Žygimantas Glemža
V kursas, 4 grupėKOMPIUTERIO PAGALBA MODELIUOTŲ IR
FREZUOTŲ NIKELIO TITANO LIEŽUVINIŲ
RETEINERIŲ KLINIKINIŲ SAVYBIŲ PALYGINIMAS SU
KITŲ RŪŠIŲ RETEINERIAIS.
LITERATŪROS APŽVALGA
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas Asist. Alvyda Andriekutė
2
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS ORTODONTIJOS KLINIKA
KOMPIUTERIO PAGALBA MODELIUOTŲ IR FREZUOTŲ NIKELIO TITANO LIEŽUVINIŲ RETEINERIŲ KLINIKINIŲ SAVYBIŲ PALYGINIMAS SU KITŲ RŪŠIŲ
RETEINERIAIS. LITERATŪROS APŽVALGA Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko magistrantas ... (parašas) Darbo vadovas ... (parašas) ... (vardas pavardė, kursas, grupė)
... (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)
20....m. ... (mėnuo, diena)
20....m. ... (mėnuo, diena)
3
TURINYS
SANTRAUKA ... 5
SUMMARY ... 6
ĮVADAS ... 7
1. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI STRATEGIJA .... 9
1.1. Sisteminės apžvalgos protokolas ... 9
1.2. Straipsnių tinkamumo kriterijai ... 9
1.3. Informacijos šaltiniai ... 10
1.4. Elektroninės duomenų paieškos strategija ... 10
1.5. Straipsnių atrinkimo procesas ... 11
1.6. Duomenų atrinkimo iš straipsnių procesas ... 12
1.7. Tyrimo kintamieji ... 12
1.8. Sisteminių klaidų rizika ... 12
2. DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ ... 14
2.1. Periodonto būklės vertinimas ... 15
2.2. Reteinerių sėkmingumo vertinimas ... 16
2.3. Skaitmeninių modelių vertinimas ... 16
3. REZULTATŲ APTARIMAS ... 17
3.1. Rezultatų apibendrinimas ... 17
3.2. Sisteminės apžvalgos trūkumai ... 18
IŠVADOS ... 20
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 21
4
SANTRUMPOS
CAD/CAM – kompiuterio pagalba modeliuota ir kompiuterio pagalba frezuota
(angl.
computer-aided-design and computer-aided-manufacturing)
SS – nerūdijantis plienas (angl. stainless-steel)
GI – dantenų indeksas (angl. gingival index)
PI – apnašų indeksas (angl. plaque index)
BOP – kraujavimas zonduojant (angl. bleeding on probing)
PD – periodonto kišenių zondavimo gylis (angl. probing depth)
MR – recesijos (angl. marginal recessions)
5
KOMPIUTERIO PAGALBA MODELIUOTŲ IR FREZUOTŲ NIKELIO
TITANO LIEŽUVINIŲ RETEINERIŲ KLINIKINIŲ SAVYBIŲ
PALYGINIMAS SU KITŲ RŪŠIŲ RETEINERIAIS.
LITERATŪROS APŽVALGA
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas. Ideali retencijos priemonė turėtų stabiliai išlaikyti dantis, būti ilgalaikė, nedaryti neigiamos įtakos periodonto audiniams. Siekiant patenkinti šias sąlygas, kuriamos vis naujos retencinės priemonės. Viena jų yra kompiuterio pagalba modeliuoti ir frezuoti (CAD/CAM) fiksuoti reteineriai. Šios technologijos taikyti ortodontijoje pradėtos gana neseniai ir dar nėra atliktos literatūros apžvalgos apie CAD/CAM reteinerių poveikį periodontui, dantų stabilumo išlaikymą bei nesėkmių dažnumą. Literatūros apžvalgos tikslas – palyginti CAD/CAM nikelio titano liežuvinių reteinerių klinikines savybes su kitų rūšių fiksuotais reteineriais. Medžiaga ir metodai. Straipsnių paieška buvo atlikta PubMed, Cochrane, Science Direct, Wiley Online Library domenų bazėse pagal PRISMA rekomendacijas. Atrinkti straipsniai anglų kalba, publikuoti 2011-2021 metais. Analizuotos atrankos kriterijus atitikusios publikacijos. Buvo lyginti tyrimų rezultatai: CAD/CAM reteinerių įtaka periodonto būklei (apnašo, dantenų, kraujavimo zonduojant indeksai, periodonto kišenių zondavimo gylis, recesijos), reteinerių sėkmingumas (atsiklijavimų dažnumas), dantų padėties stabilumas (priekinių dantų perimetras, tarpiltinis apatinio žandikaulio plotis).
Rezultatai. Įtraukimo kriterijus atitiko keturi straipsniai (2 klinikiniai atsitiktinių imčių, 1 prospektyvinis, 1 retrospektyvinis tyrimai). Juos išanalizavus paaiškėjo, kad CAD/CAM reteinerių grupės periodonto būklės rodikliai, lyginant su daugiavijais, šešiavijais, penkiavijais nerūdijančio plieno, vienavijais titaniniais ir Twistflex reteineriais, statistiškai reikšmingai (p<0,05) skyrėsi ir buvo geresni tik lyginant CAD/CAM grupę su Twistflex reteineriais. Reteinerių sėkmingumas ir dantų padėčių stabilumas statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
Išvados. Apžvelgus mokslinę literatūrą nustatyta, kad nėra vieningos nuomonės, ar CAD/CAM reteineriai veikia periodonto audinius taip pat kaip ir kitų rūšių fiksuoti liežuviniai reteineriai. Tačiau galima teigti, kad CAD/CAM reteineriai nėra pranašesni atsiklijavimų dažnumo bei dantų padėčių stabilumo atžvilgiu. Reikalingi tolimesni tyrimai, norint pagrįsti ar paneigti CAD/CAM reteinerių pranašumą prieš kitų rūšių reteinerius.
Raktiniai žodžiai: CAD/CAM, fiksuoti ortodontiniai reteineriai, periodonto būklė, retencija.
6
COMPARISON OF THE CLINICAL PROPERTIES OF CAD/CAM
LINGUAL RETAINERS WITH OTHER TYPES OF RETEINERS:
LITERATURE REVIEW
SUMMARY
Relevance of the problem and aim of the work. Ideally, orthodontic retainer should be long-lasting, stabilize teeth in their position, and not have a negative impact on periodontal health. New retaining methods are being discovered to achieve these targets. One of them is CAD/CAM retainers which appeared not long ago and still lacks evidence in form of literature reviews. The aim of this literature review is to compare clinical properties of CAD/CAM lingual retainers versus other types of retainers.
Materials and the methods. Pubmed, Cochrane, Science Direct, and Wiley Online Library were used to search for qualifying studies written in English from year 2011 to 2021 by PRISMA recommendations. Different aspects were reviewed: effect on periodontal health (plaque index, bleeding on probing, periodontal pocket depth, recessions), success/failure rate, long-term stability (anterior arch length, intercanine length in the mandible).
Results. Four studies were included in this review (2 randomized controlled trials, 1 prospective, 1 retrospective study). Review found that CAD/CAM retainers only showed better periodontal health results compared to Twistflex retainers, but showed no statistically significant benefits over multistranded, 6-stranded, 5-stranded stainless-steel retainers, nickel-titanium wires. Among the retainers studied, there was no statistically significant evidence of different results in success rate or occlusal stability.
Conclusions. The literature review has shown that there is no consensus on whether CAD/CAM fixed retainers have same effect on periodontal tissues as other types of fixed lingual retainers. The review also found that CAD/CAM retainers do not show better results in failure rate or occlusal stability. Further research is needed for robust clinical recommendations.
7
ĮVADAS
Šiuolaikinėje ortodontijoje gydytojai susiduria su nemenkais iššūkiais, ir vienas iš jų yra dantų padėčių išlaikymas po ortodontinio gydymo. Pasyvus ortodontinis gydymas, dar kitaip vadinamas retencijos periodu, yra neatsiejama ortodontinio gydymo dalis, apibūdinama kaip dantų padėčių išlaikymas optimalioje estetinėje ir funkcinėje padėtyje po atlikto ortodontinio gydymo [1]. Taip palaikomas gydymo metu pasiektas dantų lanko išlyginimas bei išlaikomi santykiai tarp abiejų žandikaulių dantų lankų [2]. Nėra vieningos nuomonės tarp gydytojų ortodontų, kiek turėtų trukti retencijos periodas [3–5], tačiau moksliniai tyrimai rodo, kad siekiant išlaikyti stabilią dantų padėtį reikia mažiausiai 232 dienų, kol aplink dantis esančios periodonto raiščių skaidulos persitvarko ir stabilizuoja dantis naujoje pozicijoje [6]. Po ortodontinio gydymo dantys yra linkę grįžti link pradinės padėties [4,7,8]. Recidyvo etiologija nėra visiškai aiški, tačiau tokie veiksniai, kaip paciento augimas, minkštųjų audinių spaudimas, periodonto būklė bei sąkandis, yra susiję su po ortodontinio gydymo stebimais dantų padėties ar sąkandžio pakitimais [4,9,10].
