LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
ŠIRDIES, KRŪTINĖS IR KRAUJAGYSLIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA
VILIUS VENCKUS
AORTOS VOŽTUVĄ IŠSAUGANČIŲ OPERACIJŲ PAGAL DAVID ANKSTYVIEJI IR VĖLYVIEJI REZULTATAI
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas
prof. Rimantas Benetis
Konsultantai
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. PADĖKA ... 5
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 12
12. REZULTATAI ... 13 13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 18 14. IŠVADOS ... 21 15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 22 16. PRIEDAI ... 26
1. SANTRAUKA
Vilius Venckus „AORTOS VOŽTUVĄ IŠSAUGANČIŲ OPERACIJŲ PAGAL DAVID ANKSTYVIEJI IR VĖLYVIEJI REZULTATAI”.
Darbo tikslas: Įvertinti išsaugančių aortos vožtuvą pagal David operacijų ankstyvuosius ir
vėlyvuosius pooperacinius rezultatus esant skirtingos morfologijos natyviniams aortos vožtuvams.
Metodika: Atlikta retrospektyvioji analizė (60 pacientų): I grupė pacientai – normalios
konfiguracijos triburis aortos vožtuvas (TAV) (n=38), II grupės pacientai – įgimtas dviburis vožtuvas (DAV) (n=22), kuriems LSMUL KK Širdies centre buvo atliktos atstatančios/išsaugančios aortos vožtuvą pagal David operacijos 2004 - 2012 m. laikotarpiu. Į tyrimų protokolą įtraukta: klinikiniai, chirurginiai bei kardioechoskopiniai rodikliai ankstyvuoju (5-14d.) ir vėlyvuoju (12-24mėn) pooperaciniais laikotarpiais.
Rezultatai: Pacientų vidutinis amžius (p<0,0002) ir NYHA funkcinė klasė – TAV (59,2 ±
13,2m, 2,7 ± 0,65), DVA (42,9 ± 12,8m, 2,4 ± 0,59). Ankstyvas mirštamumas stebėtas tik DAV grupėje (1,66%) dėl A tipo disekacijos ir vėlyvuoju periodu 1 pacientas (1,66%) TAV grupėje.
Resternotomijų dėl kraujavimo buvo: TAV grupėje 3 (5%) pacientai, DAV grupėje 7 (11,6%) pacientai. Abiejose grupėse ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu kartotinių operacijų, neurologinių komplikacijų, tromboembolinių, hemoraginių reiškinių bei infekcinio endokardito nestebėta.
Vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu pakartotinės intervencijos reikėjo 3 (DAV) pacientams: neefektyvios rekonstrukcijos sukelto burių audinio mechaninio plyšimo 2 (3,3%) pacientai) bei infekcinio endokardito 1 (1,6%) pacientas.
Vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu abiejų grupių pacientams buvo teigiama kairiojo skilvelio remodeliavimosi regresija bei išsaugota kairiojo skilvelio sistolinė funkcija.
Išvados: Vožtuvą išsaugančių operacijų pagal David rezultatai geri, net ir esant skirtingos
morfologijos vožtuvams, tai atspindi žemą mirštamumą, retą kartotinių intervencijų skaičių bei teigiamą kairiojo skilvelio remodeliavimosi regresiją ankstyvuoju ir vėlyvuoju pooperaciniais laikotarpiais.
2. SUMMARY
Objectives: David procedure in tricuspid aortic valve patients is well established, but in
bicuspid aortic valve it is less widely adopted. We assesed wheather valve type affects early and long term outcomes with valve sparing root reimplantation.
Methods: From 2004 -2012 y., 60 patients underwent aortic valve sparing aortic root
replacement, they were retrospectively reviewed - 38 patients had tricuspid aortic valve (TAV) and the rest (n=22) had bicuspid aortic valve (BAV). Our clinical data base was used to retrospectively identify clinical and surgical characteristics including follow-up echocardiographic examinations.
Results: Mean age of the groups were: TAV 59.2 ± 13.2y. and vs. BAV 42.9 ± 12.8 y. (
P<0,0002 ) and preoperative status (NYHA) of groups was 2,7 ± 0. 65 and 2,4 ± 0,59 respectively. Early mortality observed within the first 30 days, were only after emergency surgery due to acute A type dissection (BAV group. 1,66%). Neither thromboembolic complications nor stroke events, valve reoperation or endocarditis were noted in both groups during early postoperative period during late period 3 patients(BAV) needed valve substitute: 2 patients (3,3%) due repair failure, 1 patient infective endocarditis. Late mortality 1,66% (TAV 1 patient).
Echocardiography showed improved LV remodeling with good systolic function in both groups.
Conclusions: Valve sparing root reimplantation offers acceptable outcomes, low morbidity,
3. Padėka
Ypatingai norėčiau padėkoti savo darbo vadovui prof. Rimantui Benečiui už idėjas, pastabas, sugaižtą laiką, puikų vadovavimą bei kantrybę.
