LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
Veterinarijos fakultetas
Elvina Apulskytė
Arklių fiziologinių rodiklių dinamikos vertinimas
prognozuojant atsaką į dieglių gydymą
Assessment of the dynamics of horse physiological parameters in
predicting response to treatment of colic
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBASDarbo vadovė: Lekt. dr. Zoja Miknienė
2
DARBAS ATLIKTAS STAMBIŲJŲ GYVŪNŲ KLINIKOJE
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄPatvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Arklių fiziologinių rodiklių dinamikos vertinimas prognozuojant atsaką į dieglių gydymą“:
1. yra atliktas mano pačios.
2. nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas) PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ
ATLIKTAME DARBE Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE)
(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) vardas, pavardė) (parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentai 1)
2)
(vardas, pavardė) (parašas) Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
3
Turinys
SANTRAUKA ...5 SUMMARY ...6 SANTRUMPOS ...7 ĮVADAS ...8 Darbo tikslas ...8 Darbo uždaviniai ...9 LITERATŪROS APŽVALGA... 10 1.1. Diegliai ... 10 1.2. Dieglių klasifikacija ... 11 1.2.1. Obstrukcija ... 11 1.2.2. Išpūtimas ... 12 1.2.3. Spazmai ... 12 1.2.4. Stranguliacinė obstrukcija ... 13 1.2.5. Erozija (opos) ... 14 1.2.6. Enteritas ir kolitas ... 14 1.2.7. Peritonitas ... 15 1.2.8. Infarktas be užveržimo ... 15 1.3. Fiziologija ... 16 1.4. Dieglių simptomai ... 161.5. Diagnostikos metodai suaugusiems arkliams ... 19
1.5.1. Anamnezė ... 19
1.5.2. Skausmas ... 20
1.5.3. Pulsas ir perfuzija... 20
1.5.4. Peristaltika ... 23
1.5.5. Nosies – stemplės – skrandžio zondas ... 23
1.5.6. Rektinė palpacija... 24
1.5.7. Kraujo tyrimai... 25
1.5.8. Peritoninis skystis ... 26
1.5.9. Kvėpavimo dažnis ir kvėpavimo sistemos įvertinimas ... 26
1.5.10. Pagalbinės diagnostikos priemonės ... 27
4
1.6.1. Arklių dieglių medikamentinis valdymas ... 27
1.6.2. Pagrindinės indikacijos chirurginei intervencijai ... 27
TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA ... 29
2.1. Tyrimo objektas ... 29
2.2. Tyrimo metodai ... 29
2.2.1. Anamnezė ... 29
2.2.2. Klinikinė apžiūra ... 30
TYRIMO REZULTATAI ... 34
3.1. Dieglių pasireiškimas pagal diagnozę ... 34
3.2. Dieglių ligos baigtis pagal klinikinius rodiklius ... 37
REZULTATŲ APTARIMAS ... 43
IŠVADOS ... 46
Pasiūlymai / Rekomendacijos ... 47
Padėka ... 47
Literatūros sąrašas ... 48
5 ARKLIŲ FIZIOLOGINIŲ RODIKLIŲ DINAMIKOS VERTINIMAS PROGNOZUOJANT
ATSAKĄ Į DIEGLIŲ GYDYMĄ Elvina Apulskytė
Magistro baigiamasis darbas
SANTRAUKA
Arklių dieglių prognozė yra naudinga tiek arklio šeimininkui, tiek gydančiam veterinarijos gydytojui. Darbas atliktas nuo 2016 rugsėjo mėnesio iki 2018 spalio mėnesio. Šio darbo tikslas -
ištirti klinikinių tyrimų ir laboratorinių tyrimų rezultatų patikimumą nustatant prognozes arklių dieglių atveju. Ištirti 46 diegliuojančių ir į LSMU Stambiųjų gyvūnų kliniką atvežtų arklių duomenys vadovaujantis stambiųjų gyvūnų klinikos diegliuojančio arklio priėmimo protokolu. Šių pacientų duomenys surinkti, susisteminti, išanalizuoti. Tyrimo metu iš 46 tirtų arklių 29 išgyveno dieglius (63 proc.), 13 dėl įvairių priežasčių eutanazuoti (28 proc.), o 4 krito (9 proc.).
Atlikę statistinę analizę nustatėme, kad didžiausią prognostinę vertę turėjo širdies darbo dažnio didėjimas (p < 0,01), kairės pusės didžiosios gaubtinės, mažosios gaubtinės ir aklosios žarnų garsų nebuvimas (p < 0,01), hematokrito parametro pakilimas (p < 0,01), refliukso atsiradimas (p < 0,01), bei digitalinės pulsacijos atsiradimas (p < 0,01). Visų tirtų fiziologinių parametrų pakilimas turėjo įtakos prie nepalankios virškinamo trakto dieglių baigties.
6 ASSESMENT OF THE DYNAMICS OF HORSE PHYSIOLOGICAL PARAMETERS IN
PREDICTING RESPONSE TO TREATMENT OF COLIC
Elvina Apulskytė
Master‘s Thesis
SUMMARY
Prognosis of colic in horses is useful for the owner and also for the veterinarian. This work was completed in period of September, 2016 till October, 2018. The intention was to find out which of the clinical and laboratory findings correlate most with the ending of colic (weather horse survived, was euthanized or died of natural causes) and has prognostic value. Data of 46 colic horses, which were brought to the Lithuanian University of Health Sciences (LUHS) Large Animal Clinic for treatment, was investigated in accordance with the clinics’ protocol for the adoption of a colic horse. The collected data was systemized and analyzed. Out of 46 patients 29 survived colic treatment (63 %), 13 was euthanized (28%) and 4 have died (9 %).
After analyzing statistical analysis findings, we have come to conclusion that biggest prognostic value was beats of the heart per minute (p < 0,01), sounds of left side large colon, small colon and cecum (p < 0,01), rise of hematocrit (p < 0,01), appearance of the reflux (p < 0,01) and digital pulsation (p < 0,01). All of investigated physiological parameters had influenced the ending of colic.
Key words: horse, colic, prognosis, physiological parameters.
7
SANTRUMPOS
VT – virškinamasis traktas
DDR - Didžiosios gaubtinės žarnos dislokacija ant inksto - blužnies raiščio KPG – kapiliarų prisipildymo greitis
DGŽ - didžioji gaubtinė žarna
NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo ŠKS- Širdies – kraujagyslių sistema
NSZ – nosies – stemplės – skrandžio zondas HCT - hematokritas
8
ĮVADAS
Bet kokios diskusijos, susijusios su diegliais, centre yra arklių išgyvenamumo prognozė. Ši informacija ypač svarbi šeimininkui, kadangi ji yra pagrindinis kriterijus padedantis pasirinkti ar verta arklį gydyti, ar reikia eutanazijos (1).
Diegliai - tai dažnas arklių virškinimo sistemos sutrikimas. Jie pasireiškia kaip nespecifiniai pilvo skausmai, tačiau tai nėra liga (2). Diegliai yra pirmaujanti arklių mirties priežastis, išskyrus senyvą jų amžių (3,4) ir raumenų – skeleto sužalojimus (5). Tai kelia arklių savininkams didelį
rūpestį (6). Geroji žinia ta, kad dauguma dieglių yra itin lengvos formos ir jiems išgydyti užtenka tik medikamentinio gydymo. Daugelis arklių savininkų tikisi su diegliais nesusidurti ir niekada apie juos negalvoti. Tačiau suvokimas, kas būtent yra diegliai, įvairių strategijų pritaikymas tuo metu, kai jie pasireiškia ir žinojimas kaip jų išvengti, yra kiekvieno atsakingo arklio savininko pareiga (4).
Daugybė prieš tai atliktų tyrimų parodė, kad žirgai, turėję dieglių, dažnai ir vėliau kenčia nuo pasikartojančių epizodų tiek dieglių, kuriems išgydyti užtenka konservatyvių būdų (7), tiek tam tikrų rūšių chirurgiškai gydomų dieglių (8). Einant metams, išgyvenusių žirgų, kuriems taikomas medikamentinis arba chirurginis dieglių gydymas, daugėja iš dalies dėl geresnių gydymo schemų, bet svarbiausia šio progreso dalis – ankstyvas kritinių pacientų atpažinimas ir teisingas gydymo parinkimas: agresyvus medikamentinis arba chirurginė intervencija (9).
Diegliai yra daugialypiai ir sudėtingi. Jie kinta pradedant trumpalaikiais storosios žarnos spazmais iki stipraus kolito ar užveržimo kartu su daugybiniu organų nepakankamumu, kuris atsiranda kaip kraujo apytakos sutrikdymo pasekmė (10,11).
Arklių dieglių chirurginis gydymas yra brangus, o informacija apie chirurginių pacientų baigtis reikalinga tiek veterinarui, tiek arklio savininkui, kad būtų priimtas informatyvus sprendimas ir geriausias gydymas kiekvienam arkliui atskirai (12,13). Prieš pradėdamas gydymą gydytojas turėtų savininkui išaiškinti galimas komplikacijas ir prognozes (14) .
Darbo tikslas: Retrospektyvinis tyrimas ištirti klinikinių tyrimų ir laboratorinių tyrimų rezultatų
9
Darbo uždaviniai:
1.Atlikti diegliuojančių arklių išsamius klinikinius tyrimus vadovaujantis stambiųjų gyvūnų klinikos diegliuojančio arklio priėmimo protokolu;
2. Nustatyti dieglių pasireiškimą susijusį su lytimi ir diagnoze tyrimo laikotarpiu;
3. Nustatyti ryšį tarp arklių fiziologinių rodiklių atvykus į kliniką ir išgyvenamumo po dieglių; 4. Nustatyti kurie parametrai tiksliausiai parodo galimą dieglių baigtį.
10
LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Diegliai
Diegliai tėra ligos simptomas, tačiau tai nėra pati liga. Diegliai apibrėžiami kaip bet koks pilvo skausmas, kuris gali kilti bet kuriame pilvo organe, ne tik virškinamąjame trakte (VT) (4). VT diegliai yra rimta problema, todėl, kad daugiau kaip 30% priimamų arklių yra gydomi nuo dieglių (14). Tinker su bendraautoriais (1997) (15) taip pat nurodo, kad diegliai yra dažniausia arklių sergamumo ir mirtingumo priežastis.