Siekiant po ortodontinio gydymo išsaugoti gautus rezultatus yra taikomi įvairūs retenciniai aparatai, kurie gali būti išimami (retencinės plokštelės, kapos, funkciniai aparatai) ar fiksuoti (pagaminti iš nerūdijančio plieno (SS), nikelio-titano, stiklo pluošto, polietileno ir kt.)[5]. Taip pat gali būti taikomos papildomos chirurginės procedūros, siekiant sumažinti recidyvo tikimybę [10].
Nors neišimami reteineriai pirmą kartą buvo pristatyti 1973 metais [1], jie vis dar yra plačiai taikomi bei klijuojami liežuviniuose ir/arba gomuriniuose dantų paviršiuose po atlikto ortodontinio gydymo. 2011 metais atliktame tyrime, kurio metu buvo apklausti gydytojai ortodontai apie retencijos priemonių naudojimą praktikoje, buvo išsiaiškinta, kad fiksuotus reteinerius gydytojai dažniau taiko apatiniame žandikaulyje (42 proc.), nei viršutiniame (11 proc.) [11]. Fiksuoti reteineriai gali būti naudojami vieni arba kombinuojant kartu su išimamomis plokštelėmis ar kapomis [10]. Neišimami reteineriai turi nemažai pranašumų: geros estetinės savybės, nereikalauja paciento kooperacijos retencijai palaikyti, yra efektyvūs, gali išlaikyti stabilią dantų padėtį ilgą laiką [12].
Šiuo metu auksiniu standartu laikomi daugiavijai SS reteineriai, nors jų nesėkmių skaičius gana didelis – viršutiniame žandikaulyje pasitaiko dažniau (23-58 proc.) nei apatiniame (23-37 proc.) [15]. Fiksuotų reteinerių cementavimui reikalinga preciziška klijavimo technika. Šie reteineriai yra gana trapūs, linkę lūžti ar atsiklijuoti, gali būti sukeliamas diskomfortas liežuviui bei pastebima, kad fiksuoti reteineriai turi įtakos vystantis periodonto bei kietųjų danties audinių ligoms dėl apsunkintos individualios burnos higienos bei apnašų kaupimosi [1]. Norint išvengti neigiamo reteinerio poveikio burnos sveikatai ir išlaikyti stabilius dantis kuo ilgiau, yra kuriami vis nauji reteinerių tipai, naudojant skirtingus gaminimo būdus, medžiagas bei pritaikant skaitmenines technologijas.
Šiandien ortodontija jau nebeįsivaizduojama be kompiuterinių technologijų: pradedant ortodontinį gydymą yra skenuojami paciento dantų lankai, atliekamos skaitmeninės rentgenogramos,
8
jei reikia, kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos, sudaromi trimačiai gydymo planai. Taip pat galima pritaikyti skaitmenines technologijas gaminant įvairius ortodontinius aparatus: tiesinančias kapas, lietus bei lazeriu lituotus aparatus, fiksuotus reteinerius ir kt. [13]. Kompiuterio pagalba modeliuoti ir frezuoti (CAD/CAM) liežuviniai reteineriai ortodontinėje praktikoje naudojami vis dažniau. CAD/CAM sistemą sudaro skenavimo įrenginys, kompiuteris su programine įranga, frezavimo aparatas. Reteinerių gamybai reikalingi skaitmeniniai dantų lankų modeliai, kurie gaunami skenuojant intraoraliniu skeneriu arba skenuojant gipsinius modelius. Naudojant programinę įrangą ant modelių individualiai sumaketuojamas reteinerio skaitmeninis prototipas ir vėliau frezavimo įrenginio pagalba iš metalo lydinio ruošinio pagaminamas reteineris. Šių reteinerių pozicionavimas atliekamas skaitmeniniu būdu, todėl galima parinkti optimalią būsimą reteinerio cementavimo vietą. CAD/CAM reteineriai turi gerą pritaikymo tikslumą [14] bei puikiai įsiterpia į tarpdančius: taip yra mažiau dirginamas liežuvis ir išgaunamas geresnis stabilumas, galima išvengti priešlaikinių kontaktų sukandant [15]. Šie ortodontiniai aparatai yra fiksuojami ant apatinio ar viršutinio žandikaulio abiejų ilčių ir keturių kandžių. Fiksacija ant šešių dantų yra pakankama, siekiant išlaikyti dantis stabiliai dantų lanke [16]. Šiuo būdu dažniausiai yra gaminami nitinolio (nikelio-titano lydinys) reteineriai, kurie yra stačiakampiai, lankstūs, todėl yra įmanoma išlaikyti fiziologinį dantų paslankumą, be to, galima išvengti reteinerio lūžimų [17]. Po frezavimo yra atliekamas paviršiaus elektroploliravimas, taip sumažinant bakterijų adheziją prie reteinerio bei apnašo kaupimąsi [18]. Šios CAD/CAM reteinerių savybės turėtų palengvinti individualios burnos higienos atlikimą, sumažinti apnašo kaupimąsi, stabiliai išlaikyti dantis retencijos periodu ir išvengti nesėkmių. Norint nustatyti, ar šie pranašumai yra pagrįsti moksliniais duomenimis, būtina atlikti klinikinius tyrimus. Nuo 2014 metų mokslininkai pradeda lyginti tradicinius fiksuotus reteinerius su CAD/CAM reteineriais[18].
Temos aktualumas: Nuo 2014 metų CAD/CAM fiksuoti reteineriai pradėti plačiau taikyti ortodontijoje ir dar nėra atliktos literatūros apžvalgos lyginančios jų klinikines savybes su kitų rūšių fiksuotais reteineriais.
Tyrimo tikslas: Palyginti kompiuterio pagalba modeliuotų ir frezuotų nikelio titano liežuvinių reteinerių klinikines savybes su kitų rūšių reteineriais.
Tyrimo uždaviniai:
1. Apžvelgiant mokslinę literatūrą, išsiaiškinti, ar kompiuterio pagalba modeliuoti ir frezuoti reteineriai turi mažiau įtakos periodonto būklei nei kitų rūšių fiksuoti liežuviniai reteineriai.
2. Palyginti kompiuterio pagalba modeliuotų ir frezuotų reteinerių bei kitų rūšių fiksuotų liežuvinių reteinerių atsiklijavimo dažnumą.
3. Įvertinti ir palyginti kompiuterio pagalba modeliuotų ir frezuotų reteinerių bei kitų rūšių fiksuotų liežuvinių reteinerių dantų stabilumą retencijos metu.
9
1. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI
BEI STRATEGIJA
1.1. Sisteminės apžvalgos protokolas
Literatūros apžvalgai atlikti buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas (Nr. BEC-OF-52, žr. 1 priedą). Literatūros apžvalgos planavimo, duomenų analizės bei aptarimo metu buvo laikomasi PRISMA principo (Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses) [19]. Iškeltas pagrindinis sisteminės literatūros apžvalgos tyrimo klausimas PICOS: P (angl. problem/participants) – pacientai po atlikto aktyvaus ortodontinio gydymo; I (angl. intervention) – CAD/CAM reteineriai naudojami retencijos periodu; C (angl. comparators) – kitų rūšių neišimami reteineriai; O (angl.: outcomes) – poveikis periodonto būklei, dantų padėčių stabilumas po ortodontinio gydymo, reteinerių atsiklijavimo dažnumas; S (angl.: study design) – atsitiktinių imčių ir kohortiniai tyrimai. Šia literatūros apžvalga stengtasi atsakyti į klausimą: „Ar CAD/CAM fiksuotų reteinerių klinikinės savybės yra geresnės už kitų rūšių reteinerių savybes.“
Šios apžvalgos protokolas nebuvo registruotas viešai prieinamose duomenų bazėse. Apžvalga buvo atlikta vadovaujantis „Cochrane“ vadovėlio metodinėmis rekomendacijomis (angl.: Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) [20].
1.2. Straipsnių tinkamumo kriterijai.
Į literatūros analizę buvo įtraukti klinikiniai atsitiktinių imčių ir kohortiniai publikuoti tyrimai. Vieno atvejo analizės, literatūros apžvalgos bei tyrimai in vitro, tyrimai su gyvūnais nebuvo įtraukti. Ieškota tyrimų, kuriuose bent vienoje tiriamoje grupėje tiriamiesiems buvo naudojami CAD/CAM pagalba pagaminti fiksuoti liežuviniai reteineriai. Kitose grupėse galėjo būti naudojami bet kokios kitos rūšies fiksuoti liežuviai reteineriai, klijavimo medžiagos bei nesvarbus sujungtų dantų skaičius.
Buvo ieškomi straipsniai, kurie vertintų periodonto audinių būklę, naudojant ištyrimo metodus, tokius kaip periodonto kišenių zondavimo gylis (PD), kraujavimas zonduojant (BOP), dantenų indeksas (GI), apnašo indeksas (PI) bei recesijos (MR), vykstant retencijos laikotarpiui. Tyrimo laikotarpis nebuvo ribojamas. Straipsnių įtraukimo bei atmetimo kriterijai pateikti lentelėje Nr. 1.
