LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
RADIOLOGIJOS KLINIKA, BRANDUOLINĖS MEDICINOS SKYRIUS
Karina Jakubauskaitė
6 kursas, 8 grupėInkstų dinaminės scintigrafijos ir ultragarsinių tyrimų reikšmė
renovaskulinės hipertenzijos diagnostikoje bei veiksniai turintys įtakos
rezultatų interpretacijai
Mokslinis darbasDarbo vadovė – Doc. dr. Nemira Jurkienė
2
TURINYS
1.SANTRAUKA ... 3
3.INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
4.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
5.SANTRUMPOS ... 6
6.SĄVOKOS ... 7
7.ĮVADAS ... 8
8.DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 9
9.LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
9.1.Inkstų arterijos stenozės patofiziologija ... 10
9.1.1.Etiologija ... 10
9.1.2.Paplitimas ... 10
9.1.3Patofiziologinis mechanizmas ... 11
9.2. Renovaskulinės hipertenzijos diagnostika ... 12
9.2.2.Kompiuterinės tomografijos bei magnetinio rezonanso angiografijos tyrimai ... 12
9.2.3.Dvigubo skenavimo ultragarsas ir viršutinio pilvo echoskopija ... 13
9.2.4.Inkstų dinaminė scintigrafija bei pasiruošimas tyrimui ... 15
9.2.4.1.Pacientų pasiruošimas inkstų dinaminės scintigrafijos tyrimui ... 15
9.2.4.2. Inkstų dinaminės scintigrafijos tyrimas ... 16
10.TYRIMO METODIKA ... 18
10.1.Tiriamųjų kontingentas ... 18
10.2. Tyrimo eiga... 19
10.3.Statistinė duomenų analizė ... 21
11.REZULTATAI ... 22
12.REZULTATŲ APTARIMAS ... 27
13.IŠVADOS ... 29
14.LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 30
3
1.SANTRAUKA
Karina Jakubauskaitė
Inkstų dinaminės scintigrafijos ir ultragarsinių tyrimų reikšmė renovaskulinės hipertenzijos diagnostikoje bei veiksniai turintys įtakos rezultatų interpretacijai
Įvadas. Renovaskulinė hipertenzija (RVH) – pagydoma antrinė arterinės (AH) priežastis, pasireiškianti
5% žmonių, sergančių arterine hipertenzija. Jai nustatyti gali būti naudojami įvairūs metodai, pirmo pasirinkimo – ultragarsiniai (UG) tyrimai bei inkstų dinaminė scintigrafija (DSC).
Tikslas. Šio tyrimo metu buvo siekiama įvertinti inkstų DSC ir UG tyrimų reikšmę RVH diagnostikai bei
pacientų antropologijos bei pasiruošimo tyrimams įtaką tyrimų atlikimui bei rezultatų vertinimui.
Uždaviniai. Šiuo tyrimu buvo siekiama įvertinti pacientų pasiruošimą inkstų DSC tyrimams bei nustatyti
inkstų DSC naudą RVH diagnostikai. Taip pat buvo bandoma išsiaiškinti ar ultragarsinių tyrimų rezultatai atitinka inkstų DSC rezultatus bei išsiaiškinti ar pacientų kūno sandara turi įtakos dvigubo skenavimo UG atlikimui.
Darbo metodika. Branduolinės medicinos skyriuje apklausti 38 pacientai, kuriems atlikta inkstų
dinaminė scintigrafijos bazinis ir/ar inkstų dinaminės scintigrafijos su kaptopriliu tyrimas, tyrimų rezultatai palyginti su ultragarsinių tyrimų rezultatais, naudojant rezistentiškumo indekso ir inkstų dydžio parametrus.
Rezultatai. Kaptoprilio mėginiui pasiruošė 27% pacientų (n=7) (95% PI: 12-48%), bazininei DSC - 39%
pacientų (95% PI:19-62%); 72% tirtųjų, kuriems buvo atliktas kaptoprilio mėginys (n=27), nustatyta - mažos tikimybės RVH; AH sergamumo trukmė tiesiogiai įtakoją diferencinę inkstų funkciją (Pearsono koreliacijos koeficientas 0,4); Inkstų DSC ir UG rezultatai atitiko (n=26) (Fisherio tikslaus testo P reikšmė 0,27); Pacientų KMI įtaka dvigubo skenavimo echoskopijos atlikimui nenustatyta (p>0,05).
Išvados. 1) Pacientai atvyksta nepakankamai pasiruošę inkstų dinaminės scintigrafijos tyrimui; 2) 72%
tirtųjų, kuriems buvo atliktas kaptoprilio mėginys nustatyta - mažos tikimybės RVH. Inkstų DSC su kaptopriliu yra naudingas atrankos tyrimas ekskliuduojant hemodinamiškai nereikšmingą IAS ir taip užkertant kelią brangesnių, invazinių diagnostinių metodų taikymui. 3) Ilgėjanti sergamumo arterine hipertenzija trukmė tiesiogiai įtakoja blogesnę inkstų diferencinę funkciją. 4) Inkstų DSC, echoskopijos ir dvigubo skenavimo UG tyrimo rezultatai sutapo diagnozuojant mažos tikimybės RVH. 5) Pacientų KMI neturėjo įtakos dvigubo skenavimo UG atlikimui.
4
2.SUMMARY
Karina Jakubauskaitė
Ultrasonography and radionuclide renography as screening tests for renovascular hypertension and the role of different factors that can affect the interpretation of the results.
Background: Renovascular hypertension (RVH) is curable disease which accounts for 5% of secondary
hypertension. Noninvasive tests as ultrasonography (UG) and renal scintigraphy (RS) acts an important role to exclude RVH in hypertensive patients and to indicate patients who can benefit from revascularization
Tasks: Value the utility of RS imagining and UG studies in detecting or excluding RVH. To evaluate
different factors (obesity and preparation for RS studies) that can affect interpretation of the results.
Methods: 38 hypertensive patients were interrogated and subjected to Tc99m-DTPA RS. Scintigraphic
results were compared with UG.
Results: More than 50% patients aren’t prepared for Tc99m-DTPA RS. 27% patients were prepared for
captopril RS (95% CI: 12-48%),39% for base RS (95% CI:19-62%); For 72%patients was detected low probability RVH; Arterial hypertension duration has direct influence upon differential renal function;(Pearson correlation coefficient 0,4); RS results corresponded to UG (Fisher exact test value 0.27);Body mass index didn’t have an impact on Duplex UG performance availability.(p>0,05).
Conclusion: 1) More than 50% patients aren’t prepared for Tc99m-DTPA RS. 2) For 72%patients was
detected low probability RVH. 3) Arterial hypertension duration has direct influence upon differential renal function 4) RS results corresponds to UG results 5) Body mass index doesn’t affect Duplex UG performance availability.
5
3.INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
4.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos komiteto leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras, A.Mickevičiaus g. 9, Kaunas. Leidimo Nr. BEC-MF-861, išdavimo data 2015-06-22.
6
5.SANTRUMPOS
AKFI - angiotenziną konvertuojantis inhibitorius AKS - arterinis kraujo spaudimas
ARB - aldosterono receptorių blokatorius DSC - dinaminė scintigrafija
FMD - fibromuskulinė displazija IA - inkstų arteriografija
IAAS - inkstų arterijos aterosklerozinė stenozė IAS - inkstų arterijos stenozė
KMI - kūno masės indeksas
KTA - kompiuterinės tomografijos angiografija
LSMUL KK - Lietuvos sveikatos mokslų universitetinė ligoninė Kauno klinikos MRA - magnetinio rezonanso angiografija
RI - rezistentiškumo indeksas RVH - renovaskulinė hipertenzija
Tc99m-DTPA - „DiethyleneTriaminePentacaeticAcid“ radiofarmacinis preparatas. UG - ultragarsinis tyrimas
7
6.SĄVOKOS
Inkstų dinaminė scintigrafija - diagnostikos metodas, kuris remiasi radioaktyvios medžiagos kaupimo ir išskyrimu inkstuose.
