LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
VISUOMENĖS SVEIKATOS FAKULTETAS
Margarita Bernotaitė
LSMU LIGONINĖS KAUNO KLINIKŲ FILIALO ROMAINIŲ TUBERKULIOZĖS LIGONINĖS DARBUOTOJŲ TUBERKULIOZĖS SUSIRGIMO RIZIKOS ĮVERTINIMAS
Antrosios pakopos studijų baigiamasis darbas (Visuomenės sveikata, ekologijos specializacija)
Studentė Mokslinis vadovas
(parašas) Margarita Bernotaitė (parašas) dr. Paulius Vasilavičius
2016-04-10 2016-04-10
KAUNAS, 2016
SANTRAUKA
Visuomenės sveikatos antroji pakopa (ekologijos specializacija)
LSMU LIGONINĖS KAUNO KLINIKŲ FILIALO ROMAINIŲ TUBERKULIOZĖS LIGONINĖS DARBUOTOJŲ TUBERKULIOZĖS SUSIRGIMO RIZIKOS ĮVERTINIMAS
Margarita Bernotaitė
Mokslinis vadovas dr. Paulius Vasilavičius
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Visuomenės sveikatos fakultetas.
Kaunas; 2016. 62 p.
Darbo tikslas. Įvertinti tuberkuliozės rizikos veiksnių paplitimą tarp LSMUL KK filialo Romainių tuberkuliozės ligoninės darbuotojų turinčių 10 metų darbo stažą nurodytoje įstaigoje.
Metodika. Retrospektyvinis momentinis tyrimas įvertinant tuberkuliozės riziką LSMUL KK filialo Romainių tuberkuliozės ligoninės darbuotojų tarpe. Tyrimo metu visi darbuotojai apklausti anonimine anketine apklausa.
Rezultatai. 50 proc. respondentų yra vyresni nei 55 metai. 93,8 proc. respondentų sudarė moterys.
47,9 proc. 1 grupės respondentams reikėjo papildomai dalyvauti skreplių paėmime, o 44,4 proc. 2 grupės - reikėjo dalyvauti bronchoskopijoje. 34 proc. respondentų teigia, kad pacientai mūvi kaukes vizitacijos metu, 30,9 proc. teigia, kad pacientai jų nemūvi. Lyginant profesijų grupes 90,9 proc. 3 grupės respondentų valgo nesubalansuotai ir 63,6 proc. valgo riebų maistą. 33,7 proc. respondentų teigia, kad jų darbe yra integruotos visos valdymo priemonės. 94,8 proc. respondentų naudoja asmenines apsaugos priemones darbo aplinkoje, o 16,7 proc. naudoja juos ne pagal reikalavimus.
Dažniausiai naudoja rankų higieną ir vienkartines pirštines. 55,1 proc. yra pasiskiepiję BCG vakcina.
25,6 proc. visų respondentų eina į darbą sirgdami kokia nors infekcine liga.
Išvados. Beveik visiems respondentams reikėjo kontaktuoti su atvira tuberkulioze sergančiais asmenimis. Kontakto dažnumas respondentams buvo vidutiniškai 35,81 val./sav. Daugiau negu pusė respondentų teigė, kad pacientai nemūvėdavo kaukių vizitacijos metu. Rūkymas ir alkoholis neturėjo statistiškai reikšmingų skirtumų lyginant su demografiniais rodikliais. Didelė dalis respondentų turėjo nesubalansuotą mitybą ir 3 profesijų grupė valgė dažniau riebų maistą. Vertinant infekcijos kontrolės priemonių vykdymą nustatyta, kad nevisi respondentai žino, kad yra vykdomos visos priemonės. Iš asmeninių apsaugos priemonių naudojimo rankų higiena ir vienkartinės pirštinės buvo naudojamos dažniausiai. Visi respondentai profilaktinius patikrinimus atlieka reguliariai.
Raktiniai žodžiai. Tuberkuliozė, gydytojai, sveikatos priežiūros specialistai, darbuotojai.
SUMMARY
Public health second cycle (ecology specialization)
TUBERULOSIS RISK ASSESMENT OF LSMU HOSPITAL KAUNO KLINIKŲ BRANCH ROMAINIŲ TUBERCULOSIS HOSPITAL STAFF
Margarita Bernotaitė
Supervisor Dr. Paulius Vasilavičius
Faculty of Public Health, Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences. Kaunas;
2016. 62 p.
Aim of the study. To evaluate tuberculosis risk factors of LSMUL KK Romainių tuberculosis hospital staff with at least 10 years of working experience in the institution.
Methods. Retrospective study on the assessment of tuberculosis risk factors of LSMUL KK Romainių tuberculosis hospital staff. All of the staff were interviewed using an anonymous survey.
Results. 50% of respondents are older than 55 years. 93.8% are consisted of women. 47.9% of 1st group respondents had to participate in taking sputum samples and 44.4% of 2nd group had to be involved in bronchoscopies. 34% of staff said that patients were wearing masks during their rounds and 30.9% claimed that they weren’t. 90.9% of 3rd groups respondents have an unbalanced diet and 63.6% are eating fat-rich food. 33.7% claim that their work use all the necessary management measures. 94.8% of respondents use personal protective equipment in the work environment but 16.7% don’t use them according to requirements. Most used protective measurement were hand hygiene and disposable medical gloves. 55.1% had the BCG vaccine. 25.6% of respondents come to work on sick days while having a contagious disease.
Conclusion. Almost all of the respondents had a contact with a pulmonary-positive tuberculosis patient. The average contact time was 35.81 h/week. More than half of the respondents claimed that patients didn’t wear masks during rounds. Smoking and alcohol usage did not have statistical significant difference compared to demographic data. A large proportion of the staff had an unbalanced diet and 3rd group ate food rich in fat. Not all respondents knew about all of the protective management measures. Hand hygiene and disposable medical gloves were used the most as a personal protective measurement. All of the respondents had their regular health checks.
Key words. Tuberculosis, physicians, health care workers, staff.
TURINYS
SANTRUMPOS IR SĄVOKOS ... 5
ĮVADAS ... 6
TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
1.1. Padidintos rizikos darbas ... 9
1.2. Diagnostika ... 10
1.3. Riziką mažinančios priemonės ... 12
1.4. Epidemiologija ... 16
2. TYRIMO METODIKA ... 19
3. REZULTATAI ... 23
3.1. Tyrimo dalyviai ir jų aprašomoji charakteristika ... 23
3.2. Tiesioginis kontaktas su sukėlėju ... 28
3.3. Gyvensena... 33
3.4. Apsauga, prevencija ir kontrolė ... 38
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 45
IŠVADOS... 47
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 48
LITERATŪRA ... 49
PRIEDAI ... 55
SANTRUMPOS IR SĄVOKOS
AIDS – įgytas imunodeficito sindromas BCG – bacile Calmette-Guerin
DAV – dauginis atsparumas vaistams ES – Europos Sąjunga
KK – Kauno klinikos
KT – kompiuterinė tomografija
LSMUL – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė NHS – National Health Service
PSO – pasaulio sveikatos organizacija ŽIV – žmogaus imunodeficito virusas
Sąvokos ir terminai
Tuberkuliozė – oro lašeliniu būdu plintanti infekcija. Tuberkuliozė būna atviro tipo ir uždaro tipo. Atviro tipo tuberkuliozė – kalbant, čiaudint išskiria mikobakterijas į aplinką ir gali užkrėsti kitus.
Uždaro tipo – kalbant, čiaudint neišskiria mikobakterijų į aplinką ir tokie asmenys nepavojingi visuomenei.
Mantu testas – tuberkulinas yra suleidžiamas į poodį. Tuberkulino reakcija parodo ar asmuo turi tuberkuliozės sukėlėja organizme.
QuantiFERON-TB Gold tyrimas – tai yra kraujo testas tuberkuliozei nustatyti. Šio tipo tyrimui BCG vakcina neturi jokios įtakos. Jis nustato latentinę ir aktyvią tuberkuliozės formą.
Respiratoriai sveikatos sistemoje (N95) – tai tokie respiratoriai turintys mikrofiltrus, kurie nepraleidžia mažesnių nei 5 mikronai dalelių.
ĮVADAS
Tuberkuliozė yra infekcinė liga, kuri plinta oro lašeliniu būdu. Visuomenė nėra informuota, kad tuberkuliozė yra išgydoma ir nebereikia jos bijoti. Ši baimė priveda prie slapstymosi ir nenoro tikrintis sveikatą. Lietuvoje tuberkuliozė jau daug metų kelia grėsmę ir nors situacija kasmet gerėja, PSO iškeltų standartų dar neatitinkame.
