Ieva Bujokaitė
5 kursas, 5 grupėLaisvojo šeivikaulio lopo panaudojimas veido ir žandikaulių
rekonstrukcijoje
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas Asist. Jan Pavel Rokicki
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA
LAISVOJO ŠEIVIKAULIO LOPO PANAUDOJIMAS VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ REKONSTRUKCIJOJE
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
magistrantas ... Darbo vadovas ... (parašas) (parašas) ... ... (vardas, pavardė, kursas, grupė) (mokslinis laipsnis, vardas pavardė) 2017m. 2017m.
MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŽVALGOS TIPO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė) Recenzavimo data: ...
Eil BMD reikalavimų
.N BMD dalys BMD vertinimo aspektai atitikimas ir įvertinimas
r. Taip Iš dalies Ne
1 Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį bei reikalavimus? 0,2 0,1 0 Santrauka
2 (0,5 balo) Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį 0,2 0.1 0 bei reikalavimus?
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas, Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0 tikslas
5 uždaviniai Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0 (1 balas)
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7 Ar yra sisteminės apžvalgos protokolas? 0,6 0,3 0
Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo
8 kriterijai parinktam protokolui (pvz.: metai, 0,4 0,2 0
Straipsnių kalba, publikavimo būklė ir pan.)
atrankos Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai
9 kriterijai ir (duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su 0,2 0,1 0 paieškos straipsnių autoriais) ir paskutinės paieškos
metodai bei data?
strategija Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų (3,4 balai) paieškos strategija taip, kad ją galima būtų
10 pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos 0,4 0,1 0 data; raktažodžiai ir jų deriniai; surastų ir
derinius)?
Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo procesas
11 (skriningas, tinkamumas sisteminei apžvalgai 0,4 0,2 0
ar, jei taikoma, meta-analizei)?
Ar yra aprašytas duomenų atrinkimo iš
12 straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai, 0,4 0,2 0
intervencijos, analizuojami veiksniai,
rodikliai)?
Ar išvardinti ir aprašyti visi kintamieji, kurių 13 duomenys buvo ieškomi ir kokios prielaidos ar 0,4 0,2 0
supaprastinimai buvo daromi?
Ar aprašyti metodai, kuriais buvo vertinta
14 atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika ir kaip ši 0,2 0,1 0
informacija buvo panaudota apibendrinant
duomenis?
15 Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimo 0,4 0,2 0
rodikliai (santykinė rizika, vidurkių skirtumai)?
Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius:
16 įtrauktų, įvertinus tinkamumą, ir atmestų, 0,6 0,3 0
pateikus priežastis kiekvienoje atmetimo
stadijoje?
Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose aprašytų
17 Duomenų tyrimų charakteristikos pagal kurias buvo 0,6 0,3 0 sisteminimas paimti duomenys (pvz.: tyrimo imtis, stebėjimo
bei analizė laikotarpis, tiriamųjų tipas)?
(2,2 balo) Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų ar žalingų 18 rezultatų įvertinimai: a) apibendrinti duomenys 0,4 0,2 0
kiekvienai grupei; b) nustatyti įverčiai ir
pasikliautinumo intervalai?
19 Ar pateikti susisteminti publikacijų duomenys 0,6 0,3 0
lentelėse pagal atskirus uždavinius?
20 Ar apibendrinti pagrindiniai rezultatai ir 0,4 0,2 0
Rezultatų nurodyta jų reikšmė?
21 aptarimas Ar aptarti atliktos sisteminės apžvalgos 0,6 0,3 0
(1,4 balo) trūkumai?
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
23 Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą, 0,2 0,1 0
Išvados iškeltus tikslus ir uždavinius?
24 (0,5 balo) Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
26 Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas 0,4 0,2 0
pagal reikalavimus?
Literatūros
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra
sąrašas
27 teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami 0,2 0,1 0
(1 balas)
literatūros šaltiniai?
tinkamas moksliniam darbui?
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų,
29 sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni 0,2 0,1 0
kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
Papildomi aspektai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
30 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą +0,2 +0,1 0
temą?
Praktinės Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir
31 rekomendaci +0,4 +0,2 0
ar jos susiję su gautais rezultatais?
jos
Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų
32 analizės metodai ir rezultatai (jautrumo analizė, +1 +0,5 0
meta-regresija)?
Ar naudota meta-analizė; ar nurodyti pasirinkti
33 statistiniai metodai; ar pateikti kiekvienos +2 +1 0
meta-analizės rezultatai?
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
15-20 <15 psl.
34 Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) psl. (-5
(-2 balai) balai)
35 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
36 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo -1 balas -2 balai
rengimo reikalavimus?
37 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, -0,5 balo -1 balas
moksliškai, logiškai, lakoniškai?
38 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio -2 balai -1 balas
raštingumo klaidų?
39 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, -0,2 balo -0,5 struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? balo
Bendri >20%
40 reikalavimai Plagiato kiekis darbe (nevert.
)
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir -0,5
41 puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir -0,2 balo
balo
yra tikslus?
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar -0,5
42 yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir -0,2 balo
balo
poskyrių pavadinimai?
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir -0,2 balo -0,5
santrumpų paaiškinimai? balo
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai -0,5
44 (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo -0,2 balo
balo
kokybė)?
*Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų. Recenzento pastabos: ______________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________ ___________________________________
TURINYS
SANTRAUKA ... 17 SUMMARY ... 18 ĮVADAS ... 10 1 LITERATŪROS APŽVALGA ... 131.1 Dažniausi onkologiniai apatinio žandikaulio pažeidimai ... 13
1.2 Anatomija ... 15
1.3 Donorinė sritis ... 17
1.4 Technika ... 20
1.5 Lopo panaudojimas ... 21
1.6 Lopo privalumai ir trūkumai ... 23
1.7 Komplikacijos ... 25 1.8 Pooperacinė priežiūra ... 27 IŠVADOS ... 28 LITERATŪRA ... 29 PRIEDAI ... 33
SANTRAUKA
Laisvas šeivikaulio lopas yra auksinis standartas šiomis dienomis. Jo panaudojimas veido ir žandikaulių rekonstrukcijoje tapo labai dažnas. 1989 metais Hidalg’as pirmasis aprašė laisvojo šeivikaulio lopo panaudojimą apatinio žandikaulio rekonstrukcijoje, o šiomis dienomis jis tapo vienu iš dažniausiai naudojami šioje srityje.
Dažniausiai yra naudojamas kaulinis, kaulo-odos bei kaulo-odos-raumens lopas. Tam įtakos turi kaulo anatomija, kuri užtikrina, jog paimamas kaulo kiekis gali būti gana didelis, nesukeliant žymių donorinės vietos disfunkcijų. Lengvas ir greitas chirurginės komandos darbas užtikrinamas dėl nesunkios procedūros, o technologijoms žengiant į priekį, rekonstrukcijų tikslumas bei geras funkcionavimas yra neatsiejama. Pastaruoju metu vis dažniau yra taikoma CAD-CAM metodika su stereolitografiniais modeliais, kurie leidžia operacijas padaryti labai tikslias, su maža komplikacijų tikimybe. Būtent onkologiniai susirgimai yra vieni iš labiausiai pažeidžiančių veido ir kaklo sritis, todėl rekonstrukcija laisvu šeivikaulio lopu tapo ypač populiari po navikinių procesų ir jų darinių šalinimo. Onkologinius susirgimus lemia žmonių gyvenimo būdas, imuninės savybės bei genetika. Vieni iš dažniausiai pasitaikančių: ameloblastoma, osteoradijonekrozė, plokščiųjų ląstelių karcinoma. Pastarieji yra invazyvūs ir sukelia didelius pokyčių veido ir žandikaulių srityje.
Laisvas šeivikaulio lopas leidžia atstatyti ypač didelius defektus, o kraujagyslinė kojytė ir perforuojančios kraujagyslės užtikrina gerą kaulo bei odos mitybą. Tai užtikrina gerą transplantato prigijimą, mažą komplikacijų skaičių ir gerą rekonstrukcijos funkcionavimą. Komplikacijų skaičius, taikant šeivikaulio lopą, yra mažas, tačiau svarbu į tai atsižvelgti. Dažniausiai pasitaikančios yra: kraujotakos sutrikimai, hematomos, trombai, fistulės, nekrozės bei kaulo rezorbcija. Pastaroji pasireiškia tiek recipientinėje srityje, pačiame šeivikaulio lope, tiek donorinėje srityje, likusiame šeivikaulio kaule.