Arklių virškinimo procesas daugiausia vyksta žarnyne. Natūraliai jie yra besiganantys žolėdžiai, kuriems reikia daugiau nei aštuoniolikos valandų per parą kramtymui ir virškinimui (16).
Vidutinio arklio virškinamasis traktas yra virš 30 metrų pradedant jo burna ir baigiant išeinamąja anga ir šis didžiulis plotas suteikia didelę tikimybę atsirasti įvairioms problemoms.
Daug skirtingų priežasčių virškinamąjame trakte ar kituose organuose gali sukelti dieglius. Diskomfortas pilve dėl kepenų ar inkstų ligų kartais sukelia dieglių simptomus (4). Retais atvejais skausmą gali imituoti pilvo sienos raumenys (rabdomiolizė), pleuritas ar centrinės nervų sistemos sutrikimai (9).
Hillyer su bendraautoriais (2002) (7) teigia, kad arkliams, praleidžiantiems arklidėse ilgesnį
laiką, bei mažėjant praleidžiamam laikui ganyklose yra stipriai koreliuojantys rizikos faktoriai ir abu buvo susieti su padidėjusia dieglių rizika. Arklių šėrimas iš apvalių ryšulių taip pat asocijuojamas su didesne dieglių rizika (17). Keletas rizikos faktorių buvo identifikuoti asilams
dėl spazminių dieglių, t. y. didėjantis amžius, staigi dietos permaina, ankstesni dieglių epizodai, svorio netekimas, dantų ligos ir sezoniškumas (18). Prasta dieta, svetimkūnių prarijimas ir neigiamas dehelmintizacijos statusas taip pat gali būti spazminių dieglių priežastimi (5).
Nors daugelis dieglių atvejų spontaniškai išsisprendžia patys arba reikalauja paprasto nesudėtingo medikamentinio gydymo, mažuma (iki 10 proc.) yra mirtini atvejai, nebent gydomi chirurgiškai (19).
11
1.2. Dieglių klasifikacija
Svarbu prisiminti, kad tikrąją dieglių priežastį ne visada įmanoma nustatyti (4). Specifiškas pažeidimas daugeliui dieglių atvejų nežinomas, dėl to, kad nebuvo atlikta operacija arba nekropsija (patologinis – anatominis tyrimas), arba dėl to, kad nebuvo pakankamai ryškių požymių nustatyti galutinę diagnozę ir kuris būtent žarnų segmentas buvo pažeistas. Šie nekonkretūs dieglių atvejai dažnai vadinami medicininiais, spazminiais, pūtimo, silpnais diegliais ir kartais gali būti priskiriama parazitams (20).
Diegliai taip pat vadinami „tikraisiais“, tai reiškia, kad jie kyla dėl VT ar pilvaplėvės pažeidimų. Priešingai, „netikruosius“ arba „tariamuosius“ dieglius sukelia priežastys esančios už VT ribų ir net už pilvo ertmės (21). VT sutrikimų priežastys gali kisti nuo silpnų, nepavojingų spazmų, iki gyvybei pavojingų žarnų stranguliacinių obstrukcijų (14).
Dieglių priežastis galima suskirstyti į tris pagrindines sritis: žarnų sutrikimas, žarnų „atsitiktinumai“ ir žarnos uždegimas ar erozija. Dažniausiai pasitaikantys diegliai yra susiję su žarnų disfunkcija, kuri išsivysto dėl dujų, dėl spazmų ar dėl užkimšimo. Žarnų „atsitiktinumams“ priskiriama gaubtinės žarnos poslinkiai, užsisukimai ir užsismaugimai (stranguliacijos), kuomet jie nutinka pilve. Šios dieglių priežastys vadinamos atsitiktinumais dėl būtent šios priežasties – jie yra atsitiktiniai. Nėra ypatingo būdo jų išvengti. Paskutinė plati ligų,
kurios sukelia dieglius, kategorija yra uždegiminės ar erozinės ligos. Žarnos uždegimas arkliui gali būti itin skausmingas ir sukelia rimtus šalutinius simptomus kaip dehidratacija ir endotoksemija (sisteminis uždegiminis atsakas į gram-neigiamas bakterijas) (4).
Pažeidimai siejami su diegliais anatomiškai ir funkciškai suskirstyti į obstrukcijas, užsiveržimus, infarktus be užsiveržimo, enteritą, peritonitą, erozijas ar žarnos užsikimšimą/nepraeinamumą (20,22,23,24).
1.2.1. Obstrukcija
Obstrukcija atsiranda tuomet, kai normalus chimuso judėjimas žarnomis yra apribojamas arba visiškai sustabdomas, tačiau nėra pokyčių kraujo aprūpinime žarnoms. Dažniausiai obstrukcija išsivysto, kuomet chimusas užstringa praėjime iš didesnio diametro žarnos į mažesnio diametro žarną (Pav. 1 ir Pav. 2). Labai dažnai žarna esanti prieš obstrukcija išsipučia dėl to, kad žarnoje akumuliuojasi skysčiai ar dujos dėl nesustojusios medžiagų apykaitos (25).
12
1 pav. Supaprastintas virškinamojo trakto 2 pav. Žarnos obstrukcija ir jos išpūtimas modelis (Dr. Moore, Dr. Barton ir dėl dujų proksimaliai (Dr. Moore, Dr. White 2007) Dr.Barton ir Dr. White 2007) 1.2.2. Išpūtimas
Išpūtimas įvyksta kai žarnoje susikaupia per didelis kiekis dujų, kuris ištempia žarnos sieneles (Pav. 3). Jeigu išpūstas ir skrandis tokia būklė vadinama dilatacija, kuomet išpūstos akloji arba gaubtinė žarnos tai vadinama timpanija (25).
3 pav. Žarnos išpūtimas (Dr. Moore, Dr.Barton ir Dr. White 2007)
1.2.3. Spazmai
Įprastai, lygiųjų raumenų susitraukimai žarnos sienelėje vyksta tobulai koordinuotai tai verčia chimusą judėti per virškinamąjį traktą. Kai vyksta priešingai, nekoordinuoti, chaotiški susitraukimai (Pav.4), kitaip vadinami spazmai, gali arkliui sukelti pilvo skausmą. Šiuo atveju
13
kraujotaka nesutrikdoma, ir niekas nesustabdo chimuso judėjimo. Galimai, spazmai pasireiškia plonosiose žarnose arba didžiojoje gaubtinėje žarnoje (25).
4 pav. Žarnų sienelių raumenų spazmai sukelia skausmus arkliams (Dr. Moore, Dr.Barton ir Dr. White 2007)
1.2.4. Stranguliacinė obstrukcija
Tokia būklė kai ir chimuso judėjimas žarnomis, ir kraujo tiekimas žarnoms yra sutrikdomas. Tai gali nutikti kai žarna įkrenta į skylę, pavyzdžiui plyšį, pavyzdžiui, išvarža ar plyšimas mezenteriniame raištyje, arba, kai žarna tiek susisuka, kad nutraukia kraujo tiekimą (Pav. 5a). Pažeista žarna tampa edemiška ir ischemiška, o žarnos dalis esanti proksimaliai pažeidimo - išsipučia (Pav.5b) (25).
5a pav. Žarnos dalies obstrukcija dėl užveržimo 5a pav. Žarnos išpūtimas dėl
(Dr. Moore, Dr.Barton ir Dr. White 2007) obstrukcijos (Dr. Moore, Dr.Barton ir Dr. White 2007)
14
1.2.5. Erozija (opos)
Paprastai žarnos vidų iškloja gleivinės epitelio ląstelės. Šio sluoksnio praradimas iki pogleivinio sluoksnio vadinamas erozija (opėjimu) (Pav. 6). To pasėkoje galimas kraujavimas į žarną ir netgi žarnos sienelės perforacija (25).
6 pav. Gleivinės sluoksnio opa (Dr. Moore, Dr.Barton ir Dr. White 2007) 1.2.6. Enteritas ir kolitas
Enteritas – plonosios žarnos uždegimas. Toks uždegimas sustorina žarnos sienelę, paskatina skysčių sekreciją į žarnos spindį ir žarnos išpūtimą dėl dujų ir skysčių (Pav. 7a).
Kolitas – storosios žarnos uždegimas. Uždegiminė gaubtinės žarnos sienelė tampa edemiška ir dideli kiekiai skysčių sekretuojami į žarnos spindį (Pav.7b) (25).
7a pav. Plonosios žarnos uždegimas 7b pav. Storosios žarnos uždegimas ir (Dr. Moore, Dr.Barton ir Dr. White 2007) išpūtimas (Dr. Moore, Dr.Barton ir Dr.White 2007)
15
1.2.7. Peritonitas
Peritonitas – pilvaplėvės, kuri iškloja pilvo sieną, uždegimas. Peritonitas dažniausiai yra antrinės kilmės susirgimas, pasireiškiantis, kai yra užveržta ar stipriai uždegimiška žarna, o dėl to didelis skaičius baltųjų kraujo kūnelių juda į pilvo ertmę (Pav.8) (25).
8 pav. Antrinės kilmės pilvaplėvės uždegimas (Dr. Moore, Dr.Barton ir Dr. White 2007) 1.2.8. Infarktas be užveržimo
Tai būklė, kuomet žarnos dalis netenka kraujo maitinimo, tačiau nėra žarnos užsisukimo ir/ar užveržimo (Pav.9). Kuomet taip nutinka, paveiktas audinys tampa ischemišku, vystosi hipoksija, kuri pereina į žarnų nekrozę (25).
9 pav. Žarnos ischemija dėl kraujo tiekimo praradimo (Dr. Moore, Dr.Barton ir Dr. White 2007)
16
1.3. Fiziologija
Labai svarbu, kad arklio šeimininkas bei žmonės, kurie juo rūpinasi, žinotų koks yra įprastinis jų arklio elgesys tam, kad pakitęs elgesys galėtų būti kuo greičiau atpažintas (4).
Įprastas fiziologinis, geras arklio elgesys, apetitas ir fizinės apžiūros duomenys kiekvienam arkliui skiriasi. Bendrai imant, suaugusio arklio fiziologinė rektinė temperatūra 37,2 – 38,3°C (4), širdies ritmo dažnis kinta tarp 24-44 dūžių per minutę (4), o kvėpavimas 10-24 kartai per minutę (4). Gleivinės turėtų būti rausvos ir drėgnos, o kapiliarų prisipildymo greitis (KPG) mažiau nei 2 sekundės. Daugelis arklių per 24 valandas tuštinasi 6-10 kartų gerai formuotomis išmatomis (4).
