SPECIALIZUOTOS TRENIRUOČIŲ PROGRAMOS POVEIKIO TYRIMAS GIMNASČIŲ APATINĖS NUGAROS DALIES SKAUSMUI, LIEMENS RAUMENŲ AKTYVAVIMUI IR JUOSMENS – DUBENS JUDESIŲ VALDYMUI

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA SLAUGOS FAKULTETAS

SPORTO INSTITUTAS

AURA KILINSKAITĖ

SPECIALIZUOTOS TRENIRUOČIŲ PROGRAMOS POVEIKIO

TYRIMAS GIMNASČIŲ APATINĖS NUGAROS DALIES

SKAUSMUI, LIEMENS RAUMENŲ AKTYVAVIMUI IR

JUOSMENS – DUBENS JUDESIŲ VALDYMUI

Magistrantūros studijų programos „SVEIKATINIMAS IR REABILITACIJA. SPORTO KINEZITERAPIJA” (valst. kodas 621B30005) baigiamasis darbas

Darbo vadovas

doc. dr. Vytautas Poškaitis

TURINYS

1.1. Apatinės nugaros dalies skausmas ... 11

1.2. ANDS paplitimas pasaulyje ... 12

1.3. ANDS skausmus predisponuojantys faktoriai ... 13

1.4. Nugarą stabilizuojanti sistema ... 16

1.4.1. Nugarą stabilizuojančios sistemos pasyvioji posistemė ... 17

1.4.2. Pasyviosios posistemės biomechanika ... 18

1.4.3. Nugaros stabilizacinio aparato aktyvioji pasistemė ... 19

1.5. Raumenų reikšmė nugaros skausmo valdymui ... 23

1.6. Giliųjų liemens raumenų aktyvavimas... 24

1.7. Specifiniai rizikos veiksniai jauname amžiuje ... 25

1.8. Apatinės nugaros dalies stabilizacinio aparato funkcijos ir ANDS ryšys su fiziniu aktyvumu ir sportu ... 26

2. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS ... 28

2.1. Tiriamieji... 28

2.2. Tyrimo metodai ... 29

2.3. Nugaros skausmo vertinimas ... 30

2.4. Raumenų statinės ištvermės vertinimas ... 30

2.5. Statinio juosmens – dubens srities stabilumo įvertinimo ir giliųjų raumenų aktyvacijos testai………33

2.6. Juosmens – dubens srities judesių valdymo įvertinimo testai ... 34

2.7. Specializuotos treniruočių programos taikymas ... 37

2.8. Statistinė duomenų analizė ... 37

2.9. Tyrimo organizavimas ... 38

3. REZULTATAI ... 39

3.1 Tiriamųjų charakteristika ... 39

3.2. Apatinės nugaros dalies skausmo kaita prieš ir po specializuotos treniruočių programos .. 39

3.3. Liemens raumenų statinės ištvermės kaita prieš ir po specializuotos treniruočių programos………45

3.4. Giliųjų liemens raumenų aktyvacijos kaita prieš ir po specializuotos treniruočių programos………...53 4. REZULTATŲ APTARIMAS... 65 IŠVADOS ... 67 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 68 PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 69 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 70 PRIEDAI ... 80

SANTRAUKA

Kilinskaitė A. Specializuotos treniruočių programos poveikio tyrimas gimnasčių apatinės nugaros dalies skausmui, liemens raumenų aktyvavimui ir juosmens – dubens judesių valdymui magistro baigiamasis darbas / mokslinis vadovas doc. dr. V. Poškaitis; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Sporto institutas. – Kaunas, 2016, – 77 p.

Tyrimo tikslas – įvertinti specializuotos treniruočių programos poveikį gimnasčių apatinės

nugaros dalies skausmui, liemens raumenų aktyvavimui ir juosmens – dubens judesių valdymui.

Tyrimo uždaviniai:

1. Ištirti ir įvertinti gimnasčių apatinės nugaros dalies skausmą prieš ir po specializuotos treniruočių programos.

2. Ištirti ir įvertinti gimnasčių liemens raumenų statinę ištvermę prieš ir po specializuotos treniruočių programos.

3.Ištirti ir įvertinti gimnasčių gebėjimą aktyvuoti liemens raumenis prieš ir po specializuotos treniruočių programos.

4. Ištirti ir įvertinti gimnasčių juosmens – dubens judesių valdymą prieš ir po specializuotos treniruočių programos.

Tyrimo kontingentas ir metodai. Tyrime dalyvavo 40 mergaičių nuo 10 iki 17 metų

amžiaus, kurioms paaiškintas tyrimo tikslas, atlikimo procedūra ir gautas sutikimas naudotis informacija. Tiriamosios buvo suskirstytos į keturias grupes. Tris tiriamąsias grupes sudarė skirtingų gimnastikos šakų atstovės: užsiimančios sportine gimnastika (n = 10), menine gimnastika (n = 11) ir aerobine gimnastika (n = 10), o kontrolinei grupei buvo priskirtos visų šių gimnastikos šakų atstovės (n = 9). Nugaros skausmo įvertinimui naudotos anketinės apklausos (Nugaros skausmo vertinimas, ,,Roland – Morris funkcinės negalios klausimynas” bei skaičių analogijos skalė (SAS)). Liemens raumenų

statinė ištvermė fiksuota chronometru, o liemens stabilumas (liemens raumenų aktyvumas) –

„Stabilaizeriu”. Juosmens – dubens srities judesių valdymo įvertinimas 6 testų rinkiniu pagal Hannu Luomajoki (“Movement control tests”). Specializuota treniruočių programa buvo taikoma trims tiriamosioms grupėms 35 – 40 minučių, 3 k./sav., 18 kartų. Vertinimai buvo atlikti prieš bei po specializuotos treniruočių programos. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis „SPSS for Windows 21.0“ ir „Microsoft Office Excel 2010“ kompiuterinėmis programomis.

Išvados:

1. Tyrimo pradžioje visos gimnastės jautė apatinės nugaros dalies skausmą. Po tyrimo kontrolinėje grupėje skausmo intensyvumas ir trukmė nekinta, o poveikio grupėse – sumažėja. Specializuota treniruočių programa sumažina apatinės nugaros dalies skausmo įtaką gimnasčių funkcinei būklei, o skausmo trukmė sumažėja labiau sportinės ir meninės gimnastikos grupėse nei kontrolinėje grupėje.

2. Tyrimo pradžioje liemens raumenų statinė ištvermė nesiskyrė tarp grupių. Po tyrimo kontrolinėje grupėje liemens raumenų statinė ištvermė nekinta, o poveikio grupėse – padidėja. Specializuota treniruočių programa neturėjo įtakos gimnasčių liemens stabilumui.

3. Tyrimo pradžioje aktyvuoti giliuosius liemens raumenis galėjo apie pusę gimnasčių, o po specializuotos treniruočių programos – daugiau kaip pusė gimnasčių. Specializuota treniruočių programa atskirose grupėse gimnasčių kiekiui, gebančiam aktyvuoti skersinį pilvo raumenį, įtakos neturi, o gebančiųjų aktyvuoti skersinį pilvo ir sėdmens raumenis kiekį padidina tik sportinės gimnastikos grupėje.

4. Tyrimo pradžioje pusę juosmens – dubens judesių valdymo testų galėjo atlikti mažiau kaip pusė tiriamųjų, o likusią dalį testų – daugiau kaip pusė tyrime dalyvavusių gimnasčių. Specializuota treniruočių programa daugiau kaip pusei juosmens – dubens judesių valdymo testų turėjo teigiamos įtakos ir šiuos testus galėjo atlikti daugiau kaip pusė tyrime dalyvavusių gimnasčių.

SUMMARY

Kilinskaite A. Research of the specialized training program effect for gymnasts lower back pain, activeness of deep body`s muscles activation and motion control in the lumbar – pelvic region Masters piecework / scientific guide doc. Dr. V. Poškaitis; Lithuanian Health Science university, Medical academy, Faculty of Nursing, Institute of Sport, Kaunas, 2016, – 77p.

Aim of an assay – evaluate a specialized training program effect for gymnast’s lower back

pain, activeness of deep body`s muscle activation and motion control in the lumbar – pelic region.

Objectives of an assay:

1. To analyse and evaluate the gymnasts’ lower back pain before and after specialized training program.

2. To analyse and evaluate the gymnasts’ midsection endurance before and after specialized training program.

3. To analyse and evaluate gymnasts’ ability to activate midsection muscles before and after specialized training program.

4. To analyse and evaluate the gymnasts’ lumbar – pelvic motion control before and after specialized training program.

The research and methods:

The study involved 40 girls from 10 to 17 years of age, which is explained study. Were divided into four groups. Three participants groups consisted of different branch representatives: engaging in rhythmic gymnastics (n = 10), artistic gymnastics (n = 11) and aerobic gymnastics (n = 10). Control group had participants from all the groups (n = 9). Girls filling the questionnaire and accepting to participate in investigation. Given questionnaire’s survey (Back pain evaluation,”Roland – Morris functional inability questionnaire” and analogy of numbers’scale (SAS)). Static pelvis area stability and deep muscle activation evaluation using pressure measure apparatus with recurrent reference “Stabilizer”. Evaluation of control of pelvic movement using 6 tests selection by Hanny Luomajoki (“Movement control tests”). Back, abdomen and side trunk muscle power stamina evaluation using static dispense tests, measuring the time using a chronometer. Special training programme was applied to three groups for 35 – 40 minutes, 3 times a week, 18 times. Testing was done twice (one time before the research, second time – after the research). Statistical analysis was performed using SPSS 21.0 for Windows and Microsoft Office Excel 2010 "computer programs.

Conclusions:

1. At the beginning of the study all gymnasts suffered from lower back pain. After the study in the control group, pain intensity and duration does not change, whereas in the impact groups it is reduced. Specialized training program reduces the impact of lower back pain on gymnasts’ functional

state and pain duration decreases more in artistic and rhythmic gymnastics groups than in the control group.

2. At the beginning of the study midsection static endurance did not differ between the groups. After the study in the control group midsection static endurance does not change, whereas in the impact groups it increases. Specialized training program had no effect on the stability of the gymnasts’ midsection muscles.

3. At the beginning of the study about half of the gymnasts were able to activate deep midsection muscles and after the specialized training programs more than half of the gymnasts were able to do the same. Specialized training program for separate groups does not affect the number of gymnasts able to activate the transverse abdominal muscle, and it increases the number of gymnasts able to activate transverse abdominal and buttock muscles only in artistic gymnastics group.

4. At the beginning of the study less than half of the subjects were able to complete the half of – lumbarpelvic motion control tests, and more than half of the surveyed gymnasts completed the rest part of tests. Specialized training program had a positive influence on more than half of lumbar and pelvic motion control tests and more than half of the surveyed gymnasts were able to complete these tests.

SANTRUMPOS

ANDS – apatinės nugaros dalies skausmas NAD – nugaros apatinė dalis

BLG – ,,Blauzdos lenkimas gulint“ (angl.: „Prone lying active knee flexion“) BTS – ,,Blauzdos tiesimas sedint“ (angl.: „Sitting knee extension“)

DP – ,,Dubens pavertimas“ (angl.: „Pelvic tilt“) PIĮ – pilvo išorinis įstrižinis raumuo

PK – ,,Padėtis keturpėsčia“ (angl.: „Quadruped position“) PP – ,,Padavėjo pasilenkimas“ (angl.: „Waiters bow“) PVĮ – pilvo vidinis įstrižinias raumuo

ĮVADAS

Apatinės nugaros dalies skausmas (ANDS) – viena dažniausių priežasčių, dėl kurios pažeidžiama darbingo amžiaus žmonių gyvenimo kokybė bei darbo pajėgumas. Ilgą laiką didžiausias dėmesys buvo skiriamas vidutinio amžiaus žmonių ANDS gydymui ir prevencijai. Vis dėlto ištyrus skirtingas vaikų populiacijas buvo pastebėta, kad ANDS problema yra ne mažiau aktuali ir vaikų amžiuje (1). Ankstyvas ANDS vystymasis vaikams, panašiai kaip ir suaugusiems, dažniausiai yra susijęs su stuburo judinamojo aparato patologija (2). Tačiau suaugusiesiems ANDS atsiradimas ir jį sąlygojantys veiksniai dažniausiai yra priklausomi nuo darbo ir jo metu įtraukiamų raumenų, o šiuo atveju vaikų ANDS vystymosi pagrindinis veiksnys yra raumenų pertempimas ir judiniamojo aparato pažaida sportinių treniruočių metu (dažniausiai bokso, svorio kilnojimo ar gimnastikos). Analizuojant vaikų sportininkų ANDS pasireiškimą taip pat pastebima, kad ANDS dažnis skiriasi priklausomai nuo lyties. Apžvalginiame straipsnyje Rodríguez – Oviedo ir kolegos (3) pastebi, kad vaikų ir paauglių populiacijose mergaitės kur kas dažniau kenčia nuo ANDS palyginus su berniukais.

Klasikinis suagusiųjų ANDS gydymas įtraukia įvairias reabilitacijos priemones, kurias yra labai svarbu tinkamai parinkti, laiku paskirti ir taikyti (4). Gydant ANDS viena pagrindinių terapijos priemonių yra kineziterapija. Čia taikomi fiziniai pratimai stiprina stuburą stabilizuojančius raumenis ir didina stuburo paslankumą, sutrumpina skausmo simptomų trukmę ir galimybę ANDS pasikartoti ateityje. Nustatyta, kad didžiausią prevencinį poveikį turi taisyklingos padėtys ir judesiai bei fiziniai pratimai (5). Manoma, kad juosmens apatinės dalies skausmais besiskundžiančių pacientų supratimas apie juosmens raumenų įtaką nugaros skausmui gali padėti nugaros skausmų valdyme (6). Subalansuotos ANDS terapinės treniruotės turėtų būti taikomos orientuotai į giliuosius ir stuburą stabilizuojančius raumenis bei į gebėjimą teisingai valdyti juosmens – dubens judesius. Mokslininkų teigimu, stuburo paslankumas, šoninių liemens, nugaros bei pilvo raumenų statinė ištvermė yra tiesiogiai susiję, o tarp nugaros skausmo ir liemens raumenų statinės ištvermės yra vidutinio stiprumo atvirkštinė priklausomybė. Todėl treniruojant šoninius raumenis yra formuojama statinė ištvermė, kuriai didėjant ANDS simptomų tikimybė mažėja. Analizuojant šias prielaidas, pastaraisias metais buvo pradėta daugybė tyrimų, kurių metu buvo siekiama treniruojant pilvo raumenis sumažinti sportininkų traumų tikimybę (7).

Kadangi anksčiau vaikų populiacijai buvo skirtas mažesnis dėmesys, todėl tyrimų, kuriuose būtų plačiai išnagrinėta pratimų nugaros raumenims reikšmė, vis dar trūksta. Manoma, kad ankstyvas stabilizuojančių pratimų taikymas vaikams, kurių organai yra vystymosi etape, gali turėti netgi didesnį efektingumą nei suaugusiųjų populiacijoms (8). Todėl šiame tyrime bus bandoma pritaikyti

specializuotą treniruočių programą didesnę ANDS riziką turinčioms mergaitėms, kurios profesionaliai užsiima gimnastikos sportu.

Darbo aktualumas – Tyrimų, kur tiriamas gimnasčių ANDS pasireiškimas pastaruoju metu

pagausėjo, tačiau anksčiau atliktuose tyrimuose vyravo analizės, susijusios su ANDS dažnio pasireiškimu. Konkrečių tyrmų kuriuose būtų taikoma gimnastėms specializuota treniruočių programa ir jos poveikis ANDS vystymuisi, raumenų ištvermei, stabilumui ir judesių aktyvavimui yra kur kas mažiau. Kadangi gimnastika kaip sporto šaka yra labai specifinė ir turi tris pagrindines aerobinę, meninę ir sportinę kryptis atsiranda papildomas faktorius, kuris turėtų būti įtrauktas į tyrimus. Tačiau tyrimų, kurie paraleliai palygintų treniruočių poveikį skirtingų krypčių gimnastikos atstovėms iki šiol trūksta. Pagal tokius tyrimus būtų galima spręsti apie specializuotų treniruočių konkretizavimą tam tikrai gimnastikos krypčiai.

Tyrimo tikslas – įvertinti specializuotos treniruočių programos poveikį gimnasčių apatinės

nugaros dalies skausmui, liemens raumenų aktyvavimui ir juosmens – dubens judesių valdymui.

Tyrimo uždaviniai:

1. Ištirti ir įvertinti gimnasčių apatinės nugaros dalies skausmą prieš ir po specializuotos treniruočių programos.

2. Ištirti ir įvertinti gimnasčių liemens raumenų statinę ištvermę prieš ir po specializuotos treniruočių programos.

3.Ištirti ir įvertinti gimnasčių gebėjimą aktyvuoti liemens raumenis prieš ir po specializuotos treniruočių programos.

4. Ištirti ir įvertinti gimnasčių juosmens – dubens judesių valdymą prieš ir po specializuotos treniruočių programos.

1. LITERATŪROS AŽVALGA

1.1. Apatinės nugaros dalies skausmas

Nugaros skausmas apibrėžiamas, kaip nemalonus sensorinis ir emocinis patyrimas, susijęs su nugaros ir/arba greta esančio audinio pažeidimu, ar pažeidimo jutimu. Pagal skausmo lokalizaciją nugaroje, nugaros skausmas skirstomas į kaklo, krūtinės, juosmeninės ir kryžmeninės dalių skausmus. Kaklo ir krūtinės dalies skausmai pasitaiko kiek rečiau (9), o juosmeninės ir kryžmeninės dalių yra labiausiai paplitę. Pastarieji – juosmeninės ir kryžmeninės dalių – skausmai bendrąją prasme vadinami apatinės nugaros dalies skausmais (ANDS).

Pačios ANDS sąvokos reikšmę, dar 1977 – taisiais paskelbė J.A.D. Andersson. Jis ANDS apibūdino kaip nugaros skausmą, pasireiškiantį kūno plote nuo 12 šonkaulio apatinio krašto iki sėdmenų klosčių (10). Tarptautinė skausmo tyrimų asociacija vėliau ANDS savoką papildė. Asociacijos nuomone, tokie liemens ar klubų srityje jaučiami skausmai turėtų būti tik tos srities lokalizacijos, o į liemens sritį plintantys kitų organų ar atspindiniai skausmai neturėtų priklausyti ANDS grupei. Taigi skausmai, sukelti vidaus organų ar kraujagyslinės sistemos kilmės ligų, įtariant „atspindžio“ skausmą, paprastai nėra priskiriami prie ANDS. Tarptautinės skausmo tyrimų asociacijos pritaikytos skausmo klasifikacijos ir apibrėžimų siūloma laikytis ir Lietuvoje (11). O terapinio ANDS gydymo pasirinkimui labai svarbu pažymėti, ar skausmo simtomai yra įsisenėję (lėtiniai), ar ūmūs. Pagal rekomendacijas nugaros skausmas remiantis simptomų trukme yra skiriamas į ūminį, poūmį ir lėtinį skausmą. Ūmus nugaros skausmas įvardijamas kaip skausmo pasireiškimas, trunkantis mažiau nei 3 savaites, poūmis skausmas tęsiasi nuo 3 iki 12 savaičių, o lėtinis skausmas tęsiasi ilgiau nei 12 savaičių (12, 13).

Nors dalis ūminių ANDS praeina per savaitę po pažeidimo, dažnai ūminio ANDS atvejų vėliau yra siejami su pasikartojančiu skausmu. Nuo 50 iki 80 proc. ūminio ANDS atvejų pasikartoja dar per pirmuosius metus nuo pradinio ANDS (14). Trečdalis ūmių ANDS atvejų komplikuojasi pasikartojančiais vidutinio stiprumo skausmo epizodais, o 15 proc. ūmių ANDS patyrusių pacientų vėliau kenčia nuo stipraus skausmo epizodų. Skausmui be didesnio nutrūkimo tęsiantis 3 mėnesius (apie 2 – 7 proc. atvejų ) skausmas tampa lėtiniu (15).

1.2. ANDS paplitimas pasaulyje

Pagal įvairius šaltinius ANDS yra penkta – šešta pagal dažnumą priežastis, dėl kurios išsivysčiusių šalių žmonės kreipiasi į gydytojus (16, 17). Europos Sąjungos gyventojų per vienerius metus 20 – 44 proc. suaugusiųjų patiria juosmens skausmą, o 60 – 80 proc. žmonių ANDS pasireiškia tam tikrame gyvenimo etape (18), t.y. du trečdaliai populiacijos bent kartą per savo gyvenimą patiria nors vieną ANDS epizodą (19). Vis dėlto, lyginant skirtingų kontinentų epidemiologinius tyrimus, pastebima, kad ADNS sergamumas ir pasireiškimo dažnis skiriasi skirtingose regionuose (20). Palyginus ANDS sergamumo rodiklį 2010 – taisiais skirtinguose pasaulio kontinentuose bei jų dalyse buvo nustatyta, kad žmonėms gyvenantiems Lotynų Amerikos centrinėje dalyje, Šiaurės Amerikoje ir Karibuose ANDS pasireiškimo dažnis buvo mažiausias. Pagal 2010 – tųjų ANDS sergamumo lentelę (1 pav.) matome, kad visose šalyse tiek moterų, tiek vyrų populiacijose ADNS sergamumas padidėja paauglystėje, kuris apie 20 – 30 gyvenimo metus sumažėja ir vėliau amžiui didėjant vėl išauga (21). Pagal 2010 – tųjų duomenis standartizavus amžių bendrai populiacijai paskaičiuotas ANDS pasireiškimas. Jis buvo didžiausias Šiaurės Afrikoje, Artimuosiuose Rytuose (13,8-15,9 proc.), o mažiausias Karibų regione (5,6-7,4 proc.) bei Lotynų Amerikoje (5,5-7,4proc.) (22). Tačiau, šio tyrimo autorių nuomone, tikrasis ANDS pasireiškimas lieka neaiškus, kadangi dalis žmonių dėl trumpalaikio ANDS nesikreipia į gydymo įstaigas, o daugumoje neišsivysčiusių šalių nugaros skausmo atvejai apskritai nėra registruojami.

1 pav. Skirtingų regionų vyrų ir moterų nugaros skausmų paplitimas skirtingame amžiuje (Institute of Health Metrics and Evaluation (IHME),

Didelis ANDS pasireiškimas vidutinio amžiaus populiacijoje (35 – 55 metų amžiaus) (23) taip pat sąlygoja didesnį darbingo amžiaus žmonių nepajėgumą dirbti, kas lemia didėjantį nedarbo lygį. Apskaičiuota, kad būtent dėl patiriamų ANDS 10 – 56 proc. JAV ir Europos gyventojų tampa nebepajėgūs dirbti savo darbo ir dėl lėtinio ANDS sukeliamų sunkumų turi jį keisti arba persikvalifikuoti (24). Taip pat nustatyta, kad mažiau kaip pusė neįgalumo atvejų, sukeltų ANDS, yra susiję su fizinės sveikatos pablogėjimu, likusi dalis – su psichologiniu distresu bei elgesiu ligos metu (25), todėl manoma, kad ANDS sąlygoja prastesnę gyvenimo kokybę.

ANDS pasireiškimo ir jo dažnio reikšmę ekonomiškai stabilioms šalims atskleidžia gausus finansavimas, skiriamas šiai problemai ir jos prevencijai spręsti (26). JAV – viena labiausiai atkreipiančių šalių dėmesį į nugaros skausmus ir ANDS gydymui bei korekcijai vidutiniškai skiria apie 10 milijardų dolerių per metus (27). Kiek mažiau gyventojų turinti Britanija per Nacionalinė sveikatos priežiūros (National Health Service) tarnybą nugaros skausmui gydyti skiria apie 1 milijardą svarų sterlingų per metus, o privatūs sveikatos priežiūros fondai – skiria daugiau nei 560 milijonų metams su ANDS susijusiai priežiūrai ir gydymui (28). Ekonomiškai stabilios šalys tokį dėmesį ANDS gydymui skiria siekdamos išvengti tolimesnių nedarbo augimo ir piliečių ilgailaikio gyvenimo kokybės lygio žemėjimo.

Vis dėlto pastaraisias metais itin didelis dėmesys skiriamas ir jaunų žmonių bei paauglių ANDS gydymui. Pastebėta, kad pastarąjį dešimtmetį ši problema tapo labai aktuali ir jaunų žmonių tarpe, o ypač su ja susiduria jauni sportininkai (29, 31). Manoma, kad dėl to ateityje ANDS pasireiškimas ateities vidutinio amžiaus populiacijoje turėtų dar labiau išaugti. O dėl ANDS pasireiškimo iškyla grėsmė sportininkų karjerai. Todėl siekiama sukurti ANDS prevencijos programą, kuri leistų išvengti didėjančių kaštų, skirtų ANDS pasekmėms.

1.3. ANDS skausmus predisponuojantys faktoriai

Siekiant sukurti ANDS prevencijos programą būtina suvokti jo vystymosi patologiją ir galimai ANDS skatinančius veiksnius. Atlikus gausybę epidemiologinių tyrimų, buvo nustatyta, kad visų dalių nugaros skausmas ir jo išsivystymas gali būti susijęs su įvairiais faktoriais, pavyzdžiui, judėjimu, kūno padėtimi arba fiziniu krūviu. Pastebėta, kad ANDS simptomai gali būti susiję su psichologine būsena ir stresu, skausmo slenksčiu, ištverme ar emocine būsena. Jie, nors paprastai tiesiogiai nesiejami su nugaros skausmų atsiradimu, vis dėlto gali skausmus pasunkinti.

Pagal skausmų simptomų priežastingumą išskiriamas specifinis ir nespecifinis ANDS (32). Pagrindinę ir didžiausią nugaros skausmų dalį sudaro vadinamieji nespecifiniai skausmai, kurie

gydant dažniausiai praeina per 4 – 6 savaites, nors ir nepavyksta tiksliai nustatyti jokios specifinės ligos ar išreikštos stuburo patologijos, kuri galėtų vėl sukelti šiuos skausmus ateityje.

Specifinis ANDS yra paaiškinamas pagrįstai diagnozuota patologine priežastimi. Specifinių nugaros skausmų priežastis gali sąlygoti įvairūs mechanizmai, tokie kaip stuburo morfologiniai pokyčiai, įgimtos stuburo deformacijos, uždegiminiai procesai, degeneraciniai stuburo pokyčiai, trauminiai, toksiniai, metaboliniai, neoplastiniai – onkologiniai ar kraujagysliniai veiksniai (33). Pagal skausmo ir patologijos mechanizmą yra išskiriamos kaulų – sąnarių sistemos patologijos, raumenų – raiščių pažeidimas, neuropatinio skausmo ir kitos ANDS etiopatogenezės grupės (1 lentelė). Iš visų specifinių ANDS maždaug du trečdaliai yra susiję su nugaros juosmeninės dalies audinių patempimu, dešimtadalis dėl senatvinių diskų ir fancetinių sąnarių degeneracinių pokyčių, apie 4 proc. dėl sąnarinių išvaržų ir 3 – 4 proc. dėl osteoporozinės kompresijos lūžių, 3 proc. – dėl spinalinės stenozės (34). Ūminio ANDS priežastis dažniausiai būna patirta trauma, nekordinuoti ir staigūs kūno judesiai. Stuburo patologiniai pokyčiai, tokie kaip degeneracinės ligos, stuburo raiščių pakitimai, tarpslankstelinio disko patologija (disko srities išsigaubimas, išvarža), tarpslansktelinės angos spaudimas, skoliozė, spondiliozė ar spondilolistezė, dažniausiai yra lėtinio skausmo sukėlėjai (35).

1 lentelė. Apatinės nugaros dalies skausmo priežastys (35)

Skausmai, susiję su kaulų ir sąnarių pažeidimais

 Sąnarių sustigimas;

 Stuburo iškrypimai (įgimti ar įgyti);

 Slankstelių lūžis (dėl traumos, osteoporozės);

 Stuburo sąnarių ligos (stuburo sąnarių osteochondrozė, ankilozinis spodilitas, psoriazinis spondilitas, Reiterio sindromas), osteortritas.

Raumenų ir raiščių pažeidimų sąlygoti skausmai

 Raumenų raiščių patempimas;  Raumenų spazmas;

 Ūmios minkštųjų audinių pažeidos;  Ilgalaikiai minkštųjų audinių pakenkimai.

Neuropatinis skausmas

 Disko išvaržos;

 Degeneraciniai tarpslankstelinių diskų pokyčiai;  Suburo kanalo susiaurėjimas.

Kitos

 Aplinkinių audinių uždegimas.

ANDS laikomas nespecifiniu, kai neįmanoma apibrėžti tikslios skausmo priežasties ir kai ANDS pasireiškia ir savaime praeina be reikšmingų vėlesnių sveikatos sutrikimų per 4 – 6 sav.. Nors

trūksta detalesnių tyrimų, kurie įrodytų specinfinio ir nespecifinio ANDS paplitimo dažnių santykį, tačiau spėjama, kad nespecifinis skausmas sudaro nuo 75 – 95 proc. visų ANDS atvejų (36, 32). Yra nustatyta aukštaūgiškumo, padidėjusios kūno masės ir moteriškos lyties sąsajos su nespecifinio nugaros skausmo pasireiškimu. Taip yra, kadangi ūmų skausmą sukelia biomechaninis kūno stabilumą pažeidžiantis įvykis, per didelis fiziologinis krūvis nugaros atraminei sistemai (pvz.: didelio svorio kėlimas, staigus ir fiziologiškai nekoordinuotas judesys ar poza, nugaros išsilenkimas dėl padidėjusios pilvo apimties). Todėl nėščios moterys, dirbantys sėdimą ar pasikartojančių kilnojimo – lankstymosi judesių reikalaujantį darbą, ANDS patiria kur kas dažniau. Įvairiuose epidemiologiniuose tyrimuose yra išskiriami specifiniai darbai ar sporto šakos, susiję su didesne rizika išsivystyti ANDS. Dažniausiai ANDS rizikos įvardijamos specialybės, susijusios su šiais veiksmais:

 Sėdima darbo padėtimi: sėdimoje pozicijoje praleidžiant ilgą laiką persitempia

raumenys, atsiranda sąstingis ir tarpslanstelinių diskų spaudimas. Nustatyta, kad ilgą laiką sėdimą darbą dirbantys asmenys, turi didesnę riziką ANDS. Apie 25 proc. žmonių, kurie skundžiasi nugaros skausmais, dirba sėdimoje pozicijoje (37, 38).

 Statine darbo padėtimi: darbas, kai vyrauja liemens lenkimas į priekį 21 – 45° kampo

ar didesnėje amplitudėje arba, kai darbas reikalauja pakeltą liemenį palenkti į šoną daugiau nei 20°, dėl palinkusios kūno padėties provokuoja stuburo skausmą (39).

 Vibracija: apie 70 proc. profesinėms ligoms priskiriamų juosmens ir kitų

tarpslankstelinių diskų ligų su radikulopatija (išskyrus radikulitą) atvejų yra sukeliami vibracijos (40).  Lenkimosi ir sukimosi judesių reikalaujantis darbas: liemens lenkimosi greitis bei

pasikartojantis pasisisukimas į vieną ar į kitą pusę. Svorio centrui pasislinkus, didėja tarpslankstelinių diskų apkrova, raumenys yra nuolat įtempiami (41).

 Kėlimas, tempimas ir stūmimas: tokių darbų metu ypatingai apkraunami raumenys

ir stuburas. Jiems tenka didelis krūvis (39, 42).

Specifiškus ANDS skausmus, kuriuos dažnai sukelia rimta patologiją, būtina skubiai diferencijuoti. Tokių skausmų gydymas paprastai skiriasi, jam taikoma ūmi terapija. Todėl ANDS skausmo specifiškumui ir būtinybę skubiai diagnostikai bei pasėkmių pavojingumui nusakyti buvo sukurta simptomų – vėliavėlių sistema. Pagal šią sistemą ANDS, turintis specifinius požymius, kurie leidžia įtarti sunkią stuburo patologiją vadinami „raudonomis vėliavėlėmis“, o „geltomis vėlevėlėmis“ žymimi simptomai, susiję su įsisesėnėjusia negalia.

„Raudonoms vėliavėlėms“ priskiriami simptomai (43):

 Nugaros skausmas, prasidėjęs < 20 ar > 55 metų amžiaus pacientui;  Lydintis krūtinės skausmas;

 Paciento anamnezėje buvęs ar esantis onkologinės ligos atvejis;  Šlapimo pūslės ar virškinimo sistemos disfunkcija;

 Prasta bendra sveikatos būklė, gretutiniai sunkūs susirgimai;  Ilgalaikis kortikosteroidų vartojimas, imunosupresija, ŽIV;  Somatinis negalavimas, išplitusi neurologinė simptomatika;  Nugaros stuburo deformacijos;

 Pažeista, sutrikusi eisena, apatinės nugaros dalies ir kojų nejautra.

Visi „raudonosios vėliavėlės“ simtpomai dažniausiai yra susiję su sunkia paciento būkle ir reikalauja greitos diagnostikos bei terapijos.

„Geltonos vėliavėlės“ simptomams priskiriama:

 Netinkamas, neigiamas paciento nusistatymas, kad nugaros skausmai gali išprovokuoti sunkią komplikaciją, padaryti pacientą neįgaliu, stiprus įsitikinimas, kad pasyvūs gydymo metodai yra geresni nei aktyvūs gydymo metodai;

 Pakitęs paciento elgesys, sumažėjęs fizinis aktyvumas;  Depresija ar polinkis į depresiją, prasta nuotaika;  Socialinės problemos, socialinė atskirtis.

„Geltonosios vėliavėlės“ simptomai, susiję su paciento psichosocialine būkle, yra svarbūs prognozuojant ligos perėjimą į lėtinę stadiją ir neįgalumo vystymasį.

Vėliavėlių sistema nusako jau esamo specifinio ANDS skausmo pavojingumą, tačiau norint suvokti skausmo vystymosi fiziologinį mechanizmą, būtina suvokti nugaros biomechaniką, susijusią su stuburu, raumenimis ir raiščiais ir kadangi tai pagrindinės patologijos, nulemiančios tiek specifinio tiek nespecifinio ANDS pasireiškimą, susijusį su faktoriais, kurių pasireiškimo įtaką galima pakeisti taikant prevenciją.

1.4. Nugarą stabilizuojanti sistema

Pažeidimai raumenų – kaulų sistemoje, atsirandantys dėl per didelės apkrovos, nenormalaus judėjimo ir pervargimo juosmens minkštuosiuose audiniuose yra dažniausia NAD sutrikimų ir skausmo juosmens apatinėje dalyje priežastis. Taip yra, kadangi atsiradus kaulinio, kremzlinio, nervinio, sausgyslių, raumenų ar kitų minkštųjų audinių patologijų yra pažeidžiama vertikalioje padėtyje laikančios kūną centrinės žmogaus ašies – stuburo – pusiausvyra. Sutrikus pusiausvyrai pažeidžiamos stuburo struktūrinės dalys ar tų dalių biomechaninės funkcijos.

Apatinės nugaros dalies stabilizacinė funkcija priklausoma nuo aktyviosios ir pasyviosios posistemių, kurių funkcijos tarpusavyje susijusios. Pažeidus ar sutrikus vieno ar kito posistemio funkcijai kitų posistemių funkcijos kompensuoja prarastąją, kad būtų išlaikytas stabilumas. Visos šios sistemos yra neatsiejama juosmens – dubens srities stabilumo dalis (44). Pasyviajai posistemei yra priskiriamos stuburo struktūros (stuburo slanksteliai, tarpslanksteliniai diskai, sąnarinių slankstelių jungtys, raiščiai) ir dubuo. Jos tarpusavyje sąveikauja jungtimis ir kontroliuoja segmentų judesius. Tokiu būdu yra užtikrinamas stuburo stabilumas, susijęs su išoriniu poveikiu, sudarantis judesio apribojimus.

Aktyvioji posistemė įtraukia nugaros raumenis ir sausgysles. Jie yra atsakingi už stuburo stabilumą neutralioje dalyje, kurioje yra minimalus pasipriešinimas pasyviam judesiui. Aktyviosios posistemės elementai yra svarbūs tuo, kad geba tinkamu metu aktyvuoti raumenis, nujaučia jiems tenkančio krūvio, geba įjungti ir išjungti aktyvuotus raumenis tinkama seka. Taigi aktyvioji posistemė koordinuoja raumenų aktyvumą, numatydama pasyviosios posistemės, stuburo stabilumo pakitimus (45).

1.4.1 . Nugarą stabilizuojančios sistemos pasyvioji posistemė

Pasyviajai posistemei, priskiriami stuburo kietieji audiniai, slanksteliai, visos tarpslankstelinės jungtys, raiščiai. Šiai posistemei priklausantį stuburo judinamąjį vienetą sudaro tarpusavyje sujungti sąnariu bei perskirti tarpslanksteliniais diskais du slankstelių kūnai, sąnarinės ataugos, tarpslankstelinė anga keterinė ir skersinės ataugos, sąnarinė kapsulė, raiščiai ir juos supantys minkštieji audiniai ir raumenys. Stuburo slanksteliai, sudaryti iš patvaraus akytojo audinio ir tarpusavyje yra sujungti tarpslanskteliniais diskais. Tarpslanksteliniai diskai yra atsakingi už tolygų statinio krūvio paskirstymą, smūgių sumažinimą, leidžia judėti slanksteliams vienas kito atžvilgiu ir suteikia stuburui lankstumą (46).

Anatomiškai išskiriami 5 stuburo segmentai: kaklo, krūtinės, juosmens, kryžkaulio ir stuburgalio (47). Stuburo segmentų išsidėstymas ir jų sudaromi linkiai vaizduojami 2 pav..

Pagrindinės stuburo funkcijos yra (46):

 kūno formos, pusiausvyros ir padėties palaikymas,

 apsauginė funkcija (mažina smūgio poveikį, saugo nugaros smegenis ir iš jų išeinančius/įeinančius nervus),

 palaiko galvą, pečių lanką, krūtinės ląstą ir jos ertmės organus,  dalyvauja viršutinės kūno dalies judėjime, suka dubenį.

Stuburą sudarantys 32 – 34 slanksteliai yra sujungti tvirtais bei elastingais tarpslankstenliniais diskais, raiščių sistema, tarpslanksteliniais sąnariais, ar kaulinėmis jungtimis. Slankstelius išsidėsčiusius vieną virš kito skiria tarpslanskteliniai diskai, kurie yra elastingi ir lemia stuburo lankstumą. Subrendusio sveiko žmogaus stuburas strėlinėje (sagitalinėje) ploštumoje turi keturis linkius (48), kurie sudaro kaklo ir juosmeninės dalių lordozes (kai stuburo linkiai yra nukreipti į priekį) bei krūtinės kifozę (kai stuburo linkis yra nukreiptas į nugarą). Stuburo linkiai judesio metu kinta. Lenkimosi metu padidėja stuburo kifozė, o lordozės tampa lėkštesnės, plokštėja. Tiesiant stuburą lordozės didėja, o kifozė plokštėja. Vis dėlto sveikam žmogui, net ir didžiausia įmanoma amplitude ištiesus nugarą, kifozė išlieka pilnai neišsilyginus. Stuburo linkiai padeda palaikyti kūno pusiausvyrą bei atsparumą krūviams, atlieka smegenų sukrėtimo apsauginę funkciją (49).

Tokie fiziologiniai linkai susiformuoja 5 – 6 metų vaikams, tačiau galutinai sutvirtėja tik sulaukus 17 – 20 metų. Vaikų stuburo slanksteliai nėra pilnai sukaulėję ir turi, dėl savo specialių histologinių savybių, galimybę augti. Vaikų stuburo slanksteliai turi kremzlines plokšteles, kurios yra ant slankstelių viršutinio paviršiaus. Kremzlinės plokštelės, vaikui bręstant (apie 12 – 15 metų) įgyją kaulinį pavidalą, vadinamą epifize. Stuburo slansktelių kūnas su epifizėmis suauga tik sulaukus 15 – 24 metų. Skirtingų stuburo dalių slankstelių kūnas suauga skirtingu laiku: pirmiausia suauga krūtininės dalies ir tik po to – kaklo ir juosmeninės dalies. Stuburo augimo sparta mergaičių ir berniukų amžiuje skiriasi. Mergaitėms yra išskiriami dveji brandos metų tarpsniai, kuomet stuburas auga sparčiausiai, kai mergaitės sulaukia 4 – 6 metų ir kai sulaukia 11 – 14 metų. Berniukams stuburas sparčiausiai auga 6 – 8 ir 13 – 16 metų amžiuje. (50). Vidutiniškai merginų stuburas nustoja augti joms sulaukus 18 metų, o vaikinų – jiems sulaukus dvidešimties. Todėl yra labai svarbu, kad vaikui augant būtų išlaikomi visi psichomotorinio brendimo etapai, nebandant jų skatinti anksčiau ar kaip kitaip dirbtinai ankstinti. Natūralus vystymasis turi vykti esant optimaliai pusiausvyrai tarp aktyvaus ir pasyvaus raumenų tonuso (51), taip, kad per pirmuosius gyvenimo metus stuburo linkiai įgautų savo formas. Vėliau stuburui augant vystosi kietųjų audinių formavimasis. Įvairias gyvenimo periodais žmogaus stuburas auga, tvirtėja, taiko formą prie vidaus organų sistemų.

1.4.2 . Pasyviosios posistemės biomechanika

Pasyviosios sistemos judesio biomechanikai labai svarbi sudeadamųjų elementų struktūra. Stuburo slanksteliai, sudaryti iš patvaraus akytojo audinio ir tarpusavyje yra sujungti tarpslanskteliniais diskais. Tarpslanksteliniai diskai yra atsakingi už tolygų statinio krūvio paskirstymą, smūgių sumažinimą, leidžia judėti slanksteliams vienas kito atžvilgiu ir suteikia stuburui

lankstumą (46). Stuburas gali judeti apie skersinę (lenkimo ir tiesimo judesiai), apie vertikalią (sukimas), sagitalią (lateralinis-medialinis lenkimas) ašis ir spyruokliuoti. Lenkimo funkcija didžiausia yra juosmeninėje dalyje, o mažiausia krūtininėje dalyje, o tiesimo metu didžiausia amplitudė pasiekiama kaklinėje dalyje (2 lentelė).

2 lentelė. Stuburo tiesimo ir lenkimo judesių kampai.

Stuburo segmentas Lenkimas Tiesimas Šoninė fleksija Sukimas

Kaklinis 30 – 35 80 – 90 35 – 40 45 – 50

Krūtininas 35 – 40 20 – 25 20 – 25 25 – 35

Juosmeninis 55 – 60 30 – 35 20 – 30 5

Išskiriamos priekinė ir užpakalinė judinamojo aparato dalys. Stuburo užpakalinis ir priekinis raiščiai bei juos supantys minkštieji audiniai ir raumenys sudaro priekinę judinamojo aparašo dalį. Priekinės judinamojo aparato dalies priklaustiniai riboja slankstelių judėjimą pirmyn ar atgal, palaiko stuburo stabilumą. Čia užpakalinis išilginis raištis riboja stuburo lenkimą, o priekinis išilginis raištis – stuburo tiesimą, sąlygoja juosmeninį ir kaklinį stuburo lordozės linkius. Nustatyta, kad labiausiai slegiama yra priekinė judinamojo vieneto dalis, jai tenka virš 70 proc. virš slankstelio esančio svorio.

Lankai, keterinės, skersinės ir sąnarinės ataugos, sąnarinė kapsulė, tarpslankstelinė anga, raiščiai ir aplink juos esantys minkštieji audiniai bei raumenys priskiriami užpakalinei judinamojo aparato daliai. Čia geltonieji, tarpketeriniai, antketeriniai bei tarpskersiniai raiščiai taip pat riboja slansktelių lenkimosi „pirmyn – atgal“ ir į šonus judesius. Nustatyta, kad krūtininės dalies geltonieji raiščiai yra kur kas tvirtesni nei juosmeninės ar kaklo dalių geltonieji raiščiai, tačiau krūtinės tarpketeriniai raiščiai yra plonesni ir silpnesni (52).

1.4.3 . Nugaros stabilizacinio aparato aktyvioji pasistemė

Kliniškai, raumens koaktyvacijos lygmens padidėjimas gali sudaryti objektyvų juosmens disfunkcijos pasyvioje stabilizavimo sistemoje indikatorių (7).

Raumenys, prasidedantys ties dubeniu ir besitęsiantys iki galvos, yra padengti fascija. Jie tvirtinasi prie sprandinio raiščio, slankstelių keterinių ataugų (ties jų galais), antketerinio raiščio ir vidinių kryžkaulio keterų, prie juosmeninių ir kaklinių skersinių ataugų bei šonkaulių kampų. Giliosios krūtininė ir juosmeninė fascijos dalys eina šalia slansktelių keterinių ataugų. Jos padengdamos siauru plonu sluoksniu apsaugo giliuosius raumenis krūtininėje dalyje ir taip pat sudaro stiprų siaurą sluoksnį apsaugo raumenis juosmeninės dalies raumenis. Nugaros raumenys anatomiškai

yra išskiriami į paviršinio sluoksnio ir giliojo sluoksnio raumenis. Paviršiniai raumenys yra susiję su pozicijos išlaikymu ir galūnių judinimu. Gilusis raumenų sluoksnis susideda iš specifinių raumenų, susijusiu su judėjimu ir laikysena (ašinio skeleto išlaikymu) (7).

Šiandieną, analizuojant iki šiol atliktų tyrimų praktiką, apatinės dalies stabilizacinės sistemos raumenys skiriami į vidinę ir išorinę dalis (53).Vidinės dalies vienetai yra pilvo skersinis raumuo, kai kurios išorinio įstrižinio pilvo raumens skaidulos, dauginis raumuo, dubens dugno raumenynas ir diafragma (2 pav.). Šie raumenys veikdami sinchroniškai ne tik stabilizuoja stuburą, bet ir verždami pilvo ertmę, palaiko vidaus organų sistemos stabilumą.

2 pav. Stuburo raumenys. A – pilvo gilieji, B – diafragma, C – stuburo tiesėjai, D – dubens

Vidinio nugaros raumenų sluoksnio paviršiniams raumenims priklauso diržinis raumuo, kuris yra tik kaklinėje stuburo dalyje. Vidurinį sluoksnį sudaro tiesiamieji nugaros raumenys, esantys abiejose stuburo pusėse prie keterinių ataugų ir šonkaulių kampo. Didieji nugaros tiesiamieji raumenys yra pagrindiniai slankstelių tiesėjai. Kiekviena raumens dalis yra skiriama, klubinė – šonkaulių krūtininė, klubinė – šonkaulių kaklinė ir klubinė – šonkaulių juosmeninė dalys, pagal vietas, kur raumuo jungiasi: Visos raumens dalys prasideda plačia sausgysle, kuri jungiasi prie apatinės klubakaulio sparno dalies, užpakalinės kryžkaulio dalies, kryžkaulinių klubakaulio raiščių ir kryžkaulio bei apatinių juosmeninių slankstelių keterinių ataugų. Tiesiamieji nugaros raumenys yra vadinami ilgais nugaros raumenimis. Šie raumenys yra dinaminiai ir veikdami abejose pusėse tiesia arba lenkia stuburą (7).

Anatomiškai gilieji nugaros raumenys dar išskiriami į ilguosius ir trumpuosius nugaros raumenis. Jie yra išsidėstę abipusiai slankstelių ataugų ir lenkia stuburą atgal. Žmogui lenkiantis į priekį, šie raumenys kartu su pilvo (tiesiuoju, išoriniu, vidiniu, įstrižiniu bei skersiniu) ir juosmens (kvadratiniu) raumenimis palaiko pagrindinės kūno ašies pusiausvyrą. Sutrikus šių raumenų funkcijai, sumažėjus tonusui ir nusilpus raumenų jėgai, susikūprinama.

Richardson (59), Vleeming (60) ir Gracovetsky (61) ankstyvi tyrimai padėjo suvokti žmogaus stabilizacinės sistemos fiziologiją. Jų darbai davė pagrindus vėlesniems tyrimams, kurie padėjo vystyti žmogaus atraminės sistemos biomechanikos žinias ir jų pritaikymo sporto ir traumatologijos medicinos praktikoje bei kineziterapijoje. Dar 1912 Robert Lovett (62) sukūrė

detalias diagramas, kurios aprašo, kaip liemens raumenų sistema veikia kartu ir stabilizuoja stuburą. 1946 metais anatomijos mokslininkas Raymond Dart aprašė (63) liemens dvigubos stuburo raumenyno spiralės mechanizmą, paaiškindamas R. Lovett anksčiau aprašytą biomechanikos koncepciją. Dauguma giliajam sluoksniui priskiriamų raumenų sudaro juosiančio diržo efektą ir taip stabilizuoja stuburą bei palaiko vidaus organus.

Pagal funkciją stuburo biomechanikai apatinės nugaros dalies raumenys buvo suskirstyti į laikysenos (stabilizatorius) ir judesio (mobilizatorius) raumenis (3 lentelė). Stabilizatoriai lokalizuojasi giliai ir yra aponeurotiniai. Šie raumenys lėčiau aktyvuojami ir yra labiau prisitaikę prie ilgalaikės fizinės veiklos, pasižymi išverme. Stabilizatoriams priskiriami: išorinio įstrižinio pilvo (vidurinis skaidulų pluoštas), kvadratinis juosmens ir vidinis įstrižinis pilvo raumenys. Mobilizatoriams priskiriami paviršiau išsidėstę vepstės formos, greitųjų skaidulų tiesusis pilvo, išorinio įstrižino pilvo šoninis skaidulų pluoštas, tiesiamasis nugaros ir raumenys.

3 lentelė. Juosmens – dubens raumenų grupės

Stabilizatoriai Mobilizatoriai Anatominė

padėtis

Lokalizuojasi giliai Aponeurotiniai

Lėtųjų (baltųjų) skaidulų kilmės Aktyvūs ištvermės pratimuose

Fizinės veiklos metu palaipsniui silnėja

Ilgėja

Paviršiniai Verpstės formos

Greitųjų (raudonųjų) skaidulų kilmės Aktyvūs jėgos pratimuose

Trumpėja ir storėja susitraukimo metu

Pirminiai Antriniai

Skersinis pivo r.

Dauginis r.

Išorinio įstrižinio pilvo r. (vidurinis skaidulų pluoštas)

Kvadratinis juosmens r. Vidinis įstrižinis pilvo r.

Išorinis įstrižinis pilvo r. (šoninis skaidulų pluoštas)

Tiesusis pilvo r. Tiesiamasis nugaros r.

