KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Linas Venclauskas
POOPERACINIŲ PILVO SIENOS
IŠVARŽŲ CHIRURGINIŲ GYDYMO
METODŲ PALYGINIMAS
Daktaro disertacijaDisertacija rengta 2005–2009 metais Kauno medicinos universiteto Chirurgijos klinikoje.
Mokslinis vadovas
Doc. dr. Mindaugas Kiudelis (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)
Konsultantas
Doc. dr. Almantas Maleckas (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)
TURINYS
SANTRUPOS ... 6
ĮVADAS ... 7
Temos aktualumas... 8
Darbo tikslas ir uždaviniai ... 9
Darbo naujumas ir mokslinė reikšmė ... 9
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
1.1 Istorinė pilvo sienos išvaržų gydymo vystymosi raida ... 11
1.2 Išvaržos formavimosi biologija ... 14
1.2.1 Kolageno apykaitos sutrikimai ... 15
1.2.2 Chirurginės žaizdos gijimas ... 16
1.2.3 Operacinės žaizdos gijimo sutrikimas ankstyvoje jos fazėje (žaizdos prasiskyrimas – eventracija) ... 18
1.2.4 Pooperacinės pilvo sienos išvaržos susidarymo mechanizmas .... 19
1.2.5 Audinių perfuzija ... 22
1.2.6 Chirurginės žaizdos susiuvimo technikos įtaka išvaržos formavimosi biologijai ... 22
1.3 Pilvo sienos fiziologija ... 22
1.4 Pilvo sienos prasiskyrimo ir išvaržos susiformavimo rizikos veiksniai 23 1.5 Pooperacinės pilvo sienos išvaržos klasifikacija ... 30
1.6 Išvaržos chirurginis gydymas ... 31
1.6.1 Plastika savais audiniais ... 31
1.6.2 Aloplastika ... 32
1.6.3 Laparoskopinės operacijos ... 34
1.7 Aloplastinės medžiagos ... 35
1.8 Kiti išvaržos chirurginiai gydymo būdaiRTL siūlė ... 36
1.8.1 RTL siūlė ... 36
1.8.2 Raumenų perskyrimo metodas ... 37
1.8.3 NOTES ... 38
1.9 Apibendrinimas... 39
2.2 Perspektyvinis klinikinis tyrimas ...41
2.3 Atrankos į tyrimą kriterijai ... 42
2.4 Pacientų duomenų rinkimas, priešoperacinis ir pooperacinis ištyrimas ...43
2.5 Grupių formavimas ...43
2.6 Indikacijos chirurginiam gydymui ... 44
2.7 Gyvenimo kokybės SF-36v2 klausimynas ...45
2.8 Kraujo įsotinimo dujomis tyrimas ...45
2.9 Slėgio matavimas pilvaplėvės ertmėje ...46
2.10 Išvaržos ploto apskaičiavimas ...47
2.11 Pooperacinio skausmo vertinimas ...47
2.12 Operacinės žaizdos echoskopija ir KT ...48
2.13 Pacientų fizinio aktyvumo atsistatymo ištyrimas ...49
2.14 Chirurginės operacijos ...50
2.14.1 Plastika savais audiniais („Keel“ metodas) ...51
2.14.2 Plastika naudojant tinklelį („Onlay“ metodas) ...53
2.14.3 Plastika naudojant tinklelį („Sublay“ metodas) ...54
2.15 Drenų pašalinimas po operacijos ...57
2.16 Pooperacinis stebėjimas ...57
2.17 Pacientų imties paskaičiavimas ...57
3. STATISTINĖ DUOMENŲ ANALIZĖ ...58
4. DARBO REZULTATAI ...59
4.1 Retrospektyvinis tyrimas ...59
4.1.1 Bendra pacientų charakteristika ...59
4.1.2 Operacijos trukmė ir rezultatai ...60
4.1.3 Pooperacinės komplikacijos ...61
4.1.4 Išvaržos atkrytis ...62
4.1.5 Pacientų fizinio aktyvumo atsistatymo laikas ...63
4.2 Perspektyvinis tyrimas ...64
4.2.1 Bendra pacientų charakteristika ...64
4.2.2 Operacijų rezultatai ir slėgio kitimai pilvaplėvės ertmėje ...66
4.2.3 Pooperacinis kraujo dujų tyrimas ...68
4.2.4 Pooperacinis skausmas ...72
4.2.5 Pooperacinės komplikacijos ...72
4.2.6 Pacientų stebėjimo laikotarpis ...78
4.2.8 Mažos išvaržos (bendra pacientų charakteristika) ... 88
4.2.9 Operacijų rezultatai ir slėgio kitimai pilvaplėvės ertmėje ... 90
4.2.10 Pooperacinis kraujo dujų tyrimas... 91
4.2.11 Pooperacinis skausmas ... 91
4.2.12 Pooperacinės komplikacijos ... 93
4.2.13 Pacientų stebėjimo laikotarpis ... 93
4.2.14 Išvaržos atkrytis ... 97
5. REZULTATŲ APTARIMAS IR APIBENDRINIMAS ... 98
5.1 Bendra pacientų charakteristika ... 98
5.2 Operacijos trukmė, slėgio pokyčiai pilvaplėvės ertmėje ir kraujo dujų tyrimas pooperaciniame laikotarpyje ... 99
5.3 Operacinės žaizdos drenavimas ... 101
5.4 Pooperacinis skausmas ... 103
5.5 Pooperacinės komplikacijos ... 104
5.6 Fizinio aktyvumo atsistatymo laikas ... 108
5.7 Išvaržos atkrytis ... 109
5.8 Gyvenimo kokybė ... 111
IŠVADOS ... 113
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 114
BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ... 115
DISERTACIJOS TEMA SPAUSDINTI DARBAI ... 129
PRIEDAI ... 130 1 priedas ... 130 2 priedas ... 132 3 priedas ... 133 4 priedas ... 135 5 priedas ... 137 6 priedas ... 152 7 priedas ... 157
SANTRUPOS
„Keel“ metodas – išvaržos plastika savais audiniais
„Onlay“ metodas – tinklelis fiksuojamas ant išorinio tiesiojo pilvo raumens aponeurozės
„Inlay“ metodas – tinklelis fiksuojamas prie išvaržos defekto kraštų
„Sublay“ metodas – tinklelis fiksuojamas po tiesiuoju pilvo sienos raumeniu ant vidinio aponeurozės lapelio
PTFE – politetrafluoretilenas KMI – kūno masės indeksas CD – cukrinis diabetas
LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga VAS – vizualinė analogo skalė SN – standartinis nuokrypis MMP – matricos metalproteazė
DDR-2 – diskoidinio dominuojantis receptorius 2 FP – fizinis pajėgumas
FV – fizinės sveikatos sutrikimų įtaka kasdienei veiklai EV – emocinių sutrikimų įtaka kasdienei veiklai
SK – kūno skausmas PS – psichinė sveikata SF – socialinis funkcionalumas EN – gyvybingumas ir energingumas BS – socialinis funkcionalumas KT – kompiuterinė tomografija MI – miokardo infarktas PI – pasikliautinasis intervalas ŠS – šansų santykis
ĮVADAS
Pilvo sienos išvarža, arba trūkis (lot. hernia abdominis externa), – chirur-ginė liga, kurią sukelia organų su pasienine pilvaplėve išsiveržimas pro plyšius ar pažeidimus, susidariusius pilvo sienos raumeniniame ir aponeuroziniame sluoks-nyje [1; 2].
Manoma, kad išvaržas turi apie 3–4 nuošimčiai gyventojų. Vienas iš penkių vyrų ir viena iš penkiasdešimties moterų turi arba turės pilvo išorinę išvaržą [2; 3]. Amerikoje per metus atliekama apie 4–5 milijonus laparotomijų. Apie 400– 500 tūkstančių išoperuotų pacientų susiformuoja pooperacinė pilvo sienos iš-varža, kuri 200 tūkstančių pacientų išoperuojama. Olandijoje iš 100 tūkstančių atliktų laparotomijų 3,9 tūkstančiai operuojami dėl pilvo sienos išvaržos. Jungtinėje Karalystėje iš 124 tūkstančių operuotų pacientų 7 tūkstančiams išsi-vyto pooperacinė pilvo sienos išvarža. [3–6]. Lietuvoje maždaug operuojama 9 tūkstančiai pacientų dėl pilvo sienos išvaržų [2]. Pooperacinė pilvo sienos išvarža yra viena iš dažniausių problemų bendrinėje chirurgijoje.
Pilvo sienos išvaržas galima plastikuoti savais audiniais, naudoti aloplasti-nes medžiagas („Onlay“, „Inlay“ ir „Sublay“ metodas) ar operuoti laparosko-piškai. Po išvaržos plastikos savais audiniais išvaržos atkryčių dažnis siekė daugiau kaip 40%, tačiau operacinės žaizdos komplikacijų skaičius nedidelis [7– 9]. Naudojant aloplastines medžiagas išvaržos atkrytis sumažėjo iki 23%. Pa-daugėjo operacinės žaizdos komplikacijų, ypač žaizdos supūliavimo atvejų [7; 10–12]. Žaizdos supūliavimas turėjo tiesioginės įtakos išvaržos atkryčio forma-vimuisi. „Inlay“ plastikos metodas nepasiteisino dėl didelio išvaržos atkryčio dažnio (>40%) [7; 10; 13]. „Onlay“ metodas lėmė didelį operacinės žaizdos komplikacijų dažnį, kuris siekė daugiau kaip 28%. „Sublay“ metodas leido su-mažinti išvaržos atkrytį iki 12-18%, o operacinės žaizdos komplikacijų buvo nedaug [11; 14–17]. Bendros nuomonės dėl „Onlay“ ir „Sublay“ plastikos metodų nėra. Vieni autoriai teigia, kad „Sublay“ operacija yra per daug trau-muojanti, o išvaržos gydymo rezultatai panašūs kaip ir „Onlay“ metodo . Kiti teigia, kad „Sublay“ operacija pranašesnė už „Onlay“ plastiką [18]. Laparosko-pinė išvaržos plastika sumažino išvaržos atkryčių dažnį iki 5% . Po šių operacijų komplikacijų skaičius buvo nedidelis. Iškilo problemų su didelėmis pilvo sienos išvaržomis. Daugeliui atvejų didelių išvaržų laparoskopiškai plastiką atlikti neįmanoma, o gauti rezultatai panašūs kaip ir atliekant atvirą plastiką tinkleliu [7; 19; 20]. Kiti autoriai teigia, kad laparoskopinės išvaržos plastikos rezultatai
sienos išvaržų gydymo įvairovė iki šių dienų kelia daug chirurgų diskusijų ir ginčų. Daug diskutuojama dėl mažų išvaržų gydymo. Kai kurie autoriai mano, kad mažas ir vidutines išvaržas sėkmingai galima operuoti plastikuojant savais audiniais [7; 24]. Kiti siūlo plastiką savais audiniais klinikinėje praktikoje nebenaudoti [8; 20; 23]. Nėra bendros nuomonės dėl „Onlay“ ir „Sublay“ plastikos metodų. Nemažai diskusijų dėl laparoskopinių išvaržos plastikų.
