SERGANČIŲJŲ REUMATOIDINIU ARTRITU DARBINGO AMŽIAUS ŽMONIŲ GYVENIMO KOKYBĖS SĄSAJOS SU SVEIKATOS PASLAUGŲ PRIEINAMUMU PRIENŲ RAJONE

Visuomenės sveikatos fakultetas Sveikatos vadybos katedra

Asta Gataveckienė

SERGANČIŲJŲ REUMATOIDINIU ARTRITU DARBINGO AMŽIAUS

ŽMONIŲ GYVENIMO KOKYBĖS SĄSAJOS SU SVEIKATOS

PASLAUGŲ PRIEINAMUMU PRIENŲ RAJONE

Magistro diplominis darbas (Visuomenės sveikatos vadyba)

Mokslinė vadovė ______________ doc. dr. E. Vaitkaitienė (parašas)

Statistinės analizės konsultantas: Dr. I. Lenčiauskienė

2014-05-19 (data)

SANTRAUKA

Visuomenės sveikatos vadyba

SERGANČIŲJŲ REUMATOIDINIU ARTRITU DARBINGO AMŽIAUS ŽMONIŲ GYVENIMO KOKYBĖS SĄSAJOS SU SVEIKATOS PASLAUGŲ PRIEINAMUMU PRIENŲ RAJONE

Asta Gataveckienė

Mokslinė vadovė doc. dr. Eglė Vaitkaitienė.

Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Visuomenės sveikatos fakultetas, Sveikatos vadybos katedra.- Kaunas, 2014.- 86p.

Darbo tikslas. Įvertinti sergančiųjų reumatoidiniu artritu darbingo amžiaus žmonių gyvenimo kokybės sąsajas su sveikatos paslaugų prieinamumu Prienų rajone.

Uždaviniai. Įvertinti sergančiųjų reumatoidiniu artritu darbingo amžiaus žmonių klinikinę charakteristiką ir sąsajas su socialiniais – ekonominiais veiksniais. Ištirti sergančiųjų reumatoidiniu artritu darbingo amžiaus žmonių savarankiško judėjimo ir apsitarnavimo galimybes. Įvertinti sergančiųjų reumatoidiniu artritu darbingo amžiaus žmonių gydymo įstaigos pasiekiamumo ir aptarnavimo galimybes. Įvertinti sergančiųjų reumatoidiniu artritu gyvenimo kokybės ir skausmo intensyvumo sąsajas su aptarnavimu ir sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo galimybėmis.

Tyrimo metodika. Kiekybinis momentinis tyrimas. Anketinė apklausa, naudota SF – 36, DAS 28 ir paruoštas bendrojo pobūdžio klausimynas. Analizuojamosios imties dydis – 67 reumatoidiniu artritu sergantys asmenys. Atsako dažnis – 74,4 proc. Gautiems duomenims apdoroti naudota SPSS 22.0.

Rezultatai. Tyrime dalyvavo 61,2 proc. moterų ir 38,8 proc. vyrų. Patenkinamai savo sveikatos būklę dažniau vertino dirbantys respondentai, gyvenantys santuokoje, kaime. Nustatyta, kad sąnarių skausmas dažnai vargina 50,7 proc. respondentų, sąnarių sutinimas – 40,3 proc. tiriamųjų, rytinis sąnarių sustingimas – 34,3 proc. apklaustųjų, sąnarių judesių ribotumas – 52,2 proc. Nedirbantys, gaunantys mažas pajamas respondentai dažniau teigė turintys daugiau sutinusių ir skausmingų sąnarių. Kaime gyvenantys ir dirbantys respondentai nurodė, kad gali savarankiškai eiti pėsčiomis. Tik 7,5 proc. asmenų nurodė, kad prie jų namų įrengtas nuožulnus šlaitas. Asmenys patiriantys stiprų skausmą dažniau susiduria su atvykimo pas bendrosios praktikos gydytoją problema, jiems reikalinga kitų asmenų pagalba. Geriau įvertinę savo gyvenimo kokybę sergantieji lėtine liga respondentai, rečiau kreipiasi pas šeimos gydytoją, mažiau laiko praleidžia laukdami prie registratūros langelio ar prie gydytojo kabineto. Skausmo intensyvumo vertinimo vidurkis pagal VAS – 3,63 balo. Sergantys reumatoidiniu artritu vertindami savo gyvenimo kokybę, aukščiausiu balu įvertino fizinio aktyvumo ir socialinės funkcijos poskalę.

Išvados. 59,7 proc. nurodė, jog dabartinę sveikatos būklę, jie vertina tik patenkinamai. Savarankiškai patys save gali apsitarnauti 95,5 proc. respondentų. Tik 7,5 proc. asmenų nurodė, kad prie jų namų įrengtas nuožulnus šlaitas. Asmenys patiriantys stiprų skausmą dažniau susiduria su atvykimo pas bendrosios praktikos gydytoją problema, jiems reikalinga kitų asmenų pagalba.

Raktažodžiai: reumatoidinis artritas, sveikatos paslaugos, gyvenimo kokybė, SF – 36, DAS 28, VAS.

SUMMARY

Management of Public Health

QUALITY OF LIFE LINKS WITH ACCESSIBILITY TO HEALTHCARE SERVICES FOR WORKING AGE PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS IN PRIENAI REGION

Asta Gataveckienė

Supervisor Assoc. Prof., Dr. Eglė Vaitkaitienė.

Lithuanian University Of Health Sciences. Faculty of Public Health, Department of Health Management, Kaunas, 2014. - P.83

Aim of the study. To evaluate the quality of life and its links with accessibility to healthcare services for working age patients with rheumatoid arthritis in Prienai region.

Objectives. To evaluate the clinical characteristics and their links to the social - economic factors for working age patients with rheumatoid arthritis. To analize the self-movement and the self-service capabilities for working age patients with rheumatoid arthritis. To evaluate the reach of medical institutions and the service capabilities for working age patients with rheumatoid arthritis. To evaluate the quality of life, the intensity of pain and their links with accessibility to healthcare services for working age patients with rheumatoid arthritis.

Methods. Quantitative cross sectional research. The size of the sample under analysis – 67 patients with rheumatoid arthritis. The frequency of the response is 74,4 %. The statistical analysis of data was performed using statistical package SPSS Statistics 22.0.

Results. 61,2% women and 38,8% man participated in the study. Working in, living in marriage, living in the village respondents their health evaluated satisfactory more often. The pain of joints more often suffer 50,7% of respondents, the swelling of joints – 40,3%, morning stiffness – 34,3%, limitation of joint movement – 52,2%. The unemployed, with low incomes respondents affirmed about the swollen and the painful joints more often. Respondents living in the village and the employed respondents indicated that can self go on foot. Only 7,5% of people included in the study whose homes are equipped with a sloping hillside. Persons who are experiencing severe pain, are facing to the arrival problem to the family doctor more often, they need the help of others. The average of the pain intensity according VAS – 3.63 points. The persons whose valuated their quality of life better, sometimes turn to a family doctor, rarely register to a doctor by the phone, less time spend for waiting in the reception or near the doctor's office. The patients with rheumatoid arthritis their quality of life have assessed of the highest grade in the physical activity and the social function subscale.

Conclusions. 59,7% respondents their current status of health, indicate only satisfactory. 95,5% of respondents can take care of herself. Only 7,5% of people included in the study whose homes are equipped with a sloping hillside. Persons who are experiencing severe pain, are facing to the arrival problem to the family doctor more often, they need the help of others.

TURINYS

SANTRUMPOS ... 5

ĮVADAS... 6

1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 8

1.1. Reumatinių ligų epidemiologija ... 8

1.2. Reumatoidinio artrito klinika ... 9

1.2.1. Sąnarių skausmo ir ligos aktyvumo vertinimas... 11

1.3. Šiuolaikinės reumatoidinio artrito gydymo gairės ... 12

1.4. Reumatoidinio artrito įtaka darbingumui ir negalei ... 15

1.5. Reumatoidinis artritas ir sergančiųjų gyvenimo kokybės aspektai ... 18

1.6. Sveikatos priežiūros paslaugų kokybė... 21

1.7. Pacientų pasitenkinimo sveikatos paslaugomis svarba ... 25

1.8. Sveikatos paslaugų prieinamumo samprata... 27

1.9. Sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo rūšys ir pagrindiniai sunkumai ... 30

2. TYRIMO METODIKA IR TIRTŲJŲ KONTINGENTAS ... 32

3. TYRIMO REZULTATAI ... 40

3.1. Bendrieji respondentų duomenys ... 40

3.2. Respondentų klinikinės charakteristikos ir sąnarių būklės vertinimas ... 42

3.3. Tiriamųjų judėjimo ir savarankiško apsitarnavimo vertinimas ... 49

3.4. Komunikacinio sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir sunkumų vertinimas .. 52

3.5. Organizacinio sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo vertinimas ... 57

3.6. Gyvenimo kokybės ir skausmo intensyvumo sąsajos su aptarnavimu ir sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo galimybėmis ... 61

IŠVADOS... 70

REKOMENDACIJOS... 70

LITERATŪRA... 72

SANTRUMPOS

DAS 28 – ligos aktyvumo indeksas. ENG – eritrocitų nusėdimo greitis. GKK – gliukokortikoidai.

Lls – laisvės laipsnis.

Ln (ENG) – eritrocitų nusėdimo greičio natūrinis logaritmas. MKF – metakarpofalanginiai sąnariai.

n – absoliutus skaičius.

NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo. Proc. – procentas.

p – reikšmingumo lygmuo.

PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija. PTF – proksimaliniai tarpfalanginiai sąnariai. RA – reumatoidinis artritas.

SF-36 – trumpa sveikatos apklausos forma. SN – standartinis nuokrypis.

Tūkst. – tūkstantis.

VAS – vizualinė analogijos skalė. χ2 – (Chi) kriterijus.

