LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS RADIOLOGIJOS KLINIKA
RŪTA MONTVILAITĖ
MODIC POKYČIAI IR JŲ RYŠYS SU JUOSMENS SKAUSMU
Medicinos vientisųjų studijų baigiamasis magistro darbas
Mokslinė vadovė Dr. Eglė Jonaitienė
Konsultantė Bijūnė Dobkevičiūtė
2
TURINYS
1. Santrauka ... 3
2. Summary ... 4
3. Interesų konfliktas ... 5
4. Etikos komiteto leidimas ... 5
5. Santrumpos ... 6
6. Sąvokos ... 7
7. Įvadas ... 8
8. Darbo tikslas ir uždaviniai ... 9
9. Literatūros apžvalga ... 10
9.1 Degeneracinė stuburo liga ... 10
9.2 Modic pokyčiai ... 11
9.2.1 Paplitimas ... 14
9.2.2 Patofiziologija ... 14
9.2.3 Rizikos veiksniai ... 15
9.2.4 Ryšys su juosmens skausmu ... 16
10. Tyrimo metodika ... 17
10.1 Tyrimo organizavimas ... 17
10.2 Tyrimo objektas ... 17
10.3 Tiriamųjų atranka ... 17
10.4 Tyrimo metodai ... 18
10.5 Duomenų analizės metodai ... 18
11. Rezultatai ... 19
12. Rezultatų aptarimas ... 25
13. Išvados ... 27
14. Literatūros sąrašas ... 28
3
1. SANTRAUKA
Rūta Montvilaitė
MODIC POKYČIAI IR JŲ RYŠYS SU JUOSMENS SKAUSMU Tyrimo tikslas: įvertinti Modic pokyčių (MP) ryšį su juosmens skausmu.
Tyrimo uždaviniai: nustatyti MP tipų pasireiškimo dažnį stuburo juosmeninės dalies slanksteliuose; įvertinti MP įtaką juosmens skausmui; įvertinti MP sąsajas su juosmens skausmo rizikos veiksniais.
Metodai: pacientų prieš MRT tyrimą buvo prašoma užpildyti anketą. Po tyrimo analizuojant MRT vaizdus buvo ieškoma MP bei tarpslankstelinių diskų degeneracijos (DD) požymių juosmeninėje stuburo srityje. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant „IBM SPSS Statistics 20“ programą. Apskaičiuotas MP pasireiškimo dažnis bei pasiskirstymas pagal lokalizaciją. Įvertintas amžiaus, lyties, KMI, juosmens skausmo intensyvumo ir trukmės, sportavimo, stuburo traumos, darbo pobūdžio, rūkymo ryšys su MP. Skirtumai tarp duomenų laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.
Tyrimo dalyviai: LSMUL KK ir UAB „Affidea Lietuva“ Kauno padalinio pacientai, kuriems atlikta MRT dėl juosmens skausmo.
Rezultatai: į tyrimą įtraukti 88 pacientai. Vidutinis amžius - 47,81±14,99 m., moterų buvo 52,3%. Dažniausiai juosmens skausmas pacientus vargino daugiau nei 30 dienų (77,3%), vidutinis skausmo intensyvumas – 6,83±2,25 balo. Dažniausiai nustatytas II MP tipas (68,4%). MP dažniausiai apėmė iki 25% slankstelio kūno aukščio (49,0%) ir lokalizavosi visoje dengiamojoje plokštelėje (45,2%). Žemesnėse plokštelėse (L4 sup. – S1 sup.) MP pasitaikė dažniau nei aukščiau stubure esančiose. Asmenų, kuriems nustatyti MP, amžiaus vidurkis buvo statistiškai reikšmingai didesnis nei tiriamųjų, kuriems MP nenustatyti (p<0,05). Pasiskirstymas pagal kitus rizikos veiksnius statistiškai reikšmingai tarp grupių nesiskyrė (p>0,05).
