KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Viktorija Grigaliūnienė
Psichologinių ir šeimos charakteristikų ryšys su paauglių
psichosomatiniais skausmais
Daktaro disertacija
biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata (10 B).
Disertacija ruošta 2000- 2004 metais Kauno Medicinos Universitete
Mokslinis konsultantas:
TURINYS
1. ĮVADAS 6
2. LITERATŪROS APŽVALGA 8
2.1 Psichosomatinė sąvoka. Istorinė apžvalga 8
2.2 Psichosomatinių tyrimų istorija 13
2.3 Informacinė psichosomatikos koncepcija 15
2.4 Kognityvinė sujaudinimo (streso) teorija 16
2.5 Skausmo teorijos. Skausmas kaip viena iš psichosomatinių ligų 21
2.6 Psichologiniai tyrimo metodai 24
2.7 Galvos skausmų psichosomatiniai aspektai 25
2.8 Aleksitimijos vaidmuo psichosomatikos sutrikimų struktūroje 27 2.9 Psichologinių ir šeimos charakteristikų ryšys su paauglių psichosomatiniais
skausmais 29
3. DARBO TIKSLAS, UŽDAVINIAI IR HIPOTEZĖS 36
4. METODIKA IR TIRIAMIEJI 37
4.1. Tyrimų planas ir tiriamas kontingentas 37
4.2 Tyrimo metodai 38
4.2.1 Struktūruota anketa 40
4.2.2 HAD nerimo ir depresijos skalė 41
4.2.3 Aleksitimijos požymių vertinimo skalė 42
4.2.4. Sakso ir Levio nebaigtų sakinių metodika 42
4.3 Duomenų rinkimas 43
4.4 Statistinės duomenų analizės metodai 43
5. TYRIMO REZULTATAI 45
5.1 Psichosomatinių skausmų struktūra atskiroms lytims 45
5.2 Psichosomatinių skausmų priklausomybė nuo sergančio paauglio
šeimos charakteristikų 46
5.2.2 Šeimos socialinė padėtis 48
5.2.3 Tarpasmeniniai šeimos santykiai 49
5.3 Asmenybės aleksitiminių bruožų įtaka psichosomatiniams skausmams 54 5.4 Nerimo ir depresijos išreikštumas bei jų įtaka paauglio sveikatai 55 5.5 Psichosocialinių ir asmenybės ypatumų veiksnių įtaka paauglių
psichosomatinei sveikatai 57
5.6 Skausmo lokalizacijos priklausomybės nuo problemų įvairiose santykių
sistemose tyrimas, taikant nebaigtų sakinių metodiką 58
5.7 Ryšys tarp problemos gilumo kiekvienoje santykių sistemoje ir skausmo
pobūdžio 61
6. REZULTATŲ APTARIMAS 74
7. IŠVADOS 88
8. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS 89
9. PRAKTINĖ DARBO REIKŠMĖ 90
10. MOKSLINĖ DARBO REIKŠMĖ 90
11. DISERTACIJOS TEMA ATSPAUSDINTŲ DARBŲ SĄRAŠAS 91
12. LITERATŪROS SĄRAŠAS 92
13. PRIEDAI 102
13.1 Priedas Nr.1 102
13.2 Priedas Nr. 2 110
SANTRUMPOS
PS psichosomatiniai skausmai
HAD klinikinė depresijos ir nerimo skalė PTG psichosomatinės terapijos grupės N atvejų skaičius grupėje
p statistinis patikimumas χ2 Chi kvadrato kriterijus ŠS šansų santykis
PI pasikliauties intervalas
PAGRINDINIAI TERMINAI IR SĄVOKOS
Psichikos sveikata - tai geros savijautos pojūtis, emocinė ir dvasinė būsena, kuri leidžia
žmogui džiaugtis gyvenimo pilnatve, bet taip pat išgyventi skausmą ir liūdesį [PSO Europos Ministrų konferencija psichinės sveikatos klausimais. 2005].
Psichosomatinės ligos - tai grupė sutrikimų, kurie išsivysto veikiant kartu psichiniams ir
somatiniams veiksniams ir pasireiškia psichinių sutrikimų somatizacija [Kaplan H.I., Sadock B.J. 1995].
Psichosomatinė medicina - mokslo tyrimų sritis, nagrinėjanti psichologinių veiksnių santykį
su fiziologiniais fenomenais apskritai ir psichologinių veiksnių santykį su konkrečios ligos patogeneze [Psichologijos žodynas,1993., Broitigam V.,Kristian P., Rad M. 1999].
Psichosomatiniai skausmai - bet kurios anatominės dalies skausmas, kurio negalima
paaiškinti jokia organine patologija [Dembinskas A.2003].
Aleksitimija - iš graikų kalbos “a”- “lexis”- žodis, “thumos”- širdis. Šis terminas reiškia
nesugebėjimą žodžiais išreikšti jausmus [Psichologijos žodynas,1993].
Emocinis apleistumas - neigiama psichologinė būsena, sukelta ilgą laiką nepatenkinus
gyvenimiškų poreikių [Langmeier I.,Mateiček Z. 1984].
Stresas - tai tokia emocinė reakcija, kurią sukelia netikėta aplinkybė (stresorius): pavojus,
didelis fizinis ar psichinis krūvis, kai reikia orientuotis nelauktai pakintančiomis sąlygomis [Psichologijos žodynas, 1993., Jacikevičius A., Gučas A., Rimkutė E.1986].
Paauglystė - pereinamasis laikotarpis nuo vaikystės į suaugusiojo amžių, trunkantis nuo
1. ĮVADAS
Visuomenės sveikata- prioritetinė medicinos mokslo sritis, didžiąja dalimi nulemianti ir kiekvieno individo gerovę bei gyvenimo kokybę. Asmens psichikos, fizinė ir socialinė sveikata yra gyvybiškai svarbūs dalykai, kurie glaudžiai susiję ir priklauso vienas nuo kito. Suvokiant šį tarpusavio ryšį, aiškėja, kad psichikos sveikata vaidina lemiamą vaidmenį kuriant bendrą žmonių, visuomenės ir šalies gerovę. Per pastaruosius dešimt metų pasaulyje ir Europoje įvyko esminių pokyčių saugant ir stiprinant visuomenės sveikatą. Psichikos sveikata tapo viena svarbiausių visuomenės sveikatos sudedamųjų dalių ir atsidūrė sveikatos bei socialinės politikos centre. Psichikos sveikatos reikšmę pripažino tik pradėjusi veiklą PSO, ir tai atsispindi sveikatos apibrėžime, kuris įrašytas į PSO konstituciją- tai “ne vien tik ligos ar silpnumo nebuvimas”, o veikiau “ visiškos fizinės, psichikos ir socialinės gerovės būsena”. Šiandien žinome, kad daugeliui psichikos ir fizinių ligų įtaką daro biologinių, psichologinių ir socialinių veiksnių derinys. Žinome, kad psichikos ir elgesio sutrikimų pagrindas yra smegenyse. Nuo šių ligų kenčia įvairaus amžiaus visų šalių žmonės, tai kelia problemų šeimai ir bendruomenei, taip pat ir individams.
Labai neteisingai manoma, kad psichikos sutrikimai nedažni vaikystėje ir paauglystėje. Šiai psichikos sveikatos sričiai skiriama per mažai dėmesio. Naujausioje ataskaitoje vyriausiasis JAV Visuomenės sveikatos biuro vadovas (DHHS,2001) pasakė, kad JAV ištiko visuomeninė kūdikių, vaikų ir paauglių psichikos sveikatos krizė. Pasak šios ataskaitos, vienas iš dešimties jaunuolių serga psichikos liga [Pasaulio sveikatos pranešimas 2001]. Pagal TLK- 10 skiriamos dvi didelės vaikams ir paaugliams būdingų sutrikimų kategorijos: psichologinės raidos sutrikimai ir elgesio bei emocijų sutrikimai. Antroji kategorija- elgesio ir emocijų sutrikimai apima hiperkinezinius sutrikimus, elgesio ir emocijų sutrikimus, prasidedančius vaikystėje, ir psichosomatinius sutrikimus.
Psichosomatinės ligos- tai grupė sutrikimų, kurie išsivysto veikiant kartu psichiniams ir somatiniams veiksniams ir pasireiškia psichinių sutrikimų somatizacija. Skorter (1992) skirstė psichosomatinius simptomus į 4 kategorijas: motoriniai simptomai, sensoriniai simptomai, autonominių nervų, psichogeninis skausmas. Minėti simptomai taip pat apibūdinami kaip subjektyvūs fiziniai nusiskundimai (galvos, krūtinės, nugaros skausmai), psichologiniai nusiskundimai (jaučiasi pavargęs, sunku užmigti).
Šiuolaikinėje medicinoje psichosomatika apima klinikinius, psichologinius, epidemiologinius ir laboratorinius tyrimus, nagrinėjančius priklausomybę tarp asmenybės savybių ir reakcijos į ligą, streso įtaką somatinių ligų etiopatogenezėje. Apie psichosomatinių
susirgimų paplitimą gana sunku spręsti, kadangi dėl klinikinių simptomų įvairumo ligoniai kreipiasi tiek į vidaus ligų gydytojus, tiek į psichiatrus, o kartais ir į netradicinės medicinos atstovus, tokiu būdu pasitraukdami iš gydytojų akiračio. Įvairių medicininių šaltinių duomenimis, psichosomatinių susirgimų paplitimas yra gana dažnas ir siekia nuo 15 iki 50 proc. Psichosomatiniai susirgimai būdingi vaikams ir paaugliams. Ryan – Wenger (1994) teigia, kad 10 – 15 proc. visų vaikų ir paauglių būdingi psichogeninės kilmės galvos, pilvo, krūtinės, nugaros skausmai, kuriems neįmanoma nustatyti organinės priežasties. Dėl nepakankamos savo pojūčių diferenciacijos paaugliai labiau linkę skųstis fiziniais nei psichologiniais skausmais.
Moksliniai vaikų sveikatos tyrinėjimai, veiksnių įtakojančių sveikatą analizė yra viena svarbiausių sveikatos politikos sričių. Labai svarbu jaunimo sveikatą vertinti plačiąja prasme: kaip fizinę, emocinę ir socialinę gerovę. PSO sveikatą vertina, kaip kasdieninio gyvenimo prielaidą, o ne tik kaip susirgimo nebuvimą [World Health Report 2001]. Šiuo aspektu labai svarbu įvertinti jaunimo socialinį elgesį, gyvenimo stilių, nes tai gali sąlygoti tiek gerovę, tiek ir susirgimus ateityje.