1.4. Dieglių simptomai
Dieglių simptomai gali kisti nuo švelnių, vos pastebimų iki stiprių, akivaizdžių. Lengvi, pirminiai dieglių požymiai gali pasireikšti prastu apetitu, sumažėjusiu tuštinimusi, lūpų sukimu, depresija, ar dažnesniu nei įprasta, gulinėjimu. Dažniausiai pastebimi simptomai, kurie asocijuojami su diegliais yra kasimas kanopa, rąžymasis, tuščias žvilgsnis, griežimas dantimis, išpūstas pilvas, pilvo spardymas, vartymasis ant žemės. (4). Čia pateikiami dažniausiai matomi dieglių požymiai.
Vienas dažniausiai matomų dieglių požymių – pakartotinis kasimas priekine kanopa (Pav. 10). Arklio galva nuleista žemyn ir arklys kasa viena ar kita priekine koja. Kartais arklys trumpam sustoja, tačiau netrukus vėl pradeda kasti.
Daug arklių rąžosi/išsitempia dėl pilvo skausmo (Pav. 11). Dažniausiai jei iškelia galvas, priekines kojas išmeta toliau į priekį ir svorį perkelia į užpakalinę dalį. Manoma, jie taip daro todėl, kad stengiasi palengvinti padidėjusį pilvo spaudimą ir nepatogumą, kurį jie jaučia.
Kitas, taip pat dažnai stebimas ženklas yra arklio spoksojimas į savo šonus (Pav. 12). Dažniausiai arkliai išsitempia/rąžosi ir tada atsisuka pažiūrėti į savo pilvą.
Diegliuojantys arkliai neranda sau vietos, pakiša kojas po savimi ir atsigula ant krūtinės, tačiau greitai vėl stojasi, tada apsisuka ir vėl gulasi. Daug arklių žiūri sau į šonus šitaip gulėdami (Pav. 13).
Požymis, kuris asocijuojamas su rimtesne problema – vartymasis ant žemės (Pav. 14). Arkliai, kuriems skausmas neapmalšta, pakartotinai krenta vartytis, o taip gali ir patys susižaloti ir vadeliotoją sužaloti. Prieš daugelį metų žmonės manė, kad arklių žarnos dėl šios priežasties ir
17
susisuka, tačiau dabar pastebima, kad jie vartosi ant žemės, kai jau yra žarnų užsisukimas. Tačiau, net arkliai, kurie neturi žarnų užsisukimo irgi vartosi ant žemės.
Svarbu suprasti, kad kai kurie arkliai patvaresni skausmui nei kiti ir tiesiog nustos rodyti dieglių požymius, kol juos kas nors apžiūri. Veterinarai privalo tai turėti galvoje, kuomet atlieka diegliuojančių arklių klinikinę apžiūrą, o daugelis nusprendžia arklį palikti jo garde ir stebėti, kaip jis elgiasi (25).
10 pav. Žemės kasimas priekine kanopa 11 pav. Galvos, nugaros ir užpakalinės
(Dr. Moore, Dr.Barton ir Dr. White 2007) dalies ištempimas (Dr. Moore, Dr.Barton
v ir Dr. White 2007)
12 pav. Žiūrėjimas į skaudamą šoną 13 pav. Gulasi ant krūtinės dėl pilvo skausmo (Dr. Moore, Dr.Barton ir Dr. White 2007) (Dr. Moore, Dr.Barton ir Dr. White 2007)
14 pav. Arklys vartosi ant žemės (Dr. Moore, Dr.Barton ir Dr. White 2007)
18
Diegliuojantiems arkliams dažnai pasireiškia daugiau nei vienas simptomas, kuris gali būti interpretuojamas kaip pilvo skausmai. Tačiau ne visi diegliuojantys arkliai elgiasi vienodai ir ne visi arkliai turintys tą patį sutrikimą parodo tuos pačius simptomus (25).
Meteorizmas yra dažna diagnozė nepriklausomai nuo amžiaus, veislės, lyties. Meteorizmas pasireiškia 70-80 proc. visų dieglių atvejų. Dažniausios diferencinės dieglių diagnozės pateikiamos 1 lentelėje (26,15).
1 lentelė. Galimos diferencinės diagnozės, pagal arklių grupes, kuomet atmetami diegliai dėl dujų
(Louise L. Southwood, 2013)
Arklių grupė Diferencinės diagnozės
Naujagimiai
Mekonijaus užsilaikymas Enterokolitas
Hipoksinis - ischeminis sindromas Tuščiosios žarnos invaginacija Tuščiosios žarnos užsiveržimas Atrezija
Nujunkytas
kumeliukas Askaridžių invazija
Kumeliukas Klubinės - aklosios žarnų invaginacija
Kumelinga kumelė
Gimdos užsisukimas
Didžiosios gaubtinės žarnos dislokacija Didžiosios gaubtinės žarnos užsiveržimas Gimdos arterijų kraujavimas
Didžiosios gaubtinės žarnos užkimšimas Gimdymas
Diskomfortas susijęs su nėštumu
Ponėštuminė kumelė (postpartum)
Didžiosios gaubtinės žarnos užsiveržimas Po gimdyvminis kraujavimas (gali būt iš gimdos arterijų)
Žarnų ischemija susijusi su plyšiais mezenteriniame raištyje
Plonųjų žarnų sužalojimai Gimdos invuliucija Eržilas Kirkšnies išvarža Senyvi arkliai Veržianti lipoma
Didžiosios gaubtinės žarnos užkimšimas Miniatiūriniai arkliai
Trichobezoaras
Didžiosios gaubtinės žarnos užkimšimas Enterolitas
19
1.5. Diagnostikos metodai suaugusiems arkliams
Specifinės dieglių priežasties nebūtina nenustatyti atliekant fizinę apžiūrą. Tai nėra svarbu tam, kad būtų nuspręsta kaip toliau arklį gydyti. Dažnai anamnezė padeda suprasti dieglių atsiradimo priežastis, tačiau gydytojas privalo remtis nuoseklaus fizinio tyrimo rezultatais, kuris turėtų būti kartojamas, kai keičiasi arklio būklė, kad būtų parinktas tinkamiausias gydymo būdas. Diegliuojančio arklio klinikinis tyrimas nustato tris susijusias sritis, kurios reikalauja gydytojo dėmesio: 1) skausmo įvertinimas ir malšinimas; 2) širdies - kraujagyslių sistemos (ŠKS) būklės įvertinimas; 3) VT įvertinimas (9).
1.5.1. Anamnezė
Detaliai surinkta ligos istorija suteikia daug informacijos, kuri gali būti panaudojama stengiantis sukurti diferencinių diagnozių sąrašą, gydymo būdą, bei stengiantis sukurti strategiją, leidžiančią tų dieglių išvengti (26).
Diegliuojančio arklio įvertinimui išsami anamnezė gali būti esminė. Yra specifinių ligų, susijusių su veisle, lytimi, amžiumi, taip pat su arklidžių valdymu, kas daro įtaką arklio VT. (9).
Arklių klinikinei apžiūrai gali būti naudojamas D. Al Merrit aprašytas 10-P metodas dieglių įvertinimui (27):
1. Skausmas (PAIN) – laipsnis, trukmė ir tipas; 2. Pulsas (PULSE) – dažnis ir charakteristika;
3. Perfuzija (PERFUSION) – dantenų ir konjuktyvos spalva, odos elastingumas, jungo venos prisipildymas ir t.t.;
4. Peristaltika (PERISTALSIS) – žarnų garsai, išmatų metimas; 5. Dzingtelėjimai (PINGS) – kartu su pilvo auskultacija/perkusija;
6. Nosies – stemplės - skrandžio zondo praeinamumas (PASSING A TUBE) – refliukso kiekis ir charakteristika, skrandžio turinio vertinimas;
7. Palpacija (PALPATION) – rektinis tyrimas; 8. Išpūtimas (PAUNCH) – pilvo išpūtimo vertinimas; 9. Trombocitai/ bendrieji baltymai (PVC/TP);
20
Šio metodo naudoti nebūtina, tačiau veterinaras turėtų turėti savo apžiūros rutiną tam, kad nepraleistų net ir smulkmenų, kurios gali turėti įtakos diegliuojančio arklio gydymo parinkimui bei išgyvenamumui.
1.5.2. Skausmas
Pilvo skausmas kyla dėl „tuščių“ organų išsiplėtimo (skrandis, plonoji žarna, didžioji gaubtinė žarna (DGŽ)), mezenterinio raiščio arba pilvaplėvės tempimo (9). Veterinaras turėtų apsvarstyti skausmo stiprumą ir trukmę bei gyvūno atsaką į analgetikus. Renkant anamnezę svarbu sužinoti kokie vaistai buvo naudoti, kokia jų dozė buvo suduota iki atvykimo (27). Duoti didesnę, nei rekomenduotiną dozę nėra jokių privalumo, be to kyla VT ir inkstų toksikozės pavojus, ypatingai, kai gyvūnas dehidratavęs (9). Priede 1 esančioje lentelėje pateikiami dažniausiai naudojami medikamentai su dozėmis, skirti arklių dieglių skausmo malšinimui.
Paprastai, besitęsiantis skausmas kurio nenuslopina analgetikai dažniau kyla dėl pažeidimo, kurį reikia gydyti chirurgiškai. Jei naudota nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) terapija ir didėjanti sedacijos dozė, bet vis dar pasireiškia stipraus skausmo simptomai (pavyzdžiui, nesaugodami savęs krenta ant žemės, agresyviai voliojasi, ne tik kasa kanopa ar tykiai guli), arklys paprastai turi chirurginės kilmės pažeidimą ir reikia skubiai reaguoti (27). Tiesą sakant, skausmas yra vienas iš svarbiausių klinikinių požymių, kuomet yra diferencijuojama tarp chirurginės ir medikamentinės kilmės dieglių (9) ir, kartu su kardiovaskuliariniu statusu, gali rodyti, jog reikalinga skubi pagalba. Staigus skausmo dingimas, kartu su klinikiniais šoko požymiais, turėtų kelti susirūpinimą dėl galimo žarnos plyšimo (27).