Dėkoju Dainiui Karčiauskui už konsultacijas.
4. Interesų konfliktas
Autoriui, atliekant tiriamajį darbą, interesų konflikto nebuvo.
5. Etikos komiteto leidimas
6. SANTRUMPOS
AH - arterinė hipertenzija
AoVN - aortos vožtuvo nesandarumas CD - cukrinis diabetas
CNS - CNS insultas
DAV - dviburis aortos vožtuvas GDD - galinis diastolinis diametras IF - išmetimo frakcija
IŠL - išeminė širdies liga KMP - kardiomiopatija
KSGDDI - kairiojo skilvelio galinis diastolinis diametro indeksas LOPL - lėtinė obstrukcinė plaučių liga
MI - miokardo infarktas MMI - miokardo masės indeksas MV - mitralinis vožtuvas
NYHA - Niujorko širdies asociacijos fukcinio pajėgumo klasės STJ - sinotubulinė jungtis
TAV - triburis aortos vožtuvas TV - triburis vožtuvas
7. SĄVOKOS
David operacija – Aortos vožtuvą išsauganti operacija, kurios metu natyvinis vožtuvas yra
reimplantuojamas į valsalva tipo kraujagyslinį protezą, pakeičiant išsiplėtusią aortos šaknį ir kylančiąją aortą.
1 pav. David operacija
Dviburis aortos vožtuvas (DAV) - dažniausia paveldima įgimta širdies yda suaugusiųjų
populiacijoje. Dviburiu aortos vožtuvu vadinama, kai vietoje normalių trijų vožtuvo burių susiformuoja tik dvi burės [1]. Maždaug 0,7-2 % populiacijos turi šią aortos vožtuvo anomaliją.
8. ĮVADAS
Esant kylančios aortos patologijai ir aortos vožtuvo nesandarumui bei skirtingai aortos natyvinio vožtuvo morfologijai, chirurginė korekcija mechaniniu sudėtiniu protezu buvo laikoma auksiniu standartu [2].
Nepaisant gerų šiuolaikinių protezų, išlieka su jais susijusios problemos: nors mechaninių vožtuvų ilgaamžis funkcionavimas leidžia išvengti reoperacijų, tačiau rizika išlieka tromboembolinių komplikacijų iki 2 % per metus dėl antikoaguliantų vartojimo būtinybės (kraujavimo sukeltos neurologinės komplikacijos / vožtuvo trombozės), jaunų pacientų populiacijoje stebimas dažnas struktūrinis biologinių vožtuvų susidėvėjimas, reikalaujantis kartotinių operacijų, taip pat naudojant minėtus pakaitalus išlieka pavojus infekciniam pažeidimui [3-5].
LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje esant aortos vožtuvo nesandarumui atliekamos aortos vožtuvą išsaugančios aortos šaknies protezavimo operacijos pagal Tyrone David metodiką [6], yra alternatyva aortos vožtuvo protezavimui, leidžianti išvengti minėtų komplikacijų [7].
Šios operacijos yra šiuolaikinis chirurginis požiūris į genetinį aortos vožtuvo (dviburis aortos vožtuvas) bei pačios aortos pakenkimą (dilatacinė aortopatija) [7-9].
Tikslinga įvertinti šių operacijų efektyvumą ankstyvuoju ir vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, atkreipiant dėmesį į aortos vožtuvo morfologiją.
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Įvertinti išsaugančių aortos vožtuvą pagal David operacijų ankstyvuosius ir vėlyvuosius pooperacinius rezultatus esant skirtingos morfologijos natyviniams aortos vožtuvams.
Uždaviniai:
1. Įvertinti išsaugančių aortos vožtuvą pagal David operacijų efektyvumą ankstyvajame ir vėlyvajame pooperaciniame laikotarpiuose, esant skirtingos morfologijos natyviniams aortos vožtuvams.
2. Įvertinti komplikacijų riziką ankstyvajame, vėlyvajame pooperaciniame laikotarpyje, esant skirtingos morfologijos natyviniams aortos vožtuvams.
3. Įvertinti echokardiografinius kairiojo skilvelio remodeliacijos rodiklius esant skirtingos morfologijos natyviniams aortos vožtuvams anstyvajame ir vėlyvajame pooperaciniame laikotarpyje.
10. LITERATŪROS APŽVALGA
Šios literatūros apžvalgos tikslas yra surasti, apžvelgti, susisteminti ir išanalizuoti literatūroje pateikiamą informaciją apie aortos vožtuvą išsaugančias (atstatančias) kartu su kylančios aortos protezavimo operacijas pagal Tyrone David metodiką, esant aortos vožtuvo nesandarumui ir įvertinti šių metodikų klinikinį efektyvumą, skirtingos morfologijos natyviniams aortos vožtuvams, ankstyvuoju ir vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu.
