LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
RADIOLOGIJOS KLINIKA
ŠIUOLAIKINIŲ RADIOLOGINIŲ TYRIMŲ PALYGINAMOJI
VERTĖ ĮTARIANT ŪMINĘ PILVO ORGANŲ PATOLOGIJĄ
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Darbo autorius: Gabija Barilaitė
Darbo vadovas: Prof. dr. Algidas Basevičius
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. PADĖKA ... 5
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAI IR UŽDAVINIAI ... 9
9.1. Darbo tikslas ... 9
9.2. Darbo uždaviniai ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
10.1 Ūminis pilvo skausmas ir jo priežastys ... 10
10.2 Ūminių pilvo patologijų diagnostikos principai ... 11
10.3 Radiologiniai tyrimai ūminio pilvo skausmo diagnostikoje ... 13
10.3.1 Radiologinių tyrimų svarba klinikinėje praktikoje ... 13
10.3.2 Pilvo RT ... 13
10.3.3 Pilvo organų UG tyrimas ... 14
10.3.4 Pilvo KT tyrimas ... 15
10.3.5 Pilvo MRT tyrimas ... 15
10.3.6 Radiologinių tyrimų efektyvumo palyginimas ir pasirinkimo indikacijos ... 16
10.3.7 KT ir UG tyrimų efektyvumo palyginimas esant įvairioms pilvo organų patologijoms ... 17
10.3.8 Radiologinių tyrimų pasirinkimas įtariant skirtingas pilvo organų patologijas ... 18
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 19
11.1 Tyrimo objektas ... 19
11.2 Tiriamųjų atranka ... 19
11.3 Tyrimo organizavimas ir metodai ... 19
11.4 Duomenų analizės metodai ... 20
12. REZULTATAI ... 21
12.1 Bendrieji duomenys ... 21
12.2 UG tyrimo diagnostinė vertė ... 23
12.3 KT tyrimo diagnostinė vertė ... 24
12.4 UG ir KT tyrimų diagnostinės vertės palyginimas ... 26
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 30
14. IŠVADOS ... 33
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 34
1. SANTRAUKA
Gabija Barilaitė
ŠIUOLAIKINIŲ RADIOLOGINIŲ TYRIMŲ PALYGINAMOJI VERTĖ ĮTARIANT ŪMINĘ PILVO ORGANŲ PATOLOGIJĄ
Tyrimo tikslas: Palyginti šiuolaikinių radiologinių tyrimų (ultragarsinio tyrimo (UG) ir kompiuterinės
tomografijos (KT)) diagnostinę vertę įtariant ūmines pilvo organų patologijas.
Tyrimo uždaviniai: Įvertinti ir palyginti UG ir KT tyrimų diagnostinę vertę įtariant ūminę pilvo organų
patologiją.
Tyrimo metodai: Atlikta retrospektyvinė pacientų ligos istorijų analizė. Vertinta UG ir KT tyrimų
diagnostinė vertė nustatant galutinę diagnozę ir skirtingas patologijas. Duomenų apdorojimas ir statistinė analizė atlikta SPSS 22.0 ir 2015 Excel 15.0 programų paketais.
Tyrimo dalyviai: Pacientai 2014-2015 metais gydyti VšĮ Klaipėdos respublikinės ligoninės Pilvo ir
endoskopinės chirurgijos skyriuje dėl įtariamos ūminės pilvo organų patologijos, kuriems buvo atlikti UG ir KT tyrimai.
Tyrimo rezultatai: Atlikus tyrimus galutinė diagnozė buvo pakeista 49,5% tiriamųjų. 71,4% tiriamųjų
galutinė diagnozė buvo nustatyta atlikus UG ir/ar KT, 28,6% – tik atlikus kitus tyrimus. Dažniausiai nustatytos galutinės diagnozės – ūminis pankreatitas (40% visų tiriamųjų), pilvo organų navikai (27%), tulžies pūslės ir latakų patologijos (22,9%). UG tyrimas nustatė diagnozę, sutapusią su galutine, 31,4% tiriamųjų. Atlikus UG tyrimą diagnozė pakito 7,6% pacientų. UG tyrimas turi didžiausia diagnostinę vertę įtariant tulžies pūslės ir latakų patologijas. KT tyrimas nustatė diagnozę, sutapusią su galutine, 71,4% tiriamųjų. Atlikus KT tyrimą diagnozė pakito net 67,3% pacientų. KT tyrimas turi didžiausia diagnostinę vertę įtariant pilvo organų navikus, tulžies pūslės ir latakų patologijas, abscesą. Statistiškai reikšmingai didesnis KT jautrumas nustatytas esant ūminiam pankreatitui, pilvo organų navikui, abscesui, ūminiam divertikulitui, specifiškumas – tiriant dėl vėžio, prognostinė neigiamo testo vertė – tiriant dėl ūminio pankreatito, pilvo organų navikų, absceso, žarnų nepraeinamumo (p<0,05). Statistiškai reikšmingo prognostinės teigiamo testo vertės skirtumo nebuvo.
Išvados: Skirtumas tarp preliminarių diagnozių, sutapusių su galutinėmis, skaičiaus, nustatyto neatlikus
(50,5%) ir atlikus UG tyrimą (58,1%), nėra statistiškai reikšmingas (p=0,270). Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp preliminarių diagnozių, sutapusių su galutinėmis, nustatyto neatlikus (50,5%) ir atlikus KT tyrimą (83,8%) (p<0,001). Diagnozė, sutapusi su galutine, KT tyrimu nustatyta statistiškai reikšmingai dažniau nei UG (p<0,001). KT tyrimas lėmė galutinės diagnozės pakeitimą statistiškai reikšmingai dažniau nei UG (p<0,001).
Rekomendacijos: Tinkamiausią radiologinį tyrimą reikia pasirinkti atsižvelgiant į įtariamą patologiją ir
2. SUMMARY
Gabija Barilaitė
THE COMPARATIVE VALUE OF MODERN DIAGNOSTIC IMAGING MODALITIES IN PATIENTS WITH SUSPECTED URGENT PATHOLOGY OF THE ABDOMEN
Aim of the study: To compare diagnostic value of modern diagnostic imaging modalities
(ultrasonography (US) and computed tomography (CT)) in patients with suspected urgent pathology of the abdomen.
Objectives: To asses and compare diagnostic value of US and CT in patients with suspected urgent
pathology of the abdomen.
Methods: The retrospective analysis of case histories was conducted. Diagnostic value of US and CT
in confirming the final diagnosis and detecting different pathologies was evaluated. The processing and statistical analysis of the data was performed using SPSS 22.0 and 2015 Excel 15.0 software.
Participants: Patients admitted to the Department of abdominal and endoscopic surgery of Republic
Klaipėda Hospital with suspicion of urgent pathology of the abdomen that underwent US and CT.
Results: After performing diagnostic modalities the final diagnosis was altered in 49,5% of the patients.
In 71,4% of the patients the final diagnosis was set after US or/and CT, in 28,6% – only after other diagnostic modalities were used. The most common diagnoses were acute pancreatitis (40%), malignancy of the abdominal organs (27%), pathology of the gallbladder and the bile ducts (22,9%). US was sufficient to set the final diagnosis in 31,4% of the patients. After performing US, the final diagnosis was altered in 7,6% of the patients. US is the most valuable in detecting pathology of the gallbladder and the bile ducts. CT was sufficient to set the final diagnosis in 71,4% of the patients. After performing CT, the final diagnosis was altered in 67,3% of the patients. CT is the most valuable in detecting malignancies of the abdominal organs, pathologies of the gallbladder and the bile ducts, abscess. The sensitivity of CT was statistically significantly higher in detecting acute pancreatitis, malignancy, abscess, acute diverticulitis, specificity – in detecting malignancy, negative predictive value – in detecting acute pancreatitis, malignancy, abscess, bowel obstruction (p<0,05). There was no statistically significant difference between positive predictive value of US and CT.
Conclusions: There was no statistically significant difference between number of correct diagnosis set
before (50,5%) and after performing US (58,1%) (p=0,270). There was statistically significant difference between number of correct diagnosis set before (50,5%) and after performing CT (83,8%) (p<0,001). CT was sufficient to set the final diagnosis in statistically significantly more cases than US (p<0,001). CT altered the final diagnosis in statistically significantly more cases than US (p<0,01).
3. PADĖKA
Dėkoju baigiamojo magistro darbo vadovui profesoriui dr. Algidui Basevičiui už skirtą laiką ir pastabas, Respublikinės Klaipėdos ligoninės Tomografijų skyriaus vedėjui Artūrui Čiuvašovui už pagalbą renkant duomenis.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Lietuvos sveikatos mokslų universitetasBioetikos centras
Leidimo Nr. BEC-MF-384
6. SANTRUMPOS
CRB – C-reaktyvinis baltymasDUL – dubens uždegiminė liga DŽS – dirgliosios žarnos sindromas KLN – klaidingai neigiamas
KLT – klaidingai teigiamas KT – kompiuterinė tomografija
MRT – magnetinio rezonanso tomografija PNTV – prognostinė neigiamo testo vertė PTTV – prognostinė teigiamo testo vertė RKL – VšĮ Respublikinė Klaipėdos ligoninė RT – rentgenologinis tyrimas
7. SĄVOKOS
Prognostinė teigiamo testo vertė – tikimybė, kad žmogus serga, jei diagnostinis testas yra teigiamas
(sergančių asmenų, kurių testas teigiamas, ir visų tirtų asmenų, kurių testas teigiamas, santykis). Kuo testas specifiškesnis, tuo didesnė prognostinė teigiamo testo vertė.
