LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Medicinos fakultetas Akušerijos-ginekologijos klinika
Akvilė Čerkauskaitė
GIMDOS ASPIRATO PASĖLIO TYRIMO VAIDMUO POGIMDYVINĖS INFEKCIJOS DIAGNOSTIKAI IR GYDYMUI
Medicinos vientisųjų studijų programos Baigiamasis magistro mokslinis darbas
Darbo vadovas: dr. Vytautas Abraitis
Kaunas, 2018
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 4
2. PADĖKA ... 6
3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6
4. BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
5. SANTRUMPOS ... 7
6. SĄVOKOS ... 8
7. ĮVADAS ... 9
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
9.1 Pogimdyvinio endometrito apibrėžimas ir epidemiologija ... 11
9.2 Pogimdyvinio endometrito rizikos veiksniai ... 11
9.3 Endometrito po gimdymo etiologija ir patogenezė ... 12
9.4 Endometrito po gimdymo diagnostika ... 13
9.5 Mikrobiologiniai tyrimai ... 15
9.6 Aspirato iš gimdos pasėlis ... 15
9.7 Gimdos aspirato pasėlio tyrimo paėmimas ... 16
9.8 Pogimdyvinio endometrito gydymas ... 17
10. TYRIMO METODIKA ... 19
10.1 Tyrimo planavimas ... 19
10.2 Tyrimo metodai ... 19
10.3 Tyrimo objektas ... 19
10.4 Tyrimo procedūra, tiriamųjų atranka ir imties sudarymas ... 19
10.5 Duomenų analizės metodai ... 20
11. REZULTATAI ... 21
11.1 Bendroji tiriamųjų charakteristika ... 21
11.2 Bakteriologinių tyrimų ir pasėlių duomenys ... 22
11.3 Taikytos antibiotikoterapijos duomenys ... 24
11.4 Atliktų tyrimų, jų rezultatų ir taikyto gydymo sąsajos ... 26
11.4.1 Gydymo rezultatai priklausomai nuo GAP paėmimo ... 26
11.4.2 Gydymo rezultatai priklausomai nuo gauto GAP atsakymo ... 27
12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 28
12.1 Rizikos veiksnių vertinimas ... 28
12.2 Aspirato iš gimdos ertmės pasėlio rezultatai ... 28
12.3 Gydymo parinkimas ... 29
13. IŠVADOS ... 31
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 31
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 32
16. PRIEDAI ... 36
1. SANTRAUKA
Akvilė Čerkauskaitė. „Gimdos aspirato pasėlio tyrimo vaidmuo pogimdyvinės infekcijos diagnostikai ir gydymui“. Mokslinis vadovas: dr. Vytautas Abraitis, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas. Kaunas; 2018.
Tikslas: išsiaiškinti gimdos aspirato pasėlio tyrimo reikšmę, tikslingumą ir pagrįstumą pogimdyvinio endometrito diagnostikai ir gydymui.
Uždaviniai: 1. Nustatyti, kuriai daliai pacienčių, esant pooperaciniam endometritui, imtas aspiratas. 2. Nustatyti, kuriai daliai pasėlis buvo teigiamas ir informatyvus bei kuriai daliai – neinformatyvus. 3. Nustatyti, kokia pasėlių rezultatų dalis padėjo efektyviai koreguoti antibakterinį gydymą. 4. Nustatyti dažniausią endometrito sukėlėją. 5. Palyginti gydymo rezultatus tarp pacienčių, kurioms pasėlis buvo imtas ir neimtas
Tyrimo metodika: retrospektyvusis kohortinis tyrimas. Tyrimo objektas: retrospektyviai analizuotos ligos istorijos moterų, kurioms 2012 – 2017 m. laikotarpyje buvo diagnozuotas pogimdyvinis endometritas ir kurios buvo gydytos LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje.
Iš viso tyrime buvo įtrauktos 145 pacientės. Aprašomoji ir lyginamoji statistinė duomenų analizė atlikta statistiniu paketu SPSS Statistics 23.0.
Rezultatai: Gimdos aspirato pasėlio tyrimas atliktas 68,3% (n=99) atvejų, iš kurių 48,48%
(n=48) buvo teigiami. Dažniausiai išaugintas mikroorganizmas buvo Eschericia coli (31,25%, n=15).
75,2% (n=109) atvejų pirminiam empiriniam gydymui skirta penicilino, gentamicino ir metronidazolio derinys, 16,6% (n=24) pacienčių skirtas cefuroksimas su metronidazoliu. 15,17% (n=22) empirinis gydymas nebuvo efektyvus ir buvo koreguotas. Iš paimtų GAP atvejų, rezultatai, padėję koreguoti antibakterinį gydymą, sudarė 7,07% (n=7). Nepriklausomai nuo to, ar buvo imtas GAP, nesiskyrė nei stacionarizavimo (p=0,895) ir antibiotikoterapijos trukmė (p=0,134), nei paskirtas empirinis gydymas (p=0,139), nei koreguoto gydymo antibiotikais atvejų skaičius (p=0,527). Nepriklausomai nuo gautų pasėlio rezultatų, stacionarizavimo (p=0,697) ir antibiotikoterapijos trukmė (p=0,541) reikšmingai nesiskyrė, o esant teigiamiam GAP rezultatui amtibakterinis gydymas buvo koreguotas statistiškai reikšmingai dažniau (p=0,011).
Išvados: 1. Gimdos aspirato pasėlio tyrimas atliktas daugiau nei pusei pacienčių. 2. Apie pusė GAP rezultatų buvo informatyvūs. 3. Apie 7% iš visų atliktų gimdos aspirato pasėlio tyrimo rezultatų padėjo efektyviai koreguoti antibakterinį gydymą. 4. Dažniausiai nustatytas pogimdyvinio endometrito sukėlėjas – Escherichia coli. 5. Vertinant gydymo rezultatus tarp pacienčių, kurioms gimdos aspirato pasėlio tyrimas imtas ar neimtas, reikšmingo skirtumo nustatyta nebuvo. 6. Esant teigiamam aspirato iš gimdos pasėlio atsakymui antibakterinis gydymas koreguotas reikšmingai dažniau.
SUMMARY
Akvilė Čerkauskaitė. „The significance of endometrial cultures obtained by aspiration technique for the diagnosis and treatment of postpartum endometritis“.
Aim: to determine the significance of performing endometrial sampling by aspiration technique for the diagnosis and treatment of postpartum endometritis.
Objectives: 1. To evaluate the frequency of endometrial culture tests taken. 2. To asses the amount of positive and negative results from endometrial samples. 3. To evaluate the percentage of the endometrial samples that where informative for the adjustement of the antibiotic treatment. 4. To determine the most frequent pathological microorganism obtained from endometrial cultures. 5. To compare the treatment results among patients depending on whether endometrial culture was performed or not.
Methods: a retrospective cohort study. Object: women with postpartum endometritis that were diagnosed and treated between years 2012 and 2017 in the Department of Obstetrics and Gynaecology, Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics. 145 patients were included in this study, whose medical histories were analyzed retrospectively. Statistical analysis was performed using SPSS Statistics 23.0.
Results: endometrial samples were performed in 68,3% (n=99) cases, of which 48,48% (n=48) were positive. The most frequent pathological microorganism obtained from endometrial cultures was Eschericia coli (31,25%, n=15). In 75,2% (n=109) cases empirical antibiotic treatment with penicillin, gentamycin and metronidazole was applied and in 16,6% (n=24) cases – cefuroxim with metronidazole.
In 15,17% (n=22) cases empirical treatment was not effective and had to be changed. Only 7,07% (n=7) of microbiological findings from endometrial cultures were informative for adjusting antibacterial treatment. Depending on whether endometrial cultures were performed or not, there was no significant difference among duration of hospitalization (p=0,895) or antibiotic theraphy (p=0,134), as well as the chosen empirical treatment (p=0,139) and number of cases that required treatment adjustment (p=0,527).
Depending on the results obtained from endometrial samples, there was also no significant difference among duration of hospitalization (p=0,697) or antibiotic theraphy (p=0,541). However, positive findings were related to the bigger number of cases when antibiotic treatment was adjusted (p=0,011).
Conclusions: 1. Endometrial sampling was performed for more than half of the patients with postpartum endometritis. 2. Almost half of the microbiological findings from endometrial cultures were positive. 3. Around 7% of all endometrial samples taken were informative for adjusting antibiotic treatment. 4. The most frequently indentified pathological microorganism was Escherichia coli. 5. There was no significant difference in treatment tactics depending on whether endometrial cultures were performed or not. 6. Positive findings of endometrial samples were related to adjustment of antibiotic therapy.
2. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo baigiamojo mokslinio darbo vadovui dr. Vytautui Abraičiui už konsultacijas, pastabas ir skirtą laiką. Taip pat dėkoju Akušerijos ir ginekologijos skyriaus personalui už pagalbą padedant atlikti mokslinį tyrimą.
Ačiū Akušerijos ir ginekologijos klinikos vadovei prof. dr. Rūtai Jolantai Nadišauskienei už suteiktą galimybę atliktį mokslinį darbą.
Dėkoju Lietuvos sveikatos mokslų universiteto archyvo darbuotojoms, už jų darbą ir supratingą bendradarbiavimą.
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
4. BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti išduotas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas.
Leidimo Nr. TPP-3760, 2017 10 04.
5. SANTRUMPOS
AGS – A grupės β-hemolizinis streptokokas BGS - B grupės β-hemolizinis streptokokas BKT – bendras kraujo tyrimas
BŠT – bendras šlapimo tyrimas CRB - C reaktyvusis baltymas CPO – cezario pjūvio operacija per os- per burną
GAP – gimdos aspirato pasėlis
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos n – tiriamųjų skaičius
p – reikšmingumo lygmuo pav. – paveikslas
SPSS – Statistical Package for the Social Science
6. SĄVOKOS
Antibiotikoterapija – paskirtas gydymas antibiotikais.