ĮVADAS

Žmogaus gyvenimą ir jo pilnatvę lemia daugelis veiksnių. Svarbiausi iš jų yra sveikata, materialinė gerovė, kuri sudaro sąlygas patenkinti būtinus poreikius ir užtikrinti sveikatą, paslaugas ir santykius su aplinka, kuri turi įtakos sveikatai [50]. Kaip teigiama Otavos chartijoje (1986) – dabartiniu metu sveikata suprantama kaip mūsų kasdieninio gyvenimo dalis, gyvenimo kokybės rodiklis, o ne gyvenimo tikslas. Visi žmonės turi teisę į sveikatą. Pagrindinė sąlyga šiai teisei įgyvendinti – kiekvienam žmogui prieinama sveikatos priežiūra, nepaisant jo amžiaus, gyvenamosios vietos, statuso ir kitų veiksnių [62].

Visame pasaulyje taip pat ir Lietuvoje sveikatos paslaugų prieinamumo problema yra aktuali jau daugelį metų. PSO (1980) numatė bendrus sveikatos politikos tikslus ir uždavinius, kaip pagerinti sveikatą Europoje. PSO strategijoje yra teigiama, kad visiems žmonėms turi būti garantuojamas sveikatos paslaugų prieinamumas, kokybė, efektyvumas bei lygybė [46]. Lietuvos nacionalinėje sveikatos koncepcijoje taip pat nurodomas vienas iš pagrindinių tikslų – užtikrinti sveikatos paslaugų prieinamumą. Taigi, daugelis valstybių, tame tarpe ir Lietuva yra įsipareigoję užtikrinti sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą.

Reumatinės sąnarių ligos yra paplitusios visose šalyse ir kultūrose. Šioms ligoms priskiriama daugiau nei 100 ligų, įskaitant reumatoidinį artritą, osteoartritą, autoimunines ligas tokias kaip sisteminę raudonąją vilkligę, osteoporozę, podagrą ir kt. [8]. Nuo lėtinių reumatinių ir kaulų bei raumenų ligų kenčia beveik ketvirtadalis europiečių (daugiau nei 100 milijonų) [1]. Šioms ligoms dažnai yra būdingas palyginti žemas mirtingumas, tačiau aukštas sergamumo ir neįgalumo lygis. Sergančiuosius šiomis ligomis vargina ilgalaikis lėtinis skausmas, sumažėja jų gebėjimas dirbti, savarankiškai judėti ir apsitarnauti, taip pat pablogėja gyvenimo kokybė.

Kas penktas vizitas pas šeimos gydytoją yra dėl reumatinės ligos, tai sudaro 20 proc. visų konsultacijų. Nors pacientai ir visuomenė patiria dideles finansines išlaidas, tačiau tiek Europos Sąjungoje tiek ir Lietuvoje, skiriamas dėmesys spręsti šią problemą yra per mažas [2]. Kaip teigia A. Venalis, reumatologija vis dar lieka medicinos podukra. Nors sergantys reumatinėmis sąnarių ligomis nuolat patiria skausmą, tampa neįgaliais, valstybės rūpestis jais tik mažėja. Buvusiose apskrityse neliko reumatologų, o šeimos gydytojai dažnai laiku nediagnozuoja ir nepaskiria tinkamo ir veiksmingo gydymo. Kaip pabrėžia D. Miltinienė, kad vienas iš didžiausių sunkumų, susijusių su reumatinėmis ligomis, yra tas, kad problema yra nepakankamai vertinama ir suprantama [3].

Viena iš labiausiai paplitusių ir individualizuojančių reumatinių sąnarių ligų – reumatoidinis artritas. RA – lėtinė, uždegiminė, nežinomos etiologijos, erozijas sukelianti sąnarių liga, kuri nulemia greitą sveikatos būklės blogėjimą ir ankstyvą darbingumo praradimą. Tai liga, kuri yra svarbi medicininiu, vadybiniu ir socialiniu požiūriu. Yra manoma, kad ateinančiais dešimtmečiais reumatinių ligų tik daugės. Sergantiesiems reumatoidiniu artritu ir kitomis reumatinėmis sąnarių ligomis, turi būti užtikrintas ankstyvas specialistų konsultacijų ir šiuolaikinio gydymo prieinamumas, kuris leistų kuo ilgiau išlaikyti gyvenimo kokybę, kurios pagrindiniai komponentai – darbingumas ir savarankiškumas.

Temos aktualumas. Vienas iš svarbiausių kokybiškų sveikatos priežiūros bruožų – sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas. Paslaugos turi būti teikiamos tinkamoje vietoje ir laiku, lengvai prieinamos ir pasiekiamos visiems sveikatos paslaugų vartotojams. Šiame darbe bus aptariama sergančiųjų reumatoidiniu artritu darbingo amžiaus žmonių gyvenimo kokybė ir sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas Prienų rajono pirminės sveikatos priežiūros įstaigose. Atlikus tyrimą bus galima nustatyti sergančiųjų reumatoidiniu artritu sveikatos paslaugų prieinamumo stipriąsias ir silpnąsias organizacines puses.

Tyrimo tikslas: įvertinti sergančiųjų reumatoidiniu artritu darbingo amžiaus žmonių gyvenimo kokybės sąsajas su sveikatos paslaugų prieinamumu Prienų rajone.

Tyrimo uždaviniai:

1. Įvertinti sergančiųjų reumatoidiniu artritu darbingo amžiaus žmonių klinikinę charakteristiką ir sąsajas su socialiniais – ekonominiais veiksniais. 2. Ištirti sergančiųjų reumatoidiniu artritu darbingo amžiaus žmonių

savarankiško judėjimo ir apsitarnavimo galimybes.

3. Įvertinti sergančiųjų reumatoidiniu artritu darbingo amžiaus žmonių gydymo įstaigos pasiekiamumo ir aptarnavimo galimybes.

4. Įvertinti sergančiųjų reumatoidiniu artritu gyvenimo kokybės ir skausmo intensyvumo sąsajas su aptarnavimu ir sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo galimybėmis.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

Artritas yra kilęs iš dviejų žodžių: gr. žodis arthron – sąnarys ir lot. – itis reiškia sąnarių uždegimą. Nors sąnarių uždegimas apibūdinamas kaip simptomas ar požymis, o ne konkreti ligos diagnozė terminas „artritas“ dažnai vartojamas esant, bet kokiam susirgimui, kuris pažeidžia sąnarius. Artritu dažnai vadinamos visos reumatinės sąnarių ligos. Tai yra ligos, kurioms yra būdingi šie simptomai: sąnarių skausmas, patinimas, sustingimas, paraudimas ir sutrikusi funkcija. Dažnai reumatinės ligos pažeidžia ne tik sąnarius, bet ir sausgysles, raiščius, kaulus ir raumenis bei vidaus organus.

Reumatinės ligos daro didelę įtaką sergančiajam ir visuomenei, bei ekonomikai visose šalyse. Reumatinės ligos yra pripažintos vienos iš seniausių ligų [7]. Remiantis visoje Europoje atliktais skaičiavimais, Lietuvoje reumatinėmis sąnarių ligomis serga apie 250 tūkst. gyventojų, didžiausioji jų dalis darbingo amžiaus moterys [2]. Reumatinėmis ligomis Lietuvoje serga 1 iš 6 žmonių.

RA buvo nustatytas visuose pasaulio regionuose, kuriuose buvo atliekami tyrimai. Beveik visi atlikti tyrimai rodo, jog RA yra paplitęs tarp 0,5 ir 1 proc. suaugusių žmonių ir pasireiškia daugiau moterims negu vyrams [4, 23]. Europos ir Skandinavijos šalyse, paplitimas svyruoja tarp 0,4-3,0 proc. [5, 6]. Didesnis RA paplitimas nustatytas Vokietijoje ir Suomijoje (3,0 proc. Suomijos gyventojų vyresnių nei 15 metų amžiaus) [9, 10]. Šiaurės Amerikoje RA paplitimas yra tarp 0,5-1 proc. [6, 11], tačiau daug didesnis paplitimas buvo nustatytas tarp Amerikos indėnų 0,4-8,2 proc. [12-14]. Mažiausias RA paplitimas Kinijoje ir Japonijoje 0,2-0,3 proc [15].

Yra nustatyta, kad vien tik Anglijoje yra maždaug 350 tūkst. vyresnių nei 16 metų amžiaus žmonių, kurie serga RA. Manoma, kad visoje Jungtinėje Karalystėje gali būti daugiau kaip 422 tūkst. žmonių sergančių RA. Ši liga pasireiškia nuo 2 iki 4 kartų daugiau moterims, negu vyrams. Dažniausiai RA susergama tarp 40 ir 60 metų amžiaus, bet ši liga gali išsivystyti, bet kuriame amžiuje [60].

Manoma, kad tokius didelius geografinius RA paplitimo skirtumus gali įtakoti įvairūs veiksniai: aplinka, genetika ir kultūra. Aplinkos veiksniai, tokie kaip oras, rūkymas, alkoholio vartojimas, stresas ir dieta gali vaidinti svarbų vaidmenį, tačiau nėra aišku, koks dėmesys turi būti kreipiamas į bet kurį iš šių išvardintų kintamųjų [6]. Kitas galimas

paaiškinimas, kad buvo taikomos skirtingos tyrimų metodikos ir kaip buvo naudojami klasifikavimo kriterijai [23].

Lietuvoje D. Adomavičiūtė ir kt., 2008 atlikę tyrimą nustatė, kad RA paplitimas pagal amžių ir lytį yra apie 0,55 proc. [96].

A. Venalis, S. Stropuvienė ir I. Butrimienė teigia, kad epidemiologinio tyrimo duomenimis Vilniaus mieste sergančių RA suaugusių gyventojų yra apie 1018 (0,3 proc.) [17].

Naujų susirgimų skaičius per metus parodo, kad Lietuvoje RA serga maždaug tiek pat žmonių kaip ir kitose šalyse. Yra nustatyta, kad Vakarų Europos šalyse vidutiniškai per metus suserga 3-5 žmonės iš 10 000 suaugusių gyventojų [26, 27]. Taigi Lietuvoje kiekvienais metais turėtų susirgti 1100 – 1800 žmonių. Pasak A. Venalio, mūsų šalyje kasmet yra užregistruojama apie 1200 naujų RA atvejų, o tai beveik atitinka prognozuojamą skaičių [24]. Sveidros duomenimis 2012 m. Prienų rajone RA (M05, M06 ir M08) sirgo 105 asmenys.

