NERIMO IR DEPRESIJOS SIMPTOMŲ RAIŠKA, IR MIEGO BEI PAŽINTINIŲ FUNKCIJŲ POKYČIAI, SERGANT KEPENŲ CIROZE SU IŠREIKŠTU KEPENŲ FUNKCIJOS NEPAKANKAMUMU

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS Psichiatrijos skyrius

Baigiamasis mokslinis darbas

NERIMO IR DEPRESIJOS SIMPTOMŲ RAIŠKA, IR MIEGO BEI

PAŽINTINIŲ FUNKCIJŲ POKYČIAI, SERGANT KEPENŲ CIROZE

SU IŠREIKŠTU KEPENŲ FUNKCIJOS NEPAKANKAMUMU

Darbo autorius: Vincentas Kauzonas VI k. 11gr. Darbo mokslinė vadovė: Prof. Virginija Adomaitienė Darbo mokslinė konsultantė: doc. Jolanta Šumskienė Darbo recenzentai: doc. Benjaminas Burba

Kaunas 2017

2

TURINYS

SANTRAUKA ... 3

SUMMARY ... 4

INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

SANTRUMPOS ... 6

SĄVOKOS ... 7

ĮVADAS ... 8

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9

LITERATŪROS APŽVALGA ... 10

TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 13

REZULTATAI ... 16 REZULTATŲ APTARIMAS ... 19 IŠVADOS ... 22 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 23 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 24 PRIEDAI ... 27

3

SANTRAUKA

NERIMO IR DEPRESIJOS SIMPTOMŲ RAIŠKA, IR MIEGO BEI PAŽINTINIŲ FUNKCIJŲ POKYČIAI, SERGANT KEPENŲ CIROZE SU IŠREIKŠTU KEPENŲ FUNKCIJOS NEPAKANKAMUMU

TIKSLAS: Nustatyti ir įvertinti nerimo ir depresijos simptomų raišką bei miego ir pažintinių funkcijų pokyčius

sergant kepenų ciroze su išreikštu kepenų funkcijos nepakankamumu.

UŽDAVINIAI: 1. Nustatyti ir įvertinti sergančiųjų kepenų ciroze su išreikštu kepenų funkcijos

nepakankamumu sociodemografinius rodmenis. 2. Nustatyti ir įvertinti depresijos simptomų raiškos sąsajas su kepenų funkcijos nepakankamumo sunkumu. 3. Nustatyti ir įvertinti nerimo sutrikimo simptomų raiškos sąsajas su kepenų funkcijos nepakankamumo sunkumu. 4. Nustatyti ir įvertinti miego sutrikimų sąsajas su kepenų funkcijos nepakankamumo sunkumu. 5. Nustatyti ir įvertinti pažintinių funkcijų pokyčių sąsajas su kepenų funkcijos nepakankamumo sunkumu.

METODAI: Pacientai suskirstyti į tris grupes pagal Child-Pugh ir apklausti naudojantis HADS, MMSE ir PSQI.

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS20 ir Microsoft Office Excel 2010. Nagrinėjami požymiai vertinti skaičiuojant aritmetinį vidurkį ir standartinį nuokrypį. Tikrinat statistines hipotezes, reikšmingumo lygmuo pasirinktas 0,05.

TYRIMO DALYVIAI: 72 tiriamieji, 2016 – 2017 metais gydyti LSMUL KK Gastroenterologijos klinikoje dėl

kepenų cirozės su išreikštu kepenų funkcijos nepakankamumu.

TYRIMO REZULTATAI: Vyrai, sergantys kepenų ciroze, buvo statistiškai reikšmingai jaunesni nei moterys (p

= 0,042). Depresija nenustatyta 45 pacientams, lengva depresija nustatyta 20 pacientams, vidutinė - 7 pacientams, sunkių nustatyta nebuvo. Didėjant depresijos simptomų raiškai, didėjo ir nerimo sutrikimo simptomų raiška (p < 0,001; r = 0,53). Depresijos simptomai nebuvo susiję su kepenų funkcijos nepakankamumo sunkumu (p = 0,819). Nerimo sutrikimas nenustatytas 42 pacientams, lengvas sutrikimas nustatytas 21 pacientams, vidutinis – 9 pacientams, sunkaus nenustatyta. Lengvi nerimo sutrikimo simptomai nebuvo susiję su kepenų funkcijos nepakankamumo sunkumu (p = 0,651), tačiau vidutiniai nerimo sutrikimo simptomai pasireiškė dažniau sergant lengvu kepenų funkcijos nepakankamumu nei sunkiu (p = 0,002; z = 2,25). Miego sutrikimai nenustatyti 11 pacientų, nustatyti – 61 pacientams. Miego sutrikimai nekoreliavo su kepenų funkcijos nepakankamumo sunkumu (p = 0,368). Didėjant miego sutrikimams, didėjo tiek depresijos simptomai (p = 0,006; r = 0,320), tiek nerimo sutrikimo simptomai (p = 0,042; r = 0,24). Pažintinių funkcijų sutrikimų nenustatyta 55 pacientams, lengvi sutrikimai nustatyti 16 pacientų, vidutinis nustatytas – 1 pacientui, sunkaus nustatyta nebuvo. Sunkėjant kepenų funkcijos nepakankamumui, ryškėjo ir pažintinės funkcijos sutrikimai (p = 0,002; r = -0,362).

IŠVADOS: 1. Nustatyta, kad tiriamieji, nepriklausomai nuo lyties, dažniau buvo aukštesnio nei vidurinio

išsilavinimo, gyveno poroje, nedirbo, o vyrai buvo reikšmingai jaunesni amžiumi nei moterys. 2. Nenustatyta, kad depresijos simptomų raiška būtų susijusi su kepenų funkcijos nepakankamumo sunkumu. 3. Nustatyta, kad sergantiems lengvu kepenų funkcijos nepakankamumu dažniau pasireiškė vidutiniškai išreikšti nerimo simptomai nei sergantiems sunkiu kepenų funkcijos nepakankamumu. 4. Nenustatyta, kad miego sutrikimo simptomai būtų susiję su kepenų funkcijos nepakankamumo sunkumu. 5. Nustatytas statistiškai labai reikšmingas ryšys tarp kepenų funkcijos nepakankamumo sunkėjimo ir ryškėjančio pažintinių funkcijų sutrikimo.

4

SUMMARY

EXPRESSION OF ANXIETY AND DEPRESSION SYMPTOMS, AS WELL AS, SLEEP AND COGNITIVE FUNCTION CHANGES IN PATIENTS WITH CHRONIC LIVER

FAILURE CAUSED BY LIVER CIRRHOSIS

AIM OF THE STUDY: To determine and evaluate symptoms of anxiety and depression, sleep and

cognitive function changes in patients with chronic liver failure caused by liver cirrhosis.

OBJECTIVES: 1. Determine and evaluate sociodemographic data of patients with chronic liver failure

caused by liver cirrhosis. 2. Determine and evaluate the link between expression of depression symptoms, and severity of hepatic insufficiency. 3. Determine and evaluate the link between expression of anxiety disorder symptoms, and severity of hepatic insufficiency. 4. Determine and evaluate the link between sleep disorders and severity of hepatic insufficiency. 5. Determine and evaluate the link between cognitive function changes and severity of hepatic insufficiency.

METHODS: Patients were divided in to three groups according to Child-Pugh and evaluated with

HADS, MMSE and PSQI. The data were analyzed using SPSS20 and Microsoft Office Excel 2010. Examined data was evaluated calculating arithmetic mean and Standard deviation. P-values less than 0,05 were accepted to indicate statistical significance.

TARGET GROUP: 72 patients, being treated in LSMUL KK Gastroenterology clinic during

2016-2017, for chronic liver failure caused by liver cirrhosis.

RESULTS: Men, treated for liver cirrhosis, were statistically significantly younger then women (p =

0,042). No depression was found in 45 patients, 20 was diagnosed with mild depression, 7 with moderate, severe depression was not found. Higher expression of depression symptoms correlated with higher expression of anxiety disorder symptoms (p < 0,001; r = 0,53). Expression of depression symptoms were not associated with severity of liver failure. No anxiety disorder was found in 42 patients, 21 was diagnosed with mild anxiety disorder, 9 with moderate, sever depression was not found. Mild anxiety disorder symptoms were not associated with severity of liver failure (p = 0,651), but moderate anxiety disorder symptoms were found more often in mild liver failure than in severe (p = 0,002; z = 2,25). Sleep of 11 patients was found to be normal, while 61 had sleep disorder. No link was found between sleep disorder and severity of liver failure (p = 0,368). Statistically significant relationship was found both between sleep disorder and depression symptoms (p = 0,006; r = 0,320) or anxiety disorder symptoms (p = 0,042; r = 0,24). Normal cognitive functions were found in 55 patients, 16 had mild impairment, 1 had moderate and severe impairments were not found. Increse in liver failure further aggravates the cognitive impairment (p = 0,002; r = -0,362).

