PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE KARDIOVERSIJA IR VEIKSNIAI, SĄLYGOJANTYS JOS EFEKTYVUMĄ

KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

Giedrė Stanaitienė

PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE

KARDIOVERSIJA IR VEIKSNIAI, SĄLYGOJANTYS JOS

EFEKTYVUMĄ

Daktaro disertacija

Biomedicinos mokslai, medicina (07 B)

Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė

prof. habil. dr. Rūta Marija Babarskienė (2003–2006)

(Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B) prof. habil. dr. Julija Braţdţionytė (2006–2007)

TURINYS

1. Įvadas ... 6

2. Darbo tikslas ir uţdaviniai ... 8

3. Mokslinis naujumas ... 9

4. Literatūros apţvalga ... 10

4.1. Prieširdţių virpėjimas, jo klasifikacija, patofiziologija ... 10

4.2. Trumpa kardioversijos istorija ... 11

4.3. Elektrinės kardioversijos veikimo mechanizmas ... 12

4.4. Veiksniai, turintys įtakos elektrinės kardioversijos sėkmei ... 14

4.4.1. Elektros impulso forma ... 14

4.4.2. Elektrodų pozicija ... 15

4.4.3. Transtorakalinė varţa ... 16

4.4.4. Aritmijos tipas ... 17

4.4.5. Aritmijos trukmė... 17

4.4.6. Energijos pasirinkimas ... 17

4.5. Elektrinės kardioversijos komplikacijos ... 18

5. Tyrimo metodai ... 21

5.1. Tirtų pacientų atranka ... 21

5.2. Pacientų parengimas kardioversijai ... 22

5.3. Elektrinė kardioversija ... 23

5.4. Statistinė analizė ... 25

6. Rezultatai ... 26

6.1. Bendra bifazinės ir monofazinės kardioversijos pacientų grupių charakteristika ... 26

6.2. Bifazinės ir monofazinės kardioversijos efektyvumo palyginimas ... 30

6.3. Bifazinės kardioversijos efektyvumas, priklausomai nuo elektrodų pozicijos... 37

6.3.1. Bendra bifazinės kardioversijos pacientų grupės charakteristika ... 37

6.3.2. Bifazinės kardioversijos efektyvumo palyginimas priekinės – šoninės (AL) ir priekinės – nugarinės (AP) elektrodų pozicijos pogrupiuose ... 38

6.4. Monofazinės kardioversijos efektyvumas, priklausomai nuo elektrodų pozicijos ... 39

6.4.1. Bendra monofazinės kardioversijos pacientų grupės charakteristika ... 39

6.4.2. Monofazinės kardioversijos efektyvumo palyginimas priekinės – šoninės (AL) ir priekinės – nugarinės (AP) elektrodų pozicijos pogrupiuose ... 41

6.5. PV atkrytis po elektrinės kardioversijos ... 41

7. Rezultatų aptarimas ... 50

8. Išvados ... 57

9. Literatūra ... 58

SANTRUMPOS

AH – arterinė hipertenzija

AKS – arterinis kraujo spaudimas CK – kreatinkinazė

EKG – elektrokardiograma IF – išstūmimo frakcija IŠL – išeminė širdies liga KMI – kūno masės indeksas KP – kairysis prieširdis KS – kairysis skilvelis

NYHA – Niujorko širdies asociacija (New York Heart association) PI – pasikliautinasis intervalas

PV – prieširdţių virpėjimas ŠSD – širdies susitraukimų daţnis

TNS – tarptautinis normalizuotas santykis VŠL – voţtuvinė širdies liga

1. ĮVADAS

Prieširdţių virpėjimas (PV) daţniausiai klinikinėje praktikoje pasitaikanti širdies aritmija. PV daţnis populiacijoje – 0,4–1 proc. ir su amţiumi didėja, o tarp vyresnių nei 80 metų ţmonių išauga iki 8 proc. Per pastaruosius 20 metų hospitalizavimo dėl PV atvejų padaugėjo 66 proc. Šių ligonių gydymui sunaudojama labai daug sveikatos apsaugai skiriamų lėšų – Europos Sąjungoje vienam pacientui, sergančiam PV, per metus išleidţiama vidutiniškai 3000 eurų [44]. 2002 m. Kaune per 6 mėn. dėl paroksizminio prieširdţių virpėjimo ar plazdėjimo hospitalizuota 250 pacientų 100 tūkst. gyventojų [151].

PV metu išnyksta normali prieširdţių sistolė, vyksta prieširdţių remodeliavimasis, širdies ertmėse susidaro trombai, trinka hemodinamika. Tai susiję su sunkiomis komplikacijomis: širdies funkcijos nepakankamumu, insultu ir padidėjusiu mirštamumu. Pacientų, sergančių PV, mirštamumas yra du kartus didesnis nei ţmonių, kurių ritmas yra sinusinis. PV susijęs ir su paţinimo funkcijos pablogėjimu vyresnio amţiaus ţmonėms [7].

Įprastai naudojamos dvi PV gydymo taktikos: ritmo kontrolė (medikamentinėmis ir nemedikamentinėmis priemonėmis bandoma atkurti sinusinį ritmą) ir daţnio kontrolė (sinusinis ritmas neatkuriamas, tačiau skiriama normalų širdies susitraukimų daţnį palaikančių medikamentų). Daţniau pirmumas teikiamas sinusinio ritmo atkūrimui, nes tikimasi sumaţinti elektrinį ir anatominį prieširdţių remodeliavimąsi, tromboembolinių komplikacijų riziką, pagerinti gyvenimo kokybę.

Kardioversija – procedūra, kuria siekiama atkurti sinusinį ritmą. Ji gali būti medikamentinė arba elektrinė. Medikamentinė kardioversija veiksmingiausia, kai atliekama per pirmąsias septynias ritmo sutrikimo paras [125, 126]. Jos veiksmingumas labai sumaţėja esant persistuojančiam PV. Atliekant medikamentinę kardioversiją yra proaritminio vaistų poveikio rizika. Veiksmingiausias PV nutraukimo būdas – elektrinė kardioversija, kuri klinikinėje praktikoje taikoma nuo 1962 m. [80]. Elektrinė kardioversija gali būti išorinė, tai yra atliekama per krūtinės ląstos sieną, arba vidinė. Pastarasis metodas nėra plačiai taikomas, nors ypač veiksmingas labai nutukusiems ir sergantiems obstrukcine plaučių liga pacientams. Įvairių autorių teigimu, elektrinės kardioversijos veiksmingumas 70–99 proc. ir jis priklauso nuo daugelio veiksnių: pagrindinės širdies ligos, PV trukmės, elektros impulso formos, elektrinės kardioversijos atlikimo metodikos ir kt. [44]. Pasaulyje atlikta daug tyrimų elektrinės kardioversijos veiksmingumui PV metu įvertinti, pradinio impulso dydţiui nustatyti, tačiau pateikiami duomenys gana prieštaringi.

Lietuvoje taip pat atlikta nemaţai šios srities darbų, apgintos daktaro disertacijos: „Kai kurių širdies ritmo sutrikimų gydymas impulsine srove“ (A. Lukoševičiūtė, 1968); „Prieširdţių

ypatybių ir defibriliacijos metodikos“ (Ţ. Kiudelienė, 1974); „Širdies ritmo sutrikimų gydymas elektroimpulsine terapija naudojant stemplinį elektrodą“ (I. Pečiulienė, 1976); „Sergančiųjų reumatu virpamosios aritmijos elektroimpulsinio gydymo optimizacijos kai kurie aspektai“ (A. Vidugiris, 1972). Pastaruosius kelis dešimtmečius elektrinė kardioversija, taikoma PV nutraukti, Lietuvoje netirta.

Sparčiai vyksta mokslo progresas, tobulinami kardioversijos aparatai, nuo 1996 m. pradėtas naudoti bifazinis elektros impulsas išorinei kardioversijai. Jau atliekami eksperimentai ir bandomi trifaziniai ir keturfaziniai elektros impulsai [146, 147].

Elektrinės kardioversijos pirminis veiksmingumas didelis, tačiau vis dar išlieka problema – sinusinio ritmo išlaikymas. Per pirmąsias dvi savaites po sėkmingos kardioversijos iki 50 proc. pacientų nustatomas PV atkrytis [44], o po vienų metų sinusinis ritmas išlieka tik 25 proc. pacientų [85]. Ypač sunku išlaikyti atkurtą sinusinį ritmą pacientams, kuriems uţsitęsęs PV buvo ilgai ir dėl to atsiradę elektrofiziologiniai pokyčiai prieširdţiuose [18, 140]. Daugelio tyrimų tikslas buvo nustatyti veiksnius, turinčius įtakos sinusinio ritmo išlaikymui po kardioversijos, tačiau nė vienas rodiklis neturėjo svarios prognozinės vertės šiuo poţiūriu [52]. Atlikta tyrimų, kurių metu nustatyta, kad ankstyvą PV atkrytį maţina pakartotini elektros impulsai, antiaritminių medikamentų vartojimas prieš kardioversiją, elektrinė prieširdţių stimuliacija, padedanti išvengti bradikardijos sąlygojamo PV atkryčio [117].

Taigi, nustačius veiksnius, turinčius įtakos elektrinės kardioversijos veiksmingumui, svarbu pasirinkti optimalią kardioversijos metodiką, o įvertinus rizikos veiksnius, sąlygojančius PV atkrytį po sėkmingos kardioversijos, pagrįsti kardioversijos tikslingumą ir tinkamai paruošti pacientą šiai procedūrai.

2. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI

Darbo tikslas – įvertinti prieširdţių virpėjimo gydymą elektrine kardioversija ir veiksnius,

sąlygojančius jos efektyvumą.

Darbo uţdaviniai:

1. Nustatyti veiksnius, turinčius įtakos elektrinės kardioversijos efektyvumui.

2. Nustatyti ir įvertinti optimalią pradinio elektros impulso energiją, reikalingą prieširdţių virpėjimui nutraukti.

3. Nustatyti veiksnius, turinčius įtakos ankstyvajam prieširdţių virpėjimo atkryčiui po elektrinės kardioversijos.

3. MOKSLINIS NAUJUMAS

Elektrinė kardioversija jau pusę amţiaus plačiai taikoma klinikinėje praktikoje, tačiau ir dabar nuolat atliekami tyrimai jos veiksmingumui įvertinti, nutraukiant įvairius širdies ritmo sutrikimus. Tiriami ir nustatomi veiksniai, turintys įtakos kardioversijos sėkmei prieširdţių virpėjimo metu, ieškoma optimalaus elektros impulso dydţio, tačiau duomenys pateikiami gana prieštaringi. Lietuvoje atliekant tyrimus naudotas tik monofazinis elektros impulsas, o pastaruosius kelis dešimtmečius tyrimų neatliekama.

