1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS FAKULTETAS ENDOKRINOLOGIJOS KLINIKA
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Sergančiųjų cukriniu diabetu iki 50 metų amžiaus glikemijos kontrolės
ir diabetinių komplikacijų (polineuropatijos, retinopatijos, nefropatijos)
įtaka griuvimo rizikai
Darbą atliko: Viktorija Kungytė Darbo vadovė: doc. dr. Rita Šulcaitė Konsultantė : doc. dr. Aurelija Krasauskienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
10.1. Cukrinis diabetas ir kaulų metabolizmas... 10
10.2. Glikemijos kontrolė ir hipoglikemija... 11
10.3. Cukrinio diabeto mikrovaskulinės ir makrovaskulinės komplikacijos ... 12
10.4. Cukrinio diabeto sąsajos su padažnėjusiais griuvimais ... 13
10.5. Cukrinis diabetas ir kaulų lūžiai ... 14
11. TYRIMO METODIKA ... 16
12. REZULTATAI ... 18
12.1. Bendri tiriamųjų duomenys ... 18
12.2. Diabetinės komplikacijos ... 18
12.3. Glikemijos kontrolė ir hipoglikemija... 19
12.4. Griuvimai ir kaulų lūžiai ... 20
12.5. Kiti griuvimų ir kaulų lūžių rizikos veiksniai ... 21
12.6. Griuvimų ir glikemijos kontrolės, hipoglikemijos sąsajos ... 21
12.7. Griuvimų ir diabetinių komplikacijų sąsajos ... 22
12.8. Griuvimo rizikos vertinimas ... 23
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 24
14. IŠVADOS ... 26
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 27
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 28
3
1. SANTRAUKA
Viktorija Kungytė. „Sergančiųjų cukriniu diabetu iki 50 metų amžiaus glikemijos kontrolės ir diabetinių komplikacijų (polineuropatijos, retinopatijos, nefropatijos) įtaka griuvimo rizikai“.
Tyrimo tikslas: Įvertinti sergančiųjų cukriniu diabetu iki 50 metų amžiaus glikemijos kontrolės bei diabetinių komplikacijų (polineuropatija, retinopatija, nefropatija) įtaką griuvimo rizikai.
Uždaviniai: 1. Nustatyti cukrinio diabeto glikemijos kontrolę ir diabetinių komplikacijų (polineuropatijos, retinopatijos, nefropatijos) dažnį tarp sergančiųjų cukriniu diabetu iki 50 metų amžiaus. 2. Nustatyti sergančiųjų cukriniu diabetu iki 50 metų amžiaus glikemijos kontrolės ir diabetinių komplikacijų (polineuropatijos, retinopatijos, nefropatijos) įtaką griuvimo dažnumui. 3. Nustatyti sergančiųjų cukriniu diabetu iki 50 metų amžiaus griuvimo riziką.
Metodai: Buvo vykdoma anoniminė pacientų, kurie gydėsi LSMUL KK Endokrinologijos klinikoje, apklausa. Statistinei duomenų analizei naudota „SPSS 25.0“.
Tyrimo dalyviai: LSMUL KK Endokrinologijos klinikoje 2018-12-16 – 2019-03-20 laikotarpiu cukriniu diabetu (CD) sergantys pacientai iki 50 metų amžiaus. Moterims taikomi kriterijai – dar neprasidėjusi menopauzė bei neatliktos gimdos ar kiaušidžių operacijos.
Tyrimo rezultatai: Tyrime dalyvavo 36 pacientai, kurie buvo jaunesni nei 50 metų ir sirgo cukriniu diabetu. Pacientų amžiaus vidurkis 34,25 ± 7,63 metai. 28 (77,8 %) pacientai sirgo pirmo tipo cukriniu diabetu (CD) ir 8 (22,2 %) antro tipo CD. Insuliną gydymui vartojo 33 (91,7 %) pacientai ir 3 (8,3 %) vartojo geriamuosius medikamentus. 18 (50 %) pacientų buvo diagnozuota diabetinė polineuropatija, 16 (44,4 %) diabetinė retinopatija, 7 (19,4 %) diabetinė nefropatija, 4 (11,1 %) pacientai, teigė, kad jiems atsiranda opos kojose. Tiriamojoje grupė paskutinė atlikta vidutinė HbA1c vertė buvo 8,62 ± 2,73 %. Dažniausiai (38,9 %) HbA1c ribos buvo 7 – 8,5 %. 14 (38,9 %) pacientų per pastaruosius 12 mėnesių patyrė griuvimus lygioje vietoje. Tinetti pusiausvyros ir ėjimo testo metu 8 (22,2 %) pacientams nustatyta vidutinė rizika nugriūti, likusieji 28 (77,8 %) pacientai, rizikos nugriūti neturėjo.
Išvados: Nenustatyta statistiškai reikšmingų sąsajų tarp patirtų griuvimų ir vidutinės HbA1c vertės (p = 0,192), hipoglikemijos simptomų pasireiškimo (p = 0,056) ir hipoglikemijos nustatymo kraujyje dažnio (p = 0,166). Daugiau pacientų patyrė griuvimus, kuriems buvo nustatyta diabetinė polineuropatija (p = 0,04) ar retinopatija (p = 0,001). Pacientai, kurie cukriniu diabetu sirgo ilgiau nei 15 metų, statistiškai reikšmingai daugiau griuvimų patyrė lyginant su pacientais, kurie sirgo trumpesnį laiką (p = 0,001). Dažniau griuvimus patyrė pacientai, kuriems Tinetti testo metu nustatyta vidutinė griuvimų rizika lyginant su pacientais, kuriems ši rizika nenustatyta (p = 0,003).
Rekomendacijos:Įvertinti griuvimų riziką. Svarbi gera glikemijos kontrolė ir diabetinių komplikacijų valdymas. Esant padidėjusiai griuvimų rizikai gali būti taikoma speciali avalynė, pusiausvyros, jėgos bei eisenos treniruotės.
4
2. SUMMARY
Viktorija Kungytė. Risk of Falls in People Younger than 50 Years Old with Diabetes Mellitus and Relations Between Glycemic Control and Diabetic Complications (Polyneuropathy, Retinopathy, Nephropathy).
Aim: To evaluate the risk of falls in people younger than 50 years old with diabetes mellitus and to investigate the risk relations between glycemic control and diabetic complications (polyneuropathy, retinopathy, nephropathy).
Objectives: 1. To determine glycemic control and frequency of diabetic complications (polyneuropathy, retinopathy, nephropathy) in younger than 50 years old patients with diabetes mellitus. 2. To determine correlations between frequency of falls and glycemic control, diabetic complications (polyneuropathy, retinopathy, nephropathy). 3. To determine risk of falls in younger than 50 years old patients with diabetes mellitus.
Methods: The anonymous survey was performed of patients with diabetes mellitus who were younger than 50 years old. Statistical analysis was performed using SPSS 25.0.
Study participants: Patients of LUHS Kaunas Clinics with diabetes mellitus who were younger than 50 years old. Selection criteria for women were no menopause and no uterus or ovaries removal surgeries.
Results: A total of 36 younger than 50 years old patients with diabetes mellitus were enrolled into a study. Mean age of the patients was 34,25 ± 7,63 years. 28 (77,8 %) patients were diagnosed with diabetes mellitus type 1 and 8 (22,2 %) with diabetes mellitus type 2. 33 (91,7 %) patients used insulin for treatment and 3 (8,3 %) used oral medications. 18 (50 %) respondents were diagnosed with diabetic polyneuropathy, 16 (44,4 %) with diabetic retinopathy, 7 (19,4 %) with diabetic nephropathy and 4 (11,1 %) patients stated that they had foot ulcers. Last measured HbA1c was 8,62 ± 2,73 %. For 14 (38,9 %) patients average HbA1c were 7 – 8,5 %. 14 (38,9 %) patients have had a fall in the past 12 months. 8 (22,2 %) patients had moderate risk for falls and 28 (77,8 %) had no risk for falls.
Conclusions: There were no correlations between falling and average HbA1c (p = 0,192), manifestation of hypoglycemia symptoms (p = 0,056) and hypoglycemia in blood (p = 0,166). More patients with diabetic polyneuropathy (p = 0,04) and retinopathy (p = 0,001) have had a fall. More patients with longer than 15 years duration of diabetes mellitus have had a fall (p = 0,001). More patients who scored lower on Tinetti test and had moderate risk for falls, have had a fall (p = 0,003).
Recommendations: To determine risk of falls using special tests. Good glycemic control and management of diabetic complications are very important. If higher risk of falls is determined, special footwear, balance, strength and gait exercises can be used.
5
3. PADĖKA
Noriu padėkoti baigiamojo magistro darbo vadovei docentei dr. Ritai Šulcaitei už skirtą laiką ir komentarus, konsultantei docentei dr. Aurelijai Krasauskienei bei pacientams, kurie maloniai sutiko su manimi bendradarbiauti bei atsakyti į pateiktos anketos klausimus.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui vykdyti buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-MF-33 (2018-11-02), su koreguotu baigiamojo darbo pavadinimu Nr. BEC-MF-33A (2019-04-18).
6
6. SANTRUMPOS
CD – cukrinis diabetas
DXA – dvigubos energijos rentgeno spindulių absorbciometrija GGP – galutiniai glikozilinimo produktai
HbA1c – glikozilintas hemoglobinas
IGF-1 – į insuliną panašus augimo faktoriaus - 1 IL-6 – interleukinas - 6
KMI – kūno masės indeksas KMT – kaulų mineralinis tankis
7
7. SĄVOKOS
Adipocitas – specializuota ląstelė, kurioje saugomi riebalai. Adipogenezė – riebalų ląstelių formavimasis.
Galutiniai glikozilinimo produktai – tai baltymai ir riebalai, kurie tampa glikozilinti dėl sąveikos su gliukoze.
Glikozilintas hemoglobinas – susidaro hemoglobinui susijungus su gliukoze, esančia kraujyje. Rodiklis parodo bendrą vidutinę glikemiją kelių mėnesių laikotarpyje.
Neuroglikopeniniai simptomai – dėl sumažėjusio gliukozės kiekio smegenims atsiradę simptomai (pvz. dezorientacija, mieguistumas, sumišimas).
Osteoblastas – ląstelės, gaminančios kaulinio audinio tarpląstelinę substanciją; kaulinio audinio užuomazginės ląstelės.
Osteoklastas – kaulinį audinį ardanti ląstelė. Osteolizė – kaulinio audinio ardymas.
Osteopenija – būklė, kai tiriamasis kaulų tankis nustatomas mažesnis nei norma, bet jis didesnis nei 2,5. Šarko neuroosteoartropatija– cukrinio diabeto komplikacija, kuri pasireiškia kaulų demineralizacija bei osteolize ir lemia pėdos deformacijos išsivystymą.
