Veiksniai, įtakojantys PAID klausimyne atsispindintį 1 tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų patiriamo distreso lygį

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA, MEDICINOS FAKULTETAS ENDOKRINOLOGIJOS KLINIKA

Veiksniai, įtakojantys PAID klausimyne atsispindintį 1 tipo cukriniu

diabetu sergančių pacientų patiriamo distreso lygį

Baigiamasis magistrinis darbas Medicinos vientisųjų studijų programa

Darbo autorius: Karolina Petraitytė, Medicina, VI k. Mokslinio darbo vadovė: Evalda Danytė Darbo rengimo vieta: Endokrinologijos klinika

2

1. TURINYS

6. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...7

7. SANTRUMPOS...8

8. SĄVOKOS...9

9. ĮVADAS...10

10. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...11

11. LITERATŪROS APŽVALGA...12

12. TYRIMO METODIKA IR METODAI...15

13. REZULTATAI...17

14. REZULTATŲ APTARIMAS...23

15. IŠVADOS...26

3

2. SANTRAUKA

Autorė: Karolina Petraitytė

Darbo pavadinimas: Veiksniai, įtakojantys PAID klausimyne atsispindintį 1 tipo cukriniu diabetu

sergančių pacientų patiriamo distreso lygį.

Tikslas: Nustatyti veiksnius, turinčius įtakos patiriamam diabeto sukeltam distresui 1tCD sergančiųjų

(18 – 25m. amžiaus) grupėje.

Uždaviniai:

1. Nustatyti pacientų, sergančių 1tCD patiriamo diabeto sukelto distreso lygį pagal lytį;

2. Nustatyti ryšį tarp pacientų, sergančių 1tCD patiriamo diabeto sukelto distreso lygio ir CD trukmės; 3. Nustatyti ryšį tarp pacientų, sergančių 1tCD patiriamo diabeto sukelto distreso lygio ir glikemijų kontrolės;

4. Nustatyti ryšį tarp pacientų, sergančių 1tCD patiriamo diabeto sukelto distreso lygio ir rūkymo; 5. Nustatyti ryšį tarp pacientų, sergančių 1tCD patiriamo diabeto sukelto distreso lygio ir diabeto sukeltų komplikacijų.

Metodika: Vertinti 312 pacientų, kurie buvo įtraukti į tyrimą ,,Genetinis diabetas Lietuvoje“, anketiniai

duomenys. Buvo analizuojami paciento sociodemografiniai duomenys, diabeto klinikinės charakteristikoss ir pacientų užpildytas PAID klausimynas. Statistinė duomenų analizė atlkta SPSS 20.0. Rezultatai vertinti kaip statistiškai reikšmingi, kai p<0,05.

Rezultatai: 54% pacientų jautė vidutinio lygio diabeto sukeltą distresą, žemą – 18,2%, o aukštą – 27,8%

pacientų. Vertinant taškų pasiskirstymą pagal lytį, žemas diabeto sukelto distreso lygis statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp vyrų 35 (24,1%) ir moterų 22 (13,1%), kai p=0,039. Diabeto sukelto distreso lygis nuo amžius beveik nepriklausė: žemas diabeto sukelto distreso lygis buvo 21,89±2,30, vidutinis lygis 21,52±2,16, o aukštas lygis 22,07±2,23 metų amžiaus pacientams. PAID atsispindintis patiriamo distreso lygis statistiškai reikšmingai nepriklausė nuo diabeto trukmės. Didėjant CD trukmei pacientai labiau jaudinosi dėl ateities ir sunkių kompikacijų galimybės. Vertinant pagal HbA1c, žemą distreso lygį pažymėjo 24,1% asmenų, kurių HbA1c yra <7% ir 16,2%, kurių HbA1c ≥7%. Vidutinį distreso lygį atitinkamai pažymėjo 44,3% prieš 57,3%, o aukštą distreso lygį – 31,6% prieš 26,5%, kai p=0,017.

Išvados: Žemą diabeto sukelto distreso lygį dažniau jautė vyrai, tuo tarpu vidutinį bei didelį - moterys.

5

3. SUMMARY

Author: Karolina Petraitytė

Title: Factors influencing the level of diabetes related distress measured by PAID questionnaire in

patients with type 1 diabetes.

Aim: To evaluate factors that have influence on diabetes related emotional distress in young (18 – 25

years old) patients with type 1 diabetes.

Objectives:

1. To distinguish the gender differences in diabetes related emotional distress level in patients with type 1 diabetes.

2. To identify a relationship between diabetes related emotional distress level and duration of diabetes in patients with type 1 diabetes.

3. To identify a relationship between diabetes related emotional distress level and glycemic control in patients with type 1 diabetes.

4. To identify a relationship between diabetes related emotional distress level and smoking in patients with type 1 diabetes.

5. To identify a relationship between diabetes related emotional distress level and diabetes related complications in patients with type 1 diabetes.

Methods: The data of 312 patients were used from project „Genetic diabetes in Lithuania“.

Sociodemographic data, clinical charecteristics of diabetes and PAID questionnaire were used. Statistical analysis were performed using SPSS 20.0. Results were evaluated as statisticaly significant if p<0.05.

Results: 54% of patients felt moderate, 18.2% low level, and 27.8% high severity level of diabetes

related distress. Evaluating diabetes related emotional distress by gender, low level was found in men 35 (24.1%) and 22 (13.1%) in women, which was statistically significant. Diabetes related distress had no relation to age: average age in low level diabetes related distress was found 21.89±2.16, moderate level 21.52±2.16 and high level 22.07±2.23. In overall, diabetes related distress had no statistically significant difference in relationship with diabetes duration. With increased diabetes duration, patients scored higher levels in “worrying about the future and possibility of serious complications”. Patients with low level of distress 24.1% had HbA1c <7% and 16.2% with HbA1c≥7%. Patients with moderate level of distress 44.3% had HbA1c <7% and 57.3% with HbA1c≥7%. Patients with high level of distress 31.6% had HbA1c <7% and 26.5% with HbA1c≥7%.

Conclusions: Men felt lower level of diabetes related emotional distress compared to women. Lower

7

4. PADĖKA

Padėka mokslinio darbo vadovei Evaldai Danytei už pagalbą ruošiant mokslinį darbą ir visapusišką palaikymą. Taip pat visiems kitiems, prisidėjusiems prie projekto „Genetinis diabetas Lietuvoje“ įgyvendinimo.