Bakteriemija – gyvybingų bakterijų buvimas kraujyje.
Chorionamnionitas – vaisiaus dangalų (amniono ir choriono) uždegimas.
Endometritas – gimdos gleivinės uždegimas.
Endometriumas – vidinis gimdos sienelės sluoksnis arba gleivinė, kurią dengia viensluoksnis stulpinių ląstelių epitelis.
Endomiometritas – gimdos gleivinės ir raumens uždegimas.
Infekcija – mikroorganizmų sukelta organizmo uždegimo reakcija ar mikroorganizmų patekimas į organizmą.
Hospitalizavimas – paguldymas į ligoninę, gulėjimas ligoninėje.
Inokuliacija – gyvų mikroorganizmų patekimas į organizmą, užkrėtimas.
Pasėlis – biologinėje terpėje auginami mikroorganizmai.
Pogimdyminis karščiavimas – būklė, kai moteris dvi dienas iš eilės karščiuoja ≥38 OC dešimties dienų laikotarpiu po gimdymo, išskyrus pirmas 24 val.
Sepsis – sisteminė uždegimo reakcija į kliniškai aiškų infekcinį procesą, nulemta bakterijų ir jų toksinų išplitimo, ir pirmiau išvardyti sisteminio uždegimo sindromo simptomai.
Sepsis po gimdymo – iki 42-os dienos po gimdymo atsiradęs sepsis.
Vėlyvos eigos endometritas – endometritas, pasireiškęs po gimdymo praėjus 1–6 savaitėms.
Dažniausiai atsiranda po gimdymo natūraliu būdu, jam būdinga lengva klinikinė eiga.
Tromboflebitas – venų sienelių uždegimas, susijęs su venų tromboze.
7. ĮVADAS
Pogimdyvinės lytinių takų infekcijos yra aktuali problema, lemianti prailgėjusią hospitalizacijos trukmę ir pakartotinių hospitalizacijų skaičių bei išlieka reikšminga sergamumo ir mirtingumo priežastis – sudaro iki 11-16% visų su nėštumu susijusių mirties priežasčių [1,2]. Viena iš jų – tai pogimdyvinis endometritas, vienas dažniausių karščiavimą po gimdymo sukeliančių veiksnių, pasireiškiantis paprastai per pirmas 5-7 dienas po gimdymo [3,4]. Jo pasireiškimas sutrikdo motinos organizmo atsistatymą po gimdymo, padidina rehospitalizacijos tikimybę bei sutrikdo motinos ir vaiko ryšio formavimąsi. Svarbu ir tai, kad laiku neatpažinta ir netinkamai gydyta lytinių takų infekcija per veninę kraujotaką ar limfiniais takais gali plisti į gretimas sritis, lemti sunkių komplikacijų išsivystymą bei sepsį [5].
Pogimdyvinio endometrito diagnostika remiasi objektyvaus vertinimo metu nustatytais klinikiniais simptomais ir požymiais, kai karščiavimo po gimdymo negalima paaiškinti kitomis priežastimis. Mikrobiologiniai tyrimai iš gimdos, kraujo ar gimdos kaklelio gali patvirtinti diagnozę, nustatyti infekcijos sukėlėją ir prireikus padėti veiksmingai koreguoti antibiotikoterapiją [6].
Vienas iš plačiai atliekamų mikrobiologinių tyrimų – tai aspirato iš gimdos pasėlis. Šiuo metu nėra aiškių indikacijų, apibrėžiančių, kada reikia paimti aspirato iš gimdos ertmės pasėlio tyrimą. Priimta teigti, kad tyrimas indikuotinas tada, kai empirinis gydymas antibiotikais per 48-72 val. po paskyrimo nėra veiksmingas. Kitu atveju, kai paskirti plataus veikimo spektro antibiotikai ir klinikinė eiga nėra sunki, tyrimas neatliekamas. Aspirato mėginio paėmimui yra taikoma invazinė technika, procedūra nėra maloni, sukelia diskomfortą, gali būti skausminga, ją sunku atlikti išvengiant užteršimo nuo gimdos kaklelio, o gauti pasėlio rezultatai dažnai nėra kliniškai reikšmingi, nes paskirta empirinė antibiotikoterapija prieš tikėtinus infekcijos sukėlėjus dauguma atvejų yra efektyvi ir jos koreguoti neprireikia [6,7].
Šio darbo tikslas yra išsiaiškinti gimdos aspirato pasėlio tyrimo vertę klinikinėje praktikoje, jo atlikimo pagrįstumą bei rezultatų įtaką pogimdyvinio endometrito gydymo taktikai ir gydymo eigai.
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas – išsiaiškinti gimdos aspirato pasėlio tyrimo reikšmę, tikslingumą ir pagrįstumą pogimdyvinio endometrito diagnostikai ir gydymui.
Darbo uždaviniai
1. Nustatyti, kuriai daliai pacienčių, esant pooperaciniam endometritui, imtas aspiratas.
2. Nustatyti, kuriai daliai pasėlis buvo teigiamas ir informatyvus bei kuriai daliai – neinformatyvus.
3. Nustatyti, kokia pasėlių rezultatų dalis padėjo efektyviai koreguoti antibakterinį gydymą.
4. Nustatyti dažniausią endometrito sukėlėją.
5. Palyginti gydymo rezultatus tarp pacienčių, kurioms pasėlis buvo imtas ir neimtas.
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1 Pogimdyvinio endometrito apibrėžimas ir epidemiologija
Pogimdyminis endometritas yra viena dažniausių karščiavimo po gimdymo priežasčių, pasireiškianti įprastai po 2-10 dienų po gimdymo. Nors dauguma endometrito atvejų pasireiškia primąją savaitę po gimdymo, galimas ir vėlyvos pradžios endometritas – 15% atvejų simptomai pasireiškia tarp 1 ir 6 savaičių po gimdymo [8]. The United States Joint Commission on Maternal Welfare asociacijos pogimdyvinis karšiavimas apibūdinamas kaip bent 2 paras išliekanti ≥38.0° C oralinė temperatūra, prasidėjusi praėjus 24 valandoms po gimdymo [5]. Pirmosios 24 val. nėra įtraukiamos, nes nedidelis karščiavimas yra būdinga fiziologinė būklė po gimdymo natūraliais takais ir praeina savaime [9].
Pagrindinės karščiavimo ir infekcijos po gimdymo priežastys yra endometritas (kartu su endomiometrito bei endomioparametritu), mastitas, žaizdų, šlapimo takų infekcija ir septinis tromboflebitas [10]. Tad infekcijos priežastis gali būti ne tik lytiniai takai, bet ir krūtys, šlapimo takų bei kvėpavimo sistemos [11].
Endometritas – tai gimdo gleivinės uždegimas, galintis apimti tiek endometriumą, tiek miometriumą bei parametriumą [12]. Pogimdyvinis endometritas pasireiškia 1-2% dažniu tarp visų gimdymų, tačiau žymiai dažniau nustatomas po cezario pjūvio operacijos – net 27 % atvejų.
Pogimdyvinio endometrito dažnumas priklauso nuo gimdymo būdo: po gimdymo natūraliais takais yra mažiau nei 3 % [13]; jeigu po cezario pjūvio operacijos (CPO) ir buvo taikyta antibiotikų profilaktika, po planinės CPO 1,7%, po skubios CPO – 11 %; jeigu antibiotikų profilaktika operacijos metu netaikyta, dažnis atitinkamai 3,5% ir 28% [3,10]. Taip pat endometritas yra viena dažniausių pakartotinės hospitalizacijos priežasčių po gimdymo [14].
9.2 Pogimdyvinio endometrito rizikos veiksniai
Pagrindiniai pogimdyvinio endometrito rizikos veiksniai nurodyti 1 priede [15,16,17].
Svarbiausias rizikos veiksnys yra cezario pjūvio operacija, ypač atlikta jau prasidėjus gimdymo veiklai [18]. Retrospektyvinio kohortinio tyrimo metu ištyrus ligos istorijas gimdyvių, pakartotinai hospitalizuotų 6 savaičių laikotarpiu, Belfort ir kt. nustatė, jog 1,2% (iš 222,751 tiriamųjų) hospitalizuota dėl pogimdyvinio endometrito; jų tarpe gimdyvių po cezario pjūvio operacijos (1,8%) buvo statistiškai reikšmingai daugiau nei gimdžiusių natūraliais takais (0,83%), p<0,001 [14]. Rizika prasidėjus gimdymo veiklai yra reikšmingai didesnė (3-11%) nei kad gimdymui neprasidėjus (0,5-5%) [19]. Rizika taip pat priklauso ir nuo gimdymo laikotarpio, kada atliekama CPO – antro laikotarpio metu ji triskart didesnė rizika nei atliekant pirmojo gimdymo laikotarpio metu [4].
Tarp moterų, gavusių antibiotikoprofilaktiką CPO metu jau prasidėjus gimdymo veiklai, pogimdyvinio endometrito dažnis yra 11 %, ir 1,7 % tarp planiškai atliktų CPO (be antibiotiko profilaktikos dažniai atitinkamai siekia 28 % ir 3,5 %) [10].
Cochrane duomenų apžvalga lygino 66 randomizuotų tyrimų rezultatus, vertinusius antibiotikoprofilaktikos veiksmingumą CPO metu [20]. Nustatyta, kad antibiotikų profilaktika trim ketvirtadaliais atvejų sumažino endometrito dažnį. Yra apskaičiuota, kad be antibiotikų profilaktikos 2- 8% pacienčių turės dubens uždegimą po gimdymo natūraliais takais ir 18-25% – po CPO [21].
Antibiotikų profilaktika gimdos revizijos, placentos atskyrimo ranka ar gimdos dilatacijos ir kiuretažo po gimdymo metu gali sumažinti pogimdyminio endometrito riziką, nors svarių mokslinių įrodymų trūksta [3].
