PACIENTŲ SU VIDUTINĖMIS VAINIKINIŲ ARTERIJŲ STENOZĖMIS, NUSTATYTOMIS KT TYRIMU, TOLIMESNĖ TYRIMŲ TAKTIKA BEI PROGNOZĖ

(1)

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

RADIOLOGIJOS KLINIKA

IEVA BRAZYTĖ

PACIENTŲ SU VIDUTINĖMIS VAINIKINIŲ ARTERIJŲ

STENOZĖMIS, NUSTATYTOMIS KT TYRIMU, TOLIMESNĖ

TYRIMŲ TAKTIKA BEI PROGNOZĖ

BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS

Darbo adovas:

Doc. Antanas Jankauskas

(2)

TURINYS

1. SANTRAUKA ... 3

2. SUMMARY ... 4

3. PADĖKA ... 5

4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

6. SANTRUMPOS ... 6 7. SĄVOKOS ... 7 8. ĮVADAS ... 8 9. DARBO TIKSLAS ... ... 9 10. DARBO UŽDAVINIAI ... 9 11. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10

11.1 Išeminės širdies ligos diagnostika... 10

11.2 Krūvio mėginių informatyvumas... 11

11.3 KT ir intervencinės angiografijos palyginimas... 12

11.4 Pacientų su vidutinėmis vainkinių arterijų stenozėmis prognozė... 13

12. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 14

12.1 Populiacija... 14

12.2 Krūvio mėginių informatyvumo analizė... 14

12.3 Statistinė duomenų analizė ... 14

12.4 Širdies DKTA tyrimas... 15

12.5 Širdies DKTA ir VAA rezultatų palyginimas... 15

13. REZULTATAI ... 16

13.2 VEM rezultatų statistinis reikšmingumas... 16

13.3 KT ir intervencinės angiografijos tyrimų rezultatų palyginimas... 17

14. REZULTATŲ APTARIMAS... 18

14.2 KT ir intervencinės angiografijos tyrimų rezultatų palyginimas... 18

15. IŠVADOS ... 21

(3)

1. SANTRAUKA

Darbo autorius: Ieva Brazytė

Darbo vadovas: Doc. Antanas Jankauskas

Darbo pavadnimas: Pacientų su vidutinėmis vainikinių arterijų stenozėmis, nustatytomis KT tyrimu,

tolimesnė tyrimų taktika bei prognozė.

Darbo tikslas: Išsiaiškinti pacientų, turinčių vidutines vainikinių arterijų stenozes, kurios buvo

nustatytos KT tyrimu, tolimesnę tyrimų taktiką bei nustatyti prognozę.

Darbo uždaviniai: 1. Krūvio mėginių informatyvumo analizė esant KT nustatytoms vidutinėms

stenozėms. 2. KT ir intervencinės angiografijos tyrimų rezultatų palyginimas. 3. Pacientų, kuriems nustatytos vidutinės stenozės, prognozės įvertinimas.

Metodai: LSMUL KK buvo atliekama retrospektyvinė 60 ligonių, kuriems DKTA rasti reikšmingi

pakitimai (vidutinės VA stenozės (50–70%)), duomenų analizė. Buvo analizuojama visų pacientų tolimesnė diagnostikos taktika. Taip pat buvo išsiaiškinta prognozė. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 23.0 programą.

Tyrimo dalyviai: Atrinkti 60 pacientų iki 80 m., kuriems 2016-2018 m. LSMUL KK atlikta širdies

DKTA ir rasti reikšmingi pakitimai (vidutinės VA stenozės (50–70%)).

Rezultatai: 1. Daugumai pacientų (13 iš 21) (61,9%) veloergometrinio tyrimo rezultatai buvo

informatyvūs. Nepatologinių ir ribinių VEM rezultatų skaičius gautas panašus. Lyginant nepatologinio ir ribinio VEM išvadą turėjusių pacientų stenozes, rezultatai statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,181). 2. DKTA tyrimo specifiškumas, lyginant su VAA - 72.73 %, jautrumas - 40.00%, teigiama prognostinė vertė (TPV) - 40%, neigiama prognostinė vertė (NPV) - 72,73%. KT tyrimas pasižymėjo santykinai nedidele diagnostine verte analizuotoje imtyje (specifiškumas, lyginant su VAA - 72.73 %, jautrumas - 40.00%), aukščiausia buvo tyrimo neigiama prognostinė vertė (NPV) - 72,73%. VAA metu 3 pacientams iš 10 (30%) atlikta stentavimo procedūra. 3. Iš 25 pacientų, 2 (8%) įvyko miokardo infarktas, iš jų 1 mirė, 1 (4%) diagnozuotas insultas, 4 (16%) stacionarizuoti į širdies ir kraujagyslių skyrių, 2 (8%) prireikė skubios pagalbos. Taigi, 1/3 pacientų, kuriems KT tyrimu nustatyta vidutinė stenozė vainikinėse arterijose, tirtame laikotarpyje įvyko reikšminga kardiovaskulinė komplikacija.

Išvados: 1. Daugiau nei trečdaliui pacientų, kuriems atliktas veloergometrinis tyrimas, gauti rezultatai

buvo neinformatyvūs. 2. Lyginant su VAA, KT tyrimas pasižymėjo santykinai nedidele diagnostine verte analizuotoje imtyje, aukščiausia buvo tyrimo neigiama prognostinė vertė. VAA taikyta 16% pacientų, iš kurių 30% atliktas stentavimas. 3. Trečdaliui pacientų, kuriems KT tyrimu nustatyta vidutinė stenozė vainikinėse arterijose, tirtame laikotarpyje įvyko reikšminga kardiovaskulinė komplikacija.

(4)

2. SUMMARY

Author: Ieva Brazytė

Scientific advisor: Phd. Antanas Jankauskas

Title: Patients with moderate stenosis of coronary arteries diagnosed by CT, further examination and

prognosis.