Aortos vožtuvą išsaugančios operacijos pagal David metodika aprašytos 1992m. [10] susideda iš šių etapų: (I) Aortos atvėrimas, aortos vožtuvo chirurginis įvertinimas, (II) aortos šaknies preparavimas, aneurizmos pašalinimas, (III) protezo dydžio įvertinimas, (IV) proksimalinė jungtis, (V) protezo paruošimas ir fiksavimas, (VI) aortos vožtuvo reimplantavimas, (VII) aortos vožtuvo sandarumo įvertinimas, aortos vožtuvo burių korekcija, (VIII) koronarinių žiočių reimplantacija, (IX) distalinė jungtis [1;6;11].
Dviburis aortos vožtuvas randamas 1-2 proc. populiacijos [1], iš jų 20 proc. reikalinga chirurginė intervencija, kadangi pati vožtuvo morfologija, priešingai nei normalaus triburio vožtuvo, gana anksti gali įtakoti aortos vožtuvo bei pačios aortos jungiamojo audinio degradaciją, o tai nulemia aortos vožtuvo nesandarumą ir aortos išsiplėtimą bei disekaciją [12-16].
Aortos vožtuvą išsaugančios operacijos žymiai rečiau taikomos dviburiams aortos vožtuvams dėl jų pačių genetiškai nulemto jungiamojo audinio silpnumo molekuliniame lygyje [17;18] bei anatominių ir sukeliamų hemodinaminių pakitimų [19;20], kas gali turėti įtakos ilgalaikiams rezultatams.
Aortos vožtuvo nesandarumas esant dviburiam aortos vožtuvui, dažnai yra sudėtingas dėl kompleksinių pakitimų aortos šaknies ir burių lygyje bei lydinčios aortopatijos [21;22], todėl aortos vožtuvą išsaugančios operacijos su šaknies pakeitimu taikant David metodiką kartu su aortos vožtuvo burių plastika yra geresnė alternatyva nei vien tik izoliuota aortos vožtuvo burių korekcija [23].
Literatūros paieška atlikta naudojantis „PubMed“ duomenų baze, apžvelgiant bendrus kriterijus (demografinius rodiklius, mirštamumą, su vožtuvo komplikacijomis susijusius įvykius ankstyvuoju ir vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu [24], pasirinktos studijos , kuriose registruota ne mažiau 100 atvejų [8;25-27], atsižvelgiant į dviburio aortos vožtuvo morfologiją buvo atrinktos didžiausios esamos imties studijos [28-31].
Bendra pateiktų studijų apimtis varijavo nuo 3,3m. – 20m., vidutinis pacientų amžius buvo triburių aortos vožtuvų (TAV) pacientų grupėje - 55,3m. ir dviburį aortos vožtuvą turinčių pacientų grupėje - 47,5m. [8;25-31].
triburio vožtuvo morfologijai, siekia dviejų dešimtmečių laikotarpį. Ši grupė vienintelė pateikianti išgyvenamumo rodiklius dešimties, penkiolikos ir dvidešimties metų laikotarpiu - 88,5%, 75,6% ir 69,3% atitinkamai [8].
Taikant minėtą metodiką dviburio aortos vožtuvo morfologijos atveju Stanfordo grupė (Kari) ir G. El Kyuory grupė iš Briuselio, pristatė 100% išgyvenamumą 6 metų laikotarpiu. [29, -30].
Literatūros duomenimis ankstyvas mirštamumas TAV grupėje yra vidutiniškai iki 2% (1,3 - 4,8%). Shresthos iš Hanoverio klinikos (126 pacientai) pateiktas ankstyvas hospitalinis mirštamumas siekia 4,8% (6 pacientai), šis rodiklis sietinas su tuo, kad šioje grupėje didelę dalį sudarė pacientai operuoti dėl aortos disekacijos (16,7%), šių pacientų mirties priežastis išplėstinė aortos chirurgija - 3,2 % (4 pacientai) [27].
Iš esamų didžiausių DAV grupių, trijose grupėse (Bavaria, Kerchove, Kari) letalių išeičių bei su vožtuvais susijusių komplikacijų ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, įskaitant infekcinį endokarditą, tromboembolines komplikacijas bei neurologinį centrinės nervų sistemos pažeidimą, nestebėta [28-31].
Vėlyvieji rezultatai: laikotarpis be gryžtamo hemodinamiškai reikšmingo aortos vožtuvo nesandarumo, 5m. ir ilgesniame laikotarpyje: TAV 91,5% (89,6% - 92,9), o DAV grupėje 99% (97-100) [8;25-27;28-31]. Kartotinių operacijų, dėl neefektyvios aortos vožtuvo burių korekcijos, kurių metu atliktas aortos vožtuvo protezavimas, skaičius vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu studijų duomenimis buvo TAV ir DAV grupėse vidutiniškai iki 10% [8;25-27;28-31].