Bakterinė vaginozė (BV) yra reikšmingai susijusi su pogimdyviniu endometritu: jis pasireiškia trigubai dažniau tarp moterų, kurioms pirmame trimestre nustatoma BV [22]. BV išlieka svarbus pogimdyvinio endometrito patogenetinis veiksnys ir CPO atveju [6,23]. Kiti svarbūs rizikos faktoriai apima prailgėjusį bevandenį laikotarpį (po vandens dangalų plyšimo, po vaisiaus vandenų nutekėjimo), dažną vaginalinių tyrimų atlikimą (daugiau nei 5 kartus), gimdoje likusius placentos fragmentus bei pogimdyvinį kraujavimą [5,15,16]. Prasidėjusi gimdymo veikla, ypač esant jau nutekėjusiems vaisiaus vandenims, sudaro sąlygas kilti bakterijoms nuo makšties iki gimdos kaklelio ir taip patekti į gimdos ertmę [24]. Rizikos faktoriai gali būti tarpusavyje susiję, pavyzdžiui, prailgėjęs gimdymas lemia didesnį vaginalinių tyrimų skaičių [5].
9.3 Endometrito po gimdymo etiologija ir patogenezė
Gimdymo metu vietinė cervikovaginalinė flora ascendentiniu keliu patenka į gimdos ertmę ir ją kolonizuoja. Teigiama, kad kolonizacijos virtimas infekcija yra susijęs su sudėtingomis sąveikomis tarp gynybinių organizmo reakcijų, bakterijų inokuliacijos dydžio ir bakterijų virulentiškumo [6].
Anksčiau minėti rizikos faktoriai palengvina sąlygas infekcijai išsivystyti. Pavyzdžiui, inokuliacijos dydis priklauso nuo bevandenio laikotarpio ir gimdymo trukmės, atliktų vaginalinių tyrimų ir invazinių procedūrų skaičiaus. Infekcijos tikimybė padidėja bent 10 kartų cezario pjūvio operacijos atveju dėl sąlyčio su svetimkūniais (kaip siuvimo priemonės), miometriumo audinio nekrozės bei hematomų ir seromų formavimosi.
Sveikoje makšties mikrofloroje dominuoja Lactobacillus bakterijos – kol jų santykis didesnis nei kitų bakterijų, infekcijos pasireiškimo rizika yra maža. Bet kokie veiksniai, sutrikdantys pH pusiausvyrą ar sukeliantys vandenilio jonų koncentracijos sumžėjimą, lemia kitų bakterijų dauginimąsi
ir laktobacilų supresiją. Šie makšties floros pokyčiai lemia bakterinės vaginozės išsivystymą, BGS ar E.coli augimą. Joms pradėjus dominuoti, padidėja infekcijos pasireiškimo tikimybė [24].
Pogimdyvinis endometritas dažniausiai yra polimikrobinė infekcija, kurią sukelia 2-3 rūšių lytinių takų aerobai ir anaerobai. 63% atvejų išskiriami aerobai kartu su 2-3 rūšių anaerobais, apie 30%
– tik anaerobinė flora, apie 7 % – tik aerobai [6]. Dažniausiai endometrito metu nustatomi mikroorganizmai nurodyti 1 lentelėje. Eschenbach ir kt. atliktoje studijoje buvo tirtos 55 moterys, kurioms diagnozuotas pogimdyvinis endometritas. Endometriumo pasėlis buvo imtas su trijų spindžių kateteriu, siekiant sumažinti užterštumo gimdos kaklelio mikroorganizmais riziką/tikimybę [25]. Nė vienai iš tiriamųjų nebuvo skirta antibiotiko profilaktika. Pasėlio atsakymuose daugiau nei 70 % atvejų buvo gautas daugiau nei vienas sukėlėjas, apie 60 % gautų sukėlėjų sudarė fakultatyvinės gram teigiamos ir gram neigiamos bakterijos, apie 40 % sukėlėjų buvo anaerobai ir 30 % sudarė mikoplazmos.
Bosch ir kt. [26] atlikta 52 pogimdyvinio endometrito atvejų studija. Jos metu dažniausiai nustatyti mikroorganizmai buvo Escherichia coli, Streptococcus agalactiae ir Bacteroides bakterijos.
Cicinelli ir kt. tyrime [7] 27% atvejų pasėlyje iš gimdos ertmės išaugo streptokokai, 31% atvejų – intestinalinė mikroflora kaip Enterococcus faecalis ir Escherichia coli.
Infekcijos, sukeltos tiek Streptococcus pyogenes, tiek Streptococcus agalactiae (BGS), yra reikšmingai susijusios su didesniu sergamumu ir mirštamumu [24]. Sunkiais pogimdyvinio karščiavimo atvejais infekcijos dažnai nustatomas sukėlėjas būna Streptococcus pyogenes (A grupės β hemolizinis streptokokas, AGS), kuris lemia greitą ligos vystymąsi ir progresavimą bei pasižymi dideliu žalojančiu poveikiu audiniams [27].
1 lentelė. Dažniausi pogimdyvinio endometrito sukėlėjai
Aerobai Anaerobai Kiti
A, B, D grupės streptokokai Peptostreptococcus Mycoplasma
Enterokokai Peptococcus Chlamydia species
Staphylococcus aureus Bacteroides Neisseria Gonorrhoeae
Escherichia coli Clostridium Klebsiella pneumoniae Fusobacterium Enterobacter
Proteus species
Pseudomona aeruginosa Haemophilus influenzae
9.4 Endometrito po gimdymo diagnostika
Pogimdyminio endometrito diagnozė yra klinikinė, dažniausiai nustatoma pasireiškus karščiavimui po gimdymo daugiau nei 38°C bent dvi dienas iš eilės, kurio negalima paaiškinti kitomis
priežastimis ir kuris negali būti priskirtas jokiai kitai etiologijai atlikus išsamią anamnezės ir fizikinio ištyrimo analizę [6,28].
Vieno ar daugiau kitų klinikinių simptomų ar požymių buvimas rodo, kad gali būti pogimdyminis endometritas, nors visi požymiai yra nespecifiniai [3]. Vėlyvos pradžios pogimdyvinio endometrito simptomai ir požymiai gali būti silpnesnio intensyvumo [6].
Pagrindiniai požymiai:
• Karščiavimas po gimdymo daugiau nei 38°C;
• Tachikardija;
• Apatinės pilvo dalies skausmas;
• Pilvo apačios, gimdos skausmingumas ir/ar jautrumas palpuojant.
Papildomi požymiai:
• Pūlingos ir nemalonaus kvapo išskyros iš genitalijų;
• Šaltkrėtis;
• Galvos skausmas, apetito stoka ir kiti bendrieji infekcijos požymiai.
Galimi požymiai:
• Gimda atonijos būsenoje ir vėluoja gimdos involiucija;
• Kraujavimas iš genitalijų;
• Padidėję kraujo uždegiminiai rodikliai: leukocitozė, leukogramos nuokrypis į kairę, didelė CRB koncentracija.
Anamnezė ir fizinis ištyrimas yra būtini ir dažnai leidžia tinkamai ir teisingai nustatyti infekcijos šaltinį [29]. Pogimdyvinis karščiavimas, tachikardija su greta esančiu temperatūros pakilimu, apatinės pilvo dalies skausmas vidurio linijoje ir gimdos jautrumas yra esminiai klinikiniai radiniai moterims, sergančioms endometritu ir pasireiškiantys daugumai jų. Pūlingos lochijos, šaltkrėtis, galvos skausmas, pykinimas ir/ar anoreksija yra papildomi požymiai, nustatomi nebūtinai visoms pacientėms.
Gimda gali būti šiek tiek minkšta ir ne iki galo susitraukusi, ir tai gali būti lydima gausaus kraujavimo iš gimdos [6].
Vieno ar daugiau minėtų klinikinių požymių buvimas paremia diagnozę, tačiau šie požymiai nėra specifiniai. Įvairaus intensyvumo pilvo skausmai, gimdos jautrumas ir leukocitozė yra būdingi po CPO, kiek mažiau būdingi ir po gimdymo natūraliais takais net ir nesant infekcijos. Gimdos skausmingumas dažnai sunkiai atskiriamas nuo žaizdos skausmingumo, jei buvo atlikta CPO [28]. Taip pat po kiekvieno gimdymo būdinga ir tam tikras kiekis nemalonaus kvapo rausvai gelsvų lochijų [6].
Kitos karščiavimo ir apatinės pilvo dalies skausmo priežastys apima šlapimo takų ir žaizdos infekciją, septinį dubens tromboflebitą ir tarpvietės infekcijas [28].
Leukocitų skaičius infekcijos metu būna padidėjęs, tačiaus tai gali būti normalus reiškinys moterims po gimdymo dėl fiziologinio nėštumo ir gimdymo proceso [30]. Leukocitų nuokrypis į kairę ir labiau augantis nei mažėjantis neutrofilų skaičius po gimdymo leidžia įtarti infekcijnį procesą [6].
Jeigu nepaisant adekvataus endometrito gydymo karščiavimas išlieka ilgiau nei 48-72 valandas ir nėra stebimas temperatūros mažėjimas, reikia įvertinti kitas galimas rizikas kaip dubens abscesą ar dubens tromboflebitą. Šioms patologijoms diferencijuoti indikuotina pilvo ir dubens KT [28].Nėra jokių ultragarsinių požymių, specifiškai susijusių su endometritu [31].
9.5 Mikrobiologiniai tyrimai
Jei infekcinės ligos eiga nekomplikuota, mikrobiologinių tyrimų atlikti nebūtina, nes gydymas plataus poveikio antibiotikais dažniausiai būna veiksmingas.
Medžiaga mikrobiologiniams tyrimams gali būti imama iš gimdos, gimdos kaklelio ir kraujo.
Paprastai visada rekomenduojama atlikti bendrą šlapimo tyrimą ir šlapimo pasėlį [28].
Kraujo pasėlis imamas, jeigu:
• Moters būklė sunki, yra karščiavimas su šaltkrėčiu, intoksikacija ar įtariama, kad yra sepsis.