Įdomus ir unikalus šioje srityje buvo Moksleivių Sveikos Gyvensenos Tyrimas (HBSC), atliktas 35 pasaulio šalyse, įskaitant Europą, JAV ir Kanadą. Nors ir pradinis, šis tyrimas aiškiai parodė, kad įvairūs psicho-socialiniai, ekonominiai, kultūriniai, medicininiai faktoriai stipriai veikia jaunimo sveikatą ir gerovę [WHO Cross-National Study (HBSC)]. Juo labiau džiugu pažymėti, kad ir Lietuvos, o būtent- KMU Visuomenės sveikatos mokslininkai dalyvavo šiame tyrime. Minėtame tyrime autoriai pažymėjo, kad greiti fiziologiniai ir psichologiniai pokyčiai paauglių organizme būna lydimi padidėjusio jautrumo somatiniams simptomams. Paaugliai dažnai skundžiasi galvos, pilvo ir kt. skausmais, kurie nereiškia somatinio susirgimo, o dažniau atspindi paciento psichosocialinį disbalansą. Apie šeimos įtaką, tarpusavio santykius, paauglių asmenybinius ypatumus, kurie gali daryti įtaką psichosomatinių simptomų atsiradimui, randama mažai atliktų mokslinių tyrimų. Todėl manome, kad ne mažiau svarbi ir mokslinė šios problemos analizė, įgalinanti atskleisti ir suprasti etio-patogenezinius mechanizmus, psichopatologinius ir fenomenologinius psichosomatinių skausmų ypatumus ir jų sąsajas su klinikiniais ir socialiniais veiksniais.
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1 Psichosomatikos sąvoka. Istorinė apžvalga.
Žodis psichosomatika kilęs iš graikiško žodžio ,,psiche“ reiškiančio sielą ir ,,soma“ reiškiančio kūną. Psichikos ir kūno sąveikos koncepcija yra tokia pat sena kaip ir visa žmonija. Kaip išorinio pasaulio įtaką žmogaus sveikatai galima būtų traktuoti iš senų laikų atėjusią sampratą, jog ligas sukelia blogosios dvasios ar dievai. Psichosomatinių sutrikimų kilmę bandė aiškintis jau senovės graikai. Apie sielos – kūno santykius kalbėjo Hipokratas, Aristotelis, Platonas, Sokratas ir kiti filosofai. Šis požiūris tam tikra prasme atspindi išorinio poveikio įtaką individo sveikatai. Filosofine prasme psichosomatikos terminas išreiškia požiūrį į pacientą, pabrėžiant psichosocialinį medicininės priežiūros aspektą. Šie du aspektai rodo tam tikrą termino ,,psichosomatika‘‘ nevienalytiškumą [Alekna R., Aputytė V., Bunevičus R., 2003].
Pažiūrėkime, kaip keitėsi kūno ir sielos samprata filosofijoje. Vadinamąją kūno - sielos problemą galime suformuluoti taip: kokiu būdu reikėtų mątyti žmogų kaip vientisą asmenį, jeigu jis yra ir kūniška jusli būtybė, ir dvasinis subjektas?. Kiekvienas filosofas savitai mąstė, kritikavo ar papildė vienas kitą, kaip tarpusavyje suderinti šiuos du žmogaus būties momentus [Anzenbacher A., 1992]. Filosofas Sokratas sakė: ,,neteisinga gydyti akis, negalvojant apie galvą, neteisinga gydyti galvą, negalvojant apie kūną, neteisinga gydyti kūną, negalvojant apie sielą“. Graikijos filosofas Platonas įsivaizdavo, kad siela ( = dvasia) uždaryta kūne kaip kape. Tuo pasakydamas, kad siela nemirtinga [Braunstein J. F., B.Phan, 2000]. Filosofas Aristotelis nepritarė Platono teiginiams, sakydamas, kad nemirtinga tik dalis sielos – protas. Visa kita mirtinga. Pasak Aristotelio, neteisūs buvo Platonas ir Sokratas, teigę, jog mūsų siela, prieš patekdama į kūną, būna aukštesniame pasaulyje, kur bręsta tiesa. Paskui , jų manymu, patekusi į žmogaus kūną, siela anka, kursta, apraizgoma aistrų ir, norėdama prisimint tai, ką matė tenai, - siela turi gilintis tik pati į save [Dombrovskis A., 1986]. Pasak Aristotelio, siela – mirtinga. Tuo tarpu Akvinietis prieštarauja Aristoteliui, teigdamas, kad siela – esminė kūno dalis, tai kūno reabilitacija. Kūnas nėra sielos kalėjimas [Braunstein J. F., Phan B., 2000]. Prancūzijos filosofas (klasicizmo atstovas) Dekartas mano, kad yra dviejų rūšių substancijos – kūninė ir dvasinė [Plėšnys A., 1996]. Kūno esmė yra tįsumas, be to jis yra dalus. Dvasia (arba siela, protas), kaip sąmonė, yra iš esmės nedaloma, ir tik jai dera mąstyti [Fürst M., Trinksas J., 1995]. Jam sunku kalbėti apie ,,dvasios ir kūno vienovę“. Jis daro išvadą, kad ,,tą vienovę jaučiame ir išbandome, bet negalime racionaliai
pažinti, net jei bandysime smegenų centre, liaukoje, surasti vietą, kur dvasia ir kūnas veikia vienas kitą [Braunstein J. F., Phan B., 2000]. Dekartas gyvąjį žmogaus kūniškumą mechaniškai redukavo į fizinį kūną – mašiną (res extensa) ir tuo apskritai eliminavo vitalinę sielą. Filosofas W. I. Reversas teigia, kad kūnas yra sielos darbo objektas [Anzenbacher A., 1992], Hengstenberg teigia, kad žmogaus dvasia save realizuoja prasmingai, jei ji save ontologiškai išreiškia kūne; ir žmogaus kūnas yra kūnas tik tiek, kiek jis pats su visomis savo aktualizacijomis tinka dvasiai išreikšti, mainais gaudamas struktūrą, būtį ir prasmę. Kūnas yra tarsi ,,metafizinis dvasios žodis“ [Anzenbacher A., 1992].
Žymiai sudėtingesnis ir intelektualesnis požiūris į dvasios bei kūno santykį atsispindi Hipokrato, Galeno, Aristotelio darbuose. Hipokratas savitai išreiškė senovinę psichosomatikos sampratą, paremtą humoraline teorija. Galenas įvardijo tam tikrą emocijų įtaką ligų patogenezei [Alekna R., Aputytė V., Bunevičus R., 2003]. Trumpai pažiūrėkime, kaip apie kūno – sielos sampratą kalba bažnyčia. Graikų filosofai padarė įtaką ankstyvajai bažnyčiai, turėjusiai priežodį sōma – sēma (,,kūnas – kapas“). Mirties akimirką siela išsivaduoja iš kūno kalėjimo ir tampa laisva. Biblijoje žmonių giminė laikoma mirtinga, tačiau ji nepriklauso vien gyvūnų pasauliui. Žmonės sukurti pagal Dievo paveikslą. Jie atviri tiek kūniškajam, tiek dvasios pasauliui [Raeper W., Smith L., 1995].
Šiuolaikinėje medicinoje psichosomatikos koncepcija labiausiai išryškėja S. Freudo darbuose, kur teigiama, kad psichologiniai veiksniai lemia tokių konversinių reakcijų kaip paralyžius ar aklumas atsiradimą.[ Respublikinė konferencija, 2003]. Tai psichoanalitinė psichosomatikos mokslo vystymosi kryptis, teigianti, jog somatiniai simptomai atsiranda po psichologinio konflikto ir atspindi psichologinį diskomfortą.
Kita psichosomatinės medicinos vystymosi kryptis buvo psichofiziologinė, paremta Pavlovo eksperimentais ir įrodanti emocijų ir fiziologinių reakcijų ryšius. Šios teorijos susiformavimui pasitarnavo H. Selye streso teorija [Alekna R., Aputytė V., Bunevičus R., 2003]. Streso sąvoka užima pagrindinę vietą visoje psichosomatikos sampratoje. Yra sukurta daugybė streso modelių, apibrėžiančių išorinio ar vidinio įvykio, galinčio paveikti individo fizinę ar psichologinę būseną, reakcijos į įvykį ir ilgalaikių reakcijos padarinių seką [Respublikinė konferencija, 2003].
Socialinė – kultūrinė psichosomatikos kaip mokslo vystymosi kryptis nagrinėja kultūrinių veiksnių įtaką somatinei sveikatai per motinos ir vaiko ryšį.
Sistemų teorija pagrįsta visuminiu, integruotu požiūriu į ligą [Alekna R., Aputytė V., Bunevičus R., 2003], pvz.: A. Mayeris savo darbuose siūlė psichologinius ir biologinius procesus studijuoti kaip dinamiškai sąveikaujančias sistemas. Z. Lipowskis pabrėžė išorinių
(ekologinių, infekcinių, kultūrinių, aplinkos ir pan.), vidinių (emocinių), taip pat genetinių, somatinių ir konstitucinių veiksnių svarbą [Respublikinė konferencija, 2003].
XIX – XX a. sandūroje psichologijoje, tiriančioje žmogaus prigimtį, išsiskyrė dvi kryptys. Tai psichoanalizė ir biheviorizmas [Raeper W., Smith L., 1995].
Kryptys:
1. Psichoanalitinė – teigia, kad psichosomatinių sutrikimų metu galima susidurti su labai ankstyvais objektinių santykių sutrikimais, atitinkamu Ego nebrandumu ir kartais iš tiesų stebinančiu asmenybės gynybinio aparato trapumu. Neretai psichosomatinių simptomų alternatyva individui gali būti nebent psichozės išsirutuliojimas. Kita vertus, sunkais psichosomatiniais simptomais reaguojančių pacientų problemos gali būti ribinės arba neurozinės [Raeper W., Smith L., 1995]. Šių sutrikimų gydymas – psichoterapija. Psichoterapinio metodo parinkimas psichosomatinėms ligoms priklauso nuo paciento psichinių problemų sunkumo ir rūšies. Jei problemos yra daugiausia neurozinės, rekomenduojama atskleidžiamoji terapija, taip pat ir klasikinė psichoanalizė. Jei dominuoja ribinė patologija ar potencialiai psichoziniai elementai, palaikomosios ir atskleidžiamosios terapijos dalių santykį ir jų pritaikymo laiką terapijos procese reikia planuoti atsižvelgiant į tai. Psichosomatinių susirgimų gydymo programoje reikia pasiekti kuo glaudesnio psichoterapeuto ir somatinius simptomus gydančiojo bendradarbiavimo [Tähka V., 1999].
2. D. B. Votsonas (1878 – 1958)- biheviorizmo mokyklos įkūrėjas. Jis nevertino sąmonės, psichinių būsenų, proto tyrimų. Votsono nuomone, psichologija privalo skirti pagrindinį dėmesį gyvūnų ir žmonių elgesio analizei. Tai moksliškas požiūris: žmogaus esmė aiškinama žmogaus elgesiu. Sielos problemos Votsonas nenagrinėjo. Biheviorizmas susilaukė negailestingos kritikos. Jis supaprastina žmogų ir jį dehumanizuoja [Raeper W., Smith L., 1995].
