1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
RADIOLOGIJOS KLINIKA
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS
KASOS ADENOKARCINOMOS KOMPIUTERINĖS TOMOGRAFIJOS
RADIOLOGINĖ PATOLOGINĖ KORELIACIJA
Darbą atliko: LSMU MA MF VI k., 20 gr. studentas Lukas Pajėda Darbo vadovė: Doc. Kristina Žvinienė
KAUNAS 2018
2
TURINYS
1. SANTRAUKA... 3
2. SUMMARY... 4
3. PADĖKA, INTERESŲ KONFLIKTAS, ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS... 5
4. SANTRUMPOS... 6
5. SĄVOKOS... 7
6. ĮVADAS... 8
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 9
8. LITERATŪROS APŽVALGA... 10 9. TYRIMO METODIKA... 15 10. REZULTATAI... 17 11. REZULTATŲ APTARIMAS ... 25 12. IŠVADOS... 27 13. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 28
3
1. SANTRAUKA
Autorius: Lukas Pajėda
Darbo pavadinimas: Kasos adenokarcinomos kompiuterinės tomografijos radiologinė patologinė koreliacija.
Tikslas: Įvertinti ir palyginti kasos adenokarcinomos išraišką kompiuterinėje tomografijoje bei pooperaciniame histopatologo atsakyme.
Uždaviniai: 1. Įvertinti vertingiausius kompiuterinės tomografijos kriterijus, diagnozuojant kasos adenokarcinomą. 2. Palyginti kasos adenokarcinoms ir jos lokalaus išplitimo kompiuterinės tomografijos bei histopatologo atsakymo rezultatus. 3. Įvertinti kasos adenokarcinomos KT rezektabilumo kriterijus ir palyginti su pooperaciniais duomenimis. Metodai: LSMU Kauno klinikų Radiologijos klinikoje atlikta retrospektyvinė analizė iš83 pacientų KT tyrimo bei pooperacinio histopatologo aprašo duomenų, kuriems nuo 2014 metų sausio 1 dienos iki 2016 metų gruodžio 31 dienos buvo diagnozuota kasos adenokarcinoma ir taikytas operacinis gydymas.
Rezultatai: Tirti 83 asmenys, sergantys kasos adenokarcinoma, kurių amžiaus vidurkis 67,34±13,3 metai. 88 proc. navikų aptikti kasos galvoje. 65,1 proc. navikų buvo hipodensiniai. Vidutinis naviko dydis 2,63±0,9 cm. 66,3 proc. pacientų plėstas bent vienas ar abu latakai, dažniau plėsta navikui esant kasos galvoje (72,7 proc.). Naviko dydis (T) ir jo lokalus išplitimas (N) pagal cTNM ir pTNM statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). 74,7 proc. pacientų navikas pašalintas radikaliai. Naviko rezektabilumas nuo dydžio KT tyrime statistiškai reikmingai nesiskyrė (p>0,05). Peraugimas į kraujagysles nustatytas 22,9 proc. Nesant kraujagyslių peraugimo navikas dažniau pašalintas radikaliai nei peraugus kraujagyslę (81,7 proc. vs. 52,6 proc., p<0,05). KT tyrime lokalus išplitimas (N) nustatytas 60,2 proc. Nesant pažeistiems sritiniams limfmazgiams navikas dažniau pašalintas radikaliai nei esant pažeistiems (80,6 proc. vs. 70,8 proc, p>0,05).
Išvados: 1. Veringiausi KT tyrimo kriterijai kasos adenokarcinomos diagnostikoje yra hipodensinis navikas, vieno arba abiejų latakų praplitimas. 2. Naviko dydis ir jo lokalus išplitimas pagal cTNM ir pTNM nesiskyrė. 3. Kasos adenokarcinomos rezektabilumas nepriklausė nuo naviko dydžio. Nesant kraujagyslių peraugimo KT tyrime kasos adenokarcinoma radikaliai pašalinta dažniau. Sritinių limfmazgių pažeidimas KT tyrime, naviko rezektabilumui įtakos neturėjo.
4
2. SUMMARY
Author: Lukas Pajėda
Title: Computed Tomography radiologic and pathologic correlation of pancreatic adenocarcinoma.
Aim of study and objectives: To assess and compare the manifestation of pancreatic adenocarcinoma in Computed Tomography and postoperative histopathologist’s answer. Objectives: 1. To assess the most valuable criteria of CT diagnosing pancreatic adenocarcinoma. 2. To compare pancreatic adenocarcinoma’s and its local disemination with histopathologist’s results. 3. To evaluate pancreatic adenocarcinomas CT resectability criterion and compare them with postoperative data.
Methods: In this retrospective study 83 patients were analyzed, who had operative pancreatic adenocarcinoma during 2014-2016 year period. We analyzed data collected from medical records, such as CT scan results and postoperative histopathologist’s assessment of the mass.
Results: 83 patients with pancreatic adenocarcinoma evaluated, mean age 67,34±13,3 years. 88% of tumors found in the head of the pancreas. 65,1% of tumors were hypodense. Average size of the tumor 2,63±0,9 cm. For 66,3% of patients at least one or both pancreatic ducts were stented. Comparison of T and N between cTNM and pTNM did not reveal statistically significant difference (p>0,05). For 74,7% of patients tumor was resected radically. There was no statistically significant relation between T in CT scans and it’s resectability (p>0,05). Vascular invasion was found in 22,9% of patients. Tumor was radically resected more frequently when no vascular invasion was found in CT scans in comparison with vascular invasion (81,7% vs. 52,6%., p<0,05). Local dissemination of tumor (N1) in CT scans found in 60,2% of patients. Tumor was radically resected more frequently when no local dissemination (N0) was found in CT scans in comparison with N1 (80,6% vs. 70,8%, p>0,05).
Conclusions: 1. The most valuable criteria of CT examination in the diagnosis of pancreatic adenocarcinoma is hypodense tumor, expansion of one or both ducts. 2. The size of pancreatic adenocarcinoma and its local disemination on cTNM and pTNM did not differ. 3. Resectability of pancreatic adenocarcinoma did not depend on size of tumor. In the absence of vascular overexpression in CT, the pancreatic adenocarcinoma has been radically eliminated more frequently. Dissemination into the regional lymph nodes in the CT scan did not affect the resectability of the tumor.