1.5.3. Pulsas ir perfuzija
Širdies – kraujagyslių sistemos (ŠKS) būklė yra kitas daug pasakantis požymis ar reikia chirurginio įsikišimo ir, kartu su skausmu, tai pirminės reikšmės indikacija operacijai. Visada reikėtų pakartotinai skaičiuoti širdies ritmo dažnį kas keletą minučių, ypač jei arklys buvo vedžiotas, neseniai išvestas iš savo gardo ar transportuotas. Širdies dažnis, kuris nuolatos didesnis nei 50 k./min.- visada keliantis neriamą požymis. Vidutinė (>50 k./min.) iki žymios (>80 k./min.) tachikardija visada turėtų kelti susirūpinimą ir skubinti gydytoją per likusią apžiūrą. Entotoksemija taip pat prisideda prie tachikardijos, kaip ir prasta perfuzija (27). Arklio ŠKS reikėtų greitai ir kruopščiai įvertinti norint nustatyti ligos sunkumą ir būtinybę skubiai gaivinti. Paciento ŠKS gali būti greitai vertinama žinant jo širdies dažnį ir patikrinus jo gleivinių spalvą, drėgnumą ir KPG. Jungo venos prisipildymas, pulso kokybė ir galūnių temperatūra bei
21
pulsacija gali suteikti dar daugiau specifiškos informacijos įvertinant hidrataciją, kraujagyslių prisipildymą ir audinių perfuziją (9,26). Pokyčiai, kurie gali atsirasti silpstant arklio ŠKS, pateikiamos 2 lentelėje (žr. Lentelę nr. 2) (26).
Lentelė 2. Klinikinių požymių pavyzdžiai, jei arkliui yra dehidratacija, hipovolemija ar šokas (26).
Širdies ir kraujagyslių sistemos
statusas Klinikiniai požymiai
Normalus Reaguojantis į aplinką, aktyvus, smalsus Širdies dažnis <48 k./min.
Gleivinės rausvos, drėgnos, KPG <2 sek. Vėsios galūnės, nėra pirštų pulsacijos
Jungo venos prisipildymas iki 3 sek., neigiamas bangavimas
Gera pulso kokybė
Širdies – kraujagyslių sistemos Domisi aplinka, į ją reaguoja, gali būti šiek tiek ramesnis būklė Širdies dažnis neretai <48 k./min., bet jei ką nors skauda
gali pakilti iki 60 k./min.
Gleivinės rausvos, lipnios, KPG 2 – 3 sek. Šiltos galūnės
Jungo venos prisipildymas iki 3 sek., neigiamas bangavimas
Gera pulso kokybė
Ryški dehidratacija ir Arklys tylus, ramus, tačiau į aplinką reaguoja hipovolemija Širdies dažnis 62-76 k./min
Gleivinės nepastovios spalvos, lipnios arba sausos, KPG ~3s
Vėsesnės galūnės
Jungo venos prisipildymas > 3 sek., gali būti pseudo teigiamas bangavimas
Pulso kokybė nepastovi
Stipri dehidratacija ir Arklys prislopęs, aplinka nesidomi, tuščias žvilgnis hipovolemija (šokas) Širdies dažnis 80-120 k./min.
Gleivinės sausos, ryškios/tamsios (endotoksemija) arba blyškios (kraujavimas), KPG > 3 sek.
Šaltos galūnės
Jungo vena prisilpdo labai lėtai, pseudoteigiamas bangavimas
22
Širdies dažnis turėtų būti įvertinamas kiek įmanoma greičiau aukultuojant širdį kairėje arklio krūtinės pusėje ties alkūne arba palpuojant pulsą veidinėje arterijoje. Suskaičiuojami girdimi/ jaučiami dūžiai per minutę. Fiziologinis suaugusio arklio širdies dažnis yra 32-44 k./min., o naujagimių 100-120 k./min. (26). Šiek tiek vyresnių kumeliukų ir nujunkytų širdies dažnis varijuoja, bet turėtų būti šiek tiek didesnis nei suaugusių, tačiau jau 6 mėn. kumeliuko širdies dažnis turėtų būti suaugusių arklių fiziologinės normos ribose (26).
Tachikardija dažniausiai yra skausmo arba šoko simptomas. Diegliuojantiems pacientams tachikardija iki 60 k./min. gali būti siejama tik su skausmu. Kuomet širdies dažnis 70 k./min. ir dažnesnis tikriausiai arklys turi tam tikro laipsnio šoką. Šokas apibrėžiamas kaip nepakankamas deguonies padavimas į ląsteles, dėl to seka neadekvati ATP gamyba ir jos išnaudojimas. Dėl nepakankamo ATP kiekio, Na+/K+ siurbliai, kurie yra priklausomi nuo ATP neveikia, o to rezultate miršta ląstelės. Tachikardija yra kompensacinis mechanizmas, kuris padidėjus širdies darbo krūviui ir prastumiant daugiau kraujo padidina deguonies patekimą į audinius (26). Dėl šios širdies dažnio asociacijos su skausmu ir šoku, remiantis širdies dažniu galima atitinkamai prognozuoti ligos baigtį diegliuojantiems arkliams (28,29,30,31,32,33,34).
Turi būti apžiūrimos burnos gleivinės, kai žinomas širdies darbas. Normali gleivinė turėtų būti šviesiai rausva ir drėgna. KPG turi būti < 2 sek. (26).
Gleivinės, kurių spalva yra ryškiai rožinė ar raudona dažniausiai asocijuojama su entotoksemija. Labai ryškios, nuo raudonos iki violetinės, spalvos gleivinės dažniausiai siejamos su VT plyšimais, kolitu, didelio masto obstrukcija arba per ilgai uždelsta stranguliacine obstrukcija (35). Tachikardija su balkšvai rausvomis gleivinėmis gali rodyti vidinį kraujavimą (pavyzdžiui, hemoabdomen) (26).
Burnos gleivinė turi būti drėgna. Lipni gleivinė rodo nuo švelnios iki vidutinės dehidratacijos ir gali būti atstatyta arba duodant arkliui gerti vandenį, arba intraveniniais skysčiais. Sausos gleivinės siejamos su vidutine-stipria dehidratacija. Sausa gleivinė dažniausiai pastebima arkliams, kuriems per ilgai nebuvo suteiktas tinkamas gydymas ar dėl dieglių, kurių metu daug skysčių prarandama į žarnas. Stipraus laipsnio dehidratacija turėtų būti gydoma intraveniniais skysčiais (26).
KPG matuojamas švelniai pirštais paspaudžiant gleivinę, tada atleidus suskaičiuojama, per kiek laiko pabalusios gleivinės spalva susilygina su aplinkiniais audiniais. Prailgėjęs KPG
23
pastebimas, kuomet arkliams yra hipovolemija ir prasta audinių perfuzija, ir toks KPG yra rodiklis intraveninių skysčių terapijai (26).
1.5.4. Peristaltika
Peristaltika ir žarnų judesiai turėtų būti vertinami kartu, atliekant pilvo auskultaciją (27). Arklio pilvą reikia padalinti į keturis kvadratus tam, kad galėtume skirti anatomines struktūras (9). Garsų dažnumas, intensyvumas ir trukmė turi būti tinkamai įvertinti kiekvienai ketvirtajai pilvo daliai (27). Viršutiniame kairiame kvadrate galime girdėti garsus, kuriuos skleidžia mažoji gaubtinė žarna. Apatinis kairys ir dešinys kvadratai perteikia DGŽ skleidžiamus garsus ir jie turėtų būti visada girdimi. Po viršutiniu dešiniu kvadratu yra aklosios žarnos bazė, todėl irgi visada turi būti girdimas judesys (9). Tačiau reikia būti atsargiems ir per daug šios informacijos nesureikšminti. Arkliai, kuriems yra stranguliaciniai pažeidimai, gali skleisti garsus net daugiau, nei įprastai, kuomet pažeidimas tik įvykęs. Visiškas žarnų gurguliavimo nebuvimas arba trumpų, prislopintų garsų buvimas dažnai rodo žarnų obstrukciją. Garsų atsiradimas, po to kai jų nebuvo, visada laikomas geru ženklu. Tais atvejais, kai yra stiprus DGŽ išpūtimas, tačiau negalima atlikti chirurginės operacijos, perkusijos būdu galima nustatyti kurioje vietoje atlikti enterocentezę (pavyzdžiui, aklosios žarnos trokarizaciją) (27).
Kitas peristaltikos indikatorius yra išmatų metimas ir mineralinių aliejų atsiradimas jose (paprastai per 72 valandas nuo sudavimo). Jei yra išmatų, nesvarbu ar ant žemės garde, ar tiesiojoje žarnoje kuomet atliekamas rektinis tyrimas, gydytojas gali atlikti smėlio testą, pirštinę išversdamas vidine pusę į išorę (tokiu būdu išmatos lieka pirštinėje) ir užpildamas vandens. Nors neigiamas šio testo atsakymas visiškai neišbraukia smėlio, kaip galimos dieglių priežasties, tačiau teigiamas atsakymas išties tai patvirtina (27).
1.5.5. Nosies – stemplės – skrandžio zondas
Tai yra viena iš svarbiausių, jei ne pati svarbiausia, procedūra atliekant diegliuojančio arklio klinikinį tyrimą (27). Nosies – stemplės – skrandžio zondas (NSZ) turėtų būti įvestas visiems arkliams rodantiems dieglių požymius. Arkliui su dieglių simptomais, kurio širdies darbo dažnis didesnis nei 60 k./min. reikia įvesti NSZ kiek įmanoma greičiau (27,26), nes tachikardija gali rodyti stiprų skrandžio išsiplėtimą, po kurio seka mirtinas skrandžio plyšimas. Jei išeina didelis refliukso kiekis tai gali tapti ir gyvybe išgelbėjusia procedūra. Be to, NSZ galima palikti ir panaudoti greitam vaistų sudavimui (27). Kai yra refliuksas, NSZ turėtų būti paliktas likusiai apžiūrai ir kol apsprendžiamas gydymo metodas (26).