10 Lentelė Nr. 1. Straipsnių įtraukimo ir atmetimo į literatūros apžvalgą kriterijai
Įtraukimo kriterijai Atmetimo kriterijai
• Tyrimai, atlikti su žmonėmis; • In vivo tyrimai;
• Ne senesnės nei 10 metų studijos;
• Klinikiniai atsitiktinių imčių tyrimai, kohortiniai tyrimai: prospektyviniai, retrospektyviniai;
• Tyrimai, kuriuose naudojami CAD/CAM reteineriai;
• Studijos, kurių metu vertina reteinerių įtaką periodonto būklei bei rezultatų stabilumą;
• Mokslinė literatūra publikuota elektroniniu formatu.
• Tyrimai, atlikti su gyvūnais; • In vitro, biomechaniniai tyrimai; • Senesnės nei 10 metų studijos;
• Vieno atvejo straipsniai, atvejų serijos, literatūros apžvalgos, meta-analizės; • Tyrimai, kuriuose nenaudojami CAD/CAM
reteineriai;
• Studijos, kuriose įtraukti negalią turintys pacientai, negalintys patys pasirūpinti savo burnos higiena;
• Studijos, kuriose reteineriai buvo naudojami dantims stabilizuoti po traumos;
• Studijos, kurių metu buvo anketuojami pacientai.
1.3. Informacijos šaltiniai
Literatūros, reikalingos išnagrinėti CAD/CAM reteinerių klinikines savybes, paieška buvo atlikta naudojant PubMed, Cochrane, Science Direct, Wiley Online Library domenų bazes ir nagrinėjant temą atitinkančius straipsnius. Į apžvalgą buvo įtrauktos publikacijos, kurios atitiko šios literatūros apžvalgos atrankos kriterijus bei tikslą – palyginti CAD/CAM nikelio titano liežuvinių reteinerių klinikines savybes su kitų rūšių reteineriais. Su atrinktų straipsnių autoriais nebuvo kontaktuota.
1.4. Elektroninės duomenų paieškos strategija
Atliekant paiešką buvo suformuoti skirtingi sakiniai kiekvienai paieškos sistemai, atsižvelgiant į skirtingas sintaksės bei žodyno taisykles. Paieškų sakiniai pateikti lentelėje Nr. 2.
Lentelė Nr. 2. Literatūros apžvalgos sakiniai, naudoti skirtingose duomenų bazėse
Duomenų bazė Paieškos sakinys
PubMed ((orthodontic OR orthodontics) AND (gingival health OR periodontal health OR gingivitis OR periodontitis OR "plaque accumulation" OR plaque OR biofilm) AND ("fixed retainer" OR "orthodontic fixed retainer" OR "3x3" OR "bonded retainer" OR "canine-to-canine retainer" OR "fixed retention" OR "lingual retainer" OR "lingual bonded retainer" OR orthodontic retainer OR orthodontic retainers OR CAD/CAM)) Cochrane (orthodontic OR orthodontics) AND ("gingival health" OR "periodontal health" OR
gingivitis OR periodontitis OR periodontium OR “plaque accumulation” OR plaque OR biofilm) AND ("fixed retainer" OR "orthodontic fixed retainer" OR "3x3" OR retention OR contention OR "bonded retainer" OR "canine-to-canine retainer" OR “fixed retention” OR “lingual retainer” OR “lingual bonded retainer” OR (Cad cam)) Science Direct (orthodontic OR orthodontics) AND ("gingival health" OR "periodontal
health" OR “plaque accumulation” OR plaque OR biofilm OR (Cad Cam)) AND ("fixed retainer")
Wiley Online Library
(orthodontic OR orthodontics) AND ("gingival health" OR "periodontal health" OR “plaque accumulation” OR plaque OR biofilm OR (Cad Cam)) AND ("fixed retainer")
11 1.5. Straipsnių atrinkimo procesas
Literatūros apžvalgos straipsnių atranką atliko vienas asmuo – magistrinio darbo autorius. Atlikus paieškas duomenų bazėse pagal 2 lentelėje pateiktus sakinius bei naudojantis duomenų bazių funkcijomis buvo atmesti straipsniai, senesni nei 2011 metų, kuriuose atliekami tyrimai su gyvūnais bei tyrimai ne anglų kalba. Taip pat atmesti laiškai, vieno klinikinio atvejo analizės, literatūros apžvalgos bei meta-analizės. Naudojantis programa EndNote 20 (Clarivate Analytics, JAV) buvo pašalinti dublikatai. Toliau buvo skaitomi straipsnių pavadinimai, vėliau santraukos ir galiausiai visas straipsnis. Atrinktų straipsnių tinkamumas buvo aptartas su magistrinio darbo vadovu. Publikacijų atrankos schema pateikta 1 paveiksle.
12 1.6. Duomenų atrinkimo iš straipsnių procesas
Duomenų atrikimas buvo vykdomas magistrinio darbo autoriaus bei peržiūrėtas baigiamojo darbo vadovo. Reikalingi duomenys buvo kaupiami pildant iš anksto paruoštą formą (žr. priedas Nr. 2), parengtą pagal „Cochrane“ vadovėlio [20] metodines rekomendacijas. Joje nurodyta: (1) autoriai, publikavimo metai; (2) tyrimo tipas; (3) tyrimo vieta ir laikotarpis; (4) imtis, pasiskirstymas tarp lyčių, tiriamųjų amžiaus vidurkis; (5) reteinerių tipai; (6) vertinimo parametrai (7) stebėjimo laikotarpis.
1.7. Tyrimo kintamieji
Vertinant klinikinius rodmenis publikacijose buvo apžvelgiami bent keli iš šių tyrimo kintamųjų: PI, GI, BOP, PD, MR, reteinerių atsiklijavimai, priekinių dantų perimetras bei tarpiltinis apatinio žandikaulio plotis.
1.8. Sisteminių klaidų rizika
Klinikinių atsitiktinių imčių tyrimų kokybė buvo įvertinta naudojantis RoB 2.0 įrankiu (Cochrane risk of bias tool for randomized trials) [21] ir pateikta lentelėje Nr. 3. Naudojantis šiuo įrankiu, publikacijos vertinamos kaip turinčios žemą, keliančią įtarimų bei aukštą sisteminių klaidų riziką. E. Gelin ir kt. straipsnyje [13] buvo naudotas nuspėjamas grupių sudarymas: tiriamieji buvo surašyti į sąrašą ir pagal jį penki tiriamieji priskirti vienai grupei, kiti penki – kitai, tol kol buvo surinktas reikalingas tiriamųjų skaičius į kiekvieną grupę, kurios statistiškai buvo homogeniškos; M. B. Alrawas ir kt. straipsnyje [15] naudotas tinkamas atsitiktinis grupių sudarymas: buvo naudota kompiuterinė programa (www.randomizer.org), kuri atsitiktiniai suskirstė pacientus į grupes, jų vardai sudėti į nepermatomus vokus, kurie buvo atplėšti tik prieš uždedant reteinerį; nei pacientai, nei tyrėjai iki tol nežinojo, kuriai grupei tiriamasis buvo priskirtas. Dėl procedūros pobūdžio pasiskirstymo slėpimas nuo paciento ir rezultatų vertintojo buvo neįmanomas. Nepaisant to, sisteminių klaidų rizika slepiant pasiskirstymą buvo įvertinta žema, kai rezultatų vertintojo suinteresuotumas tyrimo rezultatais buvo įvertintas kaip mažas. M. B. Alrawas straipsnio [15] sisteminių klaidų rizika vertinat galimybę atrinktų rezultatų pateikimą buvo įvertinta kaip kelianti įtarimų, kadangi nebuvo pateikta, ar prieš pradedant tyrimą, jis buvo užregistruotas bei ar vykstant tyrimui nebuvo atlikta protokolo pakeitimų. Abu klinikiniai atsitiktinių imčių tyrimai [13,15] buvo įvertinti kaip keliantys įtarimų.
13 Lentelė Nr. 3. Klinikiniai atsitiktinių imčių tyrimų sisteminių klaidų rizikos įvertinimas Nr. Autoriai, metai Atsitiktinis grupių sudarymas Pasiskirstymo maskavimas Nepilni rezultatų duomenys Aklas rezultatų vertinimas Selektyvus rezultatų pateikimas Bendra sisteminių klaidų rizika 1. M. B. Arlawas
ir kt., 2020 m. Žema Žema Žema Žema Kelia įtarimų Kelia įtarimų
2. E. Gelin ir kt.,
2020 m. Kelia įtarimų Žema Žema Žema Žema Kelia įtarimų
Kohortinių tyrimų kokybė buvo vertinama naudojantis „ROBINS-I tool“ įrankiu (Risk Of Bias In Non-randomized Studies–of Interventions) [22] ir pateikta lentelėje Nr. 4. Pagal šį įrankį studijos gali būti įvertintos kaip turinčios žemą, vidutinę, aukštą, kritinę ar neaiškią sisteminių klaidų riziką. Prospektyvinis Y. Kartal ir kt. [23] tyrimas buvo įvertintas aukšta bendra sisteminių klaidų rizika. Šio tyrimo imtys buvo nehomogeniškos, skyrėsi amžiaus bei lyčių pasiskirstymas tarp grupių. I. Knaup straipsnyje [18] nebuvo pateikta amžiaus bei lyčių pasiskirstymo tarp tiriamųjų grupių. Abu tyrimai matuodami rezultatus nenurodė taikyto metodo klaidų vertinimo.
