7,9 metų; dvylikapirštės žarnos prakiurusios opos pasveikusių – 51,2±20,9 metų, mirusių – 68,1±15,4 metų. Taip pat priklausė nuo lyties (Pearson χ2, skrandžio p=0,04, dvylikapirštės ž. p=0,046): moterų liga dažniau baigdavosi mirtimi.
Išeitys priklausė nuo komplikacijų (Pearson χ2, skrandžio p<0,001, dvylikapirštės ž. p<0,001): skrandžio prakiurusios opos atvejų 65% ( N=13) pacientų, kurie turėjo komplikacijų, mirė. Dvylikapirštės žarnos prakiurusios opos atveju iš pacientų, turėjusių komplikacijų, mirė 69,2% (N=9). Kadangi išeitys priklausė nuo komplikacijų, o komplikacijos priklausė nuo ASA klasės – išeitys priklausė nuo ASA klasės (Pearson χ2, skrandžio p<0,001, dvylikapirštės ž. p<0,001). Iš sirgusiųjų skrandžio prakiurusia opa I, II ASA klasės pacientai visi (N=24) pasveiko, III klasės pasveiko 85,7% (N=24), IV – 41,7% (N=5), V – 33,3% (N=1). Iš sirgusių dvylikapirštės žarnos prakiurusia opa I, II, III ASA klasės pacientai visi (N=57) pasveiko, IV pasveiko 65% (N=9), V – visi pacientai mirė.
Išeitys priklausė nuo operacijos tipo (Pearson χ2, skrandžio p=0,002, dvylikapirštės ž. p=0,029): po skrandžio rezekcijos pacientų mirštamumas buvo didžiausias, o po laparoskopinio užsiuvimo nemirė nei vienas pacientas. Išeitys taip pat priklausė nuo pilvaplėvės ertmėje esančio skysčio rūšies (Pearson χ2, skrandžio p=0,004, dvylikapirštės ž. p=0,003): pacientų, turinčių pūlingą arba fibrininį-pūlingą skystį mirštamumas buvo didesnis. Skrandžio prakiurusios opos atveju išeitys taip pat priklausė nuo iš pilvo ertmės paimto pasėlio išaugusių bakterijų skaičiaus (Pearson χ2, p=0,009): neišaugus niekam mirštamumas buvo 12,5% (N=1), išaugus vienam m/o – 22,7% (N=5), išaugus dviems m/o - 50% (N=2), išaugus trims m/o –75% (N=3). Dvylikapirštės žarnos prakiurusios opos atveju išeičių priklausomybė nuo išaugusių mikroorganizmų skaičiaus nebuvo statistiškai reikšminga (Pearson χ2, p=0,782).
34
Mūsų tyrimo metu nepavyko nustatyti ryšio tarp ligos išeities ir laiko, praėjusio nuo perforacijos simptomų pradžios iki operacijos (Pearson χ2, skrandžio p=0,334 , dvylikapirštės ž. p=0,07), bei nuo priešoperacinio pacientų paruošimo (Pearson χ2, skrandžio p=0,170, dvylikapirštės ž. p=0,411).
35
12. REZULTATŲ APTARIMAS
Šio tyrimo metu nustatytas Kauno miesto gyventojų, vyresnių nei 20 metų, sergamumas skrandžio ir dvylikapirštės žarnos prakiurusia opa 2006 metais buvo 24,5/100 000 gyventojų, 2016 metais - 30,8/100 000 gyventojų. Stebimas sergamumo didėjimas dešimties metų laikotarpiu, nors jau ir 2006 metais Kauno miesto rodikliai buvo gerokai didesni nei kitų Europos šalių (3,77 - 14/100 000 gyventojų) [2,3]. Kodėl didėja sergamumas prakiurusia opa nėra aišku. Tačiau tai galima sieti su įvairiais veiksniais, pavyzdžiui, dažnesniu alkoholio vartojimu (Lietuvoje vienam gyventojui tekęs absoliutaus alkoholio kiekis: 2006 m. – 11,1 litras, 2016 m- 11,3 litrai), didėjančiu nedarbu (bedarbių skaičius Kauno apskrityje 2016 metais, lyginant su 2006, išaugo dvigubai), didėjančiu sergamumu reumatinėmis ligomis, dėl kurių auga NVNU vartojimas (Lietuvoje sergamumas artropatijomis 2006 m. – 53,2/1000 gyv., 2016 m. - 84,6/1000 gyv., sergamumas jungiamojo audinio, raumenų ir skeleto ligomis 2006 m. – 144,3/1000 gyv., 2016 m. – 201,9/1000 gyv.), populiacijos senėjimu, kas lemia didesnį sergamumą ir vaistų vartojimą (Kauno miesto medianinis gyventojų amžius 2006 m.- 38 metai, 2016 m. – 42 metai) [45]. Kauno mieste, kaip aprašyta ir literatūros šaltiniuose, akivaizdi dvylikapirštės žarnos prakiurusios opos retėjimo ir skrandžio prakiurusios opos dažnėjimo tendencija. Stebimas procentinės moterų dalies lyčių atžvilgiu didėjimas, tačiau vyrų ir moterų santykis išlieka 2:1, nepasiekdamas literatūroje aprašomo 1:1. Sergančiųjų amžiaus vidurkis, priešingai nei kituose aprašytuose tyrimuose, statistiškai reikšmingai nedidėjo: 2006 metais buvo 52,7±21 metai, 2016 metais - 56,5±19,8 metai, moterys buvo vyresnės nei vyrai [3,4].