5
3. PADĖKA
Nepaprastai dėkoju doc. Kristinai Žvinienei už atsidavimą, kantrybę, rūpestingą bei nuoširdų vadovavimą baigiamajam magistro darbui. Dėkoju gyd. Ingai Zaborienei už pagalbą renkant pacientų duomenis.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorių interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMISIJOS LEIDIMAS
Etikos komiteto pavadinimas: Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Bioetikos centras Leidimo numeris: PEC-MF-396
6
4. SANTRUMPOS
KT – kompiuterinė tomografija
MRT – magnetinio rezonanso tomografija PET – pozitronų emisijos tomografija VPAE – viršutinio pilvo aukšto echoskopija UG – ultragarsas
PDR – pankreatoduodeninė rezekcija BTL –bendrasis tulžies latakas
ERCP – endoskopinė retrogradinė cholangio-pankreatografija MRCP – MRT cholangio-pankreatografija
cTNM – klinikinė TNM klasifikacija pTNM – patologinė TNM klasifikacija
7
5. SĄVOKOS
Biopsija – pakankamai dažnas medicinoje intervencinis tyrimo metodas, kai biologinių ląstelių ar audinių gabalėlis paimamas ištyrimui iš vietų, kur esama pakitimų.
Chemoterapija – tai gydymo būdas, kurio metu naudojami vaistai, kurie naikina vėžines ląsteles arba stabdo jų augimą. Chemoterapijos pagrindinis tikslas yra sulėtinti ligos progresavimą arba pasiekti ligos remisiją (būklę, kai nebenustatomi ligos požymiai).
Kasos adenokarcinoma – piktybinė liga, susiformuojanti kasos audinyje.
Kompiuterinė tomografija – radiologinės diagnostikos tyrimas, kurį atliekant naudojama jonizuojanti spinduliuotė. Tiriant kompiuteriniu tomografu gaunamas tiriamosios srities skersinio pjūvio dvimatis vaizdas. Esant būtinybei galima atlikti daugiaplanes ir trimates rekonstrukcijas. Atliekant tyrimą tiriamoji sritis skenuojama plonais sluoksniais, todėl gydytojas gali labai tiksliai nustatyti ligos židinį ir išplitimą.
Magnetinio rezonanso tomografija – vienas iš naujausių, pažangiausių ir saugiausių tyrimo metodų šiuolaikinėje medicinoje. Tyrimo metu yra naudojamas stiprus magnetinis laukas ir radijo dažnių bangos, kurių pagalba išgaunamas detalus vidaus organų ir minkštųjų audinių vaizdas. Šis tyrimas neturi kenksmingo jonizuojančios spinduliuotės (radiacijos) poveikio žmogaus organizmui.
Neoplazma – mokslinis terminas naudojamas apibūdinti piktybiniam susirgimui, priklausančiam, taip vadinamų, vėžinių susirgimų grupei arba panašiems gerybiniams bei piktybėjančio pobūdžio susirgimams.
Pozitronų emisijos tomografija – vienas iš naujausių diagnostikos metodų, kai, fiksuojant radioaktyvių medžiagų susikaupimą, paciento organizme galima įvertinti funkcinius vidaus organų pakitimus.
Rezektabilumas – radikalaus naviko šalinimo galimybė.
Ultragarsinis tyrimas – tai vidaus organų, skydliaukės, odos ir poodžio darinių, sąnarių, akių, kraujotakos sistemos tyrimas ultragarso spinduliais.
8
6. ĮVADAS
Kasos vėžys yra liga, kai sveikos ląstelės kasoje nustoja teisingai funkcionuoti ir pradeda nekontroliuojamai augti. Šios vėžinės ląstelės gali kauptis ir formuoti masę, vadinamą naviku. Kasos adenokarcinoma yra piktybinis navikas, tai reiškia, kad jis gali augti ir išplisti į kitas kūno dalis. Augantis kasos vėžys gali paveikti kasos funkciją, peraugti netoliese esančias kraujagysles ir organus, o galiausiai ir plisti į kitas organizmo dalis, per procesą, vadinamą metastazavimu.
Kasos vėžys – palyginti reta liga. Lietuvoje kasmet diagnozuojama apie 400 naujų šios ligos atvejų. Kasos vėžiu dažniau serga šešiasdešimtmečiai ar dar vyresni žmonės. Jeigu kasos vėžys diagnozuojamas ankstyvoje stadijoje ir navikas chirurginiu būdu pašalinamas, yra tikimybė pagyti. Kuo daugiau vėžys pažengęs (užaugęs ir išplitęs), tuo mažesnė tikimybė jį išgydyti. Tačiau gydymas dažnai gali sulėtinti vėžio augimą [1].
Gydytojai kasos vėžį dažnai vadina „tyliąja liga“, nes iš pradžių jis beveik nesukelia pastebimų simptomų. O jeigu simptomų ir atsiranda, tai jie būna beveik tokie patys kaip ir kitų ligų, pavyzdžiui, opos ar pankreatito. Kol kas dar nėra tokių tyrimų, kurie padėtų patikimai diagnozuoti vėžį nesant jokių simptomų. Dažniausi kasos adenokarcinomos simptomai yra: obstrukcinės geltos požymiai (užsikimšę tulžies latakai) - pageltusi oda ar akių obuoliai, patamsėjęs šlapimas, kūno niežulys ir blyškios išmatos; skausmas viršutinėje pilvo ar nugaros dalyje; silpnumas; apetito praradimas; pykinimas ir vėmimas; nepaaiškinamas svorio kritimas [2].
Norint galutinai diagnozuoti naviką, reikia atlikti nemažai kraujo ir instrumentinių tyrimų. Kraujo tyrimuose būna stebima bilirubino koncentracija, kasos vėžio žymuo (Ca 19-9). Instrumentinių tyrimų “auksiniu standartu” yra laikomas kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimas. Esant nepakankamai duomenų dėl įtariamo kasos naviko, papildomai būna atliekamas magnetinio rezonanso tyrimas (MRT) tyrimas. Taip pat navikinis procesas gali būti diagnozuojamas pozitronų emisijos tomografija (PET), ultragarsiniu (UG) tyrimo metodu, endoskopine retrogradine cholangiopankratografija (ERCP) ar MRT cholangiopankratografija (MRCP).
Kasos vėžiui gydyti gali būti taikomi šie gydymo metodai: chirurginis (operacija), chemoterapija (gydymas specifiniais priešvėžiniais vaistais), spindulinis (jonizuojančiąja spinduliuote), taikinių (biologinė) terapija, o kai kuriais atvejais ir palaikomasis (paliatyvusis). Dažnai skiriamas ir sudėtinis gydymas, t. y. vienu metu taikomas kelių rūšių gydymas.
