• Non ci sono risultati.

LIETUVOS SVEIKATOS M

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Condividi "LIETUVOS SVEIKATOS M"

Copied!
39
0
0

Testo completo

(1)

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS Anesteziologijos klinika

Inna Jaremko

SPINALINĖS ANESTEZIJOS ĮTAKA CIRKULIUOJANČIO KRAUJO TŪRIO POKYČIAMS MATUOJANT APATINĖS TUŠČIOSIOS VENOS SPINDĮ

Medicinos vientisųjų studijų MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS

Darbo vadovas: dr. Arūnas Gelmanas

(2)

2

TURINYS

1. SANTRAUKA ...4

2. PADĖKA ...6

3. INTERESŲ KONFLIKTAS ...6

4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ...6

5. SANTRUPOS ...7

6. ĮVADAS ...8

7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ...9

8. LITERATŪROS APŽVALGA ...10

8.1 Spinalinės anestezijos nepageidaujamas poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai ...10

8.2 Spinalinės anestezijos įtakos širdies ir kraujagyslių sistemai fiziologiniai aspektai ...10

8.2.1 Periferinių kraujagyslių simpatinių nervinių skaidulų blokada ...11

8.2.2 Širdies simpatinių skaidulų blokada ir bradikardija ...12

8.2.3 Hipotenzija spinalinės anestezijos metu ...13

8.3 Bradikardijos ir hipotenzijos rizikos veiksniai ...14

8.4 Cirkuliuojančio kraujo tūrio vertinimas, atsižvelgiant į apatinės tuščiosios venos spindį ...15

8.5 Bradikardijos ir hipotenzijos prevencija ...16

9. TYRIMO METODIKA ...18

9.1 Tiriamųjų kontingentas ...18

9.2 Tyrimo metodika ...18

9.2.1 Demografiniai duomenys ...19

9.2.2 Apatinės tuščiosios venos spindžio matavimas ...19

9.2.3 Hemodinamikos rodiklių registravimas ...21

9.2.4 Anestezijos metodika ...22

9.3 Statistinė duomenų analizė ...22

10. REZULTATAI ...24

10.1 Bendra tiriamųjų charakteristika ...24

10.2 Hemodinamikos rodiklių palyginimas laiko atžvilgiu ...24

10.3 Hemodinamikos rodiklių palyginimas tarp grupių ...26

10.3.1 Hemodinamikos rodiklių palyginimas tarp grupių, atsižvelgiant į hipotenzijos epizodus ...26

10.3.2 Hemodinamikos rodiklių palyginimas tarp grupių, atsižvelgiant į bradikardijos epizodus ...27

(3)

3

10.3.3 Hemodinamikos rodiklių palyginimas tarp grupių, atsižvelgiant į ATV indeksą ...29

11. REZULTATŲ APTARIMAS ...31

12. IŠVADOS ...34

13. LITERATŪROS SĄRAŠAS ...35

(4)

4

1. SANTRAUKA

Spinalinės anestezijos įtaka cirkuliuojančio kraujo tūrio pokyčiams matuojant apatinės tuščiosios venos spindį

Inna Jaremko

Magistro baigiamasis darbas

Tikslas: ultragarsu nustatyti kaip kinta cirkuliuojantis kraujo tūris spinalinės anestezijos (SA) metu matuojant apatinės tuščiosios venos (ATV) spindį.

Uždaviniai:

1. Ultragarsu išmatuoti ATV spindį prieš ir atlikus SA atitinkamais laiko tarpais bei palyginti tarpusavyje.

2. Registruoti hemodinamikos rodiklius prieš ir atlikus SA atitinkamais laiko tarpais bei palyginti tarpusavyje.

3. Nustatyti ryšį tarp ATV spindžio ir hemodinamikos rodiklių.

4. Parengti cirkuliuojančio kraujo tūrio korekcijos algoritmą atsižvelgiant į ATV indeksą SA metu pacientams, kuriems atliekamos planinės operacijos.

Metodika: Į tyrimą įtraukta 60 abiejų lyčių pacientų, kuriems buvo atliekamos planinės kelio sąnario endoprotezavimo operacijos nejautrai taikant spinalinę anesteziją. Ultragarsu buvo matuojamas ATV diametras iškvėpimo (ATVmax) ir įkvėpimo (ATVmin) metu. Pirmas matavimas buvo atliekamas prieš spinalinę anesteziją, antras – iš karto atlikus ir vėliau kas 15 minučių. Remiantis formule buvo suskaičiuotas ATV indeksas. Taip pat buvo registruojami širdies susitraukimo dažnis (ŠSD), sistolinis (AKSs) ir diastolinis (AKSd) arteriniai kraujo spaudimai. Skirtumai bei priklausomybės tarp požymių laikyti statistiškai reikšmingais, kai reikšmingumo lygmuo p<0,05.

Rezultatai: Visi analizuojami hemodinamikos rodikliai (AKSs, AKSd, VAS ir ŠSD) statistiškai reikšmingai skyrėsi lyginant su pradiniais matavimais (p<0,001). Ryškiausias AKSs, AKSd, VAS ir ŠSD sumažėjimas buvo stebėtas 15 min. po spinalinės anestezijos atlikimo lyginant su pradiniais matavimais. Hemodinamikos parametrai statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp 15, 30 ir 45 min. (p>0,05). ATVmax, ATVmin ir ATV indeksas statistiškai reikšmingai nekito laiko atžvilgiu (p>0,05).

Išvados: SA metu ATV indeksas nekinta, todėl nėra tikslinga cirkuliuojantį kraujo tūrį koreguoti atsižvelgiant į ATV indeksą planinių operacijų metu. Ryškiausiai AKSs, AKSd, VAS ir ŠSD sumažėja 15 minučių po spinalinės anestezijos atlikimo planinių operacijų metu.

(5)

5

SUMMARY

The impact of spinal anesthesia on circulating blood volume measuring inferior vena cava diameter

Inna Jaremko Master’s Thesis

The aim of the study is to determine the impact of spinal anesthesia (SA) on circulating blood volume measuring inferior vena cava (IVC) diameter using ultrasonography.

The task of the research:

1. To measure the IVC diameter before and following SA using ultrasonography and compared for each other.

2. To record the hemodynamic parameters before and following spinal SA using ultrasonography and compared for each other.

3. To determine the relationship between IVC diameter and hemodynamic parameters.

4. To prepare the circulating blood volume correction algorithm considering IVC collapsibility index (IVC-CI) during SA for patients going elective surgeries.

Methods: 60 patients of both sexes undergoing elective knee joint replacement surgery under SA were included in the prospective study. Inspiratory (IVCmin) and expiratory (IVCmax) inferior vena cava diameters were measured using ultrasonography before and following spinal anesthesia. IVC-CI was calculated. The heart rate (HR), systolic (BPs) and diastolic (BPd) arterial blood pressures were recorded. The parameters were measured at the baseline and at next four time points. Statistical significance was determined as p < 0.05.

Results: A statistically significant difference was found between all hemodynamic parameters (HR, BPs, BPd, and MAP) measured at all time points and the baseline measurements (p<0.001). There was a significant decrease in HR, BPs, BPd and MAP that reached the lowest point at 15 minute after the beginning of spinal anesthesia. Afterwards there were no significant changes in the hemodynamic parameters and no statistically significant difference was found between 15, 30 and 45 minutes time points groups (p>0.05). There were no significant changes in IVCin, IVCex and IVC-CI compared all time point’s measurements to each other (p>0.05).

Conclusion: In our study found that the IVC diameter was no changes during spinal anesthesia, therefore it is not appropriate to correct circulating blood volume according to IVC-CI in elective surgeries. HR, BPs, BPd and MAP reached the lowest point at 15 minute after the beginning of spinal anesthesia.

(6)

6

2. PADĖKOS

Noriu padėkoti savo magistrinio darbo vadovui gerb. dr. Arūnui Gelmanui, kuris visapusiškai padėjo atliekant tyrimą bei rašant magistrinį darbą.

Taip pat dėkoju gerb. dr. Ramūnui Tamošiūnui ir gerb. gyd. Janiui Zinkui, kurie leido operacijos metu rinkti tyrimo duomenis.

3. INTERESŲ KONFLIKTAI

Autorei interesų konflikto nebuvo.

4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Leidimą moksliniam – tiriamajam darbui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centras 2015 m. vasario mėn. 20 d. (Nr. BEC – MF – 507).

(7)

7

5. SANTRUPOS

ATV – apatinė tuščioji vena

ATVdmax – apatinės tuščiosios venos diametras iškvepiant ATVdmin – apatinės tuščiosios venos diametras įkvepiant CKT – cirkuliuojantis kraujo tūris

CVS – centrinis veninis spaudimas OR – šansų santykis

r – Pearsono koreliacijos koeficientas SA – spinalinė anestezija

ŠMT – širdies minutinis tūris ŠSD – širdies susitraukimo dažnis

(8)

8

6. ĮVADAS

Spinalinė anestezija – tai efektyvus ir saugus nuskausminimo būdas, kuris naudojamas atliekant apatinio pilvo aukšto, dubens, tarpvietės ir apatinių galūnių operacijas [3, 7]. Nepaisant daugelio privalumų, spinalinė anestezija turi ir trūkumų. Dažniausias nepageidaujamas poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai yra hipotenzija ir bradikardija. Sunki ir gyvybei pavojinga, tačiau reta spinalinės anestezijos komplikacija gali būti širdies sustojimas [1].

Bradikardijos ir hipotenzijos išsivystymo mechanizmas spinalinės anestezijos metu nėra iki galo aiškus [19]. Žinoma, kad spinalinės anestezijos metu yra blokuojamos preganglinės simpatinės skaidulos. Tai sąlygoja širdies ir periferinių kraujagyslių simpatinių nervinių skaidulų blokadą. Širdies simpatinė blokada pasireiškia neigiamu chronotropiniu poveikiu. Periferinių kraujagyslių simpatinė blokada sukelia vazodilataciją bei sumažėja periferinių kraujagyslių rezistentiškumas, atsiranda reliatyvi hipovolemija, o tai sąlygoja grįžtančio į širdį kraujo tūrio sumažėjimą. Yra hipotezių, kad ir grįžtančio į širdį kraujo tūrio sumažėjimas įtakoja bradikardijos išsivystymą [20]. Hipotenzija spinalinės anestezijos metu gali būti sąlygota tiek sumažėjusiu širdies minutiniu tūriu (ŠMT), tiek sumažėjusiu širdies susitraukimo dažniu (ŠSD). Kuris iš šių dviejų komponentų turi didesnę įtaka hipotenzijos išsivystymui dar nėra žinoma.

