KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS VISUOMENĖS SVEIKATOS FAKULTETAS
Socialinės medicinos katedra
AGNĖ MARUDINAITĖ
PAKAITINIO GYDYMO METADONU PROGRAMOS PROCESO
VERTINIMAS LIETUVOJE
MAGISTRO DIPLOMINIS DARBAS (Visuomenės sveikatos vadyba)
Mokslinis vadovas
Prof. habil. dr. Ž. Padaiga 2005 06
Marudinaitė A. Pakaitinio gydymo metadonu programos proceso vertinimas Lietuvoje. Magistro diplominis darbas // vadovas prof. habil. dr. Žilvinas Padaiga; Socialinės medicinos katedra, Kauno medicinos universitetas. – Kaunas, 2005, – 59 p.
SANTRAUKA
Darbo tikslas: Įvertinti pakaitinio gydymo metadonu programos procesą Lietuvoje. Metodai
Tyrimui buvo naudojami Pasaulio sveikatos organizacijos sukurti arba adaptuoti struktūrizuoti instrumentai: gydymo paslaugų apžvalga, paslaugų aprašymo sąrašas, paslaugų kokybės klausimynas, priežiūros standartų vertinimo planai, personalo požiūrio ir pasitenkinimo bei gydymo suvokimo klausimynas. Tyrime dalyvavo 50 Vilniaus, 20 Kauno apskrities, 30 Klaipėdos priklausomybės ligų centrų pacientų. Taip pat buvo atliktos grupinės diskusijos (angl. focus groups) dalyvaujant programos personalui, pacientams bei išoriniams ekspertams ir bendruomenės atstovams.
Rezultatai
Atlikus literatūros apžvalgą paaiškėjo turintys įtakos teigiamam pakaitinio gydymo metadonu (PGM) programos procesui veiksniai: paslaugų apimtis ir kokybė; kartu su PGM suteikiamos psichologų, socialinių darbuotojų konsultacijos ir medicinos pagalba; konsultuojančiojo personalo patirtis bei kvalifikacija ir konsultacijos suteikimo laikas; adekvati metadono dozė, kuri paprastai yra 60–100 mg/dieną; išsinešimo namo privilegijos, kurios didina pacientų motyvaciją; kontroliniai šlapimo testai, kurie skatina pacientus susilaikyti nuo nelegalių narkotikų vartojimo.
Apžvelgus PGM programas Lietuvoje paaiškėjo, kad narkotikų vartotojų prieinamumas prie gydymo labai ribotas geografiškai. PGM programos yra tik penkiuose Lietuvos miestuose: Vilniuje, Klaipėdoje, Kaune, Druskininkuose ir Panevėžyje. Trūksta žmogiškųjų ir techninių išteklių, ypač mažuosiuose miestuose. Tačiau sukurtas platus gydymo spektras: PGM programa priklausomybės ligų centruose ir pirminės sveikatos priežiūros centruose, stacionarios ir ambulatorinės reabilitacijos, detoksikacijos programa. PGM decentralizacija į psichikos sveikatos centrus sumažino stigmatizaciją – pacientas gali dalyvauti programoje pagal gyvenamąją vietą, gauti daugiau medicinos paslaugų, neprivalo lankytis specializuotose įstaigose. Programos dėka pacientams padedama integruotis į visuomenę – susitvarkyti asmens dokumentus, gauti socialinį draudimą, užsiregistruoti darbo biržoje.
Atlikus tyrimą įvertinti PGM programos privalumai ir trūkumai. Privalumai. Visuose centruose yra vienodos pacientų priėmimo sąlygos ir palaikomojo gydymo indikacijos, pacientų ligos įrašai saugomi tinkamai. Vizualiai stebimas metadono vartojimas, taip išvengiama metadono patekimo į juodąją rinką. Priklausomybės ligų centrai bendradarbiauja su kitomis sveikatos bei socialinėmis įstaigomis. Skatinamas šeimos narių įsitraukimas į programą. Pacientai patenkinti esamomis gydymo taisyklėmis, personalo supratingumu, jie yra nuolatos informuojami apie gydymo eigą ir pažangą. Trūkumai. Retai atliekami šlapimo tyrimai narkotinėms medžiagoms nustatyti. Per pastaruosius 5 metus nebuvo atlikta nė vienos studijos, vertinančios programą; retai atliekama analizė, skirta nustatyti, kas gydymo programoje vyksta gerai ir kas blogai. Fizinė aplinka nepritaikyta elementariems pacientų poreikiams, erdvės nepakanka ne tik pacientams, bet ir atlikti specifinėms gydymo procedūroms. Nedidelė dalis personalo dalyvauja tęstiniame mokyme, kuris vyksta rečiau nei kartą per metus. Didžioji dalis programos personalo nėra patenkinti savo atlyginimu.
Buvo išsiaiškintas programų priimtinumas profesinėje bendruomenėje ir geografinėje aplinkoje. Paaiškėjo, kad dabartinė visuomenė nelabai toleruoja narkotikų vartotojus. Trečdalis apklausto personalo mano, kad metadonas yra ne kas kita, kaip vieno narkotiko pakaitalas kitu. Programos personalas vienbalsiai sutinka, kad adatų švirkštų keitimo sistema turi būti kiekviename mieste, kuriame žinoma, kad yra daug narkotikų vartotojų. Didžioji dalis programos personalo sutinka, kad metadono paslaugos turi būti išplėstos. Reikalingi papildomi ištekliai įdarbinimo, reabilitacijos, infekcinių ligų prevencijos paslaugoms teikti. Ne profesinės bendruomenės atstovai mato prevencinę metadono programos naudą mažinant nusikalstamumą ir ŽIV/AIDS plitimą. Pastebimas viešai teikiamos informacijos ir paslaugų koordinacijos trūkumas.
Apibendrinanti išvada. Įvertinus programos vykdymo procesą, manau, kad programa turi daugiau privalumų nei trūkumų. Didžiausi trūkumai atsiranda dėl finansavimo stokos, nes patalpų trūkumas, maži personalo atlyginimai ir šlapimo tyrimų dažnumas priklauso nuo finansinių įstaigos galimybių. Pašalinus programos trūkumus tikėtina, kad programa vyktų sėkmingiau.
A. Marudinaite. The evaluation of metadone maintenance treatment program process in Lithuania: Master Thesis // supervisor prof. Žilvinas Padaiga; Department of Social Medicine, Kaunas University of Medicine. – Kaunas, 2005 –59 p.
Objective: To evaluate methadone maintenance treatment program process in Lithuania.
Methods: The analysis was based on instruments developed or adapted by the World Health Organization (WHO): Treatment services review, Checklist for Service Description, Checklist on service quality, Staff attitude and Satisfaction Questionnaire, Schedules for the Assessment of Standards of Care, and Treatment Perception Questionnaire. 50 patients from Vilnius, 20 from Kaunas and 30 from Klaipeda Centers for Addictive Disorders have been questioned, as well as focus groups, comprised of program personnel, patients, external experts, and community representatives.
Results: the literature review revealed the factors influencing the process of methadone maintenance treatment (MMT) program: quantity and quality of services; consultations of psychologists to both patients, their relatives and social workers, as well as medical help; adequate methadone dose (it is usually 60 – 100 mg/day); take home privileges, which improve patients motivation; control urine tests, which deter patients from drug usage.
The MMT in Lithuania review indicates that treatment accessibility for drug users is very limited geographically. MMT is run only in five largest Lithuanian cities: Vilnius, Klaipeda, Kaunas, Druskinikai, Panevezys. The lack of human and technical resources, especially in smaller cities, is evident. Nevertheless, a wide range of treatment services has been established: methadone maintenance treatment at Centers for Addictive Disorders and primary healthcare centers, rehabilitation of in - and out – patients, detoxication program. Decentralization of maintenance treatment to health centers has reduced the social stigma; the participation in the program is adapted to the patient’s residence place; a broader range of medical services is available, there is no necessity to visit specialized institutions. Program supports patients’ integration into society by providing them with the identification documents, social insurance and employment center registration.
The survey presented a possibility to evaluate the advantages and disadvantages of MMT program. Advantages. Admission conditions and MMT indications in all the centers are the same. Records of the patients are protected properly. The methadone consumption is supervised visually in order to avoid methadone appearance in the black market. Centers for Addictive Disorders collaborate with other health and social institutions; family members’ involvement is strongly encouraged. Patients are satisfied with the treatment rules, personnel’s attention; constant feedback on their treatment process and progress.
Disadvantages. Urine tests on drugs are made seldom. During the last five years there has been no program evaluation. Program evaluations of processes positive or negative sides are rear. Physical environment does not correspond to patients and personnel’s needs (lack of space, etc.). The personnel problems include lack of long-term trainings (once half a year at best, if any), low salary and the like. The program acceptance in professional and geographical environment has been analyzed. It turned out, that the society is intolerant to drug users. One third of the questioned personnel regard methadone as an exchange of one drug by another. The program personnel unanimously agree that the needle and syringes exchange program is necessary in all the problematic cities. Major part of program personnel agree, that methadone services have to be expanded. There is a necessity for additional resources on patients’ rehabilitation and employment, as well as services rendering on infectious diseases prevention. Non professional community members appreciate the methadone program because of reduced criminality and the prevention of HIV/AIDS spread. The shortage of public information and service coordination is noticeable.
General conclusion. The program process evaluation reveals that the program has more advantages than disadvantages. The major disadvantages stem from the insufficient budgeting: the lack of premises and frequency urine tests, low personnel salaries are conditioned by financial possibilities of the institution. The program is likely to run more successfully after the disadvantages elimination.