Ieškant ankščiau atliktų tyrimų, kurie tirtų tuberkuliozės ligoninių darbuotojų riziką, susijusią su tuberkulioze, Lietuvoje tokių tyrimų nebuvo rasta. Visi tyrimai tiria pacientų riziką, tuberkuliozės suvokimą pacientų tarpe, diagnozę, o darbuotojų rizikos vertinimo nėra. Lyginant tuberkuliozės paplitimą Lietuvoje ir Europos Sąjungos (ES) šalyse – Lietuvoje paplitimas yra vidutinis lyginant su ES šalimis, kur paplitimas yra mažas, tačiau tyrimai susiję su darbuotojų riziką ir tuberkulioze kitose šalyse yra atliekami. Atliekant tyrimus ir vertinant tuberkuliozės ligoninių darbuotojų riziką galima daryti korekcijas ar griežtinti sistemą, lyginant Lietuvos ir užsienio tyrimus tuberkuliozės tema bei yra galimybė pritaikyti tai visuomenėje ir net sumažinti tuberkuliozės paplitimą.
Tam tikri faktoriai padidina ar sumažina riziką sirgti tuberkulioze. Bloga mityba, alkoholio vartojimas ir rūkymas kenkia organizmui ir taip silpniną imunitetą. Imuniteto susilpnėjimas suteikia palankias sąlygas ligoms vystytis, tame tarpe ir tuberkuliozei. Gretutinės ligos irgi gali būti faktorius, kuris padidina riziką. Sergant cukriniu diabetu, plaučių ligomis ar kokia nors imunodeficitine liga gali padidinti riziką kelis kartus. Galima manyti, kad sergamumui didžiausią įtaką turi gydymo įstaigos trūkumai, tačiau remiantis PSO duomenimis sveikatos priežiūros grandis turi tik 10,0 proc.
įtakos mūsų sveikatai, likusią dalį sudaro aplinka, kurioje gyvename (20,0 proc.), paveldimumas (20,0 proc.) ir gyvenimo būdas (50,0 proc.). Tyrime buvo analizuojami šie faktoriai norint išsiaiškinti ar gyvensena didina tuberkuliozės užsikrėtimo riziką.
Tuberkuliozės ligoninės darbuotojai yra priskiriami didelės rizikos grupei dėl artimo kontakto su sukėlėju. Artimiausią kontaktą dažniau turi gydytojai, kurie atlieką paciento apžiūrą, slaugytojos ar seselės, kurios prižiūri pacientą ir laboratorijos darbuotojai, kurie turi tiesioginį kontaktą su sukėlėju. Tyrime analizuojama tiriamoji grupė savavališkai kontaktuoja su sergančiais atvira plaučių tuberkulioze. Tokie asmenys privalo naudoti profilaktines priemones, apsaugančias juos nuo tuberkuliozės sukėlėjo. Sumažinti riziką galima paprasčiausiais būdais – naudojant vienkartines pirštines ir veido kaukes, informuojant visuomenę, atliekant plaučių rentgenologinį tyrimą ir kt.
Lietuvos Respublikos Vyriausybės nustatyta tvarka darbuotojams, dirbantiems maisto gamyboje, sveikatos priežiūros, vaikų mokymo ir auklėjimo, paslaugų teikimo gyventojams ir kitose veiklos srityse, kuriose kontaktuojama su dideliu kiekiu žmonėmis būtinas profilaktinis plaučių rentgenologinis patikrinimas dėl tuberkuliozės prieš pradedant dirbti ir kasmet dirbant [1]. Ilgalaikis, nusistovėjęs darbas tampa rutina, o tai gali privesti prie kasdienybės ir klaidų darymo. Neatsakinga ir
nepilnavertė apsauga gali padidinti tuberkuliozės užsikrėtimo riziką. Vertinant tuberkuliozės ligoninės darbuotojų apsisaugojimo duomenis galima įvertinti ar darbuotojai užtikrina savo sveikatą.
Sveikatos priežiūros specialisto darbas yra labai atsakingas. Dirbant tokiame darbe reikia nuolat remtis visais iškeltais reikalavimais. Asmeninės, kompleksinės apsaugos priemonės yra reikalingos siekiant apsaugoti ne tik save, bet ir kitus nuo sukėlėjo. Bendradarbiavimas tarp skirtingo pobūdžio darbuotojų, kaip pvz. gydytojų, administracijos, valytojų ir pan. padeda sukurti saugesnę aplinką.
Sujungus asmens ir visuomenės sveikatos problemas į vieną ir plėtojant efektyvią profilaktikos programą bei medicininę pagalbą, galima būtų sumažinti ar net likviduoti tuberkuliozės problemą Lietuvoje.
TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas. Įvertinti tuberkuliozės rizikos veiksnių paplitimą tarp Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės (LSMUL) Kauno klinikų (KK) filialo Romainių tuberkuliozės ligoninės darbuotojų turinčių 10 metų darbo stažą nurodytoje įstaigoje.
Uždaviniai:
1. Nustatyti tiesioginio kontakto su sergančiu atvira tuberkulioze ar jo sukėlėju kontakto dažnumą ir palyginti tarp skirtingos profesijos darbuotojų.
2. Įvertinti gyvensenos ir tuberkuliozės rizikos sąsajas ir palyginti tarp tiriamųjų.
3. Išanalizuoti asmenines apsaugos, prevencijos ir kontrolės priemonių naudojimą nustatant tuberkuliozės rizikos dydį ir palyginti tarp tiriamųjų.
Numatomi rezultatai:
1) Kontaktas su atvira plaučių tuberkulioze sergančiais pacientais slaugytojams ir gydytojams yra didžiausias;
2) Didžioji dalis respondentų vartoja alkoholį, rūko ir jų mityba yra nesubalansuota;
3) Visų respondentų apsaugos priemonių naudojimas siekia daugiau nei 90,0 proc.
1. LITERATŪROS APŽVALGA 1.1. Padidintos rizikos darbas
Tuberkuliozė laikoma ne tik visuomeninė problema, bet ir profesinė liga. Turint omenyje, kad tuberkuliozė dažniausiai yra perduodama oro lašeliniu būdu, tuberkuliozės sukėlėjus galima aptikti ir darbo aplinkoje. Sukėlėjų kiekis aplinkoje priklauso nuo darbo vietos bei sergamumo atvejų skaičiaus šalyje. Didelė dalis 18-65 metų žmonių dirba komandoje, o ne izoliuotai. Jų darbo valandos vidutiniškai siekia 7 valandas per dieną, 35 – per savaitę, 140 – per mėnesį, 1540 – per metus [2].
Tikimybė aptikti šį sukėlėją sveikatos priežiūros įstaigose yra labai didelė. Todėl rizika susirgti šia liga yra padidinta tarp darbuotojų, dirbančių pastovų darbą tokioje aplinkoje ir jie patenka į padidintos rizikos zoną. Tuberkuliozė kaip profesinė liga yra paplitusi tarp sveikatos priežiūros specialistų, o ypač tų, kurie dirba su rizikos grupe. Rizika susirgti tuberkulioze yra didelė dėl dažno kontakto su pacientais, kuriems yra ar dar nėra diagnozuota tuberkuliozė. Šios ligos perdavimo rizika išlieka, jei pacientai negauna tinkamo gydymo ar gydymas yra neefektyvus. Tuberkuliozės, kaip profesinės ligos atvejai tarp sveikatos priežiūros specialistų yra pranešami beveik iš visų pasaulio šalių, nepriklausomai nuo šalies sergamumo tuberkulioze. Rizika priklauso nuo profesijos, kontakto dažnumo, pacientų populiacijos ir nuo ligos kontrolės priemonių veiksmingumo [3].
Kanados Drugs and technologies in health agentūra 2014 m. atliko tuberkuliozės nustatymo tarp pacientų bei darbuotojų, kurie kontaktavo su atvira plaučių tuberkulioze, aprašomąjį tyrimą.
Tyrimo esmė buvo išanalizuoti tyrimais įrodytus pilnus straipsnius pateiktus PubMed svetainėje, The Cochrane bibliotekoje, York Centre for Reviews and Dissemination universiteto duomenų bazėje, Kanados ir kitų didelių sveikatos technologijos agentūrų. Tyrimo metu buvo analizuojami straipsniai, kuriuose aprašoma apie darbuotojus, kurie kontaktuoja su pacientais sergančiais atvira tuberkulioze.
Tiriama populiacija buvo darbuotojai kontaktavę su pacientais, kuriems tuberkuliozės tepinėlis buvo neigiamas, pasėlis teigiamas bei rentgenogramoje buvo matomi plaučių infiltracijos požymiai.