Daug dėmesio skiriama bradikardijos ir hipotenzijos prevencijai spinalinės anestezijos metu [45,46]. Normovolemija ir stabili hemodinamika užtikrina pakankamą oksigenuoto kraujo tiekimą periferiniams audiniams bei organams, garantuoja normalią jų funkciją. Šiuo metu vis daugiau dėmesio skiriama tikslinei skysčių terapijai, nes tiek hipovolemija, tiek hipervolemija yra kenksmingos būklės spinalinės anestezijos metu. Infuzinė skysčių terapija prieš spinalinę anesteziją ir operacijos metu turi būti skiriama individualiai, atsižvelgiant į paciento poreikį bei hipotenzijos ir bradikardijos išsivystymo tikimybę.

Pastaruoju metu ieškoma vis tikslesnių bei lengvai prieinamų tyrimo metodų, kurie padėtų išvengti hipo- ar hiperhidratacijos tiek prieš anesteziją, tiek ir operacijos metu. Apatinės tuščios venos (ATV) spindžio matavimas ultragarsu yra neinvazinis, lengvai atliekamas cirkuliuojančio kraujo tūrio (CKT) vertinimo metodas. Remiantis literatūros duomenimis, ATV indeksas koreliuoja su centrinių veninių spaudimu (CVS) bei CKT [31, 32, 33, 34]. Širdies minutinis tūris yra tiesiogiai susijęs su cirkuliuojančiu kraujo tūriu grįžtančio į širdį. Vertinant, kuris iš dviejų komponentų (ŠSD ar ŠMT) turi didesnę įtaką hipotenzijos išsivystymui, bus atsižvelgta į CKT.

Šio tyrimo tikslas yra ultragarsu nustatyti kaip kinta cirkuliuojantis kraujo tūris spinalinės anestezijos metu matuojant apatinės tuščiosios venos spindį.

(9)

9

7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas:

Ultragarsu nustatyti kaip kinta cirkuliuojantis kraujo tūris spinalinės anestezijos metu matuojant apatinės tuščiosios venos spindį.

Pagrindiniai uždaviniai:

1. Ultragarsu išmatuoti apatinės tuščiosios venos spindį prieš ir atlikus spinalinę anesteziją atitinkamais laiko tarpais bei palyginti tarpusavyje.

2. Registruoti hemodinamikos rodiklius prieš ir atlikus spinalinę anesteziją atitinkamais laiko tarpais bei palyginti tarpusavyje.

3. Nustatyti ryšį tarp apatinės tuščiosios venos spindžio ir hemodinamikos rodiklių.

4. Parengti cirkuliuojančio kraujo tūrio korekcijos algoritmą atsižvelgiant į apatinės tuščiosios venos indeksą spinalinės anestezijos metu pacientams, kuriems atliekamos planinės operacijos.

(10)

10

8. LITERATŪROS APŽVALGA

8.1 Spinalinės anestezijos nepageidaujamas poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai

Spinalinės anestezijos metu pasireiškia du pagrindiniai nepageidaujami poveikiai širdies ir kraujagyslių sistemai: hipotenzija ir bradikardija. Sunki, tačiau reta komplikacija gali būti širdies sustojimas (asistolija) .

M. Lawicka ir kiti [1] 2015 metais atliko tyrimą ir nustatė, kad hipotenzija spinalinės anestezijos metu išsivystė 39% pacientų ir daugiau hipotenzijos epizodų buvo stebėta tarp vyresnio amžiaus pacientų. Apibendrinus literatūros duomenis hipotenzijos spinalinės anestezijos metu paplitimas bendroje populiacijoje svyruoja nuo 30% iki 90% [2, 3, 4], tarp vyresnio amžiaus pacientų nuo 65% iki 69% [5,6]. Hipotenzijos epizodai buvo dažnesni atliekant anesteziją L3 – 4 tarpslanksteliniame tarpe lyginant su L5 – S1, taip pat praėjus 45 min. po vietinio anestetiko suleidimo į subarachnoidinį tarpą [2, 7].

Carpenter kartu su bendaautoriais [8] 1992 metais atliko tyrimą, kuriame dalyvavo 952 pacientų. Jie vertino bradikardijos išsivystymo spinalinės anestezijos metu dažnį bei predisponuojančius veiksnius. Tyrimo metu bradikardija pasireiškė 13% pacientų. 2003 metais Lesser ir kiti [9] atliko panašų didelės imties (6663 pacientai) tyrimą, kurio rezultatai buvo: vidutinė bradikardija ( 40 – 50 k./min.) pasireiškė 9 % pacientų, sunki bradikardija – 0,7%. Vėliau atliktų tyrimų rezultatai yra panašūs [1, 10]. Staigus širdies sustojimas spinalinės anestezijos metu yra reta, tačiau gyvybei grėsminga komplikacija. Įvairios literatūros duomenimis dažnis svyruoja nuo 1,3 iki 7 (10,000 pacientų) [11 – 14]. Remiantis Sprung ir kitais [11] širdies sustojimo dažnis spinalinės anestezijos metu yra 1,5 (10,000 pacientų), bendrinės anestezijos metu – 5,5 (10,000 pacientų). Tačiau tai dar nereiškia kad spinalinė anestezija yra saugesnė. Šios komplikacijos dažnio skirtumas galimai yra dėl to, kad bendrinėje nejautroje yra atliekamos sudėtingesnės chirurginės operacijos. Remiantis dviem perspektyviniais tyrimais, spinalinės anestezijos metu buvo nustatyta 2 širdies sustojimai iš 1881 pacientų [12] ir 26 iš 40,640 (iš kurių 6 baigėsi letaliai) [13], taigi bendras komplikacijos dažnis 7 iš 10,000 pacientų (0,07%). Kopp kartu su bendraautoriais [14] 2005 metais atliko retrospektyvinį 20 metu tyrimą ir nustatė, kad širdies sustojimo dažnis neuroaksialinės blokados metu siekia 1,8 iš 10,000 pacientų.

8.2 Spinalinės anestezijos įtakos širdies ir kraujagyslių sistemai fiziologiniai aspektai

Atliekant spinalinę anesteziją vietinis anestetikas yra suleidžiamas į subarachnoidinį tarpą. Jos metu yra blokuojamos ne tik somatinės, sensorinės bei motorinės nervinės skaidulos, bet ir preganglinės

(11)

11 simpatinės skaidulos [15]. Eferentinės simpatinės skaidulos prasideda nuo pirmo krūtininio (Th1) iki antro juosmenio (L2) nugarinių segmentų [16]. Postganglinės simpatinės skaidulos reguliuoja skrandžio ir žarnyno tonusą bei veiklą, širdies funkciją ir periferinių kraujagyslių lygiųjų raumenų tonusą. Spinalinės anestezijos poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai lemia du pagrindiniai komponentai: „centrinis“ ir „periferinis“. „Centrinį“ sudaro širdies simpatinių skaidulų blokada (Th1 – Th5), „periferinį“ – simpatinių nervinių skaidulų blokada periferinėse kraujagyslėse (žemiau Th4) [17]. Simpatinė blokada nuo Th1 ir aukščiau padidina klajoklio nervo tonusą, o tai pasireiškia neigiamu inotropinių (mažina miokardo susitraukimo jėgą), chronotropinių (mažina ŠSD) bei dromotropinių (sumažina impulso plitimo greitį, ypač AV mazge) poveikiais [17,18](1 pav.). Simpatinė blokada žemiau L3 neslopina simpatines nervines skaidulas, todėl hemodinamikos pokyčiai būna minimalūs [17].

1 pav. Simpatinė blokada: „centrinis“ ir „periferinis“ komponentai bei ateinančios į širdį klajoklio nervo skaidulos [30] (pagal Cousins MJ)

Simpatinė blokada yra nuo dviejų iki šešių dermatomų aukščiau sensorinės blokados [18]. Spinalinės anestezijos aukštis priklauso nuo barinių vietinio anestetiko savybių bei dozės, vaisto suleidimo greičio, paciento padėties, smegenų skysčio turbulentiškumo, intraabdominalinio slėgio ir kt [19]. Todėl, priklausomai nuo šių veiksnių bei paciento ypatybių, neigiamas poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai gali būti skirtingas.

8.2.1 Periferinių kraujagyslių simpatinių nervinių skaidulų blokada

Vienas iš svarbiausių simpatinės nervų blokados poveikių širdies ir kraujagyslių sistemai yra periferinių kraujagyslių simpatinių nervinių skaidulų blokada. Simpatinės nervinės skaidulos, kurios

(12)

12 inervuoja arterijų ir venų lygiuosius raumenis, išeina iš nugaros smegenų Th5 – L2 segmentų lygyje [16]. Blokuojant šias skaidulas įvyksta periferinių arteriolių ir venulių dilatacija. Vyrauja venulių dilatacija, todėl spinalinės anestezijos metu 75% bendrojo kraujo tūrio yra veninėje sistemoje [17]. Tuo tarpu arteriolės, priešingai nuo venulių, sugeba išlaikyti dalinį vazomotorinį tonusą simpatinės blokados metu [20]. Taip pat neanestezuojamose dalyse, kaip kompensacinis refleksinis atsakas, atsiranda vazokonstrikcija [17]. Taigi, galima daryti išvadą, kad kuo aukštesnė ir didesnės apimties yra simpatinė blokada, tuo mažesnis kompensacinis refleksinis atsakas.

Dėl aukščiau minėtų priežasčių, spinalinės blokados metu atsiranda kraujo tūrio persiskirstymas, tai yra kraujas decentralizuojasi. Todėl sumažėja veninio kraujo grįžimas į širdį (atsiranda reliatyvi hipovolemija), dėl to sumažėja prieškrūvis, širdies sistolinis bei minutinis tūriai [20]. Arteriolių dilatacija mažina periferinių kraujagyslių rezistentiškumą, tai yra sumažėja pokrūvis [22]. Esant žemai sensoriniai blokadai (žemiau Th4) spaudimas dešiniajame prieširdyje sumažėja apie 36%, esant aukštesniai – 53% [21]. Jei blokada yra didesnės apimties, taip pat vyresnio amžiaus, silpniems, hipovolemiškiems (įskaitant ir operacijos metu nukraujavusius) ligoniams, venulių dilatacija reikšmingai sumažina veninio kraujo grįžimą į širdį ir kartu minutinį bei sistolinį tūrius (sumažėja prieškrūvis, pokrūvis ir kontraktiliškumas) [22].