1. Lentelė. Klinikinės studijos
Studija Metai Pt AV Amž. AM IŠG LBO
David 2010 289 TAV 48,6 1,3% 10m, 88% 10m, 97,1% Shrestha 2012 126 TAV 57 4,8% 10m,70% 10m, 87% Settepani 2009 100 TAV 60 1% 5m, 91,7% 5m,90,9% DePaulis 2010 278 TAV 55 1,8% 5m, 95,2% 10, 91% Liebrich 2012 53 DAV 56 1,7% 5m,97% 5m, 94 % Bavaria 2013 31 DAV 45 0% 3,3m97% 3,3m, 100% Kari 2013 75 DAV 45 0% 6m, 100% 6m, 90% Kerchove 2011 53 DAV 44 0% 6m, 100% 6m, 100%
Pt.- Pacientai, Amž. - Amžiaus vidurkis, TAV – Triburis Aortos vožtuvas, DAV – Dviburis Aortos vožtuvas, AI – Aortos vožtuvo nesandarumo laipsnis, LBO – laikotarpis be kartotinių operacijų
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI
Atlikta restrospektyvioji 60 pacientų analizė, kuriems LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje nuo 2004 sausio mėn. iki 2012 lapkričio mėn. buvo atliktos aortos vožtuvą išsaugančios (atstatančios) kartu su kylančios aortos protezavimu operacijos pagal Tyrone David metodiką, esant aortos vožtuvo nesandarumui.
Pacientai į grupes suskirstyti pagal aortos vožtuvo morfologiją: I grupė pacientai – normalios konfiguracijos triburis aortos vožtuvas (n=38), II grupės pacientai – įgimtas dviburis vožtuvas (n=22). Į tyrimo protokolą įtraukti demografiniai, ikioperaciniai ir pooperaciniai klinikiniai duomenys, NYHA funkcinė klasė, echokardiografiniai rodikliai bei operacijos ypatybės (dirbtinės kraujo apytakos, aortos užspaudimo laikai, taikyta papildoma chirurginė intervencija, komplikacijos, hospitalinis mirštamumas).
Echokardiografiniai tyrimai atlikti pagal patvirtintą protokolą (kairiojo skilvelio (KS) remodeliacijos rodikliai: galinis diastolinis diametro indeksas (KSGDDI), miokardo masės indeksas (MMI) ir AoVN laipsnis) prieš operaciją, ansktyvuoju pooperaciniu laikotarpiu (5-14d) ir vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu (12-24mėn.).
Duomenys analizuoti naudojant statistinį paketą SPSS 23.0. Analizuodami duomenis apskaičiavome rodiklių vidurkius ir standartinius nuokrypius (prieš ir po operacijos), duomenų patikimumą nepriklausomoms imtims tikrinome pagal Stjudento t kriterijų (kai duomenys tenkino normalumo prielaidą). Duomenys laikomi statistiškai reikšmingi, kai p < 0,05.
12. REZULTATAI
Bendras amžiaus vidurkis visų pacientų 53,5 ± 15,1 m, pagal lytį vyravo vyrai (54/6), II grupės pacientai buvo jaunesni (42,9 ± 12,8m., p<0,0002) lyginant su I grupės pacientais (59,2 ± 13,2m.) ir priešoperacinė visų grupių pacientų funkcinė būklė pagal NYHA buvo panaši (2,6 ± 0,6), atitinkamai, I grupėje - 2,7 ± 0,6, II grupėje 2,4 ± 0,5 , (p>0,06). Atliktos studijos vidurkis 38,8 ± 29,5 mėn.
Ikioperaciniai demografiniai ir klinikiniai duomenys pateikiami pirmojoje lentelėje.
2. Lentelė. Demografiniai ir klinikiniai rodikliai
Pacientai 3B 2B Bendras Amžius(m.) 59,2± 13,2 42,9 ± 12,8 p<0,00002) 53,5 ± 15,1 m. Lytis (V/M) 34/4 20/2 54/6 NYHA 2,7 ± 0,65 2,4 ± 0,59 2,6 ± 0,65 IŠL 18 10 28 MI 3 1 4 PV 8 4 12 AH 32 20 52 LOPL 1 1 CD 2 1 3 CNS pat. 0 0 0
NYHA – Niujorko funkcinė klasė, IŠL – Išeminė širdies liga, MI – Miokardo infarktas , PV – Prieširdžių virpėjimas, AH – Arterinė hipertenzija, LOPL - Lėtinė obstrukcinė plaučių liga, CD – Cukrinis diabetas, CNS pat.– CNS insultas
Pacientai pagal vyraujančią aortos vožtuvo morfologiją, aortos šaknies matmenis, aortos vožtuvo nesandarumo laipsnį, kurie buvo įvertinti echokardiografinio tyrimo metu prieš operaciją pasiskirstė taip: (charakteristika pateikiama lentelėse).