Aim: To find out the tactics of further examination and prognosis of patients with moderate stenosis of

coronary arteries, which have been diagnosed by CT.

Objectives: 1. Analysis of the informativity of the stress tests with patients with the moderate stenosis

of coronary arteries diagnosed by CT. 2. The comparison of results of CT and interventional coronary angiography methods. 3. Assessment of patients status with moderate stenosis of coronary arteries.

Methods: Retrospective analysis of 60 patients conditions, which had significant changes in CT

(moderate CA stenosis (50-70%)). Further diagnostic tactics for all patients were analyzed. Also the prognosis of patients was clarified also.

Participants: 60 patients up to 80 years of age were chosen for the period of 2016-2018.

Results: 1. For the majority of patients (13 out of 21) (61.9%) the results of veloergometry were

informative. The number of results of non-pathological and limiting veloergometry was similar. There was no statistically significant difference in the outcome of the CA stenosis of patients with non-pathological and limiting veloergometry findings (p = 0.181). 2. Specificity of the CT angiography study, compared to 72.73% for invasive coronary angiography, 40.00% for sensitivity, 40% for positive prognostic value (PPV), and 72.73% for negative prognostic value (NPV). The CT study had a relatively low diagnostic value in the analyzed sample (specificity compared to 72.73% for invasive coronary angiogpraphy, 40.00% sensitivity), the highest negative predictive value (NPV) for the study was 72.73%. In the invasive coronary angiography, 3 patients out of 10 (30%) underwent a stenting procedure. 3. 2 (8%) of 25 patients had a myocardial infarction, 1 of them died, 1 (4%) a stroke was diagnosed, 4 (16%) was stacionarized in the clinic department of cardiovascular medicine, 2 (8%) needed emergency aid. So, 1/3 of patients examined by CT with moderate stenosis of CA had a significant complication in cardiovascular system in the period of study.

Conclusions: 1. More than a third of the patients results who underwent veloergometry were

non-informative. 2. Compared to invasive coronary angiography, the CT study showed a relatively low diagnostic value in the analyzed sample, the negative prognostic value was the highest. Invasive coronary angiography had 16% of patients, 30% of them had stenting. 3. One-third of patients with moderate stenosis of CA diagnosed by CT, had a significant complications of cardiovascular system in the period of study.

(5)

3. PADĖKA

Esu nuoširdžiai dėkinga savo darbo vadovui doc. Antanui Jankauskui už visapusišką pagalbą rašant baigiamąjį magistro darbą.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

(6)

6. SANTRUMPOS

DKTA – daugiasluoksnė kompiuterinės tomografijos angiografija VA – vainikinės arterijos

VAA – vainikinių arterijų angiografija, invazinis tyrimas MI – miokardo infarktas

IŠL – išeminė širdies liga.

LSMUL KK – Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Kauno Klinikos AH – arterinė hipertenzija

KT – kompiuterinė tomografija

VEM – veloergometrinis tyrimas (fizinio krūvio mėginys) SPS – skubios pagalbos skyrius

MI – miokardo infarktas

SPSS – kompiuterinė programa (Statistical Package for Social Sciences) VAL - širdies vainikinių arterijų liga

(7)

7. SĄVOKOS

Daugiasluoksnė kompiuterinė tomografija (DKT) – diagnostinis vaizdavimo metodas, kuomet pacientas yra skenuojamas rentgeno spindulių pluoštu skirtingais kampais ir pagal gautus duomenis kompiuteris rekonstruoja pjūvio vaizdą.

Jautrumas – DKT tyrimo galimybė teisingai identifikuoti hemodinamiškai reikšmingas stenozes. Neigiama prognostinė vertė (NPV) – tikimybė, kad DKT angiografijos metu neradus hemodinamiškai reikšmingos stenozės, ją patvirtins intervencinė angiografija.

Specifiškumas – DKT tyrimo galimybė teisingai identifikuoti hemodinamišai reikšmingai nesusiaurėjusį vainikinių arterijų spindį.

Teigiama prognostinė vertė (TPV) – tikimybė, kad hemodinamiškai reikšmingas stenozes, nustatytas DKT, patvirtins intervencinė angiografija.

(8)

8. ĮVADAS

Širdies vainikinių arterijų liga yra viena pagrindinių mirties priežasčių daugelyje šalių. Dėl VAL miršta daugiau nei trečdalis žmonių, kurių amžius yra virš 35 metų [1]. Dažnai liga būna besimptomė, dėl to ankstyva diagnostika ir gydymas yra svarbūs mirtingumo prevencijai [18][19].

Vienas iš pagrindinių vainikinių arterijų stenozių diagnozavimo būdų yra daugiasluosnė kompiuterinės tomografijos angiografija (DKTA). Tai yra minimliai invazyvus tyrimas, kurį atlikus galime vizualizuoti miokardą, stebėti aterosklerozinius pakitimus vainikinėse arterijose. Kuomet tyrimas atliekamas su kontrastavimu, galime įvertinti ir jį maitinančių vainikinių arterijų būklę. Vertinant stenozes, yra svarbu nustatyti vainikinių arterijų stenozės procentines išraiškas, kurios yra skirstomos į atitinkamus stenozės laipnsius: be pakitimų; nedidelė stenozė (< 50%); vidutinė stenozė (50–70%); ryški stenozė (> 70%); subokliuzija; okliuzija. Nuo stenozės laipsnio priklauso tolimesnė ne tik tyrimų, bet ir gydymo taktika bei prognozė [2].