CONCLUSIONS: 1. It was determined, that patients, despite their sex, had a higher than average

education, were living with a partner, were not in employment and men were significantly younger than women. 2. No link between expression of depression symptoms and severity of liver failure was found. 3. Moderate anxiety disorder symptoms were found more often in mild liver failure than in severe. 4. No link between sleep disorder and severity of liver failure was found. 5. Statistically strong link between increasing severity of liver failure and declining cognitive functions was found.

5

INTERESŲ KONFLIKTAS

Interesų konflikto nebuvo.

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Magistrinio darbo atlikimui gautas LSMU Bioetikos centro leidimas leidimas: Nr. BEC-MF-166.

6

SANTRUMPOS

MMSE – Mini-Mental State Examination KFN – kepenų funkcijos nepakankamumas PSQI – Pittsburg Sleep Quality Index

STSQ – Sleep Timing and Sleep Quality Screening MELD – Model for End-Stage Liver Disease ESS – Epworth Sleep Centre

PHES – Psychometric Hepatic Encephalopathy Score RAVLT – Rey Auditory Verbal Learning Test TMT – Trail Making Test

SDT - Simple Drawing Test CDT – Clock Drawing Test RLT - Random Letter Test ST – Stroop Test

BNT - Boston Naming Test

CVFT - Category Verbal Fluency Test CPT - Constructional Praxis Test PST - Processing Speed Test ST – Similarities Tests

NCT – Number Connection Test DST – Digit Span Test

IQ – intelekto koeficientas

PCB – Perceived Caregiver Burden BDI – Beck Depression Inventory BAI – Beck Anxiety Inventory

HDRS – Hamilton Depression Rating Scale HARS – Hamilton Anxiety Rating Scale

HADS – Hospital Anxiety and Depression Scale AST – aspartato aminotransferazė

HE – hepatoencefalopatija

HADD – Hospital Anxiety and Depression Scale depresijos subskalė HADN – Hospital Anxiety and Depression Scale nerimo subskalė Vs – lyginimas, viena grupė prieš kitą

7

SĄVOKOS

Astrocitai - žvaigždės pavidalo centrinės nervų sistemos ląstelės.

Encefalopatija - bendras terminas, kuris reiškia smegenų liga, žala, arba sutrikimas.

8

ĮVADAS

Kepenų funkcijos sutrikimų įtaka psichinei ir emocinei žmogaus būklei žinoma jau seniai. Šis sindromas vadinamas hepatoencefalopatija. Ją sukelia toksinių medžiagų, tokių kaip amoniakas, padidėjimas kraujyje ir absorbcija astrocituose, perėjus kraujo-smegenų barjerą. Hepatoencefalopatija yra sėkmingai gydoma ir grįžtama liga, tačiau kur kas sudėtingiau yra ją nustatyti ankstyvoje stadijoje, taip vadinamoje minimalių pokyčių encefalopatija. Klinikinių simptomų jos metu gali nepasireikšti, o auksinio standarto psichikos testuose nerandama, nors tyrimuose nustatomi miego ir kognityvinių funkcijų pokyčiai, depresijos ir nerimo simptomai lyginant su kontrolinėmis sveikų žmonių grupėmis. Viename tyrime pacientai turintys minimalių pokyčių encefalopatiją dažniau turėjo kognityvinių funkcijų sutrikimų, lyginant su kontroline grupe. MMSE testai parodė, kad jiems sutrikusi laiko ir erdvės orientacija, trumpalaikė atmintis, dėmesys, kalbos ir skaičiavimo gebėjimai [1].

Ankstyvesnis hepatinės encefalopatijos nustatymas ir hepatinės encefalopatijos ryšys su kepenų funkcijos nepakankamumo raiška leistų anksčiau ir efektyviau nustatyti kepenų nepakankamumą, nustatyti jo priežastį, skirti efektyvesnį gydymą bei svarbiausia - pagerinti pacientų gyvenimo kokybę. Hepatine encefalopatija sergantys pacientai ne tik patys patiria sunkumus gyvenime dėl jos simptomų, bet ir daro didelę įtaką juos supančiai aplinkai - juos prižiūrinčiųjų gyvenimo kokybė taip pat nukenčia [2], be to pacientai padaro kur kas daugiau avarijų [3],[4], dėl sutrikusio gebėjimo vairuoti automobilius bei kitas transporto priemones, kas tikėtina, gali sutrikdyti tiesiogiai su pacientu nesusijusių žmonių gyvenimo kokybę.

Šiame tyrime ieškoma ryšio tarp kepenų funkcijos nepakankamumo laipsnio ir kognityvinių funkcijų sutrikimo, nerimo, depresijos ir miego sutrikimo simptomų. Pagal simptomų ir KFN laipsnio koreliaciją galima būtų spręsti kuriuos psichologinius testus naudoti yra efektyviau bandant įvertinti hepatoencefalopatiją ir kokie simptomai, esant nediagnozuotai kepenų ligai, gali dažniau rodyti, kad priežastis yra organinė - kepenų funkcijos nepakankamumas.

9

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Nustatyti ir įvertinti nerimo ir depresijos simptomų raišką bei miego ir pažintinių funkcijų pokyčius sergant kepenų ciroze su išreikštu kepenų funkcijos nepakankamumu.

Uždaviniai:

1. Nustatyti ir įvertinti sergančiųjų kepenų ciroze su išreikštu kepenų funkcijos nepakankamumu sociodemografinius rodmenis.

2. Nustatyti ir įvertinti depresijos simptomų raiškos sąsajas su kepenų funkcijos nepakankamumo sunkumu.

3. Nustatyti ir įvertinti nerimo sutrikimo simptomų raiškos sąsajas su kepenų funkcijos nepakankamumo sunkumu.

4. Nustatyti ir įvertinti miego sutrikimų sąsajas su kepenų funkcijos nepakankamumo sunkumu.

5. Nustatyti ir įvertinti pažintinių funkcijų pokyčių sąsajas su kepenų funkcijos nepakankamumo sunkumu.

10

LITERATŪROS APŽVALGA

Kepenų funkcijos nepakankamumas sukelia daug nepatogumų gyvenime, blogina pacientų gyvenimo kokybę ir jo trukmę. Tačiau nepakankamai dažnai kalbama apie kepenų funkcijos nepakankamumo įtaką psichologinei būklei. Kadangi prastėjant kepenų būklei blogėja kraujo filtracija, apytakoje padidėja toksinių medžiagų, tokių kaip amoniakas, jos praeina kraujo-smegenų barjerą ir yra absorbuojamos astrocituose. Taip sukeliamas smegenų pažeidimas, kuris vadinamas hepatoencefalopatija [5]. Įvairiuose moksliniuose tyrimuose randama nemažai neuropsichiatrinių simptomų siejamų su hepatoencefalopatija, tačiau vyraujantys yra keli: miego sutrikimas, depresija, nerimo sutrikimai ir kognityvinių funkcijų sutrikimas.

Dažniausiai moksliniuose tyrimuose randamas sutrikimas siejamas su hepatoencefalopatija yra miego sutrikimas. Iš 193 tirtų pacientų turinčių kepenų nepakankamumą, net 91 proc. turėjo miego sutrikimų (remiantis PSQI) [6]. Kitame tyrime, lyginant 120 pacientų turinčių lėtinį kepenų nepakankamumą ir 40 sveikų žmonių kontrolinę grupę, nemiga nustatyta atitinkamai 64,2 proc. ir 30 proc. [7]. Vertinant tik kepenų cirozės sukeltą lėtinį kepenų nepakankamumą, skaičiai stipriai nesikeičia - iš 40 kepenų ciroze sergančių asmenų (73 proc. Child A, 27 proc. Child B), 47,7 proc. buvo nustatytas miego sutrikimas, lyginant su 4,5 proc. sveikoje kontrolinėje grupėje [8]. Žinoma, sergant bet kokia sunkia, ar lėtine liga, galima tikėtis miego kokybes pablogėjimo, tačiau tiesioginį ryšį tarp lėtinio kepenų nepakankamumo, hepatoencefalopatijos ir miego sutrikimo galėtų rodyti tai, jog iš tyrime dalyvavusių 34 pacientų su kepenų ciroze, net 76 proc. turėjo miego sutrikimų (remiantis PSQI), lyginant su 39 proc. uždegimines žarnyno ligas turinčių pacientų grupe (23 pacientai) [9]. Kitame tyrime, lyginant 131 kepenų ciroze sergančius pacientus, su 18 sveikų savanorių, miego sutrikimai naudojant PSQI buvo rasti atitinkamai 56,5 proc. ir 27,08 proc. pacientų. Vertinant STSQS 49,6 proc. ir 16,7 proc.. Taip pat statistiškai reikšmingai (p > 0.05) daugiau miego sutrikimų rasta Child C grupėje lyginant su Child A. Lyginant MELD ir miego sutrikimus koreliacijų nerasta [10]. Vertinant 100 kepenų ciroze sergančių pacientų PSQI ir ESS, 60 (60) iš jų turėjo miego sutrikimą ir 38 (38) per didelį mieguistumą dieną. Statistiškai reikšminga koreliacija buvo rasta tarp PHES ir PSQI balų (r = -0,518; p < 0,0001), bei PHES ir ESS balų (r = -0,383; p < 0,0001) [11]. Panašūs rezultatai rasti ir lyginant 87 kepenų ciroze sergančius ir 19 sveikus žmones, vertinant PSQI (8,4 ± 4,9 ir 4,6 ± 2,5; p < 0,01) ir ESS (21 proc. ir 0 proc.; χ2 = 3,8; p = 0,05) nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas [12]. Įdomu tai, kad viename iš tyrimu PSQI rezultatai, tik nežymiai koreliavo su Child-Pugh skalės cirozės laipsniais, nors statistiškai reikšminga buvo koreliacija su aspartato aminotransferazės (AST) padidėjimu kraujyje. [13].