Mes tyrėme ne tik veiksnius, turinčius įtakos bifazinės ir monofazinės kardioversijos veiksmingumui, bet ir galimas komplikacijas bei rizikos veiksnius, turinčius įtakos prieširdţių virpėjimo atkryčiui po sėkmingos kardioversijos. Literatūroje neradome aprašytų tokių išplėstinių apibendrinančių darbų.

4. LITERATŪROS APŢVALGA

4.1. PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMAS, JO KLASIFIKACIJA, PATOFIZIOLOGIJA

Prieširdţių virpėjimas – tai supraventrikulinė tachikardija, pasireiškianti chaotiška prieširdţių veikla, dėl kurios išnyksta normali prieširdţių sistolė. Elektrokardiogramoje nėra P dantelių, atsiranda prieširdţių virpėjimo ff bangos, kurios skiriasi dydţiu, forma, trukme, greita skilvelių aritmija.

PV klasifikacijų yra keletas ir įvairių, tačiau klinikiniu aspektu yra dvi pagrindinės PV formos: paroksizminis – kai trukmė ne ilgesnė kaip septynios paros; uţsitęsęs (persistent) – kai trukmė ilgesnė kaip septynios paros [44].

PV atsiradimo mechanizmai pradėti tirti jau 20 a. pradţioje. Šiuo metu pripaţintos dvi pagrindinės PV vystymąsi aiškinančios teorijos: padidėjusio ţidininio automatizmo ir grįţtamojo prieširdţių struktūrų sujaudinimo (re–entry).

Gali būti vienintelis PV šaltinis: automatinis ţidinys (authomatic focus), makrore–entry (mother wave), fiksuotas re–entry ratas – spiralė (rotor) ir judantis ratu re–entry ratas – spiralė (moving rotor) arba dauginiai šaltiniai: dauginiai automatiniai ţidiniai (multiple focus), dauginiai nestabilūs re–entry ratai (unstable circuits), dauginės bangelės, judančios ratais į skirtingas puses (multiple wavelets). Gali būti ir šių mechanizmų deriniai, pvz., automatinis ţidinys ir kartu dauginės bangelės.

Ţidininę PV kilmę patvirtina eksperimentiniai akonitino ir stimuliacijos sukelti PV modeliai, kuriuose aritmija tęsiasi tik izoliuotoje prieširdţių miokardo srityje [110, 111]. Tokių ţidinių rasta ir viršutinėje tuščiojoje venoje, kairėje uţpakalinėje laisvoje kairiojo prieširdţio sienoje arba vainikiniame sinuse [24, 51, 55, 57, 77, 112, 114, 130], tačiau daţniausiai PV indukuojantys ţidiniai išsidėstę plaučių venose. Histologinių tyrimų metu nustatyta, kad širdies raumuo su išlikusiomis elektrinėmis sąvybėmis išplinta į plautines venas [24 – 26, 95, 101, 123, 148]. Sergančiųjų PV ant plautinių venų esančio prieširdţių audinio refrakterinis periodas yra trumpesnis nei kitose prieširdţių vietose [58, 115]. Tokie laidumo skirtumai gali skatinti re–entry ir palaikyti PV [73].

Dauginių bangelių, kaip PV re–entry mechanizmo, hipotezę iškėlė G. Moe su kolegomis [93]. Jie teigė, kad bangų frontai, sklisdami prieširdţiuose, skyla į besidauginančias „dukterines“ bangeles. Bangelių skaičius bet kuriuo laiku priklauso nuo refrakterinio periodo, miokardo masės, elektrinio laidumo greičio skirtingose prieširdţių dalyse. Didelė prieširdţių masė su trumpu refrakteriniu periodu ir lėtesniu laidumu didina bangelių skaičių ir taip palaiko PV.

Prieširdţių fibrozė ir prieširdţių raumens masės sumaţėjimas – tai daţniausiai randami patanatominiai pokyčiai, uţsitęsus PV. Histologiškai tiriant sergančiųjų PV prieširdţių audinį, rasta kai kurių skaidulų dėmėta fibrozė kartu su nepakitusiomis skaidulomis. Tai gali sąlygoti netolygų laidumą [2, 43, 49]. Fibrozė gali paţeisti taip pat ir sinusinį bei AV mazgus. Kuo ilgiau tęsiasi PV, tuo labiau ryškėja fibrozė.

Fibrozė gali būti sąlygota genetinių defektų [133] arba uţdegiminių ir autoimuninių pokyčių. A. Frustaci ir kt., atlikę tyrimą, nustatė histologinių pokyčių, būdingų miokarditui, 66 proc. prieširdţių biopsijų, paimtų pacientams, kuriems diagnozuotas savarankiškas PV [43]. Nenustatyta ar uţdegiminiai pakitimai yra PV prieţastis ar pasekmė. Pateikiamos prieštaringos nuomonės [14, 15, 36, 62]. Nustatomi aukšti serumo antikūnų titrai prieš miozino sunkiąsias grandines pacientams, kuriems diagnozuotas paroksizminis PV be aiškios širdies ligos, patvirtina autoimuninio aktyvumo teoriją [87]. Uţsitęsęs PV sąlygoja struktūrinius prieširdţių pokyčius, dilataciją ir dėl to sumaţėjusią kontraktilinę funkciją [2]. Didelis širdies susitraukimų daţnis, būdingas PV, didina išemiją, o tai dar labiau paveikia miocitus.

Pastebėjus, kad uţsitęsus PV yra ţymiai sunkiau atkurti sinusinį ritmą, o atkūrus, sunkiau jį išlaikyti, atsirado posakis „PV palaiko pats save“ [140]. Kuo ilgiau tęsiasi PV, tuo labiau trumpėja efektyvusis refrakterinis periodas. Tai vadinama elektriniu remodeliavimusi. Šią sąvoką pirmą kartą pasiūlė M. Allessie su kolegomis [1]. Elektrinis remodeliavimasis yra grįţtamasis procesas, jo trukmė skirtinga įvairiose prieširdţių vietose. Dešiniojo prieširdţio efektyvusis refrakterinis periodas pradeda ilgėti valandos laikotarpyje po kardioversijos, o vainikinio sinuso – per savaitę [106].

PV metu hemodinamiką blogina išnykusi prieširdţių mechaninė funkcija, nereguliarus skilvelių atsakas, didelis širdies susitraukimų daţnis ir pablogėjusi vainikinė kraujotaka. Nustatyta, kad uţsitęsus PV, kairiojo prieširdţio tūris padidėja vidutiniškai nuo 45 iki 64 cm³, o dešiniojo prieširdţio – nuo 49 iki 66 cm³ [109]. Šie procesai daţniausiai yra grįţtamieji, atkūrus sinusinį ritmą.

4.2. TRUMPA KARDIOVERSIJOS ISTORIJA

Elektros srovės poveikis gyvam organizmui pradėtas tyrinėti seniai, tačiau klinikinėje praktikoje kardioversija pakankamai naujas gydymo metodas. 19 a. pabaigoje Ţenevos universiteto biochemijos prof. Jean–Louis Prevost ir fiziologijos prof. Frederic Batelli nustatė, kad silpnesnė elektros srovė sutrikdo normalią širdies veiklą, o stiprus elektros impulsas į širdį gali sustabdyti skilvelių virpėjimą ir normalizuoti širdies ritmą. Jie nutraukė skilvelių virpėjimą 4800 V įtampos, 1-2 sek. trukmės kintamąja elektros srove. Atlikę tyrimus su šunimis ir kitais eksperimentiniais

gyvūnais, nustatė, kad nuolatinės elektros srovės impulsas efektyvesnis uţ kintamosios srovės impulsų seriją [105]. Vėliau jų darbai buvo pamiršti ir tik po kelių dešimtmečių vėl buvo pradėti elektrinės defibriliacijos kintamąja srove tyrimai. Paskelbti D. Hooker, L. Ferris, W. Kouwenhoven darbai [41, 53, 72]. 1941 m. Klivlendo universiteto ligoninės torakochirurgas Claude Beck sėkmingai pritaikė vidinę defibriliaciją, darydamas širdies operaciją 14 metų berniukui [8]. JAV mokslininkas William Bennett Kouwenhoven su kolegomis 1950 m. pagamino pirmą portatyvųjį išorinį defibriliatorių. J. Hopps ir W. Bigelow 1954 m. sėkmingai atliko išorinę defibriliaciją kintamąja elektros srove kūdikiui [54], o 1956 m. Harvardo medicinos mokyklos prof. Paul Zoll pirmą kartą sėkmingai defibriliavo suaugusį ţmogų [149]. Vėlesnių tyrimų metu nustatyta, kad transtorakalinė defibriliacija ir kardioversija taip pat veiksminga šalinant kitas aritmijas, ne tik skilvelių virpėjimą [104, 150]. 1962 m. B.Lown su kolegomis įdiegė elektrinę kardioversiją į klinikinę praktiką [80, 82].

JAV 1980 m. pirmą kartą ţmogui implantuotas kardioverteris/defibriliatorius. Europoje tokia operacija atlikta 1982 m. Pirmieji bifaziniai implantuojamieji kardioverteriai/defibriliatoriai pagaminti ir pradėti naudoti 1989 m., o nuo 1996 m. – bifaziniai išoriniai defibriliatoriai.

Lietuvos defibriliacijos pradininkai yra prof. J. Brėdikis, prof. A. Lukoševičiūtė, prof. A. Smailys, prof. J. Bluţas [59, 83, 121, 122]. 1961 m. prof. J. Brėdikis sėkmingai atliko tiesioginę širdies defibriliaciją, o po dviejų metų prof. A. Lukoševičiūtė sėkmingai pritaikė išorinę defibriliaciją. Albinas Vidugiris 1964 m. pirmasis Vilniuje įdiegė į klinikinę praktiką širdies defibriliaciją.