Kaptoprilio mėginys - inkstų dinaminės scintigrafijos tyrimas, atliekamas 4 valandas
nevalgiusiam pacientui, 30-60min prieš tyrimą skiriant per os 25-50mg kaptoprilio (angiotenziną konvertuojantis inhibitorius), užgeriant 200-250ml vandens.
Renovaskulinė hipertenzija - aukštas kraujospūdis sukeltas sumažėjusio inkstų aprūpinimo krauju dėl inkstų arterijos stenozės.
8
7.ĮVADAS
Renovaskulinė hipertenzija (RVH) – išgydoma sisteminė hipertenzija, sukelta hemodinamiškai reikšmingos pagrindinės inkstų arterijos stenozės (IAS), kurios paplitimas yra nuo 1 iki 5% bendroje arterine hipertenzija sergančių žmonių populiacijoje, vyresnių nei 65 metų pacientų tarpe dažnis siekia 7%[1].
Diagnozuoti RVH svarbu dėl kelių priežasčių: ligą sunku kontroliuoti medikamentais; renino hiperprodukcijos sukelta arterinė hipertenzija (AH) padidina galvos smegenų ir širdies-kraujagyslių komplikacijų riziką; pažeidimas gali progresuoti iki visiškos arterijos okliuzijos; vyresniems žmonėms gali komplikuotis inkstų terminaliniu nepakankamumu; daugeliu atvejų hipertenzija sukoreguojama ir inkstų funkcija išsaugoma, jeigu pasirenkami tinkami diagnostiniai ir gydymo metodai.
Visi diagnostiniai tyrimai turi savų privalumų ir trūkumų. Perkutaninė inkstų arteriografija (IA) – aukso standartas diagnozuojant inkstų arterijos stenozę ( IAS), tačiau dėl invaziškumo bei naudojamo kontrasto nefrotoksiškumo taikoma tik atrinktiems pacientams gydymo tikslais. Kompiuterinės tomografijos angiografija ir Magnetinio rezonanso angiografija gali būti naudojami stambiųjų kraujagyslių pakenkimų diagnostikai, tačiau jie neatspindi funkcinės inkstų arterijos stenozės reikšmės, yra brangūs, gaišlūs, naudojamos kontrastinės medžiagos gali įtakoti inkstų funkciją.
Dėl šių priežasčių pradiniame diagnostikos etape svarbu parinkti lengviau kasdieninėje praktikoje pritaikomus tyrimus, o kitus tyrimus taikyti tik tuo atveju, kai jie yra reikalingi diagnozės patikslinimui ar gydymo korekcijai. Šių dienų praktikoje plačiausiai yra taikomi ultragarsiniai tyrimai, o didesnėse ligoninės, kuriose yra branduolinės medicinos skyrius - inkstų dinaminė scintigrafija. Tiek ultragarsiniai tyrimai, tiek inkstų DSC neįtakoja inkstų funkcijos, yra neinvaziniai bei naudingi atrankos metodai, kurių metu nustačius mažą RVH tikimybę, kitų tyrimų atlikimas yra nereikalingas. Taip pat jie yra naudingi nustatant prognostinę vertę prieš atliekant inkstų revaskuliarizaciją bei vertinant jos rezultatus.
Šiuo tyrimu buvo siekiama įvertinti inkstų dinaminės scintigrafijos, ultragarsinių tyrimų reikšmę kasdieninėje praktikoje, bei įvertinti įvairių veiksnių įtaką vertinant šių tyrimų rezultatus.
9
8.DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Darbo tikslas. Įvertinti inkstų dinaminės scintigrafijos bei ultragarsinių reikšmę renovaskulinės
hipertenzijos diagnostikoje bei pacientų pasiruošimą tyrimų atlikimui.
Darbo uždaviniai.
Šio darbo uždaviniai yra:
1. Įvertinti pacientų pasiruošimą inkstų dinaminės scintigrafijos su kaptopriliu bei inkstų dinaminės scintigarfijos baziniam tyrimui.
2. Įvertinti inkstų dinaminės scintigrafijos su kaptopriliu naudą hemodinamiškai reikšmingos inkstų arterijos stenozės diagnostikoje.
3. Įvertinti sergamumo arterine hipertenzija trukmės įtaką inkstų diferencinei funkcijai. 4. Palyginti tarpusavyje inkstų dinaminės scintigrafijos bei ultragarsinių tyrimų rezultatus. 5. Įvertinti pacientų kūno sandaros įtaką dvigubo skenavimo echoskopijos atlikimui.
10
9.LITERATŪROS APŽVALGA
9
.
1.Inkstų arterijos stenozės patofiziologijaInkstų arterijos stenozė (IAS) – tai vieno ar abiejų inkstų arterijų spindžių susiaurėjimas, trukdantis deguonies prisotintam kraujui pasiekti inkstus, dėl ko vėliau gali išsivystyti renovaskulinė hipertenzija, išeminė nefropatija bei tolimesnės komplikacijos.[1]
9.1.1.Etiologija
Pagrindinės priežastys sąlygojančios inkstų arterijos stenozę yra FMD ( fibromuskulinė displazija), aptinkama apie 10-30% atvejų ir pasireiškianti jaunoms moterims 15-55m. amžiaus tarpe, bei kraujagyslių aterosklerozė, kurios paplitimas siekia 90% ir yra diagnozuojama vyresniems nei 50m. pacientams [2].
Ateroskleroziniai procesai dažniausiai apima bifurkacijos zoną ar pagrindinės arterijos proksimalinį trečdalį[3]. Fibromusklinė displazija paveikia inkstų arterijos sienos intimą, mediją arba adventiciją. Pakitimai apima distalinį pagrindinės inkstų arterijos trečdalį arba segmentines šakas.[2]
Rečiau pasitaikančios priežastys – trombembolinė, arterijos disekacija, uždegiminiai procesai inkstų arterijos sienoje (Takayatsu liga, po radiaciniai procesai), išorinė kompresija navikais, retroperitoninė trombozė ir jatrogeninės priežastys (restenozė po kraujagyslių angioplastikos ar operacijos).[3]
9.1.2.Paplitimas
Inkstų arterijos stenozė yra pagrindinė antrinės hipertenzijos priežastis. Jos paplitimas varijuoja nuo 1 iki 5% bendroje arterine hipertenzija sergančių žmonių populiacijoje, vyresnių nei 65 metų pacientų tarpe dažnis siekia 7%. Rizikos veiksniai didinantys paplitimą - amžius, rūkymas bei sisteminiai ateroskleroziniai procesai. [4]
11 Mokslinių šaltinių duomenimis 20% paplitimas buvo aptiktas sergančių refrakterine hipertenzija pacientų grupėje, kuriem buvo atlikta koronarinė angiografija[5] bei 41% vyresnių nei 45 metai pacientų tarpe, kuriems buvo pradėta dializė dėl terminalinio inkstų nepakankamumo.[6]
9.1.3Patofiziologinis mechanizmas
Funkciškai reikšminga IAS pasireiškia sumažėjusiu perfuziniu spaudimu žemiau stenozės vietos, kuris įtakoja transglomerulinio spaudimo sumažėjimą, pablogina glomerulų filtraciją ir natrio pernešimą į distalinį nefrono kanalėlį. Šie procesai stimuliuoja renino išskyrimą jukstaglomeruliniame aparate, aktyvuojama renino-angiotenzino-aldosterono sistemą: išsiskyręs reninas stimuliuoja angiotenzinogeno virtimą angiotenzinu I, kuris vėliau angiotenziną konvertuojančio fermento dėka yra konvertuojamas į angiotenziną II. Angiotenzinas II – stiprus vazokonstriktorius, kuris susiauriną gomerulo eferentinę arteriolę – taip padidindamas transglomerulinį spaudimą ir palaikydamas glomerulų filtracijos greitį. Savo ruožtu angiotenzinas II bei susidaręs aldosteronas didina sisteminį kraujagyslių pasipriešinimą taip sukeldamas antrinę arterinę hipertenziją. [7] (1 paveikslas)
12
9.2. Renovaskulinės hipertenzijos diagnostika
Pagal 2006m. Amerikos Kardiologijos Koledžo/Amerikos Širdies Asociacijos (ACC/AHA) rekomendacijas, pacientai turi būti tiriami dėl galimos inkstų arterijos stenozės tik tais atvejais, kai, esant hemodinamiškai reikšmingai inkstų arterijos stenozei, bus atliekama invazinė procedūra[8].
