LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
LABORATORINĖS MEDICINOS BIOLOGIJA
ANTROS PAKOPOS STUDIJOS
Ieva Petruškevičiūtė
MIELOMINĖS LIGOS UŽDEGIMO KOMPONENTO
LABORATORINIS VERTINIMAS
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas
doc. dr. Daiva Urbonienė
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 4 PADĖKA ... 5 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
SANTRUMPOS ... 7
ĮVADAS ... 10
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
1.1 Epidemiologija, etiologija ir patogenezė ... 12
1.2 Klinikiniai požymiai ... 13
1.3 Laboratorinė diagnostika ... 15
1.4 Stadizacija ... 18
1.5 Gydymas ... 18
1.6 Diagnostikos ir gydymo harmonizavimas ... 20
1.7 Uždegimas ir vėžinės ligos ... 21
2. TYRIMO METODIKA ... 23
2.1 Tiriamieji asmenys ir tyrimo eiga ... 23
2.2 Tyrimo metodai ... 23
2.2.1 Ėminių paėmimas, mėginių paruošimas ir saugojimas ... 23
2.2.2 Bendras kraujo tyrimas automatizuotu būdu ... 24
2.2.3 Biocheminiai tyrimai ... 25
2.3 Statistinė duomenų analizė ... 27
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 28
IŠVADOS ... 42
3
SANTRAUKA
Magistro darbo autorius. Ieva Petruškevičiūtė
Magistro darbo pavadinimas. Mielominės ligos uždegimo komponento laboratorinis vertinimas. Tyrimo tikslas. Įvertinti laboratorinių tyrimų ir uždegiminio proceso reikšmę, sergant mielomine liga. Tyrimo uždaviniai. Nustatyti ir įvertinti bendro kraujo tyrimo (anemijos žymenų), inkstų funkcijos (kreatinino, glomerulų filtracijos greičio (GFG)) ir serumo baltymų (bendro baltymo, albumino, monokloninio baltymo ir kt.) rezultatų skirtumus mielomine liga sergantiems, gydytiems ir negydytiems pacientams; Įvertinti įprastinių uždegiminių laboratorinių rodiklių bei neutrofilų/limfocitų santykio (NE/LY) ir trombocitų/limfocitų santykio (PLT/LY) pokyčius pacientams, susiejant juos su mielominės ligos gydymu; Įvertinti prognostinių rodiklių (NE/LY dydžio ir β2 mikroglobulino koncentracijos) pokyčius bei β2 mikroglobulino sąsajas su kitais laboratoriniais rodikliais.
Tyrimo objektas ir metodai. Tyrimui atrinkti pacientai, sergantys mielomine liga. Tiriamieji suskirstyti į dvi grupes – gydyti ir negydyti (liga naujai diagnozuota). Bendro kraujo tyrimas atliktas hematologiniu analizatoriumi XE–5000 (Sysmex Corporation, Japonija). Biocheminiai tyrimai (kalis, CRB, LDH, kreatininas, šlapalas, IgG, IgA, IgM) atlikti naudojant klinikinės chemijos automatinę sistemą SYNCHRON UniCel® DxC 800 (Beckman Coulter, JAV). Serumo baltymų elektroforezė ir monokloninio baltymo nustatymas serume atliktas Interlab G26 sistema (Sebia, Italija). κ, λ lengvųjų ir κ, λ laisvųjų lengvųjų grandinių kiekis ir jų santykis serume nustatytas imunochemine Immage 800 (Beckman Coulter, JAV) sistema.
Rezultatai. Nustatyta, kad gydytų pacientų albumino ir GFG rodikliai buvo statistiškai reikšmingai didesni, o kreatinino ir bendro baltymo kiekiai buvo mažesni nei negydytų pacientų grupėje. Uždegiminių įprastinių laboratorinių rodiklių – WBC, NE, CRB, o taip pat ir NE/LY, PLT/LY, kurie vertinami, kaip naujieji uždegiminiai rodikliai, skirtumų tarp gydytų ir negydytų pacientų grupių nenustatyta. Aptiktas reikšmingas tiesioginis ryšys tarp β2 mikroglobulino ir CRB bei kreatinino kiekių, o β2 mikroglobulino ir RBC kiekiai buvo atvirkščiai susiję.
Išvados. Gauti rezultatai parodė, kad gydytų pacientų baltymų apykaita ir inkstų funkcija buvo geresnė nei negydytų tiriamųjų. Nors anemija nustatyta tiek gydytiems, tiek negydytiems pacientams. Gydytų pacientų grupėje trečdaliui tiriamųjų nustatytas NE/LY≥4, kuris siejamas su blogesne ligos prognoze. Eritrocitų kiekis, pacientų su NE/LY≥4, buvo statistiškai reikšmingai didesnis nei pacientų su mažesne NE/LY reikšme. Vertinant prognostinių rodiklių – β2 mikroglobulino ir NE/LY sąsajų neaptikta, tuo remiantis galime daryti prielaidą, kad šių rodiklių pokyčiai mielominės ligos metu yra susiję su skirtingais patogeneziniais mechanizmais.
4
SUMMARY
Author of Master Thesis. Ieva Petruškevičiūtė.
Full title of Master Thesis. Laboratory evaluation of inflammatory component in multiple myeloma. Aim: To evaluate significance of laboratory tests and inflammation in multiple myeloma.
Objectives. To evaluate the results of complete blood count (anemia markers), renal function (creatinine, glomerular filtration rate), and serum proteins (total protein, albumin, monoclonal protein, etc.) in patients with myeloma and to determine the differences between treated and untreated patients; To evaluate the routine inflammatory laboratory parameters and changes in NE/LY, PLT/LY according to patients treatment status; To evaluate changes in predictive parameters (NE/LY and β2 microglobulin concentration) and correlation between β2 microglobulin and other laboratory parameters.
Patients and methods. Patients with myeloma were selected for the study. They were divided into two groups – treated and untreated (the disease was newly diagnosed). The hematology tests were performed by a XE-5000 hematology analyzer (Sysmex Corporation, Japan). Biochemical analysis (potassium, CRP, LDH, creatinine, urea, IgG, IgA, IgM) were performed by clinical system SYNCHRON UniCel® DxC 800 (Beckman Coulter, USA). Serum protein electrophoresis and monoclonal protein were measured by Interlab G26 (Sebia, Italy). The κ, λ light and κ, λ free light chain were determined by immunochemistry system Immage 800 (Beckman Coulter, USA).
Results. It was found that albumin and GFG were significantly higher, creatinine and total protein levels were significantly lower in treated patients compared to untreated patients. There were no differences in standard laboratory parameters – WBC, NE, CRP, as well as NE/LY, PLT/LY (novel inflammatory parameters) between the patients with different treatment status. There were significant positive correlation between β2 microglobulin and CRB or between β2 microglobulin and creatinine levels. Differently, β2 microglobulin negatively correlated with RBC levels.
Conclusions. The treated patients had better protein metabolism and renal function than untreated patients, although anemia was found in both treated and untreated groups. 32 % of treated patients had NE/LY≥4 – predictive marker for poor clinical outcomes. Patients with NE/LY≥4 had significantly higher RBC count than patients with lower NE/LY value. Correlation between predictive markers – β2 microglobulin and NE/LY wasn‘t found, on this basis, we can assume that changes in these markers could be associated with different mechanisms of myeloma pathogenesis.
5
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo mokslinio darbo vadovei doc. dr. Daivai Urbonienei už kantrybę, vertingus patarimus, rūpestį, moralinį palaikymą ir visapusišką pagalbą ruošiant baigiamąjį darbą.
6
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorė deklaruoja, jog atliekant šį darbą interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti ir archyviniams duomenims naudoti gautas LSMU Bioetikos centro pritarimas 2018–02–08 Nr. BEC–LMB(M)–223.
7
SANTRUMPOS
A/G – albuminų/globulinų santykis
BA – (angl. Basophils) – bazofilai BKT – bendras kraujo tyrimas β2M – beta–2 mikroglobulinas
CRAB – (angl. C–calcium elevation, R–renal impairment, A–anemia, B–bone lesions) –
hiperkalcemija, inkstų veiklos sutrikimas, anemija, kaulų pažeidimas
CRP – (angl. C reactive protein) – C reaktyvus baltymas DF – (angl. Degree of freedom) – laisvės laipsnis DS – Durie–Salmon klasifikacijos sistema DTL – didelio tankio lipoproteinai
EO – (angl. Eosinophils) – eozinofilai
FDA – (angl. Food and drug administration) – maisto ir vaistų administracija
FDG– PET – (angl. fluorodeoxyglucose–positron emission tomography) – fluorodeoksigliukozės
positrono spinduliuotės tomografija
FISH – fluorescencinė in situ hibridizacija GFG – glomerulų filtracijos greitis
HCT – (angl. Hematocrit) – hematokritas HGB – (angl. Hemoglobin) – hemoglobinas IG – nesubrendę granuliocitai
IgA – imunoglobulinas A IgD – imunoglobulinas D
IGF–1 – (angl. Insulin–like growth factor – 1) – Insulino tipo augimo faktorius – 1 IgE – imunoglobulinas E
IgG – imunoglobulinas G IgM – imunoglobulinas M IL–1 – interleukinas 1 IL–6 – interleukinas 6
8 IMWG – (angl. International Myeloma Working Group) – Tarptautinė mielominės ligos darbo
grupė
ISS – (angl. International Staging System) – Tarptautinė stadizacijos sistema
KČ – kaulų čiulpai
KČPL – kaulų čiulpų plazminės ląstelės
KKLT – kamieninių kraujodaros ląstelių transplantacija KT – kompiuterinė tomografija
LDH – laktatdehidrogenazė
LY – (angl. Lymphocytes) – limfocitai LLG – laisvos lengvos grandinės
MCH – (angl. Mean corpuscular hemoglobin) – vidutinis eritrocitų hemoglobinas
MCHC – (angl. Mean corpuscular hemoglobin concentration) – vidutinė eritrocitų hemoglobino koncentracija
MCV – (angl. Mean corpuscular volume) – vidutinis eritrocitų tūris
ML – mielominė liga
MNRG – monokloninė neaiškios reikšmės gamapatija MO – (angl. Monocyte) – monocitai
MO/LY – (angl. Monocyes/Lymphocytes ratio) – monocitų/limfocitų santykis MPV – (angl. Mean platelet volume) – vidutinis trombocitų tūris
MRT – magnetinio rezonanso tyrimas MTL – mažo tankio lipoproteinai NE – (angl. Neutrophils) – neutrofilai
NE/LY – (angl. Neutrophils/Lymphocytes ratio) – neutrofilų/limfocitų santykis NRBC – (angl. Nucleated red blood cells) – branduolėti eritrocitai
PCT – (angl. Plateletcrit ) – trombokritas
PDW – (angl. Platelet distribution width) – trombocitų pasiskirstymo plotis PET – positronų emisijos tomografija
PL – plazminės ląstelės
PLT – (angl. Platelet) – trombocitai
9 RBC – (angl. Red blood cell count) – eritrocitai
RDW– CV – (angl. Red blood cell distribution width–coefficient of variation) – eritrocitų
pasiskirstymas pagal dydį–koreliacijos koeficientas
SPE – (angl. Serum protein electrophoresis) – serumo baltymų elektroforezė TNF – (angl. Tumor necrosis factor) – vėžio nekrozės faktorius
10
ĮVADAS
Mielominė liga (dauginė mieloma, mieloma) yra plazminių ląstelių (plazmocitų), aptinkamų kaulų čiulpuose, neoplazija (1). Tai viena iš dažniausių kraujo vėžio formų, dėl kurios suskaičiuojama 101 000 mirčių per metus visame pasaulyje (2). Šios ligos diagnostiką apsunkina nespecifiniai simptomai, dėl to dažniausiai būna sudėtinga pritaikyti greitą ir efektyvų gydymą. Norint sumažinti mielominės ligos sukeliamų komplikacijų ir mirštamumo rodiklius, svarbu kuo anksčiau diagnozuoti ligą, numatyti jos eigą ir atsaką į taikomą gydymą.
Pagrindinė ligos priežastis yra siejama su monoklonine neaiškios reikšmės gamapatija (MNRG) (3). Šis ikivėžinis susirgimas stebimas tarp vyresnio amžiaus žmonių, dažniausiai vyresniems nei 70 metų (4). Taip pat stebima tendencija jog MNRG išsivysto į mielominę ligą maždaug 1 proc. pacientų per metus laiko (5). Ši liga yra sunki, dažna, lydima įvairių komplikacijų, ligos pradžioje ją sudėtinga diagnozuoti. Europoje sergamumo dažnis 4,5–6,0 iš 100 000 žmonių per metus, o vidutinis amžius svyruoja apie 72 metus, mirtingumas 4,1 iš 100 000 žmonių per metus (3). Nacionalinio vėžio instituto duomenimis 2012 metais Lietuvoje užfiksuoti 166 nauji ligos atvejai, iš jų 77 vyrai ir 89 moterys (6). Esant sveikatos sutrikimams, pablogėja pacientų gyvenimo kokybė, sumažėja darbingumas bei sutrumpėja gyvenimo trukmė. Pacientai, sužinoję diagnozę, susiduria su prichologinėmis problemomis. Pagalba dažniausiai reikalinga ne tik sergantiems, bet ir jų šeimos nariams.
Diagnozuojant mielominę ligą svarbu atlikti tikslingus laboratorinius tyrimus, suteikiančius reikiamą informaciją apie paciento būklę. Norint išsiaiškinti tikslią diagnozę reikia atlikti daug ir skirtingų tyrimų. Beveik visais atvejais atliekama serumo baltymų elektroforezė ir imunofiksacija, kaip patvirtinamieji tyrimai. Vis dėlto gydytojai susiduria su sunkumais, nes patikimų tyrimų trūksta tiek ankstyvai diagnostikai, tiek ir gydymo efektyvumui stebėti. Dėl šių priežasčių ieškoma naujų tyrimų, biožymenų, kurie padėtų kuo anksčiau diagnozuoti mielominę ligą ir numatyti jos išeitis. Per kelis pastaruosius metus atkreiptas dėmesys į uždegiminių rodiklių, skirtingų leukocitų populiacijų, panaudojimo galimybes. Mokslininkai ištyrė, kad uždegimas yra neatsiejama vėžinio proceso dalis, kurį galima aptikti pakankamai anksti. Iki šiol uždegimui nustatyti naudoti tradiciniai tyrimai CRB, ENG, leukocitų kiekis. Vieni iš naujausių tyrimų, kurie galėtų būti naudojami sisteminiam lėtiniam uždegimui vėžio atveju nustatyti, yra neutrofilų/limfocitų santykis, monocitų/limfocitų santykis ir trombocitų/limfocitų santykis (7). Šie rodikliai yra nesunkiai apskaičiuojami, turint bendro kraujo tyrimo atsakymo rezultatus. Nors manoma, kad neutrofilų/limfocitų santykis galėtų būti svarbus prognostinis rodiklis pacientų išgyvenamumui, sergant mielomine liga, tačiau tikslių ir detalių tyrimų šioje srityje vis dar trūksta (8).
11
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas: Įvertinti laboratorinių tyrimų ir uždegiminio proceso reikšmę, sergant mielomine liga.
Tyrimo uždaviniai:
1. Nustatyti ir įvertinti bendro kraujo tyrimo (anemijos žymenų), inkstų funkcijos (kreatinino, glomerulų filtracijos greičio) ir serumo baltymų (bendro baltymo, albumino, monokloninio baltymo ir kt.) rezultatų skirtumus mielomine liga sergantiems, gydytiems ir negydytiems pacientams.
2. Įvertinti įprastinių uždegiminių laboratorinių rodiklių bei neutrofilų/limfocitų santykio ir trombocitų/limfocitų santykio pokyčius pacientams susiejant juos su mielominės ligos gydymu.
3. Įvertinti prognostinių rodiklių (NE/LY dydžio ir β2 mikroglobulino koncentracijos) pokyčius, bei β2 mikroglobulino sąsajas su kitais laboratoriniais rodikliais.
12
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Epidemiologija, etiologija ir patogenezė
Dauginė mieloma sudaro 1 proc. visų vėžio formų ir yra antroji labiausiai paplitusi hematologinė piktybinė liga po limfomos (9). Europoje sergamumo dažnis 4,5–6,0 iš 100 000 žmonių per metus, o vidutinis amžius svyruoja apie 72 metus, mirtingumas 4,1 iš 100 000 žmonių per metus (3). Europoje didžiausi sergamumo rodikliai yra Jungtinėje Karalystėje, Šveicarijoje, Ispanijoje, Graikijoje, Italijoje, Airijoje, Izraelyje. Mažesnis sergamumo dažnis Prancūzijoje, Vokietijoje, Austrijoje ir Slovėnijoje. Japonijoje 2014 metais nustatyti 8 200 mielomos atvejų, iš jų 4 200 sirgo vyrai ir 4 000 moterys, tuo pačiu laikotarpiu užfiksuota mirties atvejų 4 200, tarp jų vyrų 2 100, moterų 2 100 (10). JAV 2016 metais mieloma sirgo 83 367 žmonės, taip pat nustatyta 30 330 naujų ligos atvejų, o mirties atvejų – 12 650 (11). Pagal Kanados vėžio draugijos paskelbtą, Kanados vėžio statistikos ataskaitą, 2017 metais Kanadoje diagnozuota 2 900 naujų mielomos atvejų (1 700 vyrų ir 1 200 moterų), tai yra 9,1 atvejis iš 100 000 vyrų ir 5,6 atvejai iš 100 000 moterų (13). Mirtingumas Kanadoje siekia 1 450 atvejus, tarp jų 810 vyrų ir 640 moterų. Amerikos vėžio organizacijos paskelbtais duomenimis prognozuojama, kad 2018 metais JAV bus diagnozuota 30 770 naujų mielomos atvejų, tarp kurių (16 400 vyrų ir 14 370 moterų), o mirties atvejų skaičius turėtų siekti 12 770, tarp jų 6 830 vyrų ir 5 940 moterų (14). Lietuvoje 2012 metais užfiksuota 166 mielominės ligos atvejai, mirčių atvejai – 76 (pagal Nacionalinio vėžio instituto duomenis) t.y. 4 nauji atvejai iš 100 000 gyventojų per metus (6).
Pacientų amžiaus vidurkis, kuriems diagnozuojama mieloma, apie 66–70 metų, o 37 proc. pacientų yra jaunesni nei 65 metų (12). Stebima, jog vyrų sergamumas didesnis nei moterų (santykis 1,6:1). Tamsiaodžiai serga maždaug du kartus dažniau nei šviesiaodžiai. Šis skirtumas tarp rasių dar nėra detaliai išanalizuotas, bet yra manoma, jog didelę įtaką turi genetiniai veiksniai. Per pastaruosius 10 metų ligos dažnis padidėjo 0,7 proc., mirtingumas per tą patį laikotarpį sumažėjo 1,7 proc. Mirtingumo dažnį sumažino ir vidutinę gyvenimo trukmę prailgino per pastarąjį dešimtmetį plačiai paplitęs imunomoduliuojančių vaistų ir proteosomų inhibitorių vartojimas, pacientų išgyvenamumas vidutiniškai prailgėjo 5–7 metus (14). Taip pat didelę įtaką turėjo veiksmingas gydymas, atliekant autologinių kamieninių ląstelių transplantaciją (15).
Pagrindinė šios ligos priežastis ilgai nebuvo žinoma, buvo manoma, jog mielominė liga tai daugelio kartu veikiančių rizikos veiksnių rezultatas. Visgi yra keletas veiksnių, kurie gali būti susiję su padidėjusia mielominės ligos atsiradimo rizika: specifinės profesijos (žemės ūkis, chemijos, metalurgijos, gumos gamybos, medienos, popieriaus pramonės darbininkai), amžius (vyresni nei
13 65 metų žmonės), rasė, lytis, radiacijos apšvita (16). Paprastai ši liga nėra laikoma genetine liga, tačiau šeimos sergamumo atvejai nors ir retai, bet egzistuoja (17). Šiuo metu jau žinoma, kad ši sunki liga dažniausiai išsivysto iš ikivėžinio susirgimo – monokloninės neaiškios reikšmės gamapatijos (MNRG) (18). Šia liga dažniausiai serga vyresnio amžiaus pacientai. MNRG atveju aptinkamas monokloninis baltymas 3–4 proc. vyresnių kaip 50 metų pacientams, 5 proc. vyresniems nei 65 metų ir beveik 10 proc. vyresniems nei 85 metų (5). Maždaug 1 proc. pacientų per metus, sergančių MNRG, būklė progresuoja į piktybinę plazminių ląstelių proliferaciją, kaip pavyzdžiui mielominę ligą, Valdenštremo makroglobulinemiją arba AL amiloidozę (19). Galvojama, kad mielominė liga pradeda vystytis, kai MNRG metu plazminėse ląstelėse įvyksta 14–tos chromosomos ilgojo peties translokacijos ir 13–tos chromosomos monosomija (20).
1.2 Klinikiniai požymiai
Pagrindiniai mielominės ligos požymiai apibūdinami akronimu CRAB (angl. C–calcium
elevation, R–renal impairment, A–anemia, B–bone lesions), kuris reiškia hiperkalcemiją, inkstų
veiklos sutrikimą, anemiją, kaulų pažeidimą (18). Dažnai hiperkalcemijos priežastis yra piktybiniai susirgimai, pažeidžiama kaulų struktūra ir padidėjusi kalcio koncentracija kraujo serume (21). Ši patologija pasireiškia troškuliu, pykinimu, vidurių užkietėjimu, apetito praradimu, nuovargiu ar depresija. Maždaug pusei pacientų pasireiškia inkstų funkcijos nepakankamumas dėl mielominių ląstelių išskiriamo patologinio baltymo (22). Dėl laisvų lengvųjų grandinių pertekliaus formuojasi mielominis inkstas. Taip pat inkstams didelę žalą daro hiperkalcemija ir dehidratacija. Beveik 70 proc. pacientų, kuriems diagnozuojama mieloma, nustatoma anemija – sumažėjusi hemoglobino koncentracija (23). Kaulų čiulpų infiltracija plazmomielominėmis ląstelėmis stabdo normalią eritrocitų gamybą. Dėl to sutrinka deguonies pernešimas, jaučiamas nuovargis, silpnumas. Būdingiausia anemija normocitinė – MCV normos ribose, normochrominė – MCHC normos ribose. Didelė dalis sergančiųjų skundžiasi kaulų skausmu apatinėje stuburo dalyje bei dubens srityje. Apie 60 proc. pacientų susiduria su patologiniais kaulų lūžiais (24).
Plazminės ląstelės įprastai aptinkamos kaulų čiulpuose, blužnyje, limfmazgiuose, žarnose. Šios ląstelės yra svarbios žmogaus imuninės sistemos dalis, kurios gamina antikūnus (imunoglobulinus) ir tokiu budu kovoja su infekcijomis (25). Imuninės sistemos veikloje dalyvauja kelių tipų ląstelės, pagrindinės – limfocitai, kurie skirstomi į T ir B ląsteles. Įvykus reakcijai su infekcija, B limfocitai transformuojasi į plazmocitus. Kai plazminės ląstelės tampa vėžinėmis ir ima nekontroliuojamai daugintis, pradeda vystytis mieloma. Šis piktybinis susirgimas paprastai vystosi kauluose, bet taip pat retais atvejais aptinkama ir kituose audiniuose. Mielomos atveju plazminių ląstelių perteklius kaulų čiulpuose išstumia įprastas kraujodaros ląsteles ir tokiu būdu sutrikdoma
14 normali hemopoezė. Dėl raudonųjų kraujo kūnelių trūkumo išsivysto anemija. Taip pat daugybinė mieloma gali sukelti trombocitų kiekio sumažėjimą kraujyje – trombocitopeniją. Kai plazminės ląstelės išskiria citokinus ir interleukiną–6 vyksta kaulo ardymas, atsiranda osteolizės ir skatinamas osteoporozės išsivystymas (26). Kai mielominės ląstelės kaupiasi visuose kaulų čiulpuose, tuomet tada liga vadinama daugine mieloma.
Mieloma skirstoma į: rusenančią (besimptomę) ir simptominę, pagal tai priskiriami diagnostiniai kriterijai (1 lentelė) .
1 lentelė. Tarptautinės mielomos darbo grupės diagnostikos kriterijai (pagal (27))
Kriterijus MNGR1 Rusenanti mieloma Simptominė mieloma
Plazminių ląstelių kiekis
kaulų čiulpuose <10 proc. ≥10 proc. ≥10 proc.
M–proteinas serume <30 g/l ≥30 g/l Aptinkama serume ir/arba šlapime Organų pažeidimas
(CRAB)2 Nėra Nėra Yra
1MNRG – monokloninė neaiškios reikšmės gamapatija
2CRAB kriterijai: hiperkalcemija, inkstų veiklos sutrikimas, anemija, kaulų pažeidimas.
Rusenanti mieloma nereikalauja specialaus gydymo, tačiau terapinės priemonės ir paciento stebėjimas yra reikalingas dėl galimybės išsivystyti simptominei dauginei mielomai. Nors liga gali būti be jokių simptomų ir pacientai dažnai net neįtaria jog serga mielomine liga, tačiau pažengus ligai atsiranda simptomai. Nespecifiniai simptomai tokie kaip nežinomos kilmės anemija aptinkama 73 proc. pacientų, kaulų skausmas 58 proc., nuovargis – 32 proc. Apie 25 proc. sergančiųjų praneša apie nepaaiškinamą svorio kritimą ir inkstų funkcijos sutrikimą (28). Maždaug pusei ligonių nustatomas inkstų nepakankamumas, kuris gali būti ūminis arba lėtinis. Ūminį gali sukelti infekcijos, dehidratacija, hiperkalcemija, nefrotoksiniai vaistai. Lėtinis inkstų nepakankamumas diagnozuojamas dėl lengvųjų grandinių, kai jos sudaro cilindrus inkstų kanaliukuose arba kaupiasi inkstų audiniuose. Simptominei mielomai būdingiausi simptomai: kaulų skausmas nugaroje ir šonuose, kaulų lūžiai, nuovargis, troškulys, dažnai pasikartojančios infekcijos, karščiavimas, pykinimas ar vidurių užkietėjimas, dažnas šlapinimasis (13). Šiuos simptomus taip pat gali sukelti kitos sveikatos problemos, tik gydytojas gali patvirtinti ar atmesti ligos diagnozę. Kartais dauginė mieloma įtariama atlikus įprastą bendro kraujo tyrimą ir pastebėjus anemiją, hiperkalcemiją. Dažniau gydytojai ML įtaria po rentgeno tyrimo, kai yra matomi kaulų lūžiai. Svarbu paminėti, kad ML atveju gali prireikti neatidėliotino medikamentinio gydymo ar skubios intervencijos. Šie gydymo būdai aktualūs grėsmingų komplikacijų metu – ūminio inkstų pažeidimo, hiperkalcemijos, nugaros smegenų spaudimo sindromo. Dažniausiai įvairias patologijas, nukrypimus nuo normos ribų ir bendrą paciento
15 būklę geriausiai atspindi laboratoriniai tyrimai, kurie ypatingai svarbūs mielominės ligos diagnostikoje.
1.3 Laboratorinė diagnostika
Nėra vieno patikimo tyrimo, kuriuo remiantis būtų galima diagnozuoti mielomą, todėl reikia atlikti daugelį kompleksinių tyrimų. Keblumų kelia ir tai, jog ML simptomai yra būdingi ir kitoms ligoms (pvz. Valdenštremo makroglobulinemijai, AL amiloidozei), todėl laboratoriniai tyrimai yra svarbi diagnozės nustatymo dalis. Tiksli diagnozė priklauso nuo įvairių veiksnių, tokių kaip: paciento fizinis vertinimas, ligos istorija, simptomai, diagnostinių tyrimų rezultatai. Svarbų vadmenį diagnozuojant šią ligą atlieka medicininė vizualizacija: rentgeno spinduliai, kompiuterinė tomografija, magnetinio rezonanso tomografija, pozitronų emisijos tomografija (29).
Norint įvertinti paciento būklę, būtina atlikti bendrą kraujo tyrimą (BKT). Šis tyrimas dažnai atliekamas kaip pradinis tyrimas, nes parodo mažakraujystę, uždegimą, infekcijas. Svarbu įvertinti leukocitų, trombocitų, eritrocitų kiekį. Leukocitų kiekis – uždegimo rodiklis, nurodo galimą infekciją. Pagal trombocitų kiekį įvertinama kraujodara ir krešėjimo funkcija. Mielominei ligai būdinga trombocitopenija išsivysto dėl sumažėjusios trombocitų gamybos kaulų čiulpuose ar chemoterapijos poveikio. Jeigu stebimas sumažėjęs hemoglobino kiekis – diagnozuojama anemija. Dažniausiai daugybinei mielomai būdinga normocitinė, normochrominė anemija, bei hemoglobino koncentracija mažesnė nei 120 g/l (30). Pasireiškiant kartu anemijai ir hiperproteinemijai pastebimas padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis. Sumažėjusi hemoglobino koncentracija kraujyje iš dalies yra susijusi su nepakankama plazmocitų gamyba kaulų čiupluose. Plazminių ląstelių išskiriami citokinai kaip ir vėžio nekrozės faktorius (TNF) bei IL–1 gali slopinti eritropoezę (30).
Serumo baltymų elektroforezės (SPE) tyrimu įvertinamas albuminų kiekis. Šiuo tyrimu išmatuojamas bendro baltymo, albuminų kiekis bei pagrindinės globulinų frakcijos (α1, α2, β, γ) (31). Yra trys pagrindiniai albuminų tipai – alfa, beta, gama. Alfa globulinai sintezuojami kepenyse, yra dviejų rūšių – alfa1 ir alfa2. Alfa1 globulinams priskiriami – alfa1 antitripsinas, alfa fetoproteinas ir tiroksiną surišantis globulinas. Alfa2 globulinams – haptoglobinas, ceruloplazminas, DTL bei alfa2 makroglobulinas. Beta globulinai kaip ir alfa globulinai gaminami kepenyse. Jiems priklauso transferinas, plazminogenas, MTL ir komplemento baltymai. Gama globulinai priklauso imuninei sistemai, juos galima B limfocitai. Gama globulinai yra skirtsomi į IgA, IgD, IgE, IgG ir IgM klases. Atliekant SPEP galima aptikti įvairių pikų netipinėje vietoje. Dažniausiai nustatomas M gradientas – patologinis baltymas. Šis baltymas būna kelių tipų – IgA, IgG, IgM. Paraproteino koncentracijos pokyčiai paprastai gana patikimai atspindi mielomos aktyvumo kitimą. M baltymas yra pagrindinis
16 mielominės ligos požymis, pasireiškiantis 97 proc. pacientų (31,32). Gydymo laikotarpiu patologinio baltymo koncentracijos tyrimus tikslinga atlikti reguliariai, kad būtų galima įvertinti gydymo efektyvumą.
Vienas iš pagrindinių mielominės ligos požymių yra tai, kad piktybinės ląstelės gamina lengvąsias grandines – κ arba λ grandinę (32). Lengvosios imunoglobulinų grandinės yra prognostinis rodiklis esant monokloninei neaiškios reikšmės gamapatijai. Paprastai stebimas padidėjimas kurios nors vienos grandinės serume bei šlapime.
Kitas ypatingai svarbus testas yra beta–2 mikroglobulino (B2M) kiekio nustatymas kraujyje. Šis nedidelės molekulinės masės baltymas naudojamas kaip prognostinis žymuo, sergant ML. Pastebėta, kad B2M koncentracijos padidėjimas aptinkamas daugelio patologinių būklių metu, įskaitant inkstų ligas, imunodeficitą ir autoimunines ligas. Taip pat šio rodiklio padidėjimas serume nustatomas hematologinių vėžio formų metu. Kita svarbi šio tyrimo funkcija – nurodyti inkstų pažeidimo pobūdį. Pagal B2M tyrimą gydytojai sprendžia ar gydymas efektyvus ir įvertinama ligos prognozė (33).
Kuomet pacientams pasireiškia kaulus pažeidžianti liga, stebimas ir kalcio padidėjimas serume. Dėl šios priežasties svarbu atlikti kalcio kiekio serume nustatymo tyrimą. Nemažai daliai sergančiųjų diagnozuojama hiperkalcemija, kuri sukelia inkstų sutrikimą, didelį raumenų silpnumą, troškulį, nuovargį. Maždaug 50 proc. pacientų nustatomas inkstų pažeidimas, dėl to svarbu įvertinti inkstų funkciją, nustatant šlapalo, kreatinino bei kalio koncentracijas (22).
Plazminių ląstelių infiltracijos procesas gali apimti bet kurį kaulą, tačiau dažniausiai pažeidžiama stuburo slanksteliai, šonkauliai, kaukolė, dubuo ir šlaunikauliai. Įvertinti kaulų lūžius ar kitas patologijas padeda skeleto rentgenografijos tyrimas. Atliekant skirtingų kūno dalių rentgenogramas galima aptikti mielomos pažeistus kaulus net ir tada, kai nėra jokių tipinių simptomų. Kartais reikia tikslesnio patvirtinimo apie įtariamą patologiją ir rentgeno tyrimo nepakanka. Tada atliekamas magnetinio rezonanso tyrimas (MRT) arba kompiuterinė tomografija (KT), positronų emisijos tomografija (PET) (29).
Kaulų čiulpų aspiracija bei biopsija atliekama norint įvertinti procentinį plazminių ląstelių kiekį kaulų čiulpuose. Prieš aspiracijos procedūrą atliekama vietinė nejautra ir specialia adata iš kaulo išsiurbiamas nedidelis kiekis (keli mililitrai) kaulų čiulpų. Biopsijos atveju procedūra panaši tik paiimamas nedidelis kaulo gabalėlis su kaulų čiulpais. Paimta medžiaga tiriama šviesiniu mikroskopu, taip pat aprašomi ląstelių morfologijos pokyčiai. Tyrimai atliekami prieš pradedant gydymo kursą ir pasibaigus gydymui, stebimas gydymo veiksmingumas (34).
17 Citogenetiniai pokyčiai FISH metodu nustatomi maždaug trečdaliui pacientų, sergančių daugine mieloma. Dažniausiai aptinkami imunoglobulinų sunkiųjų grandinių translokacijos t(4;14), t(14;16) ir t(14;20) bei 17p delecija, 1p delecija ir 1q amplifikacija. Be to nustatoma 13q delecija siejama su bloga prognoze (35).
Tarptautinės mielominės ligos darbo grupės gairėse rekomenduojami diagnostiniai tyrimai (13):
• Monokloninio baltymo kiekio nustatymas serume ir šlapime (kiekybinis nustatymas nefelometrijos metodu, patvirtinamasis tyrimas imunofiksacija);
• Kaulų čiulpų aspiracija ir (arba) biopsija;
• Serumo beta2–mikroglobulinas, albuminas, serumo imunoglobulinai ir laktatdehidrogenazės (LDH) matavimas;
• Standartinė metafazės citogenetika;
• Fluorescencinė in situ hibridizacija (FISH); • Skeleto tyrimas;
• Magnetinio rezonanso tomografija (MRT), fluorodeoksigliukozės–positrono spinduliuotės tomografija (FDG–PET) arba mažos dozės viso kūno KT, siekiant geriau nustatyti kaulų ir ekstramedulinės ligos atvejus;
2014 metais atnaujinti mielominės ligos diagnostikos kriterijai pagal tarptautinės mielominės ligos darbo grupės nurodymus. ML diagnozuoti būtinas nors vienas kriterijus: ≥10 proc. plazminių ląstelių kaulų čiulpuose ar biopsijos metu histologiškai patvirtinta ekstramedulinė plazmocitoma (13). Taip pat diagnozei patvirtinti reikia bent vieno iš šių CRAB kriterijų ar mielomą nurodančių įvykių (myeloma defining–event):
• Hiperkalcemija – serumo kalcio kiekis >2,75 mmol/l (>11 mg/dl);
• Inkstų nepakankamumas – kreatinino klirensas <40 ml ar serumo kreatinino padidėjimas >177 μmol/l (> 2mg/dl);
• Anemija – hemoglobino kiekis kraujyje <100 g/l;
• Kaulų pažeidimai – vienas ar keli osteoliziniai židiniai, nustatyti atliekant kaulų rentgenogramas, kompiuterinės tomografijos ar PET/CT tyrimais;
• 60 proc. ar didesnis plazminių ląstelių židinys kaulų čiulpuose;
• ≥ 100 lengvųjų grandinių santykis, atsižvelgiant į tai, kad su mieloma susijusių lengvųjų grandinių kiekis serume siekia bent 100 mg/l;
18 Dažniausiai pagal gautus laboratorinių tyrimų rezultatus gydytojai gali sužinoti kaip toli pažengusi liga ir priskirti atitinkamą ligos stadiją, pagal kurią bus parinktas tinkamiausias gydymas.
1.4 Stadizacija
Renkantis gydymo būdą svarbu atsižvelgti į įvairius faktorius: paciento būklę, rizikos grupes, tyrimų rezultatus ir diagnozuojamo vėžio stadiją. Kaip ir daugelis kitų ligų, mieloma buvo suskirstyta į įvairias ligos stadijas, kurios padeda gydytojams suskirstyti pacientus į grupes pagal ligos sunkumą. Yra dvi pagrindinės sistemos, naudojamos ML stadijų suskirstymui: Durie–Salmon (DS) klasifikacijos sistema ir Tarptautinė stadizacijos sistema (ISS) klasifikacija. DS klasifikacija buvo sukurta 1975 metais, pagrindinis principas – vertinami laboratorinių tyrimų rezultatai ir kaulų pažeidimo laipsnis (36). Šis praktinis vėžio sunkumo nustatymo būdas leidžia suskirstyti pacientus į I, II ir III ligos stadijas. Svarbiausi kriterijai: I stadija (reikalingi visi kriterijai) – hemoglobino koncentracija 105 g/L, kalcio koncentracija kraujyje nepadidėjusi arba 12 mg/dL, rentgeno tyrimuose matoma normali kaulo struktūra (skalė 0) arba pavienė kaulo plazmocitoma, nežymiai padidėjusi paraproteino koncentracija kraujyje (IgG vertė <5 g/dL; IgA vertė <3 g/dL); Bence Jones baltymas <4 g/24 h, II stadija – tarpinė tarp I ir III stadijos, III stadija (pakanka bent vieno kriterijaus) – hemoglobino vertė <8,5 g/dl, kalcio kiekis serume >12 mg/dL, daugybiniai kaulų pažeidimai, ženkliai padidėjusi paraproteino koncentracija kraujyje (IgG vertė >7 g/dL; IgA vertė >5 g/dL; Bence Jones baltymas >12 g/24 h) (37). Tačiau atsiradus naujiems vaistams ši sistema pasirodė nepakankamai objektyvi ir šiuo metu praktikoje naudojama retai. 2005 metais buvo pristatyta nauja Tarptautinė stadizacijos sistema, paremta albumino ir ß2 mikroglobulino vertinimu (38). Pagal ISS vertinami laboratoriniai tyrimai: I stadija – serumo ß2 mikroglobulinas <3,5 mg/l ir albuminas ≥3,5 g/100 ml, II stadija – tarpinė tarp I ir III stadijos, III stadija – serumo ß2 mikroglobulinas ≥5,5 mg/l (39,40). Ši sistema turi ir nemažai trūkumų dėl prognostinės reikšmės, kuomet naudojami nauji vaistai, tik iš dalies atspindi ligos riziką ir netinkama recidyvavusios ML rizikos vetinimui.
Ligos stadija atspindi biologinį ligos aktyvumą ir progresavimą. Pirmoji stadija – mažas ligos aktyvumas, gera prognozė, antroji stadija– vidutinio aktyvumo ir prognozės liga, trečioji stadija – didelio aktyvumo liga. Atkreipdami dėmesį į ligos progresavimą, gydytojai parenka tinkamą gydymą.
1.5 Gydymas
Pirmasis efektyvus mielominės ligos gydymas publikuotas 1969 metais, kai gydytojas R. Alexanian su kolegomis naudojo melfalano chemoterapijos metodą. Šis gydymo būdas taikytas net
19 30 metų. Per pastarąjį dešimtmetį atradus naujus imuduliuojančius vaistus bei proteosomų inhibitorius pastebimas pailgėjęs pacientų išgyvenamumas (41). Klinikinėje praktikoje naudojami mielominės ligos gydymo metodai: įprastinė chemoterapija (alkilinantys, antraciklinai), gliukokortikoidai, proteosomų inhibitoriai, imunomoduliatoriai, didelių dozių chemoterapija, alogeninė KKLT (42). Kartais pakankamai sudėtinga parinkti tinkamiausią gydymo taktiką. Dažniausiai taikoma chemoterapija ir transplantacija, o rečiau – radioterapija. Chemoterapija tai gydymas vaistais, kurie naikina piktybines ląsteles, tokiu būdu yra sulėtinamas ligos progresavimas ir dažniausiai pasiekiama remisija (43). Priklausomai nuo ligos stadijos bei kitų aplinkybių kartu su chemoterapija arba kaip atskiras gydymo būdas gali būti taikoma kaulų čiulpų transplantacija. Šiuo būdu donoro kamieninės ląstelės persodinamos sergančiam pacientui. Jei procedūra sėkminga ir ląstelės prigyja, pastebimas kraujo ląstelių pagausėjimas bei paciento bendros būklės pagerėjimas. Priimant sprendimą dėl gydymo būdo dalyvauja ne tik gydytojas, bet ir pacientas. Tinkamiausias gydymo būdas priklauso nuo daugelio faktorių: bendros sveikatos būklės, amžiaus, gyvensenos, profesijos, susirgimo pobūdžio, anksčiau taikyto gydymo būdo. Visais atvejais galutinį sprendimą priima pakankamai informuotas pacientas, kuris turi pasirašyti sutikimą.
Mielominė liga nėra išgydoma, tačiau yra gydymo metodų, padedančių sustabdyti ligos progresavimą bei pagerinti gyvenimo kokybę. Pagrindinė problema su kuria susiduria šiuolaikinė medicina – vaistai. Ieškoma efektyvių vaistų, galinčių ne tik sustabdyti ligos eigą, bet ir visiškai išgydyti sergančius mielomine liga. Visame pasaulyje aukštos specializacijos mokslininkai dirba ties šios problemos sprendimu.
Pacientams, kuriems yra plazminių ląstelių susirgimas ir ženklus organų pažeidimas reikalingas sisteminis gydymas. Tik pusė pacientų, kuriems diagnozuota ML, išgyvena ilgiau nei penkerius metus, taikant šiuolaikinius gydymo metodus. Bendras išgyvenamumas per pastaruosius 15 metų ženkliai pagerėjo vyresniems nei 65 metų pacientams, kai atsirado talidomidas, bortezomibas ir lenalidomidas (44,45). Bortezomibas dažniausiai skiriamas kartu su melfalanu ir prednizolonu pacientams, kuriems nepavyksta pritaikyti didelių dozių chemoterapijos su kaulų čiulpų transplantacijos (46). Ypač efektyvus gydymas pastebimas, jei pacientai nebuvo anksčiau gydyti dėl ML. Visgi reikia paminėti, kad šis gydymo būdas yra labai brangus ir skiriamas tik tiems pacientams, kuriems kiti gydymo būdai nėra tokie efektyvūs. Visai neseniai karfilzomibas, pomalidomidas, panobinostatas, iksazomibas, elotuzumabas ir daratumumabas buvo patvirtinti maisto ir vaistų organizacijos (angl. Food and Drug Administration) (FDA) kaip vieni efektyvesnių vaistų, kurie padės pagerinti gydymo rezultatus (18). Elotuzumabas ir daratumumabas yra monokloniniai antikūnai, dažniausiai naudojami recidyvo atveju. Atrasta daugybė vaistų derinių, kurie parodė didžiausią efektyvumą gydant mielominę ligą. Talidomidas, lenalidomidas ir pomalidomidas yra vadinamieji
20 imunomoduliuojantys agentai (IMiDs) (47). Bortezomibas, karfilzomibas, iksazomibas yra proteosomų inhibitoriai. Proteosomų inhibitoriai sulėtina mielominės ligos vystymąsi. Dažniausiai bortezomibas naudojamas kombinacijose su ciklofosfaminu ir deksametazonu (schema vadinasi
CyBorDex arba CyBorD), ženklus gydymo efektyvumas pasireiškia gydant pirmą kartą diagnozuotą
ML (48).
Svarbu atkreipti dėmesį į reguliarų monitoringą gydymo metu ir po jo. Šis etapas susideda iš dviejų dalių: stebėti atsaką į ligos gydymą ir vertinti su gydymu susijusį toksinį poveikį. Pacientai turi kas mėnesį atlikti išsamų klinikinį tyrimą, kraujo ir šlapimo tyrimus. Jei pasiekiama remisija, tyrimai kartojami kas tris mėnesius (30). Tuo pačiu metu vertinamas šalutinis poveikis pagal paskirtus vaistus – vidurių užkietėjimas, odos išbėrimas, trombozė, periferinė neuropatija, trombocitopenija ir kt.
Taikant naujus gydymo metodus, mielomine liga sergančių asmenų bendras išgyvenamumas ženkliai pagerėjo, tačiau komplikacijų dažnis ir mirštamumo rodikliai išlieko dideli (9).
1.6 Diagnostikos ir gydymo harmonizavimas
Kiekvienoje šalyje yra daugybė organizacijų, kurios veikia tam, kad padėtų sergantiems mielomine liga. Sprendžia diagnostikos, gydymo problemas, siekia suvienodinti požiūrius (strategijas) tarp šalių bei padeda spręsti socialines problemas. Viena iš tokių pelno nesiekianti JAV organizacija „Dauginės mielomos tyrimų fondas“ (angl. The Multiple Myeloma Research Foundation), įkurta 1998 metais ir savo veiklą aktyviai vykdanti iki šiol. Šios organizacijos tikslas yra surasti naujus ir efektyvius vaistus mielominės ligos gydymui (49). Tyrimų centras yra įkūręs audinių banką, kuriame yra daugiau kaip 4 000 mėginių, įsteigtas 21 daugybinės mielomos mokslinių tyrimų konsorciumas. Ši organizacija sujungia akademinius ir bendruomeninius vėžio centrus su pramone, kad būtų galima vykdyti naujoviškesnius klinikinius tyrimus, ieškant perspektyvių vaistų mielominės ligos gydimui. Kita labai svarbi JAV labdaros organizacija „Tarptautinis mielomos fondas“ (angl. International
Myeloma Foundation), įsteigta 1990 metais, yra viena iš pirmųjų ir didžiausia pasaulyje, kurioje yra
350 000 narių iš 140 šalių (50). Šis fondas organizuoja įvairias programas švietimo, mokslinių tyrimų, paramos bei teisinėse srityse. Briuselyje 2011 metais įsteigta „Europos mielomos pacientų organizacija“ (angl. Myeloma Patients Europe) pelno nesiekianti organizacija. Ypač didelę naudą ir pažangą atnešė organizacija „Tarptautinė mielominės ligos darbo grupė“ (angl. International Myeloma
Working Group), įsikūrusi 2001 metų (51). Bendrų pastangų dėka atsirado naujos gydymo galimybės,
diagnostikos sistemos, kurios prailgina gyvenimą. Ši organizacija surado beveik 200 mokslininkų iš viso pasaulio, kurie dirba mielominės ligos gydymo tikslais, bendradarbiauja įvairiuose tyrimų projektuose. Jų darbe daugiausia dėmesio skiriama vaistų tyrimams, kurie užtikrintų ilgesnę remisiją
21 pacientams, sergantiems mielomine liga, tuo pat metu gerinant gyvenimo kokybę ir sprendžiant pacientų bei gydytojų, kurie juos gydo, poreikius, tačiau ne mažiau dėmesio skiriama ligai perprasti, naujų patogenezinių mechanizmų paieškai.
1.7 Uždegimas ir vėžinės ligos
Šiais laikais mokslininkai vis daugiau dėmesio skiria uždegiminio proceso, kaip manoma, vieno iš svarbiausių komponentų, susijusių su naviko progresavimu, tyrinėjimui. Dažniausiai vėžys pradeda vystytis iš infekcijos, lėtinio dirginimo vietų ar uždegimo. Žinoma, kad auglio mikroaplinką daugiausia lemia uždegiminės ląstelės, kurios yra būtinas neoplastinio proceso komponentas, skatinantis proliferaciją, piktybinių ląstelių migraciją ir lemiantis išgyvenamumą (52). Be to, navikinės ląstelės savo invazijai, migracijai ir metastazavimui pasirenka kai kurias kitas, igimtos imuninės sistemos signalines molekules, tokias kaip selektinai, chemokinai ir jų receptoriai. Šios įžvalgos paskatino domėtis vėžiu iš kitos perspektyvos, atsižvelgiant į uždegiminį procesą.
Funkcinis uždegimo ir vėžio santykis nėra naujas. 1863 metais Wirchow aptiko leukocitus neoplaziniuose audiniuose ir iškėlė hipotezę, kad vėžio kilmė siejasi su ilgai besitęsiančiu uždegimu (53). Nors dabar aišku, kad vien ląstelių proliferacija nesukelia vėžio, tačiau ilgalaikė ląstelių proliferacija, kurių aplinkoje gausu uždegiminių ląstelių, augimo faktorių, DNR pažeidimą skatinančios medžiagos, skatina neoplastinę riziką (54). Šiandien priežastinis ryšys tarp uždegimo, įgimto imuniteto ir vėžio yra plačiau išanalizuotas, tačiau daugelis molekulinių ir ląstelinių mechanizmų, kurie tarpininkauja šiems santykiams lieka neišspręsti.
Norint suvokti uždegimo vaidmenį vėžio evoliucijoje, svarbu suprasti, kas yra uždegimas ir kaip jis prisideda prie fiziologinių ir patologinių procesų, tokių kaip žaizdų gijimas ir infekcija. Kaip atsakas į audinių sužeidimą aktyvuojamas daugiafaktorinis cheminių signalų tinklas. Tai apima leukocitų (neutrofilų, monocitų, eozinofilų) aktyvavimą ir nukreipimą iš kraujotakos į pažeidimų vietas. Neutrofilų sužadinimą sudaro keturi etapai: selektinų adhezijos molekulių aktyvavimas (L, P, E selektinai), kurie itin svarbūs leukocitų adhezijai prie kraujagyslių endotelio; suaktyvinimas ir reguliavimas leukocitų integrinų, kurie tarpininkauja citokinams ir leukocitus aktyvuojančioms molekulėms; neutrofilų imobilizavimas ant kraujagyslių endotelio paviršiaus; persikėlimas per endotelį į traumos vietas (55).
Auglio ląstelės gamina įvairius citokinus ir chemokinus, kurie pritraukia leukocitus (56). Besivystant neoplazmai, susidaro uždegiminių ląstelių sankaupos, kurios gali apimti įvairias leukocitų populiacijas, tokias kaip neutrofilai, dendritinės ląstelės, makrofagai, eozinofilai, stiebo ląstelės, taip
22 pat limfocitus – kurie gali gaminti daugybę skirtingų citokinų, citotoksinių mediatorių, įskaitant serino ir cisteino proteazes, tirpius ląstelių žudymo mediatorius (interliaukinus, interferonus).
Iki šių dienų sukaupta nemažai įrodymų, kad lėtinis uždegimas gali skatinti vėžio vystymąsi ir daro įtaką naviko progresavimui (57). Apskaičiuota, kad daugiau kaip 20 proc. vėžio atvejų yra susiję (juos inicijavo) su lėtiniu uždegimu arba nuolatinėmis infekcijomis (58). Nuolatinės infekcijos, pasireiškiančios šeimininko kūne, sukelia chroninį uždegimą. Stipriausia lėtinio uždegimo sąsaja su piktybinėmis ligomis atsiranda, kai susergama kokia nors infekcija, pavyzdžiui, hepatito C infekcija kepenyse siejama su kepenų karcinoma, lėtinė Helicobacter pylori infekcija yra pagrindinė skrandžio vėžio priežastis. Auglio ląstelės ne tik naudoja uždegiminių ląstelių trofinius veiksnius, bet taip pat gali naudoti tas pačias sukibimo molekules, chemokinus ir receptorius, kurie padeda migracijai ir metastazėm į tolimesnius organus. Uždegimo citokinai ir ląstelės yra įtraukti į vėžio vystymosi procesą ir progresavimo mechanizmus, šie procesai tyrinėti daugelyje studijų, susijusių su skirtingais vėžio atvejais – skrandžio (59), gaubtinės žarnos (60), odos (61), kepenų (62), krūties (63), plaučių (64) ir kt.
Uždegimas yra primityvus, bet tvirtas atsakas, kuris tarnauja kaip greitas gynybos mechanizmas įvairiems patogenams, riboja tolimesnį audinio pažeidimą ir skatina atsistatymo veiksnius (65). Kai egzistuoja lėtinis uždegimas, citokinai ir kitos susijusios ląstelių rūšys aptinkamos kraujotakoje. Dedamos pastangos, kad būtų galima identifikuoti ir įvertinti šias ląsteles, norint paskirti efektyvų gydymą bei suskirstyti pacientus į rizikos grupes, kuriems gali išsivystyti vėžys (66). Tikėtina, kad uždegiminiai biomarkeriai leis onkologam nustatyti vėžio išsivystymo riziką ar naviko pasikartojimą po operacijos. Remiantis šiuo požiūriu buvo nustatyta, kad su uždegimu susiję biologiniai žymenys turi sąsajas su didesne plaučių vėžio išsivystymo rizika – C reaktyvus baltymas, serumo amiloidas A (SAA), tirpus navikų nekrozės faktoriaus receptorius 2, monokinas, indukuotas gama interferono (CXCL9/MIG) (64). Dedamos pastangos atrasti ir pritaikyti kitus biologinius žymenis, kurie būtų paprastesni, o metodai –lengviau įgyvendinami. Apskaičiuojant serume esančių albuminų kiekį ir neutrofilų/limfocitų santykį – kaip prognostinį rodiklį, vėžio išsivystymo galimybei.
Dažniausiai klinikinėje praktikoje uždegimą nurodo padijėjęs CRB, ENG, leukocitų kiekis bei neutrofilų absoliutus skaičius. Nepaisant daugelio turimų žymenų, ieškota ir dabar tebeiškoma naujų, informatyvesnių, Atrastas naujas uždegiminis žymuo, kuris, skirtingų ligų metu gali būti atliekamas kartu su įprastais uždegiminiais rodikliais. Šis žymuo – tai neutrofilų/limfocitų santykis. NE/LY santykis nesunkiai apskaičiuojamas padalinus absoliutų neutrofilų skaičių iš absoliutaus limfocitų skaičiaus. Kelkitli su bendraautoriais tyrinėjo sergančiuosius mielomine liga ir nusatė, kad šis žymuo gali būti naudojamas mielominės ligos prognozei (67). Atliktame retrospektyviniame tyrime, buvo ištirtas 151 pacientas, sergantis mieloma, o sergantieji buvo suskirstyti pagal NE/LY ribinę vertę. Minėta mokslininkų grupė nustatė, kad ilgiau išgyveno pacientai, kuriems NE/LY ribinė vertė buvo
23 mažesnė. Nors pastarųjų metų tyrimai padeda aiškiau suvokti NE/LY santykio reikšmę, tačiau sergamumas mieloma išlieka vienas iš didžiausių lyginant su kitomis vėžio formomis. Dėl to aktualu išsiaiškinti uždegiminio proceso reikšmę mielominės ligos diagnostikai bei išplėsti naujų uždegiminių ir prognostinių rodiklių panaudojimo galimybes praktikoje.
2. TYRIMO METODIKA
2.1 Tiriamieji asmenys ir tyrimo eiga
Darbas atliktas LSMU Laboratorinės medicinos klinikoje. Tyrimui atlikti ir archyvo duomenims naudoti gautas LSMU Bioetikos centro leidimas 2018–02–08 Nr. BEC–LMB(M)–182.
Retrospektyviu būdu išnagrinėtos 105 pacientų ligos istorijos – surinkti demografiniai, klinikiniai bei instrumentinių ir laboratorinių tyrimų duomenys, apimantys 2016–01–01 – 2017–12–31 laikotarpį. Į tyrimą buvo įtraukti tie pacientai, kurių ligos buvo žymimos TLK–10 kodu: C90.00 (mielominė liga). Atranka daryta vengiant tų pačių pacientų dubliavimo. Pacientai tirti ir gydyti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) ligoninėje Kauno klinikose, Hematologijos skyriuje.
Įvertinti šių laboratorinių tyrimų rezultatai: M proteinas, šlapalo, kreatinino kiekis kraujo serume, κ, λ lengvųjų ir κ, λ lengvųjų laisvųjų grandinių kiekį serume, imunoglobulinai (IgM, IgG, IgA), baltymų koncentracija. Mielogramoje buvo vertinamas plazminių ląstelių kiekis procentais. Taip pat išanalizuoti ir aptarti bendro kraujo tyrimo (BKT) rezultatai.
2.2 Tyrimo metodai
2.2.1 Ėminių paėmimas, mėginių paruošimas ir saugojimas
Kraujas buvo imtas laikantis standartinių kraujo paėmimo rekomendacijų, nevalgius, nerūkius, prieš diagnostines ar terapines procedūras, vaistų skyrimą, laikantis kraujo paėmimo technikos reikalavimų. Kraujas tyrimams imtas iš perifeninės venos, punkcijos būdu, naudojant vakuuminę sistemą į skirtingus vakuuminius mėgintuvėlius, priklausomai nuo tirtos analitės.
Bendram kraujo tyrimui automatizuotu būdu periferinis kraujas tyrimui buvo imamas standartinėmis sąlygomis, į vakuuminius mėgintuvėlius su K3EDTA druska (violetiniu kamšteliu) (Vacutainer ®, BD, JAV). Ėminys iki tyrimo laikytas 15–25 °C temperatūroje, ištirtas per 4 valanadas nuo paėmimo.
24 Biocheminiams tyrimamas (CRB, LDH, kreatinimas, šlapalas, kalis, IgG, IgA, IgM) ir serumo baltymų elektroforezei bei imunofiksacijai – mėgintuvėlis be priedų (raudonu kamšteliu) (Vacutainer ®, BD, JAV).
Į laboratoriją ėminiai buvo pristatyti per 1–2 valandas nuo paėmimo 18–25 °C temperatūroje. Biocheminiams tyrimams kraujas centrifuguotas standartinėmis sąlygomis 2000 x g 10 min. Jei tyrimai buvo atlikti per 24 valandas nuo ėminio pristatymo į laboratoriją, serumas buvo laikytas 18– 25°C temperatūroje. Jei tyrimas buvo planuojamas atlikti vėliau – tai yra praėjus daugiau nei 24 valandoms nuo ėminio pristatymo į laboratoriją, serumas buvo užšaldytas ir laikytas –20 °C iki tyrimo atlikimo. Laikantis gamintojo pateiktos metodikos rekomendacijų, mėginiai pakartotinai užšaldyti ir pakartotinai atšildyti nebuvo.
2.2.2 Bendras kraujo tyrimas automatizuotu būdu
Tyrimui buvo naudotas periferinis kraujas, kuris buvo gerai išmaišytas ir tiriamas automatiniu hematologiniu analizatoriumi XE–5000 (Sysmex Corporation, Japonija). Buvo nustatytas eritrocitų, leukocitų ir atskirų jų populiacijų absoliutus skaičius.
Leukocitų populiacijos hematologiniu analizatoriumi buvo atskirtos taikant fluorescencinės tėkmės citometrijos principą. Citometro skysčių sistemos pagalba ląstelės buvo išrikiuojamos vorele, kirto šviesos šaltinį (lazeriai, UV lempa). Priklausomai nuo dalelių dydžio, paviršiaus ir vidaus struktūrų sudėtingumo, šviesos spindulys buvo išsklaidomas į skirtingas puses. Buvo fiksuojama priekinė šviesos sklaida (PŠS), atspindinti dalelės dydį ir šoninė šviesos sklaida (ŠŠS) – dalelės struktūrų sudėtingumą. Pagal šiuos kriterijus buvo išskiriamos limfocitų, monocitų, neutrofilų, eozinofilų, bazofilų populiacijos – nustatytas bendras leukocitų skaičius (x109/l) ir atskirų populiacijų santykinis ir absoliutus skaičius ( proc., x109/l). Matavimo ribos 0–440 x109/l. Referentiniai intervalai vyrams 3,9–8,8 x109/l, moterims – 4,4–9,7 x109/l.
Eritrocitų ir trombocitų absoliutus skaičius buvo nustatytas analizatoriumi, naudojant tiesioginės srovės (su hidrodinaminiu fokusavimu) metodą (matavimo vienetai: RBC x1012/l, PLT x109/l). Eritrocitų matavimo ribos 0–80 x1012/l. Eritrocitų referentiniai intervalai vyrams – 4,4– 5,6 x1012/l, moterims – 3,9–5,1 x1012/l.
Trombocitų matavimo ribos 0–5000 x109/l. Trombocitų referentiniai intervalai vyrams – 166– 308 x109/l, moterims – 173–390 x109/l.
25 2.2.3 Biocheminiai tyrimai
Kalio, CRB, LDH, kreatinino, šlapalo, IgG, IgA, IgM koncentracijos nustatymas serume
Tyrimai buvo atlikti naudojant klinikinės chemijos automatinę sistemą SYNCHRON UniCel®
DxC 800 (Beckman Coulter, JAV).
Kalio jonų koncentracija buvo nustatyta netiesioginės potenciometrijos metodu. Naudotas
SYNCHRON SYSTEMS ISE elektrolito buferio reagentas ir ISE elektrolito etaloninis reagentas.
Matavimo ribos: 1–15 mmol/l. Referentiniai intervalai suaugusiems 3,6–5,1 mmol/l.
C–reaktyvusis baltymas (CRB) kraujo serume buvo nustatytas naudojant turbidimetrinį metodą, naudotas SYNCHRON SYSTEMS C-Reactive Protein reagentų rinkinys. Įvykus CRB ir specifinių antikūnių sąveikai, susidarė netirpūs antigenų–antikūnių kompleksai. Dėl pokyčio buvo stebimas mišinio šviesos absorbcijos pokytis. Absorbcija buvo matuojama naudojant 340 nm bangos ilgio šviesos šaltinį. C reaktyvaus baltymo koncentracija buvo apskaičiuota pagal sudarytą kalibracinę kreivę (matavimo vienetai mg/l). Matavimo intervalai 1–500 mg/l. Referentiniai intervalai suaugusiems – 0–7,5 mg/l.
LDH aktyvumas serume buvo nustatomas fermentiniu metodu, naudojant SYNCHRON
SYSTEMS Lactate Dehydrogenase reagentų rinkinį. Vykstant reakcijai laktatdehidrogenazė vykdo
grįžtamąją redukciją iš piruvato į L–laktatą, taip pat NADH redukciją į NAD. Absorbcija buvo matuojama esant 340 nm bangos ilgiui ir pokytis yra tiesiogiai proporcingas LDH aktyvumui mėginyje. Matavimo ribos 5–750 U/l, o papildomai siedžiant 5–2700 U/l. Referentiniai intervalai suaugusiems 0–248 U/l/. Matavimo vienetai U/l.
Kreatinino koncentracijos nustatymas buvo atliktas pritaikant Jaffe metodą, naudojant
SYNCHRON SYSTEMS Creatinine reagentų rinkinį. Įvykus reakcijai tarp kreatinino ir pikro rūgšties
susidarė raudonos spalvos kompleksas. Buvo matuojamas splavos intensyvumas esant 560 nm bangos ilgiui. Absorbcijos greitis buvo tiesiogiai proporcingas kreatinino koncentracijai mėginyje. Analizatoriaus kreatinino koncentracijos matavimo ribos serume 8,84–2210 μmol/l. Suaugusiems rekomenduojami referentiniai intervalai: vyrams 57–113 μmol/l, moterims 39–91 μmol/l. Lipemiški mėginiai nebuvo tiriami.
Šlapalui nustatyti buvo naudotas SYNCHRON SYSTEMS Urea Nitrogen or Urea reagentų rinkinys, taikytas savitojo fermentinio elektros laidžio metodas. Reakcijos metu šlapalas buvo verčiamas į amonio jonus ir bikarbonatą. Absorbcijos pokytis matuojamas esant 340 nm bangos ilgiui. Tirpalo laidžio padidėjimas per nustatytą laiką buvo tiesiogiai proporcingas šlapalo koncentracijai mėginyje. Šlapalo koncentracijos matavimo vienetai nurodomi mmol/l. Analizatoriaus šlapalo
26 koncentracijos matavimo ribos serume 1,8–35,7 mmol/l. Referentiniai intervalai suaugusiems 2,9– 7,1 mmol/l.
Imunoglobulinų G, A, M (IgG, IgA, IgM) koncentracija serume buvo nustatyta
SYNCHRON SYSTEMS Immunoglobulin G (Ig-G), Immunoglobulin A (Ig A), Immunoglobulin M (Ig M) reagentų rinikiniais. Imunoglobulinų koncentracija buvo nustatoma turbidimetriniu metodu.
Įvykus reakcijai, imunoglobulinai jungėsi su specifiniais antikūnais ir susidarė netirpus antigeno– antikūnio kompleksas. Buvo matuojami absorbcijos pokyčiai esant 340 nm bangos ilgiui. Šis pokytis buvo tiesiogiai proporcingas imunoglobulinų koncentracijai mėginyje. Galutinis rezultatas apskaičiuojamas pagal kalibracinę kreivę. Matavimo ribos: IgG 2,0–32,0 g/l, IgM 0,3–24,0 g/l, IgA 0,4–7,0 g/l. Referentiniai intervalai suaugusiems: IgG 7,9–16,4 g/l, IgM 0,4–2,8 g/l, IgA 0,7–4,4 g/l.
Serumo baltymų elektroforezė (serumo baltymų frakcijų nustatymas)
Tyrimai atlikti buvo naudota Interlab G26 sistema (Sebia, Italija). Skirtingos baltymų frakcijos buvo nustatytos elektroforezės šarminiame (pH 9,1) agarozės gelyje metodu, dažant amido juodžiu. Tyrimams buvo naudotas Hydragel 15 protein(e) regentų rinkinys (Sebia, Italija). Matavimo ribos: albumino – 0–52 g/l, gama globulino – 0–31 g/l. Referentiniai intervalai suaugusiems: albumino 35–48 g/l, α1 globulino 1–4g/l, α2 globulino 4–11 g/l, β1 globulino 6–13 g/l, γ globulino 6–15 g/l.
Monokloninio baltymo nustatymas serume
Tyrimai buvo atlikti Interlab G26 sistema (Sebia, Italija) imunofiksacijos metodu, naudojant
Hydragel 4 IF, violet acide regentų rinkinį (Sebia, Italija). Baltymai buvo frakcijonuoti elektroforeze
šarminiame agarozės gelyje, vėliau inkubuoti su antikūnais prieš IgG, IgA, IgM ir sunkiąsias kapa, lambda grandines. Aptikimo riba (jautrumas) IgG kapa – 7,3 g/l , IgA lambda 1,76 g/l, IgM kapa 1,3 g/l. Referentiniai intervalai suaugusiems – monoklono nėra.
Lengvųjų grandinių, laisvų lengvų grandinių kiekio nustatymas serume
κ ir λ lengvųjų (laisvų ir surištų) grandinių kiekis ir jų santykis serume buvo nustatytas imunochemine Immage 800 sistema (Beckman Coulter, JAV) nefelometriniu metodu. Buvo naudoti Immage 800 Kappa light chain ir Lambda light chain regentų rinkinai (Beckman Coulter, JAV). Matavimo ribos: κ lengvųjų grandinių – pradinės 4–44 g/l, taikant papildomus skiedimus – 11–264 g/l, λ lengvųjų grandinių – pradinės 1,8–14 g/l, taikant papildomus skiedimus – 3–252 g/l. Referentiniai intervalai suaugusiems: κ lengvųjų grandinių – 6,29–13,50 g/l, λ lengvųjų grandinių – 3,13–7,23 g/l.
κ, λ laisvų lengvųjų grandinių kiekis buvo nustatytas turbidimetriniu metodu, imunochemine
Immage 800 sistema (Beckman Coulter, JAV), buvo naudoti Freelite Human Kapa free ir Freelite Human Lambda free regentų rinkiniai (Binding site, Didžioji Britanija). Matavimo ribos: κ laisvų
27 lengvųjų grandinių – pradinės 3–180 mg/l, taikant papildomus skiedimus – 3–90 000 mg/l, λ laisvų lengvųjų grandinių – pradinės 2,4–162 mg/l, taikant papildomus skiedimus – 2,4–81000 mg/l. Referentiniai intervalai suaugusiems: κ laisvų lengvųjų grandinių – 3,3–19,4 mg/l, λ laisvų lengvųjų grandinių – 5,71–26,3 mg/l.
2.3 Statistinė duomenų analizė
Duomenims analizuoti naudota statistinės analizės „IBM SPSS Statistics 24“ (IBM, JAV) ir
Microsoft Excel 2017 (Microsoft corporation, JAV) programos. Kiekybinių duomenų aprašymui ir
pateikimui naudota dažnių lentelės, grafikai, duomenų charakteristikos (vidurkis, mediana, mažiausios ir dižiausios reikšmės). Duomenų sklaidai apibrėžti – standartinis nuokrypis (SD) (angl. standart
deviation).
Pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo (p) – α = 0,05, statistiškai reikšmingi rezultatai kai p<0,05.
Aprašyti skirtumus tarp grupių ir įvertinti kokybinių požymių tarpusavio nepriklausomumą buvo naudotas Chi kvadratas (χ2), jei imtis maža – tikslusis Fisher testas.
Dviems nepriklausomoms imtims, kai tiriamos analitės nesusiję su kitų imčių tiriamomis analitėmis naudojamas Mann–Whitney U testas.
Kiekybinių duomenų ryšiams įvertinti naudota tiesinės koreliacinės analizės metodai. Taikytas Spearman ranginės koreliacijos koeficientas ryšio stiprumui įvertinti. Jei gauta koeficiento reikšmė lygi +1, tuomet teigiama, kad tarp požymių yra tiesioginis funkcinis ryšys, jei reikšmė –1 sakoma, kad egzistuoja atvirkštinis funkcinis ryšys. Jei gautas rezultatas 0 – tarp požymių ryšio nėra. Koreliacija silpna kai r<0,3, vidutinė r 0,3–0,6, stipri r>0,6.
Naudotas Shapiro–Wilks testas tikrinant duomenų pasiskirstymą pagal Gauss skirstinį. Lyginant kiekybinius kintamuosius, kurie tenkino normaliojo pasiskirstymo prielaidą taikytas T–testas. Jei normalumo sąlygos buvo netenkinamos, tuomet pritaikyti neparametriniai statistiniai kriterijai.
28
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
Tiriamųjų imtį sudarė 105 pacientai, iš jų 51 (48,6 proc.) vyras ir 54 (51,4 proc.) moterys. Amžiaus ribos nuo 39 iki 90 metų. Vyrų ir moterų grupės pagal amžių nesiskyrė (atitinkamai, 66 ± 10 ir 69 ± 11 metai, p=0,157). Iš 105 tiriamųjų, 30 (28,6 proc.) pacientų buvo negydyti (jiems liga diagnozuota pirmą kartą), likę 75 (71,4 proc.) – sergantys ilgesnį laiką ir ligos eigoje buvo taikytas gydymas. Analizuojant vyrų ir moterų grupių sudėtį pagal gydymą, nustatyta, kad gydytų ir negydytų tiriamųjų dažnis tarp lyčių nesiskyrė (1 pav.).
1 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį ir gydymą
Atsižvelgiant į tai, kad gydytiems pacientams buvo taikyti skirtingi gydymo būdai atlikome tiriamųjų pasiskirstymo pagal gydymo būdą analizę. Nutatyta, kad didžiausią dalį pagal gydymo būdą sudarė gydymas chemoterapija. Kitų gydymo būdų skaičius ženkliai mažesnis. Nustatyta, kad radioterapija taikyta tik moterims ir nei vienam iš vyrų. Gydymo būdai (jų dažnis) vyrų ir moterų grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (2 pav.).
34,3 14,3 37,1 14,3 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Gydyti Negydyti T iria mi eji , proc . vyrai moterys 𝑋2=0,34, df=1, p=0,853
29
2 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gydymo būdą
Tyrimo metu vertinome laboratorinių rodiklių, kaip ligos eigos ir gydymo indikatorių, rezultatus ir galimus pokyčius. Amžius gydytų ir negytų pacientų statistiškai reikšmingai nesiskyrė (Fisher=0,637, p=0,243). Duomenų pasiskirstymas gydytų ir negydytų pacientų grupėse pateikiamas 3 lentelėje.
3 lentelė. Laboratorinių rodiklių pasiskirstymas gydytų ir negydytų pacientų grupėse
Rodikliai Gydyti (n=75) Negydyti (n=30) p reikšmė Bendras baltymas, g/l 71,1±18,4 (n=67) 83,9±23,1 (n=26) 0,008 A/G santykis 1,1±0,3 (n=44) 0,8±0,3 (n=17) 0,008 Albuminas, g/l 34,5±5,7 (n=55) 31,4±6,5 (n=22) 0,046 α1 globulinas, g/l 1,9±0,5 (n=44) 2,3±0,5 (n=17) 0,026 α2 globulinas, g/l 8,8±1,7 (n=44) 10,1±1,7 (n=17) 0,018 β1 globulinas, g/l 12,4±12,6 (n=44) 10,6±6,0 (n=17) 0,184 γ globulinas, g/l 13,4±12,7 (n=44) 24,1±17,1 (n=17) 0,051
Monokloninis komponentas, proc. 19,0±12,5 (n=11) 30,2±11,6 (n=7) 0,104
IgM, g/l 0,77±1,59 (n=47) 0,37±0,24 (n=25) 0,026
IgG, g/l 21,79±23,46 (n=65) 31,47±26,46 (n=25) 0,311
IgA, g/l 5,37±11,81 (n=53) 9,16±20,75 (n=25) 0,346
κ lengvosios grandinės, g/l 20,84±21,87 (n=23) 42,43±49,47 (n=8) 0,437
λ lengvosios grandinės, g/l 18,02±26,35 (n=23) 8,43±14,07 (n=8) 0,145
κ/λ lengvų grandinių santykis 11,41±25,89 (n=23) 63,56±89,02 (n=8) 0,237
30,7 2,7 0 2,7 9,3 2,7 37,3 1,3 2,7 6,6 2,7 1,3 0 5 10 15 20 25 30 35 40
Chemoterapija Kaulų čiulpų transplantacija Radioterapija Chemoterapija, radioterapija Chemoterapija, kaulų čiulpų transplantacija Chemoterapija, kaulų čiulpų transplantacija, radioterapija T iria mi eji , proc . vyrai moterys Fisher=6,703, p=0,212
30 Rodikliai Gydyti (n=75) Negydyti (n=30) p reikšmė
κ laisvos lengvos grandinės, mg/l 87,68±264,15 (n=22) 319,47±425,86 (n=7) 0,048
λ laisvos lengvos grandinės, mg/l 199,25±638,54 (n=22) 18,36±22,09 (n=7) 0,217
κ/λ laisvų lengvų grandinių santykis 6,95±13,99 (n=22) 33,48±38,65 (n=7) 0,062
β 2 mikroglobulinas, mg/l 6,23±9,07 (n=23) 9,18±13,00 (n=20) 0,165 CRB, mg/l 18,03±33,55 (n=72) 34,01±59,19 (n=26) 0,400 LDH, U/l 271,6±116,5 (n=31) 272,4±111,5 (n=11) 0,822 Kreatininas, μmol/l 127,4±131,3 (n=74) 188,3±180,4 (n=28) 0,002 Urea, mmol/l 7,08±4,71 (n=68) 10,54±9,19 (n=22) 0,101 K, mmol/l 4,26±0,52 (n=74) 4,20±0,56 (n=26) 0,682 GFG, ml/min 79,4±52,6 (n=17) 42,7±25,8 (n=9) 0,025 RBC, x1012/l 3,68±0,70 (n=75) 3,46±0,85 (n=30) 0,107 HGB, g/l 108,6±19,8 (n=75) 102,5±24,8 (n=30) 0,192 HCT, proc. 33,0±5,8 (n=75) 31,2±7,1 (n=30) 0,152 MCV, fl 90,1±4,8 (n=75) 90,8±5,7 (n=30) 0,250 MCH, pg 29,68±2,04 (n=75) 29,73±1,91 (n=30) 0,535 MCHC, g/l 329,3±11,8 (n=75) 327,6±12,5 (n=30) 0,668 RDW–CV, proc. 16,15±2,23 (n=75) 15,26±2,00 (n=30) 0,034 WBC, x109/l 5,63±3,10 (n=75) 6,26±2,25 (n=30) 0,071 NE#, x109/l 3,61±2,70 (n=75) 3,83±2,03 (n=30) 0,289 LY#, x109/l 1,22±0,56 (n=75) 1,69±0,87 (n=30) 0,004 NE/LY santykis 3,38±2,23 (n=75) 4,01±7,56 (n=30) 0,078
NE/LY ≥4, proc. (n/N) 32 proc. (24/75) 13,3 proc. (4/30)
X2=3,81, df=1, p=0,051 MO#, x109/l 0,65±0,34 (n=75) 0,60±0,29 (n=30) 0,578 EO#, x109/l 0,12±0,14 (n=75) 0,12±0,13 (n=30) 0,910 BA#, x109/l 0,02±0,02 (n=75) 0,02±0,019 (n=30) 0,644 IG#, x109/l 0,03±0,05 (n=75) 0,07±0,13 (n=30) 0,250 NRBC#, x109/l 0,0±0,0 (n=75) 0,0±0,0 (n=30) 0,798 PLT, x109/l 206,1±80,6 (n=75) 231,8±87,7 (n=30) 0,297 PLT/LY santykis 211,79±160,88 (n=75) 196,47±255,56 (n=30) 0,114 PCT, proc. 0,21±0,08 (n=75) 0,23±0,08 (n=30) 0,306 MPV, fl 10,26±0,92 (n=75) 10,11±1,07 (n=30) 0,637 PDW, fl 11,98±2,03 (n=75) 11,70±2,18 (n=30) 0,709
Duomenys pateikiami nurodant vidurkį standartinį nuokrypį ir n–atvejų skaičių
Laboratoriniai tyrimai yra viena iš pagrindinių priemonių ne tik diagnozuoti ligą, bet ir įvertinti gydymo efektyvumą. Analizavome atskiras pacientų grupes – iki gydymo ir jau gydytus. Įvertinti pagrindiniai rodikliai, kurie geriausiai atspindi paciento būklę ir ligos prognozę. Svarbūs rodikliai anemijų klasifikacijai RBC (eritrocitai), HGB (hemoglobinas), MCV (vidutinis eritrocito tūris) ir MCH (vidutinis eritrocitų hemoglobinas). Visiems tiriamiesiems, nepriklausomai nuo gydymo, pasireiškė normocitinė, normochrominė anemija. Tiek gydytiems, tiek ir negydytiems pacientams
