LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
RADIOLOGIJOS KLINIKA
Simas Giedrys VI kursas, 2 grupė Medicinos studijų programaKompiuterinės tomografijos reikšmė diagnozuojant stemplės
piktybinius navikus
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovė: Doc. Dr. Laima Dobrovolskienė
TURINYS
1. SANTRAUKA... 2. SUMMARY... 3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS... 4. INTERESŲ KONFLIKTAS... 5. SANTRUMPOS... 6. SĄVOKOS... 7. ĮVADAS... 8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 9. LITERATŪROS APŽVALGA...
9.1 Paplitimas... 9.2 Stemplės anatomija... 9.3 Stemplės darinių diagnostikos galimybės... 9.4 Lokalus ir atokus naviko plitimas ir klinikinės stadijos nustatymas... 9.5 Krūtinės ląstos ir pilvo kompiuterinės tomografijos reikšmė stemplės darinių
diagnostikoje... 10. TYRIMO METODIKA... 11. REZULTATAI... 11.1 Tiriamųjų aprašymas, FEGDS ir KT tyrimų rezultatai... 11.2 KT tyrimo vertė diagnozuojant piktybinius stemplės darinius. ... 11.3 Požymių palyginimas tarp skirtingų naviko histologinių grupių. ... 12. REZULTATŲ APTARIMAS... 13. IŠVADOS... 14. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 3 4 5 5 6 6 7 8 9 9 9 9 10 11 13 15 15 19 19 20 22 23
1. SANTRAUKA
Autorius: Simas Giedrys.
Darbo tema: „Kompiuterinės tomografijos reikšmė diagnozuojant stemplės piktybinius navikus“. Tyrimo tikslas: įvertinti kompiuterinės tomografijos galimybes diagnozuojant piktybinius stemplės navikus ir įvertinant jų išplitimą.
Tyrimo uždaviniai: Įvertinti stemplės patologinių darinių vietą, dydį ir radiologinius požymius natyviniuose kompiuterinės tomografijos vaizduose su geriamąja kontrastine medžiaga. Įvertinti intraveninės kontrastinės medžiagos kaupimą piktybiniuose stemplės dariniuose dvigubo kontrastavimo kompiuterinės tomografijos vaizduose. Nustatyti ryšį tarp diagnozuotų skirtingų stemplės pakitimų kompiuterinės tomografijos vaizduose ir endoskopijos (FEGDS) tyrimo metu.
Metodai: Tyrime dalyvavo 70 pacientų, tirtų ir gydytų LSMU Kauno klinikose. Atrinkti tiriamieji, kuriems biopsijos medžiagos histologiniu tyrimu verifikuoti piktybiniai stemplės navikai, vertinti kompiuterinės tomografijos vaizdai.Išanalizavus tirtų pacientų radiologinių tyrimų vaizdus tikrinta, ar radiniai sutampa su kito gydytojo radiologo ir (ar) gydytojo radiologijos rezidento atsakymu. Taip pat surinkti duomenys iš medicininės dokumentacijos : pacientų amžius diagnozės nustatymo metu, lytis, FEGDS tyrimo rezultatai, naviko vieta, morfologinė struktūra, paviršius, taip pat buvo vertinti biopsijos mikroskopinio tyrimo rezultatai, naviko histologinė struktūra.
Rezultatai: Nustatyta 85,7% (n=60) plokščialąstelinės karcinomos atvejų, 12,9% (n=9) adenokarcinoma ir 1,4% (n=1) pirminė stemplės melanoma. FEGDS tyrime 74,3%(n=52) navikų pasireiškė endofitiniu augimu, 25,7%(n=18) egzofitniu augimu. Vertinant naviko paviršių, dažniausias pakitimas buvo gleivinės erozijos ir opos, nustatytos 68,6%(n=48) darinių. Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas KT tyrime tarp naviko vidutinio tankio prieš ir po kontrastinės medžiagos sušvirkštimo (p<0.001). Nustatyta statistiškai reikšminga koreliacija tarp navikinių masių ilgio (p=0,005, r=0,33), pažeistos stemplės sienelės storio (p=0,014, r=0,291) ir padidėjusių tarpuplaučio limfmazgių grupių, atitinkančių >10mm trumpąjį matmenį. Atokiosios metastazės nustatytos 32,86% (n=23) tiriamųjų ligos diagnozavimo metu. Lyginant KT ir FEGDS tyrimuose nustatytų požymių homogeniškumą histologinėse grupėse, statistiškai reikšmingo nepriklausomumo nenustatyta (p>0,05). Išvados: Stemplės piktybiniai dariniai KT tyrime pasireiškia žiediniu arba asimetriniu sienelės sustorėjimu, dažniausiai plinta į tarpuplaučio limfmazgius, gali peraugti trachėją, bronchus, aortą. Kuo didesnis naviko ilgis ir storis, tuo daugiau padidėjusių tarpuplaučio limfmazgių. Stemplės piktybiniai dariniai reikšmingai kaupia kontrastinę medžiagą, dažniau pasižymi nehomogenišku kontrasto kaupimu ir KT tyrimas su dvigubu kontrastavimu leidžia pakankamai dideliu jautrumu nustatyti piktybinius stemplės darinius. Piktybinių stemplės darinių morfologiniai požymiai nustatyti FEGDS ir KT tyrimais skirtingose navikų histologijos grupėse nesiskiria.
2. SUMMARY
Author: Simas Giedrys.
Title: "The Role of Computed Tomography in the Diagnosis of Esophageal Cancer".
Aim of the study: to evaluate the possibilities of CT scan in diagnosing esophageal tumors and determining the extent of the cancer.
Objectives: To evaluate the location, size and other radiological signs of esophageal tumors on plain CT scans with oral contrast agent. To evaluate the enhancement of esophageal malignancies on CT scans after the administration of oral and intravenous contrast agents. To investigate possible links between different radiological signs on CT scans, morphological changes found on upper endoscopy (EGD) and tumor's histology group.
Material and methods: 70 patients, with esophageal masses verified by a biopsy, who underwent examination and treatment in LSMU Kaunas Clinics, were selected for this retrospective observational study. A series of images of patients' CT scans were evaluated and results were compared with
interpretations other radiologist and/or radiology resident. Furthermore, information from patients' medical histories was retrospectively collected: patients' age at diagnosis, gender, results of upper endoscopy, tumor's location, morphology, surface of mucosa. Finally, results of biopsy microscopic examination, histological structure and the grade of differentiation were gathered.
