1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS MEDICINOS STUDIJŲ PROGRAMA PATOLOGINĖS ANATOMIJOS KLINIKA
Studentės Evelinos Kilimaitės
PAKITIMAI IŠSIVYSTĘ KIAUŠINTAKIŲ GLEIVINĖJE, SERGANT KRŪTIES, KIAUŠIDŽIŲ IR GIMDOS KŪNO VĖŽIU
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas:
doc. dr. Arvydas Čižauskas
Kaunas, 2018
2
TURINYS
SANTRAUKA ...3
SUMMARY ...4
INTERESŲ KONFLIKTAS ...5
BIOETIKOS CENTRO LEIDIMAS...5
SANTRUMPOS ...6
SĄVOKOS ...8
ĮVADAS ...9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...10
1. LITERATŪROS APŽVALGA ...11
1.1. Ryšys tarp pakitimų kiaušintakių gleivinėje ir krūties, gimdos kūno bei kiaušidžių vėžio ...11
1.2. Normali kiaušintakių morfologija ir histologija...12
1.3. Kiaušintakių gleivinės pokyčiai ...13
1.4. Krūties, gimdos kūno ir kiaušidžių vėžio epidemiologija...14
1.5. Krūties, gimdos kūno ir kiaušidžių vėžio požymiai ir diagnostika ...14
1.6. Krūties, gimdos kūno ir kiaušidžių vėžio etiologija ir rizikos veiksniai ...15
1.7. Krūties, gimdos kūno ir kiaušidžių vėžio patogenezė...16
2. TYRIMO METODIKA...19
2.1. Tiriamasis kontingentas...19
2.2. Tyrimo metodai ...20
2.2.1. Hematoksilino-eozino dažymas ...20
2.2.2. Šviesinė mikroskopija ...20
2.4. Duomenų analizės metodai ...21
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ...24
3.1. Demografiniai duomenys ...24
3.2. Kiaušintakių gleivinės pakitimų dažnis...24
3.3. Onkologinių ligų sąsaja su kiaušintakių gleivinės pakitimais...26
5. IŠVADOS...29
LITERATŪROS SĄRAŠAS...30
3
SANTRAUKA
Evelina Kilimaitė
PAKITIMAI IŠSIVYSTĘ KIAUŠINTAKIŲ GLEIVINĖJE, SERGANT KRŪTIES, KIAUŠIDŽIŲ IR GIMDOS KŪNO VĖŽIU
Tyrimo tikslas. Nustatyti ir įvertinti pakitimus kiaušintakių gleivinėje sergant krūties, kiaušidžių ir gimdos kūno vėžiu, įvertinti šių onkologinių susirgimų įtaką pokyčių kiaušintakiuose atsiradimui.
Metodai. Atliktas vienmomentis retrospektyvinis tyrimas. Šviesinės mikroskopijos metodu vertinti hematoksilinu-eozinu dažyti kiaušintakių preparatai. Duomenys analizuoti naudojant SPSS programų paketą. Taikyta aprašomoji statistika. Skirtumai tarp požymių vertinti taikant z testą ir Chi kvadrato kriterijų. Rezultatai statistiškai reikšmingi, kai p<0,05. Požymių išsivystymo tikimybės prognozavimui skaičiuotas galimybių santykis (GS) su 95 % pasikliautinuoju intervalu (PI=0,95).
Tiriamųjų kontingentas. LSMU KK pacientės, kurioms 2006-2017- taisiais metais dėl krūties, gimdos kūno ar kiaušidžių vėžio buvo atlikta salpingektomija ir atliktas histopatologinis tyrimas.
Tyrimo rezultatai. Tiriamųjų amžiaus vidurkis 58,1 (±13,2 SN) metų. Epitelio hiperplazija dažniau nustatyta krūties vėžiu sirgusiųjų grupėje (p=0,049). Intraepitelinė neoplazija buvo reikšmingai dažniau nustatyta krūties ir kiaušidžių vėžio grupėse, palyginus su kontroline grupe. Sergant krūties vėžiu kiaušintakių gleivinėje 3 kartus dažniau išsivysto epitelio hiperplazija (p=0,054) ir 13 kartų dažniau intraepitelinė neoplazija (p=0,081). Sergant kiaušidžių vėžiu 13 kartų dažniau kiaušintakių gleivinėje išsivysto intraepitelinė neoplazija (p=0,081) ir 25 kartus dažniau nustatoma laisvų navikinių ląstelių kiaušintakio spindyje (p=0,029). Kiaušidžių (p=0,003), gimdos kūno (p=0,018) ir krūties vėžio (p=0,003) grupėse dažniau išsivysto keletas pakitimų, nei kontrolinėje grupėje.
Išvados. Sergant krūties vėžiu 3 kartus dažniau išsivysto kiaušintakių epitelio hiperplazija ir 13 kartų dažniau intraepitelinė neoplazija. Reikšmingų sąsajų su gimdos kūno vėžiu nustatyti kiaušintakių gleivinės pokyčiai neturėjo. Sergant kiaušidžių vėžiu dažniau nustatyta kiaušintakių intraepitelinė neoplazija bei navikinės ląstelės kiaušintakio spindyje, palyginus su kontroline grupe. Kiaušidžių vėžys didina navikinių ląstelių spindyje atsiradimo dažnį 25 kartus.
4
SUMMARY
Evelina Kilimaitė
FALLOPIAN TUBES INTRAEPITHELIAL LESIONS DEVELOPED IN BREAST, OVARIAN OR UTERINE BODY CANCER PATIENTS
Aim and objectives. Identify and evaluate lesions developed in fallopian tubes in breast, ovarian and uterine body cancer patients. Evaluate influence of these cancers on fallopian tube lesion development.
Methods. A retrospective study was carried out. Slides of fallopian tubes were evaluated using light microscope. Statistical analysis was performed using IBM SPSS software. Descriptive statistics were used to depict data. Differences between variables assessed using z test, Chi-square and odds ratio criteria. Results were considered statistically significant when p is <0.05.
Study participants. Patients of LUHS Kaunas Clinics from 2006 to 2017, diagnosed with breast, ovarian or uterine body cancer and undergone a salpingectomy.
Results. The mean age of participants was 58,1 (±13,2 SD) years. Epithelial hyperplasia was more frequent in breast cancer group than in control group (p=0,049). Intraepithelial neoplasia was more frequently found in breast (p=0,027) and ovarian (p=0,013) cancer groups in comparison to control group. Epithelial hyperplasia development is increased by 3 fold (p=0,054) in breast cancer patients.
Development of intraepithelial neoplasia is increased by 13 fold (p=0,081) in breast cancer patients.
Ovarian cancer increases frequency of intraepithelial neoplasia development by 13 fold (p=0,081) and also appearance of cancer cells in the lumen of fallopian tube by 25 fold (p=0,029). More than one epithelial lesion was more frequently found in breast (p=0,003), ovarian (p=0,003) or uterine body (p=0,018) cancer groups in comparison to control group.
Conclusions. Breast cancer increases frequency of epithelial hyperplasia development by 3 fold and development of intraepithelial neoplasia by 13 fold. No statistically significant association with fallopian tubes lesions and uterine body cancer were found. Intraepithelial neoplasia and cancer cells in the lumen of fallopian tube are significantly more frequent in ovarian cancer group than in control group. Ovarian cancer increases chance of finding cancerous cells in fallopian tube lumen by 25 fold.
5
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nekilo.
BIOETIKOS CENTRO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti leidimą Nr. BEC-MF-204 išdavė LSMU bioetikos centras.
6
SANTRUMPOS
B-RAF – genas, kurio produktas baltymas B-Raf reguliuoja ląstelių proliferaciją
BRCA1/BRCA2 – ang. Breast cancer 1 (2) – genetinės mutacijos, predisponuojančios onkologinius susirgimus
CA-125 – ang. Cancer antigen 125 – glikoproteinas; padidėjusi koncentracija gali nurodyti kiaušidžių vėžio buvimą; vėžio žymuo.
CA15-3 – ang. Cancer antigen 15-3 – baltymas, gaminamas krūties audinio ląstelių; padidėjusi koncentracija kraujyje gali nurodyti krūties vėžį; vėžio žymuo.
CEA – ang. Carcinoembryonic antigen – glikoproteinas, kurio koncentracija kraujyje normaliai yra labai nedidelė, tačiau gali būti padidėjusi sergant tam tikro tipo vėžiu; vėžio žymuo.