24
1.5.6. Rektinė palpacija 1.5.6.1. Kūno temperatūra
Kūno temperatūra turėtų būti pamatuota įvedus termometrą į tiesiąją žarną prieš rektinę palpaciją, kad būtų gautas teisingas rodiklis. Kūno temperatūra turėtų būti fiziologinės normos ribose suaugusiems arkliams 37,2-38,3°C ir kumeliukams 37,8-38,9°C . Kūno temperatūra gali pakilti dėl hipertermijos (pakilusi kūno temperatūra dėl sutrikusio termoreguliacinio mechanizmo) arba karščiavimas (kūno temperatūros pakilimas virš normalaus lygmens). Karščiavimas reaguoja į priešuždegiminius vaistus ir yra normalus reiškinys diegliuojantiems arkliams (26).
Arkliui, kurio kūno temperatūra yra daugiau nei 38,9°C galima įtarti kolitą, enteritą, peritonitą arba kvėpavimo takų infekciją. Arkliams temperatūra dėl streso ar skausmo paprastai nekyla. Tačiau endotoksemija temperatūrą kelia, ir todėl mažas karščiavimas gali būti pastebimas diegliuojantiems arkliams, ypač tiems, kuriems yra stranguliacinės obstrukcijos (26).
1.5.6.2. Rektinė apčiuopa
Rektinė apčiuopa gali būti labai galingas diagnostinis įrankis (26), o tam, kad būtų įmanoma suprasti ir interpretuoti rektinio tyrimo duomenis privalu žinoti arklio pilvo organų anatominį išsidėstymą
Rektinės palpacijos rezultatai gali suteikti vertingos diagnostinės ir prognostinės informacijos, ypatingai renkantis konservatyvų gydymo būdą prieš chirurginę intervenciją. Tačiau esant normaliam rektiniam tyrimui negalima atmesti, jog nėra rimtos ligos. Svarbiausi klausimai, kurių reikėtų savęs klausti atliekant rektinį tyrimą (27):
ar yra žarnų išsipūtimas?
Jei taip, kuris segmentas išpūstas?
Kokios kilmės (dujos, pašaras, skysčiai, kieta masė) ir kokio stiprumo (švelnus, vidutiniškas, stiprus) išpūtimas?
Atsakymai į šiuos klausimus gali suteikti diagnostinę ir/ar terapinę informaciją daugumai diegliuojančių arklių, net jei nėra nustatomas aiškus pažeidimas. Svarbu atsiminti, kad reikia tam tikro nuoseklumo tokiam tyrimui, nes lengviausias būdas ką nors praleisti – tai atlikti nepilną apžiūrą (27).
Visada svarbu pasirūpinti ir savo ir arklio sveikata atliekant rektinį tyrimą. Rizikos faktoriai į kuriuos reikia atsižvelgti: arklio dydis, patinas, arabų veislės žirgas, nepakankamas arba perdėtas gyvūno fiksavimas, nepakankama lubrikacija (27).
25
Reikia atkreipti dėmesį ir į išmatas. Mažas išmatų kiekis dažniausiai rodo obstrukciją. Gleivingos išmatos – DGŽ stazė. Nesuformuotos, skaidulingos išmato, sumaišytos su krauju, dažniausiai randamos, kuomet yra plonųjų žarnų sutrikimas. Jei išmatų iš viso nėra, tai gali rodyti plonųjų žarnų obstrukciją. Reikia nepamiršti, kai yra pilnai nepraeinama plonoji žarna, išmatų gali būti, kol išsivalo žarnynas (27).
1.5.7. Kraujo tyrimai
Laboratoriniai tyrimai dažnai suteikia daugiau informacijos, kurią galima panaudoti skiriant gydymą bei prognozuojat išgyvenamumą, negu kad tokie tyrimai turi vertės diagnostikoje (5). 1.5.7.1. Morfologiniai kraujo rodikliai
Hematokrito tyrimas nėra kiekvienam arkliui būtina procedūra, tačiau tai yra pakankamai pigus tyrimas, suteikiantis nemažai vertingos informacijos ir būtinas atliekant diegliuojančio arklio tyrimus (27). Pakilęs HCT susijęs su dehidratacija ir/ar blužnies susitraukimais ir taip nutinka arkliui susijaudinus ir kai yra skausmas (36).
Leukograma parodo informaciją, susijusią su uždegimu ir jo stiprumu, bei daro įtaką gydymo pasirinkimui. Uždegiminė leukocitozė chareakterizuojama, kaip daug subrendusių neutrofilų su poslinkiu į kairę su arba be monocitų. Dėl chroniško žarnų dirginimo, atsiranda leukocitozė. Dirginimas kyla dėl svetimkūnio, o tai palieka sienelę atvirą antrinei infekcijai, kas sukelia uždegimą (5). Dėl ūmaus uždegimo, atsiranda leukopenija, kuri chareakterizuojama kaip neutropenija su arba be poslinkio į kairę. Paprastai esant stipresniam uždegimui, atsirandą leukopeninė uždegiminė leukograma (26).
Degeneratyvinis poslinkis į kairę rodo tokį stiprų uždegiminį procesą, kad organizmas negeba pagaminti ir išleisti tiek neutrofilų, kiek jų reikia. Daugelis diegliuojančių arklių turi normalią leukogramą arba nežymią neutrofiliją ir limfopeniją, tapatinamą su streso leukograma (26). 1.5.7.2. Biocheminiai kraujo rodikliai
Pakilusi laktatų koncentracija kraujyje rodo anaerobinę glikolizę, kuri dažnai susijusi su audinių hipoksija dėl hipoperfuzijos. Taip pat laktatų koncentracija gali pakilti dėl sepsio (greita medžiagų apykaita), endotoksemija (endotoksinai trikdo piruvatų dehidrogenesę), gliukozės gavimas, kepenų ligos (sumažėjęs laktatų pašalinimas) ir stipri alkalozė (37). Normali plazmos laktatų norma yra <2mmol/l, o peritoninio skysčio <1mmol/l. tačiau, pazmos laktatų koncentracija turėtų būti <1mmol/l, jei pacientas gerai hidratuotas (38). Neišgyvenamumo atvejų daugėja su kiekvienu 1mmol/l pakilimu tiek kraujyje, tiek peritoniniame skystyje, tačiau peritoninio skysčio laktatai yra jautresnis indikatorius (39,26).
26
Elektrolitų disbalansas diegliuojantiems arkliams varijuoja, dažniausiai priklausomai nuo dieglių priežasties. Tačiau nuoseklios anomalijos buvo pažymėtos tiek chirurgiškai, tiek konservatyviai gydomiems dieglių pacientams. Anomalijos yra hipokacemija, hipomagnesija, ir hipokalemija (40,41,42,43,44,45).
Inkstų parametrai - azotemija yra it atspindys pakilusio kreatinino ir šlapalo koncentracijų, kas rodo sumažėjusį glomerulų filtracijos pajėgumą, dėl sumažėjusios inkstų perfuzijos (prerenalinė priežastis) ir/ar dėl nefronų pažeidimo (renalinė priežastis) (46,47,48).
Trombocitai. Pirminei hemostazei aktyvuojami trombocitai suformuoja kamštį. Esant endotoksemijai ir stipriam uždegimui aktyvuojami protrombiniai stimuliatoriai, tokie kaip trombinas ir trombocitus aktyvuojantis faktorius. Neseniai atlikti tyrimai parodė, kad trombų aktyvavimas yra susijęs su uždegiminiais procesais žmonės, šunims ir arkliams (49,50,51). 1.5.8. Peritoninis skystis
Labai dažnai padeda peritoninio skysčio analizė, ypatingai stengiantis diferencijuoti tarp stranguliacinės ir nestranguliacinės kilmės dieglių ir dokumentuojant žarnų perforacijos atvejus. Vienas dalykas, kurį vertėtų atsiminti: jei šio testo rezultatai niekaip nepakeis gydymo pasirinko – jo geriausia neatlikti. Šią taisyklę galima pritaikyti daugeliui dieglių atvejų, tuo labiau kad ir pati procedūra turi savo pavojų - enterocentezė arkliui ir spyris veterinarui. Sveiko gyvūno peritoninis skystis turėtų būti skaidrus blyškiai gelvsas iki gintaro spalvos, bendrųjų baltymų jame turėtų būti mažiau nei 2g/dL ir WBC <5000-10000 mikroL (27).
1.5.9. Kvėpavimo dažnis ir kvėpavimo sistemos įvertinimas
Normalus kvėpavimo dažnis turėtų būti 8 – 12 kartų per minutę. Sveiko arklio kvėpavimas sunkiai pastebimas, nebent stebint šnervių judesius, ar krūtinę/pilvą. Arkliai, kuriems skauda, karščiuoja, yra šoko būsenos ar turi kvėpavimo takų ligų – kvėpuoja dažnai. Pati dažniausia greito arklių kvėpavimo priežastis – skausmas dėl dieglių. Šnervių judesių stebėjimas yra subtilus, bet gali būti vienintelis skausmo požymis, ypač kantriems, kurie daug ištveria neparodydami skausmo, arkliams (28,29,30,31).
Arkliai, kuriuos ištikęs šokas dažniausiai labai greitai kvėpuoja. Ryškus pilvo išpūtimas gali sukelti neadekvačią ventiliaciją ir tachipnėją, kaip kompensacinį mechanizmą gauti daugiau deguonies, dėl sumažėjusių diafragmos judesių. Tokiais atvejais patartina troakarizacija. Karščiavimas taip pat gali sukelti greitą kvėpavimą (26).
27
1.5.10. Pagalbinės diagnostikos priemonės
Ultrasonografija, radiografija ir gastroskopija yra papildomos priemonės, kuriomis galima pasinaudoti ieškant diagnozės. Ultragarsinis tyrimas gali būti panaudojamas sužinoti ar yra peritoninė efuzija, peritonitas, plonosios žarnos išpūtimas, žarnų invaginacijos, didžiosios gaubtinės žarnos dislokacija ant inksto–blužnies raiščio (DDR) ir kt.. Radiografijos yra naudingos suaugusiems identifikuoti enterolitus ar smėlio sankaupas. Kumeliukams ultragarsinis ir rentgeninis tyrimai naudojami vietoje rektinės palpacijos. Gastroskopija naudinga, kai reikia įvertinti skrandžio sutrikimus, ypatingai erozijas (9).
1.6. Konservatyvus gydymas lyginant su chirurginiu gydymu
diegliuojantiems arkliams.
