KŪGINIO PLUOŠTO KOMPIUTERINĖS TOMOGRAFIJOS DIAGNOSTINIŲ GALIMYBIŲ ENDODONTIJOJE TYRIMAI

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

Tadas Venskutonis

KŪGINIO PLUOŠTO KOMPIUTERINĖS

TOMOGRAFIJOS DIAGNOSTINI

Ų

GALIMYBIŲ ENDODONTIJOJE

TYRIMAI

Disertacija rengta 2009–2014 metais universiteto Medicinos akademijos Dantų ir burnos ligų klinikoje.

Mokslinis vadovas

Prof. dr. Gintaras Juodžbalys (Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, odontologija – 07B)

Konsultantės:

Doc. dr. Eglė Monastyreckienė (Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

Dr. Olivia Nackaerts (Oral Imaging Center, K.U. Leuven, biomedicinos mokslai, odontologija – 07B)

TURINYS

SANTRUMPOS ... 6

ĮVADAS ... 7

1. LITERATŪROS APŽVALGA... 10

1.1. Dantų šaknų kanalų gydymas ... 10

1.2. Radiologiniai metodai naudojami odontologijoje ... 10

1.3. Viršūninio apydančio būklės įvertinimas ... 11

1.4. Endodontinio gydymo prognozė ... 12

1.5. Kūginio pluošto kompiuterinė tomografija ... 13

1.5.1. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos technologija ... 13

1.5.2. Radiacinė dozė ... 14

1.5.3. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos artefaktai ... 16

1.5.3.1. Fizikiniai artefaktai ... 16

1.5.3.2. Su pacientais susiję artefaktai ... 16

1.5.3.3. Su tomografu susiję artefaktai ... 17

1.5.4. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos atvaizdo kokybė ... 17

1.6. Kūginio pluošto kompiuterinė tomografija odontologijoje ... 17

1.7. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos panaudojimas sprendžiant endodontines problemas ... 18

1.7.1. Danties šaknies kanalų sistemos anatomijos įvertinimas ... 18

1.7.2. Viršūninio apydančio uždegimo diagnostika ... 19

1.7.3. Įvertinimas prieš chirurgines procedūras ... 20

1.7.4. Dantų šaknų kanalų gydymo kokybės vertinimas ... 20

1.7.5. Dantų šaknų kanalų gydymo komplikacijų diagnostika ... 21

1.7.5.1. Vertikalus šaknies skilimas/šaknies lūžis ... 21

1.7.5.2. Rezorbcijos ... 22

1.7.5.3. Perforacijos ... 23

2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI ... 24

2.1. Laboratorinis etapas ... 25

2.1.1. Tiriamosios medžiagos (išrautų vienašaknių dantų) atrankos kriterijų nustatymas... 25

2.1.2. Išrautų vienašaknių dantų rinkimas ... 25

2.1.3. Išrautų vienašaknių dantų ruošimas ... 25

2.1.4. Simuliuotų perforacijų tiriamuosiuose dantyse sukūrimas ... 26

2.1.5. Imitacinio žmogaus apatinio žandikaulio ex vivo modelio ruošimas ... 28

2.1.6. Dantų su dirbtinai sukurtomis perforacijomis ištyrimas skaitmeniniu intraoraliniu rentgeno aparatu, naudojant imitacinį žmogaus apatinio žandikaulio ex vivo modelį ... 29

2.1.7. Dantų su dirbtinai sukurtomis perforacijomis ištyrimas kūginio pluošto kompiuteriniu tomografu, naudojant imitacinį žmogaus apatinio žandikaulio ex vivo modelį ... 30

2.1.9. Skaitmeninių intraoralinių bei kūginio pluošto kompiuterinės

tomografijos nuotraukų analizė ... 31 2.2. Klinikinis etapas ... 33

2.2.1. Tiriamosios medžiagos (skaitmeninių intraoralinių ir kūginio

pluošto kompiuterinės tomografijos nuotraukų) atrankos kriterijų

nustatymas ir rinkimas ... 33

2.2.2. Skaitmeninių intraoralinių ir kūginio pluošto kompiuterinės

tomografijos nuotraukų analizė nustatant endodontiškai gydytų dantų

šaknų viršūninio apydančio būklę ... 33

2.2.3. Tiriamosios medžiagos (skaitmeninių ortopantomogramų ir

kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos nuotraukų) atrankos

kriterijų nustatymas ir rinkimas ... 34

2.2.4. Viršūninio apydančio būklės ir endodontinio gydymo kokybės

įvertinimo sistemos sukūrimas ... 34

2.2.4.1. Kompleksinis viršūninio apydančio būklės įvertinimo

indeksas ... 34 2.2.4.2. Endodontiškai gydytų dantų indeksas ... 37

2.2.5. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos vaizdų ir

skaitmeninių ortopantomogramų analizė pagal sudarytą viršūninio

apydančio būklės ir endodontinio gydymo kokybės įvertinimo sistemą ... 39 2.3. Statistinė analizė ... 40 3. REZULTATAI ... 42

3.1. Laboratorinis tyrimas. Dirbtinai suformuotų danties šaknies kanalo

perforacijų diagnostika ex vivo kūginio pluošto kompiuterine tomografija ir skaitmenine intraoraline rentgeno nuotrauka ... 42

3.1.1. Bendra tiramųjų dantų charakteristika ... 42 3.1.2. Atitikimas tarp tyrėjų. ... 42

3.1.3. Perforacijų diagnostika panaudojant skaitmeninę intraoralinę

rentgeno nuotrauką ... 42

3.1.4. Perforacijų diagnostika panaudojant kūginio pluošto

kompiuterinę tomografiją ... 43

3.1.4.1. Tūrinio vaizdo elemento dydžio įtaka perforacijų

diagnostiniams rezultatams ... 43

3.1.4.2. Perforacijos lokalizacijos įtaka diagnostiniams rezultatams ... 44

3.1.4.3. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos skirtingų

projekcijų analizės įtaka perforacijų diagnostiniams rezultatams ... 45

3.1.4.4. Perforacijos dydžio įtaka diagnostiniams rezultatams ... 46

3.2. Klinikinis tyrimas. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos ir

intraoralinės rentgeno nuotraukos diagnostinių rezultatų palyginimas diagnozuojant endodontiškai gydytų dantų šaknų viršūninio apydančio

būklę ... 48 3.2.1. Bendra tiriamosios medžiagos charakteristika ... 48

3.2.2. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos ir skaitmeninės intraoralinės rentgeno nuotraukos diagnostinių rezultatų palyginimas diagnozuojant endodontiškai gydytų dantų šaknų viršūninio apydančio

būklę ... 48

3.3. Klinikinis tyrimas. Viršūninio apydančio būklės ir endodontinio gydymo rezultatų įvertinimas panaudojant viršūninio apydančio būklės ir endodontinio gydymo kokybės įvertinimo sistemą kūginio pluošto kompiuterine tomografija bei skatmenine ortopantomografija ... 51

3.3.1. Bendra tiriamosios medžiagos charakteristika ... 51

3.3.2. Kompleksinio viršūninio apydančio būklės įvertinimo indekso analizė ... 54

3.3.3. Endodontiškai gydytų dantų būklės įvertinimo indekso analizė ... 58

4. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS ... 62

IŠVADOS ... 70

DARBO PRAKTINĖ REIKŠMĖ ... 72

BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ... 73

MOKSLINĖS PUBLIKACIJOS DARBO TEMA ... 89

PRIEDAI ... 91

1 priedas ... 91

SANTRUMPOS

CBCT-PAI kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos viršūnino apydančio

indeksas (angl. cone beam computed tomography periapical index)

COPI kompleksinio viršūninio apydančio būklės įvertinimo indeksas

(angl. Complex Periapical Index)

D kaulinės destrukcijos židinio vieta

ETTI endodontiškai gydytų dantų indeksas (angl. Endodontically Treated

Tooth Index)

κ kappa koeficientas

KDŽ kaulinis destrukcijos židinys

KPKT kūginio pluošto kompiuterinė tomografija (angl. Cone beam

computed tomography)

KT kompiuterinė tomografija

LSMU Lietuvos sveikatos mokslų universitetas

lls laisvės laipsnių skaičius

OR ortopantomograma

p reikšmingumo lygmuo

PAI viršūninio apydančio indeksas (angl. Periapical index)

PESS viršūninio apydančio būklės ir endodontinio gydymo kokybės

įvertinimo sistema (angl. Periapical and Endodontic Status Scale)

PI pasikliautinumo intervalas

proc. procentai

PNTV prognostinė neigiamo testo vertė

PR dentalinė intraoralinė rentgeno nuotrauka

PTTV prognostinė teigiamo testo vertė

R šaknies ir viršūninio apydančio kaulinio destrukcijos židinio

santykis

RVL regimojo vaizdo laukas (angl. Field of view)

S viršūninio apydančio kaulinio destrukcijos židinio dydis

SN standartinis nuokrypis

SOR skaitmeninė ortopantomograma

SP standartinė paklaida

SPR skaitmeninė dentalinė intraoralinė rentgeno nuotrauka

TVED tūrinis vaizdo elemento dydis (angl. Voxel size-resolution)

V vidurkis

VA viršūninis apydantis

VP viršūninis periodontitas

VŠS vertikalus šaknies skilimas

μSv mikro sivertai

χ2

chi kvadrato kriterijus

2D dviejų matmenų

ĮVADAS

Jonizuojanti spinduliuotė yra neatsiejama šiuolaikinės odontologijos dalis. Radiologinis tyrimas reikalingas norint nustatyti ligą bei jos išplitimą, gydymo planavimui, norint stebėti ligos progresavimą bei nustatyti gydymo efektyvumą. Prieš atliekant radiologinius tyrimus reikia surinkti išsamią anamnezę bei atlikti kruopštų klinikinį tyrimą. Surinkti duomenys padeda nuspręsti, kokį geriausią radiologinį tyrimo metodą pasirinkti.