Lietuvoje nėra atlikta perspektyvinių atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų, kurios lygintų skirtingus pooperacinės pilvo sienos išvaržų chirurginius gydymo būdus. Pasaulyje yra atlikta nedaug atsitiktinių imčių perspektyvinių tyrimų, lyginančių skirtingus plastikos metodus, o skelbiami rezultatai prieštaringi [18].
Remiantis nagrinėta literatūra ir atliktais klinikiniais tyrimais, nusprendėme atlikti atsitiktinių imčių perspektyvinį klinikinį tyrimą ir palyginti tris skirtingus pooperacinės pilvo sienos išvaržos chirurginius gydymo būdus. Gauti rezultatai leistų parinkti geriausią išvaržos gydymo būdą klinikinėje praktikoje.
Temos aktualumas
Pooperacinė pilvo sienos išvarža yra viena iš dažniausių patologijų bendri-nėje chirurgijoje, kuri užima trečią vietą po kirkšnies išvaržų ir tulžies pūslės akmenligės ligų. Nėra bendros nuomonės dėl išvaržos plastikos metodų taikymo. Daug diskutuojama dėl išvaržos plastikos savais audiniais, plastikos panaudojant sintetinius tinklelius ar dėl laparoskopinės operacijos. Per pastarąjį dešimtmetį daug dėmesio buvo skiriama laparoskopinei pilvo sienos išvaržų plastikai. Atlikti multicentriniai atsitiktinių imčių klinikiniai tyrimai įrodė, kad laparoskopinė operacija yra pranašesnė už išvaržos plastiką savais audiniais ar atvirą plastiką tinkleliu [18; 23; 25]. Pooperacinio lovadienio trukmė, skausmo intensyvumas, žaizdų komplikacijos ir išvaržų atkrytis buvo gerokai mažesnis operuojant pilvo sienos išvaržą laparoskopiškai [22; 23; 26–29]. Liko iki galo neatsakyti klausimai: ką daryti, jei laparoskopinė operacija dėl didelės pooperacinės išvar-žos ar dėl kitų priežasčių, negalima. Kokią taikyti atvirą plastiką tinkleliu: „Onlay“ ar „Sublay“ metodą. Šių operacijų palyginamųjų atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų atlikta nedaug, o gauti rezultatai prieštaringi [18]. Daug diskutuojama dėl mažų pooperacinių pilvo sienos išvaržų. Dalis autorių mano, kad mažoms išvaržoms pakanka plastikos savais audiniais ir aloplastika nereikalinga, o rezultatai yra geri [9; 14]. Atliktas tik vienas multicentrinis tyrimas ir keletas atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų, kurie lygino mažų išvaržų
gydymo rezultatus [18; 20]. Nėra išsiaiškinta pacientų gyvenimo kokybė ir fizinio aktyvumo atsistatymas taikant skirtingus išvaržos plastikos metodus.
Darbo tikslas ir uždaviniai
Darbo tikslas – palyginti pooperacinių pilvo sienos išvaržų chirurginio gydymo metodus.
Darbo uždaviniai:
1. Ištirti ir palyginti skirtingų išvaržų operacijos metodų pooperacines komp-likacijas bei išvaržos atkryčių dažnį.
2. Palyginti pooperacinio skausmo intensyvumą taikant skirtingus pooperaci-nių pilvo sienos išvaržų chirurginius gydymo metodus.
3. Ištirti ir palyginti slėgio kitimus pilvaplėvės ertmėje taikant skirtingus ope-racijos metodus.
4. Ištirti ir palyginti pooperacinius pacientų kraujo dujų pokyčius taikant skirtingus išvaržos plastikos metodus.
5. Įvertinti ir palyginti skirtingų operacijos metodų įtaką paciento fizinio aktyvumo atsistatymui po operacijos.
6. Įvertinti ir palyginti skirtingų operacijos metodų įtaką paciento gyvenimo kokybei po operacijos.
7. Palyginti mažų pooperacinių pilvo sienos išvaržų gydymo rezultatus (poo-peracinio skausmo stiprumas, slėgio kitimai pilvaplėvės ertmėje, poopera-cinės komplikacijos, išvaržos atkryčių dažnis, kraujo dujų pokyčiai, pa-cientų fizinio aktyvumo atsistatymo laikas, gyvenimo kokybė) taikant skir-tingus operacijos metodus.
Darbo naujumas ir mokslinė reikšmė
Pagrindinis perspektyvinio atsitiktinių imčių klinikinio tyrimo tikslas yra parinkti optimaliausią pooperacinių pilvo sienos išvaržų chirurginį gydymą. Tai pirmasis atsitiktinių imčių klinikinis tyrimas, nagrinėjantis skirtingus poopera-cinių pilvo sienos išvaržų chirurginio gydymo metodus Lietuvoje ir Pabaltijo šalyse. Vertinta pacientų gyvenimo kokybė, kuri tiesiogiai atspindėjo skirtingų išvaržos chirurginio gydymo metodus. Tai pirmasis tyrimas, kuris obektyviai
skirtingus operacijos metodus. Klinikinis tyrimas užregistruotas Tarptautinėje klinikinių tyrimų duomenų bazėje. Paskelbus rezultatus galima bus dalyvauti pooperacinių pilvo sienos išvaržų gydymo diskusijose ir bendradarbiauti spren-dimuose optimizuojant pooperacinių pilvo sienos išvaržų chirurginį gydymą. Tarptautinėje duomenų bazėje yra keletas tyrimų, kurie tyrė pilvaplėvės ertmės slėgių pokyčius po išvaržos plastikos operacijų. Tačiau pilvaplėvės ertmės slėgių pokyčiai taikant skirtingus išvaržos plastikos būdus neanalizuoti. Pacientų kraujo įsotinimo dujomis pokyčių tirta nebuvo. Atlikta tik keletas atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų lyginančių „Onlay“ ir „Sublay“ operacijos metodus
Atsitiktinių imčių klinikinis tryrimas leis atsakyti, kuris chirurginis metodas yra geriausias ir leis optimaliai pasirinkti išvaržos plastikos chirurginį metodą ir suteiks galimybę pasidalinti savo patirtimi su kitų šalių chirurgais.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Istorinė pilvo sienos išvaržų gydymo vystymosi raida
Pilvo sienos išvaržų gydymo istorinė raida glaudžiai siejama su kirkšnies išvaržų gydymu. Kirkšnies išvaržų atvejų buvo daugiau nei kitų lokalizacijų pilvo sienos išvaržų. Todėl vystant kirkšnies išvaržų chirurginį gydymą, greta tobulėjo ir pilvo sienos išvaržų gydymas. Tikroji pooperacinių pilvo sienos išvaržų istorija prasideda nuo pirmųjų laparotomijų. Daugėjant atliekamų laparotomijų, atsirado ir pooperacinių pilvo sienos išvaržų gydymo problema.
Pilvo sienos išvaržų gydymas skirstomas į penkis laikotarpius. Pirmasis jų prasideda nuo senovės Egipto laikų ir tęsiasi iki XV amžiaus. Rašytinių žinių apie išvaržas rasta Eberso papiruse (1500 n. pr. Kr.), jos aprašomos arabų medicinoje, Hipokrato darbuose. Išvarža buvo suprantama ir apibūdinama kaip išsigaubimas pilvo sienoje kosulio ar fizinio krūvio metu. Aulas Kornelijus Cel-sas (apie 50 m. po Kr.) įvedė terminą hernia ir aprašė operacinį gydymo būdą – celotomia (išvaržos maišo įpjovimas). Tokia išvaržos samprata išliko per Viduramžio laikotarpį iki Renesanso. Viduramžiais operacija buvo vadinama herniotomia, nes būdavo perpjaunamas tik įstrigusios išvaržos stranguliacinis žiedas. Nekrozines žarnas palikdavo žaizdoje. Mirštamumas po šių operacijų buvo 80% [1; 2].
Renesanso epochoje prasideda antroji išvaržų gydymo era. Šiuo laikotarpiu gilinamasi į žmogaus anatomiją, skelbiama naujų atradimų. Renesanso laikotar-piu A. Pare (1510–1590) pasiūlė išvaržos maišą perrišti auksine viela, įvedė kraujagyslių ligatūras, aprašė įvairius profilaktinius veržiamuosius tvarsčius. Herniologija pradėjo tobulėti paskelbus reikšmingus A. Scarpa, E. Cooper, F. Hesselbach, A. Richter darbus apie išvaržų anatomiją ir operacinį gydymą [1; 2; 4]. Lietuvoje pirmuosius darbus apie išvaržų gydymą skelbė M. Kryžanovskis (1812 m.), V. Čerminskis (1820 m.), M. Peciulevičius (1823 m.) [2]. Kol nebuvo aseptikos priemonių, dėl didelio pacientų pooperacinio mirštamumo dažniau naudoti konservatyvūs įstrigusių išvaržų atitaisymo būdai [1; 2]. Atsiradus anestezijai ir chirurginei aseptikai daugėjo išvaržų operacijų.
Prasidėjo trečiasis pilvo sienos išvaržų gydymo laikotarpis (XIX a. vidurys – XX a.), vadinamas išvaržos atstatymu ir defekto susiuvimu, sutempiant savus audinius. Vietoje elementaraus išvaržos vartų susiuvimo pradedamos atlikti radi-kalios operacijos. Paskelbtos trys išvaržos plastikos taisyklės: antiseptika ir
asep-naujų chirurginių pasiekimų pilvo sienos išvaržų gydyme, išliko didelis išvaržų atkryčių dažnis, o pooperacinis mirštamumas siekė 7% [1]. Paprastą išvaržos defekto susiuvimą pakeitė pasiūlytas „Keel“ plastikos metodas (lot. Introversio – įvertimas, suvertimas). Naudojant „Keel“ plastiką, siuvant ištisine ar pavienėmis siūlėmis, audiniai palaipsniui verčiami į vidų, taip artinant nutolusius tiesiojo pilvo raumens kraštus vienas prie kito [7]. Šeštame dešimtmetyje buvo pasiūlytas Mayo plastikos metodas operuojant pooperacines pilvo sienos išvaržas [7; 8]. Operuojant nedideles pilvo sienos išvaržas, rezultatai buvo geri [5; 7; 30]. Tačiau didelių pooperacinių pilvo sienos išvaržų atvejais įvairių autorių duomenimis, išvaržų atkryčių dažnis siekė 23–63% [7; 8; 19; 31; 32]. Iškilo klausimų, kokią plastiką taikyti esant pilvo sienos išvaržos atkryčiui, ką daryti, kai yra didelis išvaržos defektas, silpni pilvo sienos raumenys ar didelis randas ir plastika savais audiniais bus netvirta? Reikėjo ieškoti kitų pilvo sienos išvaržos plastikos būdų. 1986 metais Maskvoje apginta Žilvino Endzino disertacija apie didelių pooperacinių pilvo sienos išvaržų chirurginį gydymą. Pacientai būdavo aprengiami specialiu kostiumu, kurio pagalba pacientui padidindavo slėgį pilvaplėvės ertmėje. Šios procedūros metu buvo stebimi ir analizuojami pacientų funkciniai kvėpavimo rodikliai bei kraujo įsotinimas dujomis. Jei paciento organizmas priprasdavo prie padidėjusio slėgio pilvaplėvės ertmėje, tai išvaržos plastika savais audiniais buvo galima. Jei paciento organizmas negalėjo prisitai-kyti prie padidėjusio slėgio pilvaplėvės ertmėje, tai išvaržos plastika būdavo atliekama naudojant aloplastines medžiagas [33].
