Lietuvos sveikatos mokslų universitetas Medicinos akademija
Medicinos fakultetas Chirurgijos klinika
Ernest Margelis
ATVIRA PILVO TRAUMA: GYDYMO REZULTATŲ ANALIZĖ
Baigiamasis magistro darbas
Medicinos studijų programa, valstybinis kodas
Vadovas: prof. dr. Mindaugas Kiudelis
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. PADĖKA ... 5
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
5. BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŢVALGA ... 10
10.1 Klasifikacija ... 10
10.2 Epidemiologija ... 10
10.3 Diagnostika ... 11
10.4 Gydymo taktika ... 16
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 18
12. REZULTATAI ... 20 13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 27 14. IŠVADOS ... 29 15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 29 16. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 30 17. PRIEDAI ... 33
1.
SANTRAUKA
Ernest Margelio magistro baigiamasis darbas „Atvira pilvo trauma: gydymo rezultatų analizė― / mokslinis vadovas prof. dr. M. Kiudelis; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos fakultetas, Chirurgijos klinika. - Kaunas
Darbo tikslas – išnagrinėti atviros pilvo traumos ypatybes, sunkumą ir gydymo rezultatus, remiantis šiuolaikiniais gydymo standartais. Darbe iškelti 3 uţdaviniai: Nustatyti gydymo komplikacijų priklausomybę nuo organų suţalojimo ir suţalojimo sunkumo laipsnio pagal ISS skalę; Įvertinti pooperacines komplikacijas, lovadienius ir jų priklausomybę nuo suţalojimo sunkumo laipsnio pagal ISS skalę; Surasti galimus prognozinius kriterijus, rodančius, kad yra durtinis kiaurinis pilvaplėvės suţalojimas su organų suţalojimu.
Atlikta retrospektyvinė duomenų analizė. Nagrinėtos LSMUL KK Chirurgijos klinikos pacientų ligos istorijos, kurie 2006-2016 metais patyrė atvirą pilvo traumą ir gydėsi Chirurgijos klinikoje. Rinkti duomenys apie pacientų amţių, lytį, traumos pobūdį, gyvybinius rodiklius, laboratorinius ir vaizdinius tyrimus, laiką nuo suţalojimo iki operacijos, operacijos tipą, operacijos trukmę, gydymo trukmę, gydymo išeitis bei pooperacines komplikacijas.
Analizuoti 93 pacientai: 81 vyras (87,1%) ir 12 moterų (12,9 %). Amţiaus vidurkis – 38,9 (20) metai. Vyrų amţiaus vidurkis – 38,1 (15,2) metai, moterų - 45,4 (18). Visi atrinkti pacientai buvo patyrę tik atvirą pilvo traumą.
Atlikus tyrimą buvo gauta, jog durtiniai kiauriniai pilvo suţalojimai su pilvo organų paţeidimu sudarė didţiausią dalį visų atvirą pilvo traumą patyrusių pacientų, ir tik 10 pacientų nebuvo suţaloti jokie pilvo organai. Įvertinus suţalojimų sunkumą pagal ISS skalę, sunkiausi buvo tie suţalojimai, kuomet buvo paţeidţiamas pilvaplėvės vientisumas ir suţalojami pilvo organai. Šie pacientai gydymo įstaigoje praleisdavo daugiausiai laiko, bei daţniausiai susidurdavo su pooperacinėmis komplikacijomis.
Atlikto darbo išvados: 1. Komplikacijos buvo retos. Daugiausiai komplikacijų patyrė pacientai, kurių ISS balas buvo didesnis nei 15 ir kuriems buvo nustatytas kiaurinis durtinis pilvo suţalojimas su organų paţeidimu. 2. Pacientai, patyrę sunkius suţalojimus (ISS > 15 balų), pooperacines komplikacijas patirdavo daţniau ir ligoninėje praleisdavo daugiau laiko (papildomai 2,5 dienos). 3. Esant sAKS maţiau kaip 101 mmHg, leukocitų kiekiui kraujyje daugiau kaip 9,1 x 109/l, hemoglobino kiekiui maţiau kaip 110 g/l, C reaktyviniam baltymui daugiau kaip 10 mg/l bei atliktame pilvo UG ar KT radus pakitimų, yra 3,4 karto didesnė tikimybė, kad yra kiaurinis pilvaplėvės suţalojimas kartu su pilvo organų paţeidimu.
2. SUMMARY
Ernest Margelis ,,Analysis of treatment results for penetrating abdominal trauma’’ / Research adviser M. Kiudelis, Prof. Dr. Department of Surgery, Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics.
Aim – to evaluate the penetrating abdominal trauma features, severity and treatment out-comes, based on current standards of care.
Objectives: to assess how organs injuries and injuries severity (by ISS scale) affect treatment complications; to evaluate postoperative complications and hospital bed-days in relation to injuries severity (by ISS scale); to find the possible prognostic factor, suggesting about penetrating abdominal trauma with organs injuries.
Methods: This was a retrospective study. We analysed case histories of patients who diag-nosed and treated due to penetrating abdominal trauma in the Department of Surgery, Hospital of Li-thuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics from 2006 to 2016. We took data about pa-tients’ age, gender, trauma kind, vital signs, laboratory and radiology tests, time from injury to opera-tion, duration of treatment, treatment outcomes and postoperative complications.
Results: The study included 93 patients: 81 male (87,1%) and 12 female (12,9%). The mean age was 38,9 (20) yr. Mean age of men – 38,1 (15,2) yr. and women – 45,4 (18) yr. All patients had penetrating abdominal trauma. We obtained that the main part of patients had penetrating abdominal trauma with organs injuries and only 10% of patients did not had organs injuries. After assessment according ISS scale, the most difficult patients were with penetrating abdominal trauma with organs injuries. That kind of patients spent more time in hospital (2,5 time more) and more commonly had postoperative complications.
Conclusions: 1. Complications were rare. When ISS score was more than 15 and patients had penetrating abdominal trauma with organs injuries, we obtained the greater amount of complications. 2. When ISS >15 the postoperative complications were most common and spent more time in the hos-pital. 3. When SBP less than 101 mmHg, leukocytes more than 9,1 x 109/l, hemoglobin less than 110 g/l, C-reactive protein more than 10 mg/l and during abdominal ultrasound or CT scan detected changes is 3,4 times more likely to have penetrating abdominal trauma with organs injuries.
3. PADĖKA
Dėkoju savo baigiamojo magistro mokslinio darbo vadovui prof.dr. Mindaugui Kiudeliui uţ konsulta-cijas, pastabas ir skirtą laiką.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.5. BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą šiam moksliniam-tiriamajam darbui atlikti išdavė Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Bioetikos centras. Leidimo nr. BEC-MF-254, 2016.02.15.
6. SANTRUMPOS
ATLS — paţangus gyvybės palaikymas traumos atveju (angl.Advanced Trauma Life Support) DCS — suţeidimo kontrolės chirurgija (angl. Damage control surgery)
DL — diagnostinė laparoskopija
eFAST — fokusuotas traumą patyrusio ligonio pilvo ultragarsinis tyrimas (angl. extended Focused Abdominal Sonography for Trauma)
ISS — suţeidimo sunkumo skalė (angl.injury severity score) ITS — Intensyvios terapijos skyrius
KD — kvėpavimo daţnis
KT — kompiuterinė tomografija LŢR — lokali ţaizdos revizija
MDKT — multidetektorinė kompiuterinė tomografija MRT — magnetinio rezonanso tomografija
PAT — penetruojanti pilvo trauma
sAKS — sistolinis arterinis kraujo spaudimas SPS — skubios pagalbos skyrius
ŠSD — širdies susitraukimų daţnis ŠTI — šlapimo takų infekcija UG — ultragarsinis tyrimas
7. SĄVOKOS
Laparotomija (laparo- + gr. tome – prapjovimas) – pilvo ertmės atvėrimas, prapjaunant pilvo sieną.
Eventracija (lot. eventratio) – pro išsiskyrusius ţaizdos kraštus išvirtę audiniai (daţniausiai pilvo or-ganai).
Suţeidimo kontrolės chirurgija (angl. Damage Control Surgery) – ūmią pilvo traumą patyrusių pacientų trijų etapų chirurginio gydymo taktika: intraoperacinio, intensyviosios terapijos skyriaus ir galutinio chirurginio operacijos uţbaigimo.
Traumos komanda – ligoninės gydytojų, slaugytojų, pagalbinio personalo komanda, teikianti pagalbą sunkias traumas patyrusiems pacientams. Traumos komandos darbo tvarka nusako traumos komandos sudėtį, aktyvavimo kriterijus, darbo principus bei komandos narių atsakomybės ribas.
8. ĮVADAS
Trauma – viena iš daţniausių mirties prieţasčių pasaulyje, uţimanti trečią vietą po širdies ir kraujagyslių ligų bei onkologinių susirgimų. Vien Jungtinėse Amerikos Valstijose 57 milijonai gyventojų kiekvienais metais patiria traumas, iš kurių 150.000 baigiasi mirtimi. Nors pilvo suţalojimai yra viena iš retesnių traumų, tačiau nesuteikus skubios pagalbos gali sąlygoti letalias išeitis. Pacientų, patyrusių pilvo traumas, mirtingumas svyruoja nuo 10 iki 30 %.