Kognityviniu funkcijų sutrikimu skundžiamasi rečiau, tačiau galbūt dėl to, kad sergantiems sunku objektyviai tai vertinti. Net minimalių pokyčių encefalopatija, kai klinikinių simptomų nėra,

11 blogina laiko ir erdvės koordinaciją, trumpalaikę atmintį, dėmesį, kalbą ir skaičiavimo gebėjimus lyginant su sveika kontroline grupe. RAVLT testas parodė, kad pacientams sunkiau mokytis ir įsiminti informaciją. TMT-A,B testuose pacientai užduotis atliko lėčiau nei sveiki žmonės. MMSE rezultatai buvo statistiškai reikšmingi (p = 0.004) tarp sergančiųjų kepenų ciroze ir sveikų žmonių (26.3 ± 2 ir 28.1 ± 1.8). Tačiau ne visos funkcijos yra pažeidžiamos: tame pačiame tyrime SDT, CDT, RLT, ST, BNT, CVFT, DST, CPT, PST ir ST testuose statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nebuvo rasta [1]. Kituose tyrimuose kepenų ciroze sergantys pacientai, lyginant su sveika kontroline grupe, užtruko ilgiau sprendžiant NCT-A testą ir surinko prastesnius DST testo rezultatu [14], RAVLT teste padarydavo kur kas daugiau klaidų, nors MMSE rezultatai statistiškai reikšmingai nesiskyrė (29.03 ± 1.38 ir 29.80 ± 0.50) [15]. Panašu, kad kepenų ligos sunkumas turi įtakos ir kognityvinės funkcijos sutrikimo sunkumui - pacientai su sunkesniu lėtiniu kepenų funkcijos nepakankamumu (MELD >15), turėjo mažesnį IQ bei silpnesnę epizodinę ir trumpalaikę atmintį lyginant su lengvesniu lėtiniu kepenų nepakankamumu sergančiais pacientais (MELD <15) [16]. Nors ir nustatyta koreliacija tarp MMSE rezultatų ir kepenų ligos sunkumo (remiantis Child-Pugh skale), bei sunkios hepatinės encefalopatijos (remiantis West-Haven kriterijais), tačiau buvo padaryta išvada, kad MMSE nėra tinkamas nustatyti minimalių pokyčių hepatoencefalopatiją, o hepatoencefalopatijai vertinti reikėtų labiau specifiškų testų. [17]

Miego ir kognityvinių funkcijų sutrikimas nėra vien tik pačių pacientų ir jų gydytojų problema. Sergančius lėtiniu kepenų nepakankamumu supa artimieji, kurie juos prižiūri, ir kurių gyvenimo kokybė nukenčia taip pat, kaip ir pačių pacientų (remiantis PCB skale). Slaugantys tokius pacientus taip pat dažniau serga depresija (28 proc. remiantis BDI) ir nerimo sutrikimais (39 proc. remiantis BAI). Slaugytojų gyvenimo kokybės pablogėjimas koreliavo su paciento kepenų ligos sunkumu (remiantis MELD) ir kognityvinių funkcijų sutrikimu (remiantis MMSE) [2]. Be aplinkinių ir artimųjų, pacientai gali daryti įtaką ir visiškai nepažįstamų žmonių gyvenimams. Nustatyta, kad net sergantys tik minimalia hepatoencefalopatija padaro kur kas daugiau avarijų nei sveiki žmonės [3]. Nustatyta, kad panašiose vairavimo situacijose ir esant panašiam alkoholio naudojimui, pacientai sergantys kepenų ciroze ir minimalių pakitimų hepatoencefalopatija, palyginus su sveika kontroline grupe, padaro kur kas daugiau nusižengimų kelyje (13 proc. prieš 2 proc. per vienerius metus, 25 proc. prieš 4 proc. per penkerius metus), bei avarijų (9 proc. prieš 1 proc. per vienerius metus, 17 proc. prieš 4 proc. per penkerius metus) [4]. Vairavimo simuliacijoje, instruktorius turėjo įsikišti bent vieną kartą, kad išvengtų nelaimingo atsitikimo, dėl vairuotojo klaidos, 36 proc. vairuotojų sergančių kepenų ciroze ir minimalių pokyčių encefalopatija, ir 8 proc. sveikos kontrolinės grupės vairuotojų [18].

Depresija ir nerimo sutrikimai yra dar viena problema sergantiems lėtinėmis kepenų ligomis. Žmonės, sergantys kepenų ciroze arba hepatitu, dažniau turėjo nerimo sutrikimus, lyginant su kontroline sveikų žmonių grupe [19],[20] ir depresiją [20]. Kitame tyrime iš 193 tirtų pacientų,

12 turinčių kepenų nepakankamumą 47 proc. turėjo depresiją ar nerimo sutrikimą [6]. Iš 97 pacientų, sergančių kepenų ciroze 62,9 proc. turėjo depresiją (vertinant HDRS skale) ir 13,4 proc. nerimo sutrikimą (vertinant HARS skale). Depresija buvo statistiškai dažniau pastebima pacientams, neturintiems darbo ir vyresniems nei 50 metų [21]. Buvo lyginami pacientai, turintys alkoholio sukeltą cirozę ir kitų etiologijų cirozes. Abiejų grupių rodikliai yra stulbinantys - alkoholio sukeltos cirozės grupėje net 76 proc. turėjo psichopatologinių simptomų, o kitų etiologijų grupėje – 68 proc.. Iš jų depresijos atitinkamai 54 proc. ir 27 proc., nerimo – 59 proc. ir 46 proc. [22]. Tačiau lyginant su kontroline sveikų žmonių grupe rezultatų skirtumai nebuvo vienodi. Surinkus 44 pacientus su kepenų ciroze (73 proc. Child A, 27 proc. Child B), 26 proc. turėjo vidutinio sunkumo depresiją (remiantis BDI), tuo tarpu kontrolinėje grupėje - nei vieno [8]. Kitame tyrime tokio didelio skirtumo nenustatyta - iš 120 kepenų nepakankamumu sergančių žmonių depresija nustatyta 35,7 proc., kontrolinėje 40 sveikų žmonių grupėje - 27,4 proc.. Statistiškai reikšmingo skirtumo vertinant nerimo sutrikimą nebuvo (42,6 proc. ir 42,3 proc.) [7]. Dar kitame tyrime pacientai su ūminiu netoksiniu kepenų funkcijos nepakankamumu, lyginant su sveika kontroline grupe HADS testo depresijos skalėje bei BDI teste surinkdavo daugiau taškų. Nerimo testuose rezultatai skyrėsi: BAI teste KFN turintys pacientai surinkdavo didesnį kiekį taškų, o HADS testo nerimo skalėje rezultatai, lyginant su sveikųjų grupe, statistiškai reikšmingo skirtumo neturėjo [23]. Tyrimuose ne visada randama koreliacija tarp kepenų ligos sunkumo ir depresijos ir jos sunkumo - statistiškai reikšmingas ryšys tarp kepenų cirozės sunkumo ir BDI testų rodančių depresiją nebuvo rastas, tačiau tokie rezultatai gali būti ir dėl mažos imties [16]. Kepenų cirozės laipsnis (pagal Child-Pugh skalę) nekoreliavo su depresija (remiantis HDRS) ar nerimu (remiantis HARS), tačiau koreliavo su aspartato aminotransferazės (AST) padidėjimu kraujyje [13].

Skirtinga HE etiologija taip pat gali sąlygoti skirtingus psichologinius simptomus. Virusinės etiologijos kepenų nepakankamumas siejamas su didesne hepatoencefalopatijos simptomų rizika, tačiau tai gali būti dėl interferono vartojimo daromos įtakos [24].