HER-2/ErbB 2– ang. Human epidermal growth factor receptor 2. Genas, reguliuojantis ląstelių augimą ir apoptozę
HGSC – ang. High grade serous carcinoma – aukšto laipsnio serozinė karcinoma IDC – ang. Invasive ductal carcinoma – invazyvi duktalinė karcinoma
KRAS – genas, kontroliuojantis ląstelių proliferaciją KT – kompiuterinė tomografija
LGSC – ang. Low grade serous carcinoma – žemo laipsnio serozinė karcinoma MLH1 – ang. mutL homolog 1 – genas, reguliuojantis DNR reparaciją
MRT – magnetinio rezonanso tomografija
PIK3CA – ang. Phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase catalytic subunit alpha – genas, reguliuojantis ląstelių proliferacija, migraciją ir apoptozę
PPP2R1A – ang. Protein Phosphatase 2 Scaffold Subunit Aalpha – genas, reguliuojantis ląstelių augimą ir dauginimąsi
PTEN – ang. Phosphatase and tensin homolog – genas, reguliuojantis ląstelių proliferacija, migraciją ir apoptozę
SNOMED CT – sistemiškai organizuota kompiuterinė kolekcija, padedanti koduoti diagnozes
SPSS – ang. Statistical Package for Social Sciences – programų paketas, naudojamas apdoroti statistinius duomenis
STIC – ang. Serous tubal intraepithelial carcinoma – serozinė intraepitelinė karcinoma (karcinoma in situ)
STIL – ang. Serous tubal intraepithelial lesion – serozinė intraepitelinė neoplazija
7 TP53 – ang. Tumour protein p53 – genas, kurio produktas – baltymas p53 – stabdo vėžinių ląstelių dauginimąsi
TVUG – transvaginalinė ultrasonografija UG – ultrasonografija
8
SĄVOKOS
Apoptozė – ląstelių žūties mechanizmas, kurio metu ląstelė ir jos organelės traukiasi, kol galiausiai susiformuoja apoptotiniai kūneliai, kuriuos gali fagocituoti makrofagai
Branduolių hiperchromazija – neįprastai intensyvi pigmentacija Branduolių pleomorfizmas – įvairių formų ir dydžių branduoliai
DNR metilinimas – genų raiškos mechanizmas, kurio metu geno ekspresija yra nutildoma
Ektopinis nėštumas – nėštumo komplikacija, kai apvaisinta kiaušialąstė įsitvirtina ne gimdos sienelėje, bet kitame audinyje
Kribriforminė struktūra – tarp ląstelių yra nedidelių tuščių tarpų Ląstelių stratifikacija – sluoksnių formavimasis
Metaplazija – vieno diferencijuoto audinio tipo virtimas kitu
Mikrosatelitinis nestabilumas – dėl sutrikusios DNR reparacijos atsiradęs trumpų pasikartojančių genetinių sekų nestabilumas, lemiantis padidėjusį mutacijų dažnį
Papilinė struktūra – adenokarcinomos ataugėlių išsikišimas į spindį Salpingektomija – operacija, kurios metu pašalinami kiaušintakiai
Salpingo-ovorektomija – operacija, kurios metu pašalinamos kiaušidės ir kiaušintakiai
9
ĮVADAS
Onkologiniai susirgimai, jų profilaktika ir ankstyva diagnostika šiuo metu yra viena iš aktualiausių temų medicinoje. Mokslininkai stengiasi atrasti naujų diagnostikos būdų, kurie leistų nustatyti šias ligas ankstyvoje stadijoje ar padidėjusią riziką jų atsiradimui. Krūties vėžys yra dažniausias onkologinis susirgimas moterims. Lietuvoje nuo 2005 metų vykdoma atrankinės mamografinės patikros dėl krūties vėžio finansavimo programa. Nuo 50 iki 69 metų moterys kas 2-jus metus gali nemokamai pasitikrinti dėl krūties vėžio. Nuo programos vykdymo pradžios ankstyva krūties vėžio diagnostika žymiai pagerėjo. Gimdos kūno vėžio ir kiaušidžių vėžio ankstyvos diagnostikos programų šiuo metu nėra. Ypač retai ankstyvoje stadijoje diagnozuojamas kiaušidžių vėžys, nes pirminės ligos stadijos neturi jokių simptomų. Tai didelė problema, nes kiaušidžių vėžys yra 6-tas pagal dažnumą onkologinis susirgimas moterų tarpe ir vėlyva diagnozė lemia didelį mirštamumą tiek pasaulyje, tiek Lietuvoje.
Krūties, kiaušidžių ir gimdos kūno vėžio išsivystymui didelę reikšmę turi moterų reprodukcinio gyvenimo įvykiai. Keičiantis visuomenės normoms, vis daugiau moterų nusprendžia atidėti pirmą gimdymą, trumpiau maitinti kūdikį krūtimi, turėti mažiau vaikų. Šie veiksniai didina minėtų onkologinių susirgimų riziką, todėl galima teigti, jog sergamumas šiomis ligomis ateityje tik didės.
Pastaruoju metu, sparčiai vystantis ir plečiantis genetikos pritaikymui medicinoje, pasirodo vis daugiau informacijos apie onkologinių susirgimų genetinius rizikos veiksnius. BRCA1 ir BRCA2 mutacijos, lemiančios padidėjusią riziką susirgti krūties vėžiu, šiuo metu siejamos ir su padidėjusia rizika kiaušidžių vėžiui. Atsiranda mokslinės literatūros, kurioje įvardinamas paveldimas krūties- kiaušidžių vėžio sindromas kaip autosominiu būdu paveldėtų BRCA1/2 mutacijų pasekmė. Šioms moterims rekomenduojama atlikti riziką mažinančią profilaktinę salpingo-ovorektomiją nustačius krūties vėžio diagnozę. Pradėjus atlikti šias operacijas ir tirti šių moterų kiaušintakių gleivinę, buvo nustatyti ikivėžiniai procesai ir suformuluota hipotezė, jog kiaušidžių vėžio pirminiai navikai kyla iš kiaušintakių epitelyje esančių pakitimų. Iki šiol atlikti tyrimai nepateikia tvirtų įrodymų, jog ši hipotezė yra teisinga, reikalingos išsamesnės, daugiau tiriamųjų apimančios studijos.
Šio tyrimo metu nuspręsta vertinti kiaušintakių gleivinės pakitimus, kurie susiję su ikivėžinių ir vėžinių susirgimų patogeneze. Siekėme nustatyti pakitimų dažnį ir jų sąsajas su onkologiniais procesais krūtyje, kiaušidėje bei gimdos gleivinėje.
10
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Nustatyti ir įvertinti pakitimus išsivysčiusius kiaušintakių gleivinėje sergant krūties, kiaušidžių ir gimdos kūno vėžiu, įvertinti šių onkologinių ligų įtaką ikivėžinių ir navikinių pakitimų išsivystymui kiaušintakiuose.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti kiaušintakių gleivinės pakitimus sergant krūties vėžiu 2. Nustatyti kiaušintakių gleivinės pakitimus sergant kiaušidžių vėžiu 3. Nustatyti kiaušintakių gleivinės pakitimus sergant gimdos kūno vėžiu
4. Įvertinti krūties, kiaušidžių ir gimdos kūno vėžio įtaką ikivėžinių ir navikinių pakitimų išsivystymui kiaušintakiuose
11
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Ryšys tarp pakitimų kiaušintakių gleivinėje ir krūties, gimdos kūno bei kiaušidžių vėžio
Daugėja įrodymų, kad didelė dalis aukšto laipsnio serozinių kiaušidžių karcinomų kyla iš navikinių pakitimų kiaušintakių gleivinėje [1]. Tiriant BRCA1/BRCA2 mutacijas turinčių pacienčių, kurioms buvo atlikta profilaktinė salpingo-ovorektomija antrinio vėžio rizikos sumažinimui, kiaušidžių ir kiaušintakių histologinius preparatus, vidutiniškai 5-15% atvejų buvo aptikti ikivėžiniai pakitimai kiaušintakių gleivinėje [2]. 60% moterų, kurioms diagnozuota kiaušidžių aukšto laipsnio serozinė karcinoma, toliau – HGSC (ang. High grade serous carcinoma), buvo pastebėta serozinė kiaušintakių intraepitelinė karcinoma (ang. Serous tubal intraepithelial carcinoma, STIC) [3]. STIC ir HGSC turi panašią morfologiją ir ląstelių paviršiaus baltymų pakitimus [4]. Manoma, kad STIC kyla iš sekrecinių kiaušintakių epitelio ląstelių ir, išplitusios į kiaušidę, sukelia HGSC, tačiau šiai hipotezei pagrįsti šiuo metu dar trūksta išsamių mokslinių tyrimų.
Literatūroje ikivėžiniai pakitimai kiaušintakiuose nėra susieti su gimdos kūno ar krūties vėžio išsivystymu, tačiau kaip pagrindinis ryšys tarp šių susirgimų įvardinamos BRCA1/2 mutacijos.