Opinę anamnezę skrandžio prakiurusios opos atveju turėjo apie trečdalis pacientų, kaip ir aprašoma literatūroje, o dvylikapirštės žarnos prakiurusios opos – beveik pusė pacientų [4]. Rizikos veiksniai nesiskyrė nuo kitų autorių išskirtų: Kauno mieste dažniausias buvo rūkymas, retesni – NVNU, alkoholio ir aspirino vartojimas. NVNU vartojimas dažniau būdingas buvo skrandžio prakiurusią opą turėjusiems asmenims. [2,3,4,6]. Ar pacientai buvo infekuoti Helicobacter pylori išanalizuoti šiame darbe informacijos neužteko.
Visiems pacientams buvo taikytas operacinis gydymas. Beveik visi pacientai (92,4%) buvo ruošiami operacijai: infuzoterapija, antibiotikoterapija, analgetikai, priešopinis gydymas ir nazogastrinio zondo panaudojimas [7]. Kauno mieste, kaip aprašoma ir literatūros šaltiniuose, abiem tiriamaisiais laikotarpiais prakiurusios opos dažniausiai buvo užsiuvamos atlikus laparotomiją (65-78%), rečiau – užsiuvamos laparoskopiškai (15-22%), o labai retais atvejais atliekama skrandžio rezekcija (4-13%)
36
[9,14]. Per dešimt metų stebimas dažnesnis laparoskopiniu būdu atliekamas opos užsiuvimas. Rezekcinio pobūdžio operacijos yra susijusios su didesne pooperacinių komplikacijų rizika, didesniu mirštamumu ir atliekamos retai [7]. Literatūroje rašoma, jog būtina paimti kraujo pasėlį prieš skiriant antibiotikoterapiją, kad, esant reikalui, būtų galima koreguoti gydymą pagal išaugusius mikroorganizmus ir jų jautrumą vaistams, nes taip pasiekiamas geriausias gydymo efektas [13] – tačiau iš šiame tyrime nagrinėjamų pacientų kraujo pasėlis buvo paimtas tik dviems. Dažniau pasėliai buvo imami iš pilvaplėvės ertmės operacijos metu ir jų dažnis per dešimt metų padidėjo: 2006 metais paimti pilvaplėvės ertmės pasėliai sudarė mažiau nei pusę atvejų, o 2016 metais – daugiau nei du trečdalius. Sunku paaiškinti, kodėl pasėliai ne visada būdavo paimti – šią problemą reikėtų akcentuoti gydytojų chirurgų kvalifikacijos tobulinimo metu. Pasėliuose visais metais dažniausiai išaugdavo Candida spp. Visiems pacientams buvo paskirta empirinė antibiotikoterapija. Jos schema 2006 metais buvo nelabai aiški, skiriami įvairūs antibiotikų deriniai, labiausiai dominuojant ampicilinui, gentamicinui ir metronidazoliui, tačiau 2016 metais antibiotikai pradėti skirti pagal Intra-abdominal Infection (IAI) Consensus (2016) schemą [46], didžioji dalis pacientų gavo cefuroksimą su metronidazoliu ir tik nedaugelis amoksiciliną su klavulano rūgštimi [18]. Taip pat visiems pacientams buvo paskirtas priešopinis gydymas H2 receptorių blokatoriais arba PPI. Kauno miestas neatsiliko nuo pasaulinių tendencijų ir 2016 metais, lyginant su 2006, daug dažniau pradėti skirti PPI [2,20].
Pooperacinės komplikacijos pasireiškė tos pačios, kurios aprašomos literatūroje: žaizdos infekcija, žaizdos eventracija, siūlės nesandarumas, pneumonija, sepsis, sepsinis šokas [7]. Dažniausia Kauno mieste buvo pneumonija su sepsiniu šoku. 2006 metais komplikacijų turėjo 18,5% prakiurusia opa sirgusių pacientų, 2016 metais – 29,7% pacientų. Abiem metais komplikacijų dažnis buvo mažesnis nei literatūroje aprašyti 30% [35,36]. 2016 metais buvo stebimas padidėjęs komplikacijų dažnis, tačiau taip yra todėl, kad tais metais prakiurusią opą turėję pacientai buvo sunkesnės somatinės būklės, kas padidino komplikacijų riziką.