4.3. ELEKTRINĖS KARDIOVERSIJOS VEIKIMO MECHANIZMAS

Elektrinė kardioversija – tai širdies paveikimas trumpu vienkartiniu elektros impulsu, sinchronizuotu su EKG R banga, siekiant normalizuoti širdies ritmą. Defibriliacija – tai nesinchronizuota elektros iškrova. Ramybės būsenoje K+ jonų koncentracija miokardo ląstelės viduje 30 kartų didesnė nei išorėje, o ekstraląstelinėje terpėje Na+ jonų koncentracija 20 kartų, Ca++ jonų – 25 kartus, Cl– jonų – 13 kartų didesnė nei vidinėje. Dėl skirtingos jonų koncentracijos miokardo ląstelių viduje ir išorėje susidaro potencialų skirtumas – transmembraninis ramybės potencialas: nuo –60 mV (sinusiniame mazge) iki –90 mV (Hiso–Purkinje skaidulose). Ramybės būsenoje ląstelės viduje neigiamų jonų koncentracija yra didesnė palyginus su išore, o teigiamų – atvirkščiai. Manoma, kad transmembraninis ramybės potencialas labiausiai priklauso nuo K+ jonų gradiento. Ramybės būsenoje membrana maţai laidi Na+ jonams, tačiau praleidţia K+ jonus, todėl nedidelis jų kiekis išeina iš ląstelės. Na+ į skaidulą patenka maţiau nei išeina K+, todėl išorėje

Kardioversijos metu elektros srovė, tekėdama nuo neigiamo link teigiamo defibriliatoriaus elektrodo, prateka per širdį. Elektros srovė suţadina miokardo ląsteles ir labai trumpam (milisekundės dalį) padidina jų membranų jonų kanalų pralaidumą – taip sukelia veikimo potencialą miokardo ląstelėse [68]. Teigiami natrio jonai greitai patenka į ląstelės vidų (greitasis Na+ judėjimas), pakinta ląstelės poliariškumas, išorė įgyja neigiamą krūvį – tai yra pradinė veikimo potencialo fazė – depoliarizacija. Ląstelės veikimo potencialas ir jonų srovės, jam susidarant, pavaizduoti 1 paveiksle [89]. Pagrindinis kardioversijos mechanizmas – aktyvacijos frontų nutraukimas depoliarizuojant reliatyvaus refrakteriškumo ir ramybės fazių miokardą. Įvykus vienmomentei miokardo depoliarizacijai, širdies raumens ląstelės tampa refrakteriškos kitam impulsui, kol neįvyksta repoliarizacija bent iki –55 mV, taip sudaromos sąlygos veikti natūraliam širdies ritmo vedliui, nes sinusinio mazgo ląstelės pasiţymi trumpiausiu refrakteriškumu.

F. X. Witkowsky ir kt. 1990 m. iškėlė kritinės masės hipotezę (angl. Critical Mass Hypothesis): kad kardioversija būtų sėkminga, nebūtina suţadinti 100 proc. miokardo skaidulų, tačiau reikia sinchroniškai depoliarizuoti kritinę miokardo masę. Manoma, jog ne maţiau kaip 75 proc. [142]. Šios hipotezės elektrofiziologiniam patvirtinimui EKG registruota kompiuteriniu būdu vienu metu iš 120 registravimo taškų. Sėkmingos kardioversijos atveju, nustatytas visiškas fibriliacinio aktyvumo sunaikinimas visose registracijos vietose, arba fibriliacinis aktyvumas beveik nutrauktas, išlikus tik vienai persistuojančiai fibriliacijos zonai. Ji vėliau savaime išnykdavo per 1–3 aktyvacijos ciklus.

Kritinės masės hipotezę papildė didţiausio paţeidţiamumo hipotezė (angl. Upper Limit of Vulnerability Hypothesis), kurią iškėlė P. S. Chen ir kt. [22]. Jie nustatė, kad po nesėkmingos kardioversijos anksčiausiai aktyvuojama ta zona, kuri buvo maţiausio stiprumo defibriliaciniame lauke. Tyrėjai teigė, kad fibriliacija pasikartodavo tuomet, kai būdavo nepakankama defibriliacinio lauko įtampa. Skilvelių virpėjimo metu, jei impulsas per silpnas, buvo naikinami aktyvacijos frontai, tačiau tuo pat metu buvo stimuliuojamos kitos miokardo zonos jų paţeidţiamumo periodu, taip suţadinami nauji aktyvacijos frontai, sukeliantys pakartotinį skilvelių virpėjimą [21, 23, 141].

1 pav. Miokardo ląstelės veikimo potencialo schema, vaizduojanti jonų srovių kryptį, jų stiprį ir periodiškumą. 0 fazė – greita depoliarizacija, 1 fazė – greita ankstyvoji repoliarizacija, 2 fazė – lėta repoliarizacija, 3 fazė – baigiamoji greita repoliarizacija, 4 fazė – transmembraninis ramybės potencialas

4.4. VEIKSNIAI, TURINTYS ĮTAKOS ELEKTRINĖS KARDIOVERSIJOS SĖKMEI

4.4.1. Elektros impulso forma

Pagal elektros impulso formą tiek išoriniai, tiek implantuojamieji kardioverteriai skirstomi į monofazinius ir bifazinius. Monofazinio impulso metu elektros srovė teka tik viena kryptimi – link teigiamo elektrodo. Bifazinis impulsas – tai eksponentinė banga su pradine teigiama faze, po to su priešingo poliariškumo faze (beveik sinusoidinė bifazinė banga).

Transtorakalinei kardioversijai pradėtas naudoti bifazinis impulsas pasirodė pranašesnis uţ monofazinį. S. Mittal su kolegomis atlikto tyrimo duomenimis, bifazinės kardioversijos veiksmingumas 94 proc. palyginus su monofazinės 79 proc. [92]. Kito tarptautinio tyrimo duomenimis, bifazinė kardioversija, atliekama PV nutraukti, buvo veiksmingesnė uţ monofazinę, be to, reikėjo maţiau elektros impulsų, maţesnė buvo suminė energija, taip pat rečiau buvo odos paţeidimų elektrodų prispaudimo vietoje [102]. Tokie patys duomenys nustatyti dar vieno didelės imties (912 pacientų) tyrimo metu: maţos energijos bifazinis impulsas buvo veiksmingesnis nei didesnės energijos monofazinis impulsas [50]. M. Marinsek su kolegomis, atlikę tyrimą, nerado

skirtumo tarp bendro bifazinio (88,3 proc.) ir monofazinio (90 proc.) impulsų efektyvumo (p=0,92), tačiau suminė energija buvo maţesnė bifazinio impulso grupėje (243±164 ir 507±298 J, p<0,0001) [88].

Pirmoji bifazinio impulso fazė hiperpoliarizuoja miokardą ir taip sudaromos sąlygos atsigauti natrio jonų kanalams, todėl antroji fazė ţymiai efektyviau depoliarizuoja pakankamą miokardo plotą [61]. Optimalios energijos bifazinio impulso antroje fazėje atsiranda galimybė išnaudoti naujai atsivėrusius natrio kanalus neigiamai poliarizuotose miokardo zonose ir sukelti greitą poimpulsinio sujaudinimo sklidimą, uţtikrinant tolygią depoliarizaciją ir re–entry mechanizmo prevenciją. Tai pagrindinis patofiziologinis mechanizmas, paaiškinantis didesnį bifazinės elektros srovės defibriliacinį efektyvumą [56].

4.4.2. Elektrodų pozicija

Išorinės kardioversijos metu elektrodų padėtis nulemia elektros srovės tekėjimo kelią. Yra dvi įprastos elektrodų pozicijos.

Priekinė – šoninė, kai elektrodai dedami palei krūtinkaulį iš dešinės ir ties širdies viršūne. Priekinė – nugarinė. Nugarinis elektrodas dedamas po kaire mentimi, o priekinis gali būti dedamas palei krūtinkaulį iš kairės arba dešinės. Abiem atvejais energijos vektorius eis per abu prieširdţius. Padėjus elektrodą krūtinkaulio dešinėje, tarp elektrodų daugiau apimamas dešinysis prieširdis ir ši pozicija gali būti naudojama esant abiejų prieširdţių pokyčiams. Padėjus priekinį elektrodą krūtinkaulio kairėje, tarp elektrodų susidaro maţesnis atstumas ir patenka maţiau plaučių audinio. Ši pozicija naudojama pacientams, kuriems yra padidėjęs kairysis prieširdis [129].

Apie elektrodų pozicijos įtaką kardioversijos veiksmingumui pateikiami prieštaringi duomenys. Dauguma tyrimų atlikti naudojant monofazinį elektros impulsą. G. L. Botto ir kitų atliktų tyrimų (dalyvavo 301 pacientas, 108 pacientai) metu ţymiai didesnis efektyvumas ir maţesnė suminė energija buvo taikant priekinę – nugarinę elektrodų poziciją palyginus su priekine – šonine [19, 69]. N. Alp su kolegomis atlikto tyrimo metu nustatyta, kad efektyvesnė buvo priekinė – šoninė elektrodų pozicija (77 proc. ir 48 proc. efektyvumas) [4]. Dar kelių tyrimų tyrėjai statistiškai reikšmingo skirtumo tarp elektrodų pozicijos nenustatė [28, 90]. Didesnis priekinės – nugarinės elektrodų pozicijos efektyvumas siejamas su tiesesniu elektros srovės tėkmės keliu per prieširdţius [39, 81]. Tyrimais nustatyta, kad tik 4 proc. elektros impulso srovės tenka širdţiai, kai naudojama priekinė – šoninė elektrodų pozicija, kita energija pasiskirsto į plaučius, krūtinės ląstą [76]. Bifazinės kardioversijos metu nenustatyta priekinės – nugarinės elektrodų pozicijos privalumo, nesiskyrė suminė energija ir impulsų skaičius abiejose grupėse [118, 137].

4.4.3. Transtorakalinė varţa

Elektrinės kardioversijos sėkmė tiesiogiai priklauso nuo elektros srovės, pratekėjusios per širdį, amplitudės. Srovės stiprumas turėtų būti 30–40 A. Srovės stiprumas yra tiesiogiai proporcingas defibriliacijos impulso energijai ir atvirkščiai proporcingas transtorakalinei varţai. Dauguma nuo energijos priklausomų defibriliatorių yra nukalibruoti 50 omų varţai. Tačiau pacientų kūno varţa skiriasi. Klinikinių tyrimų duomenys rodo, kad ţmonių varţa gali būti nuo 15 iki 143 omų, o didţiausios dalies – 70–80 omų. Naujieji bifaziniai kardioverteriai varţą kompensuoja. Aparatas testo pagalba išmatuoja varţą ir pagal tai pasirenka srovės amplitudę [137].