• Skirtas empirinis gydymas neveiksmingas ir moteris toliau karščiuoja.
• Moteris yra imunosupresinės būklės.
• Yra nepalankių gimdymo aplinkybių (pvz., neplanuotas gimdymas namuose ir pan.).
Kraujo pasėlį rekomenduojama imti temperatūros pakilimo metu, ir iš viso paimti du mėginius 20-30 min intervalu.
9.6 Aspirato iš gimdos pasėlis
Nuomonės dėl endometriumo pasėlio tyrimo yra prieštaringos. Jeigu gydyti pradedama plataus poveikio antibiotikais, aspirato iš gimdos paprastai neimama. Visų pirma, tai sunku padaryti neužteršiant mėginio išskyromis iš gimdos kaklelio. Be to, gydant plataus poveikio antibiotikais dažniausiai pagal gautus pasėlio rezultatus gydymo koreguoti neprireikia [3,32]. Taip pat rezultatai gaunami per vėlai, kad būtų kliniškai naudingi bei retai pakeičia gydymą, tad atlikti juos rutiniškai visoms pacientėms su pogimdyviniu karščiavimu nėra ekonomiškai efektyvu [6]. Įdomu ir tai, kad tyrimo metu paprastai išauginamas tik vienas mikroorganizmas, nepaisant polimikrobinės endometrito kilmės [9].
Jeigu gydyti pradedama siauresnio poveikio antibiotikais, aspirato iš gimdos pasėlio tyrimą ir antibiotikogramą reikėtų atlikti, nes tai gali būti naudinga, jeigu empirinis antibakterinis gydymas neveiksmingas [3].
LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje buvo retrospektyviai buvo tirtos moterys, kurioms pasireiškė endometritas po gimdymo ir analizuota gimdos ertmės mikrobiologinio tyrimo reikšmė [33]. Gauta, kad pasėliuose iš gimdos ertmės 48,4% atvejų išaugo patologiniai mikroorganizmai, dažniausias – Escherichia coli (40%). Įvertinus antibiotikogramas paaiškėjo, kad išaugę mikroorganizmai jautrūs bent vienam iš empiriškai skirtų antibiotikų, tad pasėlio iš gimdos ertmės tyrimas galėtų būti tikslingas tik tada, kai paskirtas empirinis gydymas yra neveiksmingas [33].
Bosch ir kt. [26] tyrimo išvadose teigta, kad endometriumo aspirato ir kraujo pasėlio tyrimai reikšmingai prisideda prie pogimdyvinio endometrito diagnostikos ir gydymo. Mead ir kt. tyrime taip pat ištirta, kad endometriumo pasėlis, paimtas lanksčiu pritaikytu kateteriu („Pipelle“), padeda nustatyti endometrito diagnozę [34].
Kitų autorių nuomone endometriumo pasėliai yra retai indikuotini, nes mėginiai, paimti per gimdos kaklelį, dažniausiai yra užteršti makšties bei gimdos kaklelio mikroflora [32]. Siekiant išvengti mėginio užteršimo nuo makšties sienelių, pasėlio paėmimui naudojama sterili technika su skėtikliais [28]. Vis dėlto sunku paimti pasėlį išvengiant kontaminacijos nuo cervikovaginalinio kanalo, ir tai sumažina šio tyrimo vertę [25]. Dėl to endometrito diagnozė remiasi klinikiniais požymiais, ypač esant gretutinių rizikos veiksnių. Endometriumo pasėlis turėtų būti imamas tik kai nėra atsako į empirinę antibiotikoterapiją arba jei nėra aiški infekcijos priežastis [28].
9.7 Gimdos aspirato pasėlio tyrimo paėmimas
Iki aspirato iš gimdos tyrimo paėmimo paprastai būna atliktas gimdos ultragarsinis tyrimas, kurio metu matoma išplėsta gimdos ertmė, neskaidrus jos turinys. Tyrimas imamas stacionarizavimo metu, ambulatoriškai neatliekamas. Procedūrą atlieka gydytojas akušeris-ginekologas. Siekiant išvengti mėginio užteršimo nuo makšties sienelių, pasėlio paėmimui naudojama sterili technika su skėtikliais [28]. Pasiruošiamas sterilus laukas: apklojama, naudojamos sterilios pirštinės, sterilus kateteris ir makšties skėtikliai. Procedūros metu vatos tamponais nuvaloma makštis, antiseptiniais tirpalais nuvalomas gimdos kaklelis. Procedūra atliekama be nuskausminimo. Su instrumentu pro gimdos kaklelį į gimdos ertmę įvedamas kateteris. LSMUL Kauno klinikų LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje naudojamas vienkartinio naudojimo sterilus Nelaton 16 F dydžio kateteris (5,33 cm skersmens, 25 cm ilgio), kuris taip pat gali būti naudojamas ir šlapimo pūslės kateterizacijai [35]. Vienkartiniu 20
daugiau. Gauta medžiaga iš karto dedama į specialią pasėlio terpę. Pasėlio paėmimas trunka iki 10 minučių.
Siekiant minimizuoti kontaminacijos riziką, kateteris įvedamas atidžiai stebint, kad neprisiliestų prie makšties sienelių. Imant endometriumo mėginį svarbu įvertinti kontaminacijos riziką, nes gimdos kaklelis yra kolonizuotas endogeniniais mikroorganizmas, kurie gali patekti į gimdos ertmę kateteriu įvedimo metu [7]. Norint sumažinti kontaminacijos tikimybę daugelyje tyrimų buvo naudojami įvairaus dizaino dviejų [36] arba trijų spindžių kateteriai [37,38], kurie reikšmingai sumažina kontaminacijos tikimybę, tačiau iki galo jos nepanaikina.
Literatūros duomenimis galimos ir kitos endometriumo pasėlio paėmimo technikos, tokios kaip šepetinė biopsija bei lavažas naudojant dviejų spindžių kateterį, pasižyminčios mažesniu mikroorganizmų nuo gimdos kaklelio užteršimu nei aspiracija pro vieno spindžio kateterį [39,40]. Kiti autoriai, siekiant pagreitinti pogimdyvinio endometrito diagnozę po CPO, siūlo atlikti gimdos ertmės skysčio dažymą Gramo būdu [41].
Siekiant išvengti endometriumo mėginių ėmimo esant jau įtariamai ar akivaizdžiai endometrinei patologijai, Cicinelli ir kt. [7] prospektyviniame tyrime siekė ištirti ir palyginti endometriumo ir gimdos kaklelio pasėlių rezultatus bei įvertinti jų atitikimą, pasiūlant gimdos kaklelio pasėlį kaip galimą alternatyvą. Vis dėlto šie tyrimai pasižymėjo nedideliu tarpusavio atitikimu – tik 33%
gimdos kaklelio mikroorganizmų sutapo su endometriumo pasėlio rezultatais. Endometriumo ir gimdos kaklelio teigiami rezultatai pasižymėjo dideliu variabiliškumu – E.coli, E. faecalis, streptokokai ir stafilokokai buvo nustatomi kur kas dažniau iš endometriumo pasėlio negu kad iš gimdos kaklelio.
Tyrimo išvadoje teigiama, kad endometriumo pasėlis išlieka naudingas diagnostikos įrankis siekiant nustatyti endometriumo patologijos sukėlėją [7].
9.8 Pogimdyvinio endometrito gydymas
Nesunkaus endometrito, kuris dažniau atsiranda po natūralaus gimdymo ir jau išvykus į namus, atvejais rekomenduojami geriamieji antibiotikai. Peroralinė antibiotikoterapija taikytina tik tuomet, kai buvo gimdyta natūraliais takais [12,17,29]. Vidutinio sunkumo ir sunkios eigos pogimdyminiu endometritu serganti moteris turi būti gydoma ligoninėje plataus veikimo spektro antibiotikais, leidžiamais į veną. Lietuvoje pagal Lietuvos akušerių-ginekologų draugijos priimtą metodiką skiriami antibiotikai nurodyti 1 priede [3].
Pogimdyminį endometritą rekomenduojama gydyti empiriškai plataus poveikio antibiotikais, dengiančiais betalaktamazę sintetinančias anaerobines bakterijas [4]. Jeigu yra mikrobiologinių tyrimų rezultatai iš infekcijos židinių, gydymas skiriamas atsižvelgus į antibiotikogramą [3].
Retrospektyviniame tyrime, atliktame LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje, tirti pogimdyvinio endometrito atvejai ir analizuotas empirinio gydymo veiksmingumas. Empirinis gydymas penicilinu, gentamicinu bei metronidazoliu buvo taikytas 93,9%. atvejų. Įvertinus gimdos aspirato pasėlio antibiotikogramas paaiškėjo, kad išaugę mikroorganizmai jautrūs bent vienam iš skirtų antibiotikų, tad išvadose teigta, kad empirinė antibiotikoterapija penicilinu, gentamicinu ir metronidazoliu – veiksminga pogimdyminio endometrito gydymui. [33].
Klindamicino ir getamicino derinys – plataus veikimo spektro, dengiantis beta laktamazę sintetinančius anaerobus – yra laikomas aukso standartu bei yra efektyvesnis nei kiti antibiotikų deriniai pogimdyvinio endometrito gydyme; juos paskyrus išgijimo dažnis siekia 90-97% [42]. Cochrane atliktoje apžvalgoje, apėmusioje 40 studijų ir 4240 tiriamųjų moterų, buvo vertinti ir palyginti antibiotikoterapijos režimai, dozavimas, veiksmingumas ir nepageidaujamos reakcijos. Buvo įrodyta, kad intraveniškai skirti klindamicinas ir gentamicinas bei plataus spektro antibiotikai, dengiantys penicilinui atsparias anaerobines bakterijos, yra veiksmingesni siejami su mažiau gydymo nesėkmių nei kiti antibiotikoterapijos režimai kaip penicilinai, gentamicinas su penicilinu ar antros ir trečios kartos cefalosporinai [42,43].