5. INTERESŲ KONFLIKTAS

Ši studija tai bendro Lietuvos – Šveicarijos programos „Moksliniai tyrimai ir plėtra“ projekto „Genetinis diabetas Lietuvoje“ dalis. Interesų konflikto nebuvo.

8

7. SANTRUMPOS

CD Cukrinis diabetas

1tCD 1 tipo cukrinis diabetas 2tCD 2 tipo cukrinis diabetas HbA1c Glikozilintas hemoglobinas

PAID Problem Areas in Diabetes klausimynas

DAWN2 Diabetes Attitudes, Wishes and Needs antroji studija IDF International Diabetes Federation

ADA American Diabetes Association

p Reikšmingumo lygmuo

9

8. SĄVOKOS

Anhedonija – gebėjimo jausti malonumą sumažėjimas;

Ažitacija – aplinkiniams nepriimtinas vokalinis, verbalinis ar motorinis aktyvumas;

Diabeto sukeltas distresas – emocinis paciento, sergančiojo cukriniu diabetu ilgainiui atsirandantis perdegimas;

Hipersomnija – padidėjęs mieguistumas;

Insomnija – miego sutrikimas, kuomet ilgai neužmiegama arba miegama mažiau, nei reikia, jog asmuo

10

9. ĮVADAS

Vis dažniau diabetas apibūdinamas kaip „šių dienų civilizacijos“ liga arba augančia globaline problema (1). Remiantis IDF duomenimis, 2015m. Europoje CD sergančiųjų buvo 59,8 milijonai, o 2040m. sergančiųjų skaičius išaugs iki 71,1 milijono Europoje ir 642 milijonų pasaulyje (2). Deja, CD nėra vien tik vyresniojo amžiaus žmonių liga. 1tCD dažniausiai suserga vaikai, paaugliai bei jauno amžiaus suaugę žmonės. 1tCD – tai autoimuninės reakcijos pasekmė, kuomet yra sunaikinamos insuliną gaminančios kasos beta ląstelės ir sutrinka organizmo homeostazė. Viso to priežastis gali būti genetiniai, imuniniai ar aplinkos veiksniai. Tokių pacientų organizme ima trūkti insulino, todėl diagnozavus 1tCD turi būti pradedama insulino terapija. Tai užtikrina ne tik ilgesnę gyvenimo trukmę, bet ir geresnę savijautą kasdien. Tačiau tuo pačiu metu insulino terapija sukelia ir daug psichologinių bei fizinių sunkumų pacientams, tokių kaip dozės kitimai esant hipo ar hiperglikemijai bei injekcijų baimė, visuomenės stigmatizacija (3). Kiekvienas CD sergantysis susiduria su kasdieniais iššūkiais, tokiais kaip fizinis aktyvumas, nuolatinės insulino injekcijos, angliavandenių maiste skaičiavimas, kurių tikslas – gera glikemijos kontrolė ir komplikacijų prevencija. Daugiausiai dėmesio skiriama lėtinių komplikacijų, tokių kaip retinopatijos, nefropatijos ir neuropatijos prevencijai. Tačiau dažnai pamirštama, jog ir dažnos ūmios komplikacijos, tokios kaip hipoglikemija ar hiperglikemija gali varginti net kelis kartus per savaitę ar dažniau. Nuolatinis nerimas dėl geros CD kontrolės bei siekis išvengti diabeto sukeliamų komplikacijų ženkliai blogina gyvenimo kokybę. Visa tai ilgainiui veda į emocinį perdegimą, kuris dar vadinamas diabeto sukeltu distresu (4). Sergantysis 1tCD stengiasi savarankiškai kontroliuoti diabetą, todėl kiekvieno sergančiojo nuolatinis savęs priežiūros lygis šiek tiek skiriasi ir iš dalies tai įtakoja diabeto sukelto distreso lygį (5). Jauno suaugusio žmogaus laikotarpis yra 18-25 jo amžiaus metai (6), būtent šiuo metu atsiranda pasirinkimo laisvė, o su ja ir atsakomybė. Jaunas žmogus tampa atsakingu ne tik už savo profesinį tobulėjimą, asmeninį gyvenimą, bet ir už savo esamą ir būsimą sveikatą. Bandant prisitaikyti prie šių gyvenimo pokyčių didėja distreso lygis, kuris gali pasireikšti kaip nerimas ar depresija (7). Pasak Weissman ir kitų bendraautorių, moterys labiau nei vyrai yra linkę turėti diabeto distreso sukeltų emocinių pasekmių (8). Pastebėta, jog bloga diabeto kontrolė didina riziką depresijos, kaip gretutinės ligos atsiradimui, ypač paauglių tarpe (9). 1tCD sergančiųjų patiriamas diabeto sukeltas distresas yra susijęs su bloga glikemijos kontrole. Be to, tokie pacientai turi didelę riziką ilgalaikei neoptimaliai diabeto kontrolei (4, 10).

11

10. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas – nustatyti veiksnius, turinčius įtakos patiriamam diabeto sukeltam distresui 1tCD

sergančiųjų (18 – 25m. amžiaus) grupėje.

Darbo uždaviniai:

1. Nustatyti pacientų, sergančių 1tCD patiriamo diabeto sukelto distreso lygį pagal lytį;

2. Nustatyti ryšį tarp pacientų, sergančių 1tCD patiriamo diabeto sukelto distreso lygio ir CD trukmės; 3. Nustatyti ryšį tarp pacientų, sergančių 1tCD patiriamo diabeto sukelto distreso lygio ir glikemijų

kontrolės;

4. Nustatyti ryšį tarp pacientų, sergančių 1tCD patiriamo diabeto sukelto distreso lygio ir rūkymo; 5. Nustatyti ryšį tarp pacientų, sergančių 1tCD patiriamo diabeto sukelto distreso lygio ir diabeto

12

11. LITERATŪROS APŽVALGA

CD diagnozė turi neigiamą poveikį daugeliui aspektų paciento gyvenime. Net 62,2% sergančiųjų pablogėja fizinė sveikata, o 20,5% – nukenčia santykiai su šeima bei draugais. Be to, net 40% pacientų nurodo, jog pastovus būtinų medikamentų vartojimas jiems trukdo gyventi visavertį gyvenimą (11), o dauguma sergančiųjų 1tCD mano, jog diabetas neigiamai paveiks jų ateitį (12). Jauno amžiaus pacientui yra itin sudėtinga valdyti diabetą išlaikant darbo–poilsio rėžimą, galimus kitus sveikatos sutrikdymus bei kasdienius santykius su kitais žmonėmis.