Transtorakalinė varţa priklauso nuo daugelio veiksnių.

Elektrodų dydţio: didesnis elektrodo paviršius maţina transtorakalinę varţą ir didina srovę, tenkančią širdţiai [65]. Transtorakalinei kardioversijai rekomenduojama naudoti 8–12 cm skersmens elektrodus [39]. Atlikta 105 pacientų studija, kai gaivinimui buvo naudojami įvairių dydţių limpantys elektrodai [29]. Pirmas 200 J impulsas buvo sėkmingas 31 proc. pacientų, kai naudoti du maţi elektrodai (8 cm skersmens), 63 proc. – kai vienas maţas, kitas – didelis (12 cm skersmens), 82 proc. pakako vieno impulso, kai naudoti abu dideli elektrodai.

Atstumo tarp elektrodų: kuo atstumas maţesnis, tuo didesnė srovė tenka širdţiai.

Laidţiosios medţiagos tarp elektrodo ir odos. Oras yra blogas elektros laidininkas. Siekiant sumaţinti transtorakalinę varţą, naudojamas specialus elektrai laidus gelis. Rekomenduojamas druskos turintis gelis, kuris ţymiau maţina varţą.

Elektrodų prispaudimo jėgos: kuo didesne jėga spaudţiami elektrodai, tuo maţesnė transtorakalinė varţa. Ji maţėja dviem mechanizmais: 1) sumaţėjus oro tarpui, sumaţėja varţa elektrodo – odos sąlyčio vietoje; 2) išstumiama dalis oro iš plaučių. Atliekant kardioversiją, rekomenduojama elektrodus spausti ne maţesne kaip 10 kg svorio jėga (8–12 kg). Didţiojoje Britanijoje atliktas klinikinis tyrimas, kurio metu nustatyta, kad, spaudţiant elektrodus 8 kg svorio jėga, vien dėl plaučių tūrio sumaţėjimo transtorakalinė varţa sumaţėdavo vidutiniškai 16,2 proc. [139].

Plaučių ventiliacijos fazės: įkvėpus ir padidėjus oro tūriui plaučiuose, 13 proc. padidėja transtorakalinė varţa [38]. Pacientų, sergančių plaučių emfizema, varţa didesnė. Elektros iškrova rekomenduojama iškvėpimo fazėje.

Elektros impulsų skaičiaus ir trukmės. Manoma, kad pakartotini, vienas po kito trumpu intervalu skirti elektros impulsai maţina transtorakalinę varţą. Atliekant tyrimus su gyvūnais, ieškota mechanizmų, turinčių įtakos varţos sumaţėjimui po elektros impulso [120]. Po trijų 100 J impulsų varţa sumaţėjo 11 proc., o raumenų kraujotaka padidėjo 10 proc. Tai rodo, kad audinių hiperemija turi įtakos varţos maţėjimui. Ţmonėms po sternotomijos taip pat sumaţėja

transtorakalinė varţa ir ji išlieka ţemesnė nei iki operacijos netgi ţaizdai sugijus. Tai patvirtina, kad uţdegimas, audinių edema, hiperemija turi įtakos varţai [67].

4.4.4. Aritmijos tipas

Nuo aritmijos elektrofiziologinio organizuotumo priklauso jai nutraukti reikalingas energijos dydis ir sėkmė. Organizuota, monomorfinė tachikardija, kylanti nuo vieno re–entry ţiedo, apima maţiau miokardo skaidulų ir jas lengviau depoliarizuoti maţesne energija. Neorganizuotos, polimorfinės tachikardijos apima ţymiai didesnį miokardo plotą ir todėl reikia didesnės energijos šioms aritmijoms nutraukti. Vienoje studijoje tirti 203 pacientai, kuriems buvo duota 569 elektros impulsų skilvelių tachikardijai ar virpėjimui nutraukti [66]. Monomorfinei skilvelių tachikardijai nutraukti pakako 70–100 J, tuo tarpu skilvelių virpėjimui reikėjo didesnės energijos – 150–200 J. Taigi skilvelių tachikardija, prieširdţių plazdėjimas, kaip labiau organizuotos aritmijos, nutraukiami sėkmingiau ir maţesne energija nei skilvelių ar prieširdţių virpėjimai.

4.4.5. Aritmijos trukmė

Kuo greičiau nuo aritmijos pradţios atliekama kardioversija, tuo ji veiksmingesnė. 198 pacientų tyrimo metu prieširdţių virpėjimas buvo nutrauktas 200 J arba maţesniu impulsu 98 proc. pacientų, kai aritmijos trukmė buvo maţiau nei 24 valandos, tik 62 proc. – kai PV trukmė buvo ilgesnė [108]. Jei PV trukmė maţiau vienerių metų, sinusinis ritmas sėkmingai atkuriamas apie 90 proc. pacientų ir tik 50 proc. sėkmė, kai prieširdţių virpėjimas tęsiasi ilgiau nei penkerius metus.

4.4.6. Energijos pasirinkimas

Energijos parinkimas pradiniam impulsui vertinamas įvairiai. Pagrindinis principas – kardioversijos energija turi būti pakankama, kad nuo jos priklausanti elektros srovė sukeltų vienmomentinę miokardo skaidulų depoliarizaciją ir tuo pat metu būtų minimali elektrinio širdies paţeidimo tikimybė. 64 pacientų, kuriems prieširdţių virpėjimas tęsėsi ilgiau nei 48 val., tyrimo metu nustatyta, kad pirminis 360 J impulsas buvo efektyvesnis (95 proc. atkurtas sinusinis ritmas) nei 100 J (sinusinis ritmas atkurtas 14 proc.) ar 200 J (39 proc. sinusinis ritmas). Išvengta kartotinių impulsų, o suminė energija buvo maţesnė [60]. Panašūs ir kito tyrimo duomenys: 107 pacientams taikyta monofazinė kardioversija, pradinis impulsas – 200 J arba 360 J. Nesėkmės atveju skirti dar keturi 360 J impulsai. Toje grupėje, kur pradinis impulsas buvo 360 J, reikėjo maţiau impulsų sinusiniam ritmu atkurti (1,84 ir 2,56, p=0,006), tačiau suminė energija statistiškai reikšmingai nesiskyrė. 200 J grupėje buvo didesnė kreatinkinazės (CK) koncentracija nei 360 J pradinio impulso grupėje, troponino koncentracija nebuvo padidėjusi. Tai rodo, kad CK padidėjimas daugiau susijęs su elektros poveikiu skeleto raumenims, bet ne miokardui [16]. M. M. Gallagher ir kt.

rekomenduoja pradinį ≥200 J impulsą, jei paciento svoris didesnis ir (ar) PV trukmė ilgesnė nei 180 dienų – ≥300 J. [46]. Gairėse rekomenduojamas pradinis 200 J tiek monofazinis, tiek bifazinis impulsas, ypač jei PV trukmė ilgesnė [44]. Kai PV trukmė maţiau nei 48 val., daţniausiai pakanka 100 J pradinio bifazinio impulso [78].

4.5. ELEKTRINĖS KARDIOVERSIJOS KOMPLIKACIJOS

Elektrinė kardioversija pakankamai saugi procedūra, retai būna gyvybei pavojingų komplikacijų.

Literatūroje aprašomos komplikacijos:

EKG pokyčiai. Po elektrinės kardioversijos gali būti praeinanti ST tarpo dislokacija ir T dantelio pokytis be aiškių miokardo paţeidimo poţymių. Stebėti 146 pacientai, kuriems kardioversija atlikta dėl prieširdţių virpėjimo ar plazdėjimo. 19 proc. pacientų po suminės 243 J energijos nustatytas trumpalaikis (1,5 min.) ST pakilimas [134].

Aritmijos ir laidumo sutrikimai. Po kardioversijos gali kilti skilvelių virpėjimas, tačiau jo tikimybė didesnė atliekant defibriliaciją (elektros impulsas nesinchronizuojamas su QRS kompleksu) [30]. Tai nepriklauso nuo impulsų skaičiaus ir vaistais jo sustabdyti negalima. Kai kurie antiaritminiai vaistai patys gali sukelti po defibriliacijos kylančias kitas aritmijas. Skilvelinės aritmijos, įskaitant ir skilvelių virpėjimą, gali kilti esant intoksikacijai digoksinu, ypač tais atvejais, jei kartu yra hipokalemija. Šiuo atveju būna sunku nutraukti skilvelines tachiaritmijas, todėl kardioversiją reikia atidėti. Jei ji neišvengiama, prieš tai skiriama lidokaino ir naudojamas ţemos energijos impulsas. Iki procedūros koreguojama hipokalemija. Esant gydomajai digoksino koncentracijai kraujyje taip pat negalima atmesti skilvelinių aritmijų rizikos, tačiau ji maţesnė [32]. Prieš kardioversiją visada būtina įvertinti kalio koncentraciją, ir prireikus ją koreguoti. Magnio papildymas nedidina kardioversijos veiksmingumo [44]. Taikant kardioversiją lėtinio prieširdţių virpėjimo metu yra kilusi AV mazgo re-entry tachikardija ar prieširdţių plazdėjimas [75]. Daugiau kaip 25 proc. pacientų iškart po kardioversijos pasireiškia bradikardija. Daţniausia tai būna persirgusiems apatinės sienos miokardo infarktu ir tiems, kuriems reikėjo kelių elektros impulsų aritmijai nutraukti [91]. Po kardioversijos gali kilti ir praeinanti kairės Hiso pluošto kojytės blokada ar didelio laipsnio atrioventrikulinė blokada. Vieno klinikinio tyrimo metu, tiriant 75 pacientus, skirta 112 elektros impulsų. Sinusinė bradikardija pasireiškė 18 pacientų, didelio laipsnio atrioventrikulinė blokada – 11 pacientų. 10 pacientų reikėjo skubios išorinės elektrokardiostimuliacijos [136]. Pacientams, sergantiems PV, neretai yra sinusinio mazgo

disfunkcija, kuri išryškėja po elektrinės kardioversijos, nutraukus PV. Todėl visada, atliekant kardioversiją, turi būti prieinama skubi išorinė ar vidinė elektrokardiostimuliacija.