Mirštamumas dėl prakiurusios opos Kauno mieste 2006 metais buvo 13%, 2016 metais – 18,9%. Šie rodikliai didesni nei Korėjos 3% [39], JAV 15% [40], tačiau atitinka Europos mirštamumo dėl prakiurusios opos rodiklius - 10-30% [2]. Nors stebimas mirštamumo Kauno mieste didėjimas, jis nėra statistiškai reikšmingas. Kaip ir kitų autorių nuomone, šio tyrimo pacientų išeitys priklausė nuo jų amžiaus ir didesnės ASA klasės [34]. Priešingai nei kai kurių tyrimų duomenys [3,34], išeitys taip pat priklausė nuo lyties: moterų mirštamumas buvo didesnis [32]. Tačiau mūsų tyrime išeitys nepriklausė nuo perforacijos trukmės [33,34], nors nemažai literatūros šaltinių teigia kitaip [29,30,31,32].
37
13. IŠVADOS
1. Sergamumas skrandžio ir dvylikapirštės žarnos perforavusia opa 2006 metais buvo 24,5/100 000 gyventojų, 2016 metais - 30,8/100 000 gyventojų. Bendras sergamumas padidėjo 25,7%.
2. Iš perforavusios opos rizikos veiksnių dažniausias buvo rūkymas, retesni – NVNU, alkoholio ir aspirino vartojimas. Rizikos veiksniai per 10 metų nekito. NVNU vartojimas buvo dažnesnis skrandžio opos rizikos veiksnys.
3. Perforavusi opa abiem laikotarpiais dažniausiai buvo užsiuvama atlikus laparotomiją. Visiems
pacientams buvo paskirta empirinė antibiotikoterapija ir priešopinis gydymas, 2016 metais dažniau pradėti skirti PPI. Nepakankamas dėmesys buvo skiriamas infekcijos sukėlėjo nustatymui, tačiau atliktų
pilvaplėvės ertmės bakteriologinių tyrimų per 10 metų padaugėjo.
4. Komplikacijų dažnis per 10 metų padidėjo, tačiau mirštamumas nepakito ir tarp lokalizacijų nesiskyrė. Išeitys priklausė nuo amžiaus, lyties ir ASA klasės.
38
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Zelickson MS, Bronder CM, Johnson BL, Camunas JA, Smith DE, Rawlinson D, Von S, Stone HH, Taylor SM. Helicobacter pylori is not the predominant etiology for peptic ulcers requiring operation. Am Surg. 2011;77:1054–1060.
2. Lau JY, Sung J, Hill C, Henderson C, Howden CW, Metz DC. Systematic review of the epidemiology of complicated peptic ulcer disease: incidence, recurrence, risk factors and mortality. Digestion. 2011;84:102–113.
3. Thorsen K, Søreide JA, Kvaløy JT, et al. Epidemiology of perforated peptic ulcer: age- and gender-adjusted analysis of incidence and mortality. World J Gastroenterol. 2013;19(3):347–54.
4. Søreide K, Thorsen K, Harrison EM, et al. Perforated peptic ulcer. Lancet. 2015;386(10000):1288-1298.
5. Krag M, Perner A, Wetterslev J, Møller MH. Stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit: is it indicated? A topical systematic review. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57: 835–847.
6. Malfertheiner P, Chan FK, McColl KE. Peptic ulcer disease. Lancet. 2009;374(9699):1449–1461. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60938-7.
7. Chung KT, Shelat VG. Perforated peptic ulcer - an update. World J Gastrointest Surg. 2017;9(1):1–12. doi: 10.4240/wjgs.v9.i1.1.
8. Hirschowitz BI, Simmons J, Mohnen J. Clinical outcome using lansoprazole in acid hypersecretors with and without Zollinger-Ellison syndrome: a 13-year prospective study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005;3(1):39–48.
9. Thorsen K, Glomsaker TB, von Meer A, et al. Trends in diagnosis and surgical management of patients with perforated peptic ulcer. J Gastrointest Surg. 2011;15(8):1329–35.
10. Kim HC, Yang DM, Kim SW, Park SJ. Gastrointestinal tract perforation: evaluation of MDCT according to perforation site and elapsed time. Eur Radiol. 2014;24:1386–1393.