1.6.1. Arklių dieglių medikamentinis valdymas
Daugelis arklių dieglių išsisprendžia su tinkama medikamentine terapija. Trys didžiausi medikamentinio valdymo pamatai: analgetikai (NVNU, sedatyvinės medžiagos, opioidai), skysčių terapija (laisvinamieji, enetriniai skysčiai, intraveniniai skysčiai) ir gyvūno valdymas (vedžiojimas, savęs sužalojimo prevencija ir t.t.) (27).
Diegliuojančiam arkliui reikia patraukti bet kokį pašarą (grūdai, šienas, žolė ir t.t.), tačiau palikti laisvą priėjimą prie šviežio vandens; per burną sugirdomi laisvinamieji (pavyzdžiui, mineralinis aliejus); analtgetikai (fluniksinas ± ksilazinas). Stebint kaip arklys reaguoja į tokį gydymą galima pridėti enterinės terapijos (skysčiai ir/ar laisvinamieji). Intraveninė skysčių terapija gali būti pridedama arkliams su dehidratacijos simptomais. Priede Nr. 1 pateikiami dažniausiai naudojami vaistai diegliuojantiems arkliams. Vienas iš svarbiausių aspektų – arkliui neduoti pašaro, kol jis neišmeta didelio kiekio išmatų ir/ar matomas sugirdytas aliejus (jis dažniausiai naudojamas kaip žymeklis tikrinant VT praeinamumą) (27). Jei nėra tokio gydymo poveikio verta galvoti apie chirurginį įsikišimą.
1.6.2. Pagrindinės indikacijos chirurginei intervencijai
Dažnai yra labai sunku ūmių dieglių atveju nustatyti tikslią diagnozę, dėl to, įvertinus klinikinės apžiūros rezultatus ir klinikopatologinius kintamuosius, neretai reikalinga laparatomija (14). Didžioji dauguma arklių (~95 proc.) į paskirtus vaistus sureaguoja. Sprendimas, ar arkliui tikrai reikalinga diagnostinė laparatomija visada yra sunkus iššūkis. Kai
28
kuriems arkliams stiprus skausmas ir skubi operacija ar eutanazija yra indikuojama, kitiems, kurie laikinai sureaguoja į vaistus, toks pasirinkimas ne visada yra pirminis. Analgetikus svarbu naudoti atsargiai, ypatingai arkliams, kuriems skausmas nėra toks ryškus ar nebuvo prieita diagnozė, kad nebūtų užslopintas skausmas, kuris rodo chirurgijos būtinybę. Taip pat dažnai reikia arklius šerti mažomis ir vis didėjančiomis pašaro dozėmis, tam kad būtų galima įvertinti VT ir leisti pasireikšti dieglių simptomams (26).
Svarbu nepamiršti, kad diagnostinė laparatomija yra ir diagnostinė ir terapinė procedūra. Kuo anksčiau arklys su chirurginiais pažeidimais yra tinkamai gydomas, tuo geresnė yra jo išgijimo prognozė bei mažesnės ir silpnesnės pooperacinės komplikacijos. Dėl šios priežasties, sprendimas atlikti diagnostinę laparatomiją turi būti priimamas kaip įmanoma anksčiau. Chirurginės intervencijos reikia, jei (26):
1. Nuolatinis ar labai stiprus pilvo skausmas – atsako į analgetikus nebuvimas (52,35). Pilvo skausmų pakartotinis atsiradimas, kuomet analgetikai nustoja veikti taip pat yra indikacija operacijai (35).
2. Atsako nebuvimas į medikamentinį gydymą – toks atsakas turi pasimatyti per 6 – 36 valandų periodą ir dažniausiai yra palaipsnis. Pagerėjimo nebuvimas ar klinikinių požymių, įskaitant skausmą, blogėjimas, pakitęs arklio elgesys, tachikardija, tachipnėja, VT hipomobilumas ar iš viso judesio nebuvimas, prastėjantis pilvo išpūtimas ir akivaizdžios obstrukcijos yra indikacija operacijai (26).
3. Visiško ar dalinio žarnų nepraeinamumo ženklai – kartu su pastoviu ar atsinaujinančiu pilvo skausmu, refliuksu, prastėjančiu pilvo išpūtimu, išmatų metimo sumažėjimu ir silpnėjnčiais žarnų garsais tai visiško žarnų nepraeinamumo ženklai (26).
Pažanga chirurgijoje, anestezijoje ir medikamentiniame gydyme davė rezultatą – sutrumpėjęs žirgų atsigavimo laikas po VT operacijų. Praneštas išgyvenamumas kinta nuo 35,3 proc. iki 78,5 proc. (53).
29
TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA
2.1. Tyrimo objektas
Į tyrimą įtraukti 46 arkliai, kurie buvo atvežti į LSMU Stambiųjų gyvūnų klinikas, kuomet jiems pasireiškė dieglių simptomai. Buvo dalyvauta diegliuojančių arklių priėmime ir klinikinio tyrimo atlikimo metu, taip pat analizuojamos ir susistemintos pacientų istorijos nuo 2016 metų rugsėjo mėnesio iki 2018 metų spalio mėnesio.
Surinkta ir susisteminta kiekvieno arklio anamnezė (lytis, amžius, požymiai, kuriuose pastebėjo šeimininkas), fiksuotas laikas nuo arklio dieglių simptomų pradžios iki atvykimo į kliniką. Taip pat užfiksuota klinikinės apžiūros parametrai tokie, kaip kūno temperatūra (°C), širdies dažnis (k./min.), kvėpavimo dažnis (k./min.), įvertinta arklio elgsena (ramus, apatiškas, susijaudinęs), žarnyno peristaltika (įvertinta auskultuojant tipinius pilvo taškus), burnos ir akių gleivinių spalva, kapiliarų prisipildymo greitis, išmatų metimas. Atlikti ir užfiksuoti specialiųjų tyrimų rezultatai: hematokritas (proc.), laktatų koncentracija kraujyje (mmol/l), analizuoti rektinio tyrimo rezultatai, nosies – stemplės – skrandžio zondo rezultatai, skrandžio turinio kvapas (silpnai rūgštus ar rūgštus su puvimo/rūgimo kvapu), ultragarsinio tyrimo rezultatai. Susistemintos dieglių diagnozės ir jų baigtys.
2.2. Tyrimo metodai
2.2.1. AnamnezėKuomet arklys atvežtas į kliniką surinkta kiek įmanoma tikslesnė jo ligos anamnezė, bei duomenys apie gyvūną ir savininką. Pagal LSMU Stambiųjų gyvūnų klinikoje naudojamą diegliuojančio arklio formą šeimininko klausta kur arklys gyvena (garde ar lauke), kuo jis šeriamas, arklio paskirtis, dienos rėžimas, jei yra – treniruočių intensyvumas, kada vyko paskutinė treniruotė, kas buvo daroma po jos, paklausiama apie vakcinacijas, dehelmintizacijos statusą (kada paskutinį sykį atlikta, kokie vaistai tam naudoti), norima sužinoti kuo arklys sirgo anksčiau, ar kada buvo pasireiškę diegliai, kada paskutinį kartą arklys ėdė, koks buvo pašaro ir vandens suvartojimas, klausiama ar kas pasikeitė arklio rutinoje (šėrimas, treniruotės, žmonės, kurie arkliu rūpinasi ir t.t.). Jei pacientas yra kumelė, norima sužinoti ar ji buvo kergta, kada buvo paskutinė jos ruja, ar yra kumelinga, kiek kumeliukų yra turėjusi. Apie dieglius klausiama kada pastebėti pirmieji ligos simptomai, kokie jie buvo (kasa priekine koja, raito viršutinę lūpą, voliojasi ir kt.),
30
kokių imtasi priemonių vietoje (kokie medikamentai arkliui suduoti, ar vedžiotas ir pan.), kada paskutinį kartą tuštinosi ir šlapinosi. Šeimininkų klausiama ar jie pastebėjo arklio išpūtimą, kaip, jų nuomone, kito skausmas nuo pirmų simptomų atsiradimo iki atvykimo į kliniką.
2.2.2. Klinikinė apžiūra
Pagal Stambiųjų gyvūnų klinikinės apžiūros protokolą įvertinamas arklio elgesys priekaboje, po to klinikoje (garde arba fiksavimo staklėse). Stebima ar arklys ramus, ar kasa kanopa, ar nori gulti, voliotis, ar nėra apatiškas. Kartais kai kurie simptomai gali būti nuspėjami, pavyzdžiui, jei arklys purvinas, matomi smulkūs paviršiniai odos pažeidimai, įtariama, kad jis voliojosi, jei tokie pažeidimai ant šono, galima įtarti, kad spardė sau pilvą. Arklys apžiūrimas iš šonų, iš priekio ir/ar galo stengiantis įvertinti pilvo simetriškumą, išpūtimą, stebima ar arklys prakaituoja (šlapi sulipę plaukai). Apčiuopos metu įvertinamas pilvo įtempimas, skausmingumas. Atliekama širdies auskultacija norint įvertinti širdies ir kraujagyslių sistemos būklę. Širdies darbo dažnis daugeliu atveju suskaičiuotas auskultuojant 3-5 tarpšonkaulinius tarpus arklio kairėje pusėje, ties alkūne. Skaičiuojant širdies darbą kartu įvertinama ir širdies būklė. Pakėlus arklio viršutinę lūpą įvertinama gleivinių spalva (blyški, rausva, raudona ar kt.), jų drėgnumas, lipnumas. Taip pat įvertinamas ir KPG – kapiliarų prisipildymo greitis. Tai atliekama pirštu lengvai spustelėjus dantenas, kol šios pabąla ir atleidus stebint, per kiek laiko jų spalva grįžta į pradinę. Taip pat apžiūrima ir įvertinama akių gleivinė dviem pirštais (nykščiu ir rodomuoju) praskyrus akių vokus. Pulso kokybė įvertinama užčiuopus apatinio žandikaulio arteriją (a. Facialis) arba veidinę arterija (a. Facialis).
Žarnyno peristaltika buvo įvertinama kiekvieno arklio apžiūros metu auskultuojant keturis pilvo taškus: arklio dešinėje alkiaduobėje girdima akloji žarna, lygiagrečiai apačioje – didžiosios gaubtinės žarnos garsai. Kadangi ji yra pasagos formos, todėl kairėje pusėje pilvo apačioje (taip pat lygiagrečiai alkiaduobei) girdėsime tą pačią žarną. Arklio kairės pusės alkiaduobėje girdimi mažosios gaubtinės garsai. Auskultuojant vertinami garsų tipiškumas konkrečiai žarnai, jų garsumas, dažnumas.