Taigi, apibendrinant galima teigti, kad reumatoidinis artritas yra paplitęs visose šalyse ir kultūrose. Ligos pasiskirstymas ir atsiradimas turi neaiškias geografines ribas, manoma, kad tam įtakos gali turėti genetika, aplinka ir sociodemografiniai veiksniai. Visuomenėje yra paplitusi klaidinga nuomonė, kad reumatinėmis sąnarių ligomis, o taip pat ir reumatoidiniu artritu serga tik pagyvenę žmonės, tačiau realybė yra visai kitokia, reumatoidinis artritas dažniausiai pasireiškia pačiame darbingiausiame žmogaus amžiuje ir moterys šia liga serga dažniau negu vyrai.

1.2. Reumatoidinio artrito klinika

RA yra lėtinė, nuolat progresuojanti, autoimuninė ir uždegiminė sąnarių liga. Taip pat RA nėra tiesiog sąnarių liga, ji gali paveikti daugelį kitų organų – raumenis, plaučius, širdį, kraujagysles, odą, akis. Dėl nežinomų priežasčių organizmo imuninė sistema neatpažįsta savo ląstelių, reaguoja kaip į svetimas ir jas pažeidžia. Liga tęsiasi visą gyvenimą. Ji deformuoja sąnarius, sukelia funkcinę negalią ir didelį sąnarių skausmą. Ligonis gali tapti priklausomas nuo kitų žmonių, visiškai prikaustytas prie neįgaliojo vežimėlio ar lovos [7, 23]. Ligoniai sergantys RA, vidutiniškai gyvena trumpiau negu jų kartos populiacija. Pasak A. Venalio yra įrodyta, kad sergant RA gyvenimo trukmės sumažėjimas yra susijęs su lėtinėmis širdies ir inkstų ligomis, dažnesniais piktybiniais augliais, bakterinėmis

infekcijomis. Vidutinės gyvenimo trukmės sumažėjimą įvairių šalių autoriai nurodo skirtingai: 3-5-10-15 metų [24]. Daugumai pacientų sergančių RA reikalingas nuolatinis gydymas sustabdyti arba sulėtinti ligos progresavimą ir kontroliuoti ligos paūmėjimus [7].

1 pav. Sveikos ir pažeistos reumatoidinio artrito plaštakos vaizdinis palyginimas Šaltinis: http://www.nebh.org/diseases-conditions/arthritis/

RA pasireiškia tokiais simptomais kaip skausmas, sustingimas, tinimas, funkcijos sutrikimas arba sudėtingesniais nusiskundimais, kaip nuovargis ir bendras sveikatos pablogėjimas. Sergant RA, mažesnis ar didesnis sąnarių skausmas vargina kasdien. Po kelių ar keliolikos mėnesių palaipsniui pradeda keistis sąnarių išvaizda. Pirmiausia RA pažeidžia smulkiuosius rankų ir pėdų sąnarius, po to simetriškai riešų ir kelių sąnarius. Anot N. Misiūnienės ir A. Baranauskaitės stambieji alkūnių, pečių, čiurnų ir kiti sąnariai pažeidžiami rečiau ir vėliau [25]. Kai liga būna pažengusi, žmonės nebepajėgia susišukuoti, pavalgyti, o dėl kelio ir klubo sąnarių pažeidimo jiems yra sunku judėti ir savarankiškai apsitarnauti.

RA pasireiškimas ir eiga bėgant laikui varijuoja. Kiekvienas pacientas sergantis RA patiria tam tikrą sąnarių pažeidimo, uždegimo ir funkcinės veiklos apribojimo laipsnį (žr. 2 pav.). Šie trys pagrindiniai ligos požymiai paveikia sergančiuosius RA, tačiau ligos simptomai, sunkumas ir tolimesnė eiga, kiekvienam pacientui gali būti skirtinga.

2 pav. Pagrindiniai reumatoidinio artrito požymiai

Šaltinis: S. A. Paget Sąnarių uždegimas Funkcinės veiklos apribojimas Sąnarių pažeidimas

Sekant ligos eigą, naudingi parametrai yra bendras paciento ir gydytojo vertinimas, suskaičiuojant ištinusius ir skausmingus sąnarius, skausmo įvertinimas naudojant vizualinę analoginę skalę ar kitas priemones, ir funkcijos įvertinimas. Vėlesnis palyginimas su buvusia informacija leidžia įvertinti ligos progresavimą ir atsaką į gydymą [29, 74].

Apibendrinant galima teigti, kad reumatoidinis artritas yra autoimuninis, nuolat progresuojantis, erozinis – destrukcinis, nežinomos etiologijos poliartritas. Artritas pasireiškia rytiniu sąnarių sustingimu, sąnarių tinimu, skausmu, apima daugelį sąnarių, pažeidžia riešus, alkūnes, kelius, čiurnas. Vertinant minėtus požymius, toliau yra nustatomas ligos aktyvumas. Išsivysčiusiose šalyse tarp lėtinių ligų reumatoidinis artritas užima pirmą vietą pagal tai, koks procentas ligonių tampa neįgaliais.

1.2.1. Sąnarių skausmo ir ligos aktyvumo vertinimas

Jeigu žmonių, sergančių RA prašoma išskirti vieną pagrindinį simptomą, kuris sukelia daugiausiai sunkumų, tai yra skausmas. Sąnarių skausmas turi įtakos sergančiųjų RA gyvenimo kokybei. Dėl skausmo sutrinka sergančiojo fizinis aktyvumas, gali atsirasti depresija ir kiti psichiniai negalavimai.

Kaip teigia Tarptautinė skausmo studijų asociacija (1979) – „skausmas yra nemalonus sensorinis ir emocinis potyris, susijęs su esamu ar galimu audinio pažeidimu ar yra nusakomas tokio pažeidimo terminais. Skausmas visuomet subjektyvus.“

Tradiciškai skausmas laikomas ligos simptomu, tačiau praktikoje jam neskiriama tiek dėmesio, kaip kitiems ligos požymiams. Pasak M. Pileckytės, skausmas – pagrindinis simptomas ir daugelio reumatinių ligų palydovas, kuris verčia kreiptis pas gydytoją. Dažniausiai reumatinis skausmas – lėtinis. Paūmėjus ligai, taip pat esant per dideliam fiziniam krūviui, nuovargiui, neigiamiems psichologiniams veiksniams skausmas dažniausiai sustiprėja.

Viena iš svarbiausių reumatinių ligų gydymo sudedamųjų dalių – skausmo malšinimas. Skausmo intensyvumas vertinamas naudojant analogines skales. Vertinant skausmą taip pat yra labai svarbu žinoti apie skausmo lokalizaciją, trukmę ir dažnį, pobūdį, kas sustiprina ir kas sumažina skausmą, ar skausmas turi įtakos atliekant kasdienines veiklas ir kt. [75, 76].

Pasaulyje yra plačiai naudojamos kelios analoginės skausmo intensyvumo skalių rūšys, pvz. vizualinė analoginė skausmo vertinimo skalė (VAS), kur skausmo intensyvumas vertinamas balais nuo 0 (nėra skausmo) iki 10 (nepakeliamas skausmas). Šių skalių naudojimas oficialiai yra patvirtintas ir Lietuvoje Sveikatos apsaugos ministro 2004 m. rugpjūčio 26 d. įsakymu Nr. V-608 „Dėl būtinosios medicinos pagalbos ir būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo tvarkos bei masto patvirtinimo“ pakeitimo. Įsakyme yra nurodama, kad „skausmo intensyvumo vertinimas taikomas pacientams nuo 3 metų, pasirinktinai naudojant „veidukų“ ir/ar skaitmeninę, ir/ar žodinę skales. Įvertintas skausmo intensyvumas pažymimas paciento medicinos dokumentuose ir yra laikomas pagrindu skirti atitinkamą skausmo malšinimo vaistą.“

DAS 28 (angl. Disease Activity Score; liet. ligos aktyvumo indeksas) yra skirtas RA aktyvumui įvertinti kiekvieno apsilankymo pas reumatologą metu. Šis indeksas padeda greitai ir objektyviai išmatuoti RA aktyvumą, vertinti jį laikui bėgant, objektyviai palyginti skirtingų tyrėjų įvertinimus, juo vadovaujantis numatyti gydymo pakeitimus. Pasaulinėje praktikoje jis naudojamas nuo 1983 m., bet pasaulyje pripažintas 1995 m. [53, 54].

Dažniausiai naudojama 4 dedamųjų formulė, kurią sudaro: sutinusių sąnarių skaičius (iš 28 galimų), skausmingų sąnarių skaičius (iš 28 galimų), ENG rodiklis ir ligos aktyvumo vertinimas pagal 100 mm vizualinės analogijos skalę (VAS) paciento požiūriu.

28 vertinami sąnariai yra šie: pečių, alkūnių, riešų, metakarpofalanginiai (MKF), proksimaliniai tarpfalanginiai (PTF) bei kelių sąnariai. Priimta naudoti formulė įvertinus keturis dedamuosius yra ši:

DAS 28 = 0,56*√ (skausmingų sąnarių skaičius) +0,28*√ (sutinusių sąnarių skaičius) + 0,70*Ln (ENG) +0,014*VAS

Gautas rezultatas gali svyruoti nuo 0 iki 10 [54]. RA aktyvumo vertinimas pagal DAS 28 reikšmę:

<2,6 – ligos remisija;

2,7-3,2 – žemas RA aktyvumas;

3,2-5,1 – vidutinis RA aktyvumas; >5,1 – aukštas RA aktyvumas.

1.3. Šiuolaikinės reumatoidinio artrito gydymo gairės

RA eiga, progresavimo tempai, vadinasi ir prognozė labai priklauso nuo to, ar pakankamai anksti nustatyta ligos diagnozė ir pradėtas adekvatus gydymas [24]. Terapinės

RA gydymo tendencijos nuo amžiaus sandūros žymiai pasikeitė. Dabar didžiausias dėmesys yra skiriamas ankstyvajai RA diagnostikai siekiant išvengti neįgalumo.