Tromboembolija. Elektrinė kardioversija, kaip ir medikamentinė ar savaiminė kardioversija, susijusi su išeminiu smegenų insultu ar sistemine embolizacija. Prieširdţių virpėjimo metu išnyksta prieširdţių kontrakcija, susidaro stazė, padidėja kraujo krešumas. Tai nulemia protrombotinę būklę, susidaro eritrocitų agregatai bei trombai. Daţniausiai trombinės masės susidaro kairiojo prieširdţio ausytėje. [44]. Tromboembolinės komplikacijos nustatomos 1–7 proc. pacientų ir daţnesnės pacientams, nevartojusiems antikoaguliantų. Beveik pusė su PV susijusių išeminių insultų būna vyresniems nei 75 metų pacientams. [44]. Po sėkmingos kardioversijos mechaninė prieširdţių funkciją atsistato po keletos dienų, o kartais tik po 3 – 4 savaičių. Tuo metu taip pat išlieka trombų formavimosi rizika. Daugiau nei 80 proc. tromboembolijų įvyksta per pirmąsias 10 dienų po kardioversijos [10]. Jau 1969 m. nustatyta antikoaguliantų reikšmė tromboembolijos profilaktikai: 437 pacientų nerandomizuotos studijos duomenimis embolija nustatyta 5,3 proc. nevartojusių antikoaguliantų pacientų ir tik 0,8 proc. pacientų, kurie vartojo antikoaguliantus prieš kardioversiją, esant prieširdţių virpėjimui [12]. Anksčiau buvusios embolijos epizodai nedidina pakartotinės embolijos rizikos, jei prieš procedūrą buvo adekvati antikoaguliacija [35].

Miokardo nekrozė. Ją gali sukelti aukštos energijos impulsas, tačiau, atlikus tyrimus su gyvūnais, nustatytos plačios ribos tarp saugios energijos, reikalingos PV nutraukti, ir energijos, galinčios paţeisti miokardą. Po kardioversijos gali būti neţymus kreatinkinazės MB frakcijos ir troponino padidėjimas, tačiau tyrimų metu tai nustatyta retai. Atlikus 72 kardioversijas, kurių energijos vidurkis daugiau 400 J, nenustatyta ţymesnio troponino T ir troponino I koncentracijos padidėjimo [84]. Kito 33 pacientų tyrimo metu nenustatyta troponino T koncentracijos padidėjimo po elektrinės kardioversijos [97]. Kreatinkinazės MB frakcijos padidėjimas daţniau gali būti dėl skeleto raumenų paţeidimo, o ne dėl miokardo paţeidimo. Bifazinis elektros impulsas rečiau paţeidţia raumenis [88]. S. Neal ir kt. nenustatė mioglobino ir troponino I padidėjimo po bifazinės kardioversijos [96].

Praeinanti hipotenzija. Ji gali pasireikšti kelias valandas po kardioversijos. Daţniausiai gydymo nereikia arba pakanka skysčių terapijos. Hipotenzijos mechanizmas nėra tiksliai nustatytas, bet manoma, kad ji būna dėl vazodilatacijos.

Plaučių edema. Tai reta komplikacija. R. M. Gowda ir kt. išnagrinėję publikacijas, rado tik 23 plaučių edemos, atsiradusios po elektrinės kardioversijos, klinikinius atvejus. 69 proc. šių pacientų kardioversija taikyta prieširdţių virpėjimui nutraukti [48]. Plaučių edema atsiranda dėl praeinančio kairiojo prieširdţio „sustingimo“ ir(ar) kairiojo skilvelio disfunkcijos. Nuo

impulso energijos nepriklauso. Daţniau plaučių edema pasitaiko pacientams, kuriems prieširdţių virpėjimas susijęs su voţtuvų paţeidimu (pvz., mitralinio voţtuvo stenozė) ar kairiojo skilvelio disfunkcija. Šiuo atveju atsistačiusi prieširdţių sistolė ţymiai padidina spaudimą kairiajame prieširdyje ir sukelia plaučių edemą.

Odos paţeidimas. Odos nudeginimas daţniausiai susijęs su techniniais dalykais. Odos paţeidimas daţniau galimas taikant monofazinę kardioversiją [71, 102, 113], tačiau, priklausomai nuo energijos dydţio, gali būti ir bifazinės kardioversijos pasekmė [96]. Reta komplikacija – fizinė trauma, gali įvykti stipriai sujudėjus kūnui elektrinės iškrovos metu.

Su anestezija susijusios komplikacijos: intraveninių anestetikų sukeltas kvėpavimo slopinimas, bronchospazmas, laringospazmas, hipotenzija. Elektrinė kardioversija atliekama tik intensyviosios terapijos ir reanimacijos skyriuose, kur yra įranga gyvybinių funkcijų stebėjimui ir palaikymui.

5. TYRIMO METODAI

Kauno medicinos universiteto Kardiologijos klinikos Kardiologijos intensyviosios terapijos skyriuje 2005–2007 m. atliktas prospektyvusis atsitiktinių imčių klinikinis tyrimas.

Tyrimas atliktas gavus Kauno regioninio biomedicininių tyrimų komiteto leidimą (leidimo Nr. BE–2–81).

Ištirta 240 prieširdţių virpėjimu sergančių pacientų, kuriems nuspręsta taikyti elektrinę kardioversiją sinusinio ritmo atkūrimui. Visi pacientai pasirašė asmens informavimo ir informuoto asmens sutikimo formas.

Dėl nusiţengimo protokolui arba nepavykus su pacientais susisiekti po 30 dienų, 16 pacientų iš tyrimo išbraukti, todėl analizuoti 224 pacientų duomenys.

5.1. TIRTŲ PACIENTŲ ATRANKA

Pacientų atrankos kriterijai:

EKG registruojamas paroksizminis ar persistuojantis PV (ritmo sutrikimas, atitinkantis PV apibrėţimą ir priimtą klasifikaciją) [9, 45].

Amţius – daugiau nei 18 metų. Stabili hemodinamika.

Nėra išreikšto širdies nepakankamumo (ne >III kl. pagal NYHA).

Jei PV trukmė ilgesnė nei 48 val, terapinė hipokoaguliacija (TNS 2–3,5) ne maţiau tris savaites iki kardioversijos.

Pacientų atmetimo kriterijai:

Kitoks nei PV ritmo sutrikimas prieš procedūrą.

PV, kilęs hipertirozės, ūminio uţdegimo ar infekcijos fone. Nėštumas.

Išreikštas širdies nepakankamumas (pagal NYHA IV kl.). Persirgtas miokardo infarktas per pastaruosius 3 mėnesius. Hipokalemija (K ≤3,5 mmol/l).

Nepakankama terapinė hipokoaguliacija. Intoksikacija digoksinu.

Kontraindikacijos anestezijai.

Ritmo sutrikimo pradţia laikytas tikslus paciento nurodytas simptomų pasireiškimo laikas (esant simptominiam PV) arba pirmą kartą EKG uţregistruotas PV (besimptomis PV).

5.2. PACIENTŲ PARENGIMAS KARDIOVERSIJAI

Prieš procedūrą skirti iki tol vartoti antiaritminiai ir antihipertenziniai medikamentai. Visiems pacientams atlikti planiniai kraujo tyrimai: bendro kraujo tyrimas, K, Na koncentracija, vartojusiems varfariną – TNS. Pamatuotas ūgis ir svoris, apskaičiuotas KMI (kūno masės indeksas). Remiantis PSO rekomendacijomis (World Health Organisation, 1997), antsvoris nustatytas, kai KMI 25–25,9 kg/m², nutukimas – kai KMI ≥30 kg/m².

Echokardiografinis tyrimas. Visiems pacientams per pastaruosius 6 mėn. buvo atliktas

echokardiografinis tyrimas. Matavimai atlikti, atsiţvelgiant į 2005 m. Amerikos echokardiografijos draugijos ir Europos kardiologų draugijos Echokardiografijos asociacijos rekomendacijas [74]. Tirta vienmačiu M ir dvimačiu 2D metodu parasternalinėje ir viršūninėje 4 ertmių pozicijoje. Vertinti šie matavimai: kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis (KSGDD, mm), tarpskilvelinės pertvaros (TSP) storis diastolės metu (mm), kairiojo skilvelio uţpakalinės sienos (KSUS) storis diastolės metu (mm), kairiojo prieširdţio sagitalinis skersmuo (mm), dešiniojo prieširdţio skersmuo (maţoji ašis, mm).

KS miokardo masė apskaičiuota pagal Devereux formulę [31]:

KSMM (g) = 1,04 × (( KSGDD + TSP + KSUS)³ – KSGDD³) × 0,8 + 0,6;

čia: KSMM – kairiojo skilvelio miokardo masė, KSGDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis, TSP – tarpskilvelinės pertvaros storis, KSUS – kairiojo skilvelio uţpakalinės sienos storis, 1,04 – miokardo lyginamasis svoris, 0,8 – korekcijos faktorius.

KS miokardo masės indeksas apskaičuotas pagal formulę:

KSMMI (g/m²) = KSMM / KPP;

čia: KSMMI – kairiojo skilvelio miokardo masės indeksas, KSMM – kairiojo skilvelio miokardo masė, KPP – kūno paviršiaus plotas (m²).

Santykinis KS sienos storis apskaičiuotas pagal formulę:

SSS = ( TSP + KSUS ) / KSGDD;

čia: TSP – tarpskilvelinės pertvaros storis, KSUS – kairiojo skilvelio uţpakalinės sienos storis, KSGDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis.

KS sistolinė funkcija įvertinta apskaičiavus išstūmimo frakciją (proc.), naudojant biplaninį Simpsono diskų sumos metodą [40].

Doplerinė echokardiografija naudota širdies voţtuvų stenozės ir regurgitacijos per voţtuvus sunkumo laipsniui įvertinti. Regurgitacijos per dviburį voţtuvą sunkumas įvertintas pusiau kiekybiškai (matuotas regurgitacinės tėkmės ilgis ir plotas, tiesioginės kraujotakos per dviburį voţtuvą greitis, vertinta plaučių venų kraujotaka). Jei regurgitacija didesnė nei lengva, ji įvertinta ir kiekybiškai – apskaičiuotas regurgitacinis tūris, regurgitacinė frakcija ir regurgitacinės angos plotas [6].

5.3. ELEKTRINĖ KARDIOVERSIJA

Prieš procedūrą kateterizuota periferinė vena. Prijungta gyvybinių funkcijų stebėjimo sistema. Visos procedūros metu ir 30 min. po jos stebėtas neinvazinis AKS, EKG, deguonies įsotinimas (SaO2).