Lentelė Nr. 4. Kohortinių tyrimų sisteminių klaidų rizikos įvertinimas Nr. Autoriai, metai Imčių tolygumas Atrankos šališkumas Intervencijų klasifikacija Numatytos intervencijos Trūkstami duomenys Rezultatų vertinimas Pateikti rezultatai Bendra sisteminių klaidų rizika 1. Y. Kartal ir kt., 2021 m.
Aukšta Žema Žema Žema Žema Vidutinė Žema Aukšta
2.
I. Knaup ir kt., 2019 m.
Trūksta
14
2.
DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ
Šios literatūros apžvalgos paieška buvo atlikta 2021 m. sausio 15 – vasario 28 dienomis, ieškant straipsnių anglų kalba. Atlikus paieškas elektroninėse duomenų bazėse, naudojant lentelėje Nr. 1 pateiktus paieškos sakinius, buvo rasti 643 straipsniai. Naudojant filtravimo įrankius naudotose sistemose, buvo atmesti 270 straipsniai, vėliau pašalinti 35 dublikatai ir atlikus straipsnių peržiūrą ir atmetus 334 netinkamus straipsnius, buvo atrinkti 4 straipsniai [13,15,18,23], kurie išpildė įtraukimo kriterijus ir buvo panaudoti rašant literatūros apžvalgą. Publikacijų atrankos schema pavaizduota 1 paveiksle. Iš keturių atrinktų tyrimų, du buvo klinikiniai atsitiktinių imčių tyrimai [13,15], vienas prospektyvinis tyrimas [23] ir vienas retrospektyvinis tyrimas [18].
Visi atrinkti straipsniai publikuoti 2019-2021 metais. Du tyrimai [15,23] buvo atlikti Turkijoje, vienas [13] Belgijoje, vienas [18] Vokietijoje. Bendrai visuose tyrimuose dalyvavo 235 tiriamieji. Trijose publikacijose [13,18,23] buvo naudojami 0,014×0,014 colių CAD/CAM nitinolio reteineriai, viename [15] – 0,012×0,018 colių CAD/CAM nikelio-titano reteineriai ir lyginti su kitų rūšių reteineriais. M. B. Alrawas ir kt. [15] CAD/CAM reteinerius lygino su trimis reteineriais: daugiavijais susuktais SS, vienos vijos titaniniais fiksuotais bei vakuumu formuotais išimamais reteineriais; E. Gelin ir kt. [13] su šešiavijais SS fiksuotais reteineriais; Y. Kartal ir kt. [23] su penkiavijais SS fiksuotais reteineriais; I. Knaup ir kt. [18] – su SS Twistflex fiksuotais reteineriais. Visų publikacijų [13,15,18,23] tiriamiesiems reteineriai buvo uždėti iš karto po breketų sistemos nuėmimo. Į apžvalgą įtrauktų straipsnių autorių vardai, publikavimo metai, tyrimo vieta, tyrimuose naudotų reteinerių tipai, imtis, vertinimo parametrai bei stebėjimo laikotarpis pateikti 2 priede.
Atliekant tyrimus buvo taikomi skirtingi pakartotinių ištyrimų laikotarpiai. M. B. Alrawas ir kt. klinikiniame atsitiktinių imčių tyrime [15] periodonto būklė buvo tiriama praėjus šešiems mėnesiams po reteinerių uždėjimo, o reteinerių ir dantų padėties stabilumas – praėjus trims bei šešiems mėnesiams; E. Gelin ir kt. klinikiniame atsitiktinių imčių tyrime [13] fiksuotų reteinerių poveikį periodontui ir reteinerių stabilumą tyrė praėjus vienam, šešiems bei dvylikai mėnesių; Y. Kartal ir kt. prospektyviniame tyrime [23] periodonto sveikatą bei reteinerių atsicementavimą stebėjo praėjus vienai savaitei, vienam, trims bei šešiems mėnesiams; retrospektyviniame I. Knaup tyrime [18] tiriamųjų periodonto būklę įvertino praėjus ne mažiau nei šešiems mėnesiams po reteinerio uždėjimo (vidutiniškai 7,2±0,8 mėn.).
Visuose atrinktuose straipsniuose [13,15,18,23] buvo naudojami tie patys indeksai, todėl buvo galima palyginti rezultatus. Studijų rezultatai buvo suskirstyti į tris kategorijas: periodonto būklės vertinimas, reteinerių sėkmingumo vertinimas ir skaitmeninių modelių vertinimas. Periodonto būklės vertinimo kategorijoje buvo apžvelgta reteinerių įtaka periodonto būklei naudojant šiuos
15
indeksus: Silness-Löe PI [24,25], Silness-Löe GI [24], BOP [26], PD, MR. Reteinerių sėkmingumo vertinimo kategorijoje buvo vertintas reteinerių atsiklijavimo dažnumas, o skaitmeninių modelių vertinime – priekinių dantų perimetro pokyčiai bei apatinio žandikaulio tarpiltinio pločio pokyčiai. Tyrimų rezultatų lentelė pateikta 3 priede. Duomenys buvo laikomi statistiškai reikšmingais tada, kai reikšmingumo lygmuo buvo p<0,05.
2.1. Periodonto būklės vertinimas.
Visuose tyrimuose [13,15,18,23] buvo atliktas periodonto būklės vertinimas. Visi tyrėjai naudojo PI [24,25] bei GI [24]. Trys straipsniai [15,18,23] vertino BOP bei PD. MR matavo taip pat trys straipsniai [13,18,23].
Keturiose publikacijose [13,15,18,23] naudojant Silness-Löe PI [24,25] vertintas apnašo kaupimasis ant keturių danties paviršių: medialinio, distalinio, bukalinio bei lingvalinio. Buvo vertinami keturi apatinio žandikaulio kandžiai bei abi iltys. Apnašas vertinamas balais nuo 0 iki 3: 0 – apnašas nestebimas, 1 – apnašas zonduojant, 2 – apnašas pastebimas akimi, 3 – gausu apnašo. Balai sudėti ir apskaičiuotas vidurkis. Iš visų apžvelgiamų straipsnių, tik I. Knaup ir kt. straipsnyje [18] buvo pastebėtas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp skirtingų reteinerių grupių. Šiame straipsnyje [18] CAD/CAM reteinerių tiriamųjų grupė turėjo žemesnį PI įvertį (0,94) nei kita grupė, kurios tiriamiesiems buvo uždėti Twistflex reteineriai (1,29, p<0,05). Kitų straipsnių autoriai [13,15,23] statistiškai reikšmingų skirtumų tarp skirtingų reteinerių grupių nerado.
Visi apžvelgiami straipsniai [13,15,18,23] naudojo Silness-Löe GI [24]. Pagal šį indeksą dantenų uždegimas vertinamas a/ž kandžių bei ilčių medialiniuose, distaliniuose, lingvaliniuose bei bukaliniuose paviršiuose. Vertinama 0-3 balų skalėje: 0 – uždegimas nestebimas, 1 – lengvas uždegimas (nedidelis dantenų spalvos ir tekstūros pakitimas, nestebimas kraujavimas), 2 – vidutinio sunkumo uždegimas (dantenos blizgios, paraudusios, edemiškos, hipertrofiškos, zonduojant kraujuoja), 3 – sunkus uždegimas (dantenos ryškiai raudonis, hipertrofiškos, tendencingai spontaniškai kraujuoja). Statistiškai reikšmingus įverčius tarp skirtingus reteinerius nešiojusių grupių nustatė I. Knaup ir kt. [18] bei E. Gelin ir kt. [13]. Retrospektyviniame tyrime [18] pastebėta, kad CAD/CAM grupės tiriamųjų GI buvo žemesnis (0,56±0,04) nei Twistflex reteinerius nešiojusiųjų (0,71±0,05). Priešingai nei šiame, klinikinio atsitiktinių imčių tyrimo autoriai [13] skirtumus tarp grupių pastebėjo tik praėjus dvylikai mėnesių po reteinerių uždėjimo. CAD/CAM grupės įverčiai (0,63±0,76) buvo statistiškai reikšmingai (p=0,039) aukštesni nei šešiavijų reteinerių (0,23±0,43). Kiti autoriai [15,23] pastebėjo nedidelius, statistiškai nereikšmingus, skirtumus tarp lyginamųjų reteinerių grupių skirtingais tyrimo laikotarpiais.
Vertinant reteinerių įtaką periodonto būklei buvo tiriamas BOP [26]. Šį tyrimą atliko trijų straipsnių autoriai: M. B. Alrawas ir kt. [15], Y. Kartal ir kt. [23], I Knaup ir kt. [18]. Vertinimui
16
naudotas periodontologinis zondas, kuriuo zonduota trijuose taškuose: meziolingvaliai, lingvaliai bei distolingvaliai. Vertinti tik a/ž kandžiai bei iltys. Vertinama 0, kai nebuvo stebimas kraujavimas zonduojant, arba 1, kai stebimas kraujavimas, ir išvestas vidurkis. Statistiškai reikšmingi skirtumai tarp grupių užfiksuoti tik I. Knaup publikacijoje (p<0,05) [18]. Šio tyrimo metu pastebėta, kad naudojant CAD/CAM reteinerius BOP vidurkis, tenkantis vienam dančiui, yra mažesnis (0,08±0,01) nei naudojant Twistflex reteinerius (0,11±0,01).