13

TYRIMO METODIKA IR METODAI

Tyrimas buvo atliekamas Lietuvos sveikatos mokslų universitetinės ligoninės Kauno Klinikų Gastroenterologijos klinikoje. Šioje klinikoje 72 (Child A 19, Child B 25, Child C 28) pacientai, gydyti dėl kepenų funkcijos nepakankamumo buvo apklausti naudojantis Pitsburgo miego kokybės indeksu, ligoninės nerimo ir depresijos skale, protinės būklės mini tyrimu ir socialdemografiniu klausimynu. Pagal ligos istorijos tyrimų duomenis, naudojantis Child-Pugh skale, pacientai buvo suskirstyti į tris grupes. Tyrimui atlikti buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas (Nr. BEC-MF-166).

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant kompiuterinės programos statistikos paketą SPSS20 (Statistical Package for Social Sciences) ir Microsoft Office Excel 2010. Nagrinėjami požymiai vertinti skaičiuojant aritmetinį vidurkį ir standartinį nuokrypį. Analizuojant požymius buvo tikrinamos hipotezės apie vidurkių ir dažnių skirtumus bei požymių tarpusavio priklausomybę.

Tikrinat statistines hipotezes, reikšmingumo lygmuo pasirinktas 0,05.

Kokybinių požymių statistinis ryšys buvo tiriamas susietų lentelių metodu. Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumui vertinti imtas tikslus χ2

kriterijus (mažoms imtims) ir asimptotinis χ2

kriterijus. Poriniai palyginimai atlikti naudojant z kriterijų.

Tolydžiųjų kintamųjų skirstinių normalumas buvo tikrinamas Kolmogorovo-Smirnovo testu. Dviejų grupių vidurkiams palyginti, esant normaliniam skirstiniui, taikytas Stjudento t-testas, o daugiau nei dviejų grupių - dispersinė analizė (ANOVA). Daugkartiniams poriniams palyginimams taikytas Scheffe kriterijus (post hoc). Kiekybiniai duomenys, neturėję normaliojo skirstinio, lyginti neparametrinių dydžių lyginamaisiais testais.

Statistinės duomenų analizės rezultatai pateikti lentelėse ir grafikuose. Daugumoje jų įvertinti požymių pasikartojimo dažniai (proc.). Pateikiant rezultatus nurodytas statistinių hipotezių reikšmingumas. Naudoti tokie statistinių hipotezių išvadų reikšmingumo lygiai: p > 0,05 –statistiškai nereikšmingas, p < 0,05 - reikšmingas, p < 0,01 – labai reikšmingas, p < 0,001 - itin reikšmingas statistinis ryšys.

Pitsburgo miego kokybės indeksas (PSQI) [25]

Savęs vertinimas

Atlikimo trukmė: 5-10 minučių

Pagrindinis tikslas: nustatyti miego sutrikimus ir mieguistumą dienos metu Populiacija: suaugusieji, paaugliai ir vyresni suaugusieji

14

Rezultatai

Pitsburgo miego kokybės indeksas yra 19-os klausimų, savęs vertinimo įrankis, sukurtas įvertinti miego kokybę per praėjusį mėnesį. Didžioji dalis skalės klausimų vertinama nuo 0 (jokių sunkumų) iki 3 (dideli sunkumai) balų, kiti 4 teksto klausimai klausia kada dažniausiai atsigulame į lovą ir kada keliamės, laiką per kiek užmiegame ir miego trukmę. Skalė skaičiuoja 7-ių komponentų rezultatus ir bendras rezultatas svyruoja nuo 0 iki 19. Bendras rezultatas didesnis arba lygus 5-iems balams rodo galimą miego sutrikimą.

Ligoninės nerimo ir depresijos skalė (HADS) [26]

Savęs vertinimas

Atlikimo trukmė: 5 minutės

Pagrindinis tikslas: nustatyti galimą depresiją ar nerimą

Populiacija: suaugusieji, vyresni nei 16-os metų paaugliai ir vyresni suaugusieji.

Rezultatai

HADS skalė yra 14-os klausimų, savęs vertinimo įrankis, sukurtas nustatyti depresijos ir nerimo simptomus ir jų sunkumą, per praėjusią savaitę. Klausimai vertinami nuo 0 iki 3 balų: HADS-D ir HAHADS-DS-A subskalių rezultatai yra suskaičiuojami sudėjus visų 7-ių tam tikros skalės klausimų balus. Abiejų skalių rezultatai vertinami vienodai: 0-7 balų yra vertinama kaip norma; 8-10 balų vertinama kaip lengvas sutrikimas; 11-14 balų – vidutinis sutrikimas; 15-21 balų – sunkus sutrikimas.

Protinės būklės mini tyrimas (MMSE) [27]

Vertintojas vertina pacientą Atlikimo trukmė: 10 minučių

Pagrindinis tikslas: įvertinti kognityvines funkcijas, jų sutrikimą Populiacija: 18-85 amžiaus žmonės.

15

Rezultatai

MMSE yra 19-os klausimų, suskirstytų į 11-ą grupių, testas, kuris įvertina orientaciją, koncentraciją, dėmesį, skaičiavimą, atmintį ir kalbą. Klausimynas yra vertinamas sudėjus visų 11-os grupių balus. Bendras rezultatas gali būti nuo 0 iki 30 balų. Vertinamas: 25-30 balų – norma; 21-24 balai – lengvas pažinimo sutrikimas; 11-20 balų – vidutinis pažinimo sutrikimas; 0-10 balų – sunkus pažinimo sutrikimas.

Child-Pugh skalė [28],[29]

Vertinami laboratoriniai tyrimai ir simptomai Atlikimo trukmė: 5 minutės

Pagrindinis tikslas: įvertinti kepenų nepakankamumo sunkumą Populiacija: suaugusieji

Rezultatai

Child-Pugh skalė vertina bendrą bilirubiną, albuminą serume, protrombino laiką, ascitą ir encefalopatiją. Jis naudojamas prognozuoti ligos eigą, mirtingumą, transplantacijos būtinybę ir reikiamo gydymo stiprumą.

Skalės penki kriterijai yra vertinami nuo 1 iki 3 balų. Balai sumuojami kartu, bendras rezultatas vertinamas: 5-6 balai – A klasė (tikėtinas 1 metų išgyvenamumas – 100 proc.; 2 metų – 85 proc.); 7-9 balai – B klasė (tikėtinas 1 metų išgyvenamumas – 81 proc.; 2 metų – 57 proc.); 10-15 balų – C klasė (tikėtinas 1 metų išgyvenamumas – 45 proc.; 2 metų – 35 proc.).

16

REZULTATAI

Tyrime dalyvavo 72 tiriamieji (1 lentelė), iš kurių 39 vyrai (54 proc.) ir 33 moterys (46 proc.). Bendras tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 56,03 (11,9) metai. Vyrų amžiaus vidurkis buvo 53,41 (12,2) metai, moterų – 59,12 (10,4) metai. Tai rodo, kad vyrai, sergantys kepenų ciroze su išreikštu kepenų funkcijos nepakankamumu buvo reikšmingai jaunesni nei moterys (p = 0,042).

1 lentelė

Pagal išsilavinimą tiriamieji buvo skirstomi į turinčius žemesnį išsilavinimą (mokėsi ≤12 metų) ir turinčius aukštesnį (mokėsi ≥13 metų). Nustatyta, kad didesnė dalis tiriamųjų, sergančių kepenų ciroze su išreikštu kepenų funkcijos nepakankamumu turėjo aukštesnį nei vidurinį išsilavinimą (65,3 proc. prieš 34,7 proc.). Reikšmingo skirtumo tarp žemesnį išsilavinimą turinčių vyrų ir moterų (43,6 proc. vyrų prieš 24,2 proc. moterų) bei aukštesnį nei vidurinį išsilavinimą turinčių vyrų ir moterų (56,4 proc. vyrų prieš 75,8 proc. moterų) nenustatyta (χ2 = 2,952; p = 0,086).

Tiriamieji buvo skirstomi į dirbančiuosius ir nedirbančiuosius. Nustatyta, kad didesnė dalis tiriamųjų, sergančių kepenų ciroze su išreikštu kepenų funkcijos nepakankamumu, nedirbo (dirbo 65,3 proc. prieš 34,7 proc. nedirbo). Reikšmingo skirtumo tarp dirbančių vyrų ir moterų (30,8 proc. vyrų prieš 39,4 proc. moterų) bei nedirbančių vyrų ir moterų (vyrų 69,2 proc. prieš 60,6 proc. moterų), sergančių kepenų ciroze su išreikštu kepenų funkcijos nepakankamumu, nenustatyta (χ2

= 0,587; p = 0,444).