Nors intraveninis gentamicino ir klindamicino derinys yra laikomas tinkamiausiu pogimdyvinio endometrito gydymui, kiti alternatyvūs režimai kaip antros ir trečios kartos cefalosporinai, beta-laktaminiai antibiotikai ir plataus veikimo penicilinai su metronidazoliu klinikinėje praktikoje taip pat yra naudojami kaip pirmo pasirinkimo antibiotikai. Klindamicino su gentamicinu efektyvumu pasižymi ir ampicilino bei sulbaktamo derinys (tarptautiniu pavadinimu „Unasyn“). Vis dėlto nėra pakankamai daug tyrimų, pagrindžiančių šių antibiotikų naudojimą, tad nenustatytas statistiškai reikšmingas jų skyrimo efektyvumas. Metronidazolis yra veiksmingas prieš anaerobus, bet tai nėra pageidaujamas pasirinkimas krūtimi žindančioms moterims, jei yra galima saugesnė antibiotikų alternatyva [6].
Intraveninius antibiotikus rekomenduojama skirti tol, kol pacientei nustatomas klinikinis pagerėjimas ir pacientė nebekarščiuoja bent 24-48 val. Jeigu temperatūra 24–48 val. išlieka normali ir stebima teigiama klinikinių simptomų ir laboratorinių požymių dinamika, antibakterinį gydymą intraveniniais antibiotikais galima nutraukti [6]. Dauguma pacienčių, nustojusios karščiuoti, gali būti išrašomos po 24 valandų [12]. Toliau rekomenduojama skirti geriamųjų antibiotikų, kad būtų bendras 5–7 dienų gydymo kursas, o jeigu moteriai buvo nustatyta bakteriemija – kad būtų bendras 7 dienų gydymo antibiotikais kursas. Kita vertus, Cochrane atliktoje apžvalgoje nebuvo įrodyta , kad tęsiamas gydymas geriamaisiais antibiotikais turi teigiamą poveikį, tad peroralinių antibiotikų tęsimas po sėkmingo parenterinio gydymo nėra indikuotinas; nes nenustatyta reikšmingo gydymo išeičių skirtumo [42].
Jei per 48-72 val. nuo gydymo antibiotikais pradžios teigiamo efekto į empirinį gydymą nėra, reikia ieškoti kitų pogimdyminio karščiavimo priežasčių bei koreguoti antibiotikų terapiją. Tokiu atveju mikrobiologinių tyrimų – šlapimo, kraujo, žaizdos ir aspirato iš gimdos ertmės pasėlių – atsakymai tampa reikalingi ir kliniškai svarbūs [6,42].
10. TYRIMO METODIKA
10.1 Tyrimo planavimas
Gautas bioetikos leidimas nr. TPP-3760 tyrimui atlikti. Naudojantis LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos registru buvo atrinkti tiriamųjų ligos istorijų numeriai, pagal kuriuos iš archyvo iškeltos ligos istorijos. Reikalingi duomenys suvesti ir apskaičiuoti statistiniais duomenų analizės metodais.
10.2 Tyrimo metodai
1. Retrospektyvusis kohortinis tyrimas analizuojant ligos istorijas.
2. Statistinis tyrimo metodas. Atlikta gautų duomenų analizė, naudojant MS Excel 2010 ir Statistical Package for the Social Science (SPSS) 23.0 versiją.
10.3 Tyrimo objektas
Moterys, kurioms buvo diagnozuotas pogimdyvinis endometritas ir kurios buvo gydytos LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje 2012-2017 metų laikotarpyje.
10.4 Tyrimo procedūra, tiriamųjų atranka ir imties sudarymas
Tyrime buvo analizuotos 145 gimdyvės, kurios atvyko ir buvo stacionarizuotos į LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos kliniką 2012-2017 m. laikotarpiu dėl karščiavimo ir įtariamos pogimdyvinio endometrito diagnozės. Tyrimo imtis sudaryta naudojantis LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos registru įvedus atrankos frazes „Sepsis po gimdymo“, „Pogimdyvinis endometritas “ bei naudojant TLK paieškos kodus O86.8 (kitos patikslintos infekcijos po gimdymo) ir O.85 (sepsis po gimdymo). Iš viso rasti 157 pogimdyvinio endometrito atvejai, iš kurių 12 atmesti dėl klinikinės eigos kriterijų neatitikimo.
Į analizę įtraukti šie ligos istorijų duomenys: stacionarizavimo data, gimdymo data, pirmųjų nusiskundimų pradžios data, lovadienių skaičius (dienomis), moters amžius, nėštumų skaičius, gimdymų skaičius, nėštumo gestacija (savaitėmis), nepalankios akušerinės anamnezės duomenys: buvusios Cezario pjūvio operacijos, nėštumo nutraukimai, persileidimai, priešlaikiai gimdymai, naudotos kontraceptinės priemonės, šio gimdymo būdas, ar jo metu buvo atlikta epiziotomija, stacionare atlikti laboratoriniai tyrimai (bendras šlapimo tyrimas, CRB stacionarizavimo pradžioje ir gydymo pabaigoje), mikrobiologiniai tyrimai (šlapimo pasėlis, kraujo pasėlis, gimdos aspirato iš gimdos pasėlio tyrimas), pasėlių tyrimų rezultatai, paskirta empirinė antibiotikoterapija (dozės ir schemos), antibiotikoterapijos
korekcija atsižvelgiant į gauto mikrobiologinio pasėlio rezultatus, bendra antibiotikoterapijos trukmė, gydymo antibiotikais trukmė stacionare ir gydymo pratęsimas ambulatoriškai.
10.5 Duomenų analizės metodai
Statistinė tyrimo duomenų analizė atlikta MS Excel 2010 ir SPSS 23.0 programomis.
Nagrinėjamų požymių pasiskirstymui pasirinktoje imtyje įvertinti taikyta aprašomoji duomenų statistika – absoliučių (n) ir procentinių dažnių (proc.) pasiskirstymas. Kiekybiniai duomenys pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai (m) su standartiniu nuokrypiu (SN). Požymių ryšiams vertinti sudarytos susijusių požymių lentelės, požymių priklausomybei nustatyti skaičiuotas Chi-kvadrat (χ2) kriterijus. Skirstinių normališkumas skaičiuotas pagal Kolmogorov-Smirnov ir Shapiro-Wilk testus. Kai skirstinys atitiko normalųjį, dviejų nepriklausomų imčių parametrinių kintamųjų vidutinėms reikšmėms palyginti naudotas Stjudento t-testas, o kai skirstinys neatitiko normaliojo – dviejų nepriklausomų imčių neparametrinių kintamųjų vidutinėms reikšmėms palyginti naudotas Mann-Whitney U testas. Požymių tarpusavio ryšio įvertinimui naudotas Pearson koreliacijos koeficientas. Požymių skirtumas tiriamųjų grupėse laikytas statistiškai reikšmingu, kai reikšmingumo lygmuo p<0,05. Rezultatai pateikti diagramose ir lentelėse.
11. REZULTATAI
11.1 Bendroji tiriamųjų charakteristika
Tiriamųjų moterų (n=145) amžiaus vidurkis buvo 27,7±5,8 metai. Pagal amžiaus grupes jaunesnės nei 20 metų sudarė 11,0% (n=16), 20-30 metų amžiaus 60,0% (n=87) ir vyresnės nei 30 metų sudarė 29,0% (n=42) . Moterys, kurioms tai buvo pirmas nėštumas, sudarė 56,6% (n=82), daugiau negu pirmas – 43,4% (n=63). Pirmą kartą gimdžiusios sudarė 59,3% (n=86), daugiau nei vieną kartą – 40,7%
(n=59). Pagal gimdymo būdą 67,6% (n=98) gimdė natūraliais gimdymo takais, ir 30,3% (n=44) cezario pjūvio operacijos metu (1 pav.). Iš gimdžiusių natūraliais gimdymo takais, 22,5% (n=22) buvusi atlikta epiziotomija, visų tiriamųjų tarpe tai sudarė 15,2%.
1 pav. Gimdymo būdas
Vidutinė trukmė nuo gimdymo iki simptomų pasireiškimo – 8,6±6,8 dienos, nuo gimdymo iki stacionarizavimo – 12,1±7,9 dienos, nuo simptomų atsiradimo iki stacionarizavimo – 3,5±5,9. Vidutinis lovadienių skaičius 7±3,5 dienos (2 lentelė).
2 lentelė. Bendroji tiriamųjų charakteristika
Požymis Tiriamoji grupė (m±SN)
Amžius (metai) 27,7±5,8
Lovadieniai (dienomis) 7,0±3,5
Trukmė nuo gimdymo iki karščiavimo (dienomis) 8,6±6,8 Trukmė nuo gimdymo iki stacionarizavimo (dienomis) 12,1±7,9 CRB stacionarizavimo pradžioje (mg/l) 133,24±91,78
CRB gydymo pabaigoje (mg/l) 24,29±25,24
n=76 52,4%
n=44 30,3%
n=22 15,2%
0 20 40 60 80 100 120
Natūraliais takais Po CPO
Atvejų skaičius
Gimdymo būdas
Be epiziotomijos Atlikta epiziotomija
Moterys, pagimdžiusios natūraliais takais, po gimdymo sukarščiavo po 8,7±7,1 dienų, po cezario pjūvio operacijos – po 8,3±6,2 dienų (p=0,913) – tad simptomų pasireiškimo laikas nepriklausė nuo gimdymo būdo.
Moterų, pagimdžiusių natūraliais takais, stacionarizavimo trukmė buvo 6,7±3,0 dienų, po cezario pjūvio operacijos – po 7,4±4,6 dienų (p=0,748) – tad hospitalizacijos trukmė nepriklausė nuo buvusio gimdymo būdo.
Lyginant moteris, kurioms atlikta epiziotomija ir moteris, kurioms buvo atlikta CPO, simptomų pradžios laikas po gimdymo statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,538): po buvusios epiziotomijos karščiavimas pasireiškė po 7,9±6,7 dienų, po CPO – 8,5±6,3 dienų.