Tiriamųjų amžiaus vidurkis 38 metai (38 ± 10), darbo stažas – 14 ± 10 metų. Tiriamai populiacijai turėjo būti atlikti tuberkuliozės ligą patvirtinantys tyrimai: QuantiFERON-TB Gold tyrimas, plaučių rentgenologinis tyrimas, Mantu testas [4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]. Išanalizavus literatūrą buvo rastas perspektyvinis nekontroliuojamas tyrimas, kuris atitiko tiriamąją populiaciją. Tyrime buvo aprašoma Vokietijos ligoninė, kurioje darbuotojai susirgo tuberkulioze nuo paciento, kuriam tuberkuliozės tepinėlis buvo neigiamas, pasėlis teigiamas su plaučių infiltracijos požymiais rentgenogramoje. Nustatyta, kad vidutinis kontakto laikas su šiuo pacientu truko 60 min, 57,3 proc.
tiriamųjų turėjo artimą kontaktą, o 2,8 proc. turėjo kontaktą ilgesnį nei 40 valandų. 9,1 proc.
darbuotojų turėjo teigiamą QuantiFERON-TB tuberkuliozės nustatymo tyrimą. Buvo nustatytas statistiškai reikšmingas amžiaus skirtumas tarp tų asmenų, kuriems buvo nustatyta tuberkuliozė,
lyginant su tais, kuriems tuberkuliozė nebuvo nustatyta (vidurkis 46 ± 10 su 37 ± 9, kai p=0,006).
Buvo pastebėta, kad tuberkuliozės užsikrėtimo tikimybė priklauso ir nuo darbo stažo – darbuotojai, kuriems buvo nustatyta tuberkuliozė turėjo ilgesnį darbo stažą, nei tie, kurie neužsikrėtė. Teigiamas Mantu testas buvo nustatytas 28,0 proc. darbuotojų. Statistiškai reikšmingas skirtumas buvo užfiksuotas analizuojant amžių. Mantu teigiamas testas buvo dažnesnis tarp vyresnio amžiaus asmenų (vidurkis 40 ± 9 su 36 ± 9, kai p=0,0036). Po šių tyrimų darbuotojams buvo atliktas plaučių rentgenologinis tyrimas, kuris nenustatė tuberkuliozės nei vienam darbuotojui bei darbuotojams tuberkuliozė nebuvo diagnozuota atlikus pakartotinius tyrimus po 2 metų. Galima teigti, kad ilgas kontakto laikas su tuberkulioze sergančiu pacientu bei kontaktuojančio amžius (kuo senesnis, tuo didesnė tikimybė) didina rizika susirgti tuberkulioze.
Medicinos sesuo yra pirmoji profesinė grupė, kuriai buvo nustatyta padidinta rizika susirgti tuberkulioze [16, 17, 18, 19], tačiau tai galima paaiškinti jų dažnu ir artimu kontaktu su pacientais.
Gydytojai, kurie specializuojasi vidaus ligose, susiduria su padidintu tuberkuliozės infekcijos ir jos ligos dažniu. Plaučių ligų specialistai turi didesnę riziką susirgti šia liga lyginant su kitų sričių gydytojais dėl papildomos padidintos rizikos atliekant branchoskopiją ar prižiūrint intubuotus pacientus intensyvios terapijos skyriuose [2]. Dėl to turi būti teikiamos kontrolinės, prevencinės priemonės kontroliuojančios šios ligos plitimą bei mažinant užsikrėtimo riziką tarp padidintos rizikos specialybių.
1.2. Diagnostika
Teigiamas tuberkuliozės odos testas ar tuberkuliozės kraujo testas gali nustatyti ar žmogus yra infekuotas tuberkuliozės bakterija. Testai neparodo ar asmuo turi latentine (slaptą) tuberkuliozės infekciją ar ji progresavo į tuberkuliozės ligą. Kiti testai, kaip plaučių rentgenologinis tyrimas ir skreplių mėginėlis yra naudojami nustatant ligą.
Tuberkulino testas, dar kitaip vadinamas Mantu testas, yra atliekamas suleidžiant serumą, vadinamą tuberkulinu, į poodį. Po šio tyrimo asmuo turi sugrįžti po 48-72 valandų, kad sveikatos priežiūros specialistas galėtų įvertinti odos reakciją. Jis įvertins iškilusią, paraudusią vietą, patinimo lygį ir jei reikės pamatuos su liniuote jo dydį. Rezultatai gali būti dvejopi – teigiamas odos testas (tai reiškia, kad asmuo yra infekuotas tuberkuliozės bakterija ir ligos patikslinimui reikalingi kiti testai) ir neigiamas odos testas (tai reiškia, kad asmens organizmas nesureagavo į testą ir šansas, kad asmuo turi tuberkuliozės infekciją organizme bei serga tuberkulioze yra labai mažas) [20].
Vertinant Mantu testą, reikia atsižvelgti į tai, kad jis nėra labai jautrus. Teigiamas atsakymas ne visada reiškia, kad asmuo serga, kadangi yra begales priežasčių kodėl taip galėjo nutikti be ligos priežasties, o tai reiškia, kad tuberkulino testo rezultatas gali būti klaidingai teigiamas, klaidingai
neigiamas, teisingai teigiamas ir teisingai neigiamas. University of Benin Teaching Hospital radiologijos skyrius atliko tyrimą, kuris rodo, kad su amžiumi didėja tikimybė, kad Mantu testas bus teigiamas dėl BCG vakcinos vaikystėje ir galimai ilgo kontakto su tuberkuliozės sukėlėjais [21]. Jie vertino plaučių rentgenologinio tyrimo naudą po Mantu testo atlikimo. Nustatė, kad jei norima vertinti ligą, reikėtų atlikti jautresnį tyrimą, kuris gali tiksliau įvertinti tuberkuliozę prieš atliekant plaučių rentgenologinį tyrimą, kadangi rentgenologinis tyrimas yra efektyvesnis, kai yra aiškūs tyrimų rezultatai. Rentgenologinio tyrimo vertinimas yra labai subjektyvus ir priklauso nuo gydytojo kompetencijos bei neparodo kitų tuberkuliozės formų. Todėl prieš tai yra atliekamas kraujo tyrimas.
Lietuvoje ir kituose šalyse yra daromas QuantiFERON-TB Gold tyrimas. Jo teigiamas rezultatas reiškia, kad asmuo yra užsikrėtęs tuberkuliozės infekcija, o neigiamas tyrimas – šansas, kad asmuo turi tuberkuliozės infekciją organizme bei serga tuberkulioze yra itin mažas. Šis tyrimas nebus klaidingai teigiamas dėl BCG vakcinos. QuantiFERON-TB Gold tyrimas yra brangus, tačiau kai kurie moksliniai tyrimai rodo, kad jo atlikimas sumažina gydymo išlaidas [22, 23]. Tik po teigiamo kraujo tyrimo yra atliekamas plaučių rentgenologinis tyrimas ar KT. Šie tyrimai parodo pažeidimo vietas organizme. KT tyrimas yra tikslesnis ir aiškesnis. Kai plaučių rentgenograma ir/ar KT rodo tuberkuliozės susirgimą, tada yra atliekamas skreplių tepinėlis, kurio metu yra užauginama tuberkuliozės bakterijos kultūra ir mikroskopuojama. Taip pat galima iškarto atlikti ir vaistų jautrumo testą panaudojant šią kultūrą.
Japonijoje 2014 m. buvo atliktas aprašomasis tyrimas, nustatantis tuberkuliozės paplitimą tarp sveikatos priežiūros specialistų, dirbančių miesto ligoninėje, atliekant QuantiFERON-TB Gold tyrimą [22, 23]. Tyrimas buvo atliekamas nuo balandžio mėn. 2007 m. iki kovo mėn. 2010 m. Buvo analizuojami sveikatos priežiūros specialistų, dirbančių miesto ligoninėje, kurioje nėra tuberkuliozės skyriaus, medicininiai dokumentai. Šioje įstaigoje visi darbuotojai (nepriklausomai nuo specialybės:
dantistas, seselė, gydytojas ir pan.) turi atlikti QuantiFERON-TB Gold tyrimą priimant juos į darbą bei kartoti kas metus. Nustatyta, kad 2,9 proc. turėjo teigiamą atsakymą, 92,9 proc. neigiamą ir 4,1 proc. buvo nepatvirtinti. Darbuotojų, kuriems tyrimas buvo teigiamas, amžiaus mediana buvo 44 metai (nuo 22 iki 64 metų), o tai yra žymiai daugiau nei tų, kuriems tyrimas buvo neigiamas (mediana 32 (nuo19 iki 66 metų)). Kiekvienais metai teigiamas rezultatas skyrėsi nežymiai (2,9 proc. 2007 m., 3,8 proc. 2008 m., 2,9 proc. 2009 m., 3,1 proc. 2010 m.). Iš visų analizuotų dokumentų, kurie turėjo neigiamą tyrimo rezultatą per 4 metų laikotarpį 0,98 proc. tapo teigiamas, tačiau tuberkulioze nesusirgo, o iš tų, kurie turėjo teigiamą tyrimo rezultatą 25 proc. tapo neigiamais. Jų teigimu šio tyrimo nereikėtų atlikti kas metus, nes dėl didelės kainos jis yra ganėtinai nuostolingas.