1tCD sukeltas emocinis perdegimas yra apibrėžiamas kaip paciento emocinė reakcija į kasdienę diabeto sukeliamą rutiną, įskaitant diabeto kontrolę ir komplikacijų grėsmę, ir yra nesusijęs su psichiatriniais sutrikimais (13). Emocinis perdegimas neretai būna nediagnozuotas ir jauniems, dažniau geresnius diabeto kontrolės rodiklius turintiems pacientams. Vis dėlto, jis turėtų būti vertinamas periodiškai ir tapti dalimi siektinos diabeto kontrolės (14). Svarbu tai, jog problemos, panašios į diabeto sukeltą distresą jau buvo aptarinėjamos ir ankstesnėse studijose, kuriose dalyvavo sergantieji 1tCD. 1995m. Polonksy kartu su kitais autoriais sudarė PAID (Problem Areas In Diabetes) klausimyną kaip patikros priemonę diabeto sukeltoms emocinėms reakcijoms. PAID klausimynas susideda iš 20 klausimų, kurie apima tokias sritis, kaip „neigiamos emocijos“, „gydymo problemos“, su „maistu susijusios problemos“ ir „socialines paramos trūkumas“ (15).

Diabeto sukeltas distresas apibrėžiamas kaip emocinių problemų sergantiesiems įvairovė atsiradusi dėl diabeto, kaip ligos, fakto ir nuolatinės diabeto kontrolės (10, 16, 17). Per paskutiniuosius du dešimtmečius atliktuose tyrimuose vis labiau buvo pastebimas diabeto sukeltas distresas, tačiau dėmesys daugiausiai buvo skiriamas 2tCD sergantiesiems. Tačiau dabar vis dažniau pastebima, kad vis dėlto distresas dažniau pasireiškia pacientams, kurie serga 1tCD, lyginant su sergančiaisiais 2tCD. Net apie 20-30 proc. sergančiųjų 1tCD patiria diabeto sukeltą distresą (18, 19). Pastebėta, jog sergant 1tCD didžiausią nerimą kelia hipoglikemijų baimė, hiperglikemijos ir jų sukeliamos komplikacijos, baimė dėl ateities (12, 20), tuo tarpu sergant 2tCD daugiausiai nerimaujama dėl nepasiektų diabeto priežiūros tikslų bei maisto apribojimų (21).

13 Siekiant užkirsti kelią blogai kontroliuojamo diabeto sukeliamoms komplikacijoms, Amerikos Diabeto Asociacija (ADA) rekomenduoja siekti HbA1c <7% (39). Pagal tai CD skirstomas į nekontroliuojamą, jei HbA1c ≥7% bei kontroliuojamą, kai HbA1c yra <7%, kuris tampa pagrindiniu siekiu gydant diabetą. Strandberg atliktame tyrime, kuriame dalyvavo 319 pacientų, sergančių 1tCD nurodo, kad diabeto sukeltas emocinis distresas buvo susijęs su glikemijos kontrole, tuo tarpu depresija, nerimas nuo glikemijos kontrolės nepriklausė (23). Gydytojas Rodgers teigia, jog pacientas, norėdamas išlaikyti optimalią diabeto kontrolę kasdien susiduria su iššūkiais, kurie ilgainiui tampa rutiniški ir blogina asmens psichinę sveikatą (22). 1tCD sergantieji turi beveik tris kartus didesnę riziką pasireikšti diabeto sukeltam distresui, taip pat depresijai, nerimo bei valgymo sutrikimams (22, 24, 25). Nuo 1999m. iki 2011m. atliktoje analizėje nurodoma, jog 14 iš 15 studijų depresijos simptomai labiau pasireiškia asmenims su aukštu HbA1c (26). Be to, depresija asmenims, sergantiems 1tCD, ženkliai pablogina jų diabeto kontrolę (27). Tiriant daugiau nei 6000 sergančiųjų 1tCD pastebėta, jog pacientų, kuriems diagnozuotos abi šios ligos HbA1c yra blogesnis (8.4±1.7proc.) negu pacientams be depresijos (7.8±1,4proc.) (28). DAWN2 (Diabetes Attitudes, Wishes and Needs) tyrime, kuriame dalyvavo 17 šalių, atlikta apklausa parodė, jog 13,8proc. sergančiųjų 1tCD buvo linkę į depresijos simptomus ir net 44,6proc. jautė diabeto sukeltą distresą, o blogą gyvenimo kokybę nurodė 12,2proc. pacientų (11). Presman ir Cohen savo darbe nagrinėjo patiriamų teigiamų emocijų poveikį asmens sveikatai. Jie nurodo, jog teigiamos emocijos, tokios kaip kasdienis pasitenkinimas ir laimė lems gydymo rėžimo laikymasi ir didesnį dėmesį savo sveikatai (29). Remiantis emocinio intensyvumo teorija, taip yra todėl, jog pačios emocijos turi motyvacinių savybių, kurių energija panaudojama tikslui pasiekti (30).

Fisher kartu su kitais autoriais pastebėjo, jog diabeto sukeltas distresas turi stipresnį ryšį su psichologinėmis bei socialinėmis pasekmėmis nei depresija (16, 31). Diabeto sukeltas distresas gali pasireikšti kognityviniais, elgesio ir kitais simptomais, kurie neretai būna panašūs į kitų ligų simptomus (32). Be to, su 1tCD susiję psichologiniai sunkumai dažnai yra maskuojami, dažniausiai kaip nepaaiškinamas liūdesys, neigimas ar net be jokių objektyvių klinikinių simptomų (33).