TURINYS
LENTELĖS IR PAVEIKSLAI ...5
SANTRUMPOS ...6
ĮVADAS ...7
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ...9
1.LITERATŪROS APŽVALGA.... ... 10
1.1. Žalosmažinimoprogramos...10
1.2. Pakaitinis gydymas metadonu ...11
1.2.1. Pakaitinio gydymo metadonu principai ir tikslai... 11
1.2.2. PGM taikymas ... 14
1.3. Sveikatos programų proceso vertinimas ...15
1.3.1. Proceso vertinimo istorija ... 15
1.3.2. PGM proceso vertinimas... 15
1.4. PGM programos Lietuvoje 1995-2004 m. ...24
1.4.1. Istorija ir teisinė situacija ... 24
1.4.2. Pakaitinio gydymo taikymo tvarka... 27
1.4.3. PGM programa Vilniuje ... 28
1.4.4. PGM programa Klaipėdoje ... 29
1.4.5. PGM programa Druskininkuose... 30
1.4.6. GM programa Kaune ... 31
1.4.7. PGM programa Panevėžyje...31
2. TYRIMO METODIKA IR TIRTŲJŲ KONTINGENTAS ... 33
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS... 37
IŠVADOS ... 53
REKOMENDACIJOS ... 55
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 56
LENTELĖS IR PAVEIKSLAI
Lentelės1 lentelė Pakaitinio gydymo pradžia ES šalyse ... 12
2 lentelė Gydymo proceso analizavimo struktūra ... 16
3 lentelė Priėmimo sąlygų į PGM programą kriterijai ir atsakomybė tarp įstaigų ES šalyse ...18
4 lentelė Šlapimo testų privalumai ir trūkumai...21
5 lentelė Pacientų skaičius dalyvavusių pakaitinio gydymo metadonu programose 1998–2005 metais ... 26
6 lentelėTyrimui naudoti instrumentai, apklausti asmenys, apklausos laikas bei apklaustųjų skaičius... 33
7 lentelė Grupinių diskusijų dalyviai ir diskusijų laikas ...35
8 lentelė Personalo požiūris į priklausomybę po 3 ir 6 mėn. nuo tyrimo pradžios ... 42
9 lentelėPersonalo nuomonė apie PGM paslaugų plėtimą ...43
10 lentelė Personalo nuomonė apie pacientus po 3 ir 6 tyrimo mėnesių ...43
11 lentelė Personalo pasitenkinimas darbo aplinka ...44
12 lentelė PGM programos pasiekiamumo, tinkamumo ir priimtinumo standartų kriterijai... 45
13 lentelė PGM programos gydymo turinio, sąlygų ir organizavimo standartai ... 47
14 lentelė Išrašymo ir šalinimo iš PGM programos standartai ... 47
15 lentelė Paslaugų centro ir ankstyvosios priežiūros standartai ...48
16 lentelė PGM programos pacientų teisių standartai ...48
17 lentelė Respondentų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes ... 49
18 lentelė Pacientų suvokimas apie gaunamą gydymą ... 49
Paveikslai 1 pav. Metadono programoje dalyvaujančių narkotikų vartotojų (x100) augimas 15 ES šalių senbuvių (1993–2000m.)... 14
2 pav. Su narkomanija susijusio gydymo kokybės užtikrinimas...23
3 pav. Pacientų skaičius dalyvavusių pakaitinio gydymo metadonu programose ... 1998–2005 metais. ...27
SANTRUMPOS
AA – anoniminiai alkoholikaiAIDS – įgytas imuniteto nepakankamumo sindromas ES –Europos Sąjunga
IN – intraveniniai narkotikai
INV – intraveninių narkotikų vartotojas
KAPLC – Kauno apskrities priklausomybės ligų centras KMU – Kauno medicinos universitetas
KPLC – Klaipėdos priklausomybės ligų centras LR – Lietuvos respublika
NA – narkomanai anonimai
PGM- pakaitinis gydymas metadonu PSO – Pasaulio sveikatos organizacija PSPC- pirminės sveikatos priežiūros centras SAM – Sveikatos apsaugos ministerija VPLC - Vilniaus priklausomybės ligų centras ŽIV - žmogaus imunodeficito virusas
ĮVADAS
Priklausomybė nuo opioidų ir švirkščiamų narkotikų bei jų vartojimas yra aktuali problema Lietuvoje. Valstybinio psichikos sveikatos centro duomenimis, 2004 m. Lietuvoje užregistruota 5011 asmenų, sergančių priklausomybe nuo narkotikų. Iš jų 79,7 % vartoja švirkščiamuosius opioidus. Lietuvoje nuo 1995 m. pradėta įgyvendinti žalos mažinimo programa, kurios dėka kartu su kitomis priemonėmis pavyko stabilizuoti ŽIV plitimą. Lietuvos Respublikos (LR) Sveikatos apsaugos ministerijos (SAM) įsakymu atidarytos pakaitinio gydymo metadonu (PGM) programos Vilniuje, Klaipėdoje ir Kaune, 1998 m. – Druskininkuose. Dabar PGM programos yra šiuose Lietuvos miestuose: Vilniuje, Kaune, Klaipėdoje, Panevėžyje ir Druskininkuose. Įvairiose pasaulio šalyse pakaitiniam priklausomybės nuo opioidų gydymui naudojami keli medikamentai, dažniausiai metadono hidrochloridas, kiek rečiau – buprenorfinas. Šie medikamentai gydyti priklausomybę nuo opioidų registruoti ir Lietuvoje.
Nors pakanka mokslinių tyrimų duomenų, įrodančių pakaitinio gydymo metadonu naudą sergantiems priklausomybe nuo opioidų, bet gydymas metadonu vis dar vertinamas prieštaringai. Dauguma diskusijų ir kritikos remiasi medicininių, religinių ar filosofinių įsitikinimų skirtumais. Dalis kritikos išliks, nors gydymo veiksmingumas yra pagrįstas klinikine praktika. 1995 m. Lietuvoje pradėjus vykdyti metadono programą, norinčių gydytis atsiranda vis daugiau. Gydant priklausomybę nuo narkotikų svarbiausia sutelktos pastangos, t. y. vaistų skyrimo tvarka ir dozės, paciento slauga, bendradarbiavimas su kitomis sveikatos priežiūros ir socialinės pagalbos įstaigomis, psichologinė ir socialinė parama pacientui mokantis, įsidarbinant, tvarkant teisinius reikalus.
Pakaitinis gydymas metadonu nuodugniai tyrinėtas Vakarų Europos šalyse, JAV ir Australijoje, tačiau Centrinės, Rytų Europos ir kai kuriose Azijos šalyse, kuriose priklausomybė nuo opioidų bei švirkščiant perduodamos infekcinės ligos sparčiai plinta, tyrimų nėra atlikta. Lietuvoje pakaitinio gydymo metadonu programos taip pat dar nebuvo vertintos.
Magistro tema „Pakaitinio gydymo metadonu programos proceso vertinimas Lietuvoje“ pasirinkta neatsitiktinai. Nuo 2003 m. Vilniaus, Kauno ir Klaipėdos priklausomybės ligų centruose kartu su Kauno medicinos universitetu (KMU) vykdomas Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) daugiacentris tyrimas „Priklausomybės nuo opioidų pakaitinis gydymas ir ŽIV/AIDS prevencija“. Šio tyrimo tikslas – įvertinti pakaitinio gydymo veiksmingumą įvairiose pacientų gyvenimo srityse (sveikatos, gyvenimo kokybės, kriminalinėje, rizikingo elgesio). Tai tarptautiniu mastu atliekamas tyrimas. Jis vykdomas besiplėtojančiuose ir pereinamosios ekonomikos Azijos (Kinijoje, Indonezijoje, Tailande), Rytų ir Centrinės Europos (Čekijoje,
Lietuvoje, Lenkijoje, Ukrainoje), taip pat Viduriniųjų Rytų (Irane) regionuose.
Dažniausiai pakaitinio gydymo programose vertinamos gydymo išeitys ir gydymo veiksmingumas. Šiame darbe yra analizuojama proceso vertinimo dalis yra ne mažiau svarbi programos dalis.
Šio darbo išanalizuoti programos proceso trūkumai ir privalumai bei priklausomybės ligų centrams pateiktos rekomendacijos padės tobulinant pakaitinio gydymo metadonu programą.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Įvertinti pakaitinio gydymo metadonu programos procesą Lietuvoje.
Uždaviniai:
1. Apžvelgti esamus pakaitinio gydymo metadonu įrodymais pagrįstus programos proceso vertinimus kitose šalyse.
2. Apžvelgti PGM programą Lietuvoje 1995–2004 metais.
3. Įvertinti pakaitinio gydymo metadonu programos privalumus ir trūkumus.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
Paieška atlikta kompiuterizuotose „Medline“, „ScienceDirect“, „Cochrane Library“ duomenų bazėse pagal šiuos raktažodžius: „process evaluation“, „methadone maintenance treatment“,
„influencing factors“, „methadone dosage“, „ancillary services“, „treatment duration“. Buvo ieškoma veiksnių, turinčių teigiamos įtakos programos procesui.
1.1.Žalos maž
inimo programos
Priklausomybė nuo opioidų ir švirkščiamų narkotikų bei jų vartojimas yra aktuali problema Lietuvoje ir mažiausiai 138 pasaulio šalyse. Valstybinio psichikos sveikatos centro duomenimis (2004 m.), dauguma (79,7%) oficialiai užregistruotų priklausomybės ligonių vartoja švirkščiamuosius opioidus. Vidurio ir Rytų Europoje injekcinių narkotikų vartojimas yra pagrindinis ŽIV perdavimo būdas. Jungtinių Tautų Narkotikų kontrolės ir nusikalstamumo prevencijos biuras apytikriai apskaičiavo, kad kiekvienais metais per 1998–2000 m. 185 mln. žmonių visame pasaulyje vartojo nelegalius narkotikus [21].