Nėra vaistų, kurie išgydytų RA. Tik ankstyvas ligos diagnozavimas ir veiksmingų vaistų paskyrimas, leidžia sumažinti galimybę atsirasti nepataisomam sąnarių pažeidimui.

RA gydymas yra kompleksinis ir ilgalaikis. Jis apima tiek farmakologinius, tiek nefarmakologinius, taip pat ir chirurginius gydymo metodus [25].

Medikamentinis RA gydymas:

Analgetikai. Esant ankstyvam RA, analgetikai turėtų būti naudojami tik kaip priedas prie NVNU ir LEMVR [30]. Šie medikamentai sumažina sąnarių skausmą, tačiau jie neturi priešuždegiminio poveikio. Buvo atliktas tyrimas, kurio metu buvo nustatyta, kad analgetikų, kurių sudėtyje buvo paracetamolis ir kodeinas yra veiksmingas mažinant RA sukeltą sąnarių skausmą [38-42].

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU). Dažniausiai šie vaistai skiriami RA pradžioje ir juos vartoja beveik visi pacientai. NVNU skausmą ir uždegimą sumažina greitai, bet jie neveikia ligos proceso. Taip pat šie medikamentai turi nemažai šalutinių poveikių.

Gliukokortikoidai (GKK). Antinksčių hormono kortizono sintetiniai analogai – gliukokortikoidai yra stipriausi priešuždegiminiai vaistai, vartojami RA gydymui [24]. Steroidų skiriama kai LEMVR poveikis nepakankamas.

Ligos eigą modifikuojantys vaistai (LEMVR). Visiems pacientams, kurių RA yra aktyvus, neatsižvelgiant į adekvatų gydymo NVNU, gali būti skiriami LEMVR.

Biologiniai vaistai. Šie vaistai yra naujausi ir efektyviausi gydant RA. Biologiniai vaistai paprastai yra naudojami, kai kiti anksčiau paminėti vaistai nesumažina uždegimo. Šie medikamentai gali sulėtinti ar net sustabdyti RA progresavimą. Tai vaistai, veikiantys TNF-α ir IL-1. Paskutinių metų tiek pasaulinė, tiek Lietuvos reumatologų patirtis rodo, kad biologinių vaistų efektyvumas valdant reumatinių ligų procesus ne tik užtikrina visapusišką kontrolę ir remisiją, bet ir padeda išvengti neįgalumo, grąžinti pacientus į darbą, gyventi visavertį gyvenimą.

Lietuvos situacija Europos Sąjungos šalių kontekste atrodo apgailėtinai: Lundo universiteto ir European Health Economics atliktu tyrimu nustatyta, kad biologinių vaistų prieinamumas RA sergantiems pacientams Lietuvoje yra vienas mažiausių (po Bulgarijos, Lenkijos, Rumunijos ir Latvijos). Lietuvoje biologiniais vaistais buvo gydoma tik 2 proc. RA sergančių pacientų, nors dar 2008 m. ES šalyse jais buvo gydoma 13 proc. sergančiųjų [71].

Nemedikamentinis RA gydymas:

Pacientų mokymas. Ligoniui, sergančiam RA, būtina tinkama informacija apie jo ligą, priežastis, prognozę, gyvenimo būdo koregavimą, gydymo variantus, galimas komplikacijas ir prognozę, gydymo tikslus. Būtina paaiškinti pacientui, kaip reikia tausoti sąnarius, kaip ir kada naudoti kompensacines priemones. Labai dažnai ligoniai, neturėdami net būtiniausių žinių apie savo ligą, jaučia ateities baimę, nepasitenkinimą gydymo rezultatais [24]. Mokymas turi būti pradėtas jau esant ankstyvai ligos stadijai.

Fizinis aktyvumas. Pacientas turi mokėti savarankiškai atlikti fizinius pratimus, kurie sumažintų sąnarių skausmą bei išsaugotų jų judrumą. Yra nustatyta, kad fiziniai pratimai pacientui duoda teigiamą efektą raumenų jėgai, ištvermei ir aeorobiniam pajėgumui. Fiziniai pratimai yra būtini sergančiajam. Tik esant smarkiam artrito paūmėjimui trumpam, kelioms dienoms galima paskirti tausojantį režimą. Sąnariai turi judėti maksimalia įmanoma amplitude, bet be didelio skausmo ir per didelio krūvio [24].

Ergoterapija. Gerinat sergančiųjų RA gyvenimo kokybę ergoterpijos nauda atliekant kasdieniniame gyvenime yra neabejotina. Ergoterapeutas sergančiajam pataria kaip palengvinti kasdieninę veiklą (gaminant maistą, prausiantis, rengiantis, valgant) neišnaudojant daug energijos ir pamoko kaip, šias veiklas atlikti kiek įmanoma savarankiškai. Efektyvūs ergoterpeuto patarimai yra labai svarbūs padedant pacientams padidinti funkciją ir pagerinti jų savarankiškumo lygį [30].

Fizioterapija. Vandens terapija yra viena iš seniausių artrito gydymo būdų. Tačiau nėra atlikta pakankamai mokslinių tyrimų įrodančių teigiamą jos poveikį sergantiems RA [32]. Plačiai yra taikomos ir kitos procedūros, pvz. ledo ir šilumos terapija, transkutaninė elektrinė nervų stimuliacija (TENS) ir lazerio terapija, tačiau ir šių procedūrų efektyvumas nėra įrodytas moksliniais tyrimais.

Kompensacinės priemonės ir įtvarai. RA sergantys pacientai, įtvarus dažniausiai naudoja siekiant sumažinti vietinį skausmą ir sumažinti sąnario apkrovą judesio metu [44]. Kai liga pažeidžia kojų sąnarius tada dėvima speciali ortopedinė avalynė, taip pat pacientui gali būti rekomenduojamos kompensacinės priemonės – lazda, vaikštynė, ramentai.

Įrodyta, kad įvairių specialistų komanda yra veiksminga užtikrinant sergančiųjų RA gydymą [33]. Pagrindiniai RA gydymo tikslai – sąnarių skausmo mažinimas, sąnarių judesių amplitudės išlaikymas ir didinimas, raumenų stiprinimas, sąnarių deformacijų išvengimas, jau esamų deformacijų korekcija ir ligonių gyvenimo kokybės gerinimas. Gydymo taktika priklauso nuo ligos trukmės, aktyvumo ir individualių ligonio savybių. Geriausių rezultatų

gydant RA galima pasiekti tik taikant įvairius gydymo metodus. Galutinis RA gydymo tikslas būtų – pasiekta remisija (žr. 3 pav.).

3 pav. Reumatoidinio artrito gydymo tikslai

1.4. Reumatoidinio artrito įtaka darbingumui ir negalei

Reumatoidinis artritas būdamas lėtine liga, pažeidžiančia judėjimo-atramos sistemą, siejamas su nuolat progresuojančiu šios sistemos funkciniu nepakankamumu ir pastoviu skausmu. Funkcinio nepakankamumo progresavimas yra neatsiejamas nuo neįgalumo, blogėjančios socialinės būklės, kuri dažnai užklumpa dar jaunus ir darbingo amžiaus žmones [58].

Ligos poveikis kasdieninei veiklai ir negalėjimas dėl jos tinkamai atlikti užduočių dažnai priverčia žmones atsisakyti darbo. PSO Mokslinės grupės teigimu (2003), darbingumas dažniausiai paveikiamas per penkerius metus. Burton et al. vienoje darbo produktyvumo netekimo dėl RA apžvalgoje nurodo, kad 36–85 proc. RA pacientų buvo nustatytas darbingumo sumažėjimas vidutiniškai 39 dienomis [34].

Nors T. Sokka teigia, kad sergančiajam RA yra rizika likti nedarbingam jau atsiradus pirmiesiems ligos simptomams. Kaip galimi rizikos faktoriai turintys įtakos ankstyvajam nedarbingumui ir funkcinei negalei atsirasti kasdieninėse veiklose t. y. fiziškai sunkus darbas, vyresnis amžius ir žemesnis išsilavinimas. Nustatyta, kad tapę nedarbingais ir turintys negalią

Sumažintas sąnarių sutinimas Išsaugotos sąnarių funkcijos Pagerinta gyvenimo kokybė Sąnarių pažeidimo prevencija Sumažintas sąnarių skausmas REMISIJA

žmonės dažniausiai nebegrįžta dirbti, viena iš priežasčių – darbo sąlygų nepritaikymas neįgaliesiems [59].

Išsivysčiusiose šalyse tarp lėtinių ligų RA užima pirmą vietą pagal tai, koks procentas ligonių tampa neįgaliais. Iš susirgusių šia liga XX a. aštuntajame – devintajame dešimtmetyje per 10 ligos metų apie 50 proc. ligonių tapdavo neįgaliais, negalinčiais apsitarnauti. Maždaug pusė tų neįgaliųjų likdavo prikaustyti prie lovos ar neįgaliojo vežimėlio [24].

Kartais paciento būklė nėra pagrindinė priežastis, dėl kurios reikia išeiti iš darbo. A. Young et al. 2002 atlikę tyrimą nustatė, kad iš grupės respondentų, kurie išėjo iš darbo dėl RA, nurodė ir kitas asmenines priežastis, tik apie 40 proc. atsisakė darbo dėl sveikatos būklės [35].

Lietuvoje RA įtaka nedarbingumui yra labai svarbi. J. Dadonienė su bendraautoriais konstatuoja, kad amžiaus ir lyties priklausomybė darbui buvo 24,2 proc. mažesnė, o nedarbingumas 51,7 proc. didesnis tarp RA pacientų, palyginti su kita populiacija. Po 10 ligos metų 48 proc. pacientų pasitraukia iš darbo rinkos. Tie, kurie dirba, praleidžia apie 31,9 darbo dienos dėl nedarbingumo, o vidutinis nedarbo laikas įprastoje populiacijoje yra 10,8 dienos. Ligos aktyvumas tarp dirbančių ir nedirbančių pacientų nebuvo labai skirtingas, bet fizinės funkcijos ir gyvenimo kokybės suvokimas (išskyrus bendrą sveikatos būklę) buvo prastesnis tarp nedirbančiųjų [43].