Šioje literatūros apžvalgoje apžvelgsime straipsnius susijusiu su laisvojo šeivikaulio lopo rekonstrukcijomis veido ir žandkaulių srityje, įvertinsime lopo funkcines, estetines ir anatomines galimybes bei aptarsime rekomendacijas šiai procedūrai.
SUMMARY
Free fibula flap is a gold standart nowadays. Usage of this flap became very common in maxillofacial reconstructions. 1989 Hidalg first wrote about free fibula flap and its use in mandibular reconstruction and now it has become one of the most popular in this field.
The most popular flaps are osseous, osteocutaneous and musculocutaneous. Leg anatomy provides long bone without causing any problems in donor site. Surgical team can work fast because of easy procedure. Technologies are improving constantly so accuracy and good functioning are inseparable in this reconstruction. CAD-CAM is very popular lately. It provides stereolitiographic models which lets us to ensure high accuracy and minimal possibility of complications. Oncological diseases are the most destructive injuries of face and neck. Free fibula flap became very popular after tumour resections. Oncological diseases can be caused by a lifestyle, immunity and genetics. The most common are ameloblstoma, osteoradionecrosis, squamous cell carcinoma. They can be invasive and can cause huge changes in maxillofacial site.
Free fibula flap allows to restore huge deffects. Vascular pedicle and perforators of the flap provide good blood supply for the bone and skin. This ensures good engraftment, low number of complications and good functioning. Complications are very rare when free fibula flap is used. However, most common complications are poor blood flow, hematoma, thrombus, fistula, necrosis and bone resorption. Bone resoprtion can occur in bone graft and in donor site.
In this literature review we will review articles about free fibula flap used in maxillofacial reconstructions. We will evaluate functional, aesthetic and anatomical features of this flap and discuss recomendations for this procedure.
ĮVADAS
(Tikslas, uždaviniai)Apatinis žandikaulis yra svarbi veido dalis funkciniu ir estetiniu požiūriu. Dažnai pasitaikančios žandikaulių traumos, onkologiniai procesai verčia mus svarstyti ir pasirinkti geriausią žandikaulio atkūrimo būdą. “Šiuo metu apatinio žandikaulio rekonstrukcija laisvu šeivikaulio lopu yra auksinis standartas funkciniu bei estetiniu požiūriu” [1].
1970 metais šeivikaulio lopas buvo pristatytas kaip rekonstrukcija, su kuria galima atstatyti blauzdikaulio defektus. 1989 metais Hidalg’as pirmasis aprašė laisvojo šeivikaulio lopo panaudojimą apatinio žandikaulio rekonstrukcijoje. Toks panaudojimas ėmė populiarėti dėl savo privalumų. Gera endosto ir periosto kraujotaka leidžia atlikti daugybinę osteotomiją. “Lopas leidžia paimti didelį kaulo kiekį t.y. iki 25cm, maža tikimybė donorinės vietos apmirimui, užtikrinama kraujotaka, gerai atstatomi defektai” [2].
Daugelį metų ši rekonstrukcija buvo traktuojama kaip kaulinis lopas. Atlikus tam tikras modifikacijas ir geriau įsigilinus į odos anatomiją, šis, tik kaulinis, lopas tapo ir estetinius odos defektus gebančia pašalinti restauracija. Visi šie dalykai lėmė, jog toks lopo pasirinkimas tapo auksiniu standartu.
Dažniausios apatinį žandikaulį pažeidžiančios ligos yra onkologiniai susirgimai. Pastarieji vis dažniau pasireiškia ir sukelia tam tikrus pažeidimus. Tokius susirgimus sąlygoja žmonių gyvenimo būdas, paveldimumas bei genetiniai faktoriai. “Rizikos faktoriai, kurie sukelia burnos ertmės onkologinius pažeidimus, yra gerai žinomi. Net 75% atveju yra siejama su rūkymu” [3]. Dažniausiai pasitaikantys: bifosfonatų sukelta osteonekrozė, plokščiųjų ląstelių karcinoma, osteoradijonekrozė, ameloblastoma. “Ameloblastoma yra odontogeninis žandikaulio navikas, kuris sudaro 1% visų burnos navikų [4], 18% iš visų odontogeninių navikų” [5]. Bendrai burnos ertmės vėžys nėra vienas iš dažniausiai pasitaikančiu. “ Europoje ir Australijoje burnos ertmės vėžio dažnumas yra labai mažas, maždaug 5% iš visų vėžių” [6]. Tokia statistika gali varijuoti, nes tai priklauso nuo skirtingos socialinės padėties, įpročių, tokių kaip alkoholio bei tabako vartojimas. Būten šie susirgimai tampa didelių kaulo ir minkštųjų audinių struktūrų pažeidimų priežastimi, kurios būna šalinamos, ir tai reikalauja rekonstrukcijos, nes pažeidžiamas vientisumas, sukandimas, estetika.
Taikant laisvo šeivikaulio lopą, kaip ir taikant bet kokį kitą laisvą lopą, lapai svarbu priešoperacinis pasiruošimas. “Priešoperacinis pasiruošimas apima recipientinės srities analizę, donorinės srities
11 Dopplerio tyrimas arba angiografija, fizinis ištyrimas bei kraujo tyrimai. Tyrimų pasirinkimas priklauso nuo paciento būklės bei situacijos. Šie tyrimai yra tikslūs ir informatyvūs, o tai leidžia užtikrinti tikslumą tolimesniuose etapuose.
Atsižvelgiant į šio lopo panaudojimą ir populiarumą šiuo metu, yra labai svarbu įvertinti, kaip v/ž chirurgijoje optimaliai naudoti bei pritaikyti šeivikaulio lopą.
Lentelė Nr. 1. Dažnumas ir pažeidimo sritis
Navikas Ameloblastoma Osteoradijonekrozė Plokščiųjų ląstelių karcinoma Dažnumas 1% iš visų navikų
18% iš odontogeninių navikų
< 3% 4% iš visų navikų
Lokalizacija 80% apatinis žandikaulis 20% viršutinis žandikaulis
44% liežuvio šaknis 56% kitos sritys
60% liežuvis 10% burnos dugnas
Tikslas- įvertinti laisvojo šeivikaulio lopo savybes bei pritaikymą veido ir žandikaulių rekonstrukcijoje.
Darbo uždaviniai:
1. Surinkti ir apžvelgti literatūrinę apžvalgą
2. Atlikti straipsnių palyginamąją literatūros apžvalgą 3. Įvertinti lopo teigiamas ir neigiamas savybes
4. Apžvelgti lopo panaudojimą veido ir žandikaulių rekonstrukcijoje
Straipsnių atrankos kriterijai ir paieškos metodai bei strategija Straipsniai buvo renkami atsižvelgiant į:
• Temos atitikimą • Naujumą
• Laisvojo lopo panaudojimo įvairumą
• Sergamumą onkologinėmis ligomis (osteoradijonekrozė, osteonekrozė, ameloblastoma, plokščiųjų ląstelių karcinoma)
• Atmesti tyrimai su gyvūnais
Straipsniai ieškoti duombazėse: “Pubmed”; “Medscape”; “Joms”; “Ajronline” ; “Ijps” , “Joionline”; “Head and face medicine”. Šaltinių paieškai taikyta PRISMA kriterijų atrankos metodai. Paieškai naudoti raktiniai žodžiai: fibula flap, mandibular reconstruction, maxillofacial reconstruction, ameloblastoma, oral cancer, complications. Pagrindiniai pritaikyti filtravimo kriterijai buvo straipsniai nesenesni nei 10 metų ir anglų kalba. Viso atrinkta 38 šaltiniai.
13
1 LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Dažniausi onkologiniai apatinio žandikaulio pažeidimai
Apatinis žandikaulis yra svarbi veido ir viso organizmo dalis ne tik funkcininiu, bet ir estetiniu požiūriu. Navinikiniai procesai suardo kaulo ir minkštųjų audinių vientisumą. Šio proceso greitis ir eiga priklauso nuo naviko, jo rūšies bei, žinoma, organizmo atsparumo ir genetikos. “Dažniausiai pasitaikantys navikai yra: ameloblastoma, plokščiųjų ląstelių karcinoma, osteoradijonekrozė” [2]. Laisvas šeivikaulio lopas naudojamas navikų sukeltų defektų atstatymui.