3. Lentelė. Ikioperaciniai echokardiografiniai aortos šaknies rodikliai ir aortos vožtuvo nesandarumo laipsniai
Dviburis AoV Triburis AoV
Aortos Vožtuvas 22 (36,6%) 38 (63,3%) AoV žiedas(mm) 28,5±3,6 28,8±2,3 28,2±4,2 Sinusai(mm) 48,4±7,4 43,6±6,2 51,0±6,9 STJ(mm) 44,1±7,9 40,0±7,4 46,4±7,5 Kyl.Ao(mm) 49,4±9,2 49,3±9,9 49,5±9,1 AoVN 3,1±0,7 2,8±0,9 3,1±0,6 Operaciniai duomenys:
Pateikti duomenys susiję su aortos vožtuvo išsaugojimo medotika, atsižvelgiant į vožtuvo morfologiją bei aortos vožtuvo burių rekonstrukciją:
4. Lentelė. Aortos vožtuvo ir aortos šaknies korekcija pagal David
Metodika Bendras Dviburis AoV Triburis AoV
David korekcija Be burių plastikos
8(13,3%) 1(4,5 %) 7(18,4 %)
David korekcija
Su burių plastika 52(86,6%) 21( 95,4%) 31( 81,6 %)
5. Lentelė. Dirbtinės kraujo apytakos rodikliai
Perfuzija Bendras Dviburis AoV Triburis AoV
Dirbtinė kraujo apytaka 148,0±35,6 min 150,5±39,1 min 144,3±29,5 min Aortos užspaudimo 104,4±19,4
6. Lentelė. Kita chirurginė korekcija
Papildoma korekcija Bendras Dviburis AoV Triburis AoV
MV plastika TV plastika 7 4 1 4 6 0 AVJSO 8 2 6
MV – Mitralinis vožtuvas, TV – Triburis vožtuvas, AVJSO - Aortos-vainikinių jungčių suformavimo operacijos
Pooperacinė eiga:
Anstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu (5-14d): mirė 1 pacientas (1.66%), kuris buvo operuotas skubos tvarka dėl kylančiosios aortos disekacijos, esant dviburiam aortos vožtuvui. Mirties priežastis - operacijos metu įvykusi pilvinės aortos disekacija, kuri patvirtinta perstemplinio echoskopinio tyrimo pagalba. Ankstyvas pooperacinis kraujavimas pirmosiomis dvylika valandų registruotas 16,6% pacientų, tai siejama su išplėstine chirurgine korekcija.
Ansktyvuoju laikotarpiu reoperacijų, infekcinio endokardito bei tromboembolinių įvykių nestebėta.
Kitos ankstyvojo pooperacinio laikotarpio komplikacijos nurodytos lentelėje:
7. Lentelė. Pooperacinio laikotarpio komplikacijos Komplikacijos: Resternotomija dėl kraujavimo Kardiogeninis šokas Kvėpavimo nepakankamumas 10 (16,6%) 1 (1,6 %) 2 (3,3 %)
Vėlyvas mirštamumas – mirė 1 pacientas, kuriam nustatytas triburis aortos vožtuvas
(1.66%). Mirties priežastis - progesuojantis širdies nepakankamumas dėl vožtuvinės kardiomiopatijos (Išmetimo frakcija 15%) praėjus 19 mėnesių po operacijos.
Reoperacijų metu atliktas AoV protezavimas trims pacientams, kuriems nustatytas dviburis aortos vožtuvas, iš kurių 1 (1.66 %) pacientui nustatytas infekcinis endokarditas, kitiem 2 pacientams nesėkminga AoV burių plastika.
Kairiojo skilvelio echokardiografiniai morfometriniai rodikliai ir KS funkcija
Echokardiografiniai tyrimai atlikti pagal patvirtintą protokolą, kad įvertintume kairiojo skilvelio hipertrofijos rodiklius: galinis diastolinis diametras (GDD), galinis diastolinis diametro indeksas (KSGDDI), miokardo masės indeksas (MMI) ir išmetimo frakcija (IF), prieš operaciją, ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu (5-14d) ir vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu (12- 24mėn).
Echokardiografinių tyrimų rodikliai pateikti lentelėse:
8. Lentelė. Ikioperaciniai echokardiografiniai rodikliai
Bendras Dviburis AoV
20 Triburis AoV 37 GDD(mm) 58,6 ± 8,5 56,2 ± 6,8 59,9 ± 9,1 GDDi 29,1 ± 5,9 28,1 ± 5 29,7 ± 6,3 MMI(g/m2) 160,9 ± 51,6 143,6 ± 48,5 170 ± 51,5 IF 48,3 ± 11,2 53 ± 8,7 45,8 ± 11,6
GDD – galinis diastolinis diametras, GDDi- galinio diastolinio diametro indeksas, MMI – miokardo masės indeksas, IF – išmetimo frakcija.