8
8. ĮVADAS
Cukrinis diabetas – tai sunki lėtinė liga. Sergamumas šia liga pasaulyje vis labiau didėja. Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis 2014 metais cukriniu diabetu sirgo 9 % suaugusiųjų (vyresnių nei 18 metų). Sergantiesiems padidėja rizika mirti nuo cukrinio diabeto ir jo sukeltų komplikacijų, o gydymas sukelia didelę ekonominę naštą. Ši liga sukelia ne tik tokias komplikacijas kaip polineuropatiją, retinopatiją ar nefropatiją, tačiau gali turėti įtakos ir kaulų metabolizmui [1, 2]. Sergant cukriniu diabetu įvyksta įvairūs pokyčiai kauluose, kurie sąlygoja sumažėjusį kaulų stiprumą [2]. Atliktais tyrimais nustatyta, kad sergant cukriniu diabetu padidėja kaulų lūžių rizika. Ši rizika susijusi ne tik su įvykusiais pokyčiais kauluose, bet ir su cukrinio diabeto sirgimo trukme, glikemijos kontrole, diabeto komplikacijomis bei padažnėjusiais griuvimais [3, 4]. Daugiausia tyrimų, susijusių su griuvimų rizika ir cukriniu diabetu, atlikta vyresnių pacientų grupėse [5–8]. Nustatyta, kad 40% senyvo amžiaus žmonių, kurie serga cukriniu diabetu, patiria griuvimus [6]. Padažnėję griuvimai sergant cukriniu diabetu taip pat susiję su glikemijos kontrole, hipoglikemijos epizodais, cukrinio diabeto komplikacijomis (retinopatija, neuropatija, diabetine pėda, sumažėjusia sensomotorine funkcija) bei vartojamais medikamentais [6–8].
Griuvimai bei kaulų lūžiai blogina žmonių gyvenimo kokybę [9]. Dažni griuvimai gali sumažinti žmonių socialinį bei fizinį aktyvumą, padidinti jų mirtingumą [10, 11]. Taip pat reikia atsižvelgti ir į tai, kad sergant cukriniu diabetu pablogėja žaizdų gijimas [11]. Todėl įvykus kaulų lūžiui gijimas gali būti ilgesnis. Pacientams tenka ilgiau gulėti ligoninėje bei po gydymo atsiranda daugiau komplikacijų [2, 11]. Po kaulų lūžių gali būti blogesnės išeitys bei sveikatos būklė, dažniau pasireiškia didesnis skausmas [10, 11]. Klinikinių tyrimų metu nustatyta, kad glikemijos kontrolės gerinimas, pritaikyta avalynė, specialios pusiausvyros, jėgos bei eisenos treniruotės gali sumažinti griuvimų riziką [10, 12].
Lietuvoje vis dar mažai atlikta studijų, vertinančių griuvimų riziką jaunesniems pacientams (iki 50 metų), kurie serga cukriniu diabetu. Atlikus apklausą, tikimasi įvertinti, kokią įtaką turi glikemijos kontrolė, hipoglikemija bei diabetinės komplikacijos griuvimų rizikai. Tokiu būdu norima atkreipti dėmesį į griuvimų problemos aktualumą ne tik vyresniems, bet ir jaunesniems pacientams, kuriems cukrinis diabetas taip pat gali turėti įtakos padažnėjusiems griuvimams bei atsižvelgti į galimus griuvimų prevencijos taikymo būdus.
9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Įvertinti sergančiųjų cukriniu diabetu iki 50 metų amžiaus glikemijos kontrolės bei diabetinių komplikacijų (polineuropatija, retinopatija, nefropatija) įtaką griuvimo rizikai.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti cukrinio diabeto glikemijos kontrolę ir diabetinių komplikacijų (polineuropatijos, retinopatijos, nefropatijos) dažnį tarp sergančiųjų cukriniu diabetu iki 50 metų amžiaus.
2. Nustatyti sergančiųjų cukriniu diabetu iki 50 metų amžiaus glikemijos kontrolės ir diabetinių komplikacijų (polineuropatijos, retinopatijos, nefropatijos) įtaką griuvimo dažnumui.
10
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1. Cukrinis diabetas ir kaulų metabolizmas
Sergant cukriniu diabetu įvyksta įvairių pokyčių kauluose, kurie susiję su kaulų stiprumu, jų atsinaujinimu bei kaulų čiulpų ląstelių diferenciacija. Šie pokyčiai daro įtaką kaulų mineraliniam tankiui ir kaulų struktūrai. Reiktų atkreipti dėmesį, kad sergant skirtingo tipo cukriniu diabetu, pokyčiai, kurie atsiranda kauluose, skiriasi [2].
Sergant pirmo tipo cukriniu diabetu hiperglikemija yra viena iš svarbiausių priežasčių, kuri sukelia su kaulais susijusius pakitimus. Esant hiperglikemijai organizme kaupiasi galutiniai glikozilinimo produktai (GGP). Šie produktai gali sukelti mezenchiminių kamieninių ląstelių apoptozę bei padidėjusį osteoklastų aktyvumą. Dėl to sumažėja osteoblastų bei adipocitų skaičius, sutrinka kremzlės diferenciacija. Mažiau pagaminama baltymo osteokalcino. Sergant pirmo tipo cukriniu diabetu veikiama kaulo mikroarchitektūra, todėl sumažėja kaulų mineralinis tankis (KMT) [2]. GGP produktų kaupimasis susijęs su padidėjusiu kaulų trapumu [1]. Atliekant dvigubos energijos rentgeno spindulių absorbciometrijos (DXA) tyrimą, kuris plačiai naudojamas diagnozuojant osteoporozę, nustatyta, kad sergančiųjų pirmo tipo CD kaulų mineralinis tankis buvo mažesnis [13].
Sergantiesiems antro tipo cukriniu diabetu, atvirkščiai, yra nustatomas padidėjęs arba normalus KMT [1, 2]. Tai galėtų būti susiję su padidėjusia insulino gamyba, dėl kurios vyksta adipogenezė ir taip skatinama osteoblastogenezė. Be to, insulinas sąveikauja su insulino augimo faktoriaus 1 (IGF-1) receptoriumi, kuris yra osteoblastuose ir juos aktyvuoja. Nutukimas, kuris dažnas tarp sergančiųjų antro tipo cukriniu diabetu, taip pat susijęs su padidėjusiu KMT. Iš riebalinio audinio išsiskiria adipokinai, pavyzdžiui, leptinas. Leptinas slopina osteoklastogenezę ir taip skatinamas kaulo augimas. Nors kaulų mineralinis tankis yra didesnis, tačiau stebimas sumažėjęs osteokalcino kiekis, todėl pablogėja kaulų atsinaujinimas [2]. Taigi, nors ir yra nustatomas padidėjęs kaulų mineralinis tankis, tačiau stebimas pakitęs kaulų stiprumas bei mikroarchitektūra. Atliktais tyrimais nustatyta, kad pakitimai atsiranda kortikaliniame ir trabekuliniame sluoksnyje. Būdingas didesnis poringumas bei šių sluoksnių suplonėjimas [1].
Kaulų būklei įtakos gali turėti ir cukrinio diabeto gydymas medikamentais. Pirmo tipo cukrinio diabeto gydymas apribotas egzogeniniu insulinu, gliukozės kiekio kraujyje stebėjimu ir tinkama mityba. Toks gydymas didesnės įtakos kaulų metabolizmui neturi. Sergant antro tipo cukriniu diabetu yra daugiau gydymo pasirinkimų. Dauguma vartojamų vaistų nedaro neigiamos įtakos kaulams [2]. Tačiau viena iš vaistų grupių, kuri gali turėti įtakos kaulams – tiazolidinedionai. Juos vartojant nustatytas neigiamas poveikis kaulams [2, 14].
11 Taigi, sergantiesiems pirmo tipo cukriniu diabetu pasireiškia osteopenija. Tai gali būti susiję su osteoporozės atsiradimu. Nustatyta, kad iki 20 % 20 – 56 metų amžiaus sergančiųjų pirmo tipo cukriniu diabetu atitinka osteoporozės kriterijus [2]. Nors sergantiesiems antro tipo cukriniu diabetu ir nepasireiškia sumažėjęs KMT, pakinta kaulo mikroarchitektūra bei stiprumas [2, 15].
10.2. Glikemijos kontrolė ir hipoglikemija
Gydant žmogų sergantį cukriniu diabetu svarbu palaikyti tinkamą gliukozės kiekį kraujyje. Gera glikemijos kontrolė gali sumažinti komplikacijų atsiradimą bei mirtingumą [16, 27]. Naujausiose gairėse teigiama, kad daugumai pacientų sergančių antro tipo cukriniu diabetu glikozilintas hemoglobinas (HbA1c) turėtų būti palaikomas 7 – 8 %. Vis dėlto, kiekvienam sergančiajam siekiamas HbA1c turėtų būti individualizuojamas pagal paciento savybes [18]. Diabeto kontrolės ir komplikacijų tyrimo metu nustatyta, kad sergantiesiems cukriniu diabetu, kurių kraujyje HbA1c kiekis buvo didesnis nei rekomenduojama, dažniau išsivystė tokios komplikacijos kaip neuropatija, retinopatija bei nefropatija [16, 17]. Gliukozės kiekis kraujyje gali būti kontroliuojamas medikamentinėmis bei nemedikamentinėmis priemonėmis [17]. Pirmo tipo cukrinio diabeto gydymas apribotas egzogeniniu insulinu [2]. Sergant antro tipo cukriniu diabetu gali būti gydoma ir ne insulinu pagrįstais medikamentais [17]. Tačiau gydant cukrinį diabetą svarbios ir tokios nemedikamentinės priemonės, kaip fizinis aktyvumas, mitybos korekcija bei gliukozės kiekio stebėjimas kraujyje [2, 17]. Tiek per didelis, tiek per daug mažas HbA1c gali turėti įtakos komplikacijoms [18].
