LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS FAKULTETAS
NEUROLOGIJOS KLINIKA
Greta Veličkaitė
FANTOMINIS SKAUSMAS, JO FENOTIPAI IR FUNKCINĖ BŪKLĖ
PACIENTŲ PO GALŪNIŲ AMPUTACIJOS
Medicinos vientisųjų studijų programos
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas
prof. dr. Kęstutis Petrikonis
Neurologijos klinika
TURINYS
SANTRAUKA ... 4
SUMMARY ... 5
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
SANTRUMPOS ... 7
SĄVOKOS ... 7
1. ĮVADAS ... 8
2.TYRIMO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
3. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
3.1 Neuropatinis skausmas ... 10
3.1.1 Neuropatinio skausmo klasifikacija ir diagnostika ... 10
3.1.2 Neuropatinio skausmo gydymas ... 12
3.2 Fantominis skausmas ... 13
3.2.1 Fantominio skausmo dažnis, diferencinė diagnostika ... 13
3.2.2 Fantominio skausmo fenotipai ir mechanizmai ... 14
3.2.3 Fantominio skausmo prevencija ir gydymas ... 15
3.3 Pacientų funkcinė būklė po galūnių amputacijos ... 16
4. TYRIMO METODIKA ... 18
4.1 Tyrimo planavimas ... 18
4.2 Tyrimo objektas ... 18
4.3 Tiriamųjų atranka ... 18
4.4 Tyrimo metodai ... 18
4.5 Duomenų statistinės analizės metodai ... 20
5. REZULTATAI ... 21
5.2 Pacientų, patiriančių fantominį skausmą charakteristikos ... 21
5.3 Fantominio skausmo fenotipai ... 22
5.4 Pacientų po galūnių amputacijos funkcinė būklė ... 23
6. REZULTATŲ APTARIMAS ... 26
7. IŠVADOS ... 28
8. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 29
9. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 30
SANTRAUKA
Greta Veličkaitė „Fantominis skausmas, jo fenotipai ir funkcinė būklė pacientų po galūnių amputacijos”.
Tyrimo tikslas: nustatyti fantominio skausmo dažnį, fenotipus bei funkcinę būklę pacientams po galūnių amputacijos.
Tyrimo uždaviniai: 1. Nustatyti fantominio skausmo dažnį pacientams po galūnių amputacijos. 2. Apžvelgti fantominio skausmo fenotipus pacientams po galūnių amputacijos. 3. Įvertinti funkcinę būklę pacientų po galūnių amputacijos.
Tyrimo dalyviai: tyrime dalyvavo 50 pacientų, gydytų AB „Ortopedijos technika“ Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriuje po galūnių amputacijos.
Tyrimo metodai: buvo taikyta anketinė apklausa, sudaryta iš: neuropatinio skausmo diagnostikos klausimyno (DN4), skausmo intensyvumo skaitmeninės analogijos skalės (SAS), bendrosios informacijos, McGill skausmo klausimyno, HAD skalės, su sveikata susijusio gyvenimo kokybės SF – 12 klausimyno, fizinės (FS) ir psichinės sveikatos komponentų (PS). Atlikta matematinė statistinė analizė.
Tyrimo rezultatai: 78 proc. pacientų po galūnių amputacijos patiria fantominį skausmą. Apklausos metu pacientų skausmas dažniausiai buvo silpnas (1-4 b. pagal SAS) – 51,2 proc. Remiantis DN4 klausimyno rezultatais, 72 proc. pacientų, labiausiai tikėtina, patyrė neuropatinį skausmą (>4b). 97 proc. pacientų patyrė dilgčiojančio pobūdžio skausmą, 49 proc. maudžiančio, 41 proc. niežtinčio, po 28 proc. pacientų - aštrų, elektros krėtimą primenantį skausmą, po 26 proc. – šaudantį ir deginantį. 17,9 proc. pacientų, patiriančių fantominį skausmą turėjo nerimo sutrikimų, o depresijos simptomų - 15,4 proc. Nepatiriantys skausmo kliniškai šių būklių nepatyrė (visi pacientai surinko <9b.). Tarp skausmo intensyvumo (SAS) ir nerimo bei depresijos simptomų pasireiškimo patikimos koreliacijos nebuvo (atitinkamai p=0,669, p=0,773). Fantominį skausmą patiriančių pacientų vidutinis FS 25,43 ± 6,53, tuo tarpu nepatiriančių – 29,76 ± 5,25, skirtumas tarp vidurkių yra statistiškai reikšmingas (p=0,049). Psichinės sveikatos įverčių vidurkis fantominį skausmą patiriančių pacientų 51,65 ± 11,29, nepatiriančių 50,53 ± 10,26, ir skirtumas tarp grupių yra statistiškai nereikšmingas (p=0,748).
Tyrimo išvados: 1. Fantominio skausmo dažnis - 78 proc. 2. Skausmo fenotipai: 97 proc. dilgčiojančio pobūdžio, 49 proc. maudžiančio, 41 proc. niežtinčio, ketvirtadalis aštraus, elektros krėtimą primenančio, šaudančio bei deginančio pobūdžio. Skausmas buvo silpnas (51,2 proc.), nuo 20 iki 30 proc. - vidutinis ir stiprus. 3. 17,9 proc. pacientų, patiriančių fantominį skausmą, turėjo nerimo sutrikimų, o depresijos simptomų - 15,4 proc., o nepatiriantys skausmo kliniškai šių būklių nepatyrė. Fizinė sveikata fantominį skausmą patiriantiems pacientams reikšmingai blogesnė nei be skausmo.
SUMMARY
Greta Veličkaitė „Phantom pain, phenotypes of phantom pain and functional state in patients after limb amputation“.
The aim of the research: to evaluate the frequency of phantom pain, pain phenotypes and functional state in patients after limb amputation.
The tasks of the research: 1. To evaluate the frequency of the phantom pain in patients after limb amputation. 2. To review phenotypes of phantom pain in patients after lower limb amputation. 3. To evaluate the functional state in patients after limb amputation.
Participants of the research: 50 patients after limb amputation, undergoing treatment in Physical medicine and rehabilitation department of AB „Ortopedijos technika“.
Methods of the research: patients were given a questionnaire consisting of: neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4), numeric pain rating scale, common characteristics, the McGill pain questionnaire, hospital anxiety and depression scale (HADS), SF-12 health survey. The information was processed by mathematical statistical analysis.
Results of the research revealed the following: 78 percent of patients after limb amputation experience phantom pain. Pain intensity at the survey time was mostly weak (1-4 points) – 51,2 percent. DN4 questionnaire results showed that 72 percent of patients had neuropathic pain (>4 points). 97 percent of research participants had tingling pain, 49 percent gnawing pain, 41 percent itching, 28 percent sharp, 28 percent electric shock – like, 26 percent shooting and 26 percent burning pain. 17,9 percent of phantom pain sufferers had anxiety symptoms and 15,4 percent of them even had depression symptoms while patients that were not troubled by phantom pain did not have these conditions (<9 points). SF – 12 health survey revealed, that in patients who experience phantom pain the physical component summary (PCS) was lower (25,43±6,53) than in those who do not (29,76±5,25), and the difference is statistically significant (p=0,049). Mental component summary (MCS) revealed the opposite situation; the rates were a little bit higher in patients who suffer from phantom pain 51,65±11,29, while the result of patients who do not experience pain were 50,53±10,26, but the difference was insignificant (p=0,748).
Conclusions of the research: 1. The frequency of phantom pain is 78 percent. 2. Phenotypes of phantom pain are: 97 percent had tingling pain, 49 percent gnawing pain, 41 percent itching pain, quarter of patients had sharp, electric shock – like, shooting and burning pain. Pain intensity at the survey time was mostly weak – 51,2 percent; and 20 – 30 percent of patients had from moderate to severe pain. 17,9 percent of phantom pain sufferers had anxiety symptoms and 15,4 percent of them even had depression symptoms while patients with no phantom pain did not have these conditions. Physical health in patients who had phantom pain was significantly worse than in those who had not.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Magistro darbo autoriui interesų konflikto darbo atlikimo metu nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas atlikti tyrimą, Nr. BEC-MF-474, 2015-02-11.
SANTRUMPOS
NeuPSIG - Neuropathic Pain Special Interest Group of the International Association for the Study of Pain
n - tiriamųjų skaičius p - statistinis patikimumas
r - Spearman koreliacijos koeficientas SAS – skaitmeninės analogijos skalė FS – fizinė sveikata
PS – psichinė sveikata
SĄVOKOS
Alodinija – skausmas, priklausąs nuo stimulo, kuris paprastai nesukelia skausmo.
Dizestezija – nenormalus jutimas, spontaniškas ar sukeltas, visada nemalonus. Tai pakitęs jutimas, kai vienos rūšies dirginimas palaikomas kitu.
Hiperalgezija – padidėjusi reakcija į skausminį stimulą. Hiperestezija – sustiprėjęs jutimas.
Hipoalgezija – sumažėjęs skausminis atsakas į skausmą sukeliantį dirgiklį.
Hipoestezija – sumažėjęs sensorinis atsakas į stimuliaciją (išskyrus specialiuosius jutimus)
Parestezija – nenormalus jutimas, tiek spontaninis, tiek išprovokuotas. Pasireiškia: „adatėlių badymu“, „skruzdžių bėgiojimu“, tirpimu, šalčiu, karščiu ar deginimo jausmu.
1. ĮVADAS
Temos aktualumas. Neuropatinis skausmas, pasak NeuPSIG – tai skausmas, kylantis kaip tiesioginė somatosensorinės sistemos pažeidimo ar ligos pasėkmė. Šis skausmas dar ir XXI a. yra iššūkis sveikatos priežiūros specialistams, dažnai lieka nediagnozuotas ir negydomas, be to, yra susijęs su gyvenimo kokybės prastėjimu, negalia, emociniais sutrikimais [1].