Ketvirtas pilvo sienos išvaržų chirurginio gydymo laikotarpis – aloplastinių medžiagų panaudojimas (XX a.). Šis laikotarpis dar vadinamas pilvo sienos iš-varžos plastika be tempimo. Rene Stoppa 1975 metais kirkšnies išvaržų gydymui pasiūlė sintetinį tinklelį. Autorius siūlė tinklelį implantuoti preperitoniškai, po raumenimis, kur fiksuoti prie apatinio aponeurozės lapelio nereikia. R. Stoppa manymu tai fiziologiškiausia tinklelio buvimo vieta, todėl mažiau išvaržos atkry-čių ir pooperacinių komplikacijų, kaip žaizdos seroma, supūliavimas ir siūlės fistulės. Gerų rezultatų pasiekiama ir operuojant išvaržos atkryčius [1; 4; 31; 34]. Daugiau kaip dešimtmetį šis operacijos būdas buvo retai taikomas. Lichtenstein 1986 metais, kaip alternatyvą R. Stoppa metodui, pasiūlė sintetinį tinklelį tvirtinti ant raumens, po viršutiniu aponeurozės lapeliu. Šis metodas leido sumažinti išvaržos atkryčių dažnį, gerų rezultatų sulaukta operuojant išvaržos atkryčius. Lichtenstein kirkšnies išvaržos operacija mažiau traumuojanti nei R. Stoppa bei greičiau atliekama [1; 4]. Chirurgai dažnai naudojo Lichtenstein operacijos metodą kirkšnies išvaržų gydymui. Lichtenstein pasiūlyta kirkšnies išvaržų
plastika greitai buvo pritaikyta ir pooperacinių pilvo sienos išvaržų plastikai. Buvo pasiūlytas „Onlay“ išvaržos plastikos metodas, kai tinklelis fiksuojamas ant išorinio tiesiojo pilvo raumens aponeurozės lapelio [7; 12; 35–37]. Vėliau buvo sugalvota „Inlay“ pooperacinės pilvo sienos plastika, kai tinklelis fiksuojamas prie išvaržos defekto kraštų [7; 10]. Šis metodas ilgainiui nepasiteisino dėl didelio (20% ir daugiau) išvaržos atkryčių dažnio [7; 10; 35] „Onlay“ ir „Inlay“ pooperacinių pilvo sienos plastikų metodai sukeldavo daugiau kaip 40% poo-peracinių žaizdų komplikacijų: seromų, supūliavimų ir siūlės fistulių [4; 7; 10; 25; 31; 32]. XX a. pabaigoje buvo prisimintas R. Stoppa pasiūlytas išvaržų gydymo metodas. Tai „Sublay“ išvaržos plastika tinkleliu. Tinklelis fiskuojamas po tiesiuoju pilvo sienos raumeniu ant vidinio aponeurozės lapelio. Šis metodas sumažino pooperacinių žaizdų komplikacijų iki 18% [7; 15; 31; 38]. Naudojant tinklelius pooperacinių pilvo sienos išvaržų plastikai, atkryčių dažnis sumažėjo nuo 0 iki 23% [6; 7; 16; 20].
Iš pradžių bandyta naudoti bioplastiką (homoplastiką) – aortos, kietųjų smegenų dangalų lopus, paimtus iš mirusių donorų ar gyvūnų. Dėl didelio komplikacijų skaičiaus homoplastika nepasiteisino [2]. Atsiradus sintetiniams tinkleliams, chirurgai neskubėjo jų naudoti išvaržų plastikai. Vengiant tinklelio infekavimo, pooperacinių fistulių ar seromų, buvo ieškoma kitų plastikos būdų. Pasiūlyti audinių ekspanderiai, kurie būdavo įsodinami tarp išorinio ir vidinio įstrižinio pilvo raumens. Po kelių savaičių ekspanderiai būdavo išimami ir raumens lopas panaudojamas išvaržos plastikai [4; 39–41]. 1946 metais apatinės pilvo sienos dalies defektui padengti panaudotas šlaunies plačiosios fascijos lopas. 1977 metais panaudotas šlaunies raumuo pilvo sienos defektui padengti. Šie gydymo metodai buvo daugiau naudojami potrauminiams pilvo sienos au-dinių defektams padengti. Raumeninių lopų nekrozės ir išvaržų atkryčių dažnis buvo pakankamai didelis, todėl šie pooperacinių pilvo sienos išvaržų gydymo būdai nepaplito [4].
Sintetiniai tinkleliai pooperacinių išvaržų plastikai pradėti naudoti XX a. pradžioje. Nylono tinkleliai panaudoti per Antrąjį Pasaulinį karą Prancūzijoje. Šeštame ir septintame dešimtmetyje naudoti polipropileno ir dakrono tinkleliai. 1962 metais apie 20% chirurgų jau naudojo tinklelius išvaržų plastikai ir jų daugėjo. Buvo paskaičiuota, kad tinklelių naudojimas išvaržų plastikai nuo 35% 1987 metais išaugo iki 66% 1999 metais [4]. Lietuvoje pirmas mokslinis darbas apie išvaržų aloplastiką paskelbtas Jono Šošo 1961 metais [2]. Sintetiniai tink-leliai sukeldavo nemažą skaičių pooperacinių žaizdos komplikacijų. Jei tinktink-leliai
sintetinai tinkleliai buvo nuolatos tobulinami. 1959 metais sukurtas standus PTFE tinklelis, pagal kurį japonai vėliau susintezavo lankstų ir korėtą PTFE tinklelį, kuris sukeldavo žymiai mažiau pooperacinių žaizdos komplikacijų bei tiesiogiai galėjo liestis su vidaus organais [1; 4; 19]. PTFE tinklelis dažniausiai naudojamas pooperacinių pilvo sienos išvaržų plastikai [10; 19]. Jis tinka ir laparoskopinėje išvaržų chirurgijoje. Sukurti mišrūs tinkleliai, kurių viena pusė gali liestis su vidaus organais ir beveik nesukelia sąaugų su vidaus organais, kita pusė skirta įaugti į pilvo sieną. Mišrūs tinkleliai daugiau naudojami laparoskopinei nei atvirai išvaržų plastikai. Siekiant sumažinti uždegiminę reakciją į tinklelį, jo atmetimo riziką ir pooperacines komplikacijas, susintezuoti lengvos molekulinės masės, stambių porų tirpstantys ar pusiau tirpstantys tinkleliai [4]. Nuolat tobulinant sintetinius tinklelius, gerėjo išvaržų gydymo rezultatai, todėl aloplas-tika išliko pagrindinis pooperacinių pilvo sienos išvaržų gydymo metodu.
Penktas pilvo sienos išvaržų gydymo laikotarpis – laparoskopinė chirurgija panaudojant aloplastines medžiagas [1]. Pirmą kartą laparoskopinė pooperacinės pilvo sienos išvaržos operacija atlikta 1990 metais [29; 31; 32]. Laparoskopinė išvaržų plastika sumažino pooperacines komplikacijas įvairių autorių duome-nimis iki 2–15%, o išvaržos atkryčių dažnį iki 5 – 9% [3; 22; 25; 29; 31; 32]. Po laparoskopinių išvaržų operacijų trumpesnis stacionarizavimo laikotarpis, mažes-nis pooperacinio skausmo stiprumas, greitesmažes-nis pacientų fizinio aktyvumo atsista-tymas [7; 19; 22; 25; 29; 31; 32].
Šiuo metu laparoskopinė išvaržų plastika yra dažnai atliekama operacija užsienio šalyse gydant nekomplikuotas pooperacines pilvo sienos išvaržas. Nors keletas perspektyvinių klinikinių tyrimų, lyginančių pooperacines komplikacijas ir išvaržos atkryčius, neparodė reikšmingų tarp laparoskopinės operacijos ir atviros plastikos tinkleliu skirtumų [26; 42]. Nedideles pooperacines išvaržas, iki 5 cm, rekomenduojama operuoti atviru būdu panaudojant aloplastines medžiagas. Reikšmingo skirtumo lyginant su laparoskopine operacija nėra, o pati laparo-skopinė operacija brangesnė. Kai kurie autoriai teigia, kad 4 cm ir mažesnes pooperacines pilvo sienos išvaržas pakanka plastikuoti savais audiniais, nes pooperaciniai rezultatai yra geri [5; 6; 24; 29; 30; 43; 44].
1.2 Išvaržos formavimosi biologija
Pilvo sienos išvarža susiformuoja, kai raumenų, sausgyslių bei fascijų audinių struktūra ir funkcija praranda tvirtumą ir elastingumą. Pilvo sienos išvaržų formavimosi biologinis mechanizmas yra pirminė pilvo sienos patologija
arba pooperacinės žaizdų komplikacijos. Abiem atvejais įvyksta funkciniai ir biologiniai sutrikimai ląstelėse ir tarpląstelinėje medžiagoje [45; 46]. Pirmines ir pooperacines pilvo sienos išvaržas sukelia sutrikusi kolageno apykaita. Eksperi-mentiniai tyrimai parodė, kad pacientai, sergantys kirkšnies ar pilvo sienos išvarža, turi nesubrendusių kolageno skaidulų [45–48]. Netgi odos biopsijos, paimtos iš išvaržos srities, parodė nenormalią kolageno struktūrą [46; 49]. Rū-kančių ir išsekusių pacientų kolageno struktūra randama pasikeitusi [45; 46].
Pooperacinių žaizdų komplikacijos, ypač po neatidėliotinų laparotomijų, sukelia pakitimus randiniame audinyje. Pacientų, kuriems susiformuoja poopera-cinės pilvo sienos išvaržos, randiniame audinyje randama kolageno skaidulų struktūrų pakitimų [45; 46; 48]. Kolageno struktūra randiniame audinyje gali keistis esant mechaniniams faktoriams, kaip intensyvus kosulys, ankstyvas fizinis krūvis po operacijos [50; 51]. Pooperacinės pilvo sienos žaizdų komplikacijos sutrikdo normalią žaizdos gijimo architektoniką, sutrikdoma fibroblastinių ląstelių gamyba ir atsistatymas, o tai lemia kolageno struktūros pasikeitimus. Todėl formuojasi išvarža ar jos atkrytis [45–48; 52].
