LIETUVOS SVEIKATOS MOKSL

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA SLAUGOS FAKULTETAS REABILITACIJOS KLINIKA

KRISTINA DABAŠINSKAITĖ

INTERAKTYVIŲ REABILITACIJOS PRIEMONIŲ

EFEKTYVUMAS ASMENŲ, PATYRUSIŲ GALVOS SMEGENŲ

INSULTĄ, PAŽINIMO FUNKCIJŲ ATGAVIMUI ANTRUOJU

REABILITACIJOS ETAPU TAIKANT SKIRTINGUS POVEIKIO

METODUS

Magistro studijų programos „Sveikatinimas ir reabilitacija“ (valst. kodas 6211GX010) baigiamasis darbas

Darbo vadovė Prof. Dr. Daiva Petruševičienė Darbo konsultantė Dr. Daiva Baltaduonienė

TURINYS

1.1. Galvos smegenų insulto epidemiologija ... 10

1.2. Galvos smegenų insulto rizikos veiksniai ... 12

1.2.1. Modifikuotieji rizikos veiksniai ... 12

1.2.2. Nemodifikuotieji rizikos veiksniai ... 13

1.3. Galvos smegenų insulto pasėkmės ... 14

1.4. Galvos smegenų insultas ir pažinimo funkcijos ... 15

1.4.1. Pažinimo funkcijų sutrikimai, patyrus galvos smegenų insultą ... 16

1.4.2. Pažinimo funkcijų sutrikimų paplitimas po galvos smegenų insulto ... 18

1.5. Pažinimo funkcijų reabilitacija patyrus galvos smegenų insultą ... 19

1.5.1. Ergoterapijos taikymas asmenims, patyrusiems galvos smegenų insultą... 20

1.6. Interaktyvios priemonės ergoterapijoje ... 22

1.6.1. Kompiuterizuota pažinimo funkcijų lavinimo programa „Rehacom“ ... 23

1.6.2. Išmanioji kaiščių lenta „Rapael“ ... 24

2. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS ... 26

2.1. Tyrimo organizavimas ... 26

2.2. Tiriamųjų atranka ir tyrimo eiga ... 26

2.3. Tyrimo metodai ir priemonės ... 29

2.4. Poveikio priemonės ... 30

2.5. Statistinių duomenų analizė ... 31

3. REZULTATAI ... 32

3.1. Tiriamųjų charakteristika ... 32

3.2. Asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, pažinimo funkcijų kaita reabilitacijos eigoje 34 3.3. Pažinimo funkcijų kaita priklausomai nuo poveikio metodo ... 36

3.4. Veiksniai, turintys įtakos pažinimo funkcijų atgavimui, taikant skirtingo poveikio

metodus asmenims po galvos smegenų insulto ... 41

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 50

IŠVADOS ... 53

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 54

MOKSLO PRANEŠIMŲ, PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 55

SANTRAUKA

Kristina Dabašinskaitė. Interaktyvių reabilitacijos priemonių efektyvumas asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, pažinimo funkcijų atgavimui antruoju reabilitacijos etapu taikant skirtingo poveikio metodus. Magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovas(ė) – prof. dr. Daiva Petruševičienė. Darbo konsultantas(ė) dr. Daiva Baltaduonienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika. Kaunas, 2020; 70 p.

Tyrimo tikslas. Įvertinti interaktyvių reabilitacijos priemonių efektyvumą asmenų,

patyrusių galvos smegenų insultą, pažinimo funkcijų atgavimui antruoju reabilitacijos etapu taikant skirtingo poveikio metodus.

Tyrimo uždaviniai. 1. Įvertinti asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, pažinimo

funkcijų kaitą antruoju reabilitacijos etapu; 2. Įvertinti interaktyvių reabilitacijos priemonių efektyvumą asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, pažinimo funkcijų atgavimui antruoju reabilitacijos etapu taikant skirtingo poveikio metodus; 3. Įvertinti veiksnius, turinčius įtakos asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, pažinimo funkcijų atgavimą antruoju reabilitacijos etapu, taikant skirtingus poveikio metodus.

Tyrimo kontingentas ir metodika. Tyrime dalyvavo 48 pacientai (26 vyrai ir 22 moterys), patyrę

galvos smegenų insultą ir besigydantys Abromiškių reabilitacijos ligoninėje antruoju reabilitacijos etapu. Bendras tiriamųjų amžiaus vidurkis 63,25  6,64 metai. Tyrimo metu pacientai atsitiktiniu būdu buvo suskirstyti į tris grupes po 16 asmenų: I grupė – kuriai taikyta įprastinė ergoterapija pažinimo funkcijoms lavinti, II grupė - tiriamieji, kuriems taikyta įprastinė ergoterapija bei tris kartus per savaitę ergoterapija naudojant kompiuterinę pažinimo funkcijų lavinimo programą “RehaCom” ir III grupė - tiriamieji, kuriems taikyta įprastinė ergoterapija bei tris kartus per savaitę ergoterapija naudojant išmaniają kaiščių lentą “Rapael” pažinimo funkcijoms lavinti. Kiekvienas tyrime dalyvaujantis asmuo gavo pilną reabilitacijos programą. Tiriamieji buvo vertinami MoCA - LT koginityviniu įvertinimu du kartus – reabilitacijos pradžioje ir pabaigoje.

Išvados:1.Visų tirtų asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, pažinimo funkcijos antruoju

reabilitacijos etapu statistiškai reikšmingai pagerėjo; 2. Asmenims, patyrusiems galvos smegenų insultą, taikant interaktyvias reabilitacijos priemones, stebimas statistiškai reikšmingai geresnis pažinimo funkcijų atgavimas lyginant su įprastine ergoterapija; 3. Asmenims, patyrusiems galvos smegenų insultą, pažinimo funkcijų atgavimui antruoju reabilitacijos etapu taikant skirtingus poveikio metodus, tiriamųjų lytis, insulto pobūdis, pažaida reikšmingos įtakos neturėjo; 4. Asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, pažinimo funkcijų atgavimui antruoju reabilitacijos etapu tiriamųjų amžius reikšmingos įtakos turėjo taikant “Rapael” išmaniąją kaiščių lentą. Jaunesnio amžiaus asmenų pažinimo funkcijos grupėje atsistatė statistiškai reikšmingai geriau nei vyresnių.

SUMMARY

Kristina Dabašinskaitė. Effectiveness of interactive rehabilitation devices for the recovery of cognitive functions of individuals after stroke in the second stage of rehabilitation using different impact. Master's thesis. Supervisor –Prof. Dr. Daiva Petruševičienė. Consultant Dr. Daiva Baltaduonienė. Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Nursing,Rehabilitation Clinic. Kaunas, 2020; p. 70.

Research aim.To evaluate the effectiveness of interactive rehabilitation devices for the

recovery of cognitive functions of individuals after stroke in the second stage of rehabilitation using different impact.

Research objectives. 1. To evaluate the change in the cognitive functions of persons after

stroke in the second stage of rehabilitation; 2. To evaluate the effectiveness of interactive rehabilitation devices for the recovery of cognitive functions of individuals after stroke in the second stage of rehabilitation using different impact; 3. To evaluate the factors affecting the recovery of cognitive functions of individuals after stroke in the second stage of rehabilitation using different impact.

Research contingent and methods: The study involved 48 patients (26 men and 22 women) after

stroke and were being treated at the Rehabilitation Centre "Abromiškės" in the second stage of rehabilitation. Average age of patients: 63.25  6.64 years. During the study, patients were randomly divided into three groups of 16 persons: Group I - consisting of patients who applied the regular therapy using occupational therapy tools for the development of cognitive functions; Group II - consisting of patients who applied regular occupational therapy, as well as occupational therapy three times a week using “RehaCom” software for the development of cognitive functions; and Group III - consisting of patients who applied regular occupational therapy and occupational therapy three times a week using the “Rapael” smart peg board for the development of cognitive functions. Each studied patient received a full rehabilitation program. The studied patients were also evaluated two times via the MoCA - LT cognitive screening test at the beginning and the end of their rehabilitation.

Conclusions: 1. The cognitive functions of all studied patients after stroke were statistically

significantly improved in the second stage of rehabilitation; 2. For individuals after stroke interactive rehabilitation results show a statistically significantly recovery of cognitive functions compared with conventional occupational therapy; 3. For persons after stroke, the recovery of cognitive functions in the second stage of rehabilitation using different impact methods was not significantly affected by the gender, damage of the stroke and stroke type; 4. In the second stage of rehabilitation, the recovery of cognitive functions of individuals after stroke was significantly affected by their age when using the „Rapael“ smart peg board. The cognitive functions of younger patients were recovered statistically significantly better than older patients.

PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju šio darbo vadovei prof. dr. Daivai Petruševičienei už geranorišką pagalbą, vadovavimą šiam darbui, profesionalias įžvalgas, vertingas pastabas bei kantrybę atliekant šį darbą.

Didelis ačiū darbo konsultantei dr. Daivai Baltaduonienei už skirtą laiką konsultacijoms, patarimus, kritiką, visokeriopą pagalbą.

Nuoširdus ačiū kolegėms bei draugėms Giedrei Jankauskaitei ir Emilijai Strimaitytei už palaikymą, motyvaciją rašant šį darbą.

SANTRUMPOS

PSO – Pasaulio sveikatos organizacija (angl. world health organisation) GSI – galvos smegenų insultas

ApoB – apolipoproteinas B ApoA1 – apolipoproteinas A1

ABI – aterotrombozinis smegenų infarktas VšĮ – Viešoji įstaiga

FHS – Framinghamo širdies tyrimas PV – prieširdžių virpėjimas

MoCA – Monrealio kognityvinis įvertinimas (angl. Montreal cognitive assessment) TBPT – Trumpas protinės būklės tyrimas (angl. Mini-Mental State Exam)

VA – Virtuali aplinka

SPSS – statistikos skaičiavimo programa (angl. Statistical Package for the Social Sciences) ET - ergoterapija

ĮVADAS

Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, galvos smegenų insultas (GSI) yra pagrindinė lėtinės negalios priežastis daugelyje išsivysčiusių pasaulio šalių [2]. Ši diagnozė gali sukelti stiprių emocinių pokyčių ir ūmių pažinimo funkcijų sutrikimų [3]. Pasaulyje galvos smegenų insultas yra antra dažniausia visų mirčių priežastis (11,8 proc.) [4].