1 lentelė. Suaugusių asmenų depresinių sutrikimų ir 1tCD sukelto distreso simptomai (38)

Depresiniai sutrikimai

(simptomų trukmė ≥ 2 sav., su kasdien pasikartojančiais simptomais)

1tCD sukeltas distresas

Bloga nuotaika arba irzlumas didžiąją dienos dalį Nepaaiškinamas liūdesys ar irzlumas, nuotaikų kaita

14 Reikšmingas svorio mažėjimas/ didėjimas

(>5proc. kūno svorio per 1 mėn.) arba sumažėjęs/ padidėjęs apetitas

Galimi kūno svorio pokyčiai, apetito sutrikimas

Insomnija ar hipersomnija Įvairūs miego sutrikimai

Psichomotorinė ažitacija Sumažėjusi motyvacija savipriežiūrai Nuovargis ar energijos trūkumas Nuovargis ar energijos trūkumas Susilpnėjusi koncentracija Sunkumas susikaupti

Beviltiškumo jausmas/ sumažėjusi savivertė Bejegiškumo/ vienišumo jausmas Mintys apie savižudybę ar mirtį Saviizoliacija, socialinė atskirtis,

tarpasmeniniai konfliktai

15

12. TYRIMO METODIKA IR METODAI

Tiriamoji populiacija

Ši studija tai bendro Lietuvos – Šveicarijos programos „Moksliniai tyrimai ir plėtra“ projekto „Genetinis diabetas Lietuvoje“ dalis. Šio projekto tikslas – nustatyti galimo monogenetinio diabeto atvejus jauniems (iki 25m. amžiaus) 1tCD sergantiems pacientams Lietuvoje. Duomenys apie 500 sergančiųjų pacientų (18 – 25m. amžiaus) buvo gauti iš Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Kauno Klinikų (LSMUKK) Endokrinologijos klinikos duombazės. Visiems šiems pacientams elektroniniu paštu buvo išsiųstas kvietimas dalyvauti projekte „Genetinis diabetas Lietuvoje“. Iš Lietuvos Bioetikos Komiteto 2013-01-04d. buvo gautas leidimas, kurio Nr. BE-2-5. Projektas prasidėjo 2013m. balandžio mėnesį. Pasirašius sutikimo formą, visi buvo tiriami LSMU KK Endokrinologijos klinikoje. Per du metus buvo tirti 385 pacientai, iš kurių 36 pacientai atsisakė dalyvauti tyrime, o 37 pacientų duomenys buvo neįtraukti į tyrimą dėl neužpildytų klausimynų. Likusieji 312 pacientų buvo įtraukti į studiją. Buvo analizuojami paciento sociodemografiniai duomenys, diabeto klinikinės charakteristikoss ir pacientų užpildytas PAID klausimynas.

Laboratoriniai tyrimai

Objektyviai diabeto kontrolė nustatoma vertinant HbA1c koncentraciją tiriamųjų pacientų veniniame kraujyje. Remiantis ADA rekomendacijomis, HbA1c<7%. rezultatas vertinamas kaip kontroliuojamo diabeto, o esant HbA1c ≥7% – nekontroliuojamo diabeto rodiklis (39).

Instrumentuotė

Tyrime buvo naudotas PAID klausimynas, kuris pacientams buvo išverstas iš anglų kalbos į lietuvių kalbą. Šis klausimynas sudarytas iš 20 klausimų, kuriuos pacientas atsako savarankiškai. Klausimai apima įvarias diabeto sukeltas problemas ir yra naudojamas įvertinti diabeto sukelto distreso lygį (34). Kiekvienas PAID klausimyno punktas vertinamas 5 balų Likert skale, pradedant „visai ne problema“, kas atitinka 0 taškų, baigiant rimta problema, kas atitinka 4 taškus (10). Visų 20 klausimų suma yra dauginama iš 1,25 koeficiento ir gaunama galutinė taškų suma. Ji gali būti nuo 0 iki 100 taškų, kur didesnė taškų suma rodo didesnį patiriamo distreso lygį. Taškų suma nuo 0 iki 10 vertinama kaip žemas, nuo 11 iki 39 – vidutinis, o 40 ir daugiau taškų – aukštas patiriamo diabeto sukelto distreso lygis. Šis klausimynas sudarytas IDF (International Diabetes Federation) bendradarbiaujant su Novo Nordisk, tarptautiniais diabetologais ir pacientų atstovais, vėliau jis buvo naudojamas ir yra patvirtintas DAWN studijoje (Diabetes Attitudes, Wishes and Needs) (34).

16 parodo požiūrį į savo sveikatą, diabeto valdymo būdus ir leidžia prognozuoti paciento glikemijos kontrolę ateityje (35).

Statistinė analizė

17

13. REZULTATAI

Tyrime dalyvavo 312 pacientų, kuriuos sudarė 145 moterys ir 168 vyrai. PAID klausimyne nuo 0 iki 10 taškų surinko 57 (18,2%) tiriamieji, kas vertinama kaip žemas diabeto sukelto distreso lygis, nuo 11 iki 39 taškų surinko didžioji dalis apklaustųjų, t.y. 169 (54%) pacientai, kas vertinama kaip vidutinio lygio diabeto sukeltas distresas. 40 ir daugiau taškų surinko 87 (27,8%) sergantieji, kas vertinama kaip aukšto lygio diabeto sukeltas distresas (1 pav.)

1 paveikslas. Pacientų surinkta taškų suma pildant PAID

Vertinant taškų pasiskirstymą pagal lytį, žemas diabeto sukelto distreso lygis statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp vyrų 35 (24,1%) ir moterų 22 (13,1%), kai p=0,039. Vidutinis diabeto sukelto distreso lygis buvo 74 (51,1%) vyrams ir 95 (56,5%) moterims, o aukštas diabeto sukelto distreso lygis buvo 36 (24,8%) vyrams ir 51 (30,4%) moteriai, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo gauta (p>0,05) (2pav.).

2 paveikslas. Patiriamo diabeto sukelto distreso lygis pagal lytį (%)

0 20 40 60

0 - 10 taškų 11 - 39 taškai 40 ir > taškų taškų sumaPAID

%

0 100

Žemas Vidutinis Aukštas

Moterys 13,1 56,5 30,4

Vyrai 24,1 51,1 24,8

%

18 Nagrinėjant atskirus PAID klausimyno teiginius pastebėta, jog teiginį „jaučiate maisto ir valgymo nepritekių“ dažniau pažymėjo vyrai – 0,90±1,17, tuo tarpu moterys 0,86±1,06, kai p=791. “Jaučia, jog šeimos nariai bei draugai neparemia” pažymėjo daugiau vyrų 0,41±0,82 negu moterų 0,39±0,73, kai p=0,873. “Vieniši su savo diabetu“ vienodai jautėsi tiek vyrai 0,58±0,96, tiek moterys 0,58±0,89, kai p=0,985. Teiginys „jaučiate baimę galvodami apie gyvenimą su diabetu“ statistiškai reikšmingai buvo dažniau žymimas moterų 1,81±1,31 negu vyrų 1,23±1,30, kai p<0,001. Moterys taip pat dažniau nurodė besijaudinančios dėl hipoglikemijų 1,64±1,24, nei vyrai 1,23±1,13, kai p=0,03 taip pat dėl ateities ir sunkių komplikacijų galimybės 2,47±1,17 prieš 2,08±1,34, kai p=0,007. Be to moterys statistiškai reikšmingai dažniau jautė kaltę arba nerimą 1,95±1,31 prieš 1,57±1,26, kai p=0,011, nesusitaikė su savo diabetu 1,11±1,23 prieš 0,72±1,04, kai p=0,004 bei jautė, jog diabetas iš jų reikalauja per daug pastangų 1,11±1,05 prieš 0,82±1,03, kai p=0,14.

