Lina Raškevičiūtė
5 kursas, 1 grupėGYVENIMO KOKYBĖ GYDANT LIEŽUVIO
PARAFUNKCIJOS SUKELTĄ ATVIRĄ SĄKANDĮ
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas
dr. Vilma Švalkauskienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS ORTODONTIJOS KLINIKA
GYVENIMO KOKYBĖ GYDANT LIEŽUVIO PARAFUNKCIJOS SUKELTĄ ATVIRĄ SĄKANDĮ
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
magistrantas ... Darbo vadovas ...
(parašas) (parašas)
... ... (vardas pavardė, kursas, grupė) (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)
2019 m. ... 2019 m. ...
(mėnuo, diena) (mėnuo, diena)
KLINIKINIO – EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė)
Recenzavimo data: ...
Eil.
Nr. BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas
Taip Iš dalies Ne
1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo
turinį bei reikalavimus? 0,2 0,2 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4
Įvadas, tikslas, uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota
problema, hipotezė, tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0 6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0 7
Literatūros apžvalga (1,5 balo)
Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje?
0,4 0,2 0
8
Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados?
0,6 0,3 0
9
Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai susijusi su darbe
nagrinėjama problema?
0,2 0,1 0
10
Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas? 0,3 0,1 0 11 Medžiaga ir metodai (2 balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti?
0,6 0,3 0
12
Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos kriterijai?
0,6 0,3 0
13
Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga ir pan.)?
0,4 0,2 0
14
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio patikimumo lygmenį?
15
Rezultatai (2 balai)
Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į
iškeltą tikslą ir uždavinius? 0,4 0,2 0
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka
reikalavimus? 0,4 0,2 0
17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste
kartojasi informacija? 0 0,2 0,4
18 Ar nurodytas duomenų statistinis reikšmingumas? 0,4 0,2 0 19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0 20
Rezultatų aptarimas
(1,5 balo)
Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba, trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas?
0,4 0,2 0
21
Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis?
0,4 0,2 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0 23
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, rezultatuose)?
0 0,2 0,3
24
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo
temą, iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0 25 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar atitinka tyrimų rezultatus? 0,2 0,1 0
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
27
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas
sudarytas pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
28
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo
tinkamas moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
30
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0 32
Praktinės rekomendaci
jos
Ar yra pasiūlytos praktinės
rekomendacijos ir ar jos susiję su gautais rezultatais?
+0,4 +0,2 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
33
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)?
15-20 psl. (-2 balai)
<15 psl. (-5 balai) 34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo
36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,
moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas 37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio
raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas
38
Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas?
-0,2 balo -0,5 balo
39 Plagiato kiekis darbe? >20%
(nevert.) 40
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo -0,5 balo
41
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo 42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas)
Bioetikos komiteto leidimas? -1 balas
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų
ir santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo -0,5 balo
44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo -0,5 balo
*Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos:______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ______________________________ ______________________________ Recenzento vardas, pavardė Recenzento parašas
TURINYS
SANTRAUKA ... 8
SUMMARY ... 9
ĮVADAS ... 10
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
1.1. Priekinio atviro sąkandžio apibrėžimas ir etiologija ... 12
1.1.1. Atviro sąkandžio rūšys ... 13
1.2. Priekinio atviro sąkandžio gydymo metodai ... 14
1.2.1. Gydymas gomurinėmis užtvaromis ... 14
1.2.2. Gydymas liežuvio spygliukais ... 16
1.3. Sąkandžio anomalijų ryšys su gyvenimo kokybe ... 17
1.4. Ortodontinio gydymo reikalingumo ryšys su gyvenimo kokybe ... 17
1.5. Gydymo proceso poveikis paciento gyvenimo kokybei ... 18
2. MEDŽIAGA IR METODAI ... 20 2.1. Atrankos kriterijai ... 20 2.2. Klausimynas ... 21 2.3. Statistinė analizė ... 22 3. REZULTATAI ... 23 4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 30 IŠVADOS ... 33 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 34 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 35 PRIEDAI ... 39
GYVENIMO KOKYBĖ GYDANT LIEŽUVIO PARAFUNKCIJOS SUKELTĄ
ATVIRĄ SĄKANDĮ
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas: liežuvio parafunkcijos sukeltas priekinis atviras
sąkandis yra dažna anomalija, todėl jos gydymas yra ypač svarbus. Šį sutrikimą koreguojantys ortodontiniai aparatai, dėl nepatogios konstrukcijos, gali daryti įtaką paciento fizinei ir psichologinei būklei. Todėl šio darbo tikslas buvo įvertinti liežuvio parafunkcijos sukelto priekinio atviro sąkandžio gydymo išimamais ir neišimamais ortodontiniais aparatais su liežuvio užtvaromis poveikį pacientų gyvenimo kokybei.
Medžiaga ir metodai: tyrime dalyvavo 20 pacientų, kurie atitiko atrankos kriterijus. Tiriamieji
suskirstyti į grupes: IA – išimamo aparato, NA – neišimamo aparato grupė. Respondentai atsakinėjo į anoniminės anketos klausimus, atitinkančius skirtingus diskomforto, sukelto ortodontinio aparato, tipus.
Rezultatai: gydymo metu skausmą jautė daugiau nei pusė pacientų. Visiems IA grupės
pacientams buvo sunku kalbėti, 90 % iš jų teigė, kad aplinkiniams buvo sunku juos suprasti. 60 % IA grupės pacientų padidėjo seilėtekis. Pusei IA grupės pacientų aparatas žalojo aplinkinius audinius (NA grupėje 80 %). 20 % IA grupės pacientų susidūrė su maitinimosi sutrikimais, nors NA grupėje net 90% valgydami susidūrė su sunkumais (p=0,005). NA grupėje padidėjęs seilėtekis ir pailgėjusi dantų valymo trukmė pasireiškė 8 iš 10 pacientų. Beveik nei vienas pacientas abiejose grupėse gydymo metu nejautė psichologinio diskomforto.
Išvados: pacientus su išimamais aparatais labiausiai veikė sutrikimai kasdienėje veikloje, o
neišimamo aparato grupėje didžiausią įtaką turėjo asmeninis diskomfortas. Didesnį poveikį gyvenimo kokybei lėmė neišimamas aparatas. Tarp paciento lyties ir atsakymų į anketos klausimus reikšmingo skirtumo nepastebėta.
QUALITY OF LIFE WHILE TREATING OPEN BITE CAUSED BY
TONGUE PARAFUNCTION
SUMMARY
Relevance of the problem and aim of the work: treatment of anterior open bite caused by
tongue parafunction is essential because of its common prevalence. Orthodontic appliances that correct this anomaly may influence patient‘s physical and psychological well-being due to its uncomfortable construction. Aim of this study was to assess fixed and removable orthodontic appliances with tongue cribs influence on patient‘s quality of life.
Material and the methods: 20 patients were included in the study. Respondents were divided
into groups: RA – removable appliance, FA – fixed appliance. Each patient filled an anonymous questionnaire.
Results: 11 patients felt pain during treatment. All patients in RA group had speaking difficulties,
90 % said that it was difficult for others to understand them and 60 % complained about increased salivation. FA group was mostly affected by increased salivation (80 %), longer teeth brushing time (80 %) and uncomfortable eating (90 %). 50 % of RA group and 80 % of FA group patients said that orthodontic appliance damaged surrounding tissues. The biggest difference between groups was noticed in eating (p=0,005). Almost no one in both groups felt psychological discomfort during orthodontic treatment.
Conclusions: patients with removable appliances were mostly influenced by limitations related
to daily activities while in fixed appliance group the biggest negative effect was caused by personal discomfort. Fixed appliances had more impact on quality of life. No significant difference was found between answers of both genders.
10
ĮVADAS
Priekinis atviras sąkandis yra dažna ir viena iš sudėtingiausiai gydomų anomalijų, pasireiškianti vertikalaus persidengimo tarp viršutinių ir apatinių kandžių nebuvimu [1, 2, 3]. Mokslinės literatūros apžvalgos, atliktos 2018 metais, duomenimis šios anomalijos paplitimas populiacijoje varijuoja nuo 1,5 iki 11 %, o tarp 6 ir 8 metų amžiaus vaikų priekinis atviras sąkandis yra vyraujanti ortodontinė anomalija [3, 4]. Tačiau sunkaus laipsnio sutrikimas (kai neigiamas kandžių persidengimas ≥ 2mm) yra retas, o jo pasireiškimas gali priklausyti ir nuo žmogaus rasės – mažiau nei 1 % baltaodžių ir apie 5 % juodaodžių žmonių tarpe [1].
Priekinį atvirą sąkandį susiformuoti skatina dauguma skirtingų etiologinių faktorių, tačiau dentalinės kilmės anomaliją lemia vertikalaus priekinių dantų augimo blokavimas [1]. Nors šį procesą sąlygoja įvairios su veido ir burnos sritimi susijusios disfunkcijos (piršto čiulpimas, kvėpavimas pro burną, netaisyklinga liežuvio padėtis rijimo metu ir kiti žalingi įpročiai), dauguma autorių teigia, kad liežuvis yra pagrindinė anomalijos pasireiškimo priežastis [4]. K. Kasparavičienė su bendraautoriais, atlikę tyrimą, patvirtino netinkamos liežuvio padėties ryšį su priekinio atviro sąkanžio atsiradimu. Jie teigė, kad tarp 5-7 metų amžiaus vaikų pas 5,4 % buvo stebimas infantilus rijimas, o šiems vaikams priekinis atviras sąkandis pasireiškė daug dažniau nei kitiems [5].
