LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

RADIOLOGIJOS KLINIKA

Neringa Kazlauskienė

Medicinos studijų programa

Magistro baigiamasis darbas

TREJOPAI NEIGIAMO KRŪTIES VĖŽIO KLINIKINIAI IR

RADIOLOGINIAI YPATUMAI

Darbo vadovė: dr. Eglė Jonaitienė

2

TURINYS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

6. SANTRUMPOS ... 6

7. SĄVOKOS ... 7

8. ĮVADAS ... 8

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9

10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10

10.1 Epidemiologija... 10

10.2 Krūties anatomija ... 10

10.3 Histologiniai krūties vėžio tipai ... 10

10.4 Molekuliniai krūties vėžio tipai ... 11

10.5 Trejopai neigiamas krūties vėžys ... 12

10.6 Krūties vėžio rizikos veiksniai ... 12

10.7 Krūties vėžio diagnostika ... 13

10.9 Gydymo galimybės ... 14

11. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 16

12. REZULTATAI ... 18

12.1 Klinikinių ir genetinių požymių charakteristika ... 18

12.2 Radiologiniai krūties vėžio požymiai ... 20

12.3 Ligos stadijų ir navikų diferenciacijos laipsnio charakteristika ... 25

12.4 Neoadjuvantinio gydymo taikymas ir galimi predikciniai veiksniai ... 26

13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 29

14. IŠVADOS ... 31

15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 32

3

1. SANTRAUKA

Neringos Kazlauskienės baigiamasis magistro darbas „Trejopai neigiamo krūties vėžio klinikiniai ir radiologiniai ypatumai“.

Tyrimo tikslas: išsiaiškinti trigubai neigiamo krūties vėžio klinikinius ir radiologinius požymius bei

nustatyti predikcinius veiksnius.

Tyrimo uždaviniai: Įvertinti trejopai neigiamo krūties vėžio klinikinius bei histologinius požymius

tiriamojoje grupėje. Nustatyti trejopai neigiamo krūties vėžio dažniausius požymius mamografiniuose bei magnetinio rezonanso tomografijos vaizduose. Nustatyti ryšį tarp trejopai neigiamo krūties vėžio klinikinių bei radiologinių pokyčių ir atsako į neoadjuvantinį gydymą.

Tyrimo metodika: atlikta retrospektyvinė 82 moterų medicininių dokumentų analizė. Dokumentuoti

duomenys: moters amžius, vėžio tipas, BRCA1 geno mutacijos buvimas, radiologiniai naviko požymiai (darinių skaičius, kalcinatų buvimas, dydis, kontūrai, kontrastinės medžiagos kaupimo tipas), krūties vėžio stadija, diferenciacijos laipsnis, taikytas gydymas. Duomenys statistiškai apdoroti Microsoft Excel 2011 ir SPSS 25 versija. Statistiškai reikšmingais rodikliai vertinti kai p<0,05.

Tyrimo dalyviai: moterys, kurioms 2016-2018 metais LSMU Kauno klinikose pirmą kartą nustatytas

krūties vėžys (trejopai neigiamas tipas ir liuminalinis tipas).

Tyrimo rezultatai: pacienčių amžiaus vidurkis 52,5 metai (standartinis nuokrypis 11,3), 76% moterų

pačios apčiuopė darinį krūtyje, 27% tiriamųjų (trejopai neigiamo tipo grupėje) buvo nustatyta BRCA1 mutacija. 56,1% atvejų trejopai neigiami navikai buvo blogai diferencijuoti. Trejopai neigiamas navikas 75,6% atvejų buvo nustatytas didesnis nei 20 mm, 87,8% buvo nustatytas vienas darinys, 68,3% trejopai neigiamų navikų kontrastinę medžiagą kaupė žiedu, trejopai neigiamų navikų grupėje 65,9% atvejų dariniai buvo aiškiai riboti. 70,7% moterų, kurioms nustatytas trejopai neigiamas krūties vėžys, gydymas pradėtas neoadjuvantine chemoterapija.

Tyrimo išvados: trejopai neigiamas krūties naviko dažnis priklausomai nuo amžiaus nesiskyrė,

BRCA1 mutacija nustatyta 27% moterų. Trejopai neigiamas krūties navikas būna blogesnės diferenciacijos, nustatomi didesni, aiškiais kontūrais, riboti, dažniausiai nustatomas vienas židinys, kontrastinę medžiagą navikas kaupia žiedu. Kalcinatai nėra šiam tipui būdingas požymis. Ryšys tarp radiologinių naviko požymių ir atsako į neoadjuvantinę chemoterapiją nenustatytas.

4

2. SUMMARY

Neringa Kazlauskienė`s master thesis on subject “Clinical and Radiological Features of Triple Negative Breast Cancer“

The aim is to estimate clinical and radiological features of triple negative breast cancer and to identify prediction factors.

Objectives: to estimate clinical and histological signs of triple negative breast cancer. To identify the

most common features of triple negative breast cancer in mammography and magnetic resonance imaging. To determine the relationship between the clinical and radiological changes and the response to neoadjuvant chemotherapy.

Methods: retrospective medical record analysis of 82 patients diagnosed with breast cancer over years

2016-2018 in Kaunas clinics. We assess age of the patients, type of the cancer, BRCA gene mutation, radiological signs of the tumor, stage of cancer, degree of differentiation, treatment used. Systemic data analysis was performed using MS Excel 2011 and SPSS v.25 software. Indexes where p < 0,05 were considered statistically significant.

Results: the average age of the patients was 52.5 (standard deviation 11.3), the tumor was detected by

woman itself in 76% cases, BRCA gene mutation was in 27% patients with triple negative breast cancer, in 56.1% of the cases it was high grade tumor. Triple negative breast cancer was detected bigger then 20 mm in 75.6% of the cases, it was unifocal lesions in 87.8% of the cases, triple-negative tumors was presented as a rim enhancement in 68.3% of the cases, the round shape was in 65.9% of the cases. Treatment started with neoadjuvant chemotherapy in triple negative cancer group in 70.7% of the cases.

Conclusions: there was no correlation between patients age and type oh the cancer, BRCA gene

mutation was detected in 27% of the cases. Women with triple-negative subtype were more likely to have histologic high grade tumors, in round shape, they are detected bigger, accumulate contrast material as a rim. Triple negative cancers are not associated with calcifications. The was no correlation between the clinical and radiological changes and the response to neoadjuvant chemotherapy.