Diagnozuojant IAS iki šių dienų auksiniu standartu laikoma perkutaninė inkstų arteriografija. Tačiau dėl procedūros invaziškumo, taikomi alternatyvūs tyrimo metodai: dvigubo skenavimo ultragarsas, inkstų dinaminė scintigrafija, kompiuterinės tomografijos angiografija (KTA), magnetinio rezonanso angiografija (MRA)[9].(2 paveikslas)[10].
Weissleder R, Wittenberg J, Harisinghani MM et-al.]
2 pav. Magnetinio rezonanso angiografija - didelio laipsnio dešinės insktų arterijos stenozė proksimalinėje dalyje.
9.2.2.Kompiuterinės tomografijos bei magnetinio rezonanso angiografijos tyrimai
Kaip perkutaninės inkstų arteriografijos alternatyva šiais laikais pasirenkami neinvaziniai MRA arba KTA tyrimai. Šie tyrimai detaliai vizualizuoja aortos ir inkstų arterijos anatominius anatomiją, leidžia vertintini kraujagyslių būklę, inkstų dydį, patologinius pakitimus [3]. Mokslinių šaltinių duomenimis KTA jautrumas, specifiškumas, teigiamos ir neigiamos prognozės tikslumas atitinkamai vertinami 94%, 93%, 71%, ir 99%; analogiškai MRA tyrimo - 90%, 94.1%, 75%, ir 98% [11]. Nepaisant tyrimų morfologinio tikslumo, tiek MRA tiek KTA tyrimų panaudojimas yra ribotas.
13
KTA trūkumai :
KTA pasižymi nefrotoksišumu, kurį sukelia jodo kontrastinė medžiaga [3] Tyrimo metu yra naudojamas 50-100ml kontrastinės medžiagos kiekis, kuris viršija 10-50ml kontrasto kiekį, naudojamą atliekant PTA . Taigi tyrimas yra dar labiau kontraindikuotinas inkstų nepakankamumu sergantiems pacientams.[12]
Suteikia informaciją tik apie inkstų arterijos anatominius pakitimus, funkcinei reikšmei išliekant neaiškiai: nesuteikia galimybės išmatuoti kiek padidėjęs spaudimo gradientas stenozės vietoje bei nesuteikia informacijos apie stenozės įtaką RAAS sistemos aktyvacijai.
Kompiuterinės tomografijos angiografijos tyrimas yra radioaktyvus, o radiacijos dozė priklauso nuo techninių galimybių.[13]
MRA trūkumai:
Tyrimas yra brangus, rezultatų vertinimas priklauso nuo tyrėjo patirties ir sugebėjimų. Kontraindikuotinas pacientams, kurių GFG < 30mL/min dėl galimos nefrogeninės kilmės sisteminės fibrozės komplikacijos, kuomet kaip kontrastinė medžiaga naudojamas gadolinas. [13]
Mažai naudingas FMD diagnostikoje, kadangi jautrumas siekia tik 22-28%. [15]
Dėl galimų artefaktų negalima tirti pacientų su elektroniniais, magnetiniais, metaliniais implantais.
Dėl šių priežasčių KTA arba MRA turėtų būti naudojamos tik po funkcinių testų, kaip antro pasirinkimo tyrimai link RVH diagnozės nustatymo[10].
9.2.3.Dvigubo skenavimo ultragarsas ir viršutinio pilvo echoskopija
Tiek viršutinio pilvo aukšto echoskopija, tiek dvigubo skenavimo ultragarsinis tyrimas yra neinvazinis, neradioaktyvus , nebrangus ir neturi jokių kontraindikacijų, esant inkstų nepakankamumui ar alergijai kontrastui [2].
Wiliams et al. meta analizės duomenimis dvigubo skenavimo echoskopijos jautrumas diagnozuojant inkstų arterijos stenozę siekia 85%, specifiškumas 92% [16].
14
Dvigubo skenavimo ultragarsinio tyrimo privalumai:
Dvigubo skenavimo echoskopija gali nustatyti tiek bilateralinę tiek unilateralinę IAS, gali būti naudojama ligos monitoravimui bei pacientų, kuriems buvo atlikta angioplastika arba operacija stebėjimui [16].
Daugiausia informacijos suteikia maksimalaus sistolinio tūrio (angl. peak systolic velocity) ir rezistentiškumo indekso (RI) ([maksimalus sistolinis tūris – galutinis diastolinis tūris] padalintas iš maksimalaus sistolinio tūrio) parametrai. Maksimalus sistolinis tūris- 200-320cm/s dažniausiai naudojamas inkstų arterijos stenozei nustatyti ir koreliuoja su >60% inkstų arterijos stenoze, esant 71-98% jautrumui ir specifiškumui.
Rezistentiškumo indeksas atspindi vidinių inksto arterijų funkcijos pakitimus: nusako tarpskiltinių ir segmentinių arterijų žalą. RI didesnis nei 0,7 bei šių rodiklių skirtumas tarp kairio ir dešinio inksto viršijantis 5% yra 99% specifiškas ir 77% jautrus, nustatant >70% arterijos stenozę [16;17]. Išmatuotas RI >0.80 suteikia patikimą prognostinę vertę, nurodant mažą terapinį atsaką į revaskuliarizaciją ir AKS kontrolę po jo [18].
Dvigubo skenavimo ultragarsinio tyrimo trūkumai:
Tyrimo atlikimas reikalauja daug laiko ir tyrėjo patirties, kadangi priklausomai nuo kvėpavimo judesių kinta inkstų arterijų gylis [17].
Pacientų nutukimas ( KMI>40) ir dujų susikaupimas žarnyne apsunkina arterijų vizualizavimą. Specializuotuose centruose dėl techninių kliūčių tyrimo neįmanoma atlikti net 15% atvejų [18].
Viršutinio pilvo aukšto echoskopija leidžia išmatuoti inkstų dydį bei diferencijuoti nuo pirminių inkstų ligų. Šio tyrimo metu rasta didesnė nei 1cm inkstų ilgių asimetrija leidžia įtarti > 60% inkstų arterijos stenozę, mažesnio inksto pusėje [19].
15
9.2.4.Inkstų dinaminė scintigrafija bei pasiruošimas tyrimui
9.2.4.1.Pacientų pasiruošimas inkstų dinaminės scintigrafijos tyrimui
Pacientų pasiruošimas gali būti vienas iš perdisponuojančių faktorių lemiantis tokius didelius rezultatų skirtumus tyrimuose, kuriuose buvo tiriamas inkstų scintigrafijos jautrumas ir specifiškumas, siekiant nustatyti inkstų arterijos stenozę.
Reikalavimai bazinio tyrimo pasiruošimui :
Prieš atliekant bazinį inkstų scintigrafijostyrimą pacientai turėtų nutraukti AKFI ir ARB klasės medikamentų vartojimą, remiantis pusiniu eliminacijos laiku:
1 dieną : Kaptoprilis
3 dienas: kiti AKFI (Ramiprilis, Lizonoprilis Fozinoprilis ir kt.) Angiotenzino II receptorių inhibitorius: Losartanas
Esant būtinybei pakaitinei terapijai galima vartoti Amlodipino arba Labetololio preparatus [20;21].