Results: 85,7% (n=60) of the cases were squamous cell carcinoma, 12,9% (n=9) adenocarcinoma and 1,4% (n=1) primary melanoma of the esophagus. On endoscopic examination 74,3%(n=52) of the tumors were presented as an infiltrative growth, 25,7% (n=18) as egzophytic growth. The most common pathological changes of the mucosa were erosions and ulcers found in 68,6%(n=48) of the cases. A statistically significant difference between attenuation on CT scan before and after the administration of an intravenous contrast medium was established (p<0,001). There was a statistically significant correlation between the length of the tumor (p=0,005, r=0,33), width of tumorous
esophageal wall (p=0,014, r=0,291) and the grouped amount of enlarged mediastinal lymph nodes with short axis diameter of >10mm. Distant metastases were found in 32,86% (n=23) of the patients. When comparing homogeneity of changes seen on upper endoscopy and CT scan between histological groups, no statistical significant independence was found (p>0,05).
Conclusions: Malignant esophageal tumors on CT scan are most commonly presented as circular or asymmetrical wall thickening, frequently spread to mediastinal lymph nodes and can infiltrate adjacent structures. The larger the tumor is, the bigger number of enlarged mediastinal lymph nodes can be
3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos leidimą išdavė LSMU bioetikos centras. Etikos leidimo Nr. BEC-MF-202. Išdavimo data: 2018-12-20
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
5. SANTRUMPOS
ADC – adenokarcinoma.
FEGDS – fibroezofagogastroduodenoskopija. Hv – Hounsfieldo vienetai.
į/v – intraveninis.
KT tyrimas – kompiuterinės tomografijos tyrimas. SCC – plokščialąstelinė karcinoma.
6. SĄVOKOS
Adenokarcinoma - piktybinis liaukinio epitelio navikas.
7. ĮVADAS
Stemplės navikai yra grupė ligų, apimančių patologinius darinius, kilusius iš stemplės gleivinės, skrandžio - stemplės jungties, ir darinius, besitęsiančius į stemplę, apimančius iki 5cm skrandžio sienelės [1]. Nacionalinio vėžio instituto registro duomenimis iki 2014 m., kasmet buvo diagnozuojama apie 200 naujų atvejų, todėl Lietuvoje stemplės vėžys nėra dažnas susirgimas.
Navikai klasifikuojami pagal histologinę struktūrą į plokščialąstelinę karcinomą (SCC), sudarančią iki 95% atvejų, adenokarcinomą (ADC) ir kitus retus variantus, kaip limfoma, lejomiosarkoma, bazaloidinė plokščialastelinė karcinoma, pirminė stemplės melanoma, kurių rizikos veiksniai ir paplitimas skiriasi [2]. Dažniausių stemplės navikų atvejų santykis taip pat svyruoja priklausomai nuo epidemiologinių veiksnių, pastebėta tendencija mažėti SCC atvejų Amerikoje ir Europos šalyse ir daugėti ADC atvejų Azijos šalyse, tikėtinai dėl kintančių tabako gaminių vartojimo ir mitybos ypatumų [3]. Nepriklausomai nuo didelių diagnostinių procedūrų pasirinkimo galimybių mirštamumas išlieka aukštas. Remiantis užsienio literatūra, penkių metų išgyvenamumo prognozė varijuoja nuo 30% aukšto išsivystymo šalyse iki 5% žemesnio išsivystymo šalyse [1,3,4].
Ligos diagnozė nustatoma mikroskopiškai ištyrus biopsijos ėminius, gautus endoskopinio tyrimo metu [1,2]. Tiksliam klinikinės stadijos įvertinimui paprastai atliekami radiologiniai, vaizdiniai tyrimai: kompiuterinė tomografija, endoskopinis ultragarso tyrimas, pozitronų emisijos tomografija [1,7]. Nustačius klinikinę stadiją ir atsižvelgiant į individualią situaciją sudaromas gydymo planas, apimantis chirurginį gydymą, chemoterapiją, spindulinį gydymą arba paliatyvų gydymą.
Europoje, JAV ir Azijos šalyse per pastarąjį dešimtmetį atlikta daugybė mokslinių darbų, kuriuose siekiama nustatyti skirtingų radiologinių tyrimų pranašumus ir trūkumus stemplės piktybinių navikų diagnostikoje. Optimalus tyrimų ir gydymo planas ir toliau keičiasi priklausomai nuo įrodymais pagrįstos medicinos naujovių. Dėl to, šio darbo pagrindinis tikslas - išnagrinėti ir įvertinti
kompiuterinės tomografijos tyrimo galimybes diagnozuojant piktybinius stemplės navikus ir vertinant jų išplitimą.
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas: Įvertinti kompiuterinės tomografijos tyrimo galimybes diagnozuojant piktybinius stemplės navikus ir vertinant jų išplitimą.
Tyrimo uždaviniai:
1. Įvertinti stemplės patologinių darinių vietą, dydį ir kitus dažniausius radiologinius požymius natyviniuose kompiuterinės tomografijos vaizduose su geriamąja kontrastine medžiaga.
2. Įvertinti intraveninės kontrastinės medžiagos sukaupimą piktybiniuose stemplės dariniuose dvigubo kontrastavimo kompiuterinės tomografijos vaizduose.
3. Nustatyti ryšį tarp diagnozuotų skirtingų stemplės pakitimų kompiuterinės tomografijos vaizduose, morfologinių pokyčių stemplės FEGDS ir biopsijos rezultatų.
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1 Paplitimas.
Stemplės navikai Lietuvoje nėra dažnas susirgimas, nacionalinio vėžio instituto registro duomenimis, kasmet diagnozuojama apie 200 naujų atvejų, sergamumas išlieka stabilus, t.y. apie 5/100000 gyventojų. Sergamumas pasaulio mastu labai skirtingas, bendrais duomenimis pagal dažnumą tai devintas onkologinis susirgimas, kurio paplitimas svyruoja nuo 2,1/100000 gyv. Centrinėje Amerikoje iki 24,7/100000 gyv. Rytų Azijoje [3]. Įrodyta, kad didžiausią riziką stemplės navikų atsiradimui turi rūkymas, alkoholio vartojimas, nutukimas, GERL ir Bareto stemplė, liga būdinga vyresnio nei 65 metų amžiaus pacientams [1].