8.2.2 Širdies simpatinių skaidulų blokada ir bradikardija

Simpatinės preganglinės aferentinės ir eferentinės skaidulos, inervuojančios širdį, išeina iš Th1 – Th4-5 nugaros smegenų segmentų. Širdies chronotropinę funkciją kontroliuoja klajoklinis nervas, o simpatinės nervų sistemos įtaka ŠSD nedidelė. Sveikiems žmonėms šių skaidulų blokada tik iki 10% suretina ŠSD ir sumažina ŠMT [22].

Spinalinės anestezijos metu ryškiai sumažėjęs prieškrūvis, dėl aukščiau minėtų priežasčių, gali inicijuoti tris refleksus, kurie savo ruožtu gali sąlygoti bradikardijos ar net širdies sustojimo išsivystymą [20]. Pirmas refleksas yra susijęs su stimuliuojančiu ląstelių ištempimu sinoatrialiniame mazge. Šių ląstelių spontaninių depoliarizacijų dažnis yra proporcingas jų ištempimo laipsniui. Esant periferinei vazodilatacijai sumažėja veninio kraujo grįžimas į širdį, sumažėja dešiniojo prieširdžio prisipildymas krauju bei mažiau yra ištempiamos stimuliuojančios ląstelės. Tai ir sąlygoja proporcingai mažėjanti ŠSD [18, 20]. Antras mechanizmas yra paaiškinamas per baroreceptorius, esančius dešiniajame prieširdyje bei tuščiųjų – venų – prieširdžių susijungimo vietoje. Šiuos receptorius stimuliuoja padidėjęs prieškrūvis. Susidarė impulsai aferentinėmis skaidulomis per klajoklį nervą pasiekia vazomotorinį centrą. Grįžę eferentinėmis skaidulomis impulsai padidina ŠSD. Ir atvirkščiai, sumažėjus prieškrūviui baroreceptoriai yra mažiau stimuliuojami, sumažėja eferentinėmis skaidulomis grįžtančių impulsų

(13)

13 kiekis, dėl to mažėja ŠSD [17, 18, 20]. Trečias – Bezold – Jarish refleksas. Šio reflekso atsiradimą sąlygoja prieškrūvio sumažėjimas. Dėl to sumažėja kraujo tūris skilveliuose bei padidėja skilvelių kontraktiliškumas. Padidėjus kontraktiliškumui bei skilvelių sienos ištempimui yra stimuliuojami baroreceptoriais, esantys kairiojo skilvelio užpakalinėje apatinėje sienelėje. Susidarę impulsai per klajoklį nervą pasiekia vazomotorinius centrus. Dėl to padidėja klajoklio nervo eferentinis aktyvumas (tai gali sąlygoti įvairaus laipsnio bradikardiją) bei sumažėja simpatinis eferentinis aktyvumas torakolumbalinėje nugaros smegenų dalyje (tai gali sąlygoti periferinę vazodilataciją) [15, 16, 18, 20]. Šiuo atveju bradikardija yra kaip apsauginis refleksas sumažinantis ŠSD, kai širdis yra reliatyviai tuščia [15,16].

Bezold – Jarish refleksą pirmą kartą 1867 metais aprašė Bezold ir Hirt [23]. Jie pastebėjo, kad suleidus veratriumo alkaloidą į veną AKS ir ŠSD sumažėjimas yra susijęs su apnėja. Tačiau vėliau 1947 metais Dawes ir kiti [24] įrodė, kad apnėjos ir hemodinamikos išsivystymo mechanizmai yra skirtingi. Šiuo metu Bezold – Jarish refleksą apima Dawes ir kitų pasiūlyta triada: bradikardija, periferinė vazodilatacija ir hipotenziją.

8.2.3 Hipotenzija spinalinės anestezijos metu

Vidutinis arterinis kraujo spaudimas (VAS) priklauso nuo ŠMT bei sisteminio kraujagyslių rezistentiškumo [16,20]. ŠMT yra širdies susitraukimo dažnio ir širdies sistolinio tūrio sandauga. Savo ruožtu širdies sistolinį tūrį labiausiai įtakoja veninio kraujo tūrio grįžimas į širdį. Dėl to galima daryti išvada, kad ir širdies minutinis tūris daugiausiai priklauso nuo veninio kraujo tūrio, grįžtančio į širdį [16]. Esant mažos apimties simpatinei blokadai grįžtančio veninio kraujo tūris sumažėja nedaug ir tai yra kompensuojama neanestezuojamu daliu vazokonstrikcija [16, 17].

Hipotenzija spinalinės anestezijos metu tai nėra šokas, audinių perfuzija būna gera, oda šilta, diurezė pakankama, nebūna audinių acidozės [22, 29]. Tačiau reikėtų žinoti, kad hipotenzija spinalinės anestezijos metu gali peržengti kritinę ribą. Patys jautriausi organai yra širdis ir galvos smegenys. Staiga sumažėjus arteriniam kraujo spaudimui, sumažėja O2 patekimas į širdį ir kompensatoriškai sumažėja jo sunaudojimas miokarde. Taip pat sumažėja pokrūvis (bendras periferinis pasipriešinimas) ir pagerėja širdies darbas. Žymiai sumažėjus pokrūviui, kompensatorinės reakcijos tampa nepakankamos. Dėl autoreguliacijos sveikų žmonių kraujotaka smegenyse nepakinta, kol VAS nesumažėja žemiau 60 mmHg [22].

Hipotenzijos išsivystymui reikšmingesnė yra arteriolių vazodilatacija. Tą įrodo ir faktas, kad gana dažnai hipotenziją lemia tik periferinių arteriolių pokrūvio sumažėjimas, o širdies sistolinis ir minutinis tūriai nekinta, net ir po gausios infuzinės terapijos [29]. Jaunesnio amžiaus sveikų žmonių

(14)

14 simpatinės blokados metu sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas sumažėja nedaug (15 – 18%), arterinis kraujo spaudimas – 15 – 18%, tuo tarpu ŠMT nekinta [20,30]. Todėl yra manoma, kad didesnė įtaka hipotenzijos vystymuisi spinalinės anestezijos metu turi sumažėjęs grįžtančio kraujo tūris. Vyresnio amžiaus žmonių simpatinės blokados metu sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas sumažėja 23 – 26% [20]. Kitos literatūros duomenimis hipotenzija priklauso nuo: sumažėjusio širdies susitraukimo dažnio (30%) ir kairiojo skilvelio galinio diastolinio diametro, kuri sąlygoja prieškrūvis [17].

8.3 Bradikardijos ir hipotenzijos rizikos veiksniai

Rizikos faktoriai, kurie padidina vidutinio sunkumo bradikardijos išsivystymą spinalinės anestezijos metu, gali padėti įvertinti sunkios bradikardijos ir širdies sustojimo išsivystymo riziką. Išskiriami 6 pagrindiniai rizikos veiksniai, kurie lemia bei padeda įvertinti bradikardijos (ŠSD < 50 k/min.) išsivystymo riziką spinalinės anestezijos metu: bazinis ŠSD < 60 k/min. (OR (šansų santykis), 4,9), I funkcinė ASA klasė lyginant su III/IV (OR, 3,5), amžius < 50 metų, sensorinės blokados lygis aukščiau Th6 (OR, 1,7), pailgėjęs P – R intervalas (OR, 3,2), bei β – adrenoblokatorių vartojimas (OR, 1,7) (1 lentelė) [2, 15, 20, 21]. Esant tik vienam rizikos faktoriui bradikardijos atsiradimo tikimybė nepadidėja. Tačiau esant dviem ir daugiau rizikos veiksniams atsiranda didelė rizika bradikardijos ar net širdies sustojimo išsivystymo spinalinės anestezijos metu [21].

Yra išskiriami ir hipotenzijos rizikos faktoriai, kurie padeda atrinkti pacientus, kuriems spinalinės anestezijos metu yra padidėjusi hipotenzijos išsivystymo rizika. Šiems rizikos veiksniams yra priskiriami: amžius > 40 metų (OR, 2,5), bazinis sistolinis kraujo spaudimas < 120 mmHg (OR, 2,4), kombinuota spinalinė ir bendrinė anestezijos (OR, 1,9), spinalinė anestezija L3–4 tarpslanksteliniame tarpe ir aukščiau (OR, 1,8), vietinio anestetiko kartu su fenilefrinu suleidimas (OR, 1,6) (1 lentelė) [4, 20, 21]. Taip pat prie rizikos veiksnių yra priskiriama arterinė hipertenzija anamnezėje (OR, 2,2) [27]. Sergant arterine hipertenzija atsiranda arteriolių medijos hiperplazija ir hipertrofija, o tai sąlygoja didesnio laipsnio vazodilataciją nepriklausomai nuo simpatinės blokados lygio.

R. Hanss kartu su bendraautoriais [25] nustatė dar vieną hipotenzijos išsivystymo spinalinės anestezijos predisponuojantį faktorių, kuris gali būti naudingas klinikinėje praktikoje – širdies susitraukimo dažnio variabilumas. Tyrimo metu buvo gauta statistiškai reikšminga koreliacija tarp širdies susitraukimo dažnio variabilumo, kuris apjungia žemo (LF) ir aukšto (HF) dažnio komponentus, (LF/HF > 2,5) ir sumažėjusio sistolinio kraujo spaudimo. Kweon ir kiti [26] 2013 metais atliko panašų tyrimą, tačiau į tyrimą buvo įtraukti pacientai sergantys arterine hipertenzija. Tyrimo metu jie statistiškai reikšmingo ryšio tarp hipotenzijos spinalinės anestezijos metu ir širdies susitraukimo dažnio variabilumo nerado. Remiantis autoriaus nuomone, skirtingi rezultatai galėjo būti dėl tirtos skirtingos pacientų

(15)

15 populiacijos bei dėl skirtingų spinalinės anestezijos metodų. Vartojant antihipertenzinius vaistus galėjo keistis širdies ir kraujagyslių sistemos atsakas spinalinės anestezijos metu [28]. Taigi, nuomonės bei tyrimų rezultatai dėl širdies susitraukimo dažnio variabilumo naudojimo klinikinėje praktikoje hipotenzijos rizikos įvertinimui spinalinės anestezijos metu yra prieštaringos ir reikalauja tolimesnių detalesnių tyrimų.