Visiems pacientams elektrinė kardioversija atlikta skyrus intraveninę tiopentalio (3–5 mg/kg) anesteziją. Jei prieš procedūrą ŠSD buvo <60 k/min, bradikardijos profilaktikai skirta 0,01 mg/kg atropino į veną.

Atsitiktinai pacientai suskirstyti į dvi grupes: 120 pacientų taikytas nupjautinis eksponentinis bifazinis impulsas (angl. biphasic truncated exponential waveform), Medtronic „Lifepak 20“ aparatas, impulso pirmosios fazės trukmė – 5,1–11,2 ms; antrosios fazės – 3,4–7,4 ms, priklausomai nuo transtorakalinės varţos (2 pav.), kitiems 120 pacientų – uţslopintas monofazinis sinusoidinis elektros impulsas (angl. monophasic damped sine waveform), Medtronic „Lifepak 9P“ aparatas, impulso trukmė – 5 ms, nukalibruotas 50 Ω transtorakalinei varţai (3 pav.).

Abi grupės suskirstytos į du pogrupius pagal elektrodų poziciją:

Priekinė – šoninė (AL – angl. anterior–lateral): elektrodai dedami palei krūtinkaulį iš dešinės ir ties širdies viršūne.

Priekinė – nugarinė (AP – angl. anterior–posterior): priekinis elektrodas palei krūtinkaulį iš kairės, viršutinis jo kraštas ties IV tarpšonkauliniu tarpu, nugarinis – po kaire mentimi.

2 pav. Nupjautinis eksponentinis bifazinis elektros impulsas

3 pav. Uţslopintas monofazinis sinusoidinis elektros impulsas

Visi elektros impulsai sinchronizuoti su R banga (EKG), siekiant išvengti elektros iškrovos ankstyvojoje širdies repoliarizacijos fazėje, kai gali kilti skilvelių virpėjimas [80]. Pradinis elektros impulsas visais atvejais buvo 100 J. Jei PV nenutraukiamas, toliau pagal protokolą naudoti 150, 200, 300, 360 J bifaziniai impulsai arba 200, 300, 360 J monofaziniai impulsai. Jei po maksimalaus 360 J monofazinio impulso išliko PV, papildomai taikytas 360 J bifazinis impulsas (naudojant tą pačią elektrodų poziciją). Sėkminga kardioversija buvo tada, kai EKG uţregistruotas sinusinis ritmas (P banga prieš QRS kompleksą) per 30 s po kardioversijos.

Įvertintos galimos komplikacijos: ritmo ir laidumo sutrikimai, ST segmento pakilimas, hemodinamikos sutrikimai, tromboembolinės komplikacijos.

Įvertintas PV atkrytis per pirmąsias 2 min po sėkmingos kardioversijos (ankstyvasis atkrytis), per 24 val po kardioversijos (ūminis atkrytis), per 30 dienų po kardioversijos (poūmis atkrytis) [44, 100, 107, 117, 119]. Praėjus 24 val. po kardioversijos, visiems pacientams registruota EKG, po 30

5.4. STATISTINĖ ANALIZĖ

Išanalizuoti 224 pacientų duomenys: 112 pacientų, kuriems taikyta bifazinė kardioversija (Bi), 112 pacientų, kuriems taikyta monofazinė kardioversija (Mo).

Abiejų grupių pacientai suskirstyti į pogrupius pagal naudotą elektrodų poziciją: priekinė – šoninė (AL – anterior – lateral) ir priekinė – nugarinė (AP – anterior – posterior).

Bifazinės kardioversijos grupėje 58 pacientai priskirti AL pogrupiui, 54 – AP pogrupiui. Monofazinės kardioversijos grupėje: po 56 pacientus AL ir AP pogrupiams.

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant duomenų kaupimo (Excel 2003) ir analizės programos paketą SPSS 12.0 (Statistical Package for Social Science).

Apskaičiavome reikiamus imčių tūrius, kad suminės energijos vidurkių skirtumai grupėse būtų statistiškai reikšmingi. Tyrimo jėga β=0,8; α=0,05. Vidurkis 1 177 Vidurkis 2 423 SD 1 207 SD 2 473 n = 30

Apskaičiuoti kiekybinių duomenų vidurkiai ir jų standartiniai nuokrypiai (SD – standart deviation). Kai kintamųjų pasiskirstymas atitiko normalųjį skirstinį, kiekybinių duomenų skirtumai lyginti taikant Stjudento (t) kriterijų ir dispersinę analizę (ANOVA). Duomenims, kurių skirstinys neatitinka normaliojo, palyginti taikytas neparametrinių dydţių Mann–Whitney U testas.

Kokybinių poţymių tarpusavio priklausomybė įvertinta pagal Pirsono (χ2_{) kriterijų.}

Priklausomai nuo imčių dydţio, taikytas tikslusis ir asimptominis chi kvadrato (χ2

) kriterijus. Logistinė vienfaktorinė ir daugiafaktorinė analizė taikyta, norint nustatyti nepriklausomus veiksnius, turinčius įtakos kardioversijos sėkmei ir ankstyvajam PV atkryčiui. Šansų santykis (ŠS) atitinka Exp (B).

6. REZULTATAI

6.1. BENDRA BIFAZINĖS IR MONOFAZINĖS KARDIOVERSIJOS PACIENTŲ GRUPIŲ CHARAKTERISTIKA

Į tyrimą įtraukėme 240 pacientų, kuriems taikyta elektrinė kardioversija prieširdţių virpėjimui nutraukti. Dėl nusiţengimo protokolui ar nepavykus susisiekti su pacientais po 30 dienų, 16 pacientų iš tyrimo išbraukti (po aštuonis pacientus iš bifazinės ir monofazinės kardioversijos grupių). Iš viso analizuoti 224 pacientų duomenys: 112 bifazinės kardioversijos grupės (Bi) ir 112 monofazinės kardioversijos grupės (Mo).

Pacientų, kuriems taikytas bifazinis ar monofazinis impulsas, demografiniai ir klinikiniai duomenys pateikiami lentelėje (1 lentelė).

1 lentelė. Pacientų demografiniai ir klinikiniai duomenys

Bi (n=112) Mo (n=112) p

Amţius (m.) 63,5±11,0 64,8±9,3 0,33

Lytis

Vyrai 68 (60,7 proc.) 70 (62,5 proc.) 0,38

Moterys 44 (39,3 proc.) 42 (37,5 proc.) 0,41

Ūgis (cm) 171,2±9,6 171,1±8,1 0,91

Svoris (kg) 87,5±16,5 89,5±15,7 0,35

KMI (kg/m²) 29,7±4,9 30,4±4,9 0,27

Sistolinis AKS 145,4±18,8 145,6±17,9 0,27

ŠSD 83,3±17,4 85,8±16,3 0,93

K koncentracija kraujyje (mmol/l) 4,5±0,4 4,5±0,5 0,76

PV trukmė (dienos) 98±147 80±93 0,27

PV trukmė ≤48val 36 (32,1 proc.) 30 (26,8 proc.) 0,26

Pirmą kartą PV 37 (33 proc.) 34 (30,4 proc.) 0,16

Pakartotinė kardioversija 44 (39,3 proc.) 55 (49,1 proc.) 0,31

Pastaba: dydţiai pateikiami kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis arba pacientų skaičius ir (proc.).

PV – prieširdţių virpėjimas; KMI – kūno masės indeksas; AKS – arterinis kraujo spaudimas; ŠSD – širdies susitraukimų daţnis, K – kalis.

Tyrime dalyvavusių pacientų amţiaus vidurkis – 64,1±10,1 metų, kūno masės indekso (KMI) vidurkis ir jo standartinis nuokrypis – 30,1±4,9. Pacientų pasiskirstymas pagal KMI abiejose grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė, p>0,05 (2 lentelė).

2 lentelė. Pacientų pasiskirstymas pagal KMI bifazinės ir monofazinės kardioversijos grupėse KMI Bi (n=112) Mo (n=112) p 18,5–24,9 24 (21,43 proc.) 17 (15,18 proc.) 0,12 25–29,9 41 (36,61 proc.) 42 (37,5 proc.) 0,44 30–39,9 42 (37,5 proc.) 44 (39,29 proc.) 0,44 >40 5 (4,46 proc.) 9 (8,04 proc.) 0,18

Iš visų į tyrimą įtrauktų pacientų, 138 (61,6 proc.) buvo vyrai. Bifazinės ir monofazinės kardioversijos grupių tiriamųjų demografiniai rodikliai statistiškai reikšmingai nesiskyrė (1 lentelė).

Visų pacientų prieširdţių virpėjimo epizodo trukmės vidurkis – 89 dienos, 29,5 proc. pacientų PV trukmė – maţiau nei 48 val.

42,4 proc. pacientų sirgo arterine hipertenzija (AH), 38 proc. – išemine širdies liga (IŠL), 19,6 proc. – voţtuvinėmis širdies ligomis (VŠL). Pacientų pasiskirstymas grupėse pagal pagrindinę širdies ligą pateikiamas 4 paveiksle.

Bi IŠL,p=0,38 38% VŠL, p=0,43 21% AH,p=0,44 41% Mo AH 43 proc. IŠL 38 proc. VŠL 19 proc.

Visiems pacientams atliktas širdies echokardiografinis tyrimas. Šio tyrimo duomenys pateikiami 3 lentelėje. Abiejose grupėse pacientams buvo saikiai sumaţėjusi kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (IF vidurkis 47,7±8,4 proc.). Didţiajai daliai pacientų buvo saiki ar vidutinė kairiojo prieširdţio dilatacija ir kairiojo skilvelio hipertrofija. Bifazinės kardioversijos grupėje buvo daugiau pacientų, kuriems nustatyta saiki kairiojo prieširdţio dilatacija (46,4 proc. ir 38,4 proc., p=0,001). Šioje grupėje daugiau buvo pacientų, kuriems nerasta mitralinio voţtuvo nesandarumo (23,2 proc. ir 12,5 proc., p=0,02). Monofazinės kardioversijos grupėje daugiau buvo pacientų, kuriems nustatytas I° mitralinio voţtuvo nesandarumas (19,6 proc. ir 2,7 proc., p=0,001). Kiti echokardiografiniai duomenys bifazinės ir monofazinės kardioversijos grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė.