Kinijoje tuberkuliozė yra didelė visuomenės problema (1,3 milijono atvejų kas metus), o ypač tarp sveikatos priežiūros specialistų. Tačiau tai nustatančių tyrimų nėra daug. Kinijoje 2012 m. buvo
atliktas atvejo-kontrolės tyrimas tarp sveikatos priežiūros specialistų dirbančių tuberkuliozės institute [24, 25, 26, 27, 28]. Darbuotojams buvo atliktas QuantiFERON-TB Gold tyrimas bei KT nustatanti tuberkulioze. Asmenys, kurie buvo sirgę tuberkulioze į tyrimą buvo neįtraukti. Darbuotojams taip pat buvo išdalinta anketa klausianti apie jų amžių, lytį, išsilavinimą, pareigas, darbo vietą, darbo stažą, BCG vakciną bei tuberkuliozės atvejus namų aplinkoje. BCG vakcina buvo vertinama iš duomenų bazės. Jei duomenų bazė neturėjo aprašymų, buvo vertinamas skiepo randas. Tyrime buvo nustatyta, kad rizika susirgti nepriklauso nuo amžiaus, darbo stažo ar lyties, tačiau rizikos dažnį padidina kontakto dažnumas su tuberkulioze sergančiu. Galima daryti išvadą, kad asmenys dirbantys plaučių ligų skyriuje bei asmenys, kurių kontaktas su sergančiais yra ilgas, turi didesnę riziką susirgti tuberkulioze.
Visas diagnostikos procesas vyksta labai ilgai. Dažniausiai asmuo dėl kosulio nesikreipia į gydytoją, nes tik užsitęsę simptomai dažniausiai jų manymu yra pavojaus ženklas, o visų tyrimų atlikimo trukmė bei laukimas eilėse vis labiau prailgina laiką dėl kurio potencialus infekcijos nešiotojas užkrečia kitus asmenis ir didina riziką DAV tuberkuliozės išsivystyme.
1.3. Riziką mažinančios priemonės
Sveikatos apsaugos sistemoje yra naudojamos asmeninės apsaugos priemonės – pirštinės, chalatai, kaukės, respiratoriai, akiniai bei viso veido skydai. Visos šios asmeninės apsaugos priemonės apsaugo nuo kontakto su infekcija ar organizmo skysčiais. Šios priemonės suformuoja barjerą tarp asmens ir infekcijos šaltinio. Visas jas nėra būtina naudoti vienu metu. Šios priemonės yra pasirenkamos įvertinus 3 pagrindinius punktus:
1. Kontakto tipą. Priklausomai nuo kontakto pobūdžio, pvz. prisilietimo, apsitaškymo.
2. Asmeninės apsaugos priemonės patvarumą bei naudingumą. Chalato pasirinkimui didelę įtaką daro atsparumas ar rezistentiškumas skysčiams ir pan.
3. Dydis. Būtina pasirinkti optimalų apsaugos priemonių dydį, pvz. pirštinių. Asmeninės apsaugos priemonės privalo kiekvienam būti pagal jo dydį, o tuo turi pasirūpinti darbdavys, nes mūvint asmens apsaugos priemones ne pagal dydį nėra garantuojama apsauga. Grėsmė gali kilti ne tik pacientui, bet ir pačiam sveikatos apsaugos darbuotojui, todėl asmeninių apsaugos priemonių kompleksas gali apsaugoti nuo potencialių grėsmių.
Tačiau įstaiga, nors ir turi asmenines apsaugos priemones, ne visi darbuotojai jomis naudojasi arba naudojasi ne taip kaip derėtų [29, 30, 31].
Pirštinės. Tai yra dažniausiai naudojama apsaugos priemonė. Jų tikslas yra pacientų, aplinkos priežiūra bei kita. Pirštinių yra įvairių rūšių – vinilinės, lateksinės, nitrilinės ar kitokios. Šiais laikais kylą daug nesklandumų su pirštinėmis, nes atsirado daug asmenų, kurie yra alergiški vienai ar kitai
medžiagai. Taip pat pirštinės būna sterilios ar nesterilios, vienkartinės ar daugkartinės. Infekcijų išplitimo reguliavime labai svarbu, kad pirštinės, kurios turėjo kontaktą su pacientu, jo išskyromis ar pan. būtų vienkartinės ir išmetamos po kontakto. Vėliau panaudojamos naujos pirštinės kontaktuojant su nauju pacientu. Svarbu su tomis pačiomis pirštinėmis neliesti savęs ar kito. Dažnai nutinka taip, kad asmuo pasitaiso akinius ar kitaip liečia save, o to daryti negalima. Taip pat naudojant pirštines pagrindinis principas yra pirmiausia liesti švarias kūno dalis pereinant prie mažiau švarių. Pacientų, sergančių tuberkulioze, apžiūros metu rekomenduojama naudoti vienkartines pirštines ypač tiems darbuotojams kurie turi tiesioginį kontaktą su sukėlėju, pvz. laboratorijų darbuotojai, skreplių mėginio ėmimo metu ir pan.
Chalatai. Yra 3 faktoriai, kurie lemia chalato pasirinkimą: naudojimo paskirtis, iš ko jis pagamintas bei jo sterilumas. Naudojimo paskirtis priklauso nuo situacijos. Medžiagos nustatymas reikalingas nustatyti vienkartinį naudojimą, išplovimo galimybę bei pralaidumą. Tuberkuliozės ligoninių laboratorijose chalatų dėvėjimas yra būtinas siekiant sumažinti tuberkuliozės sukėlėjo pernešimo riziką bei netyčinių atvejų tikimybę. Chalatai neprivalo būti sterilūs, tačiau nešvarūs chalatai, kurie buvo suteršti sukėlėjais, privalo būti dezinfekuoti. Sterilumas yra svarbus chirurginėse operacijose.
Veido apsauga. Kaukės apsaugo nosį bei burną, o akiniai tik akis. Veido apsaugos priemonės privalo būti patogios ir uždengi tas vietas, per kurias gali pakliūti infekcija. Taip pat yra ir viso veido apsauga, kaip pvz. stiklinis ar plastmasinis gaubtas. Tuberkuliozės sukėlėjas yra perduodamas oro lašeliniu keliu, dėl to akių, nosies ir burnos apsauga yra būtina.
Kvėpavimo takų apsauga. Padeda apsisaugoti nuo inhaliacinių infekcijų. Dažniausia naudojami respiratoriai sveikatos sistemoje yra N95, N99 ar N100. Jie turi mikrofiltrus, kurie nepraleidžia mažesnių nei 5 mikronai dalelių. Respiratoriai yra patvirtinti Ligų kontrolės ir prevencijos centro Profesinės saugos bei sveikatos nacionalinio instituto. Taip pat kaip kitų, respiratorių pasirinkimui įtakos turi situacijos, pvz. einant į palatą, kurioje yra tuberkuliozę sergantis asmuo, reikėtų dėvėti N95 respiratorių.
2012 m. buvo atliktas eksperimentinis tyrimas, kuris įrodo medicininių kaukių nešiojimo tarp pacientų veiksmingumą sergant DAV tuberkulioze [32, 33, 34]. Tyrimas buvo atliekamas Afrikos Airborne Infections Research Facility. Eksperimentui buvo naudojami bandomieji (jūros kiaulytės), kurie kvėpavo įstaigos oru, kurį iškvepia pacientai sergantys tuberkulioze (1.3.1 pav.). Bandomieji A paveikslėlyje kvėpavo oru, kuriame pacientai vaikščiojo su kaukėmis (intervencijos grupė), o B paveikslėlyje bandomieji kvėpavo oru, kur pacientai vaikščiojo be kaukių (kontrolinė grupė).
Bandomiesiems toks oras buvo duodamas nuo 7 ryto iki 7 vakaro. Kai užkrėstas oras nebuvo paduodamas bandomiesiems, jiems buvo tiekiamas švarus, filtruotas oras. Tyrime dalyvavo 17
asmenų (8 vyrai ir 9 moterys) ir 180 jūros kiaulyčių (90 kiekvienoje grupėje). Asmenys buvo apmokyti kaip taisyklingai dėvėti kaukę. Tyrimas truko 3 mėnesius.