1 lentelė Pagrindiniai bradikardijos ir hipotenzijos rizikos veiksniai

Bradikardija

Hipotenzija

Bazinis ŠSD < 60 k/min. Simpatinė blokada ≥ L3–4

I ASA klasė Amžius > 40 metų

Amžius < 50 metų Bazinis sistolinis kraujo spaudimas < 120 mmHg

Sensorinės blokados lygis aukščiau T6 Kombinuota spinalinė ir bendrinė anestezijos

Pailgėjęs P – R intervalas Vietinis anestetikas + fenilefrinas β – adrenoblokatorių vartojimas ŠSD variabilumas

8.4 Cirkuliuojančio kraujo tūrio vertinimas, atsižvelgiant į apatinės tuščiosios venos spindį

Remiantis literatūros duomenimis, apatinės tuščiosios venos (ATV) indeksas koreliuoja su CVS bei cirkuliuojančiu kraujo tūriu [31, 32, 33, 34 ]. Sumažėjus cirkuliuojančio kraujo tūriui ATV lengvai subliūkšta ir yra mažesnio diametro, padidėjus – ATV diametras nebegali sugrįžti į pradinę padėtį ir jos spindis būna didesnio diametro [35]. Taip pat ATV spindis kinta ir kvėpavimo metu: įkvepiant ATV subliūkšta (nes sumažėja intratorokalinis slėgis, dėl to daugiau veninio kraujo grįžta į dešinįjį prieširdį), iškvepiant – grįžta į savo pradinę padėtį (nes padidėja intratorokalinis slėgis) [36] (2 pav.). Taigi, esant cirkuliuojančio kraujo tūrio pertekliui, kvėpuojant ATV spindis išlieka santykinai pastovus [35].

2 pav. ATV diametro pokyčiai kvėpavimo ciklo metu [31] (pagal Strawicki SP)

(16)

16 ATV diametro kitimas kvėpavimo ciklo metu gali būti išreikštas kaip ATV subliuškimo indeksas. Jis yra apskaičiuojamas pagal formulę [37]:

𝐴𝑇𝑉 𝑖𝑛𝑑𝑒𝑘𝑠𝑎𝑠 =𝐴𝑇𝑉𝑑𝑚𝑎𝑥 − 𝐴𝑇𝑉𝑑𝑚𝑖𝑛

𝐴𝑇𝑉𝑑𝑚𝑎𝑥 𝑥 100%

kur, ATVdmax – maksimalus ATV diametras iškvepiant, ATVdmin – minimalus ATV diametras įkvepiant.

Išmatavus ATV spindį iškvėpimo (ATVdmax) ir įkvėpimo (ATVdmin) metu bei pagal formulę suskaičiavus ATV indeksą galima vertinti cirkuliuojantį kraujo tūrį. Weeks su bendraautoriais [34] nustatė, kad tų pacientų, kuriems yra sumažėjęs cirkuliuojančio kraujo tūris, ATV indeksas yra statistiškai reikšmingai didesnis.

Remiantis Amerikos echokardiografijos draugijos rekomendacijomis [38], ATV diametras mažesnis už 2,1 cm su >50% inspiraciniu kolapsu atitinka CVS apytiksliai lygų 3 mmHg (intervalas 0 – 5 mmHg), kuris būdingas hipovoleminiam ir distribuciniam šokui. ATV diametras didesnis už 2,1 cm su <50% inspiraciniu kolapsu atitinka CVS, apytiksliai lygų 15 mmHg (intervalas 10 – 20 mmHg), kuris gali būti stebimas kardiogeninio ir obstrukcinio šoko atvejais.

ATV diametras matuojamas 1 cm žemiau susiliejimo su kepenų venomis. Kita galima ATV diametro matavimo vieta yra 2-3 cm žemiau dešiniojo prieširdžio. Wallace kartu su bendraautoriais [39] nustatė, kad ATV diametras, matuojant šalia dešiniojo prieširdžio, būna mažesnis negu žemiau susiliejimo su kepenų venomis. Tai gali lemti klaidingai neigiamus rezultatus. Tačiau autoriaus teigimu, šiai hipotezei patvirtinti reikia tolimesnių detalesnių tyrimų.

8.5 Bradikardijos ir hipotenzijos prevencija

Laiku ir adekvačiai koregavus prieškrūvį didžiąją dalį bradikardijos ir hipotenzijos epizodų spinalinės anestezijos metu galima išvengti [18]. Hipovolemijos korekcija kristaloidais ir/arba koloidais prieš spinalinę anesteziją ir operacijos metu yra pagrindinis hipotenzijos ir bradikardijos prevencijos būdas [16].

Remiantis literatūros duomenimis, pacientus, kuriems kristaloidų infuzija buvo atlikta iš karto atlikus spinalinę anesteziją, lyginant su tais pacientais, kuriems kristaloidai sulašinti 20 min. iki anestezijos, nepageidaujamo poveikio dažnis širdies ir kraujagyslių sistemai sumažėjo nuo 9,2% iki 2,3% bei buvo didesnis ŠMT [44]. Kadangi koloidiniai tirpalai ilgiau cirkuliuoja bendroje kraujotakoje, jie yra pranašesni lyginant su kristaloidais [45]. Taip pat nustatyta, kad suleidus atropino 0,6 mg arba

(17)

17 efedrino 12 mg iš karto atlikus spinalinę nejautrą galima išvengti spinalinės anestezijos sukeltos hipotenzijos ir/arba bradikardijos bei sumažinti vazopresorių poreikį [46].

Normovolemija ir stabili hemodinamika užtikrina pakankamą oksigenuoto kraujo tiekimą periferiniams audiniams bei organams, garantuoja normalią jų funkciją. Operacijų metu tiek hipovolemija, tiek hipervolemija yra kenksmingos būklės, todėl ir ERAS draugijos (Enhanced recovery after surgery (ERAS) society) gairėse rekomenduojama optimizuoti skysčių balansą, vengti hipo- ar hiperhidratacijos. Todėl galima daryti išvadą, kad infuzinė skysčių terapiją prieš spinalinę anestezija ir operacijos metu turi būti skiriama individualiai, atsižvelgiant į paciento poreikį bei hipotenzijos ir bradikardijos išsivystymo riziką.

(18)

18

9. TYRIMO METODIKA

9.1 Tiriamųjų kontingentas

Gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimą (Nr. BEC – MF – 507 išduotas 2015 m. vasario mėn. 20 d.), buvo atliktas prospektyvusis tyrimas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose (LSMUL KK) Anesteziologijos klinikoje.

Tiriamųjų kontingentą sudarė vyresni nei 40 metų abiejų lyčių ligoniai, kuriems 2015 m. kovo – 2016 m. sausio mėn. LSMUL KK Ortopedijos ir traumatologijos klinikoje buvo atliekamos planinės kelio sąnario endoprotezavimo operacijos dėl III – IVo kelio sąnario artrozės nejautrai taikant spinalinę anesteziją. Pacientai turėjo atitikti I – II Amerikos anesteziologų draugijos (ASA) funkcinę klasę be aiškios kardiovaskulinės patologijos. Visi pacientai buvo supažindinti su klinikinio tyrimo esme ir raštiškai sutiko jame dalyvauti.

Į tyrimą nebuvo įtraukti:

 Ligoniai, kurie nesutiko, kad jiems būtų taikyta spinalinė anestezija;  Ligoniai, kurie turėjo kontraindikacijų spinalinei anestezijai;

 Ligoniai, kurie atitiko III – IV ASA funkcinę klasę;  Ligoniai, kurie turėjo kardiovaskulinę patologiją;

 Ligoniai, kuriems tyrimo metu nesivizualizavo apatinė tuščioji vena;

 Ligoniai, kurie atsisakė dalyvauti tyrime ir nepasirašė „Tiriamojo asmens informavimo ir sutikimo formos“.

Visiems pacientams buvo taikyta vienoda anestezijos metodika, medikamentų dozė buvo koreguota pagal individualų poreikį. Tyrimo metu spinalinę anesteziją atlikdavo LSMU Ortopedijos ir traumatologijos klinikoje dirbantis gydytojas anesteziologas – reanimatologas. Hemodinamikos pokyčiai visiems pacientams buvo registruojami naudojant neinvazinį hemodinamikos rodiklių monitoravimą. Visiems pacientams ultragarsu buvo matuojamas apatinės tuščiosios venos spindis. Visus matavimus atliko magistrantė, šio darbo autorė.

Į tyrimą buvo įtraukti 67 pacientai, iš kurių 7 neįtraukti remiantis atmetimo kriterijais.

9.2 Tyrimo metodika

Tyrimo metu buvo registruojami šie duomenys:  Pacientų demografiniai duomenys;  ASA funkcinė klasė;

(19)

19  Ultragarsu išmatuotas apatinės tuščiosios venos spindis;

 Hemodinamikos rodikliai, kurie buvo registrojami naudojant neinvazinį hemodinamikos rodiklių monitoravimą.

Duomenys ir rezultatai buvo registruojami į standartizuotą „Cirkuliuojančio kraujo tūrio stebėsenos protokolą“ (1 priedas) bei saugomi duomenų bazėje.

9.2.1 Demografiniai duomenys

Tyrimo metu buvo registruojami šie demografiniai duomenys: lytis, amžius, ūgis ir svoris. Vėliau, remiantis žemiau pateiktomis formulėmis, buvo apskaičiuotas kūno masės indeksas (KMI) kg/m2 ir kūno paviršiaus plotas (KPP) cm2.

9.2.2 Apatinės tuščiosios venos spindžio matavimas

Tyrimo metu ultragarsu (Flex Focus 400 exp, bk medical, Denmark) buvo matuojamas ATV spindis pacientui gulint ant nugaros. Echoskopuojant buvo naudojamas žemo dažnio (2 – 6 MHz) pilvinis daviklis. Apatinė tuščioji vena buvo vizualizuojama B režimu pašonkauliniame vaizde (3 pav.).

(20)

20

4 pav. ATV diametro pokyčiai M režimu

5 pav. ATV diametro matavimas M režimu (ATV diametras matuojamas 10,2 mm žemiau susiliejimo su kepenų venomis. ATVmax=12,2 mm, ATVmin=9,59 mm)

Tam, kad išvengti klaidingai neigiamų rezultatų, ATV diametras buvo matuojamas 1 cm žemiau susiliejimo su kepenų venomis, kur ATV priekinė ir užpakalinė sienelė buvo aiškiai matoma (5 pav.). ATV diametro pokyčiai (ATVdmax ir ATVdmin) buvo matuojami naudojant M režimą (4 pav.). ATVdmax buvo matuojama iškvėpimo gale, ATVdmin – įkvėpimo gale. Remiantis aukščiau pateikta formule buvo suskaičiuotas ATV indeksas. Pirmas matavimas buvo atliekamas prieš spinalinę anesteziją, antras – iš karto atlikus ir vėliau kas 15 minučių (6 pav.).