Taip pat kiekvienos apžiūros metu stebimas kvėpavimas. Arkliui kvėpavimas buvo suskaičiuotas stebint šnervių judesius, prikišus ranką prie arklio nosies ir skaičiuojant iškvėpimus, taip pat stebint pilvo sienos judesius. Arkliams skausmas dažniausiai pasireiškia dažnu kvėpavimo ritmu.
31
Įvertinti bendrai organizmo būklei ir dehidratacijai buvo atliekamas bendras kraujo morfologinis, hematokrito ir laktatų tyrimas. Kraujas imtas iš jungo venos (v. Jungularis) laikantis aseptikos ir antiseptikos taisyklių. Kraujo ėmimo vieta dezinfekuotaa dezinfekcine medžiaga ir vata. Tuomet vena užspaudžiama žemiau dūrio vietos (dažniausiai ties trečiu kaklo trečdaliu) ir adata smeigiama į išryškėjusią veną 45° kampu, nuožulnia plokštuma pasukta į viršų. Kraujo paėmimui griežtai naudojama sterili, vienkartinė sistema, kurią sudaro adata, skirta vakuuminiam mėgintuvėliui ir pats vakuuminis mėgintuvėlis su EDTA (etilendiaminotetraacto rūgštimi) antikoaguliantu. Prie adatos prijungiamas mėgintuvėlis, kuris prisipildo kraujo iki žymos, tuomet ištraukiamas mėgintuvėlis, po to adata, o dūrio vietoje prispaudžiamas ir palaikomas sterilus tamponėlis, kol užkreša kraujas. Svarbu kraujo paėmimo sistemą išimti griežta tvarka, kad kraujas nebūtų užterštas aplinkos oru ir nebūtų iškreipti tyrimo rezultatai. Tuomet mėgintuvėlis su krauju buvo lengvai pavartomi, kad kraujas susimaišytų su antikoaguliantu, pažymima, kurio gyvūno tai kraujas, ir nešama į klinikinę laboratoriją tolimesniems tyrimams.
Kraujo morfologinis tyrimas atliktas automatiniu morfologiniu kraujo analizatoriumi. Apskaičiuoti eritrocitų (RBC), leukocitų (WBC), limfocitų (LYM) ir trombocitų (PLT) kiekiai, hemoglobino (HB) koncentraciją, hematokrito (HCT) rodiklis. Taip pat vidutinis eritrocitų tūris (MCV), vidutinis hemoglobino tūris (MCH) ir vidutinė hemoglobino koncentraciją eritrocite, kas leidžia geriau suvokti organizmo stovį.
Hematokritas buvo ištiriamas ir atskirai. Tam buvo naudojami 2 stikliniai kapiliarai ir centrifūga. 2/3 kapiliaro užpildoma tiriamu krauju, vienas jo galas užkemšamas kaučiuku ir abu vamzdeliai dedami į specialią centrifūgą vienas priešais kitą ir centrifūguojami 3 minutes 3000 apsukų per minutę greičiu. Naudojant specialią, tam skirtą skalę, matuotas forminių elementų stulpelis kapiliare ir vertinamas rezultatas.
Nosies – stemplės – skrandžio zondas arkliui buvo vedamas tam, kad būtų galima įvertinti skrandžio turinį. Pacientai įvedami ir fiksuojami staklėse. Kai kurie, itin neramūs arkliai seduojami, kitiems nuraminti užtenka lūpos spaustuko. Pats nosies – stemplės – skrandžio zondas prieš naudojimą paruošiamas: pasirenkamas tinkamo dydžio zondas kiekvienam arkliui individualiai, pasirinktas zondas pašildomas šiltame vandenyje, zondo priekinis galas suteptas lubrikantu. Išvalius paciento šnerves ir nosies landą, jos vietiškai nuskausmintos purškiamu 2 proc. lidokainu. Lubrikuotas zondo galas įvedamas į pasirinktą šnervę zondą glaudžiant prie nosies
32
pertvaros ir kartu fiksuojant kitos rankos pirštu, ir stumiamas gilyn. Kai zondas pasiekia ryklę, zondas švelniai judinamas, kol arkliui atsiranda rijimo refleksas. Tuomet zondas paties arklio „nukreipiamas“ į stemplę, o vedant zondą giliau patenkama į skrandį. Įvedus zondą į skrandį vertintas dujų kvapas (saldus juodos duonos raugo, rūgštus, puvimo, rūgimo).
Išmatuota kūno temperatūra naudojantis elektriniais termometrais, kurių kiekvienas po naudojimo yra dezinfekuojamas. Kūno temperatūrą visada matuota prieš atliekant rektinį tyrimą.
Taip pat į apžiūrą įėjo ir rektinės palpacijos procedūra. Tokiai procedūrai arklys patikimai fiksuoTas staklėse. Gydytojas užsimovęs rektinei palpacijai skirtą ilgą pirštinę, ji buvo suvilgdoma lubrikante ir suglaudus pirštus į konusą ranka įvesta į tiesiąją žarną. Jei žarnoje buvo išmatų jos buvo išvalomos. Stumiant ranką toliau įvertinti reprodukcijos organai kumelėms, invaginaliniai žiedai eržilams, įvertinta šlapimo pūslė, jos prisipildymas, blužnies kaudalinis kraštas, kairysis inkstas, raištis tarp šių dviejų organų, vertinta žarnų topografinė padėtis pilve. Žarna įvardinama sprendžiant pagal jos vietą, spindį, sienelę (lygi, su haustromis ar tenijomis). Jei buvo įtariama žarnų dislokacija žarna jaučiama ne savo anatominėje vietoje, jei buvo žarnų užsikimšimai liečiant žarnose jaučiama kieta masė, o esant užsisukimams ar užsiveržimams, jaučiami būdingi susiaurėjimai, įtempta žarnos sienelė, raiščiai.
Po rektinės palpacijos buvo naudojamas ultragarsinis tyrimas aparatu „Mindray“ („Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics“, Vokietija, 2013) taikant diegliuojančio arklio pilvo apžiūros „FLASH“ metodiką vertinant 7 atskirus paciento taškus. Šio tyrimo metu nustatoma žarnų anatominė lokalizacija, jų sienelių storis, peristaltiniai judesiai, identifikuojamas žarnų turinys (dujos, skysčiai, kieta masė), įvertinami kiti organai (kepenys, blužnis bei inkstai).
Kiekvieno arklio anamnezės duomenys tolimesniam tyrimui buvo rinkti arklio apžiūros metu, bei remiantis internetine informacine sistema „Gykis“, bei LSMU Stambiųjų gyvūnų klinikos pacientų kortelėmis.
Gauti duomenys analizuoti ir būtini statistiniai skaičiavimai atlikti SPSS (angl. – Statistical Package for the Social Sciences) paketu, diagramoms sudaryti, grafikams pavaizduoti, bei tiriamąjam darbui užfiksuoti naudoti „Microsoft Office Excel 2013“ ir „Microsoft Office Word 2013“ paketai. Paskaičiuotas parametrų vidutinis aritmetinis vidurkis, standartinis nuokrypis ir statistinio patikimumo laipsnis (p). Duomenys laikomi statistiškai reikšmingais, kai p < 0,05.
33
Koreliacinių ryšių patikimumas tarp rodiklių vertintas naudojant Pearson koreliacinį paketą, kur 0 – nėra koreliacijos iki ±1 – puiki koreliacija (neigiama koreliacija yra labai stipri atvirkštinė priklausomybė).
Lentelė 3 Koreliacijos reikšmės Reikšmė Aprašymas ± 0 - 0,2 Ryšio nėra ± 0,2 - 0,4 Silpnas ryšys ± 0,4 - 0,7 Vidutinis ryšys ± 0,7 - 0,9 Stiprus ryšys
± 0,9-1,0 Labai stipri koreliacija
Paveiksle 15 vaizduojamas dieglių pasiskirstymas tarp lyčių. Stebima, kad patinai diegliavo šiek tiek dažniau nei patelės. Dieglius patyrė 54 proc. patinų (25 atvejai iš 46) ir 46 proc. patelių (21 atvejis iš 46).
15 pav. Diegliuojančių pacientų pasiskirtymas atvižvelgiant į lytį Patelė
46% Patinas
54%
Diegliuojančiųjų pasiskirstymas atsižvelgiant į lytį
34
TYRIMO REZULTATAI
3.1. Dieglių pasireiškimas pagal diagnozę
Analizuojant duomenis (žr. 16 pav.) pastebima, kad 63 proc. arklių dieglius išgyveno (29 atvejai iš 46), 28 proc. dėl įvairių priežasčių teko eutanazuoti (13 iš 46 atvejų). 9 proc. arba 4 iš 46 arklių gaišo patys dėl operacijos komplikacijų poveikio.
16 pav. Diegliuojančių pacientų ligos baigties palyginimas 63% 9% 28% LIGOS BAIGTIES PALYGINIMAS Išgyveno Gaišo Eutanazija
35
Pagal dieglių kvalifikacija pasiskirstymas pavaizduotas paveiksle 17. Dažniausiai įvyko žarnų dislokacija (14 atvejų iš 46), skrandžio ligos (10 atvejų iš 46). Taip pat dažnai stebima žarnų obstipacija, žarnų užsisukimas ir nekrozė (po 8 atvejus iš 46). Svarbu žinoti, kad kai kuriems arkliams buvo nustatoma daugiau nei viena diagnozė.
17 pav. Diagnozės pasiskirstymas atsižvelgiant į dieglių klasifikaciją
14 8 8 4 3 1 1 1 10 8 ŽARNŲ DISLOKACIJA ŽARNŲ OBSTIPACIJA ŽARNŲ UŽSISUKIMAS IR NEKROZĖ ŽARNŲ INVAGINACIJA IŠVARŽA SPAZMINIAI DIEGLIAI HELMINTOZĖ ŽARNŲ STRANGULIACIJA SKRANDŽIO LIGOS KITOS VIRŠKINIMO SISTEMOS LIGOS
0 2 4 6 8 10 12 14
Arklių skaičius, vnt.