Nors kūno ir dvasios vienovė suvokiama buvo nuo seno, tačiau psichosomatikos terminas panaudotas pirmą kartą 1818 m. Johano Kristiano Heinroto, kada jis aprašė neatskiriamus asmenybės aspektus. Psichosomatikos terminas dažniausiai vartojamas apibūdinti ligoms, kuriomis sergant vyraujantys somatiniai simptomai bent iš dalies yra psichogeninės kilmės.
Jungtinėse Amerikos valstijose beveik prieš du šimtmečius buvo mėginama psichiatriją integruoti į mediciną. Pensilvanijos universiteto medicinos profesorius Benjamin Rush (1811) savo paskaitose pabrėždavo, kad kiekvienas gydytojas turi žinoti apie psichikos (proto) savybes. Jo nuomone, psichikos (proto) liga yra toks pat medicinos objektas kaip ir somatinės
ligos. Deja, šios mokytojo mintys po jo mirties 1813 m. užgeso iki 1867 m. [Lipowski Z. J., 1996]. Amerikos psichiatrijos tyrėjai pažymi, kad tuo laikotarpiu nutrūkusi psichiatrijos ir medicinos integracija ilgam nubloškė somatinės psichiatrijos kūrimą. Visą 19 – ąjį šimtmetį Amerikoje taip pat vyravo beprotnamių kūrimo idėja. Medicina tuo metu tapo pernelyg biologinės orientacijos. Amerikos medicinos mokymo įstaigose iki 1867 m. nebuvo sistemiško psichikos ligų mokymo kurso [Daubaras G., 2001]. Pirmojo Amerikos psichiatrijos žurnalo autoriai siūlė organizuoti psichiatrijos padalinius somatinių ligų ligoninėse. J. J. Putnam, Harvardo neurologas ir galbūt pirmasis konsultacinės – ryšio psichiatrijos pradininkas, 1873 m. buvo paskirtas dirbti Masačiusetso somatinėje ligoninėje. Jis turėjo įvertinti pacientus, kurių ligos pobūdis buvo problema gydytojams [Kornfeld D. S., 1996 ]. Iki XIX amžiaus pabaigos psichiatrijos salelės somatinėje medicinoje neturėjo didelės įtakos jau susiformavusios medicinos ideologijai.
XX amžiaus pradžia pasižymėjo dar keliomis reikšmingomis datomis. 1902 m. Niujorko Albany somatinėje ligoninėje buvo organizuotas pirmasis psichiatrijos skyrius [Daubaras G., 2001]. Šį posūkį organizavo psichobiologinės teorijos atstovas Adolf Meyer, kuris teigė, kad netikslinga į priešingas puses išskirti psichikos sutrikimus ir somatines ligas. Meyer mokymas buvo sutelktas į vieningą, unikalų biologinį ir mąstantį asmenybės vienetą. Meyer ir jo pasekėjai padėjo pagrindinius psichiatrijos somatinėje medicinoje ir konsultacinės – ryšio psichiatrijos pamatus [Lipowski Z. J., 1996, Kornfeld D. S., 1996, Hackett T. P. , Cassem N. H., Stern T., 1991, Huyse F., 1989]. XX amžiaus 3 – iame dešimtmetyje Amerikoje sparčiai plėtojosi psichosomatinė medicina, kurios idėjas parėmė psichoanalitiškai orientuoti psichiatrai, vidaus ligų gydytojai ir pediatrai (pvz.: Flanders Dunbar, Stanley Cobb, Edward Weiss, O. Sperling English ir Franz Alexander). Vienuolika iš pirmųjų 16 Amerikos psichosomatinės medicinos draugijos prezidentų (1942 – 1958) buvo psichoanalitiškai orientuoti psichiatrai.F. Aleksander pateikė teoriją, pagal kurią kai kurių somatinių ligų etiologija ir eiga buvo grindžiama emociniais veiksniais. Pavyzdžiui, specifiniai pasąmonės konfliktai yra dvylikapirštės žarnos opaligės, bronchinės astmos, hipertenzijos, opinio kolito, artrito ir neurodermito priežastis. Vadovaujantis šia teorija, šias ligas galima efektyviai gydyti keičiant asmenybę ir gyvenimo būdą [Daubaras G., 2001]. Tačiau šios psichosomatinės medicinos hipotezės nepavyko įtvirtinti praktikoje, ir 5 – 6 – ajame dešimtmetyje ja buvo nusivilta. Šios hipotezės nepalaikė kai kurie psichoanalitikai ir psichiatrai. Šia teorija pradėta mažiau domėtis ir dėl neurobiologijos mokslo, bei naujų gydymo metodų plėtotės, dėl sumažėjusios psichodinaminės psichoterapijos praktikinio taikymo psichiatrijoje [Huyse F., 1989, Cohen S. I., 1979, Gower L. G., 1991, Rosenbaum M., 1993]. 1950 – 1960 m. žodis ,,
psichosomatinis“ turėjo specifišką prasmę. Vėliau jo prasmė keitėsi [Cohen S. I., 1979]. Semantinis šio termino daugiareikšmiškumas (nevienareikšmiškumas) sunkina bendradarbiavimą. Kai kurie psichiatrai bei gydytojai ir toliau psichosomatinę mediciną supranta kaip klinikinio mąstymo, fiziologinių spekuliacijų ir psichoanalitinės teorijos hibridą. Reikėjo pasiekti, kad: 1) visi tiksliai apibrėžtų psichosomatinę mediciną, nes tai padėtų susikalbėti; 2) pradėdami gydyti, žinotų, kas yra liga; 3) psichosomatinė medicina būtų įvertinta istoriniu aspektu; 4) būtų vadovaujamasi naujausiais mokslo laimėjimais ir jų klinikiniu pritaikymu psichosomatinėje medicinoje [Daubaras G., 2001].
Šios teorijos palietė ne vien Ameriką ir Europą. 1960 m. įsikūrė Japonų psichosomatikos bendrija, o 1970 m. Japonijoje buvo įkurtas tarptautinis psichosomatinės medicinos koledžas [Dorfman W.,1993].
1922 m. psichosomatikos terminas buvo išplėstas, atsirado nauja medicinos sritis – psichosomatinė medicina [Respublikinė konferencija, 2003] . Psichosomatinė medicina yra mokslo tyrimų sritis, nagrinėjanti psichologinių veiksnių santykį su fiziologiniais fenomenais apskritai ir psichologinių veiksnių santykį su konkrečios ligos patogeneze. Šiuo metu psichosomatiniams sutrikimams priskiriama išeminė širdies liga, arterinė hipertenzija, ūmūs pilvo skausmai, bronchinė astma, paprastieji spuogai, alerginės reakcijos migrena, menstruaciniai skausmai [Dembinskas 2003].
Psichosomatinę mediciną galima apibūdinti kaip mokslo laimėjimų pritaikymą ligų mechanizmui, simptomams nustatyti, gydymo būdui parinkti. Jos tikslas – išsaugoti gerą paciento sveikatą. Kartais psichosomatikos terminas vartojamas paciento ligai apibūdinti, kai gydytojas neranda ,,realių“ ligos simptomų. Termino ,,psichosomatika“ vartojimas įsivaizduojamai ligai apibūdinti yra kategoriškai atmestas [Cohen S. I., 1979].
Ankstesnysis psichosomatikos (psichikos ir kūno tarpusavio sąveikos) terminas galėjo būti pradėtas vartoti vadovaujantis Freud citata apie paslaptingąją proto ir kūno dislokaciją, kuri daugumą vertė galvoti apie psichiką (protą) ir kūną kaip atskiras, dichotomiškas esybes. Iš tikrųjų, kalbėdami apie psichologinius ir somatinius veiksnius, turime galvoje paciento ir ligos sąveiką. Terminas ,,psichosomatinis“ kartais vartojamas parodyti, kad psichologiniai veiksniai sukelia ir palaiko somatinę ligą. Todėl galėtume vartoti terminą ,,somatopsichinis“, kai manome, kad somatiniai veiksniai yra psichikos sutrikimų priežastis [Daubaras G., 2001].
Taigi terminą ,,psichosomatinis“ reikėtų vartoti, kai: 1) somatinių simptomų priežastis yra įvairūs gyvenimo stresai, įvykiai; 2) somatinė liga būna kartu su fiziologiniais sutrikimais; 3) yra psichofiziologinių ir psichoendokrininių veiksnių, turinčių įtakos ūminėms, lėtinėms somatinėms ligoms, ypač toms, kurių sutrikimų mechanizmai gali būti susiję su autonomine
nervų ar endokrinine sistema (tuomet neužtenka pasakyti, kad liga yra ,,funkcinė“ ar ,,psichogeninė“) [Daubaras G., 2001].
Psichosomatiniai simptomai – tai įvairiausi simptomai (ne ligos), kuriuos Cohen [Cohen
S. I., 1979] skirsto į 4 kategorijas:
1. Somatiniai nusiskundimai (be fiziologinių sutrikimų) – kurie skirstomi į konversinius, depresinius, nerimo, hipochondrinius ir psichozinius.
2. Psichofiziologiniai simptomai – kai dėl psichologinių stresų, emocijų, elgsenos atsiranda specifinių fiziologinių (pvz., kilus nerimui, daugiau epinefrino išsiskiria iš antinksčių žievės), autonominių ir psichofiziologinių pokyčių. Be to, psichofiziologinių simptomų priežastis gali būti: suaktyvėjusios CNS sistemos atsirandantys periferiniai fiziologiniai pokyčiai, kurie gali pereiti į lėtinius gastroenterologinius, kardiologinius ir kitų organų sistemų pokyčius.
3. Fiziologiniai simptomai – jų priežastis yra somatinės ir chirurginės ligos (infekcinės, traumos, navikai). Šie simptomai kartais tampa ryškesni negu pačios ligos ( pvz., pacientas iš pradžių skausmą jaučia dėl audinio pažeidimo, tačiau vėliau juo pernelyg nesirūpina).
4. Nevilties ir bejėgiškumo jausmų sukelti simptomai (Engel, Schmale, Green) – nurodo glaudų šių jausmų ryšį su psichosomatiniais ir net somatinėmis ligomis (vėžiu, infekcijomis). Engel ir Schmale savo darbais mėgino įrodyti, kad dėl vienišumo, sielvarto, nevilties, liūdesio, beviltiškumo jausmo atsiranda biologinių pokyčių (cheminių, fiziologinių ir imunologinių), dėl kurių gali prasidėti įvairios ligos.