Išvados: stuburo juosmeninėje dalyje dažniausiai nustatomi II tipo MP. MP dažniau pasitaikė apatinių juosmens slankstelių (L4-S1) dengiamosiose plokštelėse. Pacientų, kuriems nustatyti MP ir DD požymiai, juosmens skausmo intensyvumas ir trukmė reikšmingai nesiskyrė nuo pacientų, kuriems rasti tik DD požymiai (p>0,05). Vyresnis amžius yra statistiškai patikimas MP rizikos veiksnys (p˂0,05). Statistiškai reikšmingo MP ryšio su kitais juosmens skausmo rizikos veiksniais (lytimi, antsvoriu, stuburo trauma, sportavimu, darbo pobūdžiu, rūkymu) negauta (p>0,05).
4
2. SUMMARY
Rūta Montvilaitė
MODIC CHANGES AND THEIR ASSOCIATION WITH LOW BACK PAIN
Objective: to investigate the association between Modic changes (MC) and low back pain. Problems: to evaluate the prevalence and types of MC in the lumbar spine; to investigate the impact of MC on low back pain; to evaluate the relation between MC and risk factors of low back pain.
Methods: before having an MRI performed patients were asked to fill in a questionnaire. MRI images were analyzed about the presence of MC and intervertebral disc degeneration (DD) in the lumbar spine. Statistical analysis was performed using „IBM SPSS Statistics 20“ statistical package. The evaluation of MC prevalence and location was made. We also investigated the association between MC and patient age, gender, body mass index, the intensity and duration of low back pain, physical activity, trauma of the spine, work style and smoking. Statistical significance was accepted for p values <0,05.
Participants: patients from Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos and „Affidea Lithuania“ center of Kaunas, experiencing low back pain.
Results: 88 patients were included in the study. Mean age 47,81±14,99 y, 52,3% were female. The most common duration of low back pain was more than 30 days (77,3%), mean pain intensity 6,83±2,25. The most common MC was type II (68,4%). 49,0% MC extended ˂25% of the vertebral body height, 45,2% involved the whole endplate. MC were more frequently distributed in the lower lumbar levels (L4 sup. – S1 sup.). Patients with MC were statistically significantly older than those without MC (p<0,05). There was no significant association with other risk factors (p>0,05)
Conclusions: the most common MC in the lumbar spine was type II. MC were more frequently distributed in the lower lumbar levels (L4-S1). There was no statistically significant difference in low back pain intensity and duration between patients with MC and DD or only DD (p>0,05). Increasing age is a significant risk factor for MC (p˂0,05). There were no significant associations with other risk factors of low back pain (gender, overweight, trauma of the spine, physical activity, work style, smoking) (p>0,05).
5
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nebuvo.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo nr. BEC-MF-407. Išdavimo data: 2015-01-27.
6
5. SANTRUMPOS
DD – tarpslankstelinio disko degeneracija DSL – degeneracinė stuburo liga
hsCRB – didelio jautrumo C reaktyvus baltymas KMI – kūno masės indeksas
KT – kompiuterinė tomografija
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos MP – Modic pokyčiai
MRT – magnetinio rezonanso tomografija
PET/KT – pozitronų emisijos tomografija su kompiuterine tomografija SN – standartinis nuokrypis
7
6. SĄVOKOS
Diskovertebrinis vienetas – tai stuburo funkcinis vienetas, apimantis tarpslankstelinį diską, gretimas slankstelių kūnų dalis, facetinius sąnarius, geltonąjį ir išilginius raiščius disko lygyje [10].
Facetiniai sąnariai – poriniai sąnariai, susidarantys tarp aukščiau esančio slankstelio apatinių sąnarinių ataugų ir žemiau esančio slankstelio viršutinių sąnarinių ataugų [16].
Granuliacinis audinys – jaunas jungiamasis audinys, kurį sudaro gausūs naujai susiformavę kapiliarai, jungiamojo audinio ląstelės, neretai būna ir granuliocitų bei kitų imuninių ląstelių.
Neurologinis deficitas – tam tikros nervų sistemos dalies funkcijos išnykimas ar susilpnėjimas. Nespecifinis juosmens skausmas – juosmens skausmas, nepriskirtinas specifinei patologijai (pavyzdžiui, infekcijai, navikui, osteoporozei, lūžiui, uždegiminiam procesui ir kt.) [2].
Nukleoplastika – gydymo metodas, kurio metu naudojant radiodažnio elektromagnetines bangas pašalinama tarpslankstelinio disko dalis. Taip sumažinamas disko tūris ir spaudimas į aplinkinius audinius [34].