Kaip priemonė prieš ŽIV/AIDS ir didėjančius žalingus uždraustų narkotikų vartojimo nulemtus padarinius, Mersyje, Anglijoje, devinto dešimtmečio viduryje buvo sukurtas žalos mažinimo modelis, kurio keli pagrindiniai principai yra šie:
1. ŽIV/AIDS prevencija yra svarbesnė nei narkotikų vartojimo prevencija todėl, kad ji kelia didesnę grėsmę narkotikų vartotojui, visuomenės sveikatai ir šalies ekonomikai.
2. Susilaikymas nuo narkotikų neturi būti vienintelė narkotikų vartotojams teikiama pagalba, nes tai yra nepriimtina daugeliui žmonių, kurie numatę narkotikus vartoti ilgai [3].
Anot Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO), veiksmingų priemonių, užkertančių kelią nelegalių narkotikų vartojimui, nėra. Kiekvienoje šalyje, kiekvienoje kultūroje narkotikai yra vartojami, kad ir kaip stengiamasi pažaboti jų vartojimą ir prekybą. Todėl programos, kurios tik prevencija siekia sustabdyti narkotikų vartojimą, iš esmės yra neveiksmingos stabdant ŽIV plitimą [21].
Vietoj to žalos mažinimas sutelkia dėmesį į pasiekiamus tikslus, jėgos nukreipiamos mažinti žalą, susijusią su narkotikų vartojimu, o ne vien tik šalinti patį vartojimą. Žalos mažinimas gali užkirsti kelią infekcijoms, tarp jų ŽIV/AIDS ir hepatitui, sumažinti perdozavimo ir kitų su narkotikais susijusių mirties atvejų riziką; sumažinti tą neigiamą įtaką, kurią narkotikų vartojimas gali turėti pavieniams asmenims ir bendruomenėms, taip pat skurdui bei nusikalstamumui.
Žalos mažinimo programose į narkotikų vartojimą žvelgiama iš realistiško ir pragmatiško požiūrio taško į visuomenės sveikatą ir koncentruojamasi ties pasiekiamais tikslais. Be to,
sustabdydamos per kraują perduodamų infekcijų plitimą tarp injekcinių narkotikų vartotojų (INV), žalos mažinimo programos padeda užkirsti kelią ŽIV/AIDS plitimui visoje visuomenėje.
Dažnai žalos mažinimo programos yra vienintelis narkotikų vartotojo ryšys su socialinės pagalbos ir sveikatos sektoriais. Todėl šios programos gali padidinti nukreipimų gydytis skaičių [16].
Tarp pagrindinių žalos mažinimo priemonių yra šios: Švirkštų ir adatų keitimo programos
Aprūpina švariomis adatomis ir švirkštais mainais į naudotą švirkštimosi įrangą. Pakaitinis gydymas (palaikomasis gydymas)
Naudojant sintetinį narkotiką (paprastai metadoną arba buprenorfiną) gydomi pacientai, kurie yra priklausomi nuo „gatvės“ opioidų, tokių kaip heroinas ar morfinas. Pakaitinis gydymas neleidžia pacientams patirti abstinencijos sindromo, sumažina potraukį gatvėje platinamiems opioidams bei blokuoja gatvėje platinamų opioidų poveikį. Jie nesukelia euforijos („kaifo“) ir yra geriami, o ne švirkščiami.
Konsultavimas ir švietimas
Asmeninis konsultavimas arba spausdinta šviečiamoji medžiaga gali padėti narkotikų vartotojams suprasti savo pačių elgesį ir išmokti, kaip vartojant narkotikus sumažinti sau sukeliamą riziką. Spausdinta medžiaga neskatina vartoti narkotikų, bet moko tokių saugesnio švirkštimosi būdų kaip sterilizacija ir aiškina apie prezervatyvų naudojimą.
Nukreipimai gydytis
Dažnai narkotikų vartotojai nesikreipia į sveikatos priežiūros įstaigas, nes bijo teisinių nuobaudų arba yra atskirti nuo įprastinės visuomenės. Žalos mažinimo programos narkotikų vartotojus skatina ieškoti tinkamos pagalbos, o sveikatos priežiūros darbuotojus – nediskriminuojant ir neteisiant teikti tinkamą ir visapusišką priežiūrą.
Saugesnio švirkštimosi kambariai
Tai švarios, prižiūrimos patalpos švirkštimuisi, skirtos tam, kad narkotikų vartotojai nesišvirkštų gatvėje arba vieni, rizikuodami perdozuoti. Jose taip pat mokoma saugesnių švirkštimosi būdų, taip užkertant kelią tokiems fiziniams sužalojimams kaip abscesai.
Bausmių sumažinimas už teisės pažeidimus, susijusius su narkotikais Tai bausmių už narkotikų laikymą asmeniniam naudojimui sušvelninimas [16].
1.2.Pakaitinis gydymas metadonu
1.2.1. Pakaitinio gydymo metadonu principai ir tikslai
Laikas, kada buvo pradėtas taikyti gydymo pakaitalais metodas visose ES valstybėse narėse, labai skiriasi. Kai kurios valstybės narės metadono gydymo programą pradėjo taikyti praeito šimtmečio septintojo dešimtmečio pabaigoje ar aštuntojo dešimtmečio pradžioje, kai kitose šalyse šis gydymo
būdas plačiai paplito tik dešimtajame dešimtmetyje (Belgijoje, Graikijoje, Prancūzijoje ir Norvegijoje). Gydymas pakaitalais palyginti nesenas reiškinys ir daugelyje naujųjų ES valstybių narių. Estijoje pradėtas taikyti tik 2001 metais. Šioje srityje išsiskiria Slovėnija, kurioje toks gydymas pradėtas nuo 1990 metų [1].
1 lentelė Pakaitinio gydymo pradžia ES šalyse
ES šalys Meta i Airija 1970 Austrija 1987 Belgija 1994 Britanija 1968 Čekija 1992 Danija 1970 Estija 2001 Ispanija 1983 Italija 1970 Latvija 1996 Lenkija 1993 Lietuva 1995 Liuksemburgas 1989 Norvegija 1998 Olandija 1970 Portugalija 1977 Prancūzija 1994 Slovakija 1998 Slovėnija 1990 Suomija 1973 Švedija 1967 Vengrija 1994 Vokietija 1992
Įvairiose pasaulio šalyse pakaitiniam priklausomybės nuo opioidų gydymui naudojami keli medikamentai, dažniausiai metadono hidrochloridas, kiek rečiau – buprenorfinas. Šie medikamentai gydyti priklausomybę nuo opioidų registruoti ir Lietuvoje.
Gydymas metadonu yra vyraujantis žalos mažinimo pavyzdys gydant priklausomybes.
Metadonas yra opioidinis agonistas, kuris savo veikimu labai panašus į morfijų ir kitus narkotinius medikamentus [3]. Narkotikų vartotojai, kurie vartoja heroiną, yra fiziškai priklausomi nuo opiumo turinčių narkotikų bei patiria abstinencijos simptomus ir potraukį narkotikams, jei opioidų koncentracija organizme nukrenta žemiau tam tikros ribos.
1. Laipsniškai gerinti sergančiųjų priklausomybe nuo opioidų somatinę ir psichinę būklę, padėti jiems adaptuotis ir integruotis į visuomenę.
2. Geriau organizuoti ŽIV, hepatito B ir C bei kitų infekcinių ligų prevenciją tarp vartojančių narkotikus asmenų.
3. Veiksmingiau gydyti gretutinius susirgimus (tuberkuliozę, cukrinį diabetą, šalutinius psichikos sutrikimus ir kt.).
4. Veiksmingiau gydyti narkotikų švirkštimosi komplikacijas (sepsį, pūlines infekcijas, hepatitą B, C, trofinę opą ir kt.) arba padėti jų išvengti.
5. Sudaryti sąlygas geresnei prenatalinei ir postnatalinei narkotikus vartojančių nėščių moterų priežiūrai.
6. Pritraukti vartojančius narkotikus asmenis gydytis asmens sveikatos priežiūros įstaigose.
7. ŽIV infekuotiems narkotikų vartotojams sudaryti galimybę nutraukti intraveninių narkotikų vartojimą. [2].
Metadonas yra plačiai naudojamas visame pasaulyje, ir tai yra veiksmingiausia žinoma priemonė gydyti priklausomybę nuo heroino [24].
Randomizuotuose kontroliuojamuose tyrimuose, studijose, vadovėliuose – visur daroma išvada, kad pakaitinis gydymas yra naudingas ir veiksmingas. Kai kurie rezultatai, gauti JAV, Švedijoje, Honkonge ir Tailande, atliktų tyrimų metu [19] rodo, kad:
pakaitinis gydymas sumažina heroino vartojimą; pakaitinis gydymas sumažina nusikalstamumą;
pakaitinis gydymas sumažina rizikingą elgesį, dėl kurio galima užsikrėsti ŽIV;
pakaitiniu gydymu grįstų programų pacientai yra labiau linkę likti gydymo programose negu detoksikacijos, placebo ar nenaudojančių narkotinių medžiagų programų pacientai;
pakaitiniu gydymu besivadovaujančios klinikos pasiekia geresnių rezultatų negu klinikos, kurios skatina tik abstinenciją;
ilgesnis dalyvavimas pakaitinėje terapijoje siejamas su geresniais rezultatais.
Gydymas metadonu sumažina nusikalstamumą. Sumažėja areštų skaičius, nes pacientai, besigydantys metadonu, rečiau perka arba visai nustoja pirkti ir vartoti nelegalius narkotikus [3].
PGM metu rečiau švirkščiamasi ir rečiau dalijamasi adatomis [11]. Gydymas metadonu taip pat pagerina kontaktą su paslaugų teikėjais ir suteikia galimybę mokyti narkotikų vartotojus, kaip sumažinti žalą, pavyzdžiui, išvengti ŽIV/AIDS, hepatito ir kitų sveikatos problemų, tarp jų abscesų, dermatitų ir perdozavimų, pavojingų narkotikų vartotojams [51].
