LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS GASTROENTEROLOGIJOS KLINIKA
EVELINA DALECKYTĖ
PACIENTŲ, GYDYTŲ LSMUL KAUNO KLINIKOSE 2012 – 2014
METAIS DĖL ŪMINIO NEVARIKOZINIO KRAUJAVIMO IŠ
VIRŠKINIMO TRAKTO VIRŠUTINĖS DALIES, ANALIZĖ
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS
Darbo vadovas Prof. Laimas Jonaitis
KAUNAS 2016
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 4 PADĖKA ... 5 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
SANTRUMPOS ... 6
SĄVOKOS ... 7
ĮVADAS ... 8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
1.1 Ūminio nevarikozinio kraujavimo iš virškinimo trakto viršutinės dalies apibūdinimas ir epidemiologija ... 10
1.2 Ūminio nevarikozinio kraujavimo iš virškinimo trakto viršutinės dalies dažniausios priežastys .... 13
1.3 Pakartotinio kraujavimo ir išeičių prognozavimas ... 14
1.3.1 Pakartotinio kraujavimo ir išeičių prognozavimas pagal Forrest klasifikaciją... 15
1.3.2 Pakartotinio kraujavimo ir mirtingumo ryšys su prognostine Rockall skale ... 16
1.4 Ankstyva fibroezofagogastroduodenoskopija ir endoskopinio kraujavimo stabdymo būdai ... 18
1.5 Angiografija ir transkateterinė arterijos embolizacija. Chirurginis gydymas ... 20
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 23
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 24
IŠVADOS ... 35
3
SANTRAUKA
Autorius: Evelina Daleckytė
Darbo pavadinimas: Pacientų, gydytų LSMUL Kauno klinikose 2012 – 2014 metais dėl ūminio nevarikozinio kraujavimo iš virškinimo trakto viršutinės dalies, analizė.
Tikslas: Įvertinti pacientų, stacionarizuotų dėl ūminio nevarikozinio kraujavimo iš virškinimo trakto viršutinės dalies (VVTD), dažniausias kraujavimo priežastis, medikamentinio, endoskopinio, angiografinio ir chirurginio gydymo būdus, pakartotinio kraujavimo dažnį, mirtingumą ir jų ryšį su prognostine Rockall skale.
Uždaviniai: Nustatyti dažniausias ūminio nevarikozinio kraujavimo iš VVTD priežastis. Išsiaiškinti dažniausiai naudojamus kraujavimo stabdymo būdus. Įvertinti Rockall skalės prognostinę vertę, nustatant pakartotinio kraujavimo dažnį ir mirtingumą.
Metodika: Retrospektyviai išanalizuotos 2012 – 2014 m. LSMUL Kauno klinikose gydytų dėl nevarikozinio kraujavimo iš VVTD pacientų ligos istorijos. Endoskopiškai kraujavimo aktyvumas įvertintas pagal Forrest klasifikaciją, būklė – pagal Rockall skalę. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 20.0 statistinę programą. Parametriniai kriterijai vertinti naudojant Stjudento t testą, neparametriniai – χ2 kriterijų. Skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais, jei p<0,05.
Rezultatai: Išanalizuota 390 atvejų: 232 (59,5 proc.) vyrai ir 158 (40,5 proc.) moterys. Moterų amžiaus vidurkis 70,6 ± 16,9, vyrų – 57,9 ± 17,4 metai, p<0,001. Dažniausia kraujavimo priežastis buvo opaligė – 321 (82,3 proc.) atvejų. Kitos: Mallory – Weiss sindromas – 36 (9,2 proc.), erozinė GERL – 13 (3,3 proc.), hemoraginis gastritas – 11 (2,8 proc.), erozijos – 6 (1,5 proc.), angiodisplazija – 2 (0,5 proc.) atvejai. Nustatyta 122 (31,3 proc.) aktyvaus ir 268 (68,7 proc.) neaktyvaus kraujavimo atvejų. Skubi endoskopinė hemostazė atlikta 265 (67,9 proc.) pacientams. Dažniausiai endoskopiškai kraujavimas stabdytas adrenalinu – 150 (56,6 proc.) atvejais. Pakartotinis kraujavimas (PK) stebėtas 34 (8,7 proc.) pacientams. PK aktyvaus kraujavimo metu buvo 11 (9,0 proc.), neaktyvaus kraujavimo – 23 (8,6 proc.) pacientams, p=0,88. Mirė 29 (7,4 proc.) ligoniai. Aktyvaus kraujavimo atveju pasveiko 112 (91,8 proc.), mirė – 10 (8,2 proc.), neaktyvaus kraujavimo atveju – pasveiko 249 (92,9 proc.), mirė 19 (7,1 proc.) pacientų, p=0,69. Angiografija atlikta 28 (7,2 proc.) ligoniams, iš jų mirė 8 (28,6 proc.). Chirurginis gydymas taikytas 10 (2,6 proc.) pacientų, iš jų 4 (40,0 proc.) mirė. Pacientų, kuriems įvyko PK, Rockall skalės vidurkis – 5,4 ± 2,3, pakartotinai nekraujavusių – 4,3 ± 2,2, p<0,05. Pasveikusių Rockall skalės vidurkis – 4,3 ± 2,2, mirusių – 6,2 ± 2,2, p<0,001.
Išvados: Dažniausia pacientų, gydytų dėl ūminio nevarikozinio kraujavimo iš VVTD, kraujavimo priežastis – opaligė (82,3 proc.). Dažniausias kraujavimo stabdymo būdas – skubus endoskopinis (67,9 proc.), angiografija atlikta 7,2 proc., chirurginis gydymas – 2,6 proc. Rockall skalė gali padėti prognozuoti pakartotino kraujavimo ir mirties riziką.
4
SUMMARY
Author: Evelina Daleckytė
The title of the research: 2012 – 2014 years retrospective analysis of acute non – variceal upper gastrointestinal bleeding cases in the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences.
The aim: To evaluate the most common reasons for acute non – variceal upper gastrointestinal bleeding (UGIB), treatment methods: phramacologic therapy, endoscopic therapy, interventional angiography, surgery and to rate the Rockall score prognostic value in determining the frequency of rebleeding and mortality in the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences.
The methods: Retrospectively analyzed the cases of the patients admitted to the University hospital due to non – variceal UGIB in the years 2012 – 2014. Bleeding activity was assessed according to the Forrest classification, condition – according to the Rockall score. Statistical analysis was performed using SPSS version 20.0 statistical software package. Parametric criteria assessed using Student's t test, non – parametric – χ2 test. In this research, only the results with p<0.05 were considered as statistically significant.
The results: There were 390 cases: 232 (59.5 %) male, mean age – 57.9 ± 17.4 and 158 (40.5 %) female cases, mean age – 70.6 ± 16.9, p<0.001. The most common reason for non – variceal UGIB was peptic ulcer, found in 321 (82.3 %) patients, while other reasons were: Mallory – Weiss tear in 36 (9.2 %), erosive GERD – 13 (3,3 %), hemorrhagic gastritis – 11 (2.8 %), erosions – 6 (1.5 %), angiodysplasia in 2 (0.5 %) of the cases. Active bleeding (Forrest IA, IB) manifested in 122 (31.3 %) cases, not – active (Forrest IIA, IIB, IIC, III) in 268 (68.7 %) cases. Endoscopic hemostasis was applied in 265 (67.9 %) cases. Among endoscopically treated patients in 150 (56.6 %) only injections of adrenalin was used. Rebleeding was observed in 34 (8.7 %) cases. Among patients with active bleeding 11 (9.0%) patients had rebleeding, among patients with inactive bleeding 23 (8.6 %) patients had rebleeding, p=0.88. Twenty – nine (7.4%) patients died. Among patients with active bleeding 10 (8.2 %) patients died, 112 (91.8 %) – survived, among patients with inactive bleeding 19 (7.1%) patients died, 249 (92.9 %) – survived, p=0.69. Angiography was applied in 28 (7.2 %) cases, of which 8 (28.6 %) died. Surgical treatment was applied in 10 (2.6 %) cases, of which 4 (40.0 %) died. Baseline Rockall score was 5.4 ± 2.3 in patients who had rebleeding and 4.3 ± 2.2 in patients who did not rebleed, p<0.05. Baseline Rockall score of the patients who died was 6.2 ± 2.2, of the survived patients – 4.3 ± 2.2, p<0.001.
The conclusions: The most common reason for acute non – variceal UGIB was peptic ulcer (82.3%). The most common method to stop bleeding – urgent endoscopic hemostasis (67.9 %), angiography was applied in 7.2 %, surgical treatment – in 2.6 %. Rockall score has a prognostic value to predict the rebleeding and mortality.
5
PADĖKA
Noriu padėkoti savo baigiamojo magistro darbo vadovui Gerb. prof. L. Jonaičiui, kuris visapusiškai rėmė ir padėjo rašant baigiamąjį magistro darbą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos komiteto pavadinimas: LSMU Bioetikos centras. Leidimo (komiteto posėdžio) numeris: BEC – MF – 309. Leidimo išdavimo data: 2015 – 01 – 09.
6
SANTRUMPOS
AKS – arterinis kraujo spaudimas d. - dienos
DŽ – dvylikapirštė žarna
ENERGIB – Europos nevarikozinio kraujavimo iš virškinimo trakto viršutinės dalies registras FEGDS – fibroezofagogastroduodenoskopija
GBS – Glasgow – Blatchford skalė GERL – gastroezofaginis refliuksas GKS – gliukokortikosteroidai H. – Helicobacter
HG – hemoraginis gastritas
JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos JK – Jungtinė Karalystė
KK – Kauno klinikos kt. – kiti
LSMUL – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė m. – metai
mėn. – mėnesis
MRDB – mirtingumo rodiklių duomenų bazė MWS – Mallory – Weiss sindromas
NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo P. – pietūs
p – patikimumo lygmuo PK – pakartotinis kraujavimas proc. – procentai
RUGBE – kraujavimo iš viršutinės virškinimo trakto dalies ir endoskopijų registras Š. – šiaurė
ŠSD – širdies susitraukimų dažnis
TAE – transkateterinė arterijos embolizacija VT – virškinimo traktas
VVTD – viršutinė virškinimo trakto dalis χ2 – chi kvadrato kriterijus
7
SĄVOKOS
Dieulafoy pažeidimas – tai viršutinės skrandžio dalies pogleivyje esanti anomali arterija.
Erozija – tai gleivinės paviršiaus kraujuojantis defektas, nepaliečiantis gleivinės raumeninio sluoksnio.
Hematemezė – vėmimas šviežiu ar kavos tirščius primenančiu krauju. Klipas – metalinė kabė, skirta užspausti kraujagyslę.
Mallory – Weiss sindromas – ezofagogastrinės gleivinės įplėša, apibūdinama kaip vėmimas krauju po žiaukčiojimo ar gausaus vėmimo. Tai kraujavimas iš išilginių stemplės abdominalinės dalies ir (ar) įskrandžio gleivinės įplėšų.
Melena – tuštinimasis juodomis, deguto išvaizdos, blizgančiomis, lipniomis, beformėmis (skystomis, košelės konsistencijos), nemalonaus kvapo išmatomis.