Pilvo trauma yra skirstoma į uţdarą (buką) pilvo traumą ir atvirą (penetruojančią). Uţdarą pilvo traumą sukelia išorinė, didelę kinetinę energiją turinti, jėga, kuri tiesiogiai veikia į pilvo sritį, tačiau nepaţeidţia odos vientisumo. Šio tipo traumą daţniausiai sukelia stiprus bukas smūgis į pilvo sritį (pvz. eismo įvykių metu). Atvirą pilvo traumą gali sukelti ir didelę (pvz. kulkos, šratai) ir nedidelę (pvz. peilis) kinetinę energiją turinys objektai. Atviros pilvo traumos metu visada yra paţeidţiamas odos vientisumas. Atvira pilvo trauma dar skirstoma į kiaurinę (kuomet yra paţeidţiamas pasieninės pilvaplėvės vientisumas) ir nekiaurinę. Svarbu tai, kad ne visada esant kiauriniam pilvo suţalojimui, bus suţeidţiami pilvaplėvės ertmės ir/ar retroperitoniniai organai.
Atviros pilvo traumos metu gali būti suţalojami parenchiminiai, ir tuščiaviduriai pilvo ertmės organai. Organų suţalojimo sunkumas yra įvertinamas pagal Organų suţalojimo sunkumo skalę (angl. Injury Severity Score (ISS)). Ši skalė plačiai naudojama vertinant tiek politrauminius pacientus, tiek pilvo suţalojimų atvejais, tačiau įtraukiami tik plika akimi matomi suţalojimai.
Patyrus penetruojančią pilvo traumą, paciento pradinis ištyrimas yra paremtas ATLS koncepcija, kuria remiantis pacientai yra tiriami pagal ABCD (kvėpavimo takai, kvėpavimas, kraujotaka, neurologinė būklė) principą. Pilvo traumą patyrę pacientai daţniausiai susiduria su kraujotakos sutrikimo (C) problema. Rečiau, kuomet yra torakoabdominalinis suţalojimas, greta gali būti ir kvėpavimo (B) sutrikimas. Atlikus įvertinimą pagal ABCD principą, pacientai gali būti hemodinamiškai nestabilūs, kuomet iškart taikomas chirurginis gydymas ir jokie papildomi vaizdiniai tyrimai neatliekami, ir hemodinamiškai stabilūs, kai pacientas yra toliau tiriamas.
Nors laparotomija ilgą laiką buvo laikoma auksiniu standartu gydant penetruojančią pilvo traumą, pastaruoju metu vis daţniau tokie suţalojimai yra gydomi konservatyviai. Tyrėjams išanalizavus laparatomijų metu randamus suţalojimus, paaiškėjo, jog atlikus laparotomiją ne visada randami pilvo organų suţalojimai. Atliekami tyrimai ir ieškoma būdų, kaip tiksliau diagnozuoti pilvo organų suţalojimus, išvengiant nebūtinų laparotomijų. Laparotomija turėtų būti atliekama tik įsitikinus, kad yra pilvo organų suţalojimas, ar esant kitoms indikacijoms: peritonitas, evisceracija, kraujavimas iš viršutinio arba apatinio virškinamojo trakto. Šiuo moksliniu-tiriamuoju darbu norėjome išnagrinėti atviros pilvo traumos ypatybes, sunkumą ir gydymo rezultatus, remiantis šiuolaikiniais gydymo standartais.
9. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
Darbo aktualumas
Šiuo metu itin aktualus klausimas gydant atvirą pilvo traumą patyrusius pacientus yra kada ištikrųjų reikalinga laparotomija, o kada galima jos išvengti. Yra atliekama daug tyrimų ir ieškoma būdų, kaip tiksliau diagnozuoti pilvo organų suţalojimus, išvengiant nebūtinų laparotomijų.
Darbo tikslas
Išnagrinėti atviros pilvo traumos ypatybes, sunkumą bei gydymo rezultatus remiantis šiuolaikiniais trauminio ligonio gydymo standartais.
Darbo uţdaviniai
1. Nustatyti gydymo komplikacijų priklausomybę nuo organų suţalojimo ir suţalojimo sunkumo laipsnio pagal ISS skalę;
2. Įvertinti pooperacines komplikacijas, lovadienius ir jų priklausomybę nuo suţalojimo sunkumo laipsnio pagal ISS skalę;
3. Surasti galimus prognostinius kriterijus, rodančius, kad yra durtinis kiaurinis pilvaplėvės paţeidimas su organų suţalojimu.
10. LITERATŪROS APŢVALGA
10.1 Klasifikacija
Pilvo trauma – tai pilvo sienos audinių ir/arba organų suţalojimas, sukeltas išorinio veiksnio. Pilvo suţalojimai gali būti dvejų tipų: uţdari arba atviri. Uţdara pilvo trauma sukeliama tada, kai pilvą veikia buka išorinė jėga ir nepaţeidţia odos vientisumo. Atvira pilvo trauma - kuomet odos vientisumas yra paţeidţiamas. Atviri pilvo suţalojimai savo ruoţtu gali būti skirstomi į kiaurinius ir nekiaurinius, priklausomai nuo to, ar yra paţeistas pilvaplėvės vientisumas ar ne. Pilvo traumos taip pat gali būti klasifikuojamos ir pagal traumuojančio objekto kinetinę jėgą – didelę kinetinę jėgą turintys objektai (pvz.: kulkos, skeveldros) ir maţą kinetinę jėgą turintys objektai (pvz.: peilis, durklas) [1]. Pagrindinės uţdarų pilvo suţalojimų prieţastys yra nukritimai iš didelio aukščio, eismo įvykiai kelyje, o atvirų - ginklo kulka ar durtinę ţaizdą paliekantis aštrus įrankis [2]. Pasaulyje vyrauja uţdaros (arba kitaip dar vadinamos - bukos) traumos. Jos kelia didesnį pavojų ţmogaus sveikatai bei yra susijusios su didesne mirties rizika. Taip yra todėl, kad suţalojimai daţnai yra nematomi plika akimi, kas lemia sunkesnį jų identifikavimą, lyginant juos su atvirais pilvo suţalojimais [3].
10.2 Epidemiologija
Pilvo organų suţalojimai yra viena daţniausių sergamumo ir mirtingumo prieţasčių visame pasaulyje. Vyrai pilvo traumas patiria maţdaug 5 kartus daţniau nei moterys. Esant atvirai pilvo traumai gali būti suţalojami tiek parenchiminiai (kepenys, kasa, bluţnis), tiek tuščiaviduriai (skrandis, plonoji, storoji ţarna) pilvo organai. Amerikoje tuščiavidurių pilvo organų suţeidimus patiria vidutiniškai 65 % pacientų, o parenchiminių - 35 % [5]. Specifinio organo suţalojimas ir sunkumas taip pat priklauso ir nuo pilvo sienos srities, į kurią veikė išorinė jėga. Vaikams ir suaugusiems durtinių ţaizdų atvejais daţniau suţalojami tuščiaviduriai pilvo organai [3,5,6]. Kiek rečiau suţalojami ir kiti pilvo organai: didţiosios kraujagyslės, diafragma, ţarnų pasaitas, kepenys, bluţnis, inkstai, kasa, tulţies pūslė ir antinksčiai [4]. Stambiųjų kraujagyslių vientisumo paţeidimai pablogina pacientų išgyvenamumą ir didina mirties riziką [5].
Pilvo organų šautiniai suţalojimai sudaro 9,6% visų šautinių suţalojimų ir uţima 4 vietą po galūnių, krūtinės ląstos ir galvos suţalojimų. Šautinės pilvo ţaizdos, dėl didesnės kinetinės energijos, yra susijusios su aštuonis kartus didesniu mirtingumu nei patyrus durtinę pilvo traumą [6]. Kaip ir durtinių suţalojimų atvejais, esant šautinei pilvo traumai su hemoraginiu šoku, mirtingumo rodikliai yra aukštesni [7].
Lietuvoje, kaip ir Europoje, atviros pilvo traumos nėra daţnos ir vyraujanti jų prieţastis – durtiniai suţalojimai. Durtiniai suţalojimai yra maţiau pavojingi ir lemia maţesnį mirtingumą nei šaunamuoju ginklu padaryti suţalojimai [8].
10.3 Diagnostika
Visi traumą patyrę pacientai patenka į Skubios pagalbos skyrių (SPS). Esant pavojingiems suţalojimams yra aktyvuojama Traumos komanda. Traumos komandą sudaro gydytojas chirurgas, anesteziologas-reanimatologas, ortopedas-traumatologas, radiologas, dvi slaugytojos ir du sanitarai. Šiai komandai vadovauja chirurgas [9]. Pilvo traumą patyrusio ligonio ištyrimas Skubios pagalbos skyriuje (SPS) yra paremtas tarptautiniu skubiosios pagalbos teikimo standartu (ATLS, angl. Ad-vanced Trauma Life Support). Šis standartas buvo sukurtas Amerikos chirurgų kolegijos Traumos ko-miteto ir pristatytas 1980 metais. Tikslas – nuo pirmosios pagalbos teikimo iki tinkamo gydymo pradţios, palaikyti trauminio paciento gyvybines funkcijas bei uţtikrinti optimalią jo prieţiūrą. 2004 metais atliktas retrospektyvinis tyrimas, kuriame buvo lyginamas traumą patyrusių pacientų mirtingu-mo daţnis prieš ir po ATLS standarto įvedimą, esant skirtingai ISS skalės balų sumai. Gauti rezultatai, jog prieš ATLS standarto įvedimą ISS balui esant 16-25 – mirtingumas siekė 64 %, o po įvedimo – 29 %, o kai ISS balų suma buvo 26-35 – mirtingumas sumaţėjo nuo 40 % iki 25 % prieš ir po ATLS standarto įvedimo atitinkamai. Tai padėjo įrodyti didelę ATLS standarto naudojimo svarbą.