Pagrindiniai odontologijoje naudojami radiologiniai metodai yra intrao-ralinė rentgeno nuotrauka (PR) bei ortopantomograma (OR), kurios, pagal savo duomenų apdorojimo būdą, gali būti analoginės (PR, OR) ar skait-meninės (SPR, SOR) ir dažnai jų teikiamos informacijos užtenka patologijai nustatyti [16]. Kai kurie sudėtingi, kompiuterio kontroliuojami panoraminių rentgeno nuotraukų aparatai gali atlikti tomografines daugelio galvos sričių nuotraukas. Dar vienas ekstraoralinis radiologinis ištyrimas yra cefalo-grama, kuri dažniausiai naudojama ortodontijoje. Visi šie tyrimai gali būti atliekami skaitmeniniais ar analoginiais rentgeno aparatais [176].

Neatsižvelgiant į techniką, įprastinė radiografija sukuria sudėtingos trijų matmenų (3D) žmogaus anatomijos dviejų matmenų (2D) atvaizdą. Atsi-radus naujoms technologijom, radiologinis tyrimas patobulėjo iki gaunamo skaitmeninio, 3D ir interaktyvaus atvaizdo [16,149,176]. Pradžioje buvo naudojama kompiuterinė tomografija, vėliau daugiapjūvė kompiuterinė tomografija [51]. 1990 metų 2-oje pusėje buvo sukurtas kūginio pluošto kompiuterinis tomografas, skirtas galvos sričiai tirti [6,111,154]. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos (KPKT) aparatai yra mažesni, pigesni bei išskiria mažesnę radiacinę apšvitos dozę [6,58,111].

Radiologinis tyrimas taip pat yra neatsiejama dantų šaknų kanalų gy-dymo, sprendžiant endodontines problemas, dalis. Jis apima įvairius endo-dontinio gydymo aspektus – nuo diagnozės ir gydymo taktikos pasirinkimo iki rezultatų planavimo ar vertinimo. Dėl 2D rentgenologinio atvaizdo anatominių struktūrų, vaizdo persidengimas sukuria “anatominį triukšmą” bei galimus geometrinius anatominių struktūrų iškraipymus, dėl kurių numatyta tirti sritis gali pasislėpti. Sagitalinėje, frontalinėje ir ašinėje KPKT nuotraukoje anatominių struktūrų persidengimų nėra, todėl galima kiekvieną dantį su jį supančiais audiniais matyti 3D formatu. Endodontijoje KPKT yra naudojama kaip diagnostikos priemonė tiriant šaknų kanalų morfologiją, įvertinant šaknų kanalų preparacijos ir užpildo kokybę, sekant gydymo rezultatus ir eksperimentuojant endodontijos srityje. KPKT būdingas greitas duomenų apdorojimas ir rekonstrukcijos schema, pakankamai aukšta skiriamoji geba, o tai sąlygoja didesnį nei įprastos PR rentgenogramos

tikslumą diagnozuojant viršūninį periodontitą (VP) [126,130,134]. Be to KPKT yra jautresnis metodas VP diagnostikoje, todėl atsiranda poreikis peržiūrėti visas epidemiologines studijas, nes tikrasis VP paplitimas gali būti didesnis nei manyta.

Taigi, norint įvertinti viršūninio apydančio (VA) būklę ar endodontinio gydymo kokybę, radiologinis tyrimas kol kas yra būtinas, nes suteikia galimybę įvertinti ligos buvimą, jos progresavimą ar regresavimą bei leidžia nustatyti gydymo sėkmingumą.

Darbo tikslas

Įvertinti kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos galimybes ti-riant viršūninio apydančio būklę ir danties šaknies kanalo gydymo re-zultatus klinikinėmis sąlygomis bei ex vivo modelyje.

Darbo uždaviniai

1. Palyginti skaitmeninės intraoralinės rentgenografijos ir kūginio pluoš-to kompiuterinės pluoš-tomografijos mepluoš-todų efektyvumą, diagnozuojant danties šaknies kanalo perforacijas žmogaus apatinio žandikaulio ex

vivo modelyje bei nustatyti optimalų tūrinio vaizdo elemento dydį

(TVED).

2. Palyginti dantų šaknų perforacijų vietos ir dydžio įtaką kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos diagnostinėms savybėms žmogaus apatinio žandikaulio ex vivo modelyje;

3. Palyginti dantų šaknų perforacijų diagnozavimą skirtingose kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos rekonstrukcinėse projekcijose žmogaus apatinio žandikaulio ex vivo modelyje;

4. Palyginti skaitmeninės intraoralinės rentgenografijos ir kūginio pluoš-to kompiuterinės pluoš-tomografijos mepluoš-todų tikslumą, vertinant endodon-tiškai gydytų pacientų dantų šaknų viršūninio apydančio būklę;

5. Sukurti pacientų viršūninio apydančio būklės ir endodontinio gydymo kokybės įvertinimo sistemą (PESS), pagrįstą kūginio pluošto kom-piuterinės tomografijos metodo tyrimo rezultatais;

6. Pagal kompleksinį viršūninio apydančio būklės įvertinimo indeksą, (COPI) ištirti pacientų viršūninio apydančio būklę, naudojant kūginio pluošto kompiuterinę tomografiją ir skaitmeninę ortopantomografiją bei palyginti abiem metodais gautus rezultatus;

7. Pagal endodontiškai gydytų dantų indeksą (ETTI), įvertinti pacientų endodontinio gydymo kokybę, naudojant kūginio pluošto kompiu-terinę tomografiją ir skaitmeninę ortopantomografiją bei palyginti abiem metodais gautus rezultatus.

Mokslinio darbo naujumas ir praktinė reikšmė

Pradėjus aktyviai naudoti kūginio pluošto kompiuterinę tomografiją odontologijoje, atsirado poreikis moksliškai pagrįsti jos diagnostines sa-vybes, palyginti jas su jau esamais rentgeno diagnostikos metodais. Moks-linėje literatūroje galima rasti nemažai aprašytų tyrimų, kuriuose anali-zuojamas KPKT panaudojimas dantų šaknų rezorbcijoms, lūžiams, skili-mams diagnozuoti, tačiau yra labai mažai ištirtos KPKT galimybės vienos iš sudėtingiausių dantų šaknų gydymo komplikacijų – perforacijų diagnos-tikoje. Šio tyrimo metu buvo palygintos KPKT ir SPR metodų diagnostinės galimybės nustatant dirbtinai sukurtas perforacijas, atrastas optimalus tūrinio vaizdo elemento dydis perforacijų diagnostikai. Gauti rezultatai leis labiau optimizuoti KPKT nuotraukų atlikimą, norint diagnozuoti danties šaknies perforacijas.

Visos iki šiol darytos VP paplitimo epidemiologinės studijos remiasi įprastiniais radiologiniais metodais (intraoralinė rentgeno nuotrauka ar or-topantomograma). VA būklė ir endodontinio gydymo kokybė analizuojama atskirais indeksais.

Šiame tyrime buvo patikrintas įprastinio radiologinio metodo (SPR) tikslumas, diagnozuojant endodontiškai gydytų dantų VA būklę. Rezultatai, lyginti su KPKT tyrimo rezultatais, parodė ženklius KPKT metodo privalumus vertinant endodontiškai gydyto VA būklę.

Remiantis įprastinių radiologinių metodų trūkumais ir tuo, kad nėra sukurtos bendros sistemos, kaip reikėtų vertinti VA ir endodontiškai gydy-tus dantis bei norint panaudoti naują radiologinį metodą (KPKT), buvo sukurta ir pasiūlyta inovatyvi VA būklės ir endodontinio gydymo kokybės įvertinimo sistema PESS, kuri remiasi KPKT. PESS sistemos efektyvumo patikrinimas buvo atliktas lyginant diagnostinius KPKT duomenis su SOR metodo diagnostiniais duomenimis. Tyrimo rezultatai patvirtino naujai su-kurtos įvertinimo sistemos PESS bei KPKT metodo privalumus, vertinant endodontiškai gydytų dantų VA būklę bei analizuojant endodontinio gy-dymo kokybę.

1. L

ITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Dantų šaknų kanalų gydymas

Endodontologija yra mokslas apie danties pulpos ir VA audinius, funk-ciją ir sveikatą, jų pažeidimus ir ligas, prevenfunk-ciją bei gydymą. VP yra pagrindė liga, sukelta infekcijos. Dantų skausmo etiologija ir diagnostika yra sudėtinės endodontijos dalys. Konservatyvus pirminis dantų šaknų kanalų gydymas, priklausomai nuo ligos stadijos, yra dvejopas: gyvybingos, negrįžtamai pažeistos pulpos pašalinimas, siekiant išlaikyti sveikus apydan-čio audinius, arba negyvybingų ar mirštančių, infekuotų pulpos audinių šalinimas, norint panaikinti susidariusio apydančio audinių patologijos prie-žastį. Pergydymas atliekamas norint sugydyti išlikusį VP po nepasisekusio pirminio gydymo. VA gydymo tikslas – atstatyti audinių būklę iki sveikos. Bendras šaknų kanalų gydymo tikslas – apsaugoti nuo VA arba ją sugydyti [45].

Kai jonizuojantys spinduliai buvo pradėti naudoti odontologijoje, rent-geno nuotraukos tapo sudėtine endodontijos dalimi diagnozuojant VP, palengvinant gydymo procedūras ar nustatant gydymo rezultatus.

1.2. Radiologiniai metodai naudojami odontologijoje

Įprastinė PR sukuria 2D vaizdą, kurio daugeliui klinikinių atvejų už-tenka. PR pasižymi aukšta raiška (apie 20 linijų porų milimetre). Naudojant rentgeno vamzdžio sukimą ar skruostinio objekto taisyklę, įmanoma inter-pretuoti skirtingų anatominių struktūrų santykį [16].

Ortopantomogramoje abu žandikauliai atvaizduojami vienoje nuotrau-koje. Rentgeno spindulių šaltinis ir foto juosta ar daviklis sukasi aplink paciento galvą, taip sukurdami kreivės formos tomogramą. OR yra ekstra-oralinis rentgeno diagnostikos metodas, kuris pasižymi tuo, kad nuotraukoje galima pamatyti visus burnos ertmės kietuosius audinius, o pacientui tenka santykinai maža rentgeno spindulių apšvita [176]. OR raiškos (apytikriai 5 linijų poros milimetre) diagnostikai dažnai užtenka, bet ji yra mažesnė nei PR, todėl neretai PR tyrimas skiriamas kaip papildomas rentgenologinis ištyrimo metodas. OR trūkumai: ribotas ryškaus vaizdo storis, skirtingų lygių padidinimai. Dėl įstrižinių projekcijų, jos diagnostinė vertė, ypatingai viršutinių kaplių srityje, yra nedidelė [16].