36
Paveiksle 18 vaizduojamos diagnozės, kurios buvo nustatytos analizuotiems atvejams. Dažniausiai nustatyta dislokacija ir didžiosios gaubtinės žarnos obstipacija (po 8 atvejus iš 46), taip pat skrandžio opaligė, skrandžio išsiplėtimas ir žarnų nekrozė (po 4 atvejus iš 46). Svarbu nepamiršti, kad kai kuriems arkliams nustatyta daugiau nei viena diagnozė.
18 pav. Diegliuojančių pacientų pasiskirstymas atsižvelgiant į diagnozę
Virškinimo sistemos ligos Žarnų dislokacija Enterokolitas Skrandžio išsiplėtimas Žarnų užsisukimas Žarnų nekrozė Didžiosios gaubtinės žarnos obstipacija Dislokacija Plonosios žarnos užsisukimas Skrandžio išsiplėtimas Skrandžio opaligė Splenomegalija
Volvulus Didžiosios gaubtinės žarnos stranguliacija Bambos išvarža Helmintozė Didžiosios gaubtinės žarnos dislokacija ant…
Aklosios žarnos dislokacija Kaprostazė Spazminiai diegliai Žarnų invaginacija Inkarceruota intravagininė išvarža Invaginalinė išvarža Tuščiosios žarnos volvulus
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Arklių skaičius, vnt.
Diagnozė
37
3.2. Dieglių ligos baigtis pagal klinikinius rodiklius
Atlikus visus tyrimus, surinkus duomenis skaičiuojama, kurie iš klinikinių diegliuojančio arklio rodiklių yra prognostinės vertės. Iš tyrimui naudotų 46 arklių duomenų 63 proc. (29 arkliai) išgyveno, o 37 proc. (17 atvejų) –ne. Šie arkliai, dėl pooperacinių komplikacijų ar uždelsto gydymo, krito patys, arba, dėl per didelių dieglių komplikacijų, buvo eutanazuoti.
Paveiksluose (19-25) grafiškai vaizduojami įvairių, diegliuojančio arklio, klinikinės apžiūros parametrų ir ligos baigties palyginimai, bei statistinės analizės duomenys. Kvėpavimo dažnis dažniausiai suskaičiuojamas pridėjus ranką prie arklio nosies ir skaičiuojant iškvėpto oro gūsius, žymima kartais per minutę. Širdies dažnis skaičiuotas auskultuojant krūtinės plotą ties širdimi, žymima kartais per minutę. Žarnų garsai auskultuoti keturiuose pilvo taškuose, apibūdinami kaip „labai geri“ (persitaltika girdima visuose taškuose, tipiška, ryški), „prasta“ (girdima ne visuose taškuose, garsai netipiški, labai tylūs) arba „peristaltikos nėra“ (būdingų žarnų garsų visai nesigirdi). KPG rodiklis matuojamas sekundėmis, hematokritas – procentais, rektinė kūno temperatūra - °C. Gleivinės žymėtos kaip „fiziologinė“ (būdinga sveikam arkliui), „ryški“ (gleivinės hiperemiškos, ryškios tamsios spalvos), „blyški“ (gleivinės šviesesnės, nei įprastai).
Paveikslas 19 vaizduoja išgyvenusių ir neišgyvenusių pacientų dažnį palyginus su kvėpavimo dažniu, kai arklys atvežtas į kliniką. Kvėpavimo dažniui esant normaliam (8 – 16 k./min.) išgyveno 12, o žuvo 4 arkliai iš 46. Daugiausiai išgyvenusių, kurių kvėpavimo dažnis buvo 17 – 40 k./min. 14 arklių (iš 46 atvejų),tačiau su tokiu pačiu rodikliu neišgyveno 6 atvežti arkliai (iš 46). Kuomet kvėpavimo dažnis buvo pakilęs iki 41 – 60 k./min. išgyveno 3, o gaišo 7 arkliai iš 46. Kvėpavimo dažnio vidurkis pasveikusiems arkliams 24,59±2,61 k./min., kritusiems - 36,69±5,07 k./min., o eutanazuotiems 36,25±10,39 k./min. Parametro koreliacija su ligos baigtimi lygi 0,340, tai yra silpnas ryšys, tačiau patikimas, nes p < 0,05.
38
19 pav. Išgyvenusių ir neišgyvenusių arklių skaičiaus palyginimas atsižvelgiant į kvėpavimo dažnį.
Paveikslas 20 vaizduoja išgyvenusių ir neišgyvenusių arklių dažnį palyginus su širdies darbo dažniu, kuomet arklys atvežtas į kliniką. Kai širdies darbo dažnis buvo 25 – 40 k./min. išgyveno 10, o neišgyveno 2 iš 46 atvejų. Esant širdies dažniui 41-60 k./min. išgyvenusiųjų buvo 15, neišgyvenusių 4 iš 46 atvejų. Kai širdies darbo dažnis buvo didesnis nei 81 k./min. išgyvenusių nebuvo, o gaišo 7 iš 46 arklių. Širdies darbo dažnio vidurkis pasveikusiems arkliams 49,41±2,03 k./min., kritusiems – 77,69±8,12 k./min., o eutanazuotiems 75,25±15,87 k./min. Parametro koreliacija su ligos baigtimi lygi 0,558, tai yra vidutinio stiprumo ryšys, tačiau labai patikimas, nes p < 0,01.
20 pav. Išgyvenusių ir neišgyvenusių arklių skaičiaus palyginimas atsižvelgiant į širdies darbo dažnį
12 14
3
4 6
7
8-16 K./MIN. 17-40K./MIN. 41-60K./MIN.
A rk lių sk ai či us, v nt .
Kvėpavimo dažnis k./min.
Išgyvenamumas atsižvelgiant į kvėpavimo dažnį
Išgyveno Neišgyveno 10 15 4 0 2 4 4 7
25-40 K./MIN. 41-60 K./MIN. 61-80 K./MIN. >81 K./MIN.
A rkl ių ska ič ius , vn t.
Širdies ritmas, k./min.
Išgyvenamumas atsižvelgiant į širdies dažnį
Išgyveno Neišgyveno
39
Paveikslas 21 vaizduoja išgyvenusių ir neišgyvenusių arklių dažnį palyginus su auskultacijos rezultatais. Daugiausiai išgyvenusių (15 atvejų iš 46) arklių buvo, kai žarnų garsai girdimi visuose keturiuose auskultacijos taškuose, o neišgyvenusių su tokiu rodikliu buvo tik 3 atvejai iš 46. Kai žarnų garsai buvo girdimi trijuose iš keturių taškų išgyveno 2 arkliai, kritusių nebuvo (iš 46 atvejų). Jei žarnų garsai buvo girdimi dviejuose iš keturių taškų išgyveno 6 iš 46 arklių, o su tokiu pačiu rodikliu krito 2 arkliai. Kai žarnų garsai buvo girdėti tik viename taške išgyveno tik 1 iš 46 atvejų, o žuvo 6. Daugiausiai žuvusių kuomet auskultacijos taškuose žarnų garsų nebuvo girdėti (8 atvejai iš 46), tačiau kai kurie arkliai išgyveno (3 iš 41). Aklosios žarnos srities auskultacijos rezultatų koreliacija su ligos baigtimi yra –0,381 – silpnas neigiamas ryšys (atvirkščias proporcingumas), tai reiškia, kad prastėjant auskultacijos rezultatams mirties tikimybė didėja. Šio ryšio patikimumas didelis p < 0,01. DGŽ srities auskultacijų rezultatų koreliacija su baigtimi lygi – 0,359 dešinėje ir – 0,399 kairėje. Abiejose pusėse yra silpnas neigiamas ryšys, tačiau patikimas: p < 0,05 dešinėje ir p < 0,01 kairėje. Mažosios gaubtinės žarnos srities auskultacijos rezultato koreliacija su ligos baigtimi – 0,384, silpnas neigiamas ryšys, kurio patikimumas p < 0,01.
21 pav. Išgyvenusių ir neišgyvenusių arklių skaičiaus palyginimas atsižvelgiant į pilvo auskultacijos rezultatus 3 1 6 2 15 8 6 2 0 3 ŽARNŲ GARSŲ NEGIRDIMA ŽARNŲ GARSAI GIRDIMAI VIENAME TAŠKE ŽARNŲ GARSAI GIRDIMI DVIEJUOSE TAŠKUOSE ŽARNŲ GARSAI GIRDIMI TRIJUOSE TAŠKUOSE ŽARNŲ GARSAI GIRDIMI KETURIUOSE TAŠKUOSE A rkl ių ska ič ius , vn t. Auskultacijos rezultatai
Išgyvenamumas atsižvelgiant į auskultacijos rezultatus
Išgyveno Neišgyveno
40
Paveikslas 22 vaizduoja išgyvenusių ir neišgyvenusių dažnį palyginus su KPG rodikliu. Kai KPG buvo mažesnis už 2 sekundes išgyvenusių buvo 13, neišgyvenusių 1 iš 37 atvejo. O kai KPG buvo daugiau nei 2 sekundės išgyvenusių 12, neišgyvenusių 11 iš 37 atvejo. KPG patikimumo rodiklis p > 0,05, todėl parametras nepatikimas.
22 pav. Išgyvenusių ir neišgyvenusių arklių skaičiaus palyginimas atsižvelgiant į KPG rodiklį
Paveikslas 23 vaizduoja išgyvenusių ir neišgyvenusių arklių dažnį palyginus pagal gleivinės spalvą. Kuomet gleivinė buvo normalios spalvos išgyveno 15 arklių iš 40 atvejų (6 neišgyveno), o kai gleivinė buvo ryškios spalvos neišgyveno 8 arkliai iš 40 atvejų (9 išgyveno). Taip pat išgyveno 2 arkliai iš 40 blyškiomis gleivinėmis. Gleivinių rodiklio patikimumas p > 0,05, todėl parametras nepatikimas.
23 pav. Išgyvenusių ir neišgyvenusių arklių skaičiaus palyginimas atsižvelgiant į gleivinių spalvą 13 12 1 11 <=2 S >2 S A rkl ių ska ič ius , vn t. KPG, s
Išgyvenamumas atsižvelgiant į KPG
rodiklį
Išgyveno Neišgyveno 15 9 2 6 8 0RAUSVA RYŠKI BLYŠKI
A rkl ių ska ič ius , vn t. Gleivinių spalva
Išgyvenamumas atsižvelgiant į gleivinių spalvą
Išgyveno Neišgyveno
