1
Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas
Medicinos akademija
Medicinos fakultetas
Chirurgijos klinika
Bernardas Sopranas
Mechaninis plonosios žarnos nepraeinamumas: faktorių,
koreliuojančių su plonosios žarnos nekroze, paieška
Vientisosios studijų programos ,,Medicina‘‘
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas prof. M. Kiudelis
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6 7. SĄVOKOS ... 7 8. ĮVADAS ... 8 9. TIKSLAS ... 9 10. UŽDAVINIAI ... 9 11. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
11.1 Žarnų nepraeinamumo priežastys ... 10
11.2. Diagnostika ir gydymas ... 11 12. METODIKA ... 13 13. REZULTATAI ... 15 14. REZULTATŲ APTARIMAS ... 21 15. IŠVADOS... 22 16. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 23
3
1. SANTRAUKA
Autorius: Bernardas Sopranas
Darbo pavadinimas: Mechaninis plonosios žarnos nepraeinamumas: faktorių, koreliuojančių su
plonosios žarnos nekroze, paieška.
Tyrimo tikslas: Išnagrinėjus PŽN gydymo rezultatus, nustatyti prognostinius faktorius, nurodančius
plonosios žarnos nekrozę.
Uždaviniai: 1. Ištirti 2014-2018 metų laikotarpio pacientų, gydytų LSMUL KK Chirurgijos
Klinikoje dėl mechaninio PŽN, sociodemografinių, anamnestinių rodiklių ryšį su nustatyta plonosios žarnos nekroze. 2. Ištirti objektyvaus tyrimo duomenų, priešoperacinių laboratorinių ir instrumentinių tyrimų rezultatų ryšį su nustatyta plonosios žarnos nekroze. 3. Ištirti plonosios žarnos nekrozės pooperacinius gydymo rezultatus.
Metodai ir tyrimo dalyviai: Atliktas retrospektyvinis tyrimas. Į tyrimą įtraukti 55 pacientai,
2014-2018 metų laikotarpiu gydyti LSMUL KK Chirurgijos klinikoje dėl mechaninio PŽN. Pacientai tyrimui atrinkti pagal mechaninio PŽN diagnozę ir atliktas operacines intervencijas. Iš pacientų ligos istorijų duomenų surinkti tirti rodikliai, ligos išeitys. Pacientai suskirstyti į dvi grupes pagal operacinės medžiagos histologinio tyrimo išvadą ir ištirtas rodiklių pasiskirstymas šiose grupėse. Statistiškai reikšmingais skirtumai laikyti, kai p<0,05.
Rezultatai: Nustatytas reikšmingas dAKS ir plonosios žarnos nekrozės ryšys: ≤77,5mmHg dAKS
reikšmė didina plonosios žarnos nekrozės riziką 5,5 karto.
Išvados: Nustatytas reikšmingas dAKS ir plonosios žarnos nekrozės ryšys: ≤77,5mmHg dAKS
reikšmė didina plonosios žarnos nekrozės riziką 5,5 karto. Kitų statistiškai reikšmingų sąsajų nenustatyta, tačiau stebėta tendencija, kad pacientai su nustatyta plonosios žarnos nekroze dažniau buvo moteriškos lyties, vyresnio amžiaus, anamnezėje operuoti ≥1 kartą, dažniau laparotominiu būdu. Taip pat stebėta tendencija, kad šiems pacientams dažniau nustatytas serumo kreatinino, laktatų koncentracijų padidėjimas, padidėjęs leukocitų skaičius bei laisvas skystis pilvaplėvės ertmėje.
4
2. SUMMARY
Author: Bernardas Sopranas
Title: Mechanical Small Bowel Obstruction: factors correlating with small bowel necrosis.
Aim of the study: to evaluate the results of mechanical SBO treatment and to determine factors that
indicate small bowel necrosis.
Objectives: : 1. to make a research about the patients who were diagnosed with mechanical SBO and
underwent treatment in LSMUL KK Surgery Department during the period of 2014-2018 and to determine socio-demographic, anamnestic factors correlating with small bowel necrosis. 2. To determine physical, laboratory, radiological test results correlating with small bowel necrosis. 3. To evaluate postoperative outcomes of small bowel necrosis.
Material and methods: Retrospective study has been made. We have selected 55 patients who were
diagnosed with mechanical SBO and underwent surgical treatment in LSMUL KK Surgery Department during the period of 2014-2018. Patients were selected according to diagnosis of mechanical SBO and the type of performed surgical intervention. We have collected data from case histories and divided patients into 2 groups according to histological examination results. Research of the data has been made comparing those groups. p<0,05 interval indicate statistically significant research results.
Results: We have determined significant correlation between diastolic blood pressure and small
bowel necrosis. ≤77,5mmHg diastolic blood pressure value increases the risk of small bowel necrosis by 5,5 times.
Conclusions: We have determined significant correlation between diastolic blood pressure and small
bowel necrosis. ≤77,5mmHg diastolic blood pressure value increases the risk of small bowel necrosis by 5,5 times. Although we have determined no other significant correlations there was a tendency that patients with small bowel necrosis more frequently were older-aged women with at least 1 surgical intervention (mostly laparotomy) made in the past. Furthermore there was a tendency that patients with small bowel necrosis more frequently had increased concentrations of serum lactates, creatinine as well as increased white blood cell count and were more frequently diagnosed with abdominal fluid.