Moterys taip pat dažniau negu vyrai žymėjo, ir kitus teiginius (2 lentelė).

2 lentelė. Atskirų PAID klausimyno teiginių pasiskirstymas pagal lytį

PAID klausimyno teiginys Moterys (vidurkis±SD)

Vyrai (vidurkis±SD)

p reikšmė

Neturite aiškių diabeto priežiūros tikslų 0,97±1,09 p 0,85±1,01 0.308 Jaučiatės suvaržyti Jūsų diabeto gydymo

plano

1,24±1,13 1,08±1,19 0,217

Būna nepatogios socialinės situacijos 1,54±1,27 1,34±1,27 0,186 Jaučiate depresiją galvodami apie gyvenimą

su diabetu

1,13±1,23 0,94±1,20 0,163

Nežinote ar jūsų nuotaika ir jausmai susiję su Jūsų diabetu

1,25±1,17 1,12±1,19 0,321

Jaučiatės užvaldyti Jūsų diabeto 0,92±1,08 0,82±1,10 0,437 Jaučiate pyktį galvodami apie gyvenimą su

diabetu

1,13±1,21 0,92±1,11 0,129

Pastoviai jaučiatės susirūpinę dėl maisto ir valgymo

1,36±1,20 1,13±1,14 0,090

Jaučiatės nepatenkinti savo diabeto gydytoju 0,50±0,93 0,34±0,85 0,125

Diabeto komplikacijų įveikimas 1,40±1,24 1,24±1,21 0,258

Jaučiatės perdegę dėl savo pastovių pastangų 1,07±1,06 0,92±1,10 0,226

19 sukelto distreso lygis nuo amžius beveik nepriklausė: žemas diabeto sukelto distreso lygis buvo 21,89±2,30, vidutinis lygis 21,52±2,16, o aukštas lygis 22,07±2,23 metų amžiaus pacientams.

Vidutinis tyrime dalyvavusių amžius, kada buvo diagnozuotas CD yra 13,31±5,54 metai, iš kurių vidutinis vyrų amžius diagnozės nustatymo metu buvo 13,38±5,53, o moterų 12,85±5,51 metų. Vidutinio lygio distresą dažniau išgyveno pacientai, kurie susirgo būdami vidutiniškai 12,94±5,43 metų amžiaus, tuo tarpu, aukštą distreso lygį dažniau patiria susirgę vidutiniškai 13,55±5,88 metų amžiaus. Žemą distresą dažniau jautė tie, kurie susirgo būdami vidutiniškai 14,02±5,31 metų amžiaus, kai p=0,397 (3 pav.)

3 paveikslas. Pacientų jaučiamo diabeto sukelto distreso lygio pasiskirtymas priklausomai nuo amžiaus diabeto diagnozės nustatymo metu

PAID atsispindintis patiriamo distreso lygis statistiškai reikšmingai nepriklausė nuo diabeto trukmės. Esant žemam patiriamo distreso lygiui vidutinė diabeto trukmė buvo 7,88±5,12, vidutiniam lygiui -8,56±5,73, aukštam lygiui- 8,49±5,52 metai, p=0,716 (4 pav.).

4 paveikslas. Diabeto sukelto distreso lygio pasiskirstymas priklausomai nuo CD trukmės

12 13 14 15

Žemas Vidutinis Aukštas

Amžius, diagnozės nustatymo metu, m Distreso lygis 7,5 8 8,5 9

Žemas Vidutinis Aukštas

Diabeto trukmė metais 7,88 8,56 8,49

20 Apžvelgiant atskirai į kiekvieną PAID teiginį pastebėta, jog didėjant CD trukmei pacientai rečiau pažymi jaučiantys maisto ir valgymo nepriteklių (Pearsono koreliacijos koeficienas yra -0,126, kai p=0,026). Didėjant CD trukmei sergantieji labiau jaudinasi dėl ateities ir sunkių komplikacijų galimybės (Pearsono koreliacijos koeficientas 0,122, kai p=0,030), jaučia kaltę arba nerimą (Pearsono koreliacijos koeficientas 0,129, kai p=0,022), yra nepatenkinti savo diabeto gydytoju (Pearsono koreliacijos koeficientas 0,211, kai p=0,00), be to nurodo jaučiantys, jog diabetas iš jų reikalauja per daug pastangų (Pearsono koreliacijos koeficientas 0,173, kai p=0,002) ir dėl to jaučiasi perdegę (Pearsono koreliacijos koeficientas 0,181, kai p=0,001).

Iš 313 tyrimo dalyvių, 232 (74,1%) nurodė esą nerūkantys ir 81 (25,9%) rūkantis. Rūkančių tiriamųjų vidutinė rūkymo trukmė 4,55±3,06 metų. Žemą diabeto sukelto distreso lygį turėjo 45 (19,5%) nerūkantieji ir 12 (14,8%) rūkančiųjų, o vidutinį lygį- 129 (55,6%) nerūkantieji ir 40 (45,4%) rūkančiųjų pacientų. Rūkantieji sudarė 29 (35,8%), o nerūkantieji 58 (25,0%), p=0,162 visų pacientų, nurodžiusių aukštą diabeto sukelto distreso lygį (5 pav.)

5 paveikslas. D iabeto sukelto distreso lygio pasiskirstymas priklausomai nuo rūkymo (%)

Iš visų tirtų 313 pacientų, su diabetu susijusios komplikacijos buvo nustatytos 199 pacientams (63,6%), iš kurių 97 (66,9%) sudarė vyrai ir 102 (60,7%) moterys, kai p=0,257 (6 pav.).