J. Dadonienė ir kt., 2003 atliko tyrimą, kuriame buvo lyginami Norvegijos ir Lietuvos pacientai sergantys RA. Tyrimo metu buvo nustatyta, kad Lietuvoje dirba mažiau pacientų (27 proc., palyginti su 42 proc.), jų ligos aktyvumas didesnis, fizinė funkcija blogesnė (vertinant pagal modifikuotą sveikatos vertinimo klausimyną), dažniau sergama dar ir kitomis ligomis (73 proc., palyginti su 53 proc.) ir apskritai Lietuviai yra blogesnės savijautos [95].

A. Venalis, S. Stropuvienė ir I. Butrimienė atlikę tyrimą nustatė, jog, sergančiųjų RA užimtumas yra sumažėjęs 24,2 proc., o neįgalumas padidėjęs 51,7 proc. [17].

Pasak J. Rapolienės ir A. Kriščiūno, kad vienas iš svarbiausių negalios rizikos veiksnių sergant RA, yra mažas fizinis aktyvumas. Tyrimais buvo nustatyta, kad funkcinis aktyvumas sergančiųjų RA sumažėja šešis kartus, kasdienė veikla sumažėja keturis kartus ir net dešimt kartų sumažėja jų darbingumas, lyginant su sveikais asmenimis [61].

De Croon et al. išanalizavę RA pacientų nedarbingumo duomenis priėjo išvados, kad psichosocialiniai faktoriai dažnai leidžia tiksliau numatyti nedarbingumą negu įprastos

biomedicininės priežastys. Toliau pateiktame 4 pav. autoriai išskiria ir aiškina, kaip aplinkos ir asmeniniai faktoriai turi įtakos RA pacientų neįgalumui.

4 pav. Tarptautinis funkcinis klasifikacijos modelis, naudojamas pacientų, sergančių RA, nedarbingumui įvertinti

Šaltinis: de Croon et al. (2004)

Ilgą laiką Lietuvoje negalios sunkumo laipsniai buvo išreiškiami trimis invalidumo grupėmis (I, II, III), tačiau 2005 m. priėmus Neįgaliųjų socialinės integracijos įstatymą buvo atsisakyta invalidumo sąvokos, vietoj invalidumo grupių atsirado neįgalumo ir darbingumo lygiai.

Neįgalumo lygis – „kompleksiškai įvertinus nustatytas asmens sveikatos būklės, savarankiškumo kasdienėje veikloje ir galimybių ugdytis netekimo mastas.“

Darbingumo lygis – „asmens pajėgumas įgyvendinti anksčiau įgytą profesinę kompetenciją ar įgyti naują profesinę kompetenciją arba atlikti mažesnės profesinės kompetencijos reikalaujančius darbus [72].“

Socialinės apsaugos ir darbo ministerija teigia, kad „vadovaujantis įstatymo nuostatomis, darbingumo lygis nustatomas įvertinus asmens sveikatos būklę ir galimybes atlikti turimos kvalifikacijos darbus, įgyti naują kvalifikaciją ar dirbti darbus, nereikalaujančius profesinės kvalifikacijos po to, kai panaudotos visos galimos medicininės ir profesinės reabilitacijos bei specialiosios pagalbos priemonės. Asmens darbingumas yra vertinamas procentais [18]“:

jei asmeniui nustatoma 0-25 procentų darbingumo, jis laikomas nedarbingu; jei asmeniui nustatoma 30-55 procentų darbingumo, jis laikomas iš dalies darbingu;

jei asmeniui nustatoma 60-100 procentų darbingumo, jis laikomas darbingu. Reumatoidinis

artritas

Aktyvumas (apribotas ar ne)

Dalyvavimas (apribotas arba ne)

Darbingumas arba nedarbingumas Kūno funkcijos

ir struktūros (pažeistos arba ne)

Aplinkos veiksniai

Tarpasmeniniai veiksniai

Apibendrinant galima teigti, kad RA akivaizdžiai paveikia kiekvieno sergančiojo gyvenimą. Pirmiausia, kad RA daro didelį poveikį sugebėjimui išlikti darbe, todėl turi reikšmės finansams ir nepriklausomybei individui bei jo šeimos nariams. Nors autoriai ir išskiria skirtingą laiko tarpą per kurį pacientas tampa nedarbingu, tačiau visi vieningai pripažįsta, kad RA įtaka darbingumui ir negalios atsiradimui yra grėsmingai didelė.

1.5. Reumatoidinis artritas ir sergančiųjų gyvenimo kokybės aspektai

RA – progresuojanti sąnarių liga, ilgainiui sukelianti ne tik ryškius sveikatos pokyčius, bet ir turinti rimtų socialinių pasekmių. Socialinės ir sveikatos problemos yra didelė našta pacientui, jo šeimai ir visuomenei. Sergančiuosius RA vargina daugybė fizinių ligos simptomų, psichologinių, dvasinių ir socialinių problemų. Dažniausiai būna sunku susitaikyti su RA diagnoze ir sutikti, kad ateities planai gali labai pasikeisti, dėl to pacientas ir jo artimieji patiria dvasinę kančią bei pablogėja jų gyvenimo kokybė.

Mokslinėje literatūroje ir kasdienybėje gyvenimo kokybė yra plačiai vartojama sąvoka ir siūloma daug jos apibrėžimų. Taigi norint įvertinti sergančiųjų RA gyvenimo kokybę pirmiausia turime suvokti ir apsibrėžti kas tai yra gyvenimo kokybė?

PSO siūlo štai tokį gyvenimo kokybės apibrėžimą: „tai individų vietos gyvenime suvokimas kultūriniame ir jų užimamos padėties kontekste, susijęs su jų tikslais, viltimis, standartais ir požiūriais.“

T. Furmonavičius siūlo šią gyvenimo kokybės sąvoką: „įvairiapusis kiekvieno žmogaus esamų gyvenimo aplinkybių įvertinimas kultūros, kuriai jis priklauso, ir jo vertybių sistemos požiūriu. Tai pirmiausia subjektyvus gerovės suvokimas, apimantis fizinį, psichologinį, socialinį ir dvasinį lygmenis [45].“

D. Felce ir J. Perry teigia, kad „gyvenimo kokybę sudaro objektyvūs faktoriai ir subjektyvūs vertinimai apie fizinę, socialinę ir emocinę gerovę, kuri siejasi su asmens savikūra, tobulėjimu ir tikslo siekimu tam tikroje veikloje, o kartu atskleidžia asmens iškeliamas vertybes [16].“

D. Rėklaitienė, S. Karpavičiūtė ir J. Požėrienė teigia, kad gyvenimo kokybė – „tai individualus savo vietos gyvenime vertinimas kultūros ir vertybių sistemos, kurioje individas gyvena, kontekste, susijęs su individo tikslais, viltimis, standartais bei interesais. Tai plati koncepcija, apimanti asmens fizinę sveikatą, psichologinę būklę, nepriklausomybės lygį, socialinius ryšius su aplinka [20].“

B. K. Hass išanalizavusi straipsnius susijusius su gyvenimo kokybe ir atlikusi jos analizę pateikė penkis šią sąvoką apibūdinančius kriterijus [36, 45]:

Gyvenimo kokybė – dabartinių individo gyvenimo aplinkybių įvertinimas; Gyvenimo kokybė savo požiūriu yra daugialypė;

Gyvenimo kokybė yra pagrįsta individualiomis savybėmis ir kintanti; Gyvenimo kokybė apima objektyvius ir subjektyvius vertinimus;

Gyvenimo kokybę geriausiai gali įvertinti asmenys, gebantys atlikti subjektyvią analizę.

Atsižvelgiant į šiuos kriterijus B. K. Hass suformulavo gyvenimo kokybės apibrėžimą – „įvairiapusis kiekvieno žmogaus esamų gyvenimo aplinkybių įvertinimas, kultūros kuriai jis priklauso ir jo vertybių sistemos požiūriu. Gyvenimo kokybė – tai pirmiausia subjektyvus gerovės suvokimas apimantis fizinį, psichologinį, socialinį ir dvasinį lygmenis. Kai kada objektyvūs duomenys gali papildyti ar pakeisti gyvenimo kokybės įvertinimą [45].“

Apibendrinant paminėtas sąvokas, būtų galima teigti, kad reikėtų netapatinti gyvenimo kokybės apibrėžimo, jį reikėtų išanalizuoti kaip daugelio kintamųjų sąveiką. Jeigu sveikata būtų apibūdinama kaip fizinė, psichinė ir socialinė gerovė, tai liga visa tai pažeidžia. Tada gyvenimo kokybę būtų galima vertinti kaip skirtumą tarp norų ir galimybių [49, 50]. Plačiąja prasme gyvenimo kokybė – holistinis, subjektyvus pasitenkinimas svarbiais individui dalykais įvertinimas.

Gyvenimo kokybę kiekvienas žmogus supranta skirtingai, nes ne vienodi jų lūkesčiai, kurie priklauso nuo įgytos patirties sergant. Laikui bėgant žmogaus gyvenimo kokybės suvokimas keičiasi, nes žmogus prisitaiko. Nebūtinai sergantis sunkia liga asmuo savo gyvenimo kokybę įvertins blogai [45, 98].

Su sveikata susijusi arba sveikatos nulemta gyvenimo kokybė yra tikslesnė sąvoka, kuri yra naudojama medicinoje. Ji yra nagrinėjama siauresniu aspektu ir apima fizinį, psichologinį ir socialinį sveikatos lygmenis, kaip atskiras sritis, kurios turi įtakos asmens patirčiai, įsitikinimams, lūkesčiams ir pojūčiams [45]. Su sveikata susijusi gyvenimo kokybė – gyvenimo kokybės dalis, kuri turi lemiamos reikšmės sveikatai ir sveikatos priežiūrai.