Ameloblastoma yra gerybinis, lokalus, bet invazyvus navikas. Yra didelė tikimybė, kad toks navikas, nors ir gerybinis, gali supiktybėti. “Dažniausiai lokalizuojasi kampe, šakoje ar kitoje a/ž dalyje” [4]. “Daugiau negu 80% ameloblastomų atvejų atsiranda apatiniame žandikaulyje ir dažniausiai pažeidžia užpakalinį apatinio žandikaulio regioną” [8]. “Daugumoje atvejų susirgimas dažniausiai pasireiškia 30-60 metų pacientams” [8].
Osteoradijonekrozė (ORN) yra taip pat priskiriama prie veido ir kaklo audinius smarkiai deformuojančių pažeidimų. Tai pakankamai dažna komplikacija veido ir kaklo srityje esant onkologiniams susirgimams, kuomet jų gydymui naudojama radioterapija ar chemoterapija. “ORN dažnumas per pastaruosius tris dešimtmečius sumažėjo. Pastarieji tyrimai rodo, jog ORN dažnumas yra 3%” [9]. “Studijos literatūroje parodo, jog populiacijų grupėse ORN dažnumas varijuoja nuo 0,95 iki 35%.Toks skirtumas gali būti dėl studijuojamų skirtingų populiacijų ir tyrimų trukmės” [10].
Žinoma, didžiausią svarbą iš pažeidimų sudaro plokščiųjų ląstelių karcinoma. Būtent plokščiojo epitelio ląstelių navikiniai procesai yra dažniausi ir sudaro 90% burnoje aptinkamų navikų. “Histologiškai daugiau nei 90% auglių yra plokščiųjų ląstelių karcinoma” [11]. Ne visais atvejais yra pažeidžiamas apatinis žandikaulis. Dažnai a/ž pažeidimas įvyksta, kai yra burnos dugno navikas. “Burnos dugnas, palyginus, yra gana dažna vieta burnos vėžiui, maždaug 10% visų burnos dugno vėžių vystosi šioje srityje” [11]. Tokio tipo navikai sukelia ryškų kaulo pažeidimą, o tai taip pat reikalauja a/ž rezekcijos. “Mandibulektomijos tipas yra nusprendžiamas kliniškai ir yra remiamasi radiologiniais kaulo rezorbcijos duomenimis” [11]. “Segmentiniai kaulo defektai reikalauja rekonstrukcijos, ypač laisvo vaskuliarizuoto lopo” [11].
“Laisvas šeivikaulio lopas yra naudojamas atstatyti kaulo vientisumą ir leidžia atlikti vėlesnes dantų restauracijas. Tokių rekonstrukcijų rezultatai yra sėkmingi abiem atvejais, atstatant estetiką ir fukciją” [8].
Lentelė Nr. 2. Onkologinių susirgimų veiksniai ir pažeidimai Onkologiniai susirgimai Dažniausiai pažeidžiama Ameloblastoma ORN Plokščiųjų ląstelių karcinoma
Lytis Vyrai/moterys Vyrai Vyrai/moterys
Amžius 30-60m. >50m. >50m. Pažeidimo vieta A/Ž šaka/kūnas A/Ž moliarų sritis/
kūnas
Liežuvis, burnos dugnas Veiksniai Tabakas, alkoholis, imunosupresinės būklės, mityba,
15
1.2 Anatomija
“Blauzda yra sudaryta iš dviejų kaulų: blauzdikaulio ir šeivikaulio. Blauzdikaulis yra pragrindinis, svorį nešantis kaulas ir yra daug stipresnis nei šeivikaulis. Pastarasis turi 4 paviršius: medialinį, lateralinį, užpakalinį ir artimąjį priekinį paviršių. Šeivikaulis atlieka palaikomojo kaulo funkciją 8-iems raumenims, taip pat prie kaulo tvirtinasi raiščiai bei fascialinė pertvara. Šeivikaulis taip pat stabilizuoja kelį per priekinius ir užpakalinius tibiofibuliarinius raiščius ir kalkaneofibuliarinį raištį. Šoninės kulkšnies ir distalinės šeivikaulio dalies stabilumui ir pozicionavimui reikšmės taip pat turi tarpkaulinė membrana, kuri yra tarp šeivikaulio ir blauzdikaulio. Tarpkaulinė membrana laiko šiuos du kaulus tarpusavyje” [12] (1 pav.).
Šeivikaulis yra plonas ilgas kaulas. Tai yra labai svarbu norint paimti pakankamą kiekį audinių ir atliktį gerą rekonstrukciją. “Kaulo ilgis, užtikrinta kraujotaka ir lengvas audinių paėmimas šią rekonstrukciją daro labai naudinga ir dažnai naudojama” [13]. “Šeivikaulio galva nedalyvauja kelio sąnaryje nors ir turi sąnarinį paviršių su šoniniu blauzdikaulio krumpliu. Distaliau galvos, kaklas yra apsuktas šeivikaulio nervu. Tai yra reikšminga, kai atliekama osteotomija, nes tai gali tapti nervo pažeidimo priežastimi” [13]. “Kraujo tėkmė šeivikauliui yra užtikrinama pirmiausia iš šeivinės arterijos, kuri atsišakoja iš pakinklio ar užpakalinės blauzdikaulio arterijos. Atsišakojimas vyksta užpakalinės blauzdikaulio, priekinės blauzdikaulio bei šeivinės arterijų trifurkacijos vietoje, kuri yra distaliau pakinklio duobės” [13] (2 pav.). “Priekinės blauzdikaulio kraujagyslės guli ant pėdos nugarinio paviršiaus ir gali būti palpuojama kaip nugarinės pėdų arterijos pulsas. Užpakalinės blauzdos kraujagyslės eina giliai kojoje ir gali būti palpuojama kaip užpakalinis blauzdos pulsas. Šeivinės kraujagyslės guli glaudžiai šalia šeivikaulio ir eina per visą kaulo ilgį medialiai. Kartu su arterija eina ir lydinčiųjų venų pora, kurios gali proksimaliai susijungti” [13] (3 pav.).
Žinoma, kojų anatomija gali varijuoti, tačiau tai pasitaiko retai. “Nors apatinių galūnių anatomijos variacijos nėra dažnos, svarbu jas identifikuoti, ypač jei planuojamas laisvas šeivikaulio lopas” [13] (4 pav.).
Pirminė kraujo tėkmė paimtam šeivikaulio lopui yra užtikrinama iš periostą perforuojančių kraujagyslių, kurios apsuka šeivikaulį. Šeivikaulio galva guli 3cm žemiau šoninio šlaunikaulio krumplio. Tolimąjame krašte šeivikaulis yra poodinis ir sudaro šoninę kulkšnį. Pats šeivikaulis palaiko maždaug 10% kojai tenkančio svorio.
“Venos būna dvi. Dažniausiai būna tokio dydžio kaip arterija, o viena būna ypač didelė. Perkeliant lopą labai svarbu paimti dalį raumenų, kurie atlieka kraujagyslių apsaugojimo funkciją” [12]. Bendras šeivinis nervas kerta artimąją šeivikaulio dalį 4-8 cm žemiau galvos ir gali būti palpuojamas, kai kerta kaulą. Kirtus kaulą jis randamas po ilguoju tiesiamuoju pirštų raumeniu ir ilguoju šeiviniu raumenimi. Šeivinis nervas šakojasi ir sudaro paviršinį ir gilujį šeivinius nervus.
Abu šie nervai įnervuoja tiesiamuosius kojos raumenis. Tokių nervų pažeidimas gali sukelti kojos metimą. (5 pav.)
“Reinervacija odos lopui yra įmanoma per lateralinį blauzdos odos nervą, kuris gali būti aptinkamas medialiai, kuomet minkštieji audiniai yra imami. Šoninio blauzdos odos nervo šakos įnervuoja odos lopo vietą ir gali būti imamas norint užtikrinti lopo įnervaciją. Blauzdos nervas guli operacijos lauke todėl gali būti imamas kaip vaskuliarizuotas nervas. Tai yra tvirtas nervas, todėl gali būti imamas tais atvejais, kuomet nervo laido transplantatas yra reikalingas” [14]. Priekinių ir užpakalinių blauzdikaulio nervų ir kraujagyslių pluoštai yra atveriami per procedūrą, todėl reikalingos ypač geros anatomijos žinios norint išvengti pažeidimo šioje srityje. “Odos lopas yra maitinamas perforuojančių kraujagyslių iš šeivinių krauajgyslių, kurios kerta odą per užpakalinę blauzdos pertvarą. Ji yra randama tarp ilgojo šeivinio raumens ir plekšninio raumens. Nuo vieno iki trijų perforatorių yra identifikuojami odos lopui. Jie gali būti ištiriami prieš operaciją naudojant Dopplerio aparatą arba operacinėje prieš inciziją su rankiniu Dopplerio aparatu. Perforuojančios kraujagyslės turėtų būti tiesiogiai vizualizuojamos fascijokutaniniuose audiniuose pertvaroje per disekciją. Perforatoriai taip pat gali būti netikėtai aptikti išeinant tiesiogiai iš raumens, kuris nepraeina per pertvarą. Imant dalį plekšninio raumens gali būti apsaugomi raumens perforatoriai” [13].