6 paveikslas. Su diabetu susijusių komplikacijų pasiskirstymas pagal lytį (%)

0 100

Žemas Vidutinis Aukštas

21 Žemą diabeto sukeltą distresą jautė 19 (16,7%) asmenų, kuriems nėra nustatytos su diabetu susijusios komplikacijos ir 38 (19,1%) komplikacijas turintys asmenys. Vidutinį distresą pažymėjo 66 (57,9%) pacientai, neturintys CD sukeltų komplikacijų ir 103 (51,8%) – komplikacijas turintys asmenys. Aukštą distreso lygį patiriantys pacientai sudarė 29 (25,4%) turinčių CD sukeltų komplikacijų ir 58 (29,1%)- jų neturinčių sergančiųjų, kai p=0,577.

Nagrinėjant visų apklaustųjų duomenis rasta, jog žemiausias HbA1c rodiklis buvo 5,2%, aukščiausias- 15,4%. HbA1c<7% buvo 79 (25,2%), o nekompensuotas 234 (74,8%) asmenims. Atsižvelgiant į lytį kompensuotą diabetą turėjo 38 (26,2%) vyrai ir 41 (24,4%) moteris. HbA1c<7% turėjo 107 (73,8%) vyrai ir 127 (75,6%) moterys, kai p=0,714. Asmenų, patiriančių žemą distreso lygį vidutinis HbA1c buvo 8,19±1,95, vidutinį distreso lygį – 8,84±2,17, aukštą distreso lygį – 8,91±2,26 %, kai p=0,104.

Nagrinėjant kiekvieną patiriamo distreso lygį atskirai pastebėta, jog žemą distreso lygį pažymėjo 19 (24,1%) asmenų, kurių HbA1c yra <7% ir 38 (16,2%) asmenys, kurių HbA1c yra 7% ir daugiau. Vidutinį distreso lygį atitinkamai pažymėjo 35 (44,3%) prieš 134 (57,3%), o aukštą distreso lygį – 25 (31,6%) prieš 62 (26,5%), kai p=0,017 (7 pav.)

7 paveikslas. Diabeto sukelto distreso lygio priklausomybė nuo HbA1c (%)

Žvelgiant į atskirus PAID teiginius ir pacientų HbA1c rodiklius matoma, jog didėjant HbA1c rodikliui didėja tam tikrų PAID teiginių surenkamų balų skaičius (nuo 0 iki 4 taškų) (3 lentelė).

3 lentelė. Atskirų PAID teiginių koreliacija priklausomai nuo HbA1c

PAID klausimyno teiginys Pearsono koreliacijos koeficientas p reikšmė

Būna nepatogios socialinės situacijos 0,130 0,022

Jaučiate maisto ir valgymų nepriteklių 0,213 0,000

Jaučiatės užvaldyti Jūsų diabeto 0,119 0,036

0 20 40 60

Žemas Vidutinis Aukštas

HbA1c <7% 24,1 44,3 31,6

HbA1c 7% ir daugiau 16,2 57,3 26,5

%

22

23

14. REZULTATŲ APTARIMAS

Iš visų tyrime dalyvavusių 313 pacientų, pildžiusių PAID klausimyną daugiau nei pusė asmenų surinko nuo 11 iki 39 taškų, kurie buvo vertinti kaip patiriantys vidutinio lygio diabeto sukeltą distresą. Mažiausia dalis pacientų buvo patiriančių žemą diabeto sukelto distreso lygį, kuris buvo surinkus nuo 0 iki 10 taškų.

Skirstant pagal lytį, tiek vidutinį tiek aukštą nerimo lygį daugiau jautė moterys, o žemą nerimo lygį statistiškai patikimai daugiau jautė vyrai. Tai, kad moterys statistiškai patikimai surenka didesnį PAID klausimyno balų skaičių stebima ir kitose studijose (13).

Nagrinėjant atskirus PAID klausimyno teiginius pastebėta, jog daugiau sunkumų statistiškai reikšmingai patiria moterys. Jos dažniau nei vyrai nerimauja dėl hipoglikemijų, ateities ir sunkių komplikacijų galimybės. Moterys taip pat dažniau pažymėjo jaučiančios kaltę, nerimą, nesusitaikymą su diabetu ir kitus teiginius, įskaitant su valgymu susijusius sunkumus, nepatogias socialines situacijas bei perdegimą dėl nuolatinių savo pastangų. Vienodai “vieniši su savo diabetu” jautėsi tiek moterys tiek vyrai. Valgymo nepriteklių bei šeimos ir draugų paramos trūkumą dažniau žymėjo vyrai.

Pacientų amžiaus vidurkis tiriamųjų grupėje buvo 22 metai ir ženkliau tarp vyrų ir moterų nesiskyrė. Diabeto sukelto distreso lygis nuo amžiaus nepriklausė ir visuose trijuose lygiuose buvo apie 22 metus.

Vidutinis tyrime dalyvavusių asmenų amžius kada buvo diagnozuotas 1tCD vidutiniškai buvo 13 metų, kuris tarp moterų ir vyrų ženkliau nesiskyrė. Žemas diabeto sukelto distreso lygis dažniau buvo stebimas tiems, kurie susirgo vėliausiai, t.y. būdami 14 metų amžiaus, o vidutinį ar aukštą diabeto sukelto distreso lygį jautė susirgę anksčiau, t.y. vidutiniškai būdami 13 metų amžiaus.

PAID atsispindintis patiriamo distreso lygis nepriklausė nuo CD trukmės ir visuose trijuose lygiuose CD trukmė buvo apie 8 metus. Tačiau rezultatuose matoma, jog didėjant CD trukmei pacientai rečiau jaučia valgymo nepriteklių, bet labiau jaudinasi dėl ateities ir sunkių komplikacijų galimybės, yra nepatenkinti savo diabeto gydytoju bei jaučiasi perdegę dėl pernelyg didelių pastangų diabeto kontrolei. Iš visų tyrime dalyvavusių sergančiųjų du trečdaliai buvo nerūkantys ir tik trečdalis nurodė esą rūkantys. Rūkančiųjų vidutinė rūkymo trukmė buvo beveik 5 metai. Nors rūkymas neigiamai veikia sergančiųjų sveikatą, vis dėlto diabeto sukeltą distresą beveik 3 kartus daugiau jausdavo nerūkantys pacientai lyginant su rūkančiais.

24 pacientai, kurie neturi su CD susijusių komplikacijų lyginant su jų turinčiais. Šiuos duomenis galima vertinti kaip didelę komplikacijų baimę, kuomet yra patiriamas didelis nerimas dėl galimų diabeto komplikacijų jų dar neesant. Žvelgiant į kitų šalių atliktus tyrimus, visgi aukštesnis PAID balų skaičius dažniau būdavo tiems pacientams, kuriems yra nustatytos su diabetu susijusios komplikacijos (13).