9
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
DARBO TIKSLAS
Įvertinti ir palyginti kasos adenokarcinomos išraišką kompiuterinėje tomografijoje bei pooperaciniame histopatologo atsakyme.
DARBO UŽDAVINIAI
1.Įvertinti pacientų sergančių kasos adenokarcinoma kompiuterinės tomografijos vertingiausius kriterijus.
2.Palyginti kasos adenokarcinomos ir jos lokalaus išplitimo kompiuterinės tomografijos bei histopatologo atsakymo rezultatus.
3.Įvertinti kasos adenokarcinomos kompiuterinės tomografijos rezektabilumo kriterijus ir palyginti su pooperaciniais duomenimis.
10
8. LITERATŪROS APŽVALGA
1760-aisiais metais Giovanni Battista Morgagni pirmą kartą apibūdino kasos vežį savo knygoje “De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indigatis”. Per pastaruosius 200 metų patologai labai ištobulino mūsų supratimą apie šios ligos bruožus, makroskopinius ir mikroskopinius pokyčius [3].
Epidemiologija:
Kasos vėžys yra letali patologija. 5 metų išgyvenamumas siekia tik 8 proc., kuris nesikeičia jau kelis dešimtmečius. Pastaraisiais metais tai yra septintoji pagrindinė mirties nuo vėžio priežastis pasaulyje, dėl kurios kasmet miršta daugiau kaip 300 000 žmonių [4,5]. Klasifikacija:
Kasoje gali atsirasti įvairių rūšių navikų. Skirtingus tipus svarbu atpažinti, nes jie dažniausiai gydomi skirtingais būdais bei todėl, kad jie yra susiję su skirtingomis išeitimis, t.y. numatomais rezultatais. Patyrę ekspertai dažniausiai nustato konkrečią neoplazmos diagnozę. Tai patvirtinama iš naviko biopsijos, arba tiriant operacijos metu gautą navikinę medžiagą. Įprastai kasos navikai yra skirstomi į egzokrininės kilmės (adenokarcinoma, adenoskvamozinė karcinoma, koloidinė karcinoma, hepatoidinė karcinoma, intraduktalinė papiliarinė mucininė neoplazma, mucininė cistinė neoplazija, pankreatinė intraepitelinė neoplazija, pankreatoblastoma, serozinė cistadenoma, žymėtų žiedinių ląstelių karcinoma, solidinė-pseudopapilinė neoplazma bei nediferencijuojamas ar nediferencijuojamas su į osteoklastus panašiomis didžiosiomis ląstelėmis) bei endokrininės kilmės (neuroendokrininiai) navikus [6].
Lokalizacija:
Kasos vėžys apie 65 proc. randamas kasos galvoje, apie 15 proc. - kūne ir uodegoje. Likę pažeidimai neuroendokrininės kilmės [7]. Manoma, kad anatominė vieta, kurioje randamas navikas, gali apspęsti išgyvenamumą [8,9]. Potencialus išgyvenamumas kasos galvos ir kūno-uodegos navikais sergančių asmenų skyrėsi dėl santykinai vėlyvo klinikinių požymių atsiradimo [8-10]. Vis dėlto, Sohn ir kt. pranešime skelbiama, kad kasos kūno-uodegos pažeidimai gali būti susiję su blogesne prognoze nei galvos naviko, nepriklausomai nuo naviko stadijos, išplitimo ar gretutinių patologijų [11].
11 Stadijavimas:
Skirtingi kasos adenokarcinomos stadijavimo būdai įvertina tiek vietinį išplitimą, ypač kraujagyslių infiltraciją, tiek tolimą išplitimą (1 paveikslėlis (pav.)). Jų tikslas yra nustatyti rezektabilumą bei gydymo sėkmingumą [12]. Amerikos Jungtinio Vėžio Komiteto (angl.American Joint Committee on Cancer) pasiūlyta TNM stadijavimo sistema apima ne tik priešoperacinę informaciją apie naviką, t.y. gautą naudojant KT ar MRT tyrimais, bet ir pooperacinės navikinės medžiagos histopatologinį įvertinimą [13].
1 pav. Kasos adenokarcinomos stadijavimas [14].
Nacionalinis Visuotinis Vėžio Tinklas (angl. The National Comprehensive Cancer Network, NCCN) rekomenduoja, kad kasos adenokarcinomos stadijavimas būtų grindžiamas KT bei MRT radinių derinimu, taip ligą suklasifikuojant į: I stadija (st.) - rezektabilus; II st. - ribinio rezektabilumo; III st. - lokaliai išplitusį nerezektabilų; IV st. - išplitęs ar metastazavęs [16,17].
Diagnostika:
Šiai dienai kompiuterinė tomografija (KT) tapo pagrindiniu kasos neoplazmos vizualizavimo būdu. Tai standartas pacientams, turintiems klinikinių įtarimų dėl kasos vėžio [18-21]. Tačiau yra tyrimų, kuriais nustatyta, kad KT, kaip vienintelis vizualizacijos būdas, yra nepakankamas nustatant chirurginį kasos adenokarcinomos rezektabilumą [22]. Ankstesniuose meta-analitiniuose tyrimuose teigiama, kad nerezektabilios neoplazmos po KT
12 buvo maždaug 61% labiau tikėtinos pacientams su potencialiai rezektabiliu kasos vėžiu [23]. Magnetinio rezonanso tyrimas plačiai naudojamas, norint įvertinti hepatopankreaktyviąsias ligas. Tačiau vis dar lieka neaišku, kuriems kasos vėžiu sergantiems pacientams be standartinės kasos KT reikia atlikti MRT tyrimą [17]. NCCN klinikinės praktikos gairės siūlo, kad kontrastinė MRT su MRCP padėtų geriau įvertinti pacientus, kuriems neoplazmos nebuvo nustatytos KT ar nebuvo galima įvertinti KT vaizdų [22]. Tačiau ši rekomendacija paremta tuo, kad MRT yra jautresnis nustatant mažesnius pažeidimus ar neoprocesus dėl geresnio audinių kontrastavimo [24]. Vis dėlto, nėra aiškių diagnostikos gairių, kuriomis remiantis, reiktų atlikti MRT kai KT aiškiai matomas kasos navikas bei jo rezektabilumas. Atsižvelgiant į didelį perioperacinį mirtingumą ir nedidelį 5 metų išgyvenamumą po chirurginio gydymo, pacientams, sergantiems kasos adenokarcinoma, radiologinis vizualizavimas turėtų būti dar labiau pabrėžiamas. Ypač svarbu atsižvelgti į tikslų naviko stadijavimą dėl rezektabilumo, norint sumažinti mirtingumą nuo nereikalingų laparotominių operacijų, taip pat kuo labiau didinti išgyvenamumą gydomiems pacientams [17].