Diuretikų vartojimas turėtų būti nutrauktas 48 valandas prieš tyrimą siekiant išvengti dehidratacijos, kuri dėl sukeltos hipotenzijos ir nuslopintos diurezės, gali iškreipti rezultatų interpretacijos tikslumą [22].
Turi būti užtikrinta pakankama hidratacija: 30-60min. prieš atliekant tyrimą pacientas turėtų išgerti 7ml vandens 1kg kūno svorio ( tyrimo atlikimo protokolo duomenimis prieš tyrimą patariama suvartoti ne mažiau kaip 500ml vandens) [23].
Pasiruošimas inkstų dinaminės scintigrafijos tyrimui su kaptopriliu
4 valandas prieš kaptoprilio vartojimą pacientas negali valgyti jokio kieto maisto tik gerti vandenį, kadangi maistas sumažina AKFI biologinį prieinamumą nuo 24% iki 30% [7].
Turi būti užtikrinta pakankama hidratacija: 30-60min. prieš atliekant tyrimą pacientas turėtų išgerti 7ml vandens 1kg kūno svorio ( tyrimo atlikimo protokolo duomenimis prieš tyrimą patariama suvartoti ne mažiau kaip 500ml vandens) [23].
Pacientų pasiruošimo svarba inkstų dinaminės scintigrafijos tyrimų rezultatų interpretacijai:
Laiku nenutrauktas kontraindikuotinų vaistų vartojimas gali sumažinti tyrimo jautrumą nuo nustatyto 98% jautrumo nutraukus AKFI vartojimą iki 75% laiku nenutraukus AKFI vartojimo [24].
16 Nepakankama hidratacija Hyunk Suk Jung et al. duomenimis įtakoja Tmax prailgėjimą 35%, pusinį T 16% , tai gali sąlygoti klaidingai teigiamus rezultatus atliekant kaptoprilio renografiją. O dehidratacijos sukelta antrinė hipotenzija gali imituoti bilateralinę inkstų hipertenziją [22].
9.2.4.2. Inkstų dinaminės scintigrafijos tyrimas
Inkstų dinaminė scitigrafija su kaptopriliu yra saugus, neinvazinis, specifiškas ir jautrus tyrimas plačiai taikomas renovaskulinės hipertenzijos diagnostikoje, ypač vertingas patikimai ekskliuduojant hemodinamiškai reikšmingos inkstų arterijos stenozės diagnozę ir užkertant kelią sudėtingesnių tyrimų atlikimui [25].
3 studijų duomenis, kurių metu ištirta 1200 žmonių buvo nustatytas vidutinis tyrimo jautrumas varijuojantis 85-90% intervale, neigiama prognostinė vertė siekianti 90% [26].
Privalumai:
Kai kurių tyrimų rezultatuose kaptoprilio mėginys apibūdinamas kaip didelio jautrumo (91-94%) bei specifiškumo (84-95%) nustatant IAS [27].
Inkstų dinaminė scintigrafija su kapropriliu gali būti naudojama kaip atrankos metodas, siekiant sumažinti bereikalingų angiografijų skaičių bei atmesti hemodinamiškai reikšmingos inkstų arterijos stenozės diagnozę žinant, kad normali inkstų funkcija, atlikus kaptoprilio inkstų renografiją, atspindi < 10% hemodinamiškai reikšmingos inkstų arterijos stenozės tikimybę [25].
Šio tyrimo radiografiniuose rezultatuose vertinamas abiejų inkstų radiofarmacinio preparato kaupimas ir išskyrimas bei GFG, tai leidžia įvertinti paveikto inksto funkcijos pokyčius, asimetriją lyginant su normalaus inksto funkcijos parametrais bei nustatyti RVH tikimybę.[28]
Tyrimo atlikimas nepriklauso nuo pacientų kūno sudėjimo.
Tyrimo vaizdiniai rezultatai registruojami gama kameros pagalba, analizuojami kiekybiniai rodikliai , todėl nereikalauja didelių tyrėjo įgūdžių.
Bazinės inkstų scintigrafijos ir inkstų scintigrafijos su AKFI rezultatų palyginimas leidžia įtarti ar asimetriniai inkstų pakitimai buvo sukelti inkstų arterijos stenozės bei ar galima tikėtis teigiamų revaskuliarizacijos rezultatų .[25]
17
Trūkumai :
Tyrimo metu gautų rezultatų interpretacijai didelę įtaką turi pacientų pasiruošimas.[20] Tačiau asimetrinius inkstų funkcijos pokyčius gali sukelti ne tik inkstų arterijos stenozė, bet ir kitos patologijos .[28] Šiuo atveju svarbu atlikti bazinės inkstų scintigrafijos tyrimą ir palyginti gautus rezultatus su kaptoprilio mėginiu.
18
10.TYRIMO METODIKA
10.1.Tiriamųjų kontingentas
Šiame darbe apklausti ir analizuoti 38 ligoniai, tirti 2015 metų gegužės – rugsėjo mėnesiais LSMUL KK Radiologijos klinikos Branduolinės medicinos skyriuje, kuriems buvo atlikta inkstų dinaminė scintigrafija, įtariant renovaskulinę hipertenziją. Iš visų 38 (100 %.) tirtų asmenų – 24 (63,2 %) buvo moterys ir 14 (36,8 % ) vyrai. Tiriamųjų amžiaus vidurkis 60 +/- 13,99 metų. Moterų amžiaus vidurkis 66 +/- 11,43 metai. Jauniausiai ligonei buvo 30 metų, vyriausiąjai – 80 metų. Vyrų amžiaus vidurkis 55 +/- 14.2 metai, jauniausiam ligoniui buvo 18 metų, vyriausiam – 72 metai. Dydžiai pasiskirstė pagal nenormalųjį skirstinį, todėl panaudojus MannWhitney U testą, buvo gauta jog moterys buvo vyresnės už vyrus. (3 Paveikslas.)
3 pav. Tirtųjų ligonių pasiskirstymas pagal amžių.
Tiek moterų tiek vyrų KMI, AKS, sergamumo arterine hipertenzija trukmės rodikliai pasiskirstę pagal normalųjį skirstinį, todėl panaudojus nepriklausomą Stjudento t testą gauta, kad statistiškai reikšmingai neišsiskyrė(p>0,05).(1 lentelė).
19
1 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal arterinį kraujo spaudimą, sergamumo arterine hipertenzija trukmę bei kūno masės indeksą.
Charakteristika Vyrai(n=14) Moterys(n=24) Statistinis patikimumas
Amžius 55+/-14,2 66+/-11,43 p>0,05
Kūno masės indeksas (kg/m2) 31,07+/-6,93 30,5+/-7,27 p>0,05
AKS: Sistolinis (mmHg) Diastolinis (mmHg) 146,43 +/- 17,26 92,36 +/- 8,28 155,92 +/- 18,07 90,58 +/-7,54 p>0,05 p>0,05 Sergamumo arterine hipertenzija
trukmė (metais)
18,29 +/- 13,51 21,45 +/- 4,6 p>0,05
Sergamumas inkstų ligomis 0 0 p>0,05
10.2. Tyrimo eiga
Perspektyvinio tyrimo metu apklausti 38 pacientai atvykę planiniam ištyrimui į LSMUL KK Radiologijos klinikos Branduolinės medicinos skyrių, kuriems remiantis gydytojo nefrologo siuntimu buvo numatyta atlikti inkstų dinaminės scintigrafijos tyrimą, įtariant renovaskulinę hipertenziją.