“Tikrieji septokutaniniai perforatoriai ir kai kurie muskulokutaniniai perforatoriai gali būti traktuojami kaip tie patys. Oda, kuri yra maitinama šių kraujagyslių yra šoninė ir užpakalinė apatinės kojos sritis. Žemesni 7-8cm šeivikaulio ir jį supančių fibrozinių ataugų yra svarbūs kulkšnį jungiantiems ir palaikantiems raiščiams, todėl reikia stengtis nepažeisti šios srities. Priekinių ir užpakalinių blauzdikaulio nervų ir kraujagyslių pluoštai yra atveriami per procedūrą, todėl reikalingos ypač geros anatomijos žinios norint išvengti pažeidimo šioje srityje” [15] (6 pav.,7 pav.).
17
1.3 Donorinė sritis
Labai svarbu įsivertinti galūnių būklę, kad būtų galima išvengti komplikacijų. Kaip ir prieš kiekvieną procedūra, svarbu atsižvelgti į paciento anamnezę. Šiuo atveju reikia atsižvelgti jei buvo traumų ar arterosklerozė. “Reikia įsivertinti kraujo tekėjimą galūnėse, tai padeda atlikti nugarinės pėdų arterijos ir užpakalinės blauzdikaulio arterijos pulsas, Dopplerio įvertinimas. Kilus įvertinimo sunkumams dėl kūno svorio verta pasitelkti angiografijos pagalbą” [14].
T.Collin ir kolegos savo aprašomame darbe teigia, jog priešoperacinė angiografija nėra įprasta praktika. Tai priklauso nuo paciento, jo anamnezės. “Dieną prieš operaciją yra žymimos odos lopo ribos, įvertinamos kraujagyslės naudojant Doppler’io zondą” [16].
Nors T.Collin ir kolegos teigia, jog priešoperacinė angiografija nėra įprasta praktika, tačiau Aine M. Kelly su kolegomis teigia, jog atliekant laisvo šeivikaulio lopo operaciją, agiografija yra būtina kiekvienu atveju ir turi būti atliekama prieš kiekvieną tokią procedūrą. “Dėl tyrimo tikslumo, aukštos jo vertės nuspėjant kraujagyslių būklę, priešoperacinė MR angiografija gali padidinti tikimybę šeivikaulio lopo prigijimui apatinio žandikaulio srityje” [17].
Tokia situacija yra dėl galimos arterosklerozės, kuri sumažina kraujagyslių spindį ir apsunkina kraujo tekėjimą. “Mūsų institute, kontraindikacija laisvo šeivikaulio lopo perkėlimui yra arterosklerozė: pilvinėje aortoje, klubo ar šlaunies arterijose, pakinklio arterijoje; prieš tai įvykusi didelė galūnės trauma” [17]. Būtent todėl svarbu užtikrinti ir įvertinti kraujo tekėjimą ir gebėjimą aprūpinti galūnes, norint išvengti tolimesnių komplikacijų. “Radiologas turi užtikrinti, kad dvi kraujagyslės, be šeivinės arterijos, aprūpins koją krauju” [17].
Atlikus įvertinimą, tolimesnė eiga yra audinių atskyrimas. “Pjaunant odos lopą pjūvis yra tęsiamas per giliąją fasciją. Ji yra atskiriama nuo raumenų kol perforuojančios kraujagyslės yra matomos užpakalinėje dalyje” [16]. Kaulo padalijimui yra atliekama osteotomijos procedūra. Tai kaulo perpjovimas naudojant specialų pjūklą, Procedūra turi būti atliekama tiksliai, išvengiant tokių komplikacijų kaip: stambiųjų kraujagyslių pažaidos, nervų pažeidimai, gretimų audinių pažeidimai. Imant laisvą šeivikaulio lopą, osteotomija yra atliekama laikantis atstumų ir išsaugant biologinius pločius įvertinant esamą padėtį.“Osteotomijos yra atliekamos naudojant sagitalinį pjūklą su retraktoriumi ar periosto elevatoriumi uždėtu ant giliojo paviršiaus. Tai padeda išvengti kojytės pažeidimo, kuri yra ant posteromedialinio paviršiaus”
Amerikoje atliktame tyrime Stephen Y. Kang su kolegomis aprašo osteotomiją, kuri yra tinkama bet kokiam žandikaulio defekto atstatymui. “Liniuotės plokštelės technika buvo naudojama planuoti
kaulinei rekonstrukcijai” [18]. Tokio pasirinkimo esmė tą, jog liniuotės plokštelė yra pritaikoma
prie a/ž defekto, tuo pačiu išmatuojami atstumai, tiksliai apimami visi linkiai. Tokia informacija perkeliama ant šeivikaulio. “Plokštelė buvo naudojama kontūruoti kaulo segmentus ir atlikti
osteotomijas” [18] (8 pav.). Tai yra vienas iš būdų, kaip ir kokiomis priemonėmis naudojantis, gali būti atliekama osteotomija. Priešingai minėtajam metodui, naujausios technologijos mums leidžia
kompiuterizuoti šias procedūras ir užtikrinti dar didesnį tikslumą. Kaip teigia Philipp Metzler savo
atliktame tyrime, virtualus operacijos planavimas gali pagerinti rezultatus. Naudojami stereolitografiniai modeliai leidžia atlikti tikslias osteotomijas. “Virtuali platforma leidžia sukurti skaitmenines osteotomijas ir atlikti defekto manipuliacijas atvaizduojant jį veidrodiniu būdu priešingai pusei. Tuomet reikiamas dydis ir osteotomija gali būti planuojama naudojant sugeneruotus pjovimo gidus” [19]. Šios naujos technologijos nepatvirtina ir neteigia, jog tai yra geresnis operacijos atlikimo būdas, tiesiog pateikiama kaip vienas iš variantų atlikti osteotomiją. Kokiu būdu ir kokiomis priemonėmis osteotomija būtų atliekama, visuomet svarbu išlaikyti tikslumą, reikiamus pločius bei ilgius. “Labai svarbu yra proksimalinės osteotomijos vieta, kuri yra pažymima 13cm nuo šeivikaulio galvos. Proksimalinė ir distalinė osteotomijos yra atliekamos viena po kitos” [16].
Ruošiant šeivikaulio lopą perkėlimui, turi būti užtikrinama gera kraujotaka. Tai yra labai svarbu norint užtikrinti lopo funkcionavimą recipientinėje srityje. Viename iš atliktų tyrimų analizuojama kraujagyslių ir kaulinio transplantato kiekio ryšys. “65% 1cm ilgio kauliniai segmentai turėjo vieną matomą antkaulio kraujagyslę. Kai skirtumas tarp osteotomijų buvo padidintas iki 2cm ilgio, kraujagyslių matomumas išaugo iki 94%. Segmentai, kurių dydis yra mažesnis nei 2cm ilgio, neturėtų būti naudojami, ypač kai tikėtina pooperacinė radijoterapija” [20].Tai dar kartą įrodo, kad transplantato ilgis yra labai svarbu, tačiau atliekant bet kokį judesį, reikia nepamiršti, kaip svarbu apsaugoti esančias kraujagysles bei nervus. Tam turi būti užtikrinamas geras matomumas. “Norint lengviau pasiekti šeivikaulio kraujagysles, esantis proksimalinis šeivikaulio segmentas gali būti patrumpintas. Šeivikaulio nervas yra apsaugotas naudojant tinkamus, dešiniojo kampo retraktorius. Tolimesnis atskyrimas yra maksimaliai palengvinamas kai proksimalinės šeivikaulio arterijos matomumas yra pagerinamas” [16]. Taip apsaugoma kiekviena lopo anatominė dalis ir gali būti atliekamas tolimesnis atskyrimas. “Tuomet lopo atskyrimas gali būti atliktas užpakalinėje srityje. Plekšninis raumuo yra statmenai mobilizuojamas ilgojo tiesiamojo kojos nykščio raumens, kuris gali būti išlaisvintas iš užpakalinės šeivikaulio pusės norint apsaugoti septokutanines perforuojančias kraujagysles, esančias užpakalinėje kojos dalyje”[16]. “Torniketas yra pašalinamas, kad užtikrinti gerą lopo matomumą. Hemostazė yra užtikrinama. Šeivikaulio formavimas ir fiksacija, kad atitiktų reikalaujamą plokštelę, yra atliekamas pries kojytės atidalijimą. Tuomet lopas gali būti perkeltas į recipientinę ložę fiksacijai ir revaskuliarizacijai” [16]. Iškart po lopo pašalinimo, torniketas yra atleidžiamas, užtikrinama hemostazė. Ilgasis lenkiamasis kojos nykščio
19 svarbių aspektų. Didelė dalis jų priklauso nuo pačio paciento, imuninės sistemos bei chirurgo kompetencijos. “Gebėjimas sėkmingai perkelti audinį iš vienos kūno vietos į kitą, priklauso nuo paciento faktorių ir techninių chirurgo gebėjimų” [16] (9 pav., 10 pav.).