Dėl įprastinės tomografijos atlikimo technikos sudėtingumo pastaruoju metu ją pakeitė įprastinės kompiuterinės tomografijos (KT) ir KPKT tyrimai [48,176].

Su cefalostatu yra gaunamos standartinės šoninės cefalogramos. Daž-niausia jos naudojamos ortodontijoje, norint ištirti dantų ir žandikaulių skeletinių bazių santykį bei asimetrijas [16].

Šie tyrimai gali būti skaitmeniniai ar rentgeno filmo pavidale [176]. Neatsižvelgiant į techniką, įprastinė radiografija suteikia ribotą 3D galvos anatomijos informaciją. Atsiradus naujesnėms technologijoms, radiologinis ištyrimas patobulėjo iki skaitmeninio, 3D ir interaktyvaus atvaizdo [16,149, 176]. Pirmiausia informacija buvo gaunama pasitelkiant KT, vėliau dau-giapjūvę KT ir pastaruoju metu naudojant KPKT [6,51,111,154].

1.3. Viršūninio apydančio būklės įvertinimas

Vertinant VA būklę, radiologinis įvertinimas yra labai svarbus, nes leidžia pastebėti ligos buvimą, jos progresavimą ar regresavimą bei nustatyti gydymo sėkmingumą.

Pagrindinis iki šiol naudotas VA vertinimo indeksas yra sukurtas Dag Orstavik ir bendraautorių (1986). Jis vadinamas viršūninio apydančio in-deksu (PAI). PAI susideda iš penkių kategorijų, kur 1 (sveikas), o 5 (sunkus viršūninių apydančio audinių uždegimas). Dantis priskiriamas kategorijai vadovaujantis šiais kriterijais:

1 rentgenologinis danties vaizdas lyginamas su pavyzdinėmis rentge-nogramomis ir pagal panašumą į jas, priskiriamas tam tikrai ka-tegorijai;

2 Jei yra dvejonių, priskiriama aukštesnei kategorijai;

3 Daugiašakniai dantys skirstomi pagal aukščiausios kategorijos šaknį; 4 Turi būti įvertinti visi dantys [120].

Orstavik su bendraautoriais (1986) [120] panaudojo pavyzdines Ingrid Brynolf (1967) [20] atlikto tyrimo rentgenogramas su patvirtinta histologine diagnoze.

Šio indekso trūkumai yra tokie: kad originalus tyrimas buvo atliktas pa-naudojant tik viršutinius kandžius, taip pat žinoma, kad nors rentgeno-gramose VP gali būti neidentifikuojamas, kliniškai jis egzistuoja [12,43]. 2D intraoalinės nuotraukos savybės bei jos atlikimo technika, morfologinės šaknų variacijos, aplink šaknis esančio kaulo tankis, gali daryti įtaką nuo-traukos analizei [67,108].

Atsiradus naujiems rentgeno diagnostikos metodams, tokiems kaip KPKT, kurie panaikino 2D radiografijos trūkumus, buvo bandyta sukurti naujus VA audinių įvertinimo indeksus. Vienas jų yra CBCT-PAI (kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos viršūninio apydančio indeksas), 2008 metais sukurtas Carlos Estrela [41].

CBCT-PAI viršūninio apydančio kaulinio destrukcijos židinio (KDŽ) dydis matuojamas trijose plokštumose (skruosto-gomurio, mezio-distalinėje ir įstrižinėje), naudojant programinės įrangos atstumo matavimo priemones. Įvertinimas rašomas pagal didžiausią matmenį 6 taškų skalėje:

• 0 – viršūninio apydančio audiniai be pažeidimo; • 1 – kaulinis destrukcijos židinys 0,5–1,0 mm; • 2 – kaulinis destrukcijos židinys 1–2 mm; • 3 – kaulinis destrukcijos židinys 2–4 mm; • 4 – kaulinis destrukcijos židinys 4–8 mm; • 5 – kaulinis destrukcijos židinys virš 8 mm.

Žievinio kaulo išsiplėtimas ir destrukcija buvo žymimi kaip papildomi parametrai [41].

Abiejuose indeksuose neatsižvelgiama į šaknų, KDŽ skaičių, jų santykį su aplinkiniais audiniais. Analizuojama tik VA galima patologija, nekrei-piant dėmesio į endodontinio gydymo kokybę.

VP paplitimas Lietuvoje yra pakankamai didelis. Broniaus Sidaravičiaus su bendraautoriais (2009) [159] Lietuvoje atlikto tyrimo duomenimis jis siekia 70 proc. Ilana Jersa su bendrautoriais (2013) [71] Rygoje atliktame tyrime VP paplitimas siekė 72 proc.

Endodontiškai gydyti dantys dažnai yra susiję su VA KDŽ. Sidaravičiaus tyrime tik 5,6 proc. endodontiškai gydytų dantų buvo diagnozuotas VP [159], tačiau Vytautės Pečiulienės su bendraautoriais (2006) [137] Lietuvoje atliktame tyrime tokių dantų buvo rasta 43,1 proc. Šiuose mūsų regione atliktuose tyrimuose buvo naudojama PAI indeksas.

1.4. Endodontinio gydymo prognozė

Daug studijų yra atlikta vertinant endodontinio gydymo prognozę ir sėkmę lemiančius faktorius. Pastaruosius galima būtų suskirstyti į prieš-klinikinius, klinikinius ir esančius po gydymo. Prieš-klinikiniai faktoriai, lemiantys gydymo sėkmę, yra pulpos bei VA audinių būklė, buvusio endo-dontinio gydymo kokybė bei komplikacijos. Svarbūs klinikiniai veiksniai, įtakojantys sėkmingą gydymą, yra kanalo obstrukcija (blokavimas, instru-mento lūžis, laiptas), šaknies kanalo užpildymo lygis bei kokybė. Po gy-dymo veikiantys faktoriai, lemiantys gygy-dymo sėkmę, yra vainikinės restau-racijos kokybė [116,118,146].

1.5. Kūginio pluošto kompiuterinė tomografija 1.5.1. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos technologija 1990 metų antroje pusėje Italų ir Japonų mokslininkų grupės sukūrė naują tomografijos prietaisą, dabar žinomą kaip kūginio pluošto kom-piuterinė tomografija arba skaitmeninio tūrio tomografas (digital volume

tomography) [6,111]. Jis suteikia galimybę gauti 3D veido ir žandikaulių

arba dantų srities tomografinį vaizdą su žymiai mažesne radiacijos doze, nei atliekant įprastą kompiuterinę tomografiją. 3D duomenų tūris, naudojant KPKT, yra gaunamas rentgeno spindulių šaltiniui ir plokštuminiam (2D) davikliui, kurie būna vienas priešais kitą, apsisukus aplink fiksuotą tiria-mojo žmogaus galvą 180–360 laipsnių kampu, priklausomai nuo KPKT skenerio rūšies. Besisukant atliekama nuo 150 iki daugiau kaip 600 viena po kitos sekančių plokštuminių bazinių projekcijų [154]. Vėliau, rekons-trukcijos metu, bazinės projekcijos yra sudedamos į tūrinį duomenų rinkinį, kuris gali būti atvaizduotas visumoje. Pirminiai vaizdai naudojami rekons-truoti antrinius norimų plokštumų vaizdus ar 3D objektus. Daugumoje KPKT tomografų nuotraukos atvaizduojamos kaip antriniai vaizdai trijose viena kitai statmenose plokštumose: ašinėje, sagitalinėje bei frontalinėje [25,126,128,134]. Priklausomai nuo tomografo tipo, paciento padėtis gali būti sėdima, stovima ar gulima. Rentgeno spindulių puoštas yra kūgio for-mos ir užfiksuoja cilindrinio ar sferinio tūrio duomenis, kurie apibūdinami kaip regimasis vaizdo laukas (RVL). RVL gali būti įvairus. Didelio tūrio KPKT skaitytuvai geba užfiksuoti visą veido ir žandikaulių srities vaizdą. Riboto tūrio KPKT skaitytuvai geba užfiksuoti mažo tūrio informaciją, tokią, kaip dviejų ar trijų dantų vaizdas [6,100,154]. Atsižvelgiant į klinikinius panaudojimus ir RVL, KPKT įrenginiai yra suskirstyti į 4 klases:

• Dentoalveoliniai (RVL <8 cm);

• Viršutinio ir apatinio žandikaulių (RVL 8 – 15 cm); • Skeletiniai (RVL 15 – 21 cm);

• Galvos ir kaklo (RVL >21 cm).

Tai leidžia rasti pusiausvyrą tarp naudos ir radiacinio poveikio rizikos [82].

KPKT, dėl savo mažo dydžio ir izotropinio TVED, turi puikią didelio kontrasto raišką. KPKT TVED varijuoja nuo 0.076 mm iki 0.4 mm. Pa-lyginimui, įprastinė KT gali pasiekti tik 0.24 mm raišką [154].

Viena svarbiausių ir praktiškiausių KPKT skaitytuvų savybių yra su-dėtinga jų programinė įranga, kuri leidžia didelio tūrio duomenis surinkti,

sumažinti ir pateikti tokiu formatu, kokiu pateikia medicininio kompiu-terinio tomografo skaitytuvas.

Skenavimo laikas yra viso tyrimo laikas ir jis vidutiniškai užima 10–40 sekundžių, priklausomai nuo skaitytuvo tipo ir ekspozicijos parametrų pasirinkimo. Ekspozicijos laikas yra trukmė, kurios metu naudojami rent-geno spinduliai. Dauguma tomografų skenuoja pulsuojančiu režimu (tikrasis ekspozicijos laikas 2–5 sekundės), tačiau yra prietaisų, kurie eksponuoja rentgeno spindulius visą tyrimo laiką [154]. KPKT įrenginių duomenų atkūrimo laikas skiriasi, bet dažniausiai jis yra mažiau nei 5 minutės. Greitas skenavimo laikas ir pažangių vaizdo sensorių jautrumas suteikia galimybę sumažinti radiacijos spinduliuotę, lyginant su įprasta KT [156].

