1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
PULMONOLOGIJOS KLINIKA
SERGANČIŲJŲ OBSTRUKCINE MIEGO APNĖJA GYDYMO
NUOLATINIO TEIGIAMO SLĖGIO APARATU IR 2 TIPO
CUKRINIO DIABETO KONTROLĖS SĄSAJOS
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS
STUDIJŲ PROGRAMA – MEDICINA
Mokslinis vadovas: dr. Guoda Vaitukaitienė
Darbo autorius: Ernestas Rinkevičius
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. ABSTRACT ... 5
3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
5. SANTRUMPOS ... 7
6. SĄVOKOS ... 8
7. ĮVADAS ... 9
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
9.1. 2 tipo cukrinio diabeto paplitimas tarp obstrukcinės miego apnėjos ... 11
9.2. Obstrukcinės miego apnėjos santykis su cukriniu diabetu ... 11
9.3. Nuolatinio teigiamo slėgio aparato naudojimas ir 2 tipo cukrinio diabeto kontrolė ... 11
9.4. Nuolatinio teigiamo slėgio aparato naudojimas ir nutukimas ... 13
10. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 14
10.1. Tyrimo planavimas ... 14
10.2. Tyrimo objektas ... 14
10.3. Tiriamųjų atranka ... 14
10.4. Tyrimo metodai ... 14
10.5. Duomenų analizės metodai ... 15
11. REZULTATAI ... 16
12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 20
13. IŠVADOS ... 22
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 23
3
1. SANTRAUKA
Autorius: Ernestas Rinkevičius.
Darbo pavadinimas: Sergančiųjų obstrukcine miego apnėja gydymo nuolatinio teigiamo slėgio aparatu ir 2 tipo cukrinio diabeto kontrolės sąsajos.
Tyrimo tikslas: nustatyti ar obstrukcinės miego apnėjos gydymas nuolatinio teigiamo slėgio aparatu turi įtakos 2 tipo cukrinio diabeto kontrolei.
Tyrimo uždaviniai: 1. Įvertinti 2 tipo cukrinio diabeto dažnį tarp sergančiųjų obstrukcine miego apnėja tirtų Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose Pulmonologijos klinikoje 2017 – 2018 metais. 2. Įvertinti, kaip keičiasi cukrinio diabeto gydymas naudojant nuolatinio teigiamo slėgio aparatą obstrukcinės miego apnėjos gydymui. 3. Nustatyti sąsajas tarp obstrukcinės miego apnėjos sunkumo ir 2 tipo cukrinio diabeto kontrolės. 4. Įvertinti pacientų sergančių obstrukcine miego apnėja ir 2 tipo cukriniu diabetu kūno svorio pokyčius, pradėjus obstrukcinės miego apnėjos gydymą nuolatinio teigiamo slėgio aparatu.
Tyrimo metodai ir dalyviai: tyrimo metu buvo analizuojamos Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Pulmonologijos klinikos 2017 – 2018 metų OMA sergančių pacientų epikrizės. Nagrinėjant epikrizes buvo atrinkti 72 pacientai sergantys OMA ir 2 tipo CD bei naudojantys nuolatinio teigiamo slėgio aparatą. Atrinkus pacientus buvo atliekamą jų apklausa išsiaiškinant ar jie naudoja CPAP ir kaip pakito CD kontrolė, pacientų svoris jį naudojant. CD kontrolei vertinti pasirinkti glikozilinto hemoglobino (HbA1c) ir kapiliarinės glikemijos nevalgius rodikliai. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 23.0 programą.
Tyrimo rezultatai: tyrime dalyvauti sutiko 57 pacientai naudojantys CPAP bei sergantys OMA ir 2 tipo CD. Nustatytas 2 tipo CD paplitimas tarp OMA sergančių pacientų LSMUL Kauno klinikų Pulmonologijos klinikoje 17,7%. Atlikus tyrimą išsiaiškinta, kad OMA gydymui naudojant CPAP aparatą 2 tipo CD kontrolė nepagerėjo vertinant kapiliarinę glikemiją nevalgius, tačiau įvertinus HbA1c pokyčius nustatytas statistiškai reikšmingas sumažėjimas moterims sergančioms sunkia OMA. Vertinant antidiabetinių medikamentų vartojimą prieš ir naudojant CPAP paaiškėjo, kad 8,8% tiriamųjų vaistų dozė sumažėjo. Įvertinus tiriamųjų kūno svorį prieš ir naudojant CPAP nustatytas statistiškai reikšmingas sumažėjimas.
Išvados: 1. 2017 – 2018 m. LSMUL Kauno klinikų Pulmonologijos klinikoje diagnozuoti 407 OMA atvejai, iš jų kartu ir 2 tipo CD sirgo 72 pacientai. Nustatytas 2 tipo CD paplitimas tarp sergančiųjų OMA 17,7%. 2. Naudojant CPAP aparatą OMA gydymui nustatyta, kad 8,8% tiriamųjų vaistų vartojamų CD kontroliuoti dozė sumažėjo, 28,1% padidėjo, o 63,2% nepakito. Taip pat įvertinta, jog vaistų dozės pokyčiai statistiškai reikšmingai nepriklauso nuo OMA sunkumo. 3. Tyrimo metu nenustatyta
4
statistiškai reikšmingų sąsajų tarp OMA sunkumo ir 2 tipo CD kontrolės vertinant kapiliarinę glikemiją nevalgius, tačiau įvertinus HbA1c pokyčius nustatytas statistiškai reikšmingas sumažėjimas moterims sergančioms sunkia OMA. 4. Pradėjus naudoti CPAP OMA gydymui nustatytas statistiškai reikšmingas kūno svorio sumažėjimas. Vertinant kūno svorio pokyčių priklausomumą nuo OMA sunkumo, nustatyta, kad svoris statistiškai reikšmingai sumažėjo sergantiems lengva ir sunkia OMA.
5
2. ABSTRACT
Author: Ernestas Rinkevičius.
Title: Impact of continuous positive airway pressure therapy on type 2 diabetes mellitus control in patients with obstructive sleep apnea.
The aim of the study: to evaluate effect of obstructive sleep apnea treatment with continuous positive airway pressure on type 2 diabetes control.
Objectives: 1. To assess prevalence of type 2 diabetes among patients with obstructive sleep apnea treated in Lithuanian university of health sciences hostpital Kauno clinics Pulmonology clinic in 2018-2019. 2. To assess changes of type 2 diabetes treatment using continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnea therapy. 3. To determine connection among obstructive sleep apnea severity and type 2 diabetes control. 4. To assess weight differences for participants with obstructive sleep apnea and type 2 diabetes after starting using continuous positive airway pressure.