Skirtinguose šaltiniuose yra aprašyta, jog somatinės - nepaveldimos BRCA1/2 mutacijos gimdos kūno vėžio riziką didina iki 2 kartų [5].
Autosominiu dominantiniu būdu paveldėta BRCA1/2 mutacija sukelia paveldimą krūties- kiaušidžių vėžio sindromą, kuris pasireiškia iki 85 proc. padidėjusia krūties ir kiaušidžių vėžio rizika [6,7]. Moterims, turinčioms šį sindromą yra labai padidėjusi rizika susirgti jaunesniame amžiuje (apie 10 metų anksčiau, nei bendroje populiacijoje) [8], dažniau nustatoma antra onkologine liga, kuri gali pasireikšti sinchroniškai arba vėliau, tame pačiame arba kitame organe [6]. Krūties vėžio rizika kontralateralinėje krūtyje pacientėms su BRCA1 ir BRCA2 mutacijomis siekia 64 proc., kai populiacijoje tokia rizika yra 2 – 11 proc. [9]. Apie 10 proc. visų kiaušidžių vėžio atvejų sudaro moterys turinčios BRCA mutacijas [9]. Studijos, tyrinėjusios krūties vėžiu sirgusias pacientes, turinčias BRCA 1/2 mutacijas, rekomenduoja tokioms pacientėms atlikti profilaktinę ovorektomiją dėl didelės kiaušidžių vėžio rizikos [6,7].
12 1.2. Normali kiaušintakių morfologija ir histologija
Kiaušintakiai – porinis organas priklausantis moterų reprodukcinei sistemai, kurių pagrindinės funkcijos yra sugauti antrinį oocitą, sudaryti tinkamas sąlygas apvaisinimo procesui ir transportuoti embrioną į gimdą. Kiaušintakis yra sudarytas iš 4 anatominių dalių: piltuvėlio (lot. infundibulum), kuris atsiveria į pilvo ertmę ir pasibaigia spurgais (lot. fimbriae), ampulės (lot. ampullae), sąsmaukos (lot. isthmus) ir gimdinės dalies, kuri atsiveria į gimdos ertmę. Visas anatomines kiaušintakio dalis, išskyrus spurgus, dengia pilvaplėvė.
Histologiškai yra išskiriami trys kiaušintakio sienos sluoksniai: gleivinė, lygiųjų raumenų sluoksnis ir serozinis dangalas. Kiaušintakio gleivinė yra padengta vienasluoksniu stulpiniu virpamuoju epiteliu, kuris yra išsidėstęs ant pamatinės membranos. Tarp virpamojo epitelio yra įsiterpusių sekrecinių ląstelių (1 pav.). Iš išorės kiaušintakį dengia plonas serozinis dangalas.
1 pav. Normalus kiaušintakio epitelio mikroskopijos vaizdas (originalus padidinimas x40)
Histologinis kiaušintakio gleivinės vaizdas labai priklauso nuo moters amžiaus ir estrogenų koncentracijos. Estrogenai stimuliuoja virpamojo stulpinio epitelio hipertrofiją ir blakstienėlių ilgėjimą. Esant estrogenų trūkumui, stebima gleivinės atrofija.
13 1.3. Kiaušintakių gleivinės pokyčiai
Dažniausias patologinis radinys kiaušintakiuose - ūmus bakterinis salpingitas, kurio makroskopiniai požymiai yra edema, hiperemija, sustorėjusios gleivinės raukšlės ir pūliai spindyje.
Mikroskopiškai stebima gausi neutrofilinė infiltracija kiaušintakio epitelyje ir stromoje. Sergant lėtiniu salpingitu, kiaušintakio gleivinėje vystosi epitelio hiperplazija [10], gali atsirasti sąaugų tarp gleivinės raukšlių. Sąaugoms uždarius kiaušintakio spindį formuojasi piosalpinksas (lot. pyosalpinx), o pūliams rezorbavusis – hidrosalpinksas (lot. hydrosalpinx).
Endometriozės židiniai kiaušintakiuose dažniausiai randami distaliniame trečdalyje.
Makroskopiškai matomi mėlyni ar rudi mazgeliai, kurių dydis gali varijuoti nuo kelių milimetrų iki kelių centimetrų. Mikroskopiškai randama endometriumo audinio po kiaušintakio seroziniu dangalu, tačiau retesniais atvejais endometriumas gali pakeisti normalią kiaušintakio gleivinę.
Metaplastiniai pakitimai kiaušintakių gleivinėje yra kelių tipų – decidualiniai, mucininiai, tranzitoriniai ir plokščiųjų ląstelių [11]. Dažniausias metaplastinis pakitimas yra decidualinis, kuris randamas 80 proc. ektopinio ir 5-12 proc. normalaus nėštumo atvejų. Mikroskopiškai stebimos ant pamatinės membranos esančios daugiakampės ląstelės gausia blyškia citoplazma ir blyškiais ovaliais branduoliais. Mucininė metaplazija makroskopiškai nėra matoma, tačiau vienas iš požymių, nurodančių jos buvimą gali būti kiaušintakio spindyje esantis mucinas. Mikroskopiškai stebimas staigus perėjimas iš blakstienoto epitelio į vienasluoksnį mucininį epitelį išlaikant normalią kiaušintakio architektūrą. Mucininės ląstelės turi daug citoplazmos, branduolys paprastai yra mažas, nustumtas į apatinį ląstelės polių, gali atrodyti hiperchromiškas dėl suspaudimo [11].
Epitelinė hiperplazija yra makroskopiškai nematomas kiaušintakių gleivinės pakitimas.
Histologiškai stebimos papilinės, į liaukines panašios arba kribriforminės struktūros, kurias sudaro epitelinės ląstelės su nežymiu branduolių pleomorfizmu, poliariškumo praradimu, stratifikacija ir hiperchromazija [11].
Serozinė intraepitelinė neoplazija (ang. Serous tubal intraepithelial lesion, STIL) yra ikivėžinis pakitimas kiaušintakių gleivinėje, kurio histologinė morfologija ir imunohistocheminės reakcijos yra labai panašios į STIC, tačiau mažiau išreikštos [11].
Serozinė kiaušintakių intraepitelinė karcinoma (ang. Serous tubal intraepithelial carcinoma, STIC) yra aukšto laipsnio serozinės kiaušintakio karcinoma in situ. Histologinė morfologija pasižymi didele įvairove: struktūriškai gali augti egzofitiškai arba būti plokščia, sudaryta iš vieno ar kelių sluoksnių ląstelių, kurios praradusios poliariškumą. Ląstelės paprastai yra padidėjusiais ir deformuotais branduoliais, ryškiais branduolėliais; randama mitozių, apoptotinių kūnelių [11].
14 Serozinės aukšto laipsnio kiaušintakių karcinomos morfologija įvairi, tačiau dažniausiai mikroskopiškai stebimas papilinis ir solidinis darinys su liaukiniais spindžiais ir invazyviu augimu, ląstelių branduolių pleomorfizmu, dideliu mitotiniu aktyvumu ir atipinėmis mitozėmis bei apoptotinių kūnelių gausa bei nekroze [11].
1.4. Krūties, gimdos kūno ir kiaušidžių vėžio epidemiologija
Krūties vėžys – dažniausia moterų navikinė liga. Kiaušidžių ir gimdos kūno vėžys pagal navikinių susirgimų dažnį atitinkamai užima 6-tą ir 7-tą pozicijas moterų populiacijoje [12]. 2012 metų Globocan duomenimis sergamumas šiomis onkologinėmis ligomis pasaulyje siekė 1,6 mln. (krūties vėžiu), 319 tūkst. (gimdos kūno vėžiu), 238 tūkst. (kiaušidžių vėžiu) naujų atvejų per metus [12].
Mirštamumas nuo šių ligų yra atitinkamai 34 proc. (521 tūkst . atv), 24 proc. (76 tūkst. atv.), 64 proc.
(152 tūkst. atv.) sergančiųjų per metus [12]. Nuo 2008 metų tiek sergamumas, tiek mirštamumas padidėjo 18 proc. Nacionalinio vėžio instituto duomenimis, Lietuvoje sergamumas ir mirštamumas palyginus su pasauliniais duomenimis yra labai panašus. Sergamumas krūties, gimdos kūno ir kiaušidžių vėžiu 2012-aisias metais atitinkamai yra 1542, 668 ir 377 atvejai. Mirštamumas sudaro atitinkamai 36 proc. (567 atv.), 22 proc. (149 atv.) ir 66 proc. (250 atv.) [13].
1.5. Krūties, gimdos kūno ir kiaušidžių vėžio požymiai ir diagnostika
Krūties, kiaušidžių ir gimdos kūno vėžio ankstyva diagnostika yra sudėtinga dėl vėlyvo ligos simptomų pasireiškimo ir ankstyvos diagnostikos metodų trūkumo. Dažniausias pirmasis požymis, kurį pastebi krūties vėžiu sergantys žmonės yra čiuopiamas guzelis krūtyje [14]. Kitos krūties vėžio indikacijos gali būti krūties dydžio ir formos pokytis, spenelio įtraukimas, formos pasikeitimas, odos nelygumų atsiradimas krūtyje, bėrimas, skausmas krūtyje ir pažastyje, rankos edema ir padidėję sritiniai limfmazgiai [15]. Gimdos kūno vėžys gali pasireikšti necikliniu kraujavimu iš makšties, kraujavimu po menopauzės ir skausmu pilvo apačioje lytinių santykių metu [16]. Pradinės kiaušidžių vėžio stadijos yra besimptomės, tik ligai pažengus jaučiamas pilvo pūtimas, skausmas pilvo apačioje ir ankstyvas sotumo jausmas [17]. Minėtos onkologinės ligos Lietuvoje diagnozuojamos remiantis sveikatos apsaugos ministro 2014 m. rugsėjo 11 d. įsakymu Nr. V-957 [18]. Diagnostikos būdai pateikiami apibendrinti 1-oje lentelėje.
15 1 lentelė. Pagrindiniai krūtų, gimdos kūno ir kiaušidžių vėžio diagnostikos metodai
Metodas Krūties vėžys Gimdos kūno vėžys Kiaušidžių vėžys Objektyvus
paciento ištyrimas
- anamnezė - krūtų apžiūra;
- krūtų palpacija - limfmazgių palpacija
- anamnezė - pilvo bei išorinė dubens organų apčiuopa - bimanualinis ginekologinis ištyrimas
- anamnezė - apžiūra ir išorinė dubens organų palpacija - bimanualinis ginekologinis ištyrimas Laboratoriniai
tyrimai
- vėžio žymenys (CA15-3, CEA) - citologiniai / histologiniai / imunohistocheminiai tyrimai
- citologiniai/
histologiniai/
imunohistocheminiai tyrimai
- vėžio žymuo (CA- 125)
- citologiniai / histologiniai / imunohistocheminiai tyrimai
Instrumentiniai ir radiologiniai tyrimai
- mamografija - krūtų sonoskopija - naviko biopsija - sarginio
limfmazgio biopsija
- TVUG
- Histeroskopija - Endometriumo biopsija
- Radiologinis (UG/
KT/ MRT) pilvo ertmės ir dubens organų tyrimas - diagnostinė laparoskopija - biopsija/
paracentezė
1.6. Krūties, gimdos kūno ir kiaušidžių vėžio etiologija ir rizikos veiksniai
Tiksli navikų išsivystymo priežastis nėra aiški. Onkologinės ligos yra kompleksinės, kurių atsiradimą lemia aplinkos bei genetinių veiksnių sąveikos. Onkogenezės procesas prasideda tada, kai pakinta normalus ląstelės ciklas, sutrinka apoptozės reguliacija ir ląstelės prasideda nestabdomai dalintis [19].
16 Rizika susirgti krūties, endometriumo ir kiaušidžių vėžiu didėja su amžiumi. Studijų duomenimis, menstruaciniai ir reprodukciniai įvykiai turi svarbią reikšmė onkologinių ligų išsivystymui [20,21]. Jauname amžiuje prasidėjusios menstruacijos, vėlyva menopauzė, trumpi ir nereguliarūs menstruacijų ciklai, pirmas gimdymas vėlyvame amžiuje, mažas gimdymų skaičius ir trumpas maitinimo krūtimi periodas didina riziką minėtų ligų išsivystymui. Didelę reikšmę minėtų ligų atsiradimui turi pakaitinė hormonų terapija tik estrogenais [20]. Svarbiausi genetiniai faktoriai krūties, gimdos kūno vėžio ir kiaušidžių vėžio išsivystymui yra laikomi genų BRCA1, BRCA2 [22], TP53 [23], PPP2R1A [24], HER-2/ERBB2 [25], PIK3CA ir PTEN mutacijos [26]. Bendroje populiacijoje susirgti krūties ir kiaušidžių vėžiu rizika siekia atitinkamai 12 ir 2 proc. Nustatyta, kad BRCA1 ir BRCA2 mutacijos atitinkamai padidina krūties ir kiaušidžių vėžio riziką iki 65 – 85 proc. ir 23 – 54 proc. [27,28].
95 proc. piktybinių krūties, gimdos kūno ir kiaušidžių navikų yra epitelinės kilmės adenokarcinomos. Dažniausiai pasitaikantys minėtų onkologinių ligų piktybinių navikų tipai atitinkamai yra invazyvi duktalinė karcinoma [29], endometrioidinė adenokarcinoma [30] ir aukšto laipsnio serozinė karcinoma [4] (2 lentelė).
2 lentelė. Pagrindiniai krūties, gimdos kūno ir kiaušidžių vėžio patohistologiniai tipai
Krūties vėžys Gimdos kūno vėžys Kiaušidžių vėžys
- Invazyvi lobulinė karcinoma - Invazyvi duktalinė karcinoma
1 tipo:
- Endometrioidinė adenokarcinoma
- Mucininė adenokarcinoma 2 tipo:
- Serozinė karcinoma - Šviesių ląstelių karcinoma
Epitelinės kilmės karcinomos:
- HGS - LGS - Mucininė
- Kiaušidžių endometrioidinė
1.7. Krūties, gimdos kūno ir kiaušidžių vėžio patogenezė
Krūties vėžys susiformuoja iš epitelinių krūties alveolių ir pieno latakų ląstelių. Naviko vystymasis yra pakopinis procesas. Sutrikus epitelinių ląstelių homeostazei prasideda jų hiperplazija ir
17 proliferacija, vėliau stebima atipinė hiperplazija, kuri histologiškai apibūdinama nelygiu epitelinių ląstelių dėstymusi, polichromatiškais, nevienodo dydžio ląstelių branduoliais, sumažėjusiu branduolio – citoplazmos santykiu. Perėjimas iš atipinės hiperplazijos į karcinomą charakterizuojamas ląstelių su navikinėmis ypatybėmis atsiradimas. Navikinėms ląstelėms peraugus pamatinę membraną navikas yra laikomas invaziniu [29].
Yra išskiriami du pagrindiniai krūties navikų tipai – invaziniai ir neinvaziniai. Dažniausias krūties navikas yra neinvazinė duktalinė karcinoma (IDC), kuris sudaro 85-95 proc. visų diagnozuotų krūties navikų. Neinvazinė lobulinė karcinoma sudaro 10 proc. visų krūties navikų atvejų [31].
Pagal klinikinius ir patohistologinius požymius, endometriumo vėžys skirstomas į I ir II tipus.
I tipo endometriumo vėžys yra dažnesnis (70-80 proc. sporadinių atvejų) [32], šios ligos patogenezė siejama su endometriumo hiperplazija esant nepertraukiamam estrogenų poveikiui [33]. Histologiškai I tipo endometriumo vėžys yra gerai arba vidutiniškai diferencijuota endometrioidinė adenokarcinoma, kliniškai siejama su minimaliu invazyvumu į miometriumą ir retomis metastazėmis į limfmazgius [33].
II tipo endometriumo vėžys yra retesnis (10-20 proc. sporadinių atvejų) [32]. Šiuo tipu paprastai suserga vyresnio, pomenopauzinio amžiaus moterys, stebima maža estrogenų ir progesterono receptorių ekspresija vėžinėse ląstelėse [32]. Histologiškai tai dažniausiai yra serozinės ir šviesių ląstelių adenokarcinomos. Kliniškai jos siejamos su invazyvumu į miometriumą ir ankstyvomis metastazėmis į limfmazgius [33].
Mokslininkų K. Kato ir T. Ohgami pasiūlytas I tipo endometriumo vėžio patogenezės modelis nurodo, kad svarbiausias faktorius, sudarantis sąlygas ikivėžiniams pokyčiams atsirasti, yra ilgalaikis estrogenų vyravimas organizme, kuris sukelia endometriumo hiperplaziją ir galimai paskatina reparacinio geno MLH1 metilinimą, ko pasėkoje atsiranda mikrosatelitinis nestabilumas.
Mikrosatelitinis nestabilumas galiausiai lemia kitų genų, tokių kaip PTEN, beta-katenino ir KRAS mutacijas [34], ir endometriumo ląstelių atipiją [32,35].
II tipo endometriumo vėžio kancerogenezė galimai prasideda nuo TP53 mutacijos [34], dėl kurios atrofiškos endometriumo ląstelės tampa vėžinėmis. Taip pat pastebėta, jog serozinės adenokarcinomos ląstelės dažnai turi sumažėjusią E-kadherino (90 proc. karcinomų) ir p16 (40 proc.
karcinomų) bei padidėjusią HER2 (80 proc. karcinomų) ekspresiją [32,35].
Kiaušidžių navikų patogenezė nėra visiškai aiški. Epiteliniai navikai galimai kyla iš kiaušidės paviršinio epitelio ląstelių arba epitelinių kiaušidės žievės inkliuzijų, kurios susiformuoja reproduktyvaus moters amžiaus metu [36]. Yra žinomi 3 pagrindiniai inkliuzijų atsiradimo būdai: (1) iš kiaušintakio piltuvėlio liečiantis paviršiais arba per sąaugas [37]; (2) paviršinio kiaušidės epitelio invaginacija reparacijos po ovuliacijos metu [38], t.y. įvykus ovuliacijai, plyšę kiaušidės dangalai gyja ir gijimo metu mezotelis patenka į kiaušidės stromą; (3) endometriumo implantacija retrogradiniu keliu
18 iš gimdos arba esant endometriozės židiniams. Šios teorijos pagrindimui trūksta įrodymų, nes iki šiol atliktose studijose kiaušidėse nerastas pirminis pažeidimas, iš kurio vystosi navikas. Taip pat epiteliniai kiaušidžių navikai skiriasi molekuliniais patogeneziniais mechanizmais, todėl pagal tai išskiriamos dvi grupės: (1) pakopinio vystymosi, kuriems būdinga lėta transformacija iš nepiktybinio naviko ir PTEN, KRAS, B-RAF ir beta-katenino genų mutacijos; (2) greito vystymosi, kurie susiję su Tp53 mutacija ir morfologiškai yra panašūs į kiaušintakio epitelį [36,39,40].
Aukšto laipsnio serozinės karcinomos (ang. high-grade serous carcinomas, HGSC), yra dažniausias kiaušidžių vėžio tipas [36]. Histologiniai požymiai, padedantys atskirti šią karcinomą yra papilinis ir solidinis augimas su liaukiniais spindžiais ir cistomis; ląstelės dažniausiai yra vidutinio dydžio, ryškiu branduolių pleomorfizmu [41]. Taip pat būdingas požymis yra didelis mitotinis aktyvumas ir apoptotiniai kūneliai. Dauguma aukšto laipsnio serozinių karcinomų turi aiškiai išreikštą imunofermentinę reakciją su p53 ir p16 žymenimis ir yra siejamos su BRCA1 mutacija [36,41].
Žemo laipsnio serozinės karcinomos (ang. Low-grade serous carcinomas, LGSC) yra retos – sudaro apie 3-5 proc. visų pirminių kiaušidžių vėžio atvejų [41]. Mikroskopiškai nuo HGSC jas padeda atskirti vienodas branduolių dydis, papilinis augimas ir psamoziniai kūneliai. Šios karcinomos skiriasi ir biožymenų ekspresija – LGSC dažniau aptinkamos KRAS ir BRAF mutacijos, nei HGSC [40].
Mucininės karcinomos yra retos – 3-4 proc. pirminių kiaušidžių vėžio atvejų [41].
Mikroskopiškai šios karcinomos ląstelės primena žarnyno, endocervikso ir skrandžio prievarčio ląsteles [11]. Šių navikų kilmė nėra aiški, tačiau pastebėta, kad pirminė karcinoma dažniau būna vienpusė, didelė (>10 cm), tuo tarpu metastazinės kilmės navikai būna abipusiai, smulkūs [41,42].
Endometrioidinės karcinomos dažniausiai pasireiškia moterims prieš menopauzę. [41]. Apie 42 proc. atvejų karcinogenezė susijusi su endometriozės židiniais, pusėje atvejų navikas yra plokščialąstelinės diferenciacijos [41,43].
19
2. TYRIMO METODIKA
2.1. Tiriamasis kontingentas
Magistro baigiamojo darbo tyrimai buvo atliekami LSMU KK, Patologinės anatomijos klinikoje gavus Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimą.
Pirmąją magistro baigiamojo darbo dalį sudarė informacijos apie pokyčių kiaušintakiuose ir krūties, kiaušidžių ir gimdos kūno vėžio sąsajų paieška. Ligų ryšis su pakitimais kiaušintakiuose iki šiol nėra išaiškintas, todėl buvo nuspręsta atlikti vienmomentį retrospektyvinį tyrimą, kurio metu buvo ieškoma pakitimų dėl krūties, gimdos kūno ir kiaušidžių vėžio operuotų moterų kiaušintakiuose.
Atlikus literatūros analizę ir suplanavus mokslinio darbo eigą, buvo pradėta tiriamųjų atranka.
Tiriamieji ir kontrolinės grupės pacientai atrinkti iš LSMU KK Patologinės anatomijos klinikos duomenų bazės pagal diagnozes: krūties vėžys, gimdos kūno vėžys, kiaušidžių vėžys, gimdos mioma. Tiriamuoju kontingentu pasirinktos 2006-2017- taisiais metais dėl krūties, gimdos kūno ir kiaušidžių vėžio operuotos moterys, kurioms buvo atlikta salpingektomija – kiaušintakių šalinimas. Iš LSMU KK Patologinės anatomijos klinikos kompiuterinio archyvo pagal SNOMED CT kodus buvo atrinkti atvejai. Iš histologinių preparatų archyvo buvo atrinkti kiaušintakių histologiniai preparatai.
Dėl informatyvumo stokos nebuvo vertinami išblukę preparatai, bei preparatai su koaguliacine destrukcija. Iš viso tyrimams buvo atrinkti 278 preparatai. Tiriamasis kontingentas buvo suskirstytas į 3 atitinkamas grupes:
1-oji grupė – moterys, kurioms diagnozuota krūties karcinoma (n=35), kurių amžius buvo nuo 38 iki 78 metų.
2-oji grupė – moterys, kurioms diagnozuota gimdos kūno karcinoma (n=38), kurių amžius buvo nuo 48 iki 89 metų.
3-oji grupė – moterys, kurioms diagnozuota kiaušidžių karcinoma (n=36), kurių amžius buvo nuo 29 iki 83 metų.
Kontrolinė grupė – moterys, kurioms diagnozuota gimdos mioma ir nenustatyta jokių epitelinės kilmės navikų krūtyje, kiaušidėse ar gimdoje (n=32), jų amžius buvo nuo 37 iki 66 metų.
20 2.2. Tyrimo metodai
Kiaušintakių pjūviai buvo atlikti 3- jose standartinėse vietose: piltuvėlio, gimdinės dalies ir centre. Atrinkti histologiniai preparatai buvo dažyti hematoksilino-eozino metodu. Pokyčiai
kiaušintakiuose vertinti naudojant šviesinį mikroskopą.
2.2.1. Hematoksilino-eozino dažymas
Hematoksilinas yra tamsiai mėlynos spalvos dažai, turintys bazinį pH. Dažas jungiasi prie bazofilinių struktūrų, tokių kaip DNR, ar RNR. Eozinas – raudonos spalvos, rūgštinį pH turintys dažai, kurie nudažo acidofilines ląstelių struktūras. Hemotoksilinu-eozinu dažytuose preparatuose galima pastebėti:
1. Mėlynus / violetinius ląstelių branduolius 2. Rausvą ląstelių citoplazmą
3. Raudoną / rausvą raumeninį audinį 4. Ryškiai raudonus eritrocitus
2.2.2. Šviesinė mikroskopija
Histologiniai kiaušintakių preparatai vertinti naudojant šviesinį mikroskopą. Mikroskopinio histologinio tyrimo eiga:
1. Pasiruošiamas mikroskopas – nuvalomi objektyvai, įjungiamas šviesos šaltinis, makrosraigtu mikroskopo objektyvinė plokštelė pastatoma į tolimiausią poziciją, pasirenkamas x10 objektyvas.
2. Pasirinktas histologinis preparatas pirmiausia apžiūrimas x10 padidinimu, pasirinkta zona toliau stebima x20 padidinimu.
3. Įtarus pokyčius zonos peržiūrėtos x40 objektyvu.
Pasirinkti 6 kiaušintakių gleivinės pakitimai, kurie buvo aktualūs šiam darbui – metaplazija, hiperplazija, serozinė intraepitelinė neoplazija, STIC, HGSC ir navikinės ląstelės kiaušintakio spindyje. Pakitimai buvo vertinami pagal matomus požymius, kurie apibūdinti 3-oje lentelėje.
21 3 lentelė. Požymiai, pagal kuriuos buvo vertinti pakitimai
Metaplazija Normalios kiaušintakio gleivinės pasikeitimas į decidualinę, mucininę, tranzitorinę arba plokščiųjų ląstelių diferenciaciją (2 pav.).
Hiperplazija Susiliejusios epitelio raukšlės. Į liaukas panašios struktūros.
Kribriforminė architektūra. Nežymus ląstelių branduolių pleomorfizmas, hiperchromazija. Pavienės mitozės (3 pav.).
Serozinė intraepitelinė neoplazija
Pavienės ląstelės arba nedidelis darinys, kuriame stebimos ląstelės atipiškais branduoliais ir ryškiais branduolėliais. Pavienės mitozės (4 pav.).
Serozinė kiaušintakio intraepitelinė karcinoma (STIC)
Egzofitinis arba plokščias epitelio darinys. Ląstelės padidėjusiais, deformuotais branduoliais ir ryškiais branduolėliais, praradusios poliariškumą. Mitozės. Pavieniai apoptotiniai kūneliai (5 pav.).
Navikinės ląstelės kiaušintakio spindyje
Kiaušintakio spindyje esančios atipinės ląstelės, turinčios serozinės kiaušidžių karcinomos arba gimdos kūno endometrioidinės karcinomos požymių (6 pav.).
Serozinė kiaušintakio karcinoma (HGSC)
Papilinis – solidinis darinys. Invazija į kiaušintakio ir kapiliarų sieneles. Ląstelės pleomorfiškais branduoliais. Didelis mitozių skaičius. Apoptotiniai kūneliai. Nekrozė (7 pav.).
2.4. Duomenų analizės metodai
Duomenys analizuoti naudojant IBM SPSS (ang. Statistical Package for Social Sciences) 21.0 programų paketą. Rezultatai pateikti lentelėse ir paveiksluose. Pacienčių amžius vertintas nurodant vidurkį su standartiniu nuokrypiu (±SN) skliaustuose bei didžiausią ir mažiausią reikšmę ir palygintas ANOVA testu. Nagrinėjamų požymių pasiskirstymas grupėse pateiktas procentiniais dydžiais ir absoliučiąja verte. Z ir χ2 kriterijai taikyti kokybinių požymių dažnio tarpusavio priklausomumui įvertinti. Pakitimų išsivystymo tikimybės prognozavimui skaičiuotas galimybių santykis (GS) su 95 proc. pasikliautinuoju intervalu (PI=0,95) naudojant logistinę regresiją. Gauti rezultatai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.
22 2 paveikslas. Metaplazija (dešinėje originalus padidinimas x20, kairėje – x10)
3 paveikslas. Epitelio hiperplazija (dešinėje originalus padidinimas x20, kairėje – x10)
4 paveikslas. Intraepitelinė neoplazija (originalus padidinimas x20)
23 5 paveikslas. STIC (dešinėje originalus padidinimas x10, kairėje – x4)
6 paveikslas. Navikinės ląstelės spindyje (dešinėje originalus padidinimas x10, kairėje – x4)
7 paveikslas. Serozinė karcinoma (dešinėje originalus padidinimas x4, kairėje - x4)
24
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
3.1. Demografiniai duomenys
Atliktame tyrime tirtos 139 moterys, kurios buvo suskirstytos į 4 grupes: kontrolinė grupė (n=30), krūties vėžiu (n=35), gimdos kūno vėžiu (n=38) ir kiaušidžių vėžiu (n=36) sergančiųjų grupės.
Demografiniai tiriamųjų duomenys pateikti 4-oje lentelėje.
4 lentelė. Demografiniai tiriamųjų duomenys Grupė Skaičius (n) Amžiaus
vidurkis ± SN
p reikšmės Jauniausia grupės tiriamoji
Vyriausia grupės tiriamoji
Krūties vėžys 35 54,8±11,8 0,031 38 78
Gimdos kūno vėžys
38 68,7±10,0 0,000 48 86
Kiaušidžių vėžys
36 58,5±13,9 0,000 29 83
Kontrolinė grupė
30 48,5±6,6 - 37 66
Viso 139 58,1±13,2 - 29 86
Visų tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 58,1±13,2 metai. Vyriausia pacientė (86 metai) sirgo gimdos kūno vėžiu, jauniausia tiriamoji (29 metai) – kiaušidžių vėžiu. Visų tiriamųjų grupių amžiaus vidurkis buvo reikšmingai didesnis už kontrolinės grupės (p<0,05). Kiaušidžių ir krūties vėžiu sirgo jaunesnės moterys, nei gimdos kūno vėžiu (p<0,001).
3.2. Kiaušintakių gleivinės pakitimų dažnis
Dažniausias kiaušintakių gleivinės pokytis, nustatytas tyrimo metu, buvo epitelio hiperplazija – 40 atvejų (28,8 proc.). Daugiausia epitelio hiperplazijos atvejų (15) buvo nustatyta krūties vėžiu
25 sirgusiųjų grupėje. Antras dažniausias nustatytas pokytis buvo intraepitelinė neoplazija (16 atvejų, 11,5
%), kuri dažniausiai buvo rasta kiaušidžių vėžiu (7 atvejai) ir krūties vėžiu (6 atvejai) sirgusiųjų grupėse. Navikinių ląstelių kiaušintakio spindyje buvo rasta tik gimdos kūno vėžiu ir kiaušidžių vėžiu sirgusiųjų grupėse (iš viso 14 atvejų). Serozinė intraepitelinė kiaušintakio karcinoma buvo rečiausiai aptiktas gleivinės pokytis – iš viso 3 atvejai (2,2 proc.). Kontrolinėje grupėje buvo nustatytas tik vienas pokytis – epitelio hiperplazija (6 atvejai).
5 lentelė. Kiaušintakių pakitimų dažnis tiriamosiose grupėse
Krūties vėžys Gimdos kūno vėžys
Kiaušidžių vėžys
Kontrolinė grupė
Viso 2; p
Metaplazija 2 (5,7%) 1 (2,6%) 4 (11,1%) 0 (0 %) 7 (5 %) 2=4,862;
p=0,182 Hiperplazija 15 (42,9%) a c 14 (36,8%) b 5 (13,9%) b c 6 (20,0 %)a 40 (28,8 %) 2=9,671;
p=0,022 Intraepitelinė
neoplazija 6 (17,1%) a 3 (7,9%) 7 (19,4%) b 0 (0 %) a b 16 (11,5 %) 2=7,705;
p=0,053 Navikinės
ląstelės spindyje
0 (0%) b c 4 (10,5%) c 10 (27,8%) a b 0 (0 %) a 14 (10,1 %) 2=19,749 p=0,000
STIC 0 (0%) 1 (2,6 %) 2 (5,6%) 0 (0 %) 3 (2,2 %) 2=3,442;
p=0,328 Serozinė
karcinoma
1 (2,9%) 2 (5,3%) 5 (13,9%)a 0 (0 %)a 8 (5,8 %) 2=6,782;
p=0,079 Vienodos raidės rodo patikimus skirtumus tarp vėžio grupių, palyginimui naudotas z testas, p<0,05.
Vertinant histologinius kiaušintakių preparatus, pastebėta, jog kai kurioms tiriamosioms pasireiškė keli gleivinės pakitimai vienu metu. Jie buvo suskirstyti į tris grupes: (1) nerasta jokių pokyčių, (2) nustatytas vienas pokytis ir (3) rasti du ir daugiau pokyčių. Vienu metu pasireiškusių pakitimų skaičius pateiktas 6-oje lentelėje.
26 6 lentelė. Vienu metu nustatytų kiaušintakių epitelio pakitimų skaičius tiriamosiose grupėse
Grupė Pakitimų skaičius grupėse
Be pakitimų 1 pakitimas 2 ir daugiau pakitimai
Krūties vėžys 14 (40%) 18 (51,4%) 3 (8,6%)
Gimdos kūno vėžys
20 (52,6%) 11 (28,9%) 7 (18,4%)
Kiaušidžių vėžys 16 (44,4%) 11 (30,6%) 9 (25,0 %)
Kontrolinė grupė 24 (80,0%) 6 (20,0%) 0 (0%)
Kiaušidžių (p=0,003), gimdos kūno (p=0,018) ir krūties vėžio (p=0,003) grupėse du ir daugiau pakitimai buvo nustatyti dažniau, nei kontrolinėje grupėje. Vienai pacientei rasti 4 pakitimai vienu metu: metaplazija, hiperplazija, intraepitelinė neoplazija ir navikinės ląstelės kiaušintakio spindyje. Ši pacientė priklausė kiaušidžių vėžiu sirgusiųjų grupei.
3.3. Onkologinių ligų sąsaja su kiaušintakių gleivinės pakitimais
Siekiant nustatyti, ar krūties, kiaušidžių ir gimdos kūno vėžys daro įtaką pokyčių kiaušintakių gleivinėje išsivystymui, palyginome kiekvieną pokytį tiriamosiose grupėse su kontroline grupe.
Analizuojant kiaušintakių epitelio pokyčių ryšį su onkologinėmis ligomis (5 lentelė), nustatėme, jog metaplazija ir STIC nebuvo reikšmingai dažnesnės tiriamosiose grupėse, lyginant su kontroline grupe. Hiperplazija buvo reikšmingai dažnesnė krūties vėžio grupėje, nei kontrolinėje (p=0,049). Intraepitelinė neoplazija taip pat reikšmingai dažniau buvo aptikta krūties (p=0,027) ir kiaušidžių vėžio grupėse (p=0,013), nei kontrolinėje grupėje. Navikinių ląstelių spindyje aptikimas buvo reikšmingai dažnesnis kiaušidžių vėžiu sirgusių moterų grupėje (p=0,001). Serozinė kiaušintakių karcinoma buvo beveik reikšmingai dažniau nustatyta kiaušidžių vėžiu sirgusiųjų grupėje (p=0,058), lyginant su kontroline grupe. J. T. Rabban et al. 2009 metais atliktame tyrime, kuriame tirti
kiaušintakiai po profilaktinės salpingo-ovorektomijos moterims su BRCA1/2 mutacijomis, 26 proc.
tiriamųjų buvo rasta metaplazija [44], tačiau mūsų tyrime tokių atvejų buvo tik 5,7 proc. Tame pačiame tyrime 6-ioms iš 96 tirtų pacienčių buvo aptikta STIC [44], tačiau mūsų tyrime šio gleivinės pokyčio krūties vėžiu sirgusių tiriamųjų grupėje aptikta nebuvo. Rezultatai gali skirtis dėl to, jog mūsų tyrime nebuvo atsižvelgta į genetines mutacijas atrenkant tiriamąsias. Kitame panašiame, M. L.
Carcangiu et al. atliktame tyrime buvo tirtos 26 moterys su BRCA1/2 mutacijomis po profilaktinės
27 salpingo-ovorektomijos. Šio tyrimo metu buvo nustatyti 2 STIC ir 2 hiperplazijos atvejai [45]. Mūsų tyrimo metu hiperplazija buvo dažniausias kiaušintakių gleivinės pakitimas krūties vėžiu sirgusiųjų grupėje – 15 atvejų (p=0,049). STIC atvejų mūsų tyrimo metu krūties vėžiu sirgusių pacienčių grupėje nebuvo.
J. T. Rabban et al. 2014 metais atliktame tyrime buvo tiriami kiaušintakiai moterų, kurios buvo operuotos dėl nenavikinių ginekologinių patologijų. Iš 522 atvejų 145 (27,77 proc.) buvo be patologijos, 4-uose preparatuose buvo aptikta STIC, 11-oje – hiperplazija [46]. Mūsų tirtoje
kontrolinėje grupėje (n=30) 24 (80 proc.) preparatai buvo be patologijos, buvo aptikti 6 hiperplazijos atvejai.
Pritaikius logistinės regresiją (7 lentelė), nustatėme, jog galimybė, kad sergančiai krūties vėžiu moteriai bus nustatyta kiaušintakių epitelio hiperplazija yra padidėjusi 3 kartus (PI 0,981-9,17;
p=0,054) lyginant su kontroline grupe. Navikinių ląstelių spindyje nustatymo dažnis sergant kiaušidžių vėžiu yra padidėjęs 25,11 kartų (PI 1.3508 - 432.4830; p=0,029). Kitų kiaušintakių gleivinės pokyčių atsiradimui krūties, kiaušidžių ir gimdos kūno vėžys reikšmingos įtakos neturėjo.
7 lentelė. Pakitimų kiaušintakiuose rizika sergant kiaušidžių, krūties ir gimdos kūno vėžiu
Grupė GS (p reikšmė)
Metaplazija Hiperplazija Intraepitelinė
neoplazija Navikinės ląstelės spindyje
STIC Serozinė karcinoma Kiaušidžių
vėžys
8,71 (p=0,151) PI
(0,4362 - 163,5296)
1,00 (p=0,345) PI ( 0,1757- 2,3696)
13,44 (p=0,081) PI (0,8472 - 283,8792)
25,11 (p=0,029) PI
(1,3508 – 432,4830)
2,61 (p=0,555) PI
(0,2041 – 95,7224)
11,00 (p=0,109) PI
(0,5644- 200,9889) Krūties
vėžys 4,55
(p=0,334) PI (0,2101- 98,6331)
3,00 (p=0,054) PI (0,981- 9,17)
13,44 (p=0,081) PI (0,7244 – 249,3779)
- - 2,65
(p=0,554) PI
(0,1041 – 67,5525) Gimdos
kūno vėžys
2,44 (p=0,589) PI ( 0,0959 – 62,0628)
2,33 (p=0,135) PI
(0,7680 – 7,0888)
6,01 (p=0,241) PI (0,2987- 121,0977)
7,95 (p=0,170) PI
(0,4114 – 153,8716)
2,44 (p=0,589) PI
(0,0959 – 62,0628)
4,18 (p=0,362) PI
(0,1931 – 90,3876) Galimybių santykis (GS) su 95% patikimumo intervalu
28 Mūsų tyrimą riboja klinikinės informacijos stoka apie pacientėms nustatytas genetines mutacijas bei šeiminę onkologinių ligų anamnezę. Taip pat, atsižvelgiant į mūsų atliktus skaičiavimus, bei panašių tyrimų statistinius duomenis, galima teigti, jog pasirinkus didesnį tiriamųjų skaičių būtų gauta daugiau statistiškai patikimų duomenų apie ligų sąsajas su pakitimais kiaušintakių gleivinėje.
29
5. IŠVADOS
1. Krūties vėžiu sergančių moterų kiaušintakių gleivinėje rasti šie pakitimai: epitelio metaplazija ir hiperplazija, intraepitelinė neoplazija ir serozinė karcinoma. Epitelio hiperplazija (p=0,049) ir intraepitelinė neoplazija (p=0,013) nustatytos dažniau krūties vėžiu sergančių moterų kiaušintakiuose.
2. Gimdos kūno vėžiu sergančių moterų kiaušintakių gleivinėje rasti visi 6 vertinti pokyčiai. Jų dažniai nesiskyrė nuo kontrolinės grupės.
3. Kiaušidžių vėžiu sergančių moterų kiaušintakių gleivinėje rasti visi 6 vertinti pokyčiai.
Kiaušintakių intraepitelinės neoplazija (p=0,013) bei navikinių ląstelių buvimas spindyje (p=0,001) nustatyta dažniau kiaušidžių vėžiu sergančių moterų kiaušintakiuose.
4. Sergant krūties vėžiu dažniau nustatyta epitelio hiperplazija (p=0,049) bei intraepitelinė neoplazija (p=0,013). Krūties vėžys 3 kartus didina tikimybę išsivystyti kiaušintakių epitelio hiperplazijai (p=0,054). Reikšmingų sąsajų su gimdos kūno vėžiu nustatyti kiaušintakių gleivinės pokyčiai neturėjo. Sergant kiaušidžių vėžių dažniau nustatyta kiaušintakių intraepitelinė neoplazija (p=0,013) bei navikinės ląstelės spindyje (p=0,001). Kiaušidžių vėžys didina navikinių ląstelių spindyje buvimo dažnį 25 kartus (p=0,029).
30
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Crum CP, Drapkin R, Kindelberger D, Medeiros F, Miron A, Lee Y. Lessons from BRCA: The tubal fimbria emerges as an origin for pelvic serous cancer. Clin Med and Research. 2007;5:35–
44.
2. Hanley GE, McAlpine JN, Kwon JS, Mitchell G. Opportunistic salpingectomy for ovarian cancer prevention. Gynecol Oncol Res Pract. 2015;2(1):5.
3. Gangi A, Cass I, Paik D, Barmparas G, Karlan B, Dang C, et al. Breast cancer following ovarian cancer in BRCA mutation carriers. JAMA Surg. 2014;149(12):1306–13.
4. Visvanathan K, Vang R, Shaw P, Gross A, Soslow R, Parkash V, et al. Diagnosis of serous tubal intraepithelial carcinoma based on morphologic and immunohistochemical features: A reproducibility study. Am J Surg Pathol. 2011;35(12):1766–75.
5. Goshen R, Chu W, Elit L, Pal T, Hakimi J, Ackerman I, et al. Is uterine papillary serous adenocarcinoma a manifestation of the hereditary breast-ovarian cancer syndrome? Gynecol Oncol. 2000;79(3):477–81.
6. Antoniou A, Pharoah PDP, Narod S, Risch HA, Eyfjord JE, Hopper JL, et al. Average Risks of Breast and Ovarian Cancer Associated with BRCA1 or BRCA2 Mutations Detected in Case Series Unselected for Family History: A Combined Analysis of 22 Studies. Am J Hum Genet.