Teigiama, kad dėl aiškiai išreikštų morfologinių požymių, priekinio atviro sąkandžio buvimas gali neigiamai veikti žmogaus gyvenimo kokybę, todėl pastaraisiais metais su burnos sveikata susijusios gyvenimo kokybės vertinimas tapo neatsiejama sveikatos programų vertinimo dalimi [2, 6]. Literatūros duomenimis, žmonės, būdami dar jauno amžiaus, pradeda vertinti savo išvaizdą, todėl netaisyklingas sąkandis gali sukelti ne tik funkcines problemas, bet ir lemia pakitusią dantų estetiką bei psichologinę būseną [7]. Kalbant apie sutrikusio sąkandžio koregavimą ortodontiniais aparatais, tyrėjai dažniausiai sieja su burnos sveikata susijusią gyvenimo kokybę su gydymo rezultatais, tačiau tyrimų apie gyvenimo kokybę gydymo proceso metu yra labai nedaug [8]. Vien tik klinikiniais ir funkciniais aspektais paremtas gydymas gali nepilnai atitikti paciento lūkesčius [9]. Jo metu patiriamas skausmas gali veikti kasdienį gyvenimą, o aparato matomumas, jo įtaka kalbėsenai ir kitoms funkcijoms gali lemti paciento pasitikėjimui savimi [10, 8]. Taip pat įrodyta, kad neigiamas poveikis yra susijęs su nešiojamo aparato tipu [8].
Mokslinėje literatūroje galima rasti klinikinius tyrimus apie skirtingų ortodontinių aparatų poveikį pacientams. Tačiau tyrimų apie fiksuotų ir išimamų ortodontinių aparatų su liežuvio užtvaromis, kuriais gydomas liežuvio parafunkcijos sukeltas priekinis atviras sąkandis, poveikį gyvenimo kokybei nėra atlikta ne tik Lietuvoje, bet ir kitose šalyse. Dėl to yra svarbu ištirti, kokią įtaką šie aparatai daro pacientams gydymo metu.
11 Tyrimo tikslas: įvertinti liežuvio parafunkcijos sukelto priekinio atviro sąkandžio gydymo išimamais ir fiksuotais ortodontiniais aparatais su liežuvio užtvaromis poveikį pacientų gyvenimo kokybei.
Tyrimo uždaviniai:
1. Ištirti išimamų ortodontinių aparatų poveikį pacientų gyvenimo kokybei. 2. Nustatyti fiksuotų ortodontinių aparatų poveikį gyvenimo kokybei.
3. Palyginti išimamų ir fiksuotų ortodontinių aparatų poveikį gyvenimo kokybei.
4. Nustatyti ortodontinių aparatų poveikį gyvenimo kokybei atsižvelgiant į paciento lytį.
Hipotezė: priekinio atviro sąkandžio gydymas išimamais ir neišimamais ortodontiniais aparatais su
12
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Priekinio atviro sąkandžio apibrėžimas ir etiologija
Jis yra apibrėžiamas kaip kontakto nebuvimas tarp apatinių ir viršutinių priekinių dantų, kai visi kiti dantys kontaktuoja maksimaliai bei apima kandžių ir ilčių sritis. Tačiau autoriai šį sutrikimą apibūdina skirtingai. Vieni teigia, kad atviras sąkandis pasireiškia, kuomet yra mažesnis nei vidutinio dydžio vertikalus kandžių persidengimas, kuomet kiti šį sutrikimą diagnozuoja kandžiams kontaktuojant kandamaisiais kraštais. Dėl skirtingų apibrėžimų, tiriamų ir paskelbiamų atvejų skaičius skiriasi, o ši variacija keičia statistiką, reprezentuojančią paplitimą populiacijoje [3].
Priekinio atviro sąkandžio pasireiškimo priežastimi gali būti daugelis veiksnių, tokių kaip kvėpavimas pro burną, piršto čiulpimas, liežuvio funkcijos sutrikimas, vertikalus viršutinio žandikaulio perteklius ir kiti. Geriausiai priežastiniai faktoriai apibūdinami išskiriant juos į tris grupes [3, 11]:
• Anatominiai veiksniai: liežuvio dydis (pavyzdžiui, makroglosija – neįprastai didelis liežuvis) bei padėtis, gali sąlygoti sąkandžio pokyčius. Taip pat įtakos netiesiogiai gali turėti kreiva nosies pertvara, kuomet dėl viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos pasireiškia kvėpavimas pro burną ir formuojasi priekinis atviras sąkandis [3].
• Genetiniai faktoriai: atviras sąkandis dažnai siejamas su netinkamu augimu ir paveldimumu. Įtariant genetinę anomalijos priežastį, svarbu išanalizuoti medicininę paciento šeimos istoriją bei ištirti cefalometrinius duomenis [3]. Teigiama, kad kuo daugiau išreikšta skeletinė anomalija, tuo labiau etiologija yra siejama su genetiniais faktoriais [12].
• Aplinkos priežastys: nykščio ar kitų pirštų čiulpimo įprotis dažniausiai sukelia asimetrinį priekinį atvirą sąkandį, lokalizuotą kelių priekinių dantų srityje [3, 13]. Netaisyklinga liežuvio padėtis ramybėje bei liežuvio stūmimas į priekį rijimo metu taip pat gali būti šios anomalijos priežastimis [3].
Etiologija taip pat yra siejama su amžiumi ir lytimi: teigiama, kad beveik 70% atvejų koreguojasi savaime vaikui augant ir pieniniam sąkandžiui pereinant į ankstyvą mišrų, o mišriame sąkandyje šis sutrikimas daugiau pasireiškia mergaitėms nei berniukams [4].
Nors priekinio atviro sąkandžio atsiradimą gali sąlygoti bet kuri iš minėtų priežasčių, teigiama, kad liežuvio funkcijos sutrikimas yra dažniausias etiologinis faktorius [4]. Jo laikymas priekinėje padėtyje tarp viršutinio ir apatinio žandikaulio kandžių ramybės metu lemia kandžių dygimo stabdymą. Netaisyklingoje padėtyje laikomas liežuvis sukelia spaudimą šalia esančioms struktūroms ir turi didelę reikšmę dentoalveoliarinių struktūrų vystymosi sutrikimams, okliuzijos
13 formavimuisi ir sąkandžio stabilumui po gydymo [14]. Kaip stipriai bus paveiktas sąkandis priklauso šio įpročio dažnio ir trukmės [3].
Literatūros duomenimis, priekinio atviro sąkandžio anomalija dažnai pasireiškia pieninio bei mišraus sąkandžio laikotarpiais [2]. Teigiama, kad 80-85% 6-8 metų vaikų rydami stumia liežuvį į priekį, tačiau vėliau, ankstyvos paauglystės laikotarpyje, šis procentas sumažėja iki 15 [15].
1.1.1. Atviro sąkandžio rūšys
Priekinis atviras sąkandis skiriamas į: Skeletinį;
Dentalinį [13].
Skirtumas tarp šių dviejų anomalijos tipų gali būti stebimas vertinant okliuzines plokštumas. Skeletinės anomalijos atveju kontaktuoja tik krūminiai dantys, o, einant link veido priekio, okliuzinės plokštumos diverguoja. Esant dentalinės kilmės sutrikimui, okliuziniai kontaktai stebimi ir tarp premoliarų (1 pav.) [16].
1 pav. A, B – skeletinis priekinis atviras sąkandis; C, D – dentalinis priekinis atviras sąkandis [16].
14 Skeletiniam atviram sąkandžiui taip pat būdingas vertikalus viršutinio žandikaulio perteklius, apatinio žandikaulio retrognatija ir padidėjęs apatinio žandikaulio plokštumos kampas. Esant dentalinei anomalijai, veido proporcijos yra normos ribose, o kaulinių struktūrų padėtis yra nepakitusi [3, 13].