Anketinės apklausos metodu buvo siekiama išsiaiškinti tiriamųjų charakteristinius duomenis: lytį, amžių, kūno masės indeksą, sergamumo arterine hipertenzija trukmę, arterinio kraujospūdžio korekcijos medikamentais rezultatus, sergamumą inkstų ligomis bei šių rodiklių pasiskirstymą tiriamųjų populiacijoje.
Kitoje anketinės apklausos dalyje buvo siekiama išsiaiškinti, ar pacientai vykdo visus pasiruošimo tyrimui reikalavimus:
Pasiruošimo inkstų dinaminės scintigrafijos su kaptopriliu tyrimui su kaptopriliu klausimyną sudarė: klausimai apie paciento hidrataciją bei suvartoto maisto kiekį per pastarąsias 4 valandas iki tyrimo.
Pasiruošimo baziniam tyrimui klausimyną sudarė: klausimas apie per pastarąsias dienas vartotus antihipertenzinius vaistus, bei hidrataciją likus 30-60min iki tyrimo atlikimo.
Anketinės apklausos klausimynas pateiktas priede.(1 priedas)
Apklaustųjų tarpe planinė inkstų dinaminė scintigrafija su kaptopriliu buvo atlikta 27-iems pacientams inkstų dinaminės scintigrafijos bazinis tyrimas - 16-ai pacientų.
20 Dinaminės scintigrafijos tyrimo atlikimo metu pacientas buvo paguldomas ant nugaros, gama kameros Philips NH 3290C-1[J] ,,matymo laukas“ sureguliuojamas taip, kad apimtų abu inkstus bei šlapimo pūslę. Sekančiu žingsniu į veną buvo suleidžiamas radiofarmacinis preparatas Tc99m-DTPA (angl. „DiethyleneTriaminePentacaeticAcid“) 200MBq boliusas, tuo pačiu metu pradedant registruoti vaizdus. Buvo užregistruojama 180 kadrų (128x128 pikseliai) per pirmąją minutę, o likusį tyrimo laiką vaizdai buvo registruojami 2 kadrų per minutę dažniu. Tyrimas truko 32 minutes, šio laiko visiškai pakanka, kad visas radiofarmacinis preparatas išsiskirtų iš inkstų. Vėliau vaizdus analizuojant specialia programine įranga, automatiniu būdu buvo pažymima aorta, šlapimo pūslė, apibrėžiama tiriamoji inksto zona bei registruojamas Tc99m-DTPA radiofarmacinio preparato kaupimo ir išskyrimo laikas.
Vaizdiniai duomenys suskirstyti į simetrinius ir nesimetrinius pagal kairio ir dešinio inkstų radiofarmacinio preparato kaupimo ir išskyrimo kreivių išsidėstymą. (5 paveikslas)
A
B
5 pav. A –inkstų dydis ir funkcija nesimetriški, dešinys inkstas atrofiškas, kaupimo ir išskyrimo kreivė neišreikšta B – inkstų dydis, kaupimo ir išskyrimo kreivės simetriškos.
21 Gauti kiekybiniai duomenys vertinami pagal protokolus: normali inkstų funkcija laikoma tada, kai reliatyvi inkstų funkcija yra abipus simetriška (50% +/-5%), radiofarmacinio preparato kaupimo laikas (T max) <5min, radiofarmacinio preparato išskyrimo pusperiodis ( T ½) varijuoja intervale 16 +/- 3,4min; atitinkamai prailgėjęs T max >5min, Tc99m-DTPA išskyrimo pusperiodis ilgesnis nei 20%, diferencinės funkcijos >5% nurodo inksto dydžio arba inksto perfuzijos sutrikimus, bei asimetriją. Nustačius >=2 patologinius rodiklius, vertinant inkstų dinaminę scintigrafiją su kaptopriliu, buvo nustatoma didelė renovaskulinės hipertenzijos tikimybė. Nustačius 1 patologinį rodiklį arba esant visiems rodikliams normos ribose laikoma, kad renovaskulinės hipertenczijos tikimybė yra maža.
Vaizdiniai duomenys taip pat suskirstyti į simetrinius ir nesimetrinius, vadovaujantis kairio ir dešinio inkstų radioizotopo kaupimo ir išskyrimo kreivių išsidėstymą.
Taip pat buvo renkami duomenys iš pacientų ambulatorinių kortelių: atlikto viršutinio pilvo aukšto echoskopijos duomenys, kuriuose buvo aprašytas inkstų dydis, simetriškumas bei matomi morfologiniai pakitimai; dvigubo skenavimo ultragarsinio tyrimo metu gauti duomenys: kairio ir dešinio inksto arterijų RI.
Inkstų dydžiai vertinant ultragarsu buvo laikomi nesimetriškais – kai kairio inksto ilgis > dešinio inksto ilgis arba dešinio inksto ilgis > kairio inksto ilgis daugiau nei 1 cm.
Dvigubo skenavimo ultragarsinio tyrimo duomenimis buvo nustatoma maža inkstų arterijos stenozės tikimybė, kai RI <0,7 bei RI skirtumas tarp abiejų inkstų arterijų <5%. Atitinkamai nustačius RI >0,7 bei RI skirtumą>5% tarp dešinės ir kairės inkstų arterijų, laikyta, kad yra tikimybė sirgti renovaskuline hipertenzija.
10.3.Statistinė duomenų analizė
Surinkti duomenys kaupiami Microsoft Office Excel 2007 duomenų bazėje. Duomenų statistinė analizė atlikta kompiuteriu, naudojantis statistinės analizės programos paketais SPSS 17.0. Duomenys nurodyti absoliučiąja verte, procentais. Apskaičiuojant kiekybinių dydžių vidurkius nurodyti standartiniai nuokrypiai. Lyginant kiekybinius dydžius tarp pacientų, buvo skaičiuotas Mann Whitney, T testas nepriklausomoms imtims. Priklausomai nuo imties dydžio tikimybių palygimui buvo pasirinktas tikslus Fišerio testas. Ryšiui tarp požymių nustatyti buvo vertinami koreliacijos koeficientai.
22
11.REZULTATAI
1 uždavinys. Pacientų pasiruošimas inkstų dinaminės scintigrafijos tyrimui
Inkstų dinaminės scintigrafijos bazinis tyrimas atliktas 16 pacientų; kaptoprilio mėginys 27 pacientams.
Pasiruošimas inkstų dinaminei scintigrafijai su kaptopriliu
Visus tyrimo pasiruošimo reikalavimus įvykdė 27% pacientų (n=7) (95% PI: 12-48%), likusieji 73% (n=20) tyrimo atlikimui atvyko nepasiruošę: neįvykdę vieno ar kelių pasiruošimo reikalavimų. Taigi galima daryti prielaidą, kad 100 pacientų tarpe tyrimui atvyksta pasiruošę tik nuo 12 iki 48% tiriamųjų.
(5 paveikslas)
5 pav. Pacientų pasiruošimas inkstų dinaminės scintigrafijos tyrimui su kaptopriliu
Pasiruošimas baziniam tyrimui
Visus pasiruošimo tyrimui reikalavimus įvykdė 39% žmonių ( 95% PI:19-62%), likusieji 61 % žmonių atvyko neįvykdę vieno ar kelių pasiruošimo tyrimui reikalavimų. Tai leidžia daryti prielaidą, kad 100 pacientų tarpe tyrimui atvyksta pilnai pasiruošę nuo 19 iki 62 pacientų (6 paveikslas).
5% 18% 5% 27% 18% 27%
Pavalgė <4val. ir neišgėrė pakankamai skysčių prieš tyrimą Pavalgė <4val.