Paciento, patyrusio pilvo traumą, pirminė diagnostika ir ištyrimas, remiantis ATLS koncepcija, yra atliekamas pagal ABCD standartą. Pagal šį standartą yra vertinami: kvėpavimo takai (A), kvėpavimas (B), kraujotaka (C) ir neurologinė būklė (D). Tai labai svarbus etapas, nes jo metu apsprendţiama tolimesnė paciento gydymo taktika ir esant indikacijoms, be papildomų vaizdinių tyrimų, galima nedelsiant taikyti pirminį chirurginį gydymą [10]. Pirminis paciento vertinimas daţnai būna apsunkintas ne tik dėl pacientų simptomų įvairovės, bet ir dėl emocinio šoko, intoksikacijos alkoholiu, narkotinėmis medţiagomis. Pilvo traumą patyrę pacientai daţniausiai susiduria su kraujotakos sutrikimo (C) problema. Retais atvejais, kuomet yra torakoabdominalinis suţalojimas, greta gali būti ir kvėpavimo (B) sutrikimas.
Hemodinamikos būklė yra vertinama pagal sistolinio arterinio kraujo spaudimo (sAKS) ir širdies susitraukimų daţnio (ŠSD) santykį. Jei šis santykis yra <1 – pacientas yra hemodinamiškai nestabilus, jeigu >1 – hemodinamiškai stabilus. Kai pacientas yra hemodinamiškai stabilus, atliekamas įprastinis pirminės būklės vertinimas ir paskiriami reikiami vaizdiniai tyrimo metodai.
Uţtikrinus paciento gyvybines funkcijas, pacientas yra apţiūrimas, siekiant įvertinti suţalojimo tipą (atviras ar uţdaras pilvo suţalojimas). Taip pat svarbu įvertinti ir tai, kuri pilvo sritis yra suţalota: krūtininė pilvo, šoninė ar nugarinė sritis (ţr. 1 paveikslą).
Atviros pilvo traumos metu ţaizda yra matoma, todėl galima lengviau numatyti suţalojimo mąstą. Ne visada pirminis paciento ištyrimas yra pakankamas, norint identifikuoti vidinio kraujavimo galimybę. Uţsitęsęs, nors ir negausus, vidinis kraujavimas gali sukelti hemodinamikos nestabilumą [11], todėl tinkamas patyrusių gydytojų ATLS principų laikymasis, pradinio trauminio paciento ištyrimo metu, gali padėti aptikti vidaus organų suţalojimus esant atvirai pilvo traumai [12].
Atlikus pirminį paciento ištyrimą ir neradus gyvybei pavojingų suţalojimų, reikalaujančių skubaus gydymo, pereinama prie antrinės apţiūros. Ji remiasi ABC principu: gyvybinių funkcijų monitoravimu, paciento poreikių uţtikrinimu, gretutinės patologijos išsiaiškinimu ir pakartotine viso kūno apţiūra. Svarbu tai, kad pilvo traumą patyręs pacientas neturi būti gydomas chirurgiškai, kol tai nėra būtina. Literatūroje aprašomi atvejai, kai pilvo organų suţalojimai nebuvo identifikuoti netgi taikant skubų chirurginį gydymą [13].
Pacientai, kuriems atlikus pirminę ir antrinę apţiūrą nebuvo indikacijų skubiai laparotomijai, turėtų būti tiriami šiais būdais:
Įprastas fizinis ištyrimas (SPE, angl. Serial physical examinations); Lokali ţaizdos revizija (LWE, angl. Local wound exploration); Ultragarsas;
Rentgenografija;
Kompiuterinė tomografija (KT); Laparoskopija.
1 pav. Anatominės pilvo sritys. Šaltinis: University of Toronto,
http://http://m.trauma.utoronto.ca/protocols/penetrating_abdominal_trauma.html (Legome & Shockley, 2011)
Klinikinis paciento ištyrimas yra labai svarbus, jautrus ir specifiškas intraabdominaliniams paţeidimams aptikti. Atliktas prospektyvus tyrimas, su 249 durtinius suţalojimus patyrusiais pacientais gydytais III lygio traumos centre, parodė, kad diagnostiniais algoritmais pagrįstas fizinis ištyrimas vertinant kartu ir kompiuterinės tomografijos duomenimis buvo 100 % jautrus ir 98,7 % specifiškas lyginant su laparotomijos metu rastais suţalojimais [14].
Įprastas klinikinis ištyrimas ir stebėjimo taktika. Esant hemodinamiškai stabiliems pacientams su durtinėmis ţaizdomis priekinėje pilvo sienoje, gydytojas turi įvertinti, ar yra pilvaplėvės suţalojimas. Jeigu pilvaplėvė buvo paţeista arba gydytojas nėra tuo įsitikinęs, pakartotinis klinikinis ištyrimas yra informatyviausias [15]. Priimta, jog įprastas klinikinis ištyrimas yra saugus ir patikimas metodas identifikuoti intraabdominalinių suţeidimų poţymius po durtinių pilvo traumų, kai jis atliekamas patyrusio gydytojo. Idealiomis sąlygomis – tas pats gydytojas atlieka kiekvieną pakartotinį klinikinį ištyrimą tam pačiam pacientui. Netinkami pacientai pakartotiniam klinikiniam ištyrimui yra tie, kurie yra politrauminiai: patyrę kartu ir galvos, nugaros smegenų suţalojimus, arba esant apsunkintam bendravimui su pacientu (pvz.: dėl paciento intoksikacijos). Klinikinis ištyrimas turi apimti ne tik pilvą, bet ir neurologinę bei kardiovaskulinę būklę. Rekomenduojama šį ištyrimą kartoti kas šešias valandas. Būtina stebėjimo trukmė, pacientams su penetruojančiomis pilvo traumos priekinėje pilvo sienoje, yra 12 valandų [16]. Ilgiau kaip 12 val. (iki 24 val.) privalo būti stebimi šie pacientai:
● Vyresni kaip 65 metų;
● Reguliariai vartojantys antikoaguliantus ar antiagregantus;
● Sergantys gretutinėmis ligomis, galinčiomis daryti įtaką vidinių suţalojimų diagnostikai (pvz.: cukrinis diabetas);
● Turintys sudėtingesnių suţalojimų, pateisinančių stebėjimo taktikos pasirinkimą.
Rekomenduojama intoksikuotus pacientus stebėti iki intoksikuojanti medţiaga pasišalins iš organizmo, nes toksinas gali paslėpti kai kuriuos suţalotų organų simptomus. Patyrę paviršinius durtinius suţalojimus ir stebėti 12 val. po pirminio ţaizdos sutvarkymo, prieš išleidţiant pacientą į namus rekomenduojama atlikti pakartotinį ištyrimą. Pacientas turi atitikti šiuos kriterijus:
● Neturintys protinių sutrikimų ir galintys savimi tinkamai pasirūpinti;
● Pakartotinio ištyrimo metu – durtinės ţaizdos vietoje jaučiamas tik nemalonus diskomfortas; ● Gyvybinės funkcijos stabilios ir nėra ţymesnių nukrypimų (ŠSD 55-89; KD 14k/min; temperatūra <38°C);
● Pakankama diurezė;
● Pakankamas skysčių vartojimas peroraliai; ● Pacientas geba saugiai judėti;
● Nevartojantis antikoaguliantų;
Lokali ţaizdos revizija (LŢR). Pacientams, kurie neturi nusiskundimų, svarbu nustatyti, ar ţaizdos kanalas siekia pilvaplėvę ar ne. Lokali ţaizdos revizija, esant durtiniam suţalojimui, yra taikoma norint įvertinti ţaizdos kanalo gylį ir pačią ţaizdą [17]. LŢR saugiai atliekama hemodinamiškai stabiliems su durtiniais suţalojimais pacientams ir tik ţaizdai esant priekinėje pilvo sienoje. Suţalojimui esant šoninėje arba nugarinėje pilvo srityje, LŢR atliekama labai retai, nes yra neinformatyvi bei netikslinga. Šiose srityse daţniausiai yra suţalojama storoji ţarna, o jos suţalojimo apimčiai įvertinti LŢR yra nepakankama. LŢR atliekama dviejų operatorių ir tam reikalingas tinkamas pasiruošimas: sterilūs instrumentai, geras apšvietimas, tiek aštrus tiek bukas disekuotojas, siekiant atidţiai revizuoti ţaizdos kanalą nuo pat paviršiaus iki kanalo pabaigos. Praskyrinėti audinius su pirštais arba medţiagos tamponėliais yra nerekomenduojama. LŢR yra atliekama taikant vietinę nejautrą ir sedaciją. Tam tikrais atvejais pakanka tik lokalios infiltracinės anestezijos, bet auksinis standartas yra sedacija kartu su nuskausminimu.