(21)

21 9.2.3 Hemodinamikos rodiklių registravimas

Tyrimo metu, naudojant neinvazinį hemodinamikos rodiklių monitoravimą buvo registruojami: sistolinis ir diastolinis arterinio kraujo spaudimai (AKSs ir AKSd) bei širdies susitraukimo dažnis (ŠSD). Šie rodikliai buvo registruojami prieš spinalinę anesteziją, iš karto atlikus nejautrą bei vėliau kas 15 minučių kartu su ATV spindžio matavimais (6 pav.).

6 pav. Rodiklių registravimas tyrimo metu

Užregistravus AKSs ir AKSd, vėliau, pagal žemiau pateiktą formulę, buvo apskaičiuotas vidurinis arterinis kraujo spaudimas (VAS):

𝑉𝐴𝑆 = 𝐴𝐾𝑆𝑠 + 2 ∗ 𝐴𝐾𝑆𝑑 3

Remiantis literatūros duomenimis, hipotenzija yra nustatoma kai sistolinis arterinis kraujo spaudimas sumažėja 30% nuo išeitinio lygio [16, 20, 27]. Bradikardija nustatoma kai širdies susitraukimo dažnis < 50 k/min [9, 20, 27]. Ultragarsu matuojant ATV hipovolemija nustatoma kai ATV indeksas >50%, o ATV spindis <2,1 cm [38]. Atsižvelgiant į hipotenzijos ir bradikardijos epizodus bei ATV indeksą tiriamieji buvo suskirstyti į grupes (6 pav.).

6 pav. Pacientų suskirstymas į grupes, atsižvelgiant į hipotenzijos ir bradikardijos epizodus bei ATV indeksą

Hipotenzija

Buvo (n = 15) Nebuvo (n = 45)

Bradikardija

Buvo (n = 11) Nebuvo ( n = 49)

ATV

indeksas

Buvo (n = 23) Nebuvo (n = 37)

(22)

22 9.2.4 Anestezijos metodika

Anesteziją atlikdavo gydytojas anesteziologas – reanimatologas. Steriliai paruošus dūrio vietą buvo nuskausminta oda ir poodis su Sol. Lidocaini 1%. Su spinaline adata Pencan 27G punktuotas subarachnoidinis tarpas. Gavus skaidraus likvoro lašą suleista Sol. Levobupivacaini 0,5 %. Operacijos metu pacientai buvo seduojami Sol. Propofoli infuzija AŠP bei taikyta infuzoterapija. Vietinio ir intraveninio anestetikų dozės bei infuzoterapijos kiekis buvo koreguojami atsižvelgiant į individualų pacientų poreikį.

9.3 Statistinė duomenų analizė

Duomenys buvo kaupiami Microsoft Excel 2013 programoje. Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojant standartizuotą SPSS 22.0 paketą.

Tam, kad būtų galima gauti statistiškai patikimas išvadas, buvo suskaičiuotas minimalus imties dydis. Pradžioje imties dydis buvo nuskaičiuotas naudojant Raosoft (www.raosoft.com) internetinę programą. Gauta, kad minimalus imties dydis turi būti n = 59. Vėliau gautas rezultatas buvo patikrintas pagal formulę [40]:

𝑛 = 𝑁 𝑥 1,96 2 𝑥 𝑝𝑞 𝜀2 𝑥 (𝑁 − 1) + 1,962 𝑥 𝑝𝑞

kur, N – populiacijos dydis;

p – yra numatoma įvykio baigmės tikimybė, kad nagrinėjamas požymis pasireikš tiriamoje populiacijoje;

q – yra tikimybė, kad nagrinėjamas požymis nepasireikš tiriamoje populiacijoje; ε – tikimybės įvertinimo tikslumas (klaidos tikimybė, numatyta tyrėjo);

reikšmė 1,96 atitinka standartizuoto normaliojo skirstinio 95 proc. pasikliovimo lygmenį.

Žinoma, kad LSMUL KK Ortopedijos ir traumatologijos klinikoje per metus yra atliekama apie 300 planinių kelio sąnario endoprotezavimo operacijų. Tikimybė, kad nagrinėjamas požymis (t.y. hipotenzija) pasireikš tiriamoje populiacijoje p = 0,95 (z = 1,96) įvertinant ε = 0,05 tikslumu, reikiamas minimalus imties dydis [41]:

(23)

23 𝑛 = 300 𝑥 1,96

2 𝑥 0,95 𝑥 0,05

0,052 (300 − 1) + 1,962 𝑥 0,95 𝑥 0,05 = 58, 86

Kiekybinių dydžių skirstinio normalumas tikrintas naudojant Kolmogorov – Smirnov kriterijų. Kiekybinio požymio, tenkinančio normaliojo skirstinio sąlygas, reikšmių vidurkiai keliose priklausomose grupėse lyginti taikant parametrinį ANOVA kriterijų kelioms priklausomoms imtims. Kiekybinio požymio, tenkinančio normaliojo skirstinio sąlygas, reikšmių vidurkiai dviejose nepriklausomose grupėse lyginti taikant parametrinį Studento t kriterijų nepriklausomoms imtims. Kiekybinio požymio, netenkinančio normaliojo skirstinio sąlygas, reikšmės keliose priklausomose grupėse lyginti taikant neparametrinį Frydmano kriterijų, o atskyrai grupės tarpusavyje lygintos taikant neparametrinį Vilkoksono kriterijų priklausomoms imtims. Kokybinio požymio reikšmių pasiskirstymo homogeniškumas lyginamosiose grupėse tikrintas taikant χ2 požymių homogeniškumo kriterijų. Koreliacinė analizė buvo naudota nustatant tarpusavio ryšį tarp kintamųjų. Ryšiui tarp dviejų kiekybinių kintamųjų, tenkinančių normaliojo skirstinio sąlygas, stiprumui įvertinti taikytas Pearsono koreliacijos koeficientas [42]. Jei r > 0 priklausomybė tarp kintamųjų laikyta tiesiogine, jei r<0 – priklausomybė laikyta atvirkštine. Jei 0 < r ≤ 0,3 – kintamųjų tarpusavio ryšys silpnas, jei 0,3 < r ≤ 0,8 – ryšys vidutinio stiprumo, jei 0,8 < r ≤ 1 – nustatomas stiprus ryšys [43].

Taikant parametrinius kriterijus, kiekybinių požymių rezultatai pateikti kaip vidurkis (M) bei skliausteliuose nurodant vidutinį kvadratinį nuokrypį (SD). Taikant neparametrinius kriterijus, kiekybinių požymių rezultatai pateikti kaip mediana su mažiausia (min.) ir didžiausia (max.) reikšmėmis. Kokybinių požymių rezultatai aprašyti pateikiant dažnį (n) bei skliausteliuose nurodant santykinį dažnį (%). Skirtumai bei priklausomybės tarp požymių laikyti statistiškai reikšmingais, kai reikšmingumo lygmuo p<0,05.

(24)

24

10. REZULTATAI

10.1 Bendra tiriamųjų charakteristika

Į tyrimą buvo įtraukta 60 pacientų. Vidutinis ligonių amžius 69,35 (9,141) metai. Jauniausiam ligoniui buvo 44 metai, vyriausiam – 95 metai. Tyrime dalyvavo 14 (23,3%) vyrų ir 46 (76,7%) moterų. Vidutinis vyrų amžius buvo 68,5 (9,362) metų, moterų – 69,61 (9,161) metai. Vyrų ir moterų amžiaus vidurkiai statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,963). I ASA funkcinės klasės buvo 8 (13,3%) pacientai, II ASA klasės – 52 (86,7%) pacientai. Tarp lyčių ASA funkcinės klasės statistiškai reikšmingai nesiskiria (p=0.905). Vidutinis ūgis 1,695 (0,045) cm, vidutinis svoris 85,19 (14,79) kg. Nebuvo rasta statistiškai reikšmingo ūgio ir svorio skirtumo tarp moterų ir vyrų. Vidutinis kūno masės indeksas (KMI) 30,97 (4,769) kg. Vidutinis kūno paviršiaus plotas (KPP) 2,043 (0,182) cm2. Tarp abiejų lyčių KMI ir KPP statistiškai reikšmingai nesiskiria. Bendra tiriamųjų charakteristika pateikta 2 lentelėje.

2 lentelė. Bendra tiriamųjų charakteristika

Požymis Bendras (n = 60 (100%)) Vyrai (n = 14 (23,3%)) Moteris (n = 46 (76,7%)) p reikšmė/ χ2; p reikšmė Amžius, M(SD), metai 69,35 (9,14) 68,5 (9,362) 69,61 (9,161) 0,963

ASA funkcinė klasė, n(%) I II 8 (13,3) 52 (86,7) 2 (25) 12 (75) 6 (23,1) 40 (76,9) χ2 = 0,014; 0,905 Ūgis, M(SD), m 1,695 (0,045) 1,74 (0,04) 1,68 (0,03) 0,368 Svoris, M(SD), kg 85,19 (14,79) 93,21 (14,47) 87,91 (14,81) 0,571 KMI, M(SD), kg/cm2 30,97 (4,769) 30,73 (4,68) 31,04 (4,84) 0,662 KPP, M(SD), cm2 2,043 (0,182) 2,11 (0,171) 2,023 (0,18) 0,484

KMI – kūno masės indeksas; KPP – kūno paviršiaus plotas; M – vidurkis; SD – standartinis nuokrypis; n – dažnis.

10.2 Hemodinamikos rodiklių palyginimas laiko atžvilgiu

Visi analizuojami hemodinamikos rodikliai (AKSs, AKSd, VAS ir ŠSD) statistiškai reikšmingai skyrėsi lyginant su pradiniais matavimais (p<0,001). Tačiau, nebuvo rasta statistiškai reikšmingo skirtumo lyginant visus hemodinamikos rodiklius tarp 2, 3 ir 4 matavimų (p>0,05). Ryškiausiai AKSs, AKSd, VAS ir ŠSD sumažėjimas buvo stebėtas 15 min. po spinalinės anestezijos. Vėliau šie hemodinamikos rodikliai išliko stabilus ir reikšmingai nekito. AKSs nuo 131,47 mmHg sumažėjo iki 106,5 mmHg, AKSd nuo 73,77 mmHg iki 59,23 mmHg, VAS nuo 93 mmHg iki 74,99

(25)

25 mmHg, ŠSD nuo 73,82 k./min. iki 62,07 k./min. Visų hemodinamikos rodiklių vidurkiai su standartinių nuokrypių pateikti 6 pav.