Pasak T. Furmonavičiaus tiriant gyvenimo kokybę iš esmės siekiama dvejopos informacijos: apie paciento funkcinę būklę ir jo paties įvertinimo, kaip sveikata lemia jo gyvenimo kokybę. Funkcinė būklė – asmens fizinis pajėgumas, gebėjimas bendrauti ir

emocinė būsena. Sveikatos būklė – žmogaus sveikatos poveikis gebėjimui atlikti kasdienės veiklos uždavinius ir jausti pasitenkinimą juos atlikus [45].

S. Wood-Dauphinee su sveikata susijusią gyvenimo kokybę apibrėžia, kaip sveikatos suvokimo poveikį žmogaus gebėjimą gyventi visavertį gyvenimą [37]. Su sveikata susijusi gyvenimo kokybė atspindi tikruosius sveikatos priežiūros rezultatus.

Norint išmatuoti subjektyvų funkcinį pajėgumą, sveikatos būklę ir su sveikata susijusią gyvenimo kokybę mokslininkai yra sukūrę įvairių priemonių.

Gyvenimo kokybei susijusiai su sveikata matuoti yra taikomi klausimynai. SF-36 klausimynas (Trumpa sveikatos apklausos forma, angl. Short Form 36 Medical Outcomes Study questionnaire) yra vienas iš dažniausiai naudojamų bendrųjų klausimynų [47, 52]. Šis klausimynas yra naudojamas sergantiesiems įvairiomis ligomis įskaitant ir RA. Sveikatos klausimynu bandoma išmatuoti visus svarbiausius su sveikata susijusius gyvenimo kokybės aspektus [45].

Yra įrodyta, jog lietuviškas klausimyno SF-36 variantas yra tinkamas ligonių sergančiųjų reumatinėmis ligomis, gyvenimo kokybei tirti ir vertinti, nes atitinka reikalavimus keliamus tokių anketų naudojimui ir gautų rodiklių interpretavimui [48].

Kaip teigia M. Staniūtė, naudojant šį klausimyną yra vertinama pastarųjų keturių savaičių savijauta. SF-36 klausimyną gali pildyti pats tiriamasis ar apklausiantis asmuo (popieriuje arba kompiuteriu) arba galima tiriamuosius apklausti telefonu. Tiriamųjų amžius – nuo 14 m. ir vyresni [52].

Pasak J. Dadonienės, sergančiųjų RA gyvenimo kokybė labai aiškiai priklauso nuo darbingumo išsaugojimo. Dirbančiųjų pacientų gyvenimo kokybės atžvilgiu ir emocinės būklės prasme yra kur kas geresnė.

S. Stropuvienė ir kt., atliko tyrimą, kurio tikslas buvo išanalizuoti trejų metų gyvenimo kokybės pokyčių dinamiką pacientams, sergantiems reumatoidiniu artritu, įvertinti, kaip ir kurios gyvenimo kokybės sritys labiausiai keičiasi ne ilgiau kaip ketverius metus sergantiems RA pacientams. Šis tyrimas buvo vienas iš pirmųjų bandymų Lietuvoje prospektyvinėje studijoje analizuoti RA sergančių pacientų gyvenimo kokybės kitimą. Tyrimo rezultatai įrodo, kad šios ligos metu gyvenimo kokybė žymiai pablogėja tiek psichinėse, tiek fizinėse gyvenimo srityse net ir esant trumpai ligos trukmei. Tokių duomenų pateikia ir kiti autoriai, analizavę neilgos ligos trukmės RA sergančių pacientų gyvenimo kokybę [77].

R. Rugienė ir kt., 2005 m. atlikę tyrimą nustatė, kad RA neigiamai veikia ligonių gyvenimo kokybę, ypač fizinį aktyvumą, veiklos apribojimą dėl fizinių problemų, skausmą ir sveikatos vertinimą [55].

Apibendrinant galima teigti, kad sergančiųjų RA lyginat su sveikais žmonėmis gyvenimo kokybė yra žymiai blogesnė tiek fizinėse tiek ir psichinėse veiklose. Per pastaruosius metus Lietuvoje padaryta tikrai nemenka pažanga stengiantis pagerinti sergančiųjų RA ir neįgaliųjų gyvenimo kokybę: atsirado daugiau įstaigų su įrengtais liftais, ir specialiais privažiavimais; įsikūrė artrito klubai ir bendrijos, kuriuose yra mokoma, kaip susigyventi su liga ir padėti sau ir kitiems. Vertėtų nesustoti vietoje ir toliau stengtis ieškoti būdų bei priemonių, kaip sergantiesiems užtikrinti visavertį ir kokybišką gyvenimą ir pagerinti jų gyvenimo kokybę.

1.6. Sveikatos priežiūros paslaugų kokybė

LR valstybės kontrolės valstybinio audito ataskaitoje teigiama, „kad sveikatos priežiūros tikslas – gerinti kiekvieno šalies gyventojo ir visos visuomenės sveikatą, tam yra nukreipiami sveikatos priežiūros politiką formuojančių ir organizuojančių institucijų, sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų veiksmai. Mūsų šalyje, siekiant užtikrinti ir gerinti asmens sveikatos priežiūros kokybę, vykdoma atitinkama veikla: parengta ir tobulinama teisinė bazė, licencijuojama sveikatinimo veikla, vykdomas asmens sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizavimas, asmens sveikatos priežiūros įstaigose diegiamos kokybės sistemos [79].“

Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatyme nurodoma, kad „gyventojų sveikata – didžiausia visuomenės socialinė ir ekonominė vertybė“ [69]. Valstybinio audito ataskaitoje teigiama, kad „šios vertybės išsaugojimui ir palaikymui kasmet yra skiriama vis daugiau materialinių ir intelektualinių išteklių. Tuo pačiu didėja ir gyventojų, visuomenės poreikiai ir lūkesčiai, ypač siejami su kokybiška sveikatos priežiūra. Paciento teisę į prieinamą, kokybišką sveikatos priežiūrą, nustato Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas, kiti įstatymai ir teisės aktai [78, 79].“

Pasak V. Janušonio, pacientų suvokiamą sveikatos priežiūros kokybę sudaro į pacientą orientuota, jo lūkesčius atspindinti sveikatos priežiūra, geras jos prieinamumas ir prieinama kaina, visuminis humaniškas požiūris į pacientą, kaip asmenybę, o ne tik sveikatos priežiūros procesas ir jo rezultatai. Į pacientą orientuota sveikatos priežiūra suprantamas, kaip

jų fizinių ir emocinių poreikių tenkinimas, individualizuota priežiūra, pagarba pacientui, jo išklausymas, sveikatos priežiūros lygybė ir kt. [63].

Taip pat šis autorius teigia, kad „kokybiška sveikatos priežiūra padeda organizacijoms geriau patenkinti paciento poreikius, taupyti išteklius, išlaikyti esamus ir pritraukti naujus pacientus, išlikti ir vystytis [83].“

Literatūroje galima rasti nemažai sveikatos priežiūros kokybės apibrėžimų:

Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatyme yra teigiama, kad kokybiška sveikatos priežiūra t. y. „sveikatos priežiūra, teikiama laikantis nustatytų sveikatos priežiūros normų, kitų teisės aktų ir vykdoma asmenų, turinčių medicinos ar kitos atitinkamos praktikos licencijas sveikatos priežiūros įstaigose, turinčiose licenciją teikti sveikatos priežiūros paslaugas ir apdraudusiose savo civilinę atsakomybę už žalą pacientams.“

Sveikatos priežiūros kokybė gali būti apibrėžta kaip „mastas, kuriuo asmens ir visuomenės sveikatos priežiūros paslaugos padidina tikimybę pasiekti trokštamus sveikatos rezultatus ir atitinka dabartines profesines žinias [80].“

Sveikatos priežiūros kokybė – „laipsnis, kuriuo sveikatos priežiūros paslaugos, atitinkančios šiuolaikines profesines žinias, asmenims ir visuomenei padidina geidžiamų sveikatos rezultatų tikimybę [81].“

Sveikatos priežiūros kokybė – „tai pilnas sveikatos priežiūros poreikių patenkinimas tų pacientų, kuriems labiausiai reikia, mažiausiais organizacijos kaštais, atsižvelgiant į aukštesnių organizacijų apribojimus ir direktyvas [89].“

Pasaulinė sveikatos organizacija sveikatos priežiūros kokybę įvardina kaip efektyvią, veiksmingą, prieinamą, priimtiną/orientuotą į pacientą, teisingą/nešališką ir saugią sveikatos priežiūrą. Tai šešios pagrindinės sveikatos priežiūros kokybės aspektai, kurias PSO pateikia kaip dimensijas (žr. 1 lent.).

1 lentelė. Sveikatos priežiūros kokybės apibrėžimas, pagal dimensijas

Šaltinis: WHO Quality of care (2006)

Apžvelgiant aukščiau paminėtus sveikatos priežiūros kokybės apibrėžimus, galima daryti išvadą, kad sveikatos paslaugų kokybės užtikrinimas yra viską apimantis ir tęstinis procesas, bei nukreiptas į paciento poreikius. Sveikatos priežiūros kokybė priklausoma nuo nuolatinio medicinos personalo ir pacientų mokymosi, savitarpio supratimo.

Pasak V. Janušonio, „kaip pacientai supranta sveikatos priežiūros kokybę, labai apsprendžia jų nuomonę apie sveikatos priežiūros tinkamumą. Pacientai, kaip ir kiti vartotojai, paslaugų kokybę supranta ir vertina remdamiesi daugeliu kriterijų. Kurtz su bendraautoriais išskiria šiuos: patirties, įvaizdžio, pasitikėjimo, patikimumo, reakcijos, dėmesingumo ir kitus. Šie išvardinti kriterijai pacientų mąstymo procese transformuojami į lūkesčius. Šis procesas prasideda nuo patirtos kokybės ir įvaizdžio, kuriuos vertindamas ir lygindamas pacientas suvokia paslaugų kokybę ir modeliuoja savo lūkesčius [63].“

Anot D. Berwick, visos sveikatos priežiūros kokybės sudėtinės dalys yra svarbios, o prasta kokybė yra brangi; kintamiems paciento poreikiams yra reikalingas nuolatinis dėmesys, todėl į kokybės procesą turi būti įtraukti visi darbuotojai siekiant kokybės gerinimo [90].