3 lentelė. Pacientų echokardiografiniai duomenys

Bi (n=112) Mo (n=112) p

KPr skersmuo (mm) 44,9±6,4 45,9±5,7 0,12

DPr skersmuo (mm) 41,9±5,7 42,7±5,7 0,35

KPr dilatacija

Norma 9 (8,04 proc.) 8 (7,14 proc.) 0,39

Saiki 52 (46,43 proc.) 43 (38,39 proc.) 0,001

Vidutinė 32 (28,57 proc.) 40 (35,71 proc.) 0,13

Ţymi 19 (16,96 proc.) 21 (18,76 proc.) 0,37

KSGDD (mm) 49,7±5,4 50,9±6,1 0,06

KSH 94 (83,93 proc.) 94 (83,93 proc.) 0,50

MVN

Nėra 26 (23,21 proc.) 14 (12,5 proc.) 0,02

I° 3 (2,68 proc.) 22 (19,64 proc.) 0,001

II° 68 (60,71 proc.) 63 (56,25 proc.) 0,22

III° 15 (13,39 proc.) 13 (11,61 proc.) 0,41

KS IF (proc.) 48,4±7,5 47±9,2 0,23

Pastaba: dydţiai pateikiami kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis arba pacientų skaičius ir (proc.).

KPr – kairysis prieširdis, DPr – dešinysis prieširdis, KSGDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis, KSH – kairiojo skilvelio hipertrofija, MVN – mitralinio voţtuvo nesandarumas, KS IF – kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija.

Pacientų būklė įvertinta pagal Niujorko širdies asociacijos (NYHA – New York Heart Association) funkcinio pajėgumo klases. 70,5 proc. pacientų nustatyta II klasės širdies funkcijos nepakankamumas. Bifazinės kardioversijos grupėje buvo daugiau pacientų, kuriems nebuvo širdies funkcijos nepakankamumo (8,1 proc. ir 3,6 proc., p=0,05). Pacientų pasiskirstymas pagal NYHA klases pateikiamas 5 paveiksle. Remdamiesi pacientų atrankos kriterijais, netyrėme ligonių, kuriems buvo ryškus širdies funkcijos nepakankamumas – IV kl. pagal NYHA.

Nėra ŠN, 8,1 proc. NYHA I, 8,9 proc. NYHA II, 69,6 proc. NYHA III, 13,4 proc. NYHA I, 12,5 proc. NYHA II, 71,4 proc. Nėra ŠN, 3,6 proc. NYHA III, 12,5 proc.

A – Bifazinės (Bi) kardioversijos grupė B – Monofazinės (Mo) kardioversijos grupė

5 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal NYHA klases bifazinės (Bi) ir monofazinės (Mo) kardioversijos grupėse

Dauguma pacientų vartojo antiaritminius vaistus: monofazinės kardioversijos grupėje daugiau buvo vartojančiųjų amiodaroną (59,82 proc. ir 41,97 proc., p<0,05), bifazinės – propafenoną (16,07 proc. ir 8,93 proc., p<0,05). β blokatorių skirta 41,97 proc. bifazinės kardioversijos grupės tiriamųjų ir 44,65 proc. monofazinės (p=0,32). Nedaug pacientų vartojo digoksiną – 3,57 proc. (Bi) ir 2,68 proc. (Mo), (p=0,37). Iš visų tirtų pacientų 20 pacientų (8,93 proc.) antiaritminių vaistų neskirta. Antiaritminių vaistų ir digoksino vartojimo daţnis pateikiamas 6 paveiksle.

41,97 16,07 41,97 3,57 10,71 59,82 8,93 44,65 2,68 7,14 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Amiodaronas Propafenonas Beta blokatorius Digoksinas Vaisto neskirta proc.

Bi Mo

6.2. BIFAZINĖS IR MONOFAZINĖS KARDIOVERSIJOS EFEKTYVUMO PALYGINIMAS

Šio tyrimo metu prieširdţių virpėjimas nutrauktas 220 pacientų, tai yra 98,2 proc. Sinusinis ritmas atkurtas 109 pacientams (97,3 proc.) taikant bifazinį elektros impulsą ir 89 pacientams – monofazinį (79,5 proc.), p<0,001. Po maksimalaus monofazinio impulso 23 pacientams išliko PV, todėl taikytas 360 J bifazinis impulsas, 22 pacientams PV nutrauktas. Elektrinės kardioversijos efektyvumas šioje grupėje – 99,1 proc.

Atliekant bifazinę kardioversiją, 75 pacientams pakako vieno elektros impulso PV nutraukti, monofazinę – 42 pacientams. 4 lentelėje pateikiamas pacientų pasiskirstymas pagal sinusiniam ritmui atkurti naudotų elektros impulsų skaičių.

4 lentelė. Bifazinių ir monofazinių elektros impulsų skaičius

Impulsų skaičius Bi (n=112) n (proc.) Mo (n=112) n (proc.) p 1 75 (66,9) 42 (37,5) 0,001 2 24 (21,4) 29 (25,9) 0,19 3 7 (6,3) 16 (14,3) 0,02 4 3 (2,7) 2 (1,8) 0,32 5 3 (2,7) 23 (20,5) 0,001

Sinusiniam ritmui atkurti reikėjo maţiau bifazinių impulsų nei monofazinių, atitinkamai – 1,5±0,9 ir 2,4±1,5 (p<0,001) (7 pav.). Bifazinis Monofazinis 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 Im pu lsų sk ai či us

Vidurkis ±SE ±1,96*SE p<0,05

Pradinio, ţemos energijos (100 J) elektros impulso efektyvumas – 66,96 proc. taikant bifazinį impulsą, ir tik 37,5 proc. taikant monofazinį impulsą (p<0,001). Kardioversijos veiksmingumas, priklausomai nuo impulsų skaičiaus pateikiamas 8 paveiksle.

1 imp. (67,0 vs 37,5; p<0,00001) 2 imp. (88,4 vs 63,4; p<0,00001) 3 imp. (94,6 vs 77,7; p=0,0002) 4 imp. (97,3 vs 79,5; p<0,00001) Bifazinis Monofazinis 30 40 50 60 70 80 90 100 E fe k ty v u m a s p ro c .

8 pav. Kardioversijos veiksmingumas priklausomai nuo impulsų skaičiaus

Suminė energija, taikant bifazinį elektros impulsą, buvo 198,5±204,4 J, monofazinį – 489,1±464,2 J (p<0,01) (9 pav.). Bifazinis Monofazinis 100 200 300 400 500 600 700 800 S um in ė en er gi ja ( J)

Vidurkis ±SE ±1,96*SE

p<0,01

Įvertinta KMI, pagrindinės širdies ligos, PV trukmės, vartojamų medikamentų, kalio koncentracijos serume įtaka kardioversijos sėkmei.

Pacientų pasiskirstymas pagal KMI bifazinės ir monofazinės kardioversijos grupėse buvo vienodas (2 lentelė). Apskaičiuotas skirtų impulsų skaičiaus vidurkis ir suminės energijos vidurkis neturintiems antsvorio pacientams, turintiems antsvorį, nutukusiems ir labai nutukusiems pacientams (5 lentelė). Nutukusiems pacientams reikėjo daugiau elektros impulsų sinusiniam ritmui atkurti, taigi ir didesnė buvo suminė energija, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatėme (p>0,05).

5 lentelė. KMI ir elektros impulsų skaičius bei suminė energija

KMI 18,5–24,9 25–29,9 30–39,9 >40 p

Impulsų skaičius 1,8±1,2 1,8±1,2 2,1±1,4 2,5±1,6 p>0,05

Suminė energija (J) 302±360,6 307,1±353 374,2±408,8 497,1±486,1 p>0,05

Pastaba: dydţiai pateikiami kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis.

Bifazinės ir monofazinės kardioversijos pacientų grupės nesiskyrė pagal PV epizodo trukmę. Impulsų skaičiaus ir suminės energijos vidurkiai, priklausomai nuo PV trukmės, pateikiami 6 lentelėje.

6 lentelė. Impulsų skaičius ir suminė energija, priklausomai nuo PV trukmės

PV trukmė (d) 1–2 d. 3–30 d. 31–180 d. >180 d.

Impulsų skaičius 1,6±1,2 1,4±0,6 2,2±1,4 2,4±1,6

Suminė energija (J) 251,8±351,4 175±127,2 402,7±401,3 465,7±470,5

Pastaba: dydţiai pateikiami kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis.

Nenustatėme statistiškai reikšmingo skirtumo tarp impulsų skaičiaus ir suminės energijos vidurkių pacientams, kuriems PV trukmė buvo 1–2 dienos ir tiems, kuriems PV trukmė buvo iki 30 dienų (p>0,05). Daugiau elektros impulsų reikėjo ir didesnė buvo suminė energija pacientams, kuriems PV tęsėsi daugiau 30 dienų (p=0,01) (10, 11 paveikslai). Impulsų skaičiaus ir suminės energijos vidurkiai statistiškai reikšmingai nesiskyrė, kai PV trukmė buvo 31–180 dienų ir >180 dienų (p>0,05).

1-2 3-30 31-180 >181 PV trukmė, d. 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 3,0 3,2 3,4 Im pu lsų ska iči us

Vidurkis ±SE ±1,96*SE

10 pav. Elektros impulsų skaičiaus vidurkis priklausomai nuo PV trukmės

1-2 3-30 31-180 >181 PV trukmė, d. 0 100 200 300 400 500 600 700 K ar di ove rsi jo s su m in ė en er gi ja , J

Vidurkis ±SE ±1,96*SE

11 pav. Kardioversijos suminės energijos vidurkis priklausomai nuo PV trukmės

Bifazinės ir monofazinės kardioversijos grupės nesiskyrė pagal pagrindines širdies ligas (4 pav.). Apskaičiuotas skirtų impulsų skaičiaus vidurkis ir suminės energijos vidurkis sergantiems arterine hipertenzija (AH), išemine širdies liga (IŠL), voţtuvinėmis širdies ligomis (VŠL).

AH sergantiems pacientams reikėjo daugiau elektros impulsų, taigi didesnė buvo ir suminė energija, lyginant su IŠL sergančiaisiais (atitinkamai – 2,3±1,4 ir 1,8±1,2 impulsų, p=0,01; 422,1±425,3 J ir 298,4±363,6 J, p=0,04) bei VŠL sergančiais pacientais (1,7±1,1 impulsų, p=0,02; 262,5±309,9 J, p=0,03) (12, 13 pav.). Nenustatėme statistiškai reikšmingo elektros impulsų skaičiaus ir suminės energijos skirtumo sergantiesiems IŠL ir VŠL (p>0,05).