Europoje per metus GSI patiria apie 1,1 mln. žmonių [5]. Pasaulio sveikatos organizacijos duomenys, apie galvos smegenų kraujotakos ligų sergamumą visose amžiaus grupėse teigia, kad Lietuvoje 2018 m. atitinkamai buvo 124 atvejai 100 000 gyventojų [6]. Literatūroje teigiama, kad galvos smegenų insultas gali sukelti fizinius, emocinius ir pažinimo sutrikimus. Apie 45 proc. asmenų, patyrusių GSI, patiria pažinimo funkcijų pakitimus [10]. Be to, prognozuojama, kad išgyvenusių asmenų, patyrusių GSI, skaičius didės, atsižvelgiant į ankstyvą insulto gydymą ir reabilitaciją (šalys, turinčios dideles pajamas) ir senėjančių pasaulio gyventojų populiaciją [8].

Lietuvoje 80 – 87 proc. pacientų, persirgusių GSI, tampa neįgalūs dėl motorinių ir pažinimo funkcijų sutrikimų [7]. Savarankiškumo bei pažinimo funkcijų būklės prognozė po insulto priklauso nuo tokių veiksnių, kaip insulto sunkumas, kaip greitai jis diagnozuojamas ir pradedamas gydyti [11; 12]. Kaip ir pati ūminės galvos smegenų išemijos simptomatika, taip ir liekamieji reiškiniai po GSI priklauso nuo pažeistos galvos smegenų srities bei gali būti labai įvairūs [21]. Galima išskirti tris pagrindines liekamųjų simptomų grupes: motorikos, sensorikos ir kalbossutrikimai [21].

Pažinimo funkcijų sritys, kurias dažniausiai paveikia insultas, apima: kalbos, atminties, vykdomosios funkcijos, dėmesio ir vizualinius-erdvinius gebėjimus. Taip pat įtakos turi informacijos apdorojimo greitis, tačiau tai nėra laikoma atskira sritimi, o veikiau susijusi su vykdomąja funkcija ir dėmesiu [57; 58; 59; 60].

Pažinimo funkcijų reabilitacija apima įvairias terapines intervencijas, kuriomis siekiama sumažinti neigiamą pažinimo sutrikimų poveikį asmenims po patirto GSI [119]. Pažinimo funkcijų atgavimo metodai paprastai koncentruojasi į intervencijas, kurios arba atkuria funkciją, ir (arba) kompensuoja funkcijos praradimą, kad padėtų prisitaikyti ir palengvintų gyvenimą asmenims po GSI [120; 121; 122].

Tiriant pažinimo funkcijas, trūksta mokslinių tyrimų, nes pagrindinis dėmesys skiriamas reabilitacijai, fizinių, motorinių funkcijų atkūrimui, žymiai mažiau dėmesio skiriant pažinimo funkcijų atgavimui [123]. Dėl šios priežasties neaišku, kiek pažinimo funkcijų atsistatymas po insulto įvyko spontaniškai ar gali būti pagerintas, atgautas reabilitacijos metu. Be to, pažinimo po GSI modelis rodo, kad sutrikimai gali būti akivaizdūs visose pažinimo srityse, o ne apsiribojant viena pažinimo sritimi, bei pažeidimo vieta prognozuoja pažinimo sutrikimo sunkumą skirtingose

pažinimo srityse po patirto insulto [130]. Nepaisant pažinimo sutrikimų paplitimo po insulto ir susijusių pasekmių išgyvenusiems insultą ir jų šeimoms, esamų intervencijų veiksmingumo pažinimo reabilitacija reikalauja tolesnių tyrimų šioje srityje [131].

Atsižvelgiant į naujausių mokslinių tyrimų rezultatus, inovatyvios technologijos pažinimo funkcijų atgavimui asmenims po insulto tampa vis aktualesnės ir efektyvesnės [148]. Technologinės naujovės leidžia atlikti kompiuterinį pažinimo mokymą ir pritaikyti virtualią aplinką (VA), kad intervencijos būtų priimtinesnės, lankstesnės ir naudingesnės pacientams po GSI [149]. Sparčiai populiarėja insulto reabilitacija naudojant mokslu pagrįstas interaktyvias priemones ir ergoterapijos praktiką [150].

Dėl didelio pažinimo funkcijų sutrikimo dažnio po insulto, efektyvios, įrodymais pagrįstos intervencijos, skirtos pažinimo funkcijų sutrikimams, yra būtinos ergoterapijos srityje [138]. Šiuo metu turimi riboti įrodymai patvirtina intervencijų, skirtų pagerinti pažinimo ir suvokimo sutrikimų turinčių asmenų kasdienį funkcionavimą po insulto, veiksmingumą, todėl šioje srityje reikia atlikti daugiau tyrimų [139].

Temos naujumas: Analizuojant literatūrą, pastebėta mokslinių darbų stoka, kuriuose būtų

nagrinėjamas pacientų pažinimo funkcijų lavinimas skirtingomis interaktyviomis priemonėmis, bei jų tarpusavio palyginimas, veiksniai, turintys įtakos antruoju reabilitacijos etapu, patyrus galvos smegenų insultą. Mūsų tyrimo metu naudota išmanioji kaiščių lenta “Rapael”. Iki šiol nebuvo atlikta tyrimų, kurie aiškintųsi šios priemonės efektyvumą, todėl šiuo tyrimu siekta įvertinti ar ši priemonė efektyvi/efektyvesnė už kitus metodus.

Darbo tikslas: įvertinti interaktyvių reabilitacijos priemonių efektyvumą asmenų,

patyrusių galvos smegenų insultą, pažinimo funkcijų atgavimui antruoju reabilitacijos etapu taikant skirtingo poveikio metodus.

Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, pažinimo funkcijų kaitą antruoju reabilitacijos etapu;

2. Įvertinti interaktyvių reabilitacijos priemonių efektyvumą asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, pažinimo funkcijų atgavimui antruoju reabilitacijos etapu taikant skirtingo poveikio metodus;

3. Įvertinti veiksnius, turinčius įtakos asmenų, patyrusių galvos smegenų insultą, pažinimo funkcijų atgavimą antruoju reabilitacijos etapu, taikant skirtingus poveikio metodus.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Galvos smegenų insulto epidemiologija

Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) apibrėžia galvos smegenų insultą (GSI) kaip klinikinę būklę, pasireiškiančią židininiais neurologiniais simptomais, trunkančiais ilgiau kaip 24 valandas ir to priežastis yra ūminis galvos smegenų kraujotakos nepakankamumas [1]. GSI yra pagrindinė lėtinės negalios priežastis daugelyje išsivysčiusių pasaulio šalių [2]. Ši diagnozė gali sukelti stiprių emocinių pokyčių ir ūmių pažinimo funkcijų sutrikimų [3]. Pasaulyje insultas yra antra dažniausia visų mirčių priežastis (11,8 proc.), jį lenkia tik išeminė širdies liga - 14,8 proc. [4]. Intervencija priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant insulto tipą (išeminį ar hemoraginį) ir jo sunkumą (žr. 1 paveikslą) [9].

Europoje per metus GSI patiria apie 1,1 mln. Žmonių [5]. PSO duomenimis, galvos smegenų kraujotakos ligų sergamumas visose amžiaus grupėse, Lietuvoje 2018 m. buvo 124 atvejai 100 000 gyventojų [6].

GSI pagal paplitimą klasifikuojamas į išeminį (87 proc.) arba hemoraginį (13 proc.) [7]. Išeminis galvos smegenų insultas atsiranda užsikimšus smegenų arterijai (trombozinė arba aterosklerozinė (50 proc.), embolinė (25 proc.) ir mažosios arterijos okliuzija (25 proc.), o hemoraginį galvos smegenų insultą dažniausiai sukelia spontaniškas kraujagyslių ar aneurizmų plyšimas arba antrinė trauma [8].

1 pav. Išeminis ir hemoraginis galvos smegenų insultas

(http://heart.arizona.edu/heart-health/preventingstroke/lowering-risks-stroke)

Literatūroje teigiama, kad galvos smegenų insultas gali sukelti fizinius, emocinius ir pažinimo funkcijų sutrikimus. Apie 45 proc. asmenų, patyrusių GSI, patiria pažinimo funkcijų pakitimus [10]. GSI atveju intraveninė trombolizinė terapija (neinvazinė procedūra) gali būti skiriama per keturias su puse valandos nuo GSI pradžios ir gali žymiai pagerinti paciento pažinimo funkcijas bei funkcinę būklę [10].

Remiantis literatūros duomenimis, prognozuojama, kad kasmet įvyksmaždaug 17 milijonų naujų GSI atvejų, iš kurių 5,7 milijono baigsis mirtimi [7]. Prognozuojama ir tai, kad iki 2030 m. asmenų, patyrusių pirmąjį insultą, skaičius padidės iki 23 mln. [7;13].

Pasak 2017m. JAV statistikos, 7 mln. vyresnių nei 20 metų amžiaus amerikiečiaių teigia, jog patyrė insultą, o bendras GSI paplitimas buvo maždaug 2,5 proc. [13]. Taip pat stebint nacionalinius Amerikos duomenis, hospitalizacijų dėl ūmaus išeminio insulto žymiai padaugėjo tiek vyrams, tiek moterims ir tam tikroms rasinėms / etninėms grupėms tarp jaunesnių suaugusiųjų nuo 18 iki 54 metų [13]. Nuo 1995 m. iki 2012 m. 18–34 metų ir 35–44 metų vyrų GSI hospitalizacijos rodikliai beveik padvigubėjo. Atliekant duomenų analizę, gautą iš JAV visuotinių ligų tyrimų instituto, ≈ 90 proc. insulto rizikos veiksnių galėjo būti priskiriama modifikuojamiems veiksniams (tokiems kaip prieširdžių virpėjimas, cukrinis diabetas, nutukimas, hipercholesterolemija, padidėjęs gliukozės kiekis kraujyje, rūkymas, nepilnavertė mityba ir fizinio aktyvumo stoka), o 74 proc. galėjo būti priskirta elgesio rizikos veiksniams, tokiems kaip rūkymas, sėslus gyvenimo būdas ir nesubalansuota mityba. Nors nuo 1990 m. iki 2016 m. visame pasaulyje mirštamumas nuo išeminio ir hemoraginio GSI priklausomai nuo amžiaus sumažėjo, tačiau padidėjo absoliutus GSI skaičius kasmet, taip pat su tuo susijusių mirčių ir prarastų metų skaičius dėl neįgalumo [14].