Lyginant moteris, kurioms atlikta epiziotomija ir moteris, kurioms buvo atlikta CPO, vidutinis lovadienių skaičius taip pat reikšmingai nesiskyrė (p=0,37): vidutinė stacionarizavimo trukmė po buvusios epiziotomijos buvo 7,1±2,2 dienos, po CPO – 7,4±4,7 dienos.
Vertinant anamnezės duomenis, s/c anamnezėje turėjo 16,5% (n=24) pacienčių, buvę nėštumo nutraukimai anamnezėje nurodyti 4,1% (n=6) atvejų, persileidimai – 8,2% (n=12), priešlaikis gimdymas 14,5% (n=21).
Tiriant uždegiminių rodiklių ryšį su stacionarizavimo trukme nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys (p=0,006) tarp hospitalizacijos trukmės ir CRB dydžio stacionarizavimo pradžioje (p=0,006) bei tarp antibiotikoterapijos trukmės ir CRB dydžio (p=0,019): tad kuo didesnė pradinė CRB reikšmė, tuo ilgesnė hospitalizacijos ir antibiotikoterapijos skyrimo trukmė. Paskirtas tęsiamas ambulatorinis gydymas antibiotikais ir CRB dydis stacionarizavimo metu nebuvo susiję (p=0,905).
11.2 Bakteriologinių tyrimų ir pasėlių duomenys
Bakteriologiniai pasėliai (šlapimo, kraujo ar gimdos aspirato) buvo imti 86,2% (n=125) moterų, iš jų šlapimo pasėlis imtas 60,7% (n=88), kraujo – 48,9% (n=71), gimdos aspirato 68,3% (n=99, 2 pav.).
13,8 % (n=20) tiriamųjų nebuvo imtas joks pasėlis.
2 pav. Imtų pasėlių dažnis
Teigiami pasėlio rezultatai (išauginti mikroorganizmai) buvo gauti: šlapimo pasėlio 6,9%
(n=10) atvejų, kraujo pasėlio – 4,1% (n=6), ir gimdos aspirato pasėlio tyrimo metu – 33,1% (n=48) atvejų. (3 pav). Tik dviem atvejais (2,0%) GAP nepavyko paimti bei dar dviem atvejais (2,0%) GAP atsakymas buvo neinformatyvus (t.y. užterštas).
3 pav. Pasėlių rezultatų duomenys
GAP išaugintų mikroorganizmų pasiskirstymas nurodytas 4 pav. Aerobai išauginti 65,45%
(n=36) atvejų, anaerobai – 34,55% (n=19). Aerobų ir anaerobų dažniai nurodyti 3 lentelėje. Vienas mikroorganizmas išaugintas 85,42% (n=41) atvejų, mišri mikroflora – 14,58% (n=7) atvejų. Dažniausiai išaugęs sukėlėjas buvo Eschericia coli (31,25%), rečiausi – Pseudomona aeruginosa, Eubacterium limosum. E.coli, jautri ampicilinui, sudarė 60% (n=9) iš visų E.coli išaugintų atvejų, atspari ampicilinui sudarė 40% (n=6) atvejų. Anaerobų tarpe dažniausiai išauginta Prevotella bivia (26,31%, n=5).
Šlapimo pasėlis;
n=88; 31.65%
Kraujo pasėlis; n=71;
25.54%
Gimdos aspirato pasėlis;
n=99; 35.61%
Neimtas n=20; 7.19%
Imtų pasėlių dažnis
10… 6
8,45%
48 48,48%
78 88,63%
65 91,55%
51 51,51%
0 20 40 60 80 100 120
Šlapimo pasėlis Kraujo pasėlis Gimdos aspirato pasėlis
Atvejų skaičius
Pasėlių rezultatai
Neigiamas Teigiamas
4 pav. Gimdos aspirato pasėlio metu išauginti mirkoorganizmai
3 lentelė. Aerobinių ir anaerobinių mikroorganizmų pasiskirstymo dažniai.
Aerobiniai
mikroorganizmai
n % (nuo teigiamų
GAP atsakymų)
Anaerobiniai mikroorganizmai
n %(nuo
teigiamų GAP atsakymų)
E.coli 15 31,25 Prevotella bivia 5 10,42
Streptococcus agalactiae 6 12,5 Peptostreptococcus 4 8,33
Enterococcus faecalis 5 10,42 Bacteroides 4 8,33
Streptococcus pyogenes 4 8,33 Peptococcus 3 6,25
Staphylococcus aureus 3 6,25 Clostridium tertium 2 4,12
Candida albicans 2 4,12 Eubacterium limosum 1 2,08
Pseudomona aeruginosa 1 2,08
Iš viso Iš viso
36 75,0 19 39,58
11.3 Taikytos antibiotikoterapijos duomenys
Vidutinė stacionarizavimo trukmė 6,9±3,5 dienos, vidutinė antibiotikoterapijos trukmė 9,4±2,6 dienos.
Išnagrinėjus, kokia pradinė empirinė antibiotikoterapija buvo taikyta, nustatyta, kad 75,2%
atvejų (n=109) pirminiam empiriniam gydymui skirta penicilino (3x2mln. VV/d.), gentamicino
15
6 5 5
4 4 4
3 3 2 2 1 1
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Dažnis
GAP išauginti mikroorganizmai
metronidazoliu, iš viso šių derinių paskyrimas sudarė 91,8% atvejų. Kitais atvejais – 4,1% (n=6) buvo skirtas ampicilinas/sulbaktamas (tab. „Unasyn“), 1,4% (n=2) amoksicilinas su metronidazoliu, 1,4%
(n=2) meropenemas, ir atskirais atvejais buvo skirta ceftazidinas bei cefotaksimas.
Vis dėlto 15,17% (n=22) empirinis gydymas nebuvo efektyvus ir buvo koreguotas: 10,34%
(n=15) gydymas buvo koreguotas pagal pasėlio rezultatus (šlapimo, kraujo arba gimdos aspirato pasėlio), likusiais 4,9% (n=7) atvejais koreguota dėl negauto klinikinio atsako į pirminį gydymą.
Nustatyta, kad statistiškai reikšmingai dažniau buvo koreguotas gydymas empiriškai paskyrus antibiotikų triada (penicilinu, gentamicinu ir metronidazoliu) negu kitais antibiotikų deriniais (p<0,001).
Nustatytas statistiškai reikšmingas lovadienių skaičiaus bei antibiotikoterapijos trukmės skirtumas priklausomai nuo to, ar buvo koreguotas antibakterinis gydymas – tais atvejais, kai gydymas buvo koreguotas, stacionarizavimo ir antibiotikoterapijos trukmė buvusi ilgesnė (p<0,001).
Ambulatorinis gydymas buvo tęstas 53,8% (n=78) atvejų, iš kurių 57,7% (n=45) atvejais buvo tęsta cefuroksimu ir metronidazoliu. Tuo tarpu 46,2% (n=67) gydymas ambulatoriškai nebuvo tęstas.
Tarp tų, kurioms buvo tęstas gydymas ambulatoriškai, vidutinė stacionarizavimo trukmė buvo 5,8±3,0 dienos, tarp tų, kurioms nebuvo –8,2±3,7 dienos. Tarp tų, kurioms tęstas gydymas ambulatoriškai, bendra antibiotikoterapijos trukmė buvo 10,9±1,9 dienos, kurios buvo gydytos tik stacionare – 7,7±2,2 dienos.
Tais atvejais, kai buvo antibiotikoterapija buvo paskirta tęsti ambulatoriškai, stacionarizavimo trukmė buvo statistiškai reikšmingai trumpesnė nei tų, kurioms gydymas ambulatoriškai tęstas nebuvo (p<0,001). Vis dėlto bendra antibiotikoterapijos trukmė (dienomis) tarp pacienčių, kurios tęsė gydymą ambulatoriškai, buvo statistišai reikšmingai ilgesnė (p<0,001).
Antibiotikoterapijos trukmės dažniai pavaizduoti 5 pav. Matoma, kad paskirtas gydymas antibiotikais dažniausiai truko 7 dienas (25,52%, n=37) ir 10 dienų (21,38%, n=31).
5 pav. Antibiotikoterapijos trukmė
1 5
8 37
8 10 31
11 18
4 7
4 1 0
5 10 15 20 25 30 35 40
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
ATVEJŲ SKAIČIUS
ANTIBIOTIKOTERAPIJOS TRUKMĖ (DIENOMIS)
Antibiotikoterapijos trukmė
11.4 Atliktų tyrimų, jų rezultatų ir taikyto gydymo sąsajos
11.4.1 Gydymo rezultatai priklausomai nuo GAP paėmimo
Siekiant įvertinti GAP tyrimo atlikimo reikšmingumą, tyrimo imtis padalinta į dvi grupes – tiriamąją, kuriai GAP buvo imtas (n=99), ir kontrolinę, kuriai GAP imtas nebuvo (n=46) (4 lentelė).
4 lentelė. Tiriamosios ir kontrolinės grupių pagal GAP paėmimą charakteristika
Požymis Tiriamoji grupė,
n=99, (m±SN)
Kontrolinė grupė, n=46, (m±SN)
p reikšmė
Amžius (metai) 27,1±5,3 28,5±7,0 0,248
Lovadieniai (dienomis) 6,9±3,1 7,1±3,5 0,895
Antibiotikoterapijos trukmė (dienomis) 9,2±2,4 10,1±2,7 0,134 CRB stacionarizavimo pradžioje (mg/l) 135,02±98,66 150,96±72,91 0,561
CRB gydymo pabaigoje (mg/l) 21,27±19,34 27,16±23,03 0,285
Gydymas koreguotas (n, %) 17, 17,2% 6, 13,0% 0,527
Gydymas tęstas ambulatoriškai (n, %) 50, 50,5% 28, 60,9% 0,244
Vertinant stacionarizavimo trukmę, tarp tiriamosios ir kontrolinės grupių statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (p=0,895). Vertinant antibiotikoterapijos trukmę statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių taip pat nenustatyta (p=0,134). Abiejose grupėse ambulatoriškai tęsto gydymo antibiotikais atvejų skaičius taip pat nesiskyrė (p=0,244). Uždegiminiai kraujo rodikliai – CRB stacionarizavimo metu ir CRB gydymo pabaigoje – tarp grupių reikšmingai nesiskyrė (atitinkamai p=0,561 ir p=0,285).