Daugelis eksperimentinių tyrimų įrodė, kad pirmines pilvo sienos išvaržas sukelia jungiamojo audinio ligos, o antrinių išvaržų (pooperacinių pilvo sienos išvaržų) priežastimi daugiausia yra chirurginiai – techniniai žaizdos susiuvimo ypatumai, lemiantys ilgalaikį operacinės žaizdos gijimą (lėtinės žaizdos). Išvaržų atkryčių priežastys yra dvejopos: jungiamojo audinio ligos ir techniniai žaizdos siusiuvimo, išvaržos plastikos technikos ypatumai [45; 46 ;52].
1.2.1 Kolageno apykaitos sutrikimai
Lathyrismus yra viena iš jungiamojo audinio ligų, kuri sukelia pilvo sienos išvaržos formavimąsi [45]. Dėl šios ligos slopinamas pilnavertis kolageno struk-tūros susiformavimas, sumažindamas pilvo sienos elastingumą. Lathyrismus ankstyvieji simptomai yra sunkumas vaikščiojant, labai skausmingi mėšlungiai, kojų silpnumas [53;54].
Ehlers–Danlos sindromas taip pat gali būti išvaržos susiformavimo priežas-tis [46]. Tai jungiamojo audinio liga, kai sutrinka kolageno sintezė. Slopinama kolageno III, suteikiančio audiniams tvirtumą, sintezė. Pagrindiniai simptomai: padidėjęs rankų ir kojų pirštu lankstumas, sąnarių nestabilumas, plokščiapėdystė, greitai atsirandančios kraujosruvos, gali būti aortos aneurizmos formavimosi priežastimi, sutrikęs operacinės žaizdos gijimas ir rando formavimasis, sumažėjęs
Pacientams, kurie serga stambių kraujagyslių aneurizminėmis ligomis, aktyvuojama patologinė apykaita tarpląstelinėje medžiagoje, kas lemia aortos diliataciją, aneurizmos formavimąsi, periferinės kraujotakos audiniuose sutriki-mą. Dėl šių priežasčių gali formuotis pilvo sienos išvarža [45; 46; 52].
Padidėjęs kai kurių proteolitinių fermentų aktyvumas gali lemti pilvo sienos audinių silpnumą. Keletas eksperimentinių tyrimų įrodė pacientų, sergančių kirkšnies išvarža, matricos metalproteazės (MMP-2) aktyvumo padidėjimą ir poveikį fibroblastams. Taip pat metalproteazės (MMP-13) padidėjusio aktyvumo poveikį fibroblastams pacientų, sergančių kirkšnies išvaržos atkryčiu. Tačiau tyrimai neparodė tiesioginio proteolitinių fermentų suaktyvėjimo įtakos išvaržos formavimuisi. Buvo nuspręsta, kad MMP aktyvumo padidėjimą netiesiogiai gali veikti audinių augimo faktorius. MMP per didelis aktyvumas gali būti išvaržos formavimosi priežastis [58; 59].
Daugelis tyrimų įrodė, kad pilvo sienos išvaržų formavimuisi turi įtakos susilpnėjusi kolageno ir proteolizinių fermentų apykaita [45; 46]. Pooperacinėse išvaržose dėl sutrikusios kolageno apykaitos keičiasi kolageno I ir III santykis. Dominuoja kolageno III skaidulos, kurios suteikia audiniui stiprumą ir kietumą, tačiau jos nėra tokios elastingos kaip kolagenas I. Todėl audinys silpniau atlaiko mechaninį poveikį, greičiau plyšta [45–48; 60].
1.2.2 Chirurginės žaizdos gijimas
Nuoseklus ir nesutrikęs ankstyvas operacinės žaizdos gijimas sumažina pooperacinės pilvo sienos išvaržos formavimosi riziką [45; 46]. Išskiriamos operacinės žaizdos gijimo fazės: hemostazės, uždegimo, fibroproliferacijos (ran-do formavimosi) ir žaiz(ran-dos remodeliavimo (persiskirstymo) fazės [46]. Opera-cinės žaizdos gijimo fazės pavaizduotos 1.2.2.1 pav.
1.2.2.1 pav. Operacinės žaizdos gijimo etapai
(Michael G. Franz, M. D. The Biology of Hernia Formation. Surg Clin North Am.2008 February; 88(1):1-vii.).
Daugelis faktorių gali sutrikdyti normalų operacinės žaizdos gijimą bet kuriuo jos formavimosi etapu, aktyvuodamas patologinius procesus ląstelėse. Dėl to formuojasi poooperacinė išvarža ar išvaržos atkrytis [45; 46]. Įrodyta, kad operacinės žaizdos infekcija, išemija ar steroidinių preaparatų vartojimas turi didelės įtakos išvaržų formavimuisi [61; 62]. Šie minėti nepageidaujami reiški-niai sukelia pakitimus ląstelėse bet kuriame operacinės žaizdos gijimo etape [62]. Rūkymas ir badavimas taip pat yra pooperacinių pilvo sienos ivaržų ar jų atkryčių formavimosi priežastys. Jų poveikis yra kologeno struktūros pasikeitimas ir susilpnėjimas [46].
1.2.3 Operacinės žaizdos gijimo sutrikimas ankstyvos fazės metu (žaizdos prasiskyrimas – eventracija)
Pooperacinės žaizdos eventracija yra reta komplikacija, kurios dažnis siekia iki 0,1% [20; 45; 46; 52]. Pooperacinių išvaržų dažnis po vidurinių laparotomijų siekia nuo 10 iki 20% [15; 63–65]. 94% pacientų pooperacinė išvarža susi-formuoja per pirmus trejus metus po buvusių pilvo operacijų [45; 46; 63–65]. Tačiau realiai situacija yra visai kitokia. Operacinės žaizdos gijimo nesėkmių yra kur kas daugiau nei kad chirurgai mano [46]. Kadangi oda gyja greičiau nei raumeninis sluoksnis ir aponeurozė, tai nedidelės žaizdos eventracijos ar beprasidedančios pooperacinės pilvo sienos išvaržos ankstyviu pooperaciniu laikotarpiu kliniškai nepastebimos [46;52]. Tai aiškinama atsiradusia,vadinama, „vėlavimo faze“ žaizdos gijimo laikotarpiu. „Vėlavimo fazė“ atsiranda pačioje operacinės žaizdos gijimo pradžioje, hemostazės ir uždegimo fazėse [45; 46; 52]. Dėl „vėlavimo fazės“ atsiradimo, operacinė žaizda užprogramuojam tolimesniam netaisyklingam gijimui [45]. Sutrikęs operacinės žaizdos gijimas pavaizduotas 1.2.3.1 pav.
1.2.3.1 pav. Sutrikęs operacinės žaizdos gijimas
(Michael G. Franz. The biology of hernias and the abdominal wall. Hernia (2006) 10:462-471)
Apibendrinant galima teigti, kad žaizdos prasiskyrimas ar pooperacinė pilvo sienos išvarža susiformuoja sutrikus operacinės žaizdos gijimui ankstyviu
laikotarpiu, atsiradus „vėlavimo fazei“. Atsiranda nedidelis ir nepastebėtas ope-racinės žaizdos gijimo defektas, kuris pakeičia fibroblastų ir ekstraląstelinės medžiagos struktūrą, lemiančią išvaržos susiformavimą.
1.2.4 Pooperacinės pilvo sienos išvaržos susidarymo mechanizmas Ankstyvas operacinės žaizdos gijimas sutrinka dėl nepakankamo jungia-mojo audinio formavimosi žaizdoje. Nemažai įtakos turi ir chirurginis faktorius. Pavyzdžiui, bloga operacinės žaizdos hemostazė gali lemti hematomos susifor-mavimą, „vėlavimo fazės“ ankstyviu žaizdos gijimo etapu vystymąsi, dėl ko prasiskiria žaizda [46]. Nepakankama uždegiminė reakcija gali lemti operacinės žaizdos infekciją. Sutrinka fibroproliferacijos fazė, todėl formuojasi išvarža [46; 66]. Užsitęsusi uždegiminė reakcija dėl lėtinės operacinės žaizdos infekcijos ar svetimkūnio žaizdoje (tinklelis pilvo sienoje) taip pat veikia fibroproliferacijos fazę. Rizika – pooperacinės išvaržos formavimasis [45; 46; 52].
Uždegiminės ląstelės, patekusios į pažeistą audinį, sukelia leukocitų ir plazmos baltymų migraciją į žaizdos sritį. Iš pradžių į žaizdą patenka neutrofilai. Veikiant fagocitams žaizda yra „išvaloma“ ir prasideda žaizdos sulipimas. Tačiau neutrofilai nėra atsakingi už žaizdos gijimą. Per tris dienas į uždegiminę žaizdą (uždegiminė žaizdos gijimo fazė) migruoja monocitai ir audinių makrofagai, kurie pradeda aktyvuoti žaizdos augimo faktorių [45; 46].
Per ankstyvą žaizdos gijimo fazę (hemostazės ir uždegiminė fazės) žaizda yra lengvai pažeidžiama. Todėl būtent tada žaizda yra silpniausia. Esant žaizdos infekcijai ar susilpnėjus ir užsitęsus uždegiminei fazei didelė rizika, kad įvyks žaizdos eventracija ar susiformuos pooperacinė išvarža [67; 68].
Fibroblastai yra atsakingi už kolageno sintezę ir žaizdos stiprumą bei tamprumą. Fibroblastai migruoja į žaizdą per dvi dienas ir apie keturias dienas užima didelę dalį audinių granuliacijos proceso metu. Iš pradžių fibroblastai migruoja į žaizdą, sukeldami proliferacijos procesą. Vėliau aktyvuojamas žaizdos augimo faktorius, kuris toliau dalyvauja kolageno sintezėje. Fibroblastai yra svarbūs ankstyviu žaizdos gijimo etapu. Slopinant fibroblastų sintezę ar jų išsiskyrimą į žaizdą, sutrinka kolageno sintezė, prarandamas operacinės žaizdos stiprumas [46; 69]. Fibroblastų migraciją į operacinę žaizdą gali slopinti žaizdos išemija, kaip, pavyzdžiui, per tampriai susiūta ir suveržta operacinė žaizda ar organizmo šokas, kai sutrinka minkštųjų audinių mikrocirkuliacija. Operacinės žaizdos išemija ir mikrocirkuliacijos sutrikimai lemia tam tikrų komponentų ir
slopinamas fibroblastinių ląstelių atsistatymas [46]. Eksperimentiniai tyrimai su žiurkėmis apie fibroblastinių ląstelių migraciją į kolageno struktūrą parodė, kad normaliai gyjančioje žaizdoje per penkias gijimo dienas apie 80% fibroblastinių ląstelių integruojasi į kolageno struktūrą. Tuo tarpu susiformavusiame išvaržos audinyje tik 50% fibroblastinių ląstelių integruojasi į kolageno struktūrą [45; 46; 52]. Kiti eksperimentiniai tyrimai negavo skirtumo tarp fibroblastinių ląstelių integracijos į kolageno struktūrą ar pačio kolageno struktūros pasikeitimo per 28 žaizdos gijimo dienas lyginant normaliai gyjančia žaizdą ir susiformavusią išvaržą [46; 47].