Metadonas gali būti naudojamas detoksikuojant heroiną vartojančius narkomanus, tačiau dauguma heroiną vartojančių asmenų, kurie detoksikuojami naudoja metadoną ar kokį kitą preparatą, vėl grįžta prie heroino. Todėl PGM tikslas yra sumažinti ir net pašalinti heroino vartojimą
tarp narkomanų, duodant jiems metadoną tiek laiko, kiek būtina, kad būtų išsaugota jų gyvybė ir išvengta grįžimo prie ankstesnių narkotikų. Moksliniai tyrimai parodė, kad ilgą laiką gydant metadonu sveikatos būklė pagerėja. Jis nedaro poveikio imuninei sistemai, inkstams, kepenims ir širdžiai. Dažniausiai pašalinis poveikis – vidurių užkietėjimas ir prakaitavimas – laikui bėgant išnyksta ir nesukelia rimto pavojaus sveikatai [30].
Pakaitinis gydymas metadonu leidžia dirbti su priklausomais nuo opioidų asmenimis, kurie neturi motyvacijos arba nepajėgia visiškai susilaikyti nuo narkotikų.Tai yra veiksmingas ŽIV/AIDS prevencijos būdas, nes į prevencines programas leidžia įtraukti daug narkomanų, taip pat šis metodas leidžia gydyti sveikatos priežiūros įstaigoms asmenis, kuriems yra buvę ligos atkryčių arba jie buvo iškritę iš kitų gydymo ir reabilitacijos programų [4].
Staigaus tiek metadono, tiek heroino, kai vartojamų narkotikų kiekis yra farmakologiškai ekvivalentiškas, vartojimo nutraukimo simptomai panašūs, bet heroino nutraukimas yra intensyvus ir trumpas, o metadono – mažiau aštrus ir ilgiau trunkantis. Nutraukimo simptomai gali būti ne tokie stiprūs, jei dozė mažinama palaipsniui.
1.2.2. PGM taikymas
Nors pakanka mokslinių tyrimų duomenų, įrodančių pakaitinio gydymo metadonu naudą sergantiems priklausomybe nuo opioidų, bet gydymas metadonu vis dar sukelia prieštaringų nuomonių. Besigydančiųjų metadono programoje skaičius auga (1 pav.).
Šaltinis: EMCDDA 2000
1 pav. Metadono programoje dalyvaujančių narkotikų vartotojų (x100) augimas 15 ES šalių senbuvių (1993–2000m.)
Gydant priklausomybę nuo narkotikų svarbiausia sutelktos pastangos, t. y. vaistų skyrimo tvarka ir dozės, paciento slauga, bendradarbiavimas su kitomis sveikatos priežiūros ir socialinės
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 1993 1995 1997 2000
pagalbos įstaigomis, psichologinė ir socialinė parama pacientui mokantis, įsidarbinant, tvarkant teisinius reikalus.
Pakaitinis gydymas metadonu taikomas dviem būdais: ambulatorine ir stacionarine detoksikacija, kai skiriamas metadonas ir jo dozė palaipsniui mažinama iki nulio per kelias savaites ar mėnesius, o kai pacientas nesitiki visiškai susilaikyti nuo narkotikų, skiriamas ilgalaikis pakaitinis gydymas metadonu. Šiuo atveju taip pat tikimasi, kad pacientas ilgainiui atsisakys ir metadono. Gydant dalyvauja gydytojas psichiatras, psichologas, socialinis darbuotojas, slaugos specialistas, kurie tarpusavyje koordinuoja gydymo/reabilitacijos tikslus ir planą bei dalinasi atsakomybe (kartu su pacientu) už gydymo/reabilitacijos sėkmę. [4].
1.3.Sveikatos programų
proceso vertinimas
1.3.1.
Proceso vertinimo istorija
Proceso vertinimas nėra nauja sąvoka. 1960 m. pradžioje proceso vertinimo aiškinimas atsirado labai naudojamoje knygoje [48], nors Suchman neapibūdino to kaip „proceso vertinimo“. Jis rašė: „Vertinant programos sėkmės ar nesėkmės eigą galima išmokti, kaip ir kodėl programos veikia ar neveikia. Tiksliai kalbant ši proceso analizė, pagal kurią programa pateikia rezultatų, nėra neatskiriama dalis nuo vertinamų mokslinių tyrimų. Vertinimo tyrimas gali riboti duomenų rinkimą ir analizę paprastai nuspręsdamas, ar programa sėkminga, ar ne... Tačiau proceso analizė gali turėti ir administracinę, ir mokslinę reikšmę, ypač kai vertinimas parodo, kad programa neveikia taip, kaip tikėtasi. Nustačius nesėkmę galima programą modifikuoti taip, kad ji veiktų vietoj tos, kuri buvo atmesta kaip visiškai netinkama“.
Šį ankstyvą proceso vertinimo apibrėžimą daugiausia sudaro struktūros elementai, kurie yra naudojami iki šiol. Tačiau proceso vertinimo elementų apibrėžimai buvo toliau plėtojami ir tobulinami. 1980-ųjų viduryje proceso vertinimo apibrėžimas buvo išplėstas. Windsor, Baranowski, Clark ir Cutter [54] proceso vertinimo tikslą aiškina taip: „Procesas pagrindžia tai, kas vyksta programoje ir patvirtina egzistavimą bei naudingumą fizinių ir struktūrinių programos elementų. Proceso vertinimą sudaro dokumentavimas ir specifinių programos veiklų aprašymas– kiek, ką, kas, kam, kada ir kieno. Procesas vertinamas personalo, dalyvių ir nepriklausomų vertintojų dėl vykdomo plano kokybės, turinio tinkamumo, metodų, visuomenės informavimo priemonių ir instrumentų.“
1.3.2. PGM proceso vertinimas
Anksčiau programų vertintojai pasitenkindavo lygio, kurį pasiekė suplanuotos intervencijos, matavimu. Tačiau tyrėjai nuogąstavo, kad buvo suteikta daug intervencijų, kurių dalyviai niekada negavo. Pavyzdžiui, programos buvo sudarytos ir pasiūlytos, bet niekas jose nedalyvavo. Svarbu
suprasti, kad jei programose nebuvo dalyvių, turi būti atlikti svarbūs pataisymai, kurie pagerintų pačias programas arba jų rinkodarą. Interpretuojant rezultatus svarbu atkreipti dėmesį į faktą, kad dalyviai gali negauti to, kas buvo numatyta [45].
Dauguma tyrimų, vertinančių narkotinių programų sėkmę, buvo pagrįsti pacientų charakteristikomis, išsamiu gydymo tipo apibūdinimu, kuris buvo aprašomasis. Tačiau reikia pažvelgti į gydymo procesą.
Visos studijos buvo nagrinėjamos pavieniui, ir nepavykdavo apmąstyti tarpusavio ryšio tarp gydymo kintamumo, pacientų kitimo ir pasekmių. Keletas autorių atkreipė dėmesį į gydymo procesą, kuris, kaip jie sako, turi „įtraukti bendravimą, vadinasi, pakeisti gydymo komponentus per laiką, kai gydymas yra suteikiamas kiekvienam pacientui individualiai “ [18].
Viename tyrime [18] autoriai suformavo struktūrą gydymo proceso analizavimui, pagrįstą keturiomis pagrindinėmis sritimis: 1) paciento savybės pradedant gydymą; 2) gydymo programos ypatybės; 3) gydymo atvejai; 4) gydymo rezultatas.
2 lentelė Gydymo proceso analizavimo struktūra
Sritis Požymis
Paciento savybės pradedant gydymą Esamos problemos, demografinės savybės, paciento išsilavinimas
Gydymo programos ypatybės Apimtis, vieta, filosofija ir tikslas,
organizacinė struktūra, personalo sudėtis, pacientų sudėtis, bendra atmosfera
Gydymo atvejai Išrašomos dozės dydis, išsinešimo namo privilegijos, paslaugų tipas, šlapimo tyrimo metodas ir dažnis
Gydymo rezultatas Išrašymo tipas, atkrytis, paciento pasitenkinimas
Jie naudojo du modelius tirti ryšiams tarp atkryčių skaičiaus ir pastovių dalykų (įvertintų priimant į programą) ir laike kintančių dalykų (įvertinamų keletą kartų gydant).
Pirmajame modelyje nerasta ryšio tarp demografinių veiksnių ir atkryčių, kai buvo nagrinėjamas kiekvienas atvejis pavieniui, bet esančios problemos, diagnozavimo modelis ir gydymo planų paruošimas turėjo reikšmingos įtakos rezultatams. Tarp pacientų, kurių problemos buvo diagnozuotos psichiatrų arba psichologų, buvo mažesnis atkryčių dažnis, nei tų, kurių problemą nustatydavo kitas personalas (ypač gydytojai, kurie nėra psichiatrai).
Šie rezultatai yra įdomūs tuo, kad visas gydymo procesas, pradedant tuo, kai pacientas ateina į gydymą ir yra įvertinamas, gali turėti reikšmingos įtakos paciento elgesiui jį gydant.
Gydymas turi didelę įtaką atkryčių dažniui. Dozavimas ir šlapimo testų skaičius nuo priėmimo į gydymą buvo reikšmingi dalykai, didesnės dozės ir mažas šlapimo testų skaičius yra susiję su mažesniu atkryčio dažniu. Išsinešimo namo privilegijos buvo taip pat labai siejamos su mažesniu atkryčio dažniu.
Paslaugų suteikimo dažnumas irgi buvo susijęs su atkryčio dažniu. Daugiau suteiktų paslaugų, ypač psichinės sveikatos, įdarbinimo ar bendros paslaugos – buvo susijusios su mažesniu atkryčio dažniu, nes gydymo programose buvo daugiau personalo.