Vertinant ir gerinant sveikatos paslaugų kokybę, yra vertinamos priemonės (ar elementai). A. Donabedian išskiria tris jos elementus: struktūra, procesas ir rezultatas [97].

Struktūra – vertinama aplinka, kurioje teikiamos sveikatos priežiūros paslaugos. Taip pat šiam elementui priskiriami materialiniai ištekliai (medicininė įranga, vaistai ir kt.), žmogiškieji ištekliai (personalo kvalifikacija ir jo skaičius) ir organizaciniai sprendimai.

Efektyvi Sveikatos priežiūros paslaugos, kurios yra teikiamos, turi būti paremtos įrodymais ir teikiamos tik tada kai yra būtinos.

Veiksminga Sveikatos priežiūros paslaugos teikiamos maksimaliai išnaudojant

išteklius ir vengiant papildomų išlaidų.

Prieinama Sveikatos priežiūros paslaugos teikiamos laiku, geografiškai pasiekiamos,

ir teikiamos aplinkoje, kur įgūdžiai ir ištekliai bus užtikrinti.

Priimtina/orientuota į pacientą

Teikiamos sveikatos priežiūros paslaugos, atsižvelgiant į pacientų lūkesčius ir kultūros ypatumus.

Teisinga/nešališka Sveikatos priežiūros paslaugos teikiamos nežiūrint į asmenines savybes: į

lytį, rasę, kultūrą ar socialinį-ekonominį statusą.

Saugi Sveikatos priežiūros paslaugas teikiamos maksimaliai sumažinant rizikos

Procesas – visa medicinos personalo veikla (pvz. įvairios medicininės intervencijos). Proceso rodikliai: profilaktika, diagnozavimas, gydymas, reabilitacija, pacientų mokymas bei informavimas ir kt. Proceso kokybę nurodo informacijos suteikimas pacientui apie jo sveikatos būklę, konsultacijos trukmė, ligos atsiradimo priežastys ir profilaktika, rekomenduojami vaistai, sveikatos ir darbingumo prognozė.

Rezultatas nurodo, kaip sveikatos priežiūra paveikė paciento ir populiacijos sveikatą. Kitaip tariant, kaip gydymas patenkino paciento lūkesčius ir atitiko tam tikrus rezultatų rodiklius: pasveikimą, komplikacijas, pacientų pasitenkinimą, išteklių panaudojimo efektyvumą ir kt. Daugiausiai tyrimų vykdoma norint įvertinti procesą, daug mažiau dėmesio skiriama struktūrai ir rezultatams vertinti. Tai galima paaiškinti tuo, kad medicinos personalas turi lemiamos reikšmės proceso valdyme (pvz. kiek laiko reikėtų skirti pacientui, kaip sus juo bendrauti ir pan.).

Labai sunku apibrėžti ir pamatuoti sveikatos priežiūros paslaugų kokybę, todėl galimi dideli kokybės svyravimai. Paslaugoms būdingas nuolatinis kokybės nestabilumas, reikia labai daug pastangų išlaikyti pastovią kokybę. Kiekviena sveikatos priežiūros paslauga turi būti individualizuota, nes ne tik pacientai (paslaugų gavėjai), bet ir medikai profesionalai (paslaugų teikėjai) yra unikalios nepakartojamos individualybės, asmenybės [83].

LR valstybės kontrolės valstybinio audito ataskaitoje nurodoma, kad „Lietuvoje yra sukurta įstatyminė bazė, kuri leidžia reguliuoti asmens sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimą: sveikatinimo veiklos įstatymai (Sveikatos sistemos įstatymas, Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymas, Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas, kiti įstatymai) ir poįstatyminiai teisės aktai. Lietuvoje, teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, teisėta tik licencijuota įstaigų ir sveikatos priežiūros specialistų veikla. Asmens sveikatos priežiūros būtinosios sąlygos, kurias turi užtikrinti visi sveikatinimo veiklos subjektai, yra šios priežiūros prieinamumas, priimtinumas ir tinkamumas“ [79].

Apibendrinus galima teigti, kad sveikatos paslaugų kokybės užtikrinimas yra viską apimantis ir tęstinis procesas, ir nukreiptas į paciento poreikius ir lūkesčius. Šiandien nepakanka vien tik kokybiškai atliktos sveikatos paslaugų teikėjo paslaugos, atliekamos paslaugos procese pacientas tikisi nuoširdaus bendravimo, užuojautos, supratimo ir kt. Sveikatos priežiūros kokybė visada bus priklausoma nuo nuolatinio medicinos personalo ir pacientų mokymosi, savitarpio supratimo, techninių įstaigos galimybių. Taip pat sveikatos paslaugų kokybei reikšmės turi lankstus ir šiuolaikinis vadybos principų taikymas sveikatos paslaugas teikiančioje įstaigoje.

1.7. Pacientų pasitenkinimo sveikatos paslaugomis svarba

Pacientų pasitenkinimas yra vienas iš svarbiausių sveikatos priežiūros kokybės rodiklių, kuris vis dažniau sulaukia dėmesio, nes pasitenkinimas turi lemiamos reikšmės paciento elgesiui, gydymo rezultatams, sveikatos priežiūros paslaugų paklausai. Taip pat vieni iš svarbiausių sveikatos apsaugos sistemos veiksnių: dėmesys pacientui bei jo lūkesčių įgyvendinimas [84].

A. Maslow teigia, jog žmogaus poreikių tenkinimas vyksta pagal tam tikrą seką, t. y. pirmiausia turi būti patenkinti žemesnio lygio poreikiai, toliau didesnis dėmesys skiriamas poreikiams esantiems aukštesniame lygyje. Taigi pirmajam poreikių lygiui (fiziologiniams poreikiams) galima būtų priskirti – sveikatos siekimą, o sveikatos priežiūros paslaugų suteikimas – antrajam poreikių lygiui (saugumo), nes suteikus paslaugą yra užtikrinamas žmogaus saugumas. Sveikatos siekimas ir kokybiškų paslaugų suteikimas turi įtakos socialinių poreikių tenkinimui. Sveikatos paslaugų teikėjai turi adekvačiai reaguoti į paciento pageidavimus, troškimus ir lūkesčius, nes tik taip bus patenkinti paciento poreikiai ir sveikatos paslaugos bus orientuotos į pacientą.

Pacientų poreikiai sveikatos priežiūrai, jų interesai ir lūkesčiai realios sveikatos priežiūros galimybės ir rezultatai, labiausiai lemiamą reikšmę sudaro pačių pacientų sveikatos priežiūros vertinimas ir jų lūkesčių išsipildymas. Pagrindiniai pacientų lūkesčiai – daugiau suasmeninta ir daugiau saugi sveikatos priežiūra [63]. Sveikatos priežiūros procese – pacientas yra centrinė figūra, t. y. ašis, apie kurią sukasi visas procesas.

V. Janušonis įvardina štai tokį paciento pasitenkinimo sveikatos priežiūra apibrėžimą – „tai sveikatos priežiūros aplinkybių ir veiksnių visumos poveikis pacientui, kurio rezultatas – paciento jausmas, kad sveikatos priežiūros paslaugos atitinka jo lūkesčius, jo pasirinkimas yra teisingas ir jis tą pasirinkimą yra linkęs kartoti [63].“

Labai tiksliai pacientų pasitenkinimą sveikatos priežiūros sistemoje apibūdina L. Brown, išskirdamas šias dimensijas [99]:

Kompetencija – remiantis turimais įgūdžiais ir gebėjimais sveikatos paslaugų teikėjų kompetencija, turi atitikti vartotojo (paciento) poreikius,. Kompetencija apima klinikinius įgūdžius, susijusius su prevencine priežiūra, diagnostika, gydymu ir sveikatos konsultacijomis.

Prieinamumas – reiškia, kad sveikatos priežiūros paslaugų teikimas negali būti apribotas dėl geografinių, ekonominių, socialinių, kultūrinių, organizacinių arba kalbinių kliūčių.

Efektyvumas – sveikatos priežiūros kokybė priklauso nuo paslaugų teikimo normų veiksmingumo ir klinikinių gydymo gairių. Efektyvumas yra svarbus aspektas kokybės vertinimui centriniu lygmeniu, kuriame yra nustatytos normos ir reikalavimai.

Tarpasmeniniai santykiai – yra susiję su paslaugų teikėju ir pacientu. Geri tarpasmeniniai santykiai sukuria pasitikėjimą ir patikimumą per pagarbą, konfidencialumą, mandagumą, reagavimą ir empatiją.

Produktyvumas – teikia didžiausią naudą per turimus finansinius išteklius.

Tęstinumas – pacientas turi gauti visą spektrą sveikatos priežiūros paslaugų, be pertraukų, nutraukimų ar nereikalingų pakartotinių diagnozės arba gydymo dalių. Paslaugos turi būti teikiamos nuolat. Tęstinumo neužtikrinimas gali pakenkti produktyvumui, sumažinti efektyvumą ir tarpasmeninių santykių kokybę.

Saugumas – turi būti iki minimumo sumažinta žalos, infekcijos rizika, kenksmingas šalutinis poveikis arba kiti pavojai, kurie yra susiję su paslaugos teikimu.

Patogumas – susijęs su įrengimų ir personalo išvaizda; taip pat komfortu, švara ir privatumu.

Visiems sveikatos paslaugas teikiančių įstaigų darbuotojams turėtų rūpėti kaip kokybiškai patenkinti paciento poreikius, nes tik tada įstaiga sulauks daugiau paslaugų vartotojų (pacientų). Jeigu pacientą tenkina kokybės lygis ir įgyvendinami jo lūkesčiai, tikėtina, kad jis ir toliau naudosis tos įstaigos sveikatos paslaugomis, nes pacientas jaus pasitenkinimą ir teigiamai įvertins suteiktas paslaugas, o jeigu poreikiai nebus pilnai patenkinti, jis nustos naudotis tos įstaigos paslaugomis ir apie tai informuos esamus ir būsimus pacientus.