Methods and participants: during this trial epicrisis of patients with obstructive sleep apnea treated in Lithuanian university of health sciences hospital Kauno clinics Pulmonology clinic in 2017-2018 were analysed. 72 patients with OSA and type 2 DM were selected. These participants were surveyed to find out usage of CPAP, changes of DM control and weight. Glycated hemoglobin and fasting glucose were chosen to asses shift of diabetes control. Statistical analysis was performed using SPSS 23.0 program. Results: 57 patients with OSA and type 2 DM who were using CPAP therapy gave consent to take part in this trial. The calculated prevalence of type 2 DM among OSA was 17,7%. There were no differences in fasting glucose when using CPAP. However, there was a significant change of HbA1c in women with severe OSA when using CPAP. Dose of antidiabetic drugs was 8,8% lower after CPAP therapy. There was a significant reduction in weight of participants when using CPAP.
Conclusions: 1.The prevalence of type 2 diabetes mellitus among obstructive sleep apnea in LUHS hospital Kauno clinics pulmonology clinic is 17,7%. 2. CPAP therapy for OSA decreased the dose of antidiabetic medicine for 8,8%, increased for 28,1% and there were no changes for 63,2% participants. Also, it was calculated that medicine dose changes do not pertain to severity of OSA. 3. There was a significant change of HbA1c in women with severe OSA when using CPAP. There were no changes in fasting glucose when using CPAP. 4. There was a significant reduction in weight of participants when using CPAP.
6
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas nr. BEC-MF-165. Leidimo išdavimo data: 2018-01-04.
7
5. SANTRUMPOS
AHI – apnėjų ir hipopnėjų indeksas (įvykiai per valandą) CD – cukrinis diabetas
CPAP aparatas – nuolatinio teigiamo slėgio (angl. continuous positive airway pressure) aparatas. HbA1c – glikozilintas hemoglobinas
KMI – kūno masės indeksas OMA – obstrukcinė miego apnėja
8
6. SĄVOKOS
Apnėja – oro srauto amplitudės išnykimas, trunkantis ≥ 10 sekundžių.
Apnėjų ir hipopnėjų indeksas – apnėjų ir hipopnėjų skaičius per miego valandą.
Cukrinis diabetas – dauginės etiologijos metabolinis sutrikimas, kuriam būdinga lėtinė hiperglikemija, angliavandenių, riebalų ir baltymų apykaitos sutrikimas, atsiradęs dėl sutrikusio insulino išskyrimo, veikimo, arba abiejų.
Deguonies desaturacijos indeksas – ≥ 3% kraujo įsotinimo deguonimi sumažėjimo epizodų skaičius per miego valandą.
Glikozilintas hemoglobinas – hemoglobino, esančio eritrocituose, dalis, susijungusi su gliukoze. HbA1c koncentracijos kraujyje tyrimas atspindi gliukozės koncentracijos pokyčius organizme 3 mėnesių laikotarpiu, todėl yra CD gydymo efektyvumo rodiklis, matuojamas procentais arba milimoliais molyje. Hipopnėja – oro srauto amplitudės sumažėjimas ≥ 50%, trunkantis ≥ 10 sekundžių, lydimas ≥ 3% SpO2
sumažėjimo ar prabudimo.
Nutukimas – nenormalus ar per didelis riebalų kaupimasis, kuris kelia pavojų sveikatai. Nutukimas yra kai KMI ≥ 30 kg/m2.
Obstrukcinė apnėja – oro srauto amplitudės išnykimas, trunkantis ≥ 10 sekundžių, išliekant krūtinės ir pilvo judesiams.
9
7. ĮVADAS
Obstrukcinė miego apnėja (OMA) – tai miego sutrikimas, kurio metu įvyksta daliniai arba visiški viršutinių kvėpavimo takų subliuškimo epizodai, dėl ko vystosi deguonies desaturacija ir miego fragmentacija [1,2]. Viršutinių kvėpavimo takų subliuškimo mechanizmas nėra pilnai išaiškintas, tačiau jis yra daugiafaktorinis ir jį gali sąlygoti nutukimas, kraniofacialinai pakitimai, viršutinių kvėpavimo raumenų funkcijos pokyčiai bei ryklės neuropatija. OMA paplitusi 4% tarp vyrų ir 2% tarp moterų [3]. Tačiau naujausi tyrimai rodo dar didesnį šios patologijos paplitimą. Įvertintas vidutinio sunkumo ir sunkios OMA paplitimas yra 10% tarp 30 – 49 m. vyrų, 17% tarp 50 – 70 m. vyrų, 3% tarp 30 – 49 m. moterų ir 9% tarp 50 – 70 m. moterų [4]. Pagrindinės šio susirgimo pasekmės yra protarpinė hipoksemija ir hiperkapnija, pasikartojantys prabudimo epizodai, visa tai sąlygoja antrinę simpatinės nervų sistemos aktyvaciją, didina oksidacinį stresą bei sisteminį uždegiminį atsaką [5]. Visi šie pokyčiai organizme didina ne tik širdies ir kraujagyslių, bet ir metabolinių susirgimų, tokių kaip 2 tipo cukrinis diabetas (CD), išsivystymo riziką [4]. Taip pat tiek 2 tipo CD, tiek OMA išsivystymui vienas svarbiausių rizikos veiksnių yra nutukimas, todėl abi šios patologijos yra dažnai paplitę kartu. Nustatyta, jog apie 23% CD sergančių pacientų kartu serga ir OMA, o 30,1% sergančių OMA serga 2 tipo CD [1]. Per pastaruosius du dešimtmečius atlikti tyrimai rodo, kad OMA per protarpinės hipoksemijos ir miego fragmentacijos mechanizmus, gali nepriklausomai prisidėti prie rezistentiškumo insulinui, gliukozės tolerancijos sutrikimo ir 2 tipo CD išsivystymo [6,7]. Norint išvengti šių ligų išsivystymo ar pagerinti pacientų gyvenimo kokybę, kuriems jau yra pasireiškę šie sutrikimai, svarbu tinkamai gydyti OMA. Pagrindinis OMA gydymo būdas yra nuolatinio teigiamo slėgio (CPAP) aparato naudojimas. Šis gydymas skiriamas esant vidutinio sunkumo ir sunkiai OMA, tačiau esant reikalui gali būti paskirtas ir lengvai OMA gydyti. CPAP metu specialaus aparato pagalba yra pučiamas suslėgtas oras pro nosį ar burną, todėl kvėpavimo takai miego metu nesubliūkšta [5,8,9].
Manoma, kad OMA gydymas naudojant CPAP aparatą gali pagerinti CD kontrolę, nes slopinami patofiziologiniai mechanizmai, kuriuos sukelia protarpinė hipoksemija ir miego fragmentacija, galimai skatinantys CD vystymąsi bei progresavimą. Todėl šio tyrimo tikslas yra nustatyti ar OMA gydymas nuolatinio teigiamo slėgio aparatu turi įtakos 2 tipo CD kontrolei.