Radiologinių vaizdų vertinimas yra pagrindinis vaidmuo priimant sprendimus dėl kasos adenokarcinomos. Vis dėlto, radiologijoje yra tam tikrų apribojimų, pavyzdžiui, terminologijos įvairovė, kuri vartojama ligos išplitimui apibūdinti, nepakankamai tiksliai aprašytos paveiktos anatominės struktūros, kurios gali turėti įtakos prognozės suformulavimui ir tolimesnio gydymo parinkimui. [25].
KT gali būti naudinga diagnozės suformulavimui, pradiniam gydymui, gydymo atsako vertinimui, naviko recidyvo diferenciacijai nuo fibrozės bei tolimesnės galimos radioterapijos planavimui. Taip pat, PET / KT gali būti ekonomiškai efektyvi priemonė mažinti chirurginių pacientų skaičių, neteisingai juos priskyrus chirurginiams. Neseniai pastebėta, kad PET kartu su MRT yra puikus, progresyvus, hibridinis funkcinės PDAC vizualizacijos metodas. PET/MRT pranašumai apima, geresnį radiologinių vaizdų registravimą, mažesnę spindulių dozę, aukštesnį minkštųjų audinių kontrastą ir daugiaparametrinį vaizdavimą [26].
1 lentelė. Kasos adenokarcinomos vaizdavimo būdų santrauka [27]. Vaizdavimo
būdas
Privalumai Trūkumai Įvertinimo laikas (min)
Radiacija Kaina Tikslumas
KT Gera anatominė raiška; plati anatominė apimtis; greitas įvertinimas Radiacija; reikalauja kontrastavimo jodu(vengti esant alergijoms ar inkstų nepakankamumui)
10 – 20 +++ ++
T stadija: aukštas N stadija: vidutinis M stadija: aukštas/vidutinis
13 MRT
Gera anatominė raiška; nėra radiacijos
Brangus tyrimas; mažesnis prieinamumas; reikalauja kontrastavimo gadolinu (vengti esant terminaliniam inkstų nepakankamumui); saugumo reikalavimai įvairiems implantams. 20 – 40 0 +++ T stadija: aukštas N stadija: vidutinis M stadija: labai aukštas (ypač kepenų) VPAE Nėra radiacijos; pigus; nereikalingas intraveninis kontrastavimas
Limituotas pilvo ertmės vaizdavimas
15 – 30 0 +
T stadija: labai mažas N stadija: labai mažas M stadija: labai mažas
Gydymas/Operabilumas/Rezektabilumas:
Chirurginis gydymas tebėra vienintelis radikalus, galintis pilnai išgydyti pacientą gydymo būdas. Vis dėlto, tik 20 proc. sergančių kasos adenokarcinoma, liga diagnozuojama ankstyvojoje stadijoje dėl atrankos profilaktikos kriterijų nebūvimo [20-30]. Operacijos tipas, bei jos radikalumas priklauso nuo naviko rezektabilumo. Tai priklauso nuo jo lokalizacijos, išplitimo, t.y. peraugimo į gretimas kraujagysles ar organus (2 lentelė) [15].
2 lentelė. Naviko rezektabilumas ir stadijos [15]. Rezektabilumas Arterijos Venos
Rezektabilus
Nėra kontakto su tr.celiacus, a.mesentericasup., a.hepaticacommunis
Nėra tumoro kontakto su v.mesentericasup., v.portae, ar ≤1800 kontaktui su venos kontūro
nelygumais.
Teigiamas kraštinis rezektabilus
Kasos galva:(I) tumoro kontaktas su a.hepaticacommunis be perėjimo į tr.celiacus ar a.hepaticabifurkacijos;(II) tumoro kontaktas su a.messentericasup. ≤1800; (III)
tumoro kontaktas su variantine arterine anatomija. Kūnas/uodega:(I) tumoro kontaktas su tr.celiacus≤1800;
(II) tumoro kontaktas su tr.celiacus>1800 be peraugimo į
aortą, bet su a.gastroduodenalisintaktiliškumu.
(I) tumoro kontaktas su a.messentericasup. ar v.portae>1800
; (II) tumoro kontaktas ≤1800 su
kontūro nelygumais ar venų tromboze, su tinkamai įtauktaproksimalinių ir distalinių kraujagyslių vieta (užtikrinant saugią ir pilną rezekciją ir venų rekonstrukciją); (III) tumoro kontaktas su c.cavainf.
Nerezektabilus
Tolimosios metastazės (įskaitant neregioninių limfmazgių metastazes).
Kasos galva: (I) tumoro kontaktas su
a.mesentericasup.>1800; (II) tumoro kontaktas su
tr.celiacus>1800; (III) tumoro kontaktas su pirmąją
tuščiosio žarnos a.mesentericasup. šaka. Kūnas/uodega: (I) tumoro kontaktas su
a.messentericasup. ar tr.celiacus>1800; (II) tumoro
kontaktas su tr.celiacus ir peraugimas į aortą.
Kasos galva:(I) nerekonstruotina v.mesentericasup./v.portae dėl naviko peraugimo ar okliuzijos (tumoras ar trombas); (II) kontaktas su proksimaliausia drenuojančia į tuščiosios žarnos v.mesentercasup. šaką. Kūnas/uodega: nerekonstruotina v.mesentericasup./v.portaedel naviko peraugimo ar okliuzijos (tumoras ar trombas).
14 Pacientų, kuriems atlikta visiška (R0, be liekamųjų reiškinių), nevisiška (R1, liekamieji mikroskopiniai reiškiniai) arba teigiama kraštinė rezekcija (R2, liekamieji makroskopiniai pokyčiai), išgyvenamumas palaipsniui mažėja. Pacientams, kuriems atlikta R2 rezekcija, išgyvenamumas yra panašus į pacientų, kurių funkcinė būklė ar naviko stadija yra panaši, tačiau naviko rezekcijos nėra atliktos [31,32]. Todėl labai svarbu parinkti tinkamus pacientus, kuriems rezekcija iš tikrųjų gali būti naudinga. Tai parenkama pagal pooperacinį išgyvenamumą, sergamumą gretutinėmis patologijomis ir mirtingumą. Pastaruosius du dešimtmečius kraujagyslių peraugimas buvo laikoma kontraindikacija chirurginei naviko rezekcijai. Tačiau keli neseniai atlikti tyrimai parodė, kad kraujagyslių rezekcija ir rekonstrukcija pankreatoduodenalinės rezekcijos (PDR) metu šiuo metu gali būti atliekta saugiai, tinkamai atrinktiems pacientams [33-35].