Kolagenas yra dominuojantis pilvo sienos struktūrinis baltymas, kuris su-daro 80% ir daugiau sausos pilvo sienos masės. Proteolizinių fermentų aktyvumo padidėjimas sutrikdo kolageno sintezę, pakeičia ir susilpnina jo struktūrą. Sutri-kus kolageno apykaitai, jo mažiau patenka į gyjančią žaizdą, susilpnėja žaizdos atsparumas tempimo jėgoms, padidėja operacinės žaizdos nesugijimo rizika [45– 48; 69]. Eksperimentiniai darbai įrodė, kad pilvo sienoje vyrauja kolagenai I ir III. Yra svarbu kolageno I/III santykis, užtikrinantis pilnavertį pilvo sienos stiprumą (pirminis pilvo sienos išvaržų formavimasis) ar pilnavertį pilvo sienos gijimą po operacinių procedūrų (pooperacinės pilvo sienos išvaržos formavi-masis) [47; 48; 69]. Pilnaverčiam kolageno I ir III sulipimui yra svarbu proteo-litinių fermentų (MMP) aktyvumas. Kolageno sintezėje dalyvauja daugybę fak-torių kaip: kolagenas V, kolageno receptorius DDR-2 (diskoidinio dominuojantis receptorius 2), jungiamojo audinio augimo faktorius ir ekstraląstelinės medžiagos baltymas (gliukoproteinas) tenascinas. Pagrindiniai iš jų yra DDR 2 ir kolagenas V. Kolagenas V kontroliuoja fibrinogenezę ir užtikrina pilnavertį kolagenų I ir III sulipimą ir santykį. Kolageno I pilvo sienoje yra dviem trečdaliais daugiau nei kolageno III [47; 48]. Operacinės žaizdos formavimosi pradžioje (per ankstyvą žaizdos formavimosi fazę) vyrauja kolagenas III, kurio skaidulos yra siauresnės. Vėlyvesnės žaizdos formavimosi fazės metu pradeda daugėti kolageno I skaidulų, o mažėja kolageno III skaidulų kiekis. Tai paaiškina „vėlavimo fazę“, kai sutrikus ankstyvoms žaizdos formavimosi fazėms (hemostazės ir uždegiminė fazės) vyrauja kolagenas III, kuris dominuoja ir vėlyvesniu žaizdos formavimosi etapu. Tai lemia išvaržos formavimąsi [47; 69].
Rosch ir k t. [48] atliko eksperimentinį tyrimą, nagrinėdami pacientų pooperacinių pilvo sienos išvaržų ir atkryčių audinių histologinę struktūrą. Eks-perimentinio tyrimo rezultatai parodė, kad pacientų, kuriems susiformavo pilvo sienos išvarža ar jos atkrytis, randiniame audinyje rastas pakitęs kolageno I/III santykis. Sumažėjo kolageno I ir padidėjo kolageno III. Taip pat sumažėjo
kolageno V bei padidėjęs DDR 2 receptorių (nedalyvavusių kolageno sintezėje) skaičius [48]. Junge ir kt. [47] eksperimentinio tyrimo rezultatai buvo panašūs. Pacientų, kuriems susiformavo pooperacinė pilvo sienos išvarža, randiniame audinyje vyravo kolageno III skaidulos [47]. Lenhardt ir kt. [70] tyrimas parodė, kad operacinės žaizdos kolageno sankaupa vyrų yra mažesnė negu moterų ir priklauso nuo amžiaus. Vyresnio amžiaus pacientų kolageno skaidulų žaizdoje yra mažiau [70]. Ashcroft ir kt. [71] eksperimentinis tyrimas su audiniais įrodė, kad kolageno sankaupa operacinėje žaizdoje postmenopauzinio amžiaus moterų, nenaudojančių pakaitinės hormoninės terapijos yra didesnė negu to paties amžiaus moterų, naudojančių hormonus. Taip pat įrodė, kad kolageno skaidulų turi daugiau moterys nei vyrai [71]. Tai patvirtino ir kitas eksperimentinis tyrimas, atliktas Jansen ir kt. [69]. Buvo tirta hormono β-estradiolio įtaka kola-geno formavimuisi operacinėje žaizdoje. Tyrimas įrodė, kad hormonas slopina MMP fermentų veiklą, jo susijungimą su DDR2 receptoriais, todėl slopinama fibroblastų integracija į kolageno skaidulas. Taip pat hormonas mažina žaizdoje kolageno I skaidulų skaičių ir padidina kolageno III skaidulų skaičių. Kinta kolageno I/III santykis [69]. Tačiau multivariacinė atliktų eksperimentinių kola-geno kaupimosi operacinėje žaizdoje studijų analizė atmetė įtaką tokių nepri-klausomų veiksnių kaip, amžius ar lytis. Šie faktoriai neturėjo įtakos kolageno kiekiui žaizdoje. Taip pat nerasta ryškaus skirtumo kolageno kiekio randiniame audinyje ir implantuotų sintetinių tinklelių vietoje (virš aponeurozės, po raumeniu ar preperitoniškai) [47].
Augimo faktorius yra baltymas, kuris stimuliuoja audinių atsistatymą per ankstyvą uždegiminės žaizdos gijimo fazę [45; 46; 51; 52]. Didžiausias augimo faktoriaus kiekis pastebimas 5–7 dieną prieš prasidedant fibroproliferacijos fazei [51; 72]. Augimo faktorius stimuliuoja fibroblastų migraciją ir integraciją į kolo-geno skaidulas, kurios formuoja pilnavertę pilvo sienos sudėtį [45; 46; 52; 72].
Operacinės žaizdos gijimas yra metabolinis procesas, reikalaujantis ener-getinių resursų audinių atsistatymui. Todėl pacientų išsekimas, badavimas ar kiti mitybos sutrikimai sutrikdo ankstyvąsias žaizdos gijimo fazes, todėl didėja poo-peracinių pilvo sienos išvaržų formavimosi rizika [45;46]. Hipoalbuminemija yra rizikos veiksnys supūliuoti operacinėi žaizdai, ir tai padidina išvaržos formavi-mosi riziką [46]. Yra įrodyta, kad vitaminų C, A, B6 nepakankamumas slopina kolageno sintezę. Vitaminų B1 ir B2 nepakankamumas ilgina žaizdos gijimą ir atsistatymą [73].
1.2.5 Audinių perfuzija
Perioperacinis ar besitęsiantis poooperacinis šokas yra pilvo sienos išvaržos formavimosi rizikos faktorius. Sumažėjus audinių oksigenacijai iki 30 mmHg pablogėja žaizdos gijimas. Sisteminė hipotenzija, per stiprus ir tankus operacinės žaizdos susiuvimas taip pat padidina riziką nepilnaverčiam žaizdos sugijimui dėl audinių išemijos [46; 74; 75]. Ypač pavojingos šautinės pilvo sienos žaizdos. Dėl kulkos didelės kinetinės energijos bei sukelto didelio ploto audinių sumušimo, nematomo „plika akimi“, išsivysto didelė audinių išemija, kas apsunkina žaizdos gijimą [45;46]. Skubių laparotomijų metu yra didesnė žaizdos supūliavimo tikimybė. Bakterinė infekcija lemia audinių išemiją, todėl sutrinka kolageno sintezė. Didelė rizika formuotis pooperacinėms pilvo sienos išvaržoms [76].
1.2.6 Chirurginės žaizdos susiuvimo technikos įtaka išvaržos formavimosi biologijai
Daugelis klinikinių tyrimų, atliktų nagrinėjant pooperacinės išvaržos susi-formavimo rizikos veiksnius, akcentuoja taisyklingą chirurginę techniką susiu-vant laparotominį pjūvį [77–80]. Vieni iš pagrindinių veiksnių, susiususiu-vant lapa-rotominį pjūvį, yra kruopšti hemostazė bei audinių nepertempimas juos siuvant. Dėl šių priežasčių vystosi audinių išemija, didėja žaizdos infekcijos rizika. Vyksta pokyčiai ankstyvos žaizdos gijimo fazės metu (hemostazės ir uždegiminė fazės), o tai lemia tolimesnį netaisyklingą žaizdos gijimą („vėlavimo fazė“) [45; 46; 77–80]. Dėl susiformavusios netaisyklingos žaizdos gijimo patogenezės, sutrinka fibroblastų integracija į kolageno skaidulas, kinta kolageno struktūra [45; 46; 52]. Atlikto eksperimentinio tyrimo metu su žiurkėmis buvo įrodyta, kad žiurkių, kurioms susiformavo pilvo sienos išvarža, fibroblastų integravimosi į kolageną galimybės sumažėjo nuo 50 iki 75 % [81].