10
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas – nustatyti ar obstrukcinės miego apnėjos gydymas nuolatinio teigiamo slėgio aparatu turi įtakos 2 tipo cukrinio diabeto kontrolei.
Tyrimo uždaviniai:
1. Įvertinti 2 tipo cukrinio diabeto dažnį tarp sergančiųjų obstrukcine miego apnėja tirtų Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose Pulmonologijos klinikoje 2017 – 2018 metais.
2. Įvertinti, kaip keičiasi cukrinio diabeto gydymas naudojant nuolatinio teigiamo slėgio aparatą obstrukcinės miego apnėjos gydymui.
3. Nustatyti sąsajas tarp obstrukcinės miego apnėjos sunkumo ir 2 tipo cukrinio diabeto kontrolės. 4. Įvertinti pacientų sergančių obstrukcine miego apnėja ir 2 tipo cukriniu diabetu kūno svorio
11
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1. 2 tipo cukrinio diabeto paplitimas tarp obstrukcinės miego apnėjos
Keletas didelės apimties studijų teigia, kad OMA yra nepriklausomas rizikos veiksnys 2 tipo CD išsivystymui, nepaisant nutukimo, kaip didžiausio bendro rizikos veiksnio [1,10,11]. Nustatyta, kad 15-30% žmonių sergančių OMA kartu serga ir 2 tipo CD, o apie 20% turi gliukozės tolerancijos sutrikimą [1,10]. Taip pat nustatyta, jog didėjant OMA sunkumui, didėja 2 tipo CD dažnis ir sunkėja glikemijos kontrolė, jeigu pacientas jau serga cukriniu diabetu [12]. Reichmuth ir kt. atliko 1387-ių tiriamųjų perspektyvinę studiją, kurios tikslas buvo išsiaiškinti 2 tipo CD paplitimą ir dažnį tarp žmonių turinčių kvėpavimo sutrikimus miego metu. Šio tyrimo metu paaiškėjo, kad 14,7% tiriamųjų, kurių apnėjų ir hipopnėjų indeksas (AHI) ≥ 15 serga 2 tipo CD, o tų, kurių AHI ≤ 5 – serga 2,8% [13]. Įvertinus šio tyrimo rezultatus galima daryti išvadą, jog sunkėjant OMA – didėja 2 tipo CD dažnis.
9.2. Obstrukcinės miego apnėjos santykis su cukriniu diabetu
OMA sąlygotas CD išsivystymas yra aiškinamas protarpinės hipoksemijos ir miego fragmentacijos mechanizmais. Dėl šių pokyčių pakinta gliukozės metabolizmas, nes yra didinamas oksidacinis stresas bei aktyvinamas sisteminis uždegiminis atsakas ir simpatinė nervų sistema [5,6,10,14]. Atskirai hipoksija gali turėti neigiamos įtakos gliukozės homeostazei, kadangi gali neigiamai veikti kasos beta ląsteles, kepenis ir riebalinį audinį [1]. Louis ir Punjabi atliko tyrimą, kurio tikslas buvo išsiaiškinti ar protarpinė hipoksija sveikiems savanoriams sukels gliukozės metabolizmo pokyčius. Šio tyrimo metu paaiškėjo, kad dėl protarpinės hipoksijos tiriamiesiems 17% sumažėjo jautrumas insulinui, o insulino sekrecija nesuintensyvėjo [15]. Kitame tyrime, kurį atliko Newhouse su bendraautoriais, išsiaiškinta, kad hipoksemija sveikiems tiriamiesiems sukėlė gliukozės kiekio padidėjimą kraujo plazmoje be insulino sekrecijos pokyčių [16]. Taip pat yra manoma, kad ryšys tarp OMA ir CD yra abipusis. Progresuojant CD ir pasireiškus diabetinei neuropatijai, ji gali pažeisti kvėpavimo kontrolės centro ir viršutinių kvėpavimo takų nervinius refleksus ir skatinti kvėpavimo sutrikimus miego metu [6,10,14].
9.3. Nuolatinio teigiamo slėgio aparato naudojimas ir 2 tipo cukrinio diabeto kontrolė
Nuolatinio teigiamo slėgio (CPAP) aparatas jau daugiau kaip 30 metų yra naudojamas OMA gydymui [17]. CPAP yra pirmo pasirinkimo gydymo metodas pacientams su vidutinio sunkumo ir
12
sunkia OMA, o kartais gali būti naudojamas ir esant lengvai OMA, ypač esant išreikštiems simptomams bei gretutinėms ligoms [6,18]. Svarbu, kad pacientas naudotų CPAP aparatą bent po 4 val. 70% naktų, tačiau išsiaiškinta, jog tik apie 50% ar mažiau pacientų pakankamai naudoja šį gydymo metodą [19,20]. Atlikta nemažai tyrimų, kurie vertina CPAP naudojimą ir 2 tipo CD kontrolę, tačiau jų rezultatai yra skirtingi. Aronsohn ir kt. atlikto tyrimo metu nustatyta teigiama koreliacija tarp OMA sunkumo ir blogesnės 2 tipo CD kontrolės. Sergantieji OMA, buvo palyginti su neturinčiais šios ligos ir paaiškėjo, kad glikozilintas hemoglobinas (HbA1c) yra 1,49% didesnis, jeigu tiriamasis serga lengva, 1,93% jei serga vidutine ir 3,69% jei serga sunkia OMA [21]. Taigi, didėjantis OMA sunkumas pacientams, sergantiems 2 tipo CD, yra asocijuojamas su blogesne šios ligos kontrole. Gallegos su bendraautoriais 2014 metais atliko literatūros apžvalgą, kurios tikslas buvo įvertinti CPAP efektą gliukozės tolerancijai, insulino rezistentiškumui, glikemijai po valgio ir HbA1c. Šio tyrimo metu buvo atrinktos 22 studijos, kurios atitiko šiuos kriterijus: tiriamieji vyresni nei 18 m., sergantys 2 tipo CD arba prediabetu ir polisomnografija patvirtinta OMA. 17 apžvelgtų studijų (77%) parodė, jog CPAP naudojimas pagerina glikemijos kontrolę pacientams sergantiems 2 tipo CD ir prediabetu. Šių ligų kontrolė buvo vertinama stebint HbA1c pokyčius, glikemiją po valgio ir naktinę glikemiją bei insulino rezistentiškumą prieš ir po gydymo CPAP. 3 iš 17 studijų parodė, jog glikemijos kontrolės pagerėjimas išsivysto tik po ilgesnio nei 3 mėn. gydymo CPAP [22].