1.4 Technika
1. “Kaulo atidengimas- atidengiamas šoninis a/ž kraštas, taip kaip reikia rezekcijai, su aiškiais kraštais. Mažiausiai 3cm krašto virš osteotomijos reikalinga norint pritvirtinti plokšteles.
2. Plokštelės paruošimas- po to kai rezekcijos ribos pažymimos, 3mm kaulinė plokštelė yra pritvirtinama naudojant 7-11 mm varžtus. Tvirtinama prie prieanginės žandikaulio pusės. Apatinis kraštas naudojamas taip pat, kuomet išorinis kortikalinis kaulas pažeistas.
3. Plokštelės nuėmimas- plokštelė nuimama, turint omenyje, jog vėliau bus galutinai fiksuojama. Plokštelės skylės ir a/ž varžtų skylės gali būti pažymimos norint užtikrinti vėlesnį atitikimą.
4. Rezekcija- Pažeidimas rezekuojamas paliekant saugias ribas. Mažiausiai 2 varžtų skylės ant kiekvieno a/ž likusių dalių galų turėtų būti aiškiai matomos.
5. Pakartotinis plokštelės uždėjimas- plokštelė uždedama vėl naudojant prieš tai padarytas varžtų skyles. Reikėtų atkreipti dėmesį, jog būtų tiksliai atitaikoma plokšelės ir a/ž skylės. Šiame etape išgaunamas apatinio žandikaulio profilis.
6. Galutinis plokštelės uždėjimas- Kuomet apatinio krašto plokštelė pritvirtinama, antroji galutinė plokštelė yra tvirtinama prie šoninio apatinio žandikaulio krašto.
7. Plokštelės pašalinimas- apatinio krašto plokštelė pašalinama ir paliekama šoninė plokštelė” [21] (11 pav.).
8. “Plokštelės modeliavimas- plastikinis lapas yra suformuojamas norint sukurti plokštelę, kuri bus naudojama formuoti lopą. Atsižvelgiama į ilgį, fragmentų orientavimą, osteotomijų vietas, tarpą tarp a/ž likusių galų ir išlinkimą” [21] (12 pav.).
9. “Šeivikaulio kontūravimas- šeivikaulis yra atskiriamas nuo donorinės srities ir modeliuojamas remiantis plokštelės forma.
10. Lopo fiksacija- sumodeliuotas šeivikaulis yra įdedamas į tarpa ir fiksuojamas prie plokštelės su daugybiniais bikortikaliniais varžtais (ilgis 7-11mm). Galiausiai sudaromos mikroanastomozės ir odos lopos yra tvirtinamas į reikiamą poziciją” [21] (13 pav.).
21
1.5 Lopo panaudojimas
Laisvas šeivikaulio lopas yra auksinis standartas šiomis dienomis. Dažniausias jo panadojimas yra veido ir žandikaulių rekonstrukcijos. Žinoma, tokio tipo rekonstrukcija gali būti naudojama ir kitokiem defektam.
Literatūros apžvalgose yra minima galvos ir kaklo rekonstrukcijos. Šios sritys dažniausiai yra pažeidžiamos navikinių procesų ir, priklausomai nuo naviko invazyvumo, aptikimo, gydymo pobūdžio ir trukmės, gali smarkiai deformuoti veidą bei kaklą. Būtent todėl laisvojo šeivikaulio lopo panaudojimas tapo neatsiejamas nuo: priekinių apatinio žandikaulio lanko defektų, lateralinių defektų, kai pacientai pageidauja implantų po defekto atstatymo, gomūrio defektams.
Svarbu paminėti, jog estetiniai defektai taip pat gali būti atstatomi naudojant laisvą šeivikaulio lopą su oda. “Gali būti padengiami ekstraoraliniai ir intraoraliniai pažeidimai” [13].
Stephen M Weber ir bendraautoriai aprašė vidurinės veido dalies, viršutinio žandikaulio bei gomurio defektų atstatymą naudojant laisvus lopus. Vienas iš tokių lopų yra laisvas šeivikaulio lopas. “Daugumoje atvejų tai apima laisvų kaulinių odos lopų perkėlimą, tokių kaip šeivikaulio, stipinkaulio ar mentės laisvi lopai” [22]. Lopo parinkimas priklauso nuo kelių aspektų. “Laisvo audinio donorinė sritis yra parenkama remiantis esamo defekto dydžiu ir geometrija. Šeivikaulio
lopo paėmimas gali užtikrinti pakankamą kiekį kaulo tačiau mažesnį kiekį minkštųjų audinių” [22].
Vienas iš variantų atstatyti lūpos defektus taip pat gali būti laisvas šeivikaulio lopas. Tai vienas iš retesnių pasirinkimų, nes dažniausiai naudojami vietos audiniai, tačiau jei trauma ar onkologinis procesas yra smarkiai pažengęs, gali prireikti laisvo lopo. “Kuomet trauma yra didelė, o onkologiniai procesai labai išplitę, vietinių audinių panaudojimas tampa neįmanomas, regioniniai ar tolimieji lopai yra būtini apatinei veido daliai ar lūpų rekonstrukcijai” [23].
“Kauliniai odos stipinkaulio, šeivikaulio ir subskapuliarinės srities lopai gali būti naudojami norint užtikrinti tvirtą rekonstrukciją, kuomet yra įtraukiamos kaulinės struktūros” [23].
Liežuvio pažeidimai taip pat gali reikalauti laisvo lopo panaudojimo. Dažniausiai naudojama, kai onkologiniai procesai įtraukia apatinį žandikaulį. “Priekiniai apatinio žandikaulio defektai turėtų būti atstatomi. Geriausia tai padaryti naudojant laisvą šeivikaulio lopą su oda jei reikia” [24].
Panaudojimas gali būti įvairus, gali būti apimami ir dideli defektai. Austin M. Badeau ir kolegų atliktoje rekonstrukcijoje aprašomas laisvo šeivikaulio lopo panaudojimas po auglio, lateralinės apatinio žandikaulio kūno, priekinio sinuso ir uždegiminės odos žemiau smakro rezekcijos. “Didelis
laisvo šeivikaulio lopas buvo paimtas iš dešinės paciento kojos” [25].
Veido ir žandikaulių bei kaklo srityje laisvas šeivikaulio lopas yra idealus pasirinkimas. Tačiau žinomi ir kitos šio lopo panaudojimo sritys. Šis lopas gali būti naudojamas ir lytinių organų
rekonstrukcijai, dubens organų rekonstrukcijai, esant viršutinių galūnių pseudoartrozei, kaulo prailginimui, esant šlaunikaulio pažeidimams.
23
1.6 Lopo privalumai ir trūkumai
Nuo pat lopo naudojimo pradžios laisvas šeivikaulio lopas tapo labai dažnas veido ir žandikaulių rekonstrukcijoje. Tokį populiarumą lėmė jo savybės.
Pagrindiniai šio lopo privalumai yra:
1. .Kaulo galime paimti gana daug (asižvelgiant į kojos būklę) ir tai neapsunkino šio lopo perkėlimo procedūros. “Odos lopo ilgis gali būti 12cm, o plotis gali būti 6cm. Kaulinės dalies ilgis varijuoja nuo 6 iki 26cm, o storis 2cm” [26]. Toks kaulo kiekis yra žymiai didesnis, lyginant su kitais lopais. 2. Kitas svarbus privalumas yra lengvas šeivikaulio lopo paėmimas, nes gali dirbti dvi chirurginės
komandos vienu metu. Tai yra labai svarbu, nes operacijos trukmė, lyginant su kitų lopų operacijomis, yra žymiai trumpesnė.