Antras modelis, aiškinantis ryšius naudojant laike varijuojančius veiksnius bei tiriant visą grupę, buvo nesėkmingas atskleidžiant bet kokią reikšmingą sąsają. Tačiau kai klinikos buvo suskirstytos pagal gydymo pobūdį ir laiką, iki kurio įvykdavo atkrytis, buvo nustatyti dalykai, prieštaraujantys rastiems tiriant grupę kaip visumą. Pavyzdžiui, klinikose, kuriose pacientai vėlai atkrisdavo ir ilgai gydydavosi, mažesnis atkryčių dažnis buvo susijęs su dažnesniais šlapimo tyrimais, o grupėje kaip visumoje palankus rezultatas buvo susijęs su retesniu šlapimo tyrimu.
Daugiacentriniame tyrime [10] buvo nustatyta, kad geriausias išlaikymas programoje ir nelegalaus heroino vartojimas buvo nutrauktas, kai adekvati metadono dozė (60–100 mg/dieną) buvo duodama klinikose, kurios teikia konsultavimo, profesinės reabilitacijos paslaugas ir kurios dažnai kaip pirminės sveikatos priežiūros įstaigos veikia kartu su metadono programa.
Paciento savybės pradedant gydymą
Paciento savybės ar būklė gydymui gali daryti tiek teigiamą, tiek neigiamą įtaką.
Vyresnio amžiaus bei vedę/ištekėję pacientai turi daugiau galimybių pasiekti geresnių gydymo rezultatų [46]. Pacientai, kurie nėra anksčiau dirbę, turi mažiau galimybių išsilaikyti programoje.
Dauguma paciento savybių apima motyvaciją pokyčiams, pasiruošimą gydymui, priimant problemos sunkumus. Motyvacija gydymo pradžioje yra lemiamas veiksnys įsitraukiant į gydymą [25]. Pacientai, po trijų gydymo mėnesių rodantys didesnį pasitikėjimą ir įsipareigojimą, paprastai gydymą būna pradėję turėdami didesnę motyvaciją [13].
Paciento demografinė padėtis, buvusi prieš gydymą, tradiciškai nėra labai svarbi gydymo išeitims.
Gydymo programos ypatybės
Programos politika
Ball ir Ross [10] pastebėjo, kad programos politika ir administravimas turėjo įtakos pacientų gydymo išeitims. Aiški programos politika ir procedūros yra susijusios su ilgesniu buvimu programoje [33]. Programos su išplėtotomis paslaugomis ir pareigingu personalu pasiekė geresnių rezultatų. Palankios išeitys buvo labiau susijusios su programos siūlomų paslaugų apimtimi ir
kokybe, negu su pacientų savybėmis, esančiomis priimant į programą. Atliktas tyrimas [52] parodė, kad programos orientacija į palaikomąją terapiją labiau nei į abstinenciją yra viena iš programos savybių, kurios dėka pacientai labiau išlaikomi programoje.
Priėmimo į programą sąlygos
Tendencija lengvinti priėmimo sąlygas, kai gydomasi pakaitalais, ir toliau nekinta. Anksčiau priėmimo kriterijai dažnai būdavo labai griežti, gydymas būdavo taikomas tik tiems, kurie turėdavo labai įsisenėjusių problemų. Dabar priėmimas gydytis pakaitalais dažniausiai taikomas turintiems 18 ar daugiau metų arba daugiau kaip 1–2 metų probleminio narkotikų vartojimo stažą (pvz., Belgijoje, Airijoje ir Nyderlanduose). Dauguma naujų ES valstybių narių praneša apie griežtesnius reikalavimus, keliamus norintiems gydytis asmenims, pvz., asmenys turi būti ne vyresni kaip 20 metų amžiaus ir probleminio narkotikų vartojimo laikotarpis turi būti ne trumpesnis kaip penkeri metai (pvz., Estijoje ir Latvijoje), tačiau Slovėnijoje leidžiama gydytis pakaitalais nuo 16 metų. Nors ir padidėjo galimybės gydytis pakaitalais, daug šalių praneša, kad poreikis vis dar pranoksta pasiūlą, apie laukiančiųjų gydytis sąrašus pranešama iš Belgijos, Čekijos, Graikijos, Estijos, Vengrijos, Airijos, Švedijos ir Norvegijos. Galimybes pasinaudoti šiuo gydymu gali apriboti ir vaistų skyrimo būdas, pavyzdžiui, Lietuvoje dalis pacientų patys turi sumokėti už medikamentus, o tai sumažina šios paslaugos teikimo mastą.
Skirtingose šalyse yra skirtingi priėmimo į programą kriterijai ir skirtingi atsakingi asmenys ar įstaigos.
3 lentelė Priėmimo sąlygų į PGM programą kriterijai ir atsakomybė tarp įstaigų ES šalyse
Šalis Priėmimo sąlygos ir tinkamumo kriterijai PGM programai
Už metadono skyrimą atsakingi asmenys ar institucijos
Belgija Bendra praktika:
asmuo turi turėti vidutinius ilgos gydymo trukmės tikslus
Farmacininkai
Danija Opioidinė priklausomybė pagal TLK-10 kriterijus Viešai samdomi gydytojai Suomija > 20 metų amžius;
> 4 metai heroino vartojimo;
nepavykusios detoksikacijos pastangos
Viena klinika
Vokietija Opioidinė priklausomybė Abstinencijos tikslas Nėštumas ar sunki liga
Gydymo centras
Graikija > 22 metų amžiaus;
kasdienis vartojimas; prieš tai nepavykusios detoksikacijos pastangos; nėra sunkių psichopatologijų; pirmumo teisė nėščiosioms, ŽIV infekuotiems narkotikų vartotojams ir PGM programų pacientų partneriams
Airija > 18 metų amžius; opioidinė priklausomybė pagal TLK-10 kriterijus;
> 1 metus IN vartojimas;
nėščiosioms, ŽIV infekuotiems narkotikų vartotojams ir PGM programų pacientų partneriams
Bendrosios praktikos gydytojas ir gydymo centrai bei jų satelitinės klinikos
Olandija > 6 mėnesius heroino vartojimas; kiti kriterijai nustatomi gydymo centruose
Bet kuris gydytojas Portugalija > 18 metų amžius; ŽIV infekuoti; nėščiosios; ilga
priklausomybė; psichiatrinis ligotumas; nepavykusios detoksikacijos pastangos; sunkios ligos
Gydymo centrai
Ispanija Opioidinė priklausomybė Gydymo centrai
Švedija > 4 metai IV narkotikų vartojimo; > 20 metų amžiaus; opioidinė priklausomybė yra dominuojanti; nepavykęs gydymas be narkotikų; socialinio darbuotojo parama;
Gydymo centrai
Personalas
Gydant dalyvauja gydytojas psichiatras, psichologas, socialinis darbuotojas, slaugos specialistas, kurie tarpusavyje koordinuoja gydymo/reabilitacijos tikslus ir planą bei dalinasi atsakomybe (kartu su pacientu) už gydymo/reabilitacijos sėkmę. [29].
Narkotikų programos padėtis tradiciškai buvo nenaudinga konkuruojant dėl kvalifikuoto personalo. Pagrindiniai veiksniai, kurie lemia konsultantų ar kitų gydytojų nenorą dirbti narkotikų programose, yra neigiamas požiūris į narkotikų vartotojus, gydymo programų vieta žemesnėse socioekonominėse kaimynystėse bei AIDS epidemija, o tiksliau – jos baimė. Tikriausiai labiausiai negatyvų požiūrį į įsidarbinimą narkotikų programose lemia maži atlyginimai. Dėl to geriausi specialistai/konsultantai ieško darbo kitur. Mažiau kvalifikuoti darbuotojai ateina dirbti narkotikų programose, įgauna patirties ir žinių, o po metų ar dviejų palieka darbą išeidami į kitas socialines įstaigas, kur atlyginimai yra daug didesni [29].
Kiti tyrimai [37] rodo, kad nuo konsultuojančiojo personalo patirties bei kvalifikacijos labai priklauso ir konsultavimo veiksmingumas. Daugelyje metadono programų yra mažai personalo ir teikiamos minimalios paslaugos [34].
Adekvatus personalo skaičius, jų mokymai, rūpinimasis pacientų reikmėmis ir maža personalo kaita yra veiksniai, susiję su geresnėmis pacientų gydymo išeitimis [32].
Papildomų sveikatos priežiūros paslaugų įtaka
Mokslinėje literatūroje dažnai skelbiama, kad pakaitinis gydymas metadonu yra daug veiksmingesnis, kai pacientams kartu suteikiama psichologų, socialinių darbuotojų konsultacijos ir medicinos pagalba [55]. Nors bendrai priimta, kad gydymą pakaitalais turi papildyti psichologinė socialinė parama, bet pastarasis gydymo metodas dažnai nėra įprasta gydymo dalis. Čekijoje,
Vokietijoje ir Nyderlanduose išteklių trūkumas užkerta kelią suteikti tinkamą psichologinę socialinę paramą. Norvegijoje teoriškai kiekvienam klientui gydant jį pakaitalais turi būti skiriamas socialinis konsultantas, bet iš tikrųjų ne visada yra tokia galimybė. Danijoje atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad metadono programoje dalyvavę ir negavę po to jokios psichologinės socialinės paramos klientai vėl pradeda vartoti narkotikus itin dažniau nei tie, kuriems buvo suteikta psichologinė socialinė parama. Tolimesniais tyrimais bandoma išsiaiškinti ar plataus masto psichologinė socialinė parama gali pagerinti gydymo rezultatus.
