1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA
Rugilė Masiulytė
NUTUKIMO ĮTAKA GESTACINIU DIABETU SERGANČIŲ MOTERŲ
NĖŠTUMO BEI GIMDYMO KOMPLIKACIJOMS
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS
Darbo vadovė:
Dr. Gitana Ramonienė
Kaunas
2020
2
TURINYS
1. SANTRAUKA...4 2. SUMMARY...5 3. PADĖKA...6 4. INTERESŲ KONFLIKTAS...65. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...6
6. SANTRUMPOS...7
7. SĄVOKOS...8
8. ĮVADAS ...9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...10
10. LITERATŪROS APŽVALGA...11
10.1 Nutukimo įtaka nėštumo, gimdymo ir vaisiaus komplikacijoms ………...11
10.2 Gestacinis diabetas ...12
10.2.1. Gestacinio diabeto patofiziolofija...12
10.2.2. Gestacinio diabeto diagnostikos kriterijai...13
10.2.3. Gestacinio diabeto komplikacijos...15
10.3 Gestacinio diabeto ir nutukimo įtaka nėštumo, gimdymo bei vaisiaus komplikacijoms...15
11. TYRIMO METODIKA...16
11.1 Tyrimo objektas...16
11.2 Tiriamųjų atranka...16
11.3 Tyrimo organizavimas ir metodai...17
11.4 Duomenų analizės metodai...19
12. TYRIMO REZULTATAI...20
12.1.Gimdyvių sociodemografinių ir gestacinio diabeto diagnostikos rodiklių palyginimas...20
12.1.1.Sociodemografinių rodiklių palyginimas tarp normalios kūno masės ir nutukusių nėščiųjų...20
12.1.2.Nutukusių ir normalios kūno masės nėščiųjų gestacinio diabeto diagnostikos rodiklių palyginimas...22
3
12.2. Gestaciniu diabetu sergančių nutukusių ir normalios kūno masės moterų nėštumo
komplikacijos...23
12.3. Gestaciniu diabetu sergančių nutukusių ir normalios kūno masės moterų gimdymo komplikacijos...25
12.4. Gestaciniu diabetu sergančių moterų nutukimo įtaka vaisiaus svoriui, lyginant su normalios kūno masės moterų naujagimių svoriu...28
13. REZULTATŲ APTARIMAS...30
13.1. Sociodemografinių rodiklių rezultatų aptarimas...30
13.2. Nutukusių ir normalios kūno masės moterų sergančių gestacinio diabeto diagnostikos rodiklių palyginimas...31
13.3. Nutukimo ir gestacinio diabeto įtaka nėštumo komplikacijoms...31
13.4. Nutukimo ir gestacinio diabeto įtaka gimdymo komplikacijoms...32
13.5 Nutukimo ir gestacinio diabeto įtaka vaisiaus svoriui...32
14. IŠVADOS...33
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...34
16. TYRIMO APIBENDRINIMAS...35
4
1. SANTRAUKA
Rugilė Masiulytė
Nutukimo įtaka gestaciniu diabetu sergančių moterų nėštumo bei gimdymo komplikacijoms
Darbo tikslas: Nustatyti nutukimo įtaką gestaciniu diabetu (GD) sergančių moterų nėštumo, gimdymo komplikacijoms ir vaisiaus būklei bei svoriui.
Darbo uždaviniai: Įvertinti ir palyginti GD sergančių nutukusių ir normalios kūno masės moterų sociodemografinius rodiklius, GD diagnostikos rodiklius, nėštumo ir gimdymo komplikacijas, įvertinti GD sergančios motinos nutukimo įtaką vaisiaus būklei ir svoriui.
Tyrimo metodika: Retrospektyvusis tyrimas, kuriam atrinkta 2019 m. LSMUL Kauno klinikų Akušerijos ir ginekologijos klinikoje gimdžiusi 581 moteris: 202 nutukusios moterys ir 379 iki nėštumo normalią kūno masę turėjusios moterys. Duomenys rinkti iš Gimdymų registro ir ligos istorijų, analizuoti „SPSS/w26.0“ ir MS Excel 2016 kompiuterine programa.
Tyrimo dalyviai: Nutukusios ir normalios kūno masės moterys, sirgusios GD ir 2019 m. gimdžiusios LSMUL Kauno klinikų Akušerijos ir ginekologijos klinikoje.
Tyrimo rezultatai: Tyrime išanalizuoti GD sirgusių gimdyvių duomenys (n=581): nutukusios gimdyvės vyresnės už normalios kūno masės gimdyves (32,22±5,3 ir 31,04±5,4 m.; p=0,012), turėjusios daugiau nėštumų (2 (1-9; 2,58) ir 2 (1-6; 1,98); p<0,001) ir gimdymų (2 (1-9; 2,06) ir 2 (1-6; 1,72); p<0,001), daugiau gyvenančios kaime nei mieste (40,6 proc. ir 32 proc.; p=0,041). Nutukusios dažniau nei normalios kūno masės nėščiosios sirgo pirmine hipertenzija (18,8 proc. ir 2,9 proc., p<0,001), nėščiųjų hipertenzinėmis būklėmis (47,5 proc. ir 19 proc., p<0,001), nėščiųjų cholestaze (6,4 proc. ir 1,6 proc., p=0,002), dažniau nustatytas polihidramnionas (19,4 proc. ir 5,5 proc., p<0,001), dažniau sužadintas gimdymas (75,4 proc. ir 24,6 proc.; p<0,001), dažniau atlikta cezario pjūvio operacija (24,8 proc. ir 16,4 proc., p=0,015), skubi dažniau nei planinė (66 proc. ir 41,9 proc., p=0,011), gimdymo metu dažniau diagnozuota distocija (9,4 proc. ir 3,4 proc., p=0,003), nestabili vaisiaus būklė (4 proc. ir 1,1 proc., p=0,019), jų naujagimiai dažniau makrosomiški (22,8 proc. ir 10 proc., p<0,001), naujagimių Apgar balai po 1 min (9 (2-10; 8,9) ir 9 (3-10; 9,06), p=0,024) ir po 5 min (10 (6-10; 9,52) ir 10 (6-10; 9,66), p=0,024) buvo žemesni nei normalios kūno masės gimdyvių.
Tyrimo išvados: GD sirgusios nutukusios nėščiosios buvo vyresnės, turėjo daugiau nėštumų ir gimdymų, dažniau gyveno kaime, jų glikemijos nevalgius buvo aukštesnės, dažniau sirgo pirmine hipertenzija, dažniau patyrė nėštumo (nėščiųjų hipertenzinės būklės, nėščiųjų cholestazė, polihidramnionas) bei gimdymo (gimdymo sužadinimas, cezario pjūvio operacija, skubi cezario pjūvio operacija, distocija, nestabili vaisiaus būklė gimdymo metu) komplikacijas, jų naujagimiai dažniau makrosomiški, Apgar balai po 1 min ir po 5 min žemesni nei normalios kūno masės nėščiųjų, sirgusių gestaciniu diabetu.
5
2. SUMMARY
Rugilė Masiulytė
Impact of Maternal Obesity on Pregnancy Complications and Outcomes in Women with Gestational Diabetes Aim: To evaluate the impact of pre-pregnancy obesity in women with gestational diabetes (GD) pregnancy and delivery complications and influence on neonatal weight and condition after birth.
Objectives: The aim was to evaluate and compare the impact on demographic indicators, GD diagnostic values, pregnancy and delivery complications, neonatal weight and condition between obese and normal body mass women with GD.
Methods: A retrospective study was performed using the data from the Department of Obstetrics and Gynaecology of the Lithuanian University of Health Sciences (LUHS) Birth Registry from 2019. We included 581 women who had GD and singleton pregnancy, women were divided into groups according to their pre-pregnancy weight: 202 were obese and 379 had normal weight. The data was analysed with “SPSS/w26.0” and MS Excel 2016 software.
The results: Data of 581 gravidas who had GD was analysed (n=581): obese mothers were older than ones with normal body weight (32.22±5.3 and 31.04±5.4 years; p=0.012), they had more pregnancies (2 (1-9; 2,58) and 2 (1-6; 1,98); p<0,001) and deliveries (2 (1-9; 2,06) and 2 (1-6; 1,72); p<0,001), they more often lived in countryside than town or city compared to women with normal body mass index with GD (40.6% and 32%; p=0.041). Women with pre-pregnancy obesity more often had primary hypertension (18.8% and 2.9%, p<0.001), pregnancy-induced hypertensive conditions (47.5% and 19%, p<0.001), gestational cholestasis (6.4% and 1.6%, p=0.002), polyhydramnios (19.4% and 5.5%, p<0.001), induced labour (75.4% and 24.6%; p<0.001), Caesarean section (24.8% and 16.4%, p=0.015), emergency Caesarean section (66% and 41.9%, p=0.011), labour dystocia (9.4% and 3.4%, p=0.003), unstable fetal condition (4% and 1.1%, p=0.019), fetal macrosomia (22.8% and 10%, p<0.001), their neonates had lower Apgar scores after 1 min (9 (2-10; 8,9) and 9 (3-10; 9,06), p=0,024) and after 5 min (10 (6-10; 9,52) and 10 (6-10; 9,66), p=0,024) compared to normal body weight women with GD.
Conclusions: Obese women with GD were older, had more pregnancies and labours, more often lived in countryside, their fasting glucose level was higher, they more often had primary hypertension, more often experienced pregnancy complications (pregnancy-induced hypertensive conditions, gestational cholestasis, polyhydramnios), labour complications (labour induction, Caesarean section, emergency Caesarean section, dystocia, unstable fetal condition), their neonates more often had macrosomia and their Apgar scores after 1 min and 5 min were lower in comparison to women with normal pre-pregnancy body weight.
6
3. PADĖKA
Noriu pareikšti nuoširdžią padėką savo baigiamojo magistro darbo vadovei, Dr. Gitanai Ramonienei, už skirtą laiką, konsultacijas bei pastabas.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti buvo išduotas LSMU bioetikos centro komiteto leidimas (priedas Nr.1) Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Bioetikos centras
Bioetikos leidimo numeris: BEC-MF-12 Leidimas išduotas: 2019-09-13
7
6. SANTRUMPOS
AH – arterinė hipertenzija CD – cukrinis diabetas
CPO – cezario pjūvio operacija GD – gestacinis diabetas
GTM – gliukozės tolerancijos mėginys
HAPO - hiperglikemijos ir nepalankių nėštumo baigčių tyrimas (angl. The Hyperglyceamia and Adverse
Pregnancy Outcome Study, HAPO)
IADPSG - Tarptautinė nėštumo ir diabeto tyrimo grupių asociacija (angl. International Association of
Diabetes and Pregnancy Study Groups)
KMI – kūno masės indeksas
LSMUL – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė PSO – Pasaulio sveikatos organizacija
8
7. SĄVOKOS
Makrosomija – vaisiaus gimimo svoris daugiau arba lygus 4000 g.
Per didelis pagal gestacinį amžių vaisius/naujagimis – vaisiaus/naujagimio svoris pagal lytį ir nėštumo laiką viršija 90 procentilį.
Nėščiųjų hipertenzinės būklės - tai būklės, kai nėščiosioms padidėja arterinis kraujo spaudimas >140/90 mmHg be proteinurijos (nėščiųjų hipertenzija) arba arterinis kraujo spaudimas >140/90 mmHg su proteinurija (preeklampsija). Lėtinė (pirminė) hipertenzija ir lėtinė (pirminė) nėštumo komplikuota hipertenzija diagnozuojama, kai padidėjęs AKS ir/ar proteinurija randama iki 20 nėštumo savaitės.
Polihidramnionas – per didelis vaisiaus vandenų kiekis, nustatomas ultragarsu, kai vaisiaus vandenų indeksas > 240 mm arba giliausia vaisiaus vandenų kišenė > 80 mm.
9
8. ĮVADAS
Gestacinis diabetas (GD) tai angliavandenių apykaitos sutrikimas, kuriam būdinga įvairaus sunkumo hiperglikemija, pirmą kartą nustatyta nėštumo metu, išskyrus tuos atvejus, kai nustatomas cukrinis diabetas (CD) nėštumo metu (angl. overt diabetes) [1, 2].Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) ir kitos asociacijos rekomenduoja atskirti pregestacinį diabetą, pirmą kartą diagnozuotą esant nėštumui, apibrėžiamą terminu - CD nėštumo metu, nuo GD – laikino atsparumo insulinui bei angliavandenių apykaitos sutrikimo, atsiradusio nėštumo metu [3]. Hiperglikemija yra viena dažniausių nėštumo komplikacijų. Tarptautinė diabeto federacija nustatė, jog pasaulyje 1 iš 6 nėštumų yra komplikuotas hiperglikemija (16,8 proc.) [4]. Jungtinėse Amerikos Valstijose kiekvienais metais 2 – 10 proc. nėščiųjų yra nustatomas GD [5]. 2017 m. atliktoje 40 tyrimų metaanalizėje buvo nustatyta, kad nėščiųjų diabeto paplitimas Europoje yra 5,4 proc. (3,8 - 7,8 proc.) [6]. Nėščiųjų patikra dėl gestacinio diabeto atliekama 24 - 28 nėštumo savaitėmis, jei GD nebuvo nustatytas nėštumo pradžioje pagal glikemiją nevalgius [7]. GD yra vienas dažniausių metabolizmo sutrikimų, nustatomų nėštumo metu [8]. Pastebėta, jog didėjantis GD sergančiųjų skaičius galimai susijęs su augančia nutukimo epidemija [2, 9, 10]. Nutukimas yra svarbus rizikos veiksnys GD atsiradimui ir viena dažniausių jo priežasčių. Moterys, kurios serga GD dažnai turi didesnį kūno masės indeksą (KMI), lyginant su sveikomis nėščiosiomis [2]. Moterų nutukimo paplitimas didėja nerimą keliančiu greičiu, yra numatoma, jog 2025m. apie 20 proc. moterų pasaulyje bus nutukusios [11, 12]. Nutukusios nėščios moterys turi didesnę riziką įvairioms nėštumo ir gimdymo komplikacijoms. Rizika didėja didėjant nutukimo laipsniui [13]. Buvo nustatyta, kad apie ketvirtadalis nėštumo komplikacijų (nėščiųjų hipertenzija, preeklampsija, GD, priešlaikinis gimdymas) yra susiję su antsvoriu ar nutukimu iki nėštumo ir beveik trečdalis per didelių pagal gestacinį amžių naujagimių yra siejami su per dideliu svorio prieaugiu per nėštumą [14]. Nutukusių nėščiųjų atsparumo insulinui padidėjimas turi įtakos vaisiaus medžiagų apykaitai: jo kraujyje padidėja gliukozės, ketonų, laisvųjų riebalų ir amino rūgščių [15,16]. Dėl šios priežasties nutukusios moterys 1,4 – 1,8 kartų dažniau nei normalios kūno masės moterys pagimdo per didelius pagal gestacinį amžių naujagimius [16]. Po gimimo augdami vaikai taip pat turi didesnę riziką būti nutukę vaikystėje ir suaugę [17]. Nutukusių moterų, kurioms diagnozuotas GD, nėštumas yra siejamas su nepalankesnėmis nėštumo bei gimdymo išeitimis nei esant vien GD ar nutukimui [18]. Todėl šiame darbe bus siekiama ištirti ne tik nutukimo ar gestacinio diabeto įtaką nėštumui bei gimdymui, bet šių faktorių veikimą kartu, retrospektyviai lyginant normalios kūno masės moteris ir nutukusias moteris (pagal KMI iki nėštumo), sergančias gestaciniu diabetu. Taigi, šio darbo tikslas yra ištirti gestaciniu diabetu sirgusių ir gimdžiusių moterų nutukimo įtaką nėštumo
10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: nustatyti nutukimo įtaką gestaciniu diabetu sergančių moterų nėštumo bei gimdymo komplikacijoms.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti ir palyginti gestaciniu diabetu sergančių nutukusių ir normalios kūno masės moterų sociodemografines charakteristikas bei gestacinio diabeto diagnostikos rodiklius.
2. Įvertinti ir palyginti gestaciniu diabetu sergančių nutukusių ir normalios kūno masės moterų nėštumo komplikacijas.
3. Įvertinti ir palyginti gestaciniu diabetu sergančių nutukusių ir normalios kūno masės moterų gimdymo komplikacijas.
4. Įvertinti gestaciniu diabetu sergančių moterų nutukimo įtaką vaisiaus būklei ir svoriui, palyginti su normalios kūno masės moterų naujagimių būkle ir svoriu.
11
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1. Nutukimo įtaka nėštumo, gimdymo ir vaisiaus komplikacijoms
Standartinis nutukimo apibrėžimas nėščiųjų populiacijai nėra lengvai pritaikomas, kadangi besilaukiančios moterys, priauga svorio per sąlyginai trumpą laiką ir didžioji priaugto svorio dalis yra siejama su masės padidėjimu, kuris bus prarastas per gimdymą. Jį sudaro: vaisius, vaisiaus vandenys ir kraujas. Kadangi nėra jokio standartinio, specifiško nėštumui, nutukimo apibrėžimo, nėščiosios skirstomos į nutukusias ar nenutukusias remiantis jų KMI iki nėštumo [19]. Antsvorio bei nutukimo dažnumas visame pasaulyje žymiai didėja paskutinius penkis dešimtmečius [20]. Nutukimo paplitimas visame pasaulyje išaugo beveik 3 kartus nuo 1975 m. iki 2016 m. [21]. Nutukimas yra labiau paplitęs tarp moterų, nei tarp vyrų, nepriklausomai nuo amžiaus grupės [22]. Nutukusių nėščiųjų dažnumas įvairiose šalyse svyruoja nuo 1,8 proc. iki 25,3 proc. Daugiau nei pusė moterų, kurios miršta nėštumo, gimdymo ar ankstyvo pogimdyvinio laikotarpio metu yra nutukusios arba turi antsvorio [23]. Lietuvoje atlikta keletas tyrimų, kurių duomenys rodo, jog nutukusios nėščios moterys dažniau patiria nėštumo, gimdymo bei vaisiaus komplikacijas. Rimkienės ir kitų 2013 m. atliktame tyrime buvo nustatyta, kad nutukusioms moterims reikšmingai dažniau nei normalios kūno masės moterims buvo atlikta cezario pjūvio operacija, dažniau diagnozuota nėščiųjų hipertenzija bei gestacinis diabetas, gimdymo metu dažniau pasitaikė distocija, prireikė gimdymo skatinimo, naujagimiai gimė didesnio svorio [24]. 2017 m. atliktame Ramonienės tyrime nustatyti duomenys paantrina Rimkienės publikacijai, kad nutukusioms nėščiosioms pirminė hipertenzija, nėščiųjų diabetas, nėščiųjų hipertenzija ir preeklampsija buvo statistiškai reikšmingai dažniau diagnozuota nei normalios kūno masės nėščiosioms. Nutukusių grupėje taip pat statistiškai reikšmingai dažniau stebėta gimdymo distocija bei dažniau taikytas gimdymo sužadinimas palyginus su normalios kūno masės gimdyvėmis. Nutukusioms nėščiosioms dažniau atlikta cezario pjūvio operacija. Taip pat Ramonienės tyrime yra aprašyta vaisiaus makrosomija, kuri statistiškai reikšmingai dažniau buvo nustatyta nutukusiųjų grupėje lyginant su normalaus svorio gimdyvėmis [25]. Kitų šalių autorių atliktų tyrimų duomenimis nutukusios nėščiosios taip pat patiria daugiau nėštumo ir gimdymo komplikacijų. Santos ir kitų bendraautorių atliktame kohortiniame tyrime buvo nustatyta, kad iki 30 proc. visų nėštumo komplikacijų gali būti siejamos su antsvoriu ar nutukimu arba per dideliu svorio prieaugiu per nėštumą [14]. Antsvoris ir nutukimas iki nėštumo yra siejamas su didesne rizika sirgti GD, nėščiųjų hipertenzija, preeklampsija, skubia cezario pjūvio operacija, priešlaikiniu gimdymu bei makrosomija [26].
12
10.2 Gestacinis diabetas ir nėštumas
Nėščiųjų diabetas – angliavandenių apykaitos sutrikimas, pasireiškiantis įvairaus sunkumo hiperglikemija, pirmą kartą nustatyta nėštumo metu. Ši būklė neigiamai veikia nėštumo eigą ir vaisiaus raidą. Tai dažniausia endokrininė patologija, komplikuojanti nėštumą [7]. Tarptautinė diabeto ir nėštumo grupių asociacija (angl. The International Association of Diabetes and Pregnancy Groups, IADPSG) rekomenduoja visuotinę nėščiųjų patikrą dėl GD, tiriant glikemiją nevalgius bei atliekant gliukozės tolerancijos mėginį (GTM) [27].
10.2.1. Gestacinio diabeto patofiziologija
Padidėjęs atsparumas insulinui yra dalis pakitusios moters fiziologijos nėštumo metu. Šis fiziologinis atsparumo insulinui padidėjimas palengva stiprėja antroje nėštumo pusėje ir gana greitai grįžta į normą po gimdymo [28]. Moterų, kurių kasos funkcija yra normali, didėjant atsparumui insulinui, kasa pakankamai efektyviai sugeba produkuoti daugiau insulino, kad palaikytų normalų cukraus kiekį kraujyje ir patenkintų padidėjusį jo poreikį per nėštumą [29]. Išaugęs β-ląstelių aktyvumas nulemia net iki 2 kartų padidėjusią insulino sekreciją nėštumo pabaigoje, lyginant su insulino produkavimu iki nėštumo [28]. Tačiau moterims, kurios serga GD ir pregestaciniu 2 tipo CD, pasireiškia hiperglikemija, kuri išlieka visą nėštumą, jei nėra paskiriamas atitinkamas gydymas [29]. Jų insulino gamyba nėštumo metu nebūna pakankama, kad sugebėtų kompensuoti išaugusį atsparumą insulinui ir didesnį jo poreikį [28]. Taigi, hiperglikemiją sukelia sutrikusi tolerancija gliukozei, kurią lemia nėštumo metu atsiradusi lėtinė resistencija insulinui bei kasos β-ląstelių disfunkcija [10].
Neurohumoralinės sistemos disfunkcija taip pat turi įtakos GD atsiradimui. Ši sistema reguliuoja apetitą, aktyvios energijos sunaudojimą, bazinę medžiagų apykaitą ir yra sudaryta iš sudėtingų centrinių ir periferinių signalų. Vieni svarbiausių neurohumoralinės apykaitos reguliatorių yra adipokinai – signaliniai baltymai, gaminami riebaliniame audinyje. Iš jų didžiausią įtaką GD turi leptinas ir adiponektinas [30]. Didžiausia dalis leptino yra pagaminama adipocituose, bet taip pat leptinas gaminamas ir kiaušidėse, bei placentoje [31]. Išaugusi leptino koncentracija yra siejama su svorio prieaugiu, nutukimu ir hiperinsulinemija [32]. Leptino produkcija placentoje padidėja sergant nėščiųjų diabetu, pasireiškia hiperleptinemija, manoma, jog tai įvyksta dėl atsiradusio atsparumo insulinui. Padidėjusi leptino koncentracija galimai palengvina amino rūgščių transportą per placentą ir prisideda prie vaisiaus makrosomijos atsiradimo [33]. Atsiranda vis daugiau įrodymų, kad adiponektino geno metilinimas
13
placentoje yra siejamas su motinos gliukozės tolerancijos sutrikimu ir per dideliais pagal gestacinį amžių naujagimiais [34]. Tikslaus mechanizmo, sąlygojančio GD atsiradimą, išaiškinimą komplikuoja sąveika tarp įvairių hormonų, uždegiminių mediatorių bei jų ryšio su nutukimu, metaboliniu sindromu ir kitomis būklėmis, galinčiomis turėti įtakos nėščiųjų diabeto išsivystymui išsiaiškinimas [35].
10.2.2. Gestacinio diabeto diagnostikos kriterijai
Pasaulyje vis dar nėra vieningų GD diagnostikos kriterijų [29, 36, 37]. Diagnostiniai nėščiųjų diabeto kriterijai įvairiose šalyse šiek tiek varijuoja ir išlieka kontraversiški, tai komplikuoja įvairių tyrimų duomenų analizę ir palyginimą (1 lentelė) [38]. Prireikė nemažai laiko, kol buvo prieita vieningesnės tarptautinės nuomonės dėl GD diagnozavimo kriterijų. Tai, be abejo, turėjo neigiamos įtakos nėščiųjų bei jų naujagimių sveikatai, nes daliai moterų, sirgusių GD, ši būklė galėjo likti nediagnozuota [29]. Iki HAPO (angl. The
Hyperglycaemia and Adverse Pregnancy Outcome) tyrimo duomenų paskelbimo, GD buvo diagnozuojamas
pagal dviejų glikemijos taškų gliukozės tolerancijos mėginį (GTM), kuris nėra tinkamas ir tikslus nėštumo metu dėl minėtų nėščiųjų fiziologinių ypatumų. Apie 70-85 proc. moterų, kurioms nėščiųjų diabetas buvo diagnozuotas remiantis dviejų glikemijos taškų vertinimo metodo kriterijais (pirmas GTM taškas nevalgius: 6,1 – 7 mmo/l, antras GTM taškas po 2 val.: 6,7 - 7,8 mmol/l), hiperglikemiją kontroliuoti užteko dietos ir gyvensenos pokyčių. Tokių atvejų ženkliai išaugo pradėjus naudoti žemesnes slenkstines diagnostikos ribas, kurias 2010 m. priemė IADSPG bei 2013 m. paskelbė PSO, remiantis HAPO tyrimu [39]. Šio tyrimo metu buvo nustatyta hiperglikemija, kuriai esant padidėja nepalankių perinatalinių komplikacijų, susijusių su hiperglikemija, rizika ir pateikė GD diagnozavimo kriterijus nėštumo metu, atliekant trijų glikemijos taškų su 75g gliukoze GTM. GD diagnozei pakanka vienos per aukštos glikemijos: nevalgius ≥5,1 mmol/l arba 1 val. po gliukozės išgėrimo - ≥10,0 mmol/l arba 2 val. po gliukozės išgėrimo ≥8,5 mmol/l [27,40]. HAPO tyrimo metu buvo rastas statistiškai reikšmingas ryšys tarp motinos net ir nedidelės hiperglikemijos ir vaisiaus makrosomijos, vaisiaus hiperinsulinemijos bei padidėjusios plazmos gliukozės koncentracijos, preeklampsijos, cezario pjūvio operacijos, priešlaikinio gimdymo, gimdymo traumos/distocijos, kliniškai reikšmingos naujagimių hipoglikemijos, hiperbilirubinemijos, dažnesnio naujagimių gydymo intensyvios terapijos skyriuose [41]. 2010 m. IADPSG bei 2013 m. PSO inicijuoti nauji nėščiųjų diabeto diagnostiko kriterijai, paremti tarptautiniu HAPO tyrimu, nulėmė GD atvejų didesnį paplitimą visame pasaulyje [38,42]. IADPSG priimti nėščiųjų patikros kriterijai dėl GD diagnostikos pirmą kartą buvo paremti perinatalinėmis išeitimis [40,41].
14
1 lentelė. Gestacinio diabeto diagnostikos kriterijai. Kriterijai Metai Gliukozė
nevalgius – 0min. (mmol/l) GTM -60min. (mmol/l) GTM -120min. (mmol/l) GTM -180min. (mmol/l) ADA1/ACOG2 2013, 2018 5,3 10 8,6 7,8 ADIPS3 2014 5,1 10 8,5 -
Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines 2018 5,3 10,6 9 - DIPSI4 2014 - - 7,8 - EASD5 1991 6,1-7 - 9-10 - FIGO6 2015 5,1 10 8,5 - PSO 1998 6,1-7 - 6,7-7,8 - PSO 2013 5,1 10 8,5 - IADSPG 2010 5,1 10 8,5 - NICE7 2015 5,6 - 7,8 -
1 - ADA – Amerikos diabeto asociacija (angl. American Diabetes Association); 2 - ACOG – Amerikos akušerių ir ginekologų kolegija (angl. American College of Obstetricians and Gynaecologists); 3 - ADIPS – Australijos nėščiųjų diabeto draugija (angl. Australasian Diabetes in Pregnancy Society); 4 - DIPSI – Kanados klinikinės praktikos diabeto gairės Indijos nėščiųjų diabeto draugija (angl. Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Diabetes in Pregnancy Society Group India); 5 - EASD – Europos diabeto tyrimų asociacija (angl. European Association for the Study of Diabetes); 6 - FIGO – Tarptautinė akušerių-ginekologų federacija (angl. International Federation of Gynaecology and Obstetrics); 7 - NICE – Nacionalinis sveikatos ir priežiūros kompetencijos institutas (angl. National Institute for Health and Care Excellence).
Lietuvoje GD yra nustatomas vadovaujantis IADPSG ir PSO rekomendacijomis [7]. Nėščiųjų diabeto dažnio kitimas Lietuvoje aptariamas Francaitės-Daugėlienės ir kt. 2015 m. atliktame tyrime, remiantis Lietuvoje 2010-2011m. naudotais GD diagnostikos kriterijais. Iki diagnostinių kriterijų pakeitimo sirgusių GD buvo – 12,9 proc., o pradėjus naudoti PSO kriterijus (2013 m.) šis rodiklis išaugo iki 27,2 proc. Nėščiųjų diabeto dažnumas, pradėjus taikyti naujus GD diagnostikos kriterijus Lietuvoje, padidėjo daugiau nei 2 kartus [43].
10.2.3 Gestacinio diabeto komplikacijos
Gestacinis diabetas yra siejamas su didesne nėštumo komplikacijų rizika. Viena iš jų - nėščiųjų hipertenzinės būklės [15, 44]. Gestacinis diabetu sergančioms moterims dažniau diagnozuojama preeklampsija, riziką didėja, esant didesnei motinos glikemijai [15]. CPO dažnumas taip pat išauga tarp
15
nėščiųjų, kurios serga GD, lyginant su nėštumais, kurie nėra komplikuoti šia patologija [45]. Vaisiaus makrosomija yra pagrindinė išaugusio CPO dažnio priežastis [15]. Randomizuoti tyrimai įrodė, jog motinos hiperglikemija statistiškai reikšmingai padidina šansą susilaukti per didelio pagal gestacinį amžių arba makrosomiško naujagimio [41]. Makrosomijos dažnumas dar labiau išauga, jei motinos hiperglikemija nėra gerai kontroliuojama [46]. Taip pat polihidramnionas yra dažniau diagnozuojamas nėščiosioms sergančioms GD. Šios komplikacijos etiologija nėra iki galo aiški, tačiau manoma, jog tai susiję su vaisiaus poliurija dėl hiperglikemijos [47].
10.3. Gestacinio diabeto ir nutukimo įtaka nėštumo, gimdymo bei vaisiaus komplikacijoms
Nutukimas didina riziką sirgti GD [48]. Motinos nutukimas ir GD yra nepriklausomi rizikos faktoriai nėštumo komplikacijoms ir nepalankioms išeitims. Šių veiksnių kombinacija didina įvairių nėštumo komplikacijų riziką [49-51]. Nustatyta, kad apie 70 proc. moterų, kurios yra nutukusios ir serga GD per 15m. po nėštumo suserga CD, palyginus su 30 proc. moterų, kurios serga nėščiųjų diabetu, tačiau jų kūno svoris iki nėštumo yra normalus [52]. Nėščiųjų hipertenzijos ir preeklampsijos dažnumas tarp GD sergančių moterų yra kelis kartus didesnis nutukusių moterų grupėje, nei normalios kūno masės moterų sergančių nėščiųjų diabetu, taip pat pirminė hipertenzija dažniau pasitakė nutukusiųjų moterų grupėje [50, 53-55]. Nutukusioms moterims sergančioms GD žymiai dažniau nei nenutukusioms buvo atliekama CPO [49, 50, 54, 56, 57]. Gimdymą sužadinti taip pat teko dažniau nutukusiom ir sergančioms GD, lyginant su gestaciniu diabetu sirgusiomis, tačiau normalų KMI turinčiomis moterimis [50, 53, 56]. Nutukimas ir GD lėmė žymiai didesnę riziką, jog bus atlikta CPO nei tik nutukimas ar tik nėščiųjų diabetas [58]. Antsvorio turinčioms ir nutukusioms moterims, sergančios nėščiųjų diabetu, pastebėtas didesnis priešlaikinių gimdymų dažnumas [56].
HAPO tyrime buvo nustatyta, jog padidėjęs motinos gliukozės kiekis kraujyje yra susijęs su didesne C peptido koncentracija virkštelės kraujyje ir didesniu vaisiaus svoriu [37]. Motinų, kurios serga GD naujagimiai turi 5 kartus didesnę makrosomijos riziką ir taip pat jiems išauga rizika sirgti cukriniu diabetu (ypač 2 tipo) ateityje [52] . Naujagimių svoris būna didesnis, jei motinos yra nutukusios arba turi antsvorio iki nėštumo, taip pat šioms grupėms priklausančioms moterims dažniau gimsta per dideli pagal gestacinį amžių naujagimiai nei normalaus svorio gimdyvėmis [50, 56, 57]. Nutukusios moterys sergančios GD dažniau pagimdo makrosomišką vaisių (>4000g), nei GD sergančios normalios kūno masės gimdyvės [49, 50, 56].
16
11. TYRIMO METODIKA
11.1Tyrimo objektas
Atliktas retrospektyvusis tyrimas, kuriam atrinktos moterys 2019 m. gimdžiusios LSMUL Kauno klinikų Akušerijos ir ginekologijos klinikoje ir sirgusios gestaciniu diabetu: normalios kūno masės ir nutukusios. 11.2 Tiriamųjų atranka Retrospektyvusis tyrimas (n=3008) Atvejo grupė Nutukusios moterys (n=202) Iškrito (n=2226) Kontrolinė grupė Normalios kūno masės moterys
(n=379) Tyrimo objektas: GD sergančios moterys (n=782) Iškrito (n= 201) I˚ nutukimas (n=108) II˚ nutukimas (n=63) III˚ nutukimas (n=31)
17
2019 m. LSMUL Kauno klinikų Akušerijos ir ginekologijos klinikoje gimdė 3008 moterys, 782 sirgo nėščiųjų diabetu. 201 moteris į tyrimą nebuvo įtraukta, nes nėštumas buvo daugiavaisis, turėjo antsvorio, buvo nepakankamos mitybos.
3 lentelė. Tyrimo dalyvių atrankos kriterijai.
Įtraukimo kriterijai Neįtraukimo kriterjai Nutukimas (KMI iki nėštumo >30 kg/m2) Daugiavaisis nėštumas
Normalus kūno svoris (KMI iki nėštumo 18,6-24,9 kg/m2)
Antsvoris (KMI iki nėštumo 25-29,9 kg/m2)
GD diagnozė Nepakankama mityba (KMI iki nėštumo <18,5 kg/m2)
Į tyrimą itraukta 581 moteris, kai nėštumas buvo vienvaisis: 379 normalios kūno masės (kontrolinė grupė) ir 202 nutukusios (tiriamoji grupė).
11.3Tyrimo organizavimas ir metodai
Atliktas retrospektyvusis tyrimas, kuriame išnagrinėti LSMUL Kauno klinikų Akušerijos ir ginekologijos klinikoje nuo 2019 m. sausio 1 d. iki 2019 m. gruodžio 31 d. 22 - 41 nėštumo savaitę gimdžiusių ir sirgusių GD moterų gimdymo istorijų duomenys. Iš Gimdymų registro ir ligos istorijų duomenys tyrimui buvo atrinkti pagal datą (gimdžiusios nuo 2019-01-01 iki 2019-12-31) ir diagnozę (gestacinis diabetas). Vertintas gimdyvių ūgis, svoris (skaičiuotas KMI (kg/m2)), sociodemografiniai duomenys (amžius, gyvenamoji vieta), buvusių nėštumų ir gimdymų skaičius, šio nėštumo trukmė, veninės kraujo plazmos glikemija nevalgius (pirmame nėštumo trečdalyje), trijų glikemijos taškų GTM rodikliai (0 min – matuojama glikemija nevalgius, 60 min ir 120 min – matuojama glikemija po 75g gliukozės tirpalo išgėrimo, šis tyrimas buvo atliktas antrame ir trečiame nėštumo trečdaliuose), nėštumo ir gimdymo eiga, komplikacijos: nėščiųjų hipertenzinės būklės (nėščiųjų hipertenzija, preeklampsija), anemija, cholestazė, vaisiaus vandenų kiekio pokyčiai (polihidramnionas, oligohidramnionas), gimdymo sužadinimas (sužadinimo būdai), kliniškai siauras dubuo (distocijos rūšis), kitos distocijos (užsitęsęs arba lėtai progresuojantis gimdymas, dėl tiesiogiai su gimdymo procesu susijusių priežasčių), netaisyklinga vaisiaus padėtis (sėdmenų pirmeiga, skersinė padėtis), priešlaikinis gimdymas (nuo 22+0 sav. iki 36+6 sav.), gimdymo
būdas – natūraliais takais ar atliekant cezario pjūvio operaciją (analizuotos CPO indikacijos), kraujavimas dėl gimdos atonijos (duomenys rinkti ir analizuoti, tačiau dėl per mažo atvejų skaičiaus rezultatų lentelėse
18
nepateikti), chorioamnionitas, gimdymo ir gimdymo laikotarpių trukmė (min), naujagimių svoris (g), vertintas pagal lytį ir nėštumo laiką, naujagimių vertinimas pagal Apgar balus po 1 min ir po 5 min (duomenys iš medicininės dokumentacijos), Apgar balų apskaičiavimas pateiktas 4 lentelėje.
4 lentelė. Naujagimio būklės vertinimas pagal Apgar skalę [60].
Požymis 0 balų 1 balas 2 balai
Odos spalva Melsva ar blyški Galūnės melsvos, kūnas rausvas Visas kūnas rausvas Raumenų
tonusas
Nėra Galūnės šiek tiek sulenktos Aktyvūs judesiai Širdies
susitraukimų dažnis
Nėra < 100 k/min > 100 k/min
Kvėpavimas Nėra Pavieniai, nereguliarūs įkvėpimai Reguliarus kvėpavimas su riksmu
Refleksai Nėra atsako į stimuliaciją
Grimasos Kosti, čiaudi
Nėščiųjų ūgis bei svoris buvo nustatyti pagal nėščiosios, gimdyvės ir naujagimio kortelę ir joje atliktus įrašus per pirmąjį apsilankymą pas nėštumo priežiūros specialistą (iki 14 nėštumo savaitės). Nutukimas yra diagnozuojamas, kai KMI yra ≥30 kg/m2 [61]. Suaugusio žmogaus KMI apskaičiuojamas svorį kilogramais (kg) padalinus iš ūgio metrais kvadratu [62]. Pagal KMI yra išskiriami 3 nutukimo laipsniai (5 lentelė). Tyrimo metu surinkti duomenys palyginti tarp normalios kūno masės ir nutukusių gimdyvių, sergančių GD.
Nėščiųjų diabetas klasifikuotas pagal White: A1 – glikemija koreguojama gyvenimo būdo pokyčiais (CD dieta ir fiziniu aktyvumu), A2 – glikemija koreguojama gyvenimo būdo pokyčiais (CD dieta, fiziniu aktyvumu) ir insulinoterapija.
5 lentelė. KMI reikšmių paaiškinimas [61]. KMI vertė (kg/m2) Reikšmė
<18,5 Per mažas svoris, nepakankama mityba 18,6-24,9 Normalus svoris
25-29,9 Antsvoris 30-34,9 I˚ nutukimas 35-39,9 II˚ nutukimas >40 III˚ nutukimas
19
Nėščiųjų hipertenzinės būklės diagnozuojamos, kai nėščiosioms padidėja arterinis kraujo spaudimas >140/90 mmHg be proteinurijos (nėščiųjų hipertenzija) arba arterinis kraujo spaudimas >140/90 mmHg su proteinurija (preeklampsija). Lėtinė (pirminė) hipertenzija ir lėtinė (pirminė) nėštumo komplikuota hipertenzija diagnozuojama, kai padidėjęs AKS ir/ar proteinurija randama iki 20 nėštumo savaitės. Polihidramnionas buvo diagnozuotas esant per dideliam vaisiaus vandenų kiekiui, nustatomam ultragarsu, kai vaisiaus vandenų indeksas > 240 mm arba giliausia vaisiaus vandenų kišenė > 80 mm.
Vaisiaus makrosomija nustatoma, jei vaisiaus gimimo svoris yra daugiau nei 4000g. Per dideli pagal gestacinį amžių vaisiai/naujagimiai nustatomi, jei pagal lytį ir nėštumo laiką viršija 90 procentilį.
11.4. Duomenų analizės metodai
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant kompiuterinės programos statistikos paketą „SPSS/w 26.0“ ir MS Excel 2016 kompiuterinę programą. Nagrinėjamų požymių pasiskirstymui pasirinktoje imtyje įvertinti taikyta aprašomoji duomenų statistika – absoliutūs (n) ir procentiniai dažniai (proc.). Aprašant intervalų skalės kintamuosius taikytas vidurkis (m) ir jo standartinis nuokrypis (SN), nurodoma mediana (Md), mažiausia (min) ir didžiausia (maks) kintamojo reikšmės. Dviejų nepriklausomų imčių skirstiniai, netenkinę normalumo prielaidos, lyginti Mann-Whitney U testu, daugiau kaip dviejų nepriklausomų imčių skirstiniai – Kruskal-Wallis testu. Dviejų nepriklausomų imčių kiekybinių kintamųjų, kurių skirstinys tenkino normalumo prielaidą, vidurkiai lyginti Stjudento t-testu. Požymių ryšiams vertinti sudarytos susijusių požymių lentelės, požymių homogeniškumui nustatyti skaičiuotas chi-kvadrat (χ2) kriterijus ir jo laisvės laipsnių skaičius (lls), poriniai palyginimai atlkti taikant z testą su Bonferroni korekcija. Pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo p<0,05. Rezultatai pateikiami diagramose ir lentelėse.
20
12. TYRIMO REZULTATAI
Pagal Gimdymų registro duomenis, 2019 metais LSMUL Kauno klinikų Akušerijos ir ginekologijos klinikos Gimdymo skyriuje iš 3008 gimdyvių, gestaciniu diabetu sirgo ir 22 – 41 nėštumo savaičių gimdė 782 moterys. 581 moteris atitiko įtraukimo į tyrimą kriterijus: 379 (65,2 proc.) – normalios kūno masės, 202 (34,8 proc.) buvo nutukusios. 108 nutukusių nėščiųjų KMI buvo 30–34,9 kg/m² (53,5 proc.), 63 – KMI 35-39,9 kg/m² (31,2 proc.), o 31 – KMI ≥40 kg/m² (15,3 proc.).
12.1.Gimdyvių sociodemografinių ir gestacinio diabeto diagnostikos rodiklių palyginimas 12.1.1. Sociodemografiniai rodikliai
Nutukusios gimdyvės statistiškai reikšmingai vyresnės nei nėščiosios, kurių kūno svoris normalus (p=0,012). A2 tipo GD reikšmingai dažniau nustatytas nutukusioms nei normalaus svorio moterims. A1 tipo GD dažniau diagnozuotas normalios kūno masės moterims nei nutukusioms. Nutukusių moterų grupėje daugiau nėščiųjų gyveno kaime, o normalaus svorio moterų daugiau mieste. Nėštumų trukmės mediana buvo 39 savaitės abejose grupėse ir statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Nutukusios moterys statistiškai reikšmingai turėjo daugiau nėštumų ir gimdymų (p<0,001). A2 tipo GD sirgusios nutukusios nėščiosios statistiškai reikšmingai dažniau buvo nėščios ir gimdė 3 ir daugiau kartų nei normalios kūno masės moterys. Pastarosios dažniau gimdė pirmą kartą. Nutukusios moterys dažniau gyveno kaime, lyginant su normalios kūno masės moterimis (7 lentelė).
7 lentelė. Sociodemografiniai rodikliai (N=581)
Kriterijus Normalios kūno
masės moterys Nutukusios moterys p reikšmė n=379 n=202 Amžius (metai)1 31,04 ±5,4 32,22±5,3 p=0,012 GD tipas2 A1 269 (71,0) 104 (51,4) p<0,05 A2 110 (29,0) 98 (48,5)
Gyvenamoji vieta2 Mieste 268 (68) 126 (32)
p=0,041 Kaime 111 (59,4) 76 (40,6)
Nėštumo laikas (sav.)3 39
(24-41; 38,63)
39
(22-41; 38,47) p=0,140 Nėštumų skaičius3 2 (1-6; 1,98) 2 (1-9; 2,58) p<0,001
21
7 lentelė (tęsinys). Sociodemografiniai rodikliai (N=581)
202 nutukusios moterys suskirstytos pagal nutukimo laipsnį ir GD tipą pagal White. Duomenys pavaizduoti 2 paveikslėlyje.
2 pav. A1 ir A2 tipo gestaciniu diabetu sergančių nutukusių nėščiųjų pasiskirstymas pagal nutukimo
laipsnį (N=202) 56,7 50,0 28,9 33,7 14,4 16,3 0 10 20 30 40 50 60 A1 A2 P ro ce nta i
I laipsnis II laipsnis III laipsnis
Nėštumų skaičius pagal GD tipą2 A1 Pirmas 121 (45,0) 39 (37,5) p=0,150 Antras 86 (32,0) 31 (29,8) Trečias ir daugiau 62 (23,0) 34 (32,7) A2 Pirmas 39 (35,5)* 17 (17,3) p=0,009 Antras 35 (31,8) 34 (34,7) Trečias ir daugiau 36 (32,7) 47 (48,0) Gimdymų skaičius3 2 (1-6; 1,72) 2 (1-9; 2,06) p<0,001 Gimdymų skaičius pagal GD tipą2 A1 Pirmas 139 (51,7) 55 (52,9) p=0,303 Antras 95 (35,30) 30 (28,8) Trečias ir daugiau 35 (13,0) 19 (18,3) A2 Pirmas 49 (44,5)* 21 (21,4) p=0,002 Antras 38 (34,5) 47 (48,0) Trečias ir daugiau 23 (20,9) 30 (30,6)
KMI iki nėštumo (kg/m2)4 23,02±1,7 28,83±4,5 p<0,001 1 - duomenys pateikti kaip vidurkis (standartinis nuokrypis, SN), p reikšmė – Stjudento t kriterijumi;
2 - n (proc.), p reikšmė – χ² požymių homogeniškumo kriterijumi;
3 - duomenys pateikti kaip Me (min-maks; vidurkis), p reikšmė – Mann Whitney U testu; 4 - duomenys pateikti kaip vidurkis±SN, p reikšmė – Mann Whitney U testu.
22
12.1.2. Gestacinio diabeto diagnostinių rodiklių palyginimas
Pirmame nėštumo trečdalyje GD nustatytas 222 moterims. Gliukozės koncentracija veninėje kraujo plazmoje buvo statistiškai reikšmingai didesnė nutukusių moterų grupėje, lyginant su normalios kūno masės moterimis. Pagal nėščiųjų diabeto tipą gliukozės koncentracija veninėje plazmoje nevalgius buvo statistiškai reikšmingai didesnė A2 tipo diabetu sergančių nutukusių nei normalios kūno masės moterų.
Antrame ir trečiame nėštumo trečdaliuose atlikus GTM nėščiųjų diabetas nustatytas 359 moterims. Glikemija nevalgius veninėje plazmoje (I GTM taškas) nutukusioms buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei normalaus svorio moterų. Reikšmingas skirtumas gautas ir lyginant glikemiją nevalgius pagal A1 ir A2 GD tipus nutukusių ir normalios kūno masės moterų. Antrojo GTM taško (glikemija 1 val. nuo gliukozės išgėrimo) rezultatai reikšmingai nesiskyrė. III GTM taško glikemija (po 2 val. nuo gliukozės išgėrimo) A1 tipo diabetu sirgusių normalios kūno masės moterų buvo reikšmingai didesnė nei A1 tipo GD sirgusių nutukusių moterų. Duomenys pateikti 8 lentelėje.
8 lentelė. GD (išskiriant A1 ir A2 tipus pagal White) sergančių normalios kūno masės ir nutukusių
nėščiųjų, kurioms GD nustatytas I nėštumo trečdalyje, vidutinio gliukozės kiekio veninio kraujo plazmoje palyginimas bei normalios kūno masės ir nutukusių nėščiųjų vidutinio gliukozės kiekio
veninio kraujo plazmoje palyginimas GTM taškuose (N=581).
Tyrimas Normali kūno
masė n=379
Nutukimas
n=202 p reikšmė Glikemija veninėje kraujo plazmoje (n=222) 5,49 (5-8; 5,56) 5,67 (5-7; 5,78) p<0,001 Glikemija veninėje kraujo
plazmoje pagal GD tipą
A1 5,49 (5-8; 5,56) 5,62 (5-7; 5,71) p=0,106 A2 5,48 (5-7; 5,58) 5,69 (5-7; 5,86) p=0,006 GTM I taškas (0 min) (n=359) 5,20 (3-8; 5,19) 5,45 (3-8; 5,52) p<0,001 GTM I taškas (0 min) pagal
GD tipus
A1 5,20 (3-8; 5,09) 5,42 (3-7; 5,40) p<0,001 A2 5,26 (4-8; 5,41) 5,52 (4-8; 5,58) p=0,025 GTM II taškas (60 min) (n=359) 8,10 (4-14; 8,28) 8,29 (3-13; 8,48) p=0,105 GTM II taškas (0 min) pagal
GD tipus
A1 8,00 (4-14; 8,25) 7,80 (3-13; 8,02) p=0,550 A2 8,15 (4-14; 8,38) 8,75 (5-13; 8,97) p=0,071 GTM III taškas (120 min) (n=359) 7,40 (4-15; 7,56) 7,39 (3-11; 7,33) p=0,453 GTM III taškas (0 min) pagal
GD tipus
A1 7,56 (4-15; 7,77) 7,10 (3-10; 7,08) p=0,037 A2 7,10 (4-13; 7,10) 7,64 (5-11; 7,58) p=0,104
23
12.2. Gestaciniu diabetu sergančių nutukusių ir normalios kūno masės moterų nėštumo komplikacijos
Nutukusioms nėščiosioms statistiškai reikšmingai dažniau (p<0,001) buvo nustatyta pirminė arterinė hipertenzija, lyginant su normalaus kūno svorio moterimis. Tiek GD A1 tipu, tiek A2 tipu sergančios nutukusios moterys statistiškai reikšmingai dažniau sirgo pirmine arterine hipertenzija nei normalaus svorio moterys. Statistiškai reikšmingai dažniau nei turinčioms normalią kūno masę, GD sergančioms nutukusioms nėščiosioms diagnozuota nėščiųjų hipertenzija (p<0,001) bei nėščiųjų cholestazė (p=0,002), A1 tipo nėščiosioms p=0,006, A2 tipo – reikšmingai nesiskyrė. Anemijų dažnumas grupėse reikšmingai nesiskyrė. Duomenys pateikti 9 lentelėje.
9 lentelė.GD sergančių (išskiriant A1 ir A2 tipus pagal White) normalios kūno masės ir nutukusių
nėščiųjų pasiskirstymas pagal nėštumo komplikacijas (N=299)
Nėštumo komplikacija Normali kūno masė (n=126) Nutukimas (n=173) p reikšmė Pirminė hipertenzija 11 (2,9) 38 (18,8) p<0,001 Pirminė hipertenzija pagal GD tipą A1 6 (2,2) 15 (14,4) p<0,001 A2 5 (4,5) 23 (23,5) p<0,001 Nėščiųjų hipertenzinė būklė 72 (19,0) 96 (47,5) p<0,001 Nėščiųjų hipertenzinė būklė pagal GD tipą A1 51 (19,0) 44 (42,3) p<0,001 A2 21 (19,1) 52 (53,1) p<0,001 Nėščiųjų anemija 37 (9,8) 26 (12,9) p=0,251 Nėščiųjų anemija pagal
GD tipą
A1 24 (8,9) 12 (11,5) p=0,443 A2 13 (11,8) 14 (14,3) p=0,597 Nėščiųjų cholestazė 6 (1,6) 13 (6,4) p=0,002 Nėščiųjų cholestazė pagal
GD tipą
A1 5 (1,9) 8 (7,7) p=0,006 A2 1 (0,9) 5 (5,1) p=0,071
Lentelės duomenys pateikti n (proc.), p reikšmė – χ2 požymių homogeniškumo kriterijumi.
GD sirgusių normalios kūno masės moterų vaisiaus vandenų kiekis statistiškai reikšmingai (p<0,001) dažniau buvo normalus (n=340), nei nutukusių moterų (n=146). Nutukusių nėščiųjų grupėje statistiškai reikšmingai dažniau (p<0,001) buvo nustatytas polihidramnionas (n=39), lyginant su normalios kūno masės moterimis (n=21) (3 pav.).
24
*p<0,001 palyginus su normalios kūno masės moterimis (z testas su Bonferroni korekcija)
3 pav. Normalios kūno masės ir nutukusių nėščiųjų pasiskirstymas pagal vaisiaus vandenų kiekį (N=581).
Lyginant nutukusias ir normalaus kūno svorio nėščiąsias pagal GD tipus, tiek polihidramnionas, tiek oligohidramnionas buvo statistiškai reikšmingai dažniau nustatytas A1 tipu sirgusioms nutukusioms nėščiosioms, lyginant su A1 tipo GD sirgusiomis normalios kūno masės moterimis (p=0,003). A2 tipo nėščiųjų diabetu sirgusios normalaus svorio moterys statistiškai reikšmingai dažniau turėjo normalų vaisiaus vandenų kiekį lyginant su A2 tipo GD sirgusiomis nutukusiomis nėščiosiomis. Nutukusioms moterims ir šioje grupėje statistiškai reikšmingai dažniau diagnozuotas polihidramnionas, lyginant su normalų kūno masės indeksą turėjusiomis moterimis. Duomenys pateikti 10 lentelėje.
10 lentelė. A1 ir A2 tipo gestaciniu diabetu sergančių normalios kūno masės ir nutukusių nėščiųjų
pasiskirstymas pagal vaisiaus vandenų kiekį (N=581)
GD tipas
Vaisiaus vandenų kiekis
Normali kūno masė, n=379, n(proc.) Nutukimas, n=202, n(proc.) Statistika A1 Norma 238 (88,5) 77 (74,0) p=0,003 Polihidramnionas 17 (6,3) 16 (15,4)1 Oligohidramnionas 12 (4,5) 11 (10,6)1 A2 Norma 102 (92,7) 69 (23,7)2 p<0,001 Polihidramnionas 4 (3,6) 23 (23,7)2 Oligohidramnionas 4 (3,6) 5 (5,2)
1-p<0,05, palyginus su A1 gestaciniu diabetu sergančiomis normalios kūno masės moterimis;
2-p<0,05, palyginus su A2 gestaciniu diabetu sergančiomis normalios kūno masės moterimis (z testas su Bonferroni korekcija) 89,7 5,5 4,2 72,6* 19,4* 8,0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Norma Polihidramnionas Oligohidramnionas Procentai
25
12.3. Gestaciniu diabetu sergančių nutukusių ir normalios kūno masės moterų gimdymo komplikacijos
Nutukusioms nėščiosioms, nepaisant GD tipo, statistiškai reikšmingai dažniau gimdymas buvo sužadintas, lyginant su normalaus svorio gimdyvėmis (11 lentelė).
11 lentelė. GD sergančių (A1 ir A2 tipais pagal White) normalios kūno masės ir nutukusių nėščiųjų
gimdymo pradžia (N=517)
Kriterijus Normali kūno
masė n(proc.), n=338
Nutukimas n(proc.), n=179
p reikšmė Savaiminė gimdymo pradžia 187 (55,3) 44(24,6)
p<0,001 Sužadinta gimdymo pradžia 151(44,7) 135 (75,4)
Gimdymo pradžios pasiskirstymas pagal GD tipą A1 Savaiminis 141 (58,8) 27 (29,7) p<0,001 Sužadintas 99 (41,2) 64 (70,3) A2 Savaiminis 46 (46,9) 17 (19,3) p<0,001 Sužadintas 52 (53,1) 71 (80,7)
Lentelės duomenys pateikti n (proc.), p reikšmė – χ2 požymių homogeniškumo kriterijumi.
Gimdymas buvo sužadintas 286 moterims. Dažniausiai naudotas būdas – vaisiaus vandenų nuleidimas, rečiau medikamentinis (gimdos kaklelio brandinimas misoprostoliu) ir rečiausiai mechaninėmis priemonėmis (Foley kateteriu, Dilapan plėtikliais). Statistiškai reikšmingų skirtumų tarp tiriamųjų grupių pagal gimdymo sužadinimo būdo parinkimą nebuvo nustatyta. Sužadinimo atvejų skaičius (normalaus svorio grupėje - n=177 ir nutukusiųjų grupėje - n=169), nesutampa su gimdyvių skaičiumi (normalios kūno masės - n=151, nutukusiųjų grupėje - n=135) dėl atvejų, kai tai pačiai gimdyvei buvo naudojami keli gimdymo sužadinimo būdai (12 lentelė).
12 lentelė. Normalios kūno masės ir nutukusių nėščiųjų pasiskirstymas pagal gimdymo sužadinimo
būdą (N=286)
Gimdymo sužadinimo būdai Normali kūno masė n=151(proc.)
Nutukimas n=135(proc.)
p reikšmė Vaisiaus vandenų nuleidimas 126 (83,4) 111 (82,2) p=0,784 Mechaninės priemonės 9 (6,0) 13 (9,6) p=0,245 Medikamentinis 42 (27,8) 45 (33,3) p=0,311
Lentelės duomenys pateikti n (proc.), p reikšmė – χ2 požymių homogeniškumo kriterijumi
Nutukusioms GD sergančioms moterims, statistiškai reikšmingai dažniau (p=0,015) buvo atlikta CPO nei normalaus svorio gimdyvėms. Skubi CPO taip dažniau atlikta nutukusiųjų grupėje (p=0,011). Duomenys pateikti 13 lentelėje.
26
13 lentelė. Normalios kūno masės ir nutukusių nėščiųjų gimdymo būdas.
Kriterijus Normali kūno
masė n(proc.)
Nutukimas n(proc.)
p reikšmė Gimdymo būdas (n=581) Natūraliais takais 317 (83,6) 152 (75,2)
p=0,015 CPO 62 (16,4) 50 (24,8)
CPO skubumas (n=112) Planinė 36 (58,1) 17 (34,0)
p=0,011
Skubi 26 (41,9) 33 (66,0)
Lentelės duomenys pateikti n (proc.), p reikšmė – χ2 požymių homogeniškumo kriterijumi.
Nutukusioms GD sergančioms nėščiosioms statistiškai reikšmingai dažniau nei normalios kūno masės gimdyvėms CPO atlikta dėl nestabilios vaisiaus būklės – 16 proc. (n=8), distocijos bei neprogresuojančio gimdymo – 28 proc. (n=14), lyginant su šių indikacijų dažniu normalios kūno masės moterims – 6,5 proc. (n=4) ir 9,7 proc. (n=6), atitinkamai, (p=0,032). Netaisyklinga vaisiaus padėtis gimdoje, t. y., – sėdmenų pirmeiga ir skersinė padėtis, buvo statistiškai reikšmingai dažnesnė indikacija atlikti CPO normalios kūno masės nėščiosioms, lyginant su nutukusiųjų grupe (4pav.).
p=0,032; *-p<0,05, palyginus su normalios kūno masės moterimis (z testas su Bonferroni korekcija)
4pav. Normalios kūno masės ir nutukusių nėščiųjų pasiskirstymas pagal CPO priežastis (N=112).
27,4 17,7 17,7 9,7 9,7 6,5 6,5 3,2 1,6 12,0 10,0 16,0 28,0 2,0 16,0 4,0 6,0 6,0 0 10 20 30
Sėdyninė pirmeiga, skersinė padėtis Kliniškai siauras dubuo Randas po buvusios CPO Neprogresuojantis gimdymas, distocija Nėščiosios liga Įtariama nestabili vaisiaus būklė Stambus vaisius Centrinė placentos pirmeiga, grėsmingas kraujavimas Sunki preeklampsija, HELLP
Procentai
27
Skaičiavimams buvo atrinktos dažniausiai pasitaikiusios gimdymo komplikacijos. Statistiškai reikšmingos buvo tik kelios: nutukusiųjų grupėje dažniau nustatyta nestabili vaisiaus būklė (p=0,019), lyginant su normalaus svorio gimdyvių grupe. Pagal GD tipą ši komplikacija A1 GD nutukusiųjų grupėje nustatyta statistiškai reikšmingai dažniau. Distocija reikšmingai dažniau pasitaikė nutukusiųjų grupėje, taip pat ir tarp A2 tipo GD sirgusiųjų nutukusių moterų, lyginant su normalios kūno masės gimdyvėmis. Tokios komplikacijos, kaip kliniškai siauras dubuo, netaisyklinga vaisiaus padėtis, chorioamnionitas ir priešlaikinis gimdymas, abejose grupėse pasiskirstė panašiai, statistiškai reikšmingų skirtumų nebuvo. Duomenys pateikti 14 lentelėje.
14 lentelė. A1 ir A2 tipo gestaciniu diabetu sergančių normalios kūno masės ir nutukusių nėščiųjų
pasiskirstymas pagal gimdymo komplikacijas (N=581)
Gimdymo komplikacijos Normali kūno masė (n=151)
Nutukimas (n=135)
p reikšmė Kliniškai siauras dubuo 9 (2,4) 4 (2,0) p=0,759 Kliniškai siauro dubens
pasiskirstymas pagal GD tipą A1 7 (2,6) 3 (2,9) p=0,880 A2 2 (1,8) 1 (1,0) p=0,630 Nestabili vaisiaus būklė 4 (1,1) 8 (4,0) p=0,019 Nestabilios vaisiaus būklės pasiskirstymas pagal GD tipą A1 2 (0,7) 5 (4,8) p=0,009 A2 2 (1,8) 3 (3,1) p=0,559 Distocija 13 (3,4) 19 (9,4) p=0,003 Distocijos pasiskirstymas pagal GD tipą A1 10 (3,7) 7 (6,7) p=0,211 A2 3 (2,7) 12 (12,2) p=0,008 Netaisykinga vaisiaus padėtis 17 (4,5) 6 (3,0) p=0,372 Netaisyklingos vaisiaus padėties pasiskirstymas pagal GD tipą A1 14 (5,2) 3 (2,9) p=0,335 A2 3 (2,7) 3 (3,1) p=0,886 Chorioamnionitas 16 (4,2) 8 (4,0) p=0,880 Chorioamnionito pasiskirstymas pagal GD tipą A1 12 (4,5) 7 (6,7) p=0,371 A2 4 (3,6) 1 (1,0) p=0,219 Priešlaikinis gimdymas 27 (7,1) 14 (6,9) p=0,931 Priešlaikinio gimdymo pasiskirstymas pagal GD tipą A1 20 (7,4) 10 (9,6) p=0,487 A2 7 (6,4) 4 (4,1) p=0,463
28
Atlikus gimdymų laikotarpių trukmės medianų bei vidurkio apskaičiavimą ir palyginimą, nustatyta, kad II gimdymo laikotarpis buvo statistiškai reikšmingai ilgesnis normalios kūno masės gimdyvėms, palyginus su nutukusiomis nėščiosiomis (15 lentelė).
15 lentelė. A1 ir A2 tipo gestaciniu diabetu sergančių normalios kūno masės ir nutukusių nėščiųjų
gimdymo trukmės (minutėmis) palyginimas (m±SN)
Gimdymo trukmė Normali kūno masė n=379 Nutukimas n=202 p reikšmė Bendra 500 (10-1764; 582,76) 420 (69-1850; 558,80) p=0,495 Bendra, pagal GD tipą A1 493 (60-1764; 595,41) 524 (69-1850; 644,80) p=0,343 A2 525 (10-1465; 551,78) 342 (81-1610; 466,58) p=0,094 I laikotarpis 430 (4-1740; 502,45) 360 (5-1590; 466,6) p=0,279 I laikotarpis, pagal GD tipą A1 425 (25-1740; 513,65) 465 (5-1590; 559,63) p=0,323 A2 450 (4-1320; 475,12 ) 310 (40-1530; 367,55) p=0,017 II laikotarpis 30 (24-310; 61,89) 24 (2-310; 47,70) p=0,030 II laikotarpis, pagal GD tipą A1 31 (1-314; 62,14) 30 (2-268; 54,74) p=0,378 A2 27 (1-288; 57,82) 18 (2-310; 39,79) p=0,070
Me (min-maks.; vidurkis), p reikšmė Mann-Whitney U testu.
12.4. GD sergančių moterų nutukimo įtaka vaisiaus svoriui, lyginant su normalios kūno masės moterų naujagimių svoriu.
Lyginant naujagimių svorių vidurkius, neišskiriant moterų pagal GD tipus, reikšmingų skirtumų nenustatyta, tačiau A1 tipo GD sirgusių normalaus kūno svorio moterų naujagimiai buvo statistiškai reikšmingai sunkesni nei nutukusių moterų (p=0,002). A2 tipo GD grupėje atvirkščiai – nutukusių moterų naujagimiai sunkesni už normalios kūno masės moterų naujagimius (p=0,002). Nutukusių nėščiųjų naujagimių Apgar balai po 1 min ir 5 min buvo statistiškai reikšmingai žemesni, palyginus su normalios kūno masės moterų naujagimiais. Vaisiaus makrosomija statistiškai reikšmingai dažniau nustatyta nutukusių moterų grupės naujagimiams nei normalios kūno masės moterų. Nutukusios nėščiosios, sergančios tiek A1, tiek A2 GD, makrosomiškus naujagimius gimdė dažniau nei normalios kūno masės moterys (16 lentelė).
29
16 lentelė. Normalios kūno masės ir nutukusių nėščiųjų naujagimių duomenų palyginimas (N=581) Kriterijus Normali kūno masė Nutukimas p reikšmė Naujagimių svorių vidurkis (g±SN),
(n=581)1
3343±617 3444±694 p=0,074 Naujagimių svorio vidurkio
pasiskirstymas pagal motinos GD tipą, (g±SN)1
A1 3337±648* 3314±827 p=0,002 A2 3357±537 3581±484 p=0,002 Apgar balų vidurkis po 1 min., (n=581)2 9
(3-10; 9,06)
9 (2-10; 8,9)
p=0,024 Apgar balų vidurkio
pasiskirstymas po 1 min pagal motinos GD tipą, (balai±SN)2
A1 9 (4-10; 8,99) 9 (2-10; 8,66) p=0,027 A2 9 (3-10; 9,23) 9 (5-10; 9,15) p=0,537 Apgar balų vidurkis po 5min., (n=581)2 10
(6-10; 9,66)
10 (6-10; 9,52)
p=0,024 Apgar balų vidurkio
pasiskirstymas po 5 min pagal motinos GD tipą2 A1 10 (6-10; 9,65) 10 (6-10; 9,38) p=0,537 A2 10 (8-10; 9,7) 10 (8-10; 9,67) p=0,725 Makrosomija, (n=84)3 38 (10,0) 46 (22,8) p<0,001 Makrosomijos pasiskirstymas
pagal motinos GD tipą3
A1 28 (10,4) 23 (22,1) p=0,003 A2 10 (9,1) 23 (23,5) p=0,005 Vaisiaus augimo sulėtėjimas (n=83)3 51 (13,5) 32 (15,8) p=0,434
1 - duomenys pateikti kaip vidurkis (±SN), p reikšmė – Stjudento t kriterijumi;
2 - duomenys pateikti kaip Me (min-maks; vidurkis), p reikšmė – Mann Whitney U testu; 3 - n(proc.), p reikšmė – χ² požymių homogeniškumo kriterijumi.
30
13. REZULTATŲ APTARIMAS
13.1. Sociodemografinių rodiklių rezultatų aptarimas
Nutukimas ir gestacinis diabetas yra būklės, turinčios įtakos tiek moters, tiek vaisiaus organizmui, iki nėštumo, nėštumo metu ir po jo. Todėl labai svarbu įvertinti su šiais medžiagų apykaitos sutrikimais susijusias nėštumo bei gimdymo komplikacijas, laiku jas pastebėti, gydyti, siekiant kuo mažesnių pasekmių moteriai ir jos vaisiui. Iš 3008 moterų, gimdžiusių LSMUL Kauno klinikų Akušerijos ir ginekologijos skyriuje 2019 m., 782 moterys sirgo GD diabetu, tai sudaro ketvirtadalį visų gimdžiusių nėščiųjų. Iš jų ketvirtadalis buvo nutukusios, kiek daugiau nei penktadalis turėjo antsvorio, beveik pusė turėjo normalų KMI. Panašūs duomenys gauti C. Machado ir kt. atliktame tyrime, jame dalyvavo 3013 moterys, kurioms buvo nustatytas GD, 56,9 proc. turėjo antsvorio arba buvo nutukusios [50]. Mūsų tyrime nėščiųjų diabetas A2 nutukusioms diagnozuotas dažniau nei normalios kūno masės nėščiosioms, o A1 tipo GD dažniau diagnozuotas normalų KMI iki nėštumo turėjusioms moterims. Remdamiesi šiais rezultatais, galime teigti, jog nutukusių moterų angliavandenių apykaita yra labiau pakitusi, todėl lemia didesnį intensyvesnio gydymo reikalaujančio gestacinio diabeto dažnį – dieta, gyvensenos pokyčiai, gydymas insulinu. Tokie pat rezultatai gauti ir Ramonienės tyrime: nėščiųjų diabetas A1 ir A2 diagnozuotas atitinkamai 17,8 proc. ir 5,8 proc. nutukusių bei 4,5 proc. ir 0,7 proc. normalios kūno masės nėščiųjų [25].
Neabejotinai, nutukimas ir gestacinis diabetas yra viena kitai poveikį turinčios būklės, susijusios su moters sociodemografiniais rodikliais: amžiumi, nėštumų ir gimdymų skaičiumi, gyvenamąja vieta. Dongmei ir kt. tyrime, kaip ir mūsų tyrime, buvo nustatyta, jog nutukusios moterys buvo statistiškai reikšmingai vyresnės, nei moterys, kurios buvo normalaus kūno svorio. Mūsų tyrime nutukusios moterys taip pat buvo statistiškai reikšmingai vyresnės už normalų KMI iki nėštumo turėjusias moteris [55]. Baliutavičienės ir kt. 2012 m. Lietuvoje atliktame tyrime taip pat nustatyta, jog nėščiųjų diabetu sirgusios nutukusios moterys buvo statistiškai reikšmingi vyresnės už normalaus svorio gimdyves (31,5±5,8 ir 27,5±5,6 metai) [62]. Machado ir kt. atliktame tyrime nėštumo laikas statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp abiejų grupių, normalaus kūno svorio ir nutukusios moterys gimdė vidutiniškai 38-39 nėštumo savaičių [50]. Mūsų tyrime taip pat nėštumo laikas statistiškai reikšmingai nesiskyrė, moterys vidutiniškai gimdė 39 nėštumo savaitę, o taip pat nutukusios moterys daugiau kartų buvo nėščios ir gimdė nei normalios kūno masės moterys. Nėštumų ir gimdymų skaičius aprašytas ir Machado ir kt. atliktame tyrime - daugiau pirmakarčių buvo normalaus svorio lyginant su nutukusiomis nėščiosiomis [50]. Dar viename - Whiteman ir kt. atliktame tyrime, buvo nustatyta, kad nutukusių moterų grupėje apie dviems trečdaliams (66,9 proc.)
31
gimdyvių, tai buvo ne pirmas nėštumas, o normalios kūno masės grupėje šis rodiklis siekė tik šiek tiek daugiau nei pusė moterų (52,8 proc.) [18].
13.2. Nutukusių ir normalios kūno masės moterų sergančiu GD diagnostinių rodiklių palyginimas Šiame tyrime buvo pastebėta, jog nėščiųjų, kurioms GD nustatytas pirmame nėštumo trečdalyje glikemija veninėje kraujo plazmoje nevalgius statistiškai reikšmingai buvo didesnė nutukusių moterų, nei normalų kūno svorį iki nėštumo turėjusių moterų. Taip pat atlikus 2 val. 75 g GTM antrame ir trečiame nėštumo trečdaliuose diagnozuotų GD pirmasis mėginio taškas (0 min, nevalgius) buvo statistiškai reikšmingai didesnis nutukusių nėščiųjų nei normalaus KMI moterų. Panašūs duomenys rasti Baliutavičienės ir kt. 2012 m. atliktame tyrime, nutukusių moterų glikemija nevalgius buvo aukštesnė (5,2±1,1 mmol/l ir 4,5±0,8 mmol/l) nei normalios kūno masės moterų [62]. Svarbu atkreipti dėmesį, jog pastarajame tyrime nėščiųjų diabetas buvo diagnozuojamas pagal dviejų glikemijos taškų GTM. Pagal šią GTM metodiką moterims, kurių glikemija nevalgius >5,1 mmol/l, GD diagnozuojamas ir gydomas nebuvo. Tokį pat rezultatą nurodo ir Sugiyama su bendraautoriais atliktame tyrime, kuriame nuststyta, kad 2 val. 75 g GTM pirmasis mėginio taškas nevalgius buvo statistiškai reikšmingai mažesnis kontrolinėje (normalios kūno masės moterys) grupėje ir didesnis nutukusiųjų nėščiųjų tarpe. Mūsų tyrime antrasis ir trečiasis GTM taškai statistiškai reikšmingai nesiskyrė, tačiau Sugiyama ir kt. tyrime abu šie taškai buvo aukštesni nutukusiųjų grupėje, lyginant su normalaus kūno svorio nėščiosiomis [53]. Taigi, šie duomenys vėl gi nurodo, jog nutukusių moterų angliavandenių apykaita yra pakitusi. Nėštumo metu atsirandantys fiziologiniai moters organizmo pokyčiai gali turėti poveikį metabolizmui, ypač angliavandenių, glikemija gali tapti per aukšta, dėl ko padidėja su hiperglikemija susijusių nėštumo ir gimdymo komplikacijų rizika. 13.3.Nutukimo ir GD įtaka nėštumo komplikacijoms
Mūsų tyrime pirminė arterinė hipertenzija statistiškai reikšmingai dažniau buvo nutukusioms nėščiosioms. Tokie pat rezultatai gauti ir Sugiyama ir kt. bei Baliutavičienės ir kt. atliktuose tyrimuose. Nutukusios nėščiosios kelis kartus dažniau sirgo pirmine arterine hipertenzija (17 lentelė).
17 lentelė. Pirminės AH dažnumas tarp nutukusių ir normalios kūno masės nėščiųjų, sergančių GD. Autorius Normali kūno masė,
proc.(n)
Nutukimas, proc.(n) p reikšmė
Masiulytė, 2020 2,9 (11) 18,8 (38) p<0,001
Sugiyama ir kt., 2014 [53] 1,6 (15) 11,6 (43) p<0,05
32
Nėščiųjų hipertenzinės būklės, nepriklausomai nuo GD tipo, statistiškai reikšmingai dažniau pasitaikė nutukusiųjų grupėje nei normalaus kūno svorio nėščiųjų grupėje. Tokie pat duomenys – statistiškai reikšmingai dažnesnės nėščiųjų hipertenzinės būklės - skelbiami ir daugelyje kitų tyrimų, aprašančių nutukusių, GD sergančių nėščiųjų nėštumo ir gimdymo komplikacijas [49, 50, 53, 57, 62]. Polihidramnionas buvo statistiškai reikšmingai dažnesnis nutukusiųjų nėščiųjų grupėje nei normalios kūno masės moterų grupėje. Panašūs duomenys gauti ir Baliutavičienės ir kt. atliktame tyrime – 14,6 proc., n=34 ir 8,3 proc., n=8, p=0,0433, atitinkamai [62].
13.4.Nutukimo ir GD įtaka gimdymo komplikacijoms
Nutukusių moterų gimdymai buvo statistiškai reikšmingai dažniau sužadinti nei normalų KMI turėjusių moterų, jų antrasis gimdymo laikotarpis buvo trumpesnis nei normalios kūno masės moterų. Tai galėjo lemti didesnis gimdymų skaičius, epidūrinis nuskausminimas, tačiau šių sąsajų neanalizavome. Panašūs duomenys gauti ir kituose tyrimuose, kurių duomenimis, nutukusių moterų gimdymai dažniau turėjo būti sužadinti, lyginant su normalaus kūno svorio moterų grupe [50, 54]. Mūsų tyrimo metu nustatyta, jog nutukusioms nėščiosioms statistiškai reikšmingai dažniau atliktos CPO nei normalaus svorio gimdyvėms. Tokie pat duomenys aprašomi tiek Lietuvos, tiek ir užsienio autorių tyrimuose [18, 49, 50, 57, 62]. Daugelyje atliktų tyrimų nutukimas ir nėščiųjų diabetas yra nepriklausomi rizikos veiksniai CPO, tačiau esant abiems, galimai išauga vaisiaus makrosomijos rizika ir įtaka didesniam CPO skaičiui [50]. Mūsų tyrimo duomenimis distocija, kaip gimdymo komplikacija nutukusioms nėščiosioms pasitaikė dažniau. Didžiausios imties (n=1 057 647) Whiteman ir kt. tyrime aprašoma, kad distocijos dažnumas statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp nutukusių ir normalaus kūno svorio, GD sergančių nėščiųjų [18]. Rezultatų skirtumą galimai lėmė skirtingos į tyrimų duomenis įtrauktos distocijų rūšys.
13.5. Nutukimo ir GD įtaka vaisiaus svoriui
Viena iš dažniausiai aprašomų nutukimo ir ypač nėščiųjų diabeto komplikacijų - per didelio svorio vaisius. Baliutavičienės ir kt. atliktame tyrime nustatyta, jog nutukusių motinų, kurios sirgo GD naujagimiai buvo statistiškai reikšmingai didesnio svorio, o makrosomija buvo 6 kartus dažnesnė nutukusiųjų grupėje, lyginant su normalios kūno masės nėščiosiomis, sirgusiomis GD [62]. Mūsų tyrime naujagimių gimimo svoriai statistiškai reikšmingai tarp grupių nesiskyrė, tačiau nutukusių motinų grupėje makrosomija pasireiškė kelis kartus dažniau nei normalaus svorio moterų grupėje. Daugelio kitų šalių autorių atliktuose tyrimuose taip pat nustatyta, kad makrosomija dažniau pasitaiko GD sergančioms nutukusioms gimdyvėms, nei normalios kūno masės moterims, sergančioms nėščiųjų diabetu [8, 49, 50, 55, 58, 63].
33
14. IŠVADOS
1. Nutukusios moterys, sirgusios gestaciniu diabetu, buvo statistiškai reikšmingai vyresnės, turėjo daugiau nėštumų ir gimdymų, dažniau gyveno kaime lyginant su normalų KMI iki nėštumo turėjusiomis ir gestaciniu diabetu sirgusiomis moterimis, nutukusių nėščiųjų glikemija nevalgius pirmajame nėštumo trečdalyje ir atliekant trijų glikemijos taškų gliukozės tolerancijos mėginį antrajame ar trečiajame nėštumo trečdalyje buvo reikšmingai didesnė nei normalios kūno masės nėščiųjų.
2. Nutukusioms, gestaciniu diabetu sergančioms nėščiosioms, dažniau diagnozuojama pirminė arterinė hipertenzija bei nėštumo komplikacijos - nėščiųjų hipertenzinės būklės, nėščiųjų cholestazė, polihidramnionas.
3. Nutukusios, sirgusios gestaciniu diabetu, dažniau nei normalaus kūno svorio nėščiosios patyrė gimdymo komplikacijų: gimdymas dažniau buvo sužadinamas (esant tiek A1, tiek A2 tipo gestaciniam diabetui), dažniau atlikta cezario pjūvio operacija, skubi dažniau nei planinė. Normalios kūno masės gimdyvių, sirgusių gestaciniu diabetu, antrasis gimdymo laikotarpis truko ilgiau nei nutukusių gimdyvių, nutukusioms nėščiosioms, sergančioms gestaciniu diabetu, gimdymo metu dažniau pasitaikė distocija, nestabili vaisiaus būklė nei normalaus kūno svorio gimdyvėmis, sirgusiomis nėščiųjų diabetu.
4. Nutukusių nėščiųjų naujagimiai dažniau buvo makrosomiški, jų Apgar balai po 1 min ir po 5 min buvo reikšmingai žemesni nei normalios kūno masės moterų naujagimių.
34
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Remiantis tyrimo išvadomis, jog nutukusios nėščiosios sergančios gestaciniu diabetu patiria daugiau nėštumo bei gimdymo komplikacijų, jų naujagimiai dažniau gimsta makrosomiški, nei moterų sergančių tik gestaciniu diabetu, bet neturinčių nutukimo, galima teigti, jog aktualu reprodukcinio amžiaus moteris skatinti domėtis sveika gyvensena, daugiau judėti, sveikai maitintis taip pat šviesti visuomenę apie didesnę gestacinio diabeto ir nutukimo riziką. Planuojant nėštumą, nutukimą reikėtų gydyti iki pastojimo, tai būtų naudinga ir motinai, ir vaisiui, kadangi gestacinio diabeto ir nutukimo derinys gresia komplikacijomis ne tik nėšumo ir gimdymo metu, tačiau ir tolimuoju laikotarpiu – vaikai gali įgyti netinkamus mitybos įpročius ir taip pat būti nutukę, tiek vaikams, tiek motinoms išauga rizika sirgti cukriniu diabetu ateityje.
35
16. TYRIMO APIBENDRINIMAS
Nors panašūs tyrimai Lietuvoje buvo atlikti ir anksčiau, mūsų tyrimas skiriasi didesne imtimi bei apima laikotarpį, kai visuotinai buvo atliekamas trijų glikemijos taškų GTM visoms nėščiosioms, gestacinis diabetas diagnozuojamas ir gydomas pagal naujus nėščiosioms adaptuotus kriterijus. Tyrime atsispindi augančios nutukimo epidemijos problemos aktualumas nėščiųjų, sergančių GD, populiacijoje, nustatyta nemažai motinos nėštumo, gimdymo bei vaisiaus komplikacijų. Jų atsiradimo riziką būtų galima sumažinti, jei reprodukcinio amžiaus moterims būtų padedama koreguoti dietos ir gyvensenos įpročius iki nėštumo.