3. Ypač svarbu paminėti perotezavimo galimybes po tokių operacijų. Okliuzijos, funkcijos, estetikos atstatymas gali būti atliekamas implantais, o tai leidžia pasiekti puikių rezultatų. Implantai šiomis dienomis yra auksinis standartas ne tik kalbant apie puikų funkcinį atstatymą, bet ir estetiką, kuri suteikia psichologinį pasitenkinimą pacientui. Atliekant rekonstrukciją šeivikaulio lopu, dėka kaulo tankumo diafizės srityje, kuris yra mažiausiai 1cm, galima pasiekti gerų implantavimo rezultatų. “Tyrime, kuriame buvo analizuojama kaulo storis vaskuliarizuotuose lopuose, Frodel su kolegomis pranešė, kad klubakaulio skiauterės ir šeivikaulio lopų kaulo dimensijos yra tinkamos įsriegti 10mm ilgio implantus dėl šeivikaulio bikortikalinės stabilizacijos” [27] (14 pav., 15 pav.).
4. Donorinės vietos komplikacijų nėra arba jos yra nežymios. Analizuotuose straipsniuose minima raumenų silpnumas operuotoje vietoje, nežymus skausmas. Tačiau tai nebuvo įvardinama kaip esminės komplikacijos, todėl galime teigti, jog mažas donorinės vietos komplikacijų skaičius yra privalumas.
5. Minimali šeivikaulio lopo kaulo rezorbcija ilgoje laiko perspektyvoje. Tai leidžia užtikrinti gerus protezavimo rezultatus, bei rekonstrukcijos funkcionavimą. “Mes patvirtiname, jog mikrovaskuliarinių rekonstrukcijų kaulo apimties sumažėjimas per laiką yra mažiausias šeivikaulio lopo” [28].
6. Svarbu tai, jog šeivikaulio lopas yra tinkamas tai atvejais, kuomet recipientinėje srityje buvo taikoma radijo terapija, yra žaizdų ar randų. “Pažengusi osteoradijonekrozė turėtų būti gydoma radikaliai, atliekant plačią nekrotinio kaulo rezekciją ir taikant laisvą šeivikaulio lopą. Laisvas šeivikaulio lopas turi daug privalumų apatinio žandikaulio rekonstrukcijai, ypač atstatant kietuosius ir minkštuosius audinius” [29].
Pagrindiniai šio lopo trūkumai:
1. Atliekant tokią rekonstrukciją vaikams, kyla klausimas, ar tai nesukels tolimesnių komplikacijų augant kaulams. “Vaikams tiek donorinė vieta, tiek recipientinė srities kraniofacialinis skeletas auga per kompleksinius mechanizmus. Šeivikaulio lopo reakcija į kraniofacialinį augimą nėra aiški ir yra tik kel tyrimai literatūroje šia tema” [30].
Kiti autoriai pritaria tam ir teigia, kad tai gali turėti įtakos tolimesniam veido formavimuisi sukeliant asimetriją. “Straipsniai koncentruojasi į apatinio žandikaulio augimą ir remiasi faktu, jog subalansuotas augmas pasireikš veido asimetrija” [30].
2. Psichologinės būsenos sutrikimai esant estetinėms komplikacijoms po laisvo šeivikaulio lopo rekonstrukcijos
3. Kalbos, kramtymo ir jutiminio aparato sutrikimai dėl apsunkinto protezavimo po rekonstrukcijos ir prieš tai taikytos radijo terapijos. “Kliūtys protezavimui, atsirandančios po apatinio žandikaulio rekonstrukcijos, gali būti: nepakankamas šeivikaulio aukštis, likęs laiptelis tarp apatinio žandikaulio kaulo ir šeivikaulio kaulo transplantato, nejautri gleivinė ar/ir radijacijos sukelta kserostomija” [31]. 4. Paliekamas randas gali turėti įtakos raumenų funkcijai bei estetikai. “Judesių amplitudė gali būti sumažėjusi dėl randų ir sutrumpėjusių raumenų” [13]. Tai apsunkina ne tik judėjimą, bet ir kelią psichologinių problemų dėl pakitusios išvaizdos ir estetikos sutrikimo.
25
1.7 Komplikacijos
Dažniausiai pasitaikančios komplikacijos pažeidžia tiek donorinę, tiek recipientinę sritis. André Chaine ir bendraautoriai atliko tyrimą, kuriame buvo tiriamos laisvo šeivikaulio lopo pooperacinės komplikacijos. Ankstyvosios komplikacijos buvo po dviejų savaičių, o vėlyvosios praėjus daugiau laiko nei dvi savaitės. Tirti buvo atrinkta 29 pacientai. “56% pacientų patyrė ankstyvasias komplikacijas, iš kurių dviems pacientams reikėjo skubių operacijų per pirmasias dvi savaites dėl vienos arterijos trombozės ir vienos kaklo hematomos” [32]. Tokia komplikacija nėra dažna, tačiau Florian G. Draenert ir kolegos taip pat aprašo atvejį, kuomet trombozė tapo rimta komplikacija. “Lopas pakeitė spalvą į pilkšvai melsvą praėjus daugiau nei 60 valandų po operacijos dėl atsiradusio veninės kraujotakos nepakankamumo. Atliekant revizinę operaciją, veninė kraujagyslinės kojytės dalis parodė masyvų trombą” [33].
André Chaine mini dar kitas komplikacijos, kurios jų tyrime buvo dažniausios: sepsio 5 atvejai, dalinė odos nekrozė 5 atvejai, orokutaninė fistulė 5 atvejai, žaizdos dehiscencija ir kaulo apsinuoginimas 5 atvejai. “Viso 10 pacientų buvo sugrąžinti į operacinę procedūroms, kurios varijavo nuo žaizdų perrišimo iki lopo pašalinimo” [32].
William Tian Wei Lim su kolegomis atliko tyrimą, kuriame taip pat buvo analizuojamas laisvas šeivikaulio lopas bei jo komplikacijos po ameloblastomos. “ 9 pacientams iš 43 buvo nustatytos ankstyvosios komplikacijos” [28]. “Vienam pacientui pasireiškė anastomoses sutrikimas. Tai sukėlė hematoma ir pacientas buvo grąžintas į operacinę, staigiam hematomos pašalinimui, hemostazės atstatymui ir kraujagyslių anastomozių atkūrimui” [28]. Kitos aprašomos komplikacijos: karščiavimas, patinimas, žaizdos kraštų atsivėrimas, trombozė, blogas sąkandis. Buvo aptariamos ir vėlyvosios komplikacijos, kurias patyrė 6 pacientai iš 43. Komplikacijos buvo tokios kaip: miniplokštelių lūžiai, abscesai, kojos metimas bei randai. Įvertinus komplikacijas, jų dažnumą, galima teigti, jog komplikacijos nėra dažnos ir, kaip teigia autoriai, visos buvo sėkmingai pataisomos.
Prie visų minėtų komplikacijų būtų galima paanalizuoti ir kaulo rezorbcija, kuri gali būti traktuojama kaip ilgalaikė komplikacija. Tai yra ypač svarbu, kuomet mes kalbame apie lopo funkcionavimą bei tolimesne protezavimo galimybes. “Kaulo remodeliacija gali sukelti biomechaninius kaulo pokyčius bei lopo hipertrofiją” [28]. Šios komplikacijos priežastys gali būti kelios. “Kaulo kiekio rezorbcija gali būti svarstoma kaip komplikacija, sukelta nepakankamo aprūpinimo krauju dėl lopo savybių, osteotomijų naudojimo ar dantų implantų įsriegimo” [28]. 2016 metais Helsinkio universiteto ligoninėje Tommy Wilkman MD su kolegomis atliko palyginamąjį tyrimą, kuriame buvo analizuojami mentės, šeivikaulio bei klubakaulio skiauterės lopų kaulo rezorbcija. “ Studija buvo atliekama naudojant daugiasluoksnį kompiuterinį tomografą
su tūrio analize” [28]. Buvo atlikta 136 apatinio žandikaulio rekonstrukcijos. Tyrimui tiko 38 pacientai ir tiriama buvo po operacijos, po 6, 12, 24 ir 48 mėnesių. “Mūsų rezultatai rodo, kad yra rezorbcijos skirtumas tarp šių skirtingų lopų per tam tikrą laiką apatinio žandikaulio rekonstrukcijoje. Šeivikaulio lopas buvo stabiliausias iš visų ir išlaikė 95% apimties net po 48 mėnesių, kai tuo tarpu mentės lopas turėjo didžiausią kaulo netekimą ir po 48 mėnesių liko 69%. Klubakaulio skiauterės lopas po 48 mėnesių turėjo 88% likusio kaulo” [28]. Žinoma, svarbu paminėti ir donorinės vietos komplikacijas. “Dauguma autorių nepastebėjo kelio nestabilumo atlikus proksimalinę šeivikaulio rezekciją, kai tuo tarpu kiti pranešė apie vidutinį, simptomatinį šoninį laisvumą, kaip komplikacija proksimalinės šeivikaulio rezekcijos” [34]. Ajay Kumar Verma su bendraautoriais atliko tyrimą, kuriame buvo dalyvavo 85 pacientai. Buvo tiriamos komplikacijos. “Nei vienas iš tirtų pacientų nejautė kulšknies ar kelio nestabilumo” [34].“Tačiau vidutinė raumenų jėga buvo mažesnė operuotoje pusėje lyginant su neoperuota” [34].Galima sakyti, jog tai yra nežymios komplikacijos ir nesukelia didelio diskomforto. “Svarbiausias atradimas buvo osteoporozė, kuri pasireiškė 76,47% tiriamųjų distaliniame šeivikaulio fragmente po šeivikaulio rezekcijos” [34]. “Nors šeivikaulis yra neįkainojamas transplantatas, ši studija parodo, jog dauguma pacientų turės subjektyvių nusiskundimų ir jaus lengvą raumenų silpnumą po dalies šeivikaulio pašalinimo, tačiau šie simptomai nėra traktuojami kaip esminiai ar trukdantys naudoti didelį šeivikaulio kiekį” [34] (16 pav., 17 pav.).
27
1.8 Pooperacinė priežiūra
Pooperacinė būsena bei rekonstrukcijos rezultatai priklauso nuo chirurgų komandos darbo, paciento būsenos, imuniteto, organizmo savybių bei priežiūros. “Nors mikrovaskuliarinių technikų tobulinimas leido pasiekti gerų chirurginių rezultatų iki 95%, tačiau revizijos poreikis išliko nuo 10% iki 12%” [35]. Labai svarbu sekti pokyčius, juos įvertinti ir vengti komplikacijų. Pradžioje vertinama odos lopo būklė. “Gera perfuzija į odą reiškia jog kojytė taip pat užtikrina kraujo tėkmę periostui ir kaului. Kartais kraujo tėkmė per odą perforuojančias kraujagysles gali būti sutrikusi, tačiau perfuzija į kaulą yra gera. Jei kyla klausimas dėl kaulo gyvybingumo, galima pasitelkti branduolinę vaizdo mediciną” [13].
Visa pooperacinė priežiūra bei rekonstrukcijos vertinimas priklauso nuo paciento galimybių, klinikos, kuri atliko, galimybių bei biudžeto. Viename tiriamajame darbe aprašomas implantuojamo aparato panaudojimas, kuris leidžia sekti lopo kraujotakos būklę bei funkcionavimą. “Implantuojamas Doppler’io aparatas yra puikus įrankis chirurgui taip pat pagalbiniams darbuotojams bei šeimos nariams. Ši technologija yra naudojama mūsų praktikoje ir yra įrodyta, jog tai padidina kraujagyslių problemų aptikimą 87% jautrumu ir 99% specifiškumu”[36]. Pasak Mark K. Wax ir kolegų, toks implantuojamas aparatas taip pat padeda išvengti tolimesnių komplikacijų. “Gebėjimas aptikti pokyčius greitai ir patikimai nuolat tobulinama. Implantuojamas Dopplerio aparatas ir klinikinis įvertinimas ir toliau išlieka pagrindu dėl savo lengvumo ir patikimumo” [35]. Žinoma, kaulo būklė ir kaulinio audinio formavimasis turi būti vertinamas po 6 savaičių, 3-6 mėnesių bei vienerių metų. Visiškas sugijimas stebimas ir laikomas tuomet, kai rentgenogramoje nebestebima lūžio linija.
Svarbu nepamiršti ifekcijų tikimybės. Galvos ir kaklo rekonstrukcijos reikalauja ypač didelio dėmesio kai kalbame apie infekcijas. “Pranešama, jog chirurginės vietos infekcijos po lopo operacijos varijuoja nuo 8,1% iki 41%” [37]. Norėdami to išvengti, gydytojai skiria antibiotikų, kurių pasirinkimas labai varijuoja. “Plataus spektro intraveniniai antibiotikai yra būtina” [38]. Taip teigia Shih-Heng Chen ir bendraautoriai, kurie analizavo apatinio žandikaulio rekonstrukciją po osteoradijonekrozės. Tačiau Samir S. Khariwala su kolegomis savo atliktame tyrime teigia, jog antibiotikų vartojimas nesumažina infekcijos rizikos. “Pooperacinė antibiotikų profilaktiką po laisvo lopo rekonstrukcijos galvoje ir kakle neužtikrina papildomos chirurginės vietos apsaugos nuo infkecijos. Dar daugiau, prailginto kurso antibiotikų profilaktika buvo siejama su padidėjusiu pneumonijos skaičiumi, medikamentų toksiškumu bei bakterijų rezistentiškumu” [39].
Ne ką mažiau svarbu ir donorinės vietos priežiūra. Ji turi būti nuolat stebima ir vertinama dėl kraujotakos nepakankamumo, kojos pozicijos, raumenų funkcijos.
IŠVADOS
1. Šis lopas yra auksinis standartas po radikalių veido žandikaulių chirurginių procedūrų atkuriant viršutinio ir apatinio žandikaulių kontūrus, minkštųjų audinių defektus, odos kontūrą ir jutiminę funkciją.
2. Šis lopas yra gana saugus recipientinei sričiai dėl mažos neprigijimo tikimybės.
3. Panaudojimas priklauso nuo amžiaus grupių. Suaugusiems šis lopas yra tinkamas pasirinkimas, tačiau vaikams nėra pirmo pasirinkimo dėl komplikacijų.
29
LITERATŪRA
1. Succo G., Berrone M., Battiston B., Tos P., Goia F., Appendino P., & Crosetti E. (2015). Step-by-step surgical technique for mandibular reconstruction with fibular free flap: application of digital technology in virtual surgical planning. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 272(6), 1491-1501.
2. Monaco C., Stranix J. T., Avraham T., Brecht L., Saadeh P. B., Hirsch D., & Levine J. P. (2016). Evolution of surgical techniques for mandibular reconstruction using free fibula flaps: The next generation. Head & neck,38(S1), E2066-E2073.
3. Etezadi A., Ferguson H., Emam H. A., & Walker P. (2013). Multiple remediation of soft tissue reconstruction in osteoradionecrosis of the mandible.Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 71(1).
4. Bianchi B., Ferri A., Ferrari S., Leporati M., Copelli C., Ferri T., & Sesenna E. (2013). Mandibular resection and reconstruction in the management of extensive ameloblastoma. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 71(3), 528-537.
5. Juzer K. F., & Level III, B. D. S. Laboratory audit of benign orofacial tumours at University of Nairobi Dental Hospital over a five year period,(2008-2012).
6. Gosselin B. J., & Meyers A. D. (2012). Malignant tumors of the mobile tongue. 7. Hsieh S. T. Free Tissue Transfer Flaps Updated: Dec 14, 2015.
8. McClary A. C., West R. B., McClary A. C., Pollack J. R., Fischbein N. J., Holsinger C. F., ... & Sirjani, D. (2016). Ameloblastoma: a clinical review and trends in management. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 273(7), 1649-1661.
9. Blanchaert Jr, R. H. Osteoradionecrosis of the Mandible. Medscape 2015.
10. Burke M., & Fenlon M. (2010). Osteoradionecrosis—A review of prevention and management. Journal of Disability and Oral Health, 11(1), 3.
11. Omura K. (2014). Current status of oral cancer treatment strategies: surgical treatments for oral squamous cell carcinoma. International journal of clinical oncology, 19(3), 423-430.
12. Fagan J. (2014). Open access atlas of otolaryngology, head & neck operative surgery.
13. Wax M. K., Javier D Gonzalez-Castro, Francisco talavera, David W Stepnick, Arlen D Meyers, Terance Ted Tsue. Fibula Tissue transfer. Medscape 2016
14. Berish Strauch, Luis O. Vasconez, M.d., Elizabeth J. Hall-Findlay, Bernard T. Lee Lippincott Williams & Wilkins. Grabb's Encyclopedia of Flaps 2009. p.402.