1.3.1 pav. Eksperimentinio tyrimo modelis
Įvertinant infekcijos sukėlėjus aplinkoje buvo taikomas Wells-Rilley metodas. Po viso tyrimo nustatyta, kad intervencinėje grupėje buvo užsikrėtusios 36 jūros kiaulytės, o kontrolinėje grupėje 69.
Galima teigti, kad pacientams dėvint kaukes yra sumažinama rizika užsikrėsti tuberkulioze.
Tačiau dėvint asmenines apsaugos priemones nepadės sumažinti ligos sukėlėjo aplinkoje. Tai padeda tik darbdavio keliama iniciatyva ir bandymas užtikrinti ne tik darbuotojų, bet ir pacientų apsisaugojimą nuo užsikrėtimo. Pasaulio sveikatos organizacija siūlo 4 infekcijos kontrolės priemones sveikatos priežiūros įstaigose:
1. Valdymo priemonės;
2. Administracinės priemonės;
3. Tinkamos ventiliacijos priemonės;
4. Asmeninės apsaugos priemonės [35, 36, 37, 38, 39, 40].
Yra nustatyta, kad šios priemonės mažina tuberkuliozės užsikrėtimą sveikatos priežiūros įstaigose, todėl pasaulio sveikatos organizacija siūlo, kad šios priemonės veiktų visuose įstaigose, kuriuose yra prižiūrimi tuberkulioze sergantys pacientai. Vertinant šių priemonių įsteigimą bei jų veikimą, buvo atliktas tyrimas Ugandoje, kadangi tuberkuliozės sergamumas Ugandoje siekia net 54 proc. sergančių ŽIV, o mirštamumas nuo tuberkuliozės – 30 proc. Šis tyrimas vyko 51 tuberkuliozės infekcijos kontrolės sveikatos priežiūros įstaigoje Wakiso ir Mukono regionuose – šie regionai yra urbanizuoti. Buvo atliktas momentinis stebėjimo, kokybinis bei duomenų analizės tyrimai. Duomenų rinkimas tęsėsi nuo 2010 m. lapkričio mėn. iki 2011 m. vasario mėn. Buvo vertinami medicininiai
A B
Bandomųjų užkrėtimas, kai pacientai dėvi
kaukes
Bandomųjų užkrėtimas, kai pacientai nedėvi
kaukių
Be kaukės – iškvepia orą Bandomųjų užkrėtimas,
kai pacientai nedėvi kaukių Bandomųjų užkrėtimas,
kai pacientai dėvi kaukes
Uždėta kaukė – iškvepia orą
Kontroliniai bandomieji
Intervenciniai bandomieji
3 dvigubi miegamieji, koridorius, bendras kambarys
3 dvigubi miegamieji, koridorius, bendras kambarys
Kaukių nėšiojimas kas antrą dieną Kaukių nėšiojimas kas antrą dieną
A B
dokumentai, apklausiami savanoriai bei atliktas fokus grupės pokalbis. Vertinant infekcijų kontrolės planą:
1. Valdymo priemonės. Buvo nustatyta, kad tik 16 iš 51 įstaigos turėjo tuberkuliozės infekcijos kontrolės planą.
2. Administracinės priemonės. Mažiau nei pusė įstaigų (22/51) pranešė, kad tikrina pacientus dėl kosulio kai tik jie įeina į įstaigą, tačiau tyrimo stebėjimo metu buvo nustatyta, kad 46 iš 51 įstaigos tikrinimų išvis neatlikinėjo, 3 retkarčiais tikrino, o likusios įstaigos tikrino nuolat. Asmenims, kurie kosėjo, nebuvo skirtas prioritetas, dėl to jie privalėjo sėdėti su
„sveikais“ asmenimis kelias valandas. Tik kelios įstaigos teikė kaukes bei servetėles kosintiems.
3. Tinkamos ventiliacijos priemonės. Iš 51 įstaigos 50 įstaigų turėjo ventiliaciją. Tačiau 22 iš jų neturėjo tinkamos ventiliacijos. 24 proc. įstaigų neturėjo galimybės atlikti skreplių mėginio tuberkuliozei nustatyti. O iš tų kurie turėjo, 58 proc. teigė, kad neturi atskiro kabineto šiam tyrimui atlikti, viskas buvo daroma atvirai.
4. Asmeninės apsaugos priemonės. Nei viena įstaiga neturėjo N95 respiratorių. Vienoje įstaigoje seilių mėginius ėmė tik su chirurginėmis kaukėmis.
Galima teigti, kad infekcijos kontrolės priemonių planas Ugandoje nėra efektyvus. Įstaigos patenka į didelės rizikos zonas ir kelia grėsmę ne tik pačiam personalui, bet ir kitiems pacientams.
Dėl to Afrikoje ir išlieka toks didelis tuberkuliozės sergamumas, nes vykdomi prevenciniai planai yra neveiksmingi dėl nedalyvavimo.
Informuotumas. Visuomenės informavimas yra galinga priemonė padedanti reguliuoti situaciją. Žinios apie ligą bei jos plitimo kelius, simptomus, apsisaugojimo būdus gali užkirsti kelią sergamumo didėjimui bei pagerinti ligos kontrolę. Informuotumas apie tuberkuliozę yra kaip ginklas padedantis reguliuoti valstybės situaciją, tačiau Lietuvoje šios ligos informacija yra nekonkreti ir neišvystyta. Pradedant nuo naujagimio BCG vakcinos ir baigiant stigma apie ligą. Šiais laikais yra tėvų, kurie nebenori skiepyti vaikų, nes mano, kad tai yra nereikalinga. Tėvų informacija apie skiepus yra netikslinga bei nepagrįstas. Jų dezinformacija kelia grėsmę ne tik sau, bet ir savo kūdikiui. BCG vakcina apsaugo kūdikį nuo tuberkuliozės komplikacijų. Šio skiepo nesuteikimas ir užsikrėtimas tuberkuliozės infekcija kūdikiui gali baigtis mirtimi.
Paprasta higiena, tikslinga mityba, žalingų įpročių kontroliavimas svarbūs tuberkuliozės prevencijoje. Visi šie veiksniai stiprina arba silpnina imunitetą, o imunitetui susilpnėjus tuberkuliozės infekcija gali labai greitai iš neaktyvios tapti aktyvia. Svarbu plauti rankas po kiekvieno kontakto su aplinkos daiktais, būnant viešose įstaigose, o ypač ligoninėse/poliklinikose. Sveika mityba stiprina imunitetą ir sveikas, reguliarus maistas gerina savijautą. Žalingi įpročiai kaip rūkymas, alkoholio vartojimas bei narkotikai kenkia imuninei sistemai ir didina tuberkuliozės ligos išsivystymo riziką.
Intraveninių narkotikų naudojimas didina ir ŽIV susirgimo riziką, kuri tiesiogiai siejasi su tuberkulioze.
Ankstyva ligos diagnozė padeda išvengti ligos komplikacijų, DAV išsivystymo, mirties rizikos bei sąlygoja greitesnį pasveikimą. Tuberkuliozės simptomų ir požymių tikslingas diferencijavimas nuo kitų ligų padeda ne tik sergančiajam, bet ir aplinkiniams, o ypač šeimos nariams. Diagnozuoti ligą ankstyvoje fazėje padeda reguliarūs profilaktiniai sveikatos patikrinimai. Lietuvos Respublikos Vyriausybės nustatyta tvarka darbuotojams, dirbantiems maisto gamyboje, sveikatos priežiūros, vaikų mokymo ir auklėjimo, paslaugų teikimo gyventojams ir kitose veiklos srityse, kuriose kontaktuojama su dideliu kiekiu žmonėmis būtinas profilaktinis plaučių rentgenologinis patikrinimas dėl tuberkuliozės prieš pradedant dirbti ir kasmet dirbant [20].
Stigma, kad tuberkuliozė yra neišgydoma turėtu būti koreguojama. Šios ligos jau nuo seno bijoma ir visuomenė į sergančius tuberkulioze žiūri su baime. Visuomenė nėra informuota, kad tuberkuliozė yra išgydoma ir nebereikia jos bijoti. Šita baimė priveda prie slapstymosi ir nenoro tikrintis sveikatą. Lietuvoje tuberkuliozė jau daug metų kelia grėsmę ir nors situacija kasmet gerėja, tačiau PSO iškeltų standartų dar neatitinka.