5
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo magistrinio darbo vadovui prof. Mindaugui Kiudeliui už tiriamojo darbo, organizavimą, pagalbą bei patarimus ruošiant magistrinį darbą. Taip pat dėkoju darbo
bendraautorei gydytojai-rezidentei Miglei Kybransienei už pagalbą bei patarimus organizuojant darbą, atliekant literatūrinę apžvalgą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo. Baigiamasis magstrinis darbas nebuvo remtas.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
2019 m. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Bioetikos centras pritarė mokslinio - tiriamojo darbo vykdymui Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Chirurgijos klinikoje (BEC-MF-286).
6
6. SANTRUMPOS
LSMUL KK – Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Ligoninė Kauno Klinikos (ang. Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno Klinikos)
PŽN – plonosios žarnos nepraeinamumas
SBO – ang. small bowel obstruction (liet. plonosios žarnos nepraeinamumas) KMI – kūno masės indeksas
CRB – C reaktyvinis baltymas HCT – hematokritas
WBC – ang. white blood cells (liet. leukocitai) ŠSD – širdies susitraukimų dažnis
sAKS – sistolinis arterinis kraujo spaudimas dAKS – diastolinis arterinis kraujo spaudimas N - skaičius
SN – standartinis nuokrypis p – statistinio patikimumo reikšmė
7
7. SĄVOKOS
Kolektomija – storosios žarnos ar jos dalies operacinis pašalinimas Apendektomija – kirmėlinės ataugos operacinis pašalinimas Cholecistektomija – tulžies pūslės operacinis pašalinimas
Laparoskopija – minimaliai invazyvios chirurgijos technika, į pilvaplėvės ertmę patenkant per troakarų sistemą
Laparotomija – pilvo operacinė technika, į pilvaplėvės ertmę patenkant per atliktą pjūvį Histerektomija – operacinis gimdos ir/ar jos priklausinių pašalinimas
8
8. ĮVADAS
Mechaninis plonosios žarnos nepraeinamumas (mechaninis PŽN arba ang. mechanical small bowel obstruction (SBO)) – būklė, kurios metu, dėl įvairių priežasčių, sutrinka skrandžio turinio slinkimas plonuoju žarnynu. Verta pažymėti, jog mechaninis PŽN yra ne atskira liga, o kitų ligų (ar jų gydymo) pasekmė, todėl pagrindinės (esamos ar persirgtos) ligos išaiškinimas gydytojui padeda laiku diagnozuoti PŽN, skirti adekvatų ir neuždelstą gydymą, lemiantį mažesnį komplikacijų ir letalių išeičių skaičių[1]. Patogenetiškai, mechaninio PŽN fone, žarnų turinio slinkimas sutrikdomas dėl
mechaninės kliūties, siaurinančios (dalinis PŽN) arba visiškai obturuojančios (pilnas PŽN) plonosios žarnos spindį. Autoriai išskiria dažniausias to priežastis: 1) išorinis plonosios žarnos spaudimas (sąaugomis, išvarža, navikine mase); 2) plonosios žarnos sienos pažeidimas (uždegimo metu, pvz. Krono liga, plonosios žarnos navikas); 3) plonosios žarnos spindžio blokas (žarnos užsilenkimas, apsisukimas)[2]. Nepaisant šiuolaikinių diagnostikos ir gydymo galimybių, ši būklė išlieka opi ir daug lėšų sveikatos apsaugos sistemai kainuojanti chirurginė problema, aktuali ne tik vakarų šalyse, bet ir Lietuvoje. Eurostat duomenimis, lyginant 2010 m. ir 2016 m., Lietuvos gydymo įstaigose atliktų kolektomijų padaugėjo 148 atvejais, atliktų cholecistektomijų padaugėjo 676 atvejais, atliktų laparoskopinių apendektomijų padaugėjo net 1551 atveju, atliktų histerektomijų padaugėjo 318 atvejų, todėl yra realus, sąauginio proceso sukelto, PŽN atvejų Lietuvoje skaičiaus augimas[2-6].
Mechaninį PŽN reikėtų įtarti visiems besiskundžiantiems pykinimu, vėmimu, difuziniu pilvo skausmu ir pūtimu, sutrikusia defekacija bei dujų pasišalinimu. Ypatingas dėmesys skirtinas praeityje turėjusiems pilvo ertmės operacijų[2,7]. Tyrime siekėme apžvelgti literatūroje aprašomas, dažniausiai
mechaninį PŽN sukeliančias, priežastis, diagnostikai naudojamus laboratorinius ir instrumentinius tyrimus ir gydymo galimybes. Taip pat siekėme ištirti ir įvertinti pacientų amžiaus, lyties, KMI, susirgimo laiko, buvusių pilvo operacijų skaičiaus ir pobūdžio, ŠSD, AKS, HCT, leukocitozės, serumo kalio, šlapalo, kreatinino, CRB, laktatų koncentracijų, plonųjų žarnų išsiplėtimo, laisvo skysčio pilvaplėvės ertmėje ryšį su nustatyta plonųjų žarnų nekroze. Taip pat analizavome plonosios žarnos nekrozės gydymo pooperacines išeitis.
9
9. TIKSLAS
Išnagrinėjus mechaninio PŽN gydymo rezultatus, nustatyti prognostinius faktorius, nurodančius plonosios žarnos nekrozę .
10.
UŽDAVINIAI
1. Ištirti 2014-2018 metų laikotarpio pacientų, gydytų LSMUL KK Chirurgijos Klinikoje dėl
mechaninio PŽN, plonosios žarnos nekrozės ryšį su sociodemografiniais (lytis, amžius), anamnestiniais (susirgimo laikas, praeityje buvusių pilvo operacijų skaičius, pobūdis) rodikliais.