1.3 Pilvo sienos fiziologija
Daugelis perspektyvinių klinikinių tyrimų įrodė, kad pooperacinės pilvo sienos išvaržos dažniausiai formuojasi po vidurinių laparotominių pjūvių bei 30-tą dieną po atliktos operacijos [46; 78; 80; 82]. Silpniausia laparotominio pjūvio vieta mechaniniam faktoriui yra žaizdos kraštuose. Operacinės žaizdos kraštuose raumeniniai ir fascijiniai komponentai yra silpniausi, gijimas toje vietoje yra lėčiausias [45; 74]. Todėl labai svarbu ankstyviu pooperaciniu laikotarpiu
maksimaliai apsaugoti pacientą nuo išorinių ir vidinių mechaninių veiksnių (ankstyvas lankstymasis, intensyvuūs judesiai, kosulys, čiaudulys ir kt.) [78; 82– 84]. Yra įrodyta, kad susiformavusios pooperacinės išvaržos kraštuose, išsivysto raumenų fibrozė ir atrofija [45; 46; 74; 81]. Susiformavus pilvo sienos išvaržai, apie išvaržos kraštus esančių pilvo sienos raumenų funkcija susilpnėja. Rau-menys visapusiškai nesusitraukinėja, vystosi raumenų relaksacija ir atrofija. Tarp suplonėjusių raumenų skaidulų integruojasi kolageno skaidulos, vystosi raumenų fibrozė [46; 81]. DuBay ir kt. [81] atliko eksperimentinį tyrimą su žiurkėmis. Tikslas buvo išsiaiškinti apie pilvo sienos išvaržą esančių raumenų funkcio-nalumą, morfologinius pakitimus. Eksperimentinės žiurkės buvo suskirstytos į tris grupes. Pirmai grupei (kontrolinė grupė), kad formuotųsi randas, buvo atlikta odos, poodinio ir raumeninio sluoksnio prapjovimas ir po to žaizda susiūta. Antrai žiurkių grupei atliktas pilvo sienos pjūvis per visus sienos sluoksnius. Atlikta suformuoto pjūvio plastika su polipropileno tinkeliu, fiksuojant jį ant raumens aponeurozės. Trečiai žiurkių grupei atlikus pilvo sienos pjūvį per visus sluoksnius, susiūta tik oda nesusiuvant visos pilvo sienos. Dirbtinai suformuota pilvo sienos išvarža. Praėjus 28 dienoms po atliktų chirurginių procedūrų, visos eksperimentinės žiurkės buvo eutonazuotos. Lyginant su kontroline grupe, antros grupės žiurkių pilvo siena apie rando sritį suplonėjo 10%, o trečios grupės žiurkių pilvo siena apie išvaržos kraštus suplonėjo 20%. I tipo raumenų skaidulų kiekis išvaržos grupėje sumažėjo 21,9%, antroje grupėje 20,5% ir kontrolinėje grupėje 18%. II tipo raumenų skaidulų kiekis apie išvaržą sumažėjo 48,5% išvaržos grupėje, 44,5% antroje grupėje ir 42,5% kontrolinėje grupėje. Pastebėta, kad kolageno skaidulų kiekis raumeniniame audinyje buvo didesnis išvaržos grupėje negu antroje ir kontrolinėje grupėje (10,8% vs. 9,6% vs. 8,3%). Matuojant rau-menų stiprumą N/mm2, pastebėta, kad išvaržos grupėje raumenų atsparumas mechaniniam poveikiui buvo daug mažesnis negu kitose grupėse. Šis ekspe-rimentinis tyrimas akivaizdžiai įrodė morfologinius ir fiziologinius raumenų pokyčius apie susiformavusią pilvo sienos išvaržą [81].
1.4 Pilvo sienos prasiskyrimo ir išvaržos susiformavimo rizikos veiksniai
Vidurinės laparotomijos žaizdos komplikacijos skirstomos į ankstyvąsias (žaizdos prasiskyrimas – eventracija, žaizdos infekcija) ir vėlyvąsias (poopera-cinė išvarža, pjūvio srities skausmas, ligatūrinė fistulė) [83; 85–87]. Opera(poopera-cinės
paramedialinių, skersinių ar įstrižinių pjūvių statistiškai reikšmingai nesiskiria [85; 88]. Tačiau pooperacinių pilvo sienos išvaržų dažnis statistiškai reikšmingai didesnis po vidurinės laparotomijos pjūvių [46; 77 80; 83; 85; 89; 90].
Operacinės žaizdos prasiskyrimo dažnis siekia nuo 1% iki 3% [83; 84; 86; 91]. Pooperacinių pilvo sienos išvaržų dažnis po vidurinių laparotomijų siekia nuo 9% iki 20% [13; 78; 80; 86; 89; 92–95]. Pooperacinių išvaržų dažnis gali padidėti 30% esant pūlingoms žaizdos komplikacijoms ar pūliniams pilvaplėvės ertmėje [88]. Atlikti klinikiniai tyrimai nustatė žaizdos prasiskyrimo ir poope-racinės išvaržos rizikos veiksnius: amžius >45 metai, nutukimas (KMI >30), vėžiniai susirgimai, gelta, žaizdos ir pilvaplėvės ertmės infekcija, steroidinių preparatų vartojimas, uremija, hipoalbuminemija (serumo albuminas <35 g/l), priešoperacinė anemija (Hb <100g/l), širdies funkcijos nepakankamumas, aortos aneurizma, lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL), pooperacinė pneumonija, skubi operacija, operacijos trukmė >2,5 val., buvusios pilvo sienos operacijos bei randinių audinių susiformavimas ir žaizdos susiuvimo technika [83; 84; 86; 91]. Webster ir kt. [84] atliko perspektyvinį tyrimą prognozuojant operacinės žaizdos prasiskyrimą. Tyrimų duomenys buvo renkami iš 17044 atliktų laparotomijų. Kiekvienam rizikos veiksniui buvo skirta skaitinė rizikos išraiška. Kiekvienam pacientui prieš operaciją buvo fiksuojami rizikos veiksniai ir skaičiuojama rizikos veiksnių skaitinės išraiškos suma. Rezultatai buvo tokie: surinkus nuo 11 iki 14 balų, operacinės žaizdos prasiskyrimo rizika buvo 5%, o surinkus >14 balų, žaizdos prasiskyrimo rizika išaugo iki 10% [84].
Khan ir kt. [83] klinikinis tyrimas nustatė, kad pooperacinių pilvo sienos išvaržų rizika padidėja nuo 55 metų. Hoer ir kt. [91] tyrimas parodė, kas išvaržos rizika didėja nuo 45 metų. Abu šie tyrimai nustatė, kad vyrams 2,8 karto dažniau formuojasi pooperacinė išvarža nei moterims [83; 91]. Nors kitų autorių duo-menimis, pooperacinių pilvo sienos išvaržų susirgimų didesnę riziką turi moterys nei vyrai [45; 46; 95; 96]. Skubi operacija bei ilga operacijos trukmė turi įtakos dažniau susiformuoti pooperacinei išvaržai nei planinė operacija ar jos neilga trukmė. Skubi operacija siejama su didesne pooperacinių žaizdų bei kitomis chirurginėmis komplikacijomis, kas padidina išvaržos formavimosi riziką [88]. Ilga operacijos trukmė gali sutrkdyti perfuziją pilvo sienos audiniuose, o tai sukelia kolageno apykaitos sutrikimus, kurio priežastis operacinės žaizdos prasiskyrimas ar pooperacinė išvarža [45; 46; 84]. Buvusios pilvo sienos ope-racijos ir susiformavęs randinis audinys taip pat lemia didesnį pooperacinių pilvo sienos išvaržų dažnį. Holinsky ir kt. [97] atliktas eksperimentinis tyrimas su kadaverine medžiaga įrodė, kad randinis audinys atlaiko mažesnę tempimo jėgą
nei normalus audinys. Be randinių pakitimų susiūta žaizda atlaikė 10 N/mm2 tempimo jėgą, kai tuo tarpu randinis audinys atlaikė tik 6,9 N/mm2 tempimo jėgą. Gautas statistiškai reikšmingas skirtumas p<0,001 [97].
Daugelį išvardintų žaizdos prasiskyrimo ir pooperacinės rizikos veiksnių mes tiesiogiai paveikti negalime. Tačiau rizikos veiksnys kaip žaizdos susiuvimo technika, tiesiogiai priklauso nuo chirurgo. Per pastarąjį dešimtmetį (nuo 1998 m. iki 2009 m.) atliktos 5 meta-analizės apie operacinės žaizdos susiuvimo techniką po vidurinių laparotomijų [77; 78; 80; 82; 87; 89]. Autoriai aiškinosi daugelį faktorių: kokį panaudoti siūlą (netirpstantį, tirpstantį ar lėtai tirpstantį) žaizdos susiūvimui, ar siūti per visus pilvo sienos sluoksnius (išorinis ir vidinis aponeu-rozės lapeliai, tiesusis pilvo raumuo, pilvaplėvė), ar atskirai pilvo sienos struk-tūras, ar siūti ištisine siūle, ar pavienėmis siūlėmis. Analizuota, koks turi būti operacinės žaizdos ir siūlo ilgių santykis, koks turi būtri atstumas tarp dygsnių ir kiti faktoriai [77; 78; 80; 82; 87; 89; 94; 96; 98]. 1998 m. Weiland ir kt. [82] paskelbtoje meta-analizėje įtraukti 25 perspektyviniai ir retrospektyviniai tyrimai. Meta-analizės rezultatai buvo tokie: daug daugiau pooperacinių išvaržų buvo užsiuvus žaizdą ištisiniu tirpstančiu siūlu, operacinės žaizdos prasiskyrimo atvejų daugiau buvo susiuvus žaizdą ištisiniu netirpiu siūlu, pavieniai netirpūs siūlai sąlygojo daugiau žaizdos prasiskyrimo ir pooperacinės išvaržos atvejų [82]. Du klinikiniai tyrimai, kurie lygino lėtai tirpstančio (polidiaksanonas – PDS) ir netirpstančio (Nylonas) siūlų panaudojimą žaizdos susiuvimui, ryškaus skirtumo pooperacinės išvaržos formavimuisi nerado. Panaudojus PDS siūlą, išvaržų buvo 15,1–15,2%, o Nylono siūlą – 10,3–15,7% [96; 98]. Tačiau naudojant netirpų siūlą pilvo sienos žaizdos susiuvimui, daug daugiau buvo pilvo sienos skausmo ir siūlės fistulių (iki 7,7%) atvejų [87; 96; 98]. Įrodyta, kad monofilamentinis siūlas geriau nei polifilamentinis. Mažiau žaizdos infekcinių komplikacijų [87]. Weiland ir kt. [82] meta-analizė parodė, kad statistiškai reikšmingai mažiau žaizdos prasiskyrimo ir pooperacinių išvaržos atvejų yra siuvant žaizdą per visus sluoksnius nei kiekvienas pilvo sienos struktūras atskirai. Seid ir kt. [99] eksperimentiniame darbe su žiurkėmis įrodė, kad pilvo sienos siuvimas per visus sluoksnius yra tvirtesnis ir atsparesnis plėšimo jėgos veikimui nei atskirų pilvo sienos struktūrų susiuvimas. Šį teiginį patvirtino ir J. M. van Os ir kt. [90] atliktas eksperimentinis tyrimas. Tyrdami autoriai naudojo medžiagą, savo elastingumu ir tvirtumu, panašią į žmogaus pilvo sienos struktūrą. Įmituotas laparotominis pjūvis buvo susiūtas skirtingais storiais ir išmatuotas siūlės stiprumas. Rezultatai buvo tokie: susiūvus pjūvį 0,9 mm storiu, siūlė išsipjaudavo esant tempimo jėgai
62 N, o susiūvus pjūvį daugiau kaip 2 mm storiu, siūlė atlaikė 200 N tempimo jėgą [90].
Hodgson ir kt. [78] 2000 m. paskelbtoje meta-analizėje gavo panašius lyginamuosius rezultatus. Į meta-analizę buvo įtraukti 32 randomizuoti klinikiniai tyrimai. Naudojant netirpų siūlą, žaizdos prasiskyrimo ir išvaržų atvejų mažiau nei naudojant tirpų siūlą. Ištisinė siūlė pranašesnė nei siuvimas pavienėmis siūlėmis. Ištisinė siūlė atliekama greičiau. Ištisinė netirpi siūlė pranašesnė nei ištisinė siūlė su tirpiu siūlu. Statistiškai reikšmingo skirtumo negauta siuvant žaizdą pavienėmis tirpiomis ir pavienėmis netirpiomis siūlėmis [78]. Panašūs rezultatai paskelbti ir 2001 m. J. Rucinski ir kt. [87] meta-analizėje apie opera-cinės žaizdos susiūvimą.