Psichosomatiniai sutrikimai dar skiriami, remiantis trimis požymiais:1. didelis tyrimų skaičius atskleidė, kad nefunkcionuojantis organas gali būti sutrikdytas stiprių emocijų ir atgaivintas ramybės ir sumažinus nerimą. 2. Šių pacientų biografijos tyrimai parodė didelį apmaudumą, piktumą, priešiškumą, sulaikytas emocijas ir pan. 3. Ryški tarpusavio priklausomybė tarp ligos pradžios ir pablogėjimo su neramumu ir frustracijos momentais paciento gyvenime. [Brill S., Patel D. R., MacDonald E., 2001]
2.2 Psichosomatinių tyrimų istorija
Tyrinėtojų požiūris į psichosomatiką visad buvo antidualistinis [Lipowski Z. J., 1984]. Plėtojant šią sritį, metodai nuolat kito. Nuo 1920 m. psichoanalizės metodai buvo taikomi organinėms ligoms tirti [Henry J. P., Meehan J. P., 1981]. Vyravo nuomonė, kad vidiniai psichikos konfliktai gali pakeisti organinius procesus. H. Seley (1936) Streso teorija buvo
svarbus žingsnis į priekį atsiribojant nuo nefiziologinės Freudo teorijos. Ši lengvai suprantama teorija apibrėžė nespecifinį sindromą, kurį sukelia suintensyvėjusi antinksčių veikla. Ji gana suprantamai paaiškino ryšį tarp psichosocialinių veiksnių ir sveikatos sutrikimų.
Nuo 1950 m. vidurio atsirado nusivylimas tyrimo metodais, o 1970 m. pradėjo populiarėti psichofiziologiniai tyrimai. Ankstesnė psichogenezės ir specifinių psichosomatinių ligų samprata pradėjo silpnėti. Nuo 1980 m. tarpinę psichobiologinių procesų studijų grandinę užėmė emocijų tyrimai [Henry J. P., Meehan J. P., 1981].
Naujausi metodai, grindžiami kognityvine elgesio teorija, buvo taikomi psichosomatikos tyrimams bei gydymui [LeDoux J. E., 1993]. Tarp jų vaizdiniai (toposkopiniai) metodai buvo taikomi siekiant įrodyti ryšį tarp subjektyvios būklės ir neurobiologijos. Atsirado galimybė tyrinėti fenomenus, kurių mechanizmai buvo nežinomi, bei juos paaiškinti remiantis ne tik psichologija. J. Tiihonenas ir bendradarbiai [Tiihonen J., Kuikka J., Viinamäki H., 1995] nustatė, kad ligonių sergančių isterine parestezija, smegenų kraujotaka priepuolio metu pakinta, o po jo- vėl normalizuojasi. Tyrimo duomenys rodo, kad simptomai yra siejami su vienalaikiu frontalinių sričių aktyvinimu ir somatosensorinių sričių slopinimu.
1977 m. G. Engelio sukurtas biopsichosocialinis modelis buvo taikomas teoriškai, bet neįdiegtas į gydymo praktiką [Engel G. L., 1977]. Visi klinicistai žinojo, kad paveikus vieną ligos grandį, atsiranda kitų pokyčių, kuriuos vėl reikia koreguoti.
Kitas didelis psichosomatikos tyrinėtojų rūpestis – kuria linkme reikėtų keisti ir plėtoti studijas. Dažnai kildavo klausimas, kodėl reakcijų metu fiziologiniai procesai nevisiškai atspindi bendruosius organizmo pakitimus. Buvo manoma, kad šiuos neatitikimus lemia stebėjimo apribojimai, kurie priklauso nuo asmeninių ir socialinių veiksnių [Berry C. C., 1997]. Atlikta daugybė tyrimų (pvz., streso įtaka organizmui) ir nemažai skirtingų studijų: imunologijos, endokrinologijos, autonominės nervų sistemos srityse. Tačiau gydant ligonius, šių studijų duomenys dažniausiai netaikomi [Roth M., Kroll J., 1992]. Tikrasis laboratorinių stresorių validumas realiame gyvenime nėra aiškus, be to, tokių tyrimų duomenys prieštaringai vertinami. Reikalingas išsamus ilgalaikis streso tyrimas, nes remiantis esama bendrąja streso koncepcija, jos suprasti nepavyksta [Lembo T., MunakataJ., Mertz H., 1994]. Tam reikia apibendrinti sukauptą patyrimą ir jį įvertinti.
Kita psichosomatikos tyrimų sritis, kurią reikėtų paminėti, yra asmenybės charakteristikų ryšys su kūno ligomis. Tyrėjai apibūdina tokius procesus kaip priklausomybę, bejėgiškumą, neurotizmą ir priešiškumą. Per pastaruosius trisdešimt metų atlikus daugybę mokslinių tyrimų, nustatyti atitinkami psichiatrijos kriterijai. Tikėta, kad bus galima
homogeniškai apibrėžti ligonių grupes, nes tik tą atlikus galima vertinti psichikos ligas ir jų ryšius su organinėmis ligomis [Bell I. R., Markley E. J., King D. S., 1993].
Apibendrinant galima teigti, jog psichosomatikos medicina nuolat tobulėja. Norint naujausius tyrimo duomenis įdiegti į praktiką, pirmiausia reikia daugiau dėmesio skirti pirminės sveikatos priežiūrai, konsultacijoms ir bendradarbiavimui su psichiatrais, biopsichosocialinių AIDS, onkologijos, transplantacijos, širdies ir kraujagyslių sistemos ligų, genetinių sutrikimų, neuroendokrinologijos ir somatoforminių sutrikimų aspektų nagrinėjimui. Didelį įnašą padarė bendradarbiavimas su Pasaulio sveikatos organizacija, pasaulio psichiatrijos asociacija, Pasaulio psichikos sveikatos federacija ir kitomis tarptautinėmis sveikatos bendrijomis [Bell I. R., Markley E. J., King D. S., 1993].
2.3 Informacinė psichosomatikos koncepcija
Informacija -> prognozė -> kanalo sensitizacija <-> streso būsena -> somatizacija -> liga. Nepabrėžiant grįžtamųjų ryšių, taip atrodo bendroji psichosomatikos schema. Mažai ši schema pakistų, jei streso būseną įvardintume pirmiau kanalo sensitizacijos, nes pats stresas taip pat sukelia sensitizaciją.
Informacija ir prognozė. Žmogų nuolat veikia aplinkos veiksniai. Jų organizuotumas
laike ir erdvėje sudaro informacijos srautus. Pasikartojančių kompleksų pradinis signalas sukelia atsaką į jo paskutinį grandinės signalą. Vyksmo metu kiekvieno organizmo reakcijos aplenkia būsimąjį dirgiklį. Ši prigimtinė prognostinė savybė turi daugiausia įtakos gyvojo organizmo išgyvenimui. Kiekviena jo dalis, prieš atsakydama į dirgiklius, iš pradžių atpažįsta pradinį tos informacijos grandinės signalą ir laukia atitikmens tarp savo prognozės ir realaus paskutiniojo signalo. Kokia bebūtų pagal savo modalumą, ji veikia per cheminius, fizinius, semantinius, biologinius informacinius žmogaus kanalus. Didelį vaidmenį atlieka žmogaus subjektyvios nuostatos, kurios pasireiškia kaip norai. Informacijos apdorojimo procese susidaro trikampis: išoriniai srautai, vidinė įvykių prognozė ir tuo metu akivaizdus siekimas arba noras. Optimaliausia situacija susidaro, kai visi lyginamieji sutampa. Priešingu atveju susidaro konfliktinė būsena, kurią turi išspręsti kiekvienas individas, pasinaudodamas išorine arba vidine paieškos sistemomis. Taigi informacijos vartojimas yra glaudžiai susijęs su individo paieškos aktyvumu [Jedema H. P., Finllay J. M., Sved A. F., 2001]. Sumažėjęs domėjimasis ir mokymasis dažnai esti depresijos požymis. Autoriai mano, kad tai yra pagrindinė psichosomatinių sutrikimų priežastis.
Daug mokslininkų darbų rodo, kad organizmui šio poveikio intensyvumas yra tik vienas informacinio krūvio veiksnys. Laiko deficitas, individualus patyrimas, informacijos kiekis, motyvacijos laipsnis, padėties neapibrėžtumas ir kiti veiksniai taip pat yra svarbūs organizmo nervų sistemos įtempimui. Svarbiausia, ar atlikta prognozė sutampa su tikruoju informacijos srautu ir su vidiniais norais. Mes visada numatome būsimųjų dirgiklių sekos galimybes, ir visada mums kyla klausimas, ar tai tikrai įvyks. Noras pasiekti šių rezultatų yra papildomas aktyvumo veiksnys, kuris dažnai gali būti vidinės paskatos priežastimi. Tai gyvojo organizmo pažinimo strategija.
2.4 Kognityvinė sujaudinimo (streso) teorija
Streso teorijos uždavinys yra išsiaiškinti psichosomatinių sutrikimų patologinę fiziologiją. Remiantis pirmąja streso teorija, buvo sukurti homeostazės principai. Moderniškesnė streso teorija pabrėžė kognityvinio ir elgesio procesų įtaką sukeliant per hipotaliamo – hipofizės – antinksčių (toliau HHA) ašies aktyvaciją neuroendokrinines ir vegetacines reakcijas. Taip įrodytas psichikos veiksmų poveikis organizmo funkcijoms.
Stresą galima apibūdinti sujaudinimo arba aktyvacijos terminais, kuriuos vartoja neurofiziologai. Šios būsenos daugiausiai sutrikdo organizmo sistemą ir lemia bendrąjį prisitaikomąjį (adaptyvųjį) elgesį [Levine S., Ursin H., 1991]. Stresas didina budrumą ir veikia endokrininę, vegetacinę nervų ir imuninę sistemas, taip pat ir smegenų biochemiją [Berry C. C., 1997]. Šis sutrikimas pasireiškia, kaip laukiamas tikrasis dirgiklis. Organizmo gynimosi reakcija nori nutraukti šio dirgiklio šaltinį kaip nepageidaujamą. Kiekvieno organizmo funkcijos skirtingos, atsižvelgiant į jas, dirgiklis turi būti atpažintas [Ursin H., 1991] kaip gresiantis arba pavojingas. Pagal šias prognozes organizmas turi naudoti gynimosi mechanizmus ir gebėti pakelti neįprastą būklę. Sudirginimas gali įvykti, jeigu gynimosi mechanizmai negeba atlikti padidėjusios funkcijos [Olff M., Godaert G., Ursin H., 1991], arba jeigu žmogus netiki savo savitvarda [Berry C. C., 1997, Eriksen H. R., Ursin H., 1999]. Jei laukiamas rezultatas yra neigiamas, būklė vertinama kaip beviltiška. Jeigu laukiama tikimybė neatitinka pasiekiamo rezultato, tokia būklė apibūdinama kaip bejėgiška [Ursin H., 1991, Berry C. C., 1997]. Visos šios galimybės turi tendenciją susivienyti. Beviltiškumas ir bejėgiškumas gali sukelti nuolatinį dirglumą ir širdies kraujagyslių sistemos, skrandžio gleivinės ir smegenų biochemijos patologiją. Taigi patologijos rūšis ir tam tikro organo pažeidimas priklauso nuo sąveikos tarp genetinio aparato ir aplinkos veiksnių, taip pat priklauso nuo specifinių sujaudinimo aspektų arba dirginimo sistemos.