Vienas mįslingiausių neuropatinio skausmo tipų - fantominis skausmas. Tai terminas, naudojamas apibūdinti skausmui nesamoje kūno dalyje. Pasak Kohler et al. amputacijų dažnis Europoje siekia 17-30 žmonių 100000 gyventojų [9]. Kaip dažniausia amputacijos priežastis pateikiama kraujagyslių patologija (82%) bei traumos (16,4%) [2,8].
Fantominis skausmas visų pirma buvo traktuojamas kaip psichiatrinė liga. Tačiau per ilgus dešimtmečius kauptos žinios, atlikti moksliniai tyrimai padėjo suprasti, kad šį skausmą įtakoja periferiniai ir/ar centriniai neurologiniai mechanizmai, todėl dabar jis suprantamas kaip vienas iš neuropatinio skausmo tipų, kuris gali atsirasti bet kurioje amputuotoje kūno vietoje, tačiau dažniausiai – galūnėse [25]. Silas Weir Mitchell, žymus XIX a. neurologas, tyręs 86 karius JAV Pilietinio karo metu netekusius galūnių, nustatė, jog fantominio skausmo dažnis siekia 90%. Tuo tarpu XX a. atlikti tyrimai rodo kiek mažesnį fantominio skausmo dažnį - 60-80% pacientų [3].
Fantominiam skausmui būdingi nemalonūs jutimai yra deginimas, tvinkčiojimas, adatėlių badymas. Skausmas dažnai būna stipresnis nei vidutinis. Blogiausia yra tai, jog pacientai dažnai bijo pasakyti apie juos varginančius skausmus, kenčia juos, tikėdami, jog jie praeis laikui bėgant. Tuomet atsiranda nerimo sutrikimai, depresija, kurie žmonėms, patiriantiems fantominį skausmą, yra dažnesni, lyginant su bet kokį kitą skausmą patiriančiais žmonėmis [6].
Brazilijoje atliktame tyrime, siekiančiame išsiaiškinti pacientų po galūnių amputacijos gyvenimo kokybę, tiriant HAD ir SF-12 skalėmis pastebėta, jog ji suprastėja tiek fizinės, tiek psichinės sveikatos aspektu (gauti įverčiai <50 abiejose grupėse). Pastebėta, jog nerimas šiuos žmones kankina dažniau (18 iš 27 tiriamųjų) nei depresija (11 iš 27 tiriamųjų) [7].
Tokio pobūdžio darbų Lietuvoje nėra atlikta, todėl įvertinę problemos aktualumą, nusprendėme, jog būtų tikslinga nustatyti fantominio skausmo dažnį, jo fenotipus bei funkcinę būklę pacientams po galūnių amputacijos Lietuvos pacientams, kurie yra įtakoti kultūrinių ir psichosocoalinių veiksnių, ir palyginti gautus rezultatus su užsienio literatūros duomenimis.
Tyrimo tikslas. Nustatyti fantominio skausmo dažnį, fenotipus bei funkcinę būklę pacientams po galūnių amputacijos.
Tyrimo uždaviniai. 1. Nustatyti fantominio skausmo dažnį pacientams po galūnių amputacijos. 2. Apžvelgti fantominio skausmo fenotipus pacientams po galūnių amputacijos. 3. Įvertinti funkcinę būklę pacientų po galūnių amputacijos.
2. TYRIMO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas buvo nustatyti fantominio skausmo dažnį, fenotipus bei funkcinę būklę pacientams po galūnių amputacijos. Šiam tikslui pasiekti reikėjo išspręsti šiuos uždavinius:
1. Nustatyti fantominio skausmo dažnį pacientams po galūnių amputacijos. 2. Apžvelgti fantominio skausmo fenotipus pacientams po galūnių amputacijos. 3. Įvertinti funkcinę būklę pacientų po galūnių amputacijos.
3. LITERATŪROS APŽVALGA
3.1 Neuropatinis skausmas
Anglijoje ir Prancūzijoje atliktais moksliniais tyrimais nustatyta, jog net 7-8% skausmo atvejų yra neuropatinės kilmės. Negana to, jie yra žymiai intensyvesni, lyginant su kito pobūdžio lėtiniais skausmais [10]. Skirtingai nei nocicepcinis skausmas, kuris kyla dėl fiziologinės nociceptorių aktyvacijos esant galimam ar esamam audinių pažeidimui, neuropatinis skausmas gali kilti dėl pažeidimo bet kuriame nervinių takų lygyje nuo periferinių nociceptorių terminalinių galūnėlių iki žievinių neuronų smegenyse [11].
3.1.1. Neuropatinio skausmo klasifikacija ir diagnostika
Klasifikacija. Neuropatinis skausmas visų pirma yra skirstomas į centrinį (dėl galvos ar nugaros smegenų pažeidimo) ir periferinį (dėl periferinio nervo, rezginio, nugarinio šaknelės mazgo, ar šaknelės pažeidimo). Nėra tiksliai žinoma, dėl ko vienas ir tas pats pažeidimas vienam žmogui sukelia simptomus, o kitam jų nesukelia. Šiuo metu neuropatinio skausmo klasifikacija pagal mechanizmą nėra visiškai įmanoma, nes kiekvieno paciento individualus skausmo mechanizmas nėra išnagrinėjamas. Be to, kiekvienas mechanizmas gali būti atsakingas už daug skirtingų simptomų, ir tas pats simptomas skirtingiems pacientams gali būti sukeltas skirtingų mechanizmų. Svarbu nepamiršti, jog neuropatinis skausmas gali pasireikšti kartu esant ir nocicepciniam ar idiopatiniam skausmui, todėl svarbu gydyti kiekvieną komponentą [11].
1 lentelė. Neuropatinio skausmo klasifikacija [12] Pagal lokalizaciją: Pagal mechanizmus:
a) Periferinis (nervo, rezginio, nugarinio mazgo, šaknelinis) a) Ektopiniai iškrūviai (angl. ectopic discharges) b) Centrinis (stuburinis, kamieninis, gumburinis, žievinis) b) Slopinimo sumažėjimas (loss of inhibition)
Pagal etiologiją: c) Periferinė sensitizacija
a) Trauminis d) Centrinė sensitizacija Fantominis skausmas (deaferentacija)
b) Išeminis ar hemoraginis c) Uždegiminis
d) Neurotoksinis e) Neurodegeneracinis
f) Paraneoplastinis g) Metabolinis h) Vitaminų trūkumo i) Vėžio sukeltas
Pagal simptomus ir požymius
a) Skausmo stiprumą (pain quality) b) Jutimų sumažėjimą (sensory loss) c) Jutimų padidėjimą (sensory gain)
2 lentelė. Neuropatinio skausmo pavyzdžiai [14]
Skausmo kilmė Struktūra Pavyzdys
Periferinė nervų sistema Nervas
Nugarinė šaknelė
Fantominis galūnių skausmas Riešo tunelinis sindromas Skausmas po mastektomijos
Diabetinė neuropatija Trišakio nervo neuralgija
Poherpetinė neuralgija Petinio rezginio pažeidimas
Centrinė nervų sistema Nugaros smegenys
Galvos smegenys
Nugaros smegenų pažeidimo sukeltas skausmas Nugaros smegenų išemija
Skausmas po insulto Išsėtinė sklerozė
Diagnostika. Neuropatinis skausmas yra apibūdinamas kaip spontaniškas ar provokuotas skausmas, galintis sukelti teigiamus (sustiprėjusius jutimus - dizestezijas ar parestezijas) bei neigiamus simptomus (jutimų susilpnėjimą ar išnykimą) atspindinčius nervinį pažeidimą.
Vien iš klinikinių simptomų neuropatinio skausmo etiologijos nėra įmanoma nustatyti. Tam papildomai turėtų būti kitų klinikinių radinių, tokių kaip parezė, raumenų spazmai, autonominės sistemos pažeidimo simptomai, priklausomai nuo nervo pažeidimo vietos [13].
Pagrindiniai tikslai, norint įvertinti neuropatinį skausmą yra šie: 1. Neuropatinio skausmo atpažinimas
2. Pažeidimo lokalizavimas (svarbu atskirti, ar pažeidimas yra centrinis, ar periferinis) 3. Ligos ar įvykio, sukėlusio pažeidimą, išsiaiškinimas
4. Paciento funkcinės būklės įvertinimas
Be to labai svarbu įvertinti psichosocialinius aspektus, nepamirštant neuropatinio skausmo įtakojamų miego sutrikimų, nerimo, depresijos, patiriamų sunkumų darbe, šeimoje, socialiniame gyvenime [1].
3 lentelė. Neuropatinio skausmo diagnostikos algoritmas [1]
1. Hipotezė: galimas neuropatinis skausmas, jei skausmo paplitimas yra neuroanatomiškai tikėtinas ir anamnezė
patvirtina buvusį pažeidimą ar ligą
2. Testai:
a) Teigiami ar neigiami jutimų sutrikimai, atitinkantys pažeistos nervinės struktūros inervacijos zoną atliekant neurologinį paciento ištyrimą
b) Diagnostinis testas patvirtinantis pažeidimą ar ligą, sąlygojusį neuropatinį skausmą (radiologiniai ar neurofiziologiniai metodai)
3. Jei abu testai neigiami – neuropatinis skausmas nepatvirtinamas Jei abu teigiami – neabejotinas neuropatinis skausmas
Jei teigiamas vienas – galimas neuropatinis skausmas.