Didžioji dalis GSI atvejų tenka mažas ir vidutines pajamas gaunančioms šalims. Atlikus „Medicare“ tyrimą pacientų, hospitalizuotų dėl išeminio galvos smegenų insulto, analizę, gydomiems pirminio lygio sveikatos priežiūros centruose,remiantis demografiniais ir klinikiniais rodikliais, buvo pastebėtas mažesnis mirtingumas nei tų, kurie gydomi nesertifikuotose ligoninėse [14].

Mokslininkams atlikus visuotinę ligų, traumų ir rizikos veiksnių studiją pabrėžiama, kad nors per pastaruosius dvidešimt metų mirtingumas nuo GSI labai sumažėjo (37 proc.) šalyse, gaunančiose dideles pajamas, palyginti su (20 proc.) šalimis, turinčiomis mažas ar vidutines pajamas, tačiau absoliutus skirtumas žmonių, kurie kasmet patiria insultą, išgyvenusių insultą ir mirčių, susijusių su insultu, skaičius padidėjo daugiausia dėl visuomenės senėjimo ir medicinos pažangos [15]. Visuotinai insultas padažnėjo tiek vyrams, tiek moterims [16]. Bendra GSI diagnozė (matuojama pagal neįgalumo gyvenimo metus) padidėjo nuo 38 milijonų iki 102 milijonų (atitinkamai nuo 1990 iki 2015 m.) [17].

Be to, prognozuojama, kad išgyvenusių asmenų, patyrusių insultą, skaičius padidės, atsižvelgiant į ankstyvą GSI gydymą ir reabilitaciją (šalys, turinčios dideles pajamas) ir senėjančių pasaulio gyventojų populiaciją [8].

XXI amžiaus pradžioje GSI atvejų Europoje svyravo nuo 95 iki 290/100 000 gyventojų per metus, o mirštamumas per mėnesį nuo 13 iki 35 proc. Kasmet maždaug 1,1 milijono Europos gyventojų ištiko insultas, o išeminis GSI sudarė maždaug 80 proc. visų atvejų [16]. Nors visuotinai

GSI skaičius mažėja, jaunų suaugusiųjų sergamumo rodikliai auga, todėl galima spręsti apie profilaktikos nuo GSI gerinimo strategijų poreikį. Be to, tikimasi, kad dėl visuomenės senėjimo absoliutus insultų skaičius artimiausiais metais smarkiai išaugs: iki 2025 m. kasmet insultą patirs 1,5 mln. Europos žmonių [16]. Be gyvybiškai svarbių prognozių, GSI patiriantiems asmenims taip pat didėja sunkios sveikatos būklės rizika pirmaisiais metais po ligos, įskaitant pakartotinę hospitalizaciją (33 proc.), pakartotinį insultą (7–13 proc.), demenciją (7–23proc.) ir lengvą pažinimo sutrikimą (nuo 35 iki 47 proc.), depresiją (nuo 30 iki 50 proc.) ir nuovargį (nuo 35 proc. iki 92 proc.) - visi šie veiksniai turi įtakos su sveikata susijusiai gyvenimo kokybei. Atsižvelgiant į šiuos pastebėjimus, būtina skubiai plėtoti skubios pagalbos teikimą, taip pat išteklius gydymo strategijoms po insulto [8].

Statistika rodo, jog GSI yra stipriai paplitusi patologija visame pasaulyje, todėl yra naudinga kurti naujas, inovatyvias priemones, skirtas palengvinti ir pagerinti reabilitacijos paslaugų, priemonių kokybę.

1.2. Galvos smegenų insulto rizikos veiksniai

1.2.1. Modifikuotieji rizikos veiksniai

GSI yra liga, daugiausia susijusi (90 proc.) su modifikuojamais rizikos veiksniais [30]. Moksliniuose straipsniuose yra įtikinamų įrodymų iš epidemiologinių tyrimų, kurie patvirtina 10 modifikuojamų rizikos veiksnių, susijusių su ūminiu insultu, kurie pasireiškia visose populiacijose [8]. Tai apima hipertenziją, apolipoproteino B (ApoB) ir apolipoproteino A1 (ApoA1) santykį, cukrinį diabetą, širdies ligas, rūkymą, netinkamą mitybą, nutukimą, per didelį alkoholio vartojimą, reguliarių fizinio aktyvumo trūkumą, psichosocialinius veiksnius (įskaitant stresą).

Padidėjęs kraujospūdis arba hipertenzija yra reikšmingiausias modifikuojamas išeminių ir hemoraginių insultų rizikos veiksnys atsižvelgiant į lytį, tautybę ir amžių. Maždaug 50 proc. insulto atvejų galima išvengti kontroliuojant kraujospūdį [31]. Apie 77 proc. pacientų, patyrusių insultą pirmą kartą, turi padidėjusį sistolinį kraujospūdį (>140 mmHg arba diastolinį > 90 mmHg) [32]. Sistolinis kraujospūdis (> 160mmHg ar didesnis) ir (arba) diastolinis (> 95mmHg) padidina santykinę insulto riziką keturis kartus, palyginti su žmonėmis, kurių kraujospūdis normalus (120mmHg / 80mmHg) [32].

Amžius taip pat yra svarbus GSI ir hipertenzijos veiksnys. Insulto ir padidėjusio kraujospūdžio rizika padidėja vyresnio amžiaus žmonėms, palyginti su vidutinio amžiaus asmenimis [33]. Literatūros duomenimis, 12 kohortinių tyrimų metaanalizė nustatė ryšį su pradine hipertenzija ir didesne insulto rizika [31]. Be to, hipertenzija yra stiprus aterotrombozinis smegenų

infarkto (ABI) veiksnys 75 – 84 metų žmonėms ir miokardo infarkto bei prieširdžių virpėjimo pirmtakas [34]. Nors hipertenzija yra pagrindinis abiejų tipų insulto rizikos veiksnys, “Interstroke” tyrimu nustatyta, kad ji labiau siejama su hemoraginiuinsultu, o rūkymas, aukštas cholesterolio kiekis ir cukrinis diabetas labiau susiję su išeminiu insultu [8]. Taip pat buvo pastebėti aplinkos rizikos veiksniai, tokie kaip oro taršos poveikis, kuris priskiriamas prie reikšmingų insulto rizikos veiksnių [8]. Matoma skirtumų tarp lyčių rizikos veiksnių: vyrai labiau linkę rūkyti ir piktnaudžiauti alkoholiu nei moterys [35], tuo tarpu moterys dažniau serga kardioembolija, vainikinių arterijų liga ir prieširdžių virpėjimu.

1.2.2. Nemodifikuotieji rizikos veiksniai

Visų tipų GSI nemodifikuotieji rizikos veiksniai be išimties yra - amžius, lytis, etninė priklausomybė ir šeiminės / genetinės priežastys [7;36;37;38;39;40]. Insultas laikomas senėjimo liga, sergamumas GSI padvigubėja kiekvieną dešimtmetį sulaukus 55 metų ir daugiau [41].

Vidutiniškai moterys yra ketveriais metais vyresnės nei vyrai, patyrę insultą (atitinkamai nuo 75 iki 71 m.), ir jų rizika visą gyvenimą yra žymiai didesnė, palyginti su vyrais [7;42]. Mokslininkai, atlikę Framinghamo širdies tyrimą (FHS) nustatė, kad per gyvenimą toms moterims, kurios yra tarp 55–75 metų amžiaus, tikimybė patirti insultą buvo vienai iš penkių moterų, palyginti su vienu iš šešių vyrų. [42]. Veiksniai, tokie kaip ankstyva menopauzės pradžia [43], mažos estrogeno dozės geriamieji kontraceptikai [44], migrena [45] ir prieširdžių virpėjimas (PV) prisideda prie rizikos ištikti GSI [46]. Vertėtų pažymėti, kad jaunesnės moterys, turinčios migreną ir vartojančios geriamuosius kontraceptikus, turi devynis kartus didesnę riziką, palyginti su moterimis, kurios jų nevartoja [47;48;49].

Taip pat išanalizuoti ir aprašyti rizikos veiksniai, kuriuos lemia šeiminiai bei genetiniai veiksniai. FHS tyrimo rezultatai rodo, kad tėvų, kuriems GSI buvo nustatytas iki 65 metų, vaikams insulto rizika padidėjo tris kartus [42]. Atlikus metaanalizę („Metastroke collaboration“), tiriant genomo duomenų ryšį su išeminiu insultu, nustatyta, kad genetinis imlumas skiriasi priklausomai nuo amžiaus ir lyties, o moterims ir jaunesnio amžiaus asmenims didėja paveldimumas [50]. Išeminio insulto paveldimumas skiriasi pagal insulto potipį. Dažnesnės yra stambiųjų kraujagyslių ligos (40,3 proc.) ir kardioembolinis insultas (32,6 proc.), lyginant su smulkiųjų kraujagyslių ligomis (16,1 proc.) [50].

1.3. Galvos smegenų insulto pasėkmės

Lietuvoje 80 – 87 proc. asmenų, persirgusių GSI, tampa neįgalūs dėl motorinių ir pažinimo funkcijų sutrikimų [7]. Asmens būklės prognozė po insulto priklauso nuo tokių veiksnių, kaip insulto sunkumas ir nuo to, kaip greitai jis diagnozuojamas ir pradedamas gydyti. Asmens negalia gali būti laikina arba ilgalaikė, dalinė ar visiška ir gali turėti įtakos motorinei funkcijai, kalbai, fiziniams gebėjimams, emocinei būsenai, nuotaikai ir pažinimo funkcijoms [11;12].

