LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS FAKULTETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
REABILITACIJOS KLINIKA
Urtė Venclovaitė
AKUPUNKTŪROS METODŲ EFEKTYVUMAS PACIENTAMS,
SERGANTIEMS KELIO AR KLUBO SĄNARIO OSTEOARTRITU
Baigiamasis magistro darbas
Vientisųjų studijų programa – medicina
Darbo vadovė: doc. Jūratė Samėnienė
KAUNAS
2020
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. ABSTRACT ... 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. ĮVADAS ... 7
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 8
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
9.1 OSTEOARTRITO DEFINICIJA ... 9
9.2 OSTEOARTRITO EPIDEMIOLOGIJA ... 9
9.3 OSTEOARTRITO ETIOLOGIJA IR RIZIKOS VEIKSNIAI ... 9
9.4 OA PATOGENEZĖ ... 11
9.5 OA DIAGNOSTIKA ... 12
9.6 OA GYDYMAS ... 12
9.7 AKUPUNKTŪROS GYDYMO METODAI ... 14
10. TYRIMO METODIKA ... 16
10.1 LITERATŪROS PAIEŠKOS METODAI ... 16
10.2 STRAIPSNIŲ ATRANKOS ETAPAI ... 16
10.3 STRAIPSNIŲ ĮTRAUKIMO IR ATMETIMO KRITERIJAI ... 16
10.4 DUOMENŲ KAUPIMAS... 17
10.5 TIRIAMŲ PUBLIKACIJŲ REZULTATŲ ĮVERTINIMAS ... 17
10.6 STRAIPSNIŲ KOKYBĖS VERTINIMAS ... 19
10.7 DUOMENŲ APDOROJIMO METODIKA ... 20
11. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 22
11.1 ĮTRAUKTŲ TYRIMŲ CHARAKTERISTIKA ... 22
11.2 VAS IR WOMAC REZULTATŲ PATEIKIMAS IR PALYGINIMAS ... 28
11.3 REZULTATŲ PATEIKIMAS IR PALYGINIMAS NETAIKANT IR PO TAIKYTO OPERACINIO GYDYMO .... 30
12. IŠVADOS ... 33
13. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 34
3
1. SANTRAUKA
Įvadas: Klubo ir kelio sąnarių skausmas bei funkcijos sutrikimas yra dažni osteoartrito (OA) požymiai. Suprastėjus judėjimo funkcijai bei jaučiant nuolatinį skausmą formuojasi procesai, neleidžiantys asmeniui pilnavertiškai funkcionuoti kasdieninėje veikloje. Šiuolaikinėje medicinos praktikoje reabilitacijos metodų taikymas sergant kelio ar klubo sąnario osteoartritu yra neatsiejama gydymo dalis. Viena iš galimų reabilitacijos priemonių gydant osteoartritą,– akupunktūra, kuria siekiama sumažinti pacientų patiriamą skausmą.
Tikslas: Įvertinti akupunktūros metodų efektyvumą pacientams, sergantiems kelio ar klubo sąnario osteoartritu.
Uždaviniai:
1. Nustatyti akupunktūros metodų efektyvumą skausmo mažinimui pacientams, sergantiems kelio ar klubo sąnario osteoartritu.
2. Įvertinti ar akupunktūros metodų taikymas efektyvesnis skausmo mažinimui pacientams, prieš totalinę artroplastiką, ją taikant kartu su konservatyviu gydymu, ar juos taikant pacientams po totalinės artroplastikos.
Metodai: Atlikta išsami paieška naudojant šias duomenų bazes: MEDLINE per PubMed siekiant atrinkti klinikinius atsitiktinių imčių tyrimus nuo 2010 m. iki 2019 gruodžio mėnesio imtinai, kuriuose akupunktūros gydymo metodai buvo naudojami kelio ir/arba klubo sąnario osteoartrito (OA) gydymui siekiant sumažinti skausmą. Tyrimai analizei buvo atrinkti pagal rezultatų vertinimo sistemą: vizualią analogijos skalę (VAS) arba Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC).
Rezultatai: Kiekybinė sisteminė literatūros apžvalga remiasi 10 atliktų klinikinių tyrimų rezultatais, kuriuose buvo stebimas teigiamas skausmo pokyčio sumažėjimas po taikytos procedūros į akupunktūrinius taškus. Vidutiniškai visiems tiriamiesiems buvo nustatytas 44,1 proc. skausmo sumažėjimas pagal VAS ir apie 31 proc. pagal WOMAC. Vidutiniškai visiems tiriamiesiems skausmas, kai akupunktūros būdai buvo taikomi be chirurginio gydymo sumažėjo apie 41,1 proc., o po taikytos artroplastikos - apie 48 proc.
Išvados: Akupunktūros gydymo metodas yra statistiškai reikšmingas (p £ 0,05) ir kliniškai efektyvus skausmo mažinimui pacientams, sergantiems kelio ar klubo sąnario osteoartritu. Tačiau teigti, kad yra efektyvesnis taikant kartu su konservatyviu gydymu ar po totalinės klubo ar kelio sąnario artroplastikos negalima.
4
2. ABSTRACT
Introduction: The pain of knee or hip joints and their function disorder is a common problem for patients with osteoarthritis (OA). Dysfunction of movement and constant pain cause the development, which becomes one of the main reasons for a person’s inability to function properly in his daily activities. Nowadays medicine practice, rehabilitation techniques for patients with knee or hip osteoarthritis is an important part of a whole OA treatment. One of the rehabilitation methods, that could be used for reducing pain for OA patients, is acupuncture.
Aim: To evaluate efficiency of acupuncture for the patients suffering from knee or hip osteoarthritis.
Objectives:
1. To determine efficiency of acupuncture for reducing pain for the patients suffering from knee of hip osteoarthritis (OA)
2. To evaluate when acupuncture treatment could be more efficient: applying in conjunction with conservative treatment or after total knee or hip replacement surgery.
Methods: A detailed research of MEDLINE via PubMed was performed to identify the clinical trial studies, in which acupuncture were used for treatment in reducing pain of knee and/or hip osteoarthritis (OA), published from 2010 to December 2019 inclusively. The studies were based on a systematic literature review according to the result evaluation system used in the trial: visual analog scale (VAS) or Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC). Results: A quantitative systematic literature review relies on 10 clinical trials results, where a positive change of pain reducing after applying acupuncture treatment was monitored. On an average every participant of the trials was determined approximately 44,1 proc. pain reduction after an acupuncture intervention according to VAS. While assessing WOMAC values, 31 proc. pain reduction was observed. Mainly, all patients, who received only a conservative treatment, experienced pain reduction approximately 41,1 proc. and 48 proc.- who were treated surgically.
Conclusion: Acupuncture treatment is statistically significant (p£ 0,05) and clinically efficient for reducing pain for patients suffering from knee or hip osteoarthritis. However, the state, when this method of treatment is more efficient for reducing pain: applying in conjunction with conservative osteoarthritis treatment or after total knee or hip replacement surgery, would be inappropriate.
5
3. PADĖKA
Dėkoju savo baigiamojo magistrinio darbo vadovei doc. Jūratei Semėnienei už pagalbą, idėjas, paskirtą laiką bei kantrybę. Jūsų pasiūlytos mintys padėjo išryškinti tikslą ir uždavinius bei struktūrizuoti darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorių interesų konfliktų nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Baigiamasis magistro darbas atliktas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro pritarimą Nr. BEC – MF – 338. Išdavimo data 2020-04-23.
6
6. SANTRUMPOS
ACR – Amerikos Reumatologijos Kolegija (angl. American College of Rheumatology) EA – elektroakupunktūra
GBD – global burding disease study IL - 1 – interleukinas 1
YLDs – metai, gyventi su negalia (angl. years lived with disability) KOA – kelio sąnario osteoartritas
MeSH – Medical Subject Heading MMPs – matrikso metaloproteazė NO – azoto oksidas
NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo OA - osteoartritas
PSO – pasaulio sveikatos organizacija
RCT – klinikinis atsitiktinių imčių tyrimas (angl. randomized clinical trial) ROS – reaktyvaus deguonies rūšys (angl. Reactive oxygen species)
TENS – transkutaninis elektros stimuliavimas (angl. transcutaneous electrical nerve stimulation) TKA – totalinė kelio sąnario artroplastika
TLR – toll receptorius (angl. Toll – like receptor) TNF - a - tumoro nekrozės faktorius a
VAS – vizuali analogijos skalė (angl. visual analog scale)
7
7. ĮVADAS
Klubo ir kelio sąnarių skausmas bei funkcijos sutrikimas yra dažni osteoartrito (OA) požymiai. OA metu atsirandantis sąnario pažeidimas apima ne tik kremzlines, bet ir kitas sąnarines struktūras: subchondrinį kaulą, synoviumą, aplink sąnarį esančius audinius. Visa tai sutrikdo individo normalią judėjimo funkciją [1]. Esant suprastėjusiai judėjimo funkcijai bei jaučiant nuolatinį skausmą formuojasi daugiafunkciniai biopsichosocialiniai procesai, dėl kurių asmuo nebegeba pilnavertiškai funkcionuoti kasdieninėje veikloje, profesinėje srityje ar leisdamas laisvalaikį. Remiantis PSO duomenimis apie 80 proc. sergančiųjų skundžiasi judesių ribotumu, o 25 proc. - negali savimi pasirūpinti kasdieninėje veikloje. [2]
OA yra viena iš dešimties dažniausiai negalią sukeliančių ligų besivystančiose šalyse. Šiuo metu OA pasaulyje serga 9,6 proc. vyrų ir 18 proc. moterų virš 60 metų [2]. Taip pat vieno atlikto kohortinio tyrimo metu buvo pastebėta, jog tirtiems asmenims su kelio sąnario OA per 6 metus kelio skausmas persistavo, o tam įtakos turėjo tam tikri rizikos veiksniai [3]. Buvo pastebėta, kad vyresniems nei 18 metų asmenims klubo ir kelio OA paplitimas yra apie 5 proc., įvertinant skirtumus tarp miesto ir kaimo gyventojų, taip pat atsižvengiant į socialines aplinkybes skirtingo ekonominio išsivystymo regionuose. Todėl tikėtina, kad nekoreguojant rizikos veiksnių – užimtumo, fizinio aktyvumo, mitybos aspektų - ateityje OA atvejų skaičius išaugs, nes populiacija sensta ir didėja gyventojų nutukimo rodikliai. [4]
Įvertinus osteoporozės keliamų problemų aktualumą, svarbu žinoti galimus sprendimo būdus, kurie leistų sudaryti sąlygas ankstyvai paciento mobilizacijai, savarankiškumui kasdieninėje, socialinėje bei profesinėje veiklose. Šiuolaikinėje medicinos praktikoje reabilitacijos metodų taikymas sergant kelio ar klubo sąnario osteoartritu yra neatsiejama gydymo dalis. Viena iš reabilitacijos priemonių gydant osteoartritą, tradicinėje kinų medicinoje taikoma – akupunktūra. Naudojant šį gydymo metodą siekiama malšinti skausmą, atstatyti prarastą judesių amplitudę, didinti raumenų jėgą bei pagerinti gyvenimo kokybę. Todėl šios sisteminės literatūros apžvalgos tikslas yra nustatyti akupunktūros metodų efektyvumą pacientams, sergantiems kelio ar klubo sąnario osteoartritu.
8
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: įvertinti akupunktūros metodų efektyvumą pacientams, sergantiems kelio ar klubo sąnario osteoartritu.
Uždaviniai:
1. Nustatyti akupunktūros metodų efektyvumą skausmo mažinimui pacientams, sergantiems kelio ar klubo sąnario osteoartritu.
2. Įvertinti ar akupunktūros metodų taikymas efektyvesnis skausmo mažinimui pacientams, prieš totalinę artroplastiką, ją taikant kartu su konservatyviu gydymu, ar juos taikant pacientams po totalinės artroplastikos.
9
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1 Osteoartrito definicija
Osteoartritas – tai degeneruojanti sąnarių liga, kuri kartais gali būti apibrėžiama ir kaip artrozė su žemo intensyvumo uždegimu, sąlygojančiu sąnarių skausmą, dėl nusidėvėjusios sąnario kremzlės, dengiančios sąnaryje esančių kaulų paviršių. OA dar būtų galima apibrėžti kaip mechaninių ir biologinių veiksnių visumą, sutrikdžiusią normalią sąnario kremzlės chondrocitų, ekstaceliulinio matrikso bei subchondrinio kaulo sintezę ir degradaciją [5].
9.2 Osteoartrito epidemiologija
OA paplitimui įtakos turi diagnozės nustatymo būdai: simptominis ir radiologinis. Ne visi pacientai, kuriems rentgenogramose nustatytas tipinis OA vaizdas, nurodys klinikinius OA simptomus. Todėl atliktų įvairių tyrimų metu OA epidemiologiniai rezultatai varijuoja. Tačiau juos apibendrinus stebima tendencija, jog simptominė OA pasitaiko rečiau nei radiologinė [6].
Dažniausiai OA pažeidžia rankų, kaklo, kelių, klubo sąnarius bei stuburą. Remiantis 2016 duomenimis pasaulyje kelio ir klubo osteoartrozės dažnis siekė 199 atvejų 100 000 gyventojų. Pagal (angl. Global Burding Disease Study GBD) 2017 metų duomenis daugiausiai naujų OA atvejų buvo užregistruota JAV (9 872.8/ 100 000 gyv., (9 220.5 – 10 625.38)), tuo tarpu Lietuvoje - 6 409.15/ 100 000 gyv., (5 720.92 – 7 219. 07)). Taip pat asmenims, kuriems liga sukėlė negalią pagal metų, gyventų su negalią (angl. years of living disability (YLDs) rodiklį daugiausiai buvo nustatyta Japonijoje (351,27 YLDs/ 100 000 gyv., (175,72 – 687,17)) ir JAV (307,97 YLDs/ 100 000 gyv., (156,84 – 618,91)) [4].
Pastebėta, kad OA dažnis koreliuoja su pacientų amžiumi – vyresniems asmenims ( 70 – 75 metų) dažniau pasireiškia klubo ar kelio sąnarių OA. Lyginant pagal lytį, moterys serga dažniau, ypač ši tendencija išryškėja apie 50 - 55 metus, tai galėtų būti siejama su menopauze [7]. Simptominis osteoartritas dažniausiai pasireiškia apie 50 gyvenimo metus, o sulaukus 70 metų nebestebimas statistiškai reikšmingas didėjimas [8].
9.3 Osteoartrito etiologija ir rizikos veiksniai
OA tai kompleksas mechaninių, biocheminių ir ląstelinio lygio veiksnių, darančių įtaką ligos eigoje atsiradusiems atsirandantiems struktūriniams bei funkciniams pakitimams.
10 Kadangi ligą gali sukelti keletas faktorių, juos galima sugrupuoti į[9] (žr. pav. 1):
• modifikuojamus lokalius, • modifikuojamus sisteminius,
• nemodifikuojamus sisteminius veiksnius.
Kalbant apie nemodifikuojamuosius veiksnius amžius išskiriamas kaip turintis didžiausios įtakos OA vystymuisi rankos, klubo, kelio sąnariuose, ypač tai aktualu vyresnio amžiaus asmenims virš 50 metų [8–10]. Apytiksliai 14 proc. suaugusiųjų virš 25 metų nurodo OA simptomus, o 34 proc. 65 metų ir vyresniems jau diagnozuota OA [1]. Tuo tarpu kitas svarbus veiksnys - nutukimas, kuris šiuo metu laikomas globaline aktualija, kuri gali būti siejama su aukštais sergamumo ir mirtingumo rodikliais. Keletas atliktų studijų parodė, jog nutukimas yra vienas reikšmingiausių OA rizikos veiksnių klubo ir kelio sąnariuose [11]. Pastebėta, kad profesinė veikla bei fizinis aktyvumas taip pat turi įtakos OA vystymuisi. Yra įrodymų, leidžiančių daryti prielaidą, kad didelis fizinis intensyvumas, dažnai kartojami judesiai ar netaisyklingas jų atlikimas gali padidinti OA atsiradimo riziką [12,13]. Šiuo atveju buvo nustatyta, kad lokalizuoto OA išsivystymo rizika tokiems asmenims padvigubėja lyginant su asmenimis, kurių darbinė veikla nereikalauja intensyvios fizinės veiklos bei nuolatinio tų pačių judesių pakartojimo [14].
Modifikuojami vietiniai rizikos faktoriai: 1. Raumenų jėga 2. Fizinis aktyvumas/ profesija 3. Sąnarių traumos 4. Kojų ilgių skirtumas
Modifikuojami sisteminiai rizikos faktoriai: 1. Nutukimas 2. Dieta 3. Kaulų metabolizmas Nemodifikuojami sisteminiai rizikos faktoriai: 1. Amžius 2. Lytis 3. Genetika 4. Etninė priklausomybė Pažeistas sąnarys Padidėjusi OA rizika
11 1 pav. Potencialūs rizikos veiksniai koreliuojantys su OA dažniu [9]
9.4 OA patogenezė
Anksčiau buvo manoma, kad OA yra degeneracinė liga, atsiradusi dėl sąnario „nusidėvėjimo“ ir pažeidžianti tik sąnarinę kremzlę, todėl dažniausiai klaidingai buvo suvokiama kaip degeneracinė sąnarių liga. Tačiau OA patogenezė yra kur kas sudėtingesnė nei vien tik sąnario „nusidėvėjimas“ [15]. Įvairūs faktoriai lemia OA patogenezę: biomechaniniai. uždegimo mediatoriai, proteazės. Todėl įvertinus, kas skatina sąnarinių audinių destrukciją bei identifikavus kertinius faktorius, būtų galima tikslingai gydyti OA siekiant simptomų palengvėjimo ar šios ligos progresavimo slopinimo [16].
Kadangi osteoartritas yra uždegiminis procesas, įvairūs uždegiminiai mediatoriai turės įtakos ligos patogenezei. Veikiant anksčiau minėtiems rizikos veiksniams, pažeidžiama sąnario kremzlė, kuri dėl esamos avaskuliarizacijos nesugeba inicijuoti adekvataus gyjimo proceso. Dėl šios priežasties, pažeidus sąnario kremzlės matriksą, degeneracinis procesas yra negrįžtamas. Taip pat iš pažeisto matrikso išskiriami fibronektinas, kremzlės oligomerinis baltymas, fibromodulinas, proteoglikanai ir kolagenas stimuliuoja imuninį atsaką, o vėliau ir skatina degeneracijos kelių aktyvaciją per Toll receptorius (TLR) ir integrinus [3,17]. Prouždegiminiai mediatoriai: metaloproteazės (MMPs – 1, MMPs – 3, MMPs – 8 ir MMPs – 13), serino, tiolio proteazės, citokinai (IL-1, TNF), laisvieji radikalai (ROS, NO), prostaglandinai (PgE2) yra susiję su sąnarinės kremzlės degeneracija [18].
Kita vertus patogenezėje dalyvauja ir kitos struktūros: sąnario kremzlė, subchondrinis kaulas, sinoviumas bei minkštieji audiniai. Sąnarinė kremzlė yra atsakinga už lygų, mažos trinties sąnarinio paviršiaus formavimą, tačiau ankstyvosiose ligos stadijose stebimas kremzlės paburkimas dėl susilpnėjusio kolageninio tinklo, kuris leidžia hidrofiliniams proteoglikanams pritraukti vandenį ir išsiplėsti. Ligai progresuojant, kremzlę formuojančios ląstelės – chondrocitai proliferuoja ir formuoja sankaupas, trikdančias normalią sąnario funkciją. Taip pat veikiant uždegiminiams faktoriams prasideda chondrocitų žūtis, kurios metu išskiriami citokinai ir proteazės, užvedančios degeneracinę kremzlės kaskadą. Panašiai paveikiamas ir subchondrinis kaulas, kuris, dėl padidėjusios netinkamai mineralizuoto kolageno sintezės, sustorėja. Formuojasi osteofitai, vėliau ir kaulinės cistos, vėlesnėse ligos stadijose galima ir lokali nekrozė, fibrozė [19]. Kalbant apie sinoviumą svarbu paminėti, kad dauguma pacientų, išsakančių OA simptomus taip pat turės ir sinoviumo uždegimą (sinovitą) ar sinoviumo hipertrofiją [20]. Sinovitas prisideda apie skausmo bei ligos progresavimo, kuomet vyksta kremzlės destrukciją dėl išskiriamų uždegiminių faktorių ir baltymų [21]. Tuo tarpu
12 be kremzlinių bei kaulinių struktūrų pažeidžiami ir raiščiai, sąnarinė kapsulė, meniskai kelio sąnaryje. Atliktų tyrimų metu buvo stebėta, jog plyšęs meniskas gali būti uždegimo mediatorių šaltinis sąnaryje [22]. Be to žinoma, kad periartikuliniai raumenys ir nervai taip pat yra pažeidžiami, dėl to atsiranda raumenų silpnumas, skausmas [23].