1.2. Priekinio atviro sąkandžio gydymo metodai
Nors bendrai populiacijoje priekinio atviro sąkandžio paplitimas yra pakankamai nedidelis, gydymas yra labai svarbus ir dažnas, kadangi tarp visų ortodontinių anomalijų pasireiškimas siekia net 17 % [3]. Gydymo metodai priklauso nuo konkrečios anomalijos atsiradimo priežasties [17]. Kiekvieno paciento individualus atvejis reikalauja detalaus ištyrimo kuo tikslesnei diagnozei nustatyti ir gydymo planui sudaryti [18]. Tačiau dažnai nustatyti šio sutrikimo kilmę yra nelengva, kadangi daugumoje klinikinių atvejų pasireiškia tiek skeletinei, tiek dentalinei anomalijai būdingi morfologiniai požymiai [17, 13]. Gydymo metodo pasirinkimas taip pat priklauso nuo atvejo sudėtingumo. Kai kurie, mažiau sudėtingi, atvejai gali koreguotis savaime pereinant iš mišraus į nuolatinį sąkandį. Tačiau kiti reikalauja kompleksinio gydymo, apimančio nuolatinių dantų šalinimą, galinių dantų intruziją, priekinių dantų ekstruziją ar net ortognatinį gydymą [19]. Daugumos straipsnių autoriai teigia, kad, siekiant greito ir stabilaus rezultato, atviras sąkandis turi būti koreguojamas kuo ankstesniame amžiuje [17]. Dėl to, dauguma literatūroje aprašomų anomalijos gydymo metodų yra taikomi mišraus sąkandžio periode, kuomet vyrauja neigiamų įpročių modifikavimas ir atsisakymas, o tokiu būdu išvengiamas chirurginių intervencijų reikalingumas pacientui suaugus [20].
Norint užtikrinti normalų priekinio dantų segmento vystymąsi, gydymo procesas turi apimti žalingų įpročių šalinimą [17, 21]. Kalbant apie liežuvio parafunkcijos sąlygotą priekinį atvirą sąkandį, ankstyvas jo gydymas apima specifinių ortodontinių aparatų naudojimą. Šie aparatai konstruojami su liežuvio užtvaromis, taip pat gali būti naudojami liežuvio spygliukai. Tokius aparatus galima naudoti ir kombinuojant juos su smakro parišėjais ar aukšto tempimo išoriniais ortodontiniais aparatais [22]. J. S. Leite ir kiti tyrime įrodė, kad fiksuoti aparatai su liežuvio užtvaromis ir spygliukai yra efektyvūs gydant priekinį atvirą sąkandį mišriame sąkandyje [23].
1.2.1. Gydymas gomurinėmis užtvaromis
Remiantis mokslinės literatūros duomenimis, ortodontiniai aparatai su liežuvio užtvaromis gali efektyviai sumažinti priekinį atvirą sąkandį paciento augimo metu [24]. Šios struktūros veikia pasyviu principu ir padeda panaikinti etiologinius faktorius [23]. Jų veikimas paremtas liežuvio laikysenos
15 modifikavimu, kuomet užtvara tarnauja kaip mechaninis barjeras, neleidžiantis pacientui stumti liežuvio į priekį, ramybės metu laikyti liežuvio tarp priekinių dantų, o taip pat padeda nutraukti žalingą piršto čiulpimo įprotį. Tokia veikimo biomechanika sąlygoja taisyklingą viršutinio žandikaulio kandžių augimo kryptį - leidžia priekiniams dantims palinkti horizontaliai į distalinę pusę ir niekam netrukdant dygti vertikaliai [17, 25, 24]. Tačiau, užtvaros yra lygios ir leidžia liežuviui būti ant jų ramybės metu. Dėl to kai kuriais atvejais gali būti sutrikdoma liežuvio padėties modifikacija ir jis grįžta į savo pradinę padėtį, sąlygodamas anomalijos atkrytį [3].
Šių ortodontinių aparatų konstrukcija yra nesudėtinga ir lengvai pritaikoma, o dažniausiai užtvara yra tvirtinama gomuriniame paviršiuje šalia viršutinio dantų lanko [3, 17]. Priklausomai nuo paciento poreikių aparatai gali būti fiksuoti ir išimami [17]. Išimamo aparato dizainas dažniausiai susideda iš akrilinės plokštelės ir užtvaros liežuviui (2 pav.), tačiau galimos įvairios konstrukcijos, apimančios:
Adamso kabliukus - tvirtinami ant viršutinio žandikaulio pirmųjų nuolatinių krūminių dantų; Lūpinį lanką;
Liežuvio užtvarą;
Akrilinį pagrindą gomurio srityje [24, 12].
2 pav. Išimamas ortodontinis aparatas su liežuvio užtvara.
Fiksuotuose aparatuose užtvara yra tvirtinama prie vielų, jungiančių ją su žiedais, esančiais ant krūminių dantų (3 pav.). Taip pat dauguma atvejų liežuvio užtvara gali būti kombinuojama su keturių spyruoklių aparatu ar kitokiais aparatais [26].
16
3 pav. Neišimamas ortodontinis aparatas su liežuvio užtvara.
Teigiama, kad šių aparatų efektyvumas yra pasiekiamas per pakankamai trumpą laiko tarpą, o jų naudojimas užtikrina stabilius rezultatus [24]. G. J. Huang ir kiti įrodė šių aparatų efektyvumą atlikę tyrimą, kurio pabaigoje buvo stebimas vertikalaus kandžių persidengimo padidėjimas, o po ortodontinio gydymo sąkandis išliko stabilus [27].
Lyginant išimamus ir fiksuotus ortodontinius aparatus su gomurinėmis užtvaromis, jų poveikis skiriasi. F. C. Torres su bendraautoriais teigė, kad gydymas fiksuotais aparatais su liežuvio užtvaromis yra efektyvesnis, lyginant su išimamais [17]. Kalbant apie šių ortodontinių aparatų poveikį skeletinėms stuktūroms, V. Giuntini teigė, kad fiksuotos užtvaros lemia didesnę gomurinės plokštumos rotaciją žemyn, taip pat pastebėtas ryškus kampo tarp gomurinės ir apatinio žandikaulio plokštumos sumažėjimas pacientams, kurie naudojo fiksuotus aparatus [28]. Atsižvelgiant į klinikinių tyrimų rezultatus, daugiau rekomenduojama naudoti neišimamus aparatus, ypač, jei paciento burnos higiena yra pakankama ir nėra padidėjusios karieso pasireiškimo rizikos [24].
1.2.2. Gydymas liežuvio spygliukais
Priekinio atviro sąkandžio gydymo naudojant aštrius spygliukus privalumai yra tokie, kad patys spygliukai yra nedideli, nebrangūs, greitai pritaikomi burnoje ir pasižymi gera estetika [22]. Jie, kaip ir liežuvio užtvaros, susitelkia į žalingų įpročių nutraukimą [21]. Tačiau šis gydymo būdas ne visada yra priimtinas dėl neigiamos pacientų ir tėvų reakcijos. Tokio gydymo metodo atsisakymas siejamas su audinius dirginančiu poveikiu, gydymo sukeliamu diskomfortu ir vaiko asmeninės erdvės pažeidimu [22].
17
1.3. Sąkandžio anomalijų ryšys su gyvenimo kokybe
Teigiama, kad pilnavertė žmogaus gyvenimo kokybė susideda iš fizinės, psichologinės bei socialinės gerovės. Atliktų tyrimų rezultatai rodo, kad sąkandžio anomalijos gali sąlygoti suprastėjusį paciento gyvenimą [29]. Klinikinėje praktikoje šiam faktui apibūdinti yra plačiai naudojama su burnos sveikata susijusios gyvenimo kokybės sąvoka. Ją galima apibrėžti kaip prastą burnos sveikatą ar ligas, kurios veikia žmogaus kasdienius darbus ir gerą savijautą, o tai reiškia, kad lemia ir gyvenimo kokybės pokyčius [7].
Epidemiologinės studijos rodo, kad dažnesnis anomalijų paplitimas ir sunkesnio laipsnio anomalijos vyrauja nuolatiniame sąkandyje, todėl dauguma atliktų tyrimų, susijusių su burnos sveikatos poveikiu gyvenimo kokybei, koncentruojasi į suaugusius žmones [7]. Tačiau mišriame sąkandyje pasireiškiantys sutrikimai taip pat daro įtaką vaiko savijautai, o ypač veikia pasitikėjimą savimi [7, 6]. Gera burnos sveikata yra būtinas faktorius pilnavertei jauno žmogaus gyvenimo kokybei užtikrinti, nes, atsiradus nuokrypiams nuo normos, gali būti veikiamas paciento bendravimas su kitais žmonėmis, mitybos įpročiai, mokymosi galimybės bei tam tikros funkcijos [29, 30]. Taip pat bendra veido išvaizda turi įtakos emocinei gerovei, savivertei ir pasitikėjimui savimi, nes veido ir burnos sritis apimančių struktūrų pokyčiai gali lemti ne tik pačio paciento, bet ir aplinkinių pasikeitusį požiūrį į jį [29, 31, 30]. Ankstesni tyrimai parodė, kad vaikai, turintys sąkandžio problemų, yra daugiau linkę į prastesnę gyvenimo kokybę nei tie, kurie tokių sutrikimų neturi [29]. A. Jamilian ir kiti, atlikę tyrimą, padarė išvadą, kad pacientų gyvenimo kokybė pagerėjo po ortodontinio gydymo [32]. N. Navabi [33] ir N. B. Palomares [34] su bendraautoriais, atlikę tyrimus, pritarė minėtai išvadai. Teigiama, kad individus labiausiai veikia sąkandžio problemos, pasireiškiančios priekinių dantų srityje, o ypač priekinio atviro sąkandžio anomalija. Sutrikimo buvimas priekiniame segmente lemia pablogėjusią dantų estetiką kalbant ir šypsantis ir tokiu būdu neigiamai veikia vaiko psichologinę gerovę [29, 35].