5

3. PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju dr. E.Jonaitienei už skirtą laiką ir suteiktas žinias.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autorei interesų konflikto nebuvo.

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

6

6. SANTRUMPOS

1. BRCA- krūties vėžio (breast cancer abbrev.) 2. ER – estrogenų receptoriai

3. HER2 – žmogaus epidermio augimo veiksnio receptorius 2 4. Ki67 – ląstelių proliferacijos žymuo

5. MG – mamografinis tyrimas

6. MRT – magnetinio rezonanso tomografija 7. PR – progestinų receptoriai

7

7. SĄVOKOS

1. Prognostiniai veiksniai - leidžia numatyti pasirinkto gydymo veiksmingumą atsižvelgiant į biologinius žymenis

2. Prognoziniai veiksniai - padeda numatyti ligos progresavimo riziką. Tai matuojama klinikinė ar biologinė naviko savybė, susijusi su išgyventu laikotarpiu be ligos atsinaujinimo ar bendruoju išgyvenamumu, neskiriant adjuvantinio gydymo

3. Predikciniai veiksniai - tai matuojamos klinikinės ar biologinės naviko savybės, susijusios su atsaku ar atsako trūkumu į konkretų skiriamą gydymą

4. Recidyvas – ligos ar būklės atkrytis

8

8. ĮVADAS

Onkologinių susirgimų struktūroje vyrauja krūties vėžys, sudarantis 13,4% visų navikų. Krūties vėžys yra dažniausias onkologinis susirgimas moterų tarpe, sudarantis 28,2%. Tai taip pat dažniausia moterų mirties nuo onkologinių ligų priežastis. Europoje 2018 metais buvo nustatyti 523 000 nauji krūties vėžio atvejai. Lietuvoje šios lokalizacijos navikai taip pat yra nustatomi dažniausiai ir mirčių nuo vėžio struktūroje užima pirmą vietą [1]. Krūties vėžys dažniausiai nustatomas 40-50 metų amžiaus moterims [2].

Duktalinė krūties karcinoma yra dažniausiai nustatomas histologinis naviko tipas [2,3]. Pagal genų raišką krūties vėžys klasifikuojamas į molekulinius potipius, kurie yra svarbūs išgyvenamumo prognozei [3]. Trejopai neigiamas krūties vėžio potipis, kuomet nerandama estrogenų, progestinų bei HER2 receptorių raiškos, sudaro 15-20% visų tipų [3,4]. Šis pogrupis išsiskiria savo biologinėmis savybėmis, agresyviu augimu bei metastazavimo savitumais. Trejopai neigiamas krūties vėžys dažniausiai būna blogai diferencijuotas, duktalinės kilmės, nustatomas didesnis [5]. Šis naviko tipas dažniau nustatomas jaunesnėms moterims [6]. Apie 20% moterų, sergančių šio potipio krūties vėžiu, nustatyta BRCA geno mutacija [6]. Chemoterapija yra pirmo pasirinkimo gydymo metodas esant trejopai neigiamam krūties vėžiui ir neretai gaunamas geras efektas [7]. Bendras išgyvenamumas sergant trejopai neigiamu krūties vėžiu yra gerokai mažesnis lyginant su kitais krūties vėžio tipais [6].

9

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas:

Išsiaiškinti trigubai neigiamo krūties vėžio klinikinius ir radiologinius požymius bei nustatyti predikcinius veiksnius.

Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti trejopai neigiamo krūties vėžio klinikinius bei histologinius požymius tiriamojoje grupėje;

2. Nustatyti trejopai neigiamo krūties vėžio dažniausius požymius mamografiniuose bei magnetinio rezonanso tomografijos vaizduose;

10

10.

LITERATŪROS APŽVALGA

10.1 Epidemiologija

Europoje 2018 metais buvo nustatyta daugiau nei 3,9 milijonai naujų vėžio atvejų. Moterų krūties vėžys buvo dažniausiai nustatomas onkologinis susirgimas, sudarantis 13,4% visų onkologinių susirgimų 2018 metais (523 000 nauji atvejai). Moterų tarpe krūties navikas sudarė 28,2% atvejų, sergamumas buvo 100,9/100 000 moterų. Krūties vėžys yra dažniausia moterų mirties priežastis visų mirčių nuo onkologinių susirgimų tarpe. Mirusiųjų nuo krūties vėžio 2018 metais buvo 138 000 (16,2%), mirštamumas sudaro 21,8/100 000 moterų. Lietuvoje krūties vėžys taip pat yra dažniausias onkologinis moterų susirgimas bei vyraujanti mirties priežastis. 2018 metais sergamumas krūties vėžiu Lietuvoje buvo 80,6/100 000 moterų, mirštamumas 22,7/100 000 moterų [1].

Moterų sergamumas krūties vėžiu kinta priklausomai nuo amžiaus. Didėjant moterų amžiui, kinta ir sergamumo krūties vėžiu rodikliai. Didžiausias sergamumas yra 55-74 metų amžiaus moterų, vėliau, didėjant amžiui, sergamumo rodikliai mažėja [8]. Krūties vėžys dažniausiai nustatomas 40-50 metų amžiaus moterims [2].

10.2 Krūties anatomija

Krūtis - porinis, priekinėje krūtinės sienoje esantis organas, kurio ribos tęsiasi nuo antro iki aštunto šonkaulio. Krūtis dengia gilesnes struktūras: viršuje - didįjį krūtinės raumenį, šonuose - apatinį dantytąjį raumenį ir apačioje - viršutinius pilvo tiesiuosius raumenis. Krūtis sudaryta iš odos, poodžio ir krūties audinių. Krūtį sudaro parenchima (apie 10-15% krūties tūrio) ir stroma. Krūtyje randama 15-20 skilčių, kurios skyla ir sudaro apie 20-40 skiltelių. Skiltelės tarpusavyje jungiasi pieno latakais, kurie atsiveria krūties spenelyje, prieš tai šiek tiek išplatėdami. Tarpus tarp skilčių užpildo riebalinis audinys [2,5,6].