1.5.2. Radiacinė dozė

Vienas iš didžiausių KPKT privalumų, lyginant su įprasta KT, yra žymiai mažesnė, pacientui tenkanti, efektinė apšvitos dozė. Atliekant KPKT, ra-diacijos dozė yra didesnė nei reikalinga įprastai rentgenogramai (OR ir PR), bet mažesnė nei atliekant daugiapjūvę KT (angl. multi slice computed

tomography), skenuojant dantų srityje [156].

KPKT skaitytuvų radiacijos efektinė dozė skiriasi, bet gali būti beveik tokia pat maža kaip OR ir žymiai mažesnė nei medicininio kompiuterinės tomografijos skaitytuvo [82,101,124,134,156]. Šie maži įrenginiai skleidžia tik 20 proc. radiacijos dozės, reikalingos spiralinei kompiuterinei tomogra-fijai atlikti, ir ji beveik lygi dozei, gaunamai darant visos burnos PR nuo-traukų seriją [124]. Didesnė spinduliuotė yra gaunama tuomet, kai naudo-jamas didelis RVL. Mažinant regimojo lauko dydį, galime sumažinti ir radiacijos kiekį. Apribojus regimąjį lauką 30 proc., radiacijos dozė aplin-kiniams audiniams sumažėja nuo 5 iki 10 proc. [23,124]. Mažo RVL skaitytuvai, kurie specialiai sukurti informacijos apdorojimui iš nedidelės viršutinio ar apatinio žandikaulių srities, išskiria nedidelę radiacijos dozę ir todėl yra tinkamiausi endodontijoje vieno ar kelių gretimų dantų nuotrau-koms atlikti. Jų regimojo lauko dydis panašus kaip ir įprastos PR rent-genogramos, o paciento gaunama radiacijos dozė atitinka 2–7 standartinėms PR nuotraukoms atlikti reikalingą dozę. Tuo tarpu didelių duomenų tūrio skaitytuvų išskiriamas radiacijos kiekis atitinka visos burnos PR nuotraukų serijai atlikti reikalingą dozę. Tokie skaitytuvai gali būti naudingi tada, kai reikalingas keleto dantų, esančių skirtinguose žandikaulių ketvirčiuose, gy-dymas (1.5.2.1 lentelė) [99,124,143]. Reikia pabrėžti, kad rentgeno apšvitos dozė priklauso nuo konkretaus rentgeno aparato ir gali ženkliai skirtis.

1.5.2.1 lentelė. Efektinių dozių verčių intervalai, remiantis rentgenologinių

ir tomografinių tyrimų metodais (μSv) [156]

Efektinės dozės (μSv)

Intraoralinė radiografija <1,5

Ortopantomograma 2,7–24,3

Cefalometrinė radiografija <6

Daugiapjūvė viršutinio ir apatinio žandikaulio sričių KT 280–1410 Dentalinės KPKT tipai

1 Dentoalveolarinė (mažas ar vidutinis RVL) 11–674 (61) 2 Kraniofacialinė (didelis RVL) 30–1073 (87)

Pastaba: KT – kompiuterinė tomografija, KPKT – kūginio pluošto kompiuterinė tomografija, RVL – regimojo vaizdo laukas.

Dar vienas būdas sumažinti radiacijos dozę, naudojant KPKT tyrimo metodą, yra mažinti skiriamąją gebą. KPKT įrenginių programa leidžia pasirinkti norimą skiriamosios gebos lygį – TVED [143]. Kai kurie autoriai teigia, kad skiriamoji geba neturi įtakos atvaizdo kokybei [36,57,86], tačiau kiti nustatė, kad RVL ir skiriamoji geba ženkliai ją įtakoja [11,61]. KPKT atvaizdai, užfiksuoti didesniu TVED ir po to rekonstruoti mažesniu TVED, pasižymi panašia kokybe ir leidžia sumažinti apšvitos dydį [115]. Jei tarp dviejų skirtingų KPKT atvaizdų, atliktų skirtingais TVED, nėra skirtumo, turi būti pasirenkamas tas, kuris leis sumažinti apšvitos dozę [143].

Radiacijos rizika priklauso ir nuo amžiaus: jaunam žmogui rizika yra didžiausia, o pagyvenusiam – mažiausia. Vyresniam nei 80 metų pacientui radiacijos rizika tampa nereikšminga, nes latentinis periodas tarp rentgeno spindulių poveikio ir kliniškai pastebimos naviko stadijos greičiausiai bus ilgesnis nei paciento gyvenimo trukmė. Tuo tarpu jaunam žmogui, kurio audiniai yra jautresni apšvitai ir jo būsimo gyvenimo trukmė bus ilgesnė nei latentinis periodas, priešingai. Vis dėlto, visose amžiaus grupėse rizika yra didesnė moterims, nei vyrams. Šie rizikos faktoriai išlieka ir naudojant KPKT tyrimo metodą [156] (1.5.2.2 lentelė).

1.5.2.2 lentelė. Radiacinės apšvitos rizikos laipsniai pagal amžiaus grupes

Amžiaus grupė (metai) <10 10–20 20–30 30–50 50–80 80+ Rizikos daugiklis ×3 ×2 ×1,5 ×0,5 ×0,3 Nereikšminga

1.5.3. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos artefaktai 1.5.3.1. Fizikiniai artefaktai

Rentgeno spindulių fotonai turi tam tikrą energiją. Didelės energijos fotonai (kietesni spinduliai), praeidami per tiriamuosius audinius, yra ma-žiau susilpninami, nei vidutinės energijos fotonai, o mažos energijos (minkštesni) yra išvis sugeriami [9,34], dėl to išauga vidutinė energija. Spinduliai yra sukietinami, todėl šis procesas ir buvo pavadintas „spindulių sukietinimo“ artefaktais (angl. beam hardening) [9,154]. Dėl šio efekto, objekto centras dažnai atrodo mažiau tankus nei kraštai arba yra sukuriami tamsių stygų pavidalo artefaktai. Norint jų išvengti, įprastinėje KT nau-dojama filtracija, kalibracija arba programinis šalinimas [9,34,178]. Spin-dulių sukietinimo artefaktai yra labiau išreikšti KPKT nei įprastinėje KT [154].

Dalinio tūrio artefaktai sukuriami, kai TVED yra didesnis už tiriamojo objekto kontrasto pasiskirstymą ir tada TVED netiksliai atvaizduoja tiria-mąjį audinį, o jo reikšmė priskiriama vidurkiui [154].

Artefaktai yra sukuriami, kai, dėl spinduliuotės nepakankamumo, spin-duliai yra susilpninami tiek, kad jų nepakanka normaliam vaizdui atkurti. Dėl to atsiranda daug „triukšmo“ ir linijiniai artefaktai, einantys nuo objektų, labiausiai susilpnina spinduliuotę [9].

1.5.3.2. Su pacientais susiję artefaktai

Pacientų judesiai tyrimo metu gali sulieti rekonstruotą vaizdą. Gera galvos imobilizacija ir trumpas skenavimo laikas sumažina šią problemą. KPKT galvos, žandikaulio ar rijimo judesiai įtakoja visą duomenų tūrį, kai tuo tarpu įprastinėje KT yra suliejami tik tie pjūviai, kuriuos atliekant buvo sujudėta [154].

Metaliniai objektai, tokie kaip dantų restauracijos, ortodontiniai aparatai, papuošalai, skenuojamame lauke gali sukurti spindulių pavidalo artefaktus [9,154]. Jie susidaro dėl to, kad metalinių objektų didelis tankis yra už ruožo, kurį normaliai gali apdoroti kompiuteris. Spindulių pavidalo arte-faktus dažnai lydi spindulių sukietinimo, dalinio tūrio artefaktai, kurie dar labiau paryškina problemą. Metaliniai artefaktai minkštųjų audinių zonoje daro blogą įtaką vaizdui, nes ir taip KPKT minkštųjų audinių kontrastas yra mažesnis nei įprastinėje KT [34,154,178]. Metalinės restauracijos ir, šiek tiek mažiau, kanalų plombinė medžiaga sukuria šviesius ar tamsius dryžius. Visi šie artefaktai gali simuliuoti ar paslėpti esančią endodontinę kom-plikaciją [21,26,94,134,155]. Lūžę endodontiniai instrumentai taip pat gali

sukurti artefaktus, kuriuos neretai sunku atskirti nuo kanalų plombinės medžiagos [25,32,39].

Prieš atliekant KPKT, kai tik įmanoma, iš skenuojamo lauko reikėtų pašalinti metalinius objektus. Artefaktai nuo didelio tankio objektų gali būti sumažinti, neįtraukiant jų į RVL ar, KPKT atlikimo metu, atskiriant dantų lankus (ligninu ar kandikliu) [95,154].

Jei dalis paciento yra už skenuojamo lauko ribų, ta dalis taip pat gali lemti artefaktų atsiradimą [9].

1.5.3.3. Su tomografu susiję artefaktai

Duomenų apdorojimo klaidos ir prasta kalibracija įprastai sukuria žiedo formos artefaktus. Detektoriaus kalibracija ir programinė korekcija gali sumažinti šią problemą [9,111,154]. Kai kurių artefaktų priežastimi taip pat gali būti pats kūgio formos spindulys, nes vaizdo kraštuose yra užregis-truojama nepilna informacija [154].

1.5.4. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos atvaizdo kokybė Atvaizdo kokybė gali būti apibūdinama trim parametrais: raiška, kon-trastu ir triukšmu. Raiška suprantama kaip mažiausias tarpelis, kuriam esant du objektai matomi kaip atskiri. KPKT raiška yra didesnė nei įprastų KT, bet mažesnė nei PR ir OR [6,16,55,151]. Triukšmas KPKT yra didesnis, ypatingai ties minkštaisiais audiniais, bet reikia turėti omenyje, kad KPKT sukurta kietosioms struktūroms analizuoti [56,121].

Atvaizdo kokybę taip pat lemia tokie faktoriai, kaip: skenerio tipas, RVL, skiriamoji geba, pjūvių skaičius, rentgeno šaltinio įtampa ir kiti techniniai dalykai [79,126]. Pacientų amžius taip pat turi įtakos KPKT atvaizdo kokybei ir yra teigiamai susijęs su artefaktų kiekiu. Anatominių struktūrų nustatymas vyresniems pacientams yra taip pat prastesnis [148], bet tai paaiškinama faktu, kad vyresni žmonės turi daugiau restauracijų burnoje [13,18].