Rentgenografija – tiesinė pilvo organų rentgenograma daţniausiai nedaug prisideda prie durtinių pilvo organų suţalojimo mąsto nustatymo. Kai pilvaplėvės vientisumas yra paţeistas, tiesinėje arba lateralinėje (gulint ant šono) rentgenogramoje yra matomas laisvas oras pilvo ertmėje šalia diafragmos kupolų. Tačiau oras pilvo ertmėje dar nepatvirtina tuščiavidurių organų suţalojimo, todėl įprastai tiesinei pilvo organų rentgenogramai trūksta jautrumo ir specifiškumo. Pilvo organų rentgenograma yra svarbi tuo atveju, kai reikia nustatyti, ar pilvo ertmėje yra svetimkūnių po šautinių (kulka) ar durtinių (nulūţusi peilio dalis) suţalojimų [18].
Ultragarsas. Pacientui gulint, atliekamas koncentruotas pilvo organų ultragarsinis tyrimas traumą patyrusiam pacientui (eFAST, ang. extended Focused Abdominal Sonography for Trauma). Šio tyrimo pagrindinis tikslas yra greitai aptikti laisvą skystį (daţniausiai kraują) pilvo, perikardo arba pleuros ertmėje. Atliekant tyrimą yra apţiūrimas viršutinis dešinysis pilvo kvadrantas (ieškant skysčio Morison’o kišenėje tarp kepenų kapsulės ir riebalinės inksto kapsulės kaudaliai ir kranialiai diafragmai), kairysis viršutinis pilvo kvadrantas (ieškant laisvo skysčio tarp kairiojo inksto ir bluţnies), pokrūtinkaulinė sritis (įvertinant skysčio išsiliejimą perikarde), viršgaktikaulinė sritis (siekiant įvertinti laisvą skystį išilgai šlapimo pūslės bei ţemiausioje pilvo ertmės dalyje), ir priekinė krūtininė sritis abipus (siekiant įvertinti, ar nėra pneumotorakso). Remiantis klinikinių studijų duomenimis, eFAST tyrimo specifiškumas, identifikuojant vidinio suţalojimo poţymius durtinę ţaizdą turinčiam pacientui, yra aukštas, bet jautrumas ribotas. eFAST tyrimas yra ypač vertingas tiriant pacientus su krūtinės apatinės dalies arba viršutinės pilvo dalies durtiniais suţalojimais, nes tai padeda įvertinti gydymo bei pirmos pagalbos teikimo prioritetus. Hemodinamiškai nestabiliems pacientams su hemoperitoneumu, kai nėra kitų urgentinių hipotenzinių būklių (pvz.: pneumotorakso), neatidėliotinai turi būti atlikta laparotomija [19].
Hemodinamiškai stabiliems pacientams su matomais pokyčiais eFAST tyrime, kitos diagnostinės priemonės, tokios kaip KT ar diagnostinė laparoskopija, padeda identifikuoti specifinius pilvo organų suţalojimus ir tokiu būdu leidţia pasirinkti tinkamą gydymo taktiką. Jei eFAST tyrimo metu pokyčių nerasta, galimas pilvo organų suţalojimas nėra atmetamas ir yra pasitelkiamos kitos diagnostinės priemonės.
Kompiuterinė tomografija ir magnetinio rezonanso tomografija. Multidetektorinė kompiuterinė tomografija (MDKT) yra neinvazinis ir greitai atliekamas vaizdinis tyrimas, suteikiantis galimybę pamatyti visceralinių organų pokyčius [22,23]. Šis tyrimo metodas atliekamas tik hemodinamiškai stabiliems pacientams. Atlikti tyrimai rodo, kad MDKT tyrimas turi 97 % jautrumą ir daugiau kaip 98 % specifiškumą identifikuojant pilvaplėvės suţalojimus [24], ir daugiau kaip 94 % jautrumą ir 95 % specifiškumą diagnozuojant intraabdominalinius suţalojimus, kurie reikalauja chirurginio gydymo [25]. Kiti MDKT tyrimo privalumai: galimybė identifikuoti plėštines kepenų ţaizdas, kurioms gali būti gydomos konservatyviai [26]. KT yra ypač naudingas ir vertingas tyrimo metodas pacientams, kuriems yra įtariamas plonųjų ţarnų suţalojimas. Daţniausi poţymiai KT vaizduose, esant plonųjų ţarnų suţalojimui, yra ţarnos sienelės sustorėjimas (>3-4 mm), akivaizdus ţarnos vientisumo nebuvimas arba juostiniai ţarnos spalvų pakitimai (dėl hipoperfuzijos, sukeltos paţeidus ţarnas maitinančias mezenterines kraujagysles). Lyginant MDKT naudingumą, esant skirtingiems pilvo sienos sričių paţeidimams, nustatyta, jog izoliuotų priekinės sienos durtinių suţalojimų atvejais šis tyrimo metodas yra maţiau naudingas nei atliekant MDKT su rektaliniu kontrastu, nustatant retroperitoninio tarpo suţalojimus (kai ţaizda yra šoninėje arba uţpakalinėje pilvo sienoje) [27,28].
Esant didelei pilvo organų suţalojimų tikimybei ir neradus pokyčių KT tyrime, pacientai turi būti stebimi dar kurį laiką [29]. Tokiu atveju gali būti taikoma magnetinio rezonanso tomografija (MRT), kuri turi didesnį jautrumą specifiniams suţalojimams nustatyti. Taip pat gali padėti vertinant hemodinamiškai stabilias nėščias moteris su galimais intraabdominaliniais ar torakoabdominaliniais penetruojančiais suţalojimais [30].
Diagnostinė laparoskopija (DL). DL yra invazinis metodas, kuris gali būti naudojamas kaip diagnostinė ir gydomoji priemonė gydant hemodinamiškai stabilius pacientus [29]. Plačiai taikoma penetruojančių pilvo suţalojimų atvejais. DL yra naudojama daugelyje Europos ir Šiaurės Amerikos šalių, kuriose plačiai taikomi minimaliai invazinės chirurgijos metodai. Šis metodas yra greitesnis, universalesnis ir maţiau traumuojantis pacientą lyginant su laparotomija [28]. DL tikslumas priklauso nuo lokalizacijos ir suţalojimo tipo [30]. DL yra naudingiausia nustatant diafragmos, torakoabdominalinės srities suţeidimus, pilvo organų suţalojimus kartu esant ir kitų sričių suţeidimams. Tačiau pilnas tuščiavidurių organų ir retroperitoninio tarpo organų įvertinimas gali būti apsunkintas [25].
1 algoritmas. Atviros pilvo traumos diagnostikos ir gydymo algoritmas. Šaltinis:
Schwartz’s Principles of Surgery, 5th
edition: http://accessmedicine.com (The
McGraw-Hill Companies, Inc.)
10.4 Gydymo taktika
Pacientų, patyrusių atvirą pilvo traumą, gydymo taktikos pasirinkimas priklauso nuo keletos veiksnių: nuo suţalotos pilvo srities, hemodinamikos stabilumo ir suţalojimo pobūdţio. Svarbiausias veiksnys – hemodinamikos būklė (ţr. 2 paveikslą).
20 amţiaus pirmoje pusėje, laparotomija buvo laikoma auksiniu standartu atvirai pilvo traumai gydyti [22]. Jungtinės Karalystės gydytojas I. Shaftan, 20 a. antroje pusėje, suabejojo įsivyravusia taisykle, kad laparotomija turi būti atliekama visiems, penetruojančią pilvo traumą patyrusiems, pacientams. Jis teigė, kad pirmiausiai pacientą reikia detaliai ištirti ir tik tada operuoti. Dešimtmečiams bėgant, laparotomijos vertė maţėjo [23] ir uţleido vietą ,,selektyviai konservatyvaus‖ gydymo koncepcijai [24].
Reikšmingi pokyčiai, traumą patyrusio paciento gydyme, atsirado, apibrėţus suţeidimo kontrolės chirurgijos (DCS, angl. damage control surgery) koncepciją [25]. Suţeidimo kontrolės chirurgijos esmė – etapinis, sunkią traumą patyrusio paciento gydymo būdas. Tai yra trijų etapų chirurginio gydymo taktika: intraoperacinio, intensyviosios terapijos ir galutinio chirurginio operacijos uţbaigimo. Pirmosios operacijos metu yra atliekama laparotomija ir stabdomas kraujavimas. Pradėta operacija uţbaigiama tik tuomet, kai paciento gyvybinės funkcijos stabilizuojamos Intensyvios terapijos skyriuje (ITS).
2 pav. Atviros pilvo traumos diagnostikos ir gydymo algoritmas. Šaltinis: Schwartz’s Principles of Surgery, 5 th edition: http://accessmedicine.com (The
Indikacijos DCS taikymui:
Didelės kinetinės energijos uţdara pilvo trauma; Daugybiniai atviri krūtinės/pilvo suţalojimai;
Nestabili paciento hemodinamika;
Išreikšta koagulopatija ir/arba hipotermija.