Pagrindiniai stuburo funkciją palaikantys raumenys yra antagonistų ir agonistinių raumenų poros, kurie esant pusiausvyrai padeda palaikyti stabilią laikyseną. Patalogijos atveju, sumažėjus stabilizuojančių raumenų funkcijai, mobilizuojančių raumenų per didelė įtampos jėga lemia stuburo pusiausvyros sutrikimus (64). Vidiniai ir išoriniai ANDS dalies raumenys sukuria jėgų atstojamąsias (3 pav.), kurioms kiekvienai nukrypus, yra kompensuojamos priešingos krypties atstojamųjų atitinkamu pakrypimu.

3 pav. Stuburo jėgų atstojamosios: A – giliojo nugaros raumenų sluoksnio, B – bendrosios atstojamosios

Atstojamosioms jėgoms veikiant į statmenai pilvo plotą, pilvo išorinis ir vidinis įstrižiniai ir pilvo skersinis raumuo, veikia kaip nugaros diržas. Čia labai svarbus yra raumenų išsidėstymas sluoksniais (4 pav. A). O, esant stuburo tiesimui, nugaros tiesėjai įsitempdami išsiplėsdami į šonus (didindami savo skaidulų užimamą tūrį) ir būdami apriboti aplinkinių audinių, sudaro hidraulinį efektą (61), kuris padidina 30 proc. nugaros raumenų jėgos (4 pav. B).

4 pav. Pilvo raumenų išsidėstymas. A: Raumenų išsidestymas: pilvo išorinis įstrižinis raumuo (PIĮ), pilvo vidinis įstrižinis raumuo (PIĮ) ir pilvo skersinis (PS). B: Nugaros tiesėjų skaidulų

plėtimasis, kurį riboja pilvo raumenų fascijos.

Keliant sunkius daiktus, atliekant sunkius manevrus didelė jėgos dalis yra tiesiogiai nukreipiama į juosmenį ir juose esančius organus. Tokiu metu padidėja apkrova nugaros raumenims. Jeigu yra išvystyta kitų juosmens raumenų, kurie atlieka „diržo juosiamąją funkciją“ jėga, tai šie raumenys įtempia savo fascijas ir padeda susidaryti hidrauliniam nugaros tiesiamojo raumens efektui.

Stuburo stabilumui didžiausią įtaką daro aktyviosios posistemės dalių tinkamas aktyvavimas, kuris atsakingas už jėgų linijų, tenkančių pasyviajai posistemei, atstojamųjų

pasiskirstymą. Jėgų linijai esant tolygiai, stuburas skaitomas tiesiu. Kai abiejų pusių kūno dalys išsidėsčiusios horizontaliai asimetriškai, vystosi struktūrinės deformacijos. Tokiu atveju išsivysto laikysenos sutrikimai, nuovargis, ilgalaikiui gali atsirasti patologiniai linkiai. Atsiradus papildomiems linkiams raumenys išgaubtoje linkio pusėje pavargsta, o įgaubtoje pusėje dėl neveiklos silpnėja. Tada stuburo slanksteliai dėl veikiamų jėgų disbalanso yra verčiami slinktis, sukantis apie savo ašį (65). Kiekvieną stuburo vienetinės dalies judesys yra sukeltas jėgų, kurios fiziologinės biomechanikos metu yra sąlygojamos nugaros raumenų susitraukimo.

1.5. Raumenų reikšmė nugaros skausmo valdymui

Priekinės ir užpakalinės grupių liemens ir klubų raumenų pusiausvyra yra itin svarbi kūno padėties ortostatiniam suderinamumui. Nuolatinis aukštakulnių devėjimas, ypač aktualus jaunų moterų tarpe, susijęs su atraminės sistemos biomechaniniais pokyčiais, kurie nulėmė per sumažintą atramos pagrindą, padidintą priekinio dubens kampą ir juosmeninės lordozės pagilėjimą (66). Buvo įrodyta, kad pratimai, nukreipti į konkrečias raumenų grupes, pilvo skirsinį, vidinį įstržinį, juosmens kvadratinį ar tarpvietės raumenų lavinimą, padeda užkirsti kelią ne tik ANDS, bet ir yra puiki prevencija apatinių galūnių traumoms ir sužalojimams (67, 73).

Buvo pastebėta, kad lėtinį ANDS turintys asmenys yra linkę turėti mažesnį stuburo dalies poslinkį lenkimo metu nei ANDS skausmo neturintys žmonės. Tyrimų metu buvo lyginti inklinometro, matuojančio liemens lenkimą, duomenys, kurie parodė, kad yra reikšmingas dubens rotacijos ir liemens lenkimo skirtumas tarp ANDS skausmą turinčiųjų ir neturinčiųjų. Žmonės su ANDS turi mažesnį sagitalinį nukrypimą ir pokyčio judesių amplitudę (sąlygotą kombinuoto lenkimo ir tiesimo judesių). O šoninis lenkimas buvo įvardytas kaip patikimas testas, lėtiniam ANDS patvirtinimui (74). Dar ansktyvuose tyrimuose, į kuriuos buvo įtraukti ANDS patirianys žmonės, buvo nustatyta, kad skersinis pilvo raumuo atsipalaiduoja apie 30 ms anksčiau nei pečių raumenys ir apie 110 ms (75, 76)prieš kojų judesius. Priklausomai nuo judesio tipo, krypties šios variacijos gali kiek skirtis, tačiau įrodyta, kad gilieji raumenys dirba sinergistiškai. Vis dėlto čia skersinis pilvo raumuo dažniausiai yra pirminis aktyvacijos vienetas, atitinkamas kiekvienai judesio ploštumai ir tipui (77). Mokslininkai mano, kad netiesioginė specifinė skersinio pilvo raumens aktyvacija yra susijusi su stuburo lankstumu (78). Atvejų pasireiškimas, kai įstrižinis pilvo raumuo nebuvo aktyvuojamas 30 – 110 ms prieš rankų ar kojų judesį, koreliavo su ANDS buvimu (76).

Tačiau tiriant profesionalius sportininkus, buvo nustatyta, kad nėra reikšmingų juosmens judesių pokyčių tarp patiriančiųjų ANDS ir nepatiriančiųjų. Atletai net ir turėdami ANDS geba išlaikyti kojų ir juosmens raumenų elastiškumą, taip nesumažinant inklinometro matavimo rodmenų.

1.6. Giliųjų liemens raumenų aktyvavimas

Lėtinį ANDS patiriantys asmenys dažnai kenčia nuo giliųjų liemens raumenų stuburo stabilizacinės funkcijos sutrikimo. Stuburo kontrolės išlaikymas sąlygoja stuburo stabilumą taip išvengiant nereikalingų tarpsegmentių stuburo judesių atsiradimo. Taip išvengiama audinių ištempimo, deformacijų, pertempimo ar suspaudimo ir sumažinama rizika išsivystyti nugaros skausmui (79, 80).

Kineziterapijoje ANDS pagrindiniai gydymo metodai apima raumenų tempimo, raumenų stiprinimo, ištvermės lavinimo bei juosmens – dubens srities stabilizavimo pratimus ir fizinius pratimus. Pastaruoju metu didelis dėmesys skiriamas pratimams ant kamuolio, juosmeninės dalies tempimo ir kineziterapijos vandenyje pratimams. Atlikus įvairias analizes buvo įrodyta, kad tokie fiziniai pratimai efektyviai veikia mažinant ANDS bei gerina asmens fizinį funkcionavimą bei gyvenimo kokybę (81, 82). Buvo įrodyta, kad pritaikant prie paciento individualių savybių kineziterapijos programą, ji turi būti parinkta specifiškai. Pastebėta, kad ANDS gydymui intensyvi kineziterapija, skirta preso raumenims stiprinti su aktyvia nugaros estenzija, turėjo ilgesnį teigiamą poveikį simptomų sumažėjimams, nei bendrojo lavinimo kineziterpijos programa (83, 84).

4 lentelė. Reabilitacijos taikymas esant ANDS sindromams (83)

TINKAMŲ REABILITACINIŲ PRATIMŲ PARINKIMAS Simptomų valdymas Judesio kontrolė Funkcijos

optimizavimas Klinikiniai simptomai

Negalia: Didelė Vidutinė Nedidelė

Simptomų statusas:

Nekontroliuojamas Stabilus Kontroliuojamas

Skausmas: Didelis arba vidutinis Vidutinis/ silpnas Silpnas/nėra skausmo

Gydymas

Pratimai:

Tiesioginio pasirinkimo Sensomotoriniai Jėgos ir padėties Valdymo/mobilizacijos Stabilizaciniai Darbui ir sportui

specifinės užduotys

Tempimo Lankstumo Aerobiniai pratimai

Aktyvus poilsis Bendriniai fitneso

pratimai

Pagal Delitto ir jo kolegų pasiūlytas ANDS gydymo gaires, renkantis gydymo metodą, labai svarbu yra gerai suklasifikuoti ir nustatyti konkrečius anatominius pakitimus bei „raudonos vėliavėlės“ simptomus. Pagal gaires išskiriami keturi gydymo pogrupiai: mobilizacija/minipuliacijos, speciali mankšta (lenkimo, tiesimo, šoninio pamainymo), stabilizacijos ir tempimo. Tolimesnis gydymo pasirinkimas yra paremtas sistema, kuri išskiria skirtingų pogrupių pacientus, kurie yra

gydomi konkrečių intervencijų, priklausomai nuo jų ANDS sukėlusio veiksnio. ANDS kineziterapijos gydymas parenkamas specifiškai pogrupiuose, jis apima: mobilizacijos/manipuliacijos pratimus, specialią mankštą (lenkimo, tiesimo, šoninės pamainos) stabilizaciją ir trauką.

Treniruojant stuburo lenkiamuosius ir tiesiamuosius raumenis turi būti užtikrinamas pakankamas stabilumas. Tam, kad būtų pasiektas pakankamo stabilumas, išlaikant pratimų kiekio pusiausvyrą tarp lenkimo ir tiesimo, yra lavinama stuburą stabilizuojančių raumenų ištvermė, o ne jėga. Rekomenduojama šoninį lenkimą atliekantiems raumenims skirti apie 75 proc. viso tiesėjams skirto treniruotės laiko (85). Į raumenų pratimus turėtų būti įtrauktas skersinis pilvo ir kiti pilvo raumenys.