6 pav. Hemodinamikos rodiklių pokyčiai spinalinės anestezijos metu

AKSs – sistolinis arterinis kraujo spaudimas; AKSd – diastolinis arterinis kraujo spaudimas; VAS – vidurinis arterinis spaudimas; ŠSD – širdies susitraukimo dažnis; p reikšmė pateikta lyginant hemodinamikos rodiklius su

pradiniais matavimais.

Tyrimo metu nustatyta, kad tiek ATV diametras (ATVdmax) iškvepiant, tiek ATV diametras įkvepiant (ATVdmin) statistiškai reikšmingai nekito spinalinės anestezijos metu (p>0,05). ATV indekso vidurkiai statistiškai reikšmingai nesiskyrė lyginant tarp skirtingų matavimo taškų (p>0,05) (3 lentelė).

3 lentelė. ATV spindžio ir indekso palyginimas laiko atžvilgiu

Rodiklis anesteziją Prieš 0 min. po anestezijos 15 min. po anestezijos 30 min. po anestezijos 45 min. po anestezijos p reikšmė

ATVdmax, mediana (min.

– max.), mm (5,67 – 32,2) 12,45 (6,1 – 33,1) 13 13 (6,88 – 24,8) 13,7 (5,23 – 22,9) 12,75 (5,23 – 23,4) >0,05

ATVdmin, mediana (min. – max.), mm 8,17 (2,29 – 22,9) (3,03 – 24,8) 9,18 8,72 (2,67 – 17,4) 8,28 (3,05 – 19,8) 8,28 (2,52 – 15,7) >0,05 ATV indeksas, M (SD), % 35,68 (18,711) 31,57 (18,041) 32,83 (17,029) 31,45 (17,029) 31,35 (17,250) >0,05

ATVdmax – ATV spindis iškvepiant; ATVdmin – ATV spindis įkvepiant; min. – max. – minimalios ir maksimalios reikšmės; p reikšmės pateiktos lyginant ATV spindį ir indeksą visais matavimo taškais tarpusavyje. Atliekant koreliacinę analizę, buvo ieškomas ryšys tarp ATV indekso ir AKSs, AKSd, VAS bei ŠSD. Statistinės analizės metu nebuvo rasta statistiškai reikšmingo ryšio tarp ATV indekso ir aukščiau išvardintų hemodinamikos rodiklių (p>0,05). Taip pat nebuvo rasta statistiškai reikšmingo ryšio tarp

1 3 1 .4 7 1 1 8 .2 8 1 0 6 .5 1 0 5 .9 1 0 8 .0 5 93 8 3 .3 3 7 4 .9 9 7 5 .0 4 7 5 .7 8 7 3 .8 2 7 0 .3 6 2 .0 7 5 9 .9 7 5 8 .1 7 7 3 .7 7 6 5 .8 5 5 9 .2 3 5 9 .6 2 5 9 .6 5 0 20 40 60 80 100 120 140 160

Pradinis matavimas 1 matavimas 2 matavimas 3 matavimas 4 matavimas

Hemodinamikos rodikliai

AKSs AKSd VAS ŠSD

(26)

26 ATVdmax, ATVdmin ir hemodinamikos rodiklių. Detalesnės koreliacinės analizės tarp ATV indekso ir hemodinamikos rodiklių rezultatai pateikti 4 lentelėje.

4 lentelė. Ryšys tarp ATV indekso ir AKSs, AKSd, VAS bei ŠSD

Rodiklis Prieš anesteziją 0 min. po anestezijos 15 min. po anestezijos 30 min. po anestezijos 45 min. po anestezijos AKSs ir ATV indeksas, r, p reikšmė -0,081, 0,537 0,161, 0,218 -0,032, 0,810 0,021, 0,872 -0,125, 0,34 AKSd ir ATV indeksas, r, p reikšmė 0,020, 0,882 0,187, 0,153 -0,056, 0,668 -0,015, 0,906 -0,216, 0,097 VAS ir ATV indeksas, r, p reikšmė -0,027, 0,837 0,192, 0,141 -0,051, 0,7 0,002, 0,989 -0,193, 0,139 ŠSD ir ATV indeksas, r, p reikšmė -0,048, 0,718 -0,037, 0,778 -0,232, 0,075 -0,026, 0,831 -0,017, 0,899

AKSs – sistolinis arterinis kraujo spaudimas; AKSd – diastolinis arterinis kraujo spaudimas; VAS – vidurinis arterinis spaudimas; ŠSD – širdies susitraukimo dažnis; r – Pearsono koreliacijos koeficientas.

10.3 Hemodinamikos rodiklių palyginimas tarp grupių

10.3.1 Hemodinamikos rodiklių palyginimas tarp grupių, atsižvelgiant į hipotenzijos epizodus

Tyrimo metu pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes: pirmą grupę (H+) sudarė pacientai, kuriems spinalinės anestezijos metu buvo stebėti hipotenzijos epizodai; antrą grupę (H-) – pacientai, kuriems nebuvo registruoti hipotenzijos epizodai (7 pav.). Hipotenzija buvo registruojama tada, kai sistolinis AKS sumažėjo 30% lyginant su pradinių matavimų. Hipotenzija anestezijos metu pasireiškė 15 (25%) pacientų.

7 pav. Grupės, atsižvelgiant į hipotenzijos epizodus

Hipotenzija n = 60 H+ n = 15 (25%) H-n = 45 (75%)

(27)

27 Statistinės analizės metu tarp grupių buvo palyginti ŠSD ir ATV indeksas. Nebuvo rasta statistiškai reikšmingo ŠSD ir ATV indekso vidurkių skirtumo tarp grupių visuose matavimo taškuose (p>0,05). Taip pat ŠSD ir ATV indeksas statistiškai reikšmingai nekito grupių viduje lyginant tarp skirtingų matavimo taškų (p>0,05). Detalesni ŠSD ir ATV indekso vidurkių palyginimo rezultatai pateikti 5 lentelėje.

5 lentelė. Kintamųjų palyginimas tarp grupių, suskirstytų atsižvelgiant į hipotenzijos epizodus Hipotenzija

Rodiklis Laikas

ŠSD, M (SD), k./min. ATV indeksas, M (SD), %

H+ H- p reikšmė H+ H- p reikšmė Prieš anesteziją 72,27 (11,467) 74,33 (12,942) 0,639 38,4 (18,539) 34,78 (18,887) 0,984 0 min. po anestezijos 66,47 (9,234) 71,58 (13,492) 0,324 35,6 (19,149) 30,22 (17,674) 0,34 15 min. po anestezijos 60,27 (9,996) 62,67 (11,489) 0,619 37,87 (31,16) 31,16 (16,240) 0,104 30 min. po anestezijos 60,07 (9,354) 59,93 (10,404) 0,968 29,4 (18,431) 32,13 (16,699) 0,794 45 min. po anestezijos 58,07 (10,559) 58,2 (8,289) 0,224 32,6 (17,229) 30,93 (17,431) 0,878 p reikšmė >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

ŠSD – širdies susitraukimo dažnis; ATV indeksas – apatinės tuščiosios venos indeksas; H+ – grupė, kurioje buvo stebėti hipotenzijos epizodai; H- – grupė, kurioje nebuvo hipotenzijos epizodų.

Atliekant koreliacinę analizę H+ ir H- grupių viduje, nebuvo rasta statistiškai reikšmingo ryšio tarp ATV indekso ir AKSs, AKSd, VAS, ŠSD (p>0,005).

10.3.2 Hemodinamikos rodiklių palyginimas tarp grupių, atsižvelgiant į bradikardijos epizodus

Tyrimo metu pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes, atsižvelgiant į bradikardijos epizodus: pirmą grupę (B+) sudarė pacientai, kuriems spinalinės anestezijos metu buvo stebėti bradikardijos epizodai; antrą grupę (B-) – pacientai, kuriems nebuvo registruoti bradikardijos epizodai (8 pav.). Bradikardija buvo registruojama tada, kai ŠSD buvo <50 k./min. Bradikardija spinalinės anestezijos metu pasireiškė 11 (18,3%) pacientų.

(28)

28

8 pav. Grupės, atsižvelgiant į bradikardijos epizodus

Statistinės analizės metu tarp grupių buvo palyginti AKSs, AKSd, VAS ir ATV indeksas. Nebuvo rasta statistiškai reikšmingo AKSs, AKSd, VAS ir ATV indekso vidurkių skirtumo tarp grupių visuose matavimo taškuose (p>0,05). Taip pat šie rodikliai statistiškai reikšmingai nekito B+ ir B- grupių viduje lyginant tarp skirtingų matavimo taškų (p>0,05). Detalesni AKSs, AKSd, VAS ir ATV indekso vidurkių palyginimo rezultatai tarp B+ ir B- grupių pateikti 6 lentelėje.

6 lentelė. Kintamųjų palyginimas tarp grupių, suskirstytų atsižvelgiant į bradikardijos epizodus Bradikardija

Rodiklis

Laikas

AKSs, M (SD), mmHg AKSd, M (SD), mmHg VAS, M (SD), mmHg ATV indeksas, M (SD), %

B+ B- p r eikš B+ B- p r eikš B+ B- p r eikš B+ B- p r eikš Prieš anesteziją 138,27 (18,805) 129,94 (18,853) 0,658 72,45 (10,377) 74,06 (12,771) 0,521 94,394 (11,846) 92,687 (13,312) 0,689 43,73 (18,488) 33,88 (18,465) 0,55 0 min. po anestezijos 126,27 (19,407) 116,49 (19,860) 0,956 66 (10,296) 65,82 (13,683) 0,518 86,091 (11,537) 82,707 (14,575) 0,539 35,18 (19,036) 30,76 (17,914) 0,629 15 min. po anestezijos 115,73 (18,034) 104,43 (16,224) 0,931 58,09 (7,106) 59,49 (10,166) 0,416 77,303 (10,503) 74,469 (10,783) 0,736 41,73 (18,521) 30,84 (17,027) 0,578 30 min. po anestezijos 113,91 (13,725) 104,1 (16,054) 0,861 59 (7,253) 59,76 (9,521) 0,341 77,303 (8,307) 74,537 (10,734) 0,232 38,18 (13,725) 29,94 (17,449) 0,25 45 min. po anestezijos 112,09 (18,854) 107,14 (15,376) 0,21 57.73 (10,919) 60,08 (9,842) 0,422 75,848 (13,127) 75,769 (10,505) 0,174 34 (14,512) 30,76 (17,886) 0,632 p reikšmė >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

AKSs – sistolinis arterinis kraujo spaudimas; AKSd – diastolinis arterinis kraujo spaudimas; VAS – vidurinis arterinis spaudimas; B+ – grupė, kurioje buvo stebėti bradikardijos epizodai; B- – grupė, kurioje nebuvo bradikardijos epizodų.