Pagal šeimyninę padėtį tiriamieji buvo skirstomi į gyvenančius poroje ir vienišus. Nustatyta, kad didesnė dalis tiriamųjų, sergančių kepenų ciroze su išreikštu kepenų funkcijos nepakankamumu, gyveno poroje (gyveno poroje 72,2 proc. prieš 27,8 proc. vieniši). Reikšmingo skirtumo tarp gyvenančių poroje vyrų ir moterų (vyrų 76,9 proc. prieš 66,7 proc. moterų) bei vienišų vyrų ir moterų (vyrų 23,1 proc. prieš 33,3 proc. moterų) nenustatyta (χ2 = 0,937; p = 0,333).

Kintamieji požymiai Kategorijos Vyrai n (proc.) Moterys n (proc.) Viso n (proc.) p Amžius Vidurkis 53,41 (SD 12,2) 59,12 (SD 11,0) 56,03 (SD 11,9) 0,042 Išsilavinimas Žemesnis Aukštesnis 17 (43,6) 22 (56,4) 8 (24,2) 25 (75,8) 25 (34,7) 47 (65,3) 0,086 Darbingumas Dirba Nedirba 12 (30,8) 27 (69,2) 13 (39,4) 20 (60,6) 25 (34,7) 47 (65,3) 0,444 Šeimyninė padėtis Gyvena poroje Vienišas 30 (76,9) 9 (23,1) 22 (66,7) 11 (33,3) 52 (72,2) 20 (27,8) 0,333

17 Sergantys kepenų ciroze su išreikštu kepenų funkcijos nepakankamumu pagal kepenų funkcijos nepakankamumo sunkumą buvo suskirstyti į tris grupes: sergantys lengvu (26,4 proc.), vidutiniu (34,7 proc.) ir sunkiu (38,0 proc.) kepenų funkcijos nepakankamumu (2 lentelė).

2 lentelė Depresijos simptomai Lengvas n (proc.) Vidutinis n (proc.) Sunkus n (proc.) Viso n (proc.) p (χ2 = 3,339) Nenustatyti 9 (47,4) 16 (64) 20 (71,4) 45 (62,5) 0,127 Lengvi 8 (42,1) 6 (24) 6 (21,4) 20 (27,8) 0,819 Vidutiniai 2 (10,5) 3 (12) 2 (7,1) 7 (9,7) 0,867 Viso 19 (26,4) 25 (34,7) 28 (38,9) 72 (100)

Vertinant depresijos simptomų raišką tiriamųjų, sergančių kepenų ciroze su išreikštu kepenų funkcijos nepakankamumu, tarpe (2 lentelė), galime teigti, kad depresijos simptomai nenustatyti daugiau nei pusei visų tiriamųjų (62,5 proc.), lengvai išreikšti depresijos simptomai nustatyti 27,8%, vidutiniškai išreikšti depresijos simptomai nustatyti 9,7 proc., visų tiriamųjų. Nustatyta, kad tiek lengvi depresijos simptomai (p = 0,819), tiek vidutiniškai išreikšti depresijos simptomai (p = 0,867) nebuvo susiję su kepenų funkcijos nepakankamumo sunkumu sergant kepenų ciroze. Pastebėta, statistiškai itin reikšminga (p < 0,001; r = 0,53), koreliacija tarp nerimo sutrikimo ir depresijos simptomų raiškos. Didėjant nerimo sutrikimo simptomų raiškai, didėja ir depresijos simptomų raiška.

Vertinant nerimo simptomų raišką tiriamųjų, sergančių kepenų ciroze su išreikštu kepenų funkcijos nepakankamumu tarpe (3 lentelė), galime teigti, kad nerimo simptomai nenustatyti daugiau nei pusei visų tiriamųjų (58,3 proc.), lengvai išreikšti nerimo simptomai nustatyti 29,2 proc., vidutiniškai išreikšti nerimo simptomai nustatyti 12,5 proc., visų tiriamųjų. Lengvi nerimo simptomai vienodai dažnai nustatyti tiek sergant lengvu, tiek vidutiniu, tiek sunkiu kepenų funkcijos nepakankamumu (p = 0,651). Nustatyta, kad sergantiems lengvu kepenų funkcijos nepakankamumu statistiškai labai reikšmingai dažniau pasireiškė vidutiniškai išreikšti nerimo simptomai nei sergant kepenų ciroze su sunkiu kepenų funkcijos nepakankamumu (26,3 proc. prieš 3,6 proc.; p = 0,002; z = 2,25). 3 lentelė Nerimo simptomai Lengvas n (proc.) Vidutinis n (proc.) Sunkus n (proc.) Viso n (proc.) p (χ2 = 5,667) Nenustatyti 9 (47,4) 14 (56) 19 (45,2) 42 (58,3) 0,168 Lengvi 5 (26,3) 8 (32) 8 (28,6) 21 (29,2) 0,651 Vidutiniai 5 (26,3) 3 (12) 1 (3,6) 9 (12,5) 0,264 Viso 19 (26,4) 25 (34,7) 28 (38,9) 72 (100)

18 Vertinant miego sutrikimo simptomų raišką tiriamųjų, sergančių kepenų ciroze su išreikštu kepenų funkcijos nepakankamumu tarpe (4 lentelė), galime teigti, kad miego sutrikimo simptomai buvo nustatyti didžiajai daugumai tiriamųjų (nustatyta 84,7 proc. prieš 15,3 proc. nenustatyta). Nustatyta, kad miego sutrikimo simptomai vienodai dažnai pasireiškė sergant kepenų ciroze tiek su lengvu, tiek su vidutiniu, tiek su sunkiu kepenų funkcijos nepakankamumu (p = 0,368). Tačiau pastebėta statistiškai reikšminga (p = 0,042; r = 0,24) koreliacija tarp didėjančių nerimo sutrikimo simptomų raiškos ir miego sutrikimų, bei statistiškai labai reikšminga koreliacija tarp didėjančių depresijos simptomų raiškos ir miego sutrikimų (p = 0,006; r = 0,320).

4 lentelė Miego sutrikimas Lengvas n (proc.) Vidutinis n (proc.) Sunkus n (proc.) Viso n (proc.) p (χ2 = 0,885) Nenustatytas 3 (15,8) 5 (20) 3 (10,7) 11 (15,3) 0,695 Nustatytas 16 (84,2) 20 (80) 25 (89,3) 61 (84,7) 0,368 Viso 19 (26,4) 25 (34,7) 28 (38,9) 72 (100)

Pažintinių funkcijų sutrikimų nenustatyta 76,4 proc., lengvi pažintinių funkcijų sutrikimai nustatyti 22,2 proc., vidutiniai – 1,4 proc. visų tiriamųjų, sergančių kepenų ciroze su išreikštu kepenų funkcijos nepakankamumu (5 lentelė). Nustatyta, kad lengvas pažintinių funkcijų sutrikimas pasireiškė vienodai dažnai ir nebuvo susijęs su kepenų funkcijos sutrikimo sunkumu (p = 0,099). Vidutinio sunkumo pažintinių funkcijų sutrikimas nustatytas vienam tiriamajam, sergančiam kepenų ciroze su sunkiu kepenų funkcijos sutrikimu, todėl detaliau vertintas nebuvo. Nustatytas statistiškai labai reikšmingas ryšys tarp kepenų funkcijos, sergant kepenų ciroze, sutrikimo ir pažintinių funkcijų sutrikimo: sunkėjant kepenų funkcijos sutrikimui, sunkėja pažintinės veiklos sutrikimai (r = -0,362; p = 0,002). 5 lentelė Pažintinių funkcijų sutrikimas Lengvas n (proc.) Vidutinis n (proc.) Sunkus n (proc.) Viso n (proc.) p (χ2 = 5,042) Nenustatyta 17 (89,5) 20 (80) 18 (64,3) 55 (76,4) 0,808 Lengvas 2 (10,5) 5 (20) 9 (32,1) 16 (22,2) 0,099 Vidutinis 0 (0) 0 (0) 1 (3,6) 1 (1,4) n.y. Viso 19 (26,4) 25 (34,7) 28 (38,9) 72 (100)