15
9. TYRIMO METODIKA
Tyrimo organizavimas: NCBI, ScienceDirect, Pubmed duomenų bazėse išanalizuoti moksliniai straipsniai pagal raktažodžius "pancreatic", "cancer", "adenocarcinoma", "CT scan", "biopsy", "pathology", "hystopathology", "staging", "correlation", "comparison". Buvo ieškomi ne senesni nei 10 metų senumo straipsniai.
Tyrimo objektas: pacientai, gydyti Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto ligoninėje, Kauno klinikose (LSMUL KK), sergantys kasos adenokarcinoma, kuriems taikytas chirurginis gydymas 2014 - 2016 metais.
Tiriamųjų atranka: Iš LSMUL KK statistikos skyriaus buvo gautas pacientų, sergančių kasos adenokarcinoma sąrašas. Iš 1237 išnagrinėtų atvejų buvo rasti 125 pacientai, kurie atitiko atrankos kriterijus. Iš LSMUL KK duomenų archyvo buvo gauta 115 ligos istorijų. Iš šių istorijų 83 pacientų atvejai buvo vedami į tyrimo apskaitą, dėl tyrimui tinkamų duomenų. Kriterijai, kuriais remiantis pacientai įtraukti į tyrimą:
- Pacientai, sergantys kasos adenokarcinoma, kuriems buvo taikytas operacinis gydymas - Pacientai, kurių ligos istorijose ar radiologinių tyrimų sistemoje buvo rasti KT aprašai bei pacientų ligos istorijose pooperaciniuose histopatologų aprašymuose buvo rasta tyrimui reikalinga informacija, t.y. patologinė (p) TNM stadija, rezektabilumo laipsnis.
Atmetimo kriterijai:
- Pacientai, sergantys kasos adenokarcinoma, kuriems netaikytas operacinis gydymas - Pacientai, kurių ligos istorijose ar radiologinių tyrimų sistemoje nebuvo KT aprašų.
Tyrimo metodas: nagrinėti 2014-2016 metais LSMUL KK Chirurgijos klinikoje dėl kasos adenokarcinomos operaciniu būdu gydytų pacientų duomenys. Galiausiai tyrimo kriterijus atitiko 83 pacientai, kuriems buvo vertinti kompiuterinės tomografijos bei histopatologo įvertinimo aprašai.
Vertinti šie duomenys: - Lytis
- Amžius
16 - Klinikinė naviko TNM stadija (cTNM)
- Patologinė naviko TNM stadija (pTNM)
- Naviko rezektabilumas pagal histopatologo aprašymą
- Naviko išplitimas (sritiniai limfmazgiai, peraugimas į greta esančias kraujagysles)
Duomenų analizės metodai:
Surinkti duomenys sukaupti duomenų bazėje. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant kompiuterinės programos statistikos paketą „SPSS/w 17.0“ ir MS Excel 2010. Nagrinėjamų požymių pasiskirstymui pasirinktoje imtyje įvertinti taikyta aprašomoji duomenų statistika – absoliutūs (n) ir procentiniai dažniai (proc.). Tolydžiųjų kintamųjų skirstinių normalusis skirstinys tikrintas naudojant Kolmogorovo - Smirnovo testą. Aprašant intervalų skalės kintamuosius, pasiskirsčiusius pagal normalųjį skirstinį, taikytas vidurkis ir jo standartinis nuokrypis. Dviejų grupių kintamųjų vidutinių reikšmių palyginimui taikytas Stjudento (t) testas nepriklausomoms imtims, o daugiau kaip dviejų nepriklausomų grupių parametrinių kintamųjų vidutinėms reikšmėms palyginti naudotas ANOVA testas, taikytas LSD aposteriorinis kriterijus. Dviejų kokybinių požymių sąsajoms nustatyti taikytas susijusių požymių lentelių metodas ir apskaičiuotas chi kvadrat (χ²) kriterijus su jo laisvės laipsnių skaičiumi (lls). Proporcijų lygybei vertinti naudotas z testas. Kokybinių požymių pakartotinų matavimų palyginimui taikytas Ženklų testas. Statistinių išvadų patikimumas vertintas taikant 0,05 reikšmingumo lygmenį.
17
10. REZULTATAI
Demografiniai duomenys
Tyrimo metu išanalizuoti 83 atvejai, kurių imtį sudarė 35 (42,2 proc.) vyrų ir 48 (57,8 proc.) moterų(2 pav.), ligos istorijų ir LSMUL KK radiologijos klinikos KT duomenų bazės duomenys.
2 pav. Tyrimo dalyvių pasiskirstymas pagal lytį (n=83)
Bendrai vidutinis amžius buvo 67,34±13,3 metų, jauniausias 23, vyriausias 91 metų. Vyrų vidutinis amžius 65,31±13,3 metų, moterų 68,81±13,2 metų. Pagal lytį vidutinis amžius statistiškai reikšmingai nesiskyrė(3 pav.).
3 pav. Skirtingos lyties tyrimo dalyvių vidutinio amžiaus palyginimas (m±SN) Stjudento t-testas; p>0,05
18 KT tyrimo kasos adenokarcinomos vertingiausi kriterijai
Dažniausia naviko lokalizacija – kasos galva (n=73). Kasos kūne (n=6) ir uodegoje (n=4) atvejų fiksuota mažiau (4 pav.).
4 pav. Naviko lokalizacijos pasiskirstymas (n=83)
Pagal KT densiškumą maždaug 2/3 adenokarcinomų atvejų buvo hipodenisiniai. Hiperdensiniai nesudarė 1/3 atvejų, o izodensinių pasitaikė tik pavieniai atvejai (5 pav.).
5 pav. Kompiuterinės tomografijos densiškumo pasiskirstymas (n=83)
Vertinant navikų dydžius, vidutinis kasos adenokarcinomos matmuo (pagal ilgiausią matmenį KT tyrime) buvo 2,63±0,9 cm, minimalus matmuo 1,1cm, maksimalus – 6,5cm. Didžiausios kasos adenokarcinomos pasitaikė uodegoje, tačiau statistiškai reikšmingo pasiskirstymo pagal lokalizaciją nebuvo (6 pav.).