9.2 Stemplės anatomija.
Stemplė yra apie 25-28 cm ilgio cilindro formos organas, nusitęsiantis nuo apatinio ryklės krašto iki skrandžio kardialinės dalies, spindis varijuoja nuo 1,5cm iki 2cm. [5]. Stemplės sienelę sudaro keturi sluoksniai: gleivinė, susidedanti iš neragėjančio plokščialąstelinio epitelio, pogleivis, raumeninis audinys ir adventicija [6]. Ties stemplės skrandžio jungtimi, vadinamąja ,,Z linija", gleivinės epitelis pereina į paprastą stulpinį epitelį [5]. Kliniškai skirstoma į kaklinę dalį, krūtininę dalį, kurią sudaro viršutinis, vidurinis ir apatinis trečdaliai. Atitinkamai stemplę supa anatominės struktūros - trachėja, skydliaukė, stuburo slanksteliai, pagrindiniai bronchai, aorta, plaučių arterijos kamienas, lykinė vena, diafragma, širdies kairysis skilvelis [6].
9.3 Stemplės darinių diagnostikos galimybės.
Atsiradus sutrikusiam rijimui, vienam pirmųjų stemplės dariniams būdingų simptomų, pirmo pasirinkimo tyrimas yra fibroezofagogastroduodenoskopija (FEGDS). Tyrimo metu endoskopo pagalba įvertinami morfologiniai pakitimai ir paimama biopsija, leidžianti diferencijuoti stemplės darinių histologinę struktūrą, diferenciacijos laipsnį ir iki 96% jautrumu nustatyti diagnozę [8]. Piktybiniams navikams būdingas egzofitinis arba endofitinis augimas, striktūros, ekscentriškai augantys pavieniai arba multicentriški tumorai ir gleivinės pažeidimo požymiai: spalvos pokyčiai, erozijos, opos, kontaktinis kraujavimas [9,28].
Patvirtinus stemplės vėžio diagnozę atliekami radiologiniai tyrimai siekiant įvertinti naviko rezektabilumą, išplitimą, prognozę ir nuspręsti gydymo taktiką. Klinikinės naviko stadijos nustatymui naudojamas KT tyrimas, PET/CT, MRT, endoskopinis ultragarso tyrimas [1,2,10].
9.4 Lokalus ir atokus naviko plitimas ir klinikinės stadijos nustatymas.
Stemplės piktybinių navikų klinikinė eiga ankstyvose stadijose dažniausiai yra besimptomė, todėl struktūriniai pakitimai gali būti nustatomi tik atsitiktinai. Ligos įtarimas kyla atsiradus vėlyviesiems simptomams, pavyzdžiui, disfagijai, afagijai, krūtinės ląstos ar pilvo skausmams, svorio kritimui [11]. Tokiais atvejais dėl sparčios navikinių ląstelių proliferacijos, diagnozės nustatymo metu, piktybinės kilmės dariniai dažniausiai jau būna išplitę lokaliai, į sritinius limfmazgius arba į kitus vidaus organus [12,14]. Lokaliai navikas plinta peraugdamas minėtas gretimas anatomines struktūras. Stemplės vėžiui priskiriamų sritinių limfmazgių išsidėstymas pavaizduotas 1 pav. Hematogeniniu keliu plintantiems navikams būdingos metastazės į kepenis, plaučius, antinksčius, kaulus [12,13,15,31]. Naujausia stemplės vėžio TNM klasifikacija pateikta pirmoje lentelėje. Stemplės vėžio išplitimas tiesiogiai koreliuoja su ligos eiga ir išgyvenamumo laiku [27,28,30].
T, pirminis navikas
Tis: karcinoma in situ
T1: naviko invazija į lamina propria ir pogleivį T2: naviko invazija į raumeninį sluoksnį T3: naviko invazija į adventiciją
T4: naviko invazija į gretimus organus
T4a: pleura, perikardas, diafragma, pilvaplėvė, lykinė vena T4b: aorta, tracheobronchinis medis, stuburo slanksteliai N, sritiniai limfmazgiai
N0: nėra metastazių sritiniuose limfmazgiuose N1: 1-2 sritiniai limfmazgiai su metastazėmis N2: 3-6 sritiniai limfmazgiai su metastazėmis N3: >=7 sritiniai limfmazgiai su metastazėmis M, tolimosios metastazės
M0: atokiųjų metastazių nėra M1: atokiosios metastazės
1 Pav. Stemplės vėžiui priskiriami sritiniai limfmazgiai. Kaklo limfmazgiai:100, šoniniai kaklo; 101, kaklo paraezofaginiai; 102, gilieji kaklo; 103, viršraktikauliniai. Tarpuplaučio limfmazgiai. 105,
viršutiniai paraezofaginiai; 106, paratrachėjiniai; 107,bifurkaciniai,
108, viduriniai paraezofaginiai; 109, kairieji ir dešinieji peribronchiniai; 110, apatiniai paraezofaginiai; 112, užpakalinio tarpuplaučio. Pilvo limfmazgiai. 1, dešinieji parakardialiniai; 2, kairieji parakardialiniai; 3, mažosios kreivės; 7, kairieji skrandžio; 8, kepenų; 9, pilvinio kamieno;
11, blužnies [6].
9.5 Krūtinės ląstos ir pilvo kompiuterinės tomografijos reikšmė stemplės darinių diagnostikoje.
Tiriant stemplės darinius atliekama krūtinės ląstos ir pilvo kompiuterinė tomografija su geriamąja kontrastine medžiaga (leidžia geriau vizualizuoti spindį) ir į/v kontrastine medžiaga, kurią kaupia piktybiniai dariniai [16]. Pirminis diagnostinis požymis yra sienelės sustorėjimas, besitęsiantis išilgai stemplės, pagal Desai R.K et al. nepriklausomai nuo kitų požymių >5mm storio stemplės sienelė turėtų būti laikoma patologija [17]. Papildomi požymiai būdingi stemplės vėžiui yra nehomogeniška masės struktūra, mažo tankio intarpai, aplinkinio riebalinio audinio infiltracija ir invazija į aplinkinius
audinius [16]. Kompiuterinės tomografijos tyrimas yra ribotas siekiant atskirti naviko apimtos sienelės gylį ir diferencijuoti tarp išplitimo į pogleivį (T1), raumeninį sluoksnį (T2) ir adventiciją (T3), tačiau naudingas vertinant išplitimą į gretimas anatomines struktūras [17, 20]. KT tyrimas taip pat gali suteikti informacijos planuojant paliatyvų gydymą, atskiriant plitimą į pleurą, perikardą ir kitus rezektabilius aplinkinius organus, atitinkančius T4a stadiją, ir nerezektabilius, atitinkančius T4b stadiją, t.y aortą, stuburo slankstelius ir kt. [20].