Pirmojo etapo tikslas – greitai ir efektyviai stabdyti kraujavimą. Taikant šį metodą, dėl aplinkinių organų paţeidimo pavojaus, rekomenduojama ne aklai naudoti spaustukus, o uţspausti kraujavimo šaltinį ranka ir tik įsitikinus saugumu, naudoti spaustuką. Tuomet revizuojama bei dekontaminuojama pilvo ertmė ir pilvo sieną pridengus specialiais neigiamą slėgį sudarančiais tvarsčiais, tolimesniam gydymui pacientas perkeliamas į ITS. Stabilizavus paciento būklę, 12-48 valandų laikotarpyje pacientas yra operuojamas dar kartą.
Laparoskopija chirurgijoje revoliucionavo dėl pastebėtų šio metodo privalumų: maţesnis pooperacinis skausmas, greitesnis grįţimas į kasdienę veiklą, retesnės pooperacinės komplikacijos (ţaizdų infekcijos, išvarţos) [11]. Kaip bebūtų, laparoskopinių operacijų metu neišvengiamos komplikacijos: netyčinis ţarnų suţeidimas, stambių kraujagyslių paţeidimas – nedaţnos, tačiau gyvybei pavojingos ir labiausiai tikėtinos atliekant vidines manipuliacijas [25]. Taikant šį metodą, ţinios apie pilvo sienos anatomiją, anatominius jos variantus turi būti nepriekaištingos, norint saugiai naudoti laparoskopinę įrangą. Vidurinės pilvo sienos linijos srityje nėra svarbių kraujagyslių ir nervų, todėl pasirenkama pagrindine priėjimo vieta daugeliui laparoskopinių operacijų [14].
Laparotomija, pilvo traumą patyrusiems pacientams, visų pirma buvo atliekama, norint atmesti ar anksti uţkirsti kelią potencialiai pavojingiems pilvo organų paţeidimams. Tačiau buvo nustatyta, jog hemodinamiškai stabiliems, simptomų neturintiems pacientams, laparotomija buvo nenaudinga iki 70 % atvejų [18], yra susijusi su didesniu pooperacinių komplikacijų daţniu bei ilgiau trunkančiu funkcijų atsistatymu nei atliekant laparoskopiją [19]. Vis daţniau atvirai pilvo traumai gydyti yra pasirenkamas konservatyvus gydymo būdas [20]. Konservatyvus gydymas ypač naudingas durtinių pilvo suţalojimų atvejais. Netgi kai kuriais šautiniams pilvo suţalojimams yra laikomasi konservatyvios gydymo taktikos, arba taikomas laparoskopinis gydymo metodas [21]. Prieš pradedant gydyti konservatyviai turi būti atliktas detalus suţalojimo ir paciento būklės įvertinimas. Konservatyvios gydymo taktikos pasirinkimo kontraindikacijos: nestabili hemodinamika; peritonito poţymiai; kartu įvykusi galvos trauma ar kitos būklės, neleidţiančios tinkamai atlikti pakartotinio ištyrimo [22]. Evisceracija laikoma sąlygine kontraindikacija taikyti konservatyvų gydymo būdą [19]. Dauguma klinikinių tyrimų yra susijusių su suaugusiais pacientais, tačiau konservatyvi gydymo taktika gali būti saugiai taikoma ir vaikams [18].
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI
Sudarius tyrimo planą, buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas. Atliekant literatūros paiešką lietuvių kalba apie pilvo traumą, rezultatų nebuvo rasta. Atlikta literatūros paieška anglų kalba PubMed/MEDLINE, EMBASE, UpToDate® duomenų bazėse pagal raktaţodţius management of abdominal trauma, management of penetrating abdominal trauma,
trauma severity scoring, advanced trauma life support for abdominal trauma. Išanalizavus literatūrą ir
rastus rezultatus, buvo nustatyti tiriamųjų atrankos kriterijai.
Tyrimo objektas – LSMUL KK Chirurgijos klinikos pacientai, kurie 2006-2016 metais buvo gydyti dėl atviros pilvo traumos.
Vykdant tiriamųjų atranką, buvo nusiųsta uţklausa LSMUL KK Medicinos statistikos tarnybai. Uţklausoje buvo prašoma atlikti paiešką ir pateikti sąrašą visų pacientų, gydytų 2006-2016 m. LSMUL KK Chirurgijos klinikoje, pagal TLK-10 kodus S30-S39 (imtinai). Gautame sąraše buvo 602 pacientai. Kiekvienas atvejis buvo perţiūrėtas ir atrinkti tie pacientai, kurie buvo gydyti dėl atviros pilvo traumos. Šiuos kriterijus atitiko 120 pacientų. Tuomet LSMUL KK Dokumentų valdymo tarnybos archyvui buvo pateiktas prašymas leisti susipaţinti su atrinktų pacientų stacionarinio gydymo ligos istorijomis. Perţiūrėjus pateiktas ligos istorijas, buvo atmesti tie pacientai, kuriems buvo taikytas tik konservatyvus gydymas. Į tyrimą buvo įtraukti 93 pacientai, atitinkantys visus kriterijus.
Atrinktos istorijos buvo išanalizuotos, išrinkti duomenys apie pacientų amţių, traumos pobūdį, gyvybinius rodiklius: sistolinį arterinį kraujo spaudimą (sAKS), širdies susitraukimų daţnį (ŠSD), kvėpavimo daţnį (KD). Taip pat analizuoti intraoperaciniai duomenys, kurie organai buvo suţaloti bei suţalojimų pobūdis, atlikti kraujo tyrimai – hemoglobino, eritrocitų, leukocitų kiekis kraujyje, C-reaktyvinio baltymo (CRB) koncentracija. Buvo analizuotos gydymo išeitys bei pooperacinės komplikacijos: pneumonija, operacinės ţaizdos infekcija (OŢI), eventracija bei šlapimo takų infekcija. Traumos sunkumas vertintas pagal organų suţeidimo sunkumo (ISS) skalę. ISS apskaičiuotas, naudojant organams specifines suţeidimo sunkumo skales, sudedant trijų sunkiausių suţalojimų balus, pakeltus kvadratu (ţr. 1 priedą). Analizuojant išsikeltą trečią uţdavinį, visi pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes: patyrę kiaurinį pilvaplėvės suţalojimą su organų paţeidimu ir kiaurinį pilvaplėvės suţalojimą be organų suţeidimo arba paviršinį suţalojimą. Buvo atlikta imties analizė, vertintas tiriamųjų kontingentas. Į pogrupius suskirstyti pacientai buvo lyginami pagal ISS, vertinta gydymo taktika, operacijos metodo pasirinkimas, rezultatai ir išeitys.
Surinkti duomenys buvo apdoroti Microsoft Excel programos 14.0 versija (Microsoft Co., Ltd. Redmondas, JAV). Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojant IBM SPSS Statistics® programos 22.0 versiją (IBM Co., Ltd. Niujorkas, JAV). Parametriniai kintamieji tarp grupių buvo lyginti naudojant Stjudento t kriterijų (Student’s t-test), neparametriniai – Chi-kvadrato (χ2) ir
Man-Vitnio U testą (Mann-Whitney U test). Kiekybiniai duomenys buvo išreikšti kaip vidurkis ir standartinis nuokrypis (M(SD)). Taikyta univariacinė ir multivariacinė analizė, norint nustatyti kriterijus iki operacijos, kurie patvirtintų kiaurinį pilvaplėvės suţalojimą su organų paţeidimu ir skubios laparotomijos būtinumą. Taikyta logistinė regresinė analizė ir apskaičiuotas šansų santykis (OR). Skirtumas laikomas statistiškai reikšmingu kai p reikšmė <0,05.
12. REZULTATAI
Tiriamųjų imties duomenys
Iš viso LSMUL KK Chirurgijos klinikoje dėl atviros pilvo traumos buvo gydyti 93 pacientai, iš jų 12 moterų (12,9 %) ir 81 vyras (87,1 %). Moterų amţiaus vidurkis buvo 45,4 (18) metų, o vyrų amţiaus vidurkis - 38,1 (15,2) metai. Gydymo įstaigoje pacientai vidutiniškai praleido 5,3 (3) dienas. Pagal pilvaplėvės suţalojimo pobūdį pacientai pasiskirstė taip (ţr. 1 lentelę):
1 lentelė. Lyčių pasiskirstymas pagal pilvaplėvės sužalojimo tipą
Moterys Vyrai Viso:
Kiaurinė 9 (16%) 46 (84%) 55 (59%)
Nekiaurinė 3 (8%) 35 (92%) 38 (41%)
Viso: 12 (12,9%) 81 (87,1%) 93 (100%)
Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp lyčių, amţiaus vidurkio ir pilvaplėvės suţalojimo nebuvo (ţr. 1 grafiką).
1 grafikas. Pasiskirstymas tarp lyčių, amžiaus ir pilvaplėvės sužalojimo
Suţalojimų tipai ir jų charakteristika
Durtiniai pilvo suţalojimai buvo daţniausi ir sudarė 90,3% visų analizuotų atviros pilvo traumos atvejų. Šie pilvo suţalojimai sukeldavo tiek kiaurinius pilvo suţalojimus (49 atv. (89%)), tiek nekiaurinius pilvo suţalojimus (35(92%)). Šautiniai pilvo suţalojimai buvo reti: iš viso buvo tik 9 atvejai, iš kurių 6(11%) sukėlė kiaurinę pilvo traumą ir 3(8%) nekiaurinę pilvo traumą. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp pilvaplėvės paţeidimo ir suţalojimo būdo nebuvo (p>0,05) (ţr. 2 lentelę).