Tarp grupių koreguotos antibiotikoterapijos atvejų skaičius reikšmingai nesiskyrė (p=0,527) – tad antibiotikoterapijos keitimas nepriklausė nuo to, ar GAP buvo imtas, ar neimtas. GAP tyrimo atlikimas nesiskyrė nepriklausomai nuo buvusios Cezario pjūvio operacijos (p=0,922) ar nuo epiziotomijos (p=0,597).
Gydymo taktikos parinkimas paskiriant pradinį empirinį gydymą antibiotikų triada (penicilinu, gentamicinu ir metronidazoliu) tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,139).
11.4.2 Gydymo rezultatai priklausomai nuo gauto GAP atsakymo
Siekiant įvertinti GAP tyrimo rezultatų reikšmingumą, pacientės, kurioms buvo atliktas GAP, padalintos į dvi grupes: tiriamąją, kurioje gauti teigiami GAP atsakymai ir išaugintas patologinis endometrito sukėlėjas (n=48), bei kontrolinė, kurioje gauti neigiami GAP atsakymai (n=51) (5 lentelė).
5 lentelė. Tiriamosios ir kontrolinės grupių pagal GAP rezultatus charakteristika
Požymis
Tiriamoji grupė, GAP teigiamas, n=48, (m±SN)
Kontrolinė grupė, GAP neigiamas,
n=51, (m±SN)
p reikšmė
Amžius (metai) 26,62±4,87 27,52±5,65 0,726
Lovadieniai (dienomis) 7,2±3,6 6,7±2,7 0,697
Antibiotikoterapijos trukmė (dienomis) 9,5±2,6 9,0±2,3 0,541 CRB stacionarizavimo pradžioje (mg/l) 158,35±89,69 114,6±83,83 0,251
CRB gydymo pabaigoje (mg/l) 25,48±24,04 17,59±13,21 0,068
Gydymas koreguotas (n, %) 13, 27,1% 4, 7,8% 0,011
Gydymas tęstas ambulatoriškai (n, %) 24, 50,0% 26, 51,0% 0,922
Vertinant stacionarizavimo ir antibiotikoterapijos trukmę, tarp tiriamosios ir kontrolinės grupių statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (atitinkamai p=0,697 ir p=0,541). Abiejose grupėse ambulatoriškai tęsto gydymo antibiotikais atvejų skaičius taip pat nesiskyrė (p=0,922). Uždegiminiai kraujo rodikliai – CRB stacionarizavimo metu ir CRB gydymo pabaigoje – tarp grupių reikšmingai nesiskyrė (atitinkamai p=0,251 ir p=0,068).
Vis dėlto vertinant atvejus, kai GAP buvo imtas, nustatyta, kad tiriamojoje grupėje, kurioje buvo gautas teigiamas pasėlio atsakymas, buvo statistiškai reikšmingai daugiau atvejų, kai gydymas antibiotikais buvo koreguojamas nei toje grupėje, kurioje GAP atsakymas buvo neigiamas (p=0,011).
GAP tyrimo atlikimas nesiskyrė nepriklausomai nuo buvusios Cezario pjūvio operacijos (p=0,544) ar nuo epiziotomijos (p=0,897).
Iš 15 atvejų, kai gydymas koreguotas remiantis antibiotikogramos duomenimis, GAP tyrimo rezultatais remtasi 46,67% (n=7) atvejų, kitų pasėlių rezultatais – 53,33% (n=9) atvejų.
Iš visų paimtų GAP pasėlių (n=99), informatyvūs atvejai, padėję koreguoti antibakterinį gydymą, sudarė 7,07% (n=7), o vertinant iš visų gydyto pogimdyvinio endometrito atvejų tai sudarė 4,83% – vadinasi, tokiu dažniu GAP tyrimo atlikimas ir jo rezultatai gali būti kliniški reikšmingi.
12. REZULTATŲ APTARIMAS
12.1 Rizikos veiksnių vertinimas
CPO yra svarbiausiais endometrito po gimdymo rizikos veiksnys. Mūsų tiriamojoje grupėje, sudarytoje iš 2012-2017 metais nustatytų pogimdyvinio endometrito atvejų, beveik trečdalis pacienčių – 30,3% (n=44) – buvo po CPO. Anksčiau atliktame LSMUL KK tyrime 2007-2012 metų laikotarpiu pogimdyvinio endometrito dažnis po CPO buvo 39,4%, po gimdymo natūraliais takais – 58,2% [33].
Ispanijoje atliktame prospektyviniame tyrime nustatytų pogimdyvinių endometritų tarpe pacientės po CPO sudarė 50,0% [26]. Tad pastebima, jog ne mažiaus kaip pusę ar net didesnę visų pogimdyvinio endometrito atvejų sudaro gimdžiusios natūraliais takais; vis dėlto lyginant atskirai grupėse po CPO endometrito pasireiškimo dažnis yra iki 10 kartų didesnis nei po gimdymo natūraliais takais. [5,17]
Literatūroje dažniausiai pateikiami duomenys apie pogimdyvinio endometrito dažnį tarp gimdyvių, kurioms atlikta CPO, tuo tarpu duomenų apie tai, kurią dalį sudaro pacientės po CPO tarp visų pogimdyvinio endometrito atvejų, trūksta.
Šio tyrimo metu vertinti ir kiti rizikos veiksniai. Epiziotomija buvo atlikta 15,2% (n=22) atvejų.
Palyginus matyti, kad didžiausia tiriamųjų dalį sudarė moterys po gimdymo natūraliais takais be epiziotomijos, apie trečdalį sudarė pacientės po CPO ir mažiausia dalis – kuriai buvo atlikta epiziotomija.
Pirmą kartą gimdžiusios sudarė daugiau negu pusę tiriamųjų – 59,3% (n=86). Tad tai patvirtina teiginį, kad pirmas gimdymas yra susijęs su pogimdyvinio endometrito pasireiškimu.
Tyrimo metu nustatytas vidutinis simptomų pasireiškimo laikas – 8,6±6,8 dienos po gimdymo.
LSMUL KK atliktame pogimdyvinio endometritro tyrime taip pat nustatytas panašus simptomų pasireiškimo laikas – po 7,9±5,55 dienų [33]. Gauti duomenys atitinka literatūros šaltinius, kuriuose teigiama, kad dauguma endometrito atvejų pasireiškia iki 10 dienų po gimdymo [6]. Vis dėlto didžiausias endometrito pasireiškimo atvejų skaičius nurodomas tarp 2 ir 7 dienų po gimdymo, pikui pasiekiant 6 ir 7 dienomis [4,17].
12.2 Aspirato iš gimdos ertmės pasėlio rezultatai
Vertinant mikrobiologinių tyrimų dažnį, beveik pusei pacienčių buvo imtas kraujo pasėlis, kiek dažniau – šlapimo pasėlis, dažniausiai – aspirato iš gimdos pasėlis (68,3%). Tad LSMUL KK klinikinėje praktikoje tarp nustytų pogimdyvinio endometrito atvejų dažniausiai buvo atliktas aspirato iš gimdos pasėlio tyrimas. Tuo tarpu literatūros duomenimis, esant pogimdyviniam karščiavimui, pirminio
gimdos aspirato – esant išliekančiam karščiavimui ar neveiksmingam empiriniam gydymui [5,6,17].
Kita vertus, šio darbo metu buvo vertinti tik tie atvejai, kuriems buvo jau diagnozuotas endometritas, o ne visi pogimdyvinio karščiavimo atvejai, tad GAP atlikimo dažnis abiem atvejais santykinai gali būti skirtingas. 13,8 % atvejų neimtas joks pasėlio tyrimas ir pogimdyvinis endometritas diagnozuotas remiantis klinikiniais požymiais.
Iš visų imtų GAP, beveik puse atvejų (48,48%) gauti teigiami rezultatai. Palyginti nedidelę dalį (n=4, 4,0%) sudarė atvejai, kai GAP paimti nepavyko ar kai paimta tiriamoji medžiaga buvo neinformatyvi. Šie rezultatai artimi ir ankstesniame pogimdyvinio endometrito tyrime [33], kai teigiami pasėliai iš gimdos ertmės sudarė 48,4%. Tad matoma tendencija, kad iki pusės GAP rezultatų yra teigiami ir padeda patvirtinti diagnozę. Kita vertus, nėra iki galo aišku, ar išaugintas sukėlėjas yra patogeninis karščiavimą bei uždegimą sukėlęs mikroorganizmas, kartu reikia įvertini galimą kontaminacijos nuo cervikovaginalinio kanalo riziką [7]. Paminėtina ir tai, kad endometrito kilmė dažnai yra polimikrobinė, o tyrimo metu nustatomas tik vienas mikroorganizmas [5]. Šio tyrimo metu vienas mikroorganizmas išaugintas 85,42% (n=41) atvejų, mišri mikroflora – 14,58% (n=7) atvejų – tai palyginti dažniau, nei jau minėtame ankstesniame tyrime, kurio metu mišrios mikrofloros augimas gautas 8,1% atvejų [33]. Literatūros duomenimis teigiama, kad pogimdyvinio endometrito infekcijos sukėlėjai nustatomi tokiu dažniu: 63% atvejų išskiriami aerobai kartu su 2-3 rūšių anaerobais, apie 30%
– tik anaerobinė flora, apie 7%– tik aerobai. Rosene ir kt. atliktoje studijoje daugiau nei vienas mikroorganizmas išaugintas 70% atvejų, o 45% atvejų buvo išauginti anaerobai [44]. Tiek šiame, tiek minėtame ankstesniame tyrimuose dažniausiai išaugintas mikroorganizmas – E. coli, atitinkamai 31,25% ir 40,0% iš visų teigiamų GAP rezultatų. Kiti dažniausiai gauti endometrito sukėlėjai buvo Streptococcus agalactiae ir Enterococcus faecalis. Užsienyje atliktuose prospektyviniuose tyrimuose dažniausi išauginti sukėlėjai sutampa: Bosch ir kt. dažniausiai nustatyti mikroorganizmai buvo Escherichia coli, Streptococcus agalactiae ir Bacteroides spp. [26], Cicinelli ir kt. tyrime – E.coli ir E.faecalis [7].