Airijos Bendrosios praktikos gydytojų kolegija, remdamasi tyrimų rezultatais, patvirtino gydymo pakaitalais gaires (2003 m.), kuriose pabrėžiama psichologinio socialinio komponento reikšmė. Tačiau psichologinės socialinės paramos veiksmingumas taip pat priklauso nuo to, kaip vartotojai vertina tokio pobūdžio gydymo naudą. Nustatyta, kad Graikijoje gydymo metadonu programos pacientai dažnai naudojasi psichologine socialine konsultacija, kai Latvijoje tik keli pacientai norėjo tokio pobūdžio pagalbos [1].
Atlikto tyrimo metu [12] pastebėta, kad psichologinės pagalbos žmonėms, priklausomiems nuo narkotikų, veiksmingumas labai priklauso nuo to, kada ši pagalba suteikiama. Psichologinė pagalba, suteikta pradėjus gydymą, gali būti ypač veiksminga priemonė, padedanti atsisakyti vartoti narkotikus. Kitų tyrimų duomenimis [12,26], socialinė parama pradėjus gydymą taip pat didina pacientų dalyvavimą programoje. TOPS studijos duomenys rodo aktyvesnį žmonių, priklausomų nuo narkotikų, dalyvavimą, jeigu jiems buvo suteikta psichologinė, medicininė ir finansinė pagalba [26]. Šios paslaugos, suteiktos vėlesniu gydymo etapu, nebuvo tokios veiksmingos.
Gydymo atvejai
Išrašomos dozės dydis
Tinkama metadono dozė apsaugo nuo ūmios abstinencijos simptomų, itin sumažina pastovų narkotikų alkį, stabilizuoja narkotiko lygį kraujyje ir jo apykaitą, leidžia asmeniui „normaliai“ funkcionuoti [17]. PGM metu tolerancija medikamentui specialiai skatinama, kol pastovios metadono dozės pakanka narkotiniam ir euforiniam metadono ir kitų opiumo turinčių narkotikų veikimui užblokuoti [29]. Dozė turi būti nustatoma individualiai, nes skiriasi paciento medžiagų apykaita, kūno svoris ir tolerancija opiodams [3]. Teisinga palaikymo dozė yra tokia, kai 24–36 valandas išvengiama narkotikų alkio, bet nėra euforijos, raminimo ir skausmo malšinimo.
Daug tyrimų rodo, kad veiksmingiausia dozė pradedant gydymą yra tarp 80 ir 120 mg/dieną [10]. Metadono dozė turi būti nustatoma taip, kaip ir skiriant kitus vaistus – konsultacijos tarp gydytojo ir paciento metu. Vėlesnėse gydymo stadijose dozė gali būti didinama arba mažinama priklausomai nuo paciento poreikių.
1. Narkotikų potraukio sumažėjimas, kuris prasideda daugumai pacientų vartojant metadono 60 mg/per dieną [31].
2. Turi būti pasiektas pakankamas tolerancijos lygis, kad būtų užblokuotas visų opioidų narkotinis efektas, taip pat ir metadono, jei jis yra paskirtas. Šis blokados efektas prasideda vartojant 70–80 mg/dieną, o efektas sustiprinamas didesnėmis dozėmis (100–120 mg/dieną) [31].
3. Pacientas turi „normaliai“ funkcionuoti be narkotikų efekto, būtent euforijos, trankvilizacijos ir analgezijos. Pacientas turi gebėti išlaikyti fizinę koordinaciją ir vikrumą.
4. Vartodamas dideles dozes (pvz., 100 mg/dieną), pacientas įgyja apsisaugojimo laipsnį nuo heroino perdozavimo. Tokiu atveju jis yra mažiau linkęs mirti nuo kvėpavimo sutrikimų nei vartodamas nelegalius narkotikus ir norėdamas sukelti blokadą [15]. Tai ypač svarbu gydymo pradžioje, kai pacientai gali eksperimentuoti su heroinu norėdami patikrinti medikamento veiksmingumą [22]. Pacientui, pradedančiam gydymą, metadono dozė yra labiausiai kritinis elementas, garantuojantis tolimesnį paciento prisitaikymą [27].
Išsinešimo namo privilegijos
Metadono programos beveik visuomet yra ambulatorinio pobūdžio, pagal kurias pacientai kiekvieną dieną, išskyrus sekmadienį, lankosi klinikoje ir prižiūrint medicinos personalui išgeria metadono dozę. Praėjus keliems mėnesiams, jeigu paciento elgesys nepriekaištingas ir šlapimo tyrimuose nerandama narkotinių medžiagų, pacientas lankosi konsultavimo grupėse, jam suteikiama teisė pasiimti kas antrą dieną, du kartus per savaitę ar net kas savaitę vienos arba daugiau dienų metadono dozių į namus. Ši privilegija svarbi dirbantiems pacientams.
Šlapimo testai
4 lentelė Šlapimo testų privalumai ir trūkumai
Šlapimo testų privalumai Šlapimo testų trūkumai Objektyvus narkotikų vartojimo nustatymas,
kuriuo gali būti pagrįsti tolimesni sprendimai
Numanomas pacientų nepasitikėjimas Stebimas nelegalių narkotikų vartojimas, kuris
skirtas programos vertinimui
Pacientų ir personalo žeminimas (šlapimo testai yra stebimi personalo)
Nelegalių narkotikų vartojimo mažinimas Netikslūs kaip narkotikų vartojimo indikatorius Padidėjęs pacientų kontaktas su gydymo
programa
Brangūs Padeda personalo–paciento ryšių gerinimui
-Šlapimo testai vienu metu atlieka dvi užduotis: nustato, ar programos dalyviai vartojo narkotikus, ir taip skatina juos susilaikyti nuo nelegalių opioidų. Daugiausia tyrimų šlapimo testai, kaip priemonė paklusnumui ugdyti, vertinami teigiamai [39].
Patikimiausias metodas nustatyti narkotikų vartojimą yra kiekvieną dieną atliekami šlapimo testai, bet praktiškai tai sunku įgyvendinti dėl didelių išlaidų, laiko ir nepatogumų, sukeltų klientams [53]. Programose šlapimo testai atliekami tam tikrą fiksuotą dieną ir atsitiktine atranka. Tačiau nė vienas iš šių metodų nėra patikimas nustatant narkotikų vartojimą. Remiantis įrodymais pagrįsta apžvalga [53] galima daryti išvadą, kad jei šlapimo testai naudojami tik nelegalių narkotikų nustatymui, tada šis metodas nėra veiksmingas.
Gydymo rezultatas
Apžvalgos metu [52] buvo nagrinėjamas ilgalaikių ir trumpalaikių programų įgyvendinimas, taip pat gydymo trukmės studijos ir gydymo išeitys, išeitys pabaigus gydymą bei veiksniai. darantys įtaką gydymo laikui. Buvo padaryta išvada, kad trumpalaikės gydymo programos yra tinkamos tik nedidelei daliai priklausomų nuo opioidų žmonių. Šie žmonės dažniausiai buvo neilgai priklausomi nuo opioidų ir turėjo galimybę naudotis socialiniais ir psichologiniais ištekliais.
Asmenys, kurie paliko gydymą metadonu prieš tai, kai pasiekė reikšmingų pokyčių, turi didesnę galimybę atkristi ir vėl pradėti vartoti opioidus bei įsitraukti į kriminalinę veiklą. Daugumai priklausomų nuo narkotikų žmonių sumažinus gydymo trukmę dėl finansinių problemų ar programos filosofijos, pasekmės buvo neigiamos. Ilgesnė gydymo trukmė yra geriau nei trumpa. Taikant ilgesnį gydymą išeitys būna geresnės, ypač sumažėja nelegalių opioidų vartojimas ir kriminalinė veikla.
Kokybės užtikrinimas
Gydymo kokybės užtikrinimas gali būti apibrėžiamas kaip „sistemingos pastangos stebėti, aprašyti ir gerinti teikiamų paslaugų kokybę“. ES dažniausiai naudojami penki kokybės užtikrinimo mechanizmai: gydymo paslaugų akreditavimas, gydymo standartų nustatymas, personalo mokymo, pacientų bei rezultatų stebėsena ir pagaliau susilaikymo nuo narkotikų vartojimo, pasiektų rezultatų, pacientų teigiamos nuomonės, baigto gydymo kurso ir panašių rodiklių įvertinimas.
2 pav. Su narkomanija susijusio gydymo kokybės užtikrinimas
Gydymo nuo narkotikų priklausomybės paslaugų kokybės užtikrinimo srityje atsirado naujų pokyčių: ši sritis buvo įtraukta į nacionalines narkotikų strategijas (Graikijoje, Ispanijoje, Prancūzijoje, Airijoje ir Švedijoje) arba buvo nustatyti minimalūs tokių paslaugų reikalavimai (Belgijoje, Čekijoje, Vokietijoje, Nyderlanduose, Lenkijoje, Slovėnijoje ir Jungtinėje Karalystėje). Gydymo paslaugų akreditacija kai kuriose šalyse veikia kaip kokybės užtikrinimo mechanizmas (Vokietijoje, Ispanijoje, Prancūzijoje, Airijoje, Liuksemburge, Nyderlanduose, Lenkijoje, Portugalijoje ir Jungtinėje Karalystėje), nors kai kurios šalys pripažįsta, kad ją dar reikia baigti diegti (Čekijoje ir Nyderlanduose). Daugelis šalių praneša apie aktyvesnį personalo mokymą, bet tikroji padėtis ne visada yra nuosekliai stebima. Sistemingas, išsamus gydymo nuo narkotikų paslaugų įvertinimas dar yra retas reiškinys. Jis aptinkamas tik Danijoje, Italijoje, Latvijoje, Liuksemburge, Lenkijoje, Jungtinėje Karalystėje ir Norvegijoje [1].
Apibendrinimas:
Pakaitinio gydymo metadono programos procesas labiau susijęs su programos siūlomų paslaugų apimtimi ir kokybe, negu su pacientų savybėmis, esančiomis priimant į programą.