2. Ištirti objektyvaus tyrimo duomenų (KMI, ŠSD, AKS), priešoperacinių laboratorinių
tyrimų rezultatų (HCT, leukocitozė, serumo kalio, šlapalo, kreatinino, CRB, laktatų koncentracijų reikšmės), priešoperacinių instrumentinių tyrimų rezultatų (plonųjų žarnų išsiplėtimas (cm), laisvas skystis pilvaplėvės ertmėje) ir nustatytos plonosios žarnos nekrozės ryšį.
10
11. LITERATŪROS APŽVALGA
11.1 Žarnų nepraeinamumo priežastys
Žarnyno nepraeinamumas – tai virškinamojo trakto turinio slinkimo natūralia kryptimi sutrikimas, sukeliantis sunkius patofiziologinius virškinamojo trakto ir viso organizmo pokyčius[8].
Žarnų nepraeinamumas išsivysto tiek plonojoje, tiek storojoje žarnoje ir būna mechaninės ar dinaminės kilmės. Žarnų obstrukcija atsiranda dalinai ar pilnai užsikimšus žarnos spindžiui. Plonosios žarnos nepraeinamumas būna dažniau nei storosios žarnos ir yra dažniausia plonosios žarnos chirurginės intervencijos indikacija[14]. Žarnų nepraeinamumo etiologija ir klasifikavimas yra
ganėtinai įvarius, tačiau obstrukcinis žarnų nepraeinamumas gali būti klasifikuojamas į išorines, vidines bei intraluminalinės kilmės obstrukciją[14]. Dažniausia plonosios žarnos nepraeinamumo
priežastis yra žarnų sąaugos [8,14] , kurios sudaro 2/3 visų žarnų nepraeinamumo priežasčių [10].
Mokslinių straipsnių duomenimis, 56% pooperacinių plonosios žarnos nepraeinamumo, 57% pooperacinio lėtinio pilvo skausmo ir 23% pooperacinio moterų nevaisingumo priežastis – sąauginis procesas po taikyto pilvo ertmės operacinio gydymo[5,6]. Ši mechaninio plonosios žarnos
nepraeinamumo priežastis išlieka pagrindine (65%) [2] ir vien Šiaurės Amerikoje lemia daugiau nei
300 000 kreipimosi į gydytojus atvejų, suminį 850 000 stacionarinio gydymo dienų skaičių, kainuojantį 1,3mlrd USD, bei nusinešanti daugiau nei 2000 pacientų gyvybių kasmet [3]. Sąaugiminis
žarnų nepraeinamumas sudaro nuo 60 iki 75% visų plonosios žarnos nepraeinamumo formų [8,11].
Kolektomijos, histerektomijos ir apendektomijos yra dažniausios sąaugų formavimąsi lemiančios priežastys [9]. Kitos dažniausios išorinės kilmės plonosios žarnos nepraeinamumo priežastys yra:
navikai (5-10%), kurie dažniausiai sukelia plonosios žarnos spaudimą iš išorės bei išvaržos (2%) [8,14]. Kitos vidinės kilmės plonosios žarnos nepraeinamumo priežastys, sukeliančios žarnos sienelės sustorėjimą, yra Krono liga (7%), plonosios žarnos pakitimai po spindulinio gydymo (1%) [12,14].
Rečiau pasitaiko intraluminalinės kilmės plonosios žarnos obstrukcija, kurią dažniausiai sukelia svetimkūniai [14]. Storosios žarnos nepraeinamumas būna rečiau nei plonosios ir siekia 10 – 15% visų
nepraeinamumų atvejų [14]. Danijos mokslininkų atliktas kohortinis populiacijos tyrimas, siekiant
įvertinti sąaugų formavimąsi po laparoskopinių kolorektalinių operacijų, parodė, kad obstrukcinis žarnų nepraeinamumas vienodai pasireiškia abiejų lyčių pacientams [15]. Pasak literatūros šaltinių,
žarnų nepraeinamumą predisponuojantys veiksniai yra susiję su pacientų rizikos faktoriais: buvusiomis pilvo operacijomis, storosios žarnos ar kitais metastazuojančiais navikais, žarnų uždegiminėmis ligomis, pilvo sienos ir kirkšnies išvaržomis, taikytu spinduliniu gydymu, svetimkūnių patekimu į virškinamąjį traktą [15]. Pasak literatūros, iki 75% pacientų būna
11
stacionarizuojami bei gydomi konservatyviai dėl sąaugiminio plonosios žarnos nepraeinamumo ir 42% pacientų išauga galimybė 10 metų laikotarpyje būti stacionarizuotam pakartotinai dėl sąaugiminio žarnų nepraeinamumo epizodo [12,20]. Tyrimai parodė, kad operacijos dėl sąaugiminio
plonųjų žarnų nepraeinamumo po neefektyvaus konservatyvaus gydymo siekia iki 29% [23].
Nereikalinga chirurginė intervencija didina mirštamumą ir pakartotinį sąaugų formavimąsi [9,12].