12.3 Gydymo parinkimas
Šiuo metu pasaulyje taikoma daug įvairių antibiotikų režimų pogimdyvinio endometrito gydymui, jų tarpe klindamicinas su gentamicinu laikomi vienu tinkamiausių ir veiksmingiausių pasirinkimų empiriniam gydymui [42]. Vis dėlto Lietuvoje jie rekomenduojami kaip antro pasirinkimo alternatyva, esant alergijai penicilinui ir cefalosporinams.
Lietuvoje pagal Lietuvos akušerių-ginekologų draugijos priimtą metodiką (2 priedas) [3] pirmo pasirinkimo intraveniniai antibiotikai, skirtini vidutinio sunkumo ar sunkios eigos endometrito gydymui,
yra penicilinas, gentamicinas ir metronidazolis. Tiriamuoju laikotarpiu LSMUL KK šis derinys buvo skirtas 75,2% atvejų; antras pagal dažnumą buvo cefuroksimo su metronidazoliu derinys (16,6%).
Remiantis surinktais duomenimis, šie pirmiausiai pasirinktini antibiotikai buvo veiksmingi 84,1%
atvejų, likusiais atvejais gydymas eigoje buvo koreguotas. Jų tarpe 4,83% (n=7) sudarė atvejai, kai gydymas koreguotas remiantis aspirato iš gimdos ertmės pasėlio rezultatais – vadinasi, tokiu dažniu GAP tyrimo atlikimas ir jo rezultatai gali būti kliniški reikšmingi.
Siekiant įvertinti GAP tyrimo atlikimo reikšmingumą, tiriamųjų imtis padalinta į grupes priklausomai nuo to ar GAP buvo atliktas, ar ne. Nepriklausomai nuo to, ar GAP buvo imtas, statistiškai reikšmingai nesiskyrė nei stacionarizavimo, nei antibiotikoterapijos trukmė, nei atvejų, kada buvo koreguotas ar tęstas ambulatorinis antibakterinis gydymas, skaičius. Tad reikšmingų skirtumų, vertinant gydymo eigą grupėse, nenustatyta.
Vertinant GAP atsakymų reikšmingumą gydymo eigai, nepriklausomai nuo teigiamo ar neigiamo pasėlio rezultato atsakymo stacionarizavimo bei antibiotikoterapijos skyrimo trukmė statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Vis dėlto grupėje, kurioje gautas teigiamas pasėlio atsakymas, reikšmingai didesnis buvo skaičius atvejų, kai buvo koreguotas antibakterinis gydymas. Tad tais atvejais, kai gauti teigiami GAP atsakymai, gydymas buvo koreguotas dažniau.
Literatūroje nėra aiškių kriterijų, nurodančių, kada ir kokiu dažnumu turėtų būti atliekamas GAP tyrimas bei kada jo pasirinkimas yra racionalus, efektyvus ir ekonomiškas. Viena vertus, daugeliu atvejų pirminio empirinio gydymo koreguoti neprireikia, ir daugelyje šaltinių teigiama, kad tik nesant atsako į pirminį gydymą GAP turėtų būti atliekamas [5]. Be to, pati procedūra yra skausminga ir nemaloni pacientei [7]. Kita vertus, atlikus pasėlio tyrimą stacionarizavimo pradžioje, ypač jei pacientės būklė sunki, iš karto apsidraudžiama, kad prireikus iš karto bus galimybė gydymą koreguoti veiksmingai; tuo tarpu jį atlikus vėliau mikrobiologinio tyrimo rezultatai gaunami tik dar po 3-4 dienų.
Tad kiekvienu atveju reikalingas individualus būklės vertinimas ir optimaliausias diagnostinių tyrimų pasirinkimas.
13. IŠVADOS
1. Gimdos aspirato pasėlio tyrimas atliktas daugiau nei pusei pacienčių – 68,3% atvejų, gydytų dėl pogimdyvinio endometrito.
2. Apie pusę gimdos aspirato pasėlio tyrimo atvejų (48,48%) buvo informatyvūs ir buvo išauginti patologiniai mikroorganizmai, likusiais atvejais pasėlio tyrimo atsakymas buvo neinformatyvus.
3. Apie 7% visų atliktų gimdos aspirato pasėlio tyrimo rezultatų padėjo efektyviai koreguoti antibakterinį gydymą, ir tai sudarė apie 5% visų pogimdyvinio endometrito gydymo atvejų.
4. Remiantis gimdos aspirato pasėlio duomenimis, dažniausiai nustatytas pogimdyvinio endometrito sukėlėjas – Escherichia coli, o dažniausiai nustatytas anaerobas – Prevotella bivia.
5. Vertinant gydymo rezultatus tarp pacienčių, kurioms gimdos aspirato pasėlio tyrimas imtas ar neimtas, tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse reikšmingo skirtumo nustatyta nebuvo.
6. Vertinant gydymo rezultatus tarp pacienčių priklausomai nuo gimdos aspirato pasėlio tyrimo atsakymo, nustatyta, kad esant teigiamam atsakymui antibakterinis gydymas koreguotas reikšmingai dažniau.
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Šiuo metu nėra aiškių nurodymų bei gairių, nurodančių, kada turi būti imamas aspirato iš gimdos pasėlio tyrimas; vis dėlto klinikinėje praktikoje jis atliekamas didžiajai daliai pacienčių jau stacionarizavimo pradžioje. Remiantis literatūra nėra duomenų, kad gimdos aspirato pasėlis turėtų būti atliekamas rutiniškai. Įvertinus tai, kad:
• aspirato iš gimdos pasėlio procedūra nėra maloni pacientei ar net skausminga,
• jį sudėtinga paimti išvengiant kontaminacijos,
• paskirta empirinė antibiotikoterapija daugeliu atveju yra efektyvi ir jos koreguoti neprireikia,
• gydymo parinkimo skirtumų nepriklausomai nuo pasėlio paėmimo nenustatyta, svarbu, kad tyrimas turėtų pagrįstas atlikimo indikacijas.
Beveik pusė apirato iš gimdos pasėlių yra teigiami ir padeda nustatyti galimą endometrito sukėlėją, tačiau tik 7% atvejų prireikia koreguoti antibakterinį gydymą. Iš visų atliekamų GAP tyrimų tik nedidelė dalis padeda koreguoti antibakterinį gydymą, tad gali būti, kad šis tyrimas atliekamas per dažnai ir ne visada tikslingai. Dėl to svarbu įvertinti, ar šio tyrimo parinkimas atitinka teigiamą naudos- žalos santykį bei ar atlikimo dažnis yra ekonomiškai efektyvus. Taip pat reikia atsižvelgti į gydytojų požiūrį dėl šio tyrimo tikslingumo bei jų norą jaustis užtikrintais kiekvienu individualiu atveju.
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Bick D, Beake S, Pellowe C. Vigilance must be a priority: maternal genital tract sepsis. The Practising Midwife 2011 Apr;14[4]:16-18.
2. Tuncalp O, Hindin MJ, Souza JP, Chou D, Say L. The prevalence of maternal near miss: a systematic review. BJOG 2012 May;119[6]:653-661.
3. Abraitis V, Arlauskienė A, Bagušytė L, Biržietis T, Drejerienė E. Pogimdyvinė infekcija. 2014;
Prieiga per internetą:
https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Veiklos_sritys/Programos_ir_projektai/Sveicarijos_
parama/Akuserines%20metodikos/Pogimdymine%20infekcija.pdf.
4. Axelsson D, Brynhildsen J, Blomberg M. Postpartum infection in relation to maternal characteristics, obstetric interventions and complications. Journal of Perinatal Medicine 2017 Jun 26.
5. Karsnitz DB. Puerperal infections of the genital tract: a clinical review. Journal of Midwifery and Women’s Health2013 Nov-Dec;58[6]:632-642.
6. Katherine C, Vincenzo B, Vanessa B. Postpartum endometritis. 2018; Prieiga per internetą:
https://www.uptodate.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/postpartum-
endometritis?search=postpartum%20endometritis&source=search_result&selectedTitle=1~40&us age_type=default&display_rank=1.
7. Cicinelli E, Ballini A, Marinaccio M, Poliseno A, Coscia MF, Monno R, et al. Microbiological findings in endometrial specimen: our experience. Archives of Gynecology and Obstetrics2012 May;285[5]:1325-1329.
8. Khong TY, Khong TK. Delayed postpartum hemorrhage: a morphologic study of causes and their relation to other pregnancy disorders. Obstetrics & Gynecology1993 Jul;82[1]:17-22.
9. Chen K. Postpartum endometritis. 2017; Prieiga per internetą :http://www.uptodate.com/contents/postpartum-
endometritis?source=search_result&search=postpartum+endometritis&selectedTitle=1%7E33.
10. Smaill FM, Grivell RM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database Systemic review2014 Oct 28;[10]:CD007482.
doi[10]:CD007482.
11. Ahnfeldt-Mollerup P, Petersen LK, Kragstrup J, Christensen RD, Sorensen B. Postpartum infections: occurrence, healthcare contacts and association with breastfeeding. Acta Obstetricia Gynecologica Scandinavica 2012 Dec;91[12]:1440-1444.
12. Sweet RL, Gibbs RS. Infectious diseases of the female genital tract. 5th ed. Baltimore, Maryland:
