LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA
Miglė Lenkšaitė
DUBENS UŽDEGIMINĖS LIGOS, GYDYTOS LAPAROSKOPINIU
BŪDU, YPATUMAI
Magistro baigiamasis darbas
Medicinos vientisųjų studijų programa
Vadovas (-ė) dr. Sonata Barilienė
TURINYS
SANTRAUKA ...3
ABSTRACT ...5
1 INTERESŲ KONFLIKTAS ...7
2 ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ...7
SANTRUMPOS ...8
SĄVOKOS ...9
3 ĮVADAS ...10
4 DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ...12
5 LITERATŪROS APŽVALGA ...13
6 TYRIMO METODIKA ...16
7 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ...17
8 IŠVADOS ...25
SANTRAUKA
Baigiamojo darbo autorius: Baigiamojo darbo pavadinimas:
Miglė Lenkšaitė
Dubens uždegiminės ligos, gydytos laparoskopiniu būdu, ypatumai
Šio darbo tikslas – įvertinti laparoskopinės operacijos ypatumus bei naudą diagnozuojant ir gydant dubens uždegimine liga (DUL) sergančias pacientes.
Uždaviniai:
1. Nustatyti DUL sąlygojančius rizikos veiksnius ir dažniausią ligos sukėlėją. 2. Nustatyti dažniausius DUL simptomus ir indikacijas operaciniam gydymui.
3. Įvertinti LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje atliktų laparoskopinių operacijų dėl DUL apimtį ir pooperacinę eigą bei palyginti su literatūros duomenimis.
Metodai: Atlikta retrospektyvi ūmia DUL sergančių ir operuotų laparoskopiniu būdu pacienčių klinikinių duomenų analizė. Visi duomenys buvo apdoroti ir analizuojami naudojant statistinį duomenų analizės paketą SPSS 22.0. Hipotezių tikrinimui pasirinktas reikšmingumo lygmuo (p) lygus 0,05. Tyrimo metu gauti rezultatai palyginti su literatūros duomenimis, atliekant elektroninę PubMed paiešką, naudojant šiuos raktažodžius: DUL, tuboovarialinis abscesas (TOA), salpingitas, piosalpingsas.
Tyrimo dalyviai: Tiriamųjų grupę sudarė 62 LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikos pacientės, gydytos 2011.01.01–2014.12.31 laikotarpyje.
Tyrimo rezultatai: 40,3% tirtų pacienčių kontraceptinių priemonių nenaudoja. Apatinės pilvo dalies skausmu skundėsi 100% pacienčių. Ultragarsinio tyrimo metu 59,7% pacienčių buvo stebėti 4-7cm dydžio dariniai. 64,5% atvejų operacijos metu buvo šalinti gimdos priklausiniai vienoje ar abiejose pusėse. E. Coli vienodai dažnai išaugdavo 26-45 bei 46 ir vyresnių pacienčių grupėse. 79,3% pacienčių buvo skiriamas gydymas antibiotikų triada: penicilinas, gentamicinas, metronidazolis. Hospitalizacijos trukmės vidurkis 8,60±4,38 dienų.
Išvados:
1. Visose amžiaus grupėse vyraujantis rizikos veiksnys DUL yra barjerinių kontraceptinių priemonių nenaudojimas.
2. E. Coli yra vyraujantis mikroorganizmas DUL patogenezėje. Galimai dėl ankstyvos antibiotikoterapijos bakteriologinis tyrimas daugiau kaip pusei moterų buvo neigiamas.
3. Pagrindinis pacienčių, sergančių DUL, nusiskundimas – apatinės pilvo dalies skausmas. 4. TOA, diagnozuotas ultragarsinio tyrimo metu, dažniausia indikacija operaciniam gydymui. 5. Dažniausiai buvo DUL atliekama gimdos priklausinių pašalinimo operacija abipus ar vienoje
6. Pagal gautus teigiamus pasėlio rezultatus teisinga empyrinė antibiotikoterapija buvo skirta didžiajai daliai pacienčių, tačiau skiriamo gydymo antibiotikais schema LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje skiriasi nuo literatūroje pateikiamų gairių.
7. Hospitalizacijos trukmė turi sąsają su pacienčių amžiumi, klinikinių simptomų išreikštumu ir laboratorinių tyrimų rezultatų pokyčiais.
ABSTRACT
Author of diploma paper: Title of diploma paper: Miglė Lenkšaitė
Peculiarities of pelvic inflammatory disease treated by laparoscopic
The main aim of this paper is to evaluate laparoscopic surgery characteristics and benefits of diagnosing and treating patients with pelvic inflammatory disease (PID).
The tasks:
1. To set risk factors of PID and the most common pathogen.
2. To set the most common symptoms of PID and the indications for the surgical treatment. 3. Evaluate the volume and postoperative course of laparoscopic surgery for PID performed
at Hospital of LUHS Department of Obstetrics and Gynecology and compare it with literature data.
For this study, we retrospectively searched the clinical data of patients who were treated laparoscopically for acute PID between 2011.01.01–2014.12.31. All patients’ data were processed and analyzed using statistical data analysis package SPSS 22.0. Significance was stated with a p value <0.05. The results of study were compared with literature data searched in the electronic PubMed using the following keywords: PID, tubo-ovarian abscess (TOA), salpingitis, pyosalpinx.
The population of this study considered of 62 patients treated at the Department of Obstetrics and Gynecology.
The results of study: patients nonuse barrier contraception 40.3% of cases. Lower abdominal pain was the main symptom (100% of cases). 59.7% of cases transvaginal ultrasound findings were 4-7cm derivatives. 64.5% of cases laparoscopically were eliminated appurtenances of uterine on one or both sides. Most frequent bacteria in 26-45 years old and 46 and older patients were E. Coli. Antibiotic therapy 79.3% of cases considered of penicillin, gentamycin and metronidazole. Median hospital stay of all patients was 8.60±4.38 days.
Conclusions:
1. In all ages the dominant risk factor for PID is nonuse of barrier contraceptive.
2. E.Coli is the most frequent bacteria of PID. Possibly due to early antibiotic therapy bacteriological spectrum of more than half of the women were negative.
3. The main symptom of PID was lower abdominal pain.
5. The most common volume of laparoscopy were elimination of appurtenances of uterine on one or both sides. More radical volume of surgery was applied for older women that younger. 6. According to the positive culture results correct empirical antibiotic therapy was applied for the
majority of patients, but this treatment scheme at the Department of Obstetrics and Gynecology is different from the guidelines of literature.
7. Hospital stay is linked to the age of patients, the clinical expression of symptoms and laboratory abnormalities.
1. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
2. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui išdavusio Etikos komiteto pavadinimas: Lietuvos sveikatos mokslų universitetas Bioetikos centras.
Leidimo numeris: BEC-MF-220
SANTRUMPOS
TLK 10 – 10 leidimo Tarptautinė ligų klasifikacija DUL – dubens uždegiminė liga
CRB – C reaktyvinis baltymas BKT – bendras kraujo tyrimas UG tyrimas – ultragarsinis tyrimas TOA – tuboovarialinis abscesas k – koreliacijos koeficientą p – reikšmingumo lygmuo
SĄVOKOS
Apendektomija – kirmėlinės ataugos pašalinimas chirurginiu būdu. Ascendentinis – kylantis.
Bimanualinis tyrimas – vidinis ginekologinis tyrimas, atliekamas abiem rankom.
Dirgliosios žarnos sindromas – yra funkcinis virškinimo trakto sutrikimas be organinės patologijos, pasireiškiantis pilvo skausmu ir tuštinimosi sutrikimais.
Ektopinis (negimdinis) nėštumas – nėštumo komplikacija, kai apvaisinta kiaušialąstė įsitvirtina ne gimdos sienelėje, o kiaušintakyje, gimdos kaklelyje, kiaušidėje.
Endometriozė – patologinė būklė, kai į gimdos gleivinę panašaus audinio nustatoma už gimdos ertmės bei raumens ribų (dažniausiai dubenyje).
Endometritas – gimdos gleivinės uždegimas.
Endometriumas – vidinė gimdos sienelės dalis, gimdos gleivinė. Gimdos priklausiniai – kiaušintakiai, kiaušidės.
Histerosalpingografija – moterų gimdos ir kiaušintakių tyrimas, naudojant specialią rentgeno spindulių formą, vadinamą fluoroskopija, ir kontrastinę medžiagą.
Intraabdominalinis – esantis pilvo ertmėje. Intrauterininė spiralė – gimdos spiralė.
Kuldocentezė – procedūra, kurios metu su adata iš makšties skliauto paimama skysčio laboratoriniam ištyrimui.
Laparoskopija – operavimo metodas, kai per kelis nedidelius pjūvius pilvo sienoje, naudojant optinę sistemą ir plonus manipuliatorius, pilvo ertmėje atliekami reikiami operaciniai veiksmai.
Laparotomija – tai pilvo ertmės atvėrimas, prajaunant pilvo sieną ir pilvaplėvę. Ooforitas – kiaušidės uždegimas.
Parametriumas – priegimdis.
Perforacija – pratrūkimas.
Peritonitas – pilvaplėvės uždegimas. Piosalpingsas – kiaušintakio pūlinys. Salpingitas – kiaušintakių uždegimas
Salpingooforitas – kiaušintakių ir kiaušidžių uždegimas.
3. ĮVADAS
Dubens uždegiminė liga – tai polimikrobinė infekcija, sukelianti moters viršutinių lytinių takų (endometriumo, kiaušintakių, kiaušidžių ar mažojo dubens pilvaplėvės) uždegimą, turinti platų diapozoną klinikinių apraiškų [1] ir primenanti apie svarbias visuomenės sveikatos problemas. DUL dažniausiai nustatoma jaunoms, lytiškai aktyvioms moterims. Rizikos veiksniai yra: barjerinių kontraceptinių priemonių nenaudojimas, peroralinės kontraceptinės priemonės, intrauterininė spiralė, didelis lytinių partnerių skaičius per trumpą laikotarpį, anamnezėje buvę DUL ar lytiškai plintančios ligos, kiaušintakių perrišimas, lyties organų piktybinis navikas ar perforavęs apendicitas [2-4]. DUL sukėlėjų įvairovė gana didelė, įtraukiant lytiškai plintančias bakterijas, tokias kaip Neisseria
gonorrhoeae ir Clamydia trachomatis, taip pat mikroorganizmai, randami makšties floroje (pvz.
anaerobai, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, E. Coli, Streptococcus agalactiae). Uždegimas plinta ascendentiniu keliu iš makšties ar gimdos kaklelio link viršutinių lytinių takų, o endometritas dažniausiai būna vidurine stadija šios ligos patogenezėje. Pagal klinikinius simptomus DUL gali būti klasifikuojama kaip ūmi (kai klinikiniai simptomai yra ryškūs), poūmė ir slaptoji (klinikiniai simptomai neryškūs, diagnozuojama tik laparoskopijos būdu). Net ir esant simptomatikai, šių simtomų jautrumas ir specifiškumas yra mažas (teigiama vertė klinikinės diagnozės yra 65-90% lyginant su laparoskopine diagnoze) [5]. Simptomai, kurie kliniškai leidžia įtarti DUL: apatinės pilvo dalies skaumas, pakitusios, pūlingos išskyros iš makšties, tarpmenstruaciniai kraujavimai, kraujavimas po lytinių santykių, skausmingi lytiniai santykiai, karščiavimas, dažnas ar skausmingas šlapinimasis, apatinės nugaros dalies skausmas, pykinimas, vėmimas. Simptomai, susiję su DUL: gimdos kaklelio, gimdos bei jos priklausinių jautrumas bimanualinio tyrimo per makštį metu. Tačiau nėra jokių pavienių simptomų ar fizinio ištyrimo metu randamų požymių bei laboratorinių tyrimų, kurie būtų pakankamai jautrūs ir specifiški, nustatant galutinę DUL diagnozę [6]. Vien tik klinikinė diagnostika yra 87% jautri ir 50% specifinė [2]. Kai yra lyginama su laparoskopija, DUL klinikinė diagnostika pacientėm su simptomatika turi teigiamą diagnostinę reikšmę nuo 65% iki 90% [5]. DUL gali būti nekomplikuota (endometritas, salpingitas, salpingooforitas, pelvioperitonitas) ir komplikuota (piosalpingsas, TOA, difuzinis peritonitas). Esant nekomplikuotai šios ligos formai, pacientės gali būti gydomos ambulatoriškai, paskyrus racionalų empyrinį gydymą antibiotikais, atsižvelgiant į galimus sukėlėjus. Komplikuota DUL forma sergačias pacientes būtina stacionarizuoti ir gydymui paskirti intaveninę antibiotikų terapiją. Jei yra įtarimas TOA ar peritonitas, ir jei kitos ligos, tokios kaip apendicitas, negimdinis nėštumas ar endometriozė, negali būti eksliuduotos, ar jei nėra jokio pagerėjimo per 72h naudojant intraveninius antibiotikus, yra rekomenduojama laparoskopija [7]. DUL klinikinė diagnozė yra bendra, kol galutinė DUL diagnozė nėra nustatoma laparoskopiškai apžiūrint uždegiminius, pūlingus kiaušintakius [8]. Laparoskopija padeda pagerinti diagnostikos specifiškumą, leidžia apžiūrėti visą pilvo
ertmę, padeda ekskliuduoti diferencijuotinas patologijas [7]. Todėl yra nustatyta, kad laparoskopija yra „auksinis stnadartas“ DUL diagnostikai [9]. Laparoskopinės operacijos apimtis eigoje priklauso nuo radinių, rastų apžiūrint pilvo ertmę. Operacijos metu gali būti šalinami gimdos priklausiniai abipus ar vienoje pusėje, taikomas pūlinio drenavimas ar, esant poreikiui, nuo laparoskopinės operacijos pereita į laparotominę. Sunkiais DUL atvejais, laparoskopinis įvertinimas ir pasėlio paėmimas iš pilvo ertmės yra naudingas diagnozės patvirtinimui ir tiksliam mikrobiologiniam įvertinimui bei tinkamo gydymo paskyrimui [7].
Todėl šiame darbe bus nagrinėjami pacienčių, LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje keturių metų laikotarpyje, sirgusių ūmia DUL ir gydytų laparoskopiniu būdu, klinikiniai duomenys, norint įvertinti šios operacijos efektyvumą, funkcionalumą, racionalumą, saugumą. Šio darbo tikslas – įvertinti laparoskopinės operacijos ypatumus bei naudą diagnozuojant ir gydant DUL sergančias pacientes.
4. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Šio tyrimo kryptis – laparoskopinės operacijos privalumų DUL diagnostikoje ir gydyme tyrimas. Pagrindinė problema, su kuria susiduriama gydant DUL sergančias pacientes – tai specifinių klinikinių simptomų ar fizinio ištyrimo metu požymių nebuvimas ir vėlyvas šios ligos diagnozavimas. Didelė rizikos veiksnių įvairovė ir platus klinikinių apraiškų diapozonas primena apie svarbias visuomenės sveikatos problemas, kai laiku nėra nustatoma klinikinė DUL diagnozė, ir to pasekoje atsiranda komplikacijų, kurios gali turėti didelės įtakos moters sveikatai ir vaisingumui ateityje. Tačiau šios ligos diagnostikai ir gydymui pasaulyje vis dažniau atliekamos laparoskopinės operacijos. Norint išssiaiškinti tokios operacijos reikšmę DUL sergančioms pacientėms, buvo nutarta atlikti retrospektyvią pacienčių, laparoskopiškai operuotų LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje dėl ūmios DUL, klinikinių duomenų analizę ir palyginti juos su literatūros duomenimis. Todėl šio darbo tikslas – įvertinti laparoskopinės operacijos ypatumus bei naudą diagnozuojant ir gydant dubens uždegimine liga sergančias pacientes.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti DUL sąlygojančius rizikos veiksnius ir dažniausią ligos sukėlėją. 2. Nustatyti dažniausius DUL simptomus ir indikacijas operaciniam gydymui.
3. Įvertinti LSMUL Kauno klinikų Akušerijos ir ginekologijos klinikoje atliktų laparoskopinių operacijų dėl dubens uždegiminės ligos apimtį ir pooperacinę eigą bei palyginti su literatūros duomenimis.
5. LITERATŪROS APŽVALGA
Bakterijos, sukeliančios DUL, yra skirstomos į dvi kategorijas: lytiniu keliu plintančios bakterijos (t. y. Neisseria gonorrhoeae, Clamydia trachomatis bei Mycoplasma genitalium), kurios sukelia specifines DUL formas, ir apatinių lytinių takų flora. Dažniausia ne lytiniu keliu plintanti DUL priežastis yra bakterinė vaginozė, kurią sukelia Gardenerella vaginalis [10]. Su bakterine vaginoze susiję endogeniniai apatinių lytinių takų mikrooganizmai bei E. Coli, Haemophilus influenza ar aerobiniai streptokokai yra dažniausiai nustatomi mikroorganizmai iš visų DUL atvejų [11,12]. Manoma, kad Neisseria gonorrhoeae, Clamydia trachomatis [13] yra izoliuotos DUL priežastis, tačiau šie mikroorganizmai yra retai aptinkami TOA. Dažniau pasėliuose iš TOA išauga anaerobai, tokie kaip
Bacteroides, Peptostreptococcus, streptococcal species, E. Coli ir kiti gramneigiami endogeniniai
mikroorganizmai [14].
DUL dažniausiai nustatoma jaunoms, lytiškai aktyvioms moterims. Kiekvienais metais JAV nustatoma apie 750 000 naujų DUL atvejų jaunoms (15-29 m) moterims [2]. Lytiniai santykiai su infekuotais partneriais yra kritiškiausias predisponuojantis DUL veiksnys [15]. Barjerinių kontraceptinių priemonių nenaudojimas, peroralinės kontraceptinės priemonės, didelis lytinių partnerių skaičius per trumpą laiko tarpą, anamnezėje buvę DUL ar lytiškai plintančios ligos, kiaušintakių perrišimas, lyties organų piktybinis navikas ar perforavęs apendicitas taip pat gali būti DUL ir TOA priežastys [3,4]. Intrauterininė spiralė, kuri yra per ilgai naudojama, padidina susirgimo DUL riziką, nes sumažėjęs juostelės multifilamento efektyvumas leidžia mikroorganizmams plisti ascendentiniu keliu iš makšties link viršutinių lytinių takų [11]. Šiuolaikinės intrauterininės spiralės, įskaitant Mirena ir Paraguardą, nėra siejamos su padidinta DUL rizika [16]. Padidinta DUL rizika gali būti tik 20 dienų po intrauterininės spiralės įdėjimo. Vienos atliktos studijos duomenimis, DUL per šį laikotarpį pasireiškė 9,66/1000 moterų, o tuo tarpu po šio laikotarpio DUL nustatoma tik 1,38/1000 moterų [8]. Taip pat atvejo kontrolės atliktos sudijos įrodė, jog yra ryšys tarp DUL ir dažno makšties plovimo. Mikroorganizmai iš makšties plinta ascendentiniu būdu link gimdos kaklelio, nes dėl makšties prausiklio poveikio pakinta apsauginė mikrobiologinė flora [11,17]. Gimdos kaklelio vientisumo pažeidimas (nėštumo pabaiga, histerosalpingografija, dirbtinis apvaisinimas) - tai dar vienas predisponuojantis DUL faktorius. Taip pat moterims, infekuotoms žmogaus imunodeficito virusu (ŽIV), TOA išsivysto dažniau dėl imuninių pokyčių [11].
Iki 75% atvejų DUL išsivysto per folikulinę menstruacijų ciklo fazę [11]. Mikroorganizmai, sukeliantys DUL, gali plisti trimis skirtingais keliais [2]. Dažniausias kelias yra intraabdominalinis, kai mikroorganizmai per gimdos kaklelį plinta link endometriumo, toliau per kiaušintakius į pilvaplėvės ertmę ir taip sukelia endometritą, salpingitą, TOA ar mažojo dubens uždegimą. Taip pat mikroorganizmai gali plisti ir per limfinę sistemą, kaip parametriumo infekcija nuo intrauterininės spiralės, bei hematogeniniu keliu.
Labai svarbu apie DUL pagalvoti jei tiriame pacientę 15-44 metų amžiaus, kuri skundžiasi apatinės pilvo dalies skausmingumu ir nustatome teigiamą gimdos kaklelio simptomą. Jaunoms moterims apatinės pilvo dalies skausmas turi būti diferencijuojamas su: ektopiniu nėštumu, ūminiu apendicitu, endometrioze, dirgliosios žarnos sindromu, kiaušidės trūkimu ar jos apsisukimu [18]. Tam didelę reikšmę turi laparoskopija, kuri padeda pagerinti diagnostikos specifiškumą, leidžia apžiūrėti ir objektyviai įvertinti visą pilvo ertmę, padeda ekskliuduoti diferencijuotinas patologijas [7].
Pagal klinikinius simptomus DUL gali būti klasifikuojama kaip ūmi (klinikiniai simptomai yra ryškūs), poūmė ir slaptoji (klinikiniai simptomai neryškūs, diagnozuojama tik laparoskopijos būdu) [11]. Net ir esant simptomatikai, šių simtomų jautrumas ir specifiškumas yra mažas (teigiama vertė klinikinės diagnozės yra 65-90% lyginant su laparoskopine diagnoze) [18]. Simptomai, tokie kaip apatinės pilvo dalies jautrumas, pakitusios, pūlingos išskyros iš makšties, tarpmenstruaciniai kraujavimai, kraujavimas po lytinių santykių, skausmingi lytiniai santykiai, karščiavimas, dažnas ar skausmingas šlapinimasis, apatinės nugaros dalies skausmas, pykinimas, vėmimas, kliniškai leidžia įtarti DUL. Tuo tarpu gimdos kaklelio, gimdos bei jos priklausinių skausmingumas bimanualinio tyrimo per makštį metu yra simptomai, susiję su DUL. Yra ir papildomi požymiai ir laboratoriniai testai, kurie padidina DUL diagnozės specifiškumą. Tai - karščiavimas >38,3°C, padidėjęs C reaktyvinis baltymas (CRB), laboratoriniai duomenys apie Neisseria gonorrhoeae ir Clamydia trachomatis.
DUL gali būti nekomplikuota (endometritas, salpingitas, salpingooforitas, pelvioperitonitas) ir komplikuota (piosalpingsas, TOA, difuzinis peritonitas). Pagrindinės komplikacijos yra TOA, pasitaikantis 18-34% DUL sergančių pacienčių, [5] ir difuzinis peritonitas. Po persirgtos DUL 20% moterų turi nevaisingumo išsivystymo tikimybę dėl kiaušintakių užakimo, 9% moterų prognozuojamas negimdinis nėštumas, o 18% - manoma, kad turės lėtinį pilvo skausmą [19,20,21].
Esant nekomplikuotai ligos formai, pacientės gali būti gydomos ambulatoriškai, paskyrus racionalų empyrinį gydymą antibiotikais, atsižvelgiant į galimus sukėlėjus. Ligų kontrolės ir prevencijos centras rekomenduoja empyrinę antibiotikoterapiją dėl nekomplikuoto DUL lytiškai aktyvioms moterims iki 25 metų ir moterims, kurios yra rizikos grupėje dėl lytiškai plintančių infekcijų, jei jos skundžiasi pilvo apatinės dalies ar mažojo dubens skausmais ir jokia kita ligos diagnozė nenustatoma, išskyrus DUL, ir jei yra bent vienas iš toliau išvardintų simptomų bimanualinio tyrimo metu: teigiamas gimdos kaklelio simptomas, gimdos bei jos priklausinių padidėjęs jautrumas [5]. Plataus spektro
antibiotikų terapija yra būtina, norint uždengti Neisseria gonorrhoeae, Clamydia trachomatis ir anaerobinę infekciją. Taip pat yra sprendžiama dėl platesnio antibiotikų spektro, kurie padengtų kitus mikroorganizmus, tokius kaip Mycolpasma genitalium, streptokokus, stafilokokus, E. Coli, H.
Influenzae [18].
Partneriai, kurių moterims nustatyta ūmi DUL, turėtų būti ištirti ir gydomi, jeigu jie turėjo lytinių santykių per paskutines 60 dienų nuo DUL diagnozės nustatymo [22]. Vyrams uždegimo požymių dažnai nebūna, net jei jų partnerėms yra nustatyta chamidinė ar gonorėjinė infekcija. Gydant lytinį partnerį, skiriama vienkartinė 1 g azitromicino dozė. Norint sumažinti atsinaujimo šansą, moterys ir jų partneriai turėtų vengti lytinių santykių iki kol bus pilnai baigtas gydymo antibiotikais kursas [2].
Jei pacientė nesugeba laikytis ambulatoriškai paskirto gydymosi rėžimo peroraliniais antibiotikais ar, jei per 48h nėra klinikinio atsako į gydymą antibiotikais ambulatoriškai, jei pacientė yra nėščia ar vargina bendras silpnumas, pykinimas, vėmimas, aukšta temperatūra, jei nustatoma komplikuota DUL forma, pacientę būtina stacionarizuoti ir gydymui paskirti intaveninę antibiotikų terapiją [23, 24].
DUL yra gana sudėtinga nustatyti dėl plačios požymių ir simptomų variacijos. Nėra jokių pavienių simptomų ar fizinio ištyrimo metu randamų požymių bei laboratorinių tyrimų, kurie būtų pakankamai jautrūs ir specifiški, nustatant galutinę DUL diagnozę [6]. Vien tik klinikinė diagnostika yra 87 % jautri ir 50 % specifinė. Lyginant su laparoskopija, DUL klinikinė diagnostika pacientėm su simptomatika turi teigiamą diagnostinę reikšmę tik 65%, o atlikus laparoskopiją, DUL teigiama diagnostinė išauga iki 90% [5].
Morcos el al. tyrime dalyvavo 176 moterys, kurioms kliniškai buvo nustatyta DUL diagnozė, o atlikus laparoskopinę operaciją, ji buvo patvirtinta 76,1% atvejų [9]. Cohen et al. atvejo kontrolės studijų metu buvo tiriama ūmaus salpingito etiologija Kenijos moterims. Kliniškai DUL buvo nustatyta 158 atvejų, iš kurių laparoskopijos metu salpingitas buvo patvirtintas 142 (90%) atvejų [25].
DUL klinikinė diagnozė yra bendra, kol galutinė DUL diagnozė nėra nustatoma laparoskopiškai apžiūrint uždegiminius, pakitusius kiaušintakius [8]. Jos metu iš kiaušintakių galima paimti sekreto pasėliui ar audinio histopatologiniam ištyrimui ir taip išvengti neracionalios antibiotikoterapijos. Todėl yra nustatyta, kad laparoskopija yra „auksinis standartas“ DUL diagnostikai [9]. Yra keletas indikacijų laparoskopijai: jei pacientei išreikšti klinikiniai simptomai bei įtariamas TOA ar peritonitas, ir jei kitos ligos, tokios kaip apendicitas, ektopinis nėštumas ar endometriozė, negali būti eksliuduotos, ar jei nėra jokio klinikinių simptomų mažėjimo ir gerėjančių uždegiminių rodiklių per 72h nepaisant tinkamai parinktos intraveninės antibiotikoterapijos [7]. Tokiu atveju diagnostinė laparoskopinė operacija turi būti atlikta, apžiūrint visą pilvo ertmę ir paimant pasėliui medžiagos iš abiejų kiaušintakių, atliekant Neisseria gonorrhoeae ir Clamydia trachomatis diagnostikos testą. Daugeliu atvejų patogenai gali būti randami tik intraabdominaliai [26]. Laparoskopija ne tik padeda
patvirtinti teisingą diagnozę, bet taip pat suteikia galimybę atlikti tinkamą manipuliaciją [7]. Laparoskopinės operacijos apimtis eigoje priklauso nuo radinių, rastų apžiūrint pilvo ertmę. Jos metu gali būti išplaunama pilvo ertmė, šalinami gimdos priklausiniai abipus ar vienoje pusėje, taikomas pūlinio drenavimas, išdalinamos sąaugos, aliekama apendektomija, o esant poreikiui, nuo laparoskopinės operacijos pereita į laparotominę. Ši procedūra nepasunkina uždegiminio proceso. Laparoskopija yra „auksinis standartas“ nustatant ūminį salpingitą pacientėms, kurioms kliniškai yra nustatyta DUL diagnozė.
6. TYRIMO METODIKA
Atlikta retrospektyvi pacienčių, laparoskopiškai operuotų Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Akušerijos ir ginekologijos klinikoje dėl komplikuotos dubens uždegiminės ligos 2011.01.01 - 2014.12.31 laikotarpyje, klinikinių duomenų analizė. Imtis atrinkta iš LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikos registro, remiantis 10 leidimo Tarptautine ligų klasifikacija (TLK 10). Tinkamomis laikytos 86 pacientės, kurių pagrindinė diagnozė buvo N70.0 (ūminis salpingitas ir oorforitas), N70.9 (salpingitas ir ooforitas, nepatikslintas), N71.0 (ūminė uždegiminė gimdos liga, išskyrus gimdos kaklelį), N73.0 (kitos moters dubens organų uždegiminės ligos), N73.3 (Moters ūminis pelvioperitonitas), N73.9 (moters dubens organų uždegiminė liga, nepatikslinta). Peržiūrėjus medicininius įrašus, pacientės, kurioms operacijos metu rasti radiniai neatitiko DUL diagnozės, buvo ekskliuduotos. Tik lytiškai aktyvios moterys, kurių lytinio aktyvumo istorija buvo patvirtinta dokumentuose, buvo įtrauktos į tyrimą. Iš viso atlikta 62 atvejų analizė. Tirti šie duomenys: demografinės charakteristikos, naudojamos kontracepcijos būdas, akušerinė anamnezė, rizikos veiksniai, ligos simptomai, laboratorinių bei ultragarsinio tyrimų duomenys, indikacija operacijai, skirta antibiotiko terapija prieš ir po operacijos, operacijos apimtis, gydymo rezultatai, hospitalizacijos trukmė, ambulatorinio gydymo trukmė po operacijos, partnerio gydymas antibiotikais.
Visi duomenys buvo apdoroti ir analizuojami naudojant statistinį duomenų analizės paketą SPSS 22.0. Hipotezės apie dviejų požymių nepriklausomumą buvo tikrinamos naudojant chi kvadrato (χ2) kriterijų. Hipotezė apie dviejų nepriklausomų imčių skirstinių vienodumą buvo tikrinama naudojant Mano-Vitnio kriterijų, o daugiau nei dviems nepriklausomoms imtims taikytas Kruskalio-Volison kriterijus. Hipotezių tikrinimui pasirinktas reikšmingumo lygmuo (p) lygus 0,05. Hipotezės apie lygybę buvo atmetamos (skirtumai buvo laikomi statistiškai reikšmingais, patikimais), kai paketo apskaičiuotoji p reikšmė neviršijo 0,05. Rodiklių skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05. Ryšio stiprumas tarp ranginių kintamųjų buvo tiriamas naudojant Spirmeno koreliacijos koeficientą (k), kartu tikrinant hipotezę apie jo lygybę nuliui. Ryšys tarp dviejų požymių buvo laikomas labai silpnu, kai k
reikšmė neviršijo 0,1, silpnu – kai k reikšmė patenka į intervalą 0,1-0,4, vidutiniu – kai k reikšmė patenka į intervalą 0,4-0,6, stipriu – kai k reikšmė patenka į intervalą 0,6-0,8, labai stipriu, kai k reikšmė viršija 0,8.
Tyrimo metu gauti rezultatai palyginti su literatūros duomenimis, atliekant elektroninę PubMed paiešką, naudojant šiuos raktažodžius: DUL, TOA, salpingitas, pyosalpings.
7. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
Visi duomenys buvo apdoroti ir analizuojami naudojant statistinį duomenų analizės paketą SPSS 22.0. Hipotezės apie dviejų požymių nepriklausomumą buvo tikrinamos naudojant chi kvadrato (χ2) kriterijų. Hipotezė apie dviejų nepriklausomų imčių skirstinių vienodumą buvo tikrinama naudojant Mano-Vitnio kriterijų, o daugiau nei dviems nepriklausomoms imtims taikytas Kruskalio-Volison kriterijus. Hipotezių tikrinimui pasirinktas reikšmingumo lygmuo (p) lygus 0,05. Hipotezės apie lygybę buvo atmetamos (skirtumai buvo laikomi statistiškai reikšmingais, patikimais), kai paketo apskaičiuotoji p reikšmė neviršijo 0,05. Rodiklių skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05. Ryšio stiprumas tarp ranginių kintamųjų buvo tiriamas naudojant Spirmeno koreliacijos koeficientą (k), kartu tikrinant hipotezę apie jo lygybę nuliui. Ryšys tarp dviejų požymių buvo laikomas labai silpnu, kai k reikšmė neviršijo 0,1, silpnu – kai k reikšmė patenka į intervalą 0,1-0,4, vidutiniu – kai k reikšmė patenka į intervalą 0,4-0,6, stipriu – kai k reikšmė patenka į intervalą 0,6-0,8, labai stipriu, kai k reikšmė viršija 0,8.
Tiriamųjų grupėje buvo 62 pacientės. Jų amžiaus vidurkis 35,92±11,27 m. Jauniausia pacientė buvo 17 m., vyriausia – 64 m. Pacienčių pasiskirstymas pagal amžiaus grupes nurodytas 1 lentelėje.
1 lentelė. Amžiaus grupės
Amžiaus grupė N %
≤25 m. 16 25,8
26-45 m. 32 51,6
≥46 m. 14 22,6
79 proc. (n=49) pacienčių gyvena mieste, 21 proc. (n=13) gyvena kaime. 67,7 proc. (n=42) pacienčių neturi žalingų įpročių, 29 proc. (n=18) rūko, 3,2 proc. (n=2) vartoja alkoholį. Žalingų įpročių mažiau turi 46 metų ir vyresnės pacientės – 92,9 proc. (n=13) (p=0,018). Rūkymas dažniau vyrauja jaunesnių pacienčių tarpe: 26-45 metų – 31,3 proc. (n=10) bei 25 metų ir jaunesnių – 43,8 proc. (n=7)
(p=0,018). Alkoholio vartojimas dažniau stebimas 25 metų ir jaunesnių pacienčių tarpe – 12,5 proc. (n=2) (p=0,018). Lytinius santykius turėjo 100 proc. (n=62) pacienčių. 12,9 proc. (n=8) pacienčių netekėjusios, 74,2 proc. (n=46) ištekėjusios, 12,9 proc. (n=8) turi draugą. 32,3 proc. (n=20) pacienčių negimdžiusios, 27,4 proc. (n=17) gimdžiusios vieną kartą, 29 proc. (n=18) gimdžiusios du kartus, 11,3 proc. (n=7) pacienčių gimdžiusios tris ir daugiau kartų. 88,1 proc. (n=37) pacienčių gimdė naturaliu būdu, 11,9 proc. (n=5) pacienčių buvo atlikta cezario operacija. Persileidimus turėjo 6,5 proc. (n=4) pacienčių. Iš jų 75 proc. (n=3) turėjo vieną ir 25 proc. (n=1) pacienčių turėjo tris persileidimus. Nėštumo nutraukimus turėjo 27,4 proc. (n=17) pacienčių. Detalus nėštumo nutraukimo pasiskirstymas pagal skaičių pavaizduotas 1 diagramoje.
1 diagrama. Nėštumo nutraukimų skaičius anamnezėje
Didžioji dalis pacienčių kontarceptinių priemonių nenaudoja - 40,3 proc. (n=25). Detalus naudojamų kontraceptinių priemonių pasiskirstymas pavaizduotas 2 diagramoje.
11,3% 6,5% 4,8% 3,2% 1,6% 72,6% n=62 1 2 3 5 8 Neturėjo n.n.
2 diagrama. Naudojamos kontraceptinės priemonės
Visose amžiaus grupėse vyraujantis rizikos veiksnys yra barjerinių kontraceptinių priemonių nenaudojimas (p=0,261). Gauti rezultatai atitinka ir literatūroje pateikiamus duomenis apie šio rizikos veiksnio vyravimą [27]. Detalus rizikos veiksnių pasiskirstymas apibendrintas 3 diagramoje.
3 diagrama. DUL rizikos veiksniai 40,3% 25,8% 4,8% 4,8% 1,6% 1,6% 21% n=62 Kontraceptinių priemonių neneudoja Spiralė Prezervatyvai Kontraceptinės tabletė Menopauzė
Lytinio akto nutraukimas Nėra duomenų 79% 14,5% 1,6% 4,8% n=62 Barjerinių kontraceptinių priemonių nenaudojimas DUL anamnezėje LPL anamnezėje Neturi rizikos veiksnių
Tirtų pacienčių tarpe skausmas, lyginant su literatūros duomenimis [28], taip pat yra vyraujantis simptomas, sergant DUL. Juo skundėsi 100 proc. (n=62) pacienčių. 14,5 proc. (n=9) dar skundėsi ir pūlingomis išskyromis iš makšties. Antibiotikų terapija prieš operaciją buvo taikoma 54,8 proc. (n=34) pacienčių, trukmės vidurkis yra 3,12±1,94 dienos. Pacienčių, neturėjusių pūlingų išskyrų vidutinė antibiotikų vartojimo prieš operaciją trukmė skyrėsi nuo pacienčių, turėjusių pūlingas išskyras. Pastarosios antibiotikus prieš operaciją vartojo ilgiau (p=0,047). Stacionarizuojant 27,4 proc. (n=17) pacienčių buvo febrili temperatūra (≥38,2 ̊C). Literatūros duomenimis, sergant DUL, temperatūra siekia ≥38,3°C ir tai yra papildomas šios ligos diagnozavimo požymis [7]. Detalus pacienčių pasiskirstymas pagal kūno temperatūrą nurodytas 2 lentelėje.