Trijų publikacijų autoriai [15,18,23], atliko PD matavimus. Zondavimas buvo atliekamas naudojant periodontologinius zondus a/ž kandžiams ir iltims trijuose taškuose: meziolingvaliniame, lingvaliniame, distolingvaliniame. Fiksuota pati giliausia dantenų kišenės vieta ir apskaičiuotas rezultatų vidurkis. Retrospektyviniame tyrime [18] pastebėti statistiškai reikšmingi skirtumai (p<0,05) tarp grupių. Praėjus bent šešiems mėnesiams po reteinerio uždėjimo, buvo išmatuotas CAD/CAM reteinerius nešiojusiems pacientams 1,59 mm, o Twistflex grupei – 1,79 mm PD. Kitų dviejų straipsnių autoriai [15,23] nepastebėjo statistiškai reikšmingų skirtumų tarp tiriamųjų grupių.
MR matavo trijų straipsnių autoriai [13,18,23]. Tai buvo atliekama naudojant periodontologinį zondą. Matuotas atstumas nuo dantenų krašto iki cemento-emalio ribos a/ž kandžiams bei iltims trijose vietose: meziolingvaliai, lingvaliai, distolingvaliai. Rezultatai sudedami ir išvedamas vidurkis. Nei vieno tyrimo metu statistiškai reikšmingų skirtingų MR matavimų tarp grupių nepastebėta. Įtakos MR atsiradimui CAD/CAM reteineriai neturi, lyginant su kitais reteineriais.
CAD/CAM reteineriai veikia periodonto audinius taip pat kaip ir kiti liežuviniai reteineriai. Trijų straipsnių autoriai [13,15,23] nepastebėjo statistiškai reikšmingų skirtumų tarp tiriamųjų grupių. Tik retrospektyviniame tyrime [18] buvo pastebta, kad CAD/CAM reteinerius nešiojusios grupės PI, GI, BOP bei PD buvo statistiškai reikšmingai mažesni nei Twistflex reteinerius nešiojusios grupės.
2.2. Reteinerių sėkmingumo vertinimas.
Reteinerių sėkmingumo vertinimas buvo atliktas dviejuose straipsniuose [13,23]. Abiejuose tyrimuose buvo vertintas atsiklijavimų kiekis, tenkantis vienam pacientui. Publikacijų autoriai statistiškai reikšmingų atsiklijavimo atvejų tarp grupių nepastebėjo. Pastebėtina, kad CAD/CAM reteinerius nešiojusiems pacientams atsicementavimai yra dažnesni.
2.3. Skaitmeninių modelių vertinimas.
Skaitmeninių modelių vertinimą atliko dviejų straipsnių autoriai [13,15]. Buvo lyginta abiejų straipsnių priekinių dantų perimetro bei tarpiltinio a/ž pločio pokyčiai šešių mėnesių laikotarpyje. Nei viename straipsnyje statistiškai reikšmingų pokyčių tyrimo pradžioje ir pabaigoje tarp tiriamųjų bei kontrolinių grupių nebuvo rasta. Visi tirti reteineriai vienodai stabilizavo a/ž kandžių bei ilčių padėtį dantų lanke.
17
3.
REZULTATŲ APTARIMAS
3.1. Rezultatų apibendrinimas
Šios literatūros apžvalgos tikslas buvo palyginti CAD/CAM nikelio titano liežuvinių reteinerių klinikines savybes su kitų rūšių reteineriais. Siekta palyginti jų įtaką periodonto būklei, atsicementavimo dažnumą ir dantų stabilumą retencijos metu. Atlikus straipsnių paiešką ir atranką pagal įtraukimo bei atmetimo kriterijus, literatūros analizėje buvo panaudoti du klinikiniai atsitiktinių imčių tyrimai [13,15] bei du kohortiniai tyrimai [18,23].
Lyginant CAD/CAM ir kitų rūšių reteinerių poveikį periodonto būklei, trijuose tyrimuose [13,15,23]pastebėta, kad CAD/CAM reteineriai veikia apydančio audinius taip pat kaip ir kiti fiksuoti reteineriai 6 mėnesių laikotarpyje. CAD/CAM reteinerių pranašumai (lankstumas, paviršiaus elektropoliravimas, monolitiškumas) nebuvo reikšmingi lyginant su kitų rūšių fiksuotais reteineriais. Vis dėlto, vieno retrospektyvinio tyrimo autoriai [18] pastebėjo statistiškai reikšmingai geresnius PI, GI bei BOP indeksų įverčius bei mažiau gilias PD CAD/CAM grupėje. Būtina atkreipti dėmesį į tai, kad šiam straipsniui dėl imčių nehomogeniškumo bei tyrėjų objektyvaus vertinimo neužtikrinimo buvo nustatytas aukštas sisteminių klaidų rizikos įvertis. Priešingai šiam, kito tyrimo metu [13] buvo pastebėta, kad GI statistiškai reikšmingai aukštesnis buvo praėjus 12 mėnesių nuo CAD/CAM reteinerių užklijavimo, lyginant su šešiavijais reteineriais. Iš šio tyrimo rezultatų pastebime, kad tuo laikotarpiu buvo žymiai sumažėję kontrolinės grupės GI rezultatai, o CAD/CAM grupės įverčiai buvo panašūs visais tyrimo etapais.
CAD/CAM reteineriai turi panašias dantų stabilizavimo savybes, kaip ir kiti fiksuoti reteineriai. Atliktoje literatūros apžvalgoje dviejų straipsnių autoriai [13,15] tyrė stabilumą. Buvo vertinti skaitmeninių modelių priekinių dantų perimetras bei tarpiltinis a/ž plotis. Statistiškai reikšmingų pokyčių skirtumų tarp CAD/CAM nitinolio, daugiavijų, šešiavijų SS bei vienavijų titaninių reteinerių nebuvo pastebėta nė viename tyrime. Šie rezultatai atliepia ankstesnių sisteminių apžvalgų pastebėjimams, kad retencinis stabilumas nepriklauso nuo fiksuoto reteinerio tipo [5,27].
Viena dažniausių reteinerių nesėkmių yra atsicementavimas [28]. Ši komplikacija dažniausiai įvyksta adhezyvo-emalio jungimosi vietoje [29]. Į šią apžvalgą buvo įtraukti du [13,23] tyrimai, lyginę CAD/CAM nikelio-titano ir šešiavijų bei penkiavijų SS reteinerių atsicementavimo dažnumą, tenkantį vienam žmogui. Abu minėti tyrimai statistiškai reikšmingų skirtumų tarp grupių nepastebėjo. Literatūros apžvalgos rezultatai atkartoja ankstesnių sisteminių apžvalgų išvadas, kad reteinerių atsiklijavimų atvejų skaičius nepriklauso nuo reteinerio tipo [27–29].
Ši apžvalga parodė, kad trūksta įrodymų, pagrindžiančių CAD/CAM pagalba pagamintų ortodontinių reteinerių naudojimo pranašumą prieš kitų rūšių reteinerius. atsižvelgiant į jų poveikį
18
periodontui, ilgalaikiškumui ir nesėkmių rodiklius. Tai gali būti susiję su kokybiškų bei tinkamų ilgalaikių tyrimų trūkumu.
3.2. Sisteminės apžvalgos trūkumai
Kritiškai analizuojant literatūrą, nustatomi atliktų tyrimų metodiniai trūkumai, atsirandantys vertinant periodonto būklę, dantų stabilumą bei reteinerių atsiklijavimų dažnumą tiriamiesiems, nešiojantiems skirtingų tipų reteinerius.
Nė vienam iš įtraukimo kriterijus atitikusių straipsnių nebuvo nustatyta žema sisteminių klaidų rizika. Tyrimų metodikose neaprašyti visi tyrimo etapai, nepaaiškinta, kodėl tyrimo eigoje sumažėjo tiriamųjų skaičius, nebuvo tinkamai atlikti bei aprašyti atsitiktinių grupių sudarymo procesai. Dėl šių priežasčių abu klinikiniai atsitiktinių imčių tyrimai turėjo keliančią klausimų sisteminių klaidų riziką. Naudotos kohortinės publikacijos turėjo aukštą [18,23] sisteminių klaidų riziką. Šis rodiklis buvo nustatytas dėl tiriamųjų grupių nehomogeniškumo bei neužtikrinto tyrėjo objektyvaus vertinimo bei atrankos šališkumo.
Kitas trūkumas yra tai, kad skyrėsi visų straipsnių metodologija. Straipsniuose buvo taikomi skirtingi pakartotinių ištyrimų intervalai, o dviejuose straipsniuose nebuvo tiriami kai kurie periodonto būklės rodikliai. Viename straipsnyje [13] nebuvo atliktas PD ir BOP, kitame straipsnyje [15] nebuvo matuotos MR. Taip pat visuose tyrimuose buvo naudoti skirtingi reteineriai kontrolinėse (palyginamosiose) grupėse: M. B. Alrawas ir kt. [15] CAD/CAM reteinerius lygino su daugiavijais susuktais SS, vienos vijos titaniniais. E. Gelin ir kt. [13] su šešiavijais SS. Y. Kartal ir kt. [22] su penkiavijais SS. I. Knaup ir kt. [17] – su SS Twistflex fiksuotais reteineriais. Taip pat dviejuose straipsniuose [15,18] nebuvo nurodytas reteinerio klijavimo protokolas ar bent naudotos medžiagos. Kituose dviejuose straipsniuose [13,23] yra nurodyta, kad tyrimo metu buvo naudota Transbond LR (3M Unitek) reteineriams klijuoti pritaikyta sistema. Kad būtų galima pasikliauti tyrimo duomenimis vertinant reteinerius, labai svarbu žinoti, kokia cementavimo sistema buvo naudota tyrimo metu.