4 lentelė. Galimų jutimo sutrikimų esant neuropatiniam skausmui skirstymas [12]
Kiekybiniai Kokybiniai Erdviniai Laiko
1. Hipoestezija 2. Hiperestezija 3. Hipoalgezija 4. Hiperalgezija 1. Alodinija 2. Parestezija 3. Dizestezija 1. Skausmai prastai lokalizuoti 2. Neadekvatus plitimas 1. Nenormalus latentinis periodas 2. Liekamieji jutimai (aftersensation) 3. Sumavimasis
3.1.2 Neuropatinio skausmo gydymas
Neuropatinis skausmas linkęs tapti lėtiniu. Tačiau kai kurie pacientai pasveiksta pilnai, o kai kurie susitaiko su varginančiais simptomais ir palengvina juos medikamentais. Neuropatinio skausmo gydymas yra ilgalaikis ir sudėtingas procesas. Jis gydomas antidepresantais bei antiepilepsiniais
preparatais, tuo tarpu, analgetikai šiam skausmo tipui - neveiksmingi. Kiekvienam pacientui turėtų būti taikomas individualizuotas gydymas, priklausomai nuo skausmo tipo, sukėlusio veiksnio ir psichosocialinių aspektų. Įrodymais pagrįsta simptomatinė farmakoterapija yra svarbiausia neuropatinio skausmo gydyme ir turėtų būti taikoma kiekvienam pacientui, priklausomai nuo efektyvumo ir galimų šalutinių poveikių [15].
3.2 Fantominis skausmas
2008 m. atliktame moksliniame tyrime išsiaiškinta, jog JAV per 2005m. net 1,6 mln. Žmonių neteko galūnės, tuo tarpu prognozuojama, jog 2050 m. šis skaičius padidės net daugiau nei dvigubai (sieks 3,6 mln.). Dažniausios priežastys, dėl kurių tenka amputuoti galūnę tai kraujotakos sutrikimai, traumos, vėžys, įgimtos problemos [16]. Apatinių galūnių amputacijos santykiu 5:1 yra dažnesnės nei viršutinių galūnių [9].
Fantominis skausmas – tai terminas, naudojamas apibūdinti skausmui nesamoje kūno dalyje. Fantominis jausmas – tai bet koks nesamos kūno dalies jausmas, išskyrus skausminius pojūčius. Bigės skausmas – skausmas esamoje kūno dalyje po amputacijos dėl disekuoto nervo distalinėje dalyje besiformuojančių neuromų. Visi šie elementai dažnai būna kartu, todėl gali iškilti sunkumų juos diferencijuojant [4].
3.2.1 Fantominio skausmo dažnis, diferencinė diagnostika
Atliktame momentiniame stebėjimo moksliniame tyrime, dalyvaujant 914 pacientų po galūnių amputacijos net 95% papuolė į nors vieną (ir daugiau) šių kategorijų (fantominio skausmo, fantominio jausmo, bigės skausmo) [16].
Fantominis skausmas yra suprantamas kaip vienas iš neuropatinio skausmo tipų. Jis gali atsirasti bet kurioje amputuotoje kūno vietoje (yra duomenų, jog jis atsiranda po krūtų pašalinimo, akių operacijų), tačiau dažniausiai – galūnėse [25]. Šio skausmo dažnis įvairiuose šaltiniuose varijuoja dėl kelių priežasčių. Viena jų yra tai, kad ankstesnėse studijose fantominio skausmo dažnis buvo skaičiuojamas iš medicininių dokumentų pacientų, kurie po amputacijos kreipdavosi dėl skausmo, todėl manoma, jog buvo nepakankamai tikslus lyginant su šiuolaikinėmis ir objektyvesnėmis studijomis [17]. Kita priežastis yra ta, kad sunku atskirti fantominį skausmą nuo liekamojo galūnės (bigės) skausmo ir fantominio jausmo [4].
1. Gilaus jutimo potyriai: pojūčiai apie nesamos galūnės padėtį, galūnės ilgį, pojūtis, kad sėdima sulenkta per kelį koja, kad nesama galūnė tokio pat svorio, kaip ir esamoji. Kartais pacientus vargina „teleskopinis jutimas“, kuris pasireiškia jausmu, kad nesama galūnė per tam tikrą laiką sutrumpėja. 2. Nesamos galūnės motoriniai pojūčiai – galūnės judėjimas.
3. Paviršinio jutimo pojūčiai – lietimas, temperatūra, niežėjimas, skausmas.
Tiriant fantominio skausmo dažnį nustatyta, jog šį skausmą patiria 60-80 % pacientų po galūnių amputacijos [3,36]. Laikas po amputacijos yra labai svarbus faktorius vertinant fantominio skausmo dažnį. Dauguma mokslinių tyrimų rodo fantominio skausmo mažėjimo koreliaciją su laiku, praėjusiu po operacijos [18]. Mokslinis tyrimas, vykdytas apklausiant 42 pacientus po amputacijos dėl vėžio, parodė, kad po mėnesio 60% pecientų patyrė fantominį skausmą, o po dviejų metų – 32% [19]. Fantominio skausmo intensyvumas bėgant laikui taip pat mažėja [20]. 75% pacientų skundžiasi skausmu jau pirmąją savaitę po amputacijos. Tačiau retais atvejais, fantominis skausmas gali prasidėti ir praėjus keliems metams po amputacijos. Pastovus, kasdienis skausmas retai pasitaiko lėtinėje skausmo fazėje: pasitaiko, kad skausmas patiriamas kelis kartus per dieną, tačiau gali būti patiriamas ir rečiau, nei kartą per mėnesį [21].
3.2.2 Fantominio skausmo fenotipai ir mechanizmai
Fantominio skausmo fenotipai. Skausmas paprastai yra pasikartojantis ir trunka nuo kelių sekundžių iki kelių valandų ar retai – dienų. Skausmas dažniausiai lokalizuojasi distaliai, nepriklausomai nuo amputacijos aukščio. Skausmas dažnai yra apibūdinamas kaip šaudantis, deginantis, badantis ar mėšlungiškas. Pacientai gali skųstis ir elektros srovės plitimą primenančiu, niežtinčiu, tvinksinčiu ar dilgčiojančiu skausmu. Dažnai fantominis skausmas atitinka paciento prieš operaciją patirtą skausmą [17]. Atliktame tyrime, kuriame buvo tirti pacientai su periferinių kraujagyslių ligomis nustatyta, jog tie pacientai, kurie prieš operaciją skausmą kentėjo ar nepakankamai malšino fantominį skausmą patyrė dažniau [23]. Buvo atlikta ir tyrimų norint sužinoti ar pacientams, kuriems amputuotos abi rankos ar abi kojos nėra dažnesnis fantominio skausmo ar jausmo patyrimas, tačiau tai nepasitvirtino [22]. Manoma, jog fantominio skausmo atsiradimui yra svarbūs tam tikri rizikos faktoriai: moteriška lytis, viršutinių galūnių amputacija, skausmas, patirtas prieš amputaciją, liekamasis skausmas galūnėje po amputacijos. Taip pat kai kurie mokslininkai teigia, jog fantominis skausmas turi du pikus – mėnesis po operacijos ir metai po operacijos [24].
Fantominio skausmo mechanizmai. Fantominio skausmo patofiziologija iki šiol nėra iki galo išaiškinta. Keli moksliniai tyrimai atskleidė, jog tai galėtų būti neuroplastiniai pakitimai somatosensorinėje ir motorinėje žievėse po galūnių amputacijos. Taip pat buvo pastebėtas ryšys tarp
sensorinės žievės reorganizacijos ir fantominio skausmo intensyvumo. Galimos ir periferinės priežastys. Kadangi moksliniais tyrimais įrodyta, kad pacientai, patyrę lėtinį skausmą prieš amputaciją linkę dažniau patirti ir fantominį skausmą, buvo nuspręsta, jog neuromos susidariusios bigėje aktyvumas gali įtakoti skausmą [4].
Periferiniai fantominio skausmo mechanizmai. Amputacijos metu yra perpjaunami periferiniai nervai, kas sukelia masyvią audinių ir nervų pažaidą sąlygojančią normalaus nervinio impulso sklidimo į nugaros smegenis sutrikimus. Tai sąlygoja deaferentaciją ir tai, kad proksimalinio, perpjauto nervo galas pradeda formuoti neuromas. Neuromose yra padidėjęs natrio kanalų aktyvumas, kuris įtakoja perdėtą jautrumą ir spontaninius iškrūvius. Toks nenormalus periferinis aktyvumas, manoma, yra bigės skausmo, o taip pat iš dalies ir fantominio skausmo priežastimi. Atlikti moksliniai tyrimai įrodė, jog blokuojant natrio kanalus pavyksta sumažinti fantominį skausmą, tai ir yra didžiausias šios teorijos patvirtinimas [4].
Centriniai fantominio skausmo mechanizmai.
Nugaros smegenų pažeidimai. Dėl periferinio nervo sužalojimo degeneruoja C skaidulos ir reorganizuojasi nugaros smegenų užpakaliniai ragai. Nugaros smegenų užpakaliniuose raguose skausmo sensorinę funkciją perima A-beta skaidulos, tuomet nežalingas stimulas gali sukelti skausmą. Galvos smegenų pažeidimai. Žievinė reorganizacija pastaraisiais dešimtmečiais yra daugiausiai aptarinėjama fantominio skausmo priežastis. Vykstant reorganizacijai, žievinės dalys atsakingos už amputuotą galūnę yra perimamos šalia esančios somatosensorinės ir motorinės žievės. Tai dalinai paaiškina, kodėl aferentinė nocicepcinė neuronų stimuliacija bigės srityje sukelia skausmą jau nesamoje galūnėje [4].
Taip pat svarstomas ir psichogeninis mechanizmas. Yra įrodyta, jog fantominis skausmas nėra sukeliamas streso, nerimo, pervargimo ar depresijos, tačiau dėl šių būklių skausmas gali paūmėti. Be to, dažniausiai stebimas atvejis tai nerimo ir depresijos išsivystymas ilgą laiką varginant fantominiam skausmui [25].