9. Lentelė. Ansktyvuoju pooperaciniu laikotarpiu echokardiografiniai rodikliai: (5-14d.) Bendras 50 Dviburis AoV 17 Triburis AoV 33 GDD(mm) 51,5±7,8 48,5±6,6 53 ±8 GDDi 25,2± 5,7 24,1±5,5 25,8± 5,8 MMI(g/m2) 131,5± 42,0 118,9±41,3 138,2± 41,5 IF 46,0± 11,4 48,5±11,8 44,6±11,4
GDD – galinis diastolinis diametras, GDDi- galinio diastolinio diametro indeksas, MMI – miokardo masės indeksas, IF – išmetimo frakcija.
10. Vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu echokardiografiniai rodikliai: (12- 24mėn.) Bendras 50 Dviburis AoV 17 Triburis AoV 33 GDD(mm) 50,9±10,6 (p<0,01) 48,5±4,3 (p<0,01) 51,9±12,4 (p<0,02) GDDi 24,7±8,2 (p<0,02) 21,3±3,8 (p<0,02) 26,3±9,3 (p<0,02) MMI(g/m2 121,8±51,4(p<0,003) 105,9±22 (p<0,002) 128,7± 59,3 (p<0,003) IF 48,4±11 50,6±5,6 47,4± 12,8
GDD – galinis diastolinis diametras, GDDi- galinio diastolinio diametro indeksas, MMI – miokardo masės indeksas, IF – išmetimo frakcija.
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Dėl įgimto dviburio aortos vožtuvo patalogijos, II grupės pacientai buvo jaunesni (42,9 ± 12,8m., p<0,0002) bei geresnės funkcinės būklės pagal NYHA 2,4 ± 0,5, kiti demografiniai rodikliai bei gretutiniai susirgimai grupėse panašūs. Ikioperacinė kardioechoskopija tarp grupių yra statistiškai reikšmingai skirtinga: aortos šaknies diametrai: sinusų lygyje (DAV 43,6 ± 6,2mm, TAV 51,0 ±
6,9mm) ir sinotubulinės jungties lygyje (DAV 40,0 ± 7,4mm, TAV 46,4 ± 7,5 mm). Aortos vožtuvo
ir aortos šaknies korekcija pagal David su burių plastika, sudarė didžiausią korekcijos dalį dėl kompleksinio aortos vožtuvo nesandarumo mechanizmo 52 pacientams (86,6 %), be aortos šaknies protezavimo reikėjo ir natyvinio aortos vožtuvo burių plastikos, atitinkamai grupėse: I grupėje 31 (81,6 %), II grupėje net iki 95,4 % (21 pacientas).
Aortos užspaudimo (DAV 106,1 ± 21,2, TAV 101,8 ± 16,4 min.) ir dirbtinės kraujo apytakos (DAV 150,5 ± 39,1 min, TAV 144,3 ± 29,5 min. laikai bei chirurginė korekcija (vainikinių jungčių suformavimo ir kitų vožtuvų chirurginė korekcija) buvo panašūs.
Ankstyvieji rezultatai:
Ankstyvas hospitalinis mirštamumas (30 dienų laikotarpyje) 1.66 % - 1 pacientas (DAV) mirė operacijos dieną dėl „de novo” pilvinės disekacijos.
Ankstyvuoju pooperaciniu periodu dėl kraujavimo atlikta 10 resternotomijų (16,6%): I grupės 3 (5%) pacientai, II grupės 7 (11,6 %) pacientai.
Kartotinių operacijų dėl nesėkmingos aortos vožtuvo plastikos taikant rekonstrukciją ar aortos vožtuvo protezavimą, nebuvo. Abiejose grupėse neurologinių komplikacijų, tromboembolinių reiškinių bei infekcinio endokardito ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu nestebėta.
Vėlyvieji rezultatai Vėlyvas mirštamumas: 1 pacientas (TAV) - (1.66 %). Progresuojantis
širdies nepakankamumas dėl vožtuvinės kardiomiopatijos (1,7 m. po operacijos). Bendras išgyvenamumas:
3 pav. Bendras išgyvenamumas
Vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu kartotinės intervencijos reikėjo 3 (DAV) pacientams, iš kurių aortos vožtuvas buvo protezuotas dėl infekcinio endokardito (1 pacientas) bei neefektyvios rekonstrukcijos sukelto burių audinio mechaninio audinio plyšimo (2 pacientai).
4 pav. Laikotarpis be operacijos
Abiejose grupėse neurologinių komplikacijų, tromboembolinių reiškinių nestebėta.
Vėlyvuoju pooperaciniu (>24mėn.) laikotarpiu abiejų grupių pacientams buvo teigiama kairiojo skilvelio remodeliavimosi regresija bei išsaugota kairiojo skilvelio sistolinė funkcija (KSIF).