1.6. Kūginio pluošto kompiuterinė tomografija odontologijoje KPKT buvo sukurta kietosioms struktūros vertinti: ar tai būtų kaulo aukščio, storio įvertinimas, ar dantų padėtis dantų lanke, ar kaulinių defektų dydis bei lokalizacija. Plačiausiai ji naudojama veido ir žandikaulių chirur-gijoje, ortodontijoje, atliekant dantų implantacijas bei endodontijoje [4].

Veido ir žandikaulių chirurgijoje KPKT naudojama nustatant ir įvertinant žandikaulio patologiją, virškomplektinius dantis ir jų santykį su

anato-minėmis struktūromis, pasitelkiama atliekant kaulo bloko operacijas, nau-dojama ortognatinėms operacijoms planuoti, kietųjų audinių įvertinimui po traumų [4].

Dažnai KPKT pasitelkiama dantų implatacijai planuoti, nes galima puikiai įvertinti kaulo storį, aukštį bei svarbių anatominių struktūrų išsi-dėstymą. Naudojant programinę įrangą, galima virtualiai planuoti implanto vietą ir esant reikalui užsakyti chirurginį gidą.

Ortodontijoje KPKT naudojama dantų ir skeletinių žandikaulių bazių santykiui vertinti, retinuotų dantų padėties nustatymui, smilkininio viršu-tinio žandikaulio sąnario įvertinimui. Naudojant programinę įrangą, galima atlikti cefalometrinę analizę, suplanuoti mini implantų išdėstymo vietas [4,82].

Smilkininio viršutinio žandikaulio sąnario būklės vertinimas naudojamas veido ir žandikalių chirurgijoje, ortodontijoje bei protezavime [65].

1.7. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos panaudojimas sprendžiant endodontines problemas

1.7.1. Danties šaknies kanalų sistemos anatomijos įvertinimas Dėl 2D radiologinio vaizdo, kuriuo pasižymi įprastinės rentgeno nuo-traukos, negalima tiksliai nustatyti dantų šaknų ir kanalų skaičiaus [10,84, 140]. Keliose studijose ištirta, kad KPKT buvo pranašesnė nei PR, nes, remiantis jos duomenimis, buvo nustatyta daugiau dantų šankų kanalų [103, 133]. Pagrindinis šių studijų trūkumas tas, kad jose nebuvo atlikti histo-loginiai pjūviai dantų šaknų kanalų skaičiui patvirtinti [62,134,143]. Lyginat KPKT su histologiniais pjūviais, rasta stipri ir labai stipri sąsaja tarp šių metodų [107]. Padidinus KPKT skiriamąją gebą, metodo patikimumas diagnozuojant mezialinį skruostinį antrą kanalą išaugo [10,23,172].

KPKT metodas yra naudingas norint surasti neįprastos dantų šaknų ana-tomijos kanalus, nustatyti jų skaičių ar pastebėti dantį dantyje [15,36,86, 91,113]. Dantų šaknų kanalų morfologija gali būti matoma trijuose mata-vimuose, todėl taip galima rasti visus šaknų kanalus, nepaisant to, ar jie susieina, ar išsiskiria. Vis dėlto KPKT neturėtų būti naudojama kaip stan-dartinis diagnostikos metodas šaknų kanalų anatomijai nustatyti. Tik tam tikrais atvejais, kai įprastinės rentgenografijos suteikta informacija yra nepakankama ar abejotina, gydymo planavimui galima naudoti mažo RVL aparatus [115,156].

1.7.2. Viršūninio apydančio uždegimo diagnostika

Kadangi KPKT yra tomograma, VP galima pamatyti prieš tai, kai bus suardyta skruostinė ar liežuvinė žievinio kaulo plokštelė. Tuo tarpu įpras-tinėje rentgeno nuotraukoje uždegiminis procesas gali būti matomas tik įvykus kaulo destrukcijai [41,123,127]. Įprastinėse rentgeno nuotraukose VP teisingai nustatomas, kai kaulo pažeidimas pagal viršūninį apydančio indeksą tampa pažengusios stadijos (40% demineralizacija). Kai VA KDŽ buvo nepažengusios stadijos ar mažas, KPKT rodė geresnius diagnostinius rodiklius [17,24,44,77,93,133,161,163,166]. Šios klinikinės studijos lyg ir leidžia manyti, kad KPKT parodo „tikrąją“ viršūninių apydančio audinių būklę [2,22,66,72,110]. Histopatologinius rezultatus laikant „auksiniu standartu“ ir lyginant su KPKT, pastaroji yra labiau specifiška VP diagnos-tikoje nei PR, kuria remiantis esamas VP buvo diagnozuotas rečiau [135].

Stebint įprastoje rentgenogramoje VA KDŽ, esantys netoli sinuso apa-tinės sienos turi didesnę tikimybę būti nepastebėti [96,129,157]. KPKT užfiksuoti duomenys papildomai suteikia informacijos apie dantų šaknų morfologiją, gretimas anatomines struktūras, tikrą, natūralų VA KDŽ ir danties šaknies tarpusavio santykį, žievinio kaulo storį. To dažniausiai negalima tiksliai įvertinti įprastiniais rentgenologiniais metodais. KPKT programinė įranga leidžia gydytojui koreguoti kiekvieno pjūvio storį ir intervalus tarp pjūvių. Kiekvienas atkurtas pjūvis, dėl izotropinio TVED, yra geometriškai tikslus, todėl VA KDŽ nuotraukoje negali pakeisti savo dydžio ir vietos, kaip tai atsitinka įprastinėse rentgenologinio tyrimo nuo-traukose [129]. KPKT taip pat buvo pranašesnė nei PR, nustatant VP dan-tyse su simptominiu negrįžtamu pulpitu [1].

Praėjus vieneriems metams po pirminio endodontinio gydymo, pasitel-kiant KPKT metodą, buvo nustatyta mažiau gyjančių ir sugijusių dantų, lyginant su SPR metodu, ypatingai krūminių dantų srityje. Dantyse be VP radiologinių simptomų nustatymo nesėkmės dažnis buvo 14 kartų didesnis lyginant KPKT ir SPR metodus [132]. Praėjus metams po endodontinio dantų šaknų kanalų pergydymo paaiškėjo, kad atliekant tyrimą su KPKT, 57 proc. dantų VA KDŽ tūris reikšmingai sumažėjo [106]. Tuo tarpu kitoje gydymo rezultatų stebėjimo studijoje [88], skirtumo tarp gautų rezultatų, pasitelkiant KPKT ir SPR tyrimo metodus, nenustatyta. Sadullah Kaya su bendraautoriais (2012) atliktoje studijoje matavo kaulo tankį Hounsfield’o matavimo vienetais prieš gydymą bei 2 metai po gydymo ir nustatė, kad KPKT yra naudinga priemonė kaulinio audinio regeneracijai stebėti [83]. Mokslinėje literatūroje kol kas nėra vieningos nuomonės, ar galima iš KPKT duomenų tiksliai atskirti cistinius darinius nuo granuliomos. Studijų,

kuriose buvo naudojami histopatologiniai duomenys, kaip kontrolė, išvados yra prieštaringos [54,150,160].

KPKT buvo sėkmingai naudota dirbtinai sukurtų KDŽ tūrio matavimams

ex vivo. Nustatyta, kad KPKT gali būti nepakeičiama priemonė stebint

endodontinio gydymo rezultatus [3,90] ir nuspręsta, kad reikia sukurti nau-jus viršūninio apydančio audinių vertinimo indeksus, kurie būtų paremti KPKT tyrimo duomenimis [40,41].

Nepaisant to, kad dabartinės KPKT sistemos leidžia pamatyti daugiau informacijos nei naudojant įprastinę rentgenografiją, tai nebūtinai pakeičia gydymo planą [7].

1.7.3. Įvertinimas prieš chirurgines procedūras

KPKT buvo rekomenduojama endodontinės chirurgijos planavime [66,84,96,126,134]. 3D vaizdas suteikia galimybę susieti tokius anatominius vienetus, kaip danties šaknies viršūnės lokalizacija apatinio žandikaulio kanalo, smakrinės angos ar viršutinio žandikaulio sinuso atžvilgiu. Šios anatominės struktūros gali būti analizuojamos visose gydytojui reikalingose plokštumose [17,97,126,134]. Anatominių struktūrų analizė, diagnostikai naudojant KPKT ir PR tyrimus parodė, kad atstumas nuo krūminių dantų šaknų viršūnių iki apatinio žandikaulio kanalo, naudojant PR, galėjo būti išmatuotas tiktai 24-iose iš 64-ių nuotraukų. Taip pat KPKT tyrimas svarbus planuojant atlikti danties šaknies viršūnės rezekciją ties gomurine viršutinių krūminių dantų šaknimi. Atstumas tarp žievinio kaulo ir gomurinės šaknies viršūnės galėjo būti išmatuotas, o sinuso dugnas galėjo būti identifikuotas tarp šaknų [147]. Naudojant KPKT, matomi viršutinio žandikaulio ančio pokyčiai bei galimos sinusito priežastys [102,157]. Pasitelkiant KPKT, sinuso gleivinės storis buvo matomas 4 kartus dažniau nei naudojant PR metodą [96,134]. Remiantis KPKT, 70 proc. atvejų gauta kliniškai reikš-minga informacija, kurios nesimatė tiriant PR metodu [96]. Kauliniai de-fektai PR rentgeno nuotraukose atrodė beveik 10 proc. mažesni, lyginant su matomais KPKT [17,25].

KPKT gali būti naudojama pasirinktinai, planuojant endodontines chirur-gines procedūras. Sprendimas turi būti priimtas atsižvelgiant į galimus komplikuojančius faktorius, pavyzdžiui, arti esančios svarbios anatominės struktūros [156].