8
ĮVADAS
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Gastroenterologijos klinikoje nuo 2008 m. vykdoma ūminio nevarikozinio kraujavimo iš viršutinės virškinimo trakto dalies (VVTD) analizė. Tai sunki ir urgentinė būklė, kurios išeitys gali būti letalios, todėl svarbu laiku įvertinti kraujavimo aktyvumą, prognozuoti galimas išeitis, angioembolizuojamo ir chirurginio gydymo alternatyvą, pakartotinio kraujavimo (PK) riziką.
Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos – dažniausia nevarikozinio kraujavimo iš VVTD priežastis. Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU), aspirino, antikoaguliantų, gliukokortikosteroidų (GKS) ar kitų gretutinių vaistų vartojimas, ypač vyresnio amžiaus žmonių grupėje bei Helicobacter pylori infekcija vis dar išlieka pagrindiniais opinio kraujavimo rizikos veiksniais.
Klinikinėje praktikoje opinio kraujavimo iš VVTD aktyvumui, PK rizikai įvertinti naudojama 1974 m. dr. J. A. H. Forrest pasiūlyta klasifikacija: aktyvus kraujavimas, kai Forrest IA, IB, ir neaktyvus, kai Forrest IIA, IIB, IIC, III. LSMUL KK Gastroenterologijos klinikoje be šios klasifikacijos pakartotinio kraujavimo ir mirtingumo rizikai įvertinti naudojama ir 1996 m. T. A. Rockall pasiūlyta kraujavimo sunkumo klasifikacija, pagal kurią pakartotinio kraujavimo rizika ir mirtingumas reikšmingai didėja, kai balų skaičius ≥ 5 balų. Pasaulyje naudojamos ir kitos skalės kaip Glasgow – Blatchford klasifikacija, kuria įvertinamas medicininės intervencijos poreikis.
Endoskopijos metu nustačius kraujavimo priežastį bei įvertinus kraujavimo aktyvumą dažniausiai atliekama endoskopinė hemostazė adrenalino injekcijomis. Remiantis atliktais moksliniais tyrimais pastebėta, kad kombinuotos terapijos efektyvumas yra didesnis už monoterapiją, todėl hemostazė injekcinės, terminės ar mechaninės terapijos deriniais vis dažniau taikoma įvairiose pasaulio šalyse.
Ūminis nevarikozinis kraujavimas iš VVTD dažniausiai sustoja savaime, tačiau 10 – 15 proc. atvejų stebimas PK, kuriam esant atliekama pakartotinė endoskopija ir endoskopinė hemostazė. Nepavykus sustabdyti kraujavimo endoskopiškai, atsižvelgiant į kraujavimo aktyvumą, paciento būklę sprendžiama dėl angiografijos ir transkateterinės arterijos embolizacijos (TAE) atlikimo ar chirurginio gydymo taikymo. Nors taikant TAE kraujavimas pasikartoja dažniau, tačiau mirtingumo rizika – mažesnė nei taikant chirurginį gydymą, todėl TAE – alternatyvus gydymo metodas chirurginiam po nesėkmingo endoskopinio kraujavimo stabdymo.
Šio tyrimo tikslas – įvertinti pacientų, stacionarizuotų dėl ūminio nevarikozinio kraujavimo iš VVTD, dažniausias ūminio nevarikozinio kraujavimo priežastis, medikamentinio, endoskopinio, angiografinio ir chirurginio gydymo būdus, pakartotinio kraujavimo dažnį, mirtingumą bei jų ryšį su prognostine Rockall skale.
9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Įvertinti pacientų, stacionarizuotų dėl ūminio nevarikozinio kraujavimo iš virškinimo trakto viršutinės dalies, dažniausias kraujavimo priežastis, medikamentinio, endoskopinio, angiografinio ir chirurginio gydymo būdus, pakartotinio kraujavimo dažnį, mirtingumą bei jų ryšį su prognostine Rockall skale.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti pacientų, stacionarizuotų dėl ūminio nevarikozinio kraujavimo iš virškinimo trakto viršutinės dalies, dažniausias kraujavimo priežastis.
2. Išsiaiškinti dažniausiai naudojamus kraujavimo stabdymo būdus.
3. Įvertinti Rockall skalės prognostinę vertę, nustatant pakartotinio kraujavimo dažnį ir mirtingumą.
4. Palyginti gautus rezultatus su ankstesniais tyrimais, atliktais LSMUL KK, kitose Lietuvos ir užsienio ligoninėse.
10
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Ūminio nevarikozinio kraujavimo iš virškinimo trakto viršutinės
dalies apibūdinimas ir epidemiologija
Nevarikozinis kraujavimas iš viršutinės virškinimo trakto dalies (VVTD) – kraujavimas iš virškinimo trakto dalies, esančios proksimaliau Treitzo raiščio ar papilla Vateri [1, 2]. Nevarikozinis kraujavimas sudaro apie 80 – 90 proc. kraujavimų iš VVTD atvejų ir apima kraujavimą iš dvylikapirštės (DŽ), skrandžio ar stemplės opų, erozijų, ezofagogastrinės jungties įplėšų, arterioveninių malformacijų, Dieulafoy pažeidimų, navikų [3]. Kliniškai reikšmingas nevarikozinis kraujavimas iš VVTD dažniausiai pasireiškia hematemeze ir/ar melena su ar be hemodinamikos sutrikimų, ūminės mažakraujystės sindromu [2].
Nepaisant diagnostikos ir gydymo galimybių ši būklė klinikinėje praktikoje vis dar aktuali problema, reikšmingai susijusi su dideliu sergamumu ir mirtingumu, ypač vyresnio amžiaus žmonių grupėje. Vakarų Europos ir Jungtinių Amerikos Valstijų (JAV) epidemiologų duomenimis, ūminio kraujavimo iš VVTD metinis dažnis yra 40 – 150 atvejų 100 000 gyventojų, mirtingumas siekia 3 – 14 proc. [4]. Jungtinėje Karalystėje (JK) metinis dažnis yra 80 – 100/100 000 gyventojų, JAV – 50 – 150/100 000 gyventojų [5, 6]. JK atlikto 2001 – 2007 m. retrospektyvaus kohortinio tyrimo duomenimis nevarikozinio kraujavimo iš VVTD dažnis buvo 84,6 atvejai 100 000 gyventojų [7]. Kanados 2004 – 2005 m. retrospektyvaus tyrimo, į kurį buvo įtrauktos 21 Kanados ligoninė, duomenimis iš 2020 pacientų nevarikozinis kraujavimas buvo 89,4 proc., mirtingumas siekė 9,4 proc. [6]. 2010 m. Tailando nacionalinio audito duomenimis fiksuoti 166,3 ūminio kraujavimo iš VVTD atvejai 100 000 gyventojų, iš kurių nevarikozinis kraujavimas buvo 152,9/100 000 gyventojų [8]. Ispanijos Granados miesto Virgen de las Nieves ligoninėje atlikto prospektyvaus tyrimo duomenimis per tris laikotarpius (1985, 1996 ir 2006 m.) sergamumas atitinkamai buvo 71, 64 ir 66/100 000 gyventojų, mirtingumas – 2,5 proc. (1985 m.) 1,5 proc. (1996 m.) ir 1 proc. (2006 m.) [9].
Remiantis Lietuvos gyventojų mirtingumo rodiklių duomenų bazės duomenimis (MRDB), mirtingumas Lietuvoje 2008 – 2014 m. nuo skrandžio ir DŽ opų buvo 229 – 282 atvejai 100 000 gyventojų [10]. LSMUL KK Gastroenterologijos klinikoje atlikto 2008 – 2011 m. retrospektyvaus tyrimo duomenimis, iš 571 ūminio nevarikozinio kraujavimo iš VVTD atvejų mirė 44 (7,7 proc.) pacientai [11]. Kitų Lietuvos ligoninių retrospektyvių tyrimų duomenimis, 2007 – 2010 m. Utenos ligoninėje iš 318 ligonių mirė 14 (4,4 proc.), 2011 m. iš 117 ligonių – 4 (3,4 proc.), 2010 m. Panevėžio ligoninėje iš 126 pacientų – 8 (6,3 proc.), 2012 m. iš 175 pacientų mirė 6 (3,4 proc.) pacientai [12 – 15]. Remiantis 1993 ir 2007 m. JK nacionalinių auditų, į kuriuos buvo įtrauktos 208 JK ligoninės,
11 duomenimis mirtingumas sumažėjo nuo 14 proc. iki 10 proc., tačiau išliko ženklus, ypač vyresnio amžiaus žmonių grupėje. Sergamumas ≥ 60 m. amžiaus žmonių grupėje ženkliau nekito ir buvo 63 proc. [5]. Oslo Ullevål universitetinėje ligoninėje atlikto 2000 – 2005 m. retrospektyvaus tyrimo duomenimis iš 278 pacientų mirė 10 proc. [16]. Olandijos 2008 m. epidemiologinio tyrimo duomenimis mirtingumas buvo 3 – 14 proc. ir per paskutiniuosius 10 m. ženkliau nekito [17]. Italijoje atlikto 2007 – 2008 m. 21 ligoninės prospektyvaus tyrimo duomenimis iš 1360 ligonių mirė 4,85 proc. [18]. 2008 m. Graikijoje iš 201 pacientų, įtrauktų į epidemiologinę nevarikozinio kraujavimo iš VVTD studiją (ENERGIB), mirė 2,5 proc. [19]. Kosove atlikto 2006 – 2010 m. retrospektyvaus tyrimo duomenimis iš 460 pacientų mirė 5,7 proc. [20]. Rumunijos Cluj Napoca universitete atlikto 2011 m. retrospektyvaus tyrimo duomenimis iš 757 pacientų, kuriems buvo atlikta skubi endoskopija, mirė 10,43 proc., dėl kraujavimo iš pepsinės opos – 9,41 proc. ligonių [21]. 2013 m. Krokuvos Jagiellonian universitete atlikto retrospektyvaus tyrimo duomenimis iš 651 pacientų mirė 11,36 proc. [22]. Turkijos Ege universitete atlikto 1995 – 2001 m. 6 centrų retrospektyvaus tyrimo duomenimis iš 1339 pacientų mirė 1,1 proc. [23]. Marmario universitetinėje ligoninėje atlikto 1996 – 2001 m. retrospektyvaus tyrimo duomenimis iš 250 pacientų, kuriems dėl ūminio nevarikozinio kraujavimo iš VVTD buvo atlikta skubi endoskopija, mirė 2,4 proc. [24]. Turkijoje iš 423 pacientų, įtrauktų į 2009 m. epidemiologinę studiją (ENERGIB), mirė 2,8 proc. [25]. 2009 m. Pietų Irano Shiraz ligoninėje atlikto prospektyvaus tyrimo duomenimis, iš 572 pacientų mirė 6 proc. [26]. 2013 m. Kinijos Xuanwu ligoninėje atlikto retrospektyvaus tyrimo duomenimis iš 341 pacientų mirė 8,79 proc. [27]. Iš 1869 Kanadoje dėl nevarikozinio kraujavimo gydytų pacientų, įtrauktų į 1999 – 2002 m. kraujavimo iš VVTD ir endoskopijų registrą (RUGBE), mirė 5,4 proc. [28]. Meksikos Nuevo León Monterrey universitete atlikto 2000 – 2009 m. prospektyvaus tyrimo duomenimis iš 1067 pacientų mirė 3,1 proc. [29].