2016 metaisMartínez-Cerón su bendraautoriais atliko atsitiktinės imties perspektyvinį tyrimą, kurio tikslas buvo įvertinti ar CPAP turi įtakos HbA1c pokyčiams 2 tipo CD sergantiems pacientams. Šiame tyrime dalyvavo 50 tiriamųjų, sergančių OMA ir 2 tipo CD, kurie buvo suskirstyti į dvi grupes: pirmoji grupė (26 tiriamieji) gavo CPAP terapiją, o antroji (24 tiriamieji) – šio gydymo negavo. Tyrimas truko pusę metų. CD kontrolė buvo vertinama pagal HbA1c kiekį po 3 ir 6 mėnesių. Po 6 mėnesių, grupės, kuri gavo CPAP terapiją HbA1c lygis statistiškai reikšmingai sumažėjo (-0,5%) labiau, nei kontrolinės grupės, kuriai ši terapija skirta nebuvo [23].
Kita vertus, Shaw su bendraautoriais atlikto tyrimo metu, kuris truko pusę metų, paaiškėjo, jog CPAP terapija nepagerina 2 tipo CD kontrolės. Į šį tyrimą buvo įtraukti pacientai, sergantys 2 tipo CD, kurių deguonies desaturacijos indeksas buvo ≥ 15/h. Tiriamieji suskirstyti į dvi grupes, viena grupė gavo CPAP terapiją, o kita – ne. Po 3 bei 6 mėn. buvo tirtas HbA1c, tačiau statistiškai reikšmingo sumažėjimo tiriamojoje grupėje stebėta nebuvo [24]. 2018 m. atlikta metanalizė, kurios tikslas buvo apibendrinti duomenis susijusius su OMA gydymu CPAP ir 2 tipo CD kontrole. Apžvelgti šeši atsitiktinių imčių tyrimai, kuriuose bendrai dalyvavo 581 tiriamasis. Metanalizės metu nustatyta, kad HbA1c po 12 ir 24 sav. CPAP naudojimo nesumažėjo. Taip pat išsiaiškinta, jog glikemijos po valgio pokyčiai naudojant CPAP buvo tokie patys kaip ir placebo grupėje [25].
13
9.4. Nuolatinio teigiamo slėgio aparato naudojimas ir nutukimas
OMA ir 2 tipo CD nutukusių žmonių populiacijoje yra labai paplitę. Nutukimas yra abiejų šių patologijų išsivystymo rizikos veiksnys [26]. Atliktuose tyrimuose nustatyta, kad miego fragmentacija gyvūnams ir miego apribojimas žmonėms susijęs su didesniu maisto vartojimu ir dėl to didėjančia kūno mase [27,28]. Manoma, kad OMA gydymas CPAP sumažindamas AHI galėtų turėti įtakos nutukusių pacientų svorio pokyčiams. Rishi su bendraautoriais atliko perspektyvinį 3 mėn. trukmės tyrimą, kurio tikslas buvo įvertinti ar CPAP naudojimas nutukusiems sergantiesiems OMA turi įtakos jų kūno masei. Tyrimo metu paaiškėjo, kad naudojusiems CPAP kūno masės indeksas (KMI) sumažėjo statistiškai reikšmingai (-1,2 ± 0,7 kg/m2), palyginus su nenaudojusiais šio gydymo būdo (0,3 ± 0,9 kg/m2) [29]. Ši
studija buvo mažos apimties (n = 33), todėl negalima vienareikšmiškai pasikliauti šiais duomenimis, reikalingi didesnės apimties tyrimai. Myllylä su bendraautoriais atliko panašų tyrimą į kurį buvo įtraukti 1023 nutukę pacientai, sergantys OMA. Įvertinus rezultatus išsiaiškinta, kad CPAP neturėjo reikšmingos įtakos kūno masės pokyčiams, tačiau paaiškėjo, kad jos augimas vyko lėčiau nei bendroje populiacijoje [30].
14
10.
TYRIMO METODIKA IR METODAI
10.1. Tyrimo planavimas
Mokslinis tyrimas buvo atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Pulmonologijos klinikoje. Šis tyrimas atliktas gavus LSMU bioetikos centro pritarimą. Tiriamieji pacientai buvo atrinkti atliekant retrospektyvinę epikrizių analizę. Atrinkus pacientus atlikta jų apklausa.
10.2. Tyrimo objektas
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų pacientai, sergantys 2 tipo cukriniu diabetu ir kuriems 2017 – 2018 m. Pulmonologijos klinikoje diagnozuota obstrukcinė miego apnėja.
10.3. Tiriamųjų atranka
Įtraukiami pacientai, sergantys 2 tipo cukriniu diabetu, vyresni nei 18 metų, kuriems 2017 – 2018 m. polisomnografijos tyrimu patvirtinta lengva, vidutinio sunkumo arba sunki obstrukcinė miego apnėja, naudojantys CPAP. Neįtraukiami pacientai, kuriems diagnozuotas psichikos sutrikimas, sunki obstrukcinė kvėpavimo takų liga, sunki intersticinė plaučių liga, kvėpavimo nepakankamumas, nervų – raumenų liga, centrinė miego apnėja.
10.4. Tyrimo metodai
Buvo analizuojamos 2017 – 2018 metų OMA sergančių pacientų epikrizės. Iš epikrizių buvo atrenkami pacientai, sergantys 2 tipo CD ir išsiaiškinami duomenys apie jų amžių, lytį, svorį ir CD gydymui vartojamus vaistus. Taip pat buvo nagrinėjami šių pacientų polisomnografijos duomenys atrenkant AHI ir laiką nuo kada pradėjo naudoti CPAP. Atrinkus pacientus buvo atliekama apklausa (priedas nr.1), išsiaiškinant kaip dažnai ir kiek laiko jie naudoja CPAP ir ar šis gydymo metodas turėjo poveikį tiriamųjų svoriui, CD kontrolės rodikliams (rytinei kapiliarinei glikemijai, HbA1c kiekiui) bei vaistų, vartojamų CD gydymui, pokyčiams.
15
10.5. Duomenų analizės metodai
Duomenys apdoroti ir statistinė analizė atlikta naudojant SPSS 23.0 programą. Kokybiniai kintamieji vertinti naudojant dažnių lenteles. Kiekybiniai kintamieji buvo analizuojami apskaičiuojant jų vidurkį, standartinį nuokrypį, maksimalią ir minimalias reikšmes, medianą. Dviejų priklausomų imčių vidurkiai lyginti naudojant porinį t-kriterijų (angl. paired test). Tiriant dviejų kategorinių kintamųjų ryšį naudotos dažnių analizės lentelės ir chi kvadrato kriterijus. Pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo α = 0,05, o duomenų skirtumai vertinami statistiškai reikšmingais, kai p reikšmė yra mažesnė už 0,05.
16
11.
REZULTATAI
Iš viso 2017 – 2018 metais LSMUL Kauno klinikų Pulmonologijos klinikoje diagnozuoti 407 nauji OMA atvejai. Iš šių pacientų 2 tipo CD sirgo 72 (17,7%) asmenys. Tyrime dalyvauti sutiko 57 tiriamieji. Vyrų dalyvauti sutiko 46 (80,7%), o moterų – 11 (19,3%). Vidutinis pacientų amžius 58,52 ± 8,94 metai (min 36 metai, max 77 metai). Sunkia OMA sergančių buvo 43, vidutinio sunkumo 12, o lengva – 2. Vidutinė 2 tipo CD trukmė 13,87 ± 6,51 metai. Atlikus tiriamųjų apklausą paaiškėjo, kad pacientai CPAP vidutiniškai naudojo 5,16 ± 1,75 h per parą, 6,35 ± 1,89 dienas per savaitę, o bendras naudojimo laikas yra 12,43 ± 6,23 mėnesių. Duomenys pateikti 1 lentelėje.
1 lentelė. Tiriamųjų duomenų charakteristikos
Tiriamųjų charakteristikos Vidurkis Standartinis nuokrypis Mediana Amžius (m.) 58,52 8,94 59,00 CPAP naudojimo trukmė (mėn.) 12,43 6,23 12,00 CPAP naudojimas per savaitę (d.) 6,35 1,89 7,00
CPAP naudojimas per dieną (h) 5,16 1,75 5,50 CD trukmė (m.) 13,87 6,51 13,00 AHI (įvykiai per valandą) 62,31 34,08 56,00
Tyrimo metu vertinta kaip keičiasi 2 tipo CD gydymas naudojant CPAP aparatą OMA kontrolei. Stebėta, kad naudojant CPAP 2 tipo CD gydymas 63,2% tiriamųjų nepakito, 8,8% sumažėjo vartojamų vaistų dozės, o 28,1% jos padidėjo. Taip pat pastebėta, jog 4 tiriamiesiems pridėtas antras vaistas CD kontroliuoti, o 1 tiriamajam paskirta insulino terapija. Duomenys pateikti 2 lentelėje.
2 lentelė. 2 tipo CD gydymui vartojamų vaistų dozės pokyčiai naudojant CPAP OMA gydymui
CD kontrolei vartojamų vaistų dozės pokyčiai Dažnis Procentai (%)
Sumažėjo 5 8,8
Padidėjo 16 28,1
Nepakito 36 63,2
17
Tyrimo metu įvertinta CD gydymui vartojamų vaistų dozės pokyčių priklausomybė nuo OMA sunkumo (3 lentelė). Tikrinant šią hipotezę naudotos dažnių analizės lentelės ir chi kvadrato kriterijus. Taikant šį metodą paaiškėjo, kad nėra statistiškai reikšmingo skirtumo tarp CD vaistų dozės pokyčių ir OMA sunkumo (p > 0,05).
3 lentelė. CD kontrolei vartojamų vaistų dozės pokyčių priklausomybė nuo OMA sunkumo
Dozės pokytis OMA sunkumas Iš viso
Lengva ( n = 2) vidutinio sunkumo (n = 12) Sunki (n = 43)
Sumažėjo 0,0% 8,3% 9,3% 8,8%
Padidėjo 50,0% 8,3% 32,6% 28,1% Nepakito 50,0% 83,3% 58,1% 63,2%
Atliekant tyrimą vertinta ar OMA gydymas CPAP aparatu turėjo reikšmės 2 tipo CD kontrolės pokyčiams. Šie pokyčiai buvo vertinti pagal kapiliarinės glikemijos nevalgius ir HbA1c rodiklių skirtumus prieš CPAP naudojimą ir ją naudojant taikant priklausomų imčių porinį t-kriterijų (4 lentelė). Vidutinis kapiliarinės glikemijos nevalgius kiekis prieš gydymą CPAP buvo 6,41 ± 0,51 mmol/l, o naudojant šį gydymo metodą – 6,35 ± 0,46 mmol/l. Vertinant šio rodiklio pokyčius prieš ir po gydymo CPAP, nebuvo nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (p = 0,468). Vidutinis HbA1c kiekis prieš CPAP naudojimą buvo 7,69 ± 0,60%, o ją naudojant – 7,65 ± 0,57%. Įvertinus HbA1c pokyčius prieš ir po CPAP naudojimo, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (p = 0,375). Atskirai vertinant vyrų ir moterų CD kontrolės skirtumus prieš ir pradėjus CPAP terapiją, statistiškai reikšmingų pokyčių nenustatyta vertinant tiek HbA1c, tiek glikemiją nevalgius (p > 0,05).
4 lentelė. CD kontrolės pokyčiai prieš ir naudojant CPAP (taikytas porinis t-kriterijus)
CD kontrolės rodmuo Prieš CPAP Naudojant CPAP P reikšmė Kapiliarinė glikemija
nevalgius (mmol/l) 6,41 ± 0,51 6,35 ± 0,46 0,468 HbA1c (%) 7,69 ± 0,60 7,65 ± 0,57 0,375
Statistinės analizės metu taikant porinį t-kriterijų vertinta ar yra sąsajos tarp obstrukcinės miego apnėjos sunkumo ir 2 tipo CD kontrolės. Nustatyta, kad CD kontrolės rodikliai statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp OMA sunkumų (5 lentelė). Įvertinus CD kontrolės pokyčius vyrams ir moterims, sergantiems sunkia OMA, nustatytas HbA1c statistiškai reikšmingas sumažėjimas moterims (p<0,05)
18
po CPAP naudojimo lyginant su prieš CPAP, tačiau statistiškai reikšmingų skirtumų tarp vyrų ir moterų glikemijos nevalgius nenustatyta (6 lentelė).
5 lentelė. Sąsajos tarp obstrukcinės miego apnėjos sunkumo ir 2 tipo CD kontrolės (taikytas porinis t-kriterijus) OMA sunkumas Rodikliai Kapiliarinė glikemija nevalgius (mmol/l) P reikšmė HbA1c (%) P reikšmė Lengva (n=2) Prieš CPAP 6,62 ± 0,42 0,212 8,10 ± 0,14 0,295 Naudojant CPAP 6,10 ± 0,67 7,70 ± 0,42 Vidutinio sunkumo (n=12) Prieš CPAP 6,39 ± 0,52 0,771 7,46 ± 0,57 0,822 Naudojant CPAP 6,43 ± 0,29 7,44 ± 0,51 Sunki (n=43) Prieš CPAP 6,40 ± 0,52 0,513 7,74 ± 0,61 0,583 Naudojant CPAP 6,34 ± 0,50 7,71 ± 0,58
6 lentelė. Sunkia OMA sergančių vyrų ir moterų CD kontrolės pokyčiai (taikytas porinis t-kriterijus)
Lytis Rodikliai
Kapiliarinė glikemija nevalgius (mmol/l) P reikšmė HbA1c (%) P reikšmė Vyrai Prieš 6,42 ± 5,3 0,638 7,75 ± 0,59 0,925
Po 6,37 ± 0,48 7,74 ± 0,55
Moterys Prieš 6,31 ± 0,42 0,655 7,66 ± 0,81 0,047 Po 6,12 ± 0,62 7,46 ± 0,80
Šiame tyrime buvo vertinta kaip kinta kūno svoris pradėjus CPAP terapiją OMA ir 2 tipo CD sergantiems pacientams (7 lentelė). Vidutinis kūno svoris prieš CPAP buvo 119,73 ± 24,88 kg, o naudojant CPAP – 118,00 ± 23,96 kg. Atlikus statistinę analizę taikant porinį t-kriterijų nustatyta, kad svoris po CPAP naudojimo sumažėjo statistiškai reikšmingai (p = 0,009) lyginant su kūno svoriu prieš CPAP. Atskirai nagrinėjant vyrų ir moterų kūno svorio pokyčius prieš CPAP ir naudojant CPAP, nustatytas statistiškai reikšmingas svorio sumažėjimas vyrams (p<0,05).
19
7 lentelė. Kūno svorio pokyčiai priklausomai nuo CPAP terapijos (taikytas porinis t-kriterijus)
Rodiklis Reikšmė (kg) P reikšmė Kūno svoris prieš CPAP 119,73 ± 24,88
0,009 Kūno svoris naudojant CPAP 118,00 ± 23,96
Kūno svoris prieš CPAP vyrams 122,95 ± 21,07
0,018 Kūno svoris naudojant CPAP vyrams 121,326 ± 20,45
Kūno svoris prieš CPAP moterims 106,22 ± 34,92
0,287 Kūno svoris naudojant CPAP moterims 104,09 ± 32,70
Taip pat buvo vertinta kūno svorio pokyčių priklausomybė nuo OMA sunkumo (8 lentelė). Nustatyta, kad kūno svoris statistiškai reikšmingai sumažėjo sergantiems lengva ir sunkia OMA (p reikšmė atitinkamai 0,037 ir 0,015). Apskaičiavus svorio pokyčius sunkia OMA sergantiems vyrams ir moterims, nustatyta, kad statistiškai reikšmingai svoris sumažėjo vyrams (p = 0,020).
8 lentelė. Kūno svorio pokyčių priklausomumas nuo OMA sunkumo naudojant CPAP (taikytas porinis t-kriterijus)
OMA sunkumas Kūno svoris prieš CPAP Kūno svoris naudojant CPAP P reikšmė Lengva (n=2) 115,25 ± 18,03 111,00 ± 18,38 0,037 Vidutinio sunkumo (n=12) 104,84 ± 22,91 104,33 ± 20,77 0,699 Sunki (n=43): Vyrai (n=38) Moterys (n=5) 124,09 ± 24,42 122,14 ± 23,90 0,015 124,31 ± 21,24 122,50 ± 20,94 0,020 122,40 ± 45,67 119,40 ± 43,91 0,473
20
12.
REZULTATŲ APTARIMAS
Šio tyrimo metu nustatytas 2 tipo CD paplitimas tarp OMA sergančių pacientų yra 17,7%. Literatūroje stebimas panašus paplitimas, tačiau jis svyruoja nuo 15 iki 30% ir didėja sunkėjant OMA [31-35].Įvertinus gautus tyrimo rezultatus nustatyta, kad OMA gydymas CPAP nepagerina 2 tipo CD kontrolės vertinant kapiliarinę glikemiją, tačiau įvertinus HbA1c pokyčius nustatytas statistiškai reikšmingas sumažėjimas moterims sergančioms sunkia OMA. Atskirai vertinant CD kontrolę priklausomai nuo OMA sunkumo statistiškai reikšmingo sumažėjimo nepastebėta. Nors sunkia OMA sergančioms moterims nustatytas HbA1c sumažėjimas, tačiau jų imtis buvo maža (n = 5), todėl rezultatai gali būti netikslūs. Vertinant antidiabetinių vaistų vartojimą nustatyta, jog 8,8% tiriamųjų sumažėjo vaistų skiriamų kontroliuoti CD dozė, nors tai nebūtinai galėjo priklausyti nuo OMA gydymo naudojant CPAP aparatą.
Yra atlikta nemažai tyrimų vertinančių CPAP įtaką 2 tipo CD kontrolei, tačiau jų rezultatai nėra vienareikšmiai. Shaw su bendraautoriais 2016 m. atliko 6 mėn. trukmės tyrimą, kurio tikslas buvo įvertinti CPAP įtaką 2 tipo CD kontrolei. Tyrime dalyvavo 298 tiriamieji, kurie buvo suskirstyti į dvi grupes – viena (n= 151) gavo CPAP terapiją, o kita (n= 147) – ne. Atlikus tyrimą paaiškėjo, jog HbA1c ir glikemijos nevalgius pokyčiai prieš ir po gydymo CPAP tarp dviejų grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Naudojusiems CPAP HbA1c kito nuo 7,3 ± 0,5 iki 7,2 ± 0,8, o kontrolinei grupei nuo 7,3 ± 0,5 iki 7,1 ± 0,8. Palyginus HbA1c pokyčius skirtingose OMA sunkumo grupėse taip pat reikšmingų pokyčių nepastebėta. Svarbu paminėti, kad beveik pusė tiriamųjų negavo jokių antidiabetinių vaistų, o naudojantys insuliną į tyrimą buvo neįtraukti [24]. Myhill ir kiti atliko tyrimą, kurio metu taip pat tyrė CD kontrolės pokyčius naudojant CPAP OMA gydymui. Šiame tyrime dalyvavo 44 tiriamieji. Po 3 mėn. CPAP naudojimo CD kontrolės pokyčių nenustatyta tiek tiriant HbA1c, tiek tiriant kapiliarinę glikemiją nevalgius [36]. Mūsų atliktame tyrime gauti panašūs rezultatai, tačiau reikia atkreipti dėmesį, kad imtis buvo nedidelė ir nebuvo kontrolinės grupės.
Kita vertus, Martinez-Ceron su bendraautoriais atlikto tyrimo metu nustatytas teigiamas gydymo CPAP aparatu poveikis 2 tipo CD kontrolei [23]. Šiame tyrime buvo atrinkta 50 tiriamųjų, kurie buvo suskirstyti į dvi grupes. Šio tyrimo metu tiriamieji buvo kruopščiai atrinkti ir tarp kontrolinės grupės bei CPAP grupės reikšmingų skirtumų nebuvo. Grupei, kuri gavo CPAP, lyginant su grupe, kuri negavo šio gydymo, nustatytas statistiškai reikšmingas HbA1c sumažėjimas po 6 mėn. gydymo [23]. Mūsų atlikto tyrimo rezultatai galėjo skirtis, kadangi nebuvo kontrolinės grupės, taip pat viso tyrimo metu pacientai nebuvo sekami ir tiksliai nežinoma ar jie tinkamai ir pakankamai naudojo CPAP aparatą. Taip pat tiriamiesiems galėjo būti pakeisti medikamentai vartojami CD kontrolei ar pacientai juos galėjo vartoti netinkamai, o tai irgi galėjo turėti įtakos tyrimo rezultatams.
21
2018 m. atlikta metanalizė, kurios metu buvo apibendrinti 6 atsitiktinės imties tyrimai bendrai įtraukę 581 tiriamąjį. Įvertinus šį tyrimą pastebėta, kad naudojant CPAP aparatą, 2 tipo CD kontrolė nepagerėjo.Daugelio analizuotų tyrimų trukmė buvo 6 mėn., galbūt reikia ilgesnės trukmės tyrimų, kad būtų gautas teigiamas poveikis CD kontrolei [25].
Mūsų atliktame tyrime nustatyta, kad naudojant CPAP statistiškai reikšmingai sumažėjo tiriamųjų kūno masė. Taip pat paaiškėjo, kad kūno masė reikšmingai sumažėjo sergantiems lengva ir sunkia OMA, o sergantiems vidutinio sunkumo – statistiškai reikšmingai nepakito. Literatūroje rastuose tyrimuose duomenų už CPAP naudą kūno masės mažėjimui nepakanka. Myhill su bendraautoriais atliktame 3 mėn. trukmės tyrime, kurio metu tiriamieji naudojo CPAP gauti rezultatai nerodo statistiškai reikšmingo kūno masės sumažėjimo: prieš tyrimą 92,8 ± 16,3 kg, o po tyrimo 92,8 ± 16,5 kg (p = 0.86) [36]. Kitame didesnės apimties tyrime (n = 151) kūno masės pokyčių naudojant CPAP taip pat nenustatyta [24]. Mūsų atlikto tyrimo rezultatai nuo anksčiau paminėtų galėjo skirtis, kadangi apimtis buvo mažesnė, taip pat kūno masės matavimo technika prieš CPAP naudojimą ir jį naudojant galimai skyrėsi, o tai turėjo įtakos didesnei paklaidai. Tačiau gali būti, kad reikalinga ilgesnė CPAP naudojimo trukmė, jog būtų gautas teigiamas poveikis kūno masei. Mūsų atlikto tyrimo metu tiriamieji CPAP naudojo 12,43 ± 6,23 mėnesių.
Taigi, atlikto tyrimo rezultatai iš dalies atitinka literatūroje rastus duomenis. Mūsų tyrimo metu išsiaiškinta, jog OMA gydymas CPAP neturi įtakos 2 tipo CD kontrolei, tačiau pastebėta, kad galimi teigiami kūno svorio pokyčiai. Kaip jau minėta duomenys galėjo skirtis, nes mūsų atlikto tyrimo imtis buvo nedidelė ir apklausos metu tiriamieji galėjo pateikti netikslius duomenis.
22
13.
IŠVADOS
1. 2017 – 2018 m. LSMUL Kauno klinikų Pulmonologijos klinikoje diagnozuoti 407 OMA atvejai, iš jų kartu ir 2 tipo CD sirgo 72 pacientai. Nustatytas 2 tipo CD paplitimas tarp sergančiųjų OMA 17,7%.
2. Naudojant CPAP aparatą OMA gydymui nustatyta, kad 8,8% tiriamųjų vaistų vartojamų CD kontroliuoti dozė sumažėjo, 28,1% padidėjo, o 63,2% nepakito. Taip pat įvertinta, jog vaistų dozės pokyčiai statistiškai reikšmingai nepriklauso nuo OMA sunkumo.
3. Tyrimo metu nenustatyta statistiškai reikšmingų sąsajų tarp OMA sunkumo ir 2 tipo CD kontrolės vertinant kapiliarinę glikemiją nevalgius, tačiau įvertinus HbA1c pokyčius nustatytas statistiškai reikšmingas sumažėjimas moterims sergančioms sunkia OMA.
4. Pradėjus naudoti CPAP OMA gydymui nustatytas statistiškai reikšmingas kūno svorio sumažėjimas. Vertinant kūno svorio pokyčių priklausomumą nuo OMA sunkumo, nustatyta, kad svoris statistiškai reikšmingai sumažėjo sergantiems lengva ir sunkia OMA.
23
14.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Mok Y, Tan C, Wong H, How C, Tan K, Hsu P. Obstructive sleep apnoea and Type 2 diabetes mellitus: are they connected? Singapore Med Journal. 2017 Apr;58(4):179-183.
2. Vale J, Manuel P, Oliveira E, Oliveira AR, Silva E, Melo V, Sousa M, Alexandre JC, Gil I, Sanchez A, Nascimento E, Torres AS. Obstructive sleep apnea and diabetes mellitus. Rev Port Pneumol. 2015 Mar-Apr;21(2):55-60.
3. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med. 1993 Apr 29;328(17):1230-5.
4. Peppard PE, Young T, Barnet JH, Palta M, Hagen EW, Hla KM. Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults. Am J Epidemiol. 2013 May 1;177(9):1006-14.
5. Lévy P, Kohler M, McNicholas WT, Barbé F, McEvoy RD, Somers VK, Lavie L, Pépin JL. Obstructive sleep apnoea syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2015 Jun 25;1:15015.
6. Aurora RN, Punjabi NM. Obstructive sleep apnoea and type 2 diabetes mellitus: a bidirectional association. The Lancet Respiratory Medicine. 2013 May 1;1(4):329–38.
7. Morgenstern M, Wang J, Beatty N, Batemarco T, Sica AL, Greenberg H. Obstructive sleep apnea: an unexpected cause of insulin resistance and diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am. 2014 Mar;43(1):187-204.
8. Weiss P, Kryger M. Positive Airway Pressure Therapy for Obstructive Sleep Apnea. Otolaryngol Clin North Am. 2016 Dec;49(6):1331-1341.
9. Miliauskas S, Danila E, Zablockis R, Balsevičius T, Gavelienė E, Jurkevičienė G, Lesinskas E, Malakauskas K, et al. Lietuvos obstrukcinės miego apnėjos diagnostikos ir gydymo rekomendacijos. Pulmonologija ir alergologija. 2018; 2(2): 92-108.
10. Rajan P, Greenberg H. Obstructive sleep apnea as a risk factor for type 2 diabetes mellitus. Nat Sci Sleep. 2015 Oct 5;7:113-25.
11. McNicholas WT. Obstructive sleep apnoea and comorbidity - an overview of the association and impact of continuous positive airway pressure therapy. Expert Rev Respir Med. 2019 Mar;13(3):251-261.
12. Kent BD, Grote L, Ryan S, Pépin JL, Bonsignore MR, Tkacova R, Saaresranta T, Verbraecken J, Lévy P, Hedner J, McNicholas WT. Diabetes mellitus prevalence and control in sleep-disordered breathing: the European Sleep Apnea Cohort (ESADA) study. Chest. 2014 Oct;146(4):982-990.
13. Reichmuth KJ, Austin D, Skatrud JB, Young T. Association of sleep apnea and type II diabetes: a population-based study. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Dec 15;172(12):1590-5.