Pakaitinis gydymas metadonu yra daug veiksmingesnis, kai pacientams kartu suteikiama psichologų, socialinių darbuotojų konsultacijos ir medicinos pagalba. Labai svarbi konsultuojančiojo personalo patirtis bei kvalifikacija ir konsultacijų suteikimo laikas. Kuo konsultacijos suteikiamos anksčiau, tuo jos daro didesnę teigiamą įtaką.
Darbas su narkotikų vartotojais nėra populiarus tarp specialistų, atlyginimai yra nedideli, todėl dažnai trūksta kvalifikuotų darbuotojų.
Gydymo procesui svarbu adekvati metadono dozė, kuri paprastai sudaro 60 – 100 mg/dieną. Metadono išsinešimo namo privilegijos didina pacientų motyvaciją.
Kontroliniai šlapimo testai skatina pacientus susilaikyti nuo nelegalių narkotikų vartojimo, nes aptikus narkotinių medžiagų šlapime jie gali būti pašalinti iš programos. Mažas šlapimo testų skaičius yra susijęs su mažesniu atkryčio dažniu.
Dažnai būna dideli laukiančiųjų gydytis sąrašai, nes poreikis didesnis už pasiūlą.
1.4. PGM programos Lietuvoje 1995–
2004 metais.
1.4.1.
Istorija ir teisinė
situacija
Orientuojantis į Vakarų Europos politikos pagrindus ir patirtį, Lietuvoje nuo 1995 m. imta įgyvendinti žalos mažinimo programas, per kurias pavyko stabilizuoti ŽIV plitimą Vakarų šalyse. Lietuvos Respublikos (LR) Sveikatos apsaugos ministerijos (SAM) įsakymu kaip eksperimentinės atidarytos pakaitinio gydymo metadonu (PGM) programos Vilniuje, Klaipėdoje ir Kaune, 1998 m. – Druskininkuose. Dabar PGM programos yra šiuose Lietuvos miestuose: Vilniuje, Kaune, Klaipėdoje, Panevėžyje ir Druskininkuose. Kasmet didėja teikiamų sveikatos priežiūros paslaugų apimtys, pasiekiama vis daugiau narkotikų vartotojų, plačiau informuojama apie galimybę gauti medicinos pagalbą; narkotikų vartojimas sergant priklausomybe nuo jų neužtraukia baudžiamosios ar administracinės atsakomybės, sudarytos anoniminio gydimosi sąlygos. 2001 m. įsteigti 3 nauji apskričių priklausomybės ligų centrai (Kaune, Panevėžyje ir Šiauliuose).
Narkotikų vartotojų prieinamumas prie PGM yra ribotas, nes programų plėtrai trūkta lėšų. Be to, susiduriama su neigiama visuomenės reakcija, pvz., didėjant narkotikų vartotojų skaičiui Vilniaus priklausomybės ligų centras (VPLC) sulaukė neigiamos aplinkinių, ypač kaimynų, reakcijos. Vilniuje 2001 m. pradėta PGM programos decentralizacija į pirminės sveikatos priežiūros centrus. Decentralizuojant tikimasi pagreitinti narkotikų vartotojų adaptaciją visuomenėje, išvengti neigiamos aplinkinių reakcijos, išplėsti narkotikų vartotojams teikiamų medicinos paslaugų spektrą. Šiuo metu paslaugos teikiamos šiose Vilniaus poliklinikų psichikos sveikatos centruose: Antakalnio, Naujininkų, Karoliniškių, Centro, Šeškinės, Naujosios Vilnios.
Pakaitinis žmonių, priklausomų nuo narkotikų, gydymas metadonu (substitucinė terapija, metadono programa, palaikomasis gydymas metadonu) Lietuvoje įteisintas 1995 gegužės 15 d. LR Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu Nr. 252 „Dėl metadono programos taikymo“. Metadono programą leista taikyti Vilniaus narkologijos centre, Kauno psichiatrijos ligoninėje ir Klaipėdos priklausomybės ligų centre. Įsakymą pasirašė tuometinis Sveikatos apsaugos ministras A. Vinkus. Didelę reikšmę ministerijos leidimui išduoti turėjo ir narkomanų motinų, susibūrusių į fondą „Šalpa“, prašymai [7].
Pirmieji pacientai į pakaitinio gydymo metadonu programą priimti 1995 m. rugsėjo 25 d. Vilniuje. Tai buvo pirmoji gydymo metadonu programa buvusios Sovietų Sąjungos teritorijoje. Tais pačiais metais, kiek vėliau, gydyti metadonu pradėta Klaipėdoje ir Kaune. Gydymui naudotos Švedijos farmacinės kompanijos „Pharmacia“ gaminamos metadono hidrochlorido tabletės. Lenkijoje gydyti metadonu pradėta 1992 m., Latvijoje, Bulgarijoje – 1995 m., Estijoje, Čekijoje, Slovakijoje, Vengrijoje – 1997 metais. 1999 m. Rusijoje, Ukrainoje, Baltarusijoje ir Moldovoje gydymas metadonu dar buvo neįteisintas. 1998 m. visose Europos Sąjungos šalyse plačiai taikomas gydymas metadonu ir kitais pakaitiniais medikamentais. Pavyzdžiui, Vokietijoje – 60 tūkst., Prancūzijoje – 56 tūkst., Ispanijoje – 51 tūkst. žmonių, priklausomų nuo narkotikų, gydyti metadonu ir kitais pakaitiniais medikamentais [7].
Gydymas metadonu kartais vadinamas palaikomojo gydymo metadonu programa (angl. methadone maintenance treatment program) arba tiesiog metadono programa. Tikslesnis terminas – „pakaitinis gydymas“ (substitucinė terapija, angl. substitution treatment). Terminas „metadono programa“ pabrėžia, kad gydymas turėtų būti tęstinis ir kompleksinis, taikant medicinines priemones, psichoterapiją ir socialinę reabilitaciją, skiriant vaistų [7].
1995 m. įsakymą pakeitė 1997 m. gruodžio 22 d. LR Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymas Nr. 702 „Dėl substitucinės terapijos taikymo sergantiesiems priklausomybe nuo opioidų“ bei vėlesni papildymai – 1998 m. vasario 3 d. įsakymas Nr. 68 ir 1998 m. kovo 5 d įsakymas Nr. 116 „Dėl Sveikatos apsaugos ministerijos 1997 12 22 įsakymo Nr.702 papildymo“. Šie įsakymai leido kiek lanksčiau taikyti pakaitinį gydymą metadonu ir pirminėms sveikatos priežiūros įstaigoms, reglamentavo ambulatorinę ir stacionarią detoksikaciją bei pacientų, gaunančių metadoną, gydymo tvarką kitose sveikatos priežiūros įstaigose (pvz., įvairaus profilio stacionaruose ir reabilitacijos įstaigose). 1997 m. balandžio 28 d. LR Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu Nr. 239 „Dėl narkotinių ir psichotropinių medžiagų sąrašo patvirtinimo“ metadonas įtrauktas į antrąjį sąrašą – „Narkotinės ir psichotropinės medžiagos, leidžiamos vartoti medicinos tikslams“. Metadono, kaip ir kitų narkotinių ir psichotropinių medžiagų, apyvartos kontrolė numatyta 1961 m. Jungtinių Tautų vieningoje narkotikų konvencijoje.
Laiku pradėjus taikyti gydymo nuo narkomanijos programas Vilniuje, Kaune, Klaipėdoje ir Druskininkuose, padidėjo sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas nuo įstatymo besislapstantiems narkotikų vartotojams. Tai padėjo jiems keisti savo elgseną, apsisaugoti nuo ŽIV. Sulėtėjo infekcijos plitimas Lietuvoje. Pakaitinio gydymo metadonu programose diagnozuotas ir sėkmingai gydytas ne vienas atviros plaučių tuberkuliozės atvejis. Prieš skiriant pakaitinį gydymą metadonu, pacientai tiriami dėl tuberkuliozės, ŽIV, hepatito B ir C, taikomos profilaktikos priemonės. Visuomenės sveikatos požiūriu tai ypač naudinga.
Pakaitinis gydymas metadonu – pirminio ir antrinio lygio sveikatos priežiūros paslauga. 1997 m. lapkričio 4 d. Vilniaus miesto Sveikatos apsaugos, sanitarijos ir higienos skyriaus raštu (7-630) Vilniaus narkologijos centrui leista steigti metadono kabinetus ir kitose Vilniaus poliklinikose, sudarius su jomis sutartis. Įsteigtas metadono kabinetas Naujininkų poliklinikoje, vėliau jie įsteigti Karoliniškių (1997 m.) ir Pylimo (1998 m. pradžioje) PSPC. Druskininkų mero prašymu ir 1998 m. vasario 23 d. LR Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu Nr. 93 „Dėl substitucinio gydymo metadonu Druskininkų mieste“ pakaitinis gydymas metadonu įteisintas Druskininkų pirminės sveikatos priežiūros centre (pradėtas taikyti 1998 kovo 31 d. ). PGM programos sėkminga decentralizacija į pirminės sveikatos priežiūros centrus buvo 2001 m. įtraukta į UNAIDS/UNDCP geros praktikos kolekciją.
Pirmoji PGM programa buvusios Sovietų Sąjungos teritorijoje veikia nuo 1995 m. Lietuvoje. Pirmaisiais projekto metais buvo gydoma 60 pacientų, bet jau 1996 m. jų skaičius išaugo iki 150 žmonių. 2005 m. sausio 1 d. Lietuvoje užregistruoti 436 metadono programos dalyviai.