KSGDD, KSGDDi, KSMMi, buvo statistiškai reikšmingai mažesnis abiejose grupėse vėlyvuoju pooperaciniu laikorapiu: KSGDD TAV grupėje nuo 59,9 ± 9,1 mm iki 51,9 ± 12,4mm(p<), DAV grupėje nuo 56,2 ± 6,8 mm iki 48,5±4,3 mm/m2 ( p<0,01), TAV grupėje KSGDDi sumažėjimas nuo 29,7 ± 6,3 mm/m2 iki 26,3 ± 9,3mm/m2 (p<0,02 ), DAV grupėje nuo 28,1 ± 5mm/m2 iki 21,3 ± 3,8mm/m2 (p<0,02 ), KSMMi sumažėjimas TAV grupėje nuo 170 ± 51,5g/m2 iki 128,7 ± 59,3g/m2 (p<0,003) ir DAV grupėje nuo 143,6 ± 48,5 g/m2 iki 105,9 ± 22 g/m2 (p<0,002). KSIF TAV grupėje buvo stebimas teigiamas pokytis nuo 44,6 ± 11,4% iki 47,4 ± 12,8%, DAV grupėje nežymiai sumažėjo nuo 53 ± 8,7% iki 50,6 ± 5,6%.
14. IŠVADOS
1. Ankstyvieji ir vėlyvieji pooperaciniai aortos vožtuvą išsaugančių operacijų pagal David rezultatai yra geri, net ir esant skirtingos morfologijos natyviniams aortos vožtuvams.
2. Kartotinės operacijos vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu buvo atliktos tik pacientams turintiems dviburį aortos vožtuvą.
3. Kardioechoskopiniai rodikliai vėlyvuoju laikotarpiu registravo teigiamą, statistiškai patikimą, kairiojo skilvelio remodeliavimosi regresiją abiejose grupėse su išsaugota kairiojo skilvelio sistoline funkcija.
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
(1) Sievers HH, Schmidtke C. A classification system for the bicuspid aortic valve from 304 surgical specimens. J Thorac Cardiovasc Surg 2007 May;133(5):1226-33.
(2) Gaudino M, Lau C, Munjal M, Avgerinos D, Girardi LN. Contemporary outcomes of surgery for aortic root aneurysms: A propensity-matched comparison of valve-sparing and composite valve graft replacement 1. J Thorac Cardiovasc Surg 2015 Nov;150(5):1120-9.
(3) Boodhwani M, El KG. Aortic valve repair: indications and outcomes 1. Curr Cardiol Rep 2014;16(6):490.
(4) Jamieson WR, Burr LH, Munro AI, Miyagishima RT. Carpentier-Edwards standard porcine bioprosthesis: a 21-year experience. Ann Thorac Surg 1998 Dec;66(6 Suppl):S40-S43.
(5) Salem DN, Stein PD, Al-Ahmad A, Bussey HI, Horstkotte D, Miller N, et al. Antithrombotic therapy in valvular heart disease--native and prosthetic: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004 Sep;126(3 Suppl):457S-82S.
(6) Mastrobuoni S, Tamer S, de KL, El KG. Valve sparing: aortic root replacement with the reimplantation technique 1. Multimed Man Cardiothorac Surg 2015;2015.
(7) Benetis R, Ereminiene E, Jakuska P, Karciauskas D, Kinduris S, Budrikis A, et al. [Aortic root surgery: early postoperative results of different surgical techniques] 3. Medicina (Kaunas ) 2009;45(3):197-202.
(8) David TE, Maganti M, Armstrong S. Aortic root aneurysm: principles of repair and long-term follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg 2010 Dec;140(6 Suppl):S14-S19.
(9) Volguina IV, Miller DC, LeMaire SA, Palmero LC, Wang XL, Connolly HM, et al. Valve-sparing and valve-replacing techniques for aortic root replacement in patients with Marfan syndrome: Analysis of early outcome 4. J Thorac Cardiovasc Surg 2009 May;137(5):1124-32. (10) David TE. Aortic valve sparing operations. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2011;23(2):146-8. (11) David TE. How I do aortic valve sparing operations to treat aortic root aneurysm. J Card Surg
(12) Boodhwani M, de KL, Glineur D, Rubay J, Vanoverschelde JL, Noirhomme P, et al. Repair of regurgitant bicuspid aortic valves: a systematic approach. J Thorac Cardiovasc Surg 2010 Aug;140(2):276-84.
(13) Fazel SS, Mallidi HR, Lee RS, Sheehan MP, Liang D, Fleischman D, et al. The aortopathy of bicuspid aortic valve disease has distinctive patterns and usually involves the transverse aortic arch. J Thorac Cardiovasc Surg 2008 Apr;135(4):901-7, 907.
(14) Aicher D, Kunihara T, Abou IO, Brittner B, Graber S, Schafers HJ. Valve configuration determines long-term results after repair of the bicuspid aortic valve. Circulation 2011 Jan 18;123(2):178-85.