Atliekant koreliacinę analizę B+ ir B- grupių viduje, nebuvo rasta statistiškai reikšmingo ryšio tarp AKSs, AKSd, VAS, ŠSD ir ATV indekso (p>0,005).

Bradikardija n = 60 B+ n = 11 (18,3%) B-n = 49 (81,7%)

(29)

29 10.3.3 Hemodinamikos rodiklių palyginimas tarp grupių atsižvelgiant į ATV indeksą

Tyrimo metu pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes, atsižvelgiant į ATV indeksą: pirmą grupę (In+) sudarė pacientai, kuriems spinalinės anestezijos metu buvo epizodų kai ATV indeksas buvo >50%, o ATV spindis <2,1 cm; antrą grupę (In-) – pacientai, kuriems ATV indeksas buvo <50%, o ATV spindis >2,1 cm (8 pav.). Reikšmingas ATV subliuškimas spinalinės anestezijos metu pasireiškė 23 (38,3%) pacientų.

9 pav. Grupės, atsižvelgiant į ATV indeksą

7 lentelė. Kintamųjų palyginimas tarp grupių, suskirstytų atsižvelgiant į ATV indeksą ATV indeksas

Rodiklis

Laikas

AKSs, M (SD), mmHg AKSd, M (SD), mmHg VAS, M (SD), mmHg M (SD), k./min. ŠSD,

In+ In- p r eikš In+ In- p r eikš In+ In- p r eikš In+ In- p r eikš Prieš anesteziją 131,91 (20,409) 131,19 (18,295) 0,398 73,48 (14,254) 73,95 (11,125) 0,444 92,957 (14,39) 93,027 (12,222) 0,742 76,65 (11,308) 72,05 (13,066) 0,914 0 min. po anestezijos 116,13 (20,103) 119,62 (20,066) 0,713 64,48 (14,225) 66,7 (12,389) 0,827 81,696 (14,602) 84,342 (13,785) 0,927 70.78 (10,677) 70 (13,924) 0,514 15 min. po anestezijos 101,78 (16,809) 109,43 (16,656) 0,736 58,52 (9,199) 59,68 (10,003) 0,904 72,942 (10,468) 76,261 (10,788) 0,632 59,74 (9,136) 63,51 (12,057) 0,142 30 min. po anestezijos 105,3 (15,502) 106,27 (16,578) 0,894 60,13 (9,517) 59,3 (8,944) 0,597 75,188 (10,345) 74,955 (10,454) 0,91 58,43 (10,970) 60,92 (9,505) 0.57 45 min. po anestezijos 105. 48 (15,576) 109,65 (16,277) 0,825 58,57 (9,648) 60,32 (10,274) 0,79 74,203 (10,653) 76,766 (11,093) 0,679 56,17 (8,856) 59,41 (8,678) 0,936 p reikšmė >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

ATV indeksas – apatinės tuščiosios venos indeksas; AKSs – sistolinis arterinis kraujo spaudimas; AKSd – diastolinis arterinis kraujo spaudimas; VAS – vidurinis arterinis spaudimas; ŠSD – širdies susitraukimo dažnis; In+ – grupė, kurioje buvo stebėti reikšmingas ATV subliuškimas; In- – grupė, kurioje nebuvo reikšmingo ATV subliuškimo. ATV indeksas n = 60 In+ n = 23 (38,3%) In-n = 37 (61,7%)

(30)

30 Statistinės analizės metu tarp grupių buvo palyginti AKSs, AKSd, VAS ir ŠSD. Nebuvo rasta statistiškai reikšmingo AKSs, AKSd, VAS ir ŠSD vidurkių skirtumo tarp grupių visuose matavimo taškuose (p>0,05). Taip pat šie rodikliai statistiškai reikšmingai nekito In+ ir In- grupių viduje lyginant tarp skirtingų matavimo taškų (p>0,05). Detalesni hemodinamikos rodiklių vidurkių palyginimo rezultatai tarp In+ ir In- grupių pateikti 7 lentelėje.

Atliekant koreliacinę analizę B+ ir B- grupių viduje, nebuvo rasta statistiškai reikšmingo ryšio tarp AKSs, AKSd, VAS, ŠSD ir ATV indekso (p>0,005).

(31)

31

11. REZULTATŲ APTARIMAS

Vertinant hemodinamikos rodiklius operacijos metu galima optimizuoti skysčių terapiją, siekiant pagerinti audinių perfuziją. Pastaruosius du dešimtmečius medicina tolsta nuo didelės rizikos invazinių link mažos rizikos neinvazinių diagnostikos metodų. Šiuo metu vis labiau populiarėja ultragarsiniai diagnostikos metodai, bandoma surasti vis daugiau sričių kur juos būtų galima pritaikyti. Ultragarsas suteikia daug informacijos apie paciento širdies ir kraujagyslių bei hemodinamikos būkles per trumpą laiką. Remiantis literatūros duomenimis, ultragarso pagalba galima vertinti ir cirkuliuojantį kraujo tūrį [34].

Pagrindinė cirkuliuojančio kraujo funkcija yra užtikrinti pakankamą audinių perfuziją, kuri priklauso nuo dviejų veiksnių: širdies minutinio tūrio ir sisteminio kraujagyslių pasipriešinimo. Savo ruožtu ŠMT priklauso nuo prieškrūvio, pokrūvio ir širdies kontraktiliškumo. Hipotenzija gali būti sąlygota tiek sumažėjusiu širdies minutiniu tūriu, tiek sumažėjusiu širdies susitraukimo dažniu.

Spinalinės anestezijos metu yra blokuojamos simpatinės skaidulos. Blokuojant širdies simpatines skaidulas sumažėja ŠSD, blokuojant periferinių kraujagyslių simpatines skaidulas atsiranda vazodilatacija, dėl kurios sumažėja į širdį grįžtančio kraujo tūris – t.y. prieškrūvis. Taip pat sumažėja ir sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas. Rutiniškai yra naudojamas neinvazinis hemodinamikos rodiklių monitoravimo metodas, kurio monitoruojami ŠSD ir AKS, tačiau remiantis tik jais negalima įvertinti grįžtančio į širdį kraujo tūrio. Šio tyrimo metu grįžtančio į širdį kraujo tūris buvo vertintas, atsižvelgiant į ATV spindį bei indeksą.

Mūsų tyrimo metu ultragarsu buvo matuojamas maksimalus ir minimalus ATV spindžiai atitinkamais laiko tarpais bei apskaičiuotas ATV indeksas, kurie spinalinės anestezijos metu nekito. Tai galėjo įvykti dėl adekvačios infuzoterapijos, kompensacinių mechanizmų arba, kas labiau tikėtina, dėl šių dviejų veiksnių veikiančių kartu. Taip pat pastovų ATV spindį galėjo lemti ir tai, kad matavimai buvo atliekami kelio sąnario endoprotezavimo metu, o didžiąją dalį operacijos viena iš kojų buvo sulenkta. Žinant, kad esant vazodilatacijai didžioji cirkuliuojančio kraujo dalis būna apatinių galūnių ir vidurių venose, galima daryti išvadą, kad esant vienai sulenktai kojai pagerėja veninio kraujo grįžimas į širdį.

Tuo tarpu hemodinamikos rodikliai (AKSs, AKSd, VAS, ŠSD) kinta spinalinės anestezijos metu. Ryškiausiai visi aukščiau paminėti parametrai sumažėjo 15 min. po spinalinės anestezijos, vėliau išliko stabilus ir reikšmingai nekito. AKSs nuo 131,47 mmHg sumažėjo iki 106,5 mmHg, AKSd nuo 73,77 mmHg iki 59,23 mmHg, VAS nuo 93 mmHg iki 74,99 mmHg, ŠSD nuo 73,82 k./min. iki 62,07 k./min.

(32)

32 Tyrimo metu pacientai, atsižvelgiant į kriterijus, buvo suskirstyti į grupes bei palyginti tarpusavyje. Hipotenzija spinalinės anestezijos metu mūsų tyrime patyrė 25% pacientų. Hipotenzijos dažnis mūsų atliktame tyrime yra kiek mažesnis lyginant su literatūros duomenimis [1, 2, 3, 4]. ŠSD ir ATV indeksas reikšmingai nesiskyrė tarp grupių, kuriose buvo stebėta hipotenzija (AKSs < 30% nuo pradinių duomenų) ir nebuvo registruotas hipotenzijos epizodas. Bradikardiją tyrimo metu patyrė 18,3% pacientų. Bradikardijos dažnis mūsų atliktame tyrime yra kiek didesnis lyginant su literatūros duomenimis [1, 8, 9, 10]. AKSs, AKSd, VAS ir ATV indeksas nesiskyrė tarp grupių, kuriose buvo registruotas bradikardijos epizodas (ŠSD <50 k./min) ir nebuvo stebėta bradikardija. AKSs, AKSd, VAS ir ŠSD reikšmingai nesiskyrė tarp grupių, kuriose buvo reikšmingai sumažėjęs grįžtančio į širdį kraujo tūris (ATV indeksas <50% ir ATV spindis <2,1 cm) ir nebuvo sumažėjęs. Taip pat hemodinamikos parametrai nekito grupių viduje, lyginant juos tarp skirtingų matavimo taškų. Nors tyrimo metu nebuvo matuojamas ŠMT tačiau galima teigti, kad hipotenzija labiau priklauso nuo pokrūvio, o širdies sistolinis ir minutinis tūriai nekinta [29].

Buvo ieškomi ryšiai tarp AKSs, AKSd, VAS, ŠSD ir ATV indekso tiek tarp skirtingų matavimo taškų, tiek grupių viduje. Tačiau mūsų atliktame tyrime nebuvo rasta statistiškai reikšmingos koreliacijos tarp kintamųjų. Patil su bendraautoriais [47] gavo kiek priešingus rezultatus. Jie tyrimo metu rado statistiškai reikšmingą tačiau silpną koreliaciją tarp ATV indekso ir AKSd, VAS. Taip pat nerado ryšio tarp ATV indekso ir AKSs. Skirtingi rezultatai galėjo būti dėl to, kad į tyrimą buvo įtrauktas skirtingas tiriamųjų kontingentas. Jų tyrime dalyvavo kritinių būklių pacientai nuo 18 metų. Priešingai mūsų tyrime dalyvavo vyresnio amžiaus pacientai, kuriems buvo atliekamos planinės kelio sąnario endoprotezavimo operacijos.