Insultą sukelia sutrikusi kraujo tėkmė į smegenis [18]. Tai heterogeniška liga, turinti tris pagrindinius patologinius tipus (išeminį, intracerebrinę hemoragiją ir subarachnoidinį kraujavimą) ir daugybę etiologinių potipių (mažųjų arterijų liga, didžiųjų arterijų liga, kardioembolinis insultas ir insultas dėl kraujo ligų ir genetinių priežasčių) [18]. Nepaisant etiologijos tarp insulto tipų, pasekmės išlieka tos pačios. Tai gali sukelti galimą negrįžtamą žalą, galiausiai sukeliančią neuronų ląstelių mirtį [19]. Kokios bus pasekmės, atsirasiančios dėl neuronų žūties, priklauso nuo paveiktos smegenų srities. Simptomai viename segmente gali būti labai lengvi, o kitame - katastrofiški, todėl gali ištikti net mirtis.

Funkciniu lygmeniu GSI pakenkia kraujotakos ir medžiagų apykaitos reguliavimui, pažeidžiami organai [22; 23]. Smegenų pažeidimo laipsnis priklauso nuo išemijos sunkumo, trukmės ir vietos [24]. Vidutiniškai po ūminio insulto pacientas praranda 1,9 milijono neuronų per minutę [25], todėl labai svarbu greitai atkurti išeminio audinio kraujotaką, kad būtų apribotas galimo infarkto ir vėlesnių pasekmių dydis. [23].

Išeminiai insultai įvyksta, kai arterijos užsikemša, todėl sumažėja smegenų kraujotaka (hipoperfuzija) [18]. Smegenų kraujotakos sumažėjimas žemiau kritinės ribos sukelia biocheminius, funkcinius ir struktūrinius smegenų pokyčius, sukeliančius neuronų mirtį [26]. Hipoperfuzinė išeminė sritis susideda iš dviejų skirtingų regionų: infarkto šerdies, neišardomo smegenų audinio srities ir išeminės penumbros, kuri supa šerdį ir, nors funkcijų sutrikimas vis dar turi potencialiai gyvybingą audinį [19; 27; 28]. Smegenų hipoperfuzijos trukmė yra gera ilgalaikių pasekmių prognozė, nes išemija, trunkanti daugiau nei keturias su puse valandos, gali sukelti visišką paciento negalią ar mirtį [29].

Literatūros duomenimis pasaulyje 4,7 mln. asmenų, patyrusių GSI, lieka neįgalūs visą gyvenimą. Tik apie 10 proc. žmonių, patyrusių GSI ir išgyvenusių, visiškai pasveiksta, 25 proc. lieka minimalių liekamųjų reiškinių, 40 proc. nustatoma vidutinio sunkumo motorinių bei pažinimo funkcijų sutrikimai, o 15 - 30 proc. - sunkus neįgalumas [20]. Kaip ir pati ūminės galvos smegenų išemijos simptomatika, taip ir liekamieji reiškiniai po GSI priklauso nuo pažeistos galvos smegenų srities bei gali būti labai įvairūs [21]. Galima išskirti tris pagrindines liekamųjų simptomų grupes: motorikos, sensorikos ir kalbos sutrikimai [21].

Maždaug trečdaliui asmenų po GSI pasireiškia afazija (galimas sunkumas suvokiant girdimą kalbą ar perskaitytus žodžius, išreiškiant mintis ir formuojant sakinius, rašant ir pan.). Beveik pusei asmenų reikalinga kalbos terapija reabilitacijos metu [21].

Daugiau nei tris ketvirtadalius pacientų po galvos smegenų insulto vargina rankų silpnumas, o labiausiai pažeidžiami smulkieji rankų judesiai – dėl to neretai kyla didelių sunkumų apsitarnaujant ir suprastėja gyvenimo kokybė. Beveik 75 proc. išgyvenusiųjų po GSI įvardija kojų silpnumą, dėl ko galimos eisenos problemos, pusiausvyros sutrikimai, didėja traumų tikimybė [21]. Tokie asmenys, kurių judėjimas apsunkintas, neretai atsisako daugelio savo mėgstamos veiklos, atsiskiria nuo aplinkinių, nebeišeina iš namų [21].

Lėtinis nuovargis vargina labai didelę dalį insultą patyrusių asmenų; tai gali būti esminė priežastis sumažėjusiam aktyvumui ir darbingumui, nesugebėjimui grįžti į ankstesnę darbovietę, laikytis įprastinio dienos režimo [20].

1.4. Galvos smegenų insultas ir pažinimo funkcijos

Pažinimas veikia kaip „sąsaja“ tarp smegenų ir aplinkos, nukreipdama psichinius procesus, susijusius su informacijos, žinių ir supratimo gavimu [51]. Šie procesai yra būtini vykdant įprastą kasdienę veiklą. Nors pažinimas nelaikomas vieninga koncepcija, jį sudaro daugybė procesų, susijusių su informacijos gavimu, suvokimu, saugojimu, supratimu ir perdavimu. Šie procesai yra suskirstyti į specifines funkcijų sritis, į kurias įeina: intelektas (gebėjimas įgyti ir pritaikyti žinias ir įgūdžius), vykdomoji funkcija (minčių organizavimas, gebėjimas sekti, planavimas, valdymas ir slopinimas), dėmesys (dėmesio padalijimas, palaikymas ir perkėlimas), kalba (ekspresyvi ir imli), atmintis (vaizdinė, žodinė, ilgalaikė, darbinė) ir vizualinės-erdvinės operacijos (konstravimas, piešimas, vaizdinis atpažinimas) [52]. Šie procesai yra asmens išgyvenimų ir unikalaus intelekto vystymosi dalis. Vykdomoji funkcija yra daugialypė, valdanti į tikslą nukreiptus veiksmus, sąveikaudama su kitais pažinimo procesais, reguliuoja ir kontroliuoja elgesį (žr. 2 paveikslą).

2 pav. Vykdomosios funkcijos - pažinimo procesų schema. (http://www.edpsycinteractive.org/topics/cognition/infoproc.html)

1.4.1. Pažinimo funkcijų sutrikimai, patyrus galvos smegenų insultą

Pažinimo sutrikimai reiškia būklę, kai pablogėja normalūs žmogaus pažinimo funkcijų gebėjimai, o tai keičia žmogaus funkcionavimo lygį [53]. Su GSI susiję pažinimo sutrikimai turi daug skirtingų variacijų. Šiuo metu dažniausiai vartojami terminai yra kraujagyslinis pažinimo sutrikimas [54] ir pažinimo funkcijų sutrikimas po GSI [55]. Nepaisant nuomonių skirtumo kaip geriausiai apibrėžti ir klasifikuoti pažinimo sutrikimus po insulto, visuotinai sutariama dėl šių elementų: a) bent vienas pirminis pažinimo srities pablogėjimas, nustatytas pažinimo vertinimu; b) diagnozuotas insultas; ir c) ryšys nustatytas tarp insulto ir pažinimo sutrikimų [53;56].

Pažinimo funkcijų sritys, kurias dažniausiai paveikia insultas, apima: kalbą, atmintį, vykdomąsias funkcijas, dėmesį ir vizualinius – erdvinius gebėjimus. Taip pat įtakos turi informacijos apdorojimo greitis, tačiau tai nėra laikoma atskira sritimi, o veikiau susijusi su vykdomosiomis funkcijomis ir dėmesiu [57;58;59;60].

Kalba. Kalbos sutrikimai po insulto yra dažni ir apima: afaziją, aleksiją, agrafiją ir akalkuliją [61;62;63].

Atmintis. Atminties sutrikimas yra dažnas po insulto, net sėkmingai atsistačius fizinėms asmens funkcijoms [64;65;66;67;68;69]. Atmintis yra sudėtinga sistema, susidedanti iš skirtingų funkcijų, priklausomai nuo to, ar informaciją reikia užkoduoti (įgyti), saugoti (konsoliduoti), ar nuskaityti (atpažinti ar priminti) [70; 77]. Insulto paveiktos atminties tipai yra: regimoji atmintis (veido, formų ir kasdienių dirgiklių atsiminimai), žodinė atmintis (vardų, istorijų ir informacijos susijusios su žodžiais įsiminimas) ir darbinė atmintis (informacijos saugojimas ir manipuliavimas) [68;71;72;73]. Nors dažnai stebimas atminties pablogėjimas ūminėje insulto fazėje [74], sutrikimas gali išlikti ilgalaikis [68;75; 76].

Vykdomosios funkcijos. Vykdomoji funkcija neretai paveikiama po GSI. Literatūroje nurodoma, kad ji nustatoma iki 75 proc. žmonių, esančių ūminėje insulto fazėje [78;79;80]. Vykdomosios funkcijos apima įvairius aukštesnius pažinimo funkcijų įgūdžius, apimančius visus smegenų funkcionavimo, bendravimo ir organizavimo aspektus, ir kontroliuoja sudėtingas užduotis priekinėse galvos smegenų srityse [81]. Vykdomosios funkcijos apima: sprendimų priėmimą, samprotavimus, kūrybiškumą, sudėtingų užduočių atlikimą, impulsų valdymą, emocinį reguliavimą ir problemų sprendimą, o tai yra susiję ir gali trukdyti vienas kitam [82;83]. Šių funkcijų trūkumai daro įtaką negaliai ir neigiamai veikia asmenų, išgyvenusių insultą, reabilitacijos rezultatus [78;80;81;84;85].