Veloergometrija – krūvio mėginiams priskiriamas tyrimas, kuris gali patikslinti hemodinaminę VA stenozių reikšmę bei intervencinės angiografijos reikalingumą. Tai yra tradicinis, neinvazinis metodas, kuris padeda aptikti obstrukcinę vainikinių arterijų ligą. Šis tyrimas paremtas fiziologiniu pagrindu ir suteikia kliniškai svarbios informacijos apie vainikinių arterijų stenozių sukeliamus simptomus, kuriuos išprovokuoja sumažėjusi vainikinių arterijų kraujotaka. Taip pat galime gauti naudingų rezultatų tyrimo metu rašant elektrokardiogramą [3]. VEM yra naudingiausias tai pacientų grupei, kuri turi įtariamas vidutinio laipsnio vainikinių arterijų stenozes (variabiliškumas svyruoja nuo 25% iki 75%) [4].

Invazinė vainikinių arterijų angiografija (VAA) yra vienas iš tiksliausių metodų tirtiant stenozes. Paprastai jis atliekamas po neinvazinių tyrimų, tačiau, jei nustatomi ryškūs išemijos simptomai, angiografiją galime atlikti anksčiau. Atsižvelgiant į simptomų sunkumą, atlikę ankstyvą invazinę koronarinę angiografiją, galime ne tik tiksliai patvirtinti atitinkamą stenozę, bet ir iš karto taikyti vainikinių arterijų stenozės gydymo būdą – revaskuliarizaciją [6].

Siekiant išsiaiškinti pacientų, kuriems DKTA tyrimu nustatyta vidutinė vainikinių arterijų stenozė, tinkamą tolimesnę tyrimų taktiką bei prognozę, atlikome retrospektyvinę analizę su 60 pacientų ligos istorijų duomenimis.

(9)

9. DARBO TIKSLAS

Išsiaiškinti pacientų, turinčių vidutines vainikinių arterijų stenozes, kurios buvo nustatytos KT tyrimu, tolimesnę tyrimų taktiką bei nustatyti prognozę.

10. DARBO UŽDAVINIAI

1. Krūvio mėginių informatyvumo analizė esant KT nustatytoms vidutinėms stenozėms. 2. KT ir intervencinės angiografijos tyrimų rezultatų palyginimas.

(10)

11. LITERATŪROS APŽVALGA

11.1 Išeminės širdies ligos diagnostika

Išeminė širdies liga, jos diagnostika ir gydymas yra tikras iššūkis mūsų sveikatos sistemai, dėl ko kasmet miršta milijonai pacientų visame pasaulyje. 2016 metais tai buvo pagrindinė mirties priežastis visame pasaulyje, kurios rodiklis siekė 16,6% [14]. Dėl to yra būtina kuo anksčiau ir efektyviau diagnozuot i ir gydyti šia ligą [10].

Pagrindinė išeminės širdies ligos priežastis yra aterosklerozė, kuomet plokštelės susidaro ant arterijų sienelės ir siaurina arba visiškai užkemša jų spindį. Dėl suprastėjusios kraujotakos širdies miocitams pritrūksta deguonies, sumažėja jo kontraktiliškumas ir atsiranda krūtinės skausmas [15]. Krūtinės skausmas – dažniausias išeminės širdies ligos simptomas [16]. IŠL diagnozuojama anatominiais tyrimais (širdies DKTA), o esant labai didelei kardiovaskulinių įvykių rizikai – invazine vainikinių arterijų angiografija.

Daugiasluoksnė kompiuterinės tomografijos angiografija (DKTA) sparčiai tobulėja ir tampa vis labiau vertinama išeminės širdies ligos diagnostikoje ir klinikinėje praktikoje. Šis tyrimas informaciją apie vainikinių arterijų būklę gali pateikti dviem aspektais – apskaičiuojant kalcio kiekį vainikinėse arterijose bei atliekant vainikinių arterijų KT angiografiją. Kalcio indeksas tiesiogiai korealiuoja su paciento širdies ir kraujagyslių ligų rizika [12]. Vainikinių arterijų KT angiografija atliekama su intrave-niniu kontrastavimu. Pagrindinis šio tyrimo tikslas – reikšmingų spindžio stenozių paieška. Šio tyrimo metu taip pat įvertinama aterosklerozinių plokštelių morfologinė struktūra, spindžio remodeliacijos požymiai, pačių vainikinių arterijų eigos, išsidėstymo ypatumai bei ryšys su aplinkinėmis struktūromis [12]. Studijos parodė, jog 320 – sluoksnių DKTA yra diagnostiškai tiksli [11]. Jei KT tyrimo metu nustatoma ryški spindžio stenozė, tikslinga atlikti intervencinę angiografiją [12].

Širdies vainikinių arterijų angiografija – vertingas tyrimo ir gydymo metodas, kuris iki šiol yra laikomas vienu tiksliausių ir informatyviausių tyrimų, įtariant išeminę širdies ligą. Angiografijos metu galima įvertinti širdies kraujo tėkmę, vainikinių arterijų struktūrą, vožtuvus. Taip pat šis tyrimas naudojamas atliekant vainikinių arterijų stentavimą. Tačiau VAA - brangus ir susijęs su retomis, tačiau sunkiomis komplikacijomis. Mirtingumo rizika siekia 0,15 proc. Didelės procedūros sąnaudos, nepatogumai pacientui skatino naujų vaizdinimo metodų paiešką ir tobulinimą [12].

Jei vainikinėse arterijose DKTA nustatoma vidutinio laipsnio stenozė, rekomenduotinas papildomas ištyrimas hemodinaminei jos reikšmei patikslinti [12]. Atliekami funkciniai tyrimai ( krūvio elektrokardiografija (veloergometrinis tyrimas), miokardo perfuzijos scintigrafija (SPECT), pozitronų emisijos tomografija (PET).

(11)

11.2 Krūvio mėginių informatyvumas

Dar visai neseniai išeminės širdies ligos galutinei diagnozei patvirtinti reikėjo invazinės VAA. Kad išvengti kateterizavimo rizikos, sveikatos priežiūros sistemos pradėjo naudoti krūvio tyrimus kaip vartus iki VAA [10]. Vienas iš plačiausiai naudojamų yra krūvio elektrokardiografijos tyrimas. Tai pakankamai lengvai prieinamas diagnostinis metodas, kurio metu sukelta atitinkama išemija miokarde yra užfiksuojama elektrokardiogramoje. Šis tyrimas leidžia nustatyti fizinio krūvio tolerancijos ribas ir atkartoti patirtus simptomus, kurie vargina pacientus atliekant kasdienę fizinę veiklą. Kitaip tariant, fiziologiniai pokyčiai miokarde yra išreiškiami simptomiškai [8].