2 lentelė. Pacienčių kūno temperatūra stacionarizuojant
Kūno temperatūra n %
Normali temperatūra 26 41,9
Subfebrili temeratūra (<38,2 ̊C) 19 30,6
Febrili temperatūra (≥38,2 ̊C) 17 27,4
Nustatytas skirtumas tarp karščiavimo ir antibiotikų vartojimo trukmės prieš operaciją (p=0,016). Trumpiausiai antibiotikus prieš operaciją vartojo nekarščiuojančios pacientės (p=0,004). Stacionarizuojant atliktame bendrame kraujo tyrime 62,9 proc. (n=39) pacienčių buvo nustatyta leukocitozė su formulės nuokrypiu į kairę. Yra rasta skirtumų tarp hospitalizuojant nustatytos leukocitozės ir antibiotikų vartojimo trukmės prieš operaciją (p=0,027). Antibiotikų vartojimo trukmė prieš operaciją skiriasi tarp tų pacienčių, kurioms nebuvo atlikti tyrimai hospitalizuojant, ir tarp tų, kurioms buvo nustatyta leukocitozė. Pastarosios pacietės antibiotikus prieš opeaciją vartojo ilgiau (p=0,024). 67,7 proc. (n=42) pacienčių buvo padidėjęs CRB, o 12,9 proc. (n=8) pacienčių tyrimai nebuvo atlikti. Rastas ryšys tarp atlikto CRB tyrimo hospitalizuojant ir amžiaus grupių. Dažniau padidėjęs CRB buvo nustatomas 26-45 metų ir, didėjant amžiui (46 metų bei vyresnės), turi patikimą tendenciją didėti, tačiau lyginant su viduriniaja grupe, mažiau. Normalus CRB buvo nustatomas 25 metų ir jaunesnėms pacientėms (p=0,039). Šie rezultatai rodo, jog jaunesnėms pacientėms uždegiminiai rodikliai didėja ne taip greitai, todėl DUL ne visada gali būti laiku diagnozuojamas ir vėliau komplikuojasi TOA. Literatūros duomenimis apie DUL diagnozę turėtų būti pagalvota visoms 15-44 metų amžiaus moterims, kurios skundžiasi apatinės pilvo dalies skausmu [2]. Ultragarsinio tyrimo metu didžiajai daliai pacienčių buvo stebėti 4-7 cm dydžio dariniai. Detalus pacienčių pasiskirstymas pagal ultragarsinio tyrimo metu stebėtus darinius nurodytas 3 lentelėje.
3 lentelė. UG tyrimo metu stebėto darinio dydis
Darinio dydis n %
<4 cm 9 14,5
4-7 cm 37 59,7
≥8 cm 6 9,7
Dariniai nebuvo stebimi 9 14,5
Nustatyta skirtumų tarp ultragarsinio tyrimo metu rasto darinio dydžio ir antibiotikų vartojimo iki operacijos trukmės (p=0,011). Statistiškai reikšmingai ilgiau antibiotikus iki operacijos vartojo pacientės, kurioms buvo rasti <4cm ir 4-7cm dariniai, lyginant su pacientėmis, kurių gimdos prieduose aptikti didesni dariniai (p=0,01). Tokie rezultatai leidžia manyti, jog taikant ambulatoriškai racionalią antibiotikoterapiją ilgesnį laikotarpį, DUL progresavimas yra pristabdomas ir ultragarsinio tyrimo metu stebimi dariniai yra mažesni lyginant su tų pacienčių, kurios prieš operaciją buvo trumpiau gydytos antibiotikais ar iš viso negydytos. 69,4 proc. (n=43) pacienčių buvo atlikta skubi, 30,6 proc. (n=19) planinė operacija. Laparoskopinės operacijos indikacija 58,1 proc. (n=36) atvejų buvo TOA, 41,9 proc. (n=26) atjevų neefektyvus konservatyvus gydymas, DUL, peritonitas. Lyginant su literatūros duomenimis TOA taip pat yra viena dažniausių DUL komplikacijų, pasitaikanti 18-34% DUL sergančių pacienčių [22]. Be to, pacientės, kurioms buvo nustatytas TOA, prieš operaciją ilgiau buvo gydytos antibiotikais (p=0,002). Dažniausia operacijos apimtis (64,5 proc. atvejų) mūsų tyrime – gimdos priklausinių šalinimas vienoje ar abiejose pusėse. Detalus laparoskopinės operacijos apimties pasiskirstymas apibendrintas 4 diagramoje.
4 diagrama. Atliktos laparoskopinės operacijos apimtis
Pacientės, kurioms operacijos metu buvo šalinti gimdos priklausiniai, prieš operaciją ilgiau vartojo antibiotikus, lyginant su tomis, kurioms buvo tik plauta ir drenuota pilvo ertmė (p=0,02). Tokie rezultatai rodo, jog statistiškai reikšmingai ilgesnis antibiotikų vartojimas prieš operaciją ir uždelstas operacinis gydymas galimai lėmė ligos progresavimą ir to pasekoje buvo atliekamos radikalesnės operacijos. Didėjant amžiui, organų šalinimo operacijų dažnis didėjo. Pūlinio drenavimas laparoskopinės operacijos metu bei pilvo ertmės plovimas ir drenavimas dažniau buvo taikomas 25 metų ir jaunesnėms pacientėms. Iš laproskopinės operacijos pereita į laparotominę tik vieną kartą pacientei, kuri priklauso 46 metų ir vyresnių pacienčių grupei (p=0,001). Taigi, operacijos apimtis labai priklauso nuo amžiaus. Jaunesnėms moterims, siekiant išsaugoti jų vaisingumą, dažniau pūliniai yra drenuojami, plaunama ir drenuojama pilvo artmė, o vyresnio amžiaus pacientėms vis dažniau taikomos radikalesnės operacijos apimtys, t.y. organų dalinis ar visiškas pašalinimas. 75,8 proc. (n=47) pacienčių iš pilvo ertmės operacijos metu buvo imta tiriamoji medžiaga. Iš pasėlio 74,5 proc. (n=35) atvejų bakterijos neišaugo. PGR metogu tik 2,1 proc. (n=1) atvejų buvo nustatyta Clamydia trachomatis. Detalūs bakteriologinio tyrimo rezultatai pateikiami 4 lentelėje.
4 lentelė. DUL sukėlėjas
Bakterijos N % E. Coli 30 21,3 Clamydia trachomatis 1 2,1 Klebsiella 1 2,1 Bakterijos neišaugo 35 74,5 64,5% 25,8% 8,1% 1,6% n=62 Pašalinti gimdos priklausiniai abipus/vienoje pusėje Pūlinio drenavimas Plauta ir drenuota pilvo ertmė Pereita į laparotomiją
Dažniau teigiami pasėlio rezultatai buvo 46 m. ir vyresnių pacienčių. E. Coli vienodai dažnai išaugdavo 26-45 bei 46 ir vyresnių pacienčių grupėse. Chlamydia trachomatis ir Klebsiella dažniau išaugdavo 25 m. ir jaunesnių pacienčių grupėje (p=0,039). Todėl galima teigti, kad E.Coli yra vyraujantis mikroorganizmas DUL patogenezėje, ypač vyresnio amžiaus moterims. Literatūros duomenimis E. Coli taip pat išlieka viena dažniausių DUL sukėlėjų [8]. Vieno tyrimo metu 58 pacienčių, kurioms buvo atliktos laparoskopinė bei laparotominė operacijos, pasėlio rezultatai pateikti 5 lentelėje.