45,2(12,1)
38,2 (13,1) 49,0(9,1)
2 lentelė. Pilvaplėvės pažeidimo ir sužalojimo būdo pasiskirstymas
Šautiniai Durtiniai Viso:
Kiauriniai 6 (11 %) 49 (89%) 55 (59%)
Nekiauriniai 3 (8%) 35 (92%) 38 (41%)
Viso: 9 (9,7 %) 84 (90,3 %) 93 (100%)
Iš visų kiaurinių pilvo suţalojimų, tik 10 pacientų nebuvo suţaloti jokie pilvo organai. Likusiems pacientams daţniausiai buvo suţalojami 1 arba 2 parenchiminiai ir/arba tuščiaviduriai organai. Pilvo organų suţalojimo daţniai pagal suţalojimo pobūdį pateikiami 3 lentelėje:
3 lentelė. Pilvo organų sužalojimo dažniai pagal sužalojimo pobūdį.
Pilvo organai Suţa- lojimo pobūdis
Parenchiminiai organai Tuščiaviduriai organai:
Inkstas Kasa Bluţnis Kepenys Tulţies pūslė Skrandis Plonoji ţarna Storoji ţarna Dvylikapirštė ţarna Šautiniai 1 0 0 0 1 1 1 2 0 Durtiniai 3 2 5 7 1 6 18 13 6 Iš viso: 4 (22%) 2 (11%) 5 (28%) 7 (39%) 2 (3,5%) 7 (15%) 19 (40%) 14 (29%) 6 (12,5%) Esant kiauriniam pilvo suţalojimui, pilvo organai buvo suţalojami 88,7% visų atvejų. Organų suţeidimo sunkumo skalės (ISS) balą apskaičiavome naudojant organams specifines suţeidimo sunkumo skales, sudedant trijų sunkiausių suţalojimų balus, pakeltus kvadratu. Pavyzdţiui, esant daliniam plonosios ţarnos sienelės paţeidimui, be perforacijos (2 balai) bei storosios ţarnos paţeidimui, apimančiam<50% ţarnos apimties (3 balai), bendra ISS skalės balų suma bus 13 (ţr. 1 priedą). Pagal ISS skalę pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes: patyrę lengvus suţalojimus (iki 15 balų) ir patyrę sunkius suţalojimus (virš 15 balų). Esant kiauriniam pilvo suţalojimui ISS balas vidutiniškai buvo 10,4 (4), o esant nekiauriniam pilvo suţalojimui – 1,3 (3) balai (4 lentelė).
4 lentelė. Pilvaplėvės sužalojimo su ar be organų pažeidimo ir ISS balo pasiskirstymas
Kiaurinis be org. suţ. n=11
Kiaurinis su org. suţ. n=44
Nekiaurinis suţ. n=38
Pacientai į gydymo įstaigą po traumos vidutiniškai kreipdavosi per 2,82 (2) valandas esant kiauriniam suţalojimui, ir per 3,2 (2) valandas esant nekiauriniam pilvo suţalojimui.
Diagnostikos ypatumai
Atvirą pilvo traumą patyrusių pacientų suţalojimų diagnostika visais atvejais buvo pradedama bendros būklės vertinimu pagal ATLS standartą ir hemodinaminės būklės įvertinimu. Jei pacientas hemodinamiškai stabilus – daţniausiai buvo atliekami papildomi radiologiniai vaizdiniai tyrimai, o jei hemodinamiškai nestabilus – iškart operuojamas (p<0,05). Pacientai, kuriems ISS balas buvo didesnis nei 15 balų, statistiškai reikšmingai daţniau susidurdavo su hemodinamikos sutrikimais ir anemijos poţymiais, kadangi buvo suţalojamas daugiau nei vienas organas arba suţalojimai buvo sunkesni (p<0,05) (ţr. 5 lentelę).
5 lentelė. Tyrimo duomenų, pilvaplėvės sužalojimo pobūdžio ir ISS balo pasiskirstymas
Pilvaplėvės suţalojimo pobūdis ISS balas Kiaurinis su org. suţ., n(ST) Kiaurinis be org. suţ., n(ST) Nekiaurinis, n(ST) <15, n(ST) >15, n(ST) Hemoglobino kiekis kr. (g/l) 107(6,3) 116(8,5) 125(8,5) 124(7,2) 105(6,3) Eritrocitų kiekis kr. (x109/l) 2,98(1,3) 3,54(1,4) 3,65(1,1) 3,87(1,5) 3,01(0,7) ŠSD (k/min) 93(15) 75(14) 72(12) 74(12) 91(14) sAKS (mm Hg) 101(14) 120(14) 124(10) 130(18) 108(21) Leukocitų kiekis kr. (x109/l) 9,4(3,5) 6,9(1,9) 7,2(1,8) 8,4(2,2) 10,1(1,4) CRB (mg/l) 15,4(3,6) 8,0(2,8) 4,3(2,1) 5,4(2,3) 23,2(7,8)
Iš gautų rezultatų matyti, kad statistiškai reikšmingo skirtumo tarp suţalojimo pobūdţio ir anemijos, hemodinamikos sutrikimų pasireiškimo nėra (p>0,05). Anemijos poţymiai ir hemodinamikos sutrikimai vienodai daţnai pasireikšdavo tiek po durtinės pilvo traumos, tiek po šautinės pilvo traumos. Tačiau stebima statistiškai reikšmingas skirtumas tarp kiaurinių pilvo suţalojimų su organų paţeidimu ir be organų paţeidimo – hemodinamikos sutrikimai ir anemijos poţymiai daţniau pasireikšdavo kiaurinį pilvo suţalojimą patyrusiems pacientams su pilvo organų paţeidimu (p<0,05).
Nors radiologiniai tyrimai taikyti didţiajai daliai analizuotų hemodinamiškai stabilių pacientų (72%), visgi ne visuomet buvo rasti pokyčiai pilvo ertmėje. Daţniausiai naudoti radiologiniai vaizdiniai tyrimai ir kiek iš jų buvo rasti pokyčiai, nurodyti 6 lentelėje.
6 lentelė. Sužalojimai, vaizdiniai tyrimai ir jų metu rasti pokyčiai
Atlikus ultragarsinį tyrimą, daţniausiai randami pokyčiai buvo laisvas skystis (44%), rentgeno tyrimą - laisvas oras (36%), o kompiuterinės tomografijos tyrimą - laisvas oras arba organo vientisumo paţeidimas (67%). Rentgeno tyrimas buvo atliekamas nepriklausomai nuo to ar buvo įtariamas kiaurinis suţalojimas ar ne. Taip pat buvo pastebėta, kad pacientai, kurie buvo patyrę šautinį suţalojimą, greičiau buvo operuojami ir jiems nebuvo atliekami jokie papildomi vaizdiniai tyrimai (p<0,05).
Gydymo taktikos pasirinkimas
Revizija buvo atlikta visiems pacientams (100%). Atlikus ţaizdos reviziją, laparotomija buvo pasirinkta 59 atvejais (63,4%), o laparoskopija tik 2 atvejais (3,5%). Laparoskopija buvo atlikta tik esant kiauriniam pilvo suţalojimui kartu esant ir parenchiminių organų suţeidimui. Laparotomijos taktikos pasirinkimo indikacijas matome 7 lentelėje:
7 lentelė. Sužalojimo tipo ir lapatoromijos pasirinkimas
Suţalojimo tipas Atliktų laparotomijų skaičius
Kiaurinis su tuščiavidurio org. paţeidimu 38 (64%)
Kiaurinis su parenchiminio organo suţeidimu 13 (22%)
Nekiaurinis suţalojimas 8 (14%) Viso: 59 (100%) Tyrimas Kiaurinis pilvaplėvės paţeidimas su organų suţalojimu Kiaurinis pilvaplėvės paţeidimas be organų suţalojimo Nekiaurinis pilvaplėvės paţeidimas Viso atlikta (n (%)) Rasti pokyčiai (n (%)) Ultragarsas 34 14 22 70 (75%) 31 (44%) Rentgenografija 16 5 4 25 (27%) 9 (36%) Kompiuterinė tomografija 2 1 0 3 (3,2%) 2 (67%)
Komplikacijos
Iš visų nagrinėtų klinikinių atvejų, komplikacijos buvo retos ir sudarė vos 10,8% (10 atvejų). Buvusios komplikacijos ir suţalojimų tipai nurodyti 8 lentelėje:
Komplikacijos Suţalojimo
pobūdis
Pneumonija ŠTI Ţaizdos infekcija Siūlės iširimas Viso:
Kiaurinis 1 1 4 2 8
Nekiaurinis 0 0 2 0 2
Viso: 1 1 6 2 10
Analizuojant duomenis pastebėta, jog komplikacijų pasireiškimas bei jų daţnis priklausė ir nuo organų suţeidimo sunkumo, vertinant pagal ISS balą. Jeigu ISS balas buvo didesnis nei 15, komplikacijos pasireiškė daţniau (p<0,01) (9 lentelė).