Prognostinė neigiamo testo vertė – tikimybė, kad žmogus sveikas, jei diagnostinis testas yra neigiamas
(sveikų asmenų, kurių testas neigiamas, ir visų tirtų asmenų, kurių testas neigiamas, santykis). Kuo testas jautresnis, tuo didesnė prognostinė neigiamo testo vertė.
Tyrimo jautrumas – teisingai teigiamų rezultatų dalis iš rezultatų visumos. Tyrimo specifiškumas – teisingai neigiamų rezultatų dalis iš rezultatų visumos.
8. ĮVADAS
Ūminis pilvo skausmas – tai netrauminės kilmės skausmas, trunkantis ne ilgiau kaip 5 dienas [1]. Ūminį pilvo skausmą gali sukelti įvairios ligos ir patologinės būklės – nuo lengvų ar vidutinio sunkumo iki gyvybei grėsmę keliančių [2]. Patologijos, sukeliančios ūminį pilvo skausmą, yra skirstomos į ūmines, kurių atveju gydymą būtina pradėti per 24 valandas, ir neūmines [3].
Ūminis pilvo skausmas yra vienas dažniausių pacientų, besikreipiančių į skubios pagalbos skyrių (SPS), nusiskundimų, sudarantis 5-10% kreipimosi priežasčių [1, 2]. Ūminės patologijos nustatymo greitis ir tikslumas yra vieni svarbiausių faktorių, lemiančių pacientų gydymo taktiką ir išeitis [2]. Paciento nusiskundimai, ligos istorija, objektyvaus ir laboratorinių tyrimų rezultatai įprastai nesuteikia pakankamai duomenų nustatyti galutinei diagnozei, tačiau padeda paskirti tinkamiausią radiologinį tyrimą [1].
Radiologiniai tyrimai vis dažniau naudojami tiriant pacientus, besikreipiančius į SPS dėl pilvo skausmo. 2007 m. ultragarsinis (UG) tyrimas ir/arba kompiuterinė tomografija (KT) buvo atlikta 42% SPS pacientų, besiskundžiančių pilvo skausmu [4]. Didėjantis radiologinių tyrimų diagnostinis tikslumas ir dažnesnis jų naudojimas lėmė sumažėjusį pacientų stacionarizavimo dažnį [4, 5] ir gydymo išlaidas [6], dažniau buvo nustatyta tiksli diagnozė, sumažėjo diagnostinių laparoskopijų skaičius [4, 5], sutrumpėjo pacientų gydymo stacionare trukmė, sumažėjo mirčių stacionare skaičius [7], pacientai yra labiau patenkinti suteikta medicinine pagalba [8].
Nors užsienyje yra atlikta daug tyrimų, vertinančių radiologinių tyrimų diagnostinę vertę esant ūminiam pilvo skausmui bei įtariant skirtingas ūmias pilvo patologijoms, konkretaus tyrimo pasirinkimo indikacijas ir skyrimo racionalumą, kainą ir įtaką pacientų gydymo trukmei ir išeitims, tačiau Lietuvoje ūminių pilvo organų patologijų radiologinės diagnostikos tema nagrinėta nedaug.
9. DARBO TIKSLAI IR UŽDAVINIAI
9.1. Darbo tikslas
Palyginti šiuolaikinių radiologinių tyrimų (UG ir KT) diagnostinę vertę įtariant ūmines pilvo organų patologijas.
9.2. Darbo uždaviniai
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Ūminis pilvo skausmas ir jo priežastys
Ūminis pilvo skausmas – tai netrauminės kilmės skausmas, trunkantis ne ilgiau kaip 5 dienas [1]. Ūminis pilvo skausmas yra vienas dažniausių pacientų, besikreipiančių į SPS, nusiskundimų, sudarantis 5-10% kreipimosi priežasčių [1, 2].
Ūminį pilvo skausmą gali sukelti įvairios ligos ir patologinės būklės - nuo lengvų ar vidutinio sunkumo iki gyvybei grėsmę keliančių [2]. Jos yra skirstomos į ūmines (skubias) ir neūmines (neskubias) (1 lentelė). Ūminės patologijos yra tokios patologijos, kurių atveju būtina pradėti gydymą per 24 valandas [3].
1 lentelė. Ūminių pilvo skausmą sukeliančių patologijų klasifikacija (BMC Emergency Medicine, Lameris W. ir kt., 2007 m.) [3]
Ūminės patologijos Neūminės patologijos
Ūminis apendicitas Ūminis divertikulitas Ertminių organų perforacija Žarnų nepraeinamumas Žarnų išemija
Uždegiminė žarnyno liga (UŽL) Peritonitas
Ūminis cholecistitas Cholangitas
Pankreatitas (ūminis ir chroninis) Abscesas
Inkstų ar šlapimo takų patologiją (akmenligė su obstrukcija, hidronefrozė, pielonefritas)
Ginekologinė patologija (kiaušidės užsisukimas, plyšusi/kraujuojanti cista, dubens uždegiminė liga (DUL))
Ne pilvo organų patologija (pneumonija, miokardo infarktas, mediastinitas)
Tulžies pūslės akmenligė Vidurių užkietėjimas
Virškinamojo trakto sutrikimai (gastritas, gastroenteritas, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos, epiploitas)
Hepatitas
Vėžys (kasos, kepenų, inkstų, žarnų)
Ginekologinė patologija (menstruacijų, ovuliacijos skausmas, endometriozė, gimdos mioma)
Inkstų ar šlapimo takų patologija (akmenligė be obstrukcijos, šlapimo takų infekcija)
Dažniausiai pasitaikančios ūminės patologijos yra ūminis apendicitas (28%), ūminis divertikulitas (12%), žarnų nepraeinamumas (7%), ūminis cholecistitas (5%), ūminis pankreatitas (3%), ginekologinė patologija (2%), neūminės – neaiškios kilmės pilvo skausmas (18%), virškinamojo trakto ligos (5%), lėtinės kepenų, kasos ir tulžies pūslės patologijos (4%) [2, 9].
10.2 Ūminių pilvo patologijų diagnostikos principai
Ūminės patologijos nustatymo greitis ir tikslumas yra vieni svarbiausių faktorių, lemiančių pacientų gydymo taktiką ir išeitis [2]. Diagnozė yra nustatoma remiantis paciento nusiskundimais, ligos istorija, objektyvaus tyrimo duomenimis ir laboratoriniais, instrumentiniais bei intervenciniais tyrimais. Ypač svarbus simptomas, padedantis nustatyti preliminarią diagnozę ir paskirti tinkamiausius tolimesnius tyrimus, yra skausmo lokalizacija (2 ir 3 lentelės), kitimas, plitimas bei pobūdis. Būtina atkreipti dėmesį į kitus ūminėms pilvo organų patologijoms būdingus simptomus – pilvaplėvės dirginimo simptomą, geltą, karščiavimą, virškinamojo trakto veiklos sutrikimus. Taip pat svarbu atsižvelgti į specifines pacientų grupes, pvz., reprodukcinio amžiaus moterims yra būdingos ginekologinės patologijos, vyresnio amžiaus pacientams – divertikulitas, be to šiems pacientams simptomai gali pasireikšti netipiškai, skirtis jų intensyvumas – dažnai simptomai būna lengvesni, tačiau ligos eiga gali būti sunkesnė [10].
Tarp laboratorinių tyrimų didžiausią diagnostinę vertę turi C-reaktyvinio baltymo (CRB) ir leukocitų kiekio nustatymas įtariant uždegiminės kilmės patologiją bei vertinant jos sunkumą, kasos amilazės ir lipazės kiekio kraujo serume analizė įtariant apendicitą bei nėštumo testas diferencinei įtariamos ginekologinės patologijos diagnostikai [11].