5lentelė. Literatūroje aprašomo bakteriologinio tyrimo rezultatai [Mitchell C, MD, MPH, Prabhu M, MD] Bakterijos N % E.Coli 14 22,2 B grupės Streptococcus 13 20,6 Enterococcus faecalis 10 15,9 Staphylococcus sp. 6 9,5 Streptococcus sp. 5 7,9 Chlamydia trachomatis 8 11 Kiti 9 14,3 Normali flora 2 3,2
Po operacijos empyrinė antibiotikoterapija skirta 93,5 proc. (n=58) pacienčių. Pagal gautus teigiamus pasėlio rezultatus teisinga empyrinė antibiotikoterapija buvo skirta 83,3 proc. (n=10) pacienčių, 16,7 proc. (n=2) pacienčių, kurių pasėliuose išaugo Clamydia trachomatis ir Klebsiella,
skirtas empyrinis gydymas buvo neveiksnus. 79,3 proc. (n=46) pacienčių buvo skiriamas gydymas antibiotikų triada: penicilinas, gentamicinas, metronidazolis. Ši gydymo schema dengia gram-teigiamus, gram-neigiamus bei anaerobinius mikroorganizmus, tačiau skiriasi nuo literaturoje nurodomos, o ją taikant, stebimas užsitęsęs karščiavimas, taip pat lėta laboratorinių rodiklių teigiama dinamika. Ligų kontrolės ir prevencijoss centras (CDC) lytiškai printančių ligų gydymo gairėse nurodo tokias gydymo intarveniniais antibiotikais schemas [29], sergant DUL:
6 lentelė. Pirmo pasirinkimo vaistai [Sweet R. L]
Antibiotikas Dozavimas
Cefotetan 2 g į/v kas 12 h
Cefoxitin (arba) 2 g į/v kas 6 h
Taikant šią gydymo schemą, pasveikimo dažnis - 83,9% [30].
7 lentelė. Antro pasirinkimo vaistai [Sweet R. L]
Antibiotikas Dozavimas
Clyndamycin 900 mg į/v kas 8 h
Gentamicin (plius) Įsotinimo dozė 2 mg/kg į/v arba į/r, toliau tęsiant 1,5 mg/kg kas 8 h
Gydant šia schema, pasveikimo dažnis siekia 86,9% [30].
8 lentelė. Alternatyvus pasirinkimas [Sweet R. L]
Antibiotikas Dozavimas
Ampicillin/sulbactam (Unasyn) 3 g į/v kas 6 h
Doxycycline (plius) 100 mg per os arba į/v kas 12 h
Todėl, norint užtikrinti greitesnį pooperacinį sveikimo laikotarpį, reikėtų vadovautis literatūroje nurodomomis DUL gydymo gairėmis. Dažniausiai antibiotiko terapija buvo skiriama 7 dienas. Antibiotiko terapijos trukmės vidurkis yra 6,9±3,65 dienų. 33,9 proc. (n=21) pacienčių po operacijos karščiavo. Yra rastas ryšys tarp antibiotikų vartojimo trukmės iki operacijos ir antibiotikų vartojimo trukmės po operacijos. Esant ilgesniam antibiotikų vartojimui iki operacijos, nustatyta trumpesnė antibiotikų vartojimo trukmė po operacijos (r=0,319, p=0,012). Po operacijos antibiotikoterapija ilgiau buvo skirta pacientėms, kurioms operacijos metu pasėlis nebuvo imtas, lyginant su tomis, kurioms buvo gautas neigiamas pasėlio rezultatas (p=0,034). Tokie rezultatai rodo, jog būtina paimti medžiagos pasėliui visos moterims operacijos metu ir nustatyti mikroorganizmų buvimą arba nebuvimą tam, kad antibiotikoterapija nebūtų skiriama ilgiau nei reikia. Ilgėjant pooperacinio karščiavimo trukmei, gydymo antibiotikais po operacijos trukmė turi patikimą tendenciją ilgėti (r=0,384, p=0,002). Po operacijos 59,7 proc. (n=37) pacienčių buvo atliktas bendras kraujo tyrimas ir CRB. Iš jų 29,7 proc. (n=11) buvo nustatyta leukocitozė, o padidėjęs CRB buvo nustaytas 94,6 proc. (n=35) pacienčių. Prieš išrašant iš stacionaro, bendras kraujo tyrimas ir CBR buvo atliktas 27,4 proc. (n=17) pacienčių. Iš jų 23,5 proc. (n=4) pacienčių buvo nustatyta leukocitozė ir 82,4 proc. (n=14) padidėjęs CRB. Po operacijos paskutinio tyrimo metu normalus CRB dažniau būdavo 25 metų ir jaunesnėms pacientėms, o padidėjęs CRB dažniau išlikdavo 46 metų ir vyresnėms pacientėms (p=0,013). Šie rezultatai rodo, jog jaunesnių pacienčių uždegiminiai rodikliai statistiškai reikšmingai greičiau linkę normalizuotis, nei vyresnių pacienčių, todėl pastarosios turėtų būti ilgiau bei atidžiau stebimos ambutaloriškai. Hospitalizacijos
trukmės vidurkis 8,60±4,38 dienų. Lyginant su literatūroje nurodoma vidutine 7 dienų hospitalizacijos trukme [7], tirtų pacienčių hospitacizacijos trukmė yra statistiškai reikšmingai ilgesnė (p=0,03). Tam įtakos turi daug faktorių. Pacientės, kurioms hospitalizuojant buvo nustatyta leukocitozė ir padidėjęs CRB statistiškai reikšmingai ilgiau buvo hospitalizuojamos (p<0,05). Skubos tvarka operuotos pacientės taip pat buvo ilgiau hospitalizuojamos (p=0,034). Šiuo atveju laiku nenustačius DUL, liga progresavo ir esant sunkesnei jos formai, pacientės buvo ilgiau stacionarizuojamos dėl sunkesnės pooperacinės eigos. Taip pat ilgėjant pooperacinio karščiavimo ir antibiotikų vartojimo trukmei, hospitalizacijos trukmė turi patikimą tendenciją ilgėti. (r=0,481, r=0,835 p=0,000). Yra rastas ryšys tarp antibiotikų vartojimo trukmės iki operacijos ir hospitalizacijos trukmės. Ilgėjant antibiotikų vartojimo trukmei iki operacijos, hospitalizacijos trukmė turi patikimą tendenciją trumpėti (r=0,323, p=0,01). Tokie rezultatai leidžia manyti, jog ilgesnis antibiotokų vartojimas prieš operaciją sulėtino DUL progresavimą ir to pasekoje pooperacinė ligos eiga buvo sklandesnė, o tai lėmė trumpesnį hospitalizacijos laikotarpį. Trumpesnė hospitalizacijos trukmė buvo pacienčių, kurioms po operacijos nebuvo taikyta antibiotikoterapija (p=0,001). Ryšys tarp amžiaus grupių ir hospitalizacijos trukmės nenustatytas. (p=0,184). 16,1 proc. (n=10) pacienčių buvo nustatytas visiškas pasveikimas, 83,9 proc. (n=52) tęsiamas gydymas antibiotikais ambulatoriškai. Ambulatorinio gydymo trukmės vidurkis yra 10,27±22,22 dienų. Dažniausia ambulatorinio gydymo trukmė buvo 10 dienų – 61,5 proc. (n=32) atvejų, 30,8 proc. (n=16) ambulatorinis gydymas truko 7 dienas. Pacientėms, kurioms operacijos indikacija buvo TOA, buvo skirtas ilgesnis ambulatorinis gydymas antibiotikais (p=0,004). Tai rodo, jog siekiant išvengti ligos recidyvo, ambulatorine antibiotiko terapija skiriama ilgiau. 64,5 proc. (n=40) atvejų buvo skirtas ir partnerio gydymas azitromicinu.
8. IŠVADOS
Šiame darbe buvo tiriamos laparoskopiškai operuotos LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje pacientės dėl komplikuotos DUL. Tyrime buvo taikomas klinikinių duomenų analizės metodas. Hipotezių tikrinimui pasirinktas reikšmingumo lygmuo (p) lygus 0,05.
1. Visose amžiaus grupėse vyraujantis rizikos veiksnys DUL yra barjerinių kontraceptinių priemonių nenaudojimas.
2. E. Coli yra vyraujantis mikroorganizmas DUL patogenezėje. Galimai dėl ankstyvos antibiotikoterapijos bakteriologinis tyrimas daugiau kaip pusei moterų buvo neigiamas.
3. Pagrindinis pacienčių, sergančių DUL, nusiskundimas – apatinės pilvo dalies skausmas. 4. TOA, diagnozuotas ultragarsinio tyrimo metu, dažniausia indikacija operaciniam gydymui.
5. Dažniausiai dėl DUL atliekama gimdos priklausinių pašalinimo operacija abipus ar vienoje pusėje, tačiau vyresnio amžiaus moterims taikomos radikalesnės operacijos nei jaunoms. 6. Pagal gautus teigiamus pasėlio rezultatus teisinga empyrinė antibiotikoterapija buvo skirta
didžiajai daliai pacienčių, tačiau skiriamo gydymo antibiotikais schema LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje skiriasi nuo literatūroje pateikiamų gairių.
7. Hospitalizacijos trukmė turi sąsają su pacienčių amžiumi, klinikinių simptomų išreikštumu ir laboratorinių tyrimų rezultatų pokyčiais.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Paavonen J, Westrom L, Eschenbach D. Pelvic inflammatory disease. In: Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE, et al., eds. Sexually transmitted disease. 4th ed. New York: McGraw-Hill, 2008. 2. Gradison M, MD, MHS-CL. Pelvic inflammatory disease. American Academy of Family
Physicians. Duke University Medical Center, Durham, North Carolina, 2012; 85(8):791-796. 3. Kim YJ, Youm J, Kim JH. Actinomyces-like organisms in cervical smears: the association with
intrauterine device and pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol Sci, 2014; 57:393.
4. Tuncer ZS, Boyraz G, Yücel SÖ. Tuboovarian Abscess due to Colonic Diverticulitis in a Virgin Patient with Morbid Obesity: A Case Report. Case Rep Med, 2012; 2012:413185
5. CDC. Sexually Transmitted Disease Treatment Guidelines, 2010. URL:
http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/pid.htm
6. Blenning CE, Muench J, Judkins DZ, Roberts KT. Clinical inquires. Which tests are the most useful for diagnosing PID? J Fam Pract. 2007; 56(3):216-220.
7. Schindlbeck CH, Dziura D, Mylonas I. Diagnosis of pelvic inflammatory disease (PID): intra-operative findings and comparison of vaginal and intra-abdominal cultures. Arch Gynecol Obstet. Spinger-Verlag Berlin Heidelberg, 2014; 289:1263-1269.
8. Mitchell C, MD, MPH, Prabhu M, MD. Pelvic Inflammatory Disease: Current concepts in pathogenesis, diagnosis and treatment. Department of Obstetrics and Gynecology, University of Washington, 2013; 27(4).
9. Jaiyeoba O, Soper D. E. A Practical Approach to the Diagnosis of Pelvic Inflammatory Disease. Department of Obstetrics and Gynecology, Medical University of South Carolina, 2011, doi: 10.1155/2011/753037.
10. Mylonas I. Female genital Chlamydia trachomatis infection: where are we heading? Arch Gynecol Obstet, 2012; 285:1271-1285.
11. Chappell C. A., MD, Wiesenfeld H.C., MD, CM. Pathogenesis, Diagnosis, and Management of Severe Pelvic Inflammatory Disease and Tuboovarian Abscess. Clinical Obstetrics and Gynecology. Magee-Womens Hospital of UPMC, University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania, 2012; p. 893-903.
12. Taylor BD, Darville T, Haggerty CL. Does bacterial vaginosis cause pelvic inflammatory disease? Sex Transm Dis, 2013; 40(2):117-122.
13. Owusu-Edusei K Jr, Bohm MK,Chesson HW, Kent CK. Chlamydia screening and pelvic inflammatory disease: Insights from exploratory time-series analyses. Am J Prev Med, 2010; 38(6):652-657.
14. Cho H-W, Koo Y-J, Min K-J, Hong J-H, Lee J-K. Pelvic Inflammatory Disease in Virgin Women with Tubo-ovarian Abscess: A Single-center Experience and Literature Review, Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, 2015, doi: 10.1016/j.jpag.2015.08.001
15. Simms I, Stephenson JM, Mallinson H, Peeling RW, Thomas K, Gokhale R. Risk factors associated with pelvic inflammatory disease. Sex Trnsm Infect, 2006;82(6):452-457.
16. Feldblum PJ, Caraway J, Bahamondes L, El-Shafei M, Quan Ha D, Morales E. Randomized assignment to copper iud or depot-medroxyprogesterone acetate: Feasibility of enrollment, continuation and disease ascertainment. Contraception, 2005; 72(3):187-191.
17. Viberga I, Odlind V, Lazdane G, Kroica J, Berglund L, Olofsson S. Microbiology profile in women with pelvic inflammatory disease in relation to IUD use. Infect Dis Obstet Gynecol, 2005; 13:183-190.
18. Ross J, Judlin Ph, Jensen J. 2012 European guidelines for the management of pelvic inflammatory disease. International Journal of STD & AIDS, 2014; 25(1):1-7.
19. Haggerty CL, Gottlieb SL, Taylor BD, Low N, Xu F, Ness RB. Risk of sequelae after Chlamydia
trachomatis genital infection in women. J Infect Dis. 2010;201(2):S134-S155.
20. Gottlieb SL, Berman SM, Low N. Screening and treatment to prevent sequelae after Chlamydia
trachomatis genital infection: how much do we know? J Infect Dis. 2010;201(2):156-167.
21. Wiesenfeld HC, Hillier SL, Meyn LA, Amortegui AJ, Sweet RL. Subclinical pelvic inflammatory disease and infertility. Obstet Gynecol, 2012; 120(1):37-43.
22. Workowski K. A, Berman S. Sexually transmitted diseases. Morbidity and Mortality Weekly
Report, 2010;59(12):63-67.
23. Soper DE. Pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol, 2010;116(2pt1):419-428. 24. Mylonas I, Friese K. Adnexitis – a clinical challenge. Der Gynakol, 2009; 42:786-792.
25. Cohen C. R, Mugo N. R, Astete S. G. Detection of mycoplasma genitalium in woman with laparoscopically diagnosed acute salpingitis. Sexually Transmitted Infections, 2005;81(6):463-466.
26. Hoyme U, Kentner A, Mylonas I. Laparoscopic diagnosis of chlamydial pelvic inflammatory disease and its impact on chlamydia screening programmes. Eur Obstet Gynaecol, 2012;7(1):9-13.
27. Simpson-Camp L, Richardson EJ, Alaish SM. Streptococcus viridans tubo-ovarian abscess in an adolescent virgin. Pediatr Int, 2012; 54:706
28. Brunham RC, MD, Gottlieb SL, MD, MSPH, Paavonen J, MD. Pelvic Inflammatory Disease. The New England Journal of Medicine, 2015; 372:2039-2048.
29. Sweet R. L. Treatment of Acute Pelvic Inflammatory Disease. Infectious Diseases in obstetrics and Gynecology, 2011; doi:10.1155/2011/561909.
30. Duarte R, Fuhrich D, Ross JDC. A review of antibiotic therapy for pelvic inflammatory disease. International Journal of Antimicrobial Agents, 2015; 46:272-277.