1.7. Specifiniai rizikos veiksniai jauname amžiuje

Jauni sportininkai papildomai susituria su kitais ANDS vystymą skatinančiais veiksniais, kadangi jie susiduria su kūno augimo pokyčiais. Paprastai jiems kaip ir visiems vaikams nuo 6 iki 10 metų amžiaus, per metus vidutiniškai augant apie 5 – 8 cm ir priaugant maždaug 2 – 3 kg, vėliau paauglystės metu, augimo tempai dar padidėja. Pirmiausiai vyksta ūgio pokyčiai, o masės pokyčiai vyksta vėliau. Paprastai, merginoms pauuglystė prasideda greičiau ir pasiekti jos savo maksimalų kūno augimo greitį apie 2 metus anksčiau nei berniukai. Paauglystės metu merginos priauga apie 7 kg neriebalinės masės. Berniukams ši masė beveik du kartus didesnė (86). Traumos pasitaiko dažniau, kai jauni sportininkai sportuoja ilgesnį laiką, pavyzdžiui, turnyrų metu ir specializuotas sporto stovyklų (87). Jauniems sportininkams sunku nustatyti bendras maksimalaus sportinio krūvio normatyvas, nes ne visi sportininkai nevienodai toleruoja tokios pat apimties mokymus. Patiriantys spartų augimą vaikai yra linkę tureti daugiau sportinių traumų (88, 89). Spartaus augimo laikotarpiu augantys kaulai tempia ir raumenis bei sausgysles, taip sukeldami raumenų lanstumo sumažėjimą ir disbalansą (90, 86). Būdingi tik brendimo laikotarpiui audinių pokyčiai, tokie kaip kremzlės augimas ir antriniai kaulėjimo centrai, kurie padidina atraminės skeleto sistemos pažeidžiamumą traumos atveju (88). Būtent šios sritys augimo metu yra labiausiai pažeidžiamos jėgos perdavime bei yra jautrios kompresijai, distrakcijai ar sukimo jėgai (91, 92).

Seniai žinoma, kad nugaros skausmas sukelia laikysenos sutrikimų, turi įtakos liemens raumenų veiklai lėtinio ir ūminio skausmo pacientams (93). Todėl asmenims patiriantiems nugaros skausmą reikia periodiškai vertinti laikysenos ir liemens raumenų veiklos pokyčius. Pradinio traumų sukelto raumenų veiklos deficito vertinimui yra naudojamas kūno laikysenos kontrolės vertinimas, kurio metu vertinama statinė ir/arba dinaminė stuburo funkcija, priklausomai nuo atliekamos užduoties (94). Manoma, kad priežastingumo ryšys tarp nugaros skausmo ir laikysenos yra abipusis

t.y. tiek nugaros skausmas sukelia laikysenos sutrikimus, tiek laikysenos sutrikimai sukelia nugaros skausmą. Nustatyta, kad taip pat ir asmenys, kurie turi stuburo stabilumo ar laikysenos sutrikimų kur kas dažniau skundžiasi ANDS (73).

1.8. Apatinės nugaros dalies stabilizacinio aparato funkcijos ir ANDS

ryšys su fiziniu aktyvumu ir sportu

Nuolatinis nedidelio intensyvumo fizinis aktyvumas, toks kaip vaikščiojimas, važiavimas dviračiu, turi neabejotiną naudą sveikatos palaikymui ir ligų prevencijai, tačiau kaip jau buvo aprašyta aukščiau (žr.. ANDS predisponuojantys faktoriai), ANDS pasireiškimas yra kur kas didesnis tam tikrą fizinę veikla užsiimančiųjų tarpe.

Buvo nustatyta, kad lengvas fizinis aktyvumas padeda sumažinti kritimo bei klubo ir slankstelių lūžių riziką, padeda palaikyti energijos balansą ir svorio kontrolę (95, 96), tačiau per didelis sportinis intesyvumas, dažnai siejamas su profesionaliu sportu, padidina traumų riziką (94). Manoma, kad ryšys tarp sporto intensyvumo ir paauglių lėtinio apatinės dalies nugaros skausmo rizikos yra tiesiogiai proporcingas (97). Pastebėtos pagrindinės su ANDS susijusios sporto šakų grupės, kurių metu sukeliamas didelis krūvis juosmeninei stuburo daliai (98, 94). Prie tokio sporto priskiriama gimnastika, imtynės, irklavimas, nardymas ar futbolas. Sporto šakų, kur juosmeninė stuburo dalis nėra apkraunama dideliu statiniu krūviu, pvz., plaukimas, atstovai turi mažesnę ADNS išsivystymo riziką (99, 100).

Analizuojant epidemiologinius tyrimus, ANDS pasireiškimo dažnis bendrai jauniems sportininkams 10 – 15 proc. (89). Tačiau tam tikrose sporto šakose ANDS pasireiškimas yra kur kas didesnis. Pastebėta, kad sporto šakose tokiose kaip futbolas, meninė ar sportinė gimnastika ANDS dažnis siekia atitinkamai 27 proc., 50 proc. ir 86 proc. (86).

Analizuojant atliktus tyrimus teigiama, kad jaunų sportininkų ANDS priežastys skiriasi nuo suaugusiųjų (101). Jauniems atletams tarpsąnarinės kilmės traumos yra beveik pusė ANDS atvejų priežastimi (102). Taip pat vaikų amžiaus sportininkams kur kas rečiau nei suaugusiesiems sportininkams pasitaiko disko patologijos, sąlygojusios ANDS bei idiopatinis ANDS skausmas (103).

Sporto šakų, tokių kaip futbolo arba regbio, gimnastikos, dailiojo čiuožimo ir šokių, sportininkai dažnai patiria ūmių traumų su didelės energijos smūgiais, kadangi čia dalyvauja pasikartojantis lenkimo, tempimo ir sukimo veiksmas (94). Regbio, futbolo ar bokso metu patiriami kontaktiniai smūgiai sukelia ūmias hiperergines traumas, kai tuo tarpu gimnastika, dailusis čiuožimas

ir šokiai susiję su pasikartojančiais tempimo, traukimo, lenkimo judesiais, sukeliančiais pažeidimus, susijusius su per didele apkrova.

2. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS

2.1. Tiriamieji

Tyrime dalyvavo 123 mergaitės, nuo 10 iki 17 metų amžiaus, iš kurių buvo atrinktos 40 (sportinės, meninės ir aerobinės gimnastikos skirtingų gimnastikos grupių atstovės), kurios nurodė patiriančios ANDS. Mergaitės buvo suskirstytos į keturias grupes. Tris tiriamąsias grupes sudarė skirtingų gimnastikos šakų atstovės: užsiimančios sportine gimnastika (n = 10), menine gimnastika (n = 11) ir aerobine gimnastika (n = 10), o kontroliniai grupei buvo priskirtos visų šių gimnastikos šakų atstovės (n = 9) (5 pav.).

5 pav. Tiriamųjų skirstinys grupėse

Tiriamųjų gimnasčių profesionalaus užsiėmimo gimnastika stažas buvo nuo 6 iki 13 metų (sportinėje gimnastikoje nuo 7 iki 13, aerobinėje gimnastikoje nuo 8 iki 11, meninėje gimnastikoje nuo 6 iki 13 metų).

n=9 22,5 poc. n=10 25,0 proc. n=11 27,5 proc. n=10 25,0 proc. Kontrolinė grupė Sportinė gimnastika Meninė gimnastika Aerobinė gimnastika

2.2. Tyrimo metodai

Siekiant darbo nuoseklumo mokslinis tyrimas buvo atliekamas keliomis pakopomis. Pirmiausia buvo analizuojama esama mokslinė literatūra. Atlikus detalią mokslinės literatūros analizę, buvo stengiamasi suvokti tyrimų, susijusių su ANDS, kryptis, trumpai apžvelgiant pirminius tyrimus, išanalizuoti šiandieninius tarptautinius ir nacionalinus tyrimus, kurie yra susiję su darbo tematika.

Antroji darbo dalis apėmė praktinę metodiką. Pirmiausiai iš 123 mergaičių buvo atrenkamos merginos, kurios patiria ANDS.

Vėliau ANDS patiriančioms jaunosioms sportininikėms, prikausančioms skirtingoms gimnastikos grupėms, buvo taikoma specializuota treniruočių programa, kuri turėjo padėti pagerinti ANDS ir raumenų ištvermės, stabilumo bei judesių valdymo parametrus. Treniruočių protokolas visoms tiriamosios buvo vienodas. Prieš bei po specializuotos treniruočių programos buvo atliekamas vertinimo komplektas:

1. Anketinė apklausa, sudaryta iš kelių dalių:  Nugaros skausmo vetinimas:

o Kokia sporto šaka užsiimate (metai/mėnesiai/ savaitės)? o Ar kada nors jautėte nugaros skausmą?

o Kurioje nugaros dalyje skauda? o Kiek laiko trunka skausmas?

o Ar skausmas yra centralizuotas/plintantis?

 Skausmo sukeliamų aprobojimų įvertinimiui – „Roland - Morris funkcinės negalios klausimynas“.

 Skaičių analogijos skalė – SAS.

2. Funkciniai testai, raumenų stabilumui, ištvermei ir judesių valdymui vertinti:

 Statinio juosmens – dubens srities stabilumo ir giliųjų raumenų aktyvacijos įvertinimui buvo taikytas slėgio matavimo prietaisas su grįžtamuoju ryšiu – „Stabilizer“.

 Juosmens – dubens srities judesių valdymo įvertinimui buvo naudojamas 6 testų rinkinys pagal Hannu Luomajoki – ,,Movement control tests“.

 Nugaros, pilvo ir šoninių liemens raumenų jėgos ištvermės įvertinimui – statinės atlikties testai atitinkamo raumens pajėgumo trukmės fiksavimui chronometru.

Užregistravus tiriamųjų duomenis buvo atliekama duomenų statistinė analizė. Kiekvienas taikytas metodinis testas, jo vertinami parametrai bei jų reikšmės yra detaliau aprašyti atskiruose metodikos poskyriuose, o detalesnis specializuotų treniruočių aprašymas – 6 priede.

2.3. Nugaros skausmo vertinimas

Tyrimo pradžioje, siekiant išskirti tik tas dalyves, kurios patiria ADNS, buvo atliekama atranka, dalyvėms užduodant klausimus:

 Kokia sporto šaka užsiimate?