2 lentelė. Diferencinė ūminį pilvo skausmą sukeliančių patologijų diagnostika pagal skausmo lokalizaciją (American Family Physician, Catwright S ir Knudson MP, 2008 m.) [10]
Skausmo lokalizacija Galimos priežastys
Dešinys viršutinis kvadrantas
Tulžies pūslės ar latakų patologija Kolitas, divertikulitas
Kepenų abscesas, vėžys, hepatitas
Pneumonija, plaučių arterijos trombinė embolija Inkstų akmenligė, pielonefritas
Epigastrio sritis
Tulžies pūslės ar latakų patologija Miokardo infarktas, perikarditas
Kasos vėžys, pankreatitas
Kairysis viršutinis kvadrantas
Krūtinės angina, miokardo infarktas, perikarditas
Ezofagitas, gastritas, skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opa Kasos vėžys, pankreatitas
Aortos disekacija, mezenterinė išemija
Bambos sritis
Ankstyva apendicito fazė
Ezofagitas, gastritas, skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opa, plonosios žarnos vėžys ar obstrukcija
Aortos disekacija, mezenterinė išemija
Dešinysis ir kairysis apatiniai kvadrantas
Apendicitas, kolitas, divertikulitas, UŽL, dirgliosios žarnos sindromas (DŽS)
Ektopinis nėštumas, gimdos miomos, kiaušidės vėžys, kiaušintakių užsisukimas, DUL
Inkstų akmenligė, pielonefritas
Gaktos sritis
Apendicitas, kolitas, divertikulitas, UŽL, DŽS
Ektopinis nėštumas, gimdos miomos, kiaušidės vėžys, kiaušintakių užsisukimas, DUL
Cistitas, inkstų akmenligė, pielonefritas
Kairys apatinis kvadrantas
Kolitas, divertikulitas, UŽL, DŽS
Ektopinis nėštumas, gimdos miomos, kiaušidės vėžys, kiaušintakių užsisukimas, DUL
Inkstų akmenligė, pielonefritas
Nespecifinė Pilvo sienos patologijos (herpes zoster, raumenų patempimas, išvarža) Žarnų nepraeinamumas, mezenterinė išemija, peritonitas, UŽL
3 lentelė. Radiologinių tyrimų pasirinkimas atsižvelgiant į skausmo lokalizaciją (American Family Physician, Catwright S ir Knudson MP, 2008 m.) [10]
Skausmo lokalizacija Rekomenduojamas radiologinis tyrimas
Dešinys viršutinis kvadrantas Kairys viršutinis kvadrantas Dešinys apatinis kvadrantas Kairys apatinis kvadrantas Gaktos sritis
UG KT
KT su intravenine rentgenokontrastine medžiaga
KT su peroraline ir intravenine rentgenokontrastine medžiaga UG
Diagnostinė laparoskopija, atliekama patyrusio chirurgo, yra vienas efektyviausių metodų diagnozuojant ūmines pilvo patologijas, leidžiantis labai tiksliai (70-100% atvejų) nustatyti galutinę diagnozę, sumažinti pacientų mirtingumą, gydymo stacionare trukmę ir išvengti gydomosios laparotomijos, tačiau atsižvelgiant į šio tyrimo metodo invazyvumą ir kainą, vertėtų jį taikyti tik esant neefektyviems neintervenciniams radiologiniams ir kitiems tyrimams [12-16].
10.3 Radiologiniai tyrimai ūminio pilvo skausmo diagnostikoje
10.3.1 Radiologinių tyrimų svarba klinikinėje praktikoje
Radiologiniai tyrimai (rentgenologinis tyrimas (RT), UG, KT) vis dažniau naudojami tiriant pacientus, besikreipiančius į SPS dėl pilvo skausmo. Ypač padažnėjo UG ir KT tyrimų naudojimas – literatūros duomenimis 2007 m. šie tyrimai buvo atlikti 6 kartus dažniau nei 1993 m., 2007 m. bent vienas iš šių tyrimų buvo atliktas 42% SPS pacientų, besiskundžiančių pilvo skausmu [4]. Didėjantis radiologinių tyrimų diagnostinis tikslumas ir dažnesnis jų naudojimas lėmė sumažėjusį pacientų stacionarizavimo dažnį (nuo 27,4% 1972 m. iki 24,7% 2007 m.), dažniau buvo nustatyta tiksli diagnozė (1972 m. – 59% pacientų, 2007 m. – 79%), laiku diagnozuota daugiau chirurginio gydymo reikalaujančių patologijų, sumažėjo diagnostinių laparoskopijų skaičius [4, 5].
Pacientų stacionarizavimas nenustačius klinikinės diagnozės gali lemti didesnes išlaidas ir neracionalų gydymo įstaigos lėšų panaudojimą. Instrumentinių tyrimų (UG, KT, endoskopijos) atlikimas prieš numatomą paciento stacionarizavimą leistų sumažinti netikslingai hospitalizuotų ligonių skaičių bei jų gydymo išlaidas [6]. Literatūros duomenimis SPS atliktas UG tyrimas lemia ne tik mažesnį stacionarizavimo dažnį, bet ir didesnį nestacionarizuotų pacientų pasitenkinimą suteikta medicinine pagalba lyginant su pacientais, dėl kurių sprendimas gydyti ambulatoriškai buvo priimtas neatlikus diagnostinių instrumentinių tyrimų [8]. Ankstyvas KT tyrimas (atliktas per pirmas 24 valandas nuo paciento stacionarizavimo) gali sutrumpinti pacientų gydymo stacionare trukmę ir mirčių stacionare skaičių, nes jis sumažina laiku nepastebėtų gyvybei pavojingų patologijų skaičių [7].
10.3.2 Pilvo RT
gydymo taktiką, todėl dažnai pacientas yra švitinamas jonizuojančiais spinduliais netikslingai [18]. Literatūros duomenimis atlikus apžvalginį RT, diagnozė, sutampanti su galutine, nustatoma 50% pacientų. Tai statistiškai reikšmingai nesiskiria nuo diagnozių, nustatytų įvertinus vien klinikinius ir laboratorinius duomenis, skaičiaus (nustatyta 49% atvejų). Atlikus apžvalginį RT, diagnozė teisingai pakoreguota tik 4% visų pacientų [19]. RT jautrumas diagnozuojant pilvo organų patologijas – 20% [20].
2007 m. buvo išleistos naujos apžvalginio pilvo RT taikymo klinikinėje praktikoje rekomendacijos. Vadovaujantis jomis, šį tyrimą reikėtų atlikti esant ūmiam pilvo skausmui, vidurių užkietėjimui, inkstų nepakankamumui, hematurijai, užčiuopus auglį, įtariant ertminių organų perforaciją ar žarnų obstrukciją, UŽL, lėtinį ar ūminį apendicitą, šlapimtakių akmenligę, pacientui, prarijusiam svetimkūnį, patyrusiam buką ar durtinį pilvo sužalojimą [21]. Tačiau remiantis pastaruoju metu atliktais tyrimais apžvalginio pilvo RT atlikimas yra informatyvus tik įtariant žarnų nepraeinamumą ir lokalizuojant prarytą svetimkūnį [18].
10.3.3 Pilvo organų UG tyrimas
Pagrindinis UG pranašumas lyginant su kitais radiologiniais tyrimais – jo metu naudojama ne jonizuojanti spinduliuotė, o mažiau organizmui žalingos ultragarso bangos, kurios atsispindėjusios nuo audinių ar skysčių grįžta ir yra registruojamos aparato jutiklio. UG atlikimas yra daug patogesnis ir lengviau pritaikomas SPS, nes UG aparatas yra mobilus [22]. Taip pat šis tyrimas yra pigesnis už KT ar magnetinio rezonanso tomografiją (MRT). Dėl šių priežasčių UG išlieka pirmuoju atliekamu ir dažniausiai naudojamu radiologiniu tyrimu SPS bei yra laikomas pirmo pasirinkimo tyrimu pacientų grupėms, kuriems KT yra kontraindikuojamas dėl didelės apšvitos jonizuojančiais spinduliais arba rentgenokontrastinės medžiagos vartojimo (nėščiosioms, vaikams, pacientams su inkstų funkcijos sutrikimu). Dar vienas UG pranašumas – galimybė vertinti organų dinaminį vaizdą ar veiklą, pvz., kraujo tėkmę (Doplerio režimu), žarnų peristaltiką. Ertminis (transvaginalinis) jutiklis labai naudingas vertinant moters vidinius lytinius organus, taip pat akląją, riestinę ir tiesiąją žarną. Pagrindinė problema apsunkinanti diagnostiką UG aparatu – didelis dujų kiekis žarnyne [23], taip pat sunkiau įvertinti nutukusių pacientų pilvo organus [9].
ypač tikslus, jautrus ir specifiškas yra vertinant apendicitą (atitinkamai 86-87%, 75-92% ir 92-100%) [27] ir tulžies pūslės akmenligę (atitinkamai 94%, 88% ir 99%) [28].
10.3.4 Pilvo KT tyrimas
KT tyrimo metu organizmo struktūros nuskanuojamos siauru rentgeno spindulių pluoštu pjūviais, kurių plotis pasirenkamas pagal tyrimo tikslą, todėl galima gauti ne tik dvimatį, bet ir kompiuterinėmis programomis rekonstruotą trimatį vaizdą. KT tyrimas nėra labai informatyvus vertinant minkštuosius audinius, nes šie audiniai rentgeno spindulius sugeria panašiai ir tomogramoje vienas nuo kito skiriasi nežymiai. Pagrindinis KT tyrimo trūkumas – didelė apšvita jonizuojančiais spinduliais [29].
Literatūros duomenimis KT turi didelę diagnostinę vertę nustatant diagnozę ir numatant gydymo taktiką: KT pakeitė galutinę diagnozę 49% atvejų, o gydymo planą – 42%. Atlikus KT tyrimą 24,1% pacientų, kuriuos buvo planuojama stacionarizuoti, buvo išleisti ambulatoriniam gydymui, 25,3% planuojamų operacijų buvo atšaukta [30]. KT tyrimo nustatyta diagnozė sutapo su galutine 96,8% atvejų [31].