Reakcijos greitis. Galimybė apibrėžtą laikotarpį atlikti pažinimo užduotį arba apdoroti informaciją yra žinoma kaip reakcijos greitis. Nors tai anksčiau nebuvo laikoma atskira pažinimo sritimi, buvo pasiūlyta, kad reakcijos greičio trūkumai turėtų būti įtraukti vertinant pažinimo funkcijas po GSI kartu su vykdomosiomis funkcijomis ir dėmesiu [86;87]. Ūminėje insulto stadijoje iki 70 proc. išgyvenusiųjų gali sutrikti reakcijos greitis, simptomai greičiausiai tęsis nepriklausomai nuo reabilitacijos [88]. Sumažėjęs reakcijos greitis po GSI sulėtina galvos smegenų gebėjimą apdoroti informaciją, o tai savo ruožtu daro įtaką kokybiškam kasdienių veiklų atlikimui [89]. Pavyzdžiui, dažnai pažeidžiamas gebėjimas priimti sprendimus, galimybė susimokėti sąskaitą, gaminti maistą, vykti į maisto prekių parduotuvę ar net vairuoti [90]. Jei sunkumai išlieka ilgą laiką, tai gali neigiamai paveikti išgyvenusių insultų gyvenimo kokybę ir funkcijų atsigavimą [91;92;93].

Dėmesys. Vienas ryškiausių pažinimo funkcijų sutrikimų po GSI yra dėmesys, jo paplitimas yra 46 – 92 proc. ūmios insulto fazės metu ir mažiausiai penkerius metus išlieka iki 50 proc. išgyvenusių insultą [91;94;95;96;97]. Pagrindinis dėmesio vaidmuo yra valdyti informacijos apdorojimą ir srautą kiekvienoje iš pažinimo sričių, palengvinant, slopinant ar stiprinant pažinimo procesus [98]. Tai įgalina asmenis reaguoti į tam tikrus stimulus esant konkuruojančiai informacijai. Kai sutrinka dėmesys, išgyvenusiems insultą bus sunku veiksmingai sutelkti dėmesį konkrečiai užduočiai [98]. Nors kitos pažinimo sritys, tokios kaip kalbos supratimas, atmintis ir jutimo suvokimas, lieka nepažeistos, asmuo gali nesugebėti nuosekliai atlikti šių užduočių optimaliais lygiais. Ūmioje GSI stadijoje tai dar labiau apsunkina sąmonės pakitimai, kurie yra dažni ir neišvengiamai daro įtaką dėmesiui.

Vizualiniai gebėjimai. Vizualiniai gebėjimai atlieka svarbų vaidmenį kasdienėse veiklose, leidžiant asmenims apdoroti ir analizuoti regos dirgiklius aplinkoje. Vizualinių - erdvinių įgūdžių trūkumai atsiranda, kai sutrinka šis procesas, dėl kurio gali atsirasti tam tikra erdvės nesuvokimo forma [99]. Manoma, kad vienas iš labiausiai trikdančių insulto požymių - erdviniai sutrikimai, kurie apima dėmesį ir suvokimą, kurie ūminėje fazėje gali pasireikšti iki 82 proc. išgyvenusių insultą ir yra susiję su didesne kritimo ir ilgalaikės negalios rizika [100;101;102]. Sutrikimas

išsiskiria susilpnėjusiu gebėjimu pranešti, reaguoti ar orientuotis į dirgiklius priešingose smegenų srityse [103].

1.4.2. Pažinimo funkcijų sutrikimų paplitimas po galvos smegenų insulto

Daugybė mokslininkų atliktų tyrimų teigia, kad pažinimo funkcijų sutrikimų po insulto paplitimas yra nuo 7,5 proc. iki 72 proc. [104]. Tyrimų rezultatai gali šiek tiek skirtis, priklausomai nuo to, kaip / kokiu testu vertinamas pažinimas, naudojant pažinimo vertinimo testus, tokius kaip Monrealio kognityvinį įvertinimą (MoCA), arba trumpą protinės būklės tyrimą (TBPT), ar vertinant tam tikros srities specifinę funkciją (vertina dažniausiai neuropsichologai), todėl neretai rezultatai skiriasi [104].

Prancūzijoje atliktame tyrime, kuriame buvo naudojamas MoCA testas, mokslininkai nustatė, kad praėjus 12 savaičių po insulto beveik pusei pacientų (47,3 proc.) buvo sutrikusios pažinimo funkcijos (MoCA testo balas <26) [105]. Kinijoje atlikti moksliniai tyrimai, vertinantys pažinimo funkcijų visumą, nustatė aukštą paplitimo lygį (nuo 70 proc. iki 80,97 proc.) ūmios insulto fazės metu (per pirmąsias dvi savaites) [106;107]. Palyginimui, Jungtinėje Karalystėje (JK) atliktame skerspjūvio tyrime, kuriame dalyvavo 209 GSI išgyvenę asmenys, per pirmąjį mėnesį po insulto pažinimo sutrikimai buvo nustatyti 30 proc. asmenų [108]. Tačiau pažinimo funkcijų atgavimas buvo nustatytas per 3 mėnesius, o informacijos reakcijos greitis ir dėmesys pastebimai sumažėjo nuo 72,4 proc. iki 37,9 proc. ūmioje fazėje. Kitas tyrimas, kurio metu buvo atliktas išsamesnis neuropsichologinis įvertinimas, parodė, kad 74 proc. asmenų per tris savaites nuo insulto pasireiškė pažinimo funkcijų sutrikimai, kurie daugiausiai paveikė vykdomąsias funkcijas ir vizualinius – erdvinius gebėjimus [109].

Kai kurie moksliniai tyrimai parodė, kad per šešis mėnesius nuo insulto pradžios pažinimo funkcijos gali pilnai atsistatyti. „South London South Register“ tyrime (SLSR) buvo stebimas asmenų, kuriems nuo insulto diagnozės praėjo iki 15 metų, pažinimo sutrikimų paplitimas. Gauti rezultatai parodė, kad pažinimo sutrikimai stabiliai nepakito (nepablogėjo) [110]. Panašius duomenis pateikė Turunen ir kolegos (2018 m.), kai 49 proc. (n = 153) išgyvenusiųjų GSI buvo nustatytas lengvas pažinimo funkcijų sutrikimas, o tai parodė pažinimo funkcijų atsigavimo tendenciją nuo 41 proc. šešių mėnesių laikotarpyje iki 39 proc. po dvejų metų patyrus GSI [111].

Rasquin ir jo kolegos (2002) palygino pažinimo funkcijų sutrikimų paplitimą 1 ir 6 mėnesiais po insulto tam tikrose atminties, reakcijos greičio ir pažinimo srityse. Nustatyta, kad nors daugumai pacientų visose trijose srityse išliko pažinimo funkcijų sutrikimai, nemažai jų daliai pagerėjo po 6 mėnesių nuo patirto GSI. Panašūs duomenys gauti ir Auklando tyrime. Praėjus

šešiems mėnesiams po insulto pagerėjo vykdomosios funkcijos ir reakcijos greitis, tačiau praėjus 12 mėnesių pažinimo funkcijos nekito [68].

Iš literatūros duomenų analizės matome, kad pažinimo funkcijų atsigavimas gali būti įmanomas per pirmuosius šešis mėnesius po GSI, ši informacija leidžia manyti, kad ilgalaikiu laikotarpiu pažinimo funkcijų sutrikimai išlieka dideliai daliai asmenų. Šių išvadų aiškinimą labai apsunkina metodiniai apribojimai, [113;107;111], bendruomeniniai tyrimai [114;115], trumpalaikiai tolesni veiksmai [68;112] ir vertinimo priemonių kintamumas [116]. Todėl faktinis pažinimo funkcijų sutrikimų dažnis gali būti nepakankamai įvertintas. Kita vertus, populiacija pagrįsti tyrimai pateikė tvirtesnių įrodymų, kad pažinimo funkcijos blogėja daugiau nei po vienerių metų nuo patirto insulto [117;115;118]. Be to, daugumoje tyrimų buvo ištirti pažinimo funkcijų sutrikimai skirtingais laiko momentais, tačiau nevertinamas laiko ir rizikos veiksnių poveikis, susijęs su pažinimo funkcijų pablogėjimu ar pagerėjimu. Todėl labai svarbu antruoju reabilitacijos etapu toliau gerinti, lavinti pacientų, patyrusių GSI pažinimo funkcijas.

1.5. Pažinimo funkcijų reabilitacija patyrus galvos smegenų insultą

Pažinimo funkcijų reabilitacija apima įvairias terapines intervencijas, kuriomis siekiama sumažinti neigiamą pažinimo sutrikimų poveikį asmenims po patirto GSI [119]. Pažinimo funkcijų atgavimo metodai paprastai koncentruojasi į intervencijas, kurios arba atkuria funkciją, ir (arba) kompensuoja funkcijos praradimą, kad padėtų prisitaikyti ir palengvintų gyvenimą asmenims po GSI [120;121;122]. Kompensacinėmis strategijomis bandoma išorinę aplinką pritaikyti pažinimo funkcijų sritims, dažniausiai naudojant pagalbines technologijas (mobilieji telefonai, planšetiniai kompiuteriai, skaitytuvai ir t.t.) arba “popierines” strategijas (dienoraščius, sąrašus, užrašų knygeles) [123;124;125]. Atkuriamojo požiūrio metu asmens dėmesys sutelkiamas, stiprinamas ir atkuriamas anksčiau (prieš GSI) išmoktas elgesys [126].

Atlikta nemažai „Cochrane“ apžvalgų pažinimo funkcijų sutrikimų reabilitacijos po insulto srityje. Tiksliau, šiose apžvalgose daugiausia dėmesio buvo skiriama atminties sutrikimų terapijai [127], vykdomosios funkcijos sutrikimams [128], erdviniams sutrikimams [129] ir dėmesio sutrikimams [127].

Pirmasis tikslas yra sumažinti neigiamus padarinius, susijusius su pažinimo funkcijomis, atsiradusius po patirto GSI. Daugelyje šalių pažinimo funkcijų sutrikimų reabilitaciją teikia

psichologai ir ergoterapeutai arba jų padėjėjai, bei įtraukiami ir kiti specialistai. [146]. Remiantis literatūra, pažinimo funkcijų reabilitacija gali pagerinti sveikimą po neuropsichologinių sutrikimų.