Kompiuterinės tomografijos tyrimas taip pat leidžia įvertinti sritinių limfmazgių, būdingų stemplės vėžiui, būklę. Remiantis Sgourakis et al. metaanalize, KT tyrimas 59% jautrus ir 81% specifiškas nustatant cN stadiją. [18]. Diagnostinės klaidos tikėtinos dėl limfmazgių reaktyvaus padidėjimo arba limfmazgių su metastazėmis <10mm [18,21]. Dėl to gali būti pasitelkiami kiti vaizdiniai diagnostiniai metodai, kaip EUS, MRT ir PET/CT [26].
Piktybiniai stemplės navikai diagnozės nustatymo metu iki 50% atvejų nustatomi kartu su atokiosiomis metastazėmis [11,19]. KT tyrimas su į/v kontrastavimu įprastai naudojamas tolimosiomis metastazėms nustatyti ir atrinkti pacientus, tinkančius efektyviam chirurginiam gydymui [26]. PET/KT tyrimu galima padidinti jautrumą ir specifiškumą, tačiau tyrimas turi būti atliktas su į/v kontrastine medžiaga, kitaip sumažėja smulkių židinių <10mm diagnostinė vertė [20].
KT tyrimas leidžia ne tik įvertinti vietinį darinio plitimą, galimai patologinius limfmazgius, bet ir yra svarbus stebint gydymo efektyvumą dinamikoje bei vertinant prognozę. Ji-Feng Feng et. al. atliktame tyrime nustatyta reikšmingai ilgesnė išgyvenamumo prognozė pacientams su <4cm ilgio tumoru, o A. Zeybek et. al tyrime <3cm tumoru, todėl darinio ilgis gali būti vienas iš prognostinių veiksnių, nors ir nėra vieningai nutartos atskirties ribos [21, 22]. Vieni naujesnių tyrimų stemplės darinių diagnostikoje siekia įvertinti jų radiologiškai išmatuotų dydžių, tūrių, tekstūros analizės galimus ryšius su klinikine ligos eiga [23,24,25].
10. TYRIMO METODIKA
LSMU bioetikos centrui išdavus bioetikos leidimą, tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno Klinikų (LSMU KK) Radiologijos klinikoje.
Į tyrimą buvo įtraukti pacientai LSMU KK tirti ir gydyti nuo 2015.01.01 iki 2019.01.01, kuriems biopsijos histologiniu tyrimu verifikuoti ir diagnozuoti piktybiniai stemplės navikai ir diagnozės nustatymo metu atliktas krūtinės ląstos ir pilvo kompiuterinės tomografijos tyrimas ir FEGDS. Pagal įtraukimo į tyrimą kriterijus atrinkti 72 pacientai. Išanalizavus tiriamųjų duomenis, atmestas 1 pacientas, kuriam nebuvo duota išgerti geriamosios kontrastinės medžiagos bei 1 pacientas, kuriam, dėl jautrumo jodo preparatams, nebuvo skirta į/v kontrastinė medžiaga.
KT vaizduose nustatyti stemplės ir sritinių limfmazgių bei kitos anatominės srities organų pažeidimo požymiai buvo patikrinti remiantis dviejų nepriklausomų gydytojų ar radiologijos gydytojų rezidentų išvadomis, užfiksuotomis LSMU KK Radiologijos klinikos kataloge „Tik atsakymai“. Peržiūrėjus ir išanalizavus tirtų pacientų radiologinių tyrimų vaizdus, buvo tikrinama, ar radiologinių vaizdų radiniai sutampa su kito gydytojo radiologo ir (ar) gydytojo radiologijos rezidento atsakymu. Taip pat surinkti duomenys iš ligoninės informacinės sistemos (LIS) medicininių įrašų: pacientų amžius diagnozės nustatymo metu, lytis, FEGDS tyrimo rezultatai, naviko vieta, morfologinė struktūra, paviršius, taip pat buvo vertinti biopsijos mikroskopinio tyrimo rezultatai, naviko histologinė struktūra. Fiksuoti duomenys apie stemplės sienelės storį, sustorėjimo tipą, naviko ilgį, tankį, homogeniškumą, kontrastinės medžiagos sukaupimo pobūdį ir tarpuplaučio limfadenopatiją natyviniuose KT vaizduose be į/v kontrastavimo ir KT vaizduose su dvigubu kontrastavimu. Padidėję, galimai patologiniai tarpuplaučio limfmazgiai vertinti esant >10mm trumpajam matmeniui, pacientai suskirstyti į keturias grupes remiantis apimtų sritinių limfmazgių TNM klasifikacija (0; 1-2; 3-6; >7). Retrospektyviai analizuota pacientų, kurie yra neišreiškę nesutikimo dalyvauti mokslo procese, medicininė dokumentacija ir iš jos surinkti FEGDS tyrimo duomenys apie naviko vietą, morfologinę struktūrą, paviršių. Taip pat buvo vertinti biopsijos mikroskopinio tyrimo rezultatai apie naviko histologinę struktūra ir diferenciacijos laipsnį.
Visiems tiriamiesiems krūtinės ląstos ir pilvo KT buvo atlikta – 16 arba 64 - 116 pjūvių daugiasluoksniu kompiuterinės tomografijos aparatu pagal standartinį protokolą: be intraveninio kontrastavimo su geriamąja kontrastine medžiaga ir su į/v bei geriamąja kontrastine medžiaga (dvigubu kontrastavimu).
Tyrimo diagnostinė vertė atskiriant gerybinės ir piktybinės kilmės darinį vertinta pagal tyrimo metodo jautrumo, specifiškumo, tikėtinumo santykio, prognozuojamos teigiamos ir neigiamos vertės formules. Kontrastinės medžiagos kaupimas piktybiniuose dariniuose vertintas 15 Hv skirtumu.