24
14. Reutrakul S, Mokhlesi B. Obstructive Sleep Apnea and Diabetes: A State of the Art Review. Chest. 2017 Nov;152(5):1070-1086.
15. Louis M, Punjabi NM. Effects of acute intermittent hypoxia on glucose metabolism in awake healthy volunteers. J Appl Physiol. 2009 May;106(5):1538-44.
16. Newhouse LP, Joyner MJ, Curry TB, Laurenti MC, Man CD, Cobelli C, Vella A, Limberg JK. Three hours of intermittent hypoxia increases circulating glucose levels in healthy adults. Physiol Rep. 2017 Jan;5(1).
17. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet. 1981 Apr 18;1(8225):862-5.
18. Jordan AS, McSharry DG, Malhotra A. Adult obstructive sleep apnoea. Lancet. 2014 Feb 22;383(9918):736-47.
19. Furukawa T, Suzuki M, Ochiai M, Kawashima H, Yokoyama N, Isshiki T. Long-term adherence to nasal continuous positive airway pressure therapy by hypertensive patients with preexisting sleep apnea. J Cardiol. 2014 Apr;63(4):281-5.
20. Weaver TE, Grunstein RR. Adherence to continuous positive airway pressure therapy: the challenge to effective treatment. Proc Am Thorac Soc. 2008 Feb 15;5(2):173-8.
21. Aronsohn RS, Whitmore H, Van Cauter E, Tasali E. Impact of untreated obstructive sleep apnea on glucose control in type 2 diabetes. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Mar 1;181(5):507-13. 22. Gallegos L, Dharia T, Gadegbeku AB. Effect of Continuous Positive Airway Pressure on Type
2 Diabetes Mellitus and Glucose Metabolism. Hospital Practice. 2014 Mar 13;42(2):31–7. 23. Martínez-Cerón E, Barquiel B, Bezos AM, Casitas R, Galera R, García-Benito C, Hernanz A,
Alonso-Fernández A, Garcia-Rio F. Effect of Continuous Positive Airway Pressure on Glycemic Control in Patients with Obstructive Sleep Apnea and Type 2 Diabetes. A Randomized Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2016 Aug 15;194(4):476-85.
24. Shaw JE, Punjabi NM, Naughton MT, Willes L, Bergenstal RM, Cistulli PA, Fulcher GR, Richards GN, Zimmet PZ. The Effect of Treatment of Obstructive Sleep Apnea on Glycemic Control in Type 2 Diabetes. Am J Respir Crit Care Med. 2016 Aug 15;194(4):486-92.
25. Labarca G, Reyes T, Jorquera J, Dreyse J, Drake L. CPAP in patients with obstructive sleep apnea and type 2 diabetes mellitus: Systematic review and meta-analysis. Clin Respir J. 2018 Aug;12(8):2361-2368.
26. Singh P, Somers VK. Obstructive sleep apnea, diabetes, and obesity: partners in crime? Sleep Med. 2016 Sep;25:162-163.
25
27. Calvin AD, Carter RE, Adachi T, Macedo PG, Albuquerque FN, van der Walt C, Bukartyk J, Davison DE, Levine JA, Somers VK. Effects of experimental sleep restriction on caloric intake and activity energy expenditure. Chest. 2013 Jul;144(1):79-86.
28. Wang Y, Carreras A, Lee S, Hakim F, Zhang SX, Nair D, Ye H, Gozal D. Chronic sleep fragmentation promotes obesity in young adult mice. Obesity (Silver Spring). 2014 Mar;22(3):758-62.
29. Rishi MA, Copur AS, Nadeem R, Fulambarker A. Effect of Positive Airway Pressure Therapy on Body Mass Index in Obese Patients With Obstructive Sleep Apnea Syndrome: A Prospective Study. Am J Ther. 2016 Mar-Apr;23(2):422-8.
30. Myllylä M, Kurki S, Anttalainen U, Saaresranta T, Laitinen T. High Adherence to CPAP Treatment Does Not Prevent the Continuation of Weight Gain among Severely Obese OSAS Patients. J Clin Sleep Med. 2016 Apr 15;12(4):519-28.
31. Tamura A, Kawano Y, Watanabe T, Kadota J. Relationship between the severity of obstructive sleep apnea and impaired glucose metabolism in patients with obstructive sleep apnea. Respir Med. 2008 Oct;102(10):1412-6.
32. Marshall NS, Wong KK, Phillips CL, Liu PY, Knuiman MW, Grunstein RR. Is sleep apnea an independent risk factor for prevalent and incident diabetes in the Busselton Health Study? J Clin Sleep Med. 2009 Feb 15;5(1):15-20.
33. Reichmuth KJ, Austin D, Skatrud JB, Young T. Association of sleep apnea and type II diabetes: a population-based study. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Dec 15;172(12):1590-5.
34. Mahmood K, Akhter N, Eldeirawi K, et al. Prevalence of type 2 diabetes in patients with obstructive sleep apnea in a multi-ethnic sample. J Clin Sleep Med. 2009;5(3):215-21.
35. Kent BD, Grote L, Ryan S, Pépin JL, Bonsignore MR, Tkacova R, Saaresranta T, Verbraecken J, Lévy P, Hedner J, McNicholas WT. Diabetes mellitus prevalence and control in sleep-disordered breathing: the European Sleep Apnea Cohort (ESADA) study. Chest. 2014 Oct;146(4):982-990.
36. Myhill PC, Davis WA, Peters KE, Chubb SA, Hillman D, Davis TM. Effect of continuous positive airway pressure therapy on cardiovascular risk factors in patients with type 2 diabetes and obstructive sleep apnea. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Nov;97(11):4212-8.
26
15.
PRIEDAI
Priedas nr. 1. Tyrimui atrinktų pacientų apklausos anketa
1. Kiek laiko sergate 2 tipo cukriniu diabetu? 2. Ką vartojate cukrinio diabeto gydymui?
3. Kokia medikamentų vartojamų 2 tipo CD kontrolei dozė prieš gydymą nuolatinio teigiamo slėgio aparatu?
4. Kokia medikamentų vartojamų 2 tipo CD kontrolei dozė pradėjus gydymą nuolatinio teigiamo slėgio aparatu?
5. Kokia rytinė kapiliarinė glikemija nevalgius prieš pradedant naudoti nuolatinio teigiamo slėgio ventiliacijos aparatą?
6. Kokia rytinė kapiliarinė glikemija nevalgius pradėjus naudoti nuolatinio teigiamo slėgio ventiliacijos aparatą?
7. Koks HbA1c kiekis prieš gydymą nuolatinio teigiamo slėgio aparatu?
8. Koks HbA1c kiekis pradėjus naudoti nuolatinio teigiamo slėgio ventiliacijos aparatą? 9. Kiek laiko per parą naudojate nuolatinio teigiamo slėgio ventiliacijos aparatą?