Šiuo požiūriu neuropsichologija yra reabilitacijos procedūrų dalis, apimanti ir pasekmių vertinimą, ir gydymą. [147].

Problema, su kuria susiduria mokslininkai yra duomenų trūkumas apie pažinimo funkcijų atgavimą, nes pagrindinis dėmesys skiriamas reabilitacijai ir tyrimams apie fizinės / motorinės funkcijos atkūrimą, žymiai mažiau dėmesio skiriant pažinimo funkcijų atkūrimui [123]. Dėl šios priežasties neaišku, kiek pažinimo funkcijų atsistatymas po insulto įvyko spontaniškai ar gali būti pagerintas reabilitacijos metu. Be to, pažinimo po GSI modelis rodo, kad sutrikimai gali būti akivaizdūs visose pažinimo srityse, o ne apsiribojant viena pažinimo sritimi, o pažeidimo vieta prognozuoja pažinimo sutrikimo sunkumą skirtingose pažinimo srityse po patirto insulto [130].

Nepaisant pažinimo sutrikimų paplitimo po insulto [131] ir susijusių pasekmių išgyvenusiems insultą ir jų šeimoms, esamų intervencijų veiksmingumo pažinimo reabilitacija reikalauja tolesnių tyrimų šioje srityje.

1.5.1. Ergoterapijos taikymas asmenims, patyrusiems galvos smegenų

insultą

Ergoterapeutai asmenis įtraukia į prasmingą kasdienę veiklą, siekdami skatinti pažinimo funkcijų veikimą, o tai gali pagerinti profesinius rezultatus ir palengvinti dalyvavimą kasdienėse veiklose [132]. Kadangi pažinimo funkcijų sutrikimai po insulto gali neigiamai paveikti asmens galimybes savarankiškai funkcionuoti, ergoterapeutai turi būti pasirengę spręsti šiuos pažinimo funkcijų sutrikimus ir jų atgavimo galimybes [132;133;134]. Pažinimo funkcijų intervencijos, kuriomis siekiama atkurti asmens, patyrusio GSI savarankiškumą, gali apimti daugybę skirtingų metodų, kuriuos galima modifikuoti atsižvelgiant į individualius asmenų poreikius. Šios intervencijos apima mokymą, naudojant globalius arba specifinius metodus, mokymą atliekant konkrečias tikslines užduotis ir kompensacinius metodus, kuriuose naudojamos aplinkos modifikacijos ir pagalbinės priemonės [132].

Pastebėta, kad GSI yra viena iš dažniausiai pasitaikančių diagnozių, kurias mato ergoterapeutai ankstyvosios reabilitacijos etape [135]. Tačiau ergoterapeutų atliekamų procedūrų dažnis pažinimo funkcijų atgavimui po GSI gali skirtis. Smallfieldas ir Kargesas [136] nustatė, kad ergoterapeutai kai kuriose gydymo įstaigose pažinimo funkcijų lavinimui skiria mažiau nei 20 proc. sesijų dirbant su pacientais po GSI, o Latham ir kolegos [137] nustatė, kad ergoterapeutai reguliariau ir dažniau taikė pažinimo funkcijų intervencijas, kad palengvintų kasdienį gyvenimą asmenims po insulto. Dėl didelio pažinimo funkcijų sutrikimo dažnio po insulto efektyvios įrodymais pagrįstos intervencijos, skirtos pažinimo funkcijų sutrikimams, yra būtinos ergoterapijos

srityje [138]. Šiuo metu turimi riboti įrodymai patvirtina intervencijų, skirtų pagerinti pažinimo ir suvokimo sutrikimų turinčių asmenų kasdienį funkcionavimą po insulto, veiksmingumą, todėl šioje srityje reikia atlikti daugiau tyrimų [139].

Įvertinti pažinimo funkcijas yra būtina, norint nustatyti pažinimo sutrikimus, kurie kvestionuoja asmens galimybes atlikti užduotis realiame pasaulyje. Daugybė kasdienių užduočių, kurias reikia atlikti siekiant optimalaus ir savarankiško gyvenimo, yra vaistų vartojimas, namų saugumo užtikrinimas, maisto gaminimas, sveikos gyvensenos palaikymas ir pozityvios socialinės sąveikos palengvinimas [133; 134]. Tradicinės neuropsichologinės įvertinimo priemonės buvo sukurtos lokaliems individualiems pažinimo gebėjimams, tokiems kaip selektyvus dėmesys, žodinė atmintis, informacijos apdorojimas. Ergoterapeutai naudoja kasdienę veiklą, kuri turi didelį potencialą sudominti asmenis, nes šios užduotys iš esmės yra svarbiausios asmenims, kadangi primena veiklą, kurią darydavo prieš GSI [134]. Ergoterapeuto vertinimas padeda nustatyti tinkamą priežiūros lygį ir tinkamus išteklius, kad būtų sumažinta asmens priklausomybė nuo kitų, be to, tai padeda sumažinti hospitalizacijų skaičių ir padidinti saugumą išvykstant iš ligoninės. [132].

Pažinimo funkcijų sutrikimų atgavimo tikslas yra pagerinti asmenų po GSI savarankiškumą, saugumą ir bendrą gyvenimo kokybę. Sudarę individualų ergoterapijos planą, nustatę problemines sritis ir bendradarbiaudami su artimaisiais, ergoterapeutai gali įgyvendinti gydymo planą namų aplinkos kontekste. Namuose galima įgyvendinti įvairius į profesiją orientuotus intervencijos metodus [140], pasitelkiant prasmingas kiekvienos dienos užduotis natūralioje aplinkoje. Tačiau taip pat svarbu atsižvelgti į tai, kad intervencijos metodai labai priklauso nuo asmens suvokimo lygio, sugebėjimo naudoti vidines ar išorines strategijas ir aplinkos ypatybes [141]. Ergoterapeutas naudojasi į asmenį orientuota perspektyva, kuri gali apimti šeimos narius ar kitą socialinę paramą, kad nustatytų bendradarbiavimo su asmeniu tikslus.

Ergoterapijos tikslas - padėti asmenims sėkmingai pasiekti sveikatos, gerovės ir dalyvumo gyvenime, užsiimant prasminga veikla [142]. Ergoterapeutai bendradarbiauja su asmeniu ir jų šeimomis ar globėjais, kad nustatytų, kokia veikla jiems yra būtina, prasminga ir (arba) aktuali. Remdamiesi klinikine kompetencija bei filosofiniu profesijos pagrindu, ergoterapeutai vienareikšmiškai geba išanalizuoti asmens sąveiką, aplinkas, kuriose jie turi veikti [143].

Tarptautiniu mastu pripažinta gerovės praktika, taikoma ankstyvam asmenų, patyrusių GSI, gydymui ir reabilitacijai, apima kompleksinį vertinimą ir gydymą koordinuotoje sveikatos priežiūros specialistų komandoje, į kurią įeina ergoterapeutai [143]. Ergoterapeutai vertina motorinių funkcijų, jutimo, koordinacijos, regos suvokimo ir pažinimo pokyčių įtaką žmogaus gebėjimui atlikti kasdienes gyvenimo bei veiklos užduotis. Intervencija pagerina dalyvavimą prasminguose vaidmenyse, užduotyse ir veikloje, ištaiso trūkumus, sumažina antrinių komplikacijų atsiradimo dažnį. Ergoterapeutų dėmesys savarankiškumui ir funkcijų atlikimui, individualių tikslų

nustatymui ir jų siekimui pritaikant užduotis ir keičiant aplinką yra profesijos indėlis į kompleksinę reabilitacijos komandą asmenims, patyrusiems GSI. [144].

1.6. Interaktyvios priemonės ergoterapijoje

Pažinimo funkcijų sutrikimų reabilitacija yra bendras plataus spektro terapinių intervencijų rezultatas. [145].

Atsižvelgiant į naujausių mokslinių tyrimų rezultatus, inovatyvios technologijos pažinimo funkcijų atgavimui asmenims po insulto tampa vis aktualesnės ir efektyvesnės [148]. Technologinės naujovės leidžia atlikti kompiuterinį pažinimo mokymą, kad intervencijos būtų priimtinesnės, naudingesnės asmenims po GSI [149]. Sparčiai populiarėja insulto reabilitacija naudojant mokslu pagrįstas kompiuterines programas ir ergoterapijos praktiką [150].

Moksliniuose tyrimuose teigiama, kad kompiuterinis pažinimo mokymas gali pagerinti asmenų pažinimo funkcijas, ypač darbinę atmintį ir motyvaciją [151]. Kompiuterinės pažinimo mokymo programos gali daryti įtaką pažinimo funkcijų atkūrimui ir tam tikrų pažinimo funkcijų mokymui [152]. Mokslininkai nustatė, kad kompiuterinės programos daro teigiamą poveikį kalbos sklandumui ir ilgalaikei, taip pat trumpalaikei atminčiai [153], dėmesio, darbinės atminties ir planavimo įgūdžiams [154]. Kompiuterizuotų programų taikymas teigiamai veikia pacientų pažinimo funkcijų gerinimą ir atsigavimą po insulto [155].

Asmenims, turintiems pažinimo funkcijų sutrikimų, reikia įrodymais pagrįstų gydymo programų. Pažanga mokslo ir technologijų srityje suteikia galimybių inovatyviems reabilitacijos metodams, naudojant kompiuterines pažinimo mokymo programas. Šių programų pranašumai yra didelis vartotojų įsitraukimas ir nebrangus gydymo pratęsimas, išskyrus klinikinę praktiką, nuolatinę priežiūrą ir palaikymą. Neuroplastiškumu pagrįstų tyrimų rezultatai rodo, kad pasikartojantys, adaptyvūs, nauji ir tikslingi stimulai gali pagerinti smegenų veiklą. Šios naujos smegenų lavinimo gydymo priemonės ir toliau sparčiai populiarėja komercinėje rinkoje [156].