Europos kardiologų draugijos gairėse nurodoma, kad veloergometrinis tyrimas yra pirmaeilis pacientams, kuriems įtariama išeminė širdies liga. VEM turi gana plačias indikacijas, be to yra lengvai prieinamas sveikatos priežiūros įstaigose. Dėl šių priežasčių šis tyrimas yra svarbus išeminės širdies ligos diagnostikoje [9].

Europos IŠL diagnostiniame algoritme VEM yra laikomas kaip pirmojo pasirinkimo funkcinis testas. Tačiau šis metodas negali būti taikomas kiekvienu atveju, nes yra tam tikrų apribojimų, susijusių su paciento fizine būkle. Dėl to krūvio EKG jautrumas ir specifiškumas diagnostikoje yra pakankamai mažos vertės [11].

Anselmo Alessandro Palumbo ir kolegų atliktame tyrime analizuoti 236 pacientai, kuriems buvo įtariama IŠL (stabili angina, atipinis krūtinės skausmas, tyli išemija). Visiems tiriamiesiems buvo atliktas veloergometrinis tyrimas, DKTA ir VAA. Iš pradžių, pacientams buvo atliktas DKTA vaizdinimas, naudojant 64 pjūvių kompiuterinį tomografą (Sensation 64, Siemens, Forchheim, Germany). Segmentų stenozė (<50%) buvo vertinama kaip nekritinė, o (≥50%) – kritinė.Vėliau atlikta VEM. Galiausiai, praėjus dviems savaitėms po DKTA, atlikta invazinė vainikinių širdies arterijų angiografija. Segmentų stenozė buvo vertinama kaip nekritinė (<70%) ir kritinė (≥70%). 16 pacientų duomenys (6.7%; 16/236) buvo išimti iš tyrimo, nes krūvio EKG rezultatas tyrėjams pasirodė netikslus. Iš 220 tirtųjų, krūvio EKG reikšmingą stenozę parodė 73 pacientams. Visiems šiems ir dar 60 (iš viso 133) pacientų DKTA nustatyta reikšminga stenozė. 40 pacientų, kuriems VEM neparodė reikšmingos stenozės, DKTA pastarąją rado [11].

Taigi apibendrinus tyrimo rezultatus pastebėta, jog pacientams, turintiems vidutinę koronarinių arterijų stenozę, DKTA tyrimas yra naudingesnis ir tikslesnis už veloergometriją. Gauti rezultatai privertė iškelti klausimą pastarojo tyrimo naudingumui IŠL diagnostikoje. Diagnostinis tikslumas buvo labai žemas (jautrumas 47%; specifiškumas 53%) [11].

Auksiniu standartu IŠL diagnostikoje laikoma VAA, kuri nurodo tikslius anatominius duomenis, kai, tuo tarpu, VEM rezultatų išraiška yra funkcinė (paremta išemijos sukeltais simptomais). Lengva paaiškinti, kodėl VAA yra žymiai tikslesnė už krūvio EKG. Taip yra dėl to, jog VAA rasta,

(12)

pavyzdžiui, 55% stenozė kairėje priekinėje nusileidžiančioje vainikinėje arterijoje, atlikus krūvio EKG, kiekvienam pacientui gali manifestuoti visiškai skirtingais simptomais. Tai galima paaiškinti širdies raumens hipertrofijos buvimu/nebuvimu, anemija, vožtuvų stenozėmis, kolateralių egzistavimu, mikrocirkuliacijos ypatumais [11].

11.3 KT ir intervencinės angiografijos palyginimas

Intervencinė angiografija dažnai atliekama tiksliam vainikinių arterijų būklės įvertinimui. Ilgą laiką šis tyrimo metodas buvo laikomas „auksiniu standartu“ diagnozuojant išeminę širdies ligą. Tačiau sudėtinga atlikimo taktika, didelė komplikacijų rizika ir tyrimo brangumas privertė pagalvoti apie alternatyvius ir neinvazinius diagnostikos būdus. Šiam tikslui pasitelkta daugiasluoksnė kompiuterinės tomografijos angiografija. Jei šio tyrimo metu nenustatoma reikšminga vainikinių arterijų stenozė, rekomenduojamas konservatyvus gydymas, tačiau, jei randama ryški stenozė, tuomet yra tikslinga atlikti intervencinę angiografiją [12]. Pradėtas lyginti šių dviejų tyrimų diagnostinis tikslumas.

Kompiuterinės tomografijos angiografijos gauti rezultatai dažnai skiriasi nuo invazinės vainikinių arterijų angiografijos metu rastų pakitimų. [20]. DKTA aparatais atliktuose tyrimuose išlieka artefaktų, kurie yra sąlygoti vainikinių arterijų judesio ar stambių kalcifikatų. Diagnostinis tyrimo tikslumas priklauso nuo gautų vaizdų kokybės [21].

Dietrich Baumgart ir kolegų atliktame tyrime buvo analizuoti 57 pacientai su krūtinės anginos simptomais. Visų pirma pacientams atlikta DKTA, vėliau – VAA. Lyginti vainikinių širdies arterijų DKTA ir VAA stenozių rezultatai. DKTA jautrumas siekė 66%, specifiškumas - 78%, teigiama prognostinė vertė 39%, neigiama prognostinė reikšmė 91%.

Taip pat šiame tyrime rasta, jog VAA tyrimo pasekoje gauti duomenys atmetė 6 stenozes, kurios prieš tai buvo nustatytos DKTA metu [7].