Rusijoje sveikatos priežiūros specialistai turi nuo 29 iki 60 kartų didesnę rizika susirgti tuberkulioze nei bendra populiacija [41, 42, 43]. Jų teigimu nėra atlikta tyrimų vertinančių sveikatos priežiūros specialistų informuotumą apie ligą. Nustatant informuotumą 2008 m. buvo atliktas tyrimas tuberkuliozės ligoninėje apklausiant sveikatos priežiūros specialistus [43]. Buvo atliktas momentinis tyrimas ir buvo naudotas klausimynas. Klausimyną sudarė 20 klausimų, kurie buvo demografiniai (amžius, lytis) bei bendri klausimai (tuberkuliozės gydymas, infekcijos kontrolė, mokymai bei prevencinės priemonės). Nustatyta, kad tuberkuliozės simptomus darbuotojai suprato, tačiau gydymo būdų nelabai. Apie pusė darbuotojų žinojo tuberkuliozės vaistų atsparumo tikrinimo reikšmę, tačiau tik trečdalis galėjo pasakyti kodėl gydymas trukdavo pusę metų. Vertinant kontrolę, nustatyta kad 7 proc. darbuotojų tikėjo, kad tuberkuliozė gali būti perduodama per švirkštus. 55 proc. sveikatos priežiūros specialistų, dirbančių kaimuose, atsakė, kad tuberkuliozė perduodama per mėsą ar skystį.
Galima teigti, kad informuotumas Rusijoje tarp sveikatos priežiūros specialistų yra prastas.
1.4. Epidemiologija
Tuberkuliozė yra sveikatai pavojinga liga, kuri tampa vis didesnė problema visame pasaulyje, ypač neišsivysčiusiuose šalyse. Net ir išsivysčiusios šalys nepasiekė tokios situacijos, kad ligą būtų galima vadinama pašalinta (naujų atvejų, tačiau ne priežasties išnykimas ir ne daugiau negu 1 aktyvia forma sergantis 1 milijonui gyventojų ir mažiau nei 1 infekuotas 100 gyventojų) ar likviduota (naujų
atvejų ir priežasties išnykimas, ne daugiau negu 1 aktyvia forma sergantis 10 milijonų gyventojų ir mažiau nei 1 infekuotas 1000 gyventojų) [44].
PSO duomenimis pasaulyje plaučių tuberkulioze kasmet suserga apie 9 milijonai žmonių, o iš jų miršta apie 2 milijonai. Yra manoma, kad kiekvienas atvira plaučių tuberkulioze sergantis asmuo infekuoja iki 30 asmenų per metus. Iš visų naujai užregistruotų tuberkuliozės atvejų, 5 proc. asmenų sergantys šia liga yra užregistruojami Europoje [45]. Analizuojant statistines duomenų bazes galima teigti, kad tuberkuliozės naujai užregistruotų atvejų skaičius kas metus mažėja, tačiau ligos paplitimas Lietuvoje vis tiek išlieka aukštas.
European Centre for Disease Prevention and Control pateikia daugelio šalių tuberkuliozės sergamumo rodiklius. 2013 metais 64844 nauji tuberkuliozės atvejai buvo užregistruoti Europos sąjungoje. Buvo paskaičiuota, kad bendras Europos sergamumas siekė 12,7 atv. 100000 gyv.
(sergamumas siekė nuo 3,8 iki 83,5) . PSO tuberkuliozės sergamumą siūlo klasifikuoti [46, 47]:
1) Mažas (< 25 atvejų 100000 gyventojų per metus);
2) Vidutinis (25 - 100 atvejų 100000 gyventojų per metus);
3) Aukštas (> 100 atvejų 100000 gyventojų per metus).
Bendras Europos sergamumas patenka į mažą sergamumą, tačiau Lietuvoje sergamumas tuberkulioze yra vidutinis (1.4.1 pav.).
1.4.1 pav. Bendras Europos sergamumas tuberkulioze (atv. 100000 gyv.)
2013 metų duomenimis užregistruoti tuberkuliozės atvejai Lietuvoje siekė 57,37 atv. 100000 gyv. [48]. Nors kasmet sergamumas tuberkulioze vis mažėja (1.4.2 pav.), tačiau lyginant su kitomis
< 5 atv. 100000 gyv.
5 – 9 atv. 100000 gyv.
10 – 19 atv. 100000 gyv.
20 – 49 atv. 100000 gyv.
≥ 50 atv. 100000 gyv.
Neįskaičiuota ar nepranešta
Europos sąjungos šalimis, kad pasiektume mažą sergamumą reikia tobulinti užsikrėtimo mažinimo priemones.
1.4.2 pav. Lietuvos sergamumas tuberkulioze 2003-2013 m. (atv. 100000 gyv.)
Nepriklausomai nuo to, kad mokslinė literatūra įrodo, jog sveikatos priežiūros specialistai turi didesnę riziką susirgti tuberkulioze lyginant su bendra populiacija, kelios metodologinės problemos gali pakenkti interpretacijai šių straipsnių. Sveikatos priežiūros specialistai dažniau gali kreiptis dėl tuberkuliozės ligos ir dėl to gali būti padidintas ligos nustatymo dažnis. Arba atvirkščiai, sveikatos priežiūros specialistai nesikreips pagalbos dėl stigmos, ypač jei tai siejasi su ŽIV ar AIDS [2].
Tuberkuliozės nustatymo klaidos irgi daro įtaką tuberkuliozės registravimui. Atliekant Mantu testą dažnai galima gauti klaidingai teigiamą atsakymą dėl BCG vakcinos. Šis tyrimas yra veiksmingas mažo sergamumo šalyse, nes padeda atmesti galimus susirgimo atvejus [23].
82.6
74.4 77.5
78.3 74.5
70.3
65.8
62.8 62.9
59.6 57.37
0 20 40 60 80 100
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Atv. skaičius 100000 gyv.
Metai
2. TYRIMO METODIKA
Tyrimo tipas ir objektas – retrospektyvinis momentinis tyrimas įvertinant tuberkuliozės riziką LSMUL KK filialo Romainių tuberkuliozės ligoninės darbuotojų tarpe.
Tiriamieji: tyrimo metu buvo apklausti visi darbuotojai, dirbantys LSMUL KK filialo Romainių tuberkuliozės ligoninėje.
Tyrimo imtis ir tiriamųjų atrankos metodai: buvo tirti visi asmenys tiriamoje populiacijoje todėl buvo taikytas Census apklausos metodas. Tiriamoji grupė buvo sudaryta iš darbuotojų anketinėje apklausoje nurodžiusių, kad pradirbo nurodytoje darbo vietoje 10 ir daugiau metų.
Skirtingos profesijos darbuotojai pagrįsti analizuojant įrodymais pagrįstos literatūros straipsniais.
Tiriama populiacija reprezentuos tiriamos įstaigos generalinę aibę.
LSMUL KK filialo Romainių tuberkuliozės ligoninėje dirba 131 darbuotojas. Atitinkamai, buvo parengta 150 anketų, išdalinta – 131 anketa. Užpildyta 115 anketų (atsako dažnis - 87,79 proc.).
2.1 lentelė. Tiriamos grupės įtraukimo ir atmetimo į tyrimą kriterijai
Įtraukimo kriterijai Atmetimo kriterijai
1. Darbuotojai, dirbantys LSMUL KK filialo Romainių tuberkuliozės ligoninėje 10 metų arba ilgiau. Nurodyta įsidarbinimo data negalėjo būti vėlesnė nei 2006-01-01.
1. Darbuotojai, kurių darbo stažas nurodytoje įstaigoje nesiekė 10 metų.
2. Darbuotojai, kurie tyrimo vykdymo laikotarpiu lankėsi darbe.
2. Darbuotojai, kurie nors ir turėjo 10 metų darbo stažą nurodytoje darbo vietoje, tačiau tyrimo vykdymo laikotarpiu negalėjo dalyvauti tyrime dėl tam tikrų priežasčių kaip pvz. sirgo, buvo dekretinėse, atostogose ar pan.
3. Darbuotojų amžius 30-65 metų.
Tyrimo organizavimas: tyrimas buvo pradėtas gavus bioetikos centro leidimą (2 priedas) ir sutarties patvirtinimą dėl Kauno klinikų darbuotojų apklausos vykdymo (3 priedas).
Apklausos buvo vykdomos tiriamųjų darbovietėje. Žvalgomasis tyrimas buvo atliktas 2015 m.
1 ketvirtį. Buvo apklausti 3 žmonės, dirbantys LSMUL KK filialo Romainių tuberkuliozės ligoninėje.
Asmenys, perskaitę anketos įvadą, buvo supažindinti su tyrimu. Jų buvo prašoma pateikti pastabas apie klausimų formuluotę ir suprantamumą. Atlikus tyrimą, anketa buvo redaguojama.