Pažinimo funkcijų atgavimui skirtos reabilitacijos priemonės gali būti kompiuterinės programos. Šis metodas turi privalumų, tokių kaip galimybė pacientui individualiai reabilituotis namuose, savarankiškai ar kartu su savo globėjais. Be to, gali būti tęsiamas pažinimo funkcijų stimuliavimas, automatiškai keičiant sudėtingumo lygius. Taip pat reikėtų pažymėti, kad nepaisant įvairių šių programų pranašumų, šis metodas kainuoja mažai. Interaktyvios programos po insulto yra veiksmingos treniruojant individualias asmenų po GSI pažinimo funkcijas (dėmesys, atmintis, kalba). Tačiau kol kas nėra pakankamai duomenų apie interaktyvaus mokymo poveikį asmenų funkciniam aktyvumui. [157;158;159].

Krasnojarsko medicinos universiteto nervų ligų skyriaus tyrėjai sukūrė pirmąjį Rusijos kompiuterinių programų rinkinį neuropsichologinei reabilitacijai. Įrodyta, kad šis programų rinkinys efektyvus ūminiu insulto laikotarpiu ir šešis mėnesius nuo ligos pradžios. [160;161]. Tačiau šių tyrimų duomenys buvo lyginami su kontroline grupe (pacientai gavo standartinį reabilitacijos kursą). Šio darbo autorių tikslas buvo įvertinti neuropsichologinių programų efektyvumą, palyginti su tiriamąja grupe, kurioje pažinimo mokymas susideda iš kompiuterinių žaidimų. Neuropsichologinės kompiuterinės programos įrodė savo efektyvumą atkuriant pažinimo gebėjimus, lyginant su standartinės reabilitacijos kursu asmenims po GSI [161].

Išanalizavus literatūrą galima teigti, kad asmenims, patyrusiems galvos smegenų insultą, antruoju reabilitacijos etapu yra svarbu lavinti pažinimo funkcijas, nes yra patikimų mokslinių įrodymų, jog sutrikimų išlieka praėjus net metams po ligos diagnozavimo. Taip pat reabilitacija turi nuolat tobulėti, būti įdomi ir įtraukianti, tam, kad pacientai motyvuotai ir efektyviai įsitrauktų į procesą. Naujų inertaktyvių priemonių taikymas gerina reabilitacijos efektyvumą, kuris gali būti sėkmingai tęsiamas namuose, išvykus iš gydymo įstaigos [161].

Taip pat analizuojant literatūrą, pastebėta mokslinių darbų stoka, kuriuose būtų nagrinėjamas asmenų pažinimo funkcijų lavinimas skirtingomis interaktyviomis priemonėmis, bei jų tarpusavio palyginimas, įtakojantys veiksniai antruoju reabilitacijos etapu, patyrus galvos smegenų insultą.

1.6.1. Kompiuterizuota pažinimo funkcijų lavinimo programa „Rehacom“

1988 m. Vokietijos mokslininkai sukūrė kompiuterines sistemas, skirtas diagnozuoti pažinimo sutrikimus, kurie labai dažnai būna po insulto ar trauminio galvos smegenų sužalojimo pasėkmė. Tai buvo pirmieji bandymai pritaikyti tokio tipo technologijas pažinimo funkcijų reabilitacijai. Tyrimai kompiuterinės diagnostikos srityje paskatino norą sukurti specialų terapijos įrankį, kuris leistų pažinimo sutrikimus gydyti kompiuterinėmis technologijomis. Tuomet atsirado „RehaCom®“ [162].Dabar ši sistema naudojama daugiau nei 1000 ligoninių ir praktikų visoje Europoje [163].

Vienas iš būdų pagerinti pažinimo funkcijas yra kompensuojamasis požiūris, keičiantis paciento aplinką, įprotį ar rutiną, ir strategijos, kaip kompensuoti sutrikimus ar neveiksmingumą [164]. Moksliškai įrodyta, kad kompiuterinė pažinimo reabilitacija (CBCR) nuo 1980-ųjų pradžios yra veiksminga gydant pagyvenusių ir kitų asmenų, patyrusių smegenų traumas, demenciją, šizofreniją, insultą pažinimo sutrikimus [165;166]. Vykdydami CBCR, asmenys naudoja kompiuterį kaip intervencijos įrankį, galėdami pateikti grįžtamąjį ryšį apie savo reakcijas ir

reakcijos greitį per įvesties įrenginius, tokius kaip speciali klaviatūra, pelė ar jutiklinis ekranas, ir stebėti užduočių rezultatus per išvesties įrenginį, pavyzdžiui, kompiuterio ekraną [167].

„Rehacom“ yra kompiuterinė terapijos sistema, leidžianti įvertinti, treniruoti ir stimuliuoti pažinimo funkcijas. Jį sudaro pagrindinė programa ir mokymo moduliai. Šie moduliai sukurti taip, kad būtų galima pakeisti sesijos trukmę, dirgiklių skaičių, pasikartojimų skaičių, reakcijos laiką, instrukcijų pateikimo būdą. Taip pat asmuo gali bendrauti naudodamas klaviatūras, specialias klaviatūras su didesniais mygtukais, nei įprastoje klaviatūroje, pelių įrenginius, jutiklinius ekranus ir periferinius įrenginius pacientams, kurių jutimai yra sutrikę [168;169].

Dirbant su “RehaCom” pagrindinis dėmesys skiriamas kelioms pažinimo sritims. Pirma, atrankinio dėmesio užduotys, kai, pavyzdžiui, tam tikrą atvaizdą reikia rasti tarp kelių blaškančių vaizdų. Antra, darbinės atminties užduotys - spustelėti žaidimo kortas, kurios buvo rodomos anksčiau; aukštesniame lygyje korteles reikia atkurti atvirkštine tvarka. Galiausiai vykdomoji funkcija - mokoma pasitelkiant padalintas dėmesio užduotis, tokias kaip - greičio kontrolė: važiuoti automobiliu klausantis radijo arba pirkti prekes iš pirkinių sąrašo, o pirkiniai turi atitikti tam tikrą biudžetą [170].

1.6.2. Išmanioji kaiščių lenta „Rapael“

„Rapael” išmanioji kaiščių lenta įgalina treniruotes per susistemintus žaidimus ir akcentuodama rezultatą, išskirdama jį iš kitų reabilitacijos priemonių, naudojančių analoginę kaiščių lentą. Tai padidina paciento motyvaciją ir sukuria linksmą reabilitacijos patirtį pacientui [171].

Rankų judrumo bei motorikos atkūrimas yra labai svarbus pacientų, turinčių centrinės nervų sistemos sutrikimų, savarankiškumui kasdieniame gyvenime [171]. Rankų funkcijos apima pasiekimą, sugriebimą, suėmimą, suspaudimą, nešiojimą, atleidimą, manipuliavimą ranka ir panašiai [172]. Kaiščių lenta yra puikus šių funkcijų treniruočių įtaisas ir tuo pačiu metu suteikia galimybę treniruotis su jutikliais, garsais bei rankomis [173].

Norint sustiprinti ir palaikyti galvos smegenų plastiškumą, reabilitacijai būtina palaikyti ir reguliarų treniruočių režimą [173]. „Rapael” išmanioji kaiščių lenta gali pasiūlyti treniruotes, susidedančias iš funkcinių žaidimų, vaizdinių atsakų [174], klausos atsakų [175] ir padidina pacientų motyvaciją, skatindamas juos vis naujais žaidimais ir iššūkiais juos atliekant. Treniruočių programose taip pat taikomi pažinimo stimulai, kurie pagerins paciento dėmesį, atmintį, problemų sprendimo gebėjimus. Ši pažinimo funkcijų terapija pagrįsta pažinimo vystymosi procesu ir tuo pačiu sukuria teigiamą poveikį rankų funkcijų atstatymui [176].

Kaip praneša “Mashable”, kaiščių lenta buvo pristatyta kaip reabilitacijos priemonė patyrusiems GSI. Pietų Korėjos medicinos startuolis „Neofect“ išrado produktą, paremtą senąja medine kaiščių lenta, kuri naudojama daugelyje ergoterapeutų kabinetų. Šios lentos paskirtis yra pagerinti motorinę funkciją, pažinimo funkcijas žmonėms, atsigaunantiems po neurologinių pažeidimų (tuo tarpu ir insulto) [177].

Kadangi “Rapael” išmanioji kaiščių lenta reabilitacijos įstaigose pradėta naudoti tik 2018 metais, mokslinių tyrimų, įrodančių priemonės efektyvumą, lyginant su kitomis pažinimo funkcijų lavinimo programomis, dar nėra, (atliekamas tyrimas, kuris vis dar procese) todėl tai yra aktuali tema šiandien.

2. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS

2.1. Tyrimo organizavimas

Tyrimui atlikti gautas Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Bioetikos centro pritarimas, kuris išduotas 2019-10-24 (Nr. BEC-SR(M)-46) (priedo Nr.2). VšĮ Abromiškių reabilitacijos ligoninės direktorius raštiškai patvirtino, jog tyrimui atlikti Abromiškių reabilitacijos ligoninėje, Neurologijos skyriuje neprieštarauja (priedo Nr. 8), taip pat visi tiriamieji raštu patvirtino, jog savanoriškai dalyvavo tyrime. Tyrimas buvo atliekamas nuo 2019-12-03 iki 2020-09-01.

2.2. Tiriamųjų atranka ir tyrimo eiga

Tyrime dalyvavo 48 tiriamieji (26 vyrai ir 22 moterys), patyrę galvos smegenų insultą ir besigydantys Abromiškių reabilitacijos ligoninėje antruoju reabilitacijos etapu. Asmenys įtraukti į tyrimą remiantis šiais įtraukimo į tyrimą kriterijais:

 Suaugę asmenys (>18 metų);

 Asmenys, pirmą kartą patyrę galvossmegenų insultą;

 Trumpo protinės būklės tyrimo (TPBT) ≥ 11 balų (esant lengvo arba vidutinio pažinimo funkcijų sutrikimui);

 Pažeistos rankos raumenų jėga vertinant Medicininių tyrimų tarybos skale (Lovett) ≥3 balai (hemiparezė);

 Stabili somatinė būklė;

 Regėjimas ir klausa pakankama;

 Susipažinę su tyrimo tikslu ir eiga bei patys pasirašę informuoto asmens sutikimo formą;

 Savanoriškas sutikimas dalyvauti tyrime.