10.3 Histologiniai krūties vėžio tipai

11 vėžys skirstomas į du tipus: duktalinį ir lobulinį. Invazinė duktalinė karcinoma yra dažniausias krūties vėžio tipas, sudarantis 70-80% infiltracinių krūties navikų.

Invazinė duktalinė karcinoma susidaro pieno latakuose, apima latako sienelę ir plinta į aplinkinį riebalinį audinį. Navikas dažnai būna nelygių, žvaigždiškų kontūrų, su mikrokalcinatais.

Invazinė lobulinė krūties karcinoma, sudaranti 5-15% invazinių krūties vėžio tipų, formuojasi pieno liaukose (skiltelėse), tačiau dažniausiai išplinta ir į aplinkinius audinius. Navikinė infiltracija panaši į voratinklį, struktūriškai dažnai primena normalų krūties audinį, mikrokalcinatai nustatomi retai [2,8].

Taip pat išskiriama ir keletas retesnių krūties vėžio histologinių tipų. Vienas jų - geros prognozės mucininė karcinoma (sudaro iki 2% infiltracinių krūties navikų), echoskopiškai matoma kaip gerai ribotas, aiškesnių kraštų darinys, karais panašus į krūties cistą. Apie 2% krūties navikų sudaro medulinė karcinoma, dažnai siejama su BRCA1 geno mutacija. Mamogramose matomi apvalūs sutankėjimai, kurių kraštai gali būti tiek gerai riboti, tiek neaiškūs. Vienas rečiausių invazinių krūties navikų - tubulinė karcinoma (1%). Echoskopiniuose vaizduose būdinga žvaigždės formos, centre sumažėjusio tankumo darinys [4].

10.4 Molekuliniai krūties vėžio tipai

Pagal genų raišką krūties vėžys klasifikuojamas į molekulinius potipius, kurie yra svarbūs išgyvenamumo prognozei įvertinti [3]. Pagal estrogenų (ER), progestinų (PR), žmogaus epidermio augimo veiksnio (HER2) receptorių bei ląstelių proliferacijos žymens (Ki67) raišką, krūties vėžys skirstomas į penkis potipius:

1) Liuminalinis A, kuriam būdinga ER/ PR teigiami, HER2 neigiamas, Ki67 (<14%); 2) Liuminalinis B, kuriam būdinga ER/PER teigiami,, HER2 neigiamas, Ki67 (>14%);

3) Liuminalinis B, HER2 teigiamas, kuriam būdinga ER/PER teigiami, HER2 teigiamas, Ki67 (bet koks);

4) HER2 teigiamas, jam būdinga ER/PR neigiami, HER2 teigiamas; 5) Trejopai neigiamas, kuomet ER/PER neigiami, HER2 neigiamas [7,11].

12 Liuminaliniam B tipui būdinga silpnesnė ER ir PR raiška, vidutinė prognozė, vidutiniškas atsakas į chemoterapiją. Liuminaliniams A ir B tipams taikoma hormoninė terapija. HER2 teigiamam tipui būdinga bloga prognozė, gana geras atsakas į chemoterapiją, taikomas į žmogaus epidermio augimo veiksnio (HER2) receptorius nukreiptas gydymas. Trejopai neigiamam tipui būdinga bloga prognozė, geresnis atsakas į chemoterapiją, gydymo galimybės dar tiriamos [3].

10.5 Trejopai neigiamas krūties vėžys

Trejopai neigiamas krūties vėžys sudaro 15-20% visų krūties navikų. Šis pogrupis išsiskiria savo biologinėmis savybėmis, agresyviu augimu bei metastazavimo savitumais. Nepaisant navikų jautrumo chemoterapijai, ligos atkryčiai dažni. Trejopai neigiamas krūties vėžys dažniausiai būna blogai diferencijuotas, duktalinės kilmės, nustatomas didesnis [5,12–14]. Trejopai neigiamu krūties vėžiu dažniau serga moterys, jaunesnės nei 40 metų amžiaus. Apie 20% moterų, sergančių šio potipio krūties vėžiu, nustatoma BRCA mutacija, ypač BRCA1 [6]. Rasė taip pat turi įtakos trejopai neigiamo krūties vėžio atsiradimui. Trejopai neigiamo krūties vėžio paplitimas juodaodžių moterų tarpe yra 26%, ne juodaodžių - 16% [13]. Padidėjusi rizika susirgti trejopai neigiamu krūties vėžiu yra negimdžiusioms bei naudojančioms sudėtines kontraceptines tabletes moterims [14,15].

10.6 Krūties vėžio rizikos veiksniai

Pagrindiniai faktoriai, susiję su krūties vėžio išsivystymu, yra reprodukciniai veiksniai, estrogenų poveikis [11]. Krūties vėžio riziką didinantis veiksnys yra ankstyva menarchė, padidinanti riziką susirgti krūties vėžiu 10-20%. Tai siejama su ilgesniu estrogenų ir progesteronų poveikiu krūties audiniui. Dėl ilgesnio lytinių hormonų poveikio vėlyva menopauzė taip pat yra krūties vėžio rizikos veiksnys [8]. Nėštumas ankstyvame amžiuje yra nuo krūties vėžio apsaugantis veiksnys, tačiau pirmas nėštumas vyresniame nei 35 m. amžiuje – krūties vėžio atsiradimo riziką didinantis veiksnys [11]. Ilgesnis laktacijos periodas taip pat laikomas apsauginiu veiksniu krūties vėžio išsivystymui. Maitinant krūtimi, krūties ląstelės kinta, adaptuojasi pieno gamybai, tai mažina krūties audinio jautrumą kancerogenams. Žindymo periodu slopinama ovuliacija ir trumpėja bendras estrogenų poveikis krūties audiniui. Taip pat su pienu gali būti pašalinami kancerogenai, ląstelės su pakitusia DNR [16].

13 yra 55-65%, esant BRCA2 geno mutacijai - 45% [19]. Esant BRCA geno mutacijai, krūties vėžys būna agresyvesnio fenotipo, blogiau diferencijuotas, skiriasi šių navikų prognozė lyginant su sporadiniais vėžio atvejais [18]. Didesnę riziką susirgti krūties vėžiu turi moterys, kurių šeimos nariai, artimi giminaičiai serga šia liga. Moterims, kurių pirmos eilės giminės (mama, sesuo ar dukra) serga krūties vėžiu, rizika padidėja du kartus [18,20,21].