9.5 OA diagnostika
OA gali būti diagnozuojama ir be vaizdinių ar laboratorinių tyrimų, jei pacientas išsako tipinius simptomus: protarpinis ar nuolatinis skausmas viename ar keliuose sąnariuose, sustiprėjantis fizinio krūvio metu, o susilpnėjantis ramybėje, būdingas rytinis sąstingis, trunkantis ilgiau kaip 30 min, gali būti pažeisto sąnario patinimas. Taip pat klinikinę diagnozę galima patvirtinti jei asmuo yra padidėjusios rizikos amžiaus grupėje (vyresni nei 45 metai) [24,25]. Kita vertus klinikinė diagnozė gali būti nustatoma, kai radiologiškai matomi struktūriniai pakitimai sąnaryje, tačiau asmuo simptomų nenurodo [24,26].
Ligos sunkumui nustatyti buvo sukurtas keletas radiologinių klasifikacijos sistemų, tačiau šiuo metu plačiausiai taikoma Kellgren ir Lawrence klasifikacija [27,28] (žr. 1 lentelė). Tuo tarpu klinikinė OA klasifikuojama remiantis Amerikos Reumatologijos Kolegija (en. American College of
Rheumatology (ACR))
1 lentelė. Osteoartrito klasifikacija pagal Kellgren ir Lawrence (J. H. Kellgren, J. S. Lawrence 1957 m.) [28]
STADIJA SUNKUMAS RENTGENOLOGINIAI POŽYMIAI
0 Nenustatomas Nėra OA požymių
I Abejotinas Smulkūs osteofitai, mažo reikšmingumo II Minimalus Stambūs osteofitai, sąnarinis plyšys nesusiaurėjęs III Vidutiniškas Vidutinis sąnarinio plyšio susiaurėjimas IV Sunkus Ryškiai susiaurėjęs sąnarinis plyšys, subchondrinio
kaulo sklerozė
9.6 OA gydymas
Remiantis įrodymais pagrįstais tyrimais osteoartrito gydymas gali būti skirstomas į nefarmakologinį, farmakologinį ir chirurginį. Galimi skirtingi gydymo būdai, tačiau juos vienija bendri tikslai – sumažinti skausmą, pagerinti sąnario funkciją, sulėtinti ar net sustabdyti ligos
13 progresavimą. Nefarmakologiniai gydymo metodai tinkami, kol liga dar nėra progresavusi, o esant lengvai jos stadijai. Tokiam gydymui rekomenduojami tinkamai parinkti fiziniai pratimai (ypač tęstiniai vienodo intensyvumo) bei kūno masės mažinimas. Todėl tokie pratimai kartu su svorio metimu yra esminiai siekiant išvengti ar pristabdyti osteoartrito progresavimą [15,29]. Pabrėžtina, kad pacientų švietimas yra svarbus nemedikamentinio gydymo komponentas. Informacijos sklaida apie ligą, jos išeitis bei galimą prevenciją padeda laikantis mankštos ir svorio metimo programų ilgalaikėje perspektyvoje [30].
Pastebėta, kad geriausias teigiamas gydymo rezultatas sulaukiamas, kai farmakologinis gydymo metodas taikomas kartu su nefarmakologinėmis priemonėmis. Kita vertus, nepaisant lėtinės OA eigos, atliktų tyrimų duomenys apie ilgalaikį (daugiau nei 1 metų trukmės) farmakologinio gydymo veiksmingumą yra riboti [31]. Dažniausiai vartojami medikamentai OA gydymui yra nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) ir kapsaicinas. Esant lengvai ligos stadijai tinka ir lokalus minėtų medikamentų vartojimas. Tačiau kapsaicinas dėl reliatyviai dažno vietinio nepageidaujamo poveikio, įskaitant ir vietinį deginimo pojūtį, yra blogiau toleruojamas pacientų. Todėl dažniausiai farmakologinis gydymas pradedamas nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (NVNU). Pacientams, besiskundžiantiems lengvos stadijos OA iš pradžių skiriami vietinio poveikio NVNU, o nesant norimam teigiamam gydymo efektui vėliau šių medikamentų galima skirti ir sisteminio poveikio per os. Dažniausiai vartojami yra diklofenakas, ketoprofenas, tačiau priklausomai nuo vaisto prieinamumo ir kainos gydymo NVNU pasirinkimas gali kisti. Įdomu, tai jog Cohrane apžvalgos metu buvo pastebėta, kad apie 60 proc. tirtų pacientų pajuto bent 50 proc. skausmo sumažėjimą vartojant vietinius NVNU, lyginant su efektu, gautu po peroralinių NVNU vartojimo ir šiek tiek geresnis nei naudojant vietinį placebo efektą [32]. Taip pat svarbu paminėti, kad komplikacijų, susijusių su virškinamoju traktu, inkstais, kardiovaskuline sistema stebima reikšmingai mažiau vartojant vietinius NVNU lyginant su vartojamais per os. Tikėtina, kad toks komplikacijų pasireiškimo dažnio sumažėjimas gali būti siejamas su mažesne sistemine vaisto absorbcija [33,34]. Tačiau esant neefektyviam ar kontraindikuotinam gydymui NVNU galima skirti kapsaiciną. Kapsaicinas – tai cheminė medžiaga išgaunama iš čili pipirų, galinti slopinti skausmą, veikdama, per TRPV1 receptorius nocicepciniuose neuronuose, ir mažindama medžaigos P koncentraciją. Ilgalaikis kapsaicino vartojimas gali sukelti nocicepcinių skaidulų desensibilizaciją bei sutrikdyti skausmo perdavimo mechanizmą. Dėl šios priežasties kapsaicino vartojimas yra diskutuotinas [35].
Kita vertus, išsekus konservatyvaus OA gydymo galimybėms, gali būti taikomas ir chirurginis gydymas. Nors ir yra įvairių intervencinio gydymo alternatyvų, tačiau šiuolaikinėje chirurgijoje auksiniu standartu laikoma totalinė artroplastika. Šis gydymo metodas yra galutinis, todėl gali būti naudojamas sunkios galutinės OA stadijos pacientams, jei prieš tai taikytas nefarmakologinis
14 bei farmakologinis gydymas buvo neefektyvūs ir prieš operaciją pacientas skundžiasi dėl ligos ženkliai suprastėjusia gyvenimo kokybe [36]. Atliktų tyrimų duomenimis tokia procedūra sumažina skausmą bei pagerina sąnario funkciją pacientams, turintiems sunkų kelio ar klubo OA. Atliktos meta analizės metu pastebėta, kad apytiksliai apie 20 proc. pacientų po totalinės kelio sąnario artroplastikos (TKA) išsako nuolatinį ar pasikartojantį skausmo sumažėjimą metų laikotarpyje [37,38]. Tuo tarpu dėl sumažėjusio skausmo pagerėja paciento gyvenimo kokybė, dalyvavimas socialinėje ir kasdieninėje veikloje. Tačiau dar prieš šią intervenciją pacientas turi suvokti ne tik operacijos teikiamą naudą, bet ir galimas pooperacines komplikacijas, riziką bei pooperacinį reabilitacinį gydymą.
9.7 Akupunktūros gydymo metodai
Akupunktūra – lotyniškos kilmės žodis, kuriame „acus“ reiškia adata, o „punctura“ – skverbimasį. Jau pati žodžio daryba nusako šios procedūros esmę: intervencijai naudojamos plonos adatos gydymo tikslais jas įduriant pro žmogaus odą specifiniuose anatominiuose taškuose. Kadangi šis gydymo būdas yra laikomas viena seniausių, apytiksliai 2000 metų, medicininių procedūrų, kurios šaknys kildinamos iš Kinijos, tačiau per ilgą šios intervencijos taikymo laikotarpį akupunktūra vystėsi, kito bei išplito. Šiandien galima sutikti įvairialypių jos stilių, metodikų ir atmainų: be adatų dabar akupunktūristai gali naudoti ir manualinį spaudimą, elektros stimuliaciją, magnetus, lazerius, šilumą, ultragarso bangas. Be to akupunktūra gali specializuotis, pavyzdžiui, rankų, ausų, skalpo. Tačiau nepaisant plataus šios intervencijos formų spektro, dažniausiai naudojama ir daugiausiai tyrimų atlikta taikant manualinę manipuliaciją ir/ arba elektros stimuliaciją įterpiant adatas.
Paprastai procedūra pradedama identifikuojant paciento konstitucines savybes. Tam nustatyti terapeutas naudoja „4 vertinimo kriterijus: apklausa, apžiūra, auskultacija ir palpacija [39]. Remiantis tradicine Kinijos medicinos teorija, praktiškai viskas: oda, kaulai, vagos, kūno skysčiai, kvapas, garsai, psichinė būklė, emocijos, elgesys, atspindi vidaus organų būklę ir gali būti naudojami nustatant diagnozę [40]. Vos tik nustačius diagnozę yra preciziškai tiksliai, specifiniuose anatominiuose kūno taškuose įterpiamos metalinės adatos. Klasikinė teorija vadovaujasi tuo, jog žmogaus kūne galima aptikti apie 365 anatominius taškus, išsidėsčiusius ant 14 kanalų arba kitaip meridianų. Šie meridianai yra susiję su tam tikru organu [41]. Tačiau praktikoje tipinis akūpunktūristas naudoja tik 150 anatominių taškų ir tipiniam gydymo seansui, trunkančiam 15 – 60 min pasitelkia 5-20 adatų [42]. Tradicinėje kinų akupunktūroje procedūros efektas dažniausiai įvertinamas pagal „de qi“. „De qi“ – tai tam tikras skausmingas, dusinantis pojūtis pacientui, o griebimo – akupunktūristui, atsirandantis pasiekus tinkamą stimuliacijos adata lygį [43].