Arterinė hipertenzija IŠL VŠL 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 E le kt ro s im pu sl ų ska iči us

Vidurkis ±SE ±1,96*SE

12 pav. Elektros impulsų skaičius, skirtas pacientams, sergantiems AH, IŠL, VŠL

Arterinė hipertenzija IŠL VŠL 150 200 250 300 350 400 450 500 550 S um in ė ka rd io ve rsi jo s en er gi ja , J

Vidurkis ±SE ±1,96*SE

13 pav. Kardioversijos suminė energija pacientams, sergantiems AH, IŠL, VŠL

Pacientų, sergančių AH, PV epizodo trukmė buvo ilgesnė uţ IŠL ir VŠL sergančiųjų, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatėme (atitinkamai – 96, 88 ir 76 dienos, p>0,05) (14 pav.).

AH IŠL VŠL 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 P V e pi zo do tr ukm ė (d .)

Vidurkis ±SE ±1,96*SE

14 pav. Pacientų, sergančių AH, IŠL ir VŠL, PV epizodo trukmė

Pacientų pasiskirstymas pagal kairiojo prieširdţio dilatacijos dydį nesiskyrė bifazinės ir monofazinės kardioversijos grupėse, todėl suminės energijos vidurkis apskaičiuotas visiems tiriamiesiems. Nenustatyta statistiškai reikšmingo skirtumo tarp suminės energijos vidurkių, priklausomai nuo kairiojo prieširdţio dilatacijos (p>0,05). Šie duomenys pateikiami 7 lentelėje.

7 lentelė. Kairiojo prieširdţio (KPr) dilatacija ir suminės energijos vidurkis

KPr dilatacija Nėra Saiki Vidutinė Ţymi

Suminė energija (J) 215,9±296,1 330±378,8 388,7±416,7 360±380,7

Pastaba: dydţiai pateikiami kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis.

Bifazinės ir monofazinės kardioversijos grupių pacientai skyrėsi pagal iki kardioversijos vartotus antiaritminius vaistus. PV nutraukti skirtų elektros impulsų skaičius, priklausomai nuo vartotų antiaritminių vaistų, apskaičiuotas atskirai bifazinės ir monofazinės grupių pacientams (8 lentelė).

8 lentelė. Elektros impulsų skaičius priklausomai nuo vartotų antiaritminių vaistų ir digoksino

Vaistas _{Bifazinė kardioversija} Impulsų skaičius ± SD _{Monofazinė kardioversija}

Amiodaronas 1,6±0,9 2,3±1,4

Propafenonas 1,2±0,6 2,5±1,7

β blokatorius 1,5±0,9 2,7±1,8

Digoksinas 2,5±1,3 3±1,7

Vaistų neskirta 1,6±1,2 1,4±0,5

Bifazinės kardioversijos grupėje daugiau elektros impulsų skirta PV nutraukti pacientams, kurie vartojo digoksiną, nei vartojusiems propafenoną (p=0,014) arba β blokatorius (p=0,048). Monofazinės kardioversijos grupėje skirtų elektros impulsų skaičius statistiškai reikšmingai nesiskyrė priklausomai nuo vartotų antiaritminių vaistų.

Tyrėme K koncentracijos serume įtaką elektrinės kardioversijos efektyvumui. Pacientų, kuriems sinusinis ritmas atkurtas pirmuoju impulsu (100 J) K koncentracija serume buvo 4,49±0,46 mmol/l. Ji nesiskyrė nuo pacientų kalio koncentracijos, kuriems reikėjo daugiau elektros impulsų sinusiniam ritmui atkurti – 4,47±0,45 mmol/l, p>0,05 (15 pav.).

1 >1

Elektros impulsų skaičius 4,36 4,38 4,40 4,42 4,44 4,46 4,48 4,50 4,52 4,54 4,56 4,58 4,60 K a li o ko n ce n tr a ci ja ( m m o l/ l)

Vidurkis ±SE ±1,96*SE

15 pav. K koncentracija serume ir elektros impulsų skaičius

Šio tyrimo metu nustatytas 98,2 proc. kardioversijos efektyvumas, todėl ieškojome veiksnių, turinčių įtakos ţemos energijos (100 J) kardioversijos efektyvumui. Atlikome vienfaktorinę, po to daugiafaktorinę logistinę regresinę analizę. Nustatėme, kad tik trumpesnė PV epizodo trukmė ir bifazinis elektros impulsas yra nepriklausomi veiksniai, turintys įtakos ţemos energijos elektrinės kardioversijos sėkmei (9 lentelė). Lytis, amţius, KMI, IF, kairiojo prieširdţio dilatacija, amiodarono vartojimas įtakos neturėjo.

9 lentelė. Veiksniai, turintys įtakos 100 J elektrinės kardioversijos sėkmei

Veiksnys p Exp(B) _{Apatinė riba} 95 proc. PI Exp(B) _{Viršutinė riba}

PV trukmė <0,05 1,25 1,12 1,34

6.3. BIFAZINĖS KARDIOVERSIJOS EFEKTYVUMAS PRIKLAUSOMAI NUO ELEKTRODŲ POZICIJOS

6.3.1. Bendra bifazinės kardioversijos pacientų grupės charakteristika

Bifazinė kardioversija taikyta 112 pacientų. Šioje grupėje pacientų amţiaus vidurkis buvo 63,5±11 metų, 60,7 proc. pacientų – vyrai. KMI vidurkis – 29,7±4,9. KS IF vidurkis – 48,4±7,5 proc., didţiajai daliai pacientų buvo II kl. širdies funkcijos nepakankamumas pagal NYHA.

Bifazinės kardioversijos grupės pacientai, kuriems naudota priekinė – šoninė elektrodų pozicija, priskirti Bi (AL) pogrupiui (n=58) (ang. anterior–lateral), pacientai, kuriems naudota priekinė – nugarinė elektrodų pozicija – Bi (AP) pogrupiui (n=54) (angl. anterior–posterior).

Pacientų demografiniai ir klinikiniai duomenys pateikiami 10 lentelėje. Priekinės – šoninės elektrodų pozicijos pogrupyje daugiau buvo pacientų, kuriems diagnozuotas I kl. širdies funkcijos nepakankamumas (NYHA), o priekinės – nugarinės pozicijos pogrupyje – daugiau pacientų, kuriems buvo II kl. pagal NYHA (p=0,01).

10 lentelė. Bifazinės kardioversijos grupės priekinės–šoninės ir priekinės–nugarinės elektrodų pozicijos pogrupių pacientų demografiniai ir klinikiniai duomenys

Priekinė–šoninė pozicija (n=58) Priekinė– nugarinė pozicija (n=54) p Amţius (m.) 64,3±11,7 62,6±10,2 0,42 KMI (kg/m²) 29,3±4,6 30,1±5,1 0,37

K koncentracija serume (mmol/l) 4,5±0,5 4,5±0,4 0,88

PV trukmė (dienos) 90±156 107±136 0,54

KS IF (proc.) 48,3±8,5 48,5±6,4 0,89

KPr skersmuo (mm) 44,5±5,9 45,4±6,8 0,47

KSGDD (mm) 49,5±5,8 49,9±5 0,68

Širdies nepakankamumas (NYHA)

Nėra 6 (10,34 proc.) 3 (5,56 proc.) 0,22

I 9 (15,52 proc.) 1 (1,85 proc.) 0,01

II 34 (58,62 proc.) 44 (81,48 proc.) 0,01

III 9 (15,52 proc.) 6 (11,11 proc.) 0,22

Pastaba: dydţiai pateikiami kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis arba pacientų skaičius ir (proc.).

KMI – kūno masės indeksas, K – kalis, KS IF – kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija, KPr – kairysis prieširdis, KSGDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis.

Bifazinės kardioversijos grupėje 41 proc. pacientų sirgo arterine hipertenzija (AH), 38 proc. – išemine širdies liga (IŠL), 21 proc. – voţtuvinėmis širdies ligomis (VŠL). Pacientų pasiskirstymas pogrupiuose pagal pagrindinę širdies ligą pateikiamas 16 paveiksle.

Priekinė - šoninė pozicija IŠL, p=0,68 41 proc. VŠL, p=0,04 16 proc. AH,p=0,74 43 proc.

Priekinė - nugarinė pozicija

IŠL 33 proc. VŠL 26 proc. AH 41 proc.

16 pav. Bifazinės kardioversijos grupės pacientų pasiskirstymas pagal pagrindinę širdies ligą priekinės – šoninės ir priekinės – nugarinės elektrodų pozicijos pogrupiuose

6.3.2. Bifazinės kardioversijos efektyvumo palyginimas priekinės – šoninės (AL) ir priekinės – nugarinės (AP) elektrodų pozicijos pogrupiuose

Sinusinis ritmas atkurtas 109 pacientams (97,3 proc.), taikant bifazinį elektros impulsą: 56 pacientams (96,6 proc.), naudojant priekinę – šoninę elektrodų poziciją ir 53 (98,2 proc.) – priekinę – nugarinę, p=0,37 (17 pav.).

98,15 96,6 0 20 40 60 80 100 AL AP E fe kt yvu m as, pr oc .

17 pav. Bifazinės kardioversijos efektyvumas taikant priekinę – šoninę (AL) ir priekinę– nugarinę (AP) elektrodų pozicijas

Suminės energijos vidurkis atitinkamai – 177,9±207,7 J ir 220,6±200,5 J (p=0,272).

Elektros impulsų skaičiaus vidurkis (1,4±0,9) naudojant priekinę – šoninę elektrodų poziciją ir (1,7±0,9), taikant priekinę – nugarinę poziciją, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (p=0,125).

6.4. MONOFAZINĖS KARDIOVERSIJOS EFEKTYVUMAS, PRIKLAUSOMAI NUO ELEKTRODŲ POZICIJOS

6.4.1. Bendra monofazinės kardioversijos pacientų grupės charakteristika

Monofazinė kardioversija taikyta 112 pacientų. Šioje prupėje pacientų amţiaus vidurkis buvo 64,8±9,3 metų., 62,5 proc. pacientų – vyrai. KMI vidurkis 30,4±4,9. KS IF vidurkis 47±9,2 proc., didţiajai daliai pacientų buvo II kl. širdies funkcijos nepakankamumas pagal NYHA.

Monofazinės kardioversijos grupės pacientai, kuriems naudota priekinė – šoninė elektrodų pozicija, priskirti Mo (AL) pogrupiui (n=56), pacientai, kuriems naudota priekinė – nugarinė elektrodų pozicija – Bi (AP) pogrupiui (n=56).