19

REZULTATŲ APTARIMAS

Kad geriau suprastume šio tyrimo rezultatus, visų pirma būtų naudinga juos palyginti su jau atliktomis studijomis. Panašių tyrimų, tiesiogiai lyginančių kepenų funkcijos nepakankamumo sunkumą ir psichiatrinių simptomų raišką ir naudojančių tokias pačias vertinimo metodikas kaip šiame tyrime, rasti sunku. Daugiausiai nagrinėti simptomai, sergant kepenų ciroze buvo miego sutrikimai. „Sleep disorders in cirrhotics; how can we detect ?“ tyrime ieškoma būdų anksčiau diagnozuoti miego sutrikimus sergantiems kepenų ciroze. 131 pacientai, sergantys kepenų ciroze, buvo suskirstyti į Child-Pugh grupes ir įvertinti PSQI. Pastebėta, kad Child C grupės pacientams, lyginant su Child A grupės pacientais, dažniau pasireiškė miego sutrikimai, tačiau skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas (p > 0.05) [10]. Šiame tyrime taip pat nustatyti dažnesni miego sutrikimai Child C grupėje lyginant su Child A grupe, nors statistiškai reikšmingo skirtumo ir nerasta. Tokia pati metodologija buvo taikyta ir „Physiologic and laboratory correlates of depression, anxiety, and poor sleep in liver cirrhosis“ tyrime, kuriame Kinijos Šuguango ligoninės, kepenų cirozės skyriuje, buvo atrinkti 125 pacientai, sergantys kepenų ciroze, ir suskirstyti į grupę (43), B (58) ir C grupes (28) pagal Child-Pugh skalę. Čia buvo vertinti kiekvienos grupės PSQI vidutiniškai surinkti balai, jie pasiskirstė taip: A - 6,4; B - 7,6; C - 10. C grupės rezultatai buvo statistiškai reikšmingai (p = 0,007) didesni nei A ir B grupės rezultatai [13]. Šiame tyrime vidutiniai PSQI balai taip pat didėjo priklausomai nuo Child-Pugh grupės: A - 8,2; B - 8,5; C - 9,8; tačiau statiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta. Kituose tyrimuose nebuvo tiriamas ryšys tarp kepenų funkcijos nepakankamumo sunkumo ir miego sutrikimo raiškos, tačiau buvo nustatytas miego sutrikimų dažnis, arba surinktų balų vidurkiai, todėl galima šią informaciją analizuoti ir lyginti su šio tyrimo rezultatais. Tyrime „Inflammation, Psychiatric Symptoms, and Opioid Use are Associated with Pain and Disability in Patients with Cirrhosis“ Pitsburgo universiteto hepatologijos klinikoje buvo surinkti 193 pacientų sergančių kepenų ciroze, norint įvertinti ligos poveikį psichologinei būklei ir vaistų naudojimui. vertinant PSQI, 172 (91 proc.) turėjo miego sutrikimą [6]. Mažos imties “The Effects of Poor Sleep Quality on Cognitive Function of Patients with Cirrhosis” tyrime, atliktame Minesotos Mayo klinikoje, iš 34 pacientų, sergančių kepenų ciroze, vertinant PSQI, 26 (76 proc.) turėjo miego sutrikimą [9]. Jau anksčiau minėtame tyrime “Sleep disorders in cirrhotics; how can we detect ?” 56,5 proc. pacientų turėjo miego sutrikimą vertinant PSQI [10]. Tyrime „Correlation between degree and quality of sleep disturbance and the level of neuropsychiatric impairment in patients with liver cirrhosis“ iš 100 kepenų ciroze sergančių pacientų, vertinant PSQI, 60 (60 proc.) turėjo miego sutrikimą [11]. Šiame tyrime iš 72 pacientų, miego sutrikimą turėjo 61 (84,7 proc.). Kiti tyrimai kurių rezultatuose buvo pateikti kepenų ciroze sergančių pacientų vidutiniai PSQI balai, 8,9 [30]; 8,4 [12]; 10,4 [31]; šiame tyrime – 8,9; rodo, kad kepenų ciroze sergantis pacientas, turi vidutiniškai beveik dvigubai didesnį balą nei riba, skirianti normalų miegą, nuo jo

20 sutrikimo (<5). Tai galėtų reikšti, kad šie pacientai stipriai kenčia dėl miego nepakankamumo ir jų gyvenimo kokybė dėl to blogėja. Atsižvelgiant į visų tyrimų rezultatus miego sutrikimo dažnis, sergant kepenų ciroze, buvo labai didelis (60-91 proc.), todėl, galbūt, būtų tikslinga visus pacientus, sergančius kepenų ciroze tirti dėl šio sutrikimo.

Apie kognityvinių funkcijų sutrikimą, sergant kepenų ciroze, kuris būtų vertinamas MMSE, yra keletas studijų, tačiau lyginančių MMSE rezultatus tarp Child-Pugh grupėmis suskirstytų pacientų rastas tik vienas - „Mini-Mental State Examination in patients with hepatic encephalopathy and liver cirrhosis: a prospective, quantified electroencephalography study Mini-Mental State Examination in patients with hepatic encephalopathy and liver cirrhosis: a prospective, quantified electroencephalography study“. 101 kepenų ciroze sergantys pacientai buvo suskirstyti į tris Chilg-Pugh skalės grupes (A – 44; B – 35; C – 22). Vertinant MMSE, A grupės vidutinis rezultatas buvo 27,6; B grupės – 27; C – 24,8. C grupės rezultatai, lyginant su A ir B grupėmis buvo statistiškai reikšmingai (p < 0.0005; p < 0.01) didesni. Taip pat pastebėta koreliacija (r = -0,420; p < 0,0001) tarp didėjančių balų Child-Pugh skalėje ir mažėjančių balų MMSE tyrime [17]. Mūsų tyrime rezultatai buvo panašūs: A – 28,1; B – 27,4; C – 25,8; tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių vidutinių balų nenustatyta. Tačiau koreliacija tarp Child-Pugh skalės balų ir MMSE balų (p = 0,002; r = -0,362) pastebėta taip pat. Tai rodo, kad kepenų nepakankamumo sunkumas, sergant kepenų ciroze, turi didelę įtaką kognityvinių funkcijų blogėjimui. Kituose tyrimuose buvo pateikti vidutiniai balai, kuriuos surinkdavo kepenų ciroze sergantys pacientai, vertinami MMSE. Tyrime „T2* MRI of minimal hepatic encephalopathy and cognitive correlates in vivo“, ištirtų 40 kepenų ciroze sergančių pacientų, vidutinis MMSE balas buvo 28,6 [32]. Tyrime „Cognitive assessment of patients with minimal hepatic encephalopathy in Brazil“ 29 pacientų, sergančių kepenų ciroze (23 Child A, 6 Child B) vidutinis MMSE balas buvo 26,3 [1]. Tyrime „Cognitive functions in patients with liver cirrhosis: A tendency to commit more memory errors“ 57 kepenų ciroze sergančių pacientų vidutinis MMSE rezultatas buvo 29 [15]. Tyrime „Chinese herbal medicine formula Jieduhuayu granules improves cognitive and neurophysiological functions in patients with cirrhosis who have minimal hepatic encephalopathy: a randomized controlled trial“ vidutinis 80 kepenų ciroze sergančių pacientų MMSE rezultatas buvo 18,2 [33]. Mūsų tyrime – 26,9. Vieno tyrimo rezultatai (18,2) smarkiai skyrėsi nuo visų kitų, kurie buvo ganėtinai panašūs (26,3-29). Vertinant tyrimus, kuriuose gauti panašūs rezultatai, reikia pastebėti, kad normali kognityvinė funkcija yra vertinama surinkus 25-30 balus, todėl akivaizdžiai pastebėti kepenų ciroze sergančių pacientų prastėjančią kognityvinę būklę gali būti sunku, nes dauguma jų atitinka normą.

Nebuvo rasta kitų tyrimų, vertinančių nerimo ir depresijos simptomų raišką, vertinant HADS, ir lyginančių rezultatus su Child-Pugh kepenų funkcijos nepakankamumo grupėmis. Tačiau galima paanalizuoti nerimo ir depresijos simptomų dažnį ir sunkumą, tarp kepenų ciroze sergančių pacientų.

21 Viename iš jau minėtų tyrimų „Inflammation, Psychiatric Symptoms, and Opioid Use are Associated with Pain and Disability in Patients with Cirrhosis“ vertinant HADS, iš 193 pacientų 91 (47 proc.) turėjo depresiją ir/ar nerimo sutrikimą [6]. Mūsų tyrime – 37 (51 proc.). Tai rodo, kad net pusė pacientų kenčia dėl vieno iš, arba abiejų šių sutrikimų ir jiem reikia gydytojo pagalbos. Tyrime „Fibromyalgia Symptoms and Cirrhosis“ iš 193 kepenų ciroze sergančių pacientų, vertinant HADS, 69 (36 proc.) turėjo nerimo sutrikimą, vidutinis nerimo skalės balas buvo 6,5; 69 (36 proc.) turėjo depresiją, vidutinis depresijos skalės balas buvo 6 [31]. Šiame tyrime rezultatai yra labai panašūs - nerimo sutrikimą turėjo 30 (41,7 proc.) pacientų, vidutinis balas buvo 7 (2,9); depresija rasta 27 (37,5 proc.) pacientų, vidutinis balas buvo 6,2 (3,4).

