LA VALUTAZIONE DEL DANNO ODONTOIATRICO:
FINALITÀ DEL RAPPORTO MEDICO LEGALE - ODONTOIATRA
Dr. Marco Brady Bucci* - Dr. Marco De Santis**
RIASSUNTO
Gli accertamenti inerenti la materia Odontoiatrica pongono il Medico Legale (ML) di fronte a problematiche specifiche che si differenziano, per molti aspetti, da quelle relative allo studio di altri distretti anatomo-funzionali per i quali la competenza plurispecialistica gli consente di poter gestire al meglio ed autonomamente i casi che a lui si propongono nella quotidiana attività di studio. La specificità di alcune branche medico-chirurgiche e la continua evoluzione delle stesse fanno sì che, già da tempo, Egli sia uso avvalersi, frequentemente, della collaborazione specialistica.
Per quanto concerne il DANNO ODONTOIATRICO, la valutazione del danno biologico caratterizza la Perizia Medico Legale ed è di competenza del Medico Legale; il ricorso alla Consulenza dell’Odontoiatra si rende quasi costantemente necessario soprattutto in ragione della definizione del Nesso di Causa e della attenta valutazione del DANNO EMERGENTE (spese sostenute e da sostenere), la cui definizione è di natura prettamente specialistica e rappresenta spesso l’elemento di maggior peso nella corresponsione economica risarcitoria complessiva.
Pur essendo la Consulenza basata essenzialmente sulle conoscenze Odontostomatologiche, è di fondamentale importanza per Odontoiatra che si rapporta con il Medico Legale, acquisire competenze specifiche in chiave terminologica, metodologica e normativa, nonché sulle dinamiche proprie dei vari ambiti nei quali la consulenza stessa viene espletata. Queste tematiche giustificano l’origine e lo sviluppo della Odontoiatria Legale o Forense, vero anello di congiunzione tra Odontoiatria e Medicina Legale, terreno di formazione per i professionisti di entrambe le discipline.
Ciò consente l’elevazione qualitativa ed il consolidamento del rapporto professionale tra Medico Legale e Odontoiatra, alla luce di una corretta gestione dei rispettivi ruoli e delle competenze specifiche nelle due discipline.
PAROLE CHIAVE: Danno odontoiatrico, Perizia e Consulenza, Odontologo Forense, Medico Legale Odontologo.
ABSTRACT
The assessments rising from odontological matters force the Legal Examiner to cope with specific problems largely different from the ones linked to other anatomical-functional zones; as for these last, in fact, his/her multi- specialized competence allows the Examiner to deal with the cases occurring daily all for the best. The specificity of some medical-surgical branches and their continual development have long suggested the Forensic Examiner to make use of the specialized cooperation quite frequently.
As far as the ODONTOLOGICAL DAMAGE is concerned, the assessment of the biological damage is established by the Medical Examination and falls under the competence of the Legal Examiner; the recourse to the Odontologist as an Advisor becomes quite always necessary, especially in view of the definition of the Causal Connection and of the exact assessment of the Resulting Damage (the costs still to be born and those occurred up to that moment). In fact the definition of the above-mentioned Damage is of a strictly specialized nature and frequently represents the most important part of the whole refund.
Although our Consultant acts on the basis of his/her Odontostomatological knowledge, it is extremely important for the Odontologist dealing with the Forensic Examiner to acquire specific skills, not only in terms of terminology, methodology and regulations, but also in terms of the peculiar dynamics of each of the aspects he/she has to tackle in his/her conduct. This theme justifies the birth and development of the Legal or Forensic Odontology as the actual link between Odontology and Legal Medicine, and the training field for professionals from both branches.
All this brings to a growing quality and a substantial reinforcement of the professional relationship between Legal examiner and Odontologist, in the light of a correct management of each one’s role and a substantial respect of the specific skills of each of the two branches.
KEY WORDS
Odontological Damage, Assessment and Legal Advice, Forensic Odontologist, Legal Odontologist
* Odontologo forense, Libero professionista - La Spezia. Componente Direttivo SIOLA (Società Italiana Odontoiatria Legale ed Assicurativa).