Pagrindinis tyrimas buvo atliekamas 2016 m. sausio mėn. Anketos buvo išdalintos darbuotojams netrukdant padalinio darbo rėžimui. Asmenys, perskaitę anketos įvadą, buvo susipažindinti su tyrimu. Darbuotojai per savaitę turėjo užpildyti anketas. Anketoje nebuvo klausiami vardai, gyvenamoji vieta ar telefonas, todėl anonimiškumas buvo užtikrintas. 131 darbuotojas turėjo galimybę užpildyti anketą. 115 darbuotojų užpildytą anketą grąžino tyrėjui, o 16 darbuotojų, nesutinkančių dalyvauti tyrime, grąžino tuščią anketą ir buvo traktuojami kaip neapklausti.
Tyrimo instrumentas: klausimynas (1 priedas) darbuotojams, dirbantiems LSMUL KK filialo Romainių tuberkuliozės ligoninėje, paruoštas remiantis užsienio literatūra. Klausimynas sudarytas iš kitų tyrimų klausimynų: Policy and Procedures for Tuberculosis Screening of Health-Care Workers, ICS įvertinimo [49], tuberkuliozės rizikos įvertinimo [50], University of Massachussetts Boston klausimyno [51], Hawaii state Department of Health klausimynų [52]. Tyrimui sukurtoje anketoje yra pateikti 37 klausimai, iš jų – 8 atviro tipo.
Visus anketos klausimus galima suskirstyti į 5 dalis. Pirmoji dalis – demografinės charakteristikos. Ją sudaro 9 klausimai. Jie pateikti, norint sužinoti tiriamųjų demografines charakteristikas: lytį, amžių, dabartinę ir ankstesnę darbo vietą, darbo stažą bei darbo valandas, nes
Darbuotojai dirbantys LSMUL KK filialo Romainių tuberkuliozės
ligoninėje (N=131)
Darbuotojai, turintys bent 10 metų stažą nurodytoje įstaigoje
(N=96)
Dirba įstaigoje mažiau kaip 10 metų arba nenurodė įsidarbinimo datos (N=19) Nepavyko apklausti
(N=16) Apklausti
darbuotojai (N=115)
2.1 pav. Tyrimo organizavimo schema
literatūros analizėje šie veiksniai paminėti kaip dažniausiai nagrinėjami siekiant įvertinti tuberkuliozės riziką. Ankstesnę darbo vietą žymėto tik tie tiriamieji, kurie per pastaruosius 10 metų keitė darbo vietą (1-9 klausimai).
Antroji klausimyno dalis yra tiesiogiai susijusi su tuberkulioze ir jos sukėlėju. Ją sudarė 6 klausimai: sergamumas tuberkulioze ir kontaktas su tuberkulioze sergančiais asmenimis. Pačio kontakto dažnumą reikėjo nurodyti tiems tiriamiesiems, kurie 10 metų laikotarpyje turėjo tiesioginį kontaktą su sergančiais tuberkulioze ar tiesioginį kontaktą su sukėlėju (mėginio paėmimo metu) (11- 16 klausimai). Respondentai nurodę, kad kontaktuoja su tuberkuliozės sukėlėju yra lyginami tarpusavyje ir vertinami nustatant rizikos dydį atsižvelgiant į demografinius rodiklius.
Trečioji klausimyno dalis skirta gyvensenai. Ją sudaro 12 klausimų apie rūkymą, alkoholio vartojimą ir mitybą. Rūkantys tiriamieji turėjo nurodyti rūkymo laikotarpį, jo dažnį. Alkoholį vartojantys asmenys turėjo nurodyti alkoholio vartojimo vienetus per mėnesį. Mitybos klausimais, stengiamasi sužinoti ar mityba subalansuota (17-28 klausimai). Rūkymas (vienkartinis tabako pamėginimas neįskaitomas, o tie, kurie pastoviai rūko, buvo skirstomi pagal cigarečių suvartojimą per tam tikrą laikotarpį), alkoholio vartojimas (vertinama pagal NHS pateiktus alkoholio vartojimo rodiklius [61]), mityba (mityba ir subalansuota mityba vertinami pagal respondentų pateiktus atsakymus ir grupuojami jei to reikia) – veiksniai, kurie priskiriami padidintai rizikai susirgti tuberkulioze jei nėra vartojami saikingai ar pagal rekomendacijas. Gyvensenos duomenys yra lyginami su demografiniais ir bandoma nustatyti tuberkuliozės ir mitybos sąsajas.
Ketvirta klausimyno dalis skirta apsaugai, prevencijai ir kontrolei. Ją sudaro 8 klausimai susiję su darbo vietoje veikiančia infekcijos kontrole, asmeninių apsaugos priemonių naudojimu, profilaktinių medicininių apžiūrų atlikimu ir BCG vakcinos gavimu (10 klausimas ir 29-35 klausimai). Asmenys, nesilaikantys rekomendacijų ir nenaudojantys visų priemonių, reikalingų tuberkuliozės prevencijai – priskiriami padidintai rizikai susirgti tuberkulioze.
Penkta klausimyno dalis skirta gretutinėms ligoms. Ją sudarė 2 klausimai. Tiriamieji turėjo nurodyti ar sirgo kokiomis nors gretutinėmis ligomis ir ar sirgdami ėjo į darbą (36-37 klausimai).
Klausimyne pateiktos gretutinės ligos didina riziką susirgti tuberkulioze. Tiriamieji nurodę, kad serga tam tikromis gretutinėmis ligomis ar pažymėję, kad sirgdami infekcinėmis ligomis eina į darbą - priskiriami padidintai rizikai susirgti tuberkulioze
Galimos klaidos:
1. Respondentų klaidos.
2. Neįtraukti visi galimi rizikos veiksniai.
Potencialių tyrimo klaidų kontrolės užtikrinimas:
1. Apklausiant respondentus reikalinga tiksliai apsibrėžti kokių rizikos veiksnių poveikį, buvusį praeityje, norime nustatyti.
2. Užbaigiant darbą pateikti galimus papildomus nenagrinėtus rizikos veiksnius, kuriuos apžvelgė kiti tyrimai, taip užtikrinant tikslesnę analizę.
Statistinė duomenų analizė: respondentų anketinių duomenų suvedimas ir analizė buvo atlikta naudojant SPSS (angl. Statistical Package for the Social Science) 20.0 versija duomenų analizės sistema. Duomenys buvo sugrupuoti į analizei palankius rodiklius – lytis (vyras/moteris), amžius (amžiaus grupės buvo suskirstytos remiantis Higienos instituto sveikatos informacijos centro duomenimis, kadangi tyrime dalyvaus tik darbingo amžiaus asmenys ir tyrimo aspektas yra 10 metų laikotarpis, dėl to tiriamųjų amžius turėtų prasidėti nuo 30 m. 30-45 m. asmenys skaitomi jauni suaugę, 45-65 m. asmenys – vidutinio amžiaus, >65 m. vyresnio ir senyvo amžiaus asmenys), dabartinė darbo vieta (nurodo dabartinę profesiją darbo įstaigoje, tačiau dėl didelio kiekio įvairų profesijų, kai kurios profesijos buvo grupuojamos į bendras grupes - slaugytojai ir slaugytojų padėjėjai pirmai grupei; gydytojai ir socialiniai darbuotojai priskiriami antrai grupei; valytojos, maisto išdavėjai, pagalbinis personalas, radiologijos technologai ir laboratorijos darbuotojai trečiai grupei; administracija ir ūkio reikalų darbuotojai ketvirtai grupei. Grupės išrikiuotos kontakto dažnumo mažėjimo tvarka), įdarbinimo data (tiriamieji, kurie nurodė, kad buvo įdarbinti 2006-01-01 ir vėliau, nebuvo analizuojami), darbo stažas (pagal darbo stažą, tiriamieji buvo suskirstyti į 2 grupes – 10-25 metai ir 26-50 metai), darbo valandos (tiriamieji buvo suskirstyti į 2 grupes – pirma grupė dirbo pilnu etatu, o antra grupė – pilnu etatu + viršvalandžiai), kontakto dažnumas (priklausomai nuo darbo valandų tolygiai buvo sugrupuotas ir kontakto dažnumas), infekcijos kontrolė darbe (kuo daugiau pažymima atsakymų, tuo kontrolė geresnė – tai reiškia, kad atsakymai varijuos nuo 0 iki 4 priklausomai nuo to, kiek atsakymų pažymės ir nepriklausomai kuriuos pažymės).