Matthew J. Budof ir kolegų atliktame tyrime buvo analizuoti 230 pacientų, kurių vainikinių arterijų stenozės, nustatytos DKTA metodu, buvo 50% – 70%. Jiems atlikta ne tik DKTA, bet ir VAA. Šiame tyrime lyginti gauti rezultatai. DKTA jautrumas siekė 95%, specifiškumas - 83%, teigiama prognostinė vertė 64%, neigiama prognostinė reikšmė 99%.

Šiame tyrime DKTA NPV siekė 99% ir tai išreiškia, kad šis tyrimas yra veksminga neinvazinė alernatyva VAA, kai norima atmesti obstrukcines vainikinių arterijų stenozes [22].

Vitali Gorenoi ir kolegų atliktoje sisteminėje literatūros analizėje buvo lyginti DKTA ir VAA rezultatai. Analizuoti 9 straipsniai iš Medline ir Embase duomenų bazių su 95% pasikliautniu intervalu. Atlikta metaanalizė, kur lyginti DKTA ir VAA duomenys parodė, jog DKTA jautrumas siekė 96 %, specifiškumas - 86%, teigiama prognostinė vertė 45%, neigiama prognostinė reikšmė 95% [23].

(13)

Medicininiu požiūriu, 64 ir daugiau sluoksnių DKTA atlikimas yra rekomenduojamas pacientams su vidutine prieštestine tikimybe, siekiant išvengti invazinės VAA, nes pastarasis tyrimo metodas yra pavojingas ne vien dėl intervencijos, bet ir dėl komplikacijų [23].

11.4 Pacientų su vidutinėmis vainikinių arterijų stenozėmis prognozė

Hikmet Yorguna ir kolegos atliko tyrimą, kurio metu buvo vertinta vidutines vainikinių arterijų stenozes (50–90%), nustatytas DKTA metodu, turinčių pacientų prognozė. Tiems, kurie prieš DKTA tyrimą buvo patyrę miokardo infarktą, perkutaninę angioplastiką, vainikinių arterijų stentavimą, sergantys širdies, inkstų nepakankamumu, turintys ritmo surtrikimų, buvo ekskliuduoti iš tyrimo, siekiant tikslesnių rezultatų. Tirti 1115 vainikinių arterijų stenozes turintys pacientai (602 vyrai, 54%; amžius 58.4±11.4). Pacientai buvo tirti kompiuterinės tomografijos aparatu (Somatom Definition; Siemens, Erlangen, Germany), 64 sluoksnių skanavimu. Koronarinė sistema buvo suskirstyta į 16 segmentų, kad būtų patogiau dokumentuoti šiose dalyse esančias stenozes. Tyrimas vykdytas 29.7±13.2 mėnesius. Per šį laikotarpį dokumentuoti kardiovaskuliniai įvykiai. Iš 1115 pacientų, 432 (38.7%) prireikė invazinės vainikinių arterijų angiografijos, 4 (0,35%) patyrė miokardo infarktą su ST segmento pakilimu, 5 (0,44%) patyrė miokardo infarktą be ST pakilimo, 20 (1,79%) patyrė nestabilios krūtinės anginos priepuolį, reikalaujantį skubios revaskuliarizacijos ar stacionarizavimo į kardiologijos skyrių. Svarbu paminėti ir tai, jog iš 1115 732 (65.7%) pacientai sirgo arterine hipertenzija [13].

(14)

12. TYRIMO METODIKA IR METODAI

12.1 Populiacija

Atlikta LSMUL KK radiologijos klinikos ambulatorinių ligonių ligos istorijų ir epikrizių analizė. Atrinkti 60 pacientų iki 80 m., kuriems 2016 - 2018 m. LSMUL KK atlikta širdies DKTA ir rasti reikšmingi pakitimai (vidutinės stenozės (50–70%)). Buvo analizuojama visų pacientų tolimesnė diagnostikos taktika. Pacientų charakteristika pateikiama lentelėje (1 lentelė).

1 lentelė: tiriamųjų charakteristika

Skaičius (N)

60 Lyčių pasiskirstymas V/M

28/32

Amžiaus vidurkis (metai)

65,3

12.2 Krūvio mėginių informatyvumo analizė

Iš krūvio mėginių buvo pasirinktas veloergometrinis (VEM) tyrimas. Duomenys surinkti iš ambulatorinių ligos kortelių, ligos istorijų ir epikrizių. Lygintas veloergometrijos tyrimo informatyvumas.

12.3 Statistinė duomenų analizė

Statistinė analizė atlikta naudojant SPSS programų paketo 23.0 versija. Buvo skaičiuotas krūvio mėginio VEM dviejų rerzultatų (ribinių ir nepatologinių) duomenų statistinis reikšmingumas. Vertinant duomenis panaudota aprašomoji statistika (dydžių vidurkis), Mann – Whitney U testas statistiniam reikšmingumui skaičiuoti. Statistiškai reikšmingu laikytas skirtumas, kai p ˂ 0,05.

(15)

12. 4 Širdies DKTA tyrimas

DKTA vaizdinimas atliktas naudojant 320 pjūvių kompiuterinį tomografą (Toshiba Aquilion ONE, Toshiba Medical Systems Corporation, Otawara, Japonija). Vaizdinimo parametrai: vamzdžio rotacijos greitis – 350 ms, įtampa – 100-120 kV, pjūvio storis – 0,5 mm, intervalas – 0,25 mm. Jei paciento ŠSD ≥65 k/min., intraveniškai skiriami β blokatoriai. Kontrastinės medžiagos skiriama 50-80 ml, priklausomai nuo paciento kūno masės. Nesant kontraindikacijų, skiriama 0,4 - 0,8 mg nitroglicerino prieš kiekvieną skenavimą geresnei vainikinių arterijų vizualizacijai.