INTRODUZIONE
I motivi di valutazione del danno relativo all’apparato stomatognatico sono ogni giorno più numerosi: sia in ambito di Responsabilità Civile (ad es. per sinistrosità stradale), sia in ambito Penale, sia nell’infortunistica del lavoro che nell’infortunistica privata, le lesioni della sfera odontostomatologica più frequentemente oggetto di valutazione sono quelle secondarie a traumi che abbiano interessato direttamente o indirettamente la regione orofacciale. Sempre maggiori sono inoltre le occasioni di valutazione nel corso di Contenziosi Giudiziari per Responsabilità Professionale Odontoiatrica. Gli elevati costi delle cure dentali gravano in Italia direttamente sul cittadino, essendo la materia odontoiatrica espletata nel nostro Paese per il 96% in modo privatistico: questa è senz’altro la ragione che più di ogni altra spinge il paziente a richiedere un risarcimento a fronte di una lesione dentale cagionatasi a causa di terzi in ambito civile o, a maggior ragione, in ambito penale o a richiedere un indennizzo, in ambito di polizza infortuni, in relazione a un danno di natura odontostomatologica. Gli ambiti valutativi nei quali il Medico Legale può trovarsi ad operare possono pertanto essere molteplici, ed è importante considerare che pur trovandosi di fronte alla stessa determinata lesione, le risposte nei vari ambiti saranno diverse.
MEDICO LEGALE E CONSULENZA SPECIALISTICA
Come è vero che diversi possono essere gli ambiti di valutazione ai quali corrisponderanno diverse modalità di espressione valutativa, differente può essere
anche il ruolo che il Medico Legale assumerà nella gestione stessa del caso.
Pensiamo ad esempio al ruolo di Consulente Tecnico d’Ufficio (C.T.U.), di Perito Penale (P.P.), di Terzo Arbitro (in infortunistica privata), di Consulente del Pubblico Ministero, di Consulente di Compagnia di Assicurazione(C.T.P.A.) e di Consulente di Parte lesa (C.T.P.). Anche a fronte di ruoli diversi, il fine del ML dovrà essere quello di fare quanto è possibile per giungere ad una corretta valutazione del caso.
Il Medico Legale deve avere, nel proprio bagaglio culturale, conoscenze nelle varie specialità Medico-Chirurgiche, e quindi anche, ovviamente, nel settore odontoiatrico, per poter gestire al meglio ed autonomamente i casi “semplici” che a lui si propongono nella quotidiana attività di studio. Le maggiori o minori conoscenze in un determinato settore specialistico dipenderanno naturalmente da molteplici fattori e non è escluso che, in relazione ad un particolare interesse per la materia, possa essersi sviluppato, con l’esperienza maturata in anni di attività, un elevato ed aggiornato livello di conoscenza nella materia Odontoiatrica. Certamente si propongono al Medico Legale anche casi “complessi”, per i quali diviene tuttavia obbligatorio il ricorso alla consulenza specialistica. E’ naturale che, stante quanto sopra, solo l’esperto in medicina legale saprà dare le corrette risposte al caso concreto e naturale debba considerarsi il fatto che sia lui il professionista incaricato della gestione del caso in grado di dare le risposte attese dal proprio committente;
altrettanto naturale dovrebbe essere che l’indicazione del Consulente Odontoiatra fosse appannaggio del ML, il quale, in funzione delle peculiarità del caso, potesse incaricare l’Odontoiatra a suo giudizio più idoneo alla valutazione del caso in
esame. Sarebbe auspicabile che ciò si realizzasse costantemente, anche per le CTU, laddove il Medico Legale, rappresentando per il Giudice la figura di riferimento cui affidare l’incarico, fornisse le indicazioni per la scelta del Consulente o dei Consulenti Specialisti al fine di formare in prima battuta il Collegio Peritale con incarico e giuramento congiunto.