Tiriant statistinių išvadų reikšmingumą buvo vertinamas kriterijus (siekiant patikrinti hipotezę apie dviejų kokybinių požymių ryšį). Hipotezių tikrinimui pasirinktas reikšmingumo lygmuo p=0,05, nes siekta 95,0 proc. patikimumo. Nulinė hipotezė buvo atmetama, o alternatyvi – priimama, kai p reikšmė neviršys reikšmingumo lygmens (p<0,05). Tokie atvejai buvo laikyti statistiškai reikšmingais. Norint nustatyti kiek daviniai yra pasklidę vidurkio atžvilgiu buvo skaičiuojamas standartinis nuokrypis (SN). Vertinant kiekybinio dydžio skirstinius, ar skirstinys skiriasi nuo normaliojo skirstinio, tirti buvo naudojamas Kolmogorovo Smirnovo testas. Nustačius statistiškai reikšmingą skirtumą buvo vertinamas dviejų nepriklausomų grupių vidurkių palyginimas.
3. REZULTATAI
3.1.Tyrimo dalyviai ir jų aprašomoji charakteristika
Anketinės apklausos metu buvo apklausta 115 respondentų. Analizuojant respondentų pateiktas įsidarbinimo datas nustatyta, kad 96 respondentai iš 115 surinktų anketinių apklausų tiriamoje įstaigoje dirba 10 metų ar daugiau (t.y. įdarbinti ne vėliau kaip 2006-01-01), dėl to tolesniame tyrime buvo naudotos 96 respondentų atsakytos anketinės apklausos.
Vertinant respondentų pasiskirstymą pagal lytį (žr. 3.1.1 pav.) nustatyta, kad didžiąją dalį tiriamųjų sudarė moterys – 93,8 proc. (90 moterų), o vyrai sudarė 6,2 proc. (6 vyrai) tiriamųjų. Galima teigti, kad imtyje dominuoja moterys. Dėl didelės moterų imties ir dėl mažos vyrų imties tolesniame tyrimo dalyje duomenys nebus lyginami su lytimi.
3.1.1 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal lytį (proc.)
Analizuojant tirtų respondentų kontingentą (N=96) pagal jų profesiją buvo nustatyta, kad 43 darbuotojai buvo slaugytojai, 18 darbuotojų buvo gydytojai, 3 – laboratorijos darbuotojai, 4 – administracinės srities darbuotojai ir 28 atsakė, kad jų profesija yra kita. Tie respondentai, kurie anketinėje apklausoje nurodė, kad jų profesija yra kita, galėjo raštu nurodyti savo profesiją. Dėl to iš 28 darbuotojų, kurie nurodė, kad jų profesiją yra kita nustatyta, kad 10 darbuotojų buvo pagalbiniai darbuotojai, 5 maisto išdavėjai, 3 ūkio reikalų darbuotojai, 3 valytojai, 4 slaugytojų padėjėjai, 1 socialinis darbuotojas ir 2 radiologijos technologai (žr. 3.1.2 pav.). Slaugytojai, gydytojai ir pagalbiniai darbuotojai tyrime sudarė didžiausią dalį – 73,9 proc. Respondentai taip pat galėjo nurodyti buvusias savo darbo vietas, jei jie keitė darbo vietą, tačiau respondentai (2 asmenys), kurie nurodė, kad keitė darbo vietą – jų pakeistos darbo vietos profesija nesikeitė.
6,2
93,8
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0
Vyrai Moterys
Proocetai
Lytis
3.1.2 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal profesiją (proc.)
Dėl didelio profesijų kiekio respondentai yra sugrupuojami pagal profesijas į naujas grupes:
1) 1 grupė – slaugytojai ir slaugytojų padėjėjai;
2) 2 grupė – gydytojai ir socialiniai darbuotojai;
3) 3 grupė – valytojai, maisto išdavėjai, pagalbinis personalas, laboratorijos darbuotojai, radiologijos technologai;
4) 4 grupė – administracija ir ūkio reikalų darbuotojai.
Analizuojant respondentus pagal profesijų grupes (žr. 3.1.3 pav.) nustatyta, kad 1 profesijos grupės respondentų tiriamoje įstaigoje daugiausia – 50 proc., o 4 profesijos grupės (administracijos ir ūkio reikalų darbuotojų) mažiausia (7,3 proc.).
44,8
18,7
3,1 4,2
10,4
5,2 3,1 4,2
1,0 2,1 3,2
0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0 40.0 45.0 50.0
Slaugytojai Gydytojai Laboratorijos darbuotojai Administracija Pagalbiniai darbuotojai Maisto išdavėjai Ūkio reikalų darbuotojai Slaugytojų padejėjai Socialiniai darbuotojai Radiologijos technologai Valytojai
Procentai
Profesijos
Rizika mažėja
3.1.3 pav. Respondentų pasiskirstymas į grupes pagal profesijas (proc.)
Analizuojant respondentus pagal amžių nustatyta, kad respondentų vidutinis amžius buvo 55,04 metai (minimalus nurodytas amžius – 35 metai, o maksimalus – 75 metai., SN=8,58). Dirbančių darbuotojų, kurių amžius yra 55 ir daugiau siekia 50 proc. Suskirstant respondentus pagal amžių į grupes (žr. 3.1.4 pav.) nustatyta, kad įstaigoje daugiausiai dirba 45-65 metų amžiaus darbuotojų (74,0 proc.) – Higienos instituto duomenimis tokio amžiaus asmenys yra labiau linkę sirgti tuberkulioze.
35-45 metų amžiaus darbuotojų yra 8,3 proc., o vyresnių kaip 65 metų respondentų yra 13,5 proc..
4,2 proc. respondentų savo amžiaus nenurodė. Dėl didelio vyresnio amžiaus respondentų kiekio ir netolygaus pasiskirstymo tarp respondentų, tolesniame tyrime duomenys nebus lyginami pagal amžių.
3.1.4 pav. Respondentų pasiskirstymas į grupes pagal amžių (proc.) 50,0
18,8
24,0
7,3 0.0
10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0
1 grupė 2 grupė 3 grupė 4 grupė
Procentai
Profesijų grupės
8,3
74,0
13,5
4,2 0.0
20.0 40.0 60.0 80.0
35-45 metų 46-64 <65 metų Nenurodė savo amžiaus
Procentai
Amžiaus grupės
Kadangi įstaigoje dominuoja vyresnio amžiaus žmonės, dėl to jų darbo stažas yra didelis.
Dirbant ilgą laikotarpį sveikatos priežiūros srityje didėja tuberkuliozės susirgimo rizika sąlygota profesinės aplinkos. Vertinant respondentų darbo stažą nustatyta, kad vidutinis darbuotojų darbo stažas buvo 29,76 metai (minimalus nurodytas darbo stažas buvo 10 metų, o maksimalus – 50 metų, SN=9,539). Suskirstant respondentus į grupes priklausomai nuo darbo stažo nustatyta, kad įstaigoje darbuotojų, turinčių darbo stažą nuo 26 iki 50 metų, yra daugiau (62,1 proc.) lyginant su darbuotojais, kurių darbo stažas yra nuo 10 iki 25 metų (žr. 3.1.5 pav.). Įvertinus duomenis, galima teigti, kad darbuotojų, kurių darbo stažas yra nuo 26 iki 50 metų, rizika susirgti tuberkulioze yra didesnė lyginant su tais, kurių darbo stažas yra nuo 10 iki 25 metų.
3.1.5 pav. Respondentų pasiskirstymas į grupes pagal darbo stažą (proc.)
Dirbant padidintos rizikos įstaigoje rizika didėja didėjant darbo valandoms – kuo daugiau išdirba valandų aplinkoje, kurioje sukėlėjo koncentracija yra didelė, tuo rizika didėja. Vertinant respondentų darbo valandas nustatyta, kad vidutiniškai darbuotojų darbo valandos per savaitę siekia 38,39 valandas (minimalus nurodytas darbo valandų per savaitę rodiklis buvo 8 valandos, o maksimalus – 80 valandų, SN=7,42). Suskirstant respondentus į grupes priklausomai nuo darbo valandų per savaitę (žr. 3.1.6 pav.) nustatyta, kad 95,8 proc. respondentų dirba ne ilgiau kaip 40 valandų per savaitę, o 4,2 proc. respondentų dirba pilnu etatu + viršvalandžiai. Įvertinus duomenis, galima teigti, kad darbuotojai, kurių darbo valandos yra didesnės nei 40 val./sav., rizika yra didesnė, nei tų, kurių darbo valandos yra iki 40 val./sav. Darbo valandos pasiskirsčiusios vienos grupės naudai, dėl to tolesniame tyrimo analizėje darbo valandos per savaitę nebus naudojamas kaip palyginamasis rodiklis.
37,9
62,1
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0
10-25 metai 26-50 metų
Procentai
Darbo stažas