1.4. Ortodontinio gydymo reikalingumo ryšys su gyvenimo kokybe
Nors pagrindinis ortodontinio gydymo tikslas yra sutrikusių dantų funkcijų koregavimas, burnos sveikatos problemų prevencija yra ne vienintelė ortodontinio gydymo reikalingumo priežastis [36, 37]. Socialiniai ir psichologiniai faktoriai taip pat yra vieni iš pagrindinių motyvų siekiant gydymo [26]. Dažnai ortodontinio gydymo reikalingumui nustatyti yra pasitelkiamas ne vienas metodas. Pavyzdžiui, IOTN (angl. Index of Othodontic Treatment Need) yra labai plačiai naudojamas ir veiksmingas indeksas, vertinantis estetinius ir dentalinius komponentus ir pagal juos apsprendžiantis gydymo reikalingumą. Tačiau šis ir panašūs indeksai nesuteikia jokios informacijos
18 apie esančios anomalijos poveikį gyvenimo kokybei ir psichologinė paciento gerovė yra ignoruojama [37]. Vertinant sąkandžio anomalijų poveikį gyvenimo kokybei, būtina atsižvelgti į skirtingus faktorius, kurie gali būti paveikti paciento gyvenime ir į jų ryšį su anomalijos sunkumu [38]. Pavyzdžiui, vienas iš su burnos sveikata susijusios gyvenimo kokybės vertinimo aspektų yra pasitikėjimo savimi vertinimas, kuris parodo, ar problemos, susijusios su burnos sveikata, turi ryšį su vaiko socialine gerove [6]. Tačiau kai kurie žmonės net ir sunkesnio laipsnio anomalijomis yra patenkinti ir į jas žvelgia neutraliai, kai tuo tarpu kiti išgyvena net dėl minimalių sąkandžio pakitimų [31].
1.5. Gydymo proceso poveikis paciento gyvenimo kokybei
Teigiama, kad ortodontiniai aparatai gali sukeli funkcinius apribojimus, diskomfortą ir net skausmą [8]. D. Feu ir kiti teigė, kad pacientai, kuriems ortodontinis gydymas jau baigtas, pasižymėjo geresne gyvenimo kokybe nei tie, kuriems gydymas vis dar atliekamas [39]. Taip yra dėl to, kad aparatai yra nemalonūs objektai, dedami į vieną jautriausių kūno vietų – burną, dėl to jie gali sąlygoti fizinius ir psichologinius sutrikimus [40]. Pacientai diskomfortą apibūdina kaip nemalonius taktilinius pojūčius, suvaržymo jausmą burnos ertmėje, minkštųjų audinių tempimą, gleivinės spaudimą, liežuvio padėties pokytį ir dantų skausmą. Gydymo sukeltas skausmas dažniausiai yra švelnus ir trumpai trunkantis, tačiau kai kurie pacientai patiria stiprų skausmą [8]. Literatūros duomenimis, fiksuoti aparatai gali sukelti didesnį skausmą nei išimami ir beveik visi pacientai (daugiau nei 95 %), pritvirtinus neišimamą aparatą, pirmąją parą kenčia nuo skausmo [10]. Tačiau dauguma tyrimų, susijusių su diskomfortu gydymo metu, susitelkia tik į skausmą, taigi kiti aspektai, susiję su paciento fizine ir psichologine gerove, yra mažai aptarti [40]. Ortodontinio aparato matomumas ir jo įtaka kalbėsenai gali veikti paciento pasitikėjimą savimi, ypač socialinio kontakto metu, kada dėmesys yra skiriamas veidui, akims ir burnai [8]. Taip pat, L. A. Carter su bendraautoriais tyrime teigė, kad su fiksuotais ir išimamais ortodontiniais apartais pacientams buvo nepatogu valgyti [41]. Panašių tyrimų rezultatai rodo, kad su neišimamu aparatu gali būti sunku kramtyti kietą maistą [10, 42, 43]. Kito atlikto tyrimo autoriai teigė, kad fiksuoti aparatai (breketai) gydymo metu žalojo aplinkinius audinius [44].
Pagrindiniai faktoriai, susiję su diskomfortu gydymo metu, gali būti taikomo aparato tipas, jo sukuriamos jėgos stiprumas, ankstesnė fizinė ir emocinė patirtis. Tačiau įtakos gali turėti ir kiti faktoriai, tokie kaip kultūra, amžius ir lytis [8]. Manoma, kad mergaitės susiduria su labiau suprastėjusia gyvenimo kokybe gydymo metu nei berniukai [10].
Dažniausiai, atlikdami klinikinius tyrimus, gydytojai vertina paciento gyvenimo kokybę prieš gydymą ir po jo, esant aiškiai matomiems rezultatams. Tačiau tyrimų apie gydymo metu pacientui
19 sukeltus nepatogumus ir jų poveikį gyvenimo kokybei yra nedaug [8]. Manėme, kad liežuvio parafunkcijos sukelto priekinio atviro sąkandžio gydymas aparatais su liežuvio užtvaromis, dėl anomalijos buvimo priekiniame dantų segmente ir išskirtinės aparato konstrukcijos, gali daryti įtaką paciento gyvenimo kokybei, dėl to pasirinkome ištirti būtent šių aparatų poveikį.
20
2. MEDŽIAGA IR METODAI
Tyrimas atliktas Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto (LSMU) Medicinos akademijos (MA) Ortodontijos klinikoje. Tyrimo atlikimui gautas LSMU Bioetikos komiteto leidimas (Nr. BEC-OF-21) (Priedas Nr. 1). Tyrimas buvo vykdomas nuo 2018 m. gruodžio mėnesio iki 2019 m. balandžio mėnesio.
2.1. Atrankos kriterijai
Tyrimo generalinė visuma buvo LSMU Ortodontijos klinikoje gydytojų ortodontų gydomi pacientai, kuriems taikomas atviro sąkandžio, sukelto liežuvio parafunkcijos, gydymas aparatais su liežuvio užtvaromis. Minimali pacientų imtis buvo apskaičiuota remiantis formule (Schwarze, 1993) [45]: 𝑛 = 𝑁 ∙ 1,96 2∙ 𝑝 ∙ 𝑞 𝜀2∙ (𝑁 − 1) + 1,962∙ 𝑝 ∙ 𝑞= 20 ∙ 1,962∙ 0,5 ∙ 0,5 0,052∙ (20 − 1) + 1,962∙ 0,5 ∙ 0,5= 20 kur: N – populiacijos dydis;
1,96 – standartizuoto normaliojo skirstinio reikšmė, kai pasikliovimo lygmuo = 0,05; p – numatoma įvykio tikimybė, kad požymis pasireikš tiriamoje populiacijoje (p=0,5); q – numatoma įvykio tikimybė, kad požymis nepasireikš tiriamoje populiacijoje (q=1–p=0,5); ε – pageidautinas tikslumas (dažniausiai ε=0,05).
Tyrimo dalyviams nustatyti atrankos kriterijai: Įtraukimo kriterijai:
Priekinio atviro sąkandžio gydymas išimamais ortodontiniais aparatais su liežuvio užtvara;
Priekinio atviro sąkandžio gydymas fiksuotais ortodontiniais aparatais su liežuvio užtvara;
Asmenys, sutinkantys dalyvauti tyrime. Atmetimo kriterijai:
Priekinio atviro sąkandžio gydymas ne fiksuotais arba išimamais aparatais su liežuvio užtvara;
21 Priekinis atviras sąkandis, gydomas aparatais su liežuvio užtvaromis ne dėl liežuvio
parafunkcijos (pavyzdžiui, dėl piršto čiulpimo); Asmenys, nesutinkantys dalyvauti tyrime.
Atrankos kriterijus atitikę dalyviai padalinti į dvi grupes, atsižvelgiant į nešiojamo aparato tipą:
IA - pacientai su išimamais ortodontiniais aparatais su liežuvio užtvara (toliau darbe bus minima kaip IA grupė);
NA - pacientai su neišimamais ortodontiniais aparatais su liežuvio užtvara (toliau darbe bus minima kaip NA grupė).
Pacientai arba jų tėvai (dėl mažo vaiko amžiaus) atsakinėjo į anoniminės anketos klausimus (priedas Nr. 2). Informavus apie atliekamo tyrimo eigą, gauti respondentų sutikimai.
2.2. Klausimynas
Tiriamoms grupėms buvo pateikta anoniminė anketa, sudaryta remiantis OHIP (angl. Oral Health Impact Profile) klausimynu, vertinančiu odontologinių pacientų gyvenimo kokybę. Anketa adaptuota atsižvelgiant į vykdomo tyrimo tikslą. Uždaro tipo klausimai buvo netiesiogiai suskirstyti į dalis:
1. Pirmuosiuose klausimuose surinkti pacientų demografiniai duomenys (lytis, amžius); 2. Antroje dalyje analizuojamas pacientų jaučiamas skausmas gydymo metu, jis įvertintas
pasirenkant skaičių skalėje nuo 0 iki 10 (kur 0 – nėra skausmo, 10 – labai stiprus skausmas).