𝐽𝑎𝑢𝑡𝑟𝑢𝑚𝑎𝑠(%) =
,-,-./0 * 100; 𝑆𝑝𝑒𝑐𝑖𝑓𝑖š𝑘𝑢𝑚𝑎𝑠(%) =,0./-,0 * 100;
𝑇𝑖𝑘ė𝑡𝑖𝑛𝑢𝑚𝑜 𝑠𝑎𝑛𝑡𝑦𝑘𝑖𝑠 = jautrumas / (1 – specifiškumas)
𝑃𝑟𝑜𝑔𝑛𝑜𝑧𝑢𝑜𝑗𝑎𝑚𝑎 𝑡𝑒𝑖𝑔𝑖𝑎𝑚𝑎 𝑣𝑒𝑟𝑡ė = (paplitimas * jautrumas)
(paplitimas * jautrumas) + (1 − paplitimas) * (1 − specifiškumas) 𝑃𝑟𝑜𝑔𝑛𝑜𝑧𝑢𝑜𝑗𝑎𝑚𝑎 𝑛𝑒𝑖𝑔𝑖𝑎𝑚𝑎 𝑣𝑒𝑟𝑡ė = (1 − paplitimas) * specifiškumas
(1 − paplitimas) * specifiškumas + paplitimas * (1 − jautrumas)
Statistinė duomenų analizė ir skaičiavimai atlikti naudojant ,,Microsoft® Excel” ir „SPSS for Windows 26.0” programas. Aprašomosios statistikos duomenys pateikti vidurkio reikšme ir standartiniu nuokrypiu (M±SD) arba procentais. Kiekybinių požymių pasiskirstymas pagal Gauso skirstinį tikrintas naudojant Šapiro Vilko (Shapiro-Wilk) arba Kolmogorovo-Smirnovo(Kolmogorov-Smirnov) kriterijų. Dviejų priklausomų populiacijų vidurkiai lyginti naudojant Stjudento t kriterijų. Kiekybinių kintamųjų, netenkinusių normaliojo skirstinio sąlygų, reikšmės tarp dviejų nepriklausomų grupių lygintos taikant neparametrinį Mano Vitnio (Mann Whitney) kriterijų. Požymių priklausomybei nustatyti taikytas χ 2 kriterijus. Ryšio stiprumas tarp skirtingų požymių vertintas Spirmeno (Spearman) koreliacijos koeficientu. Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingi, jei p < 0,05.
11. REZULTATAI
11.1 Tiriamųjų aprašymas, FEGDS ir KT tyrimų rezultatai.
Tiriamųjų imtį sudarė 70 pacientų (n=70), iš kurių 87,1% (n=61) buvo vyrai ir 12,9%(n=9) moterys. Tiriamųjų bendras amžiaus vidurkis buvo 65,4±9,6 m., atskirai vyrų 65,4±9,6 m., moterų 65,3±10,1 m. Pagal biopsijos tyrimo rezultatus, histologiškai nustatyta 85,7% (n=60) plokščialąstelinės karcinomos atvejų, 12,9% (n=9) adenokarcinoma, 1,4%(n=1) pirminė stemplės melanoma, stemplės sarkomos ir limfomos atvejų nenustatyta. Iš skirtingų plokščialąstelinės karcinomos rūšių 73,3% (n=44) sudarė ragėjanti plokščialąstelinė karcinoma, 23,3% (n=14) neragėjanti plokščialąstelinė karcinoma, 3,3%(n=2) bazaloidinė plokščialąstelinė karcinoma. Pagal navikinių ląstelių diferenciacijos laipsnį 82,9%(n=58) sudarė G2, 12,9%(n=9) sudarė G3 ir mažiausiai - 2,9%(n=2) G1 bei G4 (n=0).
2 pav. Piktybinių navikų pasiskirstymas pagal histologinę struktūrą.
FEGDS tyrimu vertinant naviko morfologiją 74,3%(n=52) navikų pasireiškė endofitiniu augimu, 25,7%(n=18) egzofitniu augimu. Vertinant naviko paviršių, dažniausias pakitimas buvo gleivinės erozijos ir opos, nustatytos 68,6%(n=48) visų stemplės darinių. Stemplės striktūra pasireiškė 67,1%(n=47) navikų, iš retesnių morfologinių formų 5,7%(n=4) atvejų rastas solitarinio dubenėlio formos navikas ir 5,7%(n=4) polipoidinės strukūros navikai. Pagal lokalizaciją dažniausiai naviko epicentras nustatytas stemplės krūtininės dalies viduriniame trečdalyje 40%(n=28) atvejų, 38,6%(n=27) navikų lokalizuoti stemplės krūtininės dalies apatiniame trečdalyje, kurių 25.9%(n=7) apėmė ir ezofagogastrinę jungtį, rečiausiai navikas buvo lokalizuotas kaklinėje stemplės dalyje - 8,6% (n=6) atvejų.
85,7% 12,9% 1,4%
Lokalizacija Plokščialąstelinė karcinoma Adenokarcinoma n % n % Kaklinė dalis 6 10% 0 0 Krūt. Viršut. treč. 9 15% 0 0 Krūt. Vidur. treč. 26 43.3% 1 11,1% Krūt. Apat. treč. 16 26.6 % 4 44.4% Krūt. Apat. treč. + EGJ 3 5% 4 44.4%
2 lentelė. Skirtingų histologinių grupių pasiskirstymas pagal lokalizaciją.
Iš tiriamiesiems atliktų KT tyrimų be intraveninės kontrastinės medžiagos rezultatų vertintas stemplės sienelės storis, kurio vidurkis buvo 15,4±6,81 mm, ir tumoro ilgis, kurio vidurkis 6,39±2,61cm. Navikinės masės vidutinis tankis (matuotas Hounsfieldo vienetais) natyviniuose vaizduose buvo 31,27±10,93 Hv, o suleidus intraveninę kontrastinę medžiagą 65,17±22,66 Hv, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp tankio prieš ir po kontrastavimo (p<0,001).
4 pav. Stemplės darinio vidutinis tankis prieš ir po į/v kontrastinės medžiagos suleidimo. KT vaizduose stebėtas žiedinis sienelės sustorėjimo tipas 57,1%(n=40) atvejų, tuo tarpu asimetrinis, ekscentrinis sustorėjimo tipas stebėtas 42,9%(n=30) atvejų. Stemplę supančio riebalinio audinio infiltracija užfiksuota 62,9%(n=44) atvejų. Didžiajai daliai tiriamųjų 77,1%(n=54) stebėti homogeniškos sutruktūros stemplės dariniai. Po į/v kontrastinės medžiagos suleidimo didesnei daliai tiriamųjų 51,4%(n=36) darinys kontrastinę medžiagą kaupė nehomogeniškai.