19
ANOVA testas; p>0,05
6 pav. Skirtingos lokalizacijos naviko dydžio palyginimas (m±SN)
Tyrimo duomenimis trečdaliui kasos adenocarcinoma sergančių pacientų latakų plėtimo neprireikė, 43,4 proc. – plėstas bent vienas iš latakų (kasos ar BTL) ir 22,9 proc. pacientų plėsti abu latakai (7 pav.).
7 pav.Latakų plėtimo pasiskirstymas (n=83)
Palyginus skirtingų latakų būklę (plėstas ar neplėstas) su navikų dydžiu statistiškai reikšmingo skirtumo nestebėta (8 pav.).
20
ANOVA testas; p>0,05
8 pav. Skirtingų latakų būklės ir naviko dydžio palyginimas (m±SN)
Latakų plėtimo dažnis, priklausomai nuo naviko lokalizacijos, skiriasi statistiškai reikšmingai. Rezultatuose matome, kad kasos galvoje esantys navikai verčia dažniau plėsti vieną ar kitą lataką, o kartais ir abu (3 lentelė).
3 lentelė. Kasos latakų plėtimo dažnis priklausomai nuo naviko lokalizacijos (n=83) Latakų
plėtimas
Naviko lokalizacija, n (proc.) Statistinis reikšmingumas Galva n=73 (proc.) Kūnas n=6 (proc.) Uodega n=4 (proc.) Neplėsti 20 (27,4) 4 (66,7) 4 (100) χ²=12,5 lls=6 p<0,05 Bendrasis tulžies latakas 14 (19,2) 0 0 Kasoslatakas 21 (28,8) 1 (16,7) 0 Abu latakai 18 (24,7) 1 (16,7) 0
Kasos adenokarcinomos ir jos lokalaus išplitimo KT bei histopatologo
atsakymo palyginimas
Lyginant naviko dydį (T) pagal cTNM ir pTNM statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (9 pav.).
Ženklų testas; p>0,05
9 pav. Kasos adenokarcinomos dydžio pagal cTNM ir pTNM palyginimas(n=83)
21
Vertinant naviko lokalų išplitimą į limfmazgius (N) pagal cTNM ir pTNM reikšmingo skirtumo nenustatyta (10 pav.).
Ženklų testas; p>0,05
10 pav. Kasos adenokarcinomos lokalaus išplitimo pagal cTNM ir pTNM palyginimas(n=83)
Kasos adenokarcinomos KT rezektabilumo kriterijų ir pooperacinių
duomenų palyginimas
Iš 83 atvejų, rezektabilumas buvo vertintas79 pacientams, nes 4 pacientų rezektabilumas nebuvo aprašytas. Beveik 3/4 kasos adenokarcinomų buvo radikaliai pašalintos (R0), o 1/4 – su liekamaisiais mikroskopiniais pokyčiais (R1) (11 pav.).
11pav. Rezektabilumo pasiskirstymas (n=79)
Palyginus kasos adenokarcinomos dydį ir rezektabilumą, nustatyta, kad tiek pilnai pašalintų (R0), tiek dalinai pašalintų (R1) navikų vidutiniai dydžiai statistiškai reikšmingai nesiskyrė (12 pav.).
22 Stjudento t-testas; p>0,05
12 pav. Skirtingo rezektabilumo navikų vidutinio dydžio palyginimas (m±SN)
Kasos adenokarcinomos kraujagyslių peraugimas nustatytas 22,9 proc.(n=19) asmenų. Invazijos nebuvo 77,1 proc. (n=64) atvejų. Beveik 1/4 pacientų kasos adenocarcinoma buvo peraugusi a. mesenterica sup. arba v. mesenterica sup. (13 pav.).
13pav. Kraujagyslių peraugimo pasiskirstymas (n=19)
Vertinta kraujagyslių peraugimo įtaka kasos adenokarcinomos rezektabilumui. Nesant kraujagyslių peraugimo KT tyrime kasos adenokarcinoma buvo pašalinta radikaliai statistiškai reikšmingai dažniau nei esant kraujagyslių peraugimui (14 pav.).
23 χ²=6,4, lls=1, p<0,05
14pav. Rezektabilumo pasiskirstymas priklausomai nuo kraujagyslių peraugimo (n=79) Lyginant kiekvienos atskiros kraujagyslės peraugimą, statistiškai reikšmingai rezektabilumas skyrėsi esant v. lienalis ir a. hepatica peraugimui (15 pav.).
z testas; *- p<0,05
15 pav. Rezektabilumo pasiskirstymas priklausomai nuo kraujagyslių peraugimo (n=79)
Vertinant kasos adenokarcinomos išplitimą į sritinius limfmazgius KT tyrime 50-čiai pacientų buvo pažeisti sritiniai limfmazgiai, o 33-ims – išplitimo į sritinius limfmazgius nenustatyta (16 pav.).
24
16 pav. Limfmazgių pažeidimo pasiskirstymas (n=83)
Vertinta limfmazgių pažeidimo įtaka kasos adenokarcinomos rezektabilumui. Rezektabilumas statistiškai reikšmingai nepriklauso nuo limfmazgių pažeidimo, tačiau matome, kad esant pažeistiems limfmazgiams navikas dažniau pašalinamas neradikaliai (17 pav.) .
χ²=1,0, lls=1, p>0,05
25
11. REZULTATŲ APTARIMAS
Nacionalinio vėžio instituto vėžio registro duomenimis Lietuvoje 2012 metais buvo registruoti 489 kasos vėžio atvejai. Dažniausiai vėžiu sirgdavo 65-69 metų vyrai, 70-75 metų moterys [36]. NCCN 2018 metų tyrimo duomenimis rezektabilaus kasos vežys buvo nustatytas 61% pacientų. Iš jų 52% buvo vyrai, 48% moterys, kurių vidutinis amžius buvo 66,2 metai. Kasos galvoje navikas buvo randamas 91%, kūne 8%, uodegoje 1% [37]. Mūsų atlikto tyrimo duomenimis rezektabilus navikas 2014-2016 metais buvo nustatytas 42,2% vyrų ir 57,8% moterų, vidutinis vyrų amžius buvo 65,3 metai, moterų 68,8 metai. Pagal amžių ir pagal lytį mūsų studijos duomenys panašūs į NCCN duomenis. Kasos navikas jos galvoje nustatytas 88%, kūne 7.2%, uodegoje 4.8%.
Mūsų surinktais duomenimis dažniausiai pasitaikė hipodensiškai KT matomi naviko vaizdai. Jie sudarė 65,1%. Izodensiniai sudarė 6.0%, hiperdensiniai 28.9%. Iš nagrinėtų mokslinių rezultatų buvo stebima, kad dažniausiai rezektabilūs navikai KT matomi kaip hipodensinės navikinės masės [38].