3.2.3 Fantominio skausmo prevencija ir gydymas
Ilgą laiką buvo svarstyta, ar įmanoma kokia nors prevencinė priemonė, padėsianti išvengti fantominio skausmo. Sisteminėje apžvalgoje, publikuotoje 2010 metais, nebuvo tvirtų įrodymų, jog prieš amputacinė analgezija sumažintų riziką fantominio skausmo atsiradimui išemijos ar periferinių kraujagyslių ligos sužalotų pacientų [26]. Visai neseniai buvo pradėta taikyti epidurinė anestezija ir paciento valdoma intraveninė analgezija 48 valandas prieš ir po operacijos, kuri davė teigiamus
rezultatus ir fantominio skausmo sumažėjimą 6 mėnesius ir 65 pacientus apėmusiame moksliniame tyrime [27].
Jei fantominis skausmas atsiranda, tuojau pat turėtų būti pradedamas nemedikamentinis ir medikamentinis gydymas. Daug klinikinių atvejų rodo teigiamą TENS poveikį, deja, metaanalizė negali patvirtinti didelio šios terapijos efektyvumo [29]. Šiuo metu daugiausiai žadanti nemedikamentinė terapija yra veidrodžių terapija. Jos metu pacientams parasagitaliai yra padedamas veidrodis, kuriame atsispindi koja arba ranka. Pacientai yra pamokomi judinti sveikąją galūnę ir fantominio skausmo apimtą galūnę tuo pat metu. Pacientai pažymi, jog jau po vienos tokios terapijos jaučia palengvėjimą ir mažesnį spazminį skausmą. Mažos apimties, randomizuotas, kryžminis mokslinis tyrimas atliktas pacientams su apatinių galūnių amputacija parodė didelį pagerėjimą po veidrodinės terapijos [28].
Taip pat atlikti tyrimai ir su vaistais, siekiant išsiaiškinti jų efektyvumą, mažinant fantominio skausmo intensyvumą. Teigiami rezultatai gauti morfinui, amitriptilinui bei kitiems tricikliams antidepresantams [17]. Gili smegenų stimuliacija ir nugaros smegenų stimuliacija buvo sėkmingai taikoma pacientams su atspariu medikamentiniam gydymui fantominiu skausmu [30].
5 lentelė. Gydymas pagal pažeidimo mechanizmą [8]
Galvos smegenų pažeidimas Nugaros smegenų pažeidimas Periferinis pažeidimas 1. Gilioji smegenų stimuliacija
2. Motorinės žievės stimuliacija 3. Veidrodžių terapija
4. Hipnozė
5. Opioidai, antikonvulsantai
1. Nugaros smegenų stimuliacija 2. NMDA receptorių antagonistai,
opioidai
3. Natrio kanalų blokatoriai
1. Perineurinės botulino toksino injekcijos, lokalių anestetikų injekcijos
2. Periferinių nervų stimuliacija 3. Chirurginis gydymas
3.3 Pacientų funkcinė būklė po galūnių amputacijos
Pacientams, kurie patiria neuropatinį skausmą, daug dažniau pasitaiko nerimo sutrikimai, depresija bei miego sutrikimai, nei bet kokio kito skausmo varginamiems pacientams [31].
2008m. atliktas tyrimas, apklausiant 56 pacientus po galūnių amputacijos parodė, jog nerimas (37%) ir depresija (20%) išties yra opios problemos. Didesnis šių sutrikimų paplitimas buvo stebimas moteriškos lyties grupėje, žmonių, neturinčių socialinio palaikymo, bedarbystės, amputacijų po traumų atvejais. Žymiai mažesni šių sutrikimų procentai buvo stebimi pacientų, turinčių socialinį palaikymą ir amputacijos dėl ligos atvejais [32]. Tuo tarpu 2009 m. atliktas tyrimas, apklausiant 68 pacientus po
galūnių amputacijos parodė , jog atitinkamai 18% pacientų patyrė depresiją, o 19% - nerimo sutrikimus. Šie rodikliai labai sumažėjo pacientams reabilitacijos metu, tačiau ir vėl šoktelėjo reabilitacijai pasibaigus [33]. 2013m. atliktas mokslinis tyrimas, lyginant fantominių ir kito pobūdžio lėtinių skausmų sukeliamus nerimą ir depresiją, parodė, jog dažnis patikimai nesiskiria [34].
2011 m., tiriant pacientus po galūnių amputacijos pateikiant jiems SF – 36 skalę pastebėta, kad fizinės ir psichinės sveikatos įverčiai yra žymiai mažesni (26,95 ir 24,74) nei bendrosios populiacijos (38,48 ir 40,74). Tuo tarpu, patiriantys fantominį skausmą pacientai surenka žymiai mažesnį fizinės sveikatos įvertį nei amputuoti pacientai, nepatiriantys šio skausmo. Įdomu ir tai, kad būtent fizinės sveikatos komponentą fantominis skausmas paveikia labiau, nei psichinės sveikatos, nors ir šis, kad ir kiek mažiau, yra paliečiamas [35].
4.TYRIMO METODIKA
4.1 Tyrimo planavimas
Tyrimas atliktas AB „Ortopedijos technika“ Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriuje. Jam atlikti 2015 m. vasario 11d. buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-MF-474.
4.2 Tyrimo objektas
AB „Ortopedijos technika“ Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriuje gydomi pacientai po galūnių amputacijos (n=50).
Visi tyrime dalyvavę asmenys buvo nuodugniai supažindinti su jo tikslu bei eiga. Tyrimas pradėtas tik gavus raštišką paciento sutikimą bei leidus naudoti gautą informaciją moksliniais tikslais, garantuojant anonimiškumą.
4.3 Tiriamųjų atranka
Tiriamaisiais buvo pacientai po galūnių amputacijos, kiti kriterijai nebuvo taikyti.
4.4 Tyrimo metodai
Buvo taikyta anketinė apklausa, sudaryta iš: 1. Neuropatinio skausmo diagnostikos klausimyno DN4; 2. Bendros informacijos;
3. McGill skausmo klausimyno; 4. HAD skalės;
4.4.1 Neuropatinio skausmo diagnostikos klausimynas
Visiems pacientams buvo atliktas skausmo vertinimas klausimynų ir standartizuotos apklausos metodais, įvertinant šiuos skausmo parametrus: skausmo lokalizaciją, vidutinio vakar ir šiandien patirto skausmo intensyvumą balais (SAS), skausmo pobūdį, neuropatinio skausmo tikimybę (surinkus <4 b. – mažai tikėtina, jog tai neuropatinis skausmas, >4 b. – labiausiai tikėtina, jog tai neuropatinis skausmas).
4.4.2 Bendra informacija
Šią anketą sudarė lyties, amžiaus, šeimyninės padėties, išsilavinimo klausimai. Taip pat – skausmo priežasties, trukmės, dažnumo bei malšinimo būdų išsiaiškinimas. Šie požymiai vėliau bandyti susieti su fantominio skausmo dažniu ir jo sunkumu.
4.4.3 McGill skausmo klausimynas
McGill klausimynas skirtas kiekybiškai ir/ar kokybiškai įvertinti skausmą, išsiaiškinti skausmo fenotipus bei intensyvumą. Klausimyną sudaro 78 skausmo apibūdinimai, suskirstyti į 20 kategorijų, apimančių sensorinį (1–10), emocinį (11–15), įvertinamąjį (16) ir mišrų (17–20) skausmo pojūčius. Kiekvienoje grupėje skausmažodžiai yra suranguoti. Šių rangų suma skausmo dydžio indeksas (1–20). Mažiausias skausmas prilyginamas 0, o maksimalus – 78 balams. Kuo didesnė balų suma, tuo intensyvesnis skausmas.
4.4.4 HAD skalė
Ši skalė pasirinkta nerimo ir depresijos požymių išaiškinimui. Skalę sudaro 14 klausimų, iš kurių po 7 skirta nerimo bei depresijos simptomų bei jų sunkumo įvertinimui. Kiekvienas klausimas turi po 4 galimus atsakymus nuo 0 iki 3. Gauti balai susumuojami atskirai nerimui ir depresijai. Surinkus mažiau 8 balų vertinama, kad kliniškai šių būklių nėra, 8-10 - rodo ikiklinikinę reikšmę, o daugiau 11 – klinikinę nerimo ar depresijos reikšmę. HAD įverčių vidurkius taikėme palygindami fantominį skausmą patiriančių pacientų emocinę būklę su nepatiriančių.
4.4.5 SF – 12 klausimynas
Šis klausimynas pasirinktas pacientų funkcinei būklei įvertinti. Jį sudaro 12 klausimų, kurie atspindi aštuonias gyvenimo sritis: fizinį aktyvumą, veiklos apribojimą dėl fizinių ir emocinių problemų, skausmą, bendrą sveikatos vertinimą, energingumą ir gyvybingumą, socialinius ryšius bei emocinę būklę. Šios sritys sudaro dvi sveikatos kategorijas – fizinės sveikatos (FS) ir psichinės sveikatos (PS). Fizinei sveikatai vertinti skirtos fizinio aktyvumo, veiklos apribojimo dėl fizinių problemų, skausmo, bendro sveikatos vertinimo sritys. Veiklos apribojimo dėl emocinės būklės, socialinių ryšių, energingumo ir gyvybingumo sritys skirtos psichinei sveikatai vertinti. Atsakymai į klausimus vertinami balais. Gyvenimo kokybės įverčiai balais analizuotoms sritims buvo apskaičiuoti naudojant specialų algoritmą. Didesnis suminis balas reiškia geresnę gyvenimo kokybę. Šis klausimynas buvo naudotas norint įvertinti funkcinę būklę pacientų po galūnių amputacijos ir palyginti patiriančių ir nepatiriančių fantominį skausmą rodiklius.