1.7.4. Dantų šaknų kanalų gydymo kokybės vertinimas

Ben Huybrechts ir bendrautoriai (2009) [68], pasitelkdami PR ir SPR nuotraukas bei KPKT tomogramas, diagnozavo ir analizavo poras, esančias

dantų šaknų plombinėje medžiagoje. Poros, didesnės nei 300 μm, buvo diagnozuotos naudojant visus rentgenologinius tyrimo metodus, tuo tarpu mažos poros buvo tiksliau diagnozuotos remiantis SPR nei PR ir KPKT tomograma. Kitoje studijoje KPKT buvo lyginta su mikrotomografija ir nustatyta, kad naudojant KPKT matomą informaciją, porų proporcijos plombinėje medžiagoje dažnai pervertinamos [112]. Eksperimentinėje kanalų plombavimo kokybės vertinimo studijoje KPKT metodas buvo pranašesnis už PR dantų grupėje su kokybišku plombavimu ir grupėje, kur kanalai buvo ne iki galo užplombuoti [33]. Du metus stebėti 115 dantų ir nustatyta, kad lyginant PR ir KPKT tyrimo duomenis, faktoriai, lemiantys sėkmingą endodontinį gydymą, yra skirtingi [89]. Darbinio ilgio nustatymo tikslumas, naudojant KPKT, skyrėsi nuo 0,41 mm iki 0,51 mm, lyginat su elektroninio viršūnės ieškiklio ar „auksinio standarto“ duomenimis [70,87, 98].

1.7.5. Dantų šaknų kanalų gydymo komplikacijų diagnostika 1.7.5.1. Vertikalus šaknies skilimas/šaknies lūžis

Vertikalus šaknies skilimas (VŠS) yra nepageidautina danties šaknų gydymo komplikacija, kuri dažniausiai baigiasi danties išrovimu. Skilimas gali atsirasti kanalų instumentavimo ar plombavimo metu, cementuojant kaištį ar vėliau, funkcijos laikotarpiu [164]. Priklausomai nuo jėgos tipo, VŠS gali atsirasti viršūninėje dalyje ir plisti link vainikinės dalies, ar priešingai, atsirasti vainikinėje kanalo dalyje ir keliauti link viršūninės šaknies dalies. Horizontalioje plokštumoje VŠS nuo šaknies vidinės sienos tęsiasi išorės link. Jei skilimas lokalizuojasi tik vienoje šaknies pusėje, jis vadinamas daliniu arba nepilnu. Pilnas VŠS apima du šaknies paviršius ir dažniausiai būna priešingose šaknų pusėse [153,164].

Ankstyva diagnostika labai svarbi ir pacientui, ir gydytojui, nes nediag-nozavus VŠS, gali būti nustatyta klaidinga diagnozė ir tolimesnis gydymas gali neapsaugoti nuo aplinkinio kaulo rezorbcijos. Nėra tik VŠS būdingų klinikinių simptomų, nors pastebėjus fistules ar kišenes priešingose šaknies pusėse, dažniausiai galima skilimą įtarti. VŠS prognozė yra bloga ir danties rovimas dažniausiai yra vienintelis problemos sprendimas [139, 164].

PR vis dar yra plačiausiai naudojama diagnostinė priemonė, tačiau ji turi tam tikrų trūkumų. Šaknų skilimai tradicinėje PR gali būti sunkiai įžiūrimi, jei nuotrauka padaroma iš karto po traumos, kol nėra edemos ar granu-liacinis audinys nėra įsiterpęs tarp šaknies fragmentų [173]. Skilimas yra matomas kaip šviesios linijos tarp fragmentų ir apydančio raiščio šešėlio nutrūkimas, bet dantį supančios struktūros, ypač jei projekcijos kampas nėra

statmenas skilimo linijai, gali paslėpti skilimą [74]. Norint, kad skilimas matytųsi, tarp skilimo linijos plokštumos ir rentgeno spindulių krypties turi būti ne daugiau kaip 4 laipsnių skirtumas, dėl to mezio-distaliniai skilimai 2D nuotraukose beveik niekada nesimato [152]. Geriausiai VŠS matomas horizontaliame pjūvyje, kuris yra statmenas skilimo linijai. Dėl šios prie-žasties, KPKT ašiniai pjūviai leidžia geriausiai įvertinti esantį skilimą ir jo kryptis neturi jokios įtakos vaizdui [60]. Plombinė medžiaga dantų šaknų kanaluose dažnai sukuria brūkšninius artefaktus, galinčius simuliuoti VŠS [59]. Yra nesutariama dėl KPKT tikslumo diagnozuojant VŠS. Vieni auto-riai teigia, kad KPKT yra pranašesnė už PR [13,122,169], kiti, kad tarp šių metodų nėra reikšmingo skirtumo [29,73], treti, kad KPKT yra nepatikimas metodas VŠS nustatymui [19,125,165]. Kuo didesnė KPKT skiriamoji geba, tuo didesnis tikslumas [175]. Mažesnės skiriamosios gebos KPKT vaizdai nebuvo tikslesni negu PR vaizdai [13,18,59,60,75,76,80]. Diagnostiniam KPKT tikslumui gali pakenkti greta esantys didelio tankio objektai, tokie, kaip šaknies kanalo plombinė medžiaga ar metalinė kultis [26,27,125]. Tačiau kitoje studijoje [104] teigiama, kad VŠS nustatymui pasitelkiant KPKT metodą, diagnostikos tikslumas priklausė nuo KPKT skenerio rūšies [13,37,105,174]. Mažo RVL skeneriai gali duoti geresni rezultatą nei didelio RVL [26,27,37]. Skersiniai dantų lūžiai yra lengviau diagnozuojami negu išilginiai, ypač meziodistalinėje plokštumoje [69].

1.7.5.2. Rezorbcijos

Šaknies rezorbcija yra kietųjų audinių (cemento, dentino) praradimas dėl odontoklastų, cementoklastų veiklos. Rezorbcija gali būti vidinė arba išo-rinė. Jei pieninių dantų fiziologinė rezorbcija yra laukiama, tai nuolatinių dantų rezorbciniai defektai nėra pageidautini, nes gali lemti negrįžtamus pokyčius ir/ar danties praradimą [63,131].

Rezorbcijos defektas gali plisti šaknimi į visas puses, todėl iš įprastinės rentgeno nuotraukos sunku nustatyti pažeidimo dydį ir poziciją [42]. Nors, pasitelkiant PR, buvo gana tiksliai diagnozuota vidinė ir išorinė šaknies rezorbcija, naudojant KPKT metodą, rezorbcijos buvimas ir tipas nustatytas tiksliau [14]. Tuo tarpu kitame tyrime [109] KPKT informacija pranašesnė buvo tik tyrinėjant viršūninę dalį. Remiantis PR, išorinė kaklelio rezorbcija buvo diagnozuota šiek tiek tiksliau nei vidinė. Šis nedidelis pranašumas diagnozuojant išorinę kaklelio rezorbciją gali būti paaiškintas tuo, kad nere-guliarūs kraštai yra būdingas šio pažeidimo rentgenologinis vaizdas [5,129]. Nustatant dirbtinai padarytas išorines rezorbcijas, mažesnis TVED buvo tikslesnis [30,114]. Panašūs rezultatai gauti tiriant dirbtinai padarytas vidi-nes rezorbcijas [78].

1.7.5.3. Perforacijos

Šaknies perforacija yra viena rimčiausių endodontinio gydymo komp-likacijų. Perforacijų diagnostika bei gydymas dažnai sudėtingas ir kompli-kuotas. Danties šaknies perforacija yra mechaninis ar patologinis šaknies kanalo sistemos susisiekimas su apydančio audiniais. Šis susisiekimas gali sudaryti sąlygas apydančio ar pulpos audinių uždegimui [35,50]. Perfo-racijos klasifikuojamos pagal vietą (tarpušaknio, šakninė), laiką (sena, šviežia) ir lokalizaciją (kuriame šaknies trečdalyje, kaklelio). Kuo perfo-racija yra aukščiau, didesnė ir senesnė, tuo prognozė blogesnė [50].

Yra sudėtinga tiksliai diagnozuoti perforacijas [158]. Tiksli esamos perforacijos diagnostika yra labai svarbi gydymo planavimui bei įvertinant danties prognozę. Radiografinis perforacijų, esančių lūpiniame ar liežuvi-niame šaknies paviršiuje, aptikimas tampa iššūkiu, nes perforacijos ir šak-nies kanalo kryptis persidengia. Kaip bebūtų, didžiausias įprastinės radio-grafijos trūkumas yra negalėjimas pilnai atvaizduoti 3D danties anatomijos ir su ja susijusių struktūrų [138,141,144,167,177]. KPKT metodas buvo reikšmingai pranašesnis už PR, diagnozuojant išorinę rezorbciją. Naudojant KPKT diagnostikos metodą dantų šaknų kanalų tyrimui, buvo pasiekti geresni rezultatai nustatant lūžusius instrumentus, kultinių kaiščių krypties nukrypimus ir perforacijas [28,158]. Šie rezultatai sutampa su kitų autorių gautais duomenimis ir išvada, kad KPKT yra tikslesnis metodas sudėtin-goms endodontinėms problemoms spręsti [28,39].

2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI

Tyrimas buvo atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) medicinos akademijos odontologijos fakulteto Dantų ir burnos ligų kli-nikoje, bendradarbiaujant su Veido ir žandikaulių chirurgijos klinika bei Sa-pienza universitetu (angl. SaSa-pienza University of Rome, Roma, Italija), gavus Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimą (protokolo nr. BE-2-76), bei Valstybės duomenų apsaugos inspekcijos (ADA) leidimą (protokolo nr. 2R-4170). Tyrimo pradžia – 2009 m. rugsėjo mėn., pabaiga – 2013 m. rugpjūčio mėn.

Tyrimą sudaro laboratorinis ir klinikinis etapai: A. Laboratorinio etapo schema:

1. Tiriamosios medžiagos (pacientams išrautų vienašaknių dantų) atrankos kriterijų nustatymas.

2. Išrautų vienašaknių prieškrūminių dantų rinkimas. 3. Išrautų vienašaknių prieškrūminių dantų ruošimas.

4. Simuliuotų perforacijų tiriamuosiuose dantyse sukūrimas.

5. Imitacinio žmogaus apatinio žandikaulio ex vivo modelio ruoši-mas.

6. Dantų su dirbtinai sukurtomis perforacijomis ištyrimas skaitme-niniu intraoraliniu rentgeno aparatu, naudojant imitacinį žmogaus apatinio žandikaulio ex vivo modelį.

7. Dantų su dirbtinai sukurtomis perforacijomis ištyrimas kūginio pluošto kompiuteriniu tomografu, naudojant imitacinį žmogaus apatinio žandikaulio ex vivo modelį.