Vertinant HbA1c, žemiausias rodiklis buvo 5,2%, aukščiausias – 15,4%. HbA1c <7% turėjo tik vienas trečdalis pacientų, kur moterys ir vyrai sudarė vienodą dalį. Kaip ir kitose studijose, diabeto sukelto distreso lygis didėjo esant aukštesniam HbA1c (17, 36). Taip pat pastebėta, jog didėjant HbA1c rodikliui didėja tam tikrų PAID teiginių surenkamų balų skaičius, tokių kaip “jaučiatės užvaldytas savo diabeto” bei “nesusitaikote su savo diabetu” (13).

Lyginant už kiekvieną PAID klausimyno teiginį surinktų balų vidurkį tarp skirtingų šalių matome, jog Lietuvos duomenys statistiškai reikšmingai skyrėsi nuo Olandijos ir JAV. Keleto teiginių, tokių kaip “jaučiate pyktį galvodami apie gyvenimą su diabetu, jaudinatės dėl hipoglikemijų, pastoviai jaučiatės susirūpinę dėl maisto ir valgymo, jaučiate kaltę arba nerimą bei jaudinatės dėl ateities” balų suma skiriasi lyginant Lietuvos, Olandijos bei JAV duomenis. Teiginys “nesusitaikote su diabetu” yra beveik vienodai dažnai žymimas šiose šalyse (4 lentelė).

4 lentelė. PAID klausimyno balų sumos vidurkių palyginimas tarp Lietuvos, Olandijos ir JAV (37)

PAID teiginys Lietuva, vidurkis ± sd Olandija, vidurkis ± sd JAV, vidurkis ± sd N 313 739 135

Neturite aiškių diabeto priežiūros tikslų 0,9±1,1 1,1±1,3* 1,3±1,5* Jaučiatės suvaržyti Jūsų diabeto gydymo plano 1,2±1,2 1,0±1,2* 1,8±1,7* Jaučiate baimę galvodami apie gyvenimą su diabetu 1,5±1,3 1,0±1,2* 1,9±1,8* Būna nepatogios socialinės situacijos 1,5±1,3 1,3±1,5* 1,2±1,4* Jaučiate maisto ir valgymo nepriteklių 0,9±1,1 1,2±1,4* 1,6±1,5* Jaučiate depresiją galvodami apie gyvenimą su diabetu 1,0±1,2 1,2±1,4* 1,8±1,7* Nežinote ar Jūsų nuotaika ir jausmai susiję su Jūsų

diabetu

1,2±1,2 1,7±1,5* 1,9±1,7*

Jaučiatės užvaldyti Jūsų diabeto 0,9±1,1 1,5±1,5* 1,6±1,7*

Jaudinatės dėl hipoglikemijos 1,5±1,2 1,6±1,5 2,1±1,7*

25

Jaučiate kaltę arba nerimą 1,8±1,3 1,8±1,5 2,5±1,6*

Nesusitaikote su savo diabetu 0,9±1,2 0,9±1,4 1,0±1,4

Jaučiatės nepatenkinti savo diabeto gydytoju 0,4±0,9 0,8±1,2* 0,8±1,3* Jaučiate, kad diabetas reikalauja per daug Jūsų pastangų 1,0±1,0 1,2±1,4* 1,7±1,7*

Jaučiatės vieniši su savo diabetu 0,6±0,9 0,9±1,3* 1,6±1,7*

Jaučiate, kad Jūsų draugai ir šeimos nariai neparemia 0,4±0,8 0,5±1,0* 0,9±1,3*

Diabeto komplikacijų įveikimas 1,3±1,2 1,5±1,5* 1,7±1,6*

26

15. IŠVADOS

1. Žemą diabeto sukelto distreso lygį dažniau jautė vyrai, tuo tarpu vidutinį bei didelį diabeto sukelto distreso lygį labiau jautė moterys;

2. Žemas diabeto sukelto distreso lygis dažniau buvo stebimas tiems, kurie susirgo vėliausiai, t.y. būdami 14 metų amžiaus, o vidutinį ar aukštą diabeto sukelto distreso lygį jautė susirgę anksčiau, t.y. vidutiniškai būdami 13 metų amžiaus;

3. HbA1c esant ≥7% stebimas dažnesnis patiriamas diabeto sukelto distresas visuose lygiuose, o didėjant HbA1c rodikliui didėja tam tikrų PAID teiginių surenkamų balų skaičius, tokių kaip “jaučiatės užvaldytas savo diabeto” bei “nesusitaikote su savo diabetu”;

4. Nors rūkymas neigiamai veikia sergančiųjų sveikatą, vis dėlto diabeto sukeltą distresą beveik 3 kartus daugiau jausdavo nerūkantys pacientai lyginant su rūkančiais;

27

16. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Zimmet PZ, Magliano DJ, Herman WH, Shaw JE. Diabetes: a 21st century challenge. The lancet Diabetes & endocrinology. 2014;2(1):56-64.

2. Boyko EJ. World Diabetes Congress Vancouver 2015: Public Health and Epidemiology Stream. Diabetes Res Clin Pract. 2015;109(2):450.

3. Song SO, Song YD, Nam JY, Park KH, Yoon JH, Son KM, et al. Epidemiology of Type 1 Diabetes Mellitus in Korea through an Investigation of the National Registration Project of Type 1 Diabetes for the Reimbursement of Glucometer Strips with Additional Analyses Using Claims Data. Diabetes & metabolism journal. 2016;40(1):35-45.

4. Berry E, Lockhart S, Davies M, Lindsay JR, Dempster M. Diabetes distress: understanding the hidden struggles of living with diabetes and exploring intervention strategies. Postgraduate medical journal. 2015;91(1075):278-83.

5. Wasserman LI, Trifonova EA. Diabetes mellitus as a model of psychosomatic and somatopsychic interrelationships. The Spanish journal of psychology. 2006;9(1):75-85.

6. Arnett JJ. Emerging adulthood. A theory of development from the late teens through the twenties. The American psychologist. 2000;55(5):469-80.

7. Adal E, Onal Z, Ersen A, Yalcin K, Onal H, Aydin A. Recognizing the psychosocial aspects of type 1 diabetes in adolescents. Journal of clinical research in pediatric endocrinology. 2015;7(1):57-62. 8. Weissman JF, Pratt LA, Miller EA, Parker JD. Serious Psychological Distress Among Adults: United States, 2009-2013. NCHS data brief. 2015(203):1-8.