Stresas – tai ypatinga organizmo būklė, kurios reakcijos rodo, kad įvyko sujaudinimas. Jo metu vyrauja HHA ašies hiperfunkcija. Kanalo sensitizacija sukelia organizme santykinai nuolatinę streso būseną. Didelės įtakos turi aplinkos veiksniai ir individo savitvardos kūrimo mechanizmai. Iš organizmo fiziologijos ir endokrininių reakcijų daugiausia pakinta HHA ašies funkcija – tai didžiausias gynimosi mechanizmas, sukeliantis katecholaminų ir gliukokortikoidų išsiskyrimą [Taylor G. J., 1987]. Ryški reakcija vyksta imuninėje sistemoje. Nustatyta, kad smegenų gebėjimas daryti įtaką imuninei sistemai priklauso nuo jos gebėjimo paveikti smegenų funkcijas. Į organizmą patekus infekcijai, arba uždegimo metu, atsiranda ryškių metabolinių, neuroendokrininių ir elgesio pakitimų, kuriuos sukelia imuninės sistemos produktai – citokinai. Šį ryšį išsamiau galima pagrįsti remiantis psichosomatika. Katecholaminai tiesiogiai susiję su asmenybės tipu A [Friedman M., Rosenman R. H., 1959] bei širdies kraujagyslių patologija [Knardahl S., Ursin H., 1985]. Didelės įtakos turi kortizolis [Eriksen H. R., Olff M., Murison R., 1999]. Jo reaktyvumas ir reguliacija susijusi su depresija ir stresu, pvz., ilgai gydant traumą [Yehuda R., Boisoneau D., Lowy M. T., 1996]. pasikartojantys stresai sukelia aukštą kraujospūdį, didina kairiojo skilvelio masę, yra širdies ir kraujagyslių patologijos rizikos veiksnys.
Anksčiau manyta, kad psichologinė ir atitinkamos fiziologinės būklės gali priklausyti nuo skirtingų limbinių struktūrų. J. Henry ir J. Meehan [Henry J. P., Meehan J. P., 1981] nustatė, kad migdolinė liauka turi didesnį poveikį katecholaminų reaktyvumui, o hipokampas – daugiau kortizolio. Vėliau buvo nustatyta, kad amygdala, ypač jo n. centralis, turi didelę įtaką reguliuojant HHA ašį [LeDoux J. E., 1993]. Kortizolio kiekis turi neurotoksinį poveikį net iki hipokampo neuronų žūties (neigiamas grįžtamasis ryšys) [Sapolsky R., River C., Yamamoto G., 1987].
Nustatyta, kad, esant didesnei kortizolio koncentracijai, ryškesni išlieka savigarba, ištvermė, drąsa ir afektų stabilumas [Zorrilla E. P., DeRubies R. J., Redei E., 1995]. Šie požymiai per grįžtamą ryšį turi įtakos homeostazinei savireguliacijai.
Psichologinis stresas veikia fiziologinius faktorius:
1) Stresas veikia imuninę sistemą per pagumburio– kankorėžinės liaukos – antinksčių ašį ir simpatinę nervų sistemą. Patiriant pasikartojantį pilvo skausmą biopsijos metu galima rasti nespecifinius uždegiminius pakitimus virškinimo trakte. Tai patvirtina imunomoduliatorių įtaką simptomų patogenezėje.
2) Emocinis stresas gali sukelti raumenų ir galvos skausmus, raumenų įtampą.
3) Psichologiškai apspręstas elgesio pasikeitimas (kompulsinis aktyvumas ar padidėję s poreikis miegui) sukelia antrinius psichologinius pokyčius ir lydinčius simptomus.
Etninės grupės gali skirtis sugebėjimu išreikšti diskomfortą ir toleruoti skausmą. Pastebėta, kad prepubertiniame amžiuje vaikų išsakomas skausmas yra monosimptominis: dažniausias simptomas yra pasikartojantis pilvo skausmas, po jo seka galvos skausmai. Paaugliai dažniausiau skundžiasi polisimptominiu skausmu; daugėja galvos skausmų, galūnių bei krūtinės skausmų [Dolores P.,2001].
Sensitizacija. Nustatyta, kad atsižvelgiant į tam tikrus veiksnius, tam tikruose
informaciniuose kanaluose susidaro ypatingos sąlygos arba savybės, kurios apibūdinamos kaip sensitizacija. Kasdienis neatitikimas tarp laukiamo ir tikrojo įvykio didina organizmo sujaudinimą ir gali būti sensitizacijos priežastis. Vadinasi, įprastas informacijos srautas sukelia didesnį organizmo sujaudinimą arba stresą [Stankus A., 2001].
Sensitizaciją dažniau gali sukelti endokrininių liaukų disfunkcijos, pvz., tireotoksikozė. Jos metu visų ląstelių membranų paviršiuje dėl reguliacijos į viršų daugėja beta receptorių. Dėl to įprasta simpatinė aktyvacija sukelia intensyvesnę organų reakciją ir visus dėl to galimus simptomus. Hipotirozės metu įvyksta atvirkštinis procesas.
Limbinių struktūrų sujaudinimas gali paaiškinti, kodėl žmonės tampa jautresni vieniems ar kitiems aplinkos dirgikliams [Bell I. R., 1994, Bell I. R., Miller C. S., Schwartz G. E., 1992].
Galima teigti, kad migdolinė liauka yra įtraukta ir į kitas sensitizacijos formas. Centrinis jo branduolys dalyvauja emocijų aktyvavimosi ir prabudimo procese [Jellestad F. K., Follesu G. S., 1991]. Šie neuronai gamina kortikotropiną išlaisvinantį hormoną (KIH), kurio sekrecijos padidėjimas per HHA ašį sukelia greitą gliukokortikoidų gamybą. Šiame procese didelis vaidmuo tenka hipotaliamo branduoliams ir abiem hipofizės dalims. Panašių šios ašies pakitimų buvo nustatyta pacientams, jaučiantiems lėtinį skausmą arba esant potrauminiam sindromui. Remiantis tam tikrų šios ašies pakopų receptorių jautrumo pakitimais, galima paaiškinti sensitizacijos fenomeną ir nustatyti psichosomatinės medicinos sujaudinimo teorijos pagrindą.
Sensitizacija yra tiesiogiai susijusi su alergijos procesu sergant bronchų astma – tai yra vidinių kvėpavimo takų membranų gynimo funkcijos nepakankamumas. Dėl alerginių sutrikimų pakitęs nervinis aktyvumas turi didelę įtaką simptomams atsirasti, pvz., ašarojimui, čiaudėjimui, kosėjimui, niežėjimui. Šių refleksų mechanizmas yra mažai žinomas. Alerginis uždegimas gali paveikti tam tikrų pakopų nervinį aktyvumą [Undem B. J., Kajekar R., Hunter D. D., 2000].
Nuolat aktyvinant psichologines grįžtamąsias grandis, organizmas pripranta prie sensitizacijos Coderre T. j., Katz J., 1997], kuri tampa nepasitenkinimo sveikata proceso mechanizmu.Randama vis daugiau duomenų, kad jau pirmaisiais gyvenimo metais vyksta sensitizacija įvairiems aplinkos veiksniams [Stankus A., 2001].
Somatizacija. Somatizacija prasideda, kai atsiranda fizinių sutrikimų, kuriuos dažniausiai
sunku paaiškinti. Pacientai, kurie turi mažai nusiskundimų, dažnai nusiramina, bet jei nusiskundimų turi daug, jie reikalauja diagnostinių intervencijų ir gydymo [Servan – Schreiber D., Kolb N. R., Tabas G., 2000]. Somatizacijos požymiai dažnai esti susiję su depresija, nerimu ir nuotaikos sutrikimais. Šie procesai priklauso nuo HHA ašies aktyvumo. Tiriant šių pacientų kortizolio koncentracijas, nustatyta, kad kortizolio pakitimai koreliuoja daugiau su psichopatologiniais kintamaisiais, o ne su somatoforminių simptomų pasireiškimu [Rief W., Auer C., 2000].
Terminas ,,somatizacija” gali būti aiškinamas kaip procesas, kurio metu reguliaciniai pakitimai sukelia santykinai negrįžtamus audinių pakitimus. Iš pakitusių audinių priimama nervinė aferencija sukelia tam tikrus nemalonius jutimus, vadinamus negalavimais arba paciento skundais. Galimi du variantai: mažieji pakitimai įjautrintais (sensitizuotais) kanalais suvokiami kaip dideli sutrikimai, sukeliantys sunkumų pacientui ir gydytojui, arba tikrieji pakitimai, kuriuos yra sunku diagnozuoti, tai vėlgi sukelia rūpesčių [Stankus A., 2001].
Kada žmogus pajunta nepasitenkinimą savo sveikata? Daugelis pacientų ir gydytojų gali teigti – labai anksti. Tačiau procesas iki somatinės ligos gali trukti gana ilgai. Tad tokie asmenys priskiriami prie pacientų, turinčių funkcinių arba psichikos sutrikimų. Tai žmonės, kurie susirgs hipertonija, infarktu, opalige, cukriniu diabetu, astma ir taip toliau [Stankus A., 2001].
Kas priklauso psichosomatinei medicinai – liga ar negalavimai? Subjektyvus nepasitenkinimas sveikata yra dažnas reiškinys. Ištyrus per 4 tūkstančius sveikų asmenų, apie 75 proc. jų per pastarąsias 30 dienų juto tam tikrus raumenų, virškinimo, urogenitalinės sistemų funkcijų sutrikimus arba pseudoneurologinius negalavimus: silpnumą, nuovargį, galvos svaigimą ir skausmą. Moterys skundėsi dažniau. Raumenų skausmai dažniau vargino vyresnius, nerimas, galvos skausmai, nuovargis ir depresinė nuotaika – dažniau jaunus [Eriksen H. R., Svendsrod R., Ursin G., 1993]. Pacientus vargina lėtinio nuovargio sindromas, tam tikros intoksikacijos, raidos ligos, radiacija, padidėjęs jautrumas cheminėms medžiagoms, maisto netoleravimas, funkcinės dispepsijos, dirglioji žarna, povirusiniai sindromai, mialginis encefalitas, fibromialgijos, išsekimas.
Tokie negalavimai gali būti klasifikuojami arba gydomi taikant psichologinius arba somatinius metodus. Tokiems ligoniams pagalbą šiandien teikia įvairūs specialistai: gastroenterologai (esant dirgliosios žarnos sindromui), ginekologai (priešmenstruaciniam sindromui ir lėtiniams pilvo skausmams), reumatologas (fibromialgijos), kardiologas (atipiniams krūtinės skausmams), pulmonologas (hiperventiliacijos sindromui), neurologas (galvos įtampos skausmams) [Stankus A., 2001].