12.5 Širdies DKTA ir VAA rezultatų palyginimas

Širdies DKTA ir VAA duomenys buvo surinkti iš ambulatorinių ligonių kortelių, ligos istorijų ir epikrizių. Lygintos abiejų tyrimų metu gautos stenozių procentinės išraiškos ir jų tikslumas.

Iš ambulatorinių ligos kortelių, ligos istorijų ir epikrizių buvo surinkti pacientų, jų artimųjų mobilųjų telefonų numeriai. Paskambinta ir pasteirauta apie dabartinę savijautą, infarkto, insulto įvykius, ar buvo stacionarizuoti į širdies ir kraujagyslių skyrius, ar teko lankytis SPS.

(16)

13. REZULTATAI

13.1 Krūvio mėginių informatyvumo analizė

21 iš 60 tirtų pacientų (35%) buvo atliktas VEM tyrimas. Nebuvo pacientų, kuriems nustatytas patologinis VEM. Ribinis – 7, nepatologinis – 6, neinformatyvus – 2. Tyrimas nutrauktas 6 pacientams. Duomenys pateikiami diagramoje (1 paveikslas).

Krūvio mėginių informatyvumas – iš 21 paciento, kuriam buvo atliktas VEM, 13 (61,9%) gautas tikslus rezultatas. Iš 21 paciento, 7-iems (33,3%) nustatytas teigiamas (patologinis arba ribinis) tyrimo rezultatas.

1 paveikslas: VEM rezultatai

13.2 VEM rezultatų statistinis reikšmingumas

Palyginta, ar statistiškai reikšmingai skyrėsi nepatologinio ir ribinio VEM rezultatų duomenys tarpusavyje. Teoriškai reikėtų atlikti skaičiavimą, ar kiekybiniai dydžiai yra pasiskirstę pagal normalinį skirstinį, tačiau šiuo atveju imtis tam yra per maža. Šiuo atveju reikia taikyti neparametrinius kriterijus. Buvo naudotasi Mann – Whitney U testu.

Rezultatas: nepatologinio ir ribinio VEM tyrimo rezultatai tarpusavyje statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,181). 0 1 2 3 4 5 6 7

(17)

13.3 KT ir intervencinės angiografijos tyrimų rezultatų palyginimas

10 iš 60 pacientų (16,66%), po DKTA tyrimo, buvo atlikta VAA. Stenozių analizė buvo atlikta kraujagyslių lygmenyje (DVA, PTŠ, LCX). Iš viso skirtingų grupių stenozių, neatsižvelgiant į pacientų skaičių, ir abiejais tyrimo metodais buvo rasta 21. VAA tyrimu bendrai, nežiūrint į pacientų skaičių, bet atsižvelgiant į skirtingas grupes (DVA, PTŠ, LCX), buvo rastos 9 naujos stenozės, kurių DKTA nepastebėta. Naujai rastų vidutinių stenozių nebuvo rasta. Neobstrukcinių stenozių buvo 6, obstrukcinių – 3. Tų pačių grupių visų stenozių, kurios buvo nustatytos tiek DKTA, tiek VAA buvo rastos 9. Iš jų VAA tyrimu tik 2 rastos kaip vidutinės. 7 – mažos stenozės.

Invazinės vainikinių arterijų angiografijos metu 3 pacientams iš 10 (30%) atlikta stentavimo procedūra.

DKTA tyrimo specifiškumas, lyginant su VAA - 72.73 %, jautrumas - 40.00%. Teigiama prognostinė vertė (TPV) - 40% ir neigiama prognostinė vertė (NPV) - 72,73%.

Iš 60, 25 (41,6%) pacientai atsiliepė ir sutiko teikti informaciją apie dabartinę savo būklę. 2 (8%) nustatytas infarktas, iš jų 1 mirė. 1 (4%) diagnozuotas insultas. 4 pacientai (16%) buvo stacionarizuoti į širdies ir kraujagyslių ligų skyrių. 2 pacientai (8%) lankėsi skubios pagalbos skyriuje. Taip pat buvo vertinta bendra būklė (1-10), kuomet 1- nepakenčiamai prasta, o 10 – puiki savijauta. Išvedus aritmetinį vidurkį iš bendros būklės vertinimo, pacientai jautėsi 7,32.

(18)

14. REZULTATŲ APTARIMAS

14.1

Krūvio mėginių informatyvumo analizė

Lauro Cortigiani ir kolegų atliktame tyrime analizuotas 71 pacientas su įtariama išemine širdies liga. Visiems tiriamiesiems buvo atliktas veloergometrijos tyrimas. Vienas iš šio tyrimo uždavinių – įvertinti, kokiai daliai pacientų veloergometrijos tyrimas buvo teigiamas (gauta išvada – ribinis arba patologinis atsakymai). 38 iš 71 (53,5%) VEM tyrimo metu nustatytas teigiamas rezultatas [24].

Armando Susmano ir kolegų atliktame tyrime analizuoti 24 pacientai su įtariama išemine širdies liga. Kiekvienam pacientui buvo atliktas VEM tyrimas. 11 iš 24 pacientų (45,8%) veloergometrijos tyrimas buvo teigiamas [25].

Šiame LSMUL KK atliktame tyrime, 21 pacientui atliktas VEM. Iš 21 paciento, 7 (33,3%) nustatytas teigiamas (patologinis arba ribinis) tyrimo rezultatas. Gautas teigiamųjų rezultatų skaičius yra mažesnis už analizuotųjų straipsnių duomenis. Šiam aspektui galėjo turėti įtakos tai, kad LSMUL KK atliktame tyrime visiems pacientams KT metodu nustatyta vidutinė vainikinių arterijų stenozė, kai, tuo tarpu, analizuotuose straipsniuose tiriamųjų imtyje nustatytas tik išeminės širdies ligos įtarimas.

14.2 KT ir intervencinės angiografijos tyrimų rezultatų palyginimas

Šiame LSMUL KK atliktame tyrime, kuriame analizuoti 60 pcientų, DKTA specifiškumas, lyginant su VAA - 72.73, jautrumas - 40.00%. Teigiama prognostinė vertė (TPV) - 40% ir neigiama prognostnė vertė (NPV) - 72,73%.