8. Tiriamosios medžiagos kodavimas;

9. Skaitmeninių intraoralinių bei kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos nuotraukų analizė.

10. Statistinė analizė. B. Klinikinio etapo schema:

1. Tiriamosios medžiagos (skaitmeninių intraoralinių ir kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos nuotraukų) atrankos kriterijų nustatymas ir rinkimas.

2. Skaitmeninių intraoralinių ir kūginio pluošto kompiuterinės tomo-grafijos nuotraukų analizė, nustatant endodontiškai gydytų dantų šaknų viršūninio apydančio būklę.

3. Tiriamosios medžiagos (skaitmeninių ortopantomogramų ir kūgi-nio pluošto kompiuterinės tomografijos nuotraukų) atrankos kri-terijų nustatymas ir rinkimas.

4. Viršūninio apydančio būklės ir endodontinio gydymo kokybės įvertinimo sistemos PESS (angl. Periapical and Endodontic

Sta-tus Scale) sukūrimas.

5. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos nuotraukų ir skait-meninių ortopantomogramų analizė pagal sudarytą viršūninio apydančio būklės ir endodontinio gydymo kokybės įvertinimo sistemą (PESS).

6. Statistinė analizė.

2.1. Laboratorinis etapas

2.1.1. Tiriamosios medžiagos (išrautų vienašaknių dantų) atrankos kriterijų nustatymas

Atrankos kriterijai buvo: šviežiai išrauti žmogaus apatinio žandikaulio vienašakniai, endodontiškai negydyti dantys su susiformavusiomis viršū-nėmis. Šaknys be skilimų, lūžių ir rezorbcijų.

2.1.2. Išrautų vienašaknių dantų rinkimas

Tiriamoji medžiaga buvo rinkta LSMU medicinos akademijos odonto-logijos fakulteto dantų ir žandikaulių chirurgijos klinikos ambulatorijoje. Išrauti dantys buvo apžiūrimi dentaliniu mikroskopu (OPMI pico; Carl Zeiss, Oberkochen, Vokietija), norint nustatyti, ar nėra lūžių, įskilimų bei rezorbcijų. Buvo surinkta 36 kriterijus atitinkantys dantys. Po išrovimo dantys buvo laikomi šaltai, 10 proc. stiprumo formaline.

2.1.3. Išrautų vienašaknių dantų ruošimas

Dantyse buvo suformuotos tipinės endodontinės pulpos kameros ertmės ir pašalinti vainikiniai pulpos audiniai. Jei danties šaknies kanalas dėl kal-cifikacijos nebuvo praeinamas 10 nr. K-dilde (Densply Maillefer, Ballai-gues, Šveicarija), dantis buvo šalinamas iš tiriamosios grupės. Dantų šaknų kanalai buvo plaunami 0,2 proc. stiprumo chlorheksidino tirpalu (Imperial Chemicals Ltd., Macclesfiel, Didžioji Britanija) naudojant 27 numerio endodontinę adatą, sausinami popieriniais kaiščiais (Densply Maillefer). Dantų šaknų kanalai išpreparuoti naudojantis Protaper instrumentais (Dens-ply Maillefer) iki F3 nr. pagal gamintojo rekomenduojamą protokolą.

Buvo išmatuoti šaknų ilgiai ir storiai. Storis matuotas skruosto-liežuvio ir mezio-distaline kryptimis dviejuose aukščiuose: vainikiniame (cemento-emalio jungtis) ir apikaliniame (3 mm nuo viršūnės vainiko link). Ilgis

ma-tuotas nuo viršūnės iki cemento-emalio ribos, užrašytas didžiausias matmuo. Dantys sunumeruoti nuo 1 iki 36 pagal ilgį (esant vienodam ilgiui buvo atsižvelgiama į storį).

2.1.4. Simuliuotų perforacijų tiriamuosiuose dantyse sukūrimas Danties šaknis virtualiai buvo padalinta į trečdalius (kaklelio, vidurinį ir viršūninį) ir puses (skruosto ir liežuvio), kiekviename dantyje sukuriant 6 paviršius (2.1.4.1 pav.). 36 dantyse iš viso gauta 216 paviršių.

2.1.4.1 pav. Šaknies skirstymas į trečdalius ir puses

Pastaba: L – liežuvinė pusė, B – skruostinė pusė, Cervical – vainikinis trečdalis, Middle – vidurinis trečdalis, Apical – viršūninis trečdalis.

Kiekviename paviršiuje galėjo būti padaryta maža (0,2 mm), vidutinė (0,3 mm), didelė (0,4 mm) perforacija ar iš vis jos nebūti. Buvo sudaryta 12 galimų perforacijų kombinacijų, kiekvienam dančiui padarant 3 skirtingas perforacijas (2.1.4.1 lentelė). Kiekvienai kombinacijai atlikti atsitiktinai pa-imti trys dantys.

2.1.4.1 lentelė. Perforacijų sukūrimo kombinacijos

Kombinacijos Nr.

Šaknies trečdaliai ir pusės

Kaklelinis Vidurinis Viršūninis

Skruosto Liežuvio Skruosto Liežuvio Skruosto Liežuvio

1 V D M 2 V D M 3 D V M 4 M V D 5 M V D 6 V D M 7 V M D 8 D M V 9 M V D 10 M D V 11 D M V 12 D M V

Pastaba: D – didelė perforacija, V – vidutinė perforacija, M – maža perforacija.

Buvo naudojami 0,2, 0,3, 0,4 mm diametro grąžteliai (Edenta AG, Basel, Šveicarija). Dantys buvo įstatyti į spaustuvą ir apytiksliai 40 laipsnių kampu su išilgine šaknies ašimi (2.1.4.2 pav.) gręžiami iki patekimo į šaknies kanalą. Ar pasiektas šaknies kanalas buvo patvirtinama K-Dilde (Densply Maillefer). Naudotas mikromotoras (Marathon 3; Saeyang, Deagu, Pietų Korėja) pritvirtintas prie paralelometro.

2.1.5. Imitacinio žmogaus apatinio žandikaulio ex vivo modelio ruošimas

Norint simuliuoti minkštųjų audinių rentgenologines savybes, sausas žmogaus žandikaulis buvo dengiamas parafinu Mix D, kurio rentgeno kont-rastiškumas yra panašus į žmogaus minkštuosius audinius. Parafino, kurio storis 1,5 mm, buvo dedama po vieną sluoksnį. Po kiekvieno sluoksnio už-dėjimo norint patikrinti, ar gautas reikiamas storis, buvo atliekama KPKT. Iš viso buvo uždėti trys parafino sluoksniai (2.1.5.1 pav.).

2.1.5.1 pav. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos nuotraukos

su skirtingų lygių minkštųjų audinių simuliacija

Pastaba: (a) – ex vivo žandikaulio modelis be parafino sluosnių, (b) – ex vivo žandikaulio modelis su vienu parafino sluosniu, (c) – ex vivo žandikaulio modelis su dviem parafino

Dantys, nuo trumpiausio iki ilgiausio, po vieną buvo dedami į dirbtinai sukurtą alveolę kaplių srityje. Siekiant pašalinti alveolės neatitikimus, į dirbtinai sukurtą alveolę buvo pripilama išlydyto parafino ir tada įstatomas dantis.

2.1.6. Dantų su dirbtinai sukurtomis perforacijomis ištyrimas skaitmeniniu intraoraliniu rentgeno aparatu, naudojant imitacinį žmogaus apatinio žandikaulio ex vivo modelį

Kiekvienam tiriamam dančiui, įstatytam į imitacinį žmogaus apatinio žandikaulio ex vivo modelį, buvo atliekamos trys SPR skirtingais kampais horizontalioje plokštumoje (20 laipsnių mezialiai, skruosto-liežuvio kryp-timi ir 20 laipsnių distaliai). Buvo naudojama paralelinė rentgeno nuo-traukos atlikimo technika (2.1.6.1 pav).

2.1.6.1 pav. Dentalinės rentgenogramos atlikimo technika

Pastaba: (a) 20 – laipsnių kampas mezialiai, (b) – skruosto-liežuvio kryptimi, (c) – 20 laipsnių kampas distaliai.

Buvo naudojami tokie rentgeno aparato (Elitys, Trophy Radiologie SA, Marne La Valee, Prancūzija) nustatymai: 0,7 s ekspozicija, 70 kV įtampa ir 7 mA srovės stipris.

2.1.7. Dantų su dirbtinai sukurtomis perforacijomis ištyrimas kūginio pluošto kompiuteriniu tomografu, naudojant imitacinį žmogaus apatinio žandikaulio ex vivo modelį

Imitacinio žmogaus apatinio žandikaulio ex vivo modelio pozicija buvo pažymėta ant parafino plokštelių (2.1.7.1 pav.).

2.1.7.1 pav. Imitacinio žmogaus apatinio žandikaulio ex vivo modelio

pozicionavimas ant parafino plokštelių

Žmogaus apatinio žandikaulio ex vivo modelis buvo fiksuotas prie i-CAT (Imaging Sciences International Inc., Hatfield, PA, JAV) KPKT stalelio horizontalioje plokštumoje (2.1.7.2 pav.). Naudoti tokie KPKT nustatymai: 120 kV įtampa, 3-8 mA srovės stipris. Kiekvienas tiriamasis dantis buvo nuskenuotas keturiomis skirtingomis TVED pagal šį protokolą:

• 0,4 mm TVED (6×16 cm RVL, 8,9 s ekspozicijos laikas); • 0,3 mm TVED (6×16 cm RVL, 8,9 s ekspozicijos laikas); • 0,25 mm TVED (6×16 cm RVL, 26,9 s ekspozicijos laikas); • 0,2 mm TVED (6×16 cm RVL, 26,9 s ekspozicijos laikas).

2.1.7.1 pav. Imitacinio žmogaus apatinio žandikaulio ex vivo modelio

pozicionavimas kūginio pluošto kompiuteriniame tomografe

2.1.8. Tiriamosios medžiagos kodavimas

Paruoštus dantis įstatant į žandikaulį, buvo pasižymimas testo numeris ir perforacijų išgręžimo variantas. Tyrėjams buvo pateikiami tik testo nu-meriai. Atlikus analizę, užpildytose duomenų lentelėse buvo nurodomos tikrosios defektų vietos, metodų jautrumui, specifiškumui bei patikimumui nustatyti.