Remiantis naujausia psichiatrijos diagnostikos sistema, klasikinė psichosomatikos kategorija yra ,,psichologiniai veiksniai, sukeliantys kūno ligą”. Ši sąvoka kilo iš ankstyvosios psichosomatinės medicinos ir tebėra psichosomatinių sutrikimų pagrindas. Šis teiginys buvo paprastas, tačiau susilaukė kritikos. Pirmiausia dėl atsiradusios specialios sutrikimų grupės su psichogenine etiologija. Tiriant ligas, kurios anksčiau nebuvo priskiriamos psichosomatinei grupei, nustatyta, kad jos gali jai priklausyti. Pavyzdžiui, gydant vėžį, taikomi psichoterapijos metodai (ši sritis vadinama psichoonkologija [Breitbart W., Chochinov H. M., 1998] ir pasiekiama dalinio arba visiško pasveikimo [Spiegel D., Bloom J. R., Kraemer H. C., 1989, Fawzy F. I., Fawzy N. W., Hyun C. S., 1993].
1 lentelė. Diagnozės arba simptomai, siejami su stresu.
Angina Antsvorio sindromas Aritmija Artritai
Astma Blefarospazmas Brukomanija Depresija
Dermatitas Cukrinis diabetas Dirglioji žarna Disfunkcijos
Dispnėja 12-pirštės žarnos opaligė Emfizema Epilepsija
Fibromialgija Fibrozitas Galvos įtempimo skausmai Gastritas
Pūslelinė (herpesas) Hiperhidrozė Hiperkinezės Hipertenzija
Išialgijos Išsėtinė sklerozė Juosmens skausmai Kaklo skausmai
Kauzalgijos Kolitas Kreivakaklystė Krono sindromas
Kalbos sutrikimai Kvėpavimo sutrikimai Menstruacinio ciklo sutrikimai Miego sutrikimai
Migreniniai skausmai Mikčiojimas Miozitai Naktinė enurezė
Nemiga Nerimas Negebėjimas mokytis Neuralgijos
Nugaros įtempimas Nugaros skausmai Nuovargis Nutukimas
Opos Parkinsonizmas Persivalgymas Nuplikimas
Psichogeninis pykinimas Rašymo spazmas Raumenų spazmai Raumenų tikai
Skausmai krūtinėje Skrandžio opa Spuogai Stemplinis refliuksas
Stresinė enurezė Svaigimas Svorio mažėjimas Tikai
Ūžimas ausyse Vidurių nelaikymas Veido raumenų skausmai Viduriavimas
Streso įtaką psichosomatinių ligų atsiradimui patvirtina tai, kad jos pasireiškia streso metu arba tuoj po jo. Pateikiame tokių diagnozių arba jų simptomų, kurie panašūs į psichosomatines ligas, lentelę (1lentelė). Tai visiems gydytojams žinomi procesai, kurie dažnai aiškinami kaip nervinės kilmės ligos [Stankus A., 2001].
2.5 Skausmo teorijos. Skausmas kaip viena iš psichosomatinių ligų
Psichosomatiniai sutrikimai, dar kartais vadinami “funkciniais”, turi psichologinį komponentą, kuris veikia simptomų atsiradimą ir jų svarbumą (Herzog M.D.,1981). Skausmo liga yra viena iš psichosomatinių ligų. Pagrindinis šios ligos simptomas yra bet kurios anatominės dalies skausmas, kurio negalima paaiškinti jokia organine patologija. Skausmo išsivystymui yra svarbūs stresai ir/ar funkcinis sutrikimas socialinėje, akademinėje, užimtumo ar kitoje sferoje. Psichologiniai faktoriai vaidina svarbią rolę skausmo pasireiškimo pradžiai, sunkumui, paūmėjimui ir tolimesniam vystymuisi. Skausmas nesukeliamas specialiai ir nepriklauso nuo paciento kontrolės.
Apčiuopiamos organinės priežasties neturinčiam skausmui apibūdinti vartota daugybė įvairių terminų: atipinis skausmas, psichalgija, psichogeninis skausmas. Pastaraisiais metais toks skausmas, kurį lemia psichinės būsenos pokyčiai, dažniausiai vadinamas somatoforminiu. DSM-IV vartojamas terminas- skausmo sutrikimas, tuo tarpu TLK- 10- terminas “atkaklaus somatoforminio skausmo sutrikimas”[Dembinskas A., 2003].
Kaip ir visų somatoforminių sutrikimų, nuolatinio somatoforminio skausmo sutrikimo etiologija nėra aiški. Manoma, kad jam atsirasti turi įtakos intrapersonaliniai veiksniai, ypač ankstyvojo vystymosi patirtis, didelę reikšmę turi tarpasmeniniai veiksniai. Kartais skausmas individams padeda sulaukti daugiau dėmesio iš artimųjų, skausmas tam tikra prasme tampa jų gyvenimo būdu [Ford C. V.,1983]. Biologiniai veiksniai skausmui taip pat yra svarbūs. Tam tikri sensorinių bei limbinių struktūrų pokyčiai gali lemti skausmo pojūčio ryškumą. Deja, dabartiniame medicinos vystymosi etape biocheminis somatoforminio skausmo pagrindas dar nėra žinomas [Dembinskas A., 2003].
Pagrindinis nuolatinio somatoforminio skausmo sutrikimo požymis yra nepaliaujamas stiprus skausmas, kurio nepavyksta paaiškinti fiziologinėmis ar somatinėmis priežastimis.
Dažniausiai skausmo atsiradimas yra susijęs su emociniais konfliktais ar psichosocialinėmis problemomis, kurios yra svarbios ir pakankamos somatoforminio skausmo atsiradimui pagrįsti. Somatoforminis skausmas sukelia didelį distresą ar adaptacijos pokytį. Pabrėžtina, kad psichologiniai veiksniai yra reikšmingi skausmo atsiradimo, sunkumo, paūmėjimo ar išlikimo atžvilgiu. Skausmas nebūna dirbtinai sugalvotas ar simuliuojamas. Skausmo sutrikimo atveju kartais tiek pakinta žmogaus veikla, kad jis nebegali dirbti ar lankyti mokyklos, dažnai tenka kreiptis į gydytojus, skausmas tampa svarbia individo gyvenimo dalimi, tenka vartoti daug vaistų, labai pakinta tarpasmeniniai santykiai. Paprastai dėl nuolatinio skausmo sutrikimo žmogus pelno žymiai daugiau asmenybinės paramos ar dėmesio [Kaplan H. I., 1995; Luborsky L., 1996].
Skausmo sutrikimus galima skirstyti į 2 grupes:1) skausmo sutrikimai, susiję su psichologiniais faktoriais, bet nepriklausantys nuo bendros būsenos; psichologiniai faktoriai yra svarbiausi skausmo išsivystymui, sunkumui, paūmėjimui ir tęsimuisi; 2) skausmo sutrikimai, susiję su psichologiniais faktoriais, bet taip pat priklausomi ir nuo bendros organizmo būklės; abu šie faktoriai yra vienodai svarbūs skausmo išsivystymui, paūmėjimui, sunkumui ir tęsimuisi.
Skausmas turi neuropsichologinį sensorinį komponentą, kuris signalizuoja, kad vyksta audinių pažeidimas, ir suvokiamą psichologinį komponentą, kuris sukelia subjektyvų skausmo patyrimą [Dolores P.,2001]. 1994 m. Campo ir Fritsch atliktoje studijoje įrodė, kad psichosomatiniai sutrikimai yra dažnesni vaikystėje. Pvz., vaikai su pilvo skausmais ir toliau jais skundžiasi, nors nėra nustatoma jokios objektyvios priežasties (Ernst ir kt., 1984; Hotges ir kt., 1984; McGrath ir kt., 1983). Kai kuriems vaikams skausmai pasireiškia tuo metu, kai jie turi eiti į mokyklą. Šie vaikai gali turėti emocinių konfliktų intrapsichiniame lygmenyje ar problemų tarpasmeniniuose santykiuose [Veikko T.,1999]. Per ligą vaikai bando spręsti savo intrapsichinį konfliktą. Liga leidžia sukurti norimą ryšį tarp vaiko ir mamos. Naudodamasis savo ligos simptomais, vaikas gali priversti tėvus “apsiginti” ir leisti jiems juo rūpintis (“nes jis serga”) [Žukauskiene R.,1998; Ammon G.,2000].
Skausmo patyrimą ir pasireiškimą įtakojantys faktoriai:
1) padidintas organizmo jautrumas, t.y., somatosensorinis sustiprinimas;
2) afektinės būklės (nerimas ir depresija), kurios padidina subjektyvų kančios jausmą; 3) skausmo suvokimas kaip sunkaus audinių pažeidimo signalas;
4) lytiniai skirtumai – didėjant amžiui, mergaitės vis dažniau skundžiasi skausmu nei berniukai, nors skausmo slenksčio skirtumų nėra nustatyta;
5) kultūrinės/etninės grupės skiriasi skausmo tolerancija ir diskomforto išraiška;
6) išsivystymo lygis – nors vaikų skausmo patyrimas nėra mažesnis nei suaugusių, tačiau vaikai iki 8 metų dažniau išreiškia savo nepasitenkinimą skausmo simptomais;
7) šeimos įtaka veikia skausmo sukeliamą bejėgiškumą, t.y., kai kuriose šeimose ligonio “rolė” yra skatinam. Mediciniškai nepaaiškinami galvos ar pilvo skausmai dažnai (bent kartą per savaitę) pasireiškia 10-30% vaikų ir paauglių [Dolores P.,2001].
Skausmo sutrikimui svarbią reikšmę turi ir psichosocialiniai faktoriai: 1) nerimas, depresija ir kitos psichiatrinės problemos šeimos anamnezėje;
2) šeimos polinkis somatizacijai ir kitoms ligoms; 3) tėvų arba vieno iš tėvų lėtinės ligos;
4) neigiami gyvenimo įvykiai;
5) neorganizuotas, chaotiškas šeimos funkcionavimas; 6) paciento patirti sunkumai moksle;
7) problemos poros santykiuose;
8) buvusios somatizacijos, elgesio problemos ar psichinės ligos.
Teigiamas psichologinių faktorių vaidmuo: 1) skausmo pradžia po stresinio įvykio; 2) paūmėjimas susijęs su stresu;
3) simptomų sumažėjimas ekskliudavus stresorių; 4) skausmo dydis, neatitinkantis medicininių duomenų; 5) bejėgiškumas, neatitinkantis išreiškiamo skausmo; 6) antrinė nauda.