3. Kita anketos dalis apėmė klausimus apie diskomfortą valgymo metu ir ortodontinio aparato sukeltą žalą aplinkiniams audiniams, kur pacientai galėjo žymėti kelis atsakymų variantus.
4. Taip pat pacientai atsakinėjo į klausimus, susijusius su funkciniais apribojimais, psichologiniu diskomfortu ir apie kitus neigiamus potyrius, jaučiamus nešiojant ortodontinį aparatą. Šiuose klausimuose pacientai galėjo pasirinkti 1 iš 5 atsakymų variantų: „niekada“, „beveik niekada“, „kartais“, „dažnai“ ir „labai dažnai“.
22
2.3. Statistinė analizė
Statistinė anketinių duomenų analizė buvo atlikta naudojant SPSS (angl. Statistical Package for the Social Sciences) 23.0 programinį paketą. Naudojantis programa, apskaičiuoti abiejų grupių pacientų amžiaus vidurkiai, standartiniai nuokrypiai, atsakymų pasiskirstymas grupėse procentais. Kokybinių požymių nepriklausomumas vertintas taikant chi kvadrato (χ2) kriterijų. Skirtumas
laikomas statistiškai reikšmingu, kuomet reikšmingumo lygmuo p<0,05. Gautų duomenų diagramos sudarytos naudojant Microsoft Office Excel programą.
23
3. REZULTATAI
Iš viso tyrime dalyvavo 20 pacientų, kurie atitiko atrankos kriterijus. Tarp atrinktų pacientų mergaičių ir berniukų skaičius buvo vienodas. Pacientų amžius svyravo nuo 7 iki 22 metų. Informacija apie tiriamųjų pasiskirstymą grupėse ir amžių pateikta lentelėje Nr. 1:
Lentelė Nr. 1. Pacientų pasiskirstymas grupėse pagal amžių ir lytį.
Aparato tipas Iš viso Mergaitės Berniukai Min.
1 (m.) Maks.2 (m.) V3 (m.) SN 4 Išimamas 10 5 5 8 16 9,90 2,283 Neišimamas 10 5 5 7 22 12,60 5,190
1 – minimalus amžius grupėje; 2 – maksimalus amžius grupėje; 3 – amžiaus vidurkis;
4 – standartinis nuokrypis.
Mažiausias abiejose grupėse gydymo metu jaustas skausmas buvo įvertintas 1 balu, o didžiausias skausmo stiprumas - 8 balais. Skausmo vidurkis grupėse buvo panašus: išimamo aparato grupėje - 4,4 balai (SN 2,510), neišimamo aparato grupėje – 4,83 balai (SN 2,927). Lyginant skausmo stiprumą nebuvo pastebėta statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių. Duomenys apie skausmo balų pasiskirstymą grupėse pateikti 4 pav.
24
4 pav. Skausmo stiprumą vertinančių balų pasiskirstymas grupėse (IA grupė – išimamas aparatas, NA grupė – neišimamas aparatas).
Lentelėje Nr. 2 pavaizduotas atsakymų į atskirus anketos klausimus pasiskirstymas abiejose grupėse. Rezultatai rodo, kad išimamo aparato grupėje dažniausiai pacientams pasireiškė padidėjęs seilėtekis (sutrikimas kartais ar dažniau pasireiškė 6 iš 10 pacientų), visiems pacientams bent kartais buvo sunku ištarti kai kuriuos žodžius ir beveik visi teigė, kad kalbant aplinkiniams buvo sunku juos suprasti. Neišimamo aparato grupėje didžiausią įtaką turėjo padidėjęs seilėtekis (80 %), taip pat dauguma teigė, kad dantų valymo trukmė tapo ilgesnė. Mažiausią įtaką IA grupėje darė pakitęs aplinkinių požiūris, 90 % pacientų pasirinko, kad niekada nesusidūrė su sunkumais valant dantis ir kad gydymo metu niekada nesulaukė patyčių. NA grupėje buvusiems pacientams ortodontinis gydymas niekada nedarė įtakos kasdieniams darbams, pacientai su aparatu nevengė būti viešumoje ir bendrauti su kitais žmonėmis. Pastebėta, kad paciento lytis neturi sąsajos su atsakymų pasirinkimu.
Lentelė Nr. 2. Atsakymų į anketos klausimus pasiskirstymas grupėse.
Klausimas Grupė Niekada Beveik
niekada Kartais Dažnai
Labai dažnai
Padidėjęs seilėtekis
IA 10 % 30 % 50 % 10 % 0 %
NA 20 % 0 % 50 % 30 % 0 %
Apsunkintas dantų valymas
IA 90 % 0 % 10 % 0 % 0 % NA 20 % 40 % 10 % 20 % 10 % 0 1 2 3 4 5 0 1 3 4 5 6 8 Ž moni ų ska ičius Skausmas balais IA grupė NA grupė
25
Lentelė Nr. 2. (Tęsinys) Atsakymų į anketos klausimus pasiskirstymas grupėse.
Klausimas Grupė Niekada Beveik
niekada Kartais Dažnai
Labai dažnai
Ilgesnė dantų valymo trukmė
IA 50 % 10 % 30 % 10 % 0 %
NA 10 % 10 % 40 % 20 % 20 %
Suprastėję skonio jutimai
IA - - - - - NA 70 % 20 % 0 % 0 % 10 % Apsunkintas kalbėjimas IA 0 % 0 % 70 % 10 % 20 % NA 30 % 10 % 20 % 10 % 30 % Sunkumas aplinkiniams suprasti IA 10 % 0 % 80 % 0 % 10 % NA 40 % 20 % 20 % 10 % 10 % Prislėgtas, nuliūdęs IA 80 % 0 % 20 % 0 % 0 % NA 60 % 20 % 10 % 10 % 0 % Nepasitikintis savimi IA 80 % 20 % 0 % 0 % 0 % NA 80 % 10 % 10 % 0 % 0 % Mažiau bendraujantis IA 60 % 20 % 20 % 0 % 0 % NA 80 % 20 % 0 % 0 % 0 % Vengiantis viešumos IA 70 % 30 % 0 % 0 % 0 % NA 90 % 10 % 0 % 0 % 0 % Sulaukiantis patyčių IA 90 % 0 % 10 % 0 % 0 % NA 70 % 10 % 20 % 0 % 0 %
Pakitęs aplinkinių požiūris
IA 100 % 0 % 0 % 0 % 0 %
NA 70 % 0 % 20 % 0 % 10 %
Sutrikęs miegas
IA 60 % 10 % 30 % 0 % 0 %
26
Lentelė Nr. 2. (Tęsinys) Atsakymų į anketos klausimus pasiskirstymas grupėse.
Klausimas Grupė Niekada Beveik
niekada Kartais Dažnai
Labai dažnai
Sunkumas atlikti įprastus darbus IA 80 % 20 % 0 % 0 % 0 % NA 90 % 10 % 0 % 0 % 0 % Sunkumas susikaupti IA 60 % 30 % 10 % 0 % 0 % NA 80 % 10 % 10 % 0 % 0 % Vengimas šypsotis IA 60 % 20 % 20 % 0 % 0 % NA 70 % 0 % 20 % 0 % 10 %
Dauguma pacientų rinkosi, kad gydymo metu aparatas jiems braižė ar kitaip žalojo minkštuosius burnos audinius (IA grupėje 50 %, NA grupėje 80 %). Lentelėje Nr. 3 pavaizduotas šio klausimo atsakymų pasiskirstymas grupėse.
Lentelė Nr. 3. Aparato žala aplinkiniams audiniams.
Klausimas Grupė Nieko Skruostai Lūpos Liežuvis Gomurys Dantenos
Aparato žala aplinkiniams audiniams
IA 50 % 0 % 10 % 10 % 10 % 20 %
NA 20 % 30 % 20 % 50 % 0 % 20 %
Rezultatai rodo, kad į klausimus apie apsunkintą maitinimąsi abiejų grupių pacientai atsakė skirtingai. Išimamo aparato grupėje didžioji dalis pacientų teigė neturėję sunkumų valgymo metu, kuomet NA grupėje beveik visi valgant susidūrė su nemaloniais pojūčiais (lentelė Nr. 4).
Lentelė Nr. 4. Valgymo sutrikimai.
Valgymo sutrikimai Grupė
IA NA
Nebuvo sutrikimų 80 % 10 %
Vengė valgyti maistą viešumoje 0% 0%
Rinkosi minkštesnį maistą 0% 60 %
27
Lentelė Nr. 4. (Tęsinys) Valgymo sutrikimai.
Valgymo sutrikimai Grupė
IA NA
Negalėjo pilnavertiškai maitintis 0% 0%
Jautė skausmą valgymo metu 0% 20 %
Buvo nepatogu valgyti 0% 60 %
Norint bendrai įvertinti neigiamus veiksnius, galinčius daryti įtaką paciento būsenai gydymo metu, klausimai suskirstyti į grupes. Grupės sudarytos remiantis panašiu klinikiniu tyrimu [46] ir atitinka skirtingus diskomforto tipus:
Kl. gr. 1 – fizinis skausmas. Įeina klausimai apie skausmą gydymo metu ir aparato žalą audiniams.