Neišgėrė pakankamai skysčių kartu su kaptoprliu bei prieš tyrimą Neišgėrė pakankamai skysčių kartu su kaptopriliu
Neišgėrė pakankamai skysčių prieš tyrimą
23 1 pav. Pacientų pasiruošimas baziniam inkstų dinaminės scintigrafijos tyrimui
2 Uždavinys. Inkstų dinaminės scintigrafijos su kaptopriliu tyrimo vaidmuo renovaskulinės hipertenzijos diagnostikoje.
Didelė renovaskulinės hipertenzijos tikimybė buvo nustatyta 18% pacientų, (n=5), maža – 72% (n=22). (7 paveikslas)
7 pav.. Inkstų dinaminės scintigrafijos su kaptopriliu tyrimo metodu nustatyta renovaskulinės hipertenzijos tikimybė.
3 uždavinys. Sergamumo arterine hipertenzija trukmės reikšmė inkstų diferencinei funkcijai.
Vertinant inkstų diferencinės funkcijos priklausomybę nuo sergamumo arterine hipertenzija trukmės buvo vertinami 38 pacientai, jų neskirstant į atskiras grupes.
6%
44% 11%
39%
Nenutraukė vaisto vartojima ir neišgėrė pakankamai skysčių
Nenutraukė vaisto vartojimo Neišgėrė pakankamai
skysčių
Atvyko tyrimui pasiruošę
22 5 0 5 10 15 20 25 Mažos tikimybės RVH Didelės tikimyės RVH Pacientų skaičius
24 Buvo įvertinta arterinės hipertenzijos sergamumo trukmė: vidurkis 20,57 +/- 14,2m. mažiausias rodiklis – 0,5m, didžiausias - 50m. Vyrų populiacijoje: vidurkis 18,29 +/- 13,51, trumpiausia sirgimo trukmė- 1m., ilgiausia - 50m; moterų populiacijoje: vidurkis 21,45 +/- 4,6, trumpiausia sirgimo trukmė - 0,5m., ilgiausia - 50m. Dydžiai pasiskirstė pagal normalųjį skirstinį (p<0,05) Pritaikius Stjudento t testą gauti rezultatai tarp vyrų ir tarp moterų statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
Gauta, kad diferencinė funkcija tarp kairio ir dešinio inksto statistiškai reikšmingai blogėja priklausomai nuo sergamumo arterine hipertenzija trukmės ( Pearsono koreliacijos koeficientas vidutinio stiprumo 0,4).
6 pav. Arterinės hipertenzijos sergamumo trukmės įtaka inkstų diferencinei funkcijai.
4 uždavinys. Inkstų dinaminės sicintigrafijos, echoskopijos ir dvigubo skenavimo ultragarsu tyrimų rezultatų palyginimas.
38 pacientams (100%) buvo atlikti inkstų dinaminės scintigrafijos tyrimas: 16 pacientų buvo atliktas bazinis tyrimas, 27 pacientams atliktas kaptoprilio mėginys. Šių pacientų tarpe viršutinio pilvo aukšto echoskopija atlikta 26 pacientams, 7 pacientams kartu išmatuotas rezistentiškumo indeksas dvigubo skenavimo ultragarsu. (8 pav.)
25 8 pav. Atliktų tyrimų pasiskirstymas tiriamųjų imtyje
Inkstų dinaminės scintigrafijos ir echoskopijos tyrimų rezultatų palyginimas
Kaptoprilio mėginio rezultatuose nesimetriškai išsidėsčiusios kreivės nustatytos 6-iems pacientams, simetriškai išsidėsčiusios 21-am; bazinio tyrimo kreivėse 13-ai pacientų kreivės išsidėstę simetriškai, 3-ims nesimetriškai. Vertinant ultragarsu: simetriniai inkstų dydžiai buvo nustatyti 19-ai pacientų, asimetriniai 6-iems pacientams.
Palyginus ultragarsinio tyrimo rezultatus su inkstų dinaminės scintigrafijos tyrimų rezultatais, skirtumas nepastebėtas ( Fisherio tikslaus testo P reikšmė 0,27). (9 paveikslas)
9 pav. Inkstų dinaminės scintigrafijos ir ultragarsinio tyrimo rezultatų palyginimas.
26
16 27
7
0 10 20 30 40 50
Ultragarsinis tyrimas Inkstų dinaminė scintigrafija (bazinis…
Dvigubo skenavimo echoskopija
Pacientų skaičius
Asimetriškos kreivės (inkstų dinaminė scintigrafija) Inkstų dydžių skirtumas >1 cm (ultragarsinis tyrimas)
Simetriškos kreivės (inkstų dinaminė scintigrafija) Inkstų dydžiai simetriški ( ultragarsinis tyrimas)
0 5 10 15 20 25 Atliktų tyrimų rezultatai
26
Inkstų dinaminės scintigrafijos bei dvigubo skenavimo ultragarsinio tyrimo rezultatų palyginimas
Nustačius mažą inkstų arterijos tikimybę tiek kaptoprilio mėginio( n=6), tiek dvigubo skenavimo echoskopijos(n=6) metodais tyrimų rezultatai sutapo 100%. Tačiau esant per mažai imčiai, statistinis reikšmingumas nenustatytas.
5 uždavinys. Pacientų kūno sandaros įtaka dvigubo skenavimo echoskopijos tyrimo atlikimui.
Pacientai, kuriem buvo atliktas dvigubo skenavimo echoskopija (n=7) , o pacientų kuriems buvo atliktas UG (n=26) KMI vidurkis buvo 31,12 +/- 8,27 kg/m2 (20-50 kg/m2). Dydžiai pasiskirstė pagal normalųjį skirstinį (p< 0,05), todėl pritaikius porinį Stjudento t testą gauta jog KMI vidurkis tarp šių dviejų tiriamųjų grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0.05).
27
12.REZULTATŲ APTARIMAS
Šio perspektyvinio tyrimo metu pastebėta, kad inkstų dinaminės sicntigrafijos tyrimui atvyksta pakankamai pasiruošę mažiau nei 50% tiriamųjų: inkstų dinaminės sicntigrafijos su kaptopriliu tyrimo pasiruošimo reikalavimų laikėsi 27% pacientų (95% PI: 12-48%); bazinės scintigrafijos - 39% pacientų (95% PI:19-62%).Įvairių šaltinių duomenimis nepakankama hidratacija, prieš atliekant inkstų dinaminės scintigrafijos tyrimus, bei nenutrauktas AKFI ar ARB vartojimas prieš atliekant bazinį inkstų DSC turi įtakos interpretuojant inkstų DSC rezultatus, bei gali nulemti tokį didelį inkstų dinaminės scintigrafijos specifiškumo ir jautrumo skirtumą aptinkamą įvairiuose moksliniuose šaltiniuose. Analizuojant Yelyje atliktų dviejų skirtingų tyrimų rezultatus, buvo pastebėta, kad inkstų dinaminės scintigrafijos jautrumo ir specifiškumo rodikliai juose radikaliai skyrėsi: griežtai prižiūrimos studijos rezultatai skelbė, kad inkstų dinaminės scintigrafijos jautrumas ir specifiškumas atitinkamai yra 91% ir 94%, o klinikinėje praktikoje, kuomet pacientų pasiruošimas nebuvo registruojamas rezultatai atitinkamai pasiskirstė jautrumas79%, specifiškumas59% [29].