Šiame tyrime lyginant navikų klinikinę ir patologinę TNM klasifikaciją duomenų analizė parodė, kad radiologo ir histopatologo atsakymai statistiškai koreliavo. Tai matome ir ankščiau atliktuose tyrimuose JAV ir Japonijoje [38-40]. Nors mūsu atliktame tyrime imtis buvo beveik tris kartus didesnė nei užsienyje atliktuose tyrimuose, matome, kad rezultatams tai įtakos neturėjo.
Vertinant kasos adenokarcinomos rezektabilumą, pastebima tendencija, kad peraugant a.mesenterica sup. ar v. mesenterica sup. naviko rezektabilumo išeitys yra prastesnės nei peraugant kitas kraujagysles [41]. Tokius rezultatus gavome ir šiame tyrime. 2018 metais analizuojant kasos adenokarcinomos rezektabilumą su 92-iems naviko šalinimą patyrusiems pacientams, Garces-Descovich A., Beker K. ir kt. nustatė, kad bendras naviko rezektabilumas, nesant kraujagyslių peraugimo (R0) buvo 20 proc., R1 - 42 proc., R2 - 2proc. Navikui peraugant kraujagysles jo rezektabilumas keičiasi, t.y. R0-10proc., R1-60proc., R2-30proc. [12]. Mūsų atliktame tyrime rezektabilumo rezultatus gavome geresnius dėl tyrimo išankstinės pacientų atrankos, t.y. buvo atrinkti tik operuoti pacientai, priešingai nei minėtame tyrime, kur pacientai tokio atrankos kriterijo neturėjo. Mūsų radikalus pašalinimas (R0) siekė net 81,7proc., nepilnai rezektabilus (R1) 18,3 proc. nesant kraujagyslių peraugimo, o peraugant vieną ar daugiau R0 52,6 proc., R1 47,4proc. Tačiau abiejuose tyrimuose matoma
26 tendencija, kad peraugant v.mesenterica sup. kasos adenokarcinomos radikalus pašalinimas ženkliai sumažėja [38].
Analizuojant kasos adenokarcinomos lokalaus išplitimo įtaką rezektabilumui taip pat matome, kad esant pažeistiems sritiniams limfmazgiams naviko pilnas rezektabilumas (R0) yra prastesnis nei esant nepažeistiems sritiniams limfmazgiams. Menack MJ, Spitz JD, Arregui ME 2001-ais metais atliktame tyrime buvo pastebėta, kad pacientams sergantiems kasos adenokarcinoma, po PDR operacijos patologiniame TNM net 44proc. buvo nustatomas naviko išplitimas į sritinius limfmazgius ir nustatomas nepilnai rezektabilus naviko šalinimas [40]. Mūsu atlikitame tyrime limfmazgių pažeidimas didelės įtakos radikaliam naviko rezektabilumui neturėjo. Esant pažeistiems limfmazgiams 70,8 proc, kai nepažeisti R0-80,6 proc.
27
12. IŠVADOS
1. Vertingiausi KT tyrimo kriterijai kasos adenokarcinomos diagnostikoje yra hipodensinis navikas, vieno arba abiejų latakų praplėtimas.
2. Naviko dydis ir jo lokalus išplitimas pagal cTNM ir pTNM nesiskyrė.
3. Kasos adenokarcinomos rezektabilumas nepriklausė nuo naviko dydžio. Nesant kraujagyslių peraugimo KT tyrime kasos adenokarcinoma radikaliai pašalinta dažniau. Sritinių limfmazgių pažeidimas KT tyrime, naviko rezektabilumui įtakos neturėjo.
28
13. LITERATŪROS SĄRAŠAS
[1] Cancer.Net. (2018). Pancreatic Cancer: Introduction | Cancer.Net. [online] Available at: https://www.cancer.net/cancer-types/pancreatic-cancer/introduction [Accessed 19 Feb 2018]. [2] Cancerresearchuk.org. (2018). Symptoms | Pancreatic cancer | Cancer Research UK. [online] Available at: http://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/pancreatic-cancer/symptoms [Accessed 19 Feb 2018].
[3] Hruban RH, Klimstra DS. Adenocarcinoma of the pancreas. Semin Diagn Pathol.2014 Nov;31(6):443-51.
[4] Luchini C, Capelli P, Scarpa A. Pancreatic Ductal Adenocarcinoma and Its Variants. Surg Pathol Clin. 2016 Dec;9(4):547-560.
[5] Yeh R, Dercle L, Garg I, Wang ZJ, Hough DM, Goenka AH. The Role of 18F-FDGPET/CT and PET/MRI in Pancreatic Ductal Adenocarcinoma. Abdom Radiol (NY). 2018Feb;43(2):415-434.
[6] Pathology.jhu.edu. (2018). What are pancreatic tumors. [online] Available at: http://pathology.jhu.edu/pc/BasicTypes2.php?area=ba [Accessed 4 Apr 2018].
[7] Greenlee, R.T., Murray, T., Bolden, S., and Wingo, P.A. Cancer statistics, 2000. CA Cancer J Clin. 2000;50: 7–33
[8] Brennan MF, Moccia RD, Klimstra D. Management of adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas. Ann Surg 1996;223:506 11.
[9] Watanabe I, Sasaki S, Konishi M, Nakagohri T, Inoue K, Oda T, et al. Onset symptoms and tumor locations as prognostic factors of pancreatic cancer. Pancreas 2004; 28:160 5. [10] Kalser MH, Barkin J, MacIntyre JM. Pancreatic cancer. Assessment of prognosis by clinical presentation. Cancer 1985;56:397 402.
[11] Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, Koniaris L, Kaushal S, Abrams RA, et al. Resected adenocarcinoma of the pancreas- 616 patients: results, outcomes, and prognostic indicators. J Gastrointest Surg 2000;4:567 79.
[12] Guía para el informe radiológico de estadificación del ade- nocarcinoma de páncreas en TCMD. Website de la Sociedad Espanola de Diagnóstico porImagen del Abdomen. Avail- able from: http://www.sedia.es/guia-sedia-para-el-informe-estadificacion-pancreas/ [accesses September 2016, Publicado en 2015].
29 [13] Montejo Gañán I, Ángel Ríos LF, Sarría Octavio de Toledo L, Martínez Mombila ME, Ros Mendoza LH. Staging pancreatic carcinoma by computed tomography. Radiologia. 2018 Jan - Feb;60(1):10-23.