KT gali būti atliekamas naudojant intraveninę ar/ir peroralinę bei rektalinę rentgenokontrastinę medžiagą arba be jos. Intraveniškai naudojamos jodo pagrindu pagamintos, o peroraliai ir rektaliai - bario sulfato turinčios medžiagos. Įtariant žarnyno patologiją kontrastas skiriamas peroraliai ar retrogradiškai per tiesiąją žarną. Rektaliniu būdu skirta kontrastinė medžiaga greičiau patenka į žarnyną, tačiau ji retai pasiekia akląją žarną, todėl tinka tik storosios žarnos vertinimui. Intraveninė rentgenokontrastinė medžiaga naudojama norint geriau vizualizuoti kraujagyslines struktūras bei parenchiminius organus. KT be rentgenokontrastinių preparatų gali būti skiriama įtariant inkstų akmenligę ar esant kontraindikacijų kontrastinės medžiagos vartojimui (alergija sudėtinėms dalims, nėštumas, taikomas gydymas radioaktyviuoju jodu dėl skydliaukės patologijos, metformino vartojimas, sunkus inkstų funkcijos sutrikimas) [32].
10.3.5 Pilvo MRT tyrimas
specifinėms grupėms priklausantiems pacientams, kuriems šie veiksniai gali pakenkti, pvz., nėščiosioms, vaikams, pacientams turintiems inkstų funkcijos sutrikimą [34, 35].
Nors MRT diagnostinė vertė įtariant pilvo organų patologijas yra labai panaši į KT, MRT tyrimas yra brangesnis, trunka ilgiau, yra mažiau kvalifikuotų specialistų galinčių tinkamai įverti jo rezultatus. Pagrindinės kontraindikacijos MRT atlikimui – implantuotas kardiostimuliatorius, metaliniai implantai, klaustrofobija [34, 35]. Dėl šių priežasčių MRT skubios diagnostikos atveju tikslinga skirti tik nėščioms moterims, kurioms įtariama ūminė pilvo organų patologija. Tyrimais nustatyta, kad diagnozuojant ūminį apendicitą nėščioms moterims MRT jautrumas buvo 90%, specifiškumas – 98%, prognostinė teigiamo testo vertė (PTTV) – 81%, prognostinė neigiamo testo vertė (PNTV) – 99% [36]. Nors iki šiol atlikti tyrimai nėra nustatę žalingo MRT poveikio vaisiui, tačiau vis dar trūksta mokslinių įrodymų dėl šio tyrimo saugumo, todėl rekomenduojama MRT skirti tik tuo atveju jei UG tyrimo rezultatai buvo neaiškūs ir buvo įvertintas naudos ir žalos santykis. Ypač pavojingas vaisiui MRT tyrimas gali būti pirmajame nėštume trimestre [36].
10.3.6 Radiologinių tyrimų efektyvumo palyginimas ir pasirinkimo indikacijos
Pilvo RT beveik neturi praktinės vertės tiriant pacientą, besiskundžiantį ūminiu pilvo skausmu, nes esant daugumai patologijų UG ir/ar KT tyrimas yra informatyvesnis. RT tikslingą atlikti tik įtariant žarnų nepraeinamumą (jautrumas – 69-91%, specifiškumas – 50-57%) ir siekiant lokalizuoti prarytą aštrų ar toksišką svetimkūnį [18].
KT diagnostinė vertė nustatant ūminio pilvo skausmo priežastis yra didesnė nei UG. Tačiau jei dėl KT tyrimo būtinybės būtų sprendžiama tik atlikus UG ir gavus neigiamą arba neaiškų atsakymą, galima būtų išvengti KT atlikimo 50% pacientų. Tokia ištyrimo strategija nesumažina ūminės pilvo patologijos nustatymo tikslumo (nenustatyta 6% ūminių patologijų, visus pacientus tiriant KT – 11%), tačiau išvengiama nereikalingų išlaidų, skirtų netikslingiems radiologiniams tyrimams, pacientas apsaugomas nuo papildomos apšvitos rentgeno spinduliais [2].
UG rekomenduojamas kaip pirmo pasirinkimo tyrimas vaikams norint išvengti apšvitos jonizuojančiais spinduliais. Literatūros duomenimis UG leido nustatyti galutinę diagnozę 45,2% vaikų, padėjo įtarti diagnozę dar 12,3%, 20% pacientų šis tyrimas padėjo išvengti nereikalingos operacijos [37]. KT tyrimą vaikams reikėtų skirti tik tuo atveju, jei UG tyrimo rezultatai buvo neaiškūs, o indikacijos skubiam tyrimui išlieka [23].
tačiau kitų pilvo organų vertinimas gali būti apsunkintas padidėjusios gimdos ir dujų žarnyne. UG yra labai efektyvus diagnozuojant dešinio viršutinio pilvo kvadranto skausmo priežastį, tačiau jo diagnostinė vertė yra gana menka vertinant kirmėlinę ataugą ar kiaušides antrame ir trečiame nėštumo trimestre [35]. MRT turėtų būti pirmo pasirinkimo tyrimas diagnozuojant apendicitą ir kitas ūmines pilvo organų patologijas nėščioms moterims jei UG tyrimo duomenys buvo neaiškūs [34].
10.3.7 KT ir UG tyrimų efektyvumo palyginimas esant įvairioms pilvo organų patologijoms
Literatūros duomenimis KT yra statistiškai reikšmingai jautresnis nei UG nustatant ūminį apendicitą, ūminį divertikulitą ir ūminę ginekologinę patologiją. Nustatant cholecistitą abiejų tyrimų jautrumas yra vienodas, nedaug skiriasi ir žarnų nepraeinamumo atveju. KT ir UG tyrimų specifiškumas vertinant pilvo patologijas statistiškai reikšmingai nesiskiria (4 lentelė) [9].
4 lentelė. UG ir KT tyrimų jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant pilvo organų patologijas, sukėlusias ūminį pilvo skausmą (European Radiology, Van Randen A et al. 2011 m.) [9].
Diagnozė Jautrumas Specifiškumas
UG (%) KT (%) p reikšmė UG (%) KT (%) p reikšmė
Apendicitas 76 94 <0,01* 95 95 1,00
Divertikulitas 61 81 <0,01* 99 99 0,42
Žarnų nepraeinamumas 63 69 0,57 99 99 1,00
Virškinamojo trakto patologija 27 36 0,38 99 99 0,36
Cholecistitas 73 73 1,00 97 98 0,73
Kepenų/tulžies pūslės ir
latakų/kasos patologija 43 47 0,08 98 98 0,28
Uždegiminė žarnyno liga 37 67 0,05 97 98 0,07
Pankreatitas 38 68 0,08 100 100 1,00
Ūminė ginekologinė patologija 41 70 0,04* 98 98 0,31
*skirtumas statistiškai reikšmingas kai p<0,05
5 lentelė. UG ir KT tyrimų prognostinė teigiamo ir neigiamo testo vertė diagnozuojant pilvo organų patologijas, sukėlusias ūminį pilvo skausmą (European Radiology, Van Randen A et al. 2011 m.) [9].
Diagnozė PTTV PNTV
UG (%) KT (%) p reikšmė UG (%) KT (%) p reikšmė
Apendicitas 86 89 0,35 91 98 <0,01*
Divertikulitas 90 89 0,81 95 98 <0,01*
Žarnų nepraeinamumas 86 86 0,94 97 98 1,56
Virškinamojo trakto patologija 81 78 0,69 98 99 0,72
Cholecistitas 37 51 0,19 96 96 0,56
Kepenų/tulžies pūslės ir
latakų/kasos patologija 54 54 0,99 99 98 0,21
Uždegiminė žarnyno liga 30 57 0,02* 98 99 0,09
Pankreatitas 28 83 0,69 98 99 0,12
Ūminė ginekologinė patologija 27 51 0,57 98 99 0,27
*skirtumas statistiškai reikšmingas kai p<0,05
10.3.8 Radiologinių tyrimų pasirinkimas įtariant skirtingas pilvo organų patologijas
Renkantis tinkamiausią radiologinį tyrimą reikia atsižvelgiant į skausmo lokalizaciją, labiausiai jai būdingą patologiją (2 ir 3 lentelės), tiksliausią tyrimą esant šiai patologijai (4 ir 5 lentelės) ir kontraindikacijas tyrimui.
Esant dešinio viršutinio pilvo kvadranto skausmui dažniausiai diagnozuojama patologija yra cholecistitas. Šios patologijos atveju pirmo pasirinkimo tyrimas yra UG. KT rinktis reikėtų tik esant neigiamai arba neaiškiai UG tyrimo išvadai. Esant dešinio apatinio pilvo kvadranto skausmui dažniausiai pasitaikanti patologija yra ūminis apendicitas, todėl turėtų būti paskirtas KT tyrimas. Pacientams, besiskundžiantiems kairiojo apatinio pilvo kvadranto skausmu, dažniausiai diagnozuojamas ūminis divertikulitas, taigi šiuo atveju pirmo pasirinkimo tyrimas yra KT.
Esant nespecifinės lokalizacijos pilvo skausmui rekomenduojama atlikti KT, nes šis tyrimas padeda išvengti laiku nediagnozuotų ūminių pilvo patologijų. Įtariant žarnų nepraeinamumą rekomenduojama skirti KT su rentgenokontrastine medžiaga.
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI
11.1 Tyrimo objektas
Pacientai, kuriems įtariama ūmi pilvo organų patologija.