5 pav. KT tyrime nustatytų požymių pasiskirstymas (proc.).
Nustatyta statistiškai reikšminga vidutinio stiprumo tiesioginė koreliacija tarp navikinės struktūros ilgio ir padidėjusių, galimai patologinių tarpuplaučio limfmazgių skaičiaus grupių (p=0,005, r=0,33). Taip pat nustatyta statistiškai reikšminga silpna tiesioginė koreliacija tarp stemplės sienelės storio ir padidėjusių, galimai patologinių tarpuplaučio limfmazgių skaičiaus grupių (p=0,014, r=0,291).
Asimetriš… Homogeniškas Homogeniškas Nėra Žiedinis Nehomogeniškas Nehomogeniškas Yra 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Sienelės sustorėjimo
tipas Homogeniškumas Kontrasto kaupimo tipas Riebalinio audinio infiltracija Procentai
6 pav. >10mm trumpajį matmenį atitinkančių limfmazgių priklausomybė nuo darinio ilgio ir sienelės storio.
Stemplės vėžio lokalaus plitimo sričių dažnis bei įtariamų metastazių į vidaus organus dažniai pateikti trečioje lentelėje. Atokiosios metastazės nustatytos 32,86% (n=23) tiriamųjų ligos diagnozavimo metu. 20% (n=14) pacientų ligos diagnozės nustatymo metu nenustatyta išplitimo nei į limfmazgius, nei į vidaus organus.
Plitimo vieta Atvejų
skaičius (n) Atvejų dažnis (%) Tarpuplaučio limfmazgiai 56 80 Intraabdominaliniai limfmazgiai 19 27,14 Kaklo limfmazgiai 5 7,14 Trachėja, bronchai 10 14,29 Kepenys 9 12,86 Plaučiai 9 12,86 Aorta 2 2,86 Skydliaukė 2 2,86 Antikščiai 2 2,86 Stuburo slanksteliai 1 1,43 Perikardas 0 0
11.2 KT tyrimo vertė diagnozuojant piktybinius stemplės darinius.
Apskaičiuotas 87,1% KT tyrimo su intraveniniu kontrastavimu jautrumas diagnozuojant piktybinius stemplės darinius. Kadangi imtyje nebuvo tiriamųjų, turinčių gerybinių stemplės pakitimų, nebuvo teisingai neigiamų rezultatų, todėl specifiškumas 0%, tikėtinumo santykis 87,1 teigiama prognostinė vertė 100%, neigiama prognostinė vertė 0%.
Stemplės biopsija Piktybinis darinys Nepiktybinis darinys KT tyrimas su į/v kontrastavimu Teigiamas 61 - Neigiamas 9 -
4 lentelė. KT tyrimo su į/v kontrastavimu diagnostinės vertės parametrai. 11.3. Požymių palyginimas tarp skirtingų naviko histologinių grupių.
Lyginant FEGDS nustatytų morfologinių požymių homogeniškumą tarp plokščialąstelinės karcinomos ir adenokarcinomos atvejų grupių, statistiškai reikšmingo nepriklausomumo nenustatyta (p>0,05), todėl galima teigti, jog morfologiniai požymiai skirtingose navikų histologijos grupėse nesiskiria. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp sienelės storio, naviko ilgio ir tankio prieš ir po kontrastavimo tarp plokščialąstelinės karcinomos ir adenokarcinomos atvejų grupių nenustatyta (p>0,05). Pagal lokalizaciją, navikui apimant ezofagogastrinę jungtį, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp adenokarcinomos ir plokščialąstelinės karcinomos tiriamųjų grupių (p=0,001).
12. REZULTATŲ APTARIMAS
Gavome panašius tyrimo rezultatus lyginant su užsienio literatūra. Thomas W. Rice et al. duomenimis, analizavus 4627 pacientus, sergančius stemplės vežiu, amžiaus vidurkis buvo 62 ± 11m., 77% tiriamųjų sudarė vyrai ir 23% - moterys, tuo tarpu mūsų darbe amžiaus vidurkis buvo 65,4±9,6 m., jauniausias pacientas - 43m., vyriausias - 89m. ir didžiąją dalį, t. y. 87,1% tiriamųjų sudarė vyrai [4]. JAV ir Europoje stebima tendencija mažėti SSC atvejų bei daugėti ADC, dėl augančio rizikos veiksnių kaip GERL ir nutukimo dažnio, tačiau ADC pasireiškimas kai kuriose šalyse išlieka retas, pvz. Kinijoje 1,5% - 4,5%, Indijoje 6% - 8%, mūsų darbe nustatyta 85,7% SSC ir 12,9% ADC histologinių tipų dažnis [4,32]. Nustatėme kiek mažesnį navikų pasireiškimą apatinėje stemplės dalyje, mūsų darbe 40% darinių lokalizuoti stemplės krūtininės dalies viduriniame trečdalyje, 38,6% lokalizuoti stemplės krūtininės dalies apatiniame trečdalyje, lyginant su užsienio literatūroje rastais rezultatais 27% - 46% viduriniame trečdalyje bei 40% - 69% apatiniame trečdalyje [4,32].
Abbey J. Winant et al. vertino stemplės darinių tankį prieš ir po į/v kontrastavimo ir nustatė
vidutinį 34 Hv tankį prieš ir 64 Hv tankį po į/v kontrastinės medžiagos suleidimo, mūsų gauti duomenys panašūs, kadangi nustatėme vidutinį tankį 31,27±10,93 Hv natyviniuose vaizduose ir 65,17±22,66 Hv suleidus intraveninę kontrastinę medžiagą [26]. Darinių tankis statistiškai reikšmingai skyrėsi prieš ir po į/v kontrastavimo (p<0,05). Jia R et al. tyrime vertino pooperacinius radinius ir nustatė statistiškai reikšmingą koreliaciją tarp tumoro dydžio ir metastazių limfmazgiuose kiekio, mūsų darbe vertinti KT tyrime stebimi tumoro ilgis ir stemplės sienelės storis, kurie taip pat statistiškai reikšmingai koreliavo su padidėjusių, įtariamai patologinių limfmazgių, atitinkančių >10mm trumpąjį matmenį, grupėmis (p<0,05) [28].
Chandna P et al. nustatė homogenišką darinį 64% atvejų bei asimetrinį, ekscentrinį augimą 72%
atvejų, mūsų tyrimo rezultatuose taip pat didžioji dalis, t. y. 77,1% darinių buvo homogeniški, tačiau dažniau nustatėme žiedinį sienelės sustorėjimą 57,1% atvejų [33].
Mūsų tyrime didžioji dalis navikų pasireiškė endofitišku infiltratyviu augimu, o dažniausias FEGDS stebėtas požymis buvo gleivinės išopėjimas. Tokie mūsų tyrimo rezultatai sutampa su Agrawal,
B. et al. tyrimu, kur 44% navikų pasireiškė gleivinės erozijomis ir opomis, 48% pasireiškė tik endofitišku
augimu bei 6% pasireiškė egzofitinėmis polipoidinėmis struktūromis [32].
plitimo tendencijos, dažniausiai stebėtas plitimas į kepenis (32,4%) ir plaučius (20,5%). Tačiau mūsų tiriamojoje imtyje nustatėme retesnį plitimą į kaulus ir smegenis [13].
Dažniausią stemplės navikinių ląstelių diferenciacijos laipsnį radome G2 - 82,9% (n=58) tiriamųjų, bei G3 - 12,9% (n=9) tiriamųjų, tuo tarpu užsienio literatūroje skirtingų diferenciacijos laipsnių dažnis beveik nesiskiria G1 - 32%, G2 - 33%, G3 - 35% [8]. Bollschweiler E. et al. nustatė didesnę naviko plitimo į sritinius limfmazgius riziką, esant G3 diferenciacijos laipsniui lyginant su G1/G2 tiriamųjų grupėmis, tačiau mūsų darbe tokia koreliacija nenustatyta galimai dėl per mažos G1 ir G3 grupės imties [30,34].
SSC ir ADC epidemiologija, rizikos faktoriai, patogenezė skiriasi ir jos yra laikomos atskiromis ligomis, tačiau nėra pakankamai įrodymų, ar tai turi įtakos ligos diagnostikoje ir gydyme. Lyginant SSC ir ADC stebėtus morfologinius požymius FEGD tyrime ir pakitimus KT tyrimuose statistiškai reikšmingų skirtumų mūsų tyrime nenustatyta (p>0,05). Nors užsienio literatūros duomenimis Han-Yu
Deng et. al išanalizavo 1204 atvejų ir nustatė, kad plokščialąstelinei karcinomai ir geram naviko
diferenciacijos laipsniui būdingos retesnės metastazės sritiniuose limfmazgiuose, tuo tarpu mūsų tyrime reikšmingų skirtumų nenustatyta [34]. Tikėtina dėl per mažos tiriamųjų, sergančių stemplės adenokarcinoma, imties, riboto fiksuotų požymių pasirinkimo arba dėl to, kad mikroskopinė naviko struktūra neturi kitų makroskopiškai stebimų skirtumų tarp skirtingų histologinių stemplės navikų tipų.
Kompiuterinės tomografijos tyrimas leidžia lokaliai įvertinti piktybinių stemplės darinių struktūrą, dydį, vietą, ryšį su aplinkiniais audiniais, organais ir išlieka vienas svarbiausių tyrimo metodų vertinant sritinių limfmazgių ir tarpuplaučio būklę, atokiąsias metastazes į vidaus organus, nustatant N ir M stadijas. Atlikus FEGDS ir biopsijos tyrimu nustačius diagnozę, kompiuterinė tomografija, derinama su kitais radiologiniais tyrimais, leidžia parinkti efektyviausią gydymo taktiką ir įvertinti paciento pasveikimo prognozę.
13. IŠVADOS
1. Stemplės piktybiniai dariniai KT tyrime dažniausiai pasireiškia kaip žiedinis arba asimetrinis sienelės sustorėjimas, dažniausiai plinta į tarpuplaučio limfmazgius, kepenis, plaučius, lokaliai gali peraugti trachėją, bronchus, aortą. Kuo didesnis naviko ilgis ir stemplės sienelės storis, tuo daugiau padidėjusių tarpuplaučio limfmazgių.
2. Stemplės piktybiniai dariniai reikšmingai kaupia kontrastinę medžiagą, dažniau pasižymi nehomogenišku kontrasto kaupimu ir KT tyrimas su dvigubu kontrastavimu įgalina pakankamai dideliu jautrumu diagnozuoti piktybinius stemplės darinius.
3. Piktybinių stemplės darinių morfologiniai požymiai nustatyti FEGDS ir KT tyrimais skirtingose navikų histologijos grupėse nesiskiria, adenokarcinomos dažniau apima ezofagogastrinę jungtį lyginant su kitomis navikų histologinėmis grupėmis.
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Napier KJ, Scheerer M, Misra S. Esophageal cancer: A Review of epidemiology, pathogenesis, staging workup and treatment modalities. World J Gastrointest Oncol. 2014;6(5):112-20. 2. Varghese TK, Hofstetter WL, Rizk NP, et al. The society of thoracic surgeons guidelines on the
diagnosis and staging of patients with esophageal cancer. Ann Thorac Surg. 2013;96(1):346-56. 3. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2018; 68: 394-424. doi:10.3322/caac.21492.
4. Rice TW, Rusch VW, Ishwaran H, Blackstone EH. Cancer of the esophagus and esophagogastric junction: data-driven staging for the seventh edition of the American Joint Committee on Cancer/International Union Against Cancer. Cancer Staging Manuals. Cancer. 2010;116(16):3763-73.
5. Ferhat F, Taner K. (2017), Anatomy of Esophagus. 10.5772/intechopen.69583.
6. Lamb P, Lamb G, Michael S, Fielding S, Michael H, Michael J. (2006). The Anatomy and Physiology of the Oesophagus. 10.1007/1-84628-066-4_1.
7. Rice TW, Ishwaran H, Ferguson MK, Blackstone EH, Goldstraw P. Cancer of the Esophagus and Esophagogastric Junction: An Eighth Edition Staging Primer. J Thorac Oncol. 2017;12(1):36-42.