Skausmo atsiradimui paaiškinti yra kelios teorijos:
1) Biologinė: tyrimų metu nustatyta, kad psichosomatiniai sutrikimai yra 5-10 kartų dažnesni tarp pirmos eilės giminių moterų negu visoje populiacijoje; yra genetinis polinkis antisocialinei asmenybei ir alkoholizmui; žemas skausmo slenkstis, sutrikęs verbalinis kontaktas, impulsyvumas [Young C.,2001].
2) Psichodinaminė: pasąmoniniai konfliktai, norai yra paverčiami somatiniais simptomais, tuo pačiu apsaugant individą nuo sąmoningo jų suvokimo; gaunama antrinė nauda – dėmesys, simpatija, kaip atsakas į išsakomus skundus [Ammon G.,2000].
3) Poreikiai: yra aiški priklausomybė tarp psichologinių poreikių ir somatizacijos;
4) Išmokimo teorija: sergantis vaikas labai greitai išmoksta gauti naudos iš savo ligonio “rolės”, didindamas tėvų susirūpinimą ir išvengdamas nemalonių pareigų; “vikarinis” išmokimas : sergantis brolis ar sesuo gauna daugiau tėvų dėmesio [Young C.,2001].
5) Emocijos ir bendravimas: nepakankamas žodynas ir konkretus mąstymas gali paskatinti vaiką stresą išreikšti fiziniais simptomais [Žukauskienė R.,1998].
6) Aplinkos ir socialiniai veiksniai: šeimose ir kultūrinėse grupėse, kur psichologinės problemos yra stigmatizuotos, vaikai gali išreikšti distresą per somatinius skundus.
7) Šeimos terapija: sergančio vaiko rolė yra skatinama, nes tai padeda sukurti specifinę šeimos atmosferą. Remiantis Minuchino modeliu, psichosomatinius skundus išsakančių vaikų šeimos sukuria 4 skirtingus bendravimo modelius:
a) įtraukimas – ypatingas artumas, privatumo stoka, asmeninių sienų pažeidimas; b) perdėta globa – ypatingas rūpestis dėl kito sveikatos ir saugumo;
c) griežtumas – stipriai pasireiškiantis bet kokiems pasikeitimams;
d) konfliktų sprendimo stoka – daug pastangų skiriama, norint išvengti nesutarimų [Young C.,2001].
2.6 Psichologiniai tyrimo metodai
Tyrimo metodai, taikomi psichosomatikos medicinoje, yra skirtingi. Išskiriamos trys grupės:
1. Psichofiziologiniai tyrimai, kuriais yra stebima sąveika tarp elgesio ir somatinių procesų;
2. Ryšių tarp esamų somatinių ligų ir socialinių arba psichologinių parametrų klinikinių tyrimų;
3. Epidemiologiniai sveikatos būklės tyrimai.
Pagrindiniai metodai išliko tie patys. Atsirado naujų techninių ir metodologinių galimybių:
• Ryšių tarp psichosocialinių stimulų ir endokrininės sistemos reakcijų tyrimai. • Nauji temperamento ir asmenybės vertinimo metodai.
• Naujos vaizdinės technologijos, tarp jų PET, kompiuterinė fotonų emisijos tomografija, magnetinis rezonansas, magnetoencefalografija.
• Ryšių tarp fiziologinių procesų ir jų kitimo tyrimai. • Psichodinamikos charakteristikų vertinimo metodai. • Aleksitimijos vertinimo metodai.
• Pažinimo fenomenų vertinimo metodai. • Gyvenimo kokybės vertinimo metodai.
Laboratorijose atliekami pažangūs psichofiziologiniai tyrimai, plėtojamos psichoneurologijos ir psichoneuroendokrinologijos sritys, kurių metodai taikomi tiriant stresą. Atlikus daug epidemiologijos studijų, nustatyta, kad psichologiniai požymiai labai susiję (gyvenimo pokyčiai, socialiniai sluoksniai, psichikos ligų diagnozės) su somatinėmis ligomis ir mirtingumu [Stankus A., 2001].
Tikimasi, kad naujieji metodai ir sąveikos tyrimai padės išplėsti psichosomatikos studijas. Emocijų studijos turi išplėsti psichosomatikos ribas ir tyrimų apimtis, nes emocijos turi didelę įtaką psichosomatikos teorijai. Tikimasi, kad bus sukurtos naujos asmenybės teorijos, susijusios su genetika ir aplinkos aspektais. Vienas dažniausiai taikomų metodų yra temperamento ir charakterio klausimynas [Cloninger C. R., Svakic D. M., Przybeck T. R., 1993], kuriami nauji psichodinamikos ir pažinimo teorijos nauji metodai [Weinryb R. M., Rössel R. J. Karolinska, 1991, Salovey P., Mayer J. D., Goldman S. L., 1995], kuriuos reikia taikyti psichosomatikos srityje. Reikalingi tolesni bendrieji tarpdisciplininiai tyrimai, kuriais galima ieškoti ryšių tarp kūno, sielos ir kultūros. Kyla klausimas: ar nereikėtų rengti psichosomatikos specialistų, sugebančių plačiai suvokti šiuolaikinius patogeninius psichosocialinius ir aplinkos faktorius, gerai išmanyti bendrosios patologijos raidos mechanizmus, suprasti tyrimo metodų galimybes ir būti tarpininkais tarp įvairių medicinos sričių specialistų [Stankus A., 2001].
2.7 Galvos skausmų psichosomatiniai aspektai
Galvos skausmas yra vienas iš seniausių žmonijos negalavimų, jo aprašymas randamas jau mitologijoje. Įvairiuose žinynuose galvos skausmas (lot. Cephalgia) yra apibrėžiamas kaip skausmas galvoje, apimantis galvos sritį nuo akiduobių iki pakaušio srities. Dauguma galvos skausmų praeina po gydymo arba savaime. Romos imperijos laikais manyta, kad galvos skausmus sukelia dievai tiems žmonėms, kuriais būna nepatenkinti. XIX a. pabaigoje galvos skausmų priežastimi buvo laikomas blogas oras, XX a. pradžioje – židininė infekcija, vėliau –
regos sutrikimai, sinusitas ar alergija, amžiaus viduryje – galvos smegenų dangalų ar tulžies pūslės ligos, šeštajame dešimtmetyje- pakaušio raumenų įtempimas, paskui – dietos pažeidimas ar depresija, o pastarąjį dešimtmetį galvos skausmų atsiradimas aiškinamas imunologiniais ar biologiniais ir biocheminiais, be mitochondrijų defekto, sukeltais organizmo pokyčiais. Šiomis dienomis galvos skausmas yra suprantamas ir kaip kurių ligų simptomas, ir kaip atskira medicininė problema tiek fiziologinių, tiek psichologinių pakitimų atvejais.
Aiškinantis galvos skausmų kilmę yra labai svarbūs ir psichologiniai aspektai. Pripažįstama, kad emociniai sutrikimai gali sąlygoti galvos skausmo atsiradimą, bet koks yra šių skausmų atsiradimo mechanizmas, dar nėra visai aišku. Tokie galvos skausmai, kaip migrena, įtampos tipo galvos skausmas – yra labai susiję su emociniu nestabilumu. Kita vertus, dauguma panašiai emociškai nestabilių žmonių nesiskundžia galvos skausmais.
Daugelį kartų buvo bandyta apibrėžti migrena sergančio paciento asmenybės bruožus. Trumpa psichologinė charakteristika galėtų būti tokia: šie asmenys neišmoko sėkmingai susidoroti su agresyvia tiek savo tiek pačių , tiek kitų energija, be to, vaikystėje jie buvo mokomi labiau pasikliauti kitų nei savo vertinimu, yra linkę į perfekcionizmą. Tačiau kol kas negalima visiškai patvirtinti migrena sergančiojo asmenybės tipo, nes trūksta moksliškai pagrįstų šios srities psichologinių studijų.
Yra pastebėta, kad depresinę būklę taip pat dažnai lydi galvos skausmas, dažniausiai lėtinis, įtampos tipo. Šio skausmo atsiradimo mechanizmas tebėra ne visiškai įrodytas, tačiau, tiriant biocheminius sergančiųjų depresija pokyčius, rastas sumažėjęs serotonino, norepinefrino, dopamino kiekis, o žmonėms, kamuojamiems įtampos tipo galvos skausmų, nustatyta sumažėjusi serotonino koncentracija trombocituose. Serotonino ir epinefrino kiekio sumažėjimas konstatuojamas ir migrenos priepuolio metu.
Italų mokslininkų atliktoje studijoje pacientams su galvos skausmais nustatytas fantazijos ribotumas su konkrečiu ir stereotipiniu mąstymu, skurdžiu emociniu reagavimu, bendravimo įgūdžių stoka bei prisitaikymo prie aplinkos sunkumai. Tokie pacientai susiduria su išoriniu ir/arba vidiniu konfliktu dėl nuolat laukiamos didelės sėkmės ir pripažinimo [Broitigam V., Kristian P., Rad M., 1999]. Įtampos galvos skausmus išsakiusiems pacientams ypač išryškėjo abstrahavimo deficitas ir stereotipijos, o pacientams su klasteriniais galvos skausmais – didesnės afekto ir adaptacijos problemos, taip pat dažnos ambitendencijos. Migrenos be auros, kaip ir su aura, grupėse pacientams nustatytas susilpnėjęs veiklos produktyvumas, nenuoseklumas.
Atlikus tyrimus su 718 Kuveito vadovavimo srityje dirbančiais darbuotojais (350 vyrų ir 368 moterų) nustatyta, kad tarp vyrų yra žymiai aukštesnės pasitenkinimo ir optimizmo skalės nei moterų, o moterų – žymiai aukštesnės pesimizmo ir psichosomatinių simptomų skalės [Al – Mashaan OS., 2003].
Atliktoje HBSC studijoje nustatyta, jog galvos skausmas - dažniausias paauglių nusiskundimas. Realiai mergaičių skaičius, besiskundžiančių galvos skausmais mažiausiai vieną kartą per savaitę, yra didesnis nei berniukų ir vidutiniškai auga su amžiumi nuo 33proc. iki 43proc. Nedaug berniukų skundžiasi galvos skausmais, jų procentas pasilieka stabilus- 24proc. per visas tris amžiaus grupes. Jauni žmonės iš Izraelio ir JAV praneša apie dažnus galvos skausmus, jų paplitimas tarp mergaičių sudaro daugiau kaip 50proc. 13 -15 metų amžiaus grupėse. Likusiose šalyse galvos skausmų paplitimas sudaro nuo 15proc. iki 45proc.
Taigi, galvos skausmas yra vienas iš dažniausių simptomų, keliantis susirūpinimą tiek bendrosios praktikos gydytojams, tiek daugumai kitų specialistų. Pastarųjų 30 metų laboratoriniai tyrimai ir klinikinės studijos pagilino mūsų žinias apie šią sudėtingą problemą. Vis dėlto tebelieka daugybė neatsakytų klausimų apie galvos skausmų kilmę bei patofiziologinius mechanizmus.