Kl. gr. 2 – maitinimosi diskomfortas. Analizuoja klausimus apie paciento mitybos įpročius ir kokybę.
Kl. gr. 3 – asmeniniai funkciniai apribojimai. Apibūdina fizinius sutrikimus gydymo metu (seilėtekis, skonio jutimas, dantų valymas, miego kokybė).
Kl. gr. 4 – apribojimai, veikiantys kasdienę veiklą ir socializaciją. Analizuoja gydymo poveikį kalbėjimui, susikaupimui, kasdieniams darbams (pavyzdžiui, mokyklai ar darbui).
Kl. gr. 5 – psichologinis diskomfortas. Įeina visi klausimai apie emocinę paciento savijautą gydymo metu.
Norint išsiaiškini, ar faktorius veikė pacientą gydymo metu, atsakymai į klausimus sujungti į dvi grupes. Jei pacientas anketiniuose klausimuose su 5 galimais atsakymų variantais (kur galėjo pasirinkti tik vieną variantą) pasirinko „niekada“ arba „beveik niekada“, tai laikoma, kad atsakymas yra neigiamas (manoma, kad požymis gydymo metu neturėjo neigiamos įtakos). Jei pacientas pasirinko „kartais“, „dažnai“ arba „labai dažnai“, atsakymas laikomas teigiamu (požymis gydymo metu galėjo daryti įtaką paciento būsenai). Dviejų klausimų (aparato žala audiniams ir sutrikimai valgymo metu) atsakymai (į kuriuos pacientai galėjo pasirinkti kelis atsakymų variantus) išskirstyti į atskirus klausimus su atsakymais „taip“ (teigiamas) arba „ne“ (neigiamas). 5 pav. rodo IA ir NA grupių pacientų pažymėtų teigiamų atsakymų, atitinkančių sutrikimus, dalis procentais klausimų grupėse.
Išanalizavus rezultatus paaiškėjo, kad didžiausią skirtumą tarp abiejų grupių lėmė diskomfortas valgymo metu - NA grupėje pacientai pažymėjo 28,3 %, kuomet IA grupėje pacientai pasirinko tik 3,3 % teigiamų atsakymų. Pastarojoje grupėje buvusiems pacientams didžiausią įtaką darė apribojimai, veikiantys kasdienę veiklą, o NA grupėje daugiausiai pacientai teigė jautę asmeninį
28 diskomfortą. Mažiausiai teigiamų atsakymų NA grupės pacientai žymėjo klausimuose apie patirtą psichologinį diskomfortą gydymo metu.
5 pav. Atsakymų į sugrupuotus klausimus paplitimas grupėse (IA grupė – išimamas aparatas, NA grupė – neišimamas aparatas).
Bendra IA ir NA grupių teigiamų atsakymų į anketinius klausimus dalis procentais pateikta 6 pav.
6 pav. Bendra IA ir NA grupių teigiamų atsakymų dalis procentais.
16.7% 3.3% 28.0% 42.5% 10.0% 30.0% 28.3% 50.0% 27.5% 15.7% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Kl. gr. 1 Kl. gr. 2 Kl. gr. 3 Kl. gr. 4 Kl. gr. 5 IA grupė NA grupė
17.86%
29.29%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% IA grupė NA grupė29 Teigiamų atsakymų (kurie reiškia, kad faktorius turėjo reikšmę pacientui gydymo metu) skirtumų, atsižvelgiant į aparato tipą, statistinis reikšmingumas pateiktas lentelėje Nr. 5.
Lentelė Nr. 5. Teigiamų atsakymų skirtumų statistinis reikšmingumas.
Klausimas IA grupė NA grupė p reikšmė1
Skausmas gydymo metu 50 % 60 % 1
Padidėjęs seilėtekis 60 % 80 % 0,628
Apsunkintas dantų valymas 10 % 40 % 0,303
Ilgesnė dantų valymo trukmė 40 % 80 % 0,170
Apsunkintas kalbėjimas 100 % 60 % 0,087
Sunkumas aplinkiniams suprasti 90 % 40 % 0,057
Prislėgtas, nuliūdęs 20 % 20% 1
Nepasitikintis savimi 0 % 10 % 1
Mažiau bendraujantis 20 % 0 % 0,474
Vengiantis viešumos 0 % 0 % 1
Sulaukiantis patyčių 10 % 20 % 1
Pakitęs aplinkinių požiūris 0 % 30 % 0,211
Sutrikęs miegas 30 % 40 % 1
Sunkumas atlikti įprastus darbus 0 % 0 % 1
Sunkumas susikaupti 10 % 10 % 1
Vengimas šypsotis 20 % 30 % 1
Aparato žala aplinkiniams audiniams 50 % 80 % 0,350
Sutrikimai valgymo metu 20 % 90 % 0,0052
1 – statistinis reikšmingumas, apskaičiuotas taikant chi kvadrato kriterijų (statistiškai reikšminga, kai p<0,05); 2 – statistiškai reikšmingas skirtumas.
30
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Šis tyrimas, vertinantis išimamų ir fiksuotų aparatų su liežuvio užtvaromis poveikį gyvenimo kokybei, yra pirmas Lietuvoje. Atlikus mokslinės literatūros apžvalgą pastebėta, kad tokių tyrimų kitose šalyse atlikta taip pat nėra. Dėl šios priežasties rezultatai lyginti su panašiais tyrimais, vertinančiais skirtingų išimamų ir fiksuotų ortodontinių aparatų poveikį pacientams gydymo metu.
Remiantis anketiniais rezultatais, daugiau nei pusė pacientų gydymo metu jautė skausmą. Didžioji dalis jam skyrė nuo 1 iki 5 balų. Nors NA grupėje skausmą jautusių pacientų buvo daugiau, jo pasireiškimas neturėjo reikšmingos sąsajos su aparato tipu. Manoma, kad skausmingumui įtakos galėjo turėti aparato žala aplinkinėms struktūroms, kadangi IA grupėje iš pacientų, kurie jautė skausmą, 80 % teigė, kad aparatas jiems braižė minkštuosius burnos audinius, o NA grupėje taip pat pažymėjo 83,3 % skausmą jautusių pacientų. A. P. Wiedel su bendraautore atliktame tyrime, vertinančiame ortodontinių plokštelių ir breketų poveikį gyvenimo kokybei, taip pat teigė, kad skausmas daugumai pacientų abiejose grupėse buvo nuo lengvo iki vidutinio stiprumo, nors keli tiriamieji teigė patyrę stiprų skausmą [10]. Kitame tyrime, vertinančiame breketų ir twin-block aparato sukeliamą diskomfortą, skausmas pasireiškė abiejose grupėse po aparato įdėjimo, tačiau jis buvo laikinas [46]. 2018 metais atliktame tyrime apie skausmo, sukelto skirtingų fiksuotų aparatų (pavyzdžiui, keturių spyruoklių aparato ar gomurinio lanko), poveikį gyvenimo kokybei buvo gauti rezultatai, kad 95 % pacientų gydymo metu jautė skausmą arba diskomfortą [8].
Vertinant aparato poveikį valgymui buvo pastebėtas reikšmingas skirtumas tarp grupių (p=0,005). Tokį rezultatą galėjo lemti tai, kad pacientams su išimamais aparatais dažniausiai yra patariama valgant jį išsiimti [10]. Pacientai, gydyti fiksuotais ortodontiniais aparatais, daugiausiai turėjo rinktis minkštesnį maistą ir teigė, kad jiems buvo nepatogu valgyti. C. Flores-Mir ir bendraautoriai atlikę tyrimą teigė, kad pacientai, gydęsi išimamais ortodontiniais aparatais (skaidriomis kapomis), gydymo metu patyrė mažiau sunkumų valgant nei pacientai, gydyti breketais [43]. Kitame tyrime, kuriame buvo analizuojamas neigiamas breketų poveikis, visi pacientai jautė skausmą ar diskomfortą kramtydami lipnų, kietą maistą [42]. F. A. Al Jawad su bendraautoriais taip pat tyrė breketų poveikį ir gavo panašius rezultatus [47].
Nustatyta, kad didžiausią įtaką NA grupei turėjo funkciniai sutrikimai. Bent vieną neigiamą potyrį patyrė beveik visi šios grupės pacientai. Didžiausią reikšmę tam turėjo gydymo metu padidėjęs seilėtekis. A. Kavaliauskienė su bendraautoriais 2012 metais tyrė skausmą ir diskomfortą gydymo metu, sukeltą skirtingų ortodontinių aparatų (breketų, breketų kombinuotų su distaliniu išorinio tempimo aparatu, išimamų ir funkcinių aparatų) ir pastebėjo, kad vidutinio ar sunkaus laipsnio seilėtekio padidėjimas pirmą dieną po aparato įdėjimo pasireiškė 20,4 % pacientų, o pacientams su
31 išimamais ir funkciniais aparatais seilėtekis padidėjo labiau [48]. Y. Li ir kiti ištyrė, kad pritvirtinus breketus ankstyvoje stadijoje padidėjo seilių tekėjimo greitis dėl mechaninio audinių dirginimo [49].