(15) Svensson LG, Kim KH, Blackstone EH, Rajeswaran J, Gillinov AM, Mihaljevic T, et al. Bicuspid aortic valve surgery with proactive ascending aorta repair. J Thorac Cardiovasc Surg 2011 Sep;142(3):622-9, 629.
(16) Svensson LG, Kim KH, Lytle BW, Cosgrove DM. Relationship of aortic cross-sectional area to height ratio and the risk of aortic dissection in patients with bicuspid aortic valves. J Thorac Cardiovasc Surg 2003 Sep;126(3):892-3.
(17) Ikonomidis JS, Ruddy JM, Benton SM, Jr., Arroyo J, Brinsa TA, Stroud RE, et al. Aortic dilatation with bicuspid aortic valves: cusp fusion correlates to matrix metalloproteinases and inhibitors. Ann Thorac Surg 2012 Feb;93(2):457-63.
(18) Nathan DP, Xu C, Plappert T, Desjardins B, Gorman JH, III, Bavaria JE, et al. Increased ascending aortic wall stress in patients with bicuspid aortic valves. Ann Thorac Surg 2011 Oct;92(4):1384-9.
(19) Stephens EH, Hope TA, Kari FA, Kvitting JP, Liang DH, Herfkens RJ, et al. Greater asymmetric wall shear stress in Sievers' type 1/LR compared with 0/LAT bicuspid aortic valves after valve-sparing aortic root replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 2015 Jul;150(1):59-68. (20) Kari FA, Liang DH, Kvitting JP, Stephens EH, Mitchell RS, Fischbein MP, et al. Tirone David
valve-sparing aortic root replacement and cusp repair for bicuspid aortic valve disease. J Thorac Cardiovasc Surg 2013 Mar;145(3 Suppl):S35-S40.
(21) Kari FA, Siepe M, Sievers HH, Beyersdorf F. Repair of the regurgitant bicuspid or tricuspid aortic valve: background, principles, and outcomes. Circulation 2013 Aug 20;128(8):854-63.
(22) Fazel SS, Mallidi HR, Lee RS, Sheehan MP, Liang D, Fleischman D, et al. The aortopathy of bicuspid aortic valve disease has distinctive patterns and usually involves the transverse aortic arch. J Thorac Cardiovasc Surg 2008 Apr;135(4):901-7, 907.
(23) de KL, Boodhwani M, Glineur D, Vandyck M, Vanoverschelde JL, Noirhomme P, et al. Valve sparing-root replacement with the reimplantation technique to increase the durability of bicuspid aortic valve repair. J Thorac Cardiovasc Surg 2011 Dec;142(6):1430-8.
(24) Bonow RO, Carabello B, de Leon AC, Edmunds LH, Jr., Fedderly BJ, Freed MD, et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Executive Summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients With Valvular Heart Disease). J Heart Valve Dis 1998 Nov;7(6):672-707.
(25) De PR, Scaffa R, Nardella S, Maselli D, Weltert L, Bertoldo F, et al. Use of the Valsalva graft and long-term follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg 2010 Dec;140(6 Suppl):S23-S27.
(26) Settepani F, Bergonzini M, Barbone A, Citterio E, Basciu A, Ornaghi D, et al. Reimplantation valve-sparing aortic root replacement with the Valsalva graft: what have we learnt after 100 cases? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009 Jul;9(1):113-6.
(27) Shrestha M, Baraki H, Maeding I, Fitzner S, Sarikouch S, Khaladj N, et al. Long-term results after aortic valve-sparing operation (David I) 1. Eur J Cardiothorac Surg 2012 Jan;41(1):56-61. (28) Bavaria JE, Desai N, Szeto WY, Komlo C, Rhode T, Wallen T, et al. Valve-sparing root
reimplantation and leaflet repair in a bicuspid aortic valve: comparison with the 3-cusp David procedure
5. J Thorac Cardiovasc Surg 2015 Feb;149(2 Suppl):S22-S28.
(29) de KL, Boodhwani M, Glineur D, Vandyck M, Vanoverschelde JL, Noirhomme P, et al. Valve sparing-root replacement with the reimplantation technique to increase the durability of bicuspid aortic valve repair. J Thorac Cardiovasc Surg 2011 Dec;142(6):1430-8.
(30) Kari FA, Liang DH, Kvitting JP, Stephens EH, Mitchell RS, Fischbein MP, et al. Tirone David valve-sparing aortic root replacement and cusp repair for bicuspid aortic valve disease 10. J Thorac Cardiovasc Surg 2013 Mar;145(3 Suppl):S35-S40.
(31) Liebrich M, Kruszynski MK, Roser D, Meisner C, Doll KN, Hemmer WB, et al. The David procedure in different valve pathologies: a single-center experience in 236 patients 2. Ann Thorac Surg 2013 Jan;95(1):71-6.