11.2 Tiriamųjų atranka
Tyrimui buvo atrinkti 105 pacientai, 2014-2015 metais tirti ir gydyti VšĮ Respublikinės Klaipėdos ligoninės (RKL) Pilvo ir endoskopinės chirurgijos skyriuje.
Pacientų įtraukimo į tyrimą kriterijai:
1. Pacientai 2014-2015 metais gydyti RKL Pilvo ir endoskopinės chirurgijos skyriuje; 2. Pacientai stacionarizuoti skubos tvarka;
3. Įtariama ūminė pilvo organų patologija; 4. Atlikti UG ir KT tyrimai;
Pacientų atmetimo kriterijai:
1. Pacientai tirti planine tvarka;
2. Pacientai stacionarizuoti skubos tvarka, bet ne dėl ūminės patologijos;
3. Per mažai radiologinių duomenų – neatlikti abu tyrimo tiksle numatyti radiologiniai tyrimai (UG ir KT).
11.3 Tyrimo organizavimas ir metodai
Atlikta retrospektyvinė ligos istorijų analizė. Išanalizuotos pacientų, 2014-2015 m. skubos tvarka stacionarizuotų į RKL Pilvo ir endoskopinės chirurgijos skyrių dėl įtariamos ūminės pilvo organų patologijos, ligos istorijos. Atrinkti tik tie pacientai, kuriems buvo atlikti UG ir KT tyrimai. Atmesti pacientai, kurie buvo stacionarizuoti skubos tvarka, tačiau jiems buvo įtariama neūminė patologija.
Vertinta, kuris tyrimas (UG, KT, abu) leido nustatyti galutinę diagnozę, ar antro tyrimo atlikimas buvo tikslingas – pakeitė arba patikslino diagnozę, ar galutinei diagnozei nustatyti užteko vien UG/KT, ar prireikė daugiau duomenų – papildomų laboratorinių ar instrumentinių tyrimų, operacijos metu gautų duomenų.
11.4 Duomenų analizės metodai
Duomenų apdorojimas ir statistinė analizė atlikta SPSS 22.0 (angl. Statistical Package for the Social Sciences) ir 2015 Excel 15.0 programų paketais.
Vertinta UG ir KT tyrimų vertė nustatant galutinę diagnozę, tikslumas, jautrumas, specifiškumas, teigiama ir neigiama prognostinė vertė nustatant skirtingas patologijas. Tyrimų diagnostinė vertė vertinta pagal formules:
• Tyrimo jautrumas – teisingai teigiamas (TT) / (TT + klaidingai neigiamas (KLN)); • Tyrimo specifiškumas – teisingai neigiamas (TN) / (TN + klaidingai teigiamas (KLT); • Tyrimo tikslumas – (TT + TN) / (TT + TN + KLT + KLN);
• Prognostinė teigiamo testo vertė – TT / TT + KLT • Prognostinė neigiamo testo vertė – TN / TN + KLN
Kintamojo skirstinio normalumas patikrintas naudojant Kolmogorov-Smirnov ir Shapiro-Wilk kriterijus. Vyrų ir moterų amžiaus vidurkio palyginimui naudotas Man-Whitney kriterijus. Kokybiniams duomenims palyginti naudoti χ2 (nepriklausomoms imtims), Fisher (nepriklausomoms imtims, kai imtis mažesnė nei 5) ir McNemar (priklausomoms imtims) kriterijai.
12. REZULTATAI
12.1 Bendrieji duomenys
Į tyrimą buvo įtraukti 105 pacientai, 54 (51,4%) vyrai ir 51 (48,6%) moteris. Tiriamųjų vidutinis amžius buvo 63,4 ± 15,5 m. Vyriausiam pacientui buvo 89, jauniausiam – 25 m. Tiriamųjų amžiaus skirstinys statistiškai reikšmingai skyrėsi nuo normaliojo (p<0,01). Moterų ir vyrų vidutinis amžius statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,075) (1 pav.).
1 pav. Moterų ir vyrų vidutinis amžius su standartiniu nuokrypiu
102 tiriamieji (97,1%) stacionarizuoti įtariant vieną ūminę pilvo organų patologiją, 3 (2,9%) – dvi (ūminį pankreatitą ir ūminį cholecistitą). Dažniausios ūminės patologijos, įtartos pacientams, buvo ūminės tulžies pūslės ir latakų patologijos (ūminis cholecistitas, cholangitas, akmenligė su obstrukcija ir kt.), ūminis pankreatitas ir žarnų nepraeinamumas (2 pav.).
2 pav. Preliminarių diagnozių pasiskirstymas
61.3 65.6 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Vyrai Moterys A m ži u s (m et ai ) 29 28 22 9 7 3 3 1 0 5 10 15 20 25 30 Tulžies pūslės ar
Visiems tiriamiesiems buvo atlikti UG ir KT tyrimai. 83 pacientams (79%) taip pat buvo atlikti vienas ar keli kiti instrumentiniai ar intervenciniai tyrimai (pilvo RT – 15,2%, MRT – 7,6%, endoskopinis tyrimas – 62,9%, biopsija – 15,2% visų tiriamųjų). 75 tiriamiesiems (71,4%) galutinė diagnozė buvo nustatyta atlikus UG ir/ar KT (kiti tyrimai nebuvo būtini), 30 tiriamųjų (28,6%) – tik atlikus kitus tyrimus ar po operacijos. Iš 75 pacientų, kuriems galutinė diagnozė buvo nustatyta UG ir/ar KT tyrimais, net 53 (70,7%) buvo atlikti papildomi instrumentiniai ar intervenciniai tyrimai.
Atlikus tyrimus galutinė diagnozė buvo pakeista 52 pacientams (49,5%), o 53 (50,5%) sutapo su preliminaria. Ūminė patologija diagnozuota 91 tiriamajam (86,7%), o 14 (13,3%) ūminį pilvo skausmą sukėlė neūminės patologijos (navikai – 10 atvejų, neperforavusios skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opos – 3 atvejai, lėtinis cholecistitas – 1 atvejis). 88 pacientams (83,8%) buvo nustatyta viena patologija (ūminė ar neūminė), 17 (16,2%) – dvi ūminės patologijos, dažniausiai – ūminė tulžies pūslės ar latakų patologija ir ūminis pankreatitas (11 atvejų). Dažniausiai nustatytos galutinės diagnozės – ūminis pankreatitas (nustatytas 40% visų tiriamųjų), navikai (sukėlę ūmines patologijas: mechaninę geltą – 11 atvejų, žarnų nepraeinamumą – 7 atvejai; nesukėlę ūminių patologijų – 10 atvejų) (27% visų tiriamųjų), tulžies pūslės ir latakų patologijos (22,9% visų tiriamųjų) (3 pav.).
3 pav. Galutinių diagnozių pasiskirstymas
Operacija atlikta 22 pacientams (21%), kita intervencinė procedūra (retrogradinė chlangiopankreatografija, tulžies latakų stentavimas, absceso drenažas) – 20 (19%). Stacionare mirė 2 pacientai (1,9%). 42 28 24 8 6 5 5 4 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Ūminis
pankreatitas Vėžys latakų patologijosTulžies pūslės ir Abscesas divertikulitasŪminis nepraeinamumasŽarnų Opa apendicitasŪminis
12.2 UG tyrimo diagnostinė vertė
Diagnozė, sutapusi su galutine, UG tyrimu nustatyta 33 pacientams (31,4%). Iš 52 tiriamųjų, kurių galutinė diagnozė nesutapo su preliminaria, atlikus UG diagnozė pakeista 8 (7,6% visų tiriamųjų), o 44 (41,9% visų tiriamųjų) galutinei diagnozei nustatyti prireikė kitų tyrimų (4 pav.). Skirtumas tarp preliminarių diagnozių, sutapusių su galutinėmis, skaičiaus, nustatyto neatlikus (50,5%) ir atlikus UG tyrimą (58,1%), nėra statistiškai reikšmingas (p=0,270).
4 pav. UG tyrimo vertė patikslinant preliminarią diagnozę (tiriamųjų skaičius (%))
UG tyrimo diagnostinė vertė pateikta 6-8 lentelėse. UG tyrimas buvo jautriausias nustatant tulžies pūslės ir latakų patologijas, visiškai nejautrus esant divertikulitui, žarnų nepraeinamumui, skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opoms, specifiškiausias – diagnozuojant ūmini pankreatitą, abscesus, ūminį divertikulitą, žarnų nepraeinamumą, skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opas (8 lentelė).