5 lentelė Pacientų, dalyvavusių pakaitinio gydymo metadonu programose Lietuvoje 1998 – 2005 m.,
skaičius Metai Priklausomybės ligų centrai 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Vilniaus priklausomybės ligų centras 91 124 144 189 182 149 135 202 Klaipėdos priklausomybės ligų centras 45 51 63 68 69 43 37 50 Kauno priklausomybės ligų centras 48 59 64 63 74 98 113 122 Panevėžio priklausomybės ligų centras 0 0 0 0 0 13 26 41 Druskininkų PSPC 0 12 19 20 19 19 21 21 Iš viso 184 246 290 340 344 322 332 436
3 pav. Pacientų, dalyvavusių pakaitinio gydymo metadonu programose 1998-2005 m., skaičius Duomenys lentelėje ir grafike pateikiami kiekvienų metų sausio mėn. 1 dieną.
1.4.2.
Pakaitinio gydymo taikymo tvarka
Pakaitinio gydymo taikymo tvarka yra numatyta LR SAM įsakymuose.Asmens sveikatos priežiūros įstaigoje vyriausiojo gydytojo įsakymu sudaroma Gydytojų konsultacinė komisija (GKK), atsakinga už substitucinio gydymo skyrimą, tęsimą, veiksmingumo įvertinimą ir nutraukimą. Pakaitinė terapija skiriama GKK sprendimu šiai įvertinus gydytojo psichiatro nustatytos diagnozės bei indikacijų skirti substitucinę terapiją pagrįstumą. Tarp paciento ir gydymo įstaigos sudaroma sutartis, kurioje numatomos abiejų pusių teisės ir įsipareigojimai. Pakaitinė terapija negali būti skiriama anonimiškai.
Metadonas vartojamas medicinos personalo akivaizdoje. GKK sprendimu, pacientui susirgus ir ambulatoriškai gydantis namie (pristačius šį gydymą patvirtinantį dokumentą iš pirminės sveikatos priežiūros ar kitos asmens sveikatos priežiūros įstaigos), pakeičiamieji medikamentai gali būti išduoti paciento artimiesiems, ir tai pažymima paciento medicininiuose dokumentuose. Esant stabiliai remisijai, švenčių dienomis, sekmadieniais ir ypatingais atvejais GKK sprendimu metadoną galima išduoti pacientams išsinešti. Išdavimo tvarką nustato sveikatos priežiūros įstaiga.
Pakaitinio gydymo atveju rekomenduojama atlikti šlapimo tyrimus – siekiant nustatyti kitų narkotikų vartojimą bei objektyviai įvertinti gydymo veiksmingumą. Gydymo trukmė nustatoma pagal klinikines indikacijas.
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Vilniaus priklausomybės ligų centras Klaipėdos priklausomybės ligų centras Kauno priklausomybės ligų centras Panevėžio priklausomybės ligų centras Iš viso
Pakaitinė terapija finansuojama pagal privalomąsias valstybines bei savivaldybių programas, taip pat iš labdaros ir privačių fondų. Už pakaitinį gydymą apmokėti gali pats pacientas ar jo artimieji. Apmokėjimo už pakaitinį gydymą tvarką ir jos kontrolę nustato sveikatos priežiūros įstaigos vadovas. Už apdraustųjų privalomuoju sveikatos draudimu, turinčiųjų invalidumo grupę, nėščiųjų, auginančių mažamečius vaikus, sergančiųjų sunkiomis infekcinėmis ligomis (ŽIV, AIDS, hepatitu C) gydymą sumoka Valstybinės ligonių kasos. Vilniaus, Klaipėdos, Alytaus apskrityse metadonas apmokamas iš savivaldybių lėšų. Kaune moka patys programos dalyviai.
1.4.3. PGM programa Vilniuje
Pirmąją PGM programą 1995 m. Lietuvoje pradėjo VPLC ir nevyriausybinė organizacija „Šalpa“. Tačiau programos prieinamumas tuo metu Vilniuje buvo pakankamai ribotas, sudarytas ilgas laukiančiųjų sąrašas. PGM programa pasiekė vos 20% žinomų narkotikų vartotojų, kitiems pirminės sveikatos apsaugos sistema buvo nepasiekiama, todėl ši ŽIV prevencijos priemonė buvo nepakankamai veiksminga. ŽIV ir kitų infekcijų plitimo rizika buvo didelė – nustatyta, kad apie 60% asmenų ŽIV užsikrečia vartodami švirkščiamus narkotikus. Siekiant prevencinėmis priemonėmis labiau padėti narkotikų vartotojams, sergantiems ŽIV/AIDS ir kitomis ligomis, 1997 m. pradėta adatų ir švirkštų keitimo programa per outreach darbuotojus (angl. outreach – žmonės, dirbantys su narkotikų vartotojais gatvėje ir kitose vartotojų susibūrimo vietose), 2001 m. pradėjo veikti mobilus švirkštų/adatų keitimo punktas „Mėlynasis autobusiukas“ [9].
VPLC Ambulatorinio skyriaus gydytojai pacientus siunčia į PGM gydytojų komisiją. Komisija sprendžia apie paciento tinkamumą dalyvauti programoje. Prieš pradedant taikyti PGM, pacientas rašo prašymą priimti į programą, supažindinamas su ja, pašalinimo iš programos taisyklėmis, galimybėmis išduoti metadoną į namus ir pasirašo sutartį.
Apie pirminį dozės nustatymą sprendžia PGM gydytojų komisija. Dėl tolesnio dozės keitimo sprendimus priima pacientą prižiūrintis gydytojas kartu su pacientu. Kilus įtarimui dėl papildomo psichiką veikiančių medžiagų vartojimo, pacientams atliekami šlapimo testai. ŽIV/AIDS testas atliekamas du kartus per metus. Metadonas į namus išduodamas, jei pacientas yra stabilus, papildomai nevartoja narkotinių medžiagų. Kelioms dienoms į namus metadonas išduodamas stabiliems pacientams susirgus ir pateikus medicinos pažymą apie ligą. Metadono išdavimo į namus dienų skaičius priklauso nuo vartojamos metadono dozės (vidutiniškai 2 – 3 dienoms).
Siekiant socialiai adaptuoti ir integruoti pacientus, nuo 1996 m. pradėta PGM decentralizacijos į pirminės sveikatos priežiūros centrus programa. Šiuo metu metadonas išduodamas 6 pirminės sveikatos priežiūros psichikos sveikatos centruose, kuriuose metadonas išduodamas stabiliems klientams, nevartojantiems papildomų narkotinių medžiagų, turintiems tvarkingus asmens dokumentus, sveikatos draudimą.
Kiekviename psichikos sveikatos centre PGM programoje dirba gydytojas psichiatras, stebintis pacientų būseną, medicinos sesuo, slaugytoja ir socialinis darbuotojas, teikiantis socialines paslaugas bei konsultacijas. Esant reikalui pacientas gali būti nukreipiamas pas kitus gydytojus, pavyzdžiui, jam gali būti suteikta psichologo pagalba [9]. VPLC programoje šį darbą atlieka 7 gydytojai psichiatrai, 3 socialiniai darbuotojai ir 2 slaugytojai.
Prie VPLC 1999 m. buvo įsteigtas PGM programos dalyvių klubas, kur pacientai ir jų artimieji galėjo konsultuotis, buvo vykdomas laisvalaikio organizavimo be narkotikų projektas. Vėliau dalyvių klubas išaugo į visuomeninę organizaciją „Narkomanų tarpusavio pagalbos iniciatyva“, kur narkotikų vartotojai supažindinami su savo teisėmis, konsultuojami, į ją gali kreiptis socialinės ir teisinės pagalbos, jos veikloje dalyvauja esami pacientai bei sėkmingai baigę PGM programą asmenys.
VPLC, vykdantis PGM programą, palaiko ryšį su visomis Vilniaus miesto gydymo įstaigomis sprendžiant klausimą dėl paciento, sergančio somatinėmis ir psichikos ligomis, gydymo bei konsultavimo. Bendradarbiaujama su kitomis Lietuvoje esančiomis įstaigomis, vykdančiomis PGM programas (Klaipėdos ir Kauno apskrities priklausomybės ligų centrais bei Druskininkų psichikos sveikatos centru). Pacientui laikinai išvykus į minėtus miestus sudaromos galimybės metadoną gauti minėtuose centruose. Socialinių problemų sprendimui pacientai nukreipiami į VPLC Socialinės pagalbos ir prevencijos skyrių, kurio darbuotojai tarpininkauja tarp paciento ir problemų sprendimui reikalingos institucijos (Vilniaus socialinės paramos skyriaus, Darbo biržos, Kalinių globos draugijos, Vilniaus universiteto Teisės klinikos, pasų poskyrio ir pan.). Pakaitinio gydymo decentralizacija buvo vykdoma bendradarbiaujant su Vilniaus miesto savivaldybe bei SAM.
2005 m. ši programa pagaliau gavo finansavimą iš Vilniaus savivaldybės biudžeto.
1.4.4. PGM programa Klaipė
doje
PGM programa Klaipėdoje pradėta 1995 m., gydyti priimti pirmieji 5 pacientai. 2005 m. sausio 1 d. buvo 50 pacientų. Pradėjus taikyti PGM uostamiestyje, priėmimo į programą kriterijai buvo griežtesni nei 2003 metais. Anksčiau gydyti buvo priimami asmenys ne jaunesni kaip 20 metų, maždaug 5 metus vartoję narkotikus ir nesėkmingai bandę gydytis. Šiuo metu į PGM programą Klaipėdoje priimami asmenys nuo 18 metų, narkotikus vartojantys ne mažiau kaip 2 metus.
Gydymą skiria, koreguoja bei naujus pacientus priima PGM konsultacinė gydytojų komisija. Komisija bent kartą per mėnesį susipažįsta su pacientų gydymo eiga ir nustato tolesnį gydymo kursą. Šiuo metu praktikuojamas metadono išdavimas į namus pacientui susirgus, bet ne ilgiau kaip 2 dienoms.