8. Meves V, Behrens A, Pohl J. Diagnostics and early diagnosis of esophageal cancer. Viszeralmedizin. 2015; 31:315–318.
9. Evans JA, Early DS, Chandraskhara V, et al. The role of endoscopy in the assessment and treatment of esophageal cancer. Gastrointest Endosc. 2013;77(3):328-34.
10. Luo LN, He LJ, Gao XY, et al. Evaluation of preoperative staging for esophageal squamous cell carcinoma. World J Gastroenterol. 2016;22(29):6683-9.
11. Berry MF. Esophageal cancer: staging system and guidelines for staging and treatment. J Thorac Dis. 2014;6 Suppl 3: S289–S297. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2014.03.11.
12. Francisco T, Sakurai KC, Roberto TF, Antônio Aissar SR, Ulysses R, Ivan C. Evaluation of Lymphatic Spread, Visceral Metastasis and Tumoral Local Invasion in Esophageal Carcinomas. Abcd, Arq. Bras. Cir. Dig. 2016 Dec; 29(4): 215-217.
13. San-Gang W, Wen-Wen Z, Jia-Yuan S, Feng-Yan L, Qin L et al. Patterns of Distant Metastasis Between Histological Types in Esophageal Cancer. Frontiers in Oncology. Vol 8. 2018; 302.DOI=10.3389/fonc.2018.00302.
14. Cho JW, Choi SC, Jang JY, et al. Lymph Node Metastases in Esophageal Carcinoma: An Endoscopist's View. Clin Endosc. 2014;47(6):523–529. doi:10.5946/ce.2014.47.6.523.
15. Shaheen O, Ghibour A, and Alsaid B, Esophageal Cancer Metastases to Unexpected Sites: A Systematic Review, Gastroenterology Research and Practice, vol. 2017, Article ID 1657310, 13 pages, 2017. https://doi.org/10.1155/2017/1657310.
16. Marini T, Desai A, Kaproth-Joslin K et al. Insights Imaging 2017; 8: 365. https://doi.org/10.1007/s13244-017-0548-3.
17. Desai RK, Tagliabue JR, Wegryn SA, Einstein DM. CT evaluation of wall thickening in the alimentary tract. Radiographics. 1991; 11:771-783.
18. Sgourakis G, Gockel I, Lyros O, Hansen T, Mildenberger P, Lang H. Detection of lymph node metastases in esophageal cancer, Expert Review of Anticancer Therapy, 11:4, 2011; 601-612, DOI: 10.1586/era.10.150.
19. Horner M, Ries L, Krapcho M, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2006, National Cancer Institute. Bethesda, MD. Available online: http://seer.cancer.gov/csr/1975_2006/, based on November 2008 SEER data submission, posted to the SEER web site, 2009.
20. Choi J, Kim SG, Kim JS et al. Comparison of endoscopic ultrasonography (EUS), positron emission tomography (PET), and computed tomography (CT) in the preoperative locoregional staging of resectable esophageal cancer. Surg. Endosc. 2010; 24: 1380. https://doi.org/10.1007/s00464-009-0783-x.
21. Zeybek A, Erdoğan A, Gülkesen KH, et al. Significance of tumor length as prognostic factor for esophageal cancer. Int Surg. 2013;98(3):234-40.
22. Feng JF, Huang Y, Zhao Q. Tumor length in elderly patients with esophageal squamous cell carcinoma: is it a prognostic factor? Ups J Med Sci. 2013;118(3):145–152. doi:10.3109/03009734.2013.792887.
23. Ganeshan B, Skogen K, Pressney I, Coutroubis D, Miles K. Tumor heterogeneity in esophageal cancer assessed by CT texture analysis: preliminary evidence of an association with tumor metabolism, stage, and survival. Clin Radiol. 2012;67(2):157-64.
24. Liu S, Zheng H, Pan X, et al. Texture analysis of CT imaging for assessment of esophageal squamous cancer aggressiveness. J Thorac Dis. 2017;9(11):4724-4732.
25. Li R, Chen TW, Hu J, et al. Tumor volume of resectable adenocarcinoma of the esophagogastric junction at multidetector CT: association with regional lymph node metastasis and N stage.
27. H-L. Zhang, L-Q. Chen, R-L. Liu, Y-T. Shi, M. He, X-L. Meng, S-X. Bai, Y-M. Ping, The number of lymph node metastases influences survival and International Union against Cancer tumor–node–metastasis classification for esophageal squamous cell carcinoma, Diseases of the Esophagus, Vol 23, Issue 1, 1 Jan 2010, 53–58, https://doi.org/10.1111/j.1442-2050.2009.00971. 28. Jia R, Luan Q, Wang J, Hou D, Zhao S. Analysis of Predictors for Lymph Node Metastasis in Patients with Superficial Esophageal Carcinoma. Gastroenterol Res Pract. 2016; 2016:3797615. doi:10.1155/2016/3797615.
29. Tsai SJ, Lin CC, Chang CW, Hung CY, Shieh TY, Wang HY, Shih SC, Chen MJ. Benign esophageal lesions: Endoscopic and pathologic features. World J Gastroenterol 2015; 21(4): 1091-1098.
30. Bollschweiler E, Baldus SE, Schröder W, et al. High rate of lymph-node metastasis in submucosal esophageal squamous-cell carcinomas and adenocarcinomas. Endoscopy. 2006;38(2):149-56.
31. Ai D, Zhu H, Ren W, et al. Patterns of distant organ metastases in esophageal cancer: a population-based study. J Thorac Dis. 2017;9(9):3023–3030. doi:10.21037/jtd.2017.08.72. 32. Agrawal B. CT Findings in Patients with Esophageal Carcinoma and Its Correlation with
Esophagographic Findings. Open Journal of Radiology, 8, 2018; 109-124. https://doi.org/10.4236/ojrad.2018.82.
33. Chandna P, Siddesh MB, Jeevika MU, Kochar PKT. CT imaging and staging of carcinoma oesophagus. Int J Res Med Sci 2017; 5:2021-9.
34. Deng H, Wang ZQ, Wang YC, Li G, Luo J, Chen LQ, Liu LX et al. Oesophageal adenocarcinoma has a higher risk of lymph node metastasis than squamous cell carcinoma: a propensity score-matched study, European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Vol 52, Issue 5, Nov 2017; 958– 962, https://doi.org/10.1093/ejcts/ezx222.