Kalbant apie funkcinius sutrikimus, išimamo aparato grupėje nei vienam pacientui gydymo metu netapo sunkiau valytis dantų, nors neišimamo aparato grupėje keliems pacientams šis procesas tapo sudėtingesnis. Abiejų grupių pacientai teigė, kad pailgėjo dantų valymo trukmė. Manoma, kad tai galėjo lemti ne tik aparato sąlygotas nepatogus priėjimas prie dantų paviršių, bet ir gydymo eigoje pakitę dantų kontaktai. L. S. Marques su bendraautoriais tyrime apsunkintą burnos higieną nurodė kaip vieną iš veiksnių, darančių neigiamą įtaką gyvenimo kokybei pacientams su neišimamais ortodontiniais aparatais [40]. Daugiau nei trečdalis pacientų abiejose grupėse teigė, kad gydymo metu suprastėjo jų miego kokybė - negalėjo užmigti ar atsibusdavo naktį dėl skausmo ar nepatogumo. R. Akbar su bendraautoriais atliktame tyrime gavo rezultatus, rodančius, kad distalinio išorinio tempimo ir funkciniai aparatai poveiko miego kokybei neturėjo [50]. Tokį rezultatų skirtumą galėjo lemti ne tik skirtingi aparatai, bet ir tai, kad R. Akbar tyrė pacientus praėjus bent 3 mėnesiams nuo gydymo pradžios, kuomet šiame tyrime pacientai gydymą galėjo būti pradėję neseniai. Manoma, kad didžiausią diskomfortą gali sukelti pradinė gydymo stadija, kadangi adaptacija naujam aparatui užtrunka 7-14 dienų [22].
Visi išimamo aparato grupės pacientai patyrė diskomfortą, susijusį su kasdiene veikla. Didžiausią įtaką šioje grupėje buvusiems pacientams turėjo apsunkintas kalbėjimas. Tikėtina, kad tam įtakos turi sumažėjusi intraoralinė erdvė, kadangi aparatas burnoje užima daug vietos. Dėl šios priežasties liežuviui sunku judėti ir kalbėjimo metu nesukuriami aiškūs garsai [10]. Neišimamo aparato grupėje taip pat dauguma teigė, kad su aparatu jiems buvo sunku ištarti kai kuriuos žodžius. Tyrimo, atlikto 2017 metais, rezultatai parodė, kad išimami twin-block aparatai turėjo didesnį poveikį kalbėjimui nei fiksuoti aparatai, tačiau šis sutrikimas gydymo pabaigoje pagerėjo [46]. Šio tyrimo rezultatai taip pat parodė, kad beveik nei vienam pacientui abiejose grupėse niekada nebuvo sunku atlikti kasdienių darbų ar susikaupti. Panašiame tyrime, vertinančiame išimamų ir neišimamų aparatų poveikį gyvenimo kokybei, N. Mansor ir bendraautoriai, atlikę tyrimą, vertinantį išimamų ir fiksuotų ortodontinių aparatų poveikį gyvenimo kokybei, taip pat gavo panašius rezultatus [44].
Šiame tyrime beveik nei vienas pacientas gydymo metu nepatyrė psichologinio diskomforto. V. Broses su bendraautoriais vertino gyvenimo kokybės pokyčius gydant pacientus su skirtingais neišimamais ortodontiniais aparatais, ir priėjo išvadą, kad, nors gydymo metu atsirado funkcinių sutrikimų ir pablogėjo savijauta socialinio kontakto metu, pacientų psichologinė būsena tapo geresnė [37]. 2018 metais Brazilijoje atliktas tyrimas taip pat parodė, kad paauglių emocinė būsena, gydant fiksuotais aparatais, pagerėjo, vertinant po 1, 6 ir 12 mėnesių [51].
Tyrimo rezultatai rodo, kad gydymas išimamais ir neišimamais ortodontiniais aparatais veikė pacientų gyvenimo kokybę, tačiau didesnę įtaką turėjo gydymas neišimamais ortodontiniais aparatais.
32 Pasak M. Chen ir bendraautorių, fiksuotus ortodontinius aparatus nešiojusių pacientų su burnos sveikata susijusi gyvenimo kokybė buvo blogesnė nei 1 mėn. prieš gydymą [52]. Kito tyrimo autoriai taip pat teigė, kad gyvenimo kokybė suprastėjo po fiksuotų ir išimamų aparatų įdėjimo [44]. Barnabe su bendraautoriais ištyrė, kad paaugliai, nešioję fiksuotus ortodontinius aparatus buvo labiau veikiami nei tie, kurie nešiojo išimamus ar abiejų tipų aparatus vienu metu [9].
Šiame tyrime dalyvavo visi LSMU Ortodontijos klinikoje priekinį atvirą sąkandį dėl liežuvio parafunkcijos tyrimo atlikimo metu gydęsi pacientai, kuriuos ištyrus buvo gautos dvi vienodą žmonių skaičių turinčios grupės. Vis dėlto, tyrimo imtis buvo pakankamai nedidelė, todėl ateityje, siekiant tikslesnių rezultatų, būtų tikslinga apklausti daugiau pacientų. Taip pat, tiriamieji buvo gydomi skirtingų gydytojų ortodontų, todėl klausimynai jiems buvo duodami ankščiau paskirto vizito metu, nepriklausomai nuo gydymo stadijos. Tai galėjo turėti įtakos rezultatams, nes daugumoje klinikinių tyrimų apklausos yra pateikiamos gydymo pradžioje, kuomet neigiami požymiai veikia stipriausiai. Taip pat, norint stebėti aparato įtakos gyvenimo kokybei pokyčius gydymo eigoje, pacientai turėtų būti papildomai apklausiami praėjus tam tikram laiko tarpui.
33
IŠVADOS
1. Pacientų su išimamais ortodontiniais aparatais gyvenimo kokybę gydymo metu labiausiai veikė sutrikimai, susiję su kasdiene veikla, ypač sunkumas kalbėti.
2. Didžiausią įtaką pacientų su neišimamais ortodontiniais aparatais gyvenimo kokybei darė asmeninis diskomfortas, patirtas gydymo metu.
3. Didesnį neigiamą poveikį gyvenimo kokybei darė neišimami ortodontiniai aparatai. 4. Nepastebėta ryšio tarp paciento lyties ir ortodontinio aparato poveikio gyvenimo kokybei.
34
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Gydytojams ortodontams svarbu atsižvelgti į veiksnius, labiausiai varginančius pacientus gydymo eigoje. Planuojant gydymą, rekomenduojama informuoti pacientus apie galimus sutrikimus ir neigiamus pojūčius, sukeltus konkrečių ortodontinių aparatų, kad pacientai galėtų pasirinkti priimtiniausią gydymo būdą ir patenkintų savo lūkesčius.