2002 m. M. van‘t Riet ir kt. [80] meta-analizėje didesnis dėmesys skirtas pooperaciniam skausmui bei žaizdos ir siūlų ilgio santykiui susiuvant laparo-tominį pjūvį. Penki perspektyviniai tyrimai įtraukti į meta-analizę, nagrinėjantys pooperacinio skausmo stiprumą, lyginant lėtai tirpaus ir netirpaus siulo poveikį. Rezultatai buvo vienodi: pooperacinis skausmas statistiškai reikšmingai (p<0,005) buvo ilgesnis ir didesnis naudojant netirpų siūlą. Siūlės fistulių buvo statistiškai reikšmingai (p=0,02) mažiau naudojant lėtai tirpstantį siūlą [98; 100; 101]. Į meta-analizę įtrauktos trys klinikinės studijos, kurios tyrė siūlo ir žaizdos ilgių santykio įtaką pooperacinėi išvaržai susiformuoti. Israelsson ir kt. [94] ir Varshney ir kt. [102] klinikiniai tyrimai parodė, kad pooperacinės pilvo sienos išvaržos dažnis statistiškai reikšmingai mažesnis, jei siūlo ilgis bus 4 (4:1) ar 6 (6:1) kartus ilgesnis nei žaizdos ilgis. Susiūvus operacinę žaizdą 4 kartus ilgesniu siūlu, išvaržos atvejų buvo 9%, o mažiau kaip 4 kartus – 23,7% [94]. Trečias klinikinis tyrimas, atliktas Kendall ir kt. [103] neparodė statistiškai reikšmingo skirtumo tarp 2 (2:1) ir 4 (4:1) kartus ilgesnio siūlo už žaizdą. Israelsson ir kt. [104] kitame perspektyviniame tyrime teigia, kad siuvant žaizdą nutukusiems pacientams, siūlo-žaizdos ilgių santykis turi būti ne mažesnis 4 kartai (4-4,9:1), siekiant sumažinti išvaržų dažnį.
Gupta ir kt. [77] 2008 m. paskelbtoje meta-analizėje gavo kitokius rezul-tatus nei anksčiau minėtos meta-analizės. Į meta-analizę įtraukti 23 klinikiniai tyrimai. Operacinės žaizdos prasiskyrimo dažnis buvo mažesnis susiuvant žaizdą pavienėmis siūlėmis nei ištisine. Pooperacinių pilvo sienos išvaržų dažnis vieno-das lyginant abi šias siūles. Žaizdos siūtos su lėtai tirpstančiais siūlais [77].
Vokiečiai Seiler ir kt. [89] 2009 m. paskelbė randomiazuoto multicentrinio tyrimo rezultatus. Lygintas operacinės žaizdos siuvimas pavienėmis ir ištisine siūlėmis. Sudarytos trys pacientų grupės: I grupė – žaizda siūta pavienėmis
tirpstančiomis siūlėmis, II grupė – ištisine lėtai tirpstančia siūle ir III grupė – ištisine netirpstančia siūle. Statistiškai reikšmingo skirtumo lyginant žaizdos prasiskyrimo (2% vs. 3% vs. 4% p=0,46), pivo sienos išvaržos (15,9% vs. 8,4% vs. 12,5% p=0,09), žaizdos infekcijos (12,7% vs. 19,4% vs. 16,3% p=0,19), pooperacinės pneumonijos (4,4% vs. 2,5% vs. 2,5% p=0,46) atvejus nerasta [89].
Siuvant vidurinę laparotomiją, svarbu žaizdos nepertempti, kad išvengti audinių išemijos. Tai gali būti operacinės žaizdos prasiskyrimo ar pooperacinės pilvo sienos išvaržos priežastimi. Operacinę žaizdą reikia sutraukti tiek, kad ji susiglaustų [80; 95; 105]. Svarbu ir vidurinės laparotomijos siūlės plotis. Camp-bell ir kt. [106] eksperimentiniame darbe su kadaverine medžiaga įrodė, kad mažiausias siūlės plotis turi būti ne mažesnis 1,2–1,5 cm. Esant mažesniam pločiui, didelė žaisdos prasiskyrimo rizika [106]. Israelsson ir kt. [95] perspek-tyviniame tyrime įrodė, kad esant siūlės pločiui 5 cm ir daugiau, operacinės žaizdos rizika išauga iki 17%, o mažiau 5 cm, žaizdos infekcija tesiekia tik 7%. Harlaar ir kt. [107] rekomenduoja atlikti nedidelius dygsnius siuvant laparoto-minę žaizdą. Eksperimentiniame darbe su kadaverine medžiaga matuotas siūlės tvirtumas, kai vidurinis laparotominis pjūvis buvo susiūtas 0,5 cm ir 1 cm atstumu tarp siūlės dygsnių. Siūta ištisine siūle. Kai atstumas tarp dygsnių buvo 0,5 cm, žaizda atlaikė 787 N tempimo jėgą, o susiuvus 1 cm atstumu, žaizda atlaikė tik 534 N tempimo jėgą [107]. Kai kurie autoriai rekomenduoja susiuvus vidurinę laparotomiją, antru aukštu operacinę žaizdą siūti pavienėmis, nedide-lėmis siūnedide-lėmis, kad sumažintų tempimo jėgą nuo pagrindinės ištisinės siūlės [105].
Operuojant padidintos rizikos pacientus (skubi operacija dėl peritonito, pūlinių pilvaplėvės ertmėje), kai yra didelė operacinės žaizdos prasiskyrimo bei išvaržos rizika, Marwah ir kt. [108] rekomenduoja, užsiuvus laparotominę žaizdą, atlikta išorinio pilvo raumens aponeurozės lapelio atpalaiduojančius pjūvius. Tuo būdu padidinamas pilvaplėvės ertmės tūris, sumažėja minėtų komplikacijų rizika. Autoriai atliko perspektyvinę randomizuotą tyrimą (100 pacientų), suskirstydami pacientus į dvi grupes. Pirmos grupės pacientams vidurinė laparotomija susiūta įprastai, antros grupės pacientams užsiuvus žaizdą, atlikti aponeurozę atpalaiduojantys pjūviai. Antros grupės pacientams buvo mažiau operacinės žaizdos prasiskyrimo (16% vs. 28% p<0,05) bei pooperacinių išvaržų (18% vs. 30% p<0,05) atvejų. Operacinės žaizdos seromų ir infekcijos atvejų statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nebuvo. Operacinės žaizdos hematomų atvejų statitiškai reikšmingai buvo daugiau antroje grupėje nei pirmoje (2% vs. 12%
Padidintos rizikos pacientams Hollinsky ir kt. [92] pasiūlė RTL (reinforced tension line) siūlę. Autoriai atliko eksperimentinį tyrimą su kadaverine medžiaga. Tai tempimą atpalaiduojanti siūlė, kuri pavaizduota 1.4.1 paveiksle.
1.4.1 pav. RTL siūlė
A – išilginė siūlė ant aponeurozės, 1,5 cm nuo žaizdos krašto. B – įprastinis laparotominio pjūvio susiuvimas. Dygsniuojama už išilginės siūlės. C – įprastinės siūlės pabaiga ir surišimas.
D – išilginės siūlės mazgas.
(C. Hollinsky, S. Sandberg, R. Kocijan. Preliminary results with the reinforced tension line: a new technique for patients with ventral abdominal wall hernias. The American Journal of Surgery 194
(2007) 234-239)
Iš viso buvo atlikta 38 vidurinės laparotomijos. Pusei jų operacine žaizda susiūta įprastine metodika, kitai pusei vidurinė laparotomija susiūta suformuojant RTL siūlę. Matuotas siūlės tipruma tempimo jėgai. Nustatyta, kad RTL siūlė statistiškai reikšmingai atlaikė didesnę tempimo jėgą neišplyšusi nei įprastinė siūlė (113,3 N vs. 67,5 N p<0,0001) [92].
Chirurgas taip pat gali būti operacinės žaizdos prasiskyrimo ar pooperacinės pilvo sienos išvaržos rizikos faktorius. Įdomų tyrimą 2001 m. paskelbė Hodgson ir kt. [79]. Buvo klausta keletos Anglijos ligoninių chirurgų, kaip jie susiūtų laparotominę žaizdą (kokius naudotų siūlus, siūtų ištisine ar pavienėmis siūlė-mis), esant skirtingiems klinikiniams atvejams. Buvo įtraukta 100 chirurgų. Į pa-tektus klausimus atsakė 75 (60% chirurgai konsultantai ir 40% bendri chirurgai). Buvo patekti keturi klinikiniai atvejai: I atv. – moteris, kuriai atliekama dešinė hemikolektomija dėl vėžio; II atv. – jaunas vyras po autotraumos, kuriam plyšusi blužnis; III atv. – jauna moteris, serganti Crohn’o liga, kuri komplikavosi žarnų nepraeinamumu ir plyšusia plonąja žarna ir IV atv. – vyras dveji metai po kepenų transplantacijos, su pratrūkusiu storosios žarnos divertikulu ir peritonitu. Rezul-tatai buvo tokie: 85%-87% atsakiusių chirurgų susiūti laparotominiam pjūviui naudojo tirpstantį siūlą I, II ir III atvejais, netirpstantį siūlą naudojo IV atveju. I– III klinikiniais atvejais 74%-76% chirurgų naudojo ištisinę siūlę ir tik 53% chirurgų ištisinę siūlę naudoje IV klinikiniame atvejuje. 39–44% chirurgų rinkosi greitai tirpstantį polyglaktiną (Vycril), 24–26% lėtai tirpstantį polidiaksanoną (PDS) ir 14–16% rinkosi netirpų siūlą polipropileną (Prolenas) esant I–III klinikiniams atvejams. 44% chirurgų rinkosi netirpų polipropileną ir likę tirpų poliglaktiną esant IV klinikiniam atvejui. 81% apklaustų chirurgų domėjosi tarptautinėje duomenų bazėje apie vidurinių laparotomijų susiuvimo klinikinius ir eksperimentinius tyrimus. 38% chirurgų rėmėsi savo individualia praktika. Į klausimą, ar keistų laparotominės žaizdos susiuvimo metodą, vadovaujantis lite-ratūros duomenimis, 85% chirurgų atsakė taip, keistų (59% vadovautusi rando-mizuotais klinikiniais tyrimais, 22% – meta-analize). Likusieji 15% chirurgų atsakė, kad juos tenkina esami rezultatai [79].
Apibendrinant apžvelgtą literatūrą, vidurinę laparotomiją reikia siūti ištisine siūle, lėtai tirpstančiu ar netirpstančiu (tokiu atveju yra didesnė lėtinio poo-peracinio skausmo ir siūlės fistulių susiformavimo tikimybė) siūlu. Siūti žaizdą per visus pilvo sienos sluoksnius. Siūlės plotis turėtų būti ne mažesnis kaip 1 cm ir ne didesnis kaip 5 cm, siūlo ilgis ne trumpesnis kaip 4 kartus už žaizdos ilgį, atstumas tarp dygsnių ne didesnis kaip 1 cm. Siuvant operacinę žaizdą, jos
laparotomijos susiuvimo klinikinius tyrimus taip pat gali sumažinti operacinės žaizdos prasiskyrimo ar pooperacinės išvaržos riziką. Pasiūlyta RTL siūlė ar aponeurozę atpalaiduojantys pjūviai gali sumažinti nepageidaujamų komplikacijų atvejus, tačiau reikia atlikti daugiau palyginamųjų, atsitiktinų imčių tyrimų.
1.5 Pooperacinės pilvo sienos išvaržos klasifikacija
Pilvo sienos išvaržos skirstomos į pirmines, pooperacines ir išvaržos atkrytį. Pagal morfologiją ir lokalizaciją pilvo sienos išvaržos skirstomos: vertikalias (vidurinės pilvo sienos virš ar žemiau bambos, bambos srities vidurinėje dalyje ar iš dešinės ir kairės pusių, paramedialinės – kairės ir dešinės pusės), skersines (virš ar žemiau bambos iš kairės ar dešinės pusės, skersinės per vidurinę pilvo liniją), įstrižines (virš ar žemiau bambos kairėje ar dešinėje pusėje), lateralines (kairė, dešinė pusė), pošonkaulinės (kairė, dešinė pusė) ir kombinuotas (vidurinė + įstrižinė, vidurinė + skersinė ir kt.) [9; 14; 109]. Pilvo sienos išvaržos gali būti laisvai gražinamos į pilvaplėvės ertmę, ireponibilios ar įstrigusios. Pagal dydį išvaržos skirstomos į mažas, vidutinio dydžio ir dideles išvaržas [9; 14; 109– 112]. Chirurgams klinikinėje praktikoje daugiau aktualu pilvo sienos išvaržos lokalizacija bei išvaržos dydis. Pagal tai pasirenkama išvaržos plastikos metodas [9; 14; 109]. Mažas išvaržas rekomenduojama operuoti plastika savais audiniais, vidutines ar dideles išvaržas panaudojant aloplastines medžiagas [9; 14; 109– 112]. Vidurines pilvo sienos išvaržas lengviau atlikti „Sublay“ operacijos metodu, tuo tarpu skersines, pošonkaulines, lateralines ar skersines išvaržas geriau plastikuoti „Onlay” metodu [14; 109]. Nedideles vidurinės linijos, pošonkaulines, įstrižines ar skersines pilvo sienos išvaržas sėkmingai galima atlikti ir naudojant plastiką savais audiniais [9; 14].
Išvaržos dydžiui nustatyti vieningos klasifikacijos nėra. Dažniausiai yra naudojama ši klasifikacija: maža išvarža <5 cm ilgio ar pločio, vidutinio dydžio išvarža 5–10 cm ilgio ar pločio ir didelė išvarža >10 cm ilgio ar pločio [14; 110; 111]. Kiti autoriai pilvo sienos išvaržas siūlo matuoti cm² [20]. R. W. Luijendijk ir kt. [20] multricentriniame tyrime pilvo sienos išvaržas suskirstė taip: mažos išvaržos iki 10 cm2, vidutinio dydžio išvaržos iki 36 cm2 ir didelės išvaržos >36 cm2. M. A. Carbajo ir kt. [25] klinikiniame tyrime dideles išvaržas laikė daugiau kaip 100 cm2. C. E. Bower ir kt. [31] bei C. T. Frantzides ir kt. [32] klinikiniame tyrime vidutinis didelių išvaržų dydis buvo nuo 124 iki 170 cm2.
1.6 Išvaržos chirurginis gydymas 1.6.1 Plastika savais audiniais
Pooperacinės pilvo sienos išvaržos plastika savais audiniais dar vadinama plastika su audinių tempimu. Operacijos metu nutolę vienas nuo kito tiesiojo pilvo raumens kraštai suartinami vienas prie kito. Tokiu būdu audiniai sutem-piami, mažėja tūris pilvaplėvės ertmėje, didėja slėgis pilvaplėvės ertmėje, gali vystytis audinių išemija [7; 8; 113]. Plastikuojant dideles išvaržas slėgis pilvaplėvės ertmėje padidėja tiek, kad gali vystytis pilvo kompartmento sindro-mas, kai sutrinka vidaus organų perfuzija. Pirmiausia trinka inkstų, kepenų, vėliau ir žarnyno kraujotaka [7; 114–117]. Pilvo kompartmento sindromas pasitaiko labai retai. Dažniausiai po didelių išvaržos plastikos operacijų didėja kvėpavimo funkcijos ir pooperacinės pneumonijos atvejų [7; 10; 114–116]. Išvaržos atkryčių dažnis po plastikos savais audiniais yra didelis ir siekia nuo 7% iki 44% [7; 10; 17; 118]. Kai kurie perspektyviniai ir retrospektyviniai tyrimai ilgalaikio pacientų stebėjimo (3-8 metai) metu parodė, kad išvaržų atkrytis siekė nuo 46% iki 63% [6; 20].
„Keel“ ir Mayo metodai yra labiausiai naudojami klinikinėje praktikoje plastikuojant išvaržas savais audiniais [7; 8; 113]. Lyginant „Keel“ ir Mayo plastikos metodus, esminio skirtumo dėl išvaržos atkryčių atvejų negauta. „Keel“ plastiką atlikti yra lengviau ir greičiau [7]. Atlikti plastiką rekomenduojama netirpiu ar lėtai tirpiu, monofilamentiniu siūlu. Nėra įrodytas reikšmingas skir-tumas, tarp atliekamos plastikos ištisine ir pavienėmis siūlėmis. Taip pat nėra bendros nuomonės, ar plastikai naudoti polifilamentinį ar monofilamentinį siūlą. Kai kurie autoriai galvoja, kad panaudojus plastikai polifilamentinį siūlą, padidėja žaizdos infekcijos rizika [7; 8]. Pooperacinės žaizdos komplikacijų dažnis, literatūros duomenimis, siekia nuo 0% iki 26% [6; 8; 14; 20; 43; 119; 120]. Didelėms išvaržos pasiūlyta raumenų perskyrimo operacija, tačiau dėl didelio pooperacinių komplikacijų bei išvaržų atkryčio dažnio, ši operacija nėra populiari. Ji gali būti taikoma, kai yra potrauminis pilvo sienos audinių defektas [14; 43; 115; 121–123]. Paul ir kt. [8] bei Luijendijk ir kt. [113] retrospektyviniuose tyrimuose analizavo rezultatus po išvaržos plastikos Mayo metodu. Rezultatai, pasak autorių, buvo blogi. Ilga pacientų pooperacinių lova-dienių trukmė, ilgai išlieka pilvo sienos skausmas po operacijos, nepatenkinama pacientų gyvenimo kokybė, o išvaržos atkryčių dažnis 5 metų stebėjimo
laiko-kad išvaržos plastika savais audiniais turėtų būti nebetaikoma ir taptų kaip istorinė operacija [7; 8; 113]. Neaišku dėl mažų išvaržų operacijų. Korenkov ir kt. [24] teigia, kad mažas išvaržas galima sėkmingai operuoti plastikuojant savais audiniais ir pasiekti labai gerų rezultatų. Luijendijk ir kt. [20] neatmeta galimybės panaudoti plastiką savais audiniais jei išvaržos dydis <3 cm. Arroyo ir kt. [110] gavo gerų rezultatų operuodami išvaržas iki 5 cm dydžio. Tačiau tai buvo bambos išvaržų rezultatai. Dur ir kt. [119] 2009 m. paskelbtame tyrime teigia, kad plastika savais audiniais yra saugi operacija. Išvaržos atkrytis tesiekė tik 4,5%. Shukla ir kt. [124] bei Kuzbari ir kt. [125] atlikti nedidelės apimties klinikiniai tyrimai negavo nei vieno išvaržos atkryčio plastikuojant savais audiniais mažas išvaržas. Priešingi rezultatai skelbiami olandų. Aštuonių metų stebėjimo laikotarpiu, išvaržos atkrytis po mažų išvaržų plastikų siekė net 44% [20]. Atlikta tik keletas randomizuotų perspektyvinių tyrimų įtraukiant ir mažų išvaržų gydymo rezultatus. Rezultatai prieštaringi [18]. Neaišku dėl mažų pooperacinių pilvo sienos operacijų, nes bendros nuomonės nėra, o skirtingų autorių gauti rezultatai prieštaringi.
1.6.2 Aloplastika
Išvaržos plastikai pradėjus naudoti tinklelius, atkryčių dažnis sumažėjo nuo 10% iki 30% [7; 12; 36]. Aloplastika vadinama plastika be audinių tempimo. Aloplastikos metu audiniai nėra stipriai sutraukiami, nedidėja po operacijos slėgis pilvaplėvės ertmėje. Pagrindinį pilvo sienos tvirtumą formuoja implantuotas tinklelis. Į tinklelį įauga pilvo sienos audiniai ir taip tinklelis tampa neatsiejama pilvo sienos dalimi. Pagal implantuoto tinkelio pilvo sienoje lokalizaciją, alo-plastika skirstoma į „Onlay“, „Inlay“ ir „Sublay“operacijos metodus.
„Onlay“ operacijos metodas yra labiausiai naudojamas išvaržos plastikos metodas. Įvairių autorių duomenimis, išvaržos atkryčių dažnis po „Onlay“ plastikos siekia nuo 7% iki 23% [7; 10; 12; 36; 126; 127]. Tinklelis yra fiksuojamas ant išorinio aponeurozės lapelio. Fiksuoti tinkelį būtina, nes nefik-savus jo, šis gali po operacijos pasislinkti. Fiksuoti tinklelį rekomenduotina su monofilamentiniu, netirpiu ar lėtai tirpiu siūlu. Nors kai kurie autoriai teigia, kad tinklelį galima fiksuoti ir tirpstančiu siūlu. Neįrodytas skirtumas tarp tinkelio fiksavimo pavienėmis siūlėmis ar ištisine siūle. Siūti tinklelį ištisine siūle grei-čiau [7]. Tinkleliu rekomenduojama uždengti išvaržos defektą iš visų išvaržos kraštų pusių ne mažiau 3 – 5 cm. Mažesnė tikimybė, kad bus išvaržos atkrytis, be to eksperimentiniai tyrimai su gyvūnais įrodė, kad tinklelis po implantacijos gali