MEDICO LEGALE e CONSULENTE ODONTOIATRA
Una volta stabilito di espletare una Consulenza Odontoiatrica, in genere è il Medico Legale che, personalmente, si mette in contatto con il collega per fargli una descrizione ancorché sommaria del caso, mettendo in luce l’ambito nel quale la consulenza si attua e i quesiti salienti ai quali si cercherà risposta, quesiti che si affiancheranno a quelli standard, posti in ogni consulenza. La trasmissione della documentazione medica prodotta avverrà attraverso la via ritenuta più idonea (a mezzo fax, e.mail) ma la consegna diretta da parte del periziando all’Odontoiatra della documentazione può ergonomizzare il rapporto. Recandosi direttamente presso lo studio del Consulente per consegnare la documentazione, questi coglierà l’occasione per conoscere l’ubicazione dello Studio (parcheggi), sbrigare le prime formalità burocratiche (anamnesi, privacy, consensi) e prendere l’appuntamento personalmente per la visita: in questo modo l’Odontoiatra potrà esaminare le certificazioni e le documentazioni diagnostiche prodotte (talora abbondanti per es. nei traumi cranio-facciali) con calma e non in concomitanza con la visita e con la presenza dell’interessato.
CONSULENZA ODONTOSTOMATOLOGICA
I quesiti fondamentali che caratterizzano la Consulenza Specialistica sono:
1. Valutazione del nesso di causalità (non sempre certo come per es. nel TMJ Whiplash)
2. Verifica del criterio di efficienza lesiva (dinamica del sinistro e vis lesiva) 3. Esame (critico) di certificazioni e documentazioni diagnostiche
4. Obiettivazione della patologia accusata: visita diagnostica con rilievo diretto di fotografie ed radiografie endorali (consenso) ed eventuale richiesta ed acquisizione di esami integrativi
5. Valutazioni temporali (data sinistro-comparsa lesioni-inizio terapia)
6. Valutazione sulle terapie necessarie (eseguite o da eseguire) e sulle possibilità evolutive della malattia
7. Valutazione sulla congruità delle spese sostenute o da sostenere e sugli eventuali rifacimenti futuri e sulla quantificazione delle relative spese.
Fra i quesiti che in maniera standardizzata vengono rivolti all’Odontoiatra, due sono di fondamentale importanza, sia pur non sempre esaudibili:
· la descrizione dello stato anteriore ed il raffronto tra questo e i dati obiettivabili al momento della visita;
· la datazione dei manufatti preesistenti.
La descrizione dello stato anteriore, di grande interesse per il ML, è molto spesso impossibile per mancanza (voluta o no) di documentazione diagnostica precedente all’evento dannoso: la sua ricostruzione, se possibile, è fondamentale ai fini della corretta definizione del nesso causale e della precisa valutazione medico-legale del danno alla persona nei diversi ambiti in cui essa è richiesta. E’ come se si dovessero mettere a confronto due fotografie: la prima ritraente lo stato anteriore del leso e la seconda riproducente la condizione clinica quale è obiettivabile al momento dell’esame, generalmente espletato nella fase di consolidazione degli esiti.
La individuazione di eventuali preesistenze, che assumono importanza diversa, riduttiva o maggiorativa, nei vari ambiti valutativi, è uno degli obiettivi di una attenta visita diagnostica specialistica: fra gli scopi dell’indagine spicca quello di porre in evidenza le modificazioni individuali che si sono verificate dopo il fatto considerato e di stabilire la datazione di eventuali manufatti lesionati presenti al momento del sinistro.
Fra le valutazioni di ordine temporale occorre considerare che l’Odontoiatra espleta la sua consulenza generalmente in fase di consolidazione degli esiti. Qualora sia preventivabile che il quadro clinico possa essere passibile di mutamenti futuri sarà necessario esprimere delle considerazioni sulla imprevedibilità evolutiva dello stesso.