Zhang kartu su bendraautoriais [48] nustatė, kad apatinės tuščiosios venos spindžio matavimas ultragarsu gali būti naudingas prognozuojant hipotenziją bendrinės anestezijos metu. Au ir kiti [49] nustatė, kad ATV indeksas ≥50% yra susijęs su padidėjusia hipotenzijos išsivystymo tikimybe bendrinės anestezijos metu indukcijai naudojant propofolį. Priešingai negu mūsų atliktame tyrime abu autoriai įrodė ATV diametro matavimo naudingumą prognozuojant hipotenzijos išsivystymo riziką bendrinės anestezijos metu. Skirtingi rezultatai yra dėl to, kad tyrimų metu buvo taikomi skirtingi anestezijos metodai. Zhang ir Au atliktuose tyrimuose ATV spindis buvo matuojamas pacientams, kuriems buvo taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija. Priešingai mūsų tyrime ATV diametras buvo matuojamas spontaniškai kvėpuojantiems pacientams. Kvėpavimo „maniera“ taip pat turi įtakos ATV diametro pokyčiams [50, 51]. Tačiau, vis dar trūksta duomenų apie cirkuliuojančio kraujo tūrio vertinimą matuojant ATV spindį spontaniškai kvėpuojantiems pacientams planinių operacijų metu.

Nors ultragarsinis cirkuliuojančio kraujo tūrio vertinimo metodas yra neinvazinis ir lengvai atliekamas, tačiau remiantis mūsų atlikto tyrimo rezultatais, ATV spindžio matavimas nėra tinkamas tyrimo metodas, kuris leistų įvertinti cirkuliuojantį kraujo tūrį bei jį koreguoti, kad sumažinti

(33)

33 hipotenzijos išsivystymo riziką spontaniškai kvėpuojantiems pacientams planinių operacijų metu nejautrai taikant spinalinę anesteziją. Kadangi mūsų tyrime dalyvavo vyresnio amžiaus pacientai, kuriems buvo atliekamos planinės endoprotezavimo operacijos, jis reikalauja tolimesnių detalesnių tyrimų platesnei pacientų grupei.

(34)

34

12. IŠVADOS

1. Nustatyta, kad planinių operacijų metu nejautrai taikant spinalinę anesteziją apatinės tuščiosios venos spindis bei indeksas reikšmingai nekinta.

2. Išsiaiškinta, kad ryškiausiai sistolinis, diastolinis ir vidurinis arteriniai kraujo spaudimai bei širdies susitraukimo dažnis sumažėja 15 minučių po spinalinės anestezijos atlikimo planinių operacijų metu.

3. Nerasta koreliacijos tarp apatinės tuščiosios venos spindžio, indekso ir hemodinamikos rodiklių spinalinės anestezijos metu atliekant planines operacijas. Apatinės tuščiosios venos indeksas nesiskyrė tarp grupių, kurioje buvo ir nebuvo registruojami hipotenzijos epizodai.

4. Spinalinės anestezijos metu apatinės tuščiosios venos diametras nekinta, todėl nėra tikslinga spontaniškai kvėpuojantiems pacientams planinių operacijų metu cirkuliuojantį kraujo tūrį koreguoti atsižvelgiant į apatinės tuščiosios venos indeksą.

(35)

35

13. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Lawicka M, Malek A et al. Non – invasive haemodynamic measurements with Nexfin predict the risk of hypotension following spinal anaesthesia. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015; Vol. 47, 4: 303 – 308.

2. Carpenter RL, Caplan RA et al. Incidence and risk factors for side effects of spinal anesthesia. Anesthesiology. 1992; 76: 906 – 916.

3. Owczuk R, Wenski W et al. Ondansetron given intravenously attenuates arterial blood pressure drop due to spinal anesthesia: a double – blind, placebo – controlles study. Reg Anesth Pain Med. 2008; 33: 332 – 339.

4. Park S. Prediction of hypotension in spinal anesthesia. 2013 Oct; 65 (4): 291 – 292.

5. Meyhoff CS et al. It is possible to predict hypotension during onset of spinal anesthesia in elderly patients? B Journal of Clinical Anesthesia. 2009; 21(1):23 – 28.

6. Hulegar A. et al. Influence o fage and gender on autonomis regulation of herat. J Clin Monit Comput. 2013; 27: 259 – 264.

7. Mung‘ayi V, Mbaya K et al. A randomized trial comparing haemodynamic stability in elderly patients undergoing spinal anaesthesia at L5, S1 versus spinal anaesthesia at L3,4 at a tertiary African hospital. African Health Sciences. 2015 Jun; 15(2).

8. Carpenter RL, Caplan RA et al. Incidence and risk factors for side effects of spinal anesthesia. Anestesiology. 1992; 76: 906 – 916.

9. Lesser JB et al. Severe bradycardia during spinal and epidural anesthesia recorded by an Anesthesia information management system. Anesthesiology. 2003 Oct; 99: 859 – 866.

10. Chatzimichali A., Zoumprouli A. et al. Heart rate variability may identify patients who will develop severe bradycardia during spinal anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 2010; 55: 234 – 241.

11. Sprung J, Warner M.E. et al. Predictors of survival following cardiac arrest in patients undergoing noncardiac surgery: a study of 518,294 patients at a tertiary referral center. Anesthesiology. 2003; 99: 259 – 269.

12. Tarkkila PJ, Kaukinen S et al. Complications during spinal anesthesia: a prospective study. Reg Anesth. 1991; 16: 101 – 106.

13. Auroy Y, Narchi P et al. Serious complications related to regional anesthesia. Anesthesiology. 1997; 87: 479 – 48.

14. Kopp SL, Horlocker TT et al. Cardiac arrest during neuroaxial anesthesia: Frequency and predisposing factors associated with survival. Anesth Analg. 2005; 100: 855 – 865.

(36)

36 15. Šoštaric S, Oremuš K. Sudden cardiorespiratory arrest following spinal anesthesia. Period biol.

2013; Vol. 115, No 2, 283 – 288.

16. Stienstra R. Mechanisms behind and treatment of sudden, unexpected circulatory collapse during neuraxis blockade. Acta Anaesthesiol Scand. 2000; 44: 965 – 771.

17. Veering B. Physiological aspects of central blockade. Euroanesthesia. 2005 May.

18. Arruda J, Limongi G, Lins RS. Cardiopulmonary Arrest in Spinal Anesthesia. Rev Bras Anestesiol. 2011; 61: 1: 110 – 120.

19. Kumari A, Gupta R, Bajwa SS, Singh A. Unanticipated cardiac arrest under spinal anesthesia: An unavoidable mystery with review of current literature. Anesth Essays Res. 2014; 8:99 – 102. 20. Salinas FV, Sueda LA et al. Physiology of spinal anaesthesia and practical suggestions for successful spinal anaesthesia. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 2003; 17 (3): 289 – 303.

21. Pollard JB. Cardiac arrest during spinal anesthesia: common mechanisms and strategies for prevension. Anesth Analg. 2001; 92: 252 – 256.

22. Marchertienė I. Regioninė anestezija, taikoma širdies ligomis sergantiems ligoniams. Medicina. 2003; 39(8): 721 – 729.

23. Bezold AV, Hirt L. Uber die physiologischen wirkungen des essigsauren veratrins. Untersuchugen aus dem Physiologischen Laboratorium Wurzburg. 1867; 1: 75 – 156.

24. Dawes GS, Comroe JH. Chemoreflex from the heart and lungs. Physiological Rev. 1954; 34: 167 – 201.

25. Hanss R, Bein B et al. Heart rate variability predicts severe hypotension after spinal anesthesia. Anesthesiology. 2006 Mar; Vol. 104: 537 – 545.

26. Kweon TD, Kim SY et al. Hearty rate variability as a predictor of hypotension after spinal anesthesia in hypertensive patients. Korean J Anesthesiol. 2013; 65: 554 – 558.

27. Hartmann B, Junger A, Klasen J et al. The incidence and risk factors for hypotensionafter spinal anesthesia induction: an analysis with automated data collection. Anesthesia and Analgesia 2002; 94: 1521–1529.

28. Colle SD, Morello F et al. Antihypertensive drugs and the sympathetic nervous system. J Cardiovasc Pharmacol. 2007; 50: 487 – 496.

29. Hogan Q. Cardiovascular response to sympathetic block by regional anesthesia. Reg Anesth. 1996; 21: 26 – 34.

30. Cousins MJ, Carr DB, Horlocker TT et al. Cousins and Bridenbaugh‘s Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.

Riferimenti

Documenti correlati

pneumoniae invazinių padermių gaminančių ir negaminančių tam tikrus išplėsto spektro beta-laktamazių tipus, atsparumą ne beta-laktaminiams antibiotikams, nustatyta,

87 pacientų analizėje Ciancio ir kiti nustatė, kad IV lygio tumoro trombų grupės tiriamųjų 5 metų VSI buvo reikšmingai trumpesnis negu I lygio grupės, tačiau

pneumoniae bakterijos, kurios susijusios su visuomenėje įgytomis kraujo infekcijomis, rezistentiškumas trečios kartos cefalosporinams buvo 43,3 proc., sveikatos

Tyrimo tikslas: nustatyti leukocitų ir kitų kraujo ląstelių santykio reikšmę širdies ir kraujagyslių ligų – ūmių koronarinių sindromų (ŪKS) (nestabilios krūtinės

Tiriamųjų pasiskirstymas pagal plonosios/dvylikapirštės žarnos histologinio tyrimo rezultatus, lytį, amžiaus grupes, nusiskundimų grupes ir anti-tTG IgA tyrimų

Vertinti pacientų rizikos veiksniai (lytis, amžius, arterinė hipertenzija, šeiminė anamnezė, įgytos ir įgimtos aortos ligos, jungiamojo audinio ir autoimuninės

Vertinant laboratorinių tyrimų rezultatus, nustatyta, kad sergančių pirmine hipertenzija ir nesergančių hipertenzija pacientų aldosterono, renino, kalio, natrio,

patogeninės bakterijos, 6 padermės jautrios ampicilinui – 4 jų, nustatytos pacientams su PV kateteriu, o iš 68 atsparių ampicilinui padermių 16 atvejų pacientams buvo įvestas