[14] Horvat N, Ryan DE, LaGratta MD, Shah PM, Do RK. Imaging for pancreatic ductal adenocarcinoma. Chin Clin Oncol. 2017 Dec; 6(6):62.
[15] Cco.amegroups.com. (2018). [online] Available at: http://cco.amegroups.com/article/viewFile/17486/18166/107140 [Accessed 10 Feb 2018]. [16] Tempero MA, Arnoletti JP, Behrman S, Ben-Josef E, Benson AB 3rd, Berlin JD, et al. Pancreatic adenocarcinoma. J NatlComprCancNetw. 2010; 8:972-1017.
[17] Kim HJ, Park MS, Lee JY, Han K, Chung YE, Choi JY, Kim MJ, Kang CM. Incremental Role of Pancreatic Magnetic Resonance Imaging after Staging Computed Tomography to Evaluate Patients with Pancreatic Ductal Adenocarcinoma. Cancer ResTreat. 2018 Feb 5. [18] Bilici A. Prognostic factors related with survival in patients with pancreatic adenocarcinoma. World J Gastroenterol. 2014; 20:10802-12.
[19] El-Rayes BF, Jasti P, Severson RK, Almhanna K, Philip PA, Shields A, et al. Impact of race, age, and socioeconomic status on participation in pancreatic cancer clinical trials. Pancreas. 2010; 39:967-71.
[20] Kim SM, Eads JR. Adjuvant and Neoadjuvant Therapy for Resectable Pancreatic and Periampullary Cancer. Surg Clin North Am. 2016; 96:1287-300.
[21] O'Reilly EM, Perelshteyn A, Jarnagin WR, Schattner M, Gerdes H, Capanu M, et al. A single-arm, nonrandomized phase II trial of neoadjuvant gemcitabine and oxaliplatin in patients with resectable pancreas adenocarcinoma. Ann Surg. 2014;260:142-8.
[22] Seo N, Park M-S, Han K, Lee KH, Park SH, Choi GH, et al. Magnetic Resonance Imaging for Colorectal Cancer Metastasis to the Liver: Comparative Effectiveness Research for the Choice of Contrast Agents. Cancer Res Treat. 2017 Mar 14.
[23] Tamburrino D, Riviere D, Yaghoobi M, Davidson BR, Gurusamy KS. Diagnostic accuracy of different imaging modalities following computed tomography (CT) scanning for assessing the resectability with curative intent in pancreatic and periampullary cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Sep 15;9:CD011515.
[24] Raman SP, Horton KM, Fishman EK. Multimodality imaging of pancreatic cancer- computed tomography, magnetic resonance imaging, and positron emission tomography. Cancer J. 2012; 18:511-22.
30 [25] Al-Hawary M, Francis IR, Chari ST, Fishman EK, Hough DM, Lu DS, et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma radiology reporting template: consensus statement of the Society of Abdominal Radiology and the American Pancreatic Association. Radiology. 2014; 270:248-60.
[26] Baliyan V, Kordbacheh H, Parakh A, Kambadakone A. Response assessment inpancreatic ductal adenocarcinoma: role of imaging. Abdom Radiol (NY). 2018Feb;43(2):435-444.
[27] Edge SB, Byrd DR, Compton CC. Exocrine and endocrine pancreas. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Greene FL, Trotti A, editors. AJCC cancer staging manual. 7a ed. New York: Springer; 2010. p. 241-50.
[28] Pakzad F, Groves AM, Ell PJ (2006) The role of positron emission tomography in the management of pancreatic cancer. SeminNucl Med 36(3):248–256.
[29] Yeh R, Steinman J, Luk L, Kluger MD, Hecht EM. Imaging of pancreatic cancer: what the surgeon wants to know. Clin Imaging. 2017 Mar - Apr; 42:203-217.
[30] Cascinu S, Falconi M, Valentini V, Jelic S; ESMO Guidelines Working Group. Pancreatic cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2010 May;21 Suppl 5:v55-8. doi: 10.1093/annonc/mdq165. Erratum in: Ann Oncol. 2010 Oct;21(10):2127.
[31] Bilimoria KY, Talamonti MS, Sener SF, et al. Effect of hospital volume on margin status after pancreaticoduodenectomy for cancer. J Am Coll Surg 2008; 207:510e9.
[32] Hernandez J, Mullinax J, Clark W, et al. Survival after pancreaticoduodenectomy is not improved by extending resections to achieve negative margins. Ann Surg 2009; 250:76e80. [33] Tseng JF, Raut CP, Lee JE, et al. Pancreaticoduodenectomy with vascular resection: margin status and survival duration. J Gastrointest Surg 2004; 8:935e9. discussion 49e50. [34] Harrison LE, Klimstra DS, Brennan MF. Isolated portal vein involvement in pancreatic adenocarcinoma. A contraindication for resection? Ann Surg 1996; 224:342e7. discussion 7e9.
[35] Raut CP, Tseng JF, Sun CC, et al. Impact of resection status on pattern of failure and survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma. Ann Surg 2007;246:52e60.
31
[36] Nvi.lt. (2018). [online] Available
at:http://www.nvi.lt/uploads/pdf/Vezio%20registras/Vezys_lietuvoje_2012.pdf [Accessed 11 Feb 2018].
[37] Garces-Descovich A, Beker K, Jaramillo-Cardoso A, James Moser A, Mortele KJ. Applicability of current NCCN Guidelines for pancreatic adenocarcinoma resectability: analysis and pitfalls. Abdom Radiol (NY). 2018 Feb;43(2):314-322.
[38] Furukawa H, Takayasu K, Mukai K, Inoue K, Kosuge T, Ushio K. Computed tomography of pancreatic adenocarcinoma: comparison of tumor size measured by dynamic computed tomography and histopathologic examination. Pancreas. 1996 Oct;13(3):231-5.
[39] Menack MJ, Spitz JD, Arregui ME. Staging of pancreatic and ampullary cancers for resectability using laparoscopy with laparoscopic ultrasound. Surg Endosc. 2001 Oct;15(10):1129-34.
[40] Greenlee RT, Murray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics, 2000. CA Cancer J Clin 2000; 50:7 33.
[41] Hwang JA, Jang KM, Kim SH, Kang TW, Song KD, Cha DI, Ahn S. Integration of different criteria for borderline resectable pancreatic cancer using classification tree analysis: the use of radiological tumour-vascular interfacein correlation with surgical and pathological outcomes. Clin Radiol. 2018Mar;73(3):321. e1-321.e10.