Norint įvertinti ir palyginti reteinerių sėkmingumą, reikėtų, kad tiriamųjų grupės būtų paskirstytos tolygiai pagal sugydytų ortodontinių anomalijų sunkumą ar į tyrimą būtų įtraukti tik tiriamieji, turėję panašias anomalijas prieš taikytą ortodontinį gydymą. Tik viename straipsnyje [13] buvo išsamiai aprašyta, po kokių anomalijų gydymo buvo užklijuoti reteineriai (I Angle klasės susigrūdimų korekcija viršutiniame ir apatiniame žandikauliuose, esant 1-2 mm horizontaliam ir vertikaliam perdengimui). Kituose straipsniuose [15,18,23] nebuvo aprašytos prieš tai buvusios anomalijos ir kaip jos buvo pasiskirsčiusios tarp grupių.
Literatūros apžvalgos atlikimo metu nebuvo publikuotų straipsnių, kurių metu CAD/CAM fiksuoti reteineriai būtų lyginami su kontroline grupe, kurioje būtu tiriamieji, kuriems nebuvo taikytas ortodontinis gydymas arba tiriamieji, kuriems atliktas ortodontinis gydymas, bet jiems nebuvo
19
pritaikyti reteineriai, todėl nebuvo galima įvertinti, ar atsiradę dantų padėties pokyčiai gali būti siejami su reteinerio netinkamu pritaikymu, ar su pokyčiais, atsiradusiais bėgant laikui. Papildomi tyrimai su suderintomis kontrolinėmis grupėmis bei atliktu pradiniu sąkandžio įvertinimu būtų naudingi vertinant CAD/CAM reteinerių sėkmingumą.
Po ortodontinio gydymo užklijuoti fiksuoti reteineriai apsunkina asmeninę burnos higieną. Pacientams sudėtinga išsivalyti vietas aplink priklijuotą reteinerį. Priklijavus fiksuotą reteinerį labai sunku panaudoti tarpdančių siūlą priekinių dantų srityje, taip sukuriama vieta kauptis apnašoms, sumažėja natūralus dantų apsivalymas šioje srityje [30]. Nė viename iš įtrauktų tyrimų nebuvo vertinama individuali burnos higiena: naudojamo dantų šepetėlio, tarpdančių siūlo, pastos tipas ar pacientų dantų valymo įgūdžiai. Tik dviejų tyrimų [13,23] atlikimo metu tiriamieji buvo apmokyti individualios burnos higienos. Kituose dviejuose straipsniuose [15,23] apie tiriamųjų dantų valymo apmokymą neužsimenama. Šie faktoriai galėjo turėti įtakos periodonto būklei.
Mokslinėje literatūroje rašoma, kad trumpiausias retencijos periodas turi būti 8 mėnesiai (rekomenduojama bent 2 metus ar net visą gyvenimą) [4,6,12]. Trijų tyrimų stebėjimo laikotarpiai nesiekia minimalios rekomenduojamos retencijos trukmės. Dviejuose apžvelgtuose straipsniuose [15,23] tiriamasis laikotarpis buvo trumpesnis – 6 mėnesiai, vieno retrospektyvinio tyrimo [18] vidutinis reteinerio nešiojimo laikotarpis buvo 7,2 mėnesiai. Tik vieno [13] atsitiktinių imčių tyrimo stebėjimo laikotarpis buvo 12 mėnesių. Akivaizdu, kad tyrimuose nebuvo tinkamai atsižvelgta į ilgalaikį CAD/CAM ortodontinių reteinerių poveikį periodonto būklei bei atsiklijavimų dažnumą ir dantų stabilumą. Reikėtų atlikti daugiau tyrimų, kurių trukmė būtų bent dveji metai, kadangi pusė atsicementavimų bei dantų padėties pakitimų įvyksta per du pirmus retencijos metus [31].
Atliekant straipsnių paiešką buvo rasti du registruoti šiuo metu vykstantys tyrimai, tiriantys CAD/CAM reteinerius. Vienas jų – atsitiktinių imčių tyrimas vykstantis Danijoje ir Norvegijoje, kitas – prospektyvinis tyrimas, atliekamas Anglijoje. Abu tyrimai yra ilgalaikiai, trunkantys 5 metus. Skandinavijoje vykstančio tyrimo metu lyginami CAD/CAM nikelio-titano fiksuoti reteineriai su daugiavijais SS reteineriais, o Anglijoje – CAD/CAM nitinolio reteineriai lyginami su Ortho FlexTech reteineriais. Vykstantys tyrimai vertina dantų stabilumą retencijos metu bei atsicementavimų dažnumą abiejuose žandikauliuose. Šių tyrimų rezultatai leis atlikti išsamesnę CAD/CAM reteinerių savybių analizę ilgalaikėje perspektyvoje.
20
IŠVADOS
1. Apžvelgus mokslinę literatūrą nustatyta, kad kompiuterio pagalba modeliuoti ir frezuoti reteineriai veikia periodonto būklę taip pat kaip ir kitų rūšių fiksuoti liežuviniai reteineriai.
2. Įvertinus klinikinių studijų rezultatus galima teigti, kad kompiuterio pagalba modeliuotų ir frezuotų reteinerių atsiklijavimų dažnumas statistiškai reikšmingai nesiskiria lyginant su kitų rūšių liežuviniais fiksuotais reteineriais.
3. Kompiuterio pagalba modeliuoti ir frezuoti reteineriai vienodai gerai palaiko dantų stabilumą, kaip ir kitų rūšių reteineriai.
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Šiuo metu trūksta aukštos kokybės tyrimų, patvirtinančių ar paneigiančių CAD/CAM reteinerių galimą pranašumą prieš kitų tipų reteinerius, atsižvelgiant į poveikį periodonto audiniams, nesėkmių riziką, dantų padėties išlaikymą. Reikalingi tolimesni gerai suplanuoti atsitiktinių imčių bei prospektyviniai tyrimai, kad būtų galima pateikti svaresnes praktines rekomendacijas gydytojams ortodontams.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorius patvirtina, kad interesų konflikto, susijusio su šia literatūros apžvalga, nebuvo.
PADĖKA
Noriu nuoširdžiai padėkoti a. a. Vilmai Švalkauskienei, už pagalbą padedant baigiamojo darbo pamatus. Taip pat dėkoju Alvydai Andriekutei, už perėmimą vadovauti baigiamajam darbui, naudingus patarimus, pasiūlymus, skirtą laiką ir visokeriopą pagalbą rašant magistrinį baigiamąjį darbą.
21
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Kartal Y, Kaya B. Fixed orthodontic retainers: A review. Turkish J Orthod. 2019;32(2):110–4.
2. Bibona K, Shroff B, Best AM, Lindauer SJ. Factors affecting orthodontists’ management of the retention phase. Angle Orthod. 2014;84(2):225–30.
3. Andriekute A, Vasiliauskas A, Sidlauskas A. A survey of protocols and trends in orthodontic retention. Prog Orthod. 2017;18(1).
4. Johnston CD, Littlewood SJ. Retention in orthodontics. Br Dent J. 2015;218(3):119– 22.
5. Littlewood S, Millett D, Doubleday B, Worthington H. Retention procedures for stabilising tooth position after treatment with orthodontic braces. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(1):1–135.
6. Reitan K. Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment. Am J Orthod. 1967;53(10):721–45.
7. Yu Y, Sun J, Lai W, Wu T, Koshy S, Shi Z. Interventions for managing relapse of the lower front teeth after orthodontic treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013 Sep 6;(9):1–19.
8. Abdulraheem S, Schütz-fransson U, Bjerklin K. Teeth movement 12 years after orthodontic treatment with and without retainer: relapse or usual changes? Eur J Orthod. 2020;42(1):52–9.
9. Melrose C, Millett DT. Toward a perspective on orthodontic retention? Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998;113(5):507–14.
10. Littlewood SJ, Kandasamy S, Huang G. Retention and relapse in clinical practice. Aust Dent J. 2017;62(1):51–7.
11. Pratt MC, Kluemper GT, Hartsfield JK, Fardo D, Nash DA. Evaluation of retention protocols among members of the American Association of Orthodontists in the United States. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2011;140(4):520–6.
12. Chinvipas N, Hasegawa Y, Terada K. Repeated bonding of fixed retainer increases the risk of enamel fracture. Odontology. 2014;102(1):89–97.
13. Gelin E, Seidel L, Bruwier A, Albert A, Charavet C. Innovative customized CAD/CAM nickel-titanium lingual retainer versus standard stainless-steel lingual retainer: A randomized controlled trial. Korean J Orthod. 2020;50(6):373–82.