15. Yadav P. S., Ahmad Q. G., Shankhdhar V. K., & Nambi, G. I. (2012). Skin paddle vascularity of free fibula flap-A study of 386 cases and a classification based on contribution from axial vessels of the leg. Indian Journal of Plastic Surgery, 45(1), 58.
16. Collin T., Sugden P., Ahmed O., & Ragbir, M. (2008). Technical considerations of fibular osteocutaneous flap dissection. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 61(12), 1503-1506.
17. Kelly A. M., Cronin P., Hussain H. K., Londy F. J., Chepeha D. B., & Carlos R. C. (2007). Preoperative MR angiography in free fibula flap transfer for head and neck cancer: clinical application and influence on surgical decision making.American Journal of Roentgenology, 188(1), 268-274.
18. Kang S. Y., Old M. O., & Teknos T. N. (2016). Contour and osteotomy of free fibula transplant using a ruler template. The Laryngoscope, 126(10), 2288-2290.
19. Metzler P., Geiger E. J., Alcon A., Ma X., & Steinbacher D. M. (2014). Three-dimensional virtual surgery accuracy for free fibula mandibular reconstruction: planned versus actual results. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 72(12), 2601-2612.
20. Fry A. M., Laugharne D., & Jones, K. (2016). Osteotomising the fibular free flap: an anatomical perspective. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 54(6), 692-693.
21. Pellini R., Mercante G., & Spriano, G. (2012). Step-by-step mandibular reconstruction with free fibula flap modelling. Acta Otorhinolaryngol Ital, 32(6), 405-409.
22. Stephen M Weber, Mark K Wax, Francisco Talavera, Dominique Dorion, Arlen D Meyers. Midface and Palatomaxillary Reconstruction. Medscape 2014
23. Ali Sajjadian, Wayne Karl Stadelmann, Gordon R Tobin, Nima Naghshineh, Rana Rofagha Sajjadian, Francisco Talavera, Deepak Narayan, Lawrence Ketch. Lip Reconstruction Procedures Treatment and Management. Medscape 2015
24. Benolt J Gosselin, Francisco Talavera, Karen H Calhoun, Arlen D Meyers, William M Lydiatt. Malignant Tumours of the Mobile Tongue Treatment and Management. Medscape 2015
25. Kalra G. S., Goel P., & Singh P. K. (2013). Reconstruction of post-traumatic long bone defect with vascularised free fibula: A series of 28 cases. Indian journal of plastic surgery: official publication of the Association of Plastic Surgeons of India, 46(3), 543.
26. Tabrizi R., & Zamiri, B. (2015). Basics of Microvascular Reconstruction of Maxillomandibular Defects. In A Textbook of Advanced Oral and Maxillofacial Surgery Volume 2. InTech.
27. Khatami A. H., Toljanic, J. A., & Kleinman, A. (2010). Mandibular reconstruction with vascularized fibula flap and osseointegrated implants: a clinical report.Journal of Oral Implantology, 36(5), 385-390.
28. Wilkman T, Apajalahti S, Wilkman E, Törnwall J, Lassus P, A comparison of bone resorption over time. An analysis of the free scapular, iliac crest and fibular microvascular flaps in mandibular
31 29. Kim J. W., Hwang J. H., & Ahn K. M. (2016). Fibular flap for mandible reconstruction in
osteoradionecrosis of the jaw: selection criteria of fibula flap.Maxillofacial Plastic and Reconstructive Surgery, 38(1), 46.
30. Temiz G., Bilkay U., Tiftikçioğlu Y. Ö., Mezili C. T., & Songür E. (2015). The evaluation of flap growth and long‐term results of pediatric mandible reconstructions using free fibular flaps. Microsurgery, 35(4), 253-261.
31. Hoffman G. R., Islam S., & Eisenberg, R. L. (2012). Microvascular reconstruction of the mouth, face and jaws. Oromandibular reconstruction–free fibula flap. Australian dental journal, 57(3), 379-387.
32. Chaine A., Pitak-Arnnop P., Hivelin M., Dhanuthai K., Bertrand J. C., & Bertolus, C. (2009). Postoperative complications of fibular free flaps in mandibular reconstruction: an analysis of 25 consecutive cases. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, 108(4), 488-495.
33. Draenert F. G., Gosau M., & Al Nawas B. (2010). Management of venous thrombosis in fibular free osseomusculocutaneous flaps used for mandibular reconstruction: clinical techniques and treatment considerations. Head & face medicine, 6(1), 8.
34. Verma A. K., Kushwaha N. S., Saini A., Waliullah S., Navadaya M. K., & Kumar D. (2016). Retrospective analysis of donor site morbidity following partial fibular resection. International Journal of Contemporary Medical Research, 3, 1571-1574.
35. Wax M. K. (2014). The role of the implantable Doppler probe in free flap surgery. The Laryngoscope, 124(S1), S1-S12.
36. Chang E. I., Ibrahim A., Zhang H., Liu J., Nguyen A. T., Reece G. P., & Yu, P. (2016). Deciphering the sensitivity and specificity of the implantable doppler probe in free flap monitoring. Plastic and reconstructive surgery, 137(3), 971-976.
37. Yarlagadda B. B., Deschler D. G., Rich D. L., Lin D. T., Emerick K. S., Rocco J. W., & Durand M. L. (2016). Head and neck free flap surgical site infections in the era of the Surgical Care Improvement Project. Head & neck, 38, E392-8.
38. Chen S. H., Chen H. C., Horng S. Y., Tai H. C., Hsieh J. H., Yeong E. K., ... & Tang, Y. B. (2014). Reconstruction for osteoradionecrosis of the mandible: superiority of free iliac bone flap to fibula flap in postoperative infection and healing. Annals of plastic surgery, 73, S18-S26.
39. Khariwala S. S., Le B., Pierce B. H., Isaksson Vogel R., & Chipman, J. G. (2016). Antibiotic use after free tissue reconstruction of head and neck defects: short course vs. long course. Surgical infections, 17(1), 100-105.
40. 1 pav. Šaltinis: http://anatomy-medicine.com/musculoskeletal-system/81-the-fibula.html 41. 2 pav. Šaltinis: http://clinicalgate.com/the-peripheral-arteries/
42. 3pav.Šaltinis:http://www.flandershealth.us/varicose-veins/anatomy-of-the-lower-extremity-veins.html
43. 4pav.Šaltinis:https://www.springermedizin.de/evaluation-of-popliteal-artery-branching-patterns-and-a-new-subc/12104636
44. 5 pav. Šaltinis: http://www.raynersmale.com/blog/2015/5/12/san-francisco-slopes-stairs-slaughter-my-soleus
45. 9 pav. Šaltinis: http://www.dhgate.com/discount/doppler-blood-flow-on-sale.html
46. 10 pav. Šaltinis: http://www.multiimagenesmedicas.com/index.php/portal-preparaciones 47. 16pav.,17pav.:Šaltinis: https://eacfs.org/search.php?where=aview&id=10.7181/acfs.2014.15.2.75&code=1099ACFS&vmo de=PUBREADER#!po=60.7143
33
PRIEDAI
Priedas Nr. 1
Priedas Nr. 2
35 Priedas Nr. 3
Priedas Nr. 4
4 pav. Pakinklio arterijos I kategorijos šakojimosi skaitmeninės angiografijos vaizdai Tipas I-A (a), tipas I-B (b), tipas I-C (c), priekinė blauzdikaulio arterija (1), šeivikaulio arterija (2), užpakalinė blauzdikaulio arterija (3). [43]
37 Priedas Nr. 5
Priedas Nr. 6
39 Priedas Nr. 7
Priedas Nr. 8
41 Priedas Nr. 9
Priedas Nr. 10
43 Priedas Nr. 11
11 pav. Technika.
“1a plokštelės paruošimas, 1b pakartotinis plokštelės uždėjimas, 1c galutinis plokštelės uždėjimas, 1d plokštelės pašalinimas”[21].
Priedas Nr. 12
12 pav. Technika. “Plokštelės modeliavimas”[21].
45 Priedas Nr. 13
13 pav. Technika
Priedas Nr. 14
47 Priedas Nr. 15
Priedas Nr. 16
16 pav. A- priešoperacinė nuotrauka, B- praėjus 12 mėnesių po operacijos, C- operacijos metu, D- praėjus 1 metam po operacijos pastebėtas plokštelės lūžis ir sąnario dislokacija, E-
49 Priedas Nr. 17
17 pav. A- prieš operaciją, B- 2 metai po operacijos, C- operacijos metu, D- donorinės vietos randas po 2 metų [47]