Pacientų neįtraukimo į tyrimą kriterijai:

 Trumpo protinės būklės tyrimo <11 balų (esant sunkiam pažinimo funkcijų sutrikimui);

 Neigimo sindromas;

 Pažeistos rankos raumenų jėga vertinant Medicininių tyrimų tarybos skale (Lovett) <3 balai (hemiplegija);

Tyrimo metu (visą reabilitacijos laikotarpį (vidutiniškai 22±2d.)) asmenys atsitiktiniu būdu buvo suskirstyti į tris grupes: I grupė – kuriai taikyta įprastinė ergoterapija pažinimo funkcijoms lavinti, II grupė - tiriamieji, kuriems taikyta įprastinė ergoterapija bei tris kartus per savaitę ergoterapija naudojant kompiuterinę pažinimo funkcijų lavinimo programą “RehaCom” ir III grupė - tiriamieji, kuriems taikyta įprastinė ergoterapija bei tris kartus per savaitę ergoterapija naudojant išmaniają kaiščių lentą “Rapael” pažinimo funkcijoms lavinti (3 pav.). Kiekvienas tyrime dalyvaujantis asmuo gavo pilną reabilitacijos programą. Pacientai buvo supažindinti su tyrimo metodika, duota pasirašyti savanoriško dalyvavimo tyrime forma.

Pagal parengtą tyrimo protokolą buvo renkami šie duomenys:

 Tiriamojo amžius;

 Lytis (vyras, moteris);

 Insulto pobūdis (išeminis, hemoraginis);

 Kūno pusės pažaida (dešinė, kairė);

 Pažeidimo laipsnis (hemiplegija, hemiparezė);

 Tiriamojo trumpo protinės būklės tyrimo (TBPT) rezultatai prieš tyrimą;

Asmenys, patyrę GSI, atvykę į reabilitaciją II etapui

Pagal TBPT, Medicininių tyrimų tarybos skalę atrinkti asmenys, kuriems bus atliekama reabilitacija 222 d.

Pagal tyrimo kriterijus atrinkti tiriamieji (N=48)

Tiriamieji pirmą kartą vertinti atvykus į reabilitaciją pirmąją dieną – MoCA - LT, tyrimo protokolas

1 grupė (N=16) 2 grupė (N=16) 3 grupė (N=16)

Įprastiniai ET užsiėmimai (30 min.) 5 kartus per savaitę

ET užsiėmimai, kurių metu naudota “RehaCom” kompiuterinė programa 3 kartus per savaitę po 30 min. Įprastiniai ET užsiėmimai (30min.) 2k./sav.

ET užsiėmimai, kurių metu naudota “Rapael” kaiščių lenta 3 kartus per savaitę po 30 min. Įprastiniai ET užsiėmimai (30min.) 2k./sav.

Antrasis vertinimas atliktas paskutinę reabilitacijos dieną (N=48): MoCA - LT

Gautų tyrimo duomenų analizė

2.3. Tyrimo metodai ir priemonės

Asmenų, dalyvaujančių tyrime, pirmasis vertinimas buvo atliekamas pirmąją atvykimo į reabilitaciją dieną, o antrasis vertinimas atliktas paskutinę reabilitacijos dieną. Tiriamieji buvo vertinami ergoterapijos kabinete, dalyvaujant tik tiriamąjam ir tyrėjui. Demografiniai duomenys apie tiriamuosius buvo renkami tyrimo protokolu bei taikytas vertinimo instrumentas:

Monrealio kognityvinis įvertinimas

Monrealio kognityvinis įvertinimas adaptuotas Lietuvai (MoCA - LT) (angl. Montreal Cognitive Assesment – MoCA - LT) – trumpas patikros instrumentas, skirtas pažinimo sutrikimams įvertinti. Aukščiausias įvertinimas – 30 balų, 26 balai ir daugiau laikomi norma [185]. Jei pacientas surenka: 18-25 balus – lengvas pažinimo funkcijų sutrikimas; 17-11 balų – vidutinis pažinimo funkcijų sutrikimas; 10 ir mažiau balų – žymus pažinimo funkcijų sutrikimas. Juo vertinamos įvairios pažinimo funkcijų sritys: dėmesys ir jo koncentracija, vykdomoji funkcija, atmintis, kalba, vizualiniai-erdviniai gebėjimai, mąstymas sąvokomis, skaičiavimas ir orientacija.

MoCA - LT atlikimo trukmė apie 10 minučių [178].

Vertinimo instrumentas sudarytas iš 8 dalių: vizualiniai – erdviniai gebėjimai / vykdomoji funkcija – paciento prašoma sujungti skaičius ir raides, nukopijuoti kubą, nupiešti laikrodį. Teisingai atlikta užduotis vertinama 5 balais. Įvardijimas – prašoma įvardyti gyvūnus, pavaizduotus paveikslėliuose. Maksimalus galimas balų skaičius 3. Atmintis – paciento užduotis įsiminti 5 žodžius ir vėliau juos pakartoti. Už šią dalį tiriamąjam balai neskiriami. Dėmesys – tiriamasis turi pakartoti skaitmenis ta pačia tvarka; atbuline tvarka; toliau vardijama raidžių seka, išgirdus raidę “A” suploti delnu į stalą; septynetų atėmimo užduotis – iš 100 atimti po 7 iki tyrėjas pasakys “stop”. Už teisingai atliktas užduotis skiriami 6 balai. Kalba – tyrėjas pasako sakinį, tiriamasis turi jį pakartoti, taip daroma tris kartus; tiriamasis sugalvoja kuo daugiau žodžių iš “B” raidės per 60 sek., jei tiriamasis pasako 11 žodžių – surenka 3 balus. Abstraktus mąstymas – tyrėjas prašo paaiškinti ką reiškia kiekviena žodžių pora. Už šią užduotį skiriami 2 balai. Ilgalaikė atmintis (atidėtas atsiminimas) – tyrėjas paprašo įvardyti prieš tai paprašytus įsiminti žodžius. Už šia užduotį skiriami 5 balai. Orientacija – tiriamojo prašoma pasakyti šios dienos datą (metus, mėnesį, dieną), vietą (kur jis yra). Už teisingus atsakymus skiriami 6 balai.

Susumavus bendrą įvertinimo balą skiriamas papildomas 1 balas, jei tiriamojo išsilavinimas yra 12 metų arba trumpesnis [185].

2.4. Poveikio priemonės

Visą reabilitacijos laikotarpį (vidutiniškai 22±2d.), vieną kartą per dieną, penkias dienas per savaitę po 30 min. vyko ergoterapijos užsiėmimai. I grupei buvo taikyta ergoterapijos programa, kurios metu pažinimo funkcijų lavinimui naudojamos įprastinės ergoterapinės priemonės. II grupei tris kartus per savaitę naudojama kompiuterizuota pažinimo funkcijų lavinimo programa “RehaCom”, bei du kartus įprastinė ergoterapija, o III grupei - išmanioji kaiščių lenta “Rapael” (3 kartus per savaitę ir du kartus – įprastinė ergoterapija). Visiems tiriamiesiems reabilitacijos metu taip pat buvo taikoma kineziterapija, fizioterapija, socialinio darbuotojo ir psichologo konsultacijos, medikamentinis gydymas.

Ergoterapijos užsiėmimų metu buvo taikoma:

 I-ąjai grupei sudaryta ergoterapijos programa ir 5 kartus per savaitę buvo taikoma įprasta ergoterapija, kurios metu naudojamos ergoterapinės priemonės pažinimo funkcijoms lavinti, tokios kaip - dėmesio koncentravimo lavinimui – dėliojant dėliones, raidynus per tam tikrą laiką, atliekant formų, spalvų atpažinimo bei kitos loginės užduotys: surašyti daiktų sąrašą ar skaičių seką ir įsiminti ką surašė. Praėjus 20 min. paprašyti pakartoti sąrašą. Vėliau sudaryti sudėtingesnį ir vėl kartoti užduotį iš naujo. Sugalvoti gyvūnų, augalų, vandenų, miestų pavadinimų iš duotųjų pirmų žodžio raidžių, kryžiažodžio sprendimas, loginis žaidimas “Katamino”. Greta šių užduočių buvo įtraukiami pratimai, užduotys kasdieniams buitiniams įgūdžiams, rankos raumenų jėgai, smulkiąjai motorikai lavinti.

 II-ąjai grupei sudaryta ergoterapijos programa – 2 kartus per savaitę vyko įprasti ergoterapijos užsiėmimai, o 3 kartus – ergoterapija pasitelkiant kompiuterinę pažinimo funkcijų lavinimo programą ,,RehaCom“. ,,RehaCom“ taikomas plačiam spektrui pažinimo sutrikimų, tokių kaip dėmesys ir koncentracija, atmintis, vykdomosios funkcijos, regos lauko matymo sutrikimai dėl CNS pažeidimo, vizualinė – motorinė koordinacija. Užsiėmimų metu, priklausomai nuo paciento silpnųjų pusių, parenkamas toks modulis, kuris yra labiausiai sutrikęs. Dėmesio lavinimo modulis – budrumas, dėmesio išlaikymas, erdvinės operacijos–2D, 3D, vizualinės – konstrukcinės užduotys, dėmesys ir jo koncentracija. Atminties lavinimo modulis - darbinė atmintis, topologinė atmintis, atmintis veidams, žodžiams, figūroms, verbalinė atmintis. Vykdomųjų funkcijų lavinimo modulis – apsipirkimas, atostogų planavimas, loginis mąstymas, skaičiavimas. Tiriamajam teisingai atlikus užduotį, pereinama prie sudėtingesnio lygio. Jeigu užduotis atliekama neteisingai, ji kartojama. Pasibaigus kiekvienai užduočiai, asmens pasiekti balai ir efektyvumo lygiai saugomi sistemoje. Užduočių sudėtingumas buvo parenkamas pagal tiriamojo pažinimo