35
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Lv WX, Chen S, Xu TM, Han B. Long-term follow-up and treatment of a patient with severe skeletal open bite using temporary anchorage devices. Niger J Clin Pract. 2018;21(12):1678-84; 2. Feres MF, Abreu LG, Insaralde N M, Almeida MR, Flores-Mir C. Effectiveness of the open bite treatment in growing children and adolescents. A systematic review. Eur J Orthod. 2016;38(3):237-50;
3. Tanny L, Huang B, Naung NY, Currie G. Non-orthodontic intervention and non-nutritive sucking behaviours: A literature review. Kaohsiung J Med Sci. 2018;34(4):215-222;
4. Van Dyck C, Dekeyser A, Vantricht E, Manders E, Goeleven A, Fieuws S, Willems G. The effect of orofacial myofunctional treatment in children with anterior open bite and tongue dysfunction: a pilot study. Eur J Orthod. 2016;38(3):227-34;
5. Kasparavičienė K, Šidlauskas A, Zasčiurinskienė E, Vasiliauskas A, Juodžbalys G, Šidlauskas M, Marmaitė U. The Prevalence of Malocclusion and Oral Habits among 5–7-Year-Old Children. Med Sci Monit. 2014;20:2036–2042;
6. Gomes MC, Perazzo MF, Neves ET, Martins CC, Paiva SM, Granville-Garcia AF. Oral Problems and Self Confidence in Preschool Children. Brazilian Dental Journal. 2017;28(4):523-530; 7. Guimarães SPA, Jorge KO, Fontes MJS, Ramos-Jorge ML, Araújo CTP, Ferreira E, Melgaço C
A, Zarzar PM. Impact of malocclusion on oral health-related quality of life among schoolchildren. Braz. oral res. 2018;32;
8. Banerjee S, Banerjee R, Shenoy U, Agarkar S, Bhattacharya S. Effect of orthodontic pain on quality of life of patients undergoing orthodontic treatment. Indian J Dent Res. 2018;29(1):4-9; 9. Bernabe E, Sheiham A, de Oliveira CM. Impacts on Daily Performances Related to Wearing
Orthodontic Appliances: A Study on Brazilian Adolescents. Angle Orthod. 2008;78:482-6; 10. Wiedel AP, Bondemark L. A randomized controlled trial of self-perceived pain, discomfort, and
impairment of jaw function in children undergoing orthodontic treatment with fixed or removable appliances. The Angle Orthodontist. 2016;86(2):324-330;
11. Quintão APA, Nunes LKF, Rédua RB, Brunharo IHP, Quintão CCA. Nonsurgical treatment for a severe anterior and lateral open bite and multiple congenitally missing teeth: a case report with 4-year follow-up. Dental Press J Orthod. 2017;22(6):74-85;
12. Torres F, Almeida RR, de Almeida MR, Almeida-Pedrin RR, Pedrin F, Henriques JF. Anterior open bite treated with a palatal crib and high-pull chin cup therapy. A prospective randomized study. Eur J Orthod. 2006;28(6):610-7;
13. Arora B, Mahajan M, Amandeep K, Sekhon HK. Anterior Open Bite: Review and Management. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences. 2016;15(6):1-6;
36 14. Kravanja SL, Hocevar-Boltezar I, Jarc MM, Verdenik I, Ovsenik M. Three-dimensional Ultrasound Evaluation of Tongue Posture and Its Impact on Articulation Disorders in Preschool Children with Anterior Open Bite. Radiol Oncol. 2018;52(3):250–256;
15. Giuntini V, Franchi L, Baccetti T, Mucedero M, Cozza P. Dentoskeletal changes associated with fixed and removable appliances with a crib in open-bite patients in the mixed dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008;133(1):77-80;
16. Uribe FA, Janakiraman N, Nanda R. Management of Open-Bite Malocclusion. Esthetics and Biomechanics in Orthodontics (Second Edition) 2015. p. 147-179;
17. Torres FC, Almeida RR, Almeida-Pedrin RR, Pedrin F, Paranhos LR. Dentoalveolar comparative study between removable and fixed cribs, associated to chincup, in anterior open bite treatment. J Appl Oral Sci. 2012;20(5):531-7;
18. Al Hamadi W, Saleh F, Kaddouha M. Orthodontic Treatment Timing and Modalities in Anterior Open Bite: Case Series Study. Open Dent J. 2017;11:581-594;
19. Garrett J, Araujo E, Baker C. Open-bite treatment with vertical control and tongue reeducation. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2016;149(2):269-76;
20. Alsafadi AS, Alabdullah MM, Saltaji H, Abdo A, Youssef M. Effect of molar intrusion with temporary anchorage devices in patients with anterior open bite: a systematic review. Prog Orthod. 2016;17:9;
21. Cassis MA, de Almeida RR, Janson G, Aliaga-Del Castillo A, de Almeida MR. Stability of anterior open bite treatment with bonded spurs associated with high-pull chincup. Orthod Craniofac Res. 2018;21(2):104-111;
22. Canuto LF, Janson G, de Lima NS, de Almeida RR, Cançado RH. Anterior open-bite treatment with bonded vs conventional lingual spurs: A comparative study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2016;149(6):847-55;
23. Leite JS, Matiussi LB, Salem AC, Provenzano MG, Ramos AL. Effects of palatal crib and bonded spurs in early treatment of anterior open bite: A prospective randomized clinical study. Angle Orthod. 2016;86(5):734-9;
24. Feres MF, Abreu LG, Insabralde NM, de Almeida MR, Flores-Mir C. Effectiveness of open bite correction when managing deleterious oral habits in growing children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Orthodontics 2017;39(1):31-42; 25. Jarabak JR. Open bite. Journal Of Orofacial Orthopedics. 1983;44(2):122-133;
26. Cozza P, Baccetti T, Franchi L, Mucedero M. Comparison of 2 early treatment protocols for open-bite malocclusions. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007;132(6):743-7;
27. Huang GJ, Justus R, Kennedy DB, Kokich VG. Stability of anterior openbite treated with crib therapy. Angle Orthod. 1990;60:17-24;
37 28. Giuntini V. Franchi L. Baccetti T. Mucedero M. and Cozza P. Dentoskeletal changes associated with fixed and removable appliances with a crib in open-bite patients in the mixed dentition. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2008;133,77–80;
29. Dutra SR, Pretti H, Martins MT, Bendo CB, Vale MP. Impact of malocclusion on the quality of life of children aged 8 to 10 years. Dental Press J Orthod. 2018;23(2):46–53;
30. Aldrigui JM, Abanto J, Carvalho TS, Mendes FM, Wanderley MT, Bönecker M, Raggio DP. Impact of traumatic dental injuries and malocclusions on quality of life of young children. Health Qual Life Outcomes. 2011;24;9:78
URL: https://doi.org/10.1186/1477-7525-9-78 ;
31. Silva LF, Thomaz EB, Freitas HV, Pereira AL, Ribeiro C, Alves CM. Impact of Malocclusion on the Quality of Life of Brazilian Adolescents: A Population-Based Study. PLoS One. 2016;11(9)
URL: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0162715 ;
32. Jamilian A, Kiaee B, Sanayei S, Khosravi S, Perillo L. Orthodontic Treatment of Malocclusion and its Impact on Oral Health-Related Quality of Life. Open Dent J. 2016; 10: 236–241; URL: https://dx.doi.org/10.2174%2F1874210601610010236 ;
33. Navabi N, Farnudi H, Rafiei H, Arashlow MT. Orthodontic Treatment and the Oral Health-Related Quality of Life of Patients. J Dent (Tehran). 2012;9(3):247–254;
34. Palomares NB, Celeste RK, Oliveira BH, Miguel JA. How does orthodontic treatment affect young adults' oral health-related quality of life? Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2012;141(6):751-8;
35. Justus R, Fis, MSD. Correction of anterior open bite with spurs: long term stability. World J Orthod. 2001;2:219-231;
36. Kragt L, Jaddoe V, Wolvius E, Ongkosuwito E. The association of subjective orthodontic treatment need with oral health-related quality of life. Community Dent Oral Epidemiol. 2017;45(4):365-371;
37. Brosens V, Ghijselings I, Lemiere J, Fieuws S, Clijmans M, Willems G. Changes in oral health-related quality of life reports in children during orthodontic treatment and the possible role of self-esteem: a follow-up study. European Journal of Orthodontics. 2014;36(2):186-191;
38. Masood Y, Masood M, Zainul NN, Araby NB, Hussain SF, Newton T. Impact of malocclusion on oral health related quality of life in young people. Health Qual Life Outcomes. 2013;11:25 URL: https://doi.org/10.1186/1477-7525-11-25 ;
39. Feu D, Miguel JA, Celeste RK, Oliveira BH. Effect of orthodontic treatment on oral health-related quality of life. Angle Orthod. 2013;83(5):892–898.
38 40. Marques LS, Paiva SM, Vieira-Andrade RG, Pereira LJ, Ramos-Jorge ML. Discomfort associated with fixed orthodontic appliances: determinant factors and influence on quality of life. Dental Press J Orthod. 2014;19(3):102-107;
41. Carter LA, Geldenhuys M, Moynihan PJ, Slater DR, Exley CE, Rolland SL. The impact of orthodontic appliances on eating — young people’s views and experiences. J Orthod. 2015;42(2):114-122;
42. Rakhshan H, Rakhshan V. Pain and discomfort perceived during the initial stage of active fixed orthodontic treatment. Saudi Dent J. 2015;27(2):81-87;
43. Flores–Mir C, Brandelli J, Pacheco–Pereira C. Patient satisfaction and quality of life status after 2 treatment modalities: Invisalign and conventional fixed appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2018;154(4):639-644;
44. Mansor N, Saub R, Othman SA. Changes in the oral health-related quality of life 24 h following insertion of fixed orthodontic appliances. J Othod Sci. 2012;1(4):98-102;
45. Bekešienė S. Duomenų analizės SPSS pagrindai. Vilnius; 2015;
46. Alzoubi EE, Hariri R, Mulligan K, Attard N. An evaluation of oral health-related quality of life in orthodontic patients treated with fixed and twin blocks appliances. J Orthod Sci. 2017;6(2):65-70;
47. Jawad FA, Cunningham UJ, Croft N, Johal A. A qualitative study of the early effects of fixed orthodontic treatment on dietary intake and behaviour in adolescent patients. 2012;34(4):432-436;
48. Kavaliauskienė A, Smailienė D, Buškienė I, Kerienė D. Pain and discomfort perception among patients undergoing orthodontic treatment: Results from one month follow-up study. Stomatologija. 2012;14:118-25;
49. Li Y, Hu B, Liu Y, Ding G, Zhang C, Wang S. The effects of fixed orthodontic appliances on saliva flow rate and saliva electrolyte concentrations. J Oral Rehabil. 2009;36:781-5;
50. Rawji A, Parker L, Deb P, Woodside D, Tompson B, Shapiro CM. Impact of orthodontic appliances on sleep quality. Americal Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2008;134(5):606-614;
51. Zhou Y, Wang Y, Wang XY, Voliere G, Hu RD. Impact of orthodontic treatment on adolescents’ quality of life: a longitudinal evaluation of treated and untreated individuals. BMC Oral Health. 2014;14:66
52. Chen M, Da-Wei W, Li-Ping W. Fixed Orthodontic Appliance Therapy and Its Impact on Oral Health-Related Quality of Life in Chinese Patients. The Angle Orthodontist. 2010;80(1):49-53; URL: https://dx.doi.org/10.1186%2F1472-6831-14-66 .
39