15 Taip pat žinoma akupunktūros atmaina – moksibustija. Procedūros metu naudojama šilumos stimuliacija, išgaunama deginant Artemisia vulgaris netoli pasirinkto akupunktūros taško. Taip pat spaudimas rankomis, kiti akupunktūros metodai: mažo intensyvumo elektros srovės taikymas – elektroakupunktūra, mažos galios lazeriai, ultragarsas, magnetai yra taikomi gydymo tikslais.
Nors buvo pasiūlyta daug įvairių fiziologinių modelių, paaiškinančių akupunktūros veikimo mechanizmą, tačiau šis išlieka vis dar neaiškus. Įvairūs siūlyti modeliai remiasi citokinų, hormonų (kortizolio, oksitocino) apykaitos pokyčiais, biomechaniniais bei elektromagnetiniais efektais, imunine sistema, autonomine bei somatine nervų sistema. Tačiau pagrindinis klausimas išlieka, kokia yra optimali akupunktūros rūšis stimuliacijai ir ar akupunktūriniai taškai turi fiziologines sąsajas kaip siūlo tradicinės kinų medicinos šalininkai [44]. Šiuo metu labiausiai ištyrinėta veikimo mechanizmo teorija, teigianti, jog gydymo į akupunktūrinius taškus analgezinis efektas pasiekiamas veikiant per neurotransmiterius, tokius kaip endorfinas, kuris procedūros metu yra išskiriamas tiek spinaliniu, tiek supraspinaliniu lygiu [45]. Patvirtinant šią teoriją yra žinoma, jog opioidų antagonistai blokuoja akupunktūrinio gydymo metodo sukeltą analgezinį poveikį. Kita vertus endorfinų poveikis trunka 10 – 20 min, nors atlikti klinikiniai tyrimai nurodo ilgesnį akupunktūrinį efektą [46]. Be to endorfinų išsiskyrimą gali sąlygoti bet koks stiprus nervinės galūnėlės ar afektinio raumens stimulas. Todėl specifinis anatominių akupunktūros taškų paveikimas adatomis išlieka neaiškus.
Tuo tarpu klinikinėje praktikoje be analgezinio poveikio gydant lėtinį skausmą, yra duomenų, kad nagrinėjamas gydymo būdas gali būti taikomas gydant pooperacinį, chemoterapijos sukeltą pykinimą, vėmimą, ūmų skausmą, įskaitant ir dantų, galvos skausmą, lėtinę obstrukcinę plaučių ligą, sezoninį alerginį rinitą [47,48].
16
10. TYRIMO METODIKA
10.1 Literatūros paieškos metodai
Ši sisteminė literatūros apžvalga buvo atlikta remiantis PRISMA gairėmis [49]. Siekiant išsiaiškinti gydymo į akupunktūrinius taškus efektyvumą po kelio sąnario artroplastikos operacijų, straipsnių bei informacijos šaltinių paieška buvo atlikta LSMU prenumeruojamoje elektroninėje duomenų bazėje naudojant „PubMed“ paieškos sistemą, per kurią galima prieiga prie MEDLINE duomenų bazės. Atliekant informacijos šaltinių paiešką, buvo pasirenkami straipsniai, publikuoti nuo 2010 m. iki 2019 gruodžio mėnesio imtinai. Paieškos metu buvo naudojami šie raktiniai žodžiai ir jų atitikmenys anglų kalba: acupucture, electrotherapy, osteaoarthritis, knee arthroplasty, moxibustion. Raktinių žodžių deriniai buvo sudarinėjami naudojant jungtukus „OR“ ir „AND“. Buvo tiriamos publikacijos, atitinkančios Medical Subject Heading (MeSH). Literatūros šaltinių paieškos metodikos bei publikacijų atranka pavaizduota schemoje, pagal PRISMA rekomendacijas ir yra pateikta žemiau (žr. pav. 2)
10.2 Straipsnių atrankos etapai
Tinkami tyrimai, nagrinėjamai sisteminei literatūros apžvalgai atlikti, buvo atrenkami keliais etapais iš jau anksčiau minėtos LSMU prenumeruojamos duomenų bazės „PubMed“. Iš pradžių naudojant raktinius žodžius buvo identifikuoti visi galimi straipsniai, publikuoti 10 metų laikotarpyje bei parašyti anglų kalba. Atlikus identifikuotų straipsnių apžvalgą bei perskaičius jų santraukas, dalis publikacijų buvo atmesta, nes neatitiko atliekamos sisteminės literatūros apžvalgos tikslų. Tolimesnio informacijos šaltinių atrankos etapo metu, remiantis žemiau nurodytais straipsnių įtraukimo ir atmetimo kriterijais, buvo išskirtos publikacijos, atitinkančios įtraukimo kriterijus bei gaunamas tokių straipsnių pilnas tekstas. Neatitikusios įtraukimo kriterijų publikacijos buvo atmestos.
10.3 Straipsnių įtraukimo ir atmetimo kriterijai
Straipsniai, kurie atitiko žemiau išvardintus kriterijus buvo pasirinkti galutinei rezultatų analizei:
Publikacijų įtraukimo kriterijai:
1. Tyrimas atliktas per paskutinius 10 metų. 2. Tyrimas atliktas su žmonėmis.
17 3. Publikacija parašyta anglų kalba.
4. In vivo tyrimas.
5. Atliktas klinikinis tyrimas su pacientais, kuriems diagnozuotas kelio sąnario osteoartritas (KOA) remiantis Amerikos Reumatologų Kolegijos (ACR) kriterijais.
6. Klinikinis atsitiktinių imčių tyrimas (angl. randomized clinical trial) (RCT), retrospektyvinis, prospektyvinis tyrimas.
7. Tyrimas, kurio rezultatai buvo gaunami remiantis WOMAC arba VAS matavimo sistema.
Publikacijų atmetimo kriterijai:
1. Publikacijos, kurios buvo meta – analizė ar sisteminė literatūros apžvalga. 2. Straipsniai parašyti ne anglų kalba.
3. Tyrimas, kurio imtis buvo £ 30 individų. 4. Tyrimas, atliktas anksčiau nei prieš 10 metų. 5. Kitos lokalizacijos (ne kelio, klubo) osteoartritas.
10.4 Duomenų kaupimas
Visi duomenys buvo atrinkti nepriklausomai, iš publikuotų nemokamų, pilno teksto straipsnių, todėl papildomai susisiekti su autoriais nebuvo reikalinga. Visi šioje sisteminėje literatūros apžvalgoje naudojami straipsniai buvo atidžiai peržiūrėti, siekiant identifikuoti straipsnių įtraukimo kriterijus, tyrimo imtį, naudotos intervencijos metodiką bei rezultatus kontrolinei bei tiriamajai grupei, taikytos intervencijos trukmę, gautų rezultatų įvertinimui naudotas priemones, o taip pat ir įvertinti nagrinėjamų straipsnių kokybę. Reikalinga informacija buvo atrenkama ir kaupiama remiantis Cochrane metodinėmis rekomendacijomis [50].
10.5 Tiriamų publikacijų rezultatų įvertinimas
Nagrinėtuose klinikiniuose tyrimuose rezultatams įvertinti naudojami indeksai ar skalės, kurios leidžia stebėti taikomos intervencijos (šiuo atveju akupunktūros bei jos atmainų) daromą įtaką pacientų su kelio ar klubo sąnario OA sveikatos rodiklių pokyčiams: skausmo bei sąstingio sumažėjimą, funkcijos pagerėjimą. Specifinis indeksas naudojamas kelio bei klubo osteoartrito gydymo efektyvumui: skausmo ir sąstingio sumažėjimui, įvertinti yra WOMAC. Remiantis atliktomis studijomis, kurios teigia, jog WOMAC yra vienas jautriausių rodiklių funkciniam OA pagerėjimui vertinti [51], todėl ir šioje sisteminėje apžvalgoje buvo naudojami straipsniai, kuriuose autoriai savo
18 rezultatus aprašo taikydami WOMAC indeksą. Tuo tarpu, keletas studijų buvo atlikta siekiant įvertinti skausmo sumažėjimą remiantis VAS skale.
19 10.6 Straipsnių kokybės vertinimas
Publikacijų kokybei įvertinti buvo remtasi Cochrane šališkumo rizikos įrankiu [52]. Vadovaujantis šiuo įrankiu yra sudaromi kontroliniai klausimai iš kelių sričių: atsitiktinumas, nukrypimai nuo numatytų intervencijų, trūkstami rezultatų duomenys, gauto rezultato įvertinimas, rezultato pasirinkimas. Kokybišku laikomas tyrimas, kuriame atsitiktinumas reiškia, jog prieš pradedant tyrimą nėra prognostinių faktorių ir kiekviena intervencinė tiriamųjų grupė turi vienodą prognozę. Taip pat atliekant tyrimą laikomasi protokolo ir nėra intervencijų nukrypimų, gauti rezultatai yra tinkamai užregistruojami (teisingai išmatuojama, suklasifikuojama), įvertinami naudojant specifinę patvirtintą skalę, rezultatai yra išanalizuojami. Todėl remiantis Cochrane pateiktomis gairėmis kiekvienos nagrinėjamos publikacijos šališkumo rizika buvo įvertinta balais nuo 0 iki 2. Kuo didesnis balas, tuo didesnė šališkumo rizika – prastesnė atlikto tyrimo kokybė (žr. 2, 3 lentelės).
• Atsitiktinumas – laikomas tinkamu, jei išvengiama bet kokių prognostinių faktorių ir prieš atliekant tyrimą visi tiriamieji turi vienodą prognozę. Tyrimui dalyviai atrenkami naudojant atsitiktinę paskirstymo seką, o tiriamieji ir personalas nežino, kaip buvo sudaryta ši seka. • Nukrypimas nuo intervencijos – tinkamas jei laikomasi tyrimo protokolo, nuosekliai
aprašomos naudojamos intervencijos. Jei taikomas „įprastinis gydymas“ tiksliai nurodoma, kas buvo jam naudojama.
• Trūkstami rezultatų duomenys – dalyviai pasitraukia iš tyrimo arba negali būti surasti, nelanko paskirtų tyrimo susitikimų, kurių rezultatai turėjo būti įvertinami arba lankosi pažintiniame susitikime, tačiau nepateikia tyrimui atlikti reikalingų duomenų. Taip pat duomenys bei įrašai prarandami arba neturi prieigos dėl kitų priežasčių.
• Gauto rezultato įvertinimas – tinkamas, jei yra išvengiama gautų rezultatų išmatavimo, klasifikacijos klaidų, nėra nepakankamo arba perdėto rezultatų nustatymo.
• Rezultato pasirinkimas – laikomas kokybišku, jeigu pateikiamas rezultatas yra tikslingas, svarbus bei statistiškai reikšmingas. Padaryta išvada – tai baigties analizės rezultatas, išnagrinėjus vieną ar kelis atlikto tyrimo rezultatų matavimus.
2 lentelė. Kokybės kriterijų vertinimas balais
Rizikos balai Kokybės kriterijai
20 1 vidutinė rizika Iš dallies atitinka domenų kokybės reikalavimus arba kelia abejonių
bent 1 iš domenų.
2 didelė rizika Bent 1 iš domenų neatitinka kokybės reikalavimų arba kyla abejonių dėl keletos domenų kokybės.
10.7 Duomenų apdorojimo metodika
Analizuojant tyrimus atrinkti gauti rezultatai, o papildomi reikalingi duomenys apskaičiuoti naudojant „Microsoft Excel“ programą. Šios analizės metu buvo siekiama palyginti akupunktūros efektyvumą akcentuojant skausmo pokytį. Šiam pokyčiui įvertinti buvo naudojamos 2 skalės: VAS ir WOMAC. Iš kurių VAS skirta skausmo įvertinimui balais nuo 0 iki 10, kur 0 reiškia skausmo nebuvimą, o 10 – nepakeliamą skausmą. Tuo tarpu WOMAC apima standartizuotus klausimynus (5 klausimai skirti skausmo vertinimui, 2 – rigidiškumo ir 17 – sąnario funkcijos), kiekvieno klausimo maksimali vertė 4 balai. WOMAC vertinama balais nuo 0 iki 96, kur didesnė balų suma atitinka sunkesnę ligos formą. Todėl siekiant suvienodinti turimus rezultatų duomenis buvo atskirai apskaičiuojamas VAS ir WOMAC skalių santykinis pokytis, kuris patogumo dėlei lentelėse (žr. 5 ir 6 lentelė) pateikiamas procentais. Remiantis šiuo gautu dydžiu, rezultatams palyginti buvo braižoma stulpelinė diagrama (angl. box and whisker plot) (žr. pav. 3).
Taip pat buvo lyginami akupunktūros metodų efektyvumo rezultatai malšinant skausmą netaikant operacinio ir pooperaciniu gydymo laikotarpiu. Šiam tikslui buvo remtasi VAS skalės duomenimis, apskaičiuojant santykinį VAS pokytį bei išreiškiant jį procentais. Gautų dydžių palyginimui buvo braižoma jau anksčiau minėta diagrama (žr. pav. 4). Gauti rezultatai ir duomenys pateikiami lentelėse (žr. 7 ir 8 lentelė).
21 3 lentelė. Straipsnių kokybės vertinimas remiantis Cochrane gairėmis
Tyrimas Tyrimo tipas Atsitiktinumas Nukrypimas nuo intervencijos
Trūkstami rezultatų duomenys Gauto rezultato įvertinimas Rezultato pasirinkimas Qi L, Tang Y, You Y, Qin F, Zhai L, Peng
H [53] 2016
Prospektyvinis
0 0 1 1 0
Helianthi DR, Simadibrata C, Srilestari A, Wahyudi ER, Hidayat R. [54] 2016
RCT
Dvigubai aklas 0 0 2 0 0
Chen CC, Yang CC, Hu CC, Shih HN, Chang YH, Hsieh PH [55] 2015
RCT
Viengubai aklas 0 1 0 1 1
He BJ, Tong PJ, Li J, Jing HT, Yao XM
[56] 2013
Prospektyvinis RCT
Viengubai aklas 0 1 0 1 0
Zhao L, Cheng K, Wang L, Wu F, Deng H, Tan M [57] 2014 RCT, Dvigubai aklas, Placebo kontroliuotas 0 0 0 0 1
Adam Moser and Darrin M. York KR
[58]2010
RCT,
Viengubai aklas 0 1 1 0 1
Mikashima Y, Takagi T, Tomatsu T, Horikoshi M, Ikari K, Momohara S [59] 2012
RCT,
Viengubai aklas 0 1 0 1 0
Ding Y, Wang Y, Shi X, Luo Y, Gao Y, Pan J [60] 2016
RCT
0 0 2 0 1
Daniel J. Crespin, Kristen H.Griffin, MA,
Jill R. Johnson, Cynthia Miller, Michael D. Finch, Rachael L. Rivard, Scott Anseth, Jeffery A. Dusek [61] 2015
Retrospektyvinis
0 1 1 2 0
Kim TH, Kim KH, Kang JW, Lee MH, Kang KW, Kim JE [62] 2014
RCT,
22
11. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
11.1 Įtrauktų tyrimų charakteristika
Literatūros šaltinių paieškos metu MEDLINE duomenų bazėje buvo identifikuotos 1851 publikacijos pagal naudotus raktinius žodžius. Po atliktos paieškos, remiantis anksčiau aprašytais tyrimų atmetimo ir įtraukimo kriterijais, galiausiai buvo pasirinkta 10 šiai sisteminei literatūros apžvalgai tinkamų studijų [53-62]. Įtrauktų į analizę publikacijų paieškos ir pasirinkimo procesas pavaizduotas diagramoje (žr. pav. 2). Pagrindinės nagrinėtų tyrimų charakteristikos yra pateiktos lentelėje (žr. 4 lentelė). Visuose apžvalgai pasirinktuose straipsniuose buvo stebimas akupunktūros gydymo metodų poveikis pacientų su kelio ar klubo sąnario OA skausmo sumažėjimui prieš taikytą gydymą į akupunktūrinius taškus ir po jo. 8 tyrimuose gautiems rezultatams įvertinti buvo naudojama VAS skalė, o 4 publikacijose WOMAC skalė, kuri apima skausmo, sąstingio bei funkcinio ribotumo įvertinimui skirtus klausimus . Taip pat buvo lyginamas akupunktūros būdų poveikis skausmo sumažėjimui taikant akupunktūros būdą kaip gretutinį gydymo metodą kartu su konservatyviu OA gydymu bei akupunktūros efektyvumas malšinant pooperacinį artroplastikos skausmą. Tarpusavyje lyginant akupunktūros metodų veiksmingumą taikant tik konservatyvų gydymą ir chiruginį buvo remiamasi VAS skalės rezultatais, todėl šiam palyginimui iš nagrinėjamų straipsnių reikalavimus atitiko 9 publikacijos. Akupunktūros galima nauda taikant tik konservatyvų gydymą buvo analizuojama 5 pasirinktuose tyrimuose, o 4 buvo nagrinėjamas akupunktūros efektyvumas artroplastikos pooperacinio skausmo mažinimui.
Nagrinėjamose publikacijose 9 iš jų buvo atlikti klinikiniai atsitiktinių imčių tyrimai (RCT), 1 – retrospektyvinis tyrimas bei 3 prospektyviniai. Iš viso analizuotuose klinikiniuose tyrimuose dalyvavo 3865 asmenys. Iš šių asmenų 1400 vyrai ir 2465 moterys. Tarp visų nagrinėtų tyrimų mažiausia imtis buvo n = 45, o didžiausia n = 2 500. Visi tyrimų dalyviai suaugę asmenys ( >18 metų). Trumpiausias analizuotas klinikinis tyrimas buvo 3 mėnesių trukmės, o ilgiausiai - 36 mėnesių. Nagrinėtose publikacijose buvo naudojamos elektroakupunktūros, lazerio akupunktūros, moksibustijos bei tradicinės kinų akupunktūros gydymo metodai.
23 4 lentelė. Sisteminėje literatūros apžvalgoje nagrinėjamų publikacijų charakteristikos
Tyrimas Tyrimo tipas Tyrimo tikslas Imtis (pacientai) V/M Amžius Intervencija
Procedūros dažnis, trukmė Rezultatų įvertinimo metodas Išvada Qi L, Tang Y, You Y, Qin F, Zhai L, Peng H [53] 2016 Prospektyvinis ekperimentinis klinikinis tyrimas Trukmė: 12 mėnesių Nustatyti, ar yra ryšys tarp EA taškų kiekio ir KOA gydymo efektyvumo. Įvertinti, ar KOA stadija turi įtakos gydymui 132 30/102 51 - 70 Taikyta 2, 4 arba 6 EA
taškuose, naudojant sterilias adatas, medicininį EA aparatą (G9805, Kinija) 0,5ms impulsu, 2 Hz dažniu 5 savaitės, 2 kartus per savaitę, 30 min VAS WOMAC
Pacientai su KOA, ypač mažesnių stadijų, taikant EA gali pasiekti teigiamą efektą. Helianthi DR, Simadibrata C, Srilestari A, Wahyudi ER, Hidayat R. [54] 2016 RCT Dvigubai aklas Trukmė: 6 mėnesiai Palyginti aktyvios lazerio akupunktūros efektyvumą su placebu siekiant sumažinti skausmo intensyvumą geriatriniams pacientams su KOA 59 17/42 >60 Naudotas lazeris (Handylaser Trion RJ-Laser®, Waldkirch, Vokietija) 50mW galia ir 25 mW/cm2 galios tankumo, 785 nm ilgio bangos. Po 80 s kiekviename iš 5
akupunktūros taškų buvo taikomas lazeris
2 kartus per savaitę, Iš viso 10 seansų
VAS Aktyvi lazerio akupunktūra
yra efektyvi mažinant skausmo intensyvumą geriatriniams pacientams su KOA. Chen CC, Yang CC, Hu CC, Shih HN, Chang YH, Prospektyvinis RCT Dvigubai aklas Trukmė: 18 mėnesių Įvertinti, ar kelio EA, skalpo, aurikulinės akupunktūros taikymas po
60 11/49 >50 Prieš procedūrą buvo
taikyta anestezija propofoliu (2mg/kg) ir fentaniliu (2 µg/kg). Naudotos 38 mm ilgio ir 0,2 skersmens vienkartinės 3 dienos po operacijos 20 min 1 seansas
VAS Yra potencialus taikytos
akupunktūros pranašumas pooperaciniam skausmui po totalinės kelio sąnario artroplastikos kontroliuoti.
24 Hsieh PH [55] 2015 totalinės kelio sąnario artroplastikos sumažina pooperacinį skausmą
ir AA adatos, kurios buvo įvedamos į pasirinktus 11 akupunktūros taškus: kelyje, ausyje bei skalpe kartu naudojant ir elektros stimuliaciją. He BJ, Tong PJ, Li J, Jing HT, Yao XM [56] 2013 Prospektyvinis RCT Viengubai aklas Trukmė: 21 mėnuo Įvertinti, ar aurikulinės akupunktūros taikymas TKA perioperaciniu laikotarpiu turi įtakos pooperacinio skausmo malšinimui.
90 34/56 61 – 80 Tiriamieji atsitiktinai buvo
suskirstyti į 2 grupes: gaunantys AA akupunktūrą ir kontrolinė grupė.. Dieną prieš operaciją tyrimo dalyviams buvo pasakyta, jog bus taikoma
akupunktūra AA adatomis specifiniuose taškuose. Visi atrinkti pacientai gavo vienodą epidurinę anesteziją (fentanilis 0,8 mg, cripin melanatas 800 mg, natrio chloridas 400 ml). AA grupei buvo taikyta akupuntūra 4 aurikuliniuose taškuose ipsilateraliai pažeistam sąnariui. Kontrolinėje grupėje buvo įterpiama vaccaria sėklos
aurikuliniuose taškuose pirštų galais spaudžiant 4 kartus per dieną
3 min kiekvienam taške, dar 7 dienas po operacijos.
Operacijos metu 4 kartus per dieną 3 min kiekvienam taške Dar 7 dienas po operacijos
VAS Perioperaciniu TKA
laikotarpiu taikoma aurikulinių taškų akupunktūra sumažina pooperacinį skausmą, opiodų poreikį bei jų sukeliamą nepageidaujamą šalutinį poveikį, prisideda prie ankstyvos reabilitacijos taikymo. Taip pat toks gydymo metodas yra pigesnis, saugesnis, turi mažiau komplikacijų, paprasta naudoti.
25 Zhao L, Cheng K, Wang L, Wu F, Deng H, Tan M [57] 2014 RCT, Dvigubai aklas, Placebo kontroliuotas Trukmė: 27 mėnesiai Nustatyti, ar moksibustijos taikymas gali turėti įtakos skausmo mažinimui ir funkcijos pagerinimui pacientams su KOA.
110 37/73 >64 Tiriamieji buvo suskirstyti į
2 grupes po 55. Vienai grupei buvo taikyta moksibustija komerciniu moksibustijos prietaisu (Nanyang Hanyi Moxa Company, Ltd., Nanyang, Henan, China) deginant moksą 8 mm virš akupunktūros taškų, tuo tarpu kontrolinei grupei buvo naudotas išoriškai identiškas prietaisas, tačiau dėl gale esančios metalinės membranos izoliuojančios membranos apsaugantis odą nuo bet kokio šiluminio poveikio.
3 kartus per savaitę 6 savaites
WOMAC Įvertinus 6 savaičių
moksibutsijos kurso rezultatus, pastebėta, kad moksibutsija gali efektyviai sumažinti skausmą ir pagerinti funkciją
pacientams su KOA iki 18 savaičių po taikytos moksibutsijos. Adam Moser and Darrin M. York KR [58] 2010 RCT, Viengubai aklas Trukmė: 3 mėnesiai Įvertinti ar yra sąsaja tarp akupunktūristo elgesio su pacientais ir akupunktūros efektyvumo sergantiems KOA. Taip pat ar yra reikšmingas efektyvumo skirtumas tarp tradicinės kinų akupunktūros 560 222/33 8 >50 Akupunktūristai buvo mokomi bendrauti su pacientais suteikiant jiems „didelių“ ir „neutralių“ lūkesčių. Tuo tarpu visi tiriamieji buvo suskirstyti į 3 grupes: laukiančiųjų, turintys “ didelių” lūkesčių ir turintys “neutralių” lūkesčių. Visiems buvo taikoma arba
elektroakupunktūra (TENS), arba fiktyvi (naudoti ne specifiniai akupunktūros taškai, 20 minučių 6 savaites VAS WOMAC
Tradicinė kinų akupunktūra nebuvo efektyvesnė
lyginant su kontroline grupe, tačiau
akupunktūristo procedūros atlikimo stilius turėjo reikšmingą efektą skausmo sumažėjimui, manant, kad teigiamas analgetinis akupunktūros poveikis iš dalies gali būti susijęs su placebo efektu dėl akupunktūristo elgesio.
26 ir kontrolinės grupės. paviršinės adatos ir minimali stimuliacija). Mikashima Y, Takagi T, Tomatsu T, Horikoshi M, Ikari K, Momohara S [59] 2012 RCT, Viengubai aklas Trukmė: 36 mėnesiai Nustatyti ar akupunktūros efektyvumą skausmo malšinimui, patinimo aplink kelio sąnarį mažinimui, judesio amplitudės gerinimui pooperaciniu reabilitacijos etapu po TKA
80 22/58 >72 Tiriamieji buvo suskirstyti į
2 grupes po 40. Vienai grupei buvo taikomas įprastas pooperacinis TKA gydymas, o kitai
papildomai skiriant gydymą akupuntūra. Akupuntūrai taikytos 0,16 mm adatos įvedant jas 1-1,5 cm gylį 16-oje tradicinių
akupunktūros taškų.
Visiems tiriamiesiems TKA atlikdavo tas pats chirurgas ir buvo taikoma vienoda epidurinė anestezija.
20-30 min 3 kartus per savaitę iš viso 6 kartus
VAS Akupunktūra yra efektyvus
gydymo metodas skausmo malšinimui, patinimo aplink kelio sąnarį mažinimui, judesio amplitudės gerinimui pooperaciniu reabilitacijos etapu po TKA. Ding Y, Wang Y, Shi X, Luo Y, Gao Y, Pan J [60] 2016 RCT Trukmė: 5 mėnesiai Ištirti yra palyginti akupotomijos efektyvumą su elektroakupun ktūra pacientams su KOA
45 10/35 42-69 Tiriamieji buvo suskirstyti į
2 grupes. Akupotomijos grupė buvo veikiama ultragarso, remiantis akupotomijos principais atrinkti 5 anatominiai taškai, į kuriuose buvo įterpiama sterili adata – peilis su ultragarsiniu zondu. EA grupei buvo taikoma akupunktūra 6 taškuose naudojant elektrinį akupunktūros prietaisą (KW-808). Akupotomijo s grupė: 3 savaites, 3 kartus; EA: 30 min, 15 kartų, 3 savaites VAS Akupotomija ir elektroakupunktūra turi reikšmingą efektą KOA gydymui. Tačiau
akupotomija yra pranašesnė skausmo malšinimui ir funkcijos gerinimui lyginant su
27 Daniel J. Crespin, Kristen H. Griffin, MA, Jill R. Johnson, Cynthia Miller, Michael D. Finch, Rachael L. Rivard, Scott Anseth, Jeffery A. Dusek [61] 2015 Retrospektyvi nis Trukmė: 36 mėnesiai Ištirti akupunktūros, kaip gretutinio gydymo būdo pooperacinio skausmo korekcijai, efektyvumą po totalinės kelio ar klubo sąnario artroplastikos. 2 337 984/13 53
>18 Akupunktūra buvo taikoma
specifiniuose
anatominiuose taškuose šešių sertifikuotų terapeutų. Gydyme buvo naudojamos
DBC Spring Ten 0.18 × 30 mm arba Seirin 0.16×30mm and 0.20×30m adatos. Vidutiniškai 41,3 min
VAS Akupunktūra gali būti
efektyvi papildoma priemonė kartu su farmakologiniu gydymu pacientams po totalinės kelio ar klubo sąnario artroplastikos. Kim TH, Kim KH, Kang JW, Lee MH, Kang KW, Kim JE [62] 2014 Daugiacentrini s RCT, Neaklas Trukmė: 7 mėnesiai Ištirti moksibustijos efektyvumą ir saugumą lyginant su įprastiniu gydymu pacientams sergantiems KOA
212 33/179 40-70 Tiriamieji buvo suskirstyti į
2 grupes. Pirmajai grupei buvo taikoma moksibustija 6 standartiniuose
akupunktūros taškuose ir papildomai “Ashi” taškai abipus pagal poreikį, kiekviename taške laikant 5-10 min iki tol, kol pacientas nebegalėdavo iškentėti taikomos
stimuliacijos moksibustijos kūgiu. Antrajai tiriamųjų grupei buvo taikytas įprastas KOA gydymas.
3 kartus per savaitę, 4 savaites
WOMAC Moksibustija gali pagerinti
skausmo kontrolę, funkciją ir gyvenimo kokybę, tačiau dažni nepageidaujami reiškiniai
28 11.2 VAS ir WOMAC rezultatų pateikimas ir palyginimas
9 nagrinėtose studijose, kuriose rezultatai buvo vertinami naudojant VAS skausmo skalę, buvo stebėtas statistiškai reikšmingas VAS balų sumažėjimas (skausmo sumažėjimas) (p£ 0,05) (žr. 5 lenetelė). Remiantis ∆ VAS duomenimis buvo braižoma žemiau pateikta diagrama (žr. pav. 3)
5 lentelė. Nagrinėjamų tyrimų rezultatų statistiniai duomenys pagal VAS
vidurkis prieš akupunktūros gydymą vidurkis po akupunktūros gydymo ∆ VAS santykinis ∆ VAS, % standartinis nuokrypis (SD) Qi L, Tang Y et al. [53] 2016 8,87 5,7 3,17 35,74 2,24 Helianthi DR et al [54] 2016 6,02 1,97 4,05 67,28 1,12 Chen CC et al [55] 2015 6 3,4 2,6 43,33 1,2 He BJ et al [56] 2013 4,78 2,22 2,56 53,56 1,02 Adam Moser et al [58]2010 5,83 3,62 2,21 37,91 2,23 Mikashima Y et al [59] 2012 5,8 1,6 4,2 72,41 2,97 Ding Y et al [60] 2016 5,1 3,1 2 39,22 1,4 Daniel J. Crespin et al [61] 2015 4,61 3,57 1,04 22,56 1,48 Kim TH et [62] 2014 6,93 5,18 1,75 25,25 3,48
4 nagrinėtose studijose, kuriose rezultatai buvo vertinami naudojant WOMAC skalę, kuri yra specifinė kelio ir klubo sąnarių būklei sergant OA vertinti ir apima standartizuotus klausimus apie skausmą, sąnario rigidiškumą bei funkciją. Šiuo atveju buvo stebėtas statistiškai reikšmingas WOMAC balų sumažėjimas (p£ 0,05). Tai reiškia, jog pacientų būklė po taikytos akupunktūros technikos statistiškai reikšmingai pagerėjo, o skausmas sumažėjo. Remiantis ∆ WOMAC duomenimis buvo braižoma žemiau pateikta diagrama. Pateiktoje schemoje lyginama skirtingų (∆ VAS ir ∆ WOMAC) , atliktuose tyrimuose naudotų, skalių, skirtų rezultatams įvertinti duomenys.
6 lentelė. Nagrinėjamų tyrimų rezultatų statistiniai duomenys pagal WOMAC.
vidurkis prieš akupunktūro s gydymą vidurkis po akupunktūro s gydymo ∆ WOMAC santykinis ∆ WOMAC , % standartini s nuokrypis (SD) Qi L, Tang Y et al. [53] 2016 58,73 45,81 12,92 22,00 18,24 Zhao L et al [57] 2014 55,34 28,09 27,25 49,24 19,27 Adam Moser et al [58]2010 44,5 30,8 13,7 30,79 18,4 Kim TH et [62] 2014 34,16 26,7 7,46 21,84 16,8
29 Analizuojant žemiau pateiktą stulpelinę (angl. box and whisker plot) diagramą pastebima, kad remiantis VAS skalės rezultatais fiksuojamas didesnis skausmo pokyčio sumažėjimas lyginant su WOMAC gautais rezultatais. Šiuos skirtumus būtų galima interpretuoti, jog WOMAC pokyčių imtis buvo mažesnė bei ši vertinimo sistema apima ne vien skausmo, bet ir rigidiškumo bei sąnario funkcijos vertinimą. Vidutiniškai visiems tiriamiesiems buvo nustatytas 44,1 proc. skausmo sumažėjimas, o pusė iš jų išsakė 39,2 proc. teigiama skausmo pokytį pagal VAS. Vertinant WOMAC duomenis vidutiniškai skausmo sumažėjimas buvo apie 31 proc., o pusei tirtų pacientų skausmas sumažėjo apie 26,4 proc. Todėl svarbu paminėti, jog abejose skalėse stebimas teigiamas pokytis skausmo malšinime, po taikytos akupunktūros procedūros. Tačiau gautus rezultatus reikėtų vertinti kritiškai, nes naudojama VAS skalė nėra pakankamai objektyvi: skausmą prieš taikytą procedūrą ir po jo vertina pats tiriamasis, o skausmo įvertis yra individualus kiekvienam asmeniui. Taip pat WOMAC klausimyne skausmo įvertinimui skiriami tik 5 klausimai iš 24, todėl ir analizuojamas skausmo pokytis gali būti subjektyvesnis. Taigi būtų galima teigti, kad stebimas teigiamas skausmo sumažėjimo pokytis po taikyto akupunktūros metodo, tačiau derėtų kritiškai interpretuoti gautus rezultatus.
30 11.3 Rezultatų pateikimas ir palyginimas netaikant ir po taikyto operacinio gydymo Siekiant palyginti ar yra statistiškai reikšmingas skirtumas tarp akupunktūroa metodų efektyvumo skausmo mažinimui netaikant operacinio gydymo ir pooperacinio artroplastikos skausmo slopinimo. Iš analizuotų atliktų tyrimų šiam palyginimui buvo pasirinkta VAS skausmo vertinimo skalė, o šiuos reikalavimus atitiko 9 iš 10 nagrinėjamų publikacijų (vienoje publikacijose rezultatai buvo gaunami naudojant tik WOMAC standartizuotus klausimynus). Iš jų 5 – iose buvo tiriamas akupunktūros metodų efektyvumas skausmo mažinimui kartu su taikomu konservatyviu gydymu, bet netaikant operacinio gydymo. Visuose 5 – iuose tyrimuose buvo stebimas statistiškai reikšmingas (p£ 0,05) skausmo sumažėjimas akupunktūros terapiją taikant kartu su konservatyviu OA gydymu, bet dar netaikant chirurginio gydymo. Tiriami duomenys ir papildomai apskaičiuoti rezultatai (santykinis VAS pokytis išreikštas procentais) pateikiami lentelėse žemiau. (žr. 7 ir 8 lentelė).
7 lentelė. Nagrinėjamų tyrimų rezultatų statistiniai duomenys pagal VAS netaikius operacinio gydymo vidurkis prieš konservatyv ų gydymą vidurkis po konservatyvau s gydymo ∆ VA S santykini s ∆ VAS, % standartini s nuokrypis (SD) Qi L, Tang Y et al. [53] 2016 8,87 5,7 3,17 35,74 2,24 Helianthi DR et al [54] 2016 6,02 1,97 4,05 67,28 1,12 Adam Moser et al [58]2010 5,83 3,62 2,21 37,91 2,23 Ding Y et al [60] 2016 5,1 3,1 2 39,22 1,4 Kim TH et [62] 2014 6,93 5,18 1,75 25,25 3,48
Tuo tarpu 4 tyrimuose buvo stebimas skausmo sumažėjimas akupunktūrą taikant pooperaciniu artroplastikos laikotarpiu lyginant su tiriamųjų išsakytu skausmu pagal VAS prieš chirurginę intervenciją. Šiuose analizuotuose tyrimuose taip pat buvo nurodomas statistiškai reikšmingas (p£ 0,05) pooperacinis teigiamas skausmo pokyčio sumažėjimas.
8 lentelė. Nagrinėjamų tyrimų rezultatų statistiniai duomenys pagal VAS po taikyto operacinio gydymo vidurkis prieš operacinį gydymą vidurkis po operacinio gydymo ∆
VAS ∆ VAS, % santykinis standartinis nuokrypis (SD)
Chen CC et al [55] 2015 6 3,4 2,6 43,33 1,2
31
Mikashima Y et al [59] 2012 5,8 1,6 4,2 72,41 2,97
Daniel J. Crespin et al [61] 2015 4,61 3,57 1,04 22,56 1,48
Nagrinėjant žemiau pateiktą diagramą (žr. pav. 4) stebima, kad naudojama akupunktūros terapija turi statistiškai reikšmingos (p£ 0,05) teigiamos įtakos skausmo pokyčio mažėjime taikant ją greta operacinio OA gydymo ir konservatyvaus OA gydymo metodų. Lyginant akupunktūros metodų efektyvumą anksčiau minėtu aspektu rezultatai panašūs. Vidutiniškai visiems tiriamiesiems skausmas, kai akupunktūrinis gydymas buvo taikoma be chirurginio sumažėjo apie 41,1 proc., o po taikytos artroplastikos skausmas tiriamiesiems sumažėjo apie 48 proc.. Apie pusė tiriamųjų po gydymo į akupunktūrinius taškus taikymo be operacinio gydymo pajuto 37,9 proc. teigiamą skausmo pokyčio sumažėjimą. O akupunktūros metodus taikant pooperaciniu laikotarpiu skausmas sumažėjo apytiksliai 48,4 proc.. Tačiau vienareikšmiškai teigti, kad tam tikri akupunktūros būdai yra efektyvesni taikant juos kartu su konservatyviu gydymu ar malšinant pooperacinį skausmą, negalima.
4 pav. Santykinio skausmo pokyčio pagal VAS palyginimas netaikius operacinio gydymo ir po operacinio gydymo taikymo
Gautus duomenis reikėtų vertinti atsargiai, nes rezultatams gauti naudojama VAS skalė, kuri, kaip anksčiau minėta, gali būti nepakankamai objektyvi, nes priklauso nuo subjektyvios kiekvieno individo asmeninės skausminės patirties. Be to rezultatų tikslumui įtakos galėjo turėti analizuojamuose
32 tyrimuose taikomi skirtingi akupunktūros būdai: elektrinė, lazerinė akupunktūra, moksibustija, tradicinė kinų akupunktūra. Rezultatuose atsispindi ir tai, kad skirtinguose atliktuose tyrimuose akupunktūrinis gydymas buvo taikomas skirtingose lokalizacijose, nevienodu procedūros atlikimo dažniu bei trukme, o akupunktūrinę intervenciją atliko skirtingo patyrimo specialistai. Gali būti kad nagrinėjant daugiau šia tema publikuojamų straipsnių šios sisteminės literatūros apžvalgos rezultatai šiek tiek keistųsi. Taip pat galima daryti prielaidą, kad ne itin didelį publikacijų šia tema skaičių lemia nepakankamas ir vis dar tebesitęsiantis akupunktūros efektyvumo OA gydymui ištyrimas.
33
12. IŠVADOS
1. Akupunktūros gydymo metodai yra statistiškai reikšmingi (p£ 0,05) ir kliniškai efektyvūs skausmo mažinimui pacientams, sergantiems kelio ar klubo sąnario osteoartritu.
2. Akupunktūros gydymo būdai yra statistiškai reikšmingi (p£ 0,05) ir kliniškai efektyvūs slopinant skausmą pacientams, sergantiems kelio ar klubo osteoartritu ir pacientams, sergantiems kelio ar klubo sąnario osteoartritu po totalinės klubo ar kelio sąnario artroplastikos, tačiau teigti, kad akupunktūra efektyvesnė kažkuriuo iš pateiktų atvejų negalima.