 Ar kada nors jautėte nugaros skausmą?  Kurioje nugaros dalyje skauda?

 Kiek laiko trunka skausmas?

 Ar skausmas yra centralizuotas/plintantis?

Dalyvės, kurios atsakė, kad patiria skausmą apatinėje nugaros dalyje, atsižvelgiant į gimnastikos rūšį buvo įtrauktos į tyrimą. Šioms dalyvėms buvo taikytas detalesnis nugaros skausmo vertinimas, naudojant skaičių analogijos skalę ir nugaros skausmo sukeliamos disfunkcijos vetinimui – „Roland – Morris funkcinės negalios“ klausimynas.

Skausmo skaičių analogijos skalė (SAS) – tai subjektyvus skausmo vertinimo metodas,

padedantis nustatyti jaučiamo skausmo intensyvumą. SAS skausmo skalė plačiai taikoma klinikinėje praktikoje. Skalės sistemą sudaro dešimt balų, einančių iš kairės į dešinę didėjančia seka nuo 0 (nėra skausmo) iki 10 (nepakeliamas skausmas). Pacientas pasirenka jo manymu labiausiai jo skausmą atitinkantį balą, kai: 0 – skausmo nėra; 1, 2, 3 – jaučiamas silpnas skausmas; 4, 5 – vidutinis skausmas; 6, 7, 8 – stiprus skausmas; 9, 10 – nepakeliamas skausmas. Kadangi skalė gali būti taikoma tam pačiam žmogui daug kartų, ji yra efektyvi nustatant skausmo dinamiką prieš ir po taikomų užsiėmimų. Tai yra puiki priemonė sekti skausmo kaitą tyrimo eigoje.

Subjektyvus fizinės funkcijos vertintinimas buvo nustatomas modifikuotu Roland – Morris klausimynu (24 dichotominių klausimų). Klausimyno skalės galimi įverčiai yra nuo 0 iki 24, didžiausia vertė reiškia maksimalią funkcinę negalią.

2.4. Raumenų statinės ištvermės vertinimas

ANDS vystymuisi yra itin reikšminga pilvo, nugaros ir šoninių raumenų ištvermė bei jos atrpusavio balansas. Todėl tyrimo metu buvo vertinama, atskirai pilvo, nugaros ir kario bei dešinio šonų statinė ištvermė, o vėliau paskaičiuojamas skirtumas bei santykis tarp atitinkamų grupių raumenų išvermės.

Raumenų statinės ištvermės vertinimas buvo atliekamas pagal S. McGill metodiką, pagal kurią atitinkamai pilvo, raumenų ir šonų ištvermei vertinti tiriamosios buvo prašomos kiek ilgiau išsilaikyti atitinkamose padėtyse.

Vertinant pilvo raumenų statinę ištvermę (6 pav.) gimnastės turėjo atsisėsti taip, kad tarp liemens ir šlaunų, bei tarp šlaunų ir blauzdų susidarytų status kampas, o nugaros padėtis su pagrindu, ant kurio sėdima, sudarytų šešiasdešimties laipsnių kampą. Kiekviena tiriamoji buvo paprašoma sukryžiuoti rankas ant krūtinės. Norint sudaryti atramą kojoms, teste buvo pagalbininkas, kuris prilaikė tiriamųjų pėdas. Kiekviena gimnastė buvo paprašyta tokią sėdimą padėtį išlaikyti kaip įmanoma ilgiau. Tuo momentu, kai tiriamoji nebeišlaikydavo padėties, būdavo registruojama testo pabaiga ir apskaičiuojama trukmė, kurią tiriamoji išlaikė nepakeitus padėties (104).

6 pav. Taisyklinga kūno padėtis pilvo raumenų ištvermei nustatyti (104)

Nugaros raumenų statinės ištvermės testo metu (7 pav.) gimnastės buvo paguldomos iki klubakaulio skiauterių ant specialios tyrimų lovos taip, kad fiksuojant kojas per Achilo sausgyslę, viršutinė kūno dalis liktų be atramos (45). Gimnastės čia buvo prašomos ant krūtnės sukryžiuotom rankom pakelti viršutinę kūno dalį taip, kad susidarytų išilginė kūno padėtis (180 ° kampas tarp kojų ir pilvo) ir išlaikyti šią padėtį kiek įmanoma ilgiau. Atitinkamai testo pabaiga būdavo fiksuojama, kai tiriamosios nuleisdavo viršutinė kūno dalį ir nebesusidarydavo horizontali kūno padėtis (104).

Šoninių liemens raumenų statinė ištvermė buvo vertinama gimnasčių paprašant atsigulti ant dešiniojo ar kairiojo šono su ištiesta ir pakelta viršutine koja priekyje, o apatinė ištiesta ir nuleista užpakalyje. Tokios padėties metu viršuje esančios rankos plaštaka būdavo uždėta ant priešingο peties (45), o apatinė ranka, sulenkta per alkūnės sąnarį statmenu kampu, remiamasi į grindis ir kūnas pakeliamas nuo grindų. Kaip ir pilvo ir nugaros raumenų ištvermės testų, ši šoninė padėtis turėdavo būti išlaikoma kiek įmanoma ilgiau, o testo rezultatas fiksuojamas tada, kai tiriamoji nebeišlaikydavo padėtis ir nuleisdavo dubenį. Nustačius vieno liemens šono raumenų statinę ištvermę, tuo pačiu principu buvo matuojama antrojo šono raumenų statinė ištvermė (104).

8 pav. Šoninių liemens raumenų statinės ištvermės testas (104)

Pagal atliktų testų trukmę liemens raumenų ištvermė buvo vertinama sekundėmis Norint įvertinti raumenų išvermės pusiausvyrą pirmiausiai buvo įvertinamas absoliutus skirtumas tarp kiekvienos tiriamosios pilvo – nugaros bei kairio – dešinio šonų raumenų ištvermės rezultatų. Vėliau siekiant tiksliau įvertinti santykinę liemens raumenų ištvermės proporciją buvo apskaičiuojami santykiniai koeficientai:

 kairio šono testo trumė/dešinio šono testo trukmė (idealioji reikšmė – 1),  kairio šono trukmės/nugaros testo trukmės (idealioji reikšmė – 0,75),  dešinio šono trukmė/nugaros testo trukmė (idealioji reikšmė – 0,75),  pilvo testo trukmė/nugaros testo trukmė (idealioji reikšmė – 1).

Koeficientų atitikimas su jų idealiosiomis reikšmėmis parodo, kad liemens raumenys išlaiko proporcingumą, tačiau esant didesniam skirtumui tarp koeficientų ir jų idealiųjų reikšmių yra nustatomas atitinkamų raumenų disbalansas. Pavyzdžiui, jei „kairio šono testo /dešinio šono testo” trukmių gautas santykis yra didesnis už 1, tai dešinės pusės juosmens stabilizuojantys raumenys yra mažiau ištvermingi palyginus su kairę pusę stabilizuojančiais raumenimis.

2.5. Statinio juosmens – dubens srities stabilumo įvertinimo ir giliųjų

raumenų aktyvacijos testai

Atliekant fizinį judesį labai svarbu palaikyti judesio metu aktyvuojamų raumenų balansą ir stabilumą. Apatinės nugaros dalies judesio metu skersinio pilvo raumens aktyvacija yra vienas pagrindinių judesio aktyvacijos komplekso komponentų (105). Esant sutrikusiai skersinio pilvo raumens aktyvacijai, apatinės nugaros dalies judesiai praranda stabilumo pagrindą.

Tyrime siekiant įvertinti skersinio pilvo raumens aktyvaciją, buvo vertinama izoliuoto skersinio pilvo raumens aktyvacija dvejopai: gulint ant pilvo ir gulint ant nugaros.

Izoliuotai aktyvuoti giliuosius raumenis yra kur kas sunkiau nei atliekant įprastinį motorinį veiksmą, kadangi giliojo raumens aktyvacijos jutimas ir suvokimas yar silpnesnis. Todėl testo metu didelis dėmesys skiriamas vertinant, ar gimnastė sugeba stabiliai išlaikyti aktyvuotą izoliuotą skersinį pilvo raumenį.

Matuojant skersnio pilvo raumens aktyvaciją tiek gulint ant pilvo, tiek gulint ant nugaros buvo naudojamas slėgio matavimo prietaisas su grįžtamuoju ryšiu ,,Stabilizer“, kuris matuoja raumens sukeliamą slėgį. Šio prietaiso pagalba matuojamas slėgio kitimas esantis 3 sekcijų pagalvėlėse, kurios atremtos į atitnkamas juosmens dalis. Slėgis į pagalvėles keičiasi nuo juosmens – dubens srities padėties, kurią lemia skirtingas raumenų įsijungimas.

Monometro skalės minimali vertė 1mmHg, absoliutinė paklaida – 0,5mmHg. Prietaisas buvo naudojamas įvertinti juosmens – dubens srities mažo intensyvumo judesius statinėje padėtyje. Tyrime buvo matuojamas raumens aktyvacijos metu susidaręs slėgis ir jo pokytis pratimo pradžioje ir pabaigoje.

Gulint ant pilvo testas vertinamas kaip atliktas teisingai (teigiamai), jei ,,Stabilizer“ manometro skalės po aktyvacijos rodiklio skirtumas išlieka mažesnis nei 6 – 10 mmHg nuo 70 mmHg slėgio norminės vertės. Jei nėra patenkinami šie reikalavimai, yra skaitoma, kad judesys buvo atliekamas aktyvuojant papildomus raumenis ir dubenį.

Gulint ant nugaros testas skaitomas kaip atliktas teigiamai, jei skirtumas nuo 40mgHg normos ne mažesnis kaip 6 – 10 mmHg. Čia trunkant 10 s, mažiausiai laiko ribai, kurią rekomenduoja metodikos pradininkai (105), skersinio pilvo raumens aktyvacijai, galima įvertinti, ar gimnastė sugeba palaikyti giliųjų raumenų aktyvaciją bent kurį laiką.

Jeigu aktyvacijos testai vertinami neigiamai, manoma kad „juosmens – dubens srities stabilumas“ yra kompensuojamas keičiant dubens padėtį arba aktyvuojant papildomus paviršinius raumenis.