Smegenėliniai simptomai – klinikiniai simptomai, atsirandantys dėl smegenėlių pažeidimo (pvz., ataksija, raumenų hipotonija ar atonija, nistagmas ir kt.).
Specifinis juosmens skausmas – juosmens skausmas, susijęs su specifine patologija [2]. Spondiliolistezė – slankstelio poslinkis į priekį žemiau esančio slankstelio atžvilgiu [35].
Stuburo slankstelio dengiamoji plokštelė – plonas hialininės kremzlės sluoksnis, atskiriantis tarpslankstelinį diską nuo slankstelio kūno [36].
Šakneliniai simptomai – klinikiniai simptomai, atsirandantys dėl nugarinio nervo ar jo šaknelių pažeidimo (pvz., skausmas, parestezijos).
Šaknelinis skausmas – skausmas, jaučiamas galūnėje ar liemenyje, kylantis dėl nugarinio nervo ar jo šaknelių aferentinių skaidulų ektopinės aktyvacijos (stimuliacijos) ar kitų mechanizmų [37].
8
7. ĮVADAS
D.I. Rubin duomenimis, 50-80% pasaulio žmonių patiria bent vieną juosmens skausmo epizodą per gyvenimą [1]. Juosmens skausmas yra antra pagal dažnį priežastis, dėl kurios kreipiamasi į šeimos gydytojus [2]. Tai didelė sveikatos, socialinė ir ekonominė problema, sukelianti nedarbingumo didėjimą bei kasdienio žmogaus aktyvumo mažėjimą [3].
Manoma, jog mažiau nei 15% pacientų, besikreipiančių į gydytojus, nustatoma specifinė juosmens skausmo priežastis. Likę 85% atvejų priskiriami prie nespecifinio juosmens skausmo [4]. R.K. Jensen ir C. Leboeuf-Yde kelia hipotezę, jog nespecifinį juosmens skausmą sukelia kelios patologijos, kurias galima suskirstyti į atskirus pogrupius. Pastarųjų išaiškinimas leistų parinkti tikslingesnį gydymą pacientams [5].
Vienu iš galimų nespecifinio juosmens skausmo pogrupių laikomi Modic pokyčiai (MP). Tai stuburo slankstelių dengiamųjų plokštelių signalo intensyvumo pokyčiai, nustatomi magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrimo metu. Pasak T.S. Jensen ir bendraautorių, juosmeninėje srityje MP paplitimo mediana – 43% besiskundžiančiųjų nespecifiniu juosmens skausmu ir 6% neklinikinėje populiacijoje, dažnis didėja su amžiumi [6]. Lietuvoje MP nėra tyrinėti, tačiau juosmens skausmo problema aktuali kaip ir kitose išsivysčiusiose šalyse: 2014 m. apklausos duomenimis, pastarąjį mėnesį juosmens skausmas vargino 35,1% vyrų ir 36,7% moterų [7].
9
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas
Įvertinti Modic pokyčių ryšį su juosmens skausmu.
Uždaviniai
1. Nustatyti Modic tipų pasireiškimo dažnį stuburo juosmeninės dalies slanksteliuose. 2. Įvertinti Modic pokyčių įtaką juosmens skausmui.
10
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1 Degeneracinė stuburo liga
Stuburo degeneraciniai pokyčiai yra normalaus senėjimo proceso dalis. Jie prasideda jau vėlyvoje paauglystėje ir progresuoja su amžiumi [8]. Įvairūs veiksniai, tokie kaip stuburo vystymosi anomalijos ar infekcijos, traumos, mechaninė apkrova, gali pagreitinti degeneraciją. Tačiau degeneraciniai pokyčiai laikomi patologiniais ir vadinami degeneracinė stuburo liga (DSL) tik tada, kai sukelia klinikinius simptomus [9].
DSL skirtingu laipsniu gali pažeisti visus diskovertebrinio vieneto komponentus. Pagal tai, kuris komponentas labiausiai pažeistas, M.J. Sąsiadek ir J. Bladowska išskiria šiuos DSL tipus:
degeneracinė disko liga (diskopatija), daugiausiai apimanti tarpslankstelinius diskus; spondilioartrozė, kuri daugiausiai apima facetinius sąnