LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS RADIOLOGIJOS KLINIKA
DEIVIDAS MIKALAUSKAS
FAKTORIŲ, DARANČIŲ ĮTAKĄ PLAUČIŲ ARTERIJŲ KOMPIUTERINĖS TOMOGRAFIJOS ANGIOGRAMOS KOKYBEI IR INFORMATYVUMUI, ANALIZĖ
MEDICINOS STUDIJŲ
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Mokslinio darbo vadovas:
Dr. Antanas Jankauskas
Kaunas 2017
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. PADĖKA ... 5
3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
5. SANTRUMPOS ... 6
6. SĄVOKOS ... 7
7. ĮVADAS ... 8
8. DARBO TIKSLAS ... 9
9. DARBO UŽDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
11. TYRIMO METODIKA ... 14
12. REZULTATAI ... 15
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 18
14. IŠVADOS ... 19
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 19
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 20
3
SANTRAUKA
Darbo autorius: Deividas Mikalauskas
Darbo pavadinimas: faktorių, darančių įtaką plaučių arterijų kompiuterinės tomografijos angiogramos kokybei ir informatyvumui, analizė.
Tyrimo tikslas: išsiaiškinti tam tikrų veiksnių įtaką plaučių arterijų kompiuterinės tomografijos angiografijos vaizdų kokybei ir informatyvumui.
Uždaviniai:
1. Nustatyti ar yra ryšys tarp paciento charakteristikų ir plaučių arterijų kompiuterinės tomografijos angiografijos vaizdų kokybės;
2. Nustatyti ar yra ryšys tarp techninių faktorių ir plaučių arterijų kompiuterinės tomografijos angiografijos vaizdų kokybės
Tyrimo metodika: vykdytas retrospektyvus tyrimas, kurio metu analizuoti 65 pacientai, kuriems 2016 metais Radiologinės Diagnostikos Centre buvo atlikta plaučių arterijų kompiuterinės tomografijos angiografija dėl plaučių embolijos. Duomenys rinkti iš registracijos žurnalų, radiologinių vaizdų sistemos, bei kardiologijos klinikos PACS sistemos.
Tyrimo rezultatai: tankio vidurkis plaučių arterijoje reikšmingai skiriasi vyrų ir moterų grupėse (t=3,074; p<0,05), apskaičiuotas vyrų vidurkis 480,15±184,63 HV, o moterų - 628,88±213,12 HV.
Pacientų su centrinės venos kateteriu grupėje nustatytas didesnis tankio vidurkis plaučių arterijoje ir nusileidžiančiojoje aortoje, lyginant su periferinės venos kateterį turėjusių pacientų grupe (p<0,05).
Nustatytas teigiamas koreliacinis ryšys tarp paciento amžiaus ir tankio vidurkio plaučių arterijoje (r=0,445; p<0,05), tarp intraveninio kateterio diametro ir tankio vidurkio plaučių arterijoje (r=0,343;
p<0,05) bei tarp tankio vidurkio nusileidžiančiojoje aortoje ir širdies išmetimo frakcijos (r=0,288;
p<0,05).
Išvados:
1. Tankio vidurkis plaučių arterijoje ir nusileidžiančiojoje aortoje statistiškai reikšmingai didesnis moterų grupėje. Nustatytas statistiškai reikšmingas teigiamas koreliacinis ryšys tarp paciento amžiaus ir tankio vidurkio plaučių arterijoje bei tarp tankio vidurkio nusileidžiančiojoje aortoje ir kairiojo skilvelio išmetimo frakcijos. Nustatytas statistiškai reikšmingas neigiamas koreliacinis ryšys tarp tankio vidurkio plaučių arterijoje ir paciento svorio bei ūgio, tarp tankio vidurkio nusileidžiančiojoje aortoje ir paciento ūgio bei plaučių arterijos diametro.
2. Pacientų su centrinės venos kateteriu grupėje nustatytas statistiškai reikšmingai didesnis tankio vidurkis plaučių arterijoje ir nusileidžiančiojoje aortoje, lyginant su periferinės venos kateterį turėjusių pacientų grupe. Nustatytas statistiškai reikšmingas teigiamas koreliacinis ryšys tarp intraveninio kateterio diametro ir tankio vidurkio plaučių arterijoje.
SUMMARY
Author: Deividas Mikalauskas
Title: analysis of variables affecting computed tomography pulmonary angiography quality.
Aim of the study: to evaluate the effect different variables have on computed tomography pulmonary angiography quality.
Objectives:
1. To determine relation between patient characteristics and computed tomography pulmonary angiography quality.
2. To determine relation between technical variables and computed tomography pulmonary angiography quality.
Methods: 65 patients with suspected pulmonary embolism, who undergone computed tomography pulmonary angiography in Radiology Diagnostics Center in 2016, were analyzed in this retrospective study. Data was collected from registration books, radiology imaging databases and cardiology PACS system.
Results: significant difference of median contrast enhancement in pulmonary artery was found between men and women (t=3,074; p<0,05), where men's median was 480,15±184,63 HU and women's - 628,88±213,12 HU. Median contrast enhancement in pulmonary artery and descending aorta is higher in patients with central vein catheter, compared with peripheral catheter group (p<0,05).
Positive correlation was found between patient age and median contrast enhancement in pulmonary artery (r=0,445; p<0,05), between intravenous catheter diameter and median contrast enhancement in pulmonary artery (r=0,343; p<0,05) and between heart ejection fraction and median contrast enhancement in descending aorta (r=0,288; p<0,05).
Conclusions:
1. Median contrast enhancement in pulmonary artery and descending aorta is higher in women.
Positive correlation was determined between patient age and median contrast enhancement in pulmonary artery, between median contrast enhancement in descending aorta and left ventricle ejection fraction. Negative correlation was determined between median contrast enhancement in pulmonary artery and patient weight, between median contrast enhancement in descending aorta and patient height and pulmonary artery diameter.
2. Median contrast enhancement in pulmonary artery and descending aorta is higher in patients with central vein catheter, compared with peripheral catheter group. Positive correlation was found between median contrast enhancement in pulmonary artery and intravenous catheter diameter.
5
PADĖKA
Dėkoju LSMUL KK Radiologijos klinikos vadovui prof. Algidui Basevičiui už suteiktą galimybę atlikti šį mokslinį darbą bei tyrimo metu naudotis radiologinių vaizdų duomenų bazėmis.
Dėkoju mokslinio darbo vadovui dr. Antanui Jankauskui už pagalbą ruošiant mokslinį darbą.
Dėkoju Radiologinės diagnostikos centro radiologijos technologams, prisidėjusiems prie pacientų duomenų rinkimo proceso.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos leidimas išduotas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro. Leidimas išduotas 2015-11-27. Leidimo Nr. BEC-MF-98.
SANTRUMPOS
PE - plaučių embolija PA - plaučių arterija
KT - kompiuterinė tomografija
PAKTA - plaučių arterijų kompiuterinės tomografijos angiografija HV - Hounsfieldo vienetai
SN - standartinis nuokrypis IF - išmetimo frakcija
7
SĄVOKOS
Plaučių embolija (PE) - plautinio kamieno arba jo šakų vienkartinis ar pasikartojantis užsikimšimas embolais, kurių kilmė dažniausiai yra giliųjų kojų ar dubens venų trombozė.
Plaučių artrijų kompiuterinės tomografijos angiografija (PAKTA) - tai radiologinis tomografinis tyrimas, kurio metu rentgeno spindulių pagalba įvertinama plaučių arterijų būklė, funkcija ir patologija.
Kontrastinė medžiaga - tai medžiaga, kuri tekėdama organais ar audiniais išryškina jų struktūrą.
ĮVADAS
Plaučių embolija (PE) yra trečia dažniausia ūmi širdies ir kraujagyslių sistemos liga po miokardo infakrto ir insulto. Negydant mirštamumas siekia 30 proc. ir net 2/3 jų miršta per pirmąsias 2 valandas. Laiku diagnozavus ir pritaikius gydymą mirštamumas sumažėja iki 8 proc, todėl ankstyva diagnostika itin svarbi [1, 2]. Pagrindinį iššūkį atpažįstant PE kelia ligą lydintys nespecifiniai simptomai, dėl to visais atvejais pacientui atliekami laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai.
Dabartiniu auksiniu standartu diagnozuojant PE laikomas Plaučių Arterijų Kompiuterinės Tomografijos Angiografijos (PAKTA) tyrimas. Šis metodas įsitvirtino klinikinėje praktikoje dėl minimalaus invazyvumo bei tobulėjančių kompiuterinės tomografijos (KT) technologijų. Naudojant naujesnės kartos daugiapjūvės KT aparatus, PE diagnostikos jautrumas siekia 96-100 proc., o specifiškumas 97-98 proc. Tyrimo metu, naudojant automatinį injektorių, pacientui į veną suleidžiama jodo turinti kontrastinė medžiaga. Tuomet stebimas kontrasto signalo stiprumas plaučių arterijoje (PA) kol pasiekiamas reikiamas jo lygis ir tik tada pradedamas plaučių skenavimas. Tyrimas yra atliktas idealiai, jeigu kontrastinė medžiaga nepasiekė kairiosios širdies ir aortos, kadangi tai reikštų kontrasto išsiplovimą iš PA. Taip nutikus, leidžiamas didesnis kontrasto kiekis arba PA spindžio įvertinimas gali būti netikslus.
Tiek per mažas kontrasto tankis PA, tiek įvairūs artefaktai gali apsunkinti diagnozės nustatymą.
Šiuos požymius gali sukelti įvairūs veiksniai, kuriuos galima suskirstyti į 4 pagrindines grupes:
1. Su pacientu susiję veiksniai - kvėpavimo judesių artefaktai, nutukimas, sumažėjusi kraujotaka plaučių apatinėse skiltyse, kontrasto PA praskiedimas dėl įkvėpimo.
2. Techniniai veiksniai - lango nustatymai, artefaktai dėl didelio kontrasto tankio viršutinėje tuščiojoje venoje, laiptų fenomenas skenuojant koronarinėje ar sagitalinėje plokštumoje.
3. Anatominiai veiksniai - limfmazgiai, kraujagyslių išsišakojimai, venų prisipildymo defektai.
4. Patologiniai veiksniai - gleivių kamštis broncho spindyje, perivaskulinė edema, arterijos trombas turintis ryšį su sienele, PA sarkoma, navikinė embolizacija.
Šio mokslinio darbo tikslas yra patikrinti ar tam tikri veiksniai turi įtakos PAKTA vaizdų kokybei ir informatyvumui.
9
DARBO TIKSLAS
PE yra viena dažniausių širdies ir kraujagyslių ligų, turinčių aukštus mirštamumo rodiklius.
Ankstyva diagnostika atliekant PAKTA yra auksinis standartas didinant pacientų išgyvenamumą, tačiau tyrimo diagnostinė vertė priklauso nuo gautų vaizdų kokybės. Šio mokslinio darbo tikslas yra išsiaiškinti tam tikrų veiksnių įtaką PAKTA vaizdų kokybei ir informatyvumui. Pirmajame tyrimo etape iš registracijos knygų surinkta informacija apie pacientus, kuriems buvoa atlikta PAKTA dėl PE, tada analizuotos šių pacientų angiogramos ir ultragarsinio širdies tyrimo rezultatai. Tyrimo instrumentai - KT registracijos knygų analizė, KT vaizdų vertinimas CEDARA programa, širdies ultragarsinio tyrimo rezultatų nurašymas iš Kardiologijos klinikos PACS sistemos.
DARBO UŽDAVINIAI
1. Nustatyti ar yra ryšys tarp paciento charakteristikų ir PAKTA vaizdų kokybės;
2. Nustatyti ar yra ryšys tarp techninių faktorių ir PAKTA vaizdų kokybės
LITERATŪROS APŽVALGA
PE diagnostikos jautrumas ir specifiškumas, naudojant daugiapjūvės KT aparatus, viršija 90 proc., tačiau analizuojant angiogramas pastebima, jog nedidelei daliai pacientų negalima nustatyti ar atmesti ligos, kadangi tyrimas yra neinformatyvus. Įvairių autorių duomenimis netinkamų diagnostikai angiogramų dalis svyruoja nuo 0,5 proc. iki 10,8 proc. [3-11], o intesyviosios terapijos pacientų grupėje siekia net 25 proc. [12]. Gydymo taktika radus PE požymių pasirenkama remiantis algoritmais ir rekomendacijomis, o esant neigiamam tyrimo rezultatui ieškoma kitos ligos. Tačiau, gavus neinformatyvią angiogramą, tolimesni veiksmai nėra aiškiai apibrėžti.
Stephen E. Jones ir bendraautoriai išanalizavę 237 neinformatyvios PAKTA atvejus, nustatė, kad tik 34,2 proc. pacientų (n=81) buvo pakartotinai tirti radiologinės diagnostikos priemonėmis [13].
Jiems buvo pasirinktinai atliekama PAKTA, konvencinė PA angiografija, ventiliacijos-perfuzijos scintigrafija ar apatinių galūnių ultragarsinis Doppler tyrimas (8,4 proc. atvejų buvo atliktas daugiau nei vienas tyrimas). 21 pacientui atlikus konvencinę PA angiografiją, buvo patvirtinta viena PE diagnozė. Tuo tarpu ventiliacijos-perfuzijos scintigrafijos tyrimu nebuvo užtikrintai nustatyta nei viena embolija, o ultragarsiniu Doppler ištyrus 54 pacientus, giliųjų venų trombozė diagnozuota keturiems.
Prie šių 5 atvejų prisidėjo dar 5 tiriamieji kuriems PE buvo nustatyta pakartotinai peržiūrėjus KT angiogramas, kurios prieš tai buvo nurodytos kaip neinformatyvios. Šie 10 pacientų sudarė tik 4,2 proc. visų diagnostikai netinkamų PAKTA atvejų, nagrinėtų studijoje. Tačiau, šią proporciją pritaikius visų JAV atliekamų PAKTA skaičiui (450000 per metus), pastebima jog 1245 pacientai, kurių angiogramos yra neinformatyvios, serga PE. Taikydami literatūroje minimą 30 proc. šios ligos mirštamumą, darbo autoriai, teigia, jog apie 370 pacientų kasmet miršta dėl neatlikto papildomo ištyrimo gavus neinformatyvią angiogramą.
Vieni pagrindinių veiksnių, kuriais remiantis nustatomas angiogramos informatyvumas, yra radiologo patirtis, gebėjimas atpažinti PE bei išankstinės nuostatos. Akivaizdu jog šie faktoriai labai subjektyvūs, todėl nuolat ieškoma patikimesnių kokybės vertinimo metodų. Literatūroje aprašomos dvi jų grupės - subjektyvūs ir objektyvūs kriterijai. Įprastai subjektyvi kokybė vertinama naudojant Likerto skalę - bendra angiogramos vaizdų kokybė reitinguojama nuo 1 iki 3 balų: 3 - gera, 2 - patenkinama, 1 - diagnostikai netinkama angiograma. Nustatant balų skaičių didžiausią reikšmę turi matomi kontrastavimo, techniniai ar su pacientu susijusę artefaktai. Žinoma, šio metodo efektyvumas taip pat priklauso nuo tyrėjo patirties. Nepaisant to, subjektyvus vertinimas išlieka svarbia analizės dalimi, kadangi visų angiogramos kokybei įtaką darančių veiksnių negalime objektyvizuoti. Visgi, svarbiausiu kokybės matu laikomas objektyvus vaizdų vertinimas. Šiuo atveju remiamasi dviem pagrindiniais rodikliais - kontrastavimo efektyvumu ir vaizdo triukšmo lygiu. Kontrastavimo efektyvumas įvertinamas matuojant tankį PA kvadratiniame centimetre, o triukšmo lygis apibrėžiamas kaip šio
11 tankio standartinis nuokrypis (SN). Šio metodo efektyvumą pagrindė 2012 m. publikuoto tyrimo autoriai, nustatę reikšmingą koreliaciją tarp PA tankio ir angiogramos diagnostinės vertės [14]. Tyrėjai pateikė įrodymų, kad 211 Hounsfieldo Vienetų (HV) tankis pagrindinėje PA gali būti naudojamas kaip minimalus ar tikslinis, siekiant didesnės informatyvių angiogramų dalies. Tačiau, autoriai pabrėžia, jog tai nėra riba skirianti informatyvias angiogramas nuo neinformatyvių, kadangi iš 91 proc. angiogramų, kuriose fiksuotas >=211 HV tankis, 3 proc. buvo netinkamos diagnostikai. Taip pat, iš 9 proc.
angiogramų esančių žemiau 211 HV ribos, 3 proc. buvo informatyvios. Taigi, negalime teigti kad visos angiogramos, kurių PA tankis yra mažesnis už 211 HV bus neinformatyvios, taip pat, ne visos, esančios aukščiau šios ribos, tinkamos diagnostikai.
Kitų, iki 2012 m. publikuotų tyrimų duomenys apie diagnostikai optimalias tankio reikšmes PA yra nevienareikšmiai. Stephen E. Jones ir bendraautoriai tirdami angiogramų informatyvumą, optimalų pagrindinės PA kontrastavimo lygį įvertino 250 HV [13]. Kitų šaltinių duomenimis, pakanka 150 HV tankio PA, o kai kurie kaip optimalaus kontrastavimo lygį nurodo 300 HV [15, 16]. Apibendrinant, PA tankio reikšmė, kurią pasiekus visos angiogramos būtų tinkamos diagnostikai, nėra nustatyta ir tikriausiai neegzistuoja dėl daugelio įvairių kokybei įtaką darančių veiksnių. Tačiau arčiausiai tikslo buvo aukščiau aptarto 2012 m. publikuoto tyrimo autoriai.
PAKTA galima atlikti įvairiais būdais, tačiau ne visos metodikos vienodai efektyvios pateikiant aukštą diagnostinę vertę turinčius vaizdus. 2013 m. Europos Radiologų Kongrese pristatytas tyrimas, aptariantis pagrindinius PAKTA protokolų skirtumus [17]. Literatūros duomenimis didžiausią įtaką angiogramos kokybei turi skenavimo pradžios laikas. Pasirenkant skenavimo pradžią naudojamos trys pagrindinės metodikos: a) skenavimas pradedamas praėjus fiksuotam laikui nuo kontrasto boliuso pradžios; b) naudojamas kontrasto boliuso sekimas, kurio metu stebimas tankis pasirinktoje struktūroje ir jam pasiekus nustatytą lygį, pradedamas skenavimas; c) suleidžiama bandomoji 15-20 ml kontrasto dozė ir, atliekant mažų dozių dinaminį skenavimą, stebima laiko ir tankio kreivė, kuria remiantis ir nustatoma reikiama kontrasto dozė ir skenavimo pradžios laikas. Fiksuoto laiko skenavimas gali būti pradėtas 17 ar net 70 sekundžių nuo kontrastavimo pradžios, priklausomai nuo kontrasto leidimo greičio. Tačiau, taikant boliuso sekimo protokolą, laisvai pasirenkamų kintamųjų yra daugiau. Iš pradžių pasirenkama struktūra, kurioje sekamas tankis išreikštas HV. Populiariausias ir geriausius rezultatus duodantis pasirinkimas yra pagrindinė PA, taip pat minimas dešinysis skilvelis, aorta, tačiau pastaroji, anot tyrimo autorių, susijusi su neinformatyviais tyrimų rezultatais. Toliau sprendžiama kokia tankio reikšmė inicijuos skenavimo pradžią - dažniausiai nurodoma 125 HV arba 100 HV.
Nepriklausomai nuo pasirinkto protokolo, svarbūs ir su kontrastine medžiaga susiję kintamieji - kontrasto kiekis dažniausiai nurodomas iki 100 ml, koncentracija svyruoja nuo 300 mg/ml iki 350 mg/ml, o suleidimo greitis - nuo 3 ml/s iki 4 ml/s. Kito šaltinio duomenimis, įprasta naudoti 80-150 ml intraveninės kontrastavimo medžiagos [18]. Apibendrinant PAKTA protokolo veiksnius, darančius
įtaką PA kontrastavimui, pateikiu minėto Europos Radiologų Kongrese publikuoto tyrimo rezultatus.
Optimalus protokolas, pritaikytas 64 sluoksnių KT aparatui, nurodo naudoti 350 mg/ml koncentracijos jodo pagrindu pagamintą kontrastą, jį leidžiant 4 ml/s greičiu ir skenavimą pradedant kai boliuso sekimo metodika nustatomas 125 HV tankis PA.
Remdamiesi anksčiau atliktais tyrimais, 2012 m. JAV mokslininkai iškėlė hipotezę, jog būtų galima sumažinti kontrastinės medžiagos tūrį ir išgauti tokio pat aukšto diagnostinio informatyvumo angiogramas [19]. Tokias galimybes suteikia psataruoju metu sukurti nauji rekonstrukciniai algoritmai, leidžiantys angiografinius tyrimus atlikti su mažesniu kontrasto kiekiu ir mažesne apšvita, taikant mažesnę įtampą rentgeno vamzdyje. Tyrėjai lygino dvi pacientų grupes: gavusieji 30 ml kontrasto (Visipaque 320) dozę ir 100 ml tos pačios medžiagos. Pirmosios grupės skenavimas dėl mažo kontrasto tūrio pradėtas, kai viršutinės tuščiosios venos tankis pasiekė 75 HV, o antros grupės - pagrindinėje PA esant 120 HV. Rezultatai rodo, jog vidutinis PA tankis 30 ml grupėje peržengė teorinę minimalią diagnostinę ribą (211 HV) ir net kitų autorių siūlomą 250 HV dydį [15, 20]. Subjektyvi angiogramų kokybė tarp abiejų grupių reikšmingai nesiskyrė ir buvo įvertinta vidutiniškai 4 iš 5 balų.
Statistiškai patikimų skirtumų vertinant PA ir jų šakų kontrastavimą taip pat nerasta. Remdamiesi gautais rezultatais autoriai teigia, jog atliekant PAKTA naujos kartos KT aparatais dėl ūminės ar lėtinės PE, galima naudoti žymiai mažesnę kontrastinės medžiagos dozę, nei yra įprasta. Tam yra teorinis pagrindas, kadangi kontrasto tūris galimai susijęs su inkstų pažeidimo rizika, todėl sumažinus medžiagos tūrį, potencialiai sumažiname ir kontrastinės nefropatijos riziką [21, 22]. Rekomenduojama naudoti mažiausią kontrasto dozę, reikalingą kokybiškai diagnostikai atlikti, ypač vyrsniems ar sergantiems lėtinėmis inkstų ligomis pacientams [23].
Aukštos kokybės angiogramai gauti vien tinkamo protokolo ir adekvačios kontrasto dozės pakanka ne visada. Literatūroje minimos dažniausios priežastys dėl kurių angiogramos būna neinformatyvios - tai kvėpavimo artefaktai ir per mažas tankis PA. Šiems požymiams didelę reikšmę turi įvairūs su pacientu susiję veiksniai, vienas jų yra amžius. Righini su bendraautoriais tyrė PAKTA jautrumą, specifiškumą ir diagnostinę vertę skirtingose pacientų amžiaus grupėse, tačiau reikšmingų skirtumų nenustatė [24]. Po trijų metų publikuotas kitas tyrimas, kurio duomenimis, didesnis pacientų amžius koreliuoja su geresniu PA kontrastavimu. Šio reiškinio priežastys nėra aiškios, tačiau spėjama, kad tam turi įtakos senstant didėjantis spaudimas PA [25]. Taip pat pastebėta reikšminga neigiama paciento svorio ir PA tankio koreliacija - kuo didesnis svoris, tuo mažesnis tankis PA, tačiau koreliacija su KMI ne tokia ryški, o reikšmingi skirtumai tarp lyčių nebuvo rasti. [25, 26, 27]. Tyrinėta ir kateterių, naudojamų kontrastinei medžiagai leisti, įtaka angiogramos kokybei. Daniela Roggenland su bendraautoriais nerado reikšmingo periferinio kateterio dydžio ir lokalizacijos ryšio su PA tankiu ar vaizdų kokybe. Nepaisant to, tyrėjai pastebėjo, jog leidžiant kontrastą per centrinės venos kateterį, PA tankis ir vaizdų kokybė gali būti mažesni, lyginant su periferiniais kateteriais [27].
13 Su kvėpavimu susiję teoriniai hemodinamikos pokyčiai žinomi jau kurį laiką ir kelių retrospektyvinių analizių duomenimis, kvėpavimo sulaikymas iškvėpus gali būti svarbus veiksnys, didinantis PA tankį kontrastavimo metu [28, 29]. Tačiau pirmoji šia tema atlikta atsitiktinių imčių klinikinė studija publikuota tik 2016 m. Tyrimo metu lygintas dviejų pacientų grupių tankis PA, skenuojant dėl PE. A grupės tiriamiesiems nurodyta iškvėpti ir sulaikyti kvėpavimą prieš pat skenavimo pradžią, o B grupės buvo prašoma įkvėpti. Tyrėjų pateikti rezultatai nustebino: A grupėje vidutinis PA tankis buvo 302.9±11.9 HV, o B grupėje - 221.5±20,9 HV (p=0,0021). Taigi, pacientų, kurie prieš skenavimą sulaikė kvėpavimą iškvėpę, PA tankis buvo net 27 proc. didesnis, nei įkvėpusiųjų grupėje. Išvadose autoriai rekomenduoja naudoti išvėpimo padėtį, nes tokia metodika žymiai padidina PA užpildymą kontrastine medžiaga, taip pat siūloma vengti plačiai praktikoje paplitusio gilaus įkvėpimo metodo [30].
Apibendrinant apžvelgtą literatūrą galima teigti, jog dėl nepakankamo pacientų ištyrimo, gavus diagnostikai netinkamą PAKTA, kasmet vien JAV galimai miršta apie 370 žmonių. Žemą angiogramos kokybę lemia daugelis įvairių veiksnių, kurie dažniausiai pasireiškia kvėpavimo judesių artefaktais ar mažu PA tankiu. PA kontrastavimas gali reikšmingai pagerėti taikant optimalius KTA protokolus, tačiau išlieka su pacientu susijusių veiksnių įtaka tyrimo kokybei. Įrodyta teigiama paciento amžiaus ir PA tankio koreliacija bei neigiama svorio ir PA tankio koreliacija, tačiau reikšmingų PA tankio skirtumų tarp lyčių bei naudojant įvairaus dydžio ir lokalizacijos periferinius kateterius nebuvo rasta. Pastebėta mažesnė PA tankio ir vaizdų kokybė kontrastą leidžiant per centrinės venos kateterį. Taip pat nustatyta neigiama koreliacija tarp širdies kairiojo skilvelio išmetimo frakcijos ir tankio PA [31].
TYRIMO METODIKA
Tyrimo imtį sudaro 65 pacientai, kuriems 2016 metais Radiologinės Diagnostikos Centre buvo atlikta PAKTA dėl PE. Įtraukti tik stacionarizuoti pacientai, kurių duomenys buvo renkami iš stacionaro pacientų registracijos žurnalų. Analizuota lytis, amžius, svoris, ūgis, siunčiantis skyrius, naudota kontrastinė medžiaga, venos kateterio diametras ir lokalizacija.
PAKTA atliktos "Toshiba Aquilion One" daugiasluoksniu kompiuteriniu tomografu su šiais parametrais: rentgeno vamzdžio įtampa 100 kV, srovės stipris automatinis, parenkamas pagal paciento parametrus, rotacijos laikas 350 ms. Skenavimai atlikti pacientams gulint ant nugaros, rankas laikant virš galvos. Skenuota kraniokaudaline kryptimi, nuo daifragmos kupolo iki plaučių viršūnių.
Kontrastinės medžiagos kiekis, suleistas naudojant Medrad Stellant injektorių, siekė nuo 80 iki 100 ml.
Skenavimas pradėtas po 5 sekundžių, pasiekus slenkstinį kontrastinės medžiagos dydį PA. Vaizdai rekonstruoti audojant ,,AIDR 3D Standard" algoritmą. Rekonstrukcijas analizavau pats, apmokytas mokslinio darbo vadovo. Pirminiam angiogramų įvertinimui taikyta Likerto skalė - bendra angiogramos vaizdų kokybė reitinguota nuo 1 iki 3 balų: 3 - gera, 2 - patenkinama, 1 - diagnostikai netinkama angiograma. Didžiausią įtaką balų pasirinkimui lėmė įvairūs artefaktus sukeliantys veiksniai - nuleistos rankos, svetimkūniai, didelio kontrasto tankio artefaktai. Toliau buvo vertinami objektyvūs KT angiogramos kokybės kriterijai - vidutinis tankis PA kvadratiniame centimetre bei jo SN. Pagrindinės PA diametras matuotas 1 cm aukščiau PA vožtuvo. Tankis nusileidžiančiojoje aortoje matuotas kairiosios PA aukštyje vieno kvadratinio centimetro plote.
Kitame etape analizuoti pacientų echokardiografijos duomenys. Iš Kardiologijos klinikos PACS sistemos nurašyti kairiojo skilvelio išmetimo frakcijos dydžiai, bei vertintas spaudimas PA (hipertenzija ar normotenzija).
Statistinė duomenų analizė atlikta IBM SPSS Statistics v23.0 programa. Aprašomosios statistikos metodais apskaičiuoti kokybinių dydžių dažniai, o kiekybinių - vidurkiai su SN. Vidurkių palyginimui naudotas Student-T testas. Daugiau kaip dviejų nepriklausomų imčių kintamųjų vidutinėms reikšmėms palyginti atlikta dispersinė analizė (ANOVA testas), skirtumai tarp grupių nustatyti naudojant Bonferroni testą. Spearman koreliacijos koeficientas taikytas nustatant ryšį tarp kiekybinių neparametrinių dydžių. Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.
15
REZULTATAI
Pacientų amžiaus vidurkis 69,4±12,6 m. Pasiskirstymas pagal lytį - 33 vyrai (50,8 proc.) ir 32 moterys (49,2 proc.). Tiriamųjų kūno masės vidurkis - 85,5±24,6 kg, ūgio - 168,9±9,2 cm.
Pasiskirstymas pagal skyrius, kuriuose buvo stacionarizuoti: 39 terapiniuose skyriuose (60,0 proc.), 20 chirurginiuose skyriuose (30,8 proc.), 6 centrinėje reanimacijoje (9,2 proc). 1-oje lentelėje pateikiamos su tyrimo atlikimu susijusios charakteristikos. Plautinė hipertenzija nustatyta 33 pacientams (84,6 proc.), normotenzija - 6 (15,4 proc), o 26 pacientų PA spaudimo reikšmės nebuvo rastos. 44 tiriamųjų (67,7 proc.) vizualinė KT vaizdų kokybė įvertinta 3 balais, 2 balais - 20 (30,8 proc.). 1 balu pagal Likerto skalę buvo įvertinta viena angiograma (1,5 proc.). 2-oje lentelėje pateikiama objektyvią KT vaizdų kokybę apibūdinančių rodiklių bei paciento charakteristikų aprašomoji statistika.
1 lentelė
Charakteristika Dažnis Procentas Kateterio vieta
Kairės alkūnės/dilbio vena 22 33,8 Kairio riešo vena 4 6,2 Dešinės alkūnės/dilbio vena 25 38,5 Dešinio riešo vena 8 12,3
Centrinė vena 6 9,2
Kateterio diametras
22G 3 4,6
20G 31 47,7
18G 24 36,9
16G 7 10,8
Kontrasto tipas
Visipaque 320 28 43,1
Ultravist 370 37 56,9
2 lentelė
Rodiklis
Mažiausia reikšmė
Didžiausia
reikšmė Vidurkis
Standartinis nuokrypis Tankio vidurkis PA (HV) 141,0 1128,0 553,37 211,33
Tankio PA SN (HV) 20,0 117,0 38,59 16,69
Tankio vidurkis nusileid. aortoje (HV) 39,0 839,0 259,00 160,64 Tankio nusileid. aortoje SN (HV) 19,0 61,0 33,32 12,25
PA diametras (mm) 18,9 41,8 28,63 4,31
Kardioecho: išmetimo frakcija (IF) 10 60 43,92 13,74
Tankio vidurkis PA statistiškai reikšmingai skiriasi vyrų ir moterų grupėse (t=3,074; p<0,05), apskaičiuotas vyrų vidurkis 480,15±184,63 HV, o moterų - 628,88±213,12 HV. Tankio vidurkis nusileidžiančiojoje aortoje taip pat skiriasi (t=3,01; p<0,05), nustatytas vyrų vidurkis 202,00±116,38 HV, o moterų - 317,78±179,63 HV. Visi penki KT vaizdų kokybę apibūdinantys rodikliai (Likerto skalė, tankis PA, tankio PA SN, tankis aortoje, tankio aortoje SN) reikšmingai nesiskyrė tarp plautinės normotenzijos ir hipertenzijos grupių (visais atvejais p>0,05). Minėti skirtumai taip pat nebuvo reikšmingi lyginant pacientus iš skirtingų skyrių (visais atvejais p>0,05). Nustatyta reikšminga tankio vidurkio PA (p<0,05) ir tankio vidurkio nusileidžiančiojoje aortoje (p<0,05) priklausomybė nuo intraveninio kateterio lokalizacijos. Patikslinus priklausomybę Bonferroni testu, galime teigti, jog tankio vidurkis PA yra reikšmingai didesnis centrinės venos kateterio grupėje (754,17±213,92 HV), lyginant su dešinės alkūnės/dilbio venos kateterio grupe (469,68±176,75 HV). Tankio vidurkis nusileidžiančiojoje aortoje centrinės venos kateterio grupėje (489,50±250,73 HV) yra statistiškai reikšmingai didesnis (p<0,05) lyginant su visomis kitomis grupėmis: kairės alkūnės/dilbio venos (267,00±145,75 HV), kairiojo riešo venos (96,75±35,88 HV), dešinės alkūnės/dilbio venos (240,60±122,68 HV), dešiniojo riešo venos (202,75±97,65 HV).
Patikrintas koreliacinis ryšys tarp subjektyvių ir objektyvių KT vaizdų kokybės kriterijų tarpusavyje bei su kitomis paciento charakteristikomis (3 lentelė). Statistiškai reikšmingas ryšys nustatytas tarp tankio vidurkio PA ir paciento amžiaus (r=0,445; p<0,05), tarp tankio vidurkio PA ir paciento svorio (r=-0,474; p<0,05), tarp tankio vidurkio PA ir paciento ūgio (r=-0,285; p<0,05), tarp tankio vidurkio PA ir kateterio diametro (r=0,343; p<0,05). Reikšminga koreliacija gauta lyginant tankį nusileidžiančiojoje aortoje ir paciento ūgį (r=-0,331; p<0,05), tankį nusileidžiančiojoje aortoje ir PA diametrą (r=-0,333; p<0,05), tankį nusileidžiančiojoje aortoje ir širdies išmetimo frakciją (r=0,288;
p<0,05). Taip pat koreliuoja PA tankio SN ir tankio nusileidžiančiojoje aortoje SN (r=0,720; p<0,05).
17 3 lentelė. Spearman koreliacijos laipsnis (r) ir patikimumo lygmuo (p).
Rodiklis Likerto skalė Tankio vidurkis PA
Tankio PA SN Tankio vidurkis nusileidž. aortoje
Tankio nusileidž.
aortoje SN
r p r p r p r p r p
Amžius -0,058 0,647 0,445 0,001 -0,088 0,486 0,032 0,802 -0,070 0,579
Svoris 0,122 0,333 -0,474 0,001 -0,157 0,211 -0,162 0,198 -0,214 0,087
Ūgis -0,121 0,385 -0,285 0,036 -0,159 0,249 -0,331 0,014 -0,161 0,245
Kateterio diametras -0,102 0,417 0,343 0,005 0,244 0,051 0,126 0,317 0,174 0,165 PA diametras 0,008 0,951 -0,035 0,781 0,063 0,621 -0,333 0,007 0,000 1.000 Kardioecho: IF 0,186 0,206 0,063 0,673 -0,054 0,717 0,288 0,047 0,035 0,816
Likerto skalė 1.000 - 0,044 0,729 -0,063 0,617 -0,007 0,956 -0,100 0,427
Tankio vidurkis PA 0,044 0,729 1.000 - 0,238 0,056 0,112 0,375 0,020 0,872
Tankio PA SN -0,063 0,617 0,238 0,056 1.000 - -0,051 0,685 0,720 0,001
Tankio vidurkis nusileidž. aortoje
-0,007 0,956 0,112 0,375 -0,051 0,685 1.000 - 0,066 0,602
Tankio nusileidž.
aortoje SN
-0,101 0,427 0,021 0,872 0,721 0,001 0,066 0,602 1.000 -
REZULTATŲ APTARIMAS
Nustatyti statistiškai reikšmingi tankio vidurkio PA (t=3,074; p<0,05) bei nusileidžiančiojoje aortoje (t=3,01; p<0,05) skirtumai tarp lyčių, tačiau anksčiau publikuotų tyrimų autoriai reikšmingo skirtumo nenurodo [25, 26, 27]. Visi KT vaizdų kokybę apibūdinantys rodikliai tarp normotenzijos ir hipertenzijos grupių reikšmingai nesiskyrė (visais atvejais p>0,05). Literatūros apžvalgoje aptarto darbo autoriai aprašė teigiamą koreliaciją tarp paciento amžiaus ir tankio PA [25]. Ši koreliacija gali būti paaiškinama sensant didėjančiu spaudimu PA, dėl ko lėtėja kontrasto tekėjimas ir didėja jo koncentracija. Mano darbo duomenys taip pat patvirtina statistiškai reikšmingą teigiamą koreliacinį ryšį tarp paciento amžiaus ir tankio PA (r=0,445; p<0,05), todėl yra tikimybė kad plautinės normotenzijos ir hipertenzijos pacientų grupėse nenustatyti reikšmingi skirtumai dėl per mažos imties.
Daniela Roggenland su bendraautoriais nerado reikšmingo periferinio kateterio lokalizacijos ir diametro ryšio su PA tankiu ar vaizdų kokybe [27]. Mano atlikto darbo duomenimis, tankio vidurkis PA ir nusileidžiančiojoje aortoje riekšmingai nesiskiria tarp skirtingose vietose periferinį kateterį turėjusių pacientų, tačiau kateterio diametras reikšmingai koreliuoja su tanio vidurkiu PA (r=0,343;
p<0,05). Minėto tyrimo autoriai taip pat pastebėjo, jog leidžiant kontrastą per centrinės venos kateterį, PA tankis ir vaizdų kokybė gali būti mažesni, lyginant su periferiniais kateteriais [27]. Tačiau mano darbo rezultatai rodo, jog tankio vidurkis PA yra reikšmingai didesnis (p<0,05) centrinės venos kateterio grupėje lyginant su dešinės alkūnės/dilbio venos kateterio grupe. Taip pat, tankio vidurkis nusileidžiančiojoje aortoje centrinės venos kateterio grupėje yra statistiškai reikšmingai didesnis (p<0,05) lyginant su visomis periferinių kateterių grupėmis. Šių rezultatų nesutapimo priežastis nėra aiški. Vertinant tai, kad kontrastinę medžiagą leidžiant per centrinę veną, jos patekimo į PA kelias sutrumpėja, mūsų analizės rezultatai atrodo labiau tikėtini. Galbūt publikuoto tyrimo metu buvo taikytas neoptimalus skenavimo protokolas, tačiau mes neturėjome galimybės to patikrinti. Tęsiant tyrimą su didesne imtimi, bei ieškant būdų registruoti bent apytikslį suleisto kontrasto kiekį, galima tikėtis tiksliau įvertinti tokių rezultatų priežastis.
Mano darbo duomenimis, statistiškai reikšmingas ryšys nustatytas tarp tankio vidurkio PA ir paciento svorio (r=-0,474; p<0,05). Ši neigiama koreliacija reiškia kad didėjant paciento svoriui, tankio vidurkis PA bus mažesnis, kadangi dėl didesnio cirkuliuojančio kraujo tūrio, vyksta didesnis kontrasto praskiedimas. Šiuos radinius patvirtina ir literatūroje aprašyti tyrimai - pastebėta reikšminga neigiama paciento svorio ir PA tankio koreliacija [25, 26, 27].
19
IŠVADOS
3. Tankio vidurkis PA ir nusileidžiančiojoje aortoje statistiškai reikšmingai didesnis moterų grupėje. Nustatytas statistiškai reikšmingas teigiamas koreliacinis ryšys tarp paciento amžiaus ir tankio vidurkio PA bei tarp tankio vidurkio nusileidžiančiojoje aortoje ir kairiojo skilvelio išmetimo frakcijos. Nustatytas statistiškai reikšmingas neigiamas koreliacinis ryšys tarp tankio vidurkio PA ir paciento svorio bei ūgio, tarp tankio vidurkio nusileidžiančiojoje aortoje ir paciento ūgio bei PA diametro.
4. Pacientų su centrinės venos kateteriu grupėje nustatytas statistiškai reikšmingai didesnis tankio vidurkis PA ir nusileidžiančiojoje aortoje, lyginant su periferinės venos kateterį turėjusių pacientų grupe. Nustatytas statistiškai reikšmingas teigiamas koreliacinis ryšys tarp intraveninio kateterio diametro ir tankio vidurkio PA.
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Remdamiesi savo tyrimo rezultatais, pateikiame hipotezę, jog kokybiškai ištirti centrinės venos kateterį turintį pacientą mūsų naudotu tomografu galima pasirinkus ankstyvesnį skenavimo pradžios laiką bei naudojant mažesnį kontrastinės medžiagos kiekį. Kontrastinės medžiagos kelias nuo centrinės venos iki PA yra gerokai trumpesnis, lyginant su periferiniais kateteriais, todėl ankstyvesnė skenavimo pradžia leistų išvengti didelio kontrasto praskiedimo ir galbūt naudoti mažesnį kontrastinės medžiagos kiekį.
LITERATŪRA
1. Carson JL, Kelley MA, Duff A, Weg JG, Fulkerson WJ, Palevsky HI, Schwartz JS, Thompson BT, Popovich J, Jr., Hobbins TE, . The clinical course of pulmonary embolism. N.Engl.J Med.
1992; 326:1240-1245
2. Ghuysen A, Ghaye B, Willems V, Lambermont B, Gerard P, Dondelinger RF, D'Orio V.
Computed tomographic pulmonary angiography and prognostic significance in patients with acute pulmonary embolism. Thorax 2005; 60:956-961
3. Ginsberg MS, King V, Panicek DM. Comparison of interpretations of CT angiograms in the evaluation of suspected pulmonary embolism by on-call radiology fellows and subsequently by radiology faculty. AJR Am J Roentgenol 2004;182:61–66.
4. Coche E, Verschuren F, Keyeux A, et al. Diagnosis of acute pulmonary embolism in outpatients: comparison of thin-collimation multi–detector row spiral CT and planar ventilation-perfusion scintigraphy. Radiology 2003;229:757–765.
5. Ruiz Y, Caballero P, Caniego JL, et al. Prospective comparison of helical CT with angiography in pulmonary embolism: global and selective vascular territory analysis—interobserver agreement. Eur Radiol 2003;13:823–829.
6. Remy-Jardin M, Remy J, Baghaie F, Fribourg M, Artaud D, Duhamel A. Clinical value of thin collimation in the diagnostic workup of pulmonary embolism. AJR Am J Roentgenol 2000;175:407–411.
7. Ost D, Rozenshtein A, Saffran L, Snider A. The negative predictive value of spiral computed tomography for the diagnosis of pulmonary embolism in patients with nondiagnostic ventilation-perfusion scans. Am J Med 2001;110:16–21.
8. Ghaye B, Szapiro D, Willems V, Dondelinger RF. Combined CT venography of the lower limbs and spiral CT angiography of pulmonary arteries in acute pulmonary embolism:
preliminary results of a prospective study. JBR-BTR 2000;83:271–278.
9. Crawford T, Yoon C, Wolfson K, et al. The effect of imaging modality on patient management in the evaluation of pulmonary thromboembolism. J Thorac Imaging 2001;16:163–169.
10. Chartrand-Lefebvre C, Howarth N, Lucidarme O, et al. Contrast-enhanced helical CT for pulmonary embolism detection: inter- and intraobserver agreement among radiologists with variable experience. AJR Am J Roentgenol 1999;172:107–112.
11. Mitjavila M, Balsa M, Garcia-Canamaque L, et al. Helical CT and perfusion scintigraphy:
diagnosis of pulmonary embolus in the clinical practice. Rev Esp Med Nucl 2004;23:71–77.
21 12. Kelly AM, Patel S, Carlos RC, Cronin P, Kazerooni EA. Multidetector row CT pulmonary angi ography and indirect venography for the diagno sis of venous thromboembolic disease in intensive care unit patients. Acad Radiol 2006; 13:486–495 .
13. The Indeterminate CT Pulmonary Angiogram: Imaging Characteristics and Patient Clinical Outcome. Stephen E. Jones and Conrad Wittram. Radiology 2005 237:1, 329-337
14. S.Lloyd, A. Sahu, R. Riordan. Diagnosis of Pulmonary Embolism by Computed Tomographic Pulmonary Angiography With and Without Optimal Contrast Enhancement: a Prospective Single Centre Audit. Hong Kong J Radiol. 2012;15:162-9
15. Bae KT, Tao C, Gürel S, Hong C, Zhu F, Gebke TA, et al. Effect of patient weight and scanning duration on contrast enhancement during pulmonary multidetector CT angiography.
Radiology. 2007;242:582-9.
16. Schoellnast H, Deutschmann HA, Berghold A, Fritz GA, Schaffler GJ, Tillich M. MDCT angiography of the pulmonary arteries: influence of body weight, body mass index, and scan length on arterial enhancement at different iodine flow rates. AJR Am J Roentgenol.
2006;187:1074-8.
17. A. Beattie1, M. Muller2; 1Newcastle Upon Tyne/UK, 2Newcastleupon-tyne/UK. Optimising contrast enhancement in CT pulmonary angiography. ECR 2013
18. How I Do It: CT Pulmonary Angiography Conrad Wittram American Journal of Roentgenology 2007 188:5, 1255-1261
19. Carol C. Wu, Edward W. Lee, Robert D. Suh, Barton S. Levine, and Bruce M. Barack.
Pulmonary 64-MDCT Angiography With 30 mL of IV Contrast Material: Vascular Enhancement and Image Quality. American Journal of Roentgenology 2012 199:6, 1247-1251 20. Optimisation of contrast medium volume and injection-related factors in CT pulmonary
angiography: 64-slice CT studyUysal Ramadan, S., Kosar, P., Sonmez, I. et al. Eur Radiol (2010) 20: 2100. doi:10.1007/s00330-010-1782-y
21. Li J, Solomon RJ. Creatinine increases after intravenous contrast administration: incidence and impact. Invest Radiol 2010; 45:471–476
22. Trivedi H, Foley WD. Contrast-induced nephropathy after a second contrast exposure. Ren Fail 2010; 32:796–801
23. Laville M, Juillard L. Contrast-induced acute kidney injury: how should at-risk patients be identified and managed? J Nephrol 2010; 23:387–398
24. Righini M, Le Gal G, Perrier A, Bounameaux H. The challenge of diagnosing pulmonary embo lism in elderly patients: in uence of age on com monly used diagnostic tests and strategies. J Am Geriatr Soc 2005; 53:1039–1045
25. Arakawa H, Kohno T, Hiki T, Kaji Y. CT pulmo nary angiography and CT venography: factors as sociated with vessel enhancement. AJR 2007; 189 :156 –161
26. MDCT Angiography of the Pulmonary Arteries: Influence of Body Weight, Body Mass Index, and Scan Length on Arterial Enhancement at Different Iodine Flow Rates Helmut Schoellnast, Hannes A. Deutschmann, Andrea Berghold, Gerald A. Fritz, Gottfried J. Schaffler, and Manfred Tillich American Journal of Roentgenology 2006 187:4, 1074-1078
27. CT Angiography in Suspected Pulmonary Embolism: Impact of Patient Characteristics and Different Venous Lines on Vessel Enhancement and Image Quality Daniela Roggenland, Soeren A. Peters, Stefan P. Lemburg, Tim Holland-Letz, Volkmar Nicolas, and Christoph M.
Heyer American Journal of Roentgenology 2008 190:6, W351-W359
28. Li YJ, Lau KK, Ardley N, Lau T. Efficacy of ‘breath holding at ease’ during CT pulmonary angiography in the improvement of contrast enhancement in pulmonary arteries. J Med Imaging Radiat Oncol 2013; 57:415–422
29. Mortimer AM, Singh RK, Hughes J, Greenwood R, Hamilton MC. Use of expiratory CT pulmonary angiography to reduce inspiration and breath-hold associated artefact: contrast dynamics and implications for scan protocol. Clin Radiol 2011; 66:1159–1166
30. American Journal of Roentgenology, 2016 March, Vol. 206, No. 3 : pp. 481-486 Influence of Respiratory Position on Contrast Attenuation in Pulmonary CT Angiography: A Prospective Randomized Clinical Trial. Paul Raczeck, Peter Minko, Stefan Graeber, Peter Fries, Roland Seidel, Arno Buecker et al(doi: 10.2214/AJR.15.15176)
31. D. Ben Aderet, T. Bartsikhovsky, M. Leitman, H. S. Maresky, M. A. Abrahamy, M.
Vasserman et al. Are There Variables Affecting CT Pulmonary Angiography (CTPA) Quality?
ECR 2017/C-0349. doi: 10.1594/ecr2017/C-0349