Basti, come esempio, pensare alle variazioni di risposta ai test di vitalità dei denti traumatizzati, alle conseguenze sul dente permanente del trauma subìto dal deciduo corrispondente, alla imprevedibilità evolutiva dei disordini temporo-mandibolari.
Particolare attenzione andrà posta nella valutazione di casi riguardanti soggetti in età evolutiva, ciò naturalmente per le peculiarità insite in organismi in crescita (bambini e adolescenti). Pur consapevoli che le conseguenze reali del trauma odontostomatologico del bambino andrebbero valutate a termine crescita, spesso occorre redigere una consulenza scritta in tempi precoci di valutazione, in relazione al fatto che la normativa vigente pone dei tempi ben definiti affinché la parte convenuta possa formulare un’offerta economica a ristoro del danno subito: si tratterà di fissare una descrizione del quadro clinico attuale ma sarà doveroso esprimere le dovute riserve circa le possibili evoluzioni future del quadro stesso.
In ambito di responsabilità professionale sanitaria sarà importantissimo cercare di distinguere se vi è stato un errore del professionista o se si è trattato di una complicanza. In tal caso andrà verificato se tale complicanza è stata causata dall’operatore o indipendente dallo stesso.
PERIZIA MEDICO LEGALE IN MATERIA ODONTOSTOMATOLOGICA
Espletata la consulenza, il ML definirà quale o quali di quelle modificazioni sono da riferire casualmente o concausalmente all’antecedente considerato; quindi, precisate la natura e l’entità del danno funzionale, lo si valuterà tenendo conto dello specifico rapporto giuridico cui il fatto in questione si riferisce. Il danno biologico permanente, per le lesioni di natura odontostomatologica, nella stragrande maggioranza dei casi, si configura come microinvalidità di pochi punti percentuali, essendo quasi sempre reintegrata o reintegrabile la condizione funzionale ed estetica antecedente, per mezzo delle terapie Odontoiatriche odierne (implanto-protesi); il danno permanente da lucro cessante ha scarsa valenza in odontoiatria, quasi mai le lesioni dentarie comportando una riduzione della capacità lavorativa specifica.
Il vero aiuto che la Consulenza Odontoiatrica fornisce al ML è nella definizione del il danno emergente. Questa valutazione ha infatti come punti chiave:
· la definizione delle lesioni
· il raffronto (non sempre possibile) con lo stato anteriore (inteso come il complesso delle condizioni cliniche individuali, generali o locali, congenite od acquisite, anatomiche, fisiologiche o patologiche, preesistenti al trauma o
dell’antecedente giuridicamente rilevante volta per volta considerato), al fine di individuare fattori di preesistenza e, se possibile, distinguere patologie reali da pretestazioni,
· la individuazione e la quantificazione economica delle spese per le terapie necessarie al ripristino funzionale ed estetico, tenendo conto della durata della vita media residua di eventuali manufatti esistenti,
· il pronunciamento sulla necessità e sul numero di rifacimenti futuri, in base alla durata media degli stessi e delle aspettative di vita del periziando.
ODONTOLOGIA LEGALE O FORENSE
Appare chiaro che ogni PERIZIA MEDICO LEGALE riguardante casi complessi in materia odontostomatologica, richiedendo ausilio alla CONSULENZA ODONTOIATRICA, rappresenta la finalità stessa del rapporto MEDICO LEGALE- ODONTOIATRA: questo rapporto deve svolgersi nel rispetto dei diversi ruoli, alla luce delle rispettive competenze, senza invasioni di campo ma con una integrazione di conoscenze nelle reciproche discipline.
La specificità delle tematiche esposte giustifica l’origine e lo sviluppo di un’autonoma branca scientifica, vero anello di congiunzione tra Odontoiatria e Medicina Legale, la Odontoiatria Legale o Forense (la branca comprende lo studio dalla materia Antropologica e il riconoscimento individuale), definita più propriamente
“Odontologia” Legale o Forense in quanto ha come oggetto non “la diagnosi e terapia” ma “la valutazione” in ambito Odontostomatologico.
La materia rappresenta un riferimento formativo per l’Odontoiatra, non già per condurlo necessariamente alla autonoma gestione della disciplina, incarnando al tempo stesso anche il ruolo del Medico Legale, ma per acquisire ed aggiornare quelle conoscenze in chiave terminologica, metodologica e normativa che gli consentano di espletare la mansione di Consulente con appropriatezza.
Parimenti l’Odontologia Forense potrà fornire un approfondimento di conoscenze in materia Odontostomatologica al Medico Legale, per rendere più facile il suo rapportarsi con l’Odontoiatra.
CONCLUSIONI
Un ampliamento delle conoscenze in ambito Medico Legale potrà condurre il Consulente Odontoiatra ad affiancare alle acquisizioni scientifiche, alla esperienza della pratica clinica e agli aggiornamenti in materia odontoiatrica una rispettosa considerazione della terminologia e dei criteri di indagine propri della Medicina Legale, alla luce delle normative vigenti. Parimenti il ML, nel rapportarsi con l’Odontoiatra, troverà aggiornamenti e stimoli di approfondimento nelle patologie della sfera orale e vedrà crescere tangibilmente il livello del proprio operato in materia specialistica. Altresì, come è vero che una Consulenza in materia implantologica richiede una preparazione ed un aggiornamento scientifico peculiari del settore, conoscenze che sono totalmente diverse da quelle richieste in materia ortodontica, endodontica o gnatologica, già oggi, ma sicuramente ed
auspicabilmente in futuro, la figura dell’Odontologo Forense acquisirà sempre più connotazione superspecialistica, essendo richiesta al Consulente una elevata competenza in settori ben definiti, ultraspecialistici, della Odontoiatria (Ortodonzia, Implantologia, Gnatologia, ecc.): si delineeranno in tal senso più specificamente la figura dell’Implantologo Forense, dello Gnatologo Forense e cosivvia. Non è da escludere, inoltre, che la tendenza alla super-specializzazione riguarderà sempre più anche la Medicina Legale, delineando selettivamente la nascita della figura del Medico Legale Odontologo.
LETTURE DI RIFERIMENTO
· Bargagna M, Canale M, Consigliere F, Calmieri L,. Umani Ronchi G. Guida orientativa per la valutazione del danno biologico permanente. Giuffrè, Milano 2001, 3ª edizione.
· Barni M., “Il medico legale e la causalità”, Rivista italiana di Medicina Legale, Editoriale, 1, 393, 1979
· Cortivo P., Bordignon D., Betti D., Cherico A., Favero L. Il danno emergente nelle lesioni dell’apparato stomatognatico; i costi delle spese di cura nel trattamento odontoiatrico. Riv. It. Med. Leg. IX, 1989;41-51
· Montagna F, Testo atlante di Odontoiatria Medico-Legale. 2005-Masson S.p.A.Milano
· Norelli G.A., “… L’uomo di legge è e deve restare il solo giudice e il giudice non può che essere un uomo di legge”, Rivista italiana di Medicina Legale, Editoriale, 3, 2006.
· Macchiarelli L, Feola T. Medicina legale: Ed. Minerva Medica, Torino 1995.
· Cortivo P, Betti D, Bordignon D, Panizzon S. Aspetti medico-legali in traumatologia dentaria: obiettivazione e diagnosi di permanenza delle lesioni alla dentatura adulta. Riv. It. Med. Leg. XII, 1990.
· Malcontenti R, Puttini M. Sulle lesioni dentali. Aspetti clinici e medico-legali in tema di valutazione del danno biologico. Comunic. XXXI Cong. Naz. Soc. Ital.
Med. Leg. Genova, 1992
· Casali C, Delucchi G, Vignoli M. Danno Dentario: Valutazione Medico-Legale.
Problematiche emerse alla luce del D. Lgs 38/2000 e D.M. 12/07/2000.
· Bucci MB, De Santis M, Manfredini D. La consulenza tecnica di parte lesa.
Dentista Moderno 2007 (submitted)