9. Mommersteeg PM, Herr R, Pouwer F, Holt RI, Loerbroks A. The association between diabetes and an episode of depressive symptoms in the 2002 World Health Survey: an analysis of 231,797 individuals from 47 countries. Diabet Med. 2013;30(6):e208-14.

10. Polonsky WH, Fisher L, Earles J, Dudl RJ, Lees J, Mullan J, et al. Assessing psychosocial distress in diabetes: development of the diabetes distress scale. Diabetes Care. 2005;28(3):626-31.

11. Nicolucci A, Kovacs Burns K, Holt RI, Comaschi M, Hermanns N, Ishii H, et al. Diabetes Attitudes, Wishes and Needs second study (DAWN2): cross-national benchmarking of diabetes-related psychosocial outcomes for people with diabetes. Diabet Med. 2013;30(7):767-77.

12. Rane K, Wajngot A, Wandell PE, Gafvels C. Psychosocial problems in patients with newly diagnosed diabetes: number and characteristics. Diabetes Res Clin Pract. 2011;93(3):371-8.

28 14. Balfe M, Doyle F, Smith D, Sreenan S, Brugha R, Hevey D, et al. What’s distressing about having type 1 diabetes? A qualitative study of young adults’ perspectives. BMC Endocrine Disorders. 2013;13(1):1-14.

15. Creugers NH, Kreulen CM, Snoek PA, de Kanter RJ. A systematic review of single-tooth restorations supported by implants. Journal of dentistry. 2000;28(4):209-17.

16. Fisher L, Mullan JT, Arean P, Glasgow RE, Hessler D, Masharani U. Diabetes distress but not clinical depression or depressive symptoms is associated with glycemic control in both cross-sectional and longitudinal analyses. Diabetes Care. 2010;33(1):23-8.

17. Reddy J, Wilhelm K, Campbell L. Putting PAID to diabetes-related distress: the potential utility of the problem areas in diabetes (PAID) scale in patients with diabetes. Psychosomatics. 2013;54(1):44-51.

18. Miyawaki Y, Iwahashi H, Okauchi Y, Sudo Y, Fujiwara Y, Omote Y, et al. Differences in emotional distress among inpatients with type 1, obese type 2, and non-obese type 2 diabetes mellitus. Internal medicine (Tokyo, Japan). 2015;54(20):2561-7.

19. Sturt J, Dennick K, Due-Christensen M, McCarthy K. The detection and management of diabetes distress in people with type 1 diabetes. Current diabetes reports. 2015;15(11):101.

20. Martyn-Nemeth P, Quinn L, Hacker E, Park H, Kujath AS. Diabetes distress may adversely affect the eating styles of women with type 1 diabetes. Acta diabetologica. 2014;51(4):683-6.

21. Potter L, Wallston K, Trief P, Ulbrecht J, Juth V, Smyth J. Attributing discrimination to weight: associations with well-being, self-care, and disease status in patients with type 2 diabetes mellitus. Journal of behavioral medicine. 2015;38(6):863-75.

22. Ducat L, Rubenstein A, Philipson LH, Anderson BJ. A Review of the Mental Health Issues of Diabetes Conference. Diabetes Care. 2015;38(2):333-8.

23. Strandberg RB, Graue M, Wentzel-Larsen T, Peyrot M, Rokne B. Relationships of diabetes-specific emotional distress, depression, anxiety, and overall well-being with HbA1c in adult persons with type 1 diabetes. Journal of psychosomatic research. 2014;77(3):174-9.

24. Park M, Katon WJ, Wolf FM. Depression and risk of mortality in individuals with diabetes: a meta-analysis and systematic review. General hospital psychiatry. 2013;35(3):217-25.

25. Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care. 2001;24(6):1069-78.

26. Johnson B, Eiser C, Young V, Brierley S, Heller S. Prevalence of depression among young people with Type 1 diabetes: a systematic review. Diabet Med. 2013;30(2):199-208.

29 28. Trief PM, Xing D, Foster NC, Maahs DM, Kittelsrud JM, Olson BA, et al. Depression in adults in the T1D Exchange Clinic Registry. Diabetes Care. 2014;37(6):1563-72.

29. Baumeister H, Hutter N, Bengel J. Psychological and pharmacological interventions for depression in patients with diabetes mellitus and depression. The Cochrane database of systematic reviews. 2012;12:Cd008381.

30. Pressman SD, Cohen S. Does positive affect influence health? Psychological bulletin. 2005;131(6):925-71.

31. Friis AM, Johnson MH, Cutfield RG, Consedine NS. Does kindness matter? Self-compassion buffers the negative impact of diabetes-distress on HbA1c. Diabet Med. 2015;32(12):1634-40.

32. Lloyd CE, Pambianco G. Does diabetes-related distress explain the presence of depressive symptoms and/or poor self-care in individuals with Type 1 diabetes? 2010;27(2):234-7.

33. Pallayova M, Taheri S. Targeting Diabetes Distress: The Missing Piece of the Successful Type 1 Diabetes Management Puzzle. Diabetes spectrum : a publication of the American Diabetes Association. 2014;27(2):143-9.

34. Welch G, Weinger K, Anderson B, Polonsky WH. Responsiveness of the Problem Areas In Diabetes (PAID) questionnaire. Diabet Med. 2003;20(1):69-72.

35. Peyrot M, Burns KK, Davies M, Forbes A, Hermanns N, Holt R, et al. Diabetes Attitudes Wishes and Needs 2 (DAWN2): a multinational, multi-stakeholder study of psychosocial issues in diabetes and person-centred diabetes care. Diabetes Res Clin Pract. 2013;99(2):174-84.

36. Huis In 't Veld EM, Makine C, Nouwen A, Karsidag C, Kadioglu P, Karsidag K, et al. Validation of the Turkish version of the problem areas in diabetes scale. Cardiovascular psychiatry and neurology. 2011;2011:315068.

37. Snoek FJ, Pouwer F, Welch GW, Polonsky WH. Diabetes-related emotional distress in Dutch and U.S. diabetic patients: cross-cultural validity of the problem areas in diabetes scale. Diabetes Care. 2000;23(9):1305-9.

38. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Text Revision. 4th ed. Arlington, Va, American Psychiatric Association, 2000.