Kepenų ciroze sergančių pacientų gyvenimo kokybė labai nukenčia nuo jų ligos, ir tai nenuostabu, nes šio tyrimo rezultatai rodo, jog net 84,7 proc. turi miego sutrikimą, nerimo sutrikimą - 41,7 proc., depresiją – 37,5 proc. ir pažintinių funkcijų sutrikimą 23,6 proc. pacientų. Neguodžia ir likusio pasaulio rezultatai – visų tyrimų rezultatai iš esmės nesiskyrė, todėl gydytojai, kurie susiduria su šiais pacientais, turėtų labai atidžiai rinkti anamnezę, galbūt, net rutiniškai sekti šių sutrikimų raišką specialiais klausimynais.

22

IŠVADOS

1. Nustatyta, kad tiriamieji, sergantys kepenų ciroze su išreikštu kepenų funkcijos nepakankamumu, nepriklausomai nuo lyties dažniau buvo aukštesnio nei vidurinio išsilavinimo, gyveno poroje, nedirbo, o vyrai buvo statistiškai reikšmingai jaunesni nei moterys.

2. Lengva depresijos simptomų raiška nustatyta kas trečiam, vidutiniška – kas dešimtam, o depresijos simptomų nenustatyta daugiau nei pusei tiriamųjų, sergančių kepenų ciroze su išreikštu kepenų funkcijos nepakankamumu ir nenustatyta, kad depresijos simptomų raiška būtų susijusi su kepenų funkcijos nepakankamumo sunkumu, tačiau nustatytas statistiškai itin reikšmingas ryšys tarp depresijos simptomų raiškos didėjimo ir nerimo sutrikimo simptomų raiškos didėjimo.

3. Lengva nerimo sutrikimų raiška nustatyta kas trečiam, vidutinė kas aštuntam, o nerimo simptomų nenustatyta daugiau nei pusei tiriamųjų, sergančių kepenų ciroze su išreikštu kepenų funkcijos nepakankamumu ir nustatyta, kad sergantiems lengvu kepenų funkcijos nepakankamumu dažniau pasireiškė vidutiniškai išreikšti nerimo simptomai nei sergantiems sunkiu kepenų funkcijos nepakankamumu.

4. Miego sutrikimo simptomai buvo nustatyti daugiau nei dviem trečdaliams visų tiriamųjų, sergančių kepenų ciroze su išreikštu kepenų funkcijos nepakankamumu, nepriklausomai nuo kepenų funkcijos nepakankamumo sunkumo, tačiau nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp miego sutrikimų didėjimo ir tiek depresijos, tiek nerimo sutrikimo simptomų raiškos didėjimo.

5. Lengvas pažintinių funkcijų sutrikimas nustatytas kas ketvirtam sergančiam kepenų ciroze su išreikštu kepenų funkcijos nepakankamumu ir nebuvo susijęs su kepenų funkcijos sutrikimo sunkumu, tačiau nustatytas statistiškai labai reikšmingas ryšys tarp kepenų funkcijos nepakankamumo sunkėjimo ir ryškėjančio pažintinių funkcijų sutrikimo.

23

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Pagal šio tyrimo gautus rezultatus, gydant pacientus su kepenų funkcijos nepakankamumu, sergant kepenų ciroze, rekomenduojama:

1. Pastebėjus depresijos arba nerimo sutrikimo simptomus, skirti psichiatro konsultaciją, dėl nerimo sutrikimo ir depresijos nustatymo.

2. Renkant anamnezę, konsultuojant ir skiriant gydymą, atsižvelgti į tai, kad miego sutrikimų paplitimas yra itin didelis tarp šių pacientų.

3. Nustačius miego sutrikimą, papildomai surinkti anamnezę ir ištirti dėl nerimo sutrikimo ir depresijos.

4. Sunkėjant kepenų funkcijos nepakankamumui, aktyviau stebėti kognityvinių funkcijų pokyčius.

24

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. D. S. Torres, J. Abrantes, and C. E. Brandão‐Mello. Cognitive assessment of patients with minimal hepatic encephalopathy in Brazil. 2013.

2. Jasmohan S. Bajaj, James B. Wade, Douglas P. Gibson, Douglas M. Heuman, Leroy R. Thacker, Richard K. Sterling, R. Todd Stravitz, Velimir Luketic, Michael Fuchs, Melanie B. White, Debulon E. Bell, HoChong Gilles, Katherine Morton, Nicole Noble, Puneet Puri, and Arun J. Sanyal. The multi-dimensional burden of cirrhosis and hepatic encephalopathy on patients and caregivers. 2011.

3. Jasmohan S Bajaj. Minimal hepatic encephalopathy matters in daily life. 2008.

4. Jasmohan S Bajaj , Muhammad Hafeezullah , Raymond G Hoffmann and Kia Saeian. Minimal Hepatic Encephalopathy: A Vehicle for Accidents and Traffic Violations. 2007.

5. Parekh PJ1, Balart LA2. Ammonia and Its Role in the Pathogenesis of Hepatic Encephalopathy. 2015.

6. Rogal SS1, Bielefeldt K2, Wasan AD3, Lotrich FE4, Zickmund S5, Szigethy E4, DiMartini AF4. Inflammation, psychiatric symptoms, and opioid use are associated with pain and disability in patients with cirrhosis. 2015.

7. Guo HM1, Liu M1, Xiang YT2, Zhao J1, Ungvari GS3, Correll CU4, Ng CH5, Chiu HF6, Duan ZP1. Insomnia in Adults With Chronic Hepatitis B, Liver Failure, and Cirrhosis: A Case-Control Study. 2017.

8. Córdoba J1, Cabrera J, Lataif L, Penev P, Zee P, Blei AT. High prevalence of sleep disturbance in cirrhosis. 1998.

9. Stewart CA1, Auger RR, Enders FT3, Felmlee-Devine D2, Smith GE2. The effects of poor sleep quality on cognitive function of patients with cirrhosis. 2014.

10. Gencdal G1, Gunsar F, Meral CE, Salman E, Gürsel B, Oruç N, Karasu Z, Ersöz G, Akarca US. Sleep disorders in cirrhotics; how can we detect ? 2014.

11. Samanta J1, Dhiman RK, Khatri A, Thumburu KK, Grover S, Duseja A, Chawla Y. Correlation between degree and quality of sleep disturbance and the level of neuropsychiatric impairment in patients with liver cirrhosis. 2013.

12. Montagnese S1, Middleton B, Skene DJ, Morgan MY. Night-time sleep disturbance does not correlate with neuropsychiatric impairment in patients with cirrhosis. 2009.

13. Fang-Yuan Ko, Albert C Yang, Shih-Jen Tsai, Yang Zou, and Lie-Ming Xu. Physiologic and laboratory correlates of depression, anxiety, and poor sleepin liver cirrhosis. 2013.

25 14. Long Jiang Zhang, Rongfeng Qi, Jianhui Zhong, Ling Ni, Gang Zheng, Jian Xu, and Guang Ming Lu. Disrupted functional connectivity of the anterior cingulate cortex in cirrhotic patients without overt hepatic encephalopathy: a resting state fMRI study. 2013.

15. Irena Ciećko-Michalska, Jan Wójcik, Magdalena Senderecka, Mirosław Wyczesany, Marek Binder, Jakub Szewczyk, Tomasz Dziedzic, Agnieszka Słowik, and Tomasz Mach. Cognitive functions in patients with liver cirrhosis: a tendency to commit more memory errors. 2013.

15. Tkachenko OV, Kharchenko NV, Korzhenevs'kyĭ IuL, Lopukh IIa. Anxiety level studies in patients with chronic liver diseases. 2013

16. Eliane C. Miotto, Karina R. Campanholo, Melissa A.R. Machado, Glaucia G.R. Benute, Mara C.S. Lucia, Renério Fráguas Jr, Telesforo Bacchella, and Marcel C.C. Machado. Cognitive performance and mood in patients on the waiting list for liver transplantation and their relation to the model for end-stage liver disease. 2010.

17. Dorota Koziarska, Ewa Wunsch, Małgorzata Milkiewicz, Maciej Wójcicki, Przemysław Nowacki, and Piotr Milkiewicz. Mini-Mental State Examination in patients with hepatic encephalopathy and liver cirrhosis: a prospective, quantified electroencelogaphy study. 2013.

18. Christian Wein, Horst Koch, Birthe Popp, Gerd Oehler, and Peter Schauder. Minimal hepatic encephalopathy impairs fitness to drive. 2004.

20. Palmieri VO1, Santovito D, Margari F, Lozupone M, Minerva F, Di Gennaro C, Todarello O, Palasciano G. Psychopathological profile and health-related quality of life (HRQOL) in patients with hepatocellular carcinoma (HCC) and cirrhosis. 2015.

21. Popović DDj, Ćulafić DM, Tepavčević DB, Kovačević NV, Špuran MM, Djuranović SP, Jovičić IA, Krstić MN, Perišić MD, Pekmezović TD. Assessment of depression and anxiety in patients with chronic liver disease. 2015.