Labai dažnai vartotojų pasitenkinimas yra tapatinamas su paslaugų kokybe, tačiau vartotojų pasitenkinimo tyrimo ekspertai laikosi nuostatos, kad kokybė ir pasitenkinimas yra visiškai skirtingos koncepcijos. Tai galima paaiškinti tuo, kad suvokiama kokybė yra kaip racionalumo pasireiškimas, o pasitenkinimas – vidinis emocinis atsakas [92].

Kaip teigia daugelis mokslininkų, jog pacientų pasitenkinimas teikiamomis paslaugomis dažnai priklauso nuo paciento amžiaus, lyties, išsimokslinimo, ligos stadijos ir pobūdžio, jo lūkesčių bei asmeninės patirties ir yra labai subjektyvus [88].

R. Stundžienės, J. Kairio ir R. Čepanauskienės teigimu, „pacientų nuomonė apie teikiamų sveikatos priežiūros paslaugų kokybę vis dažniau tampa neatsiejama kokybės vertinimo dalimi. Pacientų vertinimai gali būti panaudojami nustatant silpnąsias sveikatos priežiūros grandis, kurioms sveikatos priežiūros įstaigų vadovai, šalies politikai turėtų skirti

didesnį dėmesį. Pacientų poreikių patenkinimo įvertinimas leidžia sveikatos priežiūros įstaigų vadovams, gydytojams nustatyti, kaip jų teikiamos paslaugos tenkina pacientų poreikius, padeda išsiaiškinti aspektus, kuriais pacientai labiausiai nepatenkinti, tobulinti ir gerinti teikiamų paslaugų kokybę [85, 86].“

Jau daugelį metų pacientų pasitenkinimas buvo plačiai tyrinėjimas. Daug pastangų buvo įdėta kuriant tyrimo priemones, kurios leistų įvertinti pacientų pasitenkinimą. D. Jankauskienės teigimu, „kai kuriose šalyse vykdoma nuolatinė sisteminga pasitenkinimo stebėsena (pvz. Danijoje, Didžiojoje Britanijoje, JAV, Kanadoje, Norvegijoje, Nyderlanduose). Kitose šalyse (pvz. Airijoje, Čekijoje, Estijoje, Ispanijoje, Izraelyje, Slovėnijoje, Lietuvoje) atliekami pavieniai pasitenkinimo tyrimai nacionaliniu arba atskirų asmens sveikatos priežiūros įstaigų lygmeniu. Tokie pavyzdžiai liudija, kad informacija apie pacientų patirtį yra pripažintas ir plačiai naudojamas paslaugų kokybės matas [87].“

Anot S. Strasser ir R. S. Davis, sveikatos priežiūros sistemos, kurios yra orientuotos į rinką, pacientų pasitenkinimas yra pagrindinis vadybininkų rūpestis. Nurodoma, kad labai svarbu išlaikyti esamus vartotojus (pacientus), pritraukti naujų ir padidinti rinkos dalį. Pacientams turintiems pasirinkimo galimybę, nepatenkinamos paslaugų kokybės teikimas gali sąlygoti ženklų pajamų praradimą arba net paslaugų teikėjo nunykimą [93].

Apibendrinant galima teigti, kad įgyvendinti paciento lūkesčiai turi teigiamos įtakos pasitenkinimui sveikatos priežiūros paslaugomis, jų vartojimui, gydytojo paskirto režimo laikymuisi, gydymo rezultatams. Taigi visas medicinos personalas turi stengtis, kad visi besikreipiantys pacientai būtų patenkinti jų įstaigoje teikiamomis sveikatos priežiūros paslaugomis. Medicinos personalui reikia dirbti taip, kad pacientas būtų visiškai patenkintas ir gautos sveikatos paslaugos viršytų jo lūkesčius.

1.8. Sveikatos paslaugų prieinamumo samprata

Viena iš svarbiausių sveikatos priežiūros kokybę apibūdinančių savybių – sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas [67]. Literatūros šaltiniuose sveikatos priežiūros prieinamumo sąvokų yra nurodoma gana daug ir įvairių, pagal pasirinktą teorinę prieigą.

Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatyme nurodoma, kad sveikatos priežiūros prieinamumas yra „valstybės nustatyta tvarka pripažįstamos sveikatos priežiūros sąlygos, užtikrinančios asmens sveikatos priežiūros paslaugų ekonominį, komunikacinį ir organizacinį priimtinumą asmeniui ir visuomenei [69].“

S. Linder–Pelz pacientų sveikatos paslaugų prieinamumą įvardina, „kaip požiūrį, kuris susideda iš daugybės labai subjektyviai vertinamų dimensijų, atsiradusių per paslaugos patirtį. Šios dimensijos apima: fizinę aplinką, personalo bendravimą ir elgesį, taip pat gydymo rezultatų įtaka bendrajai paciento būklei [100].“

Kaip teigia V. Janušonis, prieinama yra tokia priežiūra, kai pacientas reikiamu (norimu) metu, gali pasiekti mediką ir gauti tinkamą sveikatos priežiūrą, kai jis gali pasirinkti vizito datą ir laiką pas gydytoją, kai esant reikalui, gydytojas atvyksta į namus, kai pacientas gali bendrauti ta kalba, kurią jis moka, kai būtina medicinos pagalba suteikiama neatidėliotinai, kai jam padedama susiorientuoti, kokios pagalbos reikia ir kur ją galima gauti [63].

R. Penchansky su bendraautoriais teigia, kad prieinamumas yra bendra sąvoka, kuri apibendrina keletą konkretesnių sąvokų tarp paciento ir sveikatos priežiūros: naudingumas, fizinis prieinamumas, prisitaikymas, įperkamumas ir priimtinumas (žr. 2 lent.) [65].

2 lentelė. R. Penchansky sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo apibrėžimas

Nr. Sąvoka Apibrėžimas

1. Naudingumas Siejamas su tolygia paslaugų pasiūlos ir paklausos pusiausvyra.

2. Fizinis prieinamumas

Siejamas su paslaugų teikimo vieta paciento buvimo atžvilgiu bei jo galimybėmis judėti, atsižvelgiant į paciento transporto išteklius, kelionės laiką, atstumą ir kainos santykį.

3. Prisitaikymas Siejamas su tuo, kaip paslaugų teikimas yra organizuojamas atsižvelgiant į paciento poreikius bei tinkamumo suvokimą.

4. Įperkamumas Siejamas su paslaugų kaina pacientui ir apimančią tiek tiesiogines, tiek netiesiogines išlaidas.

5. Priimtinumas Pacientų bei paslaugų teikėjų požiūrių ir įsitikinimų sutapimas.

Šaltinis: R. Penchansky (1981) Pasak M. Plieskio, šis konceptualus požiūris į prieinamumą yra naudingas, nes parodo skirtingas paslaugų vartotojo – teikėjo santykio dimensijas ir nėra nukreiptas vien tik į paslaugų vartojimą [64].

B. Vengrienės teigimu [91], sąvoka prieinamumas ir lankstumas apima paslaugos pasiekiamumą telefonu ar transportu. Vartotojas vertina darbo laiko patogumą, trumpą laukimo laiką, patogią paslaugos atlikimo vietą. Atsižvelgiant į paslaugos tipą, gali būti aktualūs ir kiti veiksniai, dėl kurių klientas sunkiai pasiekia paslaugos teikėją, priverstas gaišti

laiką laukdamas, ieškodamas informacijos, jaučiasi blogai dėl prastai suplanuotos ar ankštos kontakto zonos, patiria grūstį bei nepatogumus.

Ž. Milašauskienė su bendraautoriais nurodo, kad „sveikatos priežiūros prieinamumas gali būti vertinamas įvairiais aspektais: gyventojų galimybe patekti pas gydytoją, pasinaudoti sveikatos priežiūros sistemos paslaugomis ir šių paslaugų vartojimu, gyventojų aprūpinimu sveikatos priežiūros ištekliais (gydytojų, slaugytojų, pirminės sveikatos priežiūros centrų, stacionarinių lovų skaičius tūkstančiui gyventojų), sergamumo, mirtingumo bei mirštamumo rodikliais“ [68].

L. Bagdonienė ir R. Hopenienė prieinamumą apibūdina kaip santykį tarp pasiūlos ir paklausos, kuris įvertinamas pagal tam tikrus parametrus [66]:

Geografinė sveikatos priežiūros įstaigų padėtis. Geografinė padėtis įvertina paslaugų tinklo narių išsidėstymą vienas kito atžvilgiu, atstumą iki įstaigos ir laiką, per kurį pacientas gali pasiekti įstaigą, kitaip sakant, susisiekimo galimybes;

Įstaigos, teikiančios sveikatos priežiūros paslaugas, darbo organizavimas (darbo laikas, pacientų registravimas ir priėmimo tvarka, medicininė pagalba namuose);

Informacijos prieinamumas (informacija apie įstaigą, personalą, teikiamas paslaugas, galimybė pacientams teikti pasiūlymus), tai yra, vertinamas pateiktos informacijos apie gydymo įstaigą kiekis.

Sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumu laikoma galimybė ligos ar sveikatos sutrikimo atveju pasinaudoti sveikatos priežiūros įstaigų teikiamomis paslaugomis. Tačiau laikui bėgant ir įsigalint rinkos dėsniams paslaugų prieinamumo koncepciją papildė paslaugų efektyvumas atsižvelgiant į jų kaštus ir rezultatus. Tradiciškai paslaugų prieinamumas matuojamas sveikatos draudimo mastais ir gyventojų galimybe patekti pas gydytoją. Kadangi šis sveikatos apsaugos sistemos bruožas paprastai susilaukia didžiausio gyventojų dėmesio, prieinamumo gerinimas yra vienas iš pagrindinių sveikatos apsaugos sektoriaus reformos tikslų [71].

Apibendrinant galima teigti, kad skirtingi autoriai išskiria gana panašius sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą sąlygojančius aspektus. Sveikatos priežiūros paslaugos dažniausiai suteikiamos esant būtinybei, todėl reikia siekti užtikrinti nepriekaištingą prieinamumą prie šių paslaugų. Tai ypatingai svarbu pacientams sergantiems reumatinėmis sąnarių ligomis. Pacientai turi lengvai ir paprastai patekti pas gydytoją, o paslaugos suteikimas procesas turi būti suprantamas ir aiškus.