Dietrich Baumgart ir kolegų atliktame tyrime buvo analizuoti 57 pacientai su krūtinės anginos simptomais. Visų pirma, pacientams atlikta DKTA, vėliau – VAA. Lyginti vainikinių širdies arterijų DKTA ir VAA stenozių rezultatai. DKTA jautrumas siekė 66%, specifiškumas - 78%, teigiama prognostinė vertė 39%, neigiama prognostinė reikšmė 91% [7]. Tuo tarpu LSMUL KK tyrime diagnostinė vertė analizuotoje imtyje buvo mažesnė.

Taip pat šiame tyrime rasta, jog VAA pasekoje gauti duomenys atmetė 6 stenozes, kurios prieš tai buvo nustatytos DKTA metu. [7]. Tuo tarpu, šio LSMUL KK tyrimo metu VAA pasekoje gauti duomenys atmetė 8 stenozes, kurios prieš tai buvo nustatytos DKTA.

Matthew J. Budof ir kolegų atliktame tyrime buvo analizuoti 230 pacientų, kurių vainikinių arterijų stenozės, nustatytos DKTA metodu, buvo 50% – 70%. Jiems atlikta ne tik DKTA, bet ir VAA. Šiame tyrime lyginti gauti rezultatai. DKTA jautrumas siekė 95%, specifiškumas - 83%, teigiama

(19)

prognostinė vertė 64%, neigiama prognostinė reikšmė 99%. % [22]. Tuo tarpu, šiame, LSMUL KK atliktame tyrime diagnostinė vertė analizuotoje imtyje buvo mažesnė.

Šiame tyrime DKTA NPV siekė 99% ir tai išreiškia, kad šis tyrimas yra veksminga neinvazinė alernatyva VAA, kai norima atmesti obstrukcines vainikinių arterijų stenozes [22].

Vitali Gorenoi ir kolegų atliktoje sisteminėje literatūros analizėje buvo lyginti DKTA ir VAA rezultatai. Analizuoti 9 straipsniai iš Medline ir Embase duomenų bazių su 95% pasikliautniu intervalu. Atlikta meta analizė, kur lyginti DKTA ir VAA duomenys parodė, jog DKTA jautrumas siekė 96 %, specifiškumas - 86%, teigiama prognostinė vertė 45%, neigiama prognostinė reikšmė 95% [23]. Tuo tarpu, šiame, LSMUL KK atliktame tyrime diagnostinė vertė analizuotoje imtyje buvo mažesnė.

Visuose trijuose analizuotuose darbuose diagnostinė vertė imtyse buvo didesnė nei LSMUL šiame, LSMUL KK atliktame tyrime. Tačiau NPV buvo didesnė už TPV, kaip ir analizuotuose darbuose. Tai atitinka vyraujančią tendenciją (NPV yra didesnė, nei TPV), t.y. stenozės dažnai atmetamos (šiuo atveju DKTA tyrimas yra itin vertingas).

Hikmet Yorguna ir kolegų atliktame darbe, buvo analizuojmi 1115 pacientai. Vertinta vidutines vainikinių arterijų stenozes (50–90%), nustatytas DKTA metodu, turinčių pacientų prognozė. Šiame tyrime 9 iš 1115 diagnozuotas miokardo infarktas. Mano atliktame tyrime 1 (4%) diagnozuotas insultas. 4 pacientai (16%) buvo stacionarizuoti į širdies ir kraujagyslių skyrių. 2 pacientai (8%) lankėsi skubios pagalbos skyriuje. Tuo tarpu, pastarajame tyrime 20 iš 1115 pacientų lankėsi skubios pagalbos skyriuje ar buvo stacionarizuoti į kardiologijos skyrių.

LSMUL KK atliktame tyrime, kuriame analizuoti 60 pcientų, 2 (8%) nustatytas infarktas, iš jų 1 mirė. 1 (4%) diagnozuotas insultas. 4 pacientai (16%) buvo stacionarizuoti į širdies ir kraujagyslių skyrių. 2 pacientai (8%) lankėsi skubios pagalbos skyriuje.

Pacientų prognozei įtakos gali turėti daug faktorių, ne tik vainikinių širdies arterijų stenozės laipsnis. Šiuo metu skelbiama nemažai duomenų apie plokštelės aukštos rizikos požymius, kurie ir galėjo reikšmingai įtakoti pacientų prognozę. Būtent tai aptariama Motoyama ir kolegų atliktame tyrime: neturintys IŠL simptomų pacientai, kuriems DKTA nustatyta teigiama remodeliacija ir žemo tankio plokštelė, turi didesnę riziką ūmiems kardiovaskuliniams įvykiams [26].

Šioje analizėje buvo taikytas retrospektyvinis duomenų surinkimo metodas, todėl įvertinti plokštelės rizikos požymių nebuvo galimybės.

(20)

15. IŠVADOS

1. Daugiau nei trečdaliui pacientų, kuriems atliktas veloergometrinis tyrimas, gauti rezultatai buvo neinformatyvūs.

2. Lyginant su VAA, KT tyrimas pasižymėjo santykinai nedidele diagnostine verte analizuotoje imtyje, aukščiausia buvo tyrimo neigiama prognostinė vertė. VAA taikyta 16% pacientų, iš kurių 30% atliktas stentavimas.

3. Trečdaliui pacientų, kuriems KT tyrimu nustatyta vidutinė stenozė vainikinėse arterijose, tirtame laikotarpyje įvyko reikšminga kardiovaskulinė komplikacija.

(21)

16. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Wilson PW, Douglas PS. Epidemiology of coronary heart disease. UpToDate. 2013.

2. Gerber TC, Manning WJ, Bax JJ. Noninvasive coronary imaging with cardiac computed tomography and cardiovascular magnetic resonance. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate. 2013.