Dažnai kaip šalutinis cukrinio diabeto gydymo poveikis pasireiškia hipoglikemija [19]. Hipoglikemija apibrėžiama kaip žema gliukozės koncentracija, kuri gali sukelti potencialią žalą žmogui, kai gliukozės kiekis kraujyje sumažėja iki 3,9 mmol/L [20]. Hipoglikemija susijusi su didesne demencijos, griuvimų bei su tuo susijusių kaulų lūžių rizika [19]. Hipoglikemijos epizodo atsiradimui įtakos gali turėti inkstų nepakankamumas, vyresnis amžius bei prieš tai buvę hipoglikemijos epizodai [21]. Pagrindinė hipoglikemijos priežastis – jatrogeninė, sukelta vaistų, gydant cukrinį diabetą. Tokie vaistai kaip insulinas, inkretinų terapija gali sukelti hipoglikemijos epizodus [19]. Nors hipoglikemijos epizodai dažnesni sergant pirmo tipo cukriniu diabetu, tačiau tai kliniškai svarbu ir sergantiesiems antro tipo cukriniu diabetu. Nustatyta, kad žmonės, kuriems pasireiškia žymi hipoglikemija, turi didesnę mirties riziką [21]. Atliktais tyrimais pastebėta, kad kuo žemesnis HbA1c, tuo didesnė hipoglikemijos epizodų rizika [19]. Šių epizodų metu pasireiškia įvairūs simptomai, kurie gali varijuoti nuo lengvų iki labai sunkių. Jie gali būti suskirstyti į autonominius, tokius kaip prakaitavimas, širdies plakimas, galvos svaigimas, alkis bei neuroglikopeninius – dezorientacija, mieguistumas ar sumišimas [21].
12 Hipoglikemijos epizodai, ypač jei yra tokių prodrominių simptomų, gali turėti įtakos dažnesniems griuvimams ir kaulų lūžiams [15].
Hiperglikemija susijusi su sutrikusia insulino sekrecija ar jo poveikiu. Kaulo audinyje sukelia interleukino 6 (IL-6) išsiskyrimą. IL-6 stimuliuoja osteoklastus, kurie dalyvauja rezorbuojant kaulų audinį. GGP kaupiasi kolagene dėl ko pablogėja kaulų kokybė bei sumažėja jų stiprumas. Glikuotas kolagenas sumažina osteoblastų ekspresiją. Kitas hiperglikemjos netiesioginis efektas yra glikozurija, kuri sukelia hiperkalciuriją. Dėl šios priežasties sumažėja kalcio kiekis kauluose, pablogėja kaulų kokybė bei pagreitėja kaulų nykimas [15].
10.3. Cukrinio diabeto mikrovaskulinės ir makrovaskulinės komplikacijos
Cukrinis diabetas bei jo komplikacijos yra susijusios su ilgalaikėmis pasekmėmis bei įvairių organų nepakankamumu [22]. Vis daugėja įrodymų, kad diabetinių komplikacijų atsiradimui didelės įtakos gali turėti genetiniai veiksniai, epigenetines modifikacijos, mitybiniai faktoriai bei sėslus gyvenimo būdas [23, 24].
Cukrinio diabeto komplikacijos gali būti mikrovaskulinės ir makrovaskulinės [23, 25]. Mikrovaskulinių komplikacijų atveju atsiranda pakitimai kapiliaruose, o makrovaskulinių – arterijose bei venose. Esant hiperglikemijai pažeidžiamos įvairios ląstelės, tokios kaip kapiliarų endotelis, tinklainė, inkstų glomerulai, neuronai ar Švano ląstelės periferiniuose nervuose [25]. Pagrindinės mikrovaskulinės komplikacijos yra diabetinė nefropatija, neuropatija ir retinopatija [23]. Makrovaskulinėms komplikacijoms gali būti priskirta išeminė širdies liga, periferinė kraujagyslių liga bei smegenų kraujagyslių ligos [25]. Cukrinis diabetas gali padidinti insulto riziką daugiau nei 5 kartus 20 – 65 metų amžiaus žmonėms [23]. Šioms komplikacijoms įtakos atsirasti gali turėti vyresnis amžius, vyriška lytis, rūkymas, mažas fizinis aktyvumas, padidėjęs cholesterolio kiekis bei nutukimas. [23, 25]. Diabetinė retinopatija vis dar išlieka viena dažniausių aklumo priežasčių darbingo amžiaus asmenims [26]. Pagrindiniai rizikos veiksniai dėl kurių atsiranda diabetinė retinopatija yra cukrinio diabeto sirgimo trukmė, glikemijos kontrolė bei kraujospūdis [22, 25 – 27]. Yra keletas mechanizmų, dėl ko atsiranda retinopatija. Šiame procese dalyvauja aldozės reduktazė, glikoproteinai, oksidacinis stresas bei augimo faktoriai [27]. Šiems faktoriams dalyvaujant atsiranda bazinės membranos sustorėjimas, padidėja kapiliarų pralaidumas bei formuojasi mikroaniaurizmos [26 – 28]. Mikroaneurizmos dažnai būna vienos iš pirmųjų diabetinės retinopatijos požymių [27]. Dėl šių pakitimų gali įvykti tinklainės išemija ir proliferacinė retinopatija, kurios metu atsiranda naujos kraujagyslės [26 – 28]. Šios naujos kraujagyslės yra trapios bei lengvai pažeidžiamos, todėl gali plyšti ir sukelti kraujavimą [26, 28].
13 Kita iš mikrovaskulinių komplikacijų – diabetinė nefropatija, kuri 25 metų laikotarpiu pasireiškia 30 – 40% sergančiųjų cukriniu diabetu. Diabetinės nefropatijos metu išsivysto glomerulų pažeidimas. Tai susiję su hiperglikemija ir hipertenzija [26]. Cukrinis diabetas predisponuoja lėtinės inkstų ligos atsiradimą [29]. Vienas pirmųjų simptomų yra mikroalbuminurija, vėliau atsiranda albuminurija ir galiausiai išsivysto inkstų nepakankamumas [25, 27]. Tai vis dar išlieka viena pagrindinių inkstų nepakankamumo priežasčių. [27]. Diabetinė nefropatija taip pat susijusi su renalinės osteodistrofijos bei adinaminės kaulų ligos išsivystymu [29].
Diabetinė neuropatija yra pavojinga komplikacija, kuri gali pažeisti tiek periferinius, tiek autonominius nervus. Ši komplikacija gali pasireikšti apie 50 % pacientų, sergančiųjų cukriniu diabetu. Mechanizmas iki šiol nėra visiškai aiškus, tačiau ši komplikacija susijusi su hiperglikemija ir jos sukeliamais pakitimais nervuose, dėl kurių įvyksta nervo demielinizacija [22]. Viena dažniausių neuropatijos formų yra distalinė, simetrinė sensomotorinė neuropatija, kuri iki 50 % gali nesukelti jokių simptomų. Tačiau taip pat ši komplikacija gali sukelti ir skausmą, sąlygoti kojų deformacijas, opas bei Šarko atropatijos atsiradimą [25]. Kita neuropatijos forma gali būti autonominė. Ši komplikacija susijusi su posturalinės hipotenzijos atsiradimu ir padidėjusia griuvimų rizika [25]. Diabetinė neuropatija sąlygojo daugiau nei 80 % amputacijų po atsiradusių kojų opų ar traumų [22].
Makrovaskulinių komplikacijų atveju pažeidžiama širdis, smegenys bei periferinės arterijos. Sergantieji cukriniu diabetu turi didesnę riziką išeminės širdies ligos ir miokardo infarkto išsivystymui. Viena iš pagrindinių mirties priežasčių sergantiesiems cukriniu diabetu yra išeminė širdies liga. Cukrinis diabetas taip pat gali daryti įtaką smegenų kraujagyslių aterosklerozės atsiradimui. Dėl to padidėja insulto rizika. Periferinių arterijų ligos atveju atsiranda protarpinis šlubavimas bei skausmas. Tai sukelia funkcinių sutrikimų bei sąlygoja opų atsiradimą kojose bei jų amputaciją. Sergantieji cukriniu diabetu turi 15 kartų didesnę riziką kojų amputacijoms [25]. Gera glikemijos bei kraujospūdžio kontrolė gali leisti išvengti mikrovaskulinių bei makrovaskulinių komplikacijų ar pagerinti jų eigą [22].
10.4. Cukrinio diabeto sąsajos su padažnėjusiais griuvimais
Griuvimai yra viena iš pagrindinių traumų priežasčių vyresniems žmonėms [8]. Cukrinis diabetas yra vienas iš rizikos veiksnių, kuris gali sąlygoti tokius griuvimus [12]. Yra nustatyta, kad iki 35 % vyresnių nei 55 metų amžiaus žmonių, kurie serga cukriniu diabetu, patiria griuvimus [8, 10]. Yra daug mechanizmų, kurie susiję su dažnesniais griuvimais, sergant cukriniu diabetu [12].
Dažnesni griuvimai gali būti susiję su cukrinio diabeto sirgimo trukme, hipoglikemijos epizodais, cukrinio diabeto komplikacijomis (retinopatija, neuropatija, diabetine pėda, nefropatija) bei vartojamų vaistų komplikacijomis [12, 30]. Sergant cukriniu diabetu pažeidžiami periferiniai nervai. Dėl
14 tokių pažeidimų sutrinka sensomotorinė funkcija. Sumažėję jutimai pėdose sąlygoja posturalinį nestabilumą stovint bei vaikštant [10]. Griuvimai, kurie susiję su šia komplikacija būna sunkesni, dažniau griūnama į šonus, todėl didesnė tikimybė, kad tai gali sąlygoti kaulų lūžius [10, 30]. Sergant cukriniu diabetu būdinga polineuropatija, kurios metu pradeda irti periferiniai nervai ir dėl to pasireiškia kojų skausmas. Tokie pacientai dažniau gydomi psichotropiniais bei centrinę nervų sistemą veikiančiais vaistais. Psichotropinių vaistų vartojimas dvigubai padidina griuvimų riziką. Nors didžioji dalis griuvimų susiję su periferine neuropatija, tačiau nereiktų pamiršti ir kitų rizikos veiksnių. Sergantiesiems būdingas mažesnis fizinis aktyvumas, raumenų jėga bei posturalinis nestabilumas. Tokiems žmonėms sunkiau sėdėti, stovėti bei vaikščioti. Vyresni žmonės, kurie serga CD dažniau turi ir gretutinių patologijų, dėl ko gydymui skiriama daugiau vaistų. Pastebėta, kad griuvimų rizika padidėja, jei sergantieji vartoja keturis ar daugiau skirtingų rūšių vaistų [10]. Hipoglikemijos epizodai bei intensyvi glikemijos kontrolė, kai HbA1c < 7 % taip pat didina griuvimų riziką [31] . Tačiau tai labiau įtakos turi pacientams, kurie gydomi insulinu [8]. Hipoglikemijos epizodų metu gali pasireikšti galvos svaigimas, sumišimas bei posturalinis nestabilumas. Dėl šių simptomų taip pat padidėja griuvimų rizika [10].
Griuvimai blogina žmonių gyvenimo kokybę [12]. Dažni griuvimai gali sumažinti socialinį, fizinį aktyvumą bei sąlygoti dažnesnius kaulų lūžius [8]. Griuvimų rizikai nustatyti gali būti naudojami įvairūs metodai ir testai: „stotis ir eiti“, Tinetti pusiausvyros ir ėjimo, Berg bei kiti testai [32]. Taip pat svarbu atsižvelgti į tai, kad sergant cukriniu diabetu visi rizikos veiksniai sąlygoja ir dažnesnius pasikartojančius griuvimus, kurie dar labiau padidina kaulų lūžių riziką. Dėl dažnesnių komplikacijų bei padidėjusio mirtingumo, tokiems pacientams svarbu išvengti griuvimų. Jiems gali būti pritaikoma speciali avalynė, taikomos pusiausvyros, jėgos bei eisenos treniruotės. Pastebėta, kad reguliariai atliekant tokias treniruotes pasiekiami teigiami rezultatai bei sumažėja griuvimų rizika [10].
10.5. Cukrinis diabetas ir kaulų lūžiai
Nors osteoporozės ir diabeto sąsajos yra plačiai tiriamos, tačiau ši tema vis dar išlieka diskutuotina [15]. Didžiosios daugumos atliktų tyrimų metu nustatyta koreliacija tarp cukrinio diabeto ir padidėjusios kaulų lūžių rizikos [33]. Sergantieji antro tipo cukriniu diabetu turi 1,2 karto didesnę kaulų lūžių riziką, o sergantiesiems pirmo tipo cukriniu diabetu ši rizika padidėja iki 6 kartų [1, 15]. Pastebėta, kad ilga ligos trukmė taip pat gali padidinti šią riziką [1]. Manoma, kad tai susiję ir su atsiradusiais kaulų pokyčiais bei dažnesniais griuvimais, kurie būdingi sergantiesiems [10]. Prasta glikemijos kontrolė taip pat susijusi su padažnėjusiais kaulų lūžiais, tam įtakos gali turėti pasireiškiantys hipoglikemijos epizodai [15]. Cukriniu diabetu sergančiųjų kaulų lūžių rizika įvertinama taip pat kaip ir asmenims, kurie neserga šia liga. Į šį įvertinimą įeina kaulų mineralinio tankio nustatymas bei kliniškai
15 svarbių rizikos veiksnių įtraukimas. Taip pat galima naudoti ir kaulų lūžių rizikai vertinti skirtą skaičiuoklę FRAX®
(Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield, UK), kuri skirta kaulų lūžių tikimybei apskaičiuoti per tam tikrą laikotarpį [34, 35]. Pagal šią skaičiuoklę kaulų lūžiams įtakos turi tokie veiksniai kaip: amžius, lytis, anksčiau patirtas kaulų lūžis, tėvų patirtas lūžis, rūkymas, gliukokortikoidų vartojimas, reumatoidinis artritas, antrinė osteoporozė, alkoholio vartojimas bei kaulų mineralinis tankis [36]. Tačiau į FRAX® algoritmą cukrinis diabetas vis dar neįtrauktas, nes reikalingi tolimesni ir išsamesni tyrimai [37].
Cukrinis diabetas didina ne tik kaulų lūžių riziką, bet turi įtakos ir blogesniam kaulų lūžių gijimui. Esant hiperglikemijai kaulo audinio kokybė, kompozicija ir biomechaninės savybės pakinta ir dėl to sutrinka kaulų gijimas [11]. Gydant kaulų lūžius operaciniu metodu sergantiesiems cukriniu diabetu dažniau pasitaiko komplikacijos [17]. Kaulų lūžių gijimas gali būti ilgesnis ir daug sunkesnis nei žmonėms, kurie neserga šia liga [2]. Nustatyta, kad kaulų gijimas žmonėms, kurie serga cukriniu diabetu pailgėja iki 87 % ir pasireiškia 3,4 kartus didesnė komplikacijų rizika. Tai gali būti susiję su insulino stoka, hiperglikemija bei oksidaciniu stresu. Tai gali sumažinti osteoblastų diferenciaciją, padidinti osteoklastų aktyvumą bei chondrocitų apoptozę. Taip pat didelę įtaką daro ir GGP, kurie kaupiasi kauluose ir gali sumažinti kolageno plastiškumą. [13]. Sergant cukriniu diabetu gali išsivysti mikro- ir makroangiopatijos. Šios komplikacijos taip pat neigiamai veikia žaizdų gijimą bei gali turėti įtakos audinių hipoksijai [11, 13].
Tiriant reabilitacijos efektyvumą po klubų lūžių pastebėta, kad sergantiesiems cukriniu diabetu buvo pasiekti prastesni rezultatai taikant reabilitaciją. Po kaulų lūžių sergantieji turėjo blogesnes išeitis, dažniau pasireikšdavo didesnis skausmas, blogesnė sveikatos būklė bei daugiau komplikacijų [10]. Kol kas yra nedaug tyrimų, kurie susiję su sergančiųjų cukriniu diabetu bei osteoporozės atsiradimo prevencija ir gydymu. Vienas iš būdų kaip būtų galima atsverti cukrinio diabeto daromą neigiamą įtaką kaulams, tai gydymas osteoporozei skirtais vaistais. Atliktais tyrimais nustatyta, kad antirezorbciniai (alendronatas) ir anaboliniai vaistai gali daryti teigiamą įtaką sergantiesiems cukriniu diabetu [2]. Taip pat svarbus sveikas gyvenimo būdas, fizinis aktyvumas, vitamino D papildai, kalcis bei griuvimų rizikos mažinimas. Tai gali nors šiek tiek sumažinti kaulų lūžių riziką bei su tuo susijusį mirtingumą [38].
16
11. TYRIMO METODIKA
Tyrimo planavimas
Buvo aptarti probleminiai temos aspektai ir išsikelti darbo tikslas, uždaviniai ir pradėta lietuvių ir užsienio literatūros šaltinių analizė internetinėse duomenų bazėse. Paieška buvo vykdyta viso tyrimo metu. Buvo naudojama UpToDate, Medline (PubMed), Cochrane Library duomenų bazės, lietuviški bei užsienio medicinos žurnalai. Paieška buvo vykdyta naudojant raktinius žodžius: cukrinis diabetas ir kaulai (diabetes mellitus and bones), cukrinis diabetas ir hipoglikemija (diabetes and hypoglicemia), glikemijos kontrolė (glycemic control), cukrinio diabeto įtaką griuvimams (diabetes and risk of falls), cukrinis diabetas ir kaulų lūžiai (diabetes and fractures), diabetinės komplikacijos (diabetic
complications). Rastuose moksliniuose straipsniuose vykdyta sistematinė paieška, kur būtų aptarta
cukrinio diabeto įtaka kaulų metabolizmui, cukrinio diabeto komplikacijos, glikemijos kontrolės, hipoglikemijos ir jų įtaka griuvimams bei griuvimų rizikos nustatymo būdai.
Po literatūros analizės buvo pradėta rengti anoniminė apklausa ir dokumentai LSMU Bioetikos centro leidimui gauti. Pradėti apklausti pacientai sergantys cukriniu diabetu iki 50 metų ir besigydantys LSMUL KK Endokrinologijos skyriuje. Gauti duomenys buvo apdorojami, sisteminami, analizuojami, aprašomi rezultatai ir pateikiamos išvados.
Tyrimo objektas
Cukriniu diabetu sergantys pacientai nuo 18 iki 50 metų. Moterims, norint išvengti hormoninių pokyčių įtakos kaulams, buvo taikomi atrankos kriterijai: dar neprasidėjusi menopauzė bei neatliktos gimdos ir kiaušidžių šalinimo operacijos
Tiriamųjų atranka
Į tyrimą įtraukti 36 pacientai, sergantys cukriniu diabetu nuo 18 iki 50 metų amžiaus. Moterims norint išvengti hormoninių pokyčių įtakos kaulams buvo taikomi atrankos kriterijai: dar neprasidėjusi menopauzė bei neatliktos gimdos ir kiaušidžių šalinimo operacijos. Respondentai buvo gydyti LSMUL KK Endokrinologijos klinikoje, apklausa vykdyta nuo 2018-12-16 iki 2019-03-20. Iš viso apklausta 48 pacientai, tyrime sutiko dalyvauti 36 (atsako dažnis 75 %).
Tyrimo metodai
Anoniminė pacientų apklausa (1 priedas) buvo vykdyta, kai respondentai pasirašė informuoto asmens sutikimo formą dalyvauti tyrime. Apklausoje buvo pateikti atviro bei daugybinio tipo klausimai. Apklausos metu buvo renkami duomenys apie pacientų amžių, CD sirgimo trukmę, sirgimo metu buvusią vidutinę HbA1c bei paskutinę HbA1c vertę, cukrinio diabeto gydymo metodus, ūgį, svorį, jo
17 kitimą, diagnozuotas diabetines komplikacijas, laiką nuo diagnozavimo pradžios ir hipoglikemiją. Užduotas klausimas apie patirtus griuvimus lygioje vietoje per pastaruosius 12 mėnesių. Buvo užduoti klausimai susiję su kaulų lūžių ir griuvimų rizika: motinos kaulų lūžius be nedidelės išorinės jėgos, rūkymą, gliukokortikoidų, alkoholio vartojimą, galvos svaigimą staiga atsistojus, veido prakaitavimą valgant neaštrų maistą. Griuvimų rizikai vertinti buvo naudotas Tinetti pusiausvyros ir eisenos testas (2 priedas) (1986), kurį sudarė Mary Tinetti. Testas buvo atliekamas toje pačioje patalpoje, kurios ilgis apie 4 metrai. Tyrimui naudota kėdė be ranktūrių. Testą sudarė dvi dalys. Pirmosios dalies metu buvo vertinama pusiausvyra kėdėje. Šios dalies metu iš viso buvo galima surinkti 16 balų. Antrosios dalies metu vertinta eisena atsistojus iš sėdimos pozicijos. Šios dalies maksimalus balų skaičius – 12. Iš viso Tinetti pusiausvyros ir ėjimo testo metu buvo galima surinkti 28 balus. Paskaičiavus bendrą balų skaičių buvo vertinama rizika nugriūti. Rizikos nugriūti nėra, kai surinkta daugiau nei 24 balai, 19 – 24 balai yra vidutinė rizika nugriūti ir mažiau 18 balų – didelė rizika nugriūti [39, 40]. Taip pat pacientams buvo nustatoma ar yra ortostatinė hipotonezija. Buvo matuojamas kraujospūdis trijose pozicijose: gulint, sėdint ir stovint. Vertintas kraujospūdžio skirtumas tarp gulimos, sėdimos ir stovimos pozicijos. Laikyta, kad ortostatinė hipotenzija yra tada, kai atsistojus sistolinis kraujospūdis sumažėja 20 mmHg ir daugiau arba diastolinis sumažėja 10 mmHg ir daugiau. [41]. Tai buvo atliekama, kadangi nustatyta, kad ortostatinė hipotenzija yra vienas iš griuvimų rizikos veiksnių [42].
Duomenų analizės metodai
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis „Microsoft Office Excel 2016“ ir „SPSS 25.0“ programiniais paketais. Duomenų analizei buvo taikomi aprašomieji statistiniai metodai. Kintamųjų pasiskirstymas pagal normalųjį dėsnį buvo tikrintas taikant Kolmogorovo ir Smirnovo testą. Stjudento t kriterijus, kai požymiai buvo pasiskirstę pagal normalųjį dėsnį, buvo taikytas palyginti dviem nepriklausomų grupių požymiams. Neparametriniams požymiams taikytas Mano ir Vitnio kriterijus. Kokybinių duomenų analizei taikytas chi (χ2) testas. Papildomai buvo skaičiuojamas Fišerio (Fisher’s) kriterijus, kai nors vienas tikėtinas stebėjimų skaičius buvo mažiau penkių. Rezultatai priimti statistiškai patikimais, kai patikimumo koeficientas p<0,05.
18
12. REZULTATAI
12.1. Bendri tiriamųjų duomenys
Iš viso apklausta 48 pacientai, iš jų tyrime sutiko dalyvauti 36 pacientai (atsako dažnis 75 %). Tiriamųjų pacientų grupėje, 24 pacientai (66,7 %) buvo vyrai ir 12 (33,3 %) – moterys. Pacientų amžiaus vidurkis 34,25 ± 7,63 metai (jauniausias pacientas – 19 m., vyriausias – 45 m.). Nei vienai pacientei nebuvo prasidėjusi menopauzė bei neatliktos gimdos ir kiaušidžių šalinimo operacijos.
Vidutinis pacientų KMI buvo 25,62 ± 5,72 kg/m2. Pastaruoju metu didžiajai daliai pacientų svoris išliko stabilus, tai sudarė 19 (52, 8%) pacientų, 7 (19,4 %) pacientams svoris didėjo ir 9 (25,0%) mažėjo.
Didžioji dauguma pacientų 28 (77,8 %) sirgo pirmo tipo CD ir 8 (22,2 %) antro tipo CD. Vidutinė sirgimo trukmė 15,33 ± 11,35 metai (trumpiausia sirgimo trukmė – 1 m., ilgiausia – 41 m.). Nuo 1 iki 15 metų sirgo 21 (58,3 %) ir daugiau nei 15 metų 15 (41,7 %) pacientų.
Didžiajai daliai pacientų taikytas gydymo metodas buvo insulinas. Insuliną gydymui vartojo 33 (91,7 %) pacientai ir 3 (8,3 %) pacientai vartojo geriamuosius medikamentus.
12.2. Diabetinės komplikacijos
18 (50 %) pacientų buvo diagnozuota diabetinė polineuropatija, vidutinis laikas nuo diagnozavimo pradžios buvo, 6,73 ± 5,80 metai. Diabetinė retinopatija diagnozuota 16 (44,4 %) pacientų, vidutinis laikas nuo diagnozavimo – 10,18 ± 7,67 metai, diabetinė nefropatija buvo 7 (19,4 %) respondentams, vidutinis laikas nuo diagnozavimo – 8,3 ± 8,06 metai. 2 (5,6 %) pacientai patyrė miokardo infarktą. Nei vienam pacientui nebuvo diagnozuotas insultas, kojų arterijų liga ir neuropatinė osteoartropatija (Šarko pėda). 4 (11,1 %) pacientai, teigė, kad jiems atsiranda opos kojose.
19
1 pav. Diabetinių komplikacijų pasireiškimas tiriamojoje populiacijoje
12.3. Glikemijos kontrolė ir hipoglikemija
Tiriamosios grupės pacientų paskutinė atlikta vidutinė HbA1c vertė buvo 8,62 ± 2,73 %. Didžiajai daliai 14 (38,9 %) pacientų HbA1c ribos dažniausiai 7 – 8,5 %. 12 (33,3 %) pacientų 8,6 – 10,0 %, 4 (11,1 %) buvo mažiau nei 7 %, 2 (5,6 %) daugiau nei 10,1 % ir 4 (11,1 %) pacientai savo HbA1c ribų nežinojo.
8 (22,2 %) pacientai teigė, kad jie jaučia hipoglikemijos simptomus (pvz. prakaitavimą, drebulį, silpnumo pojūtį, stiprų širdies plakimą) daugiau nei 2 kartus per savaitę. 8 (22,2 %) atsakė, kad jie jaučia hipoglikemijos simptomus 1 kartą per savaitę, 10 (27,8 %), kad 1 – 3 kartus per mėnesį ir 10 (27,8 %) pacientų simptomus jaučia rečiau nei 1 kartą per mėnesį. 6 (16,7 %) respondentai pažymėjo, kad daugiau nei 2 kartus per savaitę matuojant gliukozės kiekį kraujyje, jis nustatomas žemesnis nei 3,9 mmol/l, 7 (19,4 %) atsakė, kad tokį gliukozės kiekį nustato 1 kartą per savaitę, 8 (22,2 %) 1 – 3 kartus per mėnesį ir rečiau nei 1 kartą per mėnesį tokį gliukozės kiekį nustato 15 (41,7 %) pacientų.
18 16 7 2 4 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Diabetinė polineuropatija Diabetinė retinopatija Diabetinė nefropatija
Miokardo infarktas Opos
Pa cie n tų ska iči u s (v n t)
20
2 pav. Hipoglikemijos pasireiškimas simptomais ir išmatuotas gliukozės kiekis mažiau nei 3,9 mmol/l tiriamojoje populiacijoje
12.4. Griuvimai ir kaulų lūžiai
14 (38,9 %) pacientų per pastaruosius 12 mėnesių patyrė griuvimus lygioje vietoje. Daugiausia 9 (64,28 %) pacientai, kurie patyrė griuvimus, griuvo 1 kartą. Vidutiniškai pacientai patyrė 1,5 ± 0,82 griuvimus. Šių griuvimų metu 2 (14,28 %) pacientai patyrė kaulų lūžius. Dauguma pacientų, 11 (78,6 %), patyrusių griuvimų cukriniu diabetu sirgo ilgiau nei 15 metų ir 3 (21,4%) pacientai, kurie patyrė griuvimus sirgo trumpiau nei 15 metų. Statistiškai reikšmingai daugiau pacientų patyrė griuvimus grupėje, kurioje sirgimo trukmė ilgesnė nei 15 metų (p = 0,001).
3 pav. Patyrusių ir nepatyrusių griuvimus pacientų pasiskirstymas tiriamojoje populiacijoje 22.2 16.7 22.2 19.4 27.8 22.2 27.8 41.7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Hipoglikemijos pasireiškimas simptomais Gliukozė mažiau nei 3,9mmol/l
Pa sire iš kimas (% )
≥2 kartų per savaitę 1 kartą per savaitę 1-3 kartus per mėnesį <1 kartą per mėnesį
14 22 0 5 10 15 20 25
Patyrė griuvimus Nepatyrė griuvimų
Pa cie n tų ska iči u s (v n t) Pacientai
21 12.5. Kiti griuvimų ir kaulų lūžių rizikos veiksniai
Vertinant kaulų lūžių rizikos veiksnius 7 (19,4 %) pacientų motinos patyrė kaulų lūžius be nedidelės išorinės jėgos. 15 (41,7 %) pacientų rūko ir nei vienas pacientas nevartojo gliukokortikoidų. 3 (8,3 %) pacientai vartoja daugiau nei 3 alkoholio vienetus per dieną. Vertinant griuvimų rizikos veiksnius, 14 (38,9 %) pacientų svaigsta galva staiga atsistojus. 7 (50 %) pacientams, kuriems svaigsta galva staiga atsistojus patyrė griuvimus. Nebuvo nustatyta statistiškai reikšmingų sąsajų tarp griuvimų ir galvos svaigimo (p = 0,275). Veido prakaitavimas valgant neaštrų maistą, kuris rodo autonominę disfunkciją, buvo būdingas 7 (19,4 %) pacientams. 5 (35,7 %) pacientai, kurie skundėsi šiuo simptomu, patyrė griuvimus. Statistiškai reikšmingų sąsajų tarp patirtų griuvimų ir prakaitavimo nebuvo nustatyta (p = 0,084). Taip pat buvo atliktas ortostatinės hipotenzijos testas, kuris taip pat susijęs su padažnėjusiais griuvimais. 6 (16,7 %) pacientams buvo nustatyta ortostatinė hipotenzija. 3 (21,4 %) pacientai, kuriems buvo nustatyta ortostatinė hipoteznija, patyrė griuvimus. Statistiškai reikšmingų sąsajų tarp griuvimų ir ortostatinės hipotenzijos nebuvo nustatyta (p = 0,658).
4 pav. Kaulų lūžių ir rizikos veiksnių pasiskirstymas tiriamojoje populiacijoje.
12.6. Griuvimų ir glikemijos kontrolės, hipoglikemijos sąsajos
Vertinant griuvimus bei glikemijos kontrolę, daugiausia griuvimų 6 (42,9 %) įvyko grupėje, kurių Hb1Ac ribos 8,6 – 10 %, tai buvo statistiškai nereikšminga lyginant su kitomis grupėmis (p = 0,192). Visi pacientai, kurie vartojo insuliną patyrė griuvimus.
7 15 3 14 7 6 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Motina patyrusi kaulų lūžį be nedidelės išorinės jėgos Rūkymas Alkoholio vartojimas Galvos svaigimas staiga atsistojus Veido praikatavimas valgant neaštrų maistą Ortostatinė hipotenzija Pa cie n tų ska iči u s (v n t) Rizikos veiksniai
22 Vertinant hipoglikemijos simptomų pasireiškimo sąsajas su griuvimo dažnumu buvo nustatyta, kad daugiausia griuvimų 5 (35,7 %) įvyko pacientų grupėje, kai hipoglikemijos simptomai pasireiškė 2 ir daugiau kartų per savaitę ir 4 (28,6 %) griuvimai įvyko, kai hipoglikemijos simptomai pasireiškė 1 kartą per savaitę. 3 (21,4 %) griuvimai įvyko pacientams, kuriems hipoglikemijos simptomai buvo 1 – 3 kartus per mėnesį ir 2 (14,3 %), kai simptomai buvo rečiau nei 1 kartą per mėnesį. Grupė, kurioje pacientams hipoglikemijos simptomai pasireiškė bent kartą per savaitę statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo grupės, kurioje hipoglikemijos simptomai pasireiškė rečiau nei 1 kartą per savaitę (p = 0,056). 3 (21,4 %) griuvimai įvyko pacientų grupėje, kurioje matuojant gliukozės kiekį kraujyje jis nustatomas mažiau nei 3,9 mmol/l 2 ir daugiau kartų per savaitę, 4 (28,6 %) griuvimai įvyko grupėje, kurioje toks gliukozės kiekis kraujyje buvo nustatomas 1 kartą per savaitę. 3 (21,4 %) griuvimai įvyko pacientams, kuriems matuojant gliukozės kiekį, jis buvo nustatomas mažesnis nei 3,9 mmol/l 1 – 3 kartus per mėnesį ir 4 (28,6 %) griuvimai, kai toks gliukozės kiekis nustatomas rečiau nei 1 kartą per mėnesį. Grupė, kurioje pacientams matuojant gliukozės kiekį kraujyje jis buvo mažesnis nei 3,9 mmol/l bent 1 kartą per savaitę statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo grupės, kurioje pacientams toks gliukozės kiekis nustatomas rečiau nei 1 kartą per savaitę (p = 0,166).
1 lentelė. Hipoglikemijos sąsajos su patirtais griuvimais
Griuvimo veiksniai Griuvusių pacientų skaičius p reikšmė
Veiksniai pasireiškė bent kartą per savaitę
Veiksniai pasireiškė rečiau nei kartą per
savaitę Jaučiami hipoglikemijos
simptomai
9 (64,3 %) 5 (38,9 %) 0,056
Išmatuota glikemija <3,9 mmol/l 7 (50 %) 7 (50 %) 0,166
12.7. Griuvimų ir diabetinių komplikacijų sąsajos
10 iš 18 pacientų (55,6 %), kuriems diagnozuota diabetinė polineuropatija, patyrė griuvimus. Tai viso sudarė 71,4 % visų patirtų griuvimų. 4 (22,2 %) iš 18 pacientų, kuriems nediagnozuota diabetinė polineuropatija, patyrė griuvimus. Šios dvi grupės statistiškai reikšmingai skyrėsi (p = 0,04). 12 (85,7 %) iš 16 pacientų, kuriems diagnozuota diabetinė retinopatija, patyrė griuvimus, tai viso sudarė 85,7 % visų patirtų griuvimų. 2 (14,3 %) iš 20 pacientų, kuriems nediagnozuota ši komplikacija patyrė griuvimus. Nustatyta, kad statistiškai reikšmingai daugiau pacientų patyrė griuvimus, grupėje, kurioje nustatyta retinopatija, lyginant su pacientais, kuriems ši komplikacija nenustatyta (p = 0,001). 5 (71,4
23 %) iš 7 pacientų, kuriems diagnozuota diabetinė nefropatija, patyrė griuvimus, tai iš viso sudarė 35,7 % visų patirtų griuvimų. 9 (31 %) iš 29 pacientų, kuriems nediagnozuota diabetinė nefropatija patyrė griuvimus. Šios grupės statistiškai reiškmingai nesiskyrė (p = 0,084).
2 lentelė. Diabetinių komplikacijų sąsajos su griuvimais
Diabetinės komplikacijos Griuvusių pacientų skaičius p reikšmė
Diagnozuota komplikacija Nediagnozuota komplikacija Polineuropatija 10 (71,4 %) 4 (38,9 %) 0,04 Retinopatija 12 (85,7 %) 2 (14,3 %) 0,001 Nefropatija 5 (35,7 %) 9 (64,3 %) 0,084
12.8. Griuvimo rizikos vertinimas
28 (77,8 %) pacientai, kurie Tinetti pusiausvyros ir ėjimo testo metu surinko daugiau nei 24 balus, neturi rizikos nugriūti. 8 (22,2 %) pacientai, kurie surinko 19 – 24 balus turi vidutinę riziką nugriūti ir nei vienas pacientas nesurinko mažiau nei 19 balų. Rezultatai svyravo nuo 28 iki 20 balų, vidutinis bendras balų skaičius buvo 25,31 ± 2,25. 7 iš 8 (87,5 %) pacientų, kuriems nustatyta vidutinė rizika nugriūti, patyrė griuvimus. Tai sudarė 50 % visų patirtų griuvimų. 7 iš 28 pacientų (25 %), kuriems nenustatyta griuvimų rizika, patyrė griuvimus. Rasta, kad statistiškai reikšmingai dažniau griuvimus patyrė pacientai, kuriems nustatyta vidutinė griuvimų rizika lyginant su pacientais, kuriems ši rizika nenustatyta (p = 0,003).
5 pav. Tinetti testo rezultatų pasiskirstymas tiriamojoje populiacijoje 28 8 0 0 5 10 15 20 25 30
>24 balai 24-19 balų <19 balų
Pa cie n tų ska iči u s (v n t) Pacientai
24
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Daugiausia tyrimų, kurių metu vertinama griuvimų rizika sergantiesiems cukriniu diabetu yra atlikta vyresnių pacientų grupėse. Mūsų tyrimu norėjome nustatyti ar ir jaunesniems pacientams (iki 50 metų amžiaus), kurie serga cukriniu diabetu taip pat būdinga padidėjusi griuvimų rizika ir išsiaiškinti šios rizikos veiksnius. Daugelyje tyrimų, kurie atlikti tarp vyresnių pacientų, nustatytos sąsajos tarp cukrinio diabeto ir griuvimų rizikos [5 – 8, 10]. Literatūros duomenimis griuvimų dažnis per 12 mėnesių svyravo nuo 18,8 % iki 40 % [6, 8, 43 – 45]. Mūsų atliktame tyrime pacientų griuvimų dažnis ryškiai nesiskyrė – 38,9 %.
Tyrimo metu taip pat buvo nustatomas pacientams pasireiškusių komplikacijų dažnis. Nustatyta, kad diabetinė polineuropatija diagnozuota 50 % pacientų, diabetinė retinopatija 44,4 % ir diabetinė nefropatija 19,4 % pacientų. Mūsų gautas rezultatas nuo literatūroje pateiktų duomenų žymiai nesiskyrė, diabetinė polineuropatija būdinga 35,3 % retinopatija – 35,9 % , ir nefropatija – 22,3 % sergančiųjų cukriniu diabetu [46]. Tyrimo metu taip pat buvo vertintos šių komplikacijų sąsajos su patirtais griuvimais. Buvo aptikta, kad statistiškai reikšmingai daugiau pacientų patiria griuvimus, kuriems yra nustatyta diabetinė polineuropatija (p = 0,04) ir retinopatija (p = 0,001). Literatūroje nurodoma, kad vyresniems pacientams taip pat yra sąsajos tarp griuvimų ir diabetinės polineuropatijos, retinopatijos [6, 43], tačiau papildomai viename iš tyrimų buvo nustatyta griuvimų sąsaja su diabetine nefropatija [43]. Mūsų atliktame tyrime statistiškai reikšmingos sąsajos tarp griuvimų ir diabetinės nefropatijos nebuvo rasta (p = 0,084). Daugelyje tyrimų, kurie taip pat atlikti vyresnių pacientų tarpe buvo nustatyta, kad griuvimų rizika padidėja, kai pacientai gydymui vartoja insuliną [5, 6, 47]. Mūsų atliktame tyrime didžioji dauguma pacientų (91,7 %) gydymui vartojo insuliną. Visi pacientai, kurie patyrė griuvimus, vartojo insuliną.
Taip pat atliktuose tyrimuose rastos sąsajos tarp patirtų griuvimų ir glikemijos kontrolės. Literatūros duomenimis, vyresniems pacientams griuvimų rizika padidėja, kai nustatomas žemesnis HbA1c bei pasireiškia dažnos hipoglikemijos [43, 47 – 49]. Li CC ir bendraautorių tyrime pacientai buvo suskirstyti į grupes. Vieną iš grupių sudarė ir jaunesni nei 65 metų pacientai. Šio tyrimo metu buvo nustatyta, kad ir jaunesniems pacientams būdinga griuvimų rizika. Tačiau nebuvo rasta sąsajų tarp padažnėjusių griuvimų ir hipoglikemijos [48]. Mūsų tyrimo metu nebuvo nustatyta statistiškai reikšmingų sąsajų tarp griuvimų ir vidutinės HbA1c vertės (p = 0,192), hipoglikemijos simptomų (p = 0,056) bei hipoglikemijos nustatymo kraujyje dažnumo (p = 0,166). Mūsų tyrimo metu pastebėta, kad statistiškai reikšmingai daugiau pacientų, kurie sirgo cukriniu diabetu ilgiau nei 15 metų, patyrė griuvimus lyginant su pacientais, kurie sirgo trumpesnį laiką (p = 0,001). Viename iš atliktų tyrimų taip pat pastebėta sąsaja tarp griuvimų ir ilgesnės cukrinio diabeto sirgimo trukmės [47].
25 Hong XF ir bendraautorių tyrime, kuriame buvo vertinama ir sergančiųjų cukriniu diabetu pusiausvyra Tinetti testo metodu buvo nustatyta, kad vidutinis surinktas balų skaičius šio tyrimo metu buvo 25, šis rezultatas žymiai nesiskyrė nuo mūsų tyrime gauto rezultato – 25,31 ± 2,25. Šiame tyrime taip pat nustatyta, kad blogesnė pusiausvyra yra susijusi su cukriniu diabetu ir jo komplikacijomis. Aptikta, kad griuvimus dažniau patiria pacientai, kurie surenka mažiau balų Tinetti testo metu [50]. Mūsų atliktame tyrime taip pat rasta sąsaja tarp griuvimų ir žemesnio Tinetti testo rezultato (p = 0,003).
Apibendrinus mūsų atlikto tyrimo duomenis matome, jog du penktadaliai jaunesnių nei 50 metų amžiaus sergančiųjų cukriniu diabetu patyrė griuvimus per pastaruosius metus. Pastebėtos sąsajos tarp diabetinių komplikacijų bei sirgimo trukmės. Įvertinus pacientų griuvimų riziką nustatyta, kad penktadalis pacientų turi vidutinę riziką nugriūti. Šis tyrimas yra vienas iš nedaugelio, kurio metu buvo vertinta jaunesnių sergančiųjų cukriniu diabetu griuvimų riziką. Dažni griuvimai gali sąlygoti kaulų lūžius bei bloginti bendrą pacientų būklę. Todėl būtini didesnės apimties ir detalesni tyrimai, vertinantys griuvimų problematiką jaunesniems pacientams, kurie serga cukriniu diabetu.
26
14. IŠVADOS
1. Tiriamojoje grupėje paskutinė atlikta vidutinė HbA1c vertė buvo 8,62 ± 2,73 %. Daugiausiai 38,9 % pacientų dažniausios HbA1c ribos buvo 7 – 8,5 %. Daugiausiai 41,7 % apklaustųjų gliukozės kiekis kraujyje būna žemesnis nei 3,9 mmol/l rečiau nei 1 kartą per mėnesį. 22,2 % hipoglikemijos simptomus jaučia dažniau nei 2 kartus per savaitę ir dar 22,2% 1 kartą per savaitę, likusioji pacientų dalis tokius simptomus jaučia rečiau. Pusei apklaustų pacientų buvo diagnozuota diabetinė polineuropatija, dvejiems penktadaliams – diabetinė retinopatija bei penktadaliui tirtų pacientų iki 50 metų amžiaus – diabetinė nefropatija.
2. Nenustatyta statistiškai reikšmingų sąsajų tarp patirtų griuvimų ir vidutinės HbA1c vertės, hipoglikemijos simptomų pasireiškimo bei hipoglikemijos nustatymo kraujyje dažnio. Nustatyta, kad statistiškai reikšmingai daugiau pacientų patiria griuvimus, kuriems nustatyta diabetinė polineuropatija ar retinopatija. Diabetinė nefropatija patirtiems griuvimams įtakos neturėjo. Pacientai, kurie cukriniu diabetu sirgo ilgiau nei 15 metų statistiškai reikšmingai daugiau griuvimų patyrė lyginant su pacientais, kurie sirgo trumpesnį laiką.
3. Penktadaliui pacientų Tinetti testo metu nustatyta vidutinė rizika nugriūti, likusieji pacientai rizikos nugriūti neturėjo. Statistiškai reikšmingai dažniau griuvimus patyrė pacientai, kuriems nustatyta vidutinė griuvimų rizika lyginant su pacientais, kuriems ši rizika nenustatyta.
27
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Jei jaunesni pacientai serga cukriniu diabetu ilgą laiką ir yra diagnozuotų diabetinių komplikacijų, reiktų išsiaiškinti ar jie per pastaruosius metus nepatyrė griuvimų.
2. Jei pacientai skundžiasi, kad jie patiria griuvimus, reiktų įvertinti griuvimų riziką specialiai tam skirtais testais (pvz. Tinetti, Berg, „stotis ir eiti“).
3. Esant padidėjusiai griuvimų rizikai reiktų įvertinti glikemijos kontrolę, esant nepakankamai kontrolei, reikalinga korekcija.
4. Būtinas diabetinių komplikacijų įvertinimas ir tinkamas jų valdymas.
5. Pastebėjus pusiausvyros sutrikimų galima rekomenduoti reabilitologo konsultaciją. Gali būti taikomos pusiausvyros, jėgos bei eisenos treniruotės, rekomenduojama speciali avalynė. Tokiu būdu galima būtų išvengti griuvimų bei su tuo susijusių kaulų lūžių ir jų sąlygotų komplikacijų.
28
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Moreira CA, Barreto FC, Dempster DW. New insights on diabetes and bone metabolism. The Brazilian Journal of Nephrology. 2015 Oct-Dec;37(5):490-5.
2. Sundararaghavan V, Matthew MM, Evan B, Liu J, Ebraheim NA. Diabetes and bone health: latest evidence and clinical implications. Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease. 2017 Mar;9(3):67-74.
3. Li CI, Liu CS, Lin WY, Meng NH, Chen CC, Yang SY et al. Glycated hemoglobin level and risk of hip fracture in older people with type 2 diabetes: a competing risk analysis of Taiwan Cohort study. Journal of Bone and Mineral Research. 2015;30(7):1338.
4. Leslie WD, Lix LM, Prior HJ, Derksen S, Metge C, O‘Neil J. Biphasic fracture risk in diabetes: a population-based study. Bone. 2007;40(6):1595.
5. Schwartz AV, Hillier TA, Sellmeyer DE, Resnich HE, Gregg E, Ensrud KE. et al. Older women with diabetes have higher risk of falls: a prospective study. Diabetes Care. 2002;25(10):1749. 6. Mayne D, Stout NR, Aspray TJ. Diabetes, falls and fractures. Age and Ageing.
2010;39(5):522-525.
7. Nelson JM, Dufraux K, Cook PF. The relationship between glycemic control and falls in older adults. Journal of the American Geriatrics Society. 2007 Dec;55(12):2041-4.
8. Yang Y, Hu X, Zhang Q, Zou R. Diabetes mellitus and risk of falls in older adults: a systematic review and meta-analysis. Age and Ageing. 2016 Nov;45(6):761-767.
9. Yokomoto-Umakoshi M, Kanazawa I, Kondo S, Sugimoto T. Association between the risk of falls and osteoporotic fractures in patients with type 2 diabetes mellitus. Endocrine Journal. 2017 Jul 28;64(7):727-734.
10. Crews RT, Yalla SV, Fleischer AE, Wu SC. A growing troubling triad: diabetes, aging and falls. Journal of Aging Research [Internet]. 2013:1-6 [cited 2018 Sep 16]. Available from: http://dx.doi.org/10.1155/2013/342650.
11. Marin C, Luyten FP, Schueren B, Kerckhofs G, Vandamme K. The impact of type 2 diabetes on bone fracture healing. Frontiers in Endocrinology [Internet]. 2018 Jan 24 [cited 2018 Sep 18]. Available from: https://doi.org/10.3389/fendo.2018.00006.
12. Mettelinge TR, Cambier D, Calders P, Noortgate N, Delbaere K. Understanding the relationship between type 2 diabetes mellitus and falls in older adults: a prospective cohort study. Plos One. 2013;8(6):e67055.
13. Jiao H, Xiao E, Graves DT. Diabetes and its effect on bone and fracture healing. Current Osteoporosis Reports. 2015 Oct;13(5):325-35.
29 14. Gilbert MP, Pratley RE. The impact of diabetes and diabetes medications on bone health.
Endocrine reviews. 2015 Apr;36(2):194-213.
15. Jackuliak P, Payer J. Osteoporosis, fractures, and diabetes. International Journal of Endocrinology. 2014;2014:820615.
16. Nathan DM. The diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years: overview. Diabetes Care. 2014 Jan; 37(1):9-16.
17. Marin-Penalver JJ, Martin-Timon I, Sevillano-Collantes C, Del Canizo-Gomez FJ. Update on treatment of type 2 diabetes mellitus. World Journal of Diabetes. 2016 Sep;7(17):345-95. 18. Hemoglobin A1c targets for glycemic control with pharmacologic therapy for nonpregnant
adults with type 2 diabetes mellitus: a guidance statement update from american college of
physicians. [Internet] [cited 2018 Sep 28]. Available from:
https://annals.org/aim/fullarticle/2674121/hemoglobin-1c-targets-glycemic-control-pharmacologic-therapy-nonpregnant-adults-type.
19. Monami M, Cresci B, Colombini A, Pala L, Balzi D, Gori F, Chiasserini V. Bone fractures and hypoglycemic treatment in type 2 diabetic patients: a case-control study. Diabetes Care. 2008 Feb;31(2):199-203.
20. Hipoglikemija [Elektroninis išteklius] [žiūrėta 2018m spalio 10 d.]. Prieiga per internetą: http://www.diabetasgaires.lt/viii-hipoglikemija.htm?spec=1.
21. Morales J, Schneider D. Hypoglycemia. The American Journal of Medicine. 2014 Oct;127(10 Suppl):S17-24.
22. Chawla A, Chawla R, Jaggi S. Microvasular and macrovascular complications in diabetes mellitus: Distinct or continuum? Indian Journal of Endocrinology and Metabolism. 2016;20(4):546-551.
23. Papatheodorou K, Papanas N, Banach M, Papazoglou D, Edmonds M. Complications of Diabetes 2016. Journal of Diabetes Research. 2016;2016:6989453.
24. Kautzky-Willer A, Harreiter J, Pacini G. Sex and Gender Differences in Risk, Pathophysiology and Complications of Type 2 Diabetes Mellitus. Endocrine Reviews. 2016 Jun;37(3):278–316. 25. Cade TW. Diabetes-Related Microvascular and Macrovascular Diseases in the Physical Therapy
Setting. Journal of the American Physical Therapy Association. 2008 Nov;88(11):1322–1335. 26. Vithian, K, Hurel, S. Microvascular complications: pathophysiology and management. Clinical
Medicine. 2010(5), 505–509.
27. Fowler MJ. Microvascular and Macrovascular Complications of Diabetes. Clinical Diabetes 2008 Apr; 26(2):77-82.
28. Zimmerman RS. Diabetes Mellitus: Management of Microvascular and Macrovascular
30 http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/endocrinology/diabet es-mellitus/.
29. Pei Y, Hercz G, Greenwood C, Segre G, Manuel A, Shaiphoo C, Fenton S. et al. Renal osteodystrophy in diabetic patients. Official Journal of The International Society of Nephrology. 1993 Jul;44(1):159-164.
30. Khazai NB, Beck GR Jr, Umpierrez GE. Diabetes and fractures: an overshadowed association. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2009 Dec;16(6):435-45.
31. Quartuccio M, Buta B, Kalyani RR. Comparative Effectiveness for Glycemic Control in Older Adults with Diabetes. Current Geriatrics Reports. 2017;6(3):175–186.
32. Welch V, Ghogomu E, Shea B. Evidence-based screening tools and fall risk assessment in continuing care. Bruyere Reports. 2016 Aug;5:1-30.
33. Vestergaard P. Discrepancies in bone mineral density and fracture risk in patients with type 1 and type 2 diabetes-a meta-analysis. Osteoporosis International. 2007 Apr;18(4):427-44.
34. Ishii S, Cauley JA, Crandall CJ, Srikanthan P, Greendale GA, Huang MH et al. Diabetes and Femoral Neck Strength: Findings from The Hip Strength Across the Menopausal Transition Study. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2012 Jan;97(1):190–197. 35. Moseley KF. Type 2 diabetes and bone fractures. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes
and Obesity. 2012 Apr;19(2):128-135.
36. Gogate Y, Bhadada SK. Frax: facts and fantasy. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism. 2012 Dec;16(2):224-226.
37. Leslie WD, Rubin MR, Schwartz AV, Kanis JA. Type 2 diabetes and bone. J Bone Miner Res. 2012 Nov;27(11):2231-7.
38. Rakel A, Sheehy O, Rahme E, LeLorier J. Osteoporosis among patients with type 1 and type 2 diabetes. Diabetes and Metabolism. 2008 Jun;34(3):193-205.
39. Tinetti ME, Williams TF, Mayewski R. Fall Risk Index for elderly patients based on number of chronic dis-abilities. The American Journal of Medicine. 1986:80:429-434
40. Abbruzzese LD. The Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment Tool. The American Journal of Nursing. 1998(12), 16J. doi:10.2307/3471705.
41. Jeffrey B, Lanier MD, Matthew B, Mote DO, Emily C, Clay M. Evaluation and Management of Orthostatic Hypotension. American Family Physician. 2011 Sep 1;84(5):527-536.
42. Mol A, Bui Hoang PTS, Sharmin S, Reijnierse EM, van Wezel RJA, Meskers CGM et al. Orthostatic Hypotension and Falls in Older Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of the American Medical Directors Association. 2018 Dec 21. pii: S1525-8610(18)30635-2.
31 43. Schwartz AV, Vittinghoff E, Sellmeyer DE, Kenneth R, Feingold MD, de Rekeneire N et al. Diabetes-related complications, glycemic control, and falls in older adults. Diabetes Care. 2008 Mar; 31(3): 391–396.
44. Azidah AK, Hasniza H, Zunaina E. Prevalence of Falls and Its Associated Factors among Elderly Diabetes in a Tertiary Center, Malaysia. Current Gerontology and Geriatrics Research. 2012; 2012: 539073.
45. Tilling LM, Darawil K, Britton M. Falls as a complication of diabetes mellitus in older people. Journal of Diabetes and its Complications. 2006 May-Jun;20(3):158-62.
46. Gagliardino JJ, Aschner P, Ilkova HM, Fernando J, Lavalle-Gonzalez SR, Ramachandran A et al. Frequency of Diabetes-Related Complications in Type 1 and Type 2 Diabetes—Results from the International Diabetes Management Practices Study (IDMPS). Diabetes. 2018 Jul;67(Supplement 1).
47. Rebecca KY, Strotmeyer ES, Resnick HE, Sellmeyer DE, Feingold KR, Cauley JA et al. Diabetes and Risk of Hospitalized Fall Injury Among Older Adults. Diabetes Care. 2013 Dec; 36(12):3985–3991.
48. Lu CL, Hsu PC, Shen PC, Shen HN, Chang YH, Chen HF et al. Association Between History of Severe Hypoglycemia and Risk of Falls in Younger and Older Patients With Diabetes. Medicine (Baltimore). 2015 Aug;94(33):e1339.
49. Kachroo S, Kawabata H, Colilla S,Shi L, Zhao Y , Mukherjee J et al. Association between hypoglycemia and fall-related events in type 2 diabetes mellitus: analysis of a U.S. commercial
database.J Manag Care Spec Pharm. 2015 Mar;21(3):243-53.
50. Hong X, Chen X, Chu J, Shen S, Chai Q, Lou G, Chen L. Multiple diabetic complications, as well as impaired physical and mental function, are associated with declining balance function in older persons with diabetes mellitus. Clinical Interventions in Aging. 2017;12:189–195.
32
17. PRIEDAI
1 priedas
Anoniminė pacientų apklausa
„Sergančiųjų cukriniu diabetu iki 50 metų amžiaus glikemijos kontrolės ir diabetinių
komplikacijų (polineuropatijos, retinopatijos, nefropatijos) įtaka griuvimo rizikai“
Gerb., paciente,
maloniai prašome užpildyti šią anketą. Anketa yra anoniminė, Jūsų konfidencialumas bus užtikrintas. Surinkti duomenys ir padarytos išvados bus panaudoti atliekant baigiamąjį mokslinį darbą tema „Sergančiųjų cukriniu diabetu iki 50 metų amžiaus glikemijos kontrolės ir diabetinių komplikacijų (polineuropatijos, retinopatijos, nefropatijos) įtaka griuvimo rizikai.“
1. Paciento Nr. _________ 2. Lytis:
☐ Vyras ☐ Moteris
Jei atsakėte į 2 klausimą MOTERIS , ar jums jau prasidėjo menopauzė? ☐ Taip
☐ Ne
Jei į šį klausimą atsakėte TAIP, kiek Jums buvo metų, kai prasidėjo menopauzė? (įrašykite) ________
Jei atsakėte į klausimą MOTERIS, ar jums pašalinta gimda ar kiaušidės? ☐ Taip
☐ Ne
3. Gimimo data ________
4. Cukrinio diabeto (CD) nustatymo metai _______ 5. CD tipas ________________
6. HbA1c ribos dažniausiai: ☐ Iki 7 proc.
☐>7 proc . < 8.5 proc. ☐ >8.6 proc. <10.0 proc. ☐ 10.1 proc. ir daugiau ☐Nežinau
7. Paskutinis HbA1c _________ data ___________ ☐ Nežinau
8. Kokį cukrinio diabeto gydymo metodą Jūs naudojate? (pasirinkite Jums tinkamus atsakymus) ☐ Geriamieji vaistai, įrašykite vartojamų geriamųjų vaistų skaičių ___________________ ☐ Insulinas, įrašykite kokio veikimo insulinas bei dozes ______________________________ 9. Ūgis ____ 10. Svoris _____ 11. KMI _______ 12. Svoris ☐Stabilus ☐ Didėja ☐ Mažėja
13. Ar yra diagnozuotų diabetinių komplikacijų?
33 ☐Diabetinė polineuropatija _______ ☐Diabetinė retinopatija ___________ ☐ Diabetinė nefropatija _________ ☐ Miokardo infarktas _________ ☐ Insultas ____________
☐ Kojų arterijų liga _______ ☐ Opos _________
☐ Neuropatinė osteoartropatija (Šarko pėda) ________
14. Kaip dažnai jaučiate hipoglikemijos simptomus (pvz. prakaitavimą, drebulį, silpnumo pojūtį, stiprų širdies plakimą)?
☐ 2 ir daugiau kartų per savaitę ☐ 1 kartą per savaitę
☐ 1 – 3 kartus per mėnesį ☐ Rečiau nei 1 kartą per mėnesį
15. Kaip dažnai matuojant gliukozės kiekį jis nustatomas žemesnis nei 3,9mmol/l? ☐ 2 ir daugiau kartų per savaitę
☐ 1 kartą per savaitę ☐ 1 – 3 kartus per mėnesį ☐ Rečiau nei 1 kartą per mėnesį
16. Ar Jums yra diagnozuota bendrinė osteoporozė atliekant DXA? ☐Diagnozuota
☐Tirta, bet osteoporozės nenustatyta ☐ Netirta
Griuvimo rizikos veiksniai:
17. Ar yra buvę griuvimai lygioje vietoje per pastaruosius 12 mėn. ? ☐ Taip, kiek apytiksliai kartų? (įrašykite)____________________ ☐ Ne
Jei atsakėte į 18 klausimą TAIP toliau atsakykite į 19 ir 20 klausimus. 18. Griuvimai buvo:
☐ Lygioje vietoje ant ledo, sniego ☐ Lygioje vietoje paslydus
☐ Lygioje vietoje einant ☐ Lygioje vietoje užkliuvus ☐ Kita (įrašykite) _____________ 19. Ar šių griuvimo metu Jūs patyrėte lūžį ?
☐ Taip ☐ Ne
Jei į šį klausimą atsakėte TAIP, kuris kaulas buvo lūžęs? (pažymėkite Jums tinkamus
atsakymus):
☐ Stuburo ☐ Šlaunikaulis ☐Riešo
☐Čiurnos
34 20. Ar Jūsų motina yra patyrusi kaulų lūžį be nedidelės išorinės jėgos (pvz. paslydus, lygioje
vietoje, nedidelės traumos metu)? ☐ Taip
☐ Ne 21. Ar rūkote?
☐ Taip ☐ Ne
22. Ar vartojate gliukokortikoidus (pvz. prednizoloną)? ☐ Taip
☐ Ne
23. Ar vartojate 3 ar daugiau alkoholio vienetus per dieną (pvz. 3 taures alaus, 3 stikliukus stipraus alkoholinio gėrimo ar 3 vidutinio dydžio taures vyno) ?
☐ Taip ☐ Ne
24. Ar Jums svaigsta galva staiga atsistojus? ☐ Taip
☐ Ne
25. Ar Jums prakaituoja veidas valgant neaštrų maistą? ☐ Taip
☐ Ne
PUSIAUSVYROS TESTAI: A. Ortostatinės hipotenzijos testas:
AKS atsigulus: AKS atsisėdus: AKS pastovėjus: Skirtumas:
35 2 priedas
Pusiausvyros vertinimas pagal Tinetti skalę Pradinė padėtis – žmogus sėdi ant kietos kėdės, kėdė be ranktūrių:
1. Pusiausvyros laikymas sėdint - Svyruoja ar slidinėja kėdėje = 0
- Sėdi saugiai, stabiliai = 1
2. Atsistojimas iš sėdimos padėties - Reikalinga pagalba = 0
- Atsistoja, tačiau su rankų pagalba = 1 - Savarankiškai be pagalbos = 2
3. Bandymas atsistoti - Reikalinga pagalba = 0
- Savarankiškai, tačiau ne iš pirmo karto = 1 - Savarankiškai, iš pirmo karto = 2
4. Pusiausvyros laikymas pirmąsias 5 sekundes po atsistojimo
- Nestabiliai (svyruoja, stato koją į šalį) = 0 - Stabiliai, bet naudoja vaikštynę ar kitas
pagalbines priemones = 1
- Stabiliai, be pagalbinių priemonių = 2
5. Pusiausvyros laikymas stovint - Nestabiliai = 0
- Stabiliai, tačiau reikalinga didelis atramos plotas (kojos pastatytos plačiai) arba reikia pagalbinių priemonių = 1
- Siaura atraminė plokštuma, be pagalbinių priemonių = 2
6. Stumtelėjimas (stovima suglaustomis pėdomis, tyrėjas lengvai stumteli delnu tiriamąjį krūtinkaulio srityje 3 kartus)
- Krenta = 0
- Svyruoja, ieško atramos = 1 - Stovi stabiliai = 2
7. Stumtelėjimas ( stovima, kaip nr. 6 , tik užmerktomis akimis)
- Stovi nestabiliai = 0 - Stovi stabiliai = 1
8. Apsisukimas 360° kampu - Nutrūkstančiais žingsniais (žengia porą
žingsnių, sustoja, toliau tęsia) = 0 - Nenutrūkstančiai žingsniuoja = 1
- Nestabiliai atlieka (svyruoja, ieško atramos ) =0
- Atlieka stabiliai = 1
9. Atsisėdimas - Nesaugiai (neįvertina atstumo) = 0
- Rankų pagalba arba pats judesys nėra tolygus =1
- Atlieka saugiai, tolygiai = 2 Viso : 16 balų