Gyvensena taip pat turi įtakos krūties vėžio išsivystymui. Per didelis alkoholio vartojimas lemia padidėjusią krūties vėžio išsivystymo riziką. Alkoholis didina su estrogenais susijusių hormonų koncentraciją, todėl gali sutrikti estrogenų receptorių veikla. Kasdienis alkoholio vartojimas po 35-44 g gali padidinti krūties vėžio atsiradimo riziką 32% [21]. Rūkymas taip pat didina riziką susirgti krūties vėžiu, ypač jei rūkoma jauname amžiuje. Teigiama, jog mityba taip pat turi įtakos krūties vėžio išsivystymui. Dieta, kurioje gausu riebalų, ypač sočiųjų riebalų rūgščių, blogina krūties vėžio prognozę ir didina mirtingumą nuo šio susirgimo [21]. Vienas iš modifikuojamų rizikos veiksnių - tai antsvoris, tačiau poveikis priklauso nuo reprodukcinio laikotarpio. Ikimenopauziniu laikotarpiu antsvoris mažina riziką susirgti krūties vėžiu, o po menopauzės - priešingai - rizika didėja [8].

10.7 Krūties vėžio diagnostika

Krūties vėžys dažniausiai nustatomas profilaktinio patikrinimo metu arba atsiradus simptomams ir dėl to atlikus detalesnius tyrimus [22]. Dažniausias krūties vėžio simptomas - čiuopiamas sukietėjimas krūtyje [23]. Kiti retesni simptomai, būdingi krūties vėžiui, yra spenelio pokyčiai (spenelio įtraukimas ar išskyros iš spenelio), krūties skausmingumas, padidėjęs jautrumas, odos pokyčiai krūtų srityse, gali atsirasti bėrimų ar išopėjimų. Gali pasikeisti krūties forma. Taip pat moteris gali skųstis čiuopiamu dariniu pažastyje, kaklo srityje, nugaros ar pilvo skausmais [23,24].

14 vėžio vykdoma 50-69 metų moterims imtinai. Kartą per 2 metus moterims atliekamas mamografinis tyrimas [25].

Mamografiniuose vaizduose galima įvertinti krūtų tankumą, pakitimų formą, kraštus, piktybinių kalcinatų buvimą. Didesnės studijų dalies duomenimis, trejopai neigiamas krūties vėžys dažniausiai pasireiškia kaip ribotas darinys [14]. Trejopai neigiamam krūties vėžiui piktybinio tipo mikrokalcinatai nėra būdingi, jie dažniau nustatomi esant liuminaliniam ar HER2 tipui. Nors nelygūs kontūrai yra vienas iš piktybiškumo požymių, trejopai neigiamas krūties navikas dažniau būna apvalus, aiškių ribų [14].

Kitas diagnostikos būdas yra ultragarsinis tyrimas. Juo galima įvertinti aplinkinių audinių būklę, naviko kontūrus, formą, pakenkimo ribas [24]. Ultragarsinis tyrimas ypač tinkamas jaunesnėms moterims dėl tankios krūties audinio struktūros. Jaunų moterų krūtyje vyrauja fibroliaukinis audinys, todėl diagnostikai tinkamesnis tyrimas dažnai yra krūties echoskopija, nei mamografija. Taip pat tyrimas tinkamas esant didelei vėžio rizikai, nėščioms moterims ar pacientėms, kurioms dėl kažkokių priežasčių negalima atlikti mamografijos [26]. Ultragarso kontrolėje atliekamos darinio biopsijos, medžiagos patologinis ištyrimas laikomas auksiniu standartu diagnozuojant krūties vėžį [24].

Vienas jautriausių tyrimų yra krūties magnetinio rezonanso tomogafija. Dažniausiai tyrimas atliekamas siekiant įvertinti lokalų ligos išplitimą, atsaką į chemoterapiją bei didelės rizikos pacientėms [27]. Vertinamas naviko signalo intensyvumas, kontūrai, ryšys su aplinkiniais audiniais, kontrastinės medžiagos kaupimas, regioniniai limfmazgiai [14,28].

10.9 Gydymo galimybės

15 skausmams mažinti. Jei pacientas, įvertinus galimą neigiamą gydymo poveikį, sutinka, galima gydymui skirti chemoterapiją [29].

Chemoterapija yra vienas iš krūties vėžio gydymo pasirinkimų. Ji gali būti neoadjuvantinė - skiriama prieš operacinį gydymą, ar adjuvantinė, kai sisteminis gydymas skiriamas po operacinio gydymo [30]. Adjuvantinė chemoterapija skiriama pacientėms, kurioms yra didelė recidyvo tikimybė [22]. Chemoterapijai skiriami tokie vaistai kaip ciklofosfamidas, doksirubicinas, epirubicinas ir kiti. Nustatyta, jog geriausias efektas pasiekiamas skiriant vaistų derinius [30]. Chemoterapija yra pirmo pasirinkimo gydymo metodas esant trejopai neigiamam krūties vėžiui. Geras efektas pasiekiamas skiriant antracikliną ar antraciklino ir taxano derinį [7,13].

Esant vėžio recidyvo rizikai, po operacinio gydymo gali būti taikoma spindulinė terapija [22]. Spindulinė terapija perpus sumažina vėžio recidyvo riziką, jei yra taikoma po krūtį tausojančio chirurginio gydymo [31].

16

11.

TYRIMO METODIKA IR METODAI

Buvo atlikta retrospektyvinė moterų, kurioms 2016-2018 metais LSMU Kauno klinikose buvo pirmą kartą nustatyta krūties vėžio diagnozė, medicininių dokumentų ir radiologinių vaizdų analizė. Leidimą tyrimui atlikti 2018-05-17 išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras, leidimo Nr. BEC-MF-413. Imtis buvo atrinkta pagal molekulinį krūties vėžio tipą. Tiriamąją grupę sudarė 41 moteris, kuriai 2016-2018 metais imunohistochemijos tyrimais buvo nustatytas trejopai neigiamas krūties vėžys. Kontrolinę grupę sudarė 41 atsitiktinai atrinkta pacientė, kuriai tuo pačiu laikotarpiu buvo nustatytas liuminalinis krūties vėžio tipas. Klinikiniai bei radiologiniai duomenys buvo gauti iš įrašų medicininėje dokumentacijoje ir analizuojant radiologinius vaizdus.