3. Schuetz GM, Zacharopoulou NM, Schlattmann P, Dewey M. Meta-analysis: noninvasive coronary angiography using computed tomography versus magnetic resonance imaging. Annals of internal medicine. 2010 Feb 2;152(3):167-77.

4. Garber AM, Hlatky MA, Chareonthaitawee P, Askew JW, Pellikka PA. Stress testing for the diagnosis of obstructive coronary heart disease. Up To Date. 2014.

5. Arruda-Olson AM, Chareonthaitawee P, Askew JW, Hlatky MA, Garber AM, Kaski JC. Stress testing to determine prognosis of coronary heart disease.

6. Linden B. Guidelines on the management of stable coronary artery disease. Brit J Cardiac Nurs. 2013;8:519-20.

7. Baumgart D, Schmermund A, Goerge G, Haude M, Ge J, Adamzik M, Sehnert C, Altmaier K, Groenemeyer D, Seibel R, Erbel R. Comparison of electron beam computed tomography with intracoronary ultrasound and coronary angiography for detection of coronary atherosclerosis. Journal of the American College of Cardiology. 2010 Jul 1;30(1):57-64.

8. Mangla A, Oliveros E, Williams Sr KA, Kalra DK. Cardiac imaging in the diagnosis of coronary artery disease. Current problems in cardiology. 2017 Oct 1;42(10):316-66.

9. Montalescot G SU. ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.

10. Rahsepar AA, Arbab-Zadeh A. Cardiac CT vs. stress testing in patients with suspected coronary artery disease: review and expert recommendations. Current cardiovascular imaging reports. 2015 Aug 1;8(8):29.

11. Maffei E, Palumbo A, Martini C, Cuttone A, Ugo F, Emiliano E, Menozzi A, Vignali L, Brambilla V, Coruzzi P, Weustink A. Stress-ECG vs. CT coronary angiography for the diagnosis of coronary artery disease: a “real-world” experience. La radiologia medica. 2010 Apr 1;115(3):354-67..

12. Golubickas D, Jankauskas A, Širdies kompiuterinė tomografija: išeminės širdies ligos vertinimo galimybės, Medicinos teorija ir praktika, 2013; 19 (3.1): 64-71

13. Yorgun H, Canpolat U, Aytemir K, Hazırolan T, Sunman H, Ateş AH, Şahiner L, Karahan S, Kaya EB, Tokgözoğlu L, Kabakçı G. Prognosis of patients with mild–moderate coronary artery stenosis

(22)

detected by coronary computed tomography angiography. International journal of cardiology. 2013 Sep 30;168(2):1195-200.

14.https://www.statista.com/statistics/311925/top-ten-causes-of-death-worldwide/ Percentage of leading 10 causes of death worldwide in 2016.

15. Ambrose JA, Singh M. Pathophysiology of coronary artery disease leading to acute coronary syndromes. F1000prime reports. 2015;7.

16. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, Brindis RG, Fihn SD, Fleisher LA, Granger CB, Lange RA, Mack MJ, Mauri L, Mehran R. 2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines: an update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention, 2011 ACCF/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery, 2012 ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart .... Circulation. 2016 Sep 6;134(10):e123-55.

17. Costa Filho FF, Chaves ÁJ, Ligabó LT, Santos EM, Silva DT, Puzzi MA, Braga SL, Abizaid A, Sousa AG. Efficacy of patient selection for diagnostic coronary angiography in suspected coronary artery disease. Arquivos brasileiros de cardiologia. 2015 Nov;105(5):466-71.

18. Austen WG, Edwards JE, Frye RL, Gensini GG, Gott VL, Griffith LS, McGoon DC, Murphy ML, Roe BB. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Report of the Ad Hoc Committee for Grading of Coronary Artery Disease, Council on Cardiovascular Surgery, American Heart Association. Circulation. 2001 Apr 1;51(4):5-40.

19. Braunwald E. Epilogue: what do clinicians expect from imagers?. Journal of the American College of Cardiology. 2006 Apr 18;47(8 Supplement):C101-3.

20. Jankauskas A, Zaveckienė J, Unikas R, Šlapikas R, Basevičius A, Žaliūnas R. Vainikinių arterijų angiografija daugiapjūviu kompiuteriniu tomografu esant kairiosios Hiso pluošto kojytės blokadai. Medicina. 2009;45(4):255-61.

21. Achenbach S, Narula J. Coronary CT angiography: from sensitivity to specificity. (2011): 1227-1229.

22. Budoff MJ, Dowe D, Jollis JG, Gitter M, Sutherland J, Halamert E, Scherer M, Bellinger R, Martin A, Benton R, Delago A. Diagnostic performance of 64-multidetector row coronary computed tomographic angiography for evaluation of coronary artery stenosis in individuals without known coronary artery disease: results from the prospective multicenter ACCURACY (Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography) trial. Journal of the American College of Cardiology. 2008 Nov 18;52(21):1724-32.

(23)

23. Gorenoi V, Schönermark MP, Hagen A. CT coronary angiography vs. invasive coronary angiography in CHD. GMS health technology assessment. 2012;8.

24. Cortigiani L, Bigi R, Rigo F, Landi P, Baldini U, Mariani PR, Picano E, EPIC (Echo Persantine International Cooperative) Study Group. Diagnostic value of exercise electrocardiography and dipyridamole stress echocardiography in hypertensive and normotensive chest pain patients with right bundle branch block. Journal of hypertension. 2003 Nov 1;21(11):2189-94.

25. Susmano A, Teran JC. Value of treadmill exercise testing in patients with complete bundle branch block. Angiology. 1979 Jun;30(6):395-406.

26. Motoyama S, Sarai M, Narula J, Ozaki Y. Coronary CT angiography and high-risk plaque morphology. Cardiovascular intervention and therapeutics. 2013 Jan 1;28(1):1-8.