4.5 Duomenų analizės metodai
Apskaičiuotos vidutinės (m), procentinės reikšmės (proc.) ir standartiniai nuokrypiai (SN). Nustatant kiekybinių požymių skirtumo reikšmingumą, kai pokyčiai skaičiuoti tarp dviejų grupių, taikytas t (Student’o) kriterijus. Ryšys tarp 2 kokybinių dydžių vertintas susijusių požymių chi (χ2) kriterijumi. Ryšys tarp kintamųjų vertintas Spearmean’o koreliacijos koeficientu (r). Kai r=∼0,3, ryšys tarp dydžių silpnas, kai 0,3<r<0,5, ryšys vidutinis, kai 0,5<r<0,7 ryšys reikšmingas, kai r>0,7, ryšys stiprus. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant duomenų kaupimo ir analizės ,,SPSS 22.0“ programos paketą.
5.REZULTATAI
5.1 Bendrosios charakteristikos
Pacientų, po galūnių amputacijos amžiaus vidurkis buvo 66,66 ± 10,02. Pagrindinėje tiriamojoje grupėje (patiriančių fantominį skausmą) pacientų amžius svyravo nuo 42 iki 86 m., nustatytas amžiaus vidurkis – 66,72 ± 10,87. Tuo tarpu nepatiriančių skausmo pacientų grupėje amžius svyravo 57 – 75 m., apskaičiuotas amžiaus vidurkis 66,45 ± 6,58. Amžiaus vidurkių skirtumas šiose grupėse statistiškai nereikšmingas (p=0,940). Didžiausia dalis pacientų, patiriančių fantominį skausmą, galūnės neteko ir lėtinį skausmą patyrė dėl kraujagyslinių priežasčių (giliųjų venų trombozės) (56 proc.).
Abiejose grupėse didžioji dalis pacientų buvo susituokę – patiriančių skausmą 66,7 proc., nepatiriančių – 45,5 proc., tačiau su skausmo patyrimu ar nepatyrimu tai neturėjo nieko bendra, atitinkamai p=0,432. Klausiant apie išsilavinimą išiaiškinta, jog net 51,3 proc. patiriančių skausmą ir 72,7 proc. nepatiriančių skausmo pacientų išsilavinimas vidurinis.
5.2 Pacientų, patiriančių fantominį skausmą charakteristikos
Apklausus 50 pacientų po galūnių amputacijos (41 vyrą ir 9 moteris), gydytų AB „Ortopedijos technika“ laikotarpiu nuo 2015 02 26 iki 2016 02 11, išsiaiškinta, jog net 39 pacientai (78 proc. apklaustųjų) patiria fantominį skausmą. Visi nepatiriantys skausmo (22 proc. apklaustųjų) buvo vyrai, tuo tarpu iš 39 patiriančių fantominį skausmą net 76,9 proc. sudarė vyrai, o likusius 23,1 proc. – moterys.
Analizuojant DN4 klausimyną gauta, kad 72 proc. žmonių labiausiai tikėtina, kad patiria neuropatinį skausmą (>4b.). Rasta silpna priklausomybė tarp DN4 klausimyno balų skaičiaus ir skausmo intensyvumo (r=0,325). Dažniausia fantominio skausmo vieta buvo kojų pirštai (46,2 proc.) ir visa pėda (43,6 proc). Skausmo vietos priklausomybės nuo amputacijos aukščio nebuvo (p=0,187). Apklausos metu pacientų skausmas dažniausiai buvo silpnas (1-4 b. pagal SAS) – net 51,2 proc., kaip vidutinį jį įvardino 28,2 proc., kaip stiprų - 20,5 proc. apklaustųjų. Tuo tarpu, vakarykštį vidutinį skausmą nuo 1 iki 4 b. įvertino 41 proc., 5-6 b. – 30,8 proc., 7-10 b. – 28,3 proc. apklaustųjų. Rasta vidutinė priklausomybė (r=0,669) tarp vidutinio skausmo vakar ir apklausos metu. Tarp skausmo intensyvumo (SAS) ir nerimo bei depresijos simptomų pasireiškimo patikimos koreliacijos nebuvo (atitinkamai p=0,669, p=0,773).
1 pav. Fantominio skausmo intensyvumas apklausos ir praėjusią dieną
Renkantis iš deginančio, skausmingo šalimo ir elektros srovės plitimo pobūdžių vyravo deginančio pobūdžio skausmas (51,3 proc.), o iš dilgsėjimo, badymo, tirpulio bei niežėjimo didžiausią dalį (69,2 proc.) sudarė dilgsinčio pobūdžio skausmas.
41 proc. apklaustųjų teigia, jog skausmas vargina 2- 6 mėn., 30,8 proc. – nuo 6 mėn. iki 2 m. ir 28,2 proc. – daugiau nei 2 m. Tarp skausmo trukmės ir skausmo intensyvumo priklausomybės nerasta (p=0,864). Pacientai teigia šį skausmą patiriantys dažnai (69,2 proc.), tuo tarpu nuolat skausmas vargina 12,8 proc. pacientų, retai – 17,9 proc. Gauta silpna priklausomybė tarp skausmo dažnio ir intensyvumo (r=0,413). Kaip pagrindinį jo malšinimo būdą renkasi vaistus (74,4 proc.), dalis pacientų teigia, jog padeda masažas (10,3 proc.), mankšta (10,3 proc.) ar natūralios priemonės (5,1 proc.).
5.3 Fantominio skausmo fenotipai
Iš 20 pateiktų skausmažodžių McGill skausmo klausimyne daugiausia kartų pasirinktas buvo dilgčiojančio pobūdžio skausmas. Jį jautė net 38 iš 39 fantominį skausmą patiriančių pacientų. Net 59 proc. pacientų patyrė 7-10 b. atitinkantį skausmą (tai reiškia stiprų skausmą pagal SAS). Antrasis pagal dažnį pasirinktas pobūdis (19 pacientų) – maudžiantis. Jo intensyvumas – mažas 1-4 b. (57,9 proc.). Niežtinčio pobūdžio skausmas buvo kiek retesnis, jį patyrė 16 pacientų, o intensyvumas buvo silpnas (37,5 proc.) - vidutinis (37,5 proc.). 11 pacientų teigė patiriantys stiprų (54,5 proc.) aštrų skausmą bei
0 10 20 30 40 50 60
Apklausos metu jausto skausmo
intensyvumas (proc.) Vakar jausto skausmo intensyvumas(proc.)
1-4 b. 5-6 b. 7- 10 b.
silpną (63,6 proc.) elektros krėtimą. 10 pacientų patyrė vidutinį (50 proc.) šaudantį ir stiprų (50 proc.) deginantį skausmą.
2 pav. Fantominio skausmo pobūdžiai
5.4 Pacientų po galūnių amputacijos funkcinė būklė
Atlikus išsamią HAD skalės analizę, atskirai išanalizavus nerimo bei depresijos simptomus, galime teigti, kad iš pacientų, patiriančių fantominį skausmą nerimo sutrikimų (>11 b.) turėjo 17,9 proc., o depresijos požymių (>11 b.) - 15,4 proc. Tuo tarpu, nepatiriantys fantominio skausmo kliniškai, šių būklių nepatyrė (visi pacientai surinko <9b.).
Apskaičiavus surinktų balų vidurkius pastebėta, jog skirtumas tarp fantominį skausmą patiriančių ir nepatiriančių pacientų nerimo statistiškai patikimai skiriasi (p=0,027). Tuo tarpu – depresijos – nesiskiria (p=0,219). Gauta stipri tiesinė priklausomybė tarp nerimo sutrikimų ir depresijos (r=0,794). Tuo tarpu, tarp amžiaus ar lyties ir nerimo sutrikimų ir depresijos patikimos priklausomybės nebuvo. Dilgčiojantis (38/39) Maudžiantis (19/39) Niežtintis (16/39) Aštrus (11/39) Elektros krėtimą primenantis (11/39) Šaudantis (10/39) Deginantis (10/39)
3 pav. Patiriančių ir nepatiriančių fantominį skausmą pacientų nerimo pasireiškimas
4 pav. Patiriančių ir nepatiriančių fantominį skausmą pacientų depresijos pasireiškimas
Išanalizavus SF – 12 skalę, apskaičiuoti vidutiniai fizinės ir psichinės sveikatos įverčiai pacientams, po galūnių amputacijos siekė: FS 26,38 ± 6,48 ir PS 51,40 ± 10,98.
0 20 40 60 80 100 120
Patiriantys skausmą (proc.) Nepatiriantys skausmo (proc.)
0-7 b. 8-10 b. >11 b. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Pariantys skausmą (proc.) Nepatiriantys skausmo (proc.)
0-7 b. 8-10 b. >11 b.
Fantominį skausmą patiriančių pacientų vidutinis FS 25,43 ± 6,53, tuo tarpu nepatiriančių – 29,76 ± 5,25, ir vidurkių skirtumas šiuo atveju yra statistiškai reikšmingas (p=0,049). Psichinės sveikatos įverčių vidurkis fantominį skausmą patiriančių pacientų 51,65 ± 11,29, nepatiriančių 50,53 ± 10,26 ir skirtumas tarp grupių yra statistiškai nereikšmingas (p=0,748).
Rasta silpna tiesinė priklausomybė tarp psichinės sveikatos įverčių ir išsilavinimo (r=0,288). Gauta stipri atvirkštinė priklausomybė tarp nerimo ir PS 0,726) bei tarp depresijos ir PS (r=-0,718).
5 lentelė. Fizinės ir psichinės sveikatos vidutiniai įverčiai Sveikatos
kategorijos N Minimalus Maksimalus Vidurkis
Standartinis nuokrypis
FS 50 17,4 49,9 26,384 6,4782
PS 50 24,1 70,9 51,404 10,9760
6 lentelė. Nepatiriančių ir patiriančių skausmą vidutiniai FS ir PS įverčiai Sveikatos
kategorijos
Pacientai pagal
fantominį skausmą N Vidurkis SN
FS Nepatiriantys 11 29,764 5,2531
Patiriantys 39 25,431 6,5280
PS Nepatiriantys 11 50,527 10,2560
6. REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimo metu apklausta 50 pacientų, kurių amžius svyravo nuo 42 iki 86 m. Tiriamųjų moterų dažnis buvo 18 proc., amžiaus vidurkis moterų tarpe sudarė 68 ± 11,11, o vyrų – 66,37 ± 9,89. pacientų. Remiantis Pieter U. Dijkstra et al. 2002m. atliktu panašiu didesnės apimties tyrimu (n=517), moterų amžiaus vidurkis buvo 62,6 ± 19,5 ir vyrų 61,0 ± 17,4, moterų dažnis tyrime taip pat buvo mažesnis nei vyrų (moterys sudarė 29 proc.) [36].
Gautais duomenimis, didžiajai daliai pacientų galūnė buvo amputuota dėl kraujagyslinių priežasčių (56 proc.), ši priežastis yra dažniausia ir atsispindi daugumoje rastų literatūros šaltinių – pasak Eugene Hsu et al. (2013 m.) - 82 proc., o štai Ziegler – Graham et al. (2008 m.) gautais duomenimis – 54 proc. [8,37]. Taigi, galime teigti, jog pacientų tarpe vyrauja vyresnio amžiaus vyrai, o pagrindinė amputacijos priežastis – kraujagyslinės patologijos, įtakotos galimai vyresnio pacientų amžiaus, gretutinių ligų, žalingų įpročių.
Fantominio skausmo dažnis pacientams po galūnių amputacijų šiame tyrime yra didelis - net 78 proc. Rezultatai vienareikšmiškai sutampa su kitų autorių (Nikolajsen L. et al. ir Pieter U. Dijkstra et al.) gautais dažniais – 60-80 proc. ir 80 proc. [3,36].
Pacientai teigia, patiriantys skausmą dažnai – kelis kartus per dieną 69,2 proc., būtent taip gauta ir Weeks S.R. et al. atliktame tyrime, kuriame autoriai teigia, jog skausmas paprastai yra pasikartojantis ir trunka nuo kelių sekundžių iki kelių valandų ar retai – dienų. Skausmas dažniausiai lokalizuojasi distaliai, nepriklausomai nuo amputacijos aukščio, taip pat gauta ir mūsų tyrime - dažniausia fantominio skausmo vieta buvo kojų pirštai (46,2 proc.) ir visa pėda (43,6 proc), skausmo vietos priklausomybės nuo amputacijos aukščio nebuvo.
Šiame tyrime gauta, kad 97 proc. pacientų pasireiškė dilgčiojančio pobūdžio skausmas, 49 proc. maudžiančio, 41 proc. niežtinčio, po 28 proc. pacientų patyrė aštrų, elektros krėtimą primenantį skausmą, po 26 proc. – šaudantį ir deginantį. Panašūs duomenys gauti ir Weeks S.R. et al. atliktame tyrime – jame teigiama, jog pacientai gali skųstis elektros srovės plitimą primenančiu, niežtinčiu, tvinksinčiu ar dilgčiojančiu skausmu [17].
Mūsų tyrimo apklausos metu pacientų skausmas dažniausiai buvo silpnas (1-4 b. pagal SAS) – net 51,2 proc., kaip vidutinį jį įvardino 28,2 proc., kaip stiprų - 20,5 proc. apklaustųjų. Tuo tarpu, vakarykštį vidutinį skausmą nuo 1 iki 4 b. įvertino 41 proc., 5-6 b. – 30,8 proc., 7-10 b. – 28,3 proc. apklaustųjų. Pacientų teigimu, skausmas stipresnis vakare ir naktį. Manome, jog tai ir įtakojo didesnį stipraus skausmo dažnį vakarykštę dieną, tuo tarpu apklausa buvo vykdyta ryte. Kad neuropatiniai skausmai suintensyvėja naktį patvirtina ir 1999m. atliktas Belgrade MJ tyrimas [39].
Pacientai, norėdami išvengti skausmo, dažniausiai vartoja įvairius receptinius ir nereceptinius nuskausminamuosius [17], šiame tyrime gautais rezultatais, dažniausias būdas malšinti skausmui taip
pat yra vaistai (74,4 proc.). Tai gali būti įtakota fantominio skausmo intensyvumo bei dažnio (pacientai šį skausmą paros bėgyje patiria dažnai).
Vertinant pacientų emocinę būklę paaiškėjo, jog 17,9 proc. patiriančių fantominį skausmą pacientų turėjo nerimo sutrikimų, o depresijos simptomų turėjo 15,4 proc. Remiantis atliktais tyrimais galima teigti, jog nerimas šiems pacientams pasireiškia kiek dažniau nei depresija (atitinkamai vieni autoriai (Ziad M. Hawamdeh et al.) gavo 37 proc. ir 20 proc., kitų duomenimis (David Ripley et al.) – 19 proc. ir 18 proc.) [32,33]. Manome, jog mažesnis skaičius pacientų, patiriančių nerimo ar depresijos simptomus gali būti įtakotas įvairių psichosocialinių faktorių, nenoro skųstis, kitiems galbūt tai buvo viena iš gedėjimo stadijų - situacijos neigimas. Kadangi pacientai vyresnio amžiaus, vietoj įprastinės HAD skalės būtų galima panaudoti Geriatrinę depresijos skalę, kuri yra pritaikyta >60m. amžiaus žmonėms, puikiai suprantama ir trumpesnė nei naudota šiame tyrime.
Svarbu ir tai, jog tiek užsienio literatūros duomenimis, tiek remiantis ir šiame tyrime gautais rezultatais galima teigti, jog yra labai pažeidžiama fizinė žmogaus sveikata (26,38 ± 6,48). 2011m., tiriant pacientus po galūnių amputacijos pateikiant jiems SF – 36 skalę pastebėta, jog šių fizinės ir psichinės sveikatos įverčiai yra žymiai mažesni (26,95 ir 24,74) nei bendrosios populiacijos (38,48 ir 40,74) (Ziegler‐Graham K. et al.) [37]. Tuo tarpu patiriantys fantominį skausmą pacientai surenka žymiai mažesnį fizinės sveikatos įvertį, nei amputuoti pacientai, nepatiriantys šio skausmo. Fantominį skausmą patiriančių pacientų vidutinis FS mūsų tyrime buvo 25,43 ± 6,53, tuo tarpu nepatiriančių – 29,76 ± 5,25, ir vidurkių skirtumas šiuo atveju yra statistiškai reikšmingas (p=0,049). Psichinės sveikatos įverčių vidurkis fantominį skausmą patiriančių pacientų 51,65 ± 11,29, nepatiriančių 50,53 ± 10,26 ir skirtumas tarp grupių yra statistiškai nereikšmingas (p=0,748). Įdomu tai, kad būtent fizinės sveikatos komponentą fantominis skausmas paveikia labiau, nei psichinės sveikatos, nors ir šis, kad ir kiek mažiau, yra paliečiamas. Tokie rezultatai gauti ir R. Sinha et al. 2011 m. atliktame tyrime [35]. Todėl drąsiai galime teigti, jog galūnių amputacija stipriai įtakoja žmogaus gyvenimo kokybę tiek fiziniu, tiek psichiniu aspektu, o asmenų, patiriančių fantominį skausmą fizinė veikla būna apribota dar labiau. Manome, jog psichinei būklei pagerinti būtų tikslinga skirti psichoterapijos seansus [38], stengtis suteikti kuo daugiau informacijos šia tema, paskatinti burtis į bendruomenes, ieškoti bendraminčių. Tuo tarpu fizinę sveikatą, remiantis Škotijoje 2009 m. atliktais tyrimais, pagerina reabilitacija [33], tinkamo protezo pritaikymas. Todėl būtų naudinga pakartoti SF-12 klausimyną praėjus kuriam laikui po galūnės amputacijos ir asmens prisitaikymo gyventi su tokiais pokyčiais.
7. IŠVADOS
1. Nustatyta, kad fantominio skausmo dažnis pacientams po galūnių amputacijos buvo 78 proc.
2. Fantominio skausmo fenotipai pasiskirstė sekančiai: 97 proc. pacientų pasireiškė dilgčiojančio pobūdžio skausmas, 49 proc. maudžiančio, 41 proc. niežtinčio, po 28 proc. pacientų patyrė aštraus, elektros krėtimą primenantį skausmą, po 26 proc. – šaudantį ir deginantį. Dažniausia fantominio skausmo vieta buvo kojų pirštai (46,2 proc.) ir visa pėda (43,6 proc), skausmo vietos priklausomybės nuo amputacijos aukščio nebuvo. Apklausos metu pacientų skausmas dažniausiai buvo silpnas (1-4 b. pagal SAS) – net 51,2 proc., kaip vidutinį jį įvardino 28,2 proc., kaip stiprų 20,5 proc. apklaustųjų. 3. Atlikti tyrimai parodė, kad 17,9 proc. pacientų, patiriančių fantominį skausmą, turėjo nerimo
sutrikimų, o depresijos simptomų - 15,4 proc. Tuo tarpu, nepatiriantys fantominio skausmo, kliniškai šių būklių nepatyrė. Fantominį skausmą patiriančių ir nepatiriančių pacientų patiriami nerimo sutrikimai, skirtingai nei depresija, statistiškai patikimai skyrėsi (p=0,027). Fantominį skausmą patiriančių ir nepatiriančių pacientų sumažėję fizinės sveikatos rodikliai (FS atitinkamai 25,43 ± 6,53 ir 29,76 ± 5,25). Šie rodikliai skyrėsi reikšmingai (p=0,049). Tuo tarpu psichinės sveikatos rodiklių skirtumas tarp grupių nebuvo statistiškai reikšmingas.
8. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Atlikti tyrimai sudaro prielaidas tobulinti gydymo metodus atkreipiant ypatingą dėmesį į fantominio skausmo reikšmingai įtakotą fizinę ir psichinę paciento būklę.
2. Fantominio skausmo kontrolės procese nerimo sutrikimų ir depresijos diagnozės patvirtinimui bei gydymo skyrimui rekomenduotina psichiatro konsultacija.
9. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffi n JW, Hansson P, Hughes R, Nurmikko T, Serra J. Redefinition of neuropathic pain and a grading system for clinical use: consensus statement on clinical and research diagnostic criteria. Neurology 2008;70:1630–5.
2. E. D. Louis and G. K. York. Weir Mitchell’s observations on sensory localization and their influence on Jacksonian neurology. Neurology vol. 66 no. 8, 2006, 1241–1244.
3. Nikolajsen, L., and Jensen, T.S. Phantom limb. Wall and Melzack textbook of pain, 5th Edition, 2006. 4. Flor H, Nikolajsen L, Staehelin Jensen T. Phantom limb pain: a case of maladaptive CNS plasticity?
Nature Reviews Neuroscience 2006; 7:873-81.
5. Wegener S, MacKenzie E, Dillingham T, Pezzin L. Phantom pain, residual limb pain, and back pain in amputees: results of a national survey. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2005;86:1910–1919.
6. Freynhagen R, Baron R, Gockel U, Tolle TR. painDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Current Medical Research and Opinion 2006;22:1911–20.
7. Mariana Theozzo Padovani, Marielza Regina Ismael Martins, Alexandre Venâncio, José Eduardo Nogueira Forni. Anxiety, depression and quality of life in individuals with phantom limb pain. Acta Ortopedica Brasileira vol.23 no.2 São Paulo, 2015.
8. Eugene Hsu and Steven P Cohen. Postamputation pain: epidemiology, mechanisms, and treatment. Journal of Pain Research 2013; 6: 121–136.
9. Friedbert Kohler, Alarcos Cieza, Gerold Stucki et al. Developing Core Sets for persons following amputationbased on the International Classification of Functioning,Disability and Health as a way to specify functioning. Prosthetics and Orthotics International June 2009; 33(2): 117–129.
10. Torrance N, Smith BH, Bennett MI, Lee AJ: The Epidemiology of Chronic Pain of Predominantly Neuropathic Origin. Results From a General Population Survey. Journal of pain 2006, 7(4):281–289 11. Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms and management Lancet
1999;353:1959–64.
12. Jane C. Ballantyne, MD, FRCA. Diagnosis and Classification of Neuropathic Pain. Pain: Clinical Updates, September 2010.
13. Attal N, Fermanian C, Fermanian J, Lanteri-Minet M, Alchaar H, Bouhassira D. Neuropathic pain: are there distinct subtypes depending on the aetiology or anatomical lesion? Pain 2008; 138:343–53. 14. Sarah Callin, MBBS MRCP, Michael I. Bennett, MD FRCP. Assessment of neuropathic pain.
15. Dworkin RH, O’Connor AB, Backonja M, Farrar JT, Finnerup NB, Jensen TS, Kalso EA, Loeser JD, Miaskowski C, Nurmikko TJ, Portenoy RK, Rice AS, Stacey BR, Treede RD, Turk DC, Wallace MS. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain 2007;132:237–51.
16. Wegener S, MacKenzie E, Dillingham T, Pezzin L. Phantom pain, residual limb pain, and back pain in amputees: results of a national survey. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2005;86:1910–1919.
17. Weeks SR, Anderson-Barnes VC, Tsao JW. Phantom limb pain: theories and therapies. Neurologist 2010 Sep;16(5):277-86.
18. A. D. Houghton, G. Nicholls, A. L. Houghton, E. Saadah, and L. McColl. Phantom pain: natural history and association with rehabilitation. Annals of The Royal College of Surgeons of England 1994 Jan; 76(1): 22–25.
19. Mishra S, Bhatnagar S, Gupta D, Diwedi A. Incidence and management of phantom limb pain according to World Health Organization analgesic ladder in amputees of malignant origin. American journal of hospice and palliative care 2007 Dec-2008 Jan;24(6):455-62.
20. Bosmans JC, Geertzen JH, Post WJ, van der Schans CP, Dijkstra PU. Factors associated with phantom limb pain: a 31/2-year prospective study. Clinical Rehabilitation 2010 May;24(5):444-53.
21. Schley MT, Wilms P, Toepfner S, Schaller HP, Schmelz M, Konrad CJ, Birbaumer N. Painful and nonpainful phantom and stump sensations in acute traumatic amputees. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2008 Oct;65(4):858-64.
22. S. M. Rayegani, A. Aryanmehr, M. R. Soroosh, and M. Baghbani. Phantom pain, phantomsensation, and spine pain in bilateral lower limb amputees: results of a national survey of Iraq-Iran war victims’ health status. Journal of Prosthetics and Orthotics vol. 22 no. 3, 2010, pp. 162–165.
23. Richardson C, Glenn S, Horgan M, Nurmikko T. A prospective study of factors associated with the presence of phantom limb pain six months after major lower limb amputation in patients with peripheral vascular disease. Journal of pain 2007 Oct;8(10):793-801.
24. Subedi B, Grossberg GT. Phantom limb pain: mechanisms and treatment approaches. Pain Research and Treatment 2011;2011:861605.
25. H. Flor, L. Nikolajsen, and T. S. Jensen. Phantom limb pain: a case of maladaptive CNS plasticity. Nature Reviews Neuroscience vol. 7 no. 11, 2006, pp. 873–881.
26. Ypsilantis E, Tang TY. Pre-emptive analgesia for chronic limb pain after amputation for peripheral vascular disease: a systematic review. Annals of Vascular Surgery 2010 Nov;24(8):1139-46.
27. Karanikolas M, Aretha D, Tsolakis I, Monantera G, Kiekkas P, Papadoulas S, Swarm RA, Filos KS. Optimized perioperative analgesia reduces chronic phantom limb pain intensity, prevalence, and frequency: a prospective, randomized, clinical trial. Anesthesiology 2011 May;114(5):1144-54.
28. Ramachandran VS, Altschuler EL. The use of visual feedback, in particular mirror visual feedback, in restoring brain function. Brain 2009 Jul;132(Pt 7):1693-710.
29. Mulvey MR, Radford HE, Fawkner HJ, Hirst L, Neumann V, Johnson MI. Transcutaneous electrical nerve stimulation for phantom pain and stump pain in adult amputees. Pain Practice 2013 Apr;13(4):289-96.
30. Viswanathan A, Phan PC, Burton AW. Use of spinal cord stimulation in the treatment of phantom limb pain: case series and review of the literature. Pain Practice 2010 Sep-Oct;10(5):479-84.
31. Freynhagen R, Baron R, Gockel U, Tolle TR. painDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Current Medical Research and Opinion 2006;22:1911–20.
32. Ziad M Hawamdeh, Yasmin S Othman, and Alaa I Ibrahim. Assessment of anxiety and depression after lower limb amputation in Jordanian patients. Journal of Neuropsychiatric Disease and Treatment 2008 Jun; 4(3): 627–633.
33. David Ripley, Brian Pentland, Iain Todd, John Hunter, Lynne Hutton. Depression and anxiety symptoms after lower limb amputation: the rise and fall. Rajiv Singh Department of Neurorehabilitation. Scotland, 2009.
34. Hadi Kazemi, Shahin Ghassemi, Seyed Mohammad Fereshtehnejad, Afshin Amini, Pier Hossein Kolivand, and Taher Doroudi. Anxiety and Depression in Patients with Amputated Limbs Suffering from Phantom Pain: A Comparative Study with Non-Phantom Chronic Pain. International Journal of Preventive Medicine 2013 Feb; 4(2): 218–225.
35. R Sinha, WJA van den Heuvel, P Arokiasamy. Factors affecting quality of life in lower limb amputees. Prosthetics Orthotics International 2011; 35(1):90‐6.
36. Pieter U. Dijkstra, PhD, Jan H. B. Geertzen, PhD, Roy Stewart, MSc, and Cees P. van der Schans, PhD. Phantom Pain and Risk Factors: A Multivariate Analysis. Journal of Pain and Symptom Management Vol. 24 No. 6, December 2002.
37. Ziegler‐Graham K, MacKenzie EJ, Ephraim PL, Travison TG, Brookmeyer R. Estimating the Prevalence of Limb Loss in the United States: 2005 to 2050. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2008;89(3):422‐9.
38. Castelnuovo G, Giusti EM, Manzoni GM, Saviola D, Gatti A, Gabrielli S, Lacerenza M, Pietrabissa G, Cattivelli R, Spatola CA, Corti S, Novelli M, Villa V et al. Psychological Treatments and Psychotherapies in the Neurorehabilitation of Pain: Evidences and Recommendations from the Italian Consensus Conference on Pain in Neurorehabilitation. Frontiers in Psychology. 2016 Feb 19;7:115. 39. Belgrade MJ. Following the clues to neuropathic pain. Distribution and other leads reveal the cause
PRIEDAI
1 priedas
1. Pažymėkite kūno dalį (-is), kurią (-ias) skauda:
2. Apibraukite skaičių (-ius) pažymėdami skausmą, kurį jaučiate dabar
Neskauda 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pats stipriausias
skausmas 3. Apibraukite skaičių (-ius), kuris (-ie) geriausiai atspindi stipriausią, silpniausią ir vidutinį vakar patirtą
skausmą
Neskauda 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pats stipriausias
skausmas
I. Neuropatinio skausmo diagnostikos klausimynas
Prašau atsakyti į žemiau pateiktus klausimus, kiekvienam jų pažymint atitinkamą atsakymą pateiktuose langeliuose:
Jei galite, apibūdinkite skausmą vienu ar keletu iš šių žodžių (pažymėkite, jei apibūdinimas tinka): 1. Deginantis (karštas)
2. Primena skausmingą šalimą 3. Primena elektros srovės plitimą
Ar skausmo apimtame plote jaučiate (pažymėkite, jei apibūdinimas tinka): 1. Dilgsėjimą
2. Badymą
3. Tirpulį (tirpimą) 4. Niežėjimą
2 priedas
II. Bendra informacija
1. Lytis: a) Vyras b) Moteris 2. Amžius:... 3. Šeimyninė padėtis: a) Nevedęs/netekėjusi b) Vedęs/ištekėjusi c) Išsituokęs/išsituokusi d) Našlys/našlė 4. Išsilavinimas: a) Nebaigtas vidurinis b) Vidurinis c) Aukštesnysis d) Aukštasis
5. Ar šiuo metu dirbate? a) Taip
b) Ne
6. Ar patiriamas skausmas paveikė Jūsų darbingumą pastaruoju metu? a) Taip
b) Ne (pereikite prie 8 klausimo)
7. Kaip patiriamas skausmas paveikė Jūsų darbingumą: a) Šiuo metu nedirbate (ar negalite dirbti) dėl ligos/skausmo b) Nuolat turite išsiimti nedarbingumo lapelį
c) Dirbate, bet jaučiatės, kad darbe negalite pilnai atlikti užduočių
8. Dėl kokių priežasčių patiriate lėtinį skausmą? (nustatyta diagnozė, jei tokia yra)
...
9. Kiek jau laiko patiriate lėtinį skausmą? a) Mažiau nei šešis mėnesius;
b) Nuo šešių mėnesių iki 2 metų;
10. Kaip dažnai jaučiate skausmą? a) Retai
b) Dažnai c) Nuolat
11. Kokiais būdais bandote malšinti skausmą? (Jei nieko nenaudojate, praleiskite šį klausimą) a) Vaistais (nuskausminamaisiais)
b) Natūraliomis priemonėmis c) Masažais
d) Akupunktūra e) Mankšta
3 priedas
III. McGill trumpasis skausmo klausimynas
Jums pateikiamas sąrašas žodžių, apibūdinančių kai kurias skausmo kokybines savybes ir su juo susijusius simptomus. Pažymėkite skaičius, kurie geriausiai apibūdina kiekvieno skausmo ir su juo susijusių simptomų intensyvumą, kurie buvo jaučiami praėjusią savaitę. Pažymėkite „0“, jei žodis netinka apibūdinti Jūsų jaučiamą skausmą ar su juo susijusius simptomus.
1. Tvinkčiojantis skausmas
NĖRA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 STIPRIAUSIAS ĮMANOMAS
2. „Šaudantis“ skausmas
NĖRA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 STIPRIAUSIAS ĮMANOMAS
3. Kaip peiliu
duriantis skausmas
NĖRA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 STIPRIAUSIAS ĮMANOMAS
4. Aštrus skausmas NĖRA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 STIPRIAUSIAS ĮMANOMAS
5. Mėšlungiškas skausmas
NĖRA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 STIPRIAUSIAS ĮMANOMAS
6. Maudžiantis skausmas
NĖRA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 STIPRIAUSIAS ĮMANOMAS
7. Deginantis-karštas skausmas
NĖRA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 STIPRIAUSIAS ĮMANOMAS
8. Geliantis skausmas NĖRA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 STIPRIAUSIAS ĮMANOMAS
9. Spaudžiantis skausmas
NĖRA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 STIPRIAUSIAS ĮMANOMAS
10. Jautru, skausminga spaudžiant
NĖRA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 STIPRIAUSIAS ĮMANOMAS
11. Plėšiantis skausmas NĖRA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 STIPRIAUSIAS ĮMANOMAS
12. Išsekinantis-varginantis skausmas
NĖRA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 STIPRIAUSIAS ĮMANOMAS
13. Pykinantis NĖRA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 STIPRIAUSIAS ĮMANOMAS
14. Keliantis baimę NĖRA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 STIPRIAUSIAS ĮMANOMAS
15. Kankinantis NĖRA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 STIPRIAUSIAS ĮMANOMAS
16. Krečia kaip elektra NĖRA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 STIPRIAUSIAS ĮMANOMAS
17. Skausmingas šaltis NĖRA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 STIPRIAUSIAS ĮMANOMAS
18. Smelkiantis, perveriantis skausmas
NĖRA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 STIPRIAUSIAS ĮMANOMAS
19. Skausminga
švelniai liečiant odą
NĖRA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 STIPRIAUSIAS ĮMANOMAS
20. Niežtintis NĖRA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 STIPRIAUSIAS ĮMANOMAS
21. Smulkus dilgčiojimas
4 priedas
IV. HAD skalė
Perskaitę kiekvieną teiginį, pasirinkite vieną atsakymą, kuris artimiausias Jūsų savijautai per praėjusią savaitę. Šalia jo esančiame langelyje rašykite +. Ilgai nesvarstykite, nes pirma reakcija į kiekvieną klausimą, tiksliau atspindi Jūsų savijautą nei ilgai svarstytas atsakymas.
1. Aš jaučiu įtampą ir nerimą Beveik visą laiką, nuolat Didelę laiko dalį, dažnai Laikas nuo laiko, retkarčiais Niekada nejaučiu
2. Mane ir dabar džiugina tai, kas teikė džiaugsmą anksčiau Visiškai tiek pat
Mažiau nei anksčiau Žymiai mažiau
Beveik visai nedžiugina
3. Aš jaučiu baimę, lyg kažkas siaubingo turėtų atsitikti Labai aiškiai ir stipriai
Taip, bet nestipriai
Nežymiai, bet tai manęs nejaudina Visiškai ne
4. Aš galiu juoktis ir suprasti humorą Taip pat kaip anksčiau
Mažiau ir sunkiau
Žymiai mažiau ir sunkiau Visiškai negaliu
5. Mane vargina neramios mintys ir rūpesčiai Didžiąją laiko dalį, nuolat
Daug laiko, dažnai
Laikas nuo laiko, bet ne dažnai Tik retkarčiais
6. Man linksma Niekada
Labai retai Kartais
7. Aš galiu ramiai sėdėti ir atsipalaiduoti Visada
Dažnai Retai Niekada
8. Aš jaučiuosi užslopintas ir sulėtėjęs Beveik visą laiką
Labai dažnai Kartais, nežymiai Visiškai ne
9. Mane apima baimė, lydima vidinio virpulio ar spaudimo po krūtine Visiškai ne
Kartais Gana dažnai
Labai dažnai, nuolat
10. Aš nustojau rūpintis savo išvaizda Pradėjau visiškai nesirūpinti
Nesirūpinu tiek, kiek reikėtų Rūpinuosi, bet mažiau nei anksčiau Rūpinuosi tiek pat, kiek visuomet
11. Jaučiu, kad nerimstu vietoje Labai stipriai
Gana stipriai Truputį Visiškai ne
12. Iš gyvenimo aš laukiu kažko malonaus Tiek pat, kiek visada
Mažiau nei anksčiau
Žymiai mažiau nei anksčiau Visiškai nelaukiu
13. Mane staiga apima didelis nerimas ar baimė Tikrai labai dažnai
Pakankamai dažnai Retai
14. Man suteikia džiaugsmo gera knyga, radijo ar TV laida Dažnai
Kartais Retai Labai retai
5 priedas
V. SF – 12 klausimynas
Anketoje pateikti klausimai apie Jūsų sveikatą, kaip Jūs jaučiatės ir kaip galite atlikti kasdienę veiklą. Jeigu nesate įsitikinęs, kaip atsakyti į kokį nors klausimą, prašome parinkite tinkamiausią atsakymą ir, jeigu norite, pateikite savo komentarus. Nepraleiskite
per daug laiko atsakinėdami, nes greitas atsakymas dažnai ir būna teisingas. 1. Ar galite apskritai sakyti, kad Jūsų sveikata yra:
(Prašome pažymėti vieną atsakymą)
2. Šie klausimai yra apie veiklą, kurią Jūs atliekate kasdien. Ar Jūsų sveikata riboja šią veiklą? Jei taip, tai kiek? (Prašome pažymėti vieną langelį kiekvienoje eilutėje)
Taip, Taip, Ne,
labai riboja truputį riboja neriboja visai
a) Vidutinio sunkumo veikla,
tokia kaip stalo perstūmimas, valymas dulkių siurbliu
3. Ar per pastarąsias 4 savaites Jums buvo kokių nors išvardytų problemų, susijusių su darbu ar kita reguliaria kasdiene veikla dėl fizinės sveikatos?
(Prašome atsakyti TAIP arba NE į kiekvieną klausimą)
Taip Ne
4. Ar per pastarąsias 4 savaites buvo kokių nors išvardytų problemų, susijusių su darbu ar kita reguliaria kasdiene veikla, atsiradusių dėl kokių nors emocinių sutrikimų (tokių kaip depresijos ar nerimo)?
(Prašome atsakyti TAIP arba NE į kiekvieną klausimą)
Taip Ne
a) Atlikote mažiau negu norėtumė
5. Kaip per pastarąsias 4 savaites skausmas pertraukė Jūsų normalų darbą (įskaitant namų ruošą ir darbą ne namie)?
(Prašome pažymėti vieną langelį)
6. Šie klausimai yra apie Jūsų savijautą ir kaip Jūs ją apibūdintumėte per paskutinį mėnesį. (Prašome pažymėti vieną langelį kiekvienoje eilutėje)
Kaip dažnai per pastarąjį mėnesį:
Visada Dažniausiai Kartais Retkarčiais Retai Niekada a) Jautėtės ramus ir t
7. Kaip Jūsų fizinė sveikata ar emocinės problemos trukdė Jums bendrauti su šeima, draugais, kaimynais ar kitomis žmonių grupėmis per pastarąsias 4 savaites?