Įvairių mokslinių šaltinių duomenimis revaskuliarizacijos nauda gydant inkstų arterijos aterosklerozinę stenozę (IAAS) yra kontraversiška, tačiau apžvelgus visų tyrimų rezultatus rasta vieninga nuomonė, kad patvirtinus IAAS diagnozę visada turi būti paskirtas agresyvus medikamentinis gydymas. Atsižvelgiant į patofiziologinį mechanizmą turi būti paskirti aterosklerozės progresavimą stabdantys bei aukštą arterinį kraujospūdį koreguojantys vaistai, įskaitant AKFI [30]. Šiuo atveju inkstų dinaminės scintigrafija su kaptopriliu yra naudingas tyrimas, kadangi atlikus kaptoprilio mėginį ir neradus patologinių pakitimų pacientams, kuriems yra diagnozuotas inkstų funkcijos nepakankamumas AKFI vartojimas yra naudingas inkstų funkcijai bei arterinės hipertenzijos gydymui. Priešingu atveju, kai atlikus katoprilio mėginį randami patologiniai pakitimai, AKFI vartojimą reikia nutraukti[31]. Taip pat įvertinus RVH paplitimą ir kiekį pacientų kuriems įtariama IAS, inkstų dinaminė scintigrafija tampa naudingu tyrimu pacientų atrankoje, ekskliuduojant hemodinamiškai nereikšmingą IAS, kadangi turi didelę neigiamą prognostinę vertę ir specifiškumą, kuri mokslinių šaltinių duomenimis siekia 92-96% [12]. Mano tyrimo duomenimis maža RVH tikimybė nustatyta 72% pacientų, tai parodo, kad inkstų DSC su kaptopriliu yra naudingas tyrimas klinikinėje praktikoje, nes atmetus RVH diagnozę nebereikia atlikti kitų tyrimų bei neradus patologinių pakitimų nereikia nutraukti AKFI vartojimo.
Dauguma pacientų besikreipiančių dėl įtariamos renovaskuinės hipertenzijos serga atsparia arba refrakterine arterine hipertenzija.Šio tyrimo metu buvo nustatyta, kad vidutiniškai arterine hipertenzija pacientai serga 20,57 +/- 14,2m. (0,5-50m.), o sirgimo trukmė turi tiesioginę įtaką inkstų diferencinės
28 funkcijos blogėjimui. Nors atitinkamų mokslinių tyrimų duomenų, mano žiniomis, nėra, Holey et al. savo tyrimo rezultatuose pateikė duomenis, kad atlikus 295 autopsijas 10 mėnesių laikotarpyje 56 % pacientų, sirgusių arterine hipertenzija, buvo rasta inkstų arterijos stenozė >50% [32]. Kadangi tyrimas buvo atliktas 1964m., kada dar nebuvo pakankamai gerai koreguojamas arterinis spaudimas, galima daryti prielaidą, kad sergamumo nesukoreguota arterine hipertenzija trukmė žymiai didina aterosklerozinės inkstų arterijos stenozės riziką, kas sąlygoja inkstų diferencinės funkcijos blogėjimą
Kiti klinikinėje praktikoje dažnai naudojami diagnostiniai metodai - ultragarsiniai tyrimai: dvigubo skenavimo ultragarsinis tyrimas bei echoskopija. Mats Johansson et al. duomenimis dvigubo skenavimo echoskopijos rezultatus palyginus su inkstų dinaminės scintigrafijos rezultatais buvo gautas specifiškumas 94%, neigiama prognostinė vertė 96%; kaptoprilio specifiškumas ir neigiama prognostinė vertė - 92% [33]. Mano atlikto tyrimo metu dvigubo skenavimo echoskopijos ir inkstų dinaminės scintigrafijos rezultatai taip pat sutapo nustatant mažą RVH tikimybę, tačiau statistinis patikimumas nenustatytas dėl per mažos tiriamųjų imties. Tai parodo, kad abu tyrimai naudingi ekskliuduojant hemodinamiškai nereikšmingą inkstų arterijos stenozę. Taip pat palyginus inkstų dydžių simetriškumą,
atliekant ultragarsinį tyrimą, bei inkstų dinaminės scintigrafjios vaizdinius duomenis rezultatai sutapo. (Fisherio tikslaus testo P reikšmė 0,27).. Tačiau, mano žiniomis mokslinių straipsnių šia tema nėra, todėl rezultatų su kitais moksliniais duomenimis palyginti negalima.
Nors dvigubo skenavimo echoskopija neturi jokių absoliučių kontraindikacijų ir yra lengvai prieinama klinikinėje praktikoje, jos pritaikymas reikalauja didelės tyrėjo patirties ir laiko, bei priklauso nuo tiriamojo kūno sandaro, bei pasiruošimo. Šie faktoriai sąlygoja net iki 54% tyrimo atlikimo nesėkmių [15]. Labropoulos et al. tyrimo duomenimis tyrimas yra apsunkintas esant hipersteniniam paciento kūno sudėjimui ypač kai KMI>40 kg/m2[18]. Mano tyrimo duomenimis pacientų tarpe, kuriems buvo atlikta viršutinio pilvo aukšto echoskopija, tik 23% pacientų buvo atliktas dvigubo skenavimo ultragarsinis tyrimas. Tyrimo metu priežastinis ryšys susijęs su KMI nenustatytas (p>0.05). Tačiau tiriamųjų KMI vidurkis buvo 31,14+/- 5,43 kg/m2 ( 24-39kg/m2), todėl lyginti su Labropoulos et al atlikto tyrimo duomenimis nėra galimybės.
29
13.IŠVADOS
1 išvada. Pacientai atvyksta nepakankamai pasiruošę inkstų dinaminės scintigrafijos tyrimui. 2 išvada. Net 72% tirtųjų, kuriems buvo atliktas kaptoprilio mėginys nustatyta - mažos
tikimybės RVH. Inkstų dinaminė scintigrafija su kaptopriliu yra naudingas atrankos tyrimas ekskliuduojant hemodinamiškai nereikšmingą inkstų arterijos stenozę bei atrenkant pacientus, kuriems gydymas AKFI nėra kontraindikuotinas.
3 išvada. Ilga sergamumo arterine hipertenzija trukmė tiesiogiai įtakoja blogesnę inkstų
diferencinę funkciją.
4 išvada. Inkstų dinaminės scintigrafijos rezultatai atitiko ultragarsinių tyrimų rezultatus. 5 išvada. Pacientų KMI neturėjo įtakos dvigubo skenavimo echoskopijos atlikimui.
30
14.LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Jennings CG, Houston JG, Severn A, Bell S, Mackenzie IS, MacDonald TM. Renal Artery Stenosis - When To Screen, What To Stent? Current Atherosclerosis Reports. 2014;16(6)
2. Baumgartner I, Lerman LO. Renovascular hypertension: screening and modern management. European Heart Journal. 2011;32(13):1590-1598. DOI 10.1093/eurheartj/ehq510 3. Safian RD, Textor SC. Renal artery stenosis. N. Engl. J. Med. 2001; 344: 431–42
4. Slovut DP, Olin JW. Fibromusculardysplasia. N. Engl.J Med. 2004; 350: 1862–71
5. Safian RD, Madder RD. Refining the approach to renal artery revascularization. JACC CardiovascInterv. 2009;2:161–174
6. Khosla S, Kunjummen B, Manda R, et al. Prevalence of renal artery stenos is requiring revascularization in patients initially referred for coronary angiography. Cathet Cardiovasc Intervent. 2003; 58: 400-403
7. Taylor AT. Radionuclides in Nephrourology, Part 2: Pitfalls and Diagnostic Applications. Journal of nuclear medicine : official publication, Society of Nuclear Medicine. 2014;55(5):786-798. DOI 10.2967/jnumed.113.133454
8. White CJ, Jaff MR, Haskal ZJ, et al. Indications for renal arteriography at the time of coronary arteriography: a science advisory from the American Heart Association Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization, Council on Clinical Cardiology, and the Councils on Cardiovascular Radiology and Intervention and on Kidney in Cardiovascular Disease. Circulation. 2006; 114:1892
9. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic). Circulation 2006; 113:e463.
10. Weissleder R, Wittenberg J, Harisinghani MM et-al. Primer of Diagnostic Imaging, Expert Consult- Online and Print. Mosby. 2011
11. Benny D, Juraj M, Giovanna S, Ganesh M. Assessment of renal artery stenosis: side-by-side comparison of angiography and duplex ultrasound with pressure gradient measurements. European Heart Journal. 2008
12. Kaufman R, John A., and Michael JL. Vascular and interventional radiology. Elsevier Health Sciences. 2013
31 13. Mantha M, et al. Screening tests for diagnosis of renal artery stenosis. Nephrology. 2010;15: 218-226.