Remiantis Lietuvoje, Europos, Azijos ir Šiaurės bei Pietų Amerikos šalyse atliktų tyrimų duomenis, pagal lytį ūminis nevarikozinis kraujavimas iš VVTD dažniausiai diagnozuojamas vyrams ir vyresnio amžiaus žmonių grupėje. LSMUL KK 2008 – 2011 m. retrospektyvaus tyrimo duomenimis 62,9 proc. buvo vyrai, kurių amžiaus vidurkis – 57,67 ± 17,09 m., moterų – 67,84 ± 16,76 m. [11]. Kitose Lietuvos ligoninėse: Utenos ligoninėje 55,6 proc. sudarė vyrai, kurių vidutinis amžius buvo 58,2 ± 15,7 m., moterų – 75,3 ± 17,7 m., Panevėžio ligoninėje 62,7 proc. vyrų, kurių amžiaus vidurkis 2010 m. ir 2012 m. atitinkamai buvo: 61,6 ± 13,7 m. ir 58,15 ± 19,9 m., moterų – 72,4 ± 12,8 m. ir 72,3 ± 14,71 m. [12 – 15]. Ispanijos prospektyvaus tyrimo duomenimis per 1985, 1996 ir 2006 m. stebėtas reikšmingas amžiaus vidurkio padidėjimas (atitinkamai 57,4; 59,6 ir 62,38 m.). Visose grupėse dauguma buvo vyrai (atitinkamai 75,4; 69,5 ir 72,2 proc.) [9]. 2007 m. JK Nacionalinio audito duomenimis 63 proc. pacientų buvo vyresni nei 60 m. (vidutinis amžius – 68 m.) [5, 30]. Kosovo 2006 – 2010 m. retrospektyvaus tyrimo duomenimis vidutinis pacientų amžius buvo 56,85 ± 16,8 m. [20].
12 2013 m. Krokuvos retrospektyvaus tyrimo duomenimis pacientų vidutinis amžius buvo 62,86 ± 16,96 m. [22]. Marmario 1996 – 2001 m. retrospektyvaus tyrimo duomenimis vidutinis pacientų amžius buvo 59 ± 17 m., daugumą sudarė vyrai (65,6 proc.) [24]. Stambulo 2009 m. epidemiologinio tyrimo duomenimis 67,4 proc. buvo vyrai, kurių vidutinis amžius – 57,8 ± 18,9 m. [25]. 2009 m. P. Irano prospektyvaus tyrimo duomenimis vidutinis pacientų amžius buvo 54,9 m. [26]. Indijos Odisha mieste atlikto 2007 – 2010 m. retrospektyvaus tyrimo duomenimis iš 608 pacientų, kuriems buvo atlikta endoskopija dėl kraujavimo iš VVTD, vidutinis amžius buvo 42 ± 18,2 m., iš jų 85,53 proc. buvo vyrai [31]. 2013 m. Kinijos retrospektyvaus tyrimo duomenimis 341 pacientų amžiaus vidurkis buvo 72,58 ± 7,11 m., iš kurių 53,1 proc. buvo vyrai [27]. Kanados 2004 – 2005 m. retrospektyvaus tyrimo duomenimis vidutinis pacientų amžius buvo 66,3 ± 16,4 m., iš kurių 61,6 proc. sudarė vyrai [6]. Meksikos 2000 – 2009 m. prospektyvaus tyrimo duomenimis 65 proc. buvo vyrai, kurių amžiaus vidurkis – 58,8 m. [23].
Atliktų mokslinių tyrimų duomenimis yra pastebėta, jog ne tik sergamumas, bet ir mirtingumas dėl nevarikozinio kraujavimo iš VVTD yra didesnis vyresnio amžiaus žmonių grupėje. Iki 60 m. amžiaus pacientų mirtingumas yra 0,4 – 3 proc., 60 – 70 m. – 6 proc., >70 m. amžiuje – 11 proc. [32]. 2009 m. P. Irano prospektyvaus tyrimo duomenimis mirusių pacientų vidutinis amžius (64,8 m.) buvo didesnis nei pasveikusių (54,2 m.) [26]. Manoma, kad vyresnio amžiaus žmonių grupėje be sergamumo keliomis sisteminėmis ligomis svarbus veiksnys yra ir dėl šių ligų vartojami gretutiniai vaistai (NVNU, aspirinas, antikoaguliantai, GKS ar kt.), kurie sąlygoja didesnę mirtingumo dėl opinio kraujavimo riziką. Danijoje atlikto 1991 – 1995 m. kohortinio tyrimo duomenimis buvo pastebėta, jog iš 156138 pacientų, vartojančių gretutinius vaistus, vartojantys NVNU turi 3 – 10 kartų didesnę riziką susirgti VT liga. Ūminis kraujavimas iš VVTD buvo 38 – 69 proc. vartojančių NVNU, 2,8 – 9,3 proc. – vartojančių varfariną ir GKS, 83,3 proc. – vartojančių NVNU, antikoaguliantus ir GKS. Atvejo – kontrolės tyrimo duomenimis > 65 m. amžiuje vartojantiems antikoaguliantus kraujavimo iš VVTD rizika padidėja nuo 3,3 proc. iki 12,7 proc., antikoaguliantus ir NVNU – nuo 3,6 proc. iki 11,5 proc. [33]. 2007 m. JK duomenimis 11 proc. vartojusių NVNU ir 28 proc. – aspiriną pacientų patyrė ūminį kraujavimą iš VVTD [30]. 2009 m. P. Irano duomenimis 75 proc. pacientų, kuriems buvo nustatytas kraujavimas iš VVTD, vartojo NVNU ar aspiriną [26]. 2010 m. ir 2012 m. Panevėžio ligoninės duomenimis 28,8 ir 32,6 proc. pacientų, kuriems buvo nevarikozinis kraujavimas iš VVTD, mėnesio bėgyje vartojo NVNU, 11,9 ir 12,6 proc. – antikoaguliantus [14, 15].
Taigi, ūminis nevarikozinis kraujavimas iš VVTD vis dar yra dažna būklė klinikinėje praktikoje ne tik Lietuvoje, bet ir visame pasaulyje, kuri dažniau pasireiškia vyrams (53,1 – 85,5 proc.). Dėl senėjančios populiacijos didėja gretutinių ligų, jų gydymui skirtų vaistų vartojimas, kuris sąlygoja didesnį sergamumą ir mirtingumą, ypač vyresnio amžiaus žmonių grupėje.
13
1.2 Ūminio nevarikozinio kraujavimo iš virškinimo trakto viršutinės
dalies dažniausios priežastys
Dažniausia ūminio nevarikozinio kraujavimo iš VVTD priežastis – skrandžio ir DŽ opos, kurių atsiradimas be anksčiau minėtų gretutinių vaistų vartojimo – sąlygotas ir visuomenėje vis dar paplitusios H. pylori infekcijos. Marmario 1996 – 2001 m. retrospektyvaus tyrimo duomenimis opinio kraujavimo atvejais H. Pylori buvo randama 79,2 proc., 2008 m. Olandijos epidemiologinio tyrimo duomenimis – 50 proc. atvejų [17, 24].
LSMUL KK 2008 – 2011 m. retrospektyvaus tyrimo duomenimis opaligė nustatyta 79,2 proc. atvejų. Kitos priežastys: Mallory – Weiss sindromas (MWS) – 8,9 proc., hemoraginis gastritas (HG) – 4,4 proc., angiodisplazija – 2,3 proc., gastroezofaginis refliuksas (GERL) – 1,4 proc., erozijos – 3 proc., neaiškios kilmės kraujavimas – 0,9 proc. atvejų [11]. 2007 – 2011 m. Utenos ligoninės duomenimis opaligė nustatyta 83,8 – 85 proc., MWS – 6 – 8,8 proc., HG – 5,3 – 8,5 proc., erozijos – 1,7 proc., neaiškios kilmės kraujavimas – 0,9 proc. atvejų [12, 13]. 2010 m. ir 2012 m. Panevėžio ligoninės duomenimis opaligė nustatyta 84,1 ir 77,1 proc., MWS – 11,1 ir 11,4 proc., HG – 3,2 ir 3,4 proc., angiodisplazija – 0,8 proc. atvejų [14, 15].
Remiantis 2015 m. Europos gastroenterologų – endoskopuotojų draugijos gairėmis, dažniausios nevarikozinio kraujavimo priežastys – pepsinės opos (28 – 59 proc.): DŽ opa (17 – 37 proc.), skrandžio opa (11 – 24 proc.). Stemplės, skrandžio ar DŽ gleivinės erozijos sudaro 1 – 47 proc., MWS – 4 – 7 proc., VVTD piktybiniai navikai – 2 – 4 proc., retos priežastys – 2 – 7 proc., neaiškios kilmės kraujavimas – 7 – 25 proc. [4]. Prospektyvių tyrimų duomenimis 2004 m. Vokietijoje iš 675 atvejų kraujavimas iš opos buvo nustatytas 60 proc. pacientų [34]. Per 1985, 1996 ir 2006 m. Ispanijoje dažniausios priežastys buvo DŽ opa (atitinkamai 40,5, 43,2 ir 40,5 proc.) ir skrandžio opa (atitinkamai 24,3, 30 ir 18,9 proc.) [9]. 2007 – 2008 m. Italijoje kraujavimas dėl opų buvo 60,7 proc. atvejų [18]. 2007 m. JK Nacionalinio audito duomenimis opaligė nustatyta 36 proc., 2008 m. Olandijos epidemiologinio tyrimo duomenimis – 50 proc. [17, 30]. Retrospektyvių tyrimų duomenimis 2006 – 2010 m. Kosove opaligė nustatyta 82,2 proc. ligonių [20]. 2011 m. Rumunijoje pepsinė opa rasta 40,68 proc. pacientų. Skrandžio opa buvo 18,89 proc., DŽ opa – 17,7 proc., stemplės opa – 2,11 proc. ligonių. Kitos priežastys: navikai – 9,24 proc., erozinis gastritas – 7,26 proc., MWS – 5,01 proc. ezofagitas – 2,64 proc., angiodisplazija – 1,84 proc., Dieulafoy pažeidimas – 1,58 proc., erozinis duodenitas – 0,92 proc., neaiškios kilmės kraujavimas – 0,39 proc. pacientų [21].
Azijos, Š. ir P. Amerikos šalyse dažniausia nevarikozinio kraujavimo priežastis – opaligė. Marmario 1996 – 2001 m. retrospektyvaus tyrimo duomenimis pepsinė opa rasta 49,2 proc. atvejų. Kitos priežastys: erozijos – 19,2 proc., skrandžio navikai – 10,8 proc. atvejų. Opos dažniausiai stebėtos skrandyje – 40 proc., DŽ – 33,6 proc., stemplėje – 4,4 proc. Kraujavimo šaltinis nerastas – 0,8 proc.
14 ligonių [24]. Turkijos Ege universiteto 1995 – 2001 m. retrospektyvaus tyrimo duomenimis opaligė buvo 75,3 proc. atvejų. DŽ opa nustatyta 49,4 proc., skrandžio opa – 22,8 proc., erozijos – 9,6 proc., MWS – 2,3 proc., navikai – 2,2 proc. atvejų [23]. Stambulo 2009 m. epidemiologinio tyrimo duomenimis DŽ opa rasta 45,2 proc., skrandžio – 27,7 proc., gastritas, skrandžio erozijos – 26,2 proc. atvejų [25]. 2009 m. P. Irano prospektyvaus tyrimo duomenimis opaligė rasta 44 proc. pacientų, iš kurių skrandžio opa buvo 30 proc., DŽ opa – 16 proc. atvejų [26]. Indijos 2007 – 2010 m. retrospektyvaus tyrimo duomenimis DŽ opa rasta 57,57 proc. pacientų. Kitos priežastys: skrandžio opa, erozinis ezofagitas ir MWS po 1,8 proc. [31]. 2013 m. Kinijos retrospektyvaus tyrimo duomenimis pepsinė opa buvo 44,3 proc., skrandžio vėžys – 17,3 proc. ligonių [27]. Kanados 2004 – 2005 m. retrospektyvaus tyrimo duomenimis opaligė nustatyta 63,1 proc. pacientų. Kitos priežastys: erozijos – 22,2 proc., ezofagitas – 20,4 proc., MWS – 7,4 proc., navikai – 2,6 proc., Dieulafoy pažeidimas – 2,3 proc. [6]. Meksikos 2000 – 2009 m. prospektyvaus tyrimo duomenimis opaligė rasta 55,4 proc. Skrandžio opa – 28,9 proc., DŽ opa – 22,5 proc., gastroduodeninės opos – 4 proc., stemplės opos – 2,4 proc., MWS – 8,6 proc., erozijos – 13,4 proc., angiodisplazija – 2,5 proc., Dieulafoy pažeidimas, neaiškios kilmės kraujavimas – 4,3 proc. [29].
Atsižvelgiant į Lietuvoje ir kitose pasaulio šalyse atliktų tyrimų duomenis, galima teigti, kad kraujavimas iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų išlieka dažniausia ūminio nevarikozinio kraujavimo iš VVTD priežastis.
1.3 Pakartotinio kraujavimo ir išeičių prognozavimas
Ūminis nevarikozinis kraujavimas iš VVTD dažniausiai sustoja savaime, tačiau 10 – 15 proc. atvejų stebimas pakartotinis kraujavimas [50]. LSMUL KK 2008 – 2011 m. retrospektyvaus tyrimo duomenimis PK buvo 12,3 proc. pacientų [11]. 2007 – 2010 m. Utenos ligoninės duomenimis PK nustatytas 14,5 proc., 2011 m. – 6,8 proc. atvejų [12, 13]. 2010 m. Panevėžio ligoninės duomenimis PK nustatytas 12,7 proc., 2012 m. – 8,6 proc. pacientų [14, 15]. Kitų retrospektyvių tyrimų duomenimis 2004 – 2005 m. Kanadoje PK nustatytas 10,5 proc. pacientų, 2006 – 2010 m. Kosove – 4,1 proc., 2013 m. Kinijoje – 18,47 proc. [6, 20, 27]. Prospektyvių tyrimų duomenimis 2003 – 2004 m. Italijoje iš 1020 pacientų PK buvo 3,2 proc., 2000 – 2009 m. Meksikoje – 3,4 proc. (pasveikusiems – 1,9 proc., mirusiems – 16,5 proc.), 2004 m. Vokietijoje – 11,9 proc., 2011 m. Rumunijoje – 12,02 proc. [21, 29, 34 – 35]. Pagal RUGBE registrą 1999 – 2002 m. Kanadoje PK buvo 14,1 proc., 2007 m. – 18 proc. [28, 36]. 2007 m. JK duomenimis PK buvo 13 proc., 2008 m. Olandijoje – 7 – 16 proc., 2009 m. Stambule – 9 proc. ligonių [17, 21, 37].
15 Ankstyva, per 24 valandas nuo stacionarizavimo pradžios atlikta, fibroezofagogastroduodenoskopija (FEGDS) suteikia prognostinės informacijos apie PK tikimybę [1]. PK riziką galima įvertinti pagal Forrest klasifikaciją, skirtą apibūdinti opiniam kraujavimui iš VVTD (žr. 1 lentelė), pagal Rockall kraujavimo sunkumo klasifikaciją (žr. 2 lentelė) ar Glasgow – Blatchford prognostinę skalę (GBS) [38]. Pagal šias prognostines klasifikacijas galime anksti suskirstyti pacientus į mažos, vidutinės ir didelės rizikos grupes ir nuspėti PK bei mirtingumo riziką [1].
1.3.1 Pakartotinio kraujavimo ir išeičių prognozavimas pagal Forrest
klasifikaciją
FEGDS – jautri ir specifiška diagnostinė ir gydomoji priemonė nustatant ir gydant ūminį nevarikozinį kraujavimą iš VVTD. Endoskopijos metu nustačius, kad nevarikozinio kraujavimo priežastis – opaligė, kraujavimui iš opų apibūdinti naudojama Forrest klasifikacija (žr. 1 lentelė) [39]. Pagal Forrest aktyvus kraujavimas, kai Forrest IA, IB, neaktyvus – IIA, IIB, IIC, III. 2011 m. Rumunijos retrospektyvaus tyrimo duomenimis aktyvus kraujavimas stebėtas 26,81 proc. pacientų, neaktyvus – 73,18 proc. [21]. Turkijos Ege universiteto 1995 – 2001 m. retrospektyvaus tyrimo duomenimis aktyvus kraujavimas stebėtas 24,9 proc. pacientams, sergantiems gretutinėmis ligomis, ir 23,7 proc. be gretutinių ligų [23]. Meksikos 2000 – 2009 m. prospektyvaus tyrimo duomenimis aktyvus kraujavimas stebėtas 12,1 proc. pacientų [29]. Marmario 1996 – 2001 m. retrospektyvaus tyrimo duomenimis aktyvus kraujavimas buvo 13,6 proc. ligonių [24]. Kanados 2004 – 2005 m. retrospektyvaus tyrimo duomenimis pagal Forrest klasifikaciją dažniausiai buvo Forrest IB (27 proc.), IIA (26 proc.) ir III (25 proc.) [6]. Kosovo 2006 – 2010 m. duomenimis Forrest III buvo 41,6 proc. atvejų [20]. Ispanijos duomenimis per 1985, 1996 ir 2006 m. Forrest I atitinkamai buvo 8,8; 17,4 ir 14,1 proc. atvejų, II – 73,9; 61 ir 34,4 proc. ir III – 17,3; 21,6 ir 51,5 proc. atvejų [9]. 2011 m. Rumunijos duomenimis – Forrest III (36,94 proc.), IB (19,36 proc.) ir IIB (17,22 proc.) [21].
Pagal šią klasifikaciją galima prognozuoti PK ir mirtingumo riziką. PK rizika – didelė, kai Forrest IA, IB, IIA ar IIB. Pastebėta, jog per 24 valandas PK rizika po medikamentinio opos gydymo esant Forrest IA laipsniui stebima 90 proc., IB – 10 – 20 proc., IIA – 50 proc., IIB – 25 – 30 proc., IIC – 7 – 10 proc., III – 3 – 5 proc. atvejų [40]. Amerikos gastroenterologų – endoskopuotojų draugijos duomenimis PK rizika, kai Forrest IA – 100 proc., IB – 10 – 27 proc., IIA – >50 proc., IIB – 8 – 35 proc., IIC – <8 proc. ir III – <3 proc. [41]. 2007 m. JK duomenimis iš 668 (13 proc.) pacientų, kuriems buvo PK, 27 proc. mirė [37]. 2011 m. Rumunijos duomenimis pagal Forrest kraujavimas pasikartojo: IA – 4,97 proc., IB – 19,36 proc., IIA – 15,63 proc., IIB – 17,22 proc., IIC – 5,86 proc., III – 36,94 proc., didžiausias mirtingumo dažnis buvo esant Forrest IB (44,4 proc.). Iš 203 aktyvaus kraujavimo
16 iš VVTD atvejų mirė 19 (9,35 proc.) pacientų, iš 554 neaktyvaus kraujavimo atvejų mirė 60 (10,8 proc.) pacientų [21].
1 lentelė. Forrest klasifikacija kraujavimui iš opų viršutinėje virškinimo trakto dalyje apibūdinti
(Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ, 1974) [39]
Laipsnis Endoskopinis simptomas Dažnis
(proc.)
IA Arterinis pulsuojantis kraujavimas 10
IB Vangus ištisinis kraujavimas 10
IIA Matoma nekraujuojanti kraujagyslė opos dugne 25
IIB Fiksuotas kraujo krešulys 10
IIC Hematinas, dengiantis opos dugną (plokščia pigmentinė juoda dėmė) 10
III Fibrinas, dengiantis opos dugną 35
LSMUL KK 2008 – 2011 m. retrospektyvaus tyrimo duomenimis nustatyta 26,4 proc. aktyvaus ir 73,6 proc. neaktyvaus kraujavimo atvejų. PK aktyvaus kraujavimo metu buvo 19,9 proc. pacientų, neaktyvaus – 9,5 proc. pacientų. Aktyvaus ir neaktyvaus kraujavimo atvejais mirtingumas reikšmingai nesiskyrė [11]. 2007 – 2010 m. Utenos ligoninės duomenimis endoskopiškai nustatyta 22 proc. aktyvaus ir 78 proc. neaktyvaus kraujavimo atvejų. 2011 m. – 18,8 proc. aktyvaus ir 81,2 proc. neaktyvaus kraujavimo atvejų. Visais atvejais PK buvo dėl opaligės [12, 13]. 2010 m. Panevėžio ligoninės duomenimis nustatyta 8,7 proc. aktyvaus ir 91,3 proc. neaktyvaus kraujavimo atvejų. 2012 m. – 6,3 proc. aktyvaus kraujavimo atvejų. Pagal Forrest kraujavimas pasikartojo: IB 2/11 (18,18 proc.), IIA 2/7 (28,57 proc.), IIB 11/53 (20,75 proc.). 2010 m. aktyvaus kraujavimo metu mirtingumas buvo 9 proc., neaktyvaus – 6 proc. [14, 15].
1.3.2 Pakartotinio kraujavimo ir mirtingumo ryšys su prognostine
Rockall skale
Remiantis klinikiniais ir endoskopiniais tyrimo metodais, visi ligoniai, kuriems nustatoma kraujavimo iš virškinimo trakto klinikinių požymių skirstomi pagal Rockall kraujavimo sunkumo klasifikacijos sistemą (žr. 2 lentelė). PK rizika ir mirtingumas reikšmingai didėja, kai balų skaičius ≥ 5 balų [42]. 2007 m. JK duomenimis, kai Rockall ≥ 5 balai mirtingumas siekia 23 proc. [37]. 2013 m. Kinijos Xuanwu ligoninėje atlikto retrospektyvaus tyrimo duomenimis PK, mirtingumas ir chirurginio gydymo poreikis didėja, kai Rockall balas ≥ 5 (atitinkamai: 10 – 14 proc., 4 – 8 proc., 3 – 9 proc.)
17 [27]. Pasaulyje naudojama ir Glasgow – Blatchford skalė, kuri padeda prognozuoti transfuzijos, endoskopijos ar kt. medicininių intervencijų poreikį. Mažos rizikos grupei priklauso pacientai, kurių GBS<1 balas [38].
2 lentelė. Rockall kraujavimo sunkumo klasifikacija
(Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC, 1996 m.) [42]
Rodiklis Balų skaičius
Amžius: <60 metų 60 – 79 metai ≥ 80 metų 0 1 2 Šokas:
Nėra (ŠSD<100 k./min., sistolinis AKS ≥100 mmHg)
Tachikardija (ŠSD ≥ 100 k./min., sistolinis AKS ≥ 100 mmHg) Hipotenzija (sistolinis AKS<100 mmHg)
0 1 2 Gretutinės ligos:
Nėra
Koronarinė širdies liga, širdies nepakankamumas, kitos
Inkstų nepakankamumas, kepenų nepakankamumas, išplitę navikai
0 2 3 Diagnozė:
Mallory – Weiss sindromas, patologinių pokyčių nenustatoma Visos kitos kraujavimo priežastys
Viršutinės virškinimo trakto dalies navikai
0 1 2 Buvusio kraujavimo simptomai:
Opą dengia fibrinas ar hematinas
Šviežias kraujas viršutinėje virškinimo trakto dalyje, fiksuotas kraujo krešulys, opos dugne matoma ar pulsuojančiai kraujuojanti kraujagyslė
0 2 Pastabos: ≤ 2 balai susiję su maža pakartotinio kraujavimo rizika.
LSMUL KK 2008 – 2011 m. retrospektyvaus tyrimo duomenimis pacientų, kuriems įvyko pakartotinis kraujavimas, Rockall skalės vidurkis buvo 6,36 ± 2,3, pakartotinai nekraujavusių – 4,29 ± 2,2; pasveikusių pacientų Rockall skalės vidurkis – 4,31 ± 2,1, mirusių – 7,25 ± 2,3 balai [11]. 2007 – 2010 m. Utenos ligoninės duomenimis pakartotinai kraujavusių Rockall skalės vidurkis 5,8 ± 1,7, pakartotinai nekraujavusių – 4,5 ± 2,1, pasveikusių – 4,6 ± 2, mirusių – 7,9 ± 1,2; 2011 m. – pakartotinai kraujavusių – 4,75 ± 1,9, pakartotinai nekraujavusių – 3,4 ± 1,8; pasveikusių – 3,4 ± 1,78, mirusių – 6,0 ± 2,4 [12, 13]. 2010 m. Panevėžio ligoninės duomenimis Rockall skalės vidurkis pasveikusių ligonių – 4,9 ± 2,4, mirusių – 8,0 ± 2,0. Rockall skalės vidurkis tarp chirurgiškai gydytų pacientų buvo 7,0 ± 1,6, tarp gydytų konservatyviai – 5,0 ± 2,5 balai. 2012 m. – pakartotinai kraujavusių pacientų Rockall skalės vidurkis buvo 6,07 ± 2,4, pakartotinai nekraujavusių – 4,02 ± 2,1, pasveikusių – 4,06 ± 2,1, mirusių – 8,0 ± 1,3 balai [14, 15].
2013 m. Krokuvos Jagiellonian universitete atlikto retrospektyvaus tyrimo duomenimis kiekvienas iš 651 pacientų, stacionarizuotų dėl nevarikozinio kraujavimo, buvo vertinamas pagal Rockall kriterijus ir priskirtas vienai iš trijų grupių: mažos rizikos <3, vidutinės – 3 – 8 , didelės – >8
18 balai. Kiekvienoje iš šių grupių stebėtas komplikacijų pasireiškimas. Komplikacijų nestebėta 97,7 proc. mažos rizikos grupės pacientų, didesnis PK ir chirurginio gydymo poreikis stebėtas vidutinės rizikos grupėje, didelis mirtingumas buvo 78,95 proc. didelės rizikos grupės pacientų [22]. 2013 m. Kinijoje atlikto retrospektyvaus tyrimo duomenimis 341 pacientai, kuriems buvo nevarikozinis kraujavimas iš VVTD, pagal Rockall prognostinę skalę buvo suskirstyti į 3 rizikos grupes: mažos rizikos < 3 (114), vidutinės 3 – 4 (110), didelės > 4 (117) balai. Šiose trijose grupėse buvo lyginami trys rodikliai: PK, chirurginio gydymo poreikis ir mirtingumas. Buvo gauta teigiama tiesinė koreliacija tarp klinikinių Rockall balų ir PK, mirtingumo, chirurginio gydymo poreikio. >3 balų stebėtas didesnis PK, chirurginio gydymo poreikio bei mirtingumo dažnis. Mažos rizikos grupėje PK buvo 4,38 proc., vidutinės – 11,81 proc., didelės – 38,46 proc. pacientų. Mažos rizikos grupėje chirurginio gydymo poreikis buvo 0,87 proc., vidutinės – 7,27 ir didelės – 18,8 proc. pacientų. Mažos rizikos grupėje mirtingumo dažnis buvo 0,87 proc., vidutinės – 5,45 proc. ir didelės – 19,65 proc. [27].
Galima teigti, kad prognostinė Rockall skalė yra kliniškai naudingas, greitas ir tikslus metodas pakartotinio kraujavimo ir mirtingumo rizikai bei chirurginio gydymo poreikiui įvertinti.
1.4 Ankstyva fibroezofagogastroduodenoskopija ir endoskopinio
kraujavimo stabdymo būdai
FEGDS nustačius didelės pakartotinio kraujavimo rizikos endoskopinius simptomus (Forrest IA, IB, IIA, IIB), atliekama neatidėliotina endoskopinė hemostazė [2]. Per 24 val. atlikta endoskopija padeda ne tik greičiau nustatyti nevarikozinio kraujavimo priežastį, įvertinti PK tikimybę, bet ir anksti taikyti endoskopinę hemostazę. JAV Cleveland universitetinės ligoninės klinikinio tyrimo duomenimis iš 13 ligoninių buvo atrinkti 909 pacientai, stacionarizuoti dėl ūminio kraujavimo iš VVTD. Iš jų 64 proc. buvo atlikta skubi endoskopija. Cooper ir kiti nustatė, kad ankstyva endoskopija didelės rizikos grupėms buvo susijusi su mažesne PK rizika, trumpesne hospitalizacija ir mažesniu operacinio gydymo poreikiu [43].
LSMUL KK 2008 – 2011 m. retrospektyvaus tyrimo duomenimis skubus endoskopinis kraujavimo stabdymas atliktas 59 proc. pacientų [11]. 2007 – 2010 m. Utenos ligoninėje endoskopinė hemostazė atlikta visais aktyvaus kraujavimo atvejais, neaktyvaus kraujavimo atveju 64,9 proc. pacientų. 2011 m. endoskopininė hemostazė neaktyvaus kraujavimo atveju atlikta 42,1 proc. pacientų [12, 13]. 2010 m. Panevėžio ligoninėje endoskopinis kraujavimo stabdymas atliktas 46,8 proc. Neaktyvaus kraujavimo metu stabdytas 42 proc. atvejų. 2012 m. kraujavimo stabdymas atliktas 47,4 proc. [14, 15]. Kitų retrospektyvių tyrimų duomenimis 1995 – 2001 m. Turkijoje skubi endoskopija atlikta 88,2 proc. [23]. 1996 – 2001 m. Marmaryje endoskopinė hemostazė taikyta 13,2 proc. pacientų
19 [24]. Kanados 2004 – 2005 m. duomenimis ankstyva endoskopija atlikta 65,6 proc. Didelės rizikos pacientams (Forrest IA, IB) 64,5 proc. atlikta endoskopinė hemostazė, mažos rizikos – 9,8 proc. [6]. 2006 – 2010 m. Kosove ankstyva endoskopija atlikta 86,1 proc. ligonių, pirminė hemostazė – 96,7 proc. [20]. 2013 m. Kinijoje 9,09 proc. taikyta endoskopinė terapija [27]. Prospektyvių tyrimų duomenimis 2000 – 2009 m. Meksikoje ankstyva endoskopija atlikta 62,8 proc. pacientų, 46,9 proc. taikytas endoskopinis gydymas [29]. 2010 m. Vokietijoje skubi endoskopija atlikta 72 proc. pacientų. Indikacijos endoskopinei terapijai pagal Forrest sudarė: IA – 99 proc., IB – 99 proc., IIA – 90 proc., IIB – 58 proc., IIC – 4 proc., III – 2 proc. atvejų [34]. Stambulo 2009 m. duomenimis endoskopinė hemostazė atlikta 32,4 proc., epinefrino injekcijos – 20 proc. ligonių [25]. 2010 m. Tailando nacionalinio audito duomenimis endoskopinė hemostazė taikyta 27,6 proc. pacientų [8]. 2007 m. JK duomenimis endoskopija atlikta 74 proc. pacientų [37]. Kanadoje iš 1869 pacientų, įtrauktų į 1999 – 2002 m. RUGBE registrą, 76 proc. buvo atlikta ankstyva FEGDS [28].
Endoskopinė hemostazė praskiesto adrenalino (1:10 000) injekcijomis – dažniausiai taikomas endoskopinės hemostazės būdas, tačiau nevienintelis. Be injekcinės hemostazės kaip monoterapija gali būti taikomi terminės ar mechaninės hemostazės būdai ar kombinuota terapija. Pagal Europos gastroenterologų – endoskopuotojų draugijos gaires kombinuota terapija rekomenduojama pacientams su aktyviu kraujavimu (Forrest IA, IB) [4]. LSMUL KK, Utenos, Panevėžio ligoninėse dažniausiai endoskopiškai kraujavimas stabdytas adrenalino injekcijomis (65,3 – 98,8 proc.) [11 – 15]. 2011 m. Rumunijoje atlikto retrospektyvaus tyrimo duomenimis injekcijos epinefrinu atliktos 33,02 proc. pacientų. Kiti būdai: hemoklipai (7,26 proc.), argono plazminė koaguliacija (3,3 proc.), kombinuota hemostazė (6,47 proc.) [21]. Kanados 2004 – 2005 m. retrospektyvaus tyrimo duomenimis didelės rizikos pažeidimų atvejais 23,8 proc. taikyta monoterapija epinefrino injekcijomis. Kiti būdai: epinefrino injekcijos ir termokoaguliacija – 32,3 proc., terminė monoterapija – 14,5 proc., klipai – 14,3 proc. (vieni ar kombinacijoje) [6]. Meksikos 2000 – 2009 m. prospektyvaus tyrimo duomenimis monoterapija adrenalinu atlikta 16,5 proc., kombinuota hemostazė (adrenalino injekcija ir termokoaguliacija) – 69,1 proc. ligonių [29].
Derinant šiuos metodus tarpusavyje gydymo efektyvumas didėja, mažėja chirurginio gydymo poreikis, pakartotinio kraujavimo ir mirtingumo rizika. Ispanijoje atliktos 1990 – 2002 m. meta – analizės duomenimis pacientams, stacionarizuotiems dėl kraujavimo iš pepsinės opos, kuriems po epinefrino injekcijos buvo taikyta pakartotinė endoskopinė hemostazė, kraujavimas sumažėjo nuo 18,4 iki 10,6 proc., skubaus chirurginio gydymo poreikis – nuo 11,3 iki 7,6 proc., mirtingumas – nuo 5,1 iki 2,6 proc. [44]. Italijoje atliktos 1990 – 2006 m. metaanalizės duomenimis buvo pastebėta, jog kombinuota terapija efektyviau sumažina PK, mirtingumo riziką, skubaus operacinio gydymo poreikį nei monoterapija epinefrino injekcijomis, tačiau didelės rizikos pacientams nėra reikšmingesnė už terminę ar mechaninę terapiją [45]. 2007 m. Kinijoje atliktos metaanalizės duomenimis hemostazei be
20 injekcinės terapijos buvo taikoma termokoaguliacija ir hemoklipai. Iš 1156 pacientų 390 taikyti klipai, 359 – injekcinė terapija, 242 – klipai ir injekcinė terapija, 165 – termokoaguliacija su ar be injekcijų. Pastebėta, kad taikant injekcinę terapiją ir klipus pasiekiama geresnė hemostazė, sumažėja operacinio gydymo poreikis nei taikant tik injekcinę terapiją (atitinkamai 88,5 proc. ir 78,1 proc.), tačiau mirtingumui reikšmingos įtakos nestebėta. Taikant hemoklipus efektyvumas buvo panašus į termokoaguliacijos taikymą, atitinkamai 86,5 proc. ir 81,5 proc., bet efektyvumas buvo didesnis už injekcinį kraujavimo stabdymą (75,4 proc.) [46].
Galima teigti, jog ankstyvos FEGDS metu nustačius kraujavimo šaltinį ir atlikus skubią endoskopinę hemostazę galima sumažinti pakartotinio kraujavimo, mirtingumo riziką bei chirurginio gydymo poreikį. Nors injekcinė endoskopinė hemostazė adrenalinu – dažniausias kraujavimo stabdymo būdas, tačiau efektyvumui padidinti vis plačiau šis gydymo būdas derinamas su kitais injekcinės, terminės ar mechaninės hemostazės būdais. Taip sumažinama PK, mirtingumo rizika, chirurginio gydymo poreikis.
1.5 Angiografija ir transkateterinė arterijos embolizacija. Chirurginis
gydymas
Esant nesėkmingai endoskopinei hemostazei dėl pakartotinio ar tebesitęsiančio kraujavimo atliekama angiografija, kurios metu suradus kraujavimo šaltinį atliekama transkateterinė kraujuojančios kraujagyslės embolizacija (TAE). Jei endoskopiškai ir angiografiškai kraujavimas nesustabdomas, taikomas skubus chirurginis gydymas.
LSMUL KK 2008 – 2011 m. retrospektyvaus tyrimo duomenimis angiografija atlikta 3,5 proc., chirurginis gydymas – 3,2 proc. pacientų, iš kurių 8 mirė [11]. 2007 – 2010 m. Utenos ligoninėje chirurginis gydymas taikytas 4,4 proc. pacientams, iš kurių 21,4 proc. mirė. 2011 m. chirurginis gydymas taikytas 2,6 proc. pacientų, iš kurių 33,3 proc. pacientų mirė [12, 13]. 2010 m. Panevėžio ligoninės duomenimis angiografija atlikta 1,6 proc., chirurginis gydymas – 4,8 proc. pacientų. Chirurginio gydymo indikacija visais atvejais buvo endoskopiškai nesustabdomas kraujavimas. 2012 m. vienas pacientas (0,57 proc.) buvo gydytas chirurgiškai dėl opos perforacijos [14, 15].
Kanados 1999 – 2002 m. duomenimis chirurginis gydymas taikytas – 6,5 proc., 2004 – 2005 m. duomenimis – 2,5 proc., angiografija atlikta – 1,2 proc. pacientų [6, 28]. 2007 m. JK duomenimis angiografija atlikta 1,2 proc., operacinis gydymas – 1,9 proc. ligonių [30]. Ispanijos prospektyvaus tyrimo duomenimis per 1985, 1996 ir 2006 m. chirurginis gydymas taikytas 13,4; 5 ir 5,8 proc. pacientų [9]. Meksikos 2000 – 2009 m. prospektyvaus tyrimo duomenimis 1,5 proc. pacientų buvo operuoti [29]. Kosovo 2006 – 2010 m. retrospektyvaus tyrimo duomenimis operuota 1,1 proc. ligonių
21 [20]. 2011 m. Rumunijos retrospektyvaus tyrimo duomenimis pastebėta, kad skubaus chirurginio gydymo poreikis per dešimtmetį (2002 – 2011 m.) sumažėjo perpus, bet mirtingumas ženkliau nekito. 2002 m. skubus chirurginis gydymas taikytas 7,9 proc., 2011 m. – 3,86 proc. pacientų. Chirurginis gydymas 27 atvejais taikytas dėl opaligės: 14 – dėl DŽ ir 13 – dėl skrandžio opos, 1 atvejis dėl Dieulafoy pažeidimo, 27 – dėl piktybinių VVTD navikų ir 3 atvejai dėl aortoduadenalinės fistulės. Chirurginio gydymo poreikis koreliavo su postendoskopine Rockall prognostine skale (p=0,04). Pagrindinės indikacijos: pakartotinis kraujavimas (9 atvejai), aktyvus masyvus kraujavimas, dėl kurio negalima atlikti endoskopinės hemostazės (prastas regėjimo laukas), dėl stenozės negalint techniškai prieiti prie kraujavimo šaltinio (15 atvejų), dėl navikų sukeltos stenozės (18 atvejų), dėl skrandžio opos penetracijos, perforacijos (2 atvejai) [21]. Turkijos Ege universiteto 1995 – 2001 m. retrospektyvaus tyrimo duomenimis 9,2 proc. pacientų operuoti po nepavykusios endoskopinės hemostazės, 3,7 proc. iškart dėl masyvaus kraujavimo [23]. Marmario universitetinės ligoninės 1996 – 2001 m. retrospektyvaus tyrimo duomenimis chirurginis gydymas atliktas 2,8 proc. [24].
Skubus operacinis gydymas po nepavykusio kraujuojančios opos endoskopinio gydymo yra susijęs su dideliu mirtingumu. 1993 m. ir 2007 m. JK Nacionalinių auditų duomenimis nors chirurginio gydymo poreikis sumažėjo nuo 6,7 proc. iki 1,9 proc., tačiau mirtingumas išliko ženklus (apie 30 proc.). Remiantis 6 retrospektyvių tyrimų duomenimis, mirtingumas po embolizacijos ir chirurginio gydymo atitinkamai buvo TAE grupėje 3 – 25,8 proc., operuotų pacientų grupėje 14 – 30 proc. [5]. LSMUL KK retrospektyviai buvo lyginami 2000 ir 2007 m. dviejose universitetinėse ligoninėse taikyti šie gydymo metodai. Po nesėkmingo endoskopinio kraujavimo iš DŽ opos stabdymo, buvo atliktos 24 TAE ir 50 operacijų. Iš 24 atliktų TAE mirė 5 pacientai (20,8 proc.), palyginus su operacine grupe – iš 50 mirė 11 pacientų (22 proc.). Mirtingumas didelės rizikos pacientams buvo mažesnis TAE grupėje (23,1 proc.) palyginti su chirurgine grupe (50,0 proc.). TAE buvo saugesnis alternatyvus gydymo metodas nei chirurginis po nesėkmingos endoskopinės hemostazės, ypač didelės rizikos pacientams [47].
Kyaw M., Ang D. ir kitų atliktos 1950 – 2013 m. metaanalizės duomenimis TAE taikymas yra susijęs su didesne pakartotinio kraujavimo rizika lyginant su chirurginiu gydymu [48]. Švedijos Uppsala universiteto 1998 – 2005 m. retrospektyvaus tyrimo duomenimis iš 658 pacientų PK įvyko 14 proc., iš kurių 40 ligonių buvo atlikta TAE ir 51 – chirurginis gydymas. TAE grupėje PK buvo 25 proc. pacientų, 18 proc. – operuotų grupėje. Mirtingumas atitinkamai buvo 3 proc. TAE ir 14 proc. operuotų pacientų grupėje [49]. Oslo Ullevål universitetinės ligoninės 2000 – 2005 m. retrospektyvaus tyrimo duomenimis iš 278 pacientų, 5 proc. nepavyko kraujavimo sustabdyti endoskopiškai, 20 proc. kraujavimas pasikartojo. 36 pacientams buvo atlikta TAE, 10 – buvo operuoti, iš jų 3 dėl PK po TAE. PK buvo 28 proc. TAE ir 20 proc. operuotų pacientų grupėje. Mirtingumas TAE grupėje buvo 19 proc., 20 proc.operuotų pacientų grupėje [16]. 2007 m. JK duomenimis iš pacientų, kuriems
22 pasikartojo kraujavimas, 163 (30,6 proc.) atliktas gydymas: 60 TAE, 97 operacinis, 6 – abu. Taikant TAE mirtingumas buvo 10 proc., taikant operacinį – 29 proc. [50]. 2011 m. Hong Kong ligoninėje atlikto retrospektyvaus tyrimo duomenimis 23 pacientams buvo atlikta TAE ir 56 – chirurginis gydymas. TAE grupėje PK buvo 34,4 proc., operuotų pacientų grupėje 12,5 proc. ligonių. Daugiau komplikacijų stebėta operuotų pacientų grupėje (67,9 proc.) nei TAE (40,6 proc.). Abiejose grupėse mirtingumas (operuotų – 30,4 proc., TAE – 25 proc.) ir hospitalizacijos trukmė (operuotų – 21,6 d. ir TAE – 17,3 d.) reikšmingai nesiskyrė [51]. Singapūro ligoninėje retrospektyviai buvo lyginti TAE (2007 – 2010 m.) ir chirurgiškai gydytų (2004 – 2010 m.) pacientų duomenys. Iš 93 pacientų TAE grupėje didelė PK rizika buvo 46,7 proc., operuotų grupėje – 12,7 proc. atvejų. Mirtingumas (TAE – 16,7 proc. ir operuotų – 19 proc.) ir komplikacijų dažnis (TAE – 46,7 ir operuotų pacientų – 60,3 proc.) šiose grupėse reikšmingai nesiskyrė [52].
TAE – alternatyvus gydymo metodas chirurginiam, kai nepavyksta kraujavimo sustabdyti endoskopiškai, ypač didelės rizikos grupėms. TAE – susijusi su mažesne mirtingumo rizika, tačiau susijusi su didesne pakartotinio kraujavimo rizika.
23
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI
Tyrimas buvo atliekamas nuo 2015 m. vasario mėn. iki 2016 m. vasario mėn. Tyrimui atlikti buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas Nr. BEC – MF – 309.
Tyrimo objektas: 2012 – 2014 metais LSMUL Kauno klinikų Gastroenterologijos klinikoje dėl ūminio nevarikozinio kraujavimo iš virškinimo trakto viršutinės dalies gydyti pacientai.
Tyrimo tipas: retrospektyvi nuo 2012 m. sausio 1 d. iki 2014 m. gruodžio 31 d. LSMUL Kauno klinikų Gastroenterologijos klinikoje gydytų dėl ūminio nevarikozinio kraujavimo iš virškinimo trakto viršutinės dalies pacientų ligos istorijų analizė.
Tyrimo planavimas: I etapas – mokslinės literatūros paieška LSMU bibliotekos informacijos ištekliuose, suvestiniuose Lietuvos bibliotekų kataloguose, duomenų bazėse – Medline (PubMed), Cochrane Library, UpToDate ir kt. Rastos literatūros analizė. Mokslinės literatūros paieškai buvo naudoti šie raktažodžiai: ūminio nevarikozinio kraujavimo iš viršutinės virškinimo trakto dalies valdymas (acute non – variceal upper gastrointestinal bleeding management), Forrest klasifikacija (Forrest classification), Rockall skalė ir kraujavimo pasikartojimas (Rockall score and rebleeding). II etapas – dokumentų, skirtų gauti leidimą tyrimui atlikti, pateikimas LSMU Bioetikos centrui. III etapas – duomenų rinkimas iš LSMUL KK centriniame archyve saugomų pacientų, stacionarizuotų dėl nevarikozinio kraujavimo iš VVTD, ligos istorijų. IV etapas – duomenų sisteminimas ir statistinė analizė, kuri atlikta SPSS 20.0 versijos statistikos programos paketu. V etapas – rezultatų sisteminimas, aptarimas, išvadų formulavimas. VI etapas – baigiamojo magistro darbo pateikimas.
Tyrimo metodai: retrospektyviai išanalizuotos 2012 – 2014 m. LSMUL Kauno klinikų Gastroenterologijos klinikoje gydytų dėl ūminio nevarikozinio kraujavimo iš virškinimo trakto viršutinės dalies 390 pacientų ligos istorijos. Endoskopiškai kraujavimo aktyvumas įvertintas pagal Forrest klasifikaciją: aktyvus kraujavimas, kai Forrest (IA, IB), ir neaktyvus kraujavimas, kai Forrest IIA, IIB, IIC, III (žr. 1 lentelė). Pacientų būklė įvertinta pagal Rockall kraujavimo sunkumo klasifikaciją, kuri atspindi bendrą paciento būklę: amžių, volemiją, gretutines patologijas, diagnozę ir kraujavimo intensyvumą (žr. 2 lentelė). Pakartotinio kraujavimo ir mirtingumo rizika taip pat vertinta pagal Rockall prognostinę skalę.
Duomenų analizės metodai: duomenys analizuoti SSPS 20.0 versijos statistikos programa. Parametriniai kriterijai vertinti naudojant Stjudento t testą, neparametriniai kriterijai χ2 kriterijų. Skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais, jei p<0,05. Statistinės duomenų analizės rezultatai pateikti diagramose. Juose įvertinti požymių pasikartojimo dažniai procentais. Kai kurie duomenys pateikti absoliučiais skaičiais. Dydžiai, pasiskirstę pagal normalųjį dėsnį, pateikti vidurkiais su standartiniu nuokrypiu.
24
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
Retrospektyviai išanalizuotos 390 pacientų, stacionarizuotų dėl ūminio nevarikozinio kraujavimo iš viršutinės virškinimo trakto dalies, ligos istorijos, iš kurių buvo 232 (59,5 proc.) vyrai ir 158 (40,5 proc.) moterys. Bendras pacientų amžiaus vidurkis buvo 63,0 ± 18,3 metai, p<0,001. Amžiaus vidurkis tarp moterų buvo 70,6 ± 16,9 metai, tarp vyrų – 57,9 ± 17,4 metai, p<0,001.
Gauti rezultatai parodė, kad 2012 – 2014 m. dėl ūminio nevarikozinio kraujavimo iš VVTD dažniau buvo stacionarizuoti vyrai nei moterys kaip ir ankstesnių tyrimų duomenimis (Lietuvos ligoninių: 55,6 – 62,9 proc., Europos: 69,5 – 72,2 proc., Azijos: 53,1 – 85,5 proc., Š. Amerikos: 61,6 – 65 proc.) [6, 9, 11 – 15, 23, 27, 31]. Kraujavimas buvo dažnesnis vyresnio amžiaus žmonėms. Vyrų amžiaus vidurkis statistiškai reikšmingai skyrėsi nuo moterų amžiaus vidurkio, p<0,001. Vyrų ir moterų amžiaus vidurkiai buvo panašūs kaip ir ankstesnių Lietuvos ligoninėse atliktų tyrimų duomenimis (vyrų: 57,7 – 61,6 m., moterų: 67,8 – 75,3 m.) [11 – 15]. Bendras pacientų amžiaus vidurkis (63,0 m.) buvo didesnis lyginant su Indijoje (42,0 m.), P. Irane (54,9 m.), Kosove (56,9 m.), Marmaryje (59,0 m.) atliktų tyrimų duomenimis [20, 24, 26, 31]; buvo panašus lyginant su Ispanijoje (62,4 m.), Krokuvoje (62,9 m.) atliktais tyrimais [9, 22]; buvo mažesnis lyginant su Kanadoje (66,3 m.), Kinijoje (72,6 m.) atliktais tyrimais [6, 27].
Dažniausia kraujavimo priežastis buvo opaligė, kuri sudarė 321 (82,3 proc.) atvejų. Iš 390 atvejų dažniausiai rasta skrandžio opa – 174 (44,6 proc.), antra pagal dažnį buvo dvylikapirštės žarnos (DŽ) opa – 138 (35,4 proc.) pacientai. Kitos priežastys: Mallory – Weiss sindromas (MWS) rastas 36 (9,2 proc.), erozinė gastroezofaginio refliukso liga (GERL) – 13 (3,3 proc.), hemoraginis gastritas (HG) – 11 (2,8 proc.), stemplės opa – 9 (2,3 proc.) pacientams, gastroduadeninės erozijos – 6 (1,5 proc.), angiodisplazija – 2 (0,5 proc.), Dieulafoy pažeidimas 1 (0,3 proc.) pacientui (žr. 1 pav.).
1 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal nevarikozinio kraujavimo iš VVTD priežastis Dvylikapirštės žarnos opa 35,4% Skrandžio opa 44,6% Stemplės opa 2,3% Mallory - Weiss sindromas 9,2% Angiodisplazija 0,5% Hemoraginis gastritas 2,8% Erozinė GERL 3,3% pažeidimasDieulafoy 0,3% Gastroduadeninės erozijos 1,5%
25 Lyginant su ankstesnių tyrimų duomenimis, opaligė išliko dažniausia ūminio nevarikozinio kraujavimo iš VVTD priežastis. Opaligės dažnis buvo panašus lyginant su tyrimais, atliktais 2008 – 2012 m. LSMUL KK, Utenos, Panevėžio ligoninėse (77,1 – 85 proc.) ir lyginant su Kosovu (82,2 proc.) [11 – 15, 20]. Opaligė buvo dažniau lyginant su tyrimais, atliktais Jungtinėje Karalystėje (36 proc.), Rumunijoje (40,7 proc.), P. Irane (44 proc.), Kinijoje (44,3 proc.), Marmaryje (49,2 proc.), Olandijoje (50 proc.), Meksikoje (55,4 proc.), Vokietijoje (60 proc.), Italijoje (60,7 proc.), Kanadoje (63,1 proc.), Turkijoje (75,3 proc.) [6, 17 – 18, 21, 23 – 24, 26 – 27, 29 – 30, 34].
Gautų rezultatų duomenimis dažniau kraujavo iš skrandžio opos (44,6 proc.) lyginant su tyrimais, atliktais Indijoje (1,8 proc.), Rumunijoje (18,9 proc.), Ispanijoje (18,9 proc.), Turkijoje (22,8 – 27,7 proc.), Meksijoje (28,9 proc.), P. Irane (30 proc.) [9, 21, 23, 25 – 26, 29, 31]. Nors gautų tyrimų duomenimis DŽ opos (35,4 proc.) buvo antra pagal dažnį nevarikozinio kraujavimo iš VVTD priežastis, tačiau jos dažnis buvo mažesnis lyginant su tyrimais, atliktais Ispanijoje (40,5 proc.), Turkijoje (45,2 – 49,4 proc.), Indijoje (57,6 proc.), išskyrus P. Iraną (16 proc.), Rumuniją (17,7 proc.), Meksiką (22,5 proc.) [9, 21, 23, 25 – 26, 29, 31]; buvo panašus lyginant su tyrimais, atliktais Marmaryje (33,6 proc.) [24].
Dėl kitų priežasčių dažniausiai kraujavo dėl MWS (9,2 proc.). Lyginant su ankstesnių Lietuvos ligoninėse atliktų tyrimų duomenimis (8,8 – 11,4 proc.) MWS dažnis išliko panašus, išskyrus 2011 m. Utenos ligoninės duomenis, kai MWS dažnis buvo 6,0 proc. [11 – 15]. Lyginant su tyrimais, atliktais Turkijoje (2,3 proc.), Rumunijoje (5,0 proc.) Kanadoje (7,4 proc.) Meksikoje (8,6 proc.) MWS dažnis buvo didesnis [6, 21, 23, 29].
Gauti rezultatai parodė, jog erozinės GERL dažnis (3,3 proc.) buvo didesnis lyginant su LSMUL KK 2008 – 2011 m. retrospektyvaus tyrimo duomenimis (1,4 proc.), tačiau HG dažnis (2,8 proc.) buvo mažesnis (4,4 proc.) [11]. Gastroduadeninių erozijų dažnis (1,5 proc.) ir angiodisplazijų dažnis (0,5 proc.) buvo mažesnis lyginant su ankstesnių Lietuvos ligoninėse atliktų tyrimų duomenimis (erozijų: 1,7 – 3 proc., angiodisplazijų: 0,8 – 2,3 proc.) ir tyrimų atliktų Meksikoje (erozijos – 13,4 proc., angiodisplazijos – 2,5 proc.), Kanadoje (erozijos – 22,2 proc.) duomenimis [6, 11 – 15, 29]. Stemplės opų dažnis (2,3 proc.) buvo panašus su tyrimais, atliktais Rumunijoje (2,1 proc.), Meksikoje (2,4 proc.) [21, 29]. Dieulafoy pažeidimo dažnis (0,3 proc.) buvo mažesnis lyginant su tyrimais atliktais Rumunijoje (1,58 proc.), Kanadoje (2,3 proc.) [6, 21].
Nustatyta 122 (31,3 proc.) aktyvaus kraujavimo atvejų ir 268 (68,7 proc.) neaktyvaus kraujavimo atvejų. Pagal Forrest aktyvaus kraujavimo atvejais Forrest IA buvo 19 (15,6 proc.), IB – 103 (84,4 proc.) pacientų, neaktyvaus kraujavimo atvejais – IIA buvo 63 (23,5 proc.), IIB – 65 (24,3 proc.), IIC – 53 (19,8 proc.), III – 87 (32,5 proc.) pacientams (žr. 2 pav.).
26
2 pav. Tiriamųjų kraujavimo aktyvumo pasiskirstymas pagal Forrest laipsnį
Lyginant šiuos duomenis su ankstesnių Lietuvos ligoninėse atliktų tyrimų duomenimis (8,7 – 26,4 proc.), tyrimais atliktais Meksikoje (12,1 proc.), Marmaryje (13,6 proc.), Turkijoje (24,9 proc.), Rumunijoje (26,8 proc.) aktyvus kraujavimas stebėtas dažniau [11 – 15, 21, 23 – 24, 29].
Skubus endoskopinis kraujavimo stabdymas taikytas 265 (67,9 proc.) pacientams. Lyginant su 2008 – 2011 m. LSMUL KK duomenimis (59 proc.) ir su Panevėžio ligoninės duomenimis (46,8 – 47,4 proc.), skubus endoskopinis kraujavimo stabdymas taikytas dažniau [11, 14 – 15]. Skubi endoskopinė hemostazė lyginant su tyrimais, atliktais Kinijoje (9,1 proc.), Turkijoje (13,2 – 32,4 proc.), Tailande (27,6 proc.), Meksikoje (46,9 proc.) atlikta dažniau, rečiau – lyginant su Kosovo duomenimis (96,7 proc.), panašus atlikimo dažnis buvo lyginant su Kanados duomenimis (64,5 proc.) [6, 8, 20, 24 – 25, 27, 29].
Skubi endoskopinė hemostazė atlikta visais aktyvaus kraujavimo atvejais kaip ir ankstesnių Lietuvos ligoninėse atliktų tyrimų duomenimis. Neaktyvaus kraujavimo atvejais – 143 (53,4 proc.) ligoniams. Endoskopinės hemostazės taikymas neaktyvaus kraujavimo atvejais buvo panašus lyginant su ankstesnių Lietuvos ligoninėse atliktų tyrimų duomenimis (42 – 64,9 proc.) [11 – 15]. Endoskopinės hemostazės taikymas pagal Forrest laipsnį pateiktas 3 pav.
68,7 %
IB 84,4 %
IA 15,6 % 31,3 %
Neaktyvus kraujavimas (IIA, IIB, IIC, III) Aktyvus kraujavimas IB
27
3 pav. Tiriamųjų endoskopinės hemostazės taikymo pasiskirstymas pagal Forrest laipsnį
Kraujavimo stabdymui endoskopiškai dažniausiai taikyta monoterapija – 161 (60,8 proc.) pacientams. Kombinuotas gydymas (adrenalinas ir etoksisklerolis (polidokanolis); adrenalinas, etoksisklerolis (polidokanolis) ir hemoklipai; adrenalinas ir argono plazminė koaguliacija) taikytas 96 pacientams (36,2 proc.). 3,0 proc. atvejų kraujavimo stabdymo būdas nebuvo pažymėtas atliktos endoskopijos apraše ir ligos istorijoje (žr. 4 pav.).
4 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal taikyto endoskopinio kraujavimo stabdymo būdą
Remiantis šiais rezultatais, skubaus endoskopinio kraujavimo stabdymo atvejais dažniausiai hemostazė atliekama vienu iš trijų (injekcinė, terminė ar mechaninė terapija) gydymo būdų. Apie 1,5 karto rečiau – pasirenkamas kombinuotas gydymas, derinant injekcinę, terminę ar mechaninę terapiją tarpusavyje. Kombinuotas gydymas (36,2 proc.) buvo taikytas dažniau lyginant su 2011 m. Rumunijoje atlikto retrospektyvaus tyrimo duomenimis (6,47 proc.), tačiau rečiau lyginant su Meksikoje atlikto 2000 – 2009 m. prospektyvaus tyrimo duomenimis (69,1 proc.) [21, 29]. Remiantis šiais rezultatais galima pastebėti, kad kombinuoto gydymo taikymas skirtinguose regionuose skiriasi. Todėl vienareikšmiškai teigti, kad dažniausiai taikoma monoterapija negalime. Monoterapijos ar
100,0% 100,0% 95,2% 87,7% 41,5% 4,6% 4,8% 12,3% 58,5% 95,4% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
IA IB IIA IIB IIC III
Endoskopinė hemostazė netaikyta Endoskopinė hemostazė taikyta
Monoterapija 60,8% Kombinuotas gydymas 36,2% Nežinoma 3,0%
28 derinių pasirinkimas priklauso nuo kraujavimo aktyvumo. Esant aktyviam kraujavimui (Forrest IA, IB) gali nepakakti vien tik monoterapijos siekiant ne tik sustabdyti kraujavimą, bet ir išvengti didesnės pakartotinio kraujavimo, mirtingumo rizikos ar chirurginio gydymo poreikio [4]. Pastebėta, jog šių rodiklių dažnis yra mažesnis taikant kombinuotą terapiją, todėl deriniai šiuo atžvilgiu yra efektyvesni už monoterapiją ir dėl to dažniau taikomi kai kuriose pasaulio šalyse [44 – 46].
Dažniausiai endoskopiškai kraujavimas stabdytas adrenalinu – 150 (56,6 proc.) pacientų. Antras pagal dažnį kraujavimo stabdymo būdas buvo endoskopinė hemostazė adrenalinu ir etoksiskleroliu (polidokanoliu) – 34,7 proc. (žr. 5 pav.).
5 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal taikyto endoskopinio kraujavimo stabdymo būdus
Endoskopinė hemostazė adrenalino injekcijomis (56,6 proc.) taikyta rečiau lyginant su ankstesnių Lietuvos ligoninėse atliktų tyrimų duomenimis (65,3 – 98,8 proc.), bet dažniau nei kitose užsienio ligoninėse (Meksikos – 16,5 proc., Stambulo – 20 proc., Kanados – 23,8 proc., Rumunijos – 33,0 proc) [6, 11 – 15, 21, 25, 29].
Pakartotinis kraujavimas stebėtas 34 (8,7 proc.) pacientams. Pakartotinis kraujavimas stebėtas rečiau lyginant su LSMUL KK 2008 – 2011 m. (12,3 proc.) ir su 2007 – 2010 m. Utenos ligoninės (14,5 proc.) bei 2010 m. Panevėžio ligoninės duomenimis (12,7 proc.), panašus dažnis buvo lyginant su 2012 m. Panevėžio ligoninės duomenimis (8,6 proc.), dažniau – lyginant su 2011 m. Utenos ligoninės duomenimis (6,8 proc.) [11 – 15]. Kraujavimas pasikartojo dažniau lyginant su tyrimais, atliktais Italijoje (3,2 proc.), Meksikoje (3,4 proc.), Kosove (4,1 proc.) [20, 29, 35]; rečiau lyginant su
Adrenalinas 56,6% Adrenalinas ir etoksisklerolis (polidokanolis) 34,7% Etoksisklerolis (polidokanolis) 4,2% Nežinoma 3,0% Adrenalinas ir argono plazminė koaguliacija 0,8% Adrenalinas, etoksisklerolis (polidokanolis) ir hemoklipai 0,8%
29 tyrimais, atliktais Stambule (9,0 proc.), Vokietijoje (11,9 proc.), Rumunijoje (12,0 proc.), JK (13 proc.), Kanadoje (10,5 – 18,0 proc.), Kinijoje (18,5 proc.) [6, 21, 27 – 28, 34, 36 – 37].
Pakartotinis kraujavimas aktyvaus kraujavimo metu stebėtas 11 (9,0 proc.) pacientų, neaktyvaus kraujavimo – 23 (8,6 proc.), p=0,88 (žr. 6 pav.).
6 pav. Tiriamųjų kraujavimo pasikartojimo pasiskirstymas pagal kraujavimo aktyvumą
PK aktyvaus ir neaktyvaus kraujavimo atvejais statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,88). PK aktyvaus (9,0 proc.) ir neaktyvaus (8,6 proc.) kraujavimo atvejais stebėtas rečiau lyginant su LSMUL KK 2008 – 2011 m. duomenimis (aktyvaus kraujavimo metu – 19,9 proc., neaktyvaus – 9,5 proc. pacientų) [11].
Iš 390 pacientų mirė 29 (7,4 proc.) ligoniai. Lyginant su LSMUL KK 2008 – 2011 m. duomenimis (7,7 proc.) mirtingumas ženkliau nekito, bet buvo dažnesnis lyginant su kitų Lietuvos ligoninių duomenimis (3,4 – 6,3 proc.) [11 – 15]. Mažesnis mirčių, dėl ūminio nevarikozinio kraujavimo iš VVTD, dažnis buvo lyginant su tyrimais, atliktais Kinijoje (8,8 proc.), Rumunijoje (9,4 proc.), Osle (10 proc.), Krokuvoje (11,4 proc.) [16, 21 – 22, 27]; didesnis – lyginant su tyrimais, atliktais Turkijoje (1,1 – 2,8 proc.), Graikijoje (2,5 proc.), Meksikoje (3,1 proc.), Italijoje (4,9 proc.), Kanadoje (5,4 proc.), Kosove (5,7 proc.), P. Irane (6,0 proc.) [18 – 20, 23 – 26, 28 – 29].
Esant aktyviam kraujavimui pasveiko 112 (91,8 proc.) pacientų, mirė – 10 (8,2 proc.) pacientų. Esant neaktyviam kraujavimui – pasveiko 249 (92,9 proc.) pacientai, mirė – 19 (7,1 proc.) pacientų, p=0,69 (žr. 7 pav.). 9,0% 8,6% 91,0% 91,4% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Aktyvus kraujavimas Neaktyvus kraujavimas
Pakartotinio kraujavimo nebuvo
Pakartotinis kraujavimas buvo
30
7 pav. Tiriamųjų išeičių pasiskirstymas pagal kraujavimo aktyvumą
Aktyvaus ir neaktyvaus kraujavimo atvejais mirtingumas statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,69) kaip ir ankstesnių Lietuvos ligoninėse atliktų tyrimų duomenimis, išskyrus 2010 m. Panevėžio ligoninę, kurioje mirtingumo dažnis esant aktyviam kraujavimui buvo 9 proc., esant neaktyviam – 6 proc. [14]. Mirtingumo dažnis aktyvaus (8,2 proc.) ir neaktyvaus (7,1 proc.) kraujavimo atvejais buvo mažesnis lyginant su 2011 m. Rumunijoje atlikto retrospektyvaus tyrimo duomenimis (aktyvaus kraujavimo atvejais mirė 9,4 proc., neaktyvaus – 10,8 proc.) [19].
Iš 390 pacientų angiografija atlikta 28 (7,2 proc.) pacientams. Angiografija atlikta dažniau lyginant su ankstesnių Lietuvos ligoninėse atliktų tyrimų duomenimis (1,6 – 3,5 proc.) ir su tyrimais, atliktais Kanadoje (1,2 proc.), JK (1,2 proc.) [6, 11 – 15, 30]. Iš tų, kuriems buvo atlikta angiografija, ekstravazacijos atvejais transkateterinė arterijos embolizacija (TAE) buvo atlikta 22 (78,6 proc.) pacientams.
Iš tų pacientų, kuriems buvo atlikta angiografija, mirė 8 (28,6 proc.), iš tų, kuriems angiografija nebuvo atlikta mirė 21 (5,8 proc.) ligoniai, p<0,001 (žr. 8 pav.).
8,2% 7,1% 91,8% 92,9% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Aktyvus kraujavimas Neaktyvus kraujavimas
Pasveiko Mirė