2.1.9. Skaitmeninių intraoralinių bei kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos nuotraukų analizė

Du tyrėjai (endodontologas ir odontologas), nedalyvavę tiriamosios medžiagos ruošime, analizavo nuotraukas atskirai. Jie buvo apmokyti (ka-libruoti) ieškoti perforacijų ir pažymėti savo analizę 3 balų skalėje: 0 – nėra perforacijos, 1 – neaišku/nepavyko identifikuoti, 2 – yra perforacija. 0 ir 1 buvo laikoma neigiamu rezultatu. Kalibravimą sudarė 10-ties atsitiktine tvarka iš eksperimento imties paimtų KPKT ir SPR nuotraukų analizė, siekiant diagnozuoti danties šaknies perforacijas. Analizė pakartota po 15 dienų. Abiejų kalibravimo analizių rezultatai įvertinti kappa (κ) statistiniu

koeficientu, siekiant nustatyti tyrėjų išorinį ir vidinį patikimumus. Gautos κ reikšmės buvo >0,8.

SPR buvo analizuojama naudojant Kodak dental imaging (Carestream dental LLC, Atlanta, GA, JAV) programinę įrangą, programos versija 6.12.11.0, visi filtrai buvo išjungti.

KPKT vaizdai buvo analizuojami su i-CAT viewing (Imaging Science International) programine įranga, versija 1.9.3.13. Filtrai buvo nustatyti į normalią poziciją. Keičiamas tik kontrastas ir šviesumas. Tomogramos buvo analizuojamos trijose plokštumose (sagitalinėje, frontalinėje ir ašinėje) ir dviejose projekcijose (mezio-distalinėje ir skruosto-liežuvinėje) (2.1.9.1 pav).

2.1.9.1 pav. KPKT analizės plokštumos ir projekcijos

Pastaba: (a) – ašinė plokštuma, (b) – sagitalinė plokštuma, (c) – frontalinė plokštuma, (d) – skruosto liežuvio (SL) ir mezialinė distalinė (MD) projekcijos.

Abi analizės buvo atliekamos naudojant 27 colių plokščiaekranį moni-torių, kurio skiriamoji geba 2560×1440 taškų, pritemdytame kambaryje, be laiko apribojimo.

2.2. Klinikinis etapas

2.2.1. Tiriamosios medžiagos (skaitmeninių intraoralinių ir kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos nuotraukų) atrankos kriterijų nustatymas ir rinkimas

Šios retrospektyvinės kohortinės studijos metu, duomenų bazėje buvo ieškoma pacientų, kuriems buvo atliktos KPKT ir SPR rentgenogramos.

SPR buvo atliktos rentgeno aparatu (Elitys, Trophy Radiologie SA, Mar-ne La Valee, Prancūzija), naudojami šie nustatymai: 70 kV įtampa ir 7 mA srovės stipris. Ekspozicijos laikas priklausė nuo pasirinkto danties.

KPKT atliktos i-CAT (Imaging Sciences International Inc.) tomografu. Buvo naudoti šie parametrai: 120 kV įtampa, 3-8 mA srovės stipris. Visos KPKT nuotraukos buvo atliktos naudojant 0,2 mm TVED.

Nuotraukų buvo ieškoma laikotarpyje nuo 2008 m. rugsėjo mėn iki 2013 m. liepos mėn. Surasta 60 pacientų nuotraukos, iš kurių 20 atitiko šiuos kriterijus: 1) abu tyrimai (KPKT ir SPR) atlikti vieno mėnesio lai kotarpyje; 2) gera nuotraukų kokybė, leidžianti jas analizuoti; 3) bent vienas endodontiškai gydytas dantis. Jei laikotarpyje tarp nuotraukų atlikimo dančiui buvo taikomas gydymas, toks dantis nebuvo įtraukiamas į analizę.

Nuotraukas surinko vienas tyrėjas (endodontologas), kuris nedalyvavo tolimesnėje nuotraukų analizėje.

2.2.2. Skaitmeninių intraoralinių ir kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos nuotraukų analizė nustatant endodontiškai gydytų dantų šaknų viršūninio apydančio būklę

SPR buvo analizuojama naudojant Kodak dental imaging (Carestream dental LLC, Atlanta, GA, JAV) programinę įrangą, programos versija 6.12.11.0, visi filtrai buvo išjungti.

KPKT vaizdai buvo analizuojami su i-CAT viewing (Imaging Science International) programine įranga, versija 1.9.3.13. Filtrai buvo nustatyti į normalią poziciją, keistas tik kontrastas ir šviesumas. Tomogramos anali-zuotos trijose plokštumose (sagitalinėje, frontalinėje ir ašinėje) (2.1.9.1 pav.).

Abi analizės buvo atliekamos naudojant 27 colių plokščiaekranį mo-nitorių, kurio skiriamoji geba 2560×1440 taškų, pritemdytame kambaryje be laiko apribojimo.

Nuotraukas analizavo du tyrėjai (endodontologai), kurie buvo apmokyti (kalibruoti) identifikuoti radiologinius VA KDŽ ir juos diagnozuoti. Kali-bravimą sudarė 10-ties KPKT ir SPR nuotraukų, kurios nepriklausė tyrimui,

analizė, siekiant diagnozuoti VA KDŽ. Analizė pakartota po 15 dienų. Abiejų kalibravimo analizių rezultatai įvertinti κ statistiniu koeficientu, sie-kiant nustatyti tyrėjų išorinį ir vidinį patikimumus. Gautos κ reikšmės buvo >0,8. VA KDŽ buvo traktuojamas kaip rentgeno kontrastinis kaulinis pa-kitimas, turintis ryšį su viršūnine šaknies dalimi ir viršijantis dviejų VA audinių plotį matuojant milimetrais [179]. Tyrėjams pacientų lytis, amžius, vardas ir pavardė nebuvo žinomi.

Pirmiausia tyrėjai analizavo SPR, po to KPKT, tuomet lygino gautus duomenis. Esant nesutarimui, buvo diskutuojama kol būdavo priimamas bendras sprendimas.

Norint įvertinti patikimumą tarp tyrėjų, buvo skaičiuojamas svertinės κ koeficientas.

2.2.3. Tiriamosios medžiagos (skaitmeninių ortopantomogramų ir kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos nuotraukų) atrankos kriterijų nustatymas ir rinkimas

Šios retrospektyvinės kohortinės studijos metu duomenų bazėje buvo ieškoma pacientų, kuriems atliktos KPKT ir SOR rentgenogramos. Buvo ieškoma laikotarpyje nuo 2008 m. rugsėjo mėn iki 2013 m. liepos mėn. Surasti 125 pacientų tyrimai, iš kurių 35 atitiko šiuos kriterijus: 1) abu ty-rimai (KPKT ir SOR) atlikti vieno mėnesio laikotarpyje; 2) gera nuotraukų kokybė, leidžianti jas analizuoti; 3) bent vienas endodontiškai gydytas dantis.

2.2.4. Viršūninio apydančio būklės ir endodontinio gydymo kokybės įvertinimo sistemos sukūrimas

Siūlomą PESS įvertinimo sistemą sudaro du indeksai: 1) kompleksinio viršūninio apydančio būklės įvertinimo indeksas COPI (angl. Complex

Periapical Index), skirtas VP kaulinių defektų identifikacijai ir ivertinimui,

2) endodontiškai gydytų dantų būklės įvertinimo indeksas ETTI (angl.

Endodontically Treated Tooth Index), skirtas endodontinio gydymo kokybės

įvertinimui, naudojant KPKT.

2.2.4.1. Kompleksinis viršūninio apydančio būklės įvertinimo indeksas

COPI sudaro trys dalys: 1) rentgenogramoje nustatomas kaulinio destruk-cijos židinio dydis (S) (angl. Size of the radiolucent lesion), 2) šaknies ir

kaulinio destrukcijos židinio padėties, nustatomos rentgenogramoje, santy-kis (R) (angl. Relationship between root and radiolucent lesion), 3) kaulo destrukcijos židinio vieta (D) (angl. Location of bone destruction) (2.2.4.1.1 lentelė).

2.2.4.1.1 lentelė. Kompleksinis viršūninio apydančio būklės įvertinimo

indeksas COPI: S, R ir D komponentai

Parametrų

komponentai Parametrai

S (KDŽ dydis nustatomas rentgenogramoje)

S0 Periodonto raiščio išplatėjimas neviršija dviejų periodonto raiščių pločio S1 Mažas, aiškus, iki 3 mm KDŽ

S2 Didelis, aiškus, virš 3 mm KDŽ

R (Šaknies ir KDŽ, nustatomo rentgenogramoje, santykis) R0 KDŽ nėra

R1 KDŽ randamas apie vieną šaknį R2 KDŽ randamas apie dvi šaknis

R3 KDŽ randamas apie daugiau nei dvi šaknis R4 Du ar daugiau KDŽ susijungia

R5 KDŽ apima tarpušaknį

D (Kaulinės destrukcijos vieta) D0 KDŽ nėra

D1 KDŽ matomas apie šaknies viršūnę

D2 KDŽ išplitęs į šaknies šoną arba yra šaknies šone D3 KDŽ yra greta svarbių anatominių struktūrų D4 Žievinio kaulo išsiplėtimas

D5 Žievinio kaulo suardymas Pastaba: KDŽ – kaulinis destrukcijos židinys.

1) KDŽ dydis (S) turi įtakos endodontinio gydymo prognozei [116]. Pagal KDŽ dydį, S išskirtas į tris komponentus S0 – periodonto raiščio išplatėjimas neviršija dviejų periodonto raiščių pločio; S1 – mažas, aiškus, iki 3 mm KDŽ; S2 – didelis, aiškus, virš 3 mm KDŽ. 2) Šaknies ir KDŽ, nustatomo rentgenogramoje, santykis (R) yra

svar-bus priešklinikinis faktorius, lemiantis gydymo prognozę, nes daugiašaknių dantų atokieji gydymo rezultatai yra blogesni [31,46,49, 132]. R sudaro šeši komponentai: R0 – KDŽ nėra; R1, R2, R3 – KDŽ yra atitinkamai apie vieną, dvi ar daugiau šaknų; R4 – du ar daugiau KDŽ susijungia; R5 – KDŽ apima tarpušaknį.