6 lentelė. UG tyrimo TT, KLT, TN ir KLN atsakymų pasiskirstymas esant skirtingoms patologijoms (1 dalis)
UG tyrimas
Ūminis
pankreatitas Vėžys
Tulžies pūslės ir
latakų patologija Abscesas
Serga Sveikas Serga Sveikas Serga Sveikas Serga Sveikas
7 lentelė. UG tyrimo TT, KLT, TN ir KLN atsakymų pasiskirstymas esant skirtingoms patologijoms (2 dalis) UG tyrimas Ūminis divertikulitas Žarnų nepraeinamumas Opa Ūminis apendicitas
Serga Sveikas Serga Sveikas Serga Sveikas Serga Sveikas
Teigiamas 0 0 0 0 0 0 2 1
Neigiamas 6 99 5 100 5 100 2 100
Iš viso: 6 99 5 100 5 100 4 101
8 lentelė. UG diagnostinė vertė esant skirtingoms patologijoms
Patologija Tikslumas Jautrumas Specifiškumas PTTV PNTV
Ūminis pankreatitas 76,2 40,5 100 100 71,6 Vėžys 78,1 21,4 85,7 98,7 77,6 Tulžies pūslės ir latakų patologijos 94,3 83,3 97,5 90,9 95,2 Abscesas 95,2 37,5 100 100 95,1 Ūminis divertikulitas 94,3 0 100 0 94,3 Žarnų nepraeinamumas 95,2 0 100 0 4,8 Opa 95,2 0 100 0 4,8 Ūminis apendicitas 96,2 50 98 50 98
12.3 KT tyrimo diagnostinė vertė
5 pav. KT tyrimo vertė patikslinant preliminarią diagnozę (tiriamųjų skaičius (%))
KT tyrimo diagnostinė vertė pateikta 9-11 lentelėse. KT tyrimas buvo jautriausias nustatant abscesus, tulžies pūslės ir latakų patologiją, visiškai nejautrus esant skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opoms. Tyrimo specifiškumas buvo labai aukštas ir beveik nesiskyrė diagnozuojant visas į tyrimą įtrauktas pilvo organų patologijas (11 lentelė).
9 lentelė. KT tyrimo TT, KLT, TN ir KLN atsakymų pasiskirstymas esant skirtingoms patologijoms (1 dalis)
KT tyrimas
Ūminis
pankreatitas Vėžys latakų patologija Tulžies pūslės ir Abscesas
Serga Sveikas Serga Sveikas Serga Sveikas Serga Sveikas
Teigiamas 31 1 24 0 22 1 8 0
Neigiamas 11 62 4 77 2 80 0 97
Iš viso: 42 63 28 77 24 81 8 97
10 lentelė. KT tyrimo TT, KLT, TN ir KLN atsakymų pasiskirstymas esant skirtingoms patologijoms (2 dalis) KT tyrimas Ūminis divertikulitas Žarnų nepraeinamumas Opa Ūminis apendicitas
Serga Sveikas Serga Sveikas Serga Sveikas Serga Sveikas
11 lentelė. KT diagnostinė vertė esant skirtingoms patologijoms (%)
Patologija Tikslumas Jautrumas Specifiškumas PTTV PNTV
Ūminis pankreatitas 88,6 73,8 98,4 96,9 84,9 Vėžys 96,2 85,7 100 100 95,1 Tulžies pūslės ir latakų patologijos 97,1 91,7 98,8 95,7 97,6 Abscesas 100 100 100 100 100 Ūminis divertikulitas 99,0 83,3 100 100 99,0 Žarnų nepraeinamumas 96,2 20 100 100 96,2 Opa 95,2 0 100 0 4,8 Ūminis apendicitas 95,2 75,0 99,0 75,0 99,0
12.4 UG ir KT tyrimų diagnostinės vertės palyginimas
Abu tyrimai buvo labai tikslūs (>90%) diagnozuojant tulžies pūslės ir latakų patologijas, abscesus, ūminį divertikulitą, skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opas, ūminį apendicitą, taip pat KT – tiriant dėl pilvo organų navikų (7 pav.). Statistiškai reikšmingas skirtumas tarp KT ir UG tyrimų tikslumo nustatytas tiriant dėl ūminio pankreatito (p=0,019), navikų (p<0,001) ir absceso (p=0,023).
7 pav. UG ir KT tikslumo palyginimas
UG buvo jautriausias nustatant tulžies pūslės ir latakų patologijas, KT – ūminį pankreatitą, pilvo organų navikus, tulžies pūslės ir latakų patologijas, abscesus. KT jautrumas buvo didesnis už UG visų patologijų atvejais (8 pav.). Statistiškai reikšmingai didesnis KT jautrumas nustatytas esant ūminiam pankreatitui (p=0,022), navikui (<0,001), abscesui (p=0,009), ūminiam divertikulitui (p=0,005).
8 pav. UG ir KT jautrumo palyginimas
76 89 78 96 94 97 95 100 94 99 95 96 95 95 96 95 00 20 40 60 80 100 Ūminis pankreatitas Vėžys Tulžies pūslės ir latakų patologijos Abscesas Ūminis divertikulitas Žarnų nepraeinamumas Opa Ūminis apendicitas T yr im o ti k sl u m as ( %) UG KT 41 74 21 86 83 92 38 100 0 83 0 20 0 0 50 75 0 20 40 60 80 100 Ūminis
pankreatitas Vėžys Tulžies pūslės ir latakų patologijos
Abscesas Ūminis
divertikulitas nepraeinamumasŽarnų Opa apendicitasŪminis
Abu tyrimai, išskyrus UG tiriant dėl pilvo organų navikų (85,7%), buvo labai specifiški (>90%) diagnozuojant visas į tyrimą įtrauktas pilvo patologijas (9 pav.). KT buvo statistiškai reikšmingai specifiškesnis nei UG tiriant dėl pilvo organų navikų (p<0,001).
9 pav. UG ir KT specifiškumo palyginimas
Abiejų tyrimų PTTV buvo labai didelė (>90%) esant ūminiam pankreatitui, pilvo organų navikams, tulžies pūslės ir latakų patologijoms, abscesui, mažesnė diagnozuojant ūminį apendicitą (UG – 50%, KT – 75%). KT PTTV buvo labai didelė (100%) diagnozuojant ūminį divertikulitą ir žarnų nepraeinamumą. UG vertės esant šioms dviem patologijoms ir abiejų tyrimų PTTV tiriant dėl skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opų vertinti negalima, nes nebuvo gauta nei vieno TT atsakymo (10 pav.). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp UG ir KT tyrimų PTTV nebuvo.
10 pav. UG ir KT PTTV palyginimas
Abiejų tyrimų PNTV buvo didžiausia tiriant dėl tulžies pūslės ir latakų patologijų, absceso, ūminio divertikulito, ūminio apendicito, taip pat KT – dėl žarnų nepraeinamumo, mažiausia abiejų tyrimų PNTV – tiriant dėl skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opų, UG – dėl žarnų nepraeinamumo (11 pav.). Statistiškai reikšmingas skirtumas tarp UG ir KT tyrimų buvo nustatytas tiriant dėl ūminio pankreatito (p=0,045), pilvo organų navikų (p=0,001), absceso (p=0,028), žarnų nepraeinamumo (p<0,001). 11 pav. UG ir KT PTNV palyginimas 100 97 99 100 91 96 100 100 00 100 00 100 00 00 50 75 00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Ūminis pankreatitas Vėžys Tulžies pūslės ir latakų patologijos Abscesas Ūminis divertikulitas Žarnų nepraeinamumas Opa Ūminis apendicitas T yr im o P T T V ( %) UG KT 72 85 78 95 95 98 95 100 94 99 5 96 5 5 98 99 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Ūminis
pankreatitas Vėžys Tulžies pūslės ir latakų patologijos
Abscesas Ūminis
divertikulitas nepraeinamumasŽarnų Opa apendicitasŪminis
13. REZULTATŲ APTARIMAS
UG ir KT – dažniausiai klinikinėje praktikoje skubios diagnostikos atveju naudojami tyrimai [4]. UG tyrimas yra nebrangus, greitai atliekamas, gana jautrus ir specifiškas esant daugeliui ūminių pilvo organų patologijų. Jį atlikti ir vertinti gali ne tik radiologas, bet ir kvalifikuotas chirurgas, vidaus ligų ar skubios pagalbos gydytojas, tyrimo metu pacientas nėra veikiamas jonizuojančios spinduliuotės. Mobilus UG aparatas labai patogus norint skubiai atlikti tyrimą ir lengvai pritaikomas ištyrimui SPS [22-28]. KT diagnostinė vertė yra didesnė nei UG, tačiau šis tyrimas brangesnis, ilgiau užtrunka, pacientas gauna didelę radiacijos dozę. Mažesnėse ligoninėse gali nebūti galimybės atlikti KT ir tinkamai įvertinti jo rezultatus [29-31].
Mūsų atliktu tyrimu siekėme išsiaiškinti, kuris iš šių tyrimų turi didesnę diagnostinę vertę diagnozuojant ūminio pilvo skausmo priežastį. Tinkamai pasirinktas tyrimas leidžia greičiau ir tiksliau nustatyti galutinę diagnozę, išvengti tolimesnių tyrimų, netikslingos apšvitos jonizuojančiais spinduliais ar intervencinių tyrimų sukeltų komplikacijų ir pasirinkti tinkama gydymo taktiką. Visa tai lemia racionalesnį lėšų, skirtų paciento gydymui, panaudojimą ir geresnes gydymo išeitis [2, 4-7].