2.8 Aleksitimijos vaidmuo psichosomatinių susirgimų struktūroje
Viena iš emocijų reguliavimo grandžių yra įvardinta aleksitimijos terminu. Šis terminas pažodžiui galėtų būti verčiamas kaip nesugebėjimas žodžiais išreikšti jausmų. Aleksitimiškas gyvenimo būdas leidžia sėkmingai adaptuotis socialiniame lygmenyje, tačiau sutrikdo biologinę adaptaciją. Aleksitimikas nesugeba pažinti savo ir aplinkinių jausmų, tinkamai į juos reaguoti, todėl nuolat kyla vidinių konfliktų, kurių dalies išspręsti nepavyksta, ir besikaupianti vidinė įtampa gali netikėtai pasireikšti ,,somatine‘‘ liga [Taylor G.J., 1994]. Kai kuriais klasikiniais psichosomatiniais sutrikimais (Krono liga, opinis kolitas, reumatoidinis artritas) sergantiesiems nustatyti ryškiai išreikši aleksitimijos bruožai [Gründel H., Ceballon – Baumann A. O., M. von Rad, 2000].
Šiuo metu yra sukaupta nemažai faktų, kurie leidžia tvirtinti, jog aleksitimija- psichosomatinių susirgimų rizikos veiksnys. Dažnai literatūroje aleksitiminio tipo asmenybė tiesiog vadinama - psichosomatine asmenybe [Beresnevaitė M., Vasiliauskas D.,1995; Broitigam V.,Kristijan P., Rad M., 1999]. Tiriant aleksitimikų asmenybės struktūrą yra nustatyti tokie jiems būdingi bruožai:
- jiems sunku identifikuoti savo jausmus ir nupasakoti juos žodžiais, t.y. emocijas reiškiantis žodynas yra labai skurdus;
- sunkiai atskiria jausmus nuo jutimų, dažniausiai vietoj jausmų nupasakoja somatinę reakciją;
- vaizdinis mąstymas labai skurdus, nesugeba fantazuoti, labai retai sapnuoja;
- vidiniai išgyvenimai ignoruojami, orientuojamasi pagal išorinius faktorius, t.y. tokių asmenybių elgesio motyvai tampa ne vidiniai poreikiai, o laukiama aplinkinių teigiama reakcija;
- emocijos nediferencijuotos ir silpnai reguliuojamos; - jų elgesys stereotipiškas ir schematiškas.
- nesugeba suderinti verbalinių ir žestų simbolių su jausmais; - negali patirti pasitenkinimo ir malonumo iš to ką daro;
- pasakoja apie dabartinį momentą, orientuojasi į konkrečius realius objektus;
Aleksitimiko kalba yra skurdesnė ir dėl apimties, ir dėl turinio, ir mažiau išraiškinga [Rad M., 1983].
Tiriant aleksitimijos bruožų turinčias merginas, pastebėtas polinkis cervikalinėms displazijoms ir susilpnėjusios imuninės reakcijos dėl sumažėjusio visų leukocitų tipų skaičiaus [Gründel H., Ceballon – Baumann A. O., M. von Rad, 2000].
Nustatyta, kad aplinka taip pat turi įtakos psichinei ir somatinei sveikatai: triukšmas turi įtakos galvos skausmo intensyvumui, atviros erdvės – skrandžio opų vystymuisi, staigūs judesiai – kvėpavimo sistemos pokyčiams, išorinio pavojaus pojūtis – nemigai [Aro H., 1989, Stuart J. Eisendrath, MD, Adriana Feder, MD, 1995, Sargent J, 1983]. Amerikos psichiatrų ir sociologų (L. Freedman ir A. Hollingshead) nustatyta, kad psichosomatiniais sutrikimais dažniau skundžiasi vidutinio ir žemo pragyvenimo lygio žmonės [Broitigam V., Kristian P., Rad M., 1999].
Psichosomatinių sutrikimų problemą, kuri labai paplitusi, būtų galima spręsti psichoanalizės pagalba. Tam sudaromos ,, Psichosomatinės terapijos grupės“ (PTG), kurios tikslas mokytis:1. psichosomatinės medicinos pagrindų ir elgesio terapijos, 2. pateikti psichosomatinių sutrikimų bio – psicho – socialinį modelį, 3. pradėti imtis iniciatyvos ir mokėti naudotis savais gabumais, tuo būdu didinti elgesio terapijos motyvaciją ir mažinti pacientų simptomus. Vokietijoje atlikti tyrimai rodo, kad PTG duoda teigiamą efektą gydant pacientus, turinčius psichosomatinių sutrikimų [Breischer S., Ries H., Bischoff C., 2003, Shapiro B., 2003, Heger S, Lieberz K., 2000, Rožnov V. E., T. Filatov A., Libih S. S., 1979].
2.9 Psichologinių ir šeimos charakteristikų ryšys su paauglių psichosomatikos sutrikimais
Moderniausios psichosomatikos teorijos iškelia kompleksiškumo ir kūno bei sielos santykio nelijiniškumą. Medicinos mokyklos šiandien moko biopsichosocialinio arba holistinio modelio, kuris aiškina, kad biologiniai faktoriai (genetiniai, fiziologiniai), psichologiniai elementai (stresas, įtampa) ir socialiniai faktoriai (kultūriniai įsitikinimai) daro įvairią kompleksinę įtaką žmogaus susirgimui.
Psichosomatikos terminas dažniausiai vartojamas apibūdinti ligoms, kuriomis sergant vyraujantys somatiniai simptomai bent iš dalies yra psichogeninės kilmės [Daubaras G., 2001]. Daugelis tyrėjų mano, kad psichosomatinių sutrikimų , kaip ir kai kurių kitų ligų, užuomazgos formuojasi jau vaikystėje, šeimoje.
Vaikas pasąmoningai gyvenimo scenarijų kuria dar ankstyvoje vaikystėje, remdamasis ne žodžiais, bet jausmais ir elgesiu. Transakcinis analitikas C. Steineris pastebėjo, kad gyvenimo scenarijus yra ne tik peedipinis, bežodis, nesąmoningas, bet ir visceralinis [Steiner C., 1966]. Kitaip sakant, vaikas, kaip vieną iš savo elgesio variantų, gali pasirinkti fizinius negalavimus. Yra aprašyta daugybė “somatinių” vaiko sutrikimų, kurie tėra reakcija į nemalonią aplinką. R. ir M. Gouldingai pabrėžė, kad daugelis somatinėse klinikose besigydančių pacientų vaikystėje susilaukdavo ypatingo dėmesio iš tėvų tuomet, kai kuo nors sirgdavo. Jie, siekdami tokio paties dėmesio, nesąmoningai yra nusprendę sirgti ir toliau [Goulding R. ir M.,1976]. Deja, tokie žmonės neįgali atkreipti į save dėmesį kitokiais adekvačiais būdais, todėl jų vaiko ego būsenos pasirinktas būdas susilaukti dėmesio ir yra fizinė liga. Tokie žmonės “užsiguli” ligoninėse, ilgai sveiksta nuo įvairių ligų, o kai kyla grėsmė, kad bus pasakyta jog jų būsena pakankamai pagerėjo ir gydymą jau galima nutraukti, atsiranda naujų simptomų, dėl kurių gydytojas vėl priverstas skirti dėmesį tam pačiam pacientui [Milašiūnas R., 1997].
Taigi vienas iš būdų fizinei negaliai, turinčiai psichologinę prigimtį, kilti - ankstyvosios vaikystės sprendimai, kuriais siekiama susilaukti dėmesio. Tuo tarpu kitais atvejais, kaip sakė viena iš žymiausių analitikių F.English, nerimas, frustracija, pyktis ir skausmas gali būti pakeisti psichosomatiniais atitikmenimis, ypač skrandžio, odos ir kvėpavimo problemomis [English F.,1972]. Ir šis mechanizmas gana paprastas. Tam tikrose šeimose leidžiama patirti vienokį ar kitokį jausmą, o dar kitoks jausmas draudžiamas. Ne mažiau svarbus visos visuomenės kultūros lygis. Geras to pavyzdys būtų visiems žinomas patarimas mažiems
verkiantiems berniukams: “Tikri vyrai neverkia”, o pykstančioms mergaitėms- “mergaitėms pykti negražu”. Taip vaikas mokomas atsisakyti kažkokio jausmo (šiuo atveju- liūdesio ir pykčio). Matydamas neigiamą aplinkinių reakciją į savo jausmą, vaikas nesąmoningai nusprendžia atsisakyti to jausmo. Tačiau visuomet tuščia vieta užpildoma kažkuo kitu. Tas kažkas dažniausiai būna somatinė liga. Juk nekelia abejonių, kad nėra nė vienos mamos ar tėvo, kuris draustų vaikui sirgti ar sergantį jį atstumtų. Taigi nesunku suvokti, kaip tam tikras jausmas pakeičiamas psichosomatiniu atitikmeniu [Milašauskas R.,1997].
Taigi, transakcinės analizės požiūriu, dažniausios psichosomatinio negalavimo priežastys yra dvi- pasąmoningas noras susilaukti dėmesio ir tam tikrų šeimoje nepriimtinų jausmų pakeitimas fiziniu atitikmeniu. Aišku, būtina atkreipti dėmesį ir į tai, kad abiem atvejais svarbi ir priklausomybės nuo motinos ar tėvo problema [Wyszynski A.,1996].
M. Eminson išskiria tris faktorių grupes, susijusias su psichosomatinių sutrikimų išsivystymu:
1. Faktoriai, predisponuojantys psichosomatinius sutrikimus. Šie faktoriai simptomų nesukelia, kol nėra antrosios faktorių grupės.
2. Faktoriai, kurie išprovokuoja simptomų atsiradimą. 3. Faktoriai, kurie palaiko simptomų buvimą.
Pirmojoje faktorių grupėje išskiriamos šeimos ir vaiko ypatybės: šeima:
• šeimoje patiriama daug somatinių simptomų (lėtiniai somatiniai ligoniai šeimoje); • šeimoje mažai dalijamasi emocijomis, mažai kalbama apie konfliktus;
• būdingas sąlyginis rūpinimasis ligoniu, kada vaikui skiriamas dėmesys tik tuomet, kai jis skundžiasi fiziniais simptomais, bet neskiriama jo tada, kai vaikui reikia emocinės šilumos, globos;
• būdingas nepasitikėjimas medicininiais tyrimais;
• tėvams būdingi psichosomatiniai skundai, nerimas, depresija;
• susiduriama su auklėjimo problemomis, kada reikia nustatyti ribas vaikui. vaikas:
• asmenybės bruožai: labai didelis sąžiningumas, emocinis labilumas, pažeidžiamumas, menkas savęs vertinimas;
• buvusi emocinė prievarta; • žemas intelektas;