22. López-Navas A1, Ríos A, Moya-Faz FJ, Febrero B, Jiménez-Morales MI, Orteso FJ, Ros-Martínez A, Ros-Martínez-Alarcón L, Pons JA, Miras M, Ramírez P, Parrilla P. Emotional-type psychopathologic symptoms among patients with terminal chronic alcohol-induced liver cirrhosis. 2012.

23. Jeong Ill Suh, Jeong Kyu Sakong, Kwan Lee, Yong Kook Lee, Jeong Bae Park, Dong Joon Kim, Yeon Seok Seo, Jae Dong Lee, Soon Young Ko, Byung Seok Lee, Seok Hyun Kim, Byung Seok Kim, Young Seok Kim, Heon Ju Lee, In Hee Kim, Joo Hyun Sohn, Tae Yeob Kim, and Byung Min Ahn. Anxiety and depression propensities in patients with acute toxic liver injury. 2013.

24. Amirhossein Modabbernia, Mandana Ashrafi, Reza Malekzadeh, and Hossein Poustchi. A review of psychosocial issues in patients with chronic hepatitis B. 2013.

25. Buysse DJ, Reynolds CF 3rd, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric pracitce and research. 1989.

26 26. Zigmond AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. 1983.

27. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PER. Mini-mental state: A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. 1975.

28. Child CG, Turcotte JG. Surgery and portal hypertension. In Child CG. The liver and portal hypertension. 1964.

29. Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. 1973.

30. J. S. Bajaj,* L. R. Thacker,† J. B. Wade,‡ A. J. Sanyal,* D. M. Heuman,* R. K. Sterling,* D. P. Gibson,‡ R. T. Stravitz,* P. Puri,* M. Fuchs,* V. Luketic,* N. Noble,* M. White,* D. Bell,*, D. A. Revicki§. PROMIS computerised adaptive tests are dynamic instruments to measure health-related quality of life in patients with cirrhosis. 2011.

31. Rogal SS1, Bielefeldt K, Wasan AD, Szigethy E, Lotrich F, DiMartini AF. Fibromyalgia symptoms and cirrhosis. 2014.

32. Liu JY1, Ding J, Lin D, He YF, Dai Z, Chen CZ, Cheng WZ, Wang H, Zhou J, Wang X. T2* MRI of minimal hepatic encephalopathy and cognitive correlates in vivo. 2012.

33. Yao C1, Huang G2, Wang M3, Xia M4, Yao F5, Niu D6, Zhang Y7, Li S8, Zhong Y9. Chinese herbal medicine formula Jieduhuayu granules improves cognitive and neurophysiological functions in patients with cirrhosis who have minimal hepatic encephalopathy: a randomized controlled trial. 2014.

27

PRIEDAI

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, medicinos fakulteto, penkto kurso studentas atlieka mokslinį darbą " Nerimo ir depresijos simptomų, miego pokyčių, pažintinių funkcijų sutrikimų ryšys su kepenų funkcijos nepakankamumo raiška".

1. Lytis:

 Moteris

 Vyras

2. Išsilavinimas metais. (Įrašyti; pvz.: 18)

3. Amžius. (Įrašyti; pvz.: 42)

4. Šeimyninė padėtis:

 Gyvenantis santuokoje  Gyvenantis su partneriu

 Vienišas

5. Ar šiuo metu dirbate?

 Dirbu pilnu etatu  Dirbu nepilnu etatu  Likutinis darbingumas

 Nedirbu

28

The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

Sekantys klausimai siejasi tik su praėjusio mėnesio miegu. Jūsų atsakymai turėtų atspindėti daugumą praėjusio mėnesio dienų ir naktų. Prašome atsakyti į visus klausimus.

1. Kelintą valandą vakare Jūs paprastai atsigulate?______

2. Per kiek minučių Jūs paprastai užmiegate kiekvieną vakarą?_______ 3. Kelintą valandą Jūs paprastai pats pabundate ryte?______

4. Kiek valandų per naktį Jūs miegate? (Atsakymas nebūtinai turi sutapti su buvimo lovoje trukme.)

________

5. Kaip dažnai, per praėjusį mėnesį, Jūs blogai miegojote dėl to, kad ….

Nė karto per mėnesį Mažiau nei 1 kartą per savaitę 1 ar 2 kartus per savaitę 3 ar daugiau kartų per savaitę a. Negalėdavote užmigti per 30 min.

b. Atsibusdavote vidury nakties ar anksti ryte c. Turėdavote pasinaudoti tualetu

d. Negalėdavote laisvai kvėpuoti e. Kosėdavote ar garsiai knarkdavote f. Būdavo per šalta

g. Būdavo per karšta h. Kankindavo blogi sapnai i. Jausdavote skausmą j. Būdavo kitų priežasčių

6. Kaip dažnai per praėjusį mėnesį Jūs vartojote vaistus dėl blogo miego (išrašytus gydytojo ar nusipirktus be recepto)?

7. Kaip dažnai per praėjusį mėnesį Jums būdavo sunku išlikti žvaliam vairuojant automobilį, valgant, vystant socialinę veiklą?

8. Ar praėjusį mėnesį nekilo problemų Jūsų įprastinėje veikloje (dingo susidomėjimas darbu, sumažėjo entuziazmas asmeniniame gyvenime, atsirado abejingumas, apatija)?

Labai gerai Gerai Blogai Labai blogai 9. Kaip Jūs bendrai įvertintumėte savo praėjusio

29 Ligos eiga ir gydymo rezultatai žymia dalimi priklauso

nuo ligonio emocinės būklės. Žinodamas, kaip jaučiatės, gydytojas galės Jums geriau padėti

HAD skalė Ligonio kodas: Data:

Perskaitę kiekvieną teiginį, pasirinkite vieną atsakymą, kuris artimiausias Jūsų savijautai per praėjusią savaitę. Šalia jo esančiame langelyje rašykite +. ilgai nesvarstykite, nes pirma reakcija į kiekvieną klausimą, tiksliau atspindi Jūsų savijautą nei ilgai svarstytas atsakymas.

N Aš jaučiu įtampą ir nerimą

□ Beveik visą laiką, nuolat

□ Didelę laiko dalį, dažnai

□ Laikas nuo laiko, retkarčiais

□ Niekada nejaučiu

D Mane ir dabar džiugina tai, kas teikė džiaugsmo anksčiau

□ Visiškai tiek pat

□ Mažiau nei anksčiau

□ Žymiai mažiau

□ Beveik visai nedžiugina

N Aš jaučiu baimę, lyg kažkas siaubingo turėtų atsitikti

□ Labai aiškiai ir stipriai

□ Taip, bet nestipriai

□ Nežymiai bet tai manęs nejaudina

□ Visiškai ne

D Aš galiu juoktis ir suprasti humorą

□ Taip pat kaip anksčiau

□ Mažiau ir sunkiau

□ Žymiai mažiau ir sunkiau

□ Visiškai negaliu

N Mane vargina neramios mintys ir rūpesčiai

□ Didžiąją laiko dalį, nuolat

□ Daug laiko, dažnai

□ Laikas nuo laiko, bet ne dažnai

□ Tik retkarčiais

D Man linksma

□ Niekada

□ Labai retai

□ Kartais

□ Didžiąją laiko dalį

N Aš galiu ramiai sėdėti ir atsipalaiduoti

□ Visada

□ Dažnai

□ Retai

□ Niekada

D Aš jaučiuosi užslopintas ir lėtesnių judesių

□ Beveik visą laiką

□ Labai dažnai

□ Kartais, nežymiai

□ Visiškai ne

N Mane apima baimė, kartu atsiranda vidinis virpulys arba spaudimas po krūtine

□ Visiškai ne

□ Kartais

□ Gana dažnai

□ Labai dažnai, nuolat

D Aš nustojau rūpintis savo išvaizda

□ Pradėjau visiškai nesirūpinti

□ Nesirūpinu tiek, kiek reikėtų

□ Rūpinuosi, bet mažiau nei anksčiau

□ Rūpinuosi tiek pat kiek visuomet

N Jaučiu, kad nerimstu vietoje

□ Labai stipriai

□ Gana stipriai

□ Truputį

□ Visiškai ne

D iš gyvenimo aš laukiu kažko malonaus

□ Tiek pat kiek visada

□ Mažiau nei anksčiau

□ Žymiai mažiau nei anksčiau

□ Visiškai nelaukiu

N Mane staiga apima didelis nerimas ir baimė

□ Tikrai labai dažnai

□ Pakankamai dažnai

□ Retai

□ Visiškai ne

D Man suteikia džiaugsmo gera knyga, radijo arba Tv laida

□ Dažnai

□ Kartais

□ Retai

□ Labai retai