Rinkome duomenis apie pacienčių amžių, kai buvo nustatytas krūties vėžys, ar moteris pati apčiuopė darinį krūtyje ir kreipėsi ištyrimui, ar navikas buvo aptiktas profilaktinės mamografijos metu. Vertinome, ar moterims, kurioms buvo nustatytas trejopai neigiamas krūties vėžys, buvo nustatyta BRCA1 geno mutacija.

Analizuoti radiologiniai požymiai mamografijos ir magnetinio rezonanso tomografijos vaizduose: mamografijoje vertinome kalcinatų buvimą, magnetinio rezonanso tomografijoje vertinome naviko dydį, skaičių, kontūrus bei kontrastinės medžiagos kaupimo pobūdį. Pagal didžiausią naviko matmenį suklasifikavome duomenis į tris kategorijas: navikai, mažesni nei 20mm, 20-50 mm dydžio dariniai, bei didesni nei 50 mm navikai. Navikų skaičius buvo suklasifikuotas į tris grupes: vienas darinys, du - trys ar daugybiniai židiniai (daugiau nei trys). Kontūrai buvo suskirstyti į tris kategorijas- šakoti, aiškiai riboti bei išplaukę, neryškūs. Kontrastinės medžiagos kaupimas buvo vertintas kaip intensyvus (į tą pačią grupę įtraukėme ir netolygiai kontrastinę medžiagą kaupiančius navikus), silpnas ar kaupimas žiedu.

17 Susisteminti duomenys buvo analizuojami naudojant Microsoft Excel 2011 ir SPSS 25 versiją. Kiekybinių kintamųjų vidurkiai pateikiami su standartiniu nuokrypiu, o kokybinių parametrų - absoliutūs skaičiai (n) ir procentinės dalys (%). Kokybinių požymių priklausomumo vertinimui taikytas chi kvadrato χ2 nepriklausomumo testas. Imčių vidurkiai (nepriklausomų imčių) buvo lyginami Student t testu nepriklausomoms imtims. Statistiškai reikšmingais rodikliai buvo vertinami kai p <0,05.

18

12.

REZULTATAI

12.1 Klinikinių ir genetinių požymių charakteristika

Tiriamųjų grupę sudarė 82 pacientės, kurioms 2016-2018 metais nustatytas krūties vėžys LSMU Kauno klinikose. 41 tiriamajai buvo diagnozuotas trejopai neigiamas krūties vėžio tipas. Kontrolinę grupę, su kuria lyginome tiriamąsias, sudarė 41 pacientė, kuriai tais pačiais metais nustatytas liuminalinis krūties vėžio tipas.

1 lentelė. Klinikinių požymių charakteristika

Požymis Dažnis (N) Procentai (%)

Amžius (metai) ≥ 45 20 24,4 46-60 38 45,3 ≥ 61 24 29,3 Krūties vėžio nustatymas Pati 62 75,6 Profilaktinė mamografija 20 24,4

BRCA1 geno mutacija (TN vėžio grupėje)

Nustatyta 11 27

Nenustatyta 13 32

Netirta 17 41

19 1 pav. Skirtingų krūties vėžio tipų pasireiškimas amžiaus grupėse

Vertinome, ar yra ryšys tarp naviko tipo ir amžiaus, kuomet buvo nustatytas krūties vėžys (1 paveikslas). Liuminalinio tipo vėžio grupėje daugiau buvo vyresnių pacienčių, vidutinis amžius buvo 54 metai (SN 8,9), o trejopai neigiamo krūties vėžio grupėje - 50 metų (SN 13,1), tačiau vidutinis amžius statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,16). Mūsų imtyje statistiškai reikšmingo ryšio tarp moters amžiaus ir krūties vėžio tipo nenustatyta (p=0,543).

2 pav. Krūties vėžio nustatymas skirtingose amžiaus grupėse

Iki 45 metų amžiaus grupėje absoliučiai visais atvejais moteris kreipėsi dėl čiuopiamo darinio krūtyje, tokio amžiaus moterims profilaktinės programos netaikomos. Kitose grupėse

0 5 10 15 20 25 ≤ 45 46-60 ≥ 61 A tv ej ų sk aičiu s

Amžiaus grupės, metai

20 statistiškai patikimai dažniau navikas buvo apčiuopiamas pačios moters, o ne nustatomas profilaktinės mamografijos (p=0,01). Naviko nustatymo būdo pasiskirstymas skirtingose amžiaus grupėse pateiktas 2 paveiksle.

3 pav. BRCA1 geno mutacijos nustatymas skirtingose amžiaus grupėse

BRCA1 geno mutacija, tirta moterims su trejopai neigiamu krūties vėžiu, dažniau buvo nustatoma jaunesnėms pacientėms (p=0,012). BRCA1 geno mutacijos nustatymas skirtingose amžiaus grupėse pateikiamas 3 paveiksle.

12.2 Radiologiniai krūties vėžio požymiai

2 lentelėje pateikiama radiologinių požymių charakteristika.

2 lentelė. Radiologinių požymių charakteristika

Požymis Dažnis (N) Procentai (%)

Dydis < 20 mm 32 39 20-50 mm 44 53,7 > 50 mm 6 7,3 Darinių skaičius 1 60 73,2 2-3 13 15,9 > 3 9 11 0 2 4 6 8 10 12 ≤ 45 46-60 ≥ 61 A tv ej ų sk aičiu s

Amžiaus grupės, metai

nėra yra

21

Kalcinatų nustatymas Yra 21 26

Nėra 61 74 Kontrastinės medžiagos kaupimas Žiedu 36 43,9 Intensyvus 45 54,9 Silpnas kaupimas 1 1,2 Naviko kontūrai Gerai riboti 33 40,2 Šakoti 27 32,9 Neaiškiais kontūrais 22 26,8

Naviko dydis buvo vertinamas MRT vaizduose. Dažniausiai buvo nustatomi 20-50 mm dydžio navikai (44 atvejai, 53,7%). MRT tyrime buvo vertinamas darinių skaičius, suskirstėme duomenis į tris grupes - kai buvo nustatytas vienas darinys, kai buvo nustatyti 2-3 dariniai, ir trečioji grupė - kai darinių daugiau nei 3. Piktybinio tipo kalcinatų nustatymas buvo vertinamas iš mamografijos tyrimo. Kalcinatai buvo nustatyti 21 tiriamajai (26%). MRT buvo vertinamas kontrastinės medžiagos kaupimas darinyje: kaupiamas žiedu, intensyvus, arba silpnas kaupimas.