39
11. Kuzmich S, Harvey CJ, Fascia DT, Kuzmich T, Neriman D, Basit R et al. Perforated pyloroduodenal peptic ulcer and sonography. AJR Am J Roentgenol 2012; 199: W587–W594.
12. Di Saverio S, Bassi M, Smerieri N, Masetti M, Ferrara F, Fabbri C, Ansaloni L, Ghersi S, Serenari M, Coccolini F, et al. Diagnosis and treatment of perforated or bleeding peptic ulcers: 2013 WSES position paper. World J Emerg Surg. 2014;9:45.
13. Gu WJ, Wang F, Bakker J, et al. The effect of goal-directed therapy on mortality in patients with sepsis - earlier is better: a meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 2014;18(5):570.
14. Wilhelmsen M, Møller MH, Rosenstock S. Surgical complications after open and laparoscopic surgery for perforated peptic ulcer in a nationwide cohort. Br J Surg. 2015;102(4):382–7.
15. Lunevicius R, Morkevicius M. Management strategies, early results, benefits, and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer. World J Surg 2005; 29: 1299–1310.
16. Bertleff MJ, Lange JF. Laparoscopic correction of perforated peptic ulcer: first choice? A review of literature. Surg Endosc. 2010;24(6):1231–9.
17. Kumar P, Khan HM, Hasanrabba S. Treatment of perforated giant gastric ulcer in an emergency setting. World J Gastrointest Surg. 2014;6(1):5–8
18. Sartelli M, Catena F, Coccolini F, Pinna AD. Antimicrobial management of intra‐abdominal infections: literature's guidelines. World J Gastroenterol 2012; 18: 865–871.
19. Li W.-S., Lee C.-H., Liu J.-W Antifungal therapy did not improve outcomes including 30-day all-cause mortality in patients suffering community-acquired perforated peptic ulcer-associated peritonitis with Candida species isolated from their peritoneal fluid. J Microbiol Immunol Infect., 2015; 50 (3) , pp. 370-376.
20. El‐Nakeeb A, Fikry A, Abd El‐Hamed TM, Fouda el Y, El Awady S, Youssef T et al. Effect of Helicobacter pylori eradication on ulcer recurrence after simple closure of perforated duodenal ulcer. Int J Surg 2009; 7: 126–129.
21. Oida T, Kano H, Mimatsu K, Kawasaki A, Kuboi Y, Fukino N et al. Percutaneous drainage in conservative therapy for perforated gastroduodenal ulcers. Hepatogastroenterology 2012; 59: 168–170.
40
22. Larkin JO, Bourke MG, Muhammed A, Waldron R, Barry K, Eustace PW. Mortality in perforated duodenal ulcer depends upon pre‐operative risk: a retrospective 10‐year study. Ir J Med Sci 2010; 179: 545–549.
23. Thorsen K, Søreide JA, Søreide K. Scoring systems for outcome prediction in patients with perforated peptic ulcer. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013;21:25.
24. Boey J, Choi SK, Poon A, et al. Risk stratification in perforated duodenal ulcers. A prospective validation of predictive factors. Ann Surg. 1987;205:22–6.
25. Thorsen K, Søreide JA, Søreide K. What is the best predictor of mortality in perforated peptic ulcer disease? A population-based, multivariable regression analysis including three clinical scoring systems. J Gastrointest Surg. 2014;18(7):1261–8
26. Buck DL, Vester‐Andersen M, Møller MH. Accuracy of clinical prediction rules in peptic ulcer perforation: an observational study. Scand J Gastroenterol 2012; 47: 28–35.
27. Suriya C, Kasatpibal N, Kunaviktikul W, Kayee T. Development of a simplified diagnostic indicators scoring system and validation for peptic ulcer perforation in a developing country. Clin Exp Gastroenterol 2012; 5: 187–194.
28. Møller MH, Engebjerg MC, Adamsen S, Bendix J, Thomsen RW. The Peptic Ulcer Perforation (PULP) score: a predictor of mortality following peptic ulcer perforation. A cohort study. Acta Anaesthesiol Scand. 2012;56:655–62.
29. Surapaneni S, SR, Reddy AV. The Perforation-Operation time Interval; An Important Mortality Indicator in Peptic Ulcer Perforation. J Clin Diagn Res. 2013;7(5):880–2.
30. Buck DL, Vester-Andersen M, Moller MH. Surgical delay is a critical determinant of survival in perforated peptic ulcer. Br J Surg. 2013;100(8):1045–9.
31. Boey J, Choi SK, Poon A, et al. Risk stratification in perforated duodenal ulcers. A prospective validation of predictive factors. Ann Surg. 1987;205(1):22–6.
32. Arveen S, Jagdish S, Kadambari D. Perforated peptic ulcer in South India: an institutional perspective. World J Surg. 2009;33(8):1600–1604.