9 lentelė. Komplikacijų pasiskirstymas pagal sužalojimų pobūdį
Išeitys
Beveik visi pacientai (91(98%)) pasveiko ir taikyti diagnostiniai tyrimo metodai bei operacinio gydymo taktika buvo sėkminga. 2 pacientai neišgyveno: 1 pacientas, patyręs kiaurinį durtinį pilvo suţalojimą, kreipėsi per vėlai (po 8 valandų), ir taikytas gydymas buvo neefektyvus (letali išeitis dėl toli paţengusio peritonito); 1 pacientas po šautinio kiaurinio pilvo suţalojimo per ilgai buvo gabenamas į gydymo įstaigą ir mirė dėl hipovoleminio šoko.
Prognostinių veiksnių analizė
Analizuojant išsikeltą trečiąjį uţdavinį, pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes: 1. patyrę kiaurinį pilvaplėvės suţeidimą su organų paţeidimu; 2. patyrę kiaurinį pilvaplėvės suţeidimą be organų paţeidimo arba paviršinį suţalojimą. Atlikta univariacinė analizė, kurios metu nagrinėti Suţalojimo sunkumas
Komplikacijos
ISS balas
maţesnis nei 15 didesnis nei 15
Pneumonija 0 1
ŠTI 0 1
Ţaizdos infekcija 2 4
Siūlės iširimas 1 1
kriterijai, būdingi kiekvienai iš išskirtų grupių ir ieškotas jų statistiškai reikšmingo skirtumo pasireiškimas. (ţr. 10 lentelę).
10 lentelė. Univariacinė duomenų analizė
Kriterijus
Kiaurinis pilvaplėvės paţeidimas su organų
suţalojimu
Kiaurinis pilvaplėvės paţ. be organų suţ. arba paviršinis suţ.
p reikšmė Šautinis suţalojimas 5 4 p>0,05 Durtinis suţalojimas 39 45 p<0,05 Kraujo tyrimai: Hemoglobino kiekis kr. (g/l) 107(6,3) 121(8,5) p<0,05 Eritrocitų kiekis kr. (x109/l) 2,98(1,3) 3,62(1,1) p>0,05 ŠSD (k/min) 93(15) 74(12) p>0,05 sAKS (mmHg) 101(14) 123(10) p<0,05 Leukocitų kiekis kr. (x109/l) 9,4(3,5) 7,0(1,8) p<0,05 CRB (mg/l) 15,4(3,6) 5,2(2,1) p<0,05 Vaizdiniai tyrimai: UG tyrimo metu rastas
laisvas skystis 34 36 p<0,05
Rentgeno tyrimo metu
rastas laisvas oras 16 9 p>0,05
KT tyrimo metu rastas laisvas oras arba organo
vientisumo paţeidimas
2 1 p<0,05
Atlikus daugianarę išnagrinėtų statistiškai reikšmingą skirtumą turinčių kriterijų logistinę regresinę analizę buvo nustatyti prognoziniai veiksniai, nurodantys galimą kiaurinį pilvaplėvės suţalojimą su organų paţeidimu. Buvo gauta, jog esant durtiniam pilvo suţalojimui ir sAKS maţiau kaip 101 mmHg, leukocitų kiekiui kraujyje daugiau kaip 9,1 x 109/l, hemoglobino kiekiui maţiau kaip 110 g/l, C reaktyviniam baltymui daugiau kaip 10 mg/l bei atliktame pilvo UG ar KT radus pakitimų, yra didelė tikimybė, kad yra kiaurinis pilvaplėvės suţalojimas kartu su pilvo organų paţeidimu (p<0,01). Iš gautų duomenų suskaičiavus šansų santykį (OR), gauta, jog tikimybė padidėja 3,4 kartus (ţr. 11 lentelę). Jeigu atliktuose laboratoriniuose ir pilvo UG tyrimuose nėra bent vieno iš gautų kriterijų, 3,4 karto sumaţėja organų suţalojimo tikimybė.
11 lentelė. Daugianarės logistinės regresijos multivariacinė analizė
Kriterijus Šansų santykis 95% pasikliautinasis
intervalas p reikšmė Durtinis suţalojimas 5,0 3,2 – 7,8 p<0,01 Kraujo tyrimai: Hemoglobino kiekis kr. 4,2 2,3 – 6,0 p<0,01 sAKS 3,5 2,1 – 4,6 p<0,01 Leukocitų kiekis kr. 3,4 1,9 – 4,4 p<0,05 CRB kraujyje 2,8 1,4 – 3,9 p<0,05 Vaizdiniai tyrimai: UG tyrimo metu rastas
laisvas skystis 3,8 2,4 – 6,1 p<0,05
KT tyrimo metu rastas laisvas oras arba organo
vientisumo paţeidimas
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Remiantis atlikto tyrimo duomenimis matome, kad daugiau nei 85 % tiriamųjų atviras pilvo traumas patyrusių pacientų buvo vyrai. Vyrų ir moterų, patyrusių atviras pilvo traumas, amţiaus vidurkis 38,95 (20) metai. Tai atitinka literatūroje aprašomus rodiklius, kurie rodo, kad, pilvo traumas vyrai patiria 5 kartus daţniau nei moterys ir pilvo organų traumos daţniausios yra pacientams iki 45 metų amţiaus [5].
Iš tyrimo duomenų matyti, kad kiaurinius pilvo suţalojimus pacientai patirdavo daţniau negu nekiaurinius. Iš kiaurinių pilvo suţalojimų 73 % atvejų kartu buvo ir tuščiavidurių organų paţeidimas, o parenchiminių organų suţalojimas siekė 27 %. Tai atitinka ir pasaulinius epidemiologinius rodiklius — JAV 2015 metais tuščiavidurių organų suţalojimas esant atvirai pilvo traumai buvo 65 %, o parenchiminių - 35 % [5].
Atlikto tyrimo metu pastebėta, kad tuščiaviduriai pilvo organai buvo suţalojami esant šautiniam ir durtiniam pilvo suţalojimui, o parenchiminiai pilvo organai buvo suţalojami tik esant durtiniam pilvo suţalojimui. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp paciento lyties ir suţalojimo nestebėta.
Ţvelgiant retrospektyviai, pacientai, kuriems ISS balas buvo didesnis nei 15 balų, statistiškai reikšmingai daţniau susidurdavo su hemodinamikos sutrikimais ir anemijos poţymiais, kadangi buvo suţalojamas daugiau nei vienas organas arba suţalojimai buvo sunkesni (p<0,05). Tai atitinka ir analizuotos literatūros duomenis, kurioje teigiama, kad ISS skalės balų suma yra tiesiogiai proporcinga paciento išgyvenamumo prognozei - kuo balas didesnis, tuo maţesnė tikimybė, kad pacientas po traumos išgyvens [9].
Iš visų pacientų, atvykusių į SPS, hemodinamiškai nestabilūs buvo 22 pacientai. Visi jie iškart keliavo į operacinę ir jokie vaizdiniai radiologiniai tyrimai nebuvo atliekami. Tai rodo pateikto pilvo traumą patyrusio paciento diagnostikos ir gydymo algoritmo reikšmingą naudą, kuriame nurodoma, kad hemodinamiškai nestabilūs pacientai privalo būti iškart gydomi chirurginiais gydymo metodais, nes delsimas didina letalios išeities riziką. 71 atvykęs pacientas buvo hemodinamiškai stabilus. Beveik visiems (70 pacientų) buvo atlikta pilvo echoskopija, rentgenografija 25 pacientams, KT 3 pacientams. Nors šie tyrimai buvo atliekami, tačiau pokyčiai pilvo ertmėje buvo stebimi maţiau nei pusei pacientų (iš 70 atliktų pilvo echoskopijų, pokyčiai rasti tik 31 pacientui; iš 25 rentgenografijų - 9 pacientams; iš 3 KT tyrimų - 2 pacientams). Pokyčiai daţniausiai buvo laisvas skystis, laisvas oras arba stebimas organo nevientisumas. Tai rodo, kad literatūroje pateikiamas šių tyrimų jautrumas ir specifiškumas neatitinka mūsų atliktame tyrime gautų rezultatų. Lyginant su analizuotoje literatūroje pateikiamu šių tyrimų itin aukštu jautrumu ir specifiškumu, mūsų atliktame tyrime šie rodikliai yra ţemi. Tai leidţia
daryti prielaidą, kad didinant vaizdinių tyrimų jautrumą ir specifiškumą, būtų galima išvengti nereikalingų laparotomijų.
Revizija buvo atliekama visais atvejais, kuomet pacientas patekdavo į SPS. Operacijos metodo pasirinkimas priklausė ne tik nuo suţalojimo tipo bei hemodinamikos stabilumo, bet ir nuo ISS skalės balų - kuo didesnė buvo ISS skalės balų suma, tuo daţniau pacientams buvo atliekama laparotomija [6]. Diagnostinė, o vėliau ir gydomoji laparoskopija buvo atliekama labai retai (vos 2 pacientams).
Komplikacijos, kaip ir minima uţsienio autorių straipsniuose, rečiausios yra pacientams su nekiauriniais pilvo suţalojimais, o daţniausios - kiaurinį pilvo suţalojimą patyrusiems pacientams. Komplikacijų daţnis taip pat priklauso ir nuo ISS balų, kuriam didėjant išauga ir komplikacijų tikimybė. Lyginant literatūroje pateiktus duomenis su mūsų tyrimo duomenimis, skyrėsi tik komplikacijų daţniai - mūsų atliktame tyrime kiaurinių suţalojimų komplikacijos sudarė 80 %, o nekiaurinių – 20 %, o JAV - kiaurinių 95 %, o nekiaurinių vos 5 % [7].
Iš atliktos daugianarės logistinės regresijos rezultatų matyti, jog yra didelė tikimybė būti kiauriniam pilvaplėvės suţalojimui kartu su organų paţeidimu yra esant visiems išvardintiems kriterijams: sAKS maţiau kaip 101 mmHg, leukocitų kiekiui kraujyje daugiau kaip 9,1 x 109/l, hemoglobino kiekiui maţiau kaip 110 g/l, C reaktyviniam baltymui daugiau kaip 10 mg/l bei atliktame pilvo UG ar KT radus pakitimų, yra 3,4 kartus didesnė tikimybė, kad yra kiaurinis pilvaplėvės suţalojimas kartu su pilvo organų paţeidimu (p<0,01). Šie kriterijai galėtų padėti pasirinkti tinkamą gydymo taktiką, išvengti papildomų chirurginių intervencijų ir radiologinių tyrimų sukeliamos apšvitos.
14. IŠVADOS
1. Komplikacijos buvo retos. Daugiausiai komplikacijų patyrė pacientai, kurių ISS balas buvo didesnis nei 15 balų ir kuriems buvo nustatytas kiaurinis durtinis pilvo suţalojimas su organų paţeidimu.
2. Pacientai, patyrę sunkius suţalojimus (ISS >15 balų) pooperacines komplikacijas patirdavodaţniau ir ligoninėje praleisdavo daugiau laiko (papildomai 2,5 dienos).
3. Esant sAKS maţiau kaip 101 mmHg, leukocitų kiekiui kraujyje daugiau kaip 9,1 x 109/l, hemoglobino kiekiui maţiau kaip 110 g/l, C reaktyviniam baltymui daugiau kaip 10 mg/l bei atliktame pilvo UG ar KT radus pakitimų, yra 3,4 kartus didesnė tikimybė, kad yra kiaurinis pilvaplėvės suţalojimas kartu su pilvo organų paţeidimu.
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Siekiant sumaţinti nereikalingų laparotomijų skaičių, atvirą pilvo traumą patyrusiems pacien-tams tikslinga remtis šiomis praktinėmis rekomendacijomis:
1. Atliekant pirminį paciento ištyrimą vadovautis ATLS koncepciją ir tirti pacientą pagal ABCD taisyklę, kreipiant didelį dėmesį į paciento hemodinamikos stabilumą ir kvėpavimą;
2. Laparotomiją atlikti tik esant aiškioms indikacijoms: peritonitas, eventracija, kraujavi-mas iš viršutinės arba apatinės virškinamojo trakto dalies. Taip pat — įsitikinus, jog yra kiaurinis pilvaplėvės suţalojimas kartu su pilvo organų paţeidimu pagal šiuos gautus kriterijus: sAKS maţiau kaip101 mmHg, leukocitų kiekiui kraujyje daugiau kaip 9,1 x 109/l, hemoglobino kiekiui maţiau kaip 110 g/l, C reaktyviniam baltymui daugiau kaip 10 mg/l bei atliktame pilvo UG ar KT radus pakitimų.
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. O’Malley E, Boyle E, O’Callaghan A, Coffey J, Walsh S. Role of Laparoscopy in Penetrating Abdominal Trauma: A Systematic Review. World Journal of Surgery. 2012;37(1):113-122. 2. Parizh D, Meytes V, Kopatsis A. Role of diagnostic laparoscopy in penetrating anterior
abdo-minal wall trauma. BMJ Case Reports. 2016;:bcr2016217646.
3. Schnuriger B, Lam L, Inaba K, Kobayashi L, Barbarino R, Demetriades D. Negative laparoto-my in trauma: are we getting better?. The American Surgeon. 2012;78(11):1219-1223.
4. Oyo-Ita A, Ugare U, Ikpeme I. Surgical versus non-surgical management of abdominal injury. The Cochrane Library. 2012;.
5. Hoffmann C, Goudard Y, Leclerc T, Planchet M, Cazes N, Pons F et al. Management of pene-trating abdominal trauma: what we need to know?. Ann Fr Anesth Reanim. 2013;32(2).
6. Moore EE, Cogbill TH, Malangoni M, Jurkovich GJ, Champion HR. Scaling system for organ specific injuries. Curr Opin Crit Care [Internet]. 1996 [cited 2016 Feb 23];2(6):450-462.
7. Bennett S, Amath A, Knight H, Lampron J. Conservative versus operative management in sta-ble patients with penetrating abdominal trauma: the experience of a Canadian level 1 trauma centre. Canadian Journal of Surgery. 2016;59(5):317-321.
8. Salakhov Z. Principles of modern treatment of abdominal gun-shot wounds. Klin Khir. 2009;5(24-6).
9. Koto M, Matsevych O, Aldous C. Laparoscopic-Assisted Approach for Penetrating Abdominal Trauma: An Underutilized Technique. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 2016;.
10. Kevric J, O’Reilly G, Gocentas R, Hasip O, Pilgrim C, Mitra B. Management of haemodynam-ically stable patients with penetrating abdominal stab injuries: review of practice at an Austral-ian major trauma centre. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2015;42(6):671-675.
11. Barbois S, Abba J, Guigard S, Quesada J, Pirvu A, Waroquet P et al. Management of penetrat-ing abdominal and thoraco-abdominal wounds: A retrospective study of 186 patients. Journal of Visceral Surgery. 2016;153(4):69-78.
12. Mohammad, A., Branicki, F. and Abu-Zidan, F. (2013). Educational and Clinical Impact of Advanced Trauma Life Support (ATLS) Courses: A Systematic Review. World Journal of
Surgery, 38(2), pp.322-329.
13. Fries CA, Midwinter MJ. Trauma resuscitation and damage control surgery. Surgery. 2010;28(11):563-7.
14. Sugrue M, D'Amours SK, Joshipura M. Damage control surgery and the abdomen. Injury [Internet]. 2004 [cited 2016 Mar 11];35(7):642-8
15. Ward E, Killeen R, Campbell N, Torreggiani W. Abdominal CT findings in small bowel perforation. The British Journal of Radiology. 2009;82(978):522-523.
16. Goin G, Massalou D, Bege T, Contargyris C, Avaro J, Pauleau G et al. Feasibility of selective non-operative management for penetrating abdominal trauma in France. Journal of Visceral Surgery. 2016.
17. Hajibandeh S, Hajibandeh S, Gumber A, Wong C. Laparoscopy versus laparotomy for the management of penetrating abdominal trauma: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Surgery. 2016;34:127-136.
18. Dreizin D, Boscak AR, Anstadt MJ, et al. Penetrating Colorectal Injuries: Diagnostic Performance of Multidetector CT with Trajectography. Radiology 2016; 281:749.
19. Lamb CM, Garner JP. Selective non-operative management of civilian gunshot wounds to the abdomen: a systematic review of the evidence. Injury 2014; 45:659.
20. Dooley-Hash S. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. JAMA. 2011;306(1).
21. Renz B, Feliciano D. Unnecessary Laparotomies for Trauma. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 1995;38(3):350-356.
22. Oliver C, Tulloh B. Abdominal trauma. Oxford Textbook of Fundamentals of Surgery. 2016;:713-716.
23. Mitra B, Gocentas R, O?Reilly G, Cameron P, Atkin C. Management of haemodynamically stable patients with abdominal stab wounds. Emergency Medicine Australasia. 2007;19(3):269-275.
24. Butt M, Zacharias N, Velmahos G. Penetrating abdominal injuries: management controversies. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2009;17(1):19. 25. Khubutiya M, Yartsev P, Guliaev A, Levitsky V, Tlibekova M. Laparoscopy in Blunt and
Penetrating Abdominal Trauma. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 2013;23(6):507-512.
26. Parreira J, Rasslan S, Utiyama E. Controversies in the management of asymptomatic patients sustaining penetrating thoracoabdominal wounds. Clinics. 2008;63(5):695-700.
27. Ultrasound in the evaluation of penetrating thoraco-abdominal trauma: a review of the literature. Medical Ultrasonography. 2015;17(4).
28. Schmelzer T, Mostafa G, Gunter O, Norton H, Sing R. Evaluation of Selective Treatment of Penetrating Abdominal Trauma. Journal of Surgical Education. 2008;65(5):340-345.
29. Wyen H, Wutzler S, Rüsseler M, Mack M, Walcher F, Marzi I. Five years experience of trauma care in a German urban level I university trauma center. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2009;35(5):448-454.
30. Como J, Bokhari F, Chiu W, Duane T, Holevar M, Tandoh M et al. Practice Management Guidelines for Selective Nonoperative Management of Penetrating Abdominal Trauma. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 2010;68(3):721-733.