22
14. Wolf M, Schumacher P, Jäger F, Wego J, Fritz U, Korbmacher-Steiner H, et al. Novel lingual retainer created using CAD/CAM technology: evaluation of its positioning accuracy. J Orofac Orthop. 2015;76(2):164–74.
15. Alrawas MB, Kashoura Y, Tosun Ö, Öz U. Comparing the effects of CAD/CAM nickel-titanium lingual retainers on teeth stability and periodontal health with conventional fixed and removable retainers: A randomized clinical trial. Orthod Craniofacial Res. 2020;(June):1–10.
16. Freitas KMS, Guirro WJG, de Freitas DS, de Freitas MR, Janson G. Relapse of anterior crowding 3 and 33 years postretention. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2017;152(6):798–810.
17. Kravitz ND, Grauer D, Schumacher P, Jo Y min. Memotain: A CAD/CAM nickel-titanium lingual retainer. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2017;151(4):812–5.
18. Knaup I, Wagner Y, Wego J, Fritz U, Jäger A, Wolf M. Potential impact of lingual retainers on oral health: comparison between conventional twistflex retainers and CAD/CAM fabricated nitinol retainers: A clinical in vitro and in vivo investigation. J Orofac Orthop. 2019;80(2):88–96.
19. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, Altman D, Antes G, et al. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: The PRISMA statement. PLoS Med. 2009;6(7).
20. Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, et al. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. 2019. 1–694.
21. The Cochrane Collaboration. RoB 2 Guidance: Parallel Trial. 2019:1–24. ULR: https://methods.cochrane.org/bias/resources/rob-2-revised-cochrane-risk-bias-tool-randomized-trials
22. Sterne JAC, Hernán MA, Reeves BC, Savović J, Berkman ND, Viswanathan M, ir kt. The Risk Of Bias In Non-randomized Studies of Interventions (ROBINS-I). Bmj. 2016.
23. Kartal Y, Kaya B, Polat-Özsoy Ö. Comparative evaluation of periodontal effects and survival rates of Memotain and five-stranded bonded retainers: A prospective short-term study. J Orofac Orthop. 2021;82(1):32–41.
24. Löe H. The Gingival Index, the Plaque Index and the Retention Index Systems. J Periodontol. 1967;38(6):610–6.
25. Pandis N, Vlahopoulos K, Madianos P, Eliades T. Long-term periodontal status of patients with mandibular lingual fixed retention. Eur J Orthod. 2007;29(5):471–6.
26. Ainamo, J., Bay I. Problems and proposals for recording gingivitis and plaque. Int Dent J. 1975; 25:229–35.
27. Bahije L, Ennaji A, Benyahia H, Zaoui F. A systematic review of orthodontic retention systems: The verdict. Int Orthod. 2018;16(3):409–24.
23
28. Jin C, Bennani F, Gray A, Farella M, Mei L. Survival analysis of orthodontic retainers. Eur J Orthod. 2018;40(5):531–6.
29. Taner T, Aksu M. A prospective clinical evaluation of mandibular lingual retainer survival. Eur J Orthod. 2012;34(4):470–4.
30. Buzatta LN, Shimizu RH, Shimizu IA, Pachêco-Pereira C, Flores-Mir C, Taba M, et al. Gingival condition associated with two types of orthodontic fixed retainers: a meta-analysis. Eur J Orthod. 2017;39(4):446–52.
31. Al Yami EA, Kuijpers-Jagtman AM, van ’t Hof MA. Stability of orthodontic treatment outcome: follow-up until 10 years postretention. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999;115(3):300– 4.
24
PRIEDAI
PRIEDAS NR. 1 LEITUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETO
25
PRIEDAS NR. 2 ĮTRAUKTŲ STRAIPSNIŲ CHARAKTERISTIKA
Eil. Nr. Autoriai, publikavimo metai Tyrimo tipas Tyrimo vieta ir laikotarpis
Imtis, pasiskirstymas tarp lyčių, tiriamųjų amžiaus
vidurkis
Reteinerio tipai Vertinimo parametrai Stebėjimo
laikotarpis 1. Mohamad Basel Alrawas ir kt., 2020 m. Klinikinis atsitiktinių imčių tyrimas School of Dentistry, Near East University, Nicosia, Turkija. Tyrimo laikotarpis nenurodytas. N=60 CAD/CAM grupė: N=15 (6 V, 9 M), amžiaus vidurkis 20 ± 6 metų.
Daugiavijų reteinerių grupė: N=15 (5 V, 10 M), amžiaus vidurkis 20 ± 8 metų. Vienos vijos reteinerių grupė: N=15 (4 V, 11 M) amžiaus vidurkis 20 ± 7 metų.
Išimamų reteinerių grupė: N=15 ( 2 V, 13 M), amžiaus vidurkis 18 metų. - 0,012×0,018-colių nikelio-titano CAD/CAM reteineriai. - 0,017 colių susukti daugiavijai SS vielos reteineriai. - 0,027×0,011 colių vienos vijos titaniniai reteineriai.
- 1 mm vakuumu formuoti išimami reteineriai.
Skaitmeninių modelių vertinimas: - Irreguliarumo indeksas (Little); - Priekinių dantų perimetras; - Tarpiltinis a/ž plotis;
- Plotis tarp pirmųjų krūminių dantų meziobukalinių gumburų.
Periodonto būklės vertinimas: - Apnašo indeksas (Silness-Löe); - Dantenų indeksas (Silness-Löe); - Kraujavimas zonduojant;
- Periodonto kišenių zondavimo gylis.
0/3/6 mėnesiai 2. Emilie Gelin ir kt., 2020 m. Klinikinis atsitiktinių imčių tyrimas University Hospital of Liège, Belgija. Tyrimo laikotarpis nenurodytas. N=62. 18 V, 43 M Amžiaus vidurkis 17 ± 4,4 metai. Šešiavijai reteineriai: 31 ( 7 V, 23 M). Amžiaus vidurkis: 16,0 ± 3,18 metai CAD/CAM grupė: 31 (11 V, 20 M). Amžiaus vidurkis: 18,0 ± 5,14 metai
- 0,0175 colių diametro iš šešių vijų susuktos SS vielos, išlankstyti techniko, reteineriai. - Stačiakampiai 0,014×0,014 colių pritaikyti CAD/CAM nitinolio reteineriai.
Skaitmeninių modelių vertinimas: - Tarpiltinis a/ž plotis;
- Plotis tarp kaplių;
- Priekinių dantų perimetras; - Visų dantų perimetras. Periodonto būklės vertinimas: - Dantenų indeksas (Silness-Löe); - Apnašo indeksas (Silness-Löe); - Recesijos (Sullivan-Atkins);
- Akmenų indeksas (Greene-Vermilion). Radiologinis tyrimas:
- Priekinių dantų tipingas (American board of Orthodontics);
- Tarpkandinis kampas (Steiner); - Kampas tarp apatinio žandikaulio
pagrindo ir apatinių kandžių (Steiner). Reteinerių sėkmingumo vertinimas: - Atsiklijavimai;
- Reteinerio trūkiai.
0/1/6/12 mėnesių.
26 3. Yasemin Kartal ir kt. 2021 m. Prospektyvinis trumpalaikis tyrimas Baskent University, Ankara, Turkija 2017 m. Liepos -gruodžio mėn. N=52. 20 V, 32 M
penkiavijų reteinerių grupė: 26 (7 V, 19 M), amžiaus vidurkis 18,42± 5,17 metų.
CAD/CAM grupė: 26 ( 13 V, 13 M), amžiaus vidurkis 15,65± 2,17 metų.
- 0,0215 colių iš 5 vijų susuktos SS reteineriai.
- 0,014×0,014 colių CAD/CAM nitinolio reteineriai.
Periodonto būklės vertinimas: - Apnašo indeksas (Silness-Löe); - Dantenų indeksas (Silness- Löe); - Periodonto kišenių zondavimo gylis; - Recesijos;
- Kraujavimas zonduojant.
Reteinerių sėkmingumo vertinimas: - Atsiklijavimas; - Reteinerio trūkiai. 0/1/3/6 mėnesių. 4. Isabel Knaup ir kt., 2019 m. Retrospekty-vinis tyrimas University Aachen, Vokietija. 2014 m. rugsėjis - 2015 m. birželis. N= 61 Amžius 22-56 metai. SS Twistflex grupė: 31. CAD/CAM grupė: 30. - 0,0175 colių SS Twistflex reteineriai. - 0,14×0,14 colių CAD/CAM nitinolio reteineriai. Periodonto būklės vertinimas: - Apnašo indeksas (Silness-Löe); - Dantenų indeksas (Silness-Löe); - Kraujavimas zonduojant (Ainamo ir
Bay);
- Periodonto kišenių zondavimo gylis; - Recesijos. Praėję bent 6 mėnesiai po reteinerio uždėjimo. Vidutiniškai 7,2± 0,8 mėn. A.ž. – apatinis žandikaulis
V – vyrai M – moterys N – imtis.
CAD/CAM – (angl. computer-aided design and computer-aided manufacturing) kompiuterio pagalba frezuota ir modeliuota. SS – nerūdijantis plienas.