14. CHO, Eun-Suk, et al. CT angiography of the renal arteries: comparison of lower-tube-voltage CTA with moderate-concentration iodinated contrast material and conventional CTA. American Journal of Roentgenology. 2012; 199.1: 96-102
15. Vasbinder GB, Nelemans PJ, Kessels AG, et al. Accuracy of computed tomographic angiography and magnetic resonance angiography for diagnosing renal artery stenosis. Ann Intern Med. 2004; 141:674
16. Williams GJ, Macaskill P, Chan SF, et al. Comparative accuracy of renal duplex sonographic parameters in the diagnosis of renal artery stenosis: paired and unpaired analysis. AJR Am J Roentgenol. 2007; 188:798
17. Granata A, Fiorini F, Andrulli S, et al. Doppler ultrasound and renal artery stenosis: An overview.Journal of Ultrasound. 2009;12(4):133-143
18. Labropoulos N, Ayuste B, Leon LR. Renovascular disease among patients referred for renal duplex ultrasonography. Journal of vascular surgery. 2007;46(4), 731-737.
19. Guzman, Randolph P, et al. Renal atrophy and arterial stenosis. A prospective study with duplex ultrasound. Hypertension. 1994;23.3:346-350
20. Datseris IE, Bomanji JB, Nijran KS, Padhy AK, Siraj, Q. Captopril renal scintigraphy in patients with hypertension and chronic renal failure. Journal of nuclear medicine. 1994; 35(2): 251-254.
21. Boubaker A, Prior JO, Meuwly JY, Bischof-Delaloye A. Radionuclide investigations of the urinary tract in the era of multimodality imaging. Journal of Nuclear Medicine.2006;47(11), 1819-1836
22. Jung HS., Chung YA., Kim EN, Kim SH, Lee SY, Sohn HS. Influence of hydration status in normal subjects: fractional analysis of parameters of Tc-99m DTPA and Tc-99m MAG3 renography. Annals of nuclear medicine. 2005;19(1), 1-7.
23. Prigent A, Philippe CR. Clinical problems in renovascular disease and the role of nuclear medicine. Seminars in nuclear medicine. 2014;44
24. Picciotto G, Sargiotto A, Petrarulo M, Rabbia C, De Filippi PG, Roccatello D. Reliability of captopril renography in patients under chronic therapy with angiotensin II (AT1) receptor antagonists. Journal of Nuclear Medicine, 2003;44(10), 1574-1581.
32 25. Hassan UL, Masood, et al. 99mTc Diethylenetriaminepentacetic Acid Angiotension-coverting Enzyme Inhibitor Renography as Screening Test for Renovascular Hypertension in Unilateral Small Kidney: A Prospective Study. World journal of nuclear medicine. 2014
26. Taylor A. Functional testing ACEI renography. Semi nephrol. 2000;20:437-444
27. Mann SJ, Pickering TG, Sos TA et al. Captopril renography in the diagnosis of renal artery stenosis: accuracy and limitations. Am J Med. 1991;9030- 40
28. Prigent A, Taylor A. The role of ace inhibitor renography in the diagnosis of renovascular hypertension. Nuclear Medicine. Philadelphia, PA: Mosby-Elsevier. 2006
29. Soulez G, Oliva V, L., Turpin S, Lambert R, Nicolet V. Imaging of Renovascular Hypertension: Respective Values of Renal Scintigraphy, Renal Doppler US, and MR Angiography 1. Radiographics. 2000; 20(5): 1355-1368.
30. Cooper CJ., Murphy TP, Cutlip DE, Jamerson K, Henrich W, Reid DM. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. New England Journal of Medicine. 2014;370(1), 13-22.
31. Fernandez P, Morel D, Jeandot R, Potaux L.Value of captopril renal scintigraphy in hypertensive patients with renal failure. The Journal of Nuclear Medicine, 1991;40(3), 412
32. Holley KE, Hunt JC, Brown ALJ et al. Renal artery stenosis. A clinical-pathologic study in normotensive and hypertensive patients. Am J Med.1964;37:14-22
33. Johansson M, Jensen G, Aurell M, Friberg P, Herlitz H, Klingenstierna H, Volkmann R. Evaluation of duplex ultrasound and captopril renography for detection of renovascular hypertension. Kidney international. 2000;58(2), 774-782
33
15.PRIEDAI
,,Inkstų dinaminės scintigrafijos su kaptoprilio mėginiu ir ultragarsinio tyrimo reikšmė renovaskulinės hipertenzijos diagnostikai, pacientų atrankos kriterijai ir pasiruošimas tyrimams bei šių faktorių įtaka
tyrimų rezultatų interpretacijai“
I dalis
1. Lytis (apibraukite): Vyras Moteris 2. Amžius (įrašykite):__________ 3. Ūgis(įrašykite):____________ 4. Svoris(įrašykite):___________
5. Ar sergate arterine hipertenzija?(apibraukite) TAIP NE
6. Kiek metų sergate arterine hipertenzija?_________
7. Koks arterinis kraujo spaudimasyra, kai vartojate paskirtus antihipertenzinius vaistus? Įrašykite: ____________________mmHg
8. Ar sirgote (sergate) inkstų ligomis?(apibraukti) TAIP NE NEŽINAU
34
II dalis (pildoma prieš bazinį mėginį be kaptoprilio, jei atliekamas mėginys tik su kaptopriliu
pildykite III-ią anketos dalį)
1. Kokius vaistus arterinei hipertenzijai gydyti vartojate pastarąsias 3 dienas? Įrašykite kokius:__________________________________________ 2. Kiek vandens ar kitų skysčių išgėrėte per 30-60min prieš tyrimą?
Įrašykite:_____________________________ml
III dalis (pildoma prieš atliekant kaptoprilio mėginį)
1. Prieš kiek laiko paskutinį kartą valgėte? Įrašykite:______________________
2. Kiek laiko prieš tyrimą išgėrėte kaptoprilio dozę? Įrašykite:______________________
3. Kokiu kiekiu vandens užgėrėte kaptoprilį? Įrašykite:______________________
4. Kiek vandens ar kitų skysčių išgėrėte per 30-60min prieš tyrimą? Įrašykite:______________________
Aš,_______________________________, sutinku dalyvauti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos fakulteto studento Karinos Jakubauskaitės atliekamoje apklausoje, skirtoje nustatyti dinaminės inkstų scintigrafijos, naudojant kaptoprilio mėginį, ir ultragarsinio tyrimų reikšmę renovaskulinės
hipertenzijos diagnostikai, įvertinant pacientų atrankos kriterijus ir pasiruošimo neinvaziniams tyrimams reikšmę.
Tiriamojo asmens _____________________ (Parašas)
35
TIRIAMOJO ASMENS INFORMAVIMO FORMA
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos fakulteto studentas magistrinio darbo rengimo metu atliks tyrimą, skirtą dinaminės inkstų scintigrafijos, naudojant kaptoprilio mėginį, ir ultragarsinio tyrimų reikšmę renovaskulinės hipertenzijos diagnostikai, įvertinant pacientų atrankos kriterijus ir pasiruošimo neinvaziniams tyrimams reikšmę. Tyrimo dalyviai : Lietuvos sveikatos mokslų
universiteto ligoninėje Kauno klinikos, Radiologijos klinikoje tiriami pacientai. Tyrimo duomenys bus panaudoti tik studijų tikslams, anketa yra anoniminė. Anonimiškumas ir gautų duomenų
konfidencialumas garantuojamas.
Iškilus neaiškumams tiriamasis gali kreiptis:
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Radiologijos klinikos Branduolinės medicinos skyrius. Darbo mokslinis vadovas Doc.dr. NemiraJurkienė