Literatūros duomenimis dažniausios patologijos, sukeliančios ūminį pilvo skausmą, yra ūminis apendicitas (24-28%), ūminis divertikulitas (12%), žarnų nepraeinamumas (3-7%), ūminis cholecistitas (5-10%), ūminis pankreatitas (3%), neūminės tulžies pūslės, latakų ir kasos patologijos (4%), neūminės virškinamojo trakto patologijos (5%). Abscesai ir navikai pasitaikė rečiau – atitinkamai 1% ir 0,5% tiriamųjų [2, 9, 39]. Mūsų atliktame tyrime pacientams buvo nustatytos visos dažniausios patologijos, tačiau skiriasi jų pasiskirstymas: ūminis pankreatitas – 40% visų tiriamųjų, navikai – 27%, tulžies pūslės ir latakų patologijos – 22,9%, abscesai – 7,6%, ūminis divertikulitas – 5,7%, žarnų nepraeinamumas – 4,8%, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos – 4,8%, ūminis apendicitas – 3,8%. Šis skirtumas tarp diagnozių pasiskirstymo greičiausiai pasireiškė dėl skirtingų tiriamųjų atrankos metodų. Mūsų tyrimas buvo atliktas retrospektyviai, jam atrinkti pacientai, kuriems buvo atliktas KT tyrimas. Literatūros duomenimis esant apendicitui, divertikulitui, žarnų nepraeinamumui UG (žarnų nepraeinamumo atveju ir RT) tyrimai yra pakankamai jautrūs ir specifiški, papildomai remiantis paciento nusiskundimais bei objektyvaus tyrimo duomenimis leidžia nustatyti galutinę diagnozę neatlikus sudėtingesnių tyrimų [27, 40-44]. Pankreatito, pilvo organų navikų atveju UG ir RT duomenų dažniausiai nepakanka nustatyti galutinei diagnozei, dažniau atliekamas KT tyrimas. Tai lėmė, kad šios patologijos sudaro didesnę dalį mūsų tyrimo imties, nei turėtų pagal epidemiologinius duomenis.
skaičiaus tarp tiriamųjų grupės, kuriai buvo atliktas UG, ir kontrolinės grupės (atitinkamai 64,7% ir 56,8%). Mūsų atliktame tyrime lyginant preliminarios diagnozės tikslumą prieš ir po UG atlikimo gauti rezultatai (atitinkamai 50,5% ir 58,1%) statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,270). Šiuos skirtumus galėjo lemti tiriamųjų skaičiaus skirtumas (mūsų tyrimo – 105, A. Lindelius ir kt. tyrimo – 392 UG grupėje ir 391 kontrolinėje), bei tai, kad vienu atveju buvo lygintos dvi tiriamųjų grupės, o kitu – viena grupė prieš ir po UG atlikimo [25].
Literatūros duomenimis UG yra ypač tikslus, jautrus ir specifiškas diagnozuojant tulžies pūslės akmenligę (atitinkamai 94%, 88% ir 99%) [28]. Panašius rezultatus gavome ir mes – UG tikslumas, jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant tulžies pūslės ir latakų patologijas buvo atitinkamai 94,3%, 83,3% ir 97,5. Tačiau mūsų nustatytas UG jautrumas (50%) tiriant dėl ūminio apendicito nebuvo toks didelis, kaip pateiktas literatūroje (75-92%) [27]. Tikėtina, kad šį skirtumą lėmė per maža mūsų tyrimo imtis – nustatyti ir analizuoti tik 4 apendicito atvejai.
Užsienyje atliktų tyrimų duomenimis KT tyrimo nustatyta diagnozė sutapo su galutine 96,8% atvejų [31], tyrimo rezultatai lėmė galutinės diagnozės pakeitimą 49% pacientų [30]. Atlikus mūsų tyrimą gautos mažesnės vertės – atitinkamai 71,4% ir 33,3. Tokį rezultatą greičiausiai lėmė gana maža mūsų tyrimo imtis ir tai, kad į tyrimą buvo įtraukta procentiškai daugiau pacientų su patologijomis, kurios yra sunkiau diagnozuojamos radiologiniais tyrimais (pvz. pankreatitas). Vis dėl to gautą KT diagnostinę vertę galime vertinti kaip didelę – KT buvo labai jautrus (73,8-91,7%) diagnozuojant tulžies pūslės ir latakų patologijas, vėžį, ūminį pankreatitą. Aukšti jautrumo ir specifiškumo rodikliai gauti ir tiriant dėl absceso, ūminio divertikulito, tačiau šie rezultatai nėra patikimi, nes buvo tirtas per mažas pacientų su šiomis patologijomis skaičius (atitinkamai 8 ir 6).
Mūsų įvertintas UG ir KT tikslumas nustatant patologijas, sukėlusias ūminį pilvo skausmą, yra labai didelis (UG – 76-95%, KT – 89-100%), tačiau šiuos rezultatus reikia vertinti kritiškai, nes sveikų ir sergančių pacientų skaičius labai skyrėsi (pvz., tiriant dėl ūminio apendicito – 4 pacientai, kuriems nustatytas apendicitas, ir 101 šios patologijos neturintis). Atsižvelgus į tai, reikšmingais galime laikyti tik tyrimo tikslumo duomenis gautus tiriant dėl ūminio pankreatito, pilvo organų navikų ir tulžies pūslės ir latakų patologijų. Kritiškai reikėtų vertinti ir tyrimo jautrumą bei PTTV esant labai mažam sergančių tiriamųjų skaičiui (mūsų tyrime – tiriant dėl ūminio divertikulito, žarnų nepraeinamumo, skrandžio ir dvylikapirštės žarnų opų, ūminio apendicito).
imtimi (1021 tiriamasis) atliko A. van Randen ir kt. Jo metu nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp UG ir KT jautrumo tiriant dėl ūminio apendicito (p<0,01), ūminio divertikulito (p<0,01) ir ūminės ginekologinės patologijos, PTTV – tiriant dėl UŽL (p=0,02), PNTV – tiriant dėl ūminio apendicito (p<0,01) ir ūminio divertikulito (p<0,01). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp šių tyrimų specifiškumo nebuvo. Šie skirtumai tarp mūsų ir A. van Raden atliktų tyrimų greičiausiai yra todėl, kad labai skyrėsi tiek bendra imtis, tiek tiriamųjų skaičius vertinant skirtingas patologijas. Taip pat skyrėsi tyrimų tipai – retrospektyvinis ir perspektyvinis. Nepaisant šių skirtumų, įvertinus abiejų tyrimų rezultatus matome, kad KT diagnostinė vertė visų patologijų atveju yra didesnė arba lygi UG. Vienintelė patologiją, kurią diagnozuojant, KT vertė procentiškai prilygsta UG – tulžies pūslės akmenligė ar kitos ūminės tulžies pūslės ir latakų patologijos [9].
Atlikus mūsų tyrimą gauti duomenys yra panašūs į užsienio tyrimų rezultatus – tiriant pacientą dėl ūminio pilvo skausmo KT tyrimas yra informatyvesnis ir vertingesnis nei UG, jį atlikus nustatoma arba patikslinamą daugiau galutinių diagnozių. Vienintelė išimtis – tulžies pūslės ir latakų patologijos, kurių atveju KT ir UG diagnostinė vertė beveik nesiskiria. Norint tiksliau įvertinti ir palyginti UG ir KT tyrimų diagnostinę vertę esant skirtingoms patologijoms reikėtų atlikti perspektyvinį tyrimą su didesne imtimi ir kontroline sveikų tiriamųjų grupe.
14. IŠVADOS
1. Diagnozė, sutapusi su galutine, UG tyrimu nustatyta 31,4% tiriamųjų. Skirtumas tarp preliminarių diagnozių, sutapusių su galutinėmis, skaičiaus, nustatyto neatlikus ir atlikus UG tyrimą, nėra statistiškai reikšmingas (p=0,270). UG tyrimas turi didžiausia diagnostinę vertę įtariant tulžies pūslės ir latakų patologijas;
2. Diagnozė, sutapusi su galutine, KT tyrimu nustatyta 71,4% tiriamųjų. Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp preliminarių diagnozių, sutapusių su galutinėmis, skaičiaus, nustatyto neatlikus ir atlikus KT tyrimą (p<0,001). KT tyrimas turi didžiausia diagnostinę vertę įtariant pilvo organų navikus, tulžies pūslės ir latakų patologijas, abscesą;
3. Diagnozė, sutapusi su galutine, KT tyrimu nustatyta statistiškai reikšmingai dažniau nei UG (p<0,001). KT tyrimas lėmė galutinės diagnozės pakeitimą statistiškai reikšmingai dažniau nei UG (p<0,001).
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Šios praktinės rekomendacijos yra paremtos atlikto tyrimo ir literatūros analizės duomenimis.
1. Įtariant ūminę pilvo organų patologiją reikia atsižvelgti į ligos kliniką, objektyvaus, laboratorinių tyrimų duomenis ir, nustačius preliminarią diagnozę, paskirti radiologinį tyrimą, vertingiausią esant įtariamai patologijai;
2. KT tyrimo diagnostinė vertė yra didesnė ar lygi UG, tačiau UG yra greitas, patogus ir jonizuojančios apšvitos neturintis tyrimas, todėl rekomenduojama pirmiausia atlikti UG, o gavus neigiamą arba neaiškų atsakymą ar norint gauti tikslesnius duomenis apie jau nustatytą patologiją papildomai atlikti KT ar kitą reikiamą tyrimą;
3. UG tyrimo diagnostinė vertė prilygsta KT diagnozuojant tulžies pūslės ir latakų patologijas, todėl, atlikus šį tyrimą ir gavus kliniškai reikšmingą ir tikslų atsakymą, rekomenduojama papildomų radiologinių tyrimų neatlikti;
4. RT tyrimas nėra jautrus ir specifiškas diagnozuojant ūmines pilvo organų patologijas, todėl saugant pacientą nuo netikslingos apšvitos jonizuojančiais spinduliais, RT verta atlikti tik įtariant žarnų nepraeinamumą;
5. Sprendimą dėl radiologinio tyrimo atlikimo priima pacientą siunčiantis gydytojas, tačiau tyrimą atliekantis radiologas turi teisę savarankiškai priimti sprendimą dėl konkretaus radiologinio tyrimo atlikimo sąlygų, parametrų ar kitų ypatumų.
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Gans SL, Pols MA, Stoker J, Boermeester MA. Guideline for the diagnostic pathway in patients with acute abdominal pain. Dig Surg. 2015;32(1):23–31.
2. Laméris W, van Randen A, van Es HW, van Heesewijk JP, van Ramshorst B, Bouma WH, et al: Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. BMJ. 2009;338:b2431.
3. Laméris W, van Randen A, Dijkgraaf MGW, Bossuyt PMM, Stoker J, Boermeester MA. Op- timization of diagnostic imaging use in patients with acute abdominal pain (OPTIMA): design and rationale. BMC Emerg Med. 2007;7:9.
4. Hastings RS, Powers RD: Abdominal pain in the ED: a 35 year retrospective. Am J Emerg Med. 2011;29(7):711–6.
5. Powers RD, Guertler AT: Abdominal pain in the ED: Stability and change over 20 years. The Am J Emerg Med. 1995;13(3):301-3.
6. Aryal K, Bhowmick A, Beveridge AJ, Scott NA. Hotel NHS and the acute abdomen – admit first, investigate later. Int J of Clin Pract. 2009;63(12):1805-7.
7. Ng CS, Watson CJ, Palmer CR, See TC, Beharry NA, Housden BA, et al. Evaluation of early abdominopelvic computed tomography in patients with acute abdominal pain of unknown cause: prospective randomised study. BMJ. 2002;325(7377):1387.
8. Lindelius A, Törngren S, Nillson L, Pettersson H, Adami J. Randomized clinical trial of bedside ultrasound among patients with abdominal pain in the emergency department: impact on patient satisfaction and health care consumption. Scand J Trauma Resusc and Emerg Med. 2009;17:60.
9. van Randen A, Laméris W, van Es HW, van Heesewijk HP, van Ramshorst B, Ten Hove W, et al. A comparison of the accuracy of ultrasound and computed tomography in common diagnoses causing acute abdominal pain. Eur Radiol. 2011;21(7):1535-45.
10. Cartwright S, Knudson MP. Evaluation of acute abdominal pain in adults. Am Fam Physician. 2008;77(7):971-8.
11. Mayumi T, Yoshida M, Tazuma S, Furukawa A, Nishii O, Shigematsu K, et al. Practice guidelines for primary care of acute abdomen 2015. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2016;23(1):3-36.
12. Majewski W. Diagnostic laparoscopy for the acute abdomen and trauma. Surg Endosc. 2000;14(10):930-7.
14. Caruso C, La Torre M, Benini B, Catani M, Crafa F, De Leo A, et al. Is laparoscopy safe and effective in nontraumatic acute abdomen? J Laparoendosc Adv Surg Tech. 2011;21(7):589-93. 15. Hori Y. Diagnostic laparoscopy guidelines. Surg Endosc. 2008;22(5):1353–83.
16. Agresta F, Mazzarolo G, Ciardo LF, Bedin N. The laparoscopic approach in abdominal emergencies: has the attitude changed? Surg Endosc. 2008; 22(5):1255–62.
17. Kemerink M, Dierichs TJ, Dierichs J, Huynen H, Wildberger JE, van Engelshoven JM, et al. The application of x-rays in radiology: from difficult and dangerous to simple and safe. AJR Am J Roentgenol. 2012;198(4):754-9.
18. Smith JE, Hall EJ. The use of plain abdominal x rays in the emergency department. Emerg Med J. 2009;26(3):160–3.
19. van Randen A, Laméris W, Luitse JS, Gorzeman M, Hesselink EJ, Dolmans DE, et al. The role of plain radiographs in patients with acute abdominal pain at the ED. Am J Emerg Med. 2011;29(6):582-9.
20. Zeina AR, Shapira-Rootman M, Mahamid A, Ashkar J, Abu-Mouch S, Nachtigal A. Role of Plain Abdominal Radiographs in the Evaluation of Patients with Non-Traumatic Abdominal Pain. Isr Med Assoc J. 2015;17(11):678-81.
21. Remedios D, McCoubrie P. Making the best use of clinical radiology services: a new approach to referral guidelines. Clin Radiol. 2007;62(10):919-20.
22. Scatliff JH, Morris PJ. From Roentgen to Magnetic Resonance Imaging: The history of medical imaging. N C Med J. 2014;75(2):111-3.
23. Antonietta Mazzei MA, Guerrini S, Squitieri NC, Cagini L, Macarini L, Coppolino F, et al. The role of US examination in the management of acute abdomen. Crit Ultrasound J. 2013;5(1):S6. 24. Nural MS, Ceyhan M, Baydin A, Genc S, Bayrak IK, Elmali M. The role of ultrasonography in
the diagnosis and management of non-traumatic acute abdominal pain. Intern Emerg Med. 2008;3(4):349-54.
25. Lindelius A, Törngren S, Sond A, Pettersson H, Adami J. Impact of surgeon-performed ultrasound on diagnosis of abdominal pain. Emerg Med J. 2008;25(8):486–91
26. Lindelius A, Törngren S, Pettersson H, Adami J. Role of surgeon-performed ultrasound on further management of patients with acute abdominal pain: a randomised controlled clinical trial. Emerg Med J. 2009;26(8):561-6.
27. Schwerk WB. Utrasound first in acute appendix? Unnecessary laparotomies can often be avoided. MMW Fortschr Med. 2000;142(26-27):29-32.
29. Wang H, Berujon S, Herzen J, Atwood R, Laundy D, Hipp A, et al. X-ray phase contrast tomography by tracking near field speckle. Sci Rep [Internet]. 2015 [cited 2017 Apr 29];5:8762. Available from: https://www.nature.com/articles/srep08762 DOI: 10.1038/srep08762
30. Abujudeh HH, Kaewlai R, McMahon PM, Binder W, Novelline RA, Gazelle GS, et al. Abdominopelvic CT increases diagnostic certainty and guides management decisions: a prospective investigation of 584 patients in a large academic medical center. AJR. Am J Roentgenol. 2011;196(2):238-43.
31. Strömberg C, Johansson G, Adolfsson A. Acute abdominal pain: diagnostic impact of immediate CT scanning. World J Surg. 2007;31(12):2347-54
32. Rawson JV, Pelletier AL. When to order contrast-enhanced CT. Am Fam Physician. 2013;88(5):312-6.
33. Grover VP, Tognarelli JM, Crossey MM, Cox IJ, Taylor-Robinson SD, McPhail MJ. Magnetic resonance imaging: principles and techniques: lessons for clinicians. J Clin Exp Hepatol. 2015;5(3):246-55
34. Singh A, Danrad R, Hahn PF, Blake MA, Mueller PR, Novelline RA. MR Imaging of the acute abdomen and pelvis: acute appendicitis and beyond. Radiographics. 2007;27(5):1419-31. 35. Stoker J. Magnetic resonance imaging and the acute abdomen. Br J Surg. 2008;95(10):1193–4. 36. Oto A, Ernst RD, Ghulmiyyah LM, Nishino TK, Hughes D, Chaljub G, et al. MR imaging in the
triage of pregnant patients with acute abdominal and pelvic pain. Abdom Imag. 2009;34(2):243-50
37. Khalid M, Redhu N, Nazir B, Khalid S, Chana RS, Jha A. Diagnostic value of ultrasonography in evaluation and management of acute abdominal conditions in the paediatric age group. Afr J Paed Surg. 2012;9(3):198-201.
38. Cartwright SL, Knudson MP. Diagnostic imaging of acute abdominal pain in adults. Am Fam Physician. 2015;91(7):452-9.
39. Navarro Fernández JA, Tárraga López PJ, Rodríguez Montes JA, López Cara MA. Validity of tests performed to diagnose acute abdominal pain in patients admitted at an emergency department. Rev Esp Enferm Dig. 2009;101(9):610-8.
40. Dydeikienė R, Dementavičienė J, Grigaliūnas A. Echoskopijos ir kompiuterinės tomografijos reikšmė diagnozuojant ūminį apendicitą. Lietuvos chirurgija. 2003;1(3):236-44.
42. Andeweg CS, Mulder IM, Felt-Bersma RJ, Verbon A, van der Wilt GJ, van Goor H, et al. Guidelines of diagnostics and treatment of acute left-sided colonic diverticulitis. Dig Surg. 2013;30(4-6):278-92.
43. King WC, Shuaib W, Vijayasarathi A, Fajardo CG, Cabrera WE, Costa JL. Benefits of sonography in diagnosing suspected uncomplicated acute diverticulitis. J Ultrasound Med. 2015;34(1):53-8.