27 PRIEDAS NR. 3
STRAIPSNIŲ REZULTATAI
Autorius, publikavimo metai Mohamad Basel Alrawas ir kt., 2020 m. Emilie Gelin ir kt., 2020 m. Yasemin Kartal ir kt., 2021 m. Isabel Knaup ir kt., 2019 m. Periodonto būklės vertinimas Apnašo indeksas VR±SN T3 CAD/CAM LR=0,418 MSSLR=0,6636 1TLR=0,7386 p=0,34 T0 CAD/CAM LR=1,07±0,74 6SSLR=1,17±0,65 p=0,58 T1 CAD/CAM LR=0,73±067 6SSLR=0,77±0,57 p=0,83 T3 CAD/CAM LR=0,92±0,65 6SSLR=1,16±0,62 p=0,19 T4 CAD/CAM LR=1,05±0,62 6SSLR=0,95±0,49 p=0,57 T0 CAD/CAM LR=0,51±0,59 5SSLR=0,72±0,79 p=0,502 T1 CAD/CAM LR=0,60±0,63 5SSLR=0,57±0,46 p=0,774 T2 CAD/CAM LR=0,87±0,68 5SSLR=0,98±0,65 p=0,479 T3 CAD/CAM LR=0,51±0,57 5SSLR=0,69±0,65 p=0,341 T≥6 CAD/CAM LR=0,94±0,06 TwistflexLR=1,29±0,06 p<0,05* Dantenų indeksas VR±SN T3 CAD/CAM LR=0,7747 MSSLR=1,0114 1TLR=0,8364 p=0,71 T0 CAD/CAM LR=1,07±0,91 6SSLR=0,97±0,072 p=0,64 T1 CAD/CAM LR=0,69±0,79 6SSLR=0,80±0,71 p=0,59 T3 CAD/CAM LR=0,88±0,90 6SSLR=1,04±0,79 p=0,5 T4 CAD/CAM LR=0,63±0,76 6SSLR=0,23±0,43 p=0,039* T0 CAD/CAM LR=0,33±0,39 5SSLR=0,29±0,33 p=0,931 T1 CAD/CAM LR=0,43±0,47 5SSLR=0,46±0,36 p=0,609 T2 CAD/CAM LR=0,51±0,44 5SSLR=0,48±0,43 p=0,802 T3 CAD/CAM LR=0,44±0,45 5SSLR=0,41±0,40 p=0,963 T≥6 CAD/CAM LR=0,56±0,04 TwistflexLR =0,71±0,05 p<0,05* Kraujavimas zonduojant VR±SN T3 CAD/CAM LR=0,1247 MSSLR=0,2321 1TLR=0,2721 p=0,18 - T0 CAD/CAM LR=0,00±0,00 5SSLR=0,00±0,00 p=1 T1 CAD/CAM LR=0,03±0,13 5SSLR=0,00±0,00 p=0,077 T2 CAD/CAM LR=0,04±0,14 5SSLR=0,02±0,09 p=0,642 T3 CAD/CAM LR=0,03±0,09 5SSLR=0,00±0,03 p=0,285 T≥6 CAD/CAM LR=0,08±0,01 TwistflexLR =0,11±0,01 p<0,05*28 Periodonto kišenių zondavimo gylis (mm) VR±SN T3 CAD/CAM LR=1,7720 MSSLR=1,7600 1TLR=1,7343 p=0,80 - T0 CAD/CAM LR=1,32±0,26 5SSLR=1,38±0,25 p=0,354 T1 CAD/CAM LR=1,24±0,19 5SSLR=1,20±0,19 p=0,360 T2 CAD/CAM LR=1,26±0,19 5SSLR=1,22±0,17 p=0,532 T3 CAD/CAM LR=1,10±0,11 5SSLR=1,17±0,18 p=0,223 T≥6 CAD/CAM LR=1,59±0,04 TwistflexLR =1,79±0,03 p<0,05* Recesijos (mm) VR±SN - T0 CAD/CAM LR=0,00 6SSLR=0,00 p=0,99 T1 CAD/CAM LR=0,00 6SSLR=0,00 p=0,99 T3 CAD/CAM LR=0,00 6SSLR=0,00 p=0,99 T4 CAD/CAM LR=0,00 6SSLR=0,00 p=0,99 T0 CAD/CAM LR=0,00±0,00 5SSLR=0,00±0,00 p=1 T1 CAD/CAM LR=0,05±0,10 5SSLR=0,05±0,13 p=0,837 T2 CAD/CAM LR=0,10±0,11 5SSLR=0,04±0,07 p=0,058 T3 CAD/CAM LR=0,03±0,05 5SSLR=0,08±0,15 p=0,371 T≥6 CAD/CAM LR=0,08±0,02 TwistflexLR =0,08±0,03 p>0,05 Reteinerių sėkmingumo vertinimas
Atsiklijavimai VR±SN - T1 CAD/CAM LR=0,00±0,00 6SSLR=0,07±0,25 p=0,19 T3 CAD/CAM LR=0,33±0,70 6SSLR=0,16±0,37 p=0,28 T4 CAD/CAM LR=0,11±0,32 6SSLR=0,14±0,35 p=0,77 T1 CAD/CAM LR=0,00±0,00 5SSLR=0,03±0,07 p=0,077 T2 CAD/CAM LR= 0,03± 0,10 5SSLR= 0,02± 0,07 p=0,984 T3 CAD/CAM LR= 0,04± 0,11 5SSLR= 0,01± 0,03 p=0.147 -
Skaitmeninių modelių vertinimas Priekinių dantų perimetras (cm) VR±SN T0 CAD/CAM LR=16,52±1,31 MSSLR=16,04±1,25 1SSLR=16,51±1,16 p>0,05 T0 CAD/CAM LR=3,67±0,50 6SSLR=3,88±0,47 p=0,10 T1 CAD/CAM LR=3,84±0,55 6SSLR=4,03±0,48 p=0,18 - -
29 T2 CAD/CAM LR=16,52±1,17 MSSLR=16,18±1,33 1TLR=16,72±1,17 p>0,05 T3 CAD/CAM LR=16,59±1,15 MSSLR=16,27±1,29 1TLR=16,73±1,13 p>0,05 T3 CAD/CAM LR=3,69±0,55 6SSLR=3,82±0,53 p=0,40 T4 CAD/CAM LR=3,75±0,53 6SSLR=3,70±0,45 p=0,76 Tarpiltinis a/ž plotis (cm) VR±SN T0 CAD/CAM LR=26,43±2,60 MSSLR=26,12±2,79 1TLR=25,78±1,13 p>0,05 T2 CAD/CAM LR=26,37±2,54 MSSLR=26,03±2,83 1TLR=25,79±1,20 p>0,05 T3 CAD/CAM LR=26,33±2,55 MSSLR=26,03±2,79 1TLR=25,71±1,20 p>0,05 T0 CAD/CAM LR=26,6±1,58 6SSLR=27,0±1,43 p=0,37 T1 CAD/CAM LR=27,0±1,16 6SSLR=27,1±1,48 p=0,83 T3 CAD/CAM LR=27,0±1,28 6SSLR=26,9±1,49 p=0,84 T4 CAD/CAM LR=26,9±1,25 6SSLR=26,6±1,38 p=0,51 - - Išvados Periodonto būklės rezultatai bei priekinių dantų stabilumo rezultatai naudojant CAM/CAM LR, MSSLR, 1TLR yra panašūs ir statistiškai reikšmingai nesiskiria. Periodonto būklės rezultatai, priekinių dantų stabilumas bei
sėkmingumo atvejų kiekis naudojant tiek CAM/CAM LR, tiek 6SSLR yra panašūs ir statistiškai reikšmingai nesiskiria.
Periodonto būklės rezultatai bei sėkmingumo atvejų kiekis naudojant tiek CAM/CAM LR, tiek 5SSLR yra panašūs ir statistiškai reikšmingai nesiskiria. Apnašo, dantenų, kraujavimo po zondavimo indeksai bei dantenų kišenių gylis buvo statistiškai reikšmingai mažesnis CAD/CAM LR grupėje, lyginant su TwistflexLR. Recesijų pasireiškimas statistiškai reikšmingai nesiskiria. SN – standartinis nuokrypis. VR – vidutinė reikšmė.
* – statistiškai reikšminga p reikšmė, kai p<0,05.
CAD/CAM LR– kompiuterio pagalba modeliuotų ir frezuotų liežuvinių reteinerių grupė. MSSLR – daugiavijų nerūdijančio plieno liežuvinių reteinerių grupė.
6SSLR – šešiavijų nerūdijančio plieno liežuvinių reteinerių grupė. 5SSLR – penkiavijų nerūdijančio plieno liežuvinių reteinerių grupė. 1TLR – vienos vijos titaninis liežuvinių reteinerių grupė.
TwistflexLR – Nerūdijančio plieno Twistflex liežuvinių reteinerių grupė. T0 – rezultatai tyrimo pradžioje.
T1 – rezultatai perėjus 1 mėnesiui po reteinerio uždėjimo. T2 – rezultatai praėjus 3 mėnesiams po reteinerio uždėjimo. T3 – rezultatai perėjus 6 mėnesiams po reteinerio uždėjimo. T4 – rezultatai perėjus 12 mėnesiams po reteinerio uždėjimo. T≥6 – praėję daugiau nei 6 mėnesiai po reteinerio uždėjimo