11.2. Diagnostika ir gydymas
Pacientai, sergantys žarnyno nepraeinamumu, skundžiasi pykinimu, vėmimu, troškuliu, pilvo skausmu ir pūtimu, dujų ar išmatų susilaikymu. Atsižvelgiant į anamnezę, buvusios operacijos yra sąaugų, kartu ir plonosios žarnos nepraeinamumo priežastis [9]. Sąaugos gali formuotis po bet
kurios chirurginės operacijos, tačiau dažniausiai formuojasi po apendektomijos bei kolorektalinių operacijų [17]. Plonosios ir storosios žarnos nepraeinamumas turi nemažai sutampančių simptomų,
tačiau ligos eiga, laikas ir pasireiškimas skiriasi. Dažniausiai plonosios žarnos nepraeinamumui būdingas nepastovus, spazminio pobūdžio skausmas, palengvėjantis po vėmimo [17]. Fizinio tyrimo
metu pacientui nustatomas pilvo išsipūtimas. Peritonito klinikiniai požymiai nebūdingi žarnų nepraeinamumui [9]. Klinikinėje praktikoje žarnyno nepraeinamumo diagnozę nustatyti nesudėtinga, daug sunkiau įvertinti nepraeinamumo pobūdį. 2017 m. Bolonijos sąaugiminio plonosios žarnos nepraeinamumo gairėse nurodoma, kad būtina įvertinti leukocitų kiekį, laktatų kiekį, elektrolitus, šlapalo, kreatinino kiekį kraujo serume, atlikti priekinę ir šoninę pilvo apžvalginę rentgenogramą, kuri gali parodyti išsipūtusias plonosios žarnos kilpas, skysčio oro paviršius, bei dujų nebuvimą storojoje žarnoje [18]. Kituose literatūros šaltiniuose nurodoma, kad žarnų nepraeinamumo diagnozei
patikslinti būtina atlikti pilvo kompiuterinę tomografiją su peroraliniu kontrastu. Kompiuterinė tomografija leidžia įvertinti kontrasto vietą, obstrukcijos laipsnį, potencialią etiologiją ir galimą gyvybei grėsmingą būklę [14]. Kai kurių autorių duomenimis, kompiuterinės tomografijos jautrumas
siekia 92%, o specifiškumas 93% [18]. Skubi operacija reikalinga, jeigu yra žarnos stranguliacijos
duomeų ir įrodymų [17]. Tačiau likusių pacientų gydymas išlieka problematiškas. Nepaisant to, kad
plonosios žarnos obstrukcija pagydoma konsevatyviai, tačiau indentifikuoti pacientus, kuriems reikalingas operacinis gydymas, sudėtinga [17]. Laiku diagnozuoti ir pagydyti dėl sąaugiminio žarnų
nepraeinamumo besiformuojančią žarnos nekrozę yra siekiamybė, tačiau didelis diagnostinis iššūkis. Pacientai, gydomi dėl plonosios žarnos nepraeinamumo turi būti kruopščiai sekami, siekiant išaiškinti besiformuojančia žarnų nekrozę, kadangi pavėluota žarnos nekrozės diagnozė ir
12
gydymas,kai kurkių autorių duomenimis, ženkliai didina mirštamumą [1,21]. Kanados mokslininkų
atlikta ir 2019 m. publikuota studija apie konservatyvų sąaugiminio plonosios žarnos nepraeinamumo gydymą parodė, kad konservatyviai gydant sąaugiminį plonosios žarnos nepraeinamumą kiekviena uždelsta diena iki operacijos statistiškai reikšmingai didino žarnos rezekcijos tikimybę bei sunkių pooperacinių komplikacijų skaičių [16]. Kita studija parodė, kad pacientams su stranguliaciniu
plonosios žarnos nepraeinamumu mirties rizika padidėja nuo 2 iki 10 kartų lyginant su pacientais su nestranguliaciniu žarnų nepraeinamumu [13]. Olandijos mokslininkų publikuotoje studijoje nurodoma,
kad iki 80% sąaugiminio plonosios žarnos nepraeinamumo atvejų išgydoma konservatyviai, tačiau labai svarbu teisingai identifikuoti pacientus, gydomus konservatyviai, ir nesant indikacijų neoperuoti, tokiu būdu išvengiant pooperacinių komplikacijų bei sąaugų formavimosi [19]. Daliai
pacientų, kuriems gali išsivystyti nekrozė ir stranguliacija svarbu kuo anksčiau indentifikuoti galimą nekrozę. Literatūroje aptinkama straipsnių, kuriose aprašomi biocheminiai kraujo tyrimų markeriai, galintys specifiškai diagnozuoti besiformuojančią stranguliaciją bei nekrozę: (I-FABF) žarnos sienelės riebalinės rūgšties baltymas, kuris yra ypač specifiškas ir stebimas pacientas su žarnų išemija, (α-GST) - alfa gliutationo S transferazė, kurios jautrumas siekia nuo 20 iki 80%, o specifškumas iki 85% [19]. Sąaugiminio plonosios žarnos nepraeinamumas gydomas konservatyviai bei chirurginiu
būdu. Laparotomija esant sąaugiminiam plonosios žarnos nepraeinamumui siekia iki 50% atvejų. Pasak literatūros, laparoskopiniu būdu operuojant sąaugiminį plonosios žarnos nepraeinamumą dėl styginių ar pavienių sąaugų, mažesnis lovadienių skaičius, greitesnis pacientų atsistatymas po operacijos [20].