3. Šioje sisteminėje literatūros apžvalgoje nagrinėjamas reliatyviai mažas atliktų studijų skaičius, todėl padaryti galutines išvadas apie akupunktūros gydymo metodų efektyvumą skausmo mažinimui pacientams su kelio ar klubo osteoartritu yra sudėtinga ir reikalinga papildoma aukštos kokybės klinikinių atsitiktinių imčių tyrimų analizė.
34
13. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Remiantis atliktos sisteminės literatūros apžvalgos gautais rezultatais gydymas į akupunktūros taškus yra veiksmingas gydymo metodas siekiant sumažinti skausmą pacientams, sergantiems kelio ar klubo sąnario osteoartritu, todėl galėtų būti taikomas kaip papildomas gydymo būdas sveikatos priežiūros įstaigose. Buvo analizuojamos elektrinės, lazerio, tradicinės kinų akupunktūros bei moksibustijos metodikų efektyvumas skausmo slopinimui, pastebėtas teigiamas akupunktūros metodų efektas, todėl praktikoje juos taikyti būtų galima. Tuo tarpu kitokius akupunktūros metodus nei išvardinta reikėtų naudoti atsargiai bei vertinti kritiškai dėl nepakankamai išanalizuoto ir patvirtinto jų efektyvumo. Taip pat akupunktūros metodų taikymas tikslingas siekiant skausmą sumažinti pacientams po totalinės kelio ar klubo sąnario artroplastikos operacijos. Akupunktūros būdai turėtų būti taikomi tik tam tinkamai paruoštų specialistų priežiūroje ir sveikatos priežiūros įstaigose. Rekomenduojamas nuolatinis paciento būklės monitoravimas visos akupunktūros procedūros atlikimo metu, o atsiradus nepageidaujamiems reiškiniams procedūra turėtų būti nedelsiant nutraukiama.
35
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. T. N. The Epidemioloy and Impact of Pain in Osteoarthritis. Osteoarthr Cartil. 2014;21(9):1145– 53.
2. Diseases N. Chronic diseases and health promotion. 2011;1–2.
3. John R.Giudicessi, BA.Michael J.Ackerman. 2013. NIH Public Access. Bone [Internet]. 2008;23(1):1–7. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3624763/pdf/nihms412728.pdf 4. GBD.
5. Watts R, Clunie G, Hall F, Marshall T. Oxford Desk Reference: Rheumatology. Oxford Desk Ref Rheumatol. 2009;1–26.
6. Vina ER, Kwoh CK. Epidemiology of osteoarthritis: Literature update. Curr Opin Rheumatol. 2018;30(2):160–7.
7. Prieto-Alhambra D, Judge A, Javaid MK, Cooper C, Diez-Perez A, Arden NK. Incidence and risk factors for clinically diagnosed knee, hip and hand osteoarthritis: influences of age, gender and osteoarthritis affecting other joints. Ann Rheum Dis. 2014 Sep;73(9):1659 LP – 1664.
8. Yuqing Zhang, D.Sc and Joanne M. Jordan, MD M. Epidemiology of Osteoarthritis Yuqing. Clin Geriatr Med. 2011;26(3):355–69.
9. Johnson VL, Hunter DJ. The epidemiology of osteoarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol [Internet]. 2014;28(1):5–15. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.berh.2014.01.004 10. Allen K, Golightlya YM. Epidemiology of osteoarthritis: state of the evidence. Curr Opin
Rheumatol. 2015;27(3):276–83.
11. Jiang L, Tian W, Wang Y, Rong J, Bao C, Liu Y, et al. Body mass index and susceptibility to knee osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis. Jt Bone Spine [Internet]. 2012;79(3):291–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2011.05.015
12. Tran G, Smith TO, Grice A, Kingsbury SR, McCrory P, Conaghan PG. Does sports participation (including level of performance and previous injury) increase risk of osteoarthritis? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2016;50(23):1459–66.
13. Musumeci G, Aiello FC, Szychlinska MA, Di Rosa M, Castrogiovanni P, Mobasheri A. Osteoarthritis in the XXIst century: Risk factors and behaviours that influence disease onset and progression. Int J Mol Sci. 2015;16(3):6093–112.
14. Messier SP, Legault C, Mihalko S, Miller GD, Loeser RF, Devita P, et al. The Intensive Diet and Exercise for Arthritis (IDEA) trial: Design and rationale. BMC Musculoskelet Disord. 2009;10(1):1–14.
15. Lane NE, Brandt K, Hawker G, Peeva E, Schreyer E, Tsuji W, et al. OARSI-FDA initiative: Defining the disease state of osteoarthritis. Osteoarthr Cartil [Internet]. 2011;19(5):478–82. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.joca.2010.09.013
16. Yu SP-C, Hunter DJ. Emerging drugs for the treatment of knee osteoarthritis. Expert Opin Emerg Drugs [Internet]. 2015 Jul 3;20(3):361–78. Available from: https://doi.org/10.1517/14728214.2015.1037275
17. Woalder. HHS Public Access. Physiol Behav. 2017;176(1):139–48.
18. Michel EJ, Beattie BL, Finbarr C, Walston JD. Osteoarthritis Oxford Textbook of Geriatric Medicine ( 3 ed .) Osteoarthritis. 2017;1–25.
19. Taljanovic MS, Graham AR, Benjamin JB, Gmitro AF, Krupinski EA, Schwartz SA, et al. Bone marrow edema pattern in advanced hip osteoarthritis: Quantitative assessment with magnetic resonance imaging and correlation with clinical examination, radiographic findings, and histopathology. Skeletal Radiol. 2008;37(5):423–31.
20. Baker K, Grainger A, Niu J, Clancy M, Guermazi A, Crema M, et al. Relation of synovitis to knee pain using contrast-enhanced MRIs. Ann Rheum Dis. 2010;69(10):1779–83.
36 21. Wang X, Hunter DJ, Jin X, Ding C. The importance of synovial inflammation in osteoarthritis: current evidence from imaging assessments and clinical trials. Osteoarthr Cartil [Internet]. 2018;26(2):165–74. Available from: https://doi.org/10.1016/j.joca.2017.11.015
22. Brophy RH, Rai MF, Zhang Z, Torgomyan A, Sandell LJ. Molecular analysis of age and sex-related gene expression in meniscal tears with and without a concomitant anterior cruciate ligament tear. J Bone Jt Surg - Ser A. 2012;94(5):385–93.
23. Roos EM, Herzog W, Block JA, Bennell KL. Muscle weakness, afferent sensory dysfunction and exercise in knee osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2011;7(1):57–63.
24. Kim C, Nevitt MC, Niu J, Clancy MM, Lane NE, Link TM, et al. Association of hip pain with radiographic evidence of hip osteoarthritis: Diagnostic test study. BMJ. 2015;351.
25. Tate K, Holden A, Watson P, Strouse J, Herr J. Guideline for the management of knee and hip osteoarthritis Second edition. Vol. 67, Architectural Digest. 2010. 82–89 p.
26. Bedson J, Croft PR. The discordance between clinical and radiographic knee osteoarthritis: A systematic search and summary of the literature. BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:1–11. 27. Kohn MD, Sassoon AA, Fernando ND. Classifications in Brief: Kellgren-Lawrence Classification
of Osteoarthritis. Clin Orthop Relat Res. 2016;474(8):1886–93.
28. Biscaldi E, Barra F, Evangelisti G, Ferrero S. Radiological assessment. Endometrial Cancer Risk Factors, Manag Progn. 2018;(3):113–44.
29. Fransen M, McConnell S, Harmer AR, Van Der Esch M, Simic M, Bennell KL. Exercise for osteoarthritis of the knee: A Cochrane systematic review. Br J Sports Med. 2015;49(24):1554–7. 30. Gay C, Chabaud A, Guilley E, Coudeyre E. Educating patients about the benefits of physical
activity and exercise for their hip and knee osteoarthritis. Systematic literature review. Ann Phys Rehabil Med [Internet]. 2016;59(3):174–83. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.rehab.2016.02.005
31. Gregori D, Giacovelli G, Minto C, Barbetta B, Gualtieri F, Azzolina D, et al. Association of Pharmacological Treatments with Long-term Pain Control in Patients with Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA - J Am Med Assoc. 2018;320(24):2564–79. 32. Derry S, Conaghan P, Jap DS, Pj W, Ra M. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in
adults ( Review ) SUMMARY OF FINDINGS FOR THE MAIN COMPARISON. 2016;(4). 33. Roth SH, Fuller P. Diclofenac topical solution compared with oral diclofenac: A pooled safety
analysis. J Pain Res. 2011;4:159–67.
34. Kienzler JL, Gold M, Nollevaux F. Systemic bioavailability of topical diclofenac sodium gel 1% versus oral diclofenac sodium in healthy volunteers. J Clin Pharmacol. 2010;50(1):50–61. 35. Anand P, Bley K. Topical capsaicin for pain management: Therapeutic potential and mechanisms
of action of the new high-concentration capsaicin 8 patch. Br J Anaesth [Internet]. 2011;107(4):490–502. Available from: http://dx.doi.org/10.1093/bja/aer260
36. Mandl LA. Determining who should be referred for total hip and knee replacements. Nat Rev Rheumatol. 2013;9(6):351–7.
37. Beswick AD, Wylde V, Gooberman-Hill R, Blom A, Dieppe P. What proportion of patients report long-term pain after total hip or knee replacement for osteoarthritis? A systematic review of Prospective studies in unselected patients. BMJ Open. 2012;2(1):1–12.
38. Wylde V, Hewlett S, Learmonth ID, Dieppe P. Persistent pain after joint replacement: Prevalence, sensory qualities, and postoperative determinants. Pain. 2011;152(3):566–72.
39. Birch, S, Felt R. Understanding Acupuncture. 1999;(Churchill Livingstone, London). 40. Maciocia G. The Foundations of Chinese Medicine. 1989;(Churchill Livingstone, London). 41. LU CC. Chinese acupuncture and moxibustion. Indian Med J. 1962;56:54.
42. TJ K. Acupuncture: Theory, Efficacy, and Practice. Ann Intern Med. 2002;136:374–383.
43. Abad-Alegría F PC. About the neurobiological foundations of the De-Qi--stimulus-response relation. Am J Chin Med. 2004;32(5):807.