4 pav. Naviko dydžio pasiskirstymas pagal naviko histologinį tipą

Vertinant, ar naviko dydis priklauso nuo krūties vėžio tipo, nustatyta, kad trejopai neigiami krūties navikai statistiškai patikimai dažniau nustatomi didesni nei liuminalinio tipo krūties navikai (p=0,008) (4 paveikslas). 0 5 10 15 20 25 30 35

Liuminalinis Trejopai neigiamas

22 5 pav. Naviko dydžio ir nustatymo priklausomybė

Mažesni navikai (<20 mm) dažniau buvo nustatyti profilaktinės mamografijos metu (62,5%). Pati moteris dažniausiai apčiuopia didesnius navikus (20-50 mm ir >50 mm grupėse ši dalis buvo 97,7%). Ryšys statistiškai patikimas (p=0,01). Nustatymo palyginimas skirtingų dydžių grupėse pateiktas 5 paveiksle.

6 pav. Kalcinatų nustatymas esant skirtingiems vėžio tipams

Vertinome, ar yra sąsaja tarp naviko tipo ir kalcinatų radimo mamografijos metu. Kalcinatų dažniau buvo nustatyta trejopai neigiamo krūties vėžio grupėje, tačiau skirtumas statistiškai

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 <20 mm 20-50 mm >50 mm A tv ej ų sk aičiu s Dydis Profilaktinė mamografija Pati 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Liuminalinis Trejopai neigiamas

23 nėra reikšmingas (p=0,312). Negalime teigti, jog kalcinatai būdingesni vienai iš krūties vėžio tipo grupių. Požymio pasiskirstymas skirtingose tipų grupėse pateikiamas 6 paveiksle.

7 pav. Navikų skaičiaus pasiskirstymas skirtingų tipų grupėse

Tiek trejopai neigiamo, tiek liuminalinio krūties vėžio grupėse dažniausiai buvo nustatytas vienas navikas (7 paveikslas). Trejopai neigiamo tipo grupėje vienas darinys buvo nustatytas 87,8% atvejų, liuminalinio - 58,5%. Daugybiniai židiniai (>3 dariniai) dažniau buvo nustatomi liuminalinio tipo grupėje (17,1% visų liuminalinio tipo navikų), nei trejopai neigiamo (4,9% visų navikų šioje grupėje). 2-3 navikai dažniau buvo nustatomi 24,4% liuminalinio tipo atvejų ir 7,3% trejopai neigiamo vėžio atveju. Skirtumas tarp navikų skaičiaus ir tipo yra statistiškai reikšmingas (p=0,011). 0 5 10 15 20 25 30 35 40

Liuminalinis Trejopai neigiamas

24 8 pav. Kontrastinės medžiagos kaupimas skirtingose naviko tipo grupėse

Kontrastinės medžiagos kaupimo pobūdis skiriasi lyginant liuminalinį ir trejopai neigiamą krūties vėžio tipus (8 paveikslas). Trejopai neigiamam krūties vėžiui būdingiausias kontrastinės medžiagos kaupimas žiedu (N=28, 68,3%), liuminalinio krūties vėžio grupėje vyravo intensyvus kontrastinės medžiagos kaupimas (N=32, 78%). Šio požymio pasireiškimas tarp skirtingų vėžio tipo grupių statistiškai reikšmingas (p<0,001).

9 pav. Naviko kontūrų pasireiškimo dažnis esant skirtingam tipui

Trejopai neigiamam tipui būdingesni aiškiai riboti kontūrai, tiriamųjų grupėje tai sudarė 65,9%, liuminalinio tipo grupėje tai sudarė 14,6%. Liuminaliniam tipui būdingiausi šakoti naviko

0 5 10 15 20 25 30 35

luminalinis trejopai neigiamas

25 kontūrai (56,1%), tuo tarpu trejopai neigiamam krūties vėžiui šakoti kontūrai buvo nustatyti 9,8% tiriamųjų (9 paveikslas). Skirtumas statistiškai reikšmingas (p<0,001).

12.3 Ligos stadijų ir navikų diferenciacijos laipsnio charakteristika

Ligos stadijų ir naviko diferenciacijos laipsnio dažniai tiriamojo imtyje pateikiami 3 lentelėje.

3 lentelė. Ligos stadijų ir naviko diferenciacijos laipsnio charakteristika

Požymis Dažnis (N) Procentai (%)

Ligos stadija I 33 40,2 II 40 48,8 III 7 8,5 IV 2 2,4 Diferenciacijos laipsnis G1 1 1 G2 56 68 G3 25 31

26 16 pav. Deferenciacijos laipsnio priklausomybė nuo tipo

12.4 Neoadjuvantinio gydymo taikymas ir galimi predikciniai veiksniai

Vertinome, nuo ko buvo pradėtas krūties vėžio gydymas - nuo chirurginio naviko pašalinimo ar neoadjuvantinės chemoterapijos. Operacija kaip pirmas gydymo būdas buvo taikytas 44 moterims (53,7%), o nuo neoadjuvantinės chemoterapijos pradėtos gydyti 38 moterys (46,3%).

27 17 pav. Atsako į neoadjuvantinę chemoterapiją pasiskirstymo dažnis tiriamojoje grupėje

Siekiant įvertinti naviko požymius, galimai leidžiančius numatyti atsaką į chemoterapinį gydymą, tirtas ryšys, ar atsakas į gydymą gali priklausyti nuo tipo, naviko dydžio, kontūrų, kalcinatų buvimo, kontrastinės medžiagos kaupimo pobūdžio, diferenciacijos laipsnio (4 lentelė). Skaičiuojant grupė „kita“ nebuvo įtraukta.

4 lentelė. Atsako į neoadjuvantinę chemoterapiją ryšys su įvairiomis naviko savybėmis

Atsakas į neoadjuvantinę chemoterapiją p reikšmė Pilnas radiologinis atsakas Dalinis atsakas Neigiama dinamika Be dinamikos Tipas Liuminalinis 2 (25%) 4 (50%) 0 2 (25%) 0,729 Trejopai neigiamas 7 (29,2%) 14 (58,3%) 1 (4,2%) 2 (8,3%) Naviko dydis <20 mm 3 (37,5%) 4 (50%) 0 1 (12,5%) 0,891 20-50 mm 6 (27,3%) 12 (54,5%) 1 (4,5%) 3 (13,6%) >50 mm 0 2 (100%) 0 0

Naviko kontūrai Šakoti 2 (20%) 6 (60%) 0 2 (20%) 0,865

29

13.

REZULTATŲ APTARIMAS

Tiriamojoje imtyje pacienčių amžiaus vidurkis buvo 52,5 metai. Panašus amžiaus vidurkis (49,9 metai) buvo nustatytas ir Jungtinėje Karalystėje atliktame tyrime [32]. Trejopai neigiamas krūties vėžys dažniau nustatomas jaunesnėms moterims, nei kiti vėžio tipai [33]. Atliktame tyrime Niujorke 2016 metais, amžiaus vidurkis moterų, kurioms buvo nustatytas trejopai neigiamas krūties vėžys, buvo 58,9 metai, tuo tarpu kiti tipai buvo nustatomi moterims, kurių vidutinis amžius buvo 61,8 metai [6]. Mūsų atliktame tyrime statistiškai patikimo ryšio tarp amžiaus ir krūties vėžio tipo nustatyta nebuvo, tačiau trejopai neigiamo krūties vėžio grupės pacienčių amžiaus vidurkis buvo mažesnis (50 m. ir 54 m. liuminalinio tipo grupėje).

Mūsų tyrime krūties navikas dažniausiai (76% atvejų) buvo aptiktas pačios moters kaip čiuopiamas darinys krūtyje ir dažniausiai taip buvo nustatomas trejopai neigiamo vėžio grupėje. Rezultatai sutampa su literatūroje rastais duomenimis. Kitų autorių atliktuose tyrimuose nustatyta, kad krūties naviko dažniausiais simptomas, buvęs 83% tiriamųjų, ir būna darinio apčiuopimas [23].

Ana M. Gonzalez-Angulo ir bendraautorių atliktame tyrime moterims, kurioms nustatytas trejopai neigiamas krūties naviko tipas, BRCA geno mutacija buvo aptikta 19,5% atvejų, daugumą (80%) sudarė BRCA1 geno mutacija [34]. Mūsų tyrime BRCA1 geno mutacija buvo nustatyta 27% moterų, 32% mutacijos nebuvo, tačiau beveik pusei tiriamųjų šis tyrimas nebuvo atliktas, todėl mutacijos dažnio tiksliau įvertinti negalime. Moterims, sergančioms liuminalinio tipo krūties vėžiu, BRCA1 geno mutacijos tyrimas neatliekamas, todėl negalime įvertinti, ar ši mutacija gali būti siejama su trejopai neigiamu krūties vėžiu, ar ne.

Atlikus duomenų analizę nustatėme, jog trejopai neigiamas krūties vėžys dažniau nustatomas blogau diferenciacijuotas lyginant su liuminaliniu tipu. Kitose studijose taip pat nustatyta, jog trejopai neigiamas krūties vėžys dažniau yra blogesnės diferenciacijos lyginant su kitais krūties vėžio tipais [6,28,35,36]

Magnetinio rezonanso tomografijos vaizduose įvertinus naviko dydį nustatyta, jog trejopai neigiamas krūties vėžys dažniausiai (75,6% atvejų) buvo nustatytas didesnis nei 20 mm, tuo tarpu liuminalinio tipo navikai 53,7% atvejų buvo mažesni nei 20 mm. Rakha EA bei kiti autoriai atliktoje studijoje taip pat nustatė ryšį tarp naviko tipo ir dydžio – trejopai neigiamas krūties navikas dažniau būna didesnis lyginant su kitas vėžio tipais [32,35]. Taip pat mūsų tyrimo duomenimis trejopai neigiamo krūties vėžio metu dažniausiai nustatomas vienas židinys (87,8% atvejų). Tokie patys rezultatai gauti ir kitų autorių atliktuose tyrimuose [28,36].

30 bendraautoriais atliktame tyrime nustatytas toks pats ryšys tarp naviko tipo ir darinio kontūrų [28,36]. Atliktame tyrime nustatėme, jog trejopai neigiamam krūties vėžiui būdingesnis kontrastinės medžiagos kaupimas žiedu, o liuminaliniam tipui – intensyvus kontrastinės medžiagos kaupimas. Tokie patys rezultatai gauti ir kitų autorių tyrimuose [28].

31

14.

IŠVADOS

1. Trejopai neigiamas krūties naviko dažnis priklausomai nuo amžiaus nesiskyrė (p=0,543), BRCA1 mutacija nustatyta 27% moterų. Trejopai neigiamas krūties navikas nustatomas blogesnės diferenciacijos laipsnio (p<0,001).

2. Trejopai neigiami krūties navikai nustatomi didesni (p=0,008), kontūrai aiškūs, riboti (p<0,001), dažniausiai nustatomas vienas židinys (p=0,011), kontrastinę medžiagą navikas kaupia žiedu (p<0,001). Kalcinatai nėra šiam tipui būdingas požymis (p=0,312).

32

15.

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

• Kad trejopai negiamas krūties vėžys būtų aptinkamas kuo anksčiau, visoms moterims rekomenduojama reguliariai kas mėnesį apsičiuopti krūtis.

• BRCA geno mutaciją turinčioms moterims kartą per metus tikslinga mamografija ir MRT tyrimas.

33

16.

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Ferlay J, Colombet M, Soerjomataram I, Dyba T, Randi G. ScienceDirect Cancer incidence and mortality patterns in Europe : Estimates for 40 countries and 25 major cancers in 2018. Eur J Cancer [Internet]. Elsevier Ltd; 2018;103:356–87. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ejca.2018.07.005 2. Akram M, Iqbal M, Daniyal M, Khan AU. Awareness and current knowledge of breast cancer. Biol Res. BioMed Central; 2017;1–23.

3. Allison KH. Molecular pathology of breast cancer: What a pathologist needs to know. Am J Clin Pathol. 2012;138:770–80.

4. Boisserie-Lacroix M, Hurtevent-Labrot G, Ferron S, Lippa N, Bonnefoi H, Mac Grogan G. Correlation between imaging and molecular classification of breast cancers. Diagn Interv Imaging [Internet]. Elsevier Masson SAS; 2013;94:1069–80. Available from:

http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2013.04.010

5. Ostapenko V. JA. Krūties vėžys: moksliniai ir klinikiniai aspektai. 2016.

6. Li X, Yang J, Peng L, Sahin AA, Huo L, Ward KC, et al. Triple-negative breast cancer has worse overall survival and cause-specific survival than non-triple-negative breast cancer. Breast Cancer Res Treat. Springer US; 2017;161:279–87.

7. Telli ML. Triple-negative breast cancer. Mol Pathol Breast Cancer. 2016;

8. Smailytė G, Uleckienė S, Mickė I, Kanopienė D, Didžiapetrienė J. Krūties Vėžys : Biologijos Ypatumai , Epidemiologinė Situacija Ir Rizikos Veiksniai. Med Teor ir Prakt. 2012;18:66–74. 9. Pandya S, Moore RG. Breast Development and Anatomy. 2011;54:91–5.

10. Ginter PS, D’Alfonso TM. Current concepts in diagnosis, molecular features, and management of Lobular carcinoma in situ of the breast with a discussion of morphologic variants. Arch Pathol Lab Med. 2017;141:1668–78.

11. Creswell JW. Review of the Literature Review of the Literature. Qual Quanitative, Mix Methods Approaches. 2014;144:25–50.

12. Li X, Oprea-Ilies GM, Krishnamurti U. New developments in breast cancer and their impact on daily practice in pathology. Arch Pathol Lab Med. 2017;141:490–8.

34 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18980022%0Ahttp://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender. fcgi?artid=PMC2868264

14. Stadalnykaitė S, Briedienė R. Radiological diagnostics of triple negative breast cancer: a review. Acta medica Litu. 2012;18:98–106.

15. Phipps AI, Chlebowski RT, Prentice R, McTiernan A, Wactawski-Wende J, Kuller LH, et al. Reproductive history and oral contraceptive use in relation to risk of triple-negative breast cancer. J Natl Cancer Inst. 2011;103:470–7.

16. Unar-Munguía M, Torres-Mejía G, Colchero MA, González De Cosío T. Breastfeeding Mode and Risk of Breast Cancer: A Dose-Response Meta-Analysis. J Hum Lact. 2017;33:422–34.

17. Majeed W, Aslam B, Javed I, Khaliq T, Muhammad F, Ali A, et al. 3353-3358 3.17 Wafa Majeed (MINI-REVIEW). 2014;15:3353–8.

18. Goldin E, Baretta Z, Olopade OI, Huo D, Mocellin S. Effect of BRCA germline mutations on breast cancer prognosis. Medicine (Baltimore). 2016;95:e4975.

19. Feng Y, Spezia M, Huang S, Yuan C, Zeng Z, Zhang L, et al. Breast cancer development and progression: Risk factors, cancer stem cells, signaling pathways, genomics, and molecular

pathogenesis. Genes Dis [Internet]. Elsevier Ltd; 2018;5:77–106. Available from: https://doi.org/10.1016/j.gendis.2018.05.001

20. Dumalaon-Canaria JA, Hutchinson AD, Prichard I, Wilson C. What causes breast cancer? A systematic review of causal attributions among breast cancer survivors and how these compare to expert-endorsed risk factors. Cancer Causes Control. 2014;25:771–85.

21. Sun YS, Zhao Z, Yang ZN, Xu F, Lu HJ, Zhu ZY, et al. Risk factors and preventions of breast cancer. Int J Biol Sci. 2017;13:1387–97.

22. Clark AS, Zhang P, Freedman GM, McDonald ES, Tchou J. Clinical Diagnosis and Management of Breast Cancer. J Nucl Med. 2016;57:9S–16S.

23. Koo MM, von Wagner C, Abel GA, McPhail S, Rubin GP, Lyratzopoulos G. Typical and atypical presenting symptoms of breast cancer and their associations with diagnostic intervals: Evidence from a national audit of cancer diagnosis. Cancer Epidemiol [Internet]. Elsevier Ltd; 2017;48:140–6.

Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.canep.2017.04.010

35

http://www.vlk.lt/veikla/veiklos-sritys/prevencines-programos/kruties-vezio-ankstyvosios-diagnostikos-programa

26. Wang L. Early diagnosis of breast cancer. Sensors (Switzerland). 2017;17. 27. Chen JE, Glover GH. HHS Public Access. 2016;25:289–313.

28. Navarro Vilar L, Alandete Germán SP, Medina García R, Blanc García E, Camarasa Lillo N, Vilar Samper J. MR Imaging Findings in Molecular Subtypes of Breast Cancer According to BIRADS System. Breast J. 2017;23:421–8.

29. Pawlicki M. Treatment of advanced breast cancer. Onkol Pol. 2010;4:25–30.

30. Shamsi M, Pirayesh Islamian J. Breast cancer: early diagnosis and effective treatment by drug delivery tracing. Nucl Med Rev. 2017;20:45–8.

31. Mayor S. Reduced radiotherapy is as effective as whole breast treatment for early breast cancer, study finds. BMJ [Internet]. 2017;358:j3759. Available from: http://dx.doi.org/doi:10.1136/bmj.j3759 32. Rakha EA, El-Sayed ME, Green AR, Lee AHS, Robertson JF, Ellis IO. Prognostic markers in triple-negative breast cancer. Cancer. 2007;109:25–32.

33. Cancer TB, Liedtke C, Mazouni C, Hess KR, Andre F. Response to Neoadjuvant Therapy and Long-Term Survival in Patients With Response to Neoadjuvant Therapy and Long-Term Survival in Patients With Triple-Negative Breast Cancer. 2008;

34. Gonzalez-angulo AM, Timms KM, Liu S, Chen H, Jennifer K, Potter J, et al. NIH Public Access. 2012;17:1082–9.

35. Article O, Mane A, Khatib KI, Deshmukh SP, Nag SM, Sane SP, et al. A Comparison of Clinical Features , Pathology and Outcomes in Various Subtypes of Breast Cancer in Indian Women. 2015;9:9– 12.