13
12. METODIKA
Atliktas retrospektyvinis tyrimas. Į tyrimą įtraukti 55 pacientai, 2014-2018 metų laikotarpiu gydyti LSMUL KK Chirurgijos klinikoje dėl mechaninio PŽN. Pacientai tyrimui atrinkti pagal nustatytą plonosios žarnos nepraeinamumo diagnozę (TLK-10 ligos kodai): K46.0 (Nepatikslinta pilvo išvarža, su nepraeinamumu, be gangrenos), K46.1 (Nepatikslinta pilvo išvarža, su nepraeinamumu, su gangrena), K56.2 (Žarnos stranguliacija, užsisukimas, užlinkimas), K56.3 (Tulžies akmenų sukeltas žarnų nepraeinamumas), K56.4 (Kitas žarnų užkimšimas), K56.5 (Pilvaplėvės sąaugos su žarnų obstrukcija), K56.6 (Kita nepatikslinta žarnos obstrukcija: enterostenozė, obstrukcinis žarnų nepraeinamumas, neklasifikuojamas kitaip, užkimšimas, striktūra), K56.7 (Žarnų nepraeinamumas, nepatikslintas) ir atliktas intervencijas (ACHI kodai): 43810-00 (plonosios žarnos atstatymas, atliekant vieną anastomozę), 43810-01 (plonosios žarnos atstatymas, atliekant kelias anastomozes), 30375-18 (plonosios žarnos užsisukimo šalinimas), 30580-00 (dvylikapirštės žarnos pažeidimo ekscizija), 30565-00 (plonosios žarnos rezekcija ir stomos suformavimas), 30566-00 (plonosios žarnos rezekcija ir anastomozės suformavimas). Iš pacientų ligos istorijų duomenų surinkti rodikliai: 1) sociodemografiniai: amžius, lytis (vyriška, moteriška); 2) anamnestiniai: susirgimo laikas (iki 24val., >24val.), praeityje buvusių pilvo operacijų skaičius (neoperuoti, operuoti 1 kartą, operuoti daugiau nei 1 kartą), pobūdis (atliktos laparoskopinės / laparotominės: apendektomijos, ginekologinės operacijos, kitos pilvo operacijos); 3) objektyvaus tyrimo duomenys: KMI (<16 – sveikatai pavojingas svorio trūkumas; 16-18,5 – svorio trūkumas; 18,6-25 – normalus svoris; 25,1-30 – antsvoris; 30,1-35 – I° nutukimas; 35,1-40 – II° nutukimas, ≥40 – morbidinis nutukimas); ŠSD, AKS; 4) priešoperacinių laboratorinių tyrimų rezultatai: HCT, WBC ir neutrofilų procentinė išraiška, kalio, šlapalo, kreatinino, CRB, laktatų koncentracijų serume reikšmės; 5) priešoperacinių instrumentinių tyrimų rezultatai: plonųjų žarnų išsiplėtimas (cm) KT (žarnos spindis plėstas iki 4 cm, plėstas ≥4cm) arba apžvalginėje pilvo rentgenogramoje (žarnos spindis plėstas iki 4cm, plėstas ≥4cm), laisvas skystis pilvaplėvės ertmėje; 6) operacinės medžiagos histologinio ištyrimo rezultatai: plonosios žarnos nekrozė histologiškai patvirtinta / nepatvirtinta; 7) pooperacinės išeitys: mirusieji, pasveikę;
Pacientai suskirstyti į dvi grupes pagal histologinio ištyrimo rezultatus ir tirtas surinktų rodiklių statistinis pasiskirstymas ir reikšmingumas šiose grupėse. Taip pat tikrintas ryšys tarp buvusių pilvo operacijų pagal pobūdį (operuoti laparoskopiškai, operuoti laparotomiškai, operuoti abiejais būdais) ir sąauginio proceso išsivystymo (pacientai, kuriems PŽN sukėlė sąauginis procesas). Statistiniams skaičiavimams naudotos Microsoft Excel 2007 ir SPSS 23 programos. Pagal Shapiro-Wilk kriterijų patikrintas skirstinių normalumas. Dvi nepriklausomos imtys pagal kiekybinį požymį
14
lygintos naudojant Stjudento t parametrinį kriterijų. Kokybinio požymio reikšmių pasiskirstymo homogeniškumas lyginamose grupėse tikrintas taikant chi kvadrato požymių homogeniškumo kriterijų. Statistiškai reikšmingais rezultatai laikyti, kai p<0,05. Statistiškai reikšmingų rodiklių kritinės reikšmės nustatytos naudojant ROC kreivę, apskaičiuotas šanso – rizikos santykis.
15
13. REZULTATAI
Tyrime dalyvavo 55 pacientai:22 (40%) vyrai ir 33 (60%) moterys. Tiriamųjų amžius buvo nuo 22 iki 98 metų, amžiaus vidurkis – 65,73 ± 16,776 metų.
1 lentelė. Nustatytos ir nenustatytos plonosios žarnos nekrozės grupių pasiskirstymas
pagal sociodemografinius, anamnestinius, objektyvaus tyrimo, laboratorinių ir instrumentinių tyrimų rodiklius Rodiklis Nustatytos nekrozės grupė (N=30) Nenustatytos nekrozės grupė (N=25) p Amžius 67,27±17,334 63,88±16,236 0,461 Lytis (vyr/mot) 10 (33,34%) / 20 (66,66%) 12 (48%) / 13 (52%) 0,296 Susirgimo laikas <24h (%) 56,70% 36% 0,126 Susirgimo laikas >24h (%) 43,30% 64% ŠSD 86,37±16,980 85,92±16,914 0,932 sAKS 136,23±24,365 136,72±18,497 0,235 dAKS 73,57±11,587 82,2±10,508 0,006 KMI 21,87±3,636 23,52±4,194 0,125 HCT 38,563±5,539 37,024±6,068 0,33 WBC 12,68±7,33 9,24±2,973 0,065 NEU (%) 82,58±7,434 78,76±8,03 0,073 Kalis 3,99±0,685 3,94±0,8 0,781 Šlapalas 10,224±7,519 7,12±0,4,046 0,07 Kreatininas 163,177±46,214 103,680±41,002 0,214 CRB 65,13±80,373 92,442±129,401 0,343 Laktatai 1,9793±1,161 0,967±0,230 0,155 Žarnos spindis (KT arba pilvo Ro) 3,797±1,058 4,548±0,557 0,298
16 Žarnos spindis <4cm (KT arba pilvo Ro) 63,30% 40% 0,844 Žarnos spindis >4cm (KT arba pilvo Ro) 36,70% 60% Laisvas skystis (+) 90% 72% 0,085 Laisvas skystis (-) 10% 28% Mirė 23,30% 12% 0,278 Išgyveno 76,70% 88%
Iš 1 lentelėje pateiktų duomenų matome, kad nustatytas statistiškai reikšmingas (p<0,05) ryšys tarp dAKS rodiklio ir plonosios žarnos nekrozės. Kitų statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta. Nustatytos plonosios žarnos nekrozės grupėje vyrauja vyresnis amžius, moteriška lytis; dažniau padidėjęs, leukocitų skaičius, kreatinino, laktatų koncentracijų padidėjimas, dažnesnis laisvas skystis pilvaplėvės ertmėje.
17
2 lentelė. Diastolinio AKS kritinės reikšmės
Coordinates of the Curve
Test Result Variable(s): dAKS
Positive if Less Than or
Equal Toa Sensitivity 1 - Specificity
45,00 0,000 0,000 48,00 0,033 0,000 55,00 0,067 0,000 62,00 0,133 0,040 64,50 0,200 0,040 66,50 0,233 0,040 69,00 0,267 0,080 70,50 0,467 0,120 71,50 0,467 0,160 73,00 0,567 0,200 74,50 0,567 0,240 75,50 0,600 0,240 77,50 0,633 0,240 79,50 0,633 0,280 80,50 0,733 0,560 81,50 0,733 0,600 83,50 0,767 0,600 85,50 0,767 0,640 86,50 0,833 0,680 87,50 0,833 0,720 88,50 0,867 0,760 89,50 0,900 0,760 90,50 0,967 0,840 91,50 0,967 0,880 93,50 1,000 0,880 96,50 1,000 0,920 104,00 1,000 0,960 111,00 1,000 1,000
Diastolinio AKS kritinės reikšmės pateikiamos 2 lentelėje. Iš lentelėje pateiktų duomenų matome, kad didžiausią jautrumą (0,633) ir specifiškumą (0,76), esant plonosios žarnos nekrozei, atitinka kritinė 77,5mmHg diastolinio AKS reikšmė. 1 paveiksle pateikiama diastolinio AKS, esant plonosios žarnos nekrozei, jautrumo ir specifiškumo ROC kreivė.
18
1 pav. Diastolinio AKS reikšmių, esant plonosios žarnos nekrozei, jautrumo, specifiškumo
ROC kreivė
Iš 1 pav. pavaizduotos ROC kreivės matome, kad toliausią tašką nuo tiesės, kertančios grafiką, kreivė pasiekia ties 0,633 jautrumo reikšme.
3 lentelė. dAKS ≤77,5mmHg ir plonosios žarnos nekrozės šanso-rizikos santykis
Risk Estimate
Value 95% Confidence Interval
Lower Upper
Odds Ratio for a_gr (0 / 1) 5,470 1,680 17,811
3 lentelėje pateikiamas apskaičiuotas dAKS ≤77,5mmHg ir plonosios žarnos nekrozės šanso-rizikos santykis. Iš lentelėje pateiktų duomenų matome, kad ≤77,5mmHg dAKS 5,47 kartus didina plonosios žarnos nekrozės tikimybę.
19
4 lentelė. Nustatytos ir nenustatytos plonosios žarnos nekrozės grupių pasiskirstymas
pagal buvusių pilvo operacijų skaičių
Nekrozė Operacijų skaičius P Neoperuoti 11 (20%) Viena operacija 23 (41,8%) Daugiau nei viena operacija 21 (38,2%) Nenustatyta 25 (45,5%) 7 (28,0%) 9 (36,0%) 9 (36,0%) 0,388 Nustatyta 30 (54,5%) 4 (13,3%) 14 (46,7%) 12 (40,0%)
4 lentelėje yra pateikiamas buvusių pilvo operacijų skaičiaus pasiskirstymas nustatytos ir nenustatytos plonosios žarnos nekrozės grupėse. Iš lentelėje pateiktų duomenų matome, kad pilvo operacijų neturėjo 11 (20%) pacientų, vieną operaciją turėjo 23 (41,8%) pacientai, daugiau nei vieną – 21 (38,2%) pacientas. Nustatytos plonosios žarnos nekrozės grupėje buvo daugiau pacientų anamnezėje turėjusių ≥1 pilvo operacijų, tačiau skirtumas, lyginant su nenustatytos nekrozės grupe, nėra statistiškai reikšmingas, p>0,05.
5 lentelė. Buvusių pilvo operacijų pobūdžio pasiskirstymas nustatytos ir nenustatytos
plonosios žarnos nekrozės grupėse
Apendektomijos
p Nekrozė
Nebuvo Atvira Laporoskopija
Nenustatyta 22 (88,0%) 2 (8,0%) 1 (4,0%) 0,55 25 (45,5%) Nustatyta 23 (76,7%) 5 (16,7%) 2 (6,7%) 30 (54,5%) Ginekologinės Nenustatyta 17 (68,0%) 4 (16,0%) 4 (16,0%) 0,774 25 (45,5%) Nustatyta 21 (70,0%) 6 (20,0%) 3 (10,0%) 30 (54,5%)
Kitos pilvo operacijos Nenustatyta 10 (40,0%) 9 (36,0%) 6 (24,0%) 0,435 25 (45,5%) Nustatyta 9 (30,0%) 16 (53,3%) 5 (16,7%) 30 (54,5%)
20
5 lentelėje yra pateikiamas operacijų pobūdžio pasiskirstymas nustatytos ir nenustatytos plonosios žarnos nekrozės grupėse. Iš lentelėje pateiktų duomenų matome, kad anamnezėje atviru būdu operuotų pacientų (atliktų laparotominių apendektomijų, ginekologinių ir kitų pilvo operacijų) buvo daugiau nustatytos plonosios žarnos nekrozės grupėje negu nenustatytos nekrozės grupėje. Tarp nustatytos nekrozės ir buvusių pilvo operacijų pobūdžio reikšmingos koreliacijos nenustatyta.
21
14. REZULTATŲ APTARIMAS
Duomenų bazėse rasta atlikta įvairių mokslinių publikacijų panašia tematika. Nepaisant to, kad iš visų mūsų tyrime analizuotų rodiklių, statistiškai reikšmingą koreliaciją su plonosios žarnos nekroze nustatėme tik dAKS sumažėjimui, tačiau stebima rezultatų tendencija atitinka kitų autorių tyrimų rezultatus. Mūsų tyrime dažniausia mechaninį PŽN sukėlusi priežastis buvo sąauginis procesas (22 pacientai iš 55). Tai pagrindžia kitų autorių darbai, kuriuose dažniausia (2/3 visų žarnų nepraeinamumo priežasčių [2,10]) plonosios žarnos nepraeinamumo priežastimi įvardijamos
pilvaplėvės ertmės sąaugos [8,14]. Mūsų tyrime 80% pacientų anamnezėje bent 1 kartą buvo taikytas
operacinis gydymas, dažniau pasirenkant laparotomiją. Autorių duomenimis, atviro tipo operacijos (apendenktomijos, histerektomijos, kolektomijos ir ypač kolorektalinės operacijos) yra pagrindinė sąauginio proceso vystymosi priežastis [9]. Mūsų tyrimo rezultatuose pastebėta tendencija, kad
didesnė dalis (52,7%) pacientų specialisto konsultacijai kreipėsi praėjus 24 valandoms nuo simptomų pasireiškimo. Tai patvirtina ir kitų autorių tyrimai, kuriuose teigiama, kad kiekviena uždelsta operacinio gydymo diena statistiškai reikšmingai didina plonosios žarnos nekrozės tikimybę, tuo pačiu lemia dažnesnes letalias pooperacines išeitis [16,21]. Pastebėjome tendenciją, kad nustatytos
plonosios žarnos nekrozės pacientų grupėje dažniau buvo nustatoma padidėjusi serumo laktatų, kreatinino koncentracija bei leukocitų skaičius. Kitų autorių duomenimis, nors laktatų koncentracijos padidėjimas dažnai padeda įtarti nekrozę ir apsispręsti dėl operacinio gydymo, tačiau šis rodiklis nėra pakankamai specifiškas ir jautrus [23]. Šiuo metu, įtariant plonosios žarnos nekrozę, siūloma tirti
(I-FABF) žarnos sienelės riebalinės rūgšties baltymą, kuris yra ypač specifiškas ir stebimas pacientas su žarnų išemija, (α-GST) - alfa gliutationo S transferazę, kurios jautrumas siekia nuo 20 iki 80%, o specifškumas iki 85% [19].
22
15. IŠVADOS
1. Tirtų sociodemografinių, anamnestinių rodiklių reikšmingos koreliacijos su plonosios žarnos nekroze nenustatyta. Stebima tendencija, kad nustatytos plonosios žarnos nekrozės pacientų grupėje vyravo moteriška lytis, vyresnis amžius, pacientai anamnezėje operuoti ≥1 kartą, dažniau laparotomiškai.
2. Tarp tirtų instrumentinių, laboratorinių tyrimų rezultatų ir plonosios žarnos nekrozės, reikšmingos koreliacijos nenustatyta. Tarp tirtų objektyvaus ištyrimo duomenų ir plonosios žarnos nekrozės, nustatytas statistiškai reikšmingas diastolinio AKS sumažėjimas. ≤77,5mmHg dAKS didina plonosios žarnos nekrozės riziką 5,47 karto. Taip pat nustatytos plonosios žarnos nekrozės pacientų grupėje stebėta padidėjusių kreatinino, laktatų koncentracijų, didesnio WBC skaičiaus ir laisvo skysčio pilvaplėvės ertmėje tendencija.
3. Tarp nustatytos plonosios žarnos nekrozės ir pooperacinių išeičių reikšmingų sąsajų
23
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Cheadle WG, Garr EE, Richardson JD. The importance of early diagnosis of small bowel obstruction. Am Surg. 1988; 54(9):565-9
2. Vilz TO, Stoffels B, Straßburg C, Schild HH, Kalff JC. Ileus in adults - pathogenesis, investigation and treatment. Dtsch Arztebl Int. 2017; 114: 508–18
3. Loftus T, Moore F, VanZant E, Bala T, Brakenridge S, Croft C,Lottenberg L, Richards W, Mozingo D, Atteberry L, Mohr A, Jordan J. A protocol for the management of adhesive small bowel obstruction. J Trauma Acute Care Surg. 2015; 78: 13-19
4. Surgical operations and procedures performed in hospitals by ICD-9-CM [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2018m. Spalio 5 d.]. Prieiga per internetą: http://appsso.eurostat.ec.europa.eu/nui/show.do?dataset=hlth_co_proc2&lang=en
5. Broek RP, Strik C, Issa Y, Bleichrodt RP, van Goor H. Adhesiolysis-related morbidity in abdominal surgery. Ann Surg. 2013; 258(1):98–106
6. van Steensel S, van den Hil LCL, Schreinemacher MHF, ten Broek RPG, van Goor H, Bouvy ND. Adhesion awareness in 2016: An update of the national survey of surgeons. PLoS ONE 2018 Aug 17;13(8):e0202418
7. Mu JF, Wang Q, Wang SD, Wang C, Song JX, Jiang J, Cao XY. Clinical factors associated with intestinal strangulating obstruction and recurrence in adhesive small bowel obstruction A retrospective study of 288 cases. Medicine (Baltimore). 2018 Aug;97(34):e12011
8. Pundzius J. Chirurgija. I tomas. Kaunas: Vitae Litera, 2013
9. Yang KM, Yu CS, Lee JL, Kim CW, Yoon YS, Park IJ, Lim SB, Kim JC. The long-term outcomes of recurrent adhesive small bowel obstruction after colorectal cancer surgery favor surgical management. Medicine (Baltimore). 2017 Oct;96(43):e8316
24
10. van Oudheusden TR, Aerts BA, de Hingh IH, Luyer MD. Challenges in diagnosing adhesive small bowel obstruction. World J Gastroenterol. 2013;19(43):7489-93
11. Mu JF, Wang Q, Wang SD, Wang C, Song JX, Jiang J, Cao XY. Clinical factors associated with intestinal strangulating obstruction and recurrence in adhesive small bowel obstruction. A retrospective study of 288 cases. Medicine (Baltimore). 2018 Aug;97(34):e12011
12. Meier RP, de Saussure WO, Orci LA, Gutzwiller EM, Morel P, Ris F, Schwenter F. Clinical Outcome in Acute Small Bowel Obstruction after Surgical or Conservative Management. Worl journal of surgery. 2014 Dec;38(12):3082-8
13. Huang X, Fang G, Lin J, Xu K, Shi H, Zhuang L. A Prediction Model for Recognizing Strangulated Small Bowel Obstruction. Gastroenterol Res Pract. 2018 Mar 26;2018:7164648
14. Bowel Obstruction [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2018m. Spalio 25 d.]. Prieiga per internetą:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441975/?fbclid=IwAR0hoSwaW_zHBLQw0btvQ7qfX MFSc9da1AwF5nOMfLUqqORc02J0wepBmvI
15. Andersen P, Jensen KK, Erichsen R, Frøslev T, Krarup PM, Madsen MR, Laurberg S, Iversen LH. Nationwide population-based cohort study to assess risk of surgery for adhesive small bowel obstruction following open or laparoscopic rectal cancer resection. BJS Open. 2017 Jul 26;1(2):30-38
16. Fung BSC, Behman R, Nguyen MA, Nathens AB, Look Hong NJ, Pechlivanoglou P, Karanicolas PJ. Longer Trials of Non-operative Management for Adhesive Small Bowel Obstruction Are Associated with Increased Complications. J Gastrointest Surg. 2019 May 6.
17. Abbas SM, Bissett IP, Parry BR. Meta‐analysis of oral water‐soluble contrast agent in the management of adhesive small bowel obstruction. Br J Surg. 2007 Apr;94(4):404-11
25
18. Di Saverio S, Coccolini F, Galati M, Smerieri N, Biffl WL, Ansaloni L, Tugnoli G, Velmahos GC, Sartelli M, Bendinelli C, Fraga GP, Kelly MD, Moore FA, Mandalà V, Mandalà S, Masetti M, Jovine E, Pinna AD, Peitzman AB, Leppaniemi A, Sugarbaker PH, Goor HV, Moore EE, Jeekel J, Catena F. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2013 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group. World J Emerg Surg. 2013 Oct 10;8(1):42
19. van Oudheusden TR, Aerts BA, de Hingh IH, Luyer MD. Challenges in diagnosing adhesive small bowel obstruction. World J Gastroenterol. 2013;19(43):7489-93
20. Sebastian-Valverde E, Poves I, Membrilla-Fernández E, Pons-Fragero MJ, Grande L. The role of the laparoscopic approach in the surgical management of acute adhesive small bowel obstruction. BMC Surg. 2019 Apr 24;19(1):40
21. Zielinski MD, Eiken PW, Bannon MP, Heller SF, Lohse CM, Huebner M, Sarr MG. Small Bowel Obstruction—Who Needs an Operation? A Multivariate Prediction Model. World J Surg. 2010 May;34(5):910-9
22. Nakamura T, Sato T, Naito M, Ogura N, Yamanashi T, Miura H, Tsutsui A, Yamashita K, Watanabe M. Laparoscopic Surgery is Useful for Preventing Recurrence of Small Bowel Obstruction After Surgery for Postoperative. Small Bowel Obstruction. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2016 Feb;26(1):e1-4.
23. Springer JE, Bailey JG, Davis PJ, Johnson PM. Management and outcomes of small bowel obstruction in older adult patients: a prospectivecohort study. Can J Surg. 2014 Dec;57(6):379-84.