2003;72(5):1117–30.
7. Metcalfe KA, Lynch HT, Ghadirian P, Tung N, Olivotto IA, Foulkes WD, et al. The risk of ovarian cancer after breast cancer in BRCA1 and BRCA2 carriers. Gynecol Oncol.
2005;96(1):222–6.
8. Saam J, Moyes K, Landon M, Williams K, Kaldate RR, Arnell C, et al. Hereditary cancer- associated mutations in women diagnosed with two primary cancers: An opportunity to identify hereditary cancer syndromes after the first cancer diagnosis. Oncol. 2014;88(4):226–33.
9. Domchek SM, Jhaveri K, Patil S, Stopfer JE, Hudis C, Powers J, et al. Risk of metachronous breast cancer after BRCA mutation-associated ovarian cancer. Cancer. 2013;119(7):1344–8.
10. Roche WR. Basic Pathology. J of Clin Pathol. 1994;47: 95-96
11. Mehrad M, Ning G, Chen EY, Mehra KK, Crum CP. A pathologist’s road map to benign, precancerous, and malignant intraepithelial proliferations in the fallopian tube. Adv in Anat Pathol. 2010;17:293–302.
12. Bray F, Ren j, Masuyer E, Ferlay J. Global estimates of cancer prevalence for 27 sites in the adult population in 2008. Int J of Canc. 2013;132(5):1133-1145
13. Smailytė, Giedrė Aleknavičienė B, Kačėnienė A, Krilavičiūtė A, Lapašinskaitė I, Meiluvienė J.
Vėžys Lietuvoje 2012 metais. Nac vėžio Inst Vėžio kontrolės ir Profil centras, vėžio Regist [elektroninis išteklius]. 2015 [žiūrėta 2018 Mar 22]; Prieiga per internetą: http://www.nvi.lt/wp- content/uploads/2016/04/Vezys_lietuvoje_2012.pdf
14. Lippman ME. Breast Cancer. In: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19e. New York, NY: McGraw-Hill
Education; 2015.
15. Papadakis MA, McPhee SJ. Breast Cancer, Female. In: Quick Medical Diagnosis &
Treatment 2017. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2017
31 16. Powell-Dunford N. Cancer Screening in Women. In: South-Paul JE, Matheny SC, Lewis EL,
editors. CURRENT Diagnosis & Treatment: Family Medicine, 4e. New York, NY:
McGraw-Hill Education; 2015.
17. Miller KL, Griebling TL. Gynecologic Disorders. Halter JB, Ouslander JG, Studenski S, High KP, Asthana S, Supiano MA, et al., editors. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology, 7e.
2017.
18. Diagnostikos ir gydymo protokolai | Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija [elektroninis išteklius]. [žiūrėta 2018 Mar 22]. Internetinė prieiga:
https://sam.lrv.lt/diagnostikos-gydymo-metodikos-ir-rekomendacijos/diagnostikos-ir-gydymo- protokolai
19. McPherson K, Steel CM, Dixon JM. Breast cancer—epidemiology, risk factors, and genetics.
BMJ Br Med J. 2000 Sep 9;321(7261):624–8.
20. Shah R, Rosso K, Nathanson SD. Pathogenesis, prevention, diagnosis and treatment of breast cancer. World J Clin Oncol. 2014;5(3):283–98.
21. Cramer DW. The Epidemiology of Endometrial and Ovarian Cancer. Hematology/Oncology Clinics of North America. 2012;26:1–12.
22. Balmaña J, Díez O, Rubio IT, Cardoso F. BRCA in breast cancer: ESMO clinical practice guidelines. Ann Oncol. 2011;22(6):31–4.
23. Walerych D, Napoli M, Collavin L, Del Sal G. The rebel angel: Mutant p53 as the driving oncogene in breast cancer. Carcinogenesis. 2012;33: 2007–2017.
24. Calin GA, di Iasio MG, Caprini E, Vorechovsky I, Natali PG, Sozzi G, et al. Low frequency of alterations of the alpha (PPP2R1A) and beta (PPP2R1B) isoforms of the subunit A of the serine- threonine phosphatase 2A in human neoplasms. Oncogene. 2000;19(9):1191–5.
25. Slamon DJ, Godolphin W, Jones LA, Holt JA, Wong SG, Keith DE, et al. Studies of the HER-2 / neu Proto-Oncogene in Human Breast and Ovarian Cancer. Science. 1989;244(4905):707–12.
26. Mukohara T. Pi3k mutations in breast cancer: Prognostic and therapeutic implications. Breast Cancer Targets Ther. 2015;7:111–23.
27. Easton DF, Ford D, Bishop DT. Breast and ovarian cancer incidence in BRCA1-mutation carriers. Breast Cancer Linkage Consortium. Am J Hum Genet. 1995;56(1):265–71.
28. Ford D, Easton DF, Stratton M, Narod S, Goldgar D, Devilee P, et al. Genetic heterogeneity and penetrance analysis of the BRCA1 and BRCA2 genes in breast cancer families. The Breast Cancer Linkage Consortium. Am J Hum Genet. 1998;62(3):676–89.
29. Makki J. Diversity of breast carcinoma: Histological subtypes and clinical relevance. Clin Med Insights Pathol. 2015;8(1):23–31.
30. Kito M, Maeda D, Kudo-Asabe Y, Sato N, Shih IM, Wang TL, et al. Correction: Expression of cell competition markers at the interface between p53 signature and normal epithelium in the human fallopian tube. Vol. 11, PLoS ONE. 2016.
31. Eheman CR, Shaw KM, Ryerson AB, Miller JW, Ajani UA, White MC. The changing incidence of in situ and invasive ductal and lobular breast carcinomas: United States, 1999- 2004. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009;18(6):1763–9.
32. Kato K, Ohgami T. Pathogenesis of endometrial cancer [Internet]. Future Medicine Ltd. 2014 [cited 2018 Apr 8]. p. 18–32. Available from: www.futuremedicine.com
33. Bokhman J V. Two pathogenetic types of endometrial carcinoma. Gynecol Oncol.
1983;15(1):10–7.
32 34. Liu FS. Molecular carcinogenesis of endometrial cancer. Taiwanese Journal of Obstetrics and
Gynecology. 2007;46:26–32.
35. Merritt MA, Cramer DW. Molecular pathogenesis of endometrial and ovarian cancer.
Translational Pathology of Early Cancer. 2012:287–305.
36. Li J, Fadare O, Xiang L, Kong B, Zheng W. Ovarian serous carcinoma: recent concepts on its origin and carcinogenesis. J Hematol Oncol. 2012;5(1):8.
37. Kurman R, Shih I. The Origin and pathogenesis of epithelial ovarian cancer-a proposed unifying theory. Am J Surg Pathol. 2010;34(3):433–43.
38. Fathalla MF. Incessant Ovulation-a Factor in Ovarian Neoplasia ? The Lancet. 1971;298:163.
39. Kurman RJ, Shih I-M. Pathogenesis of Ovarian Cancer. Int J Gynecol Pathol. 2008:151–60.
40. Willner J, Wurz K, Allison KH, Galic V, Garcia RL, Goff BA, et al. Alternate molecular genetic pathways in ovarian carcinomas of common histological types. Hum Pathol.
2007;38(4):607–13.
41. Prat J. Ovarian carcinomas: Five distinct diseases with different origins, genetic alterations, and clinicopathological features. Virchows Archiv. 2012;460: 237–49.
42. Gross AL, Kurman RJ, Vang R, Shih I-M, Visvanathan K. Precursor Lesions of High-Grade Serous Ovarian Carcinoma: Morphological and Molecular Characteristics. J Oncol.
2010;2010:1–9.
43. Cho KR, Shih I-M. Ovarian Cancer. Annu Rev Pathol Mech Dis. 2009;4(1):287–313.
44. Rabban JT, Crawford B, Chen L-M, Powell CB, Zaloudek CJ. Transitional Cell Metaplasia of Fallopian Tube Fimbriae. Am J Surg Pathol. 2009;33(1):111–9.
45. Carcangiu ML, Radice P, Manoukian S, Spatti G, Gobbo M, Pensotti V, et al. Atypical
Epithelial Proliferation in Fallopian Tubes in Prophylactic Salpingo-oophorectomy Specimens from BRCA1 and BRCA2 Germline Mutation Carriers. Int J Gynecol Pathol. 2004;23(1):35–40.
46. Rabban JT, Garg K, Crawford B, Chen LM. Women at Low Risk for Hereditary Breast and Ovarian Cancer Syndrome by Systematic Examination of Fallopian Tubes Incidentally Removed During Benign Surgery. Am J Surg Pathol. 2014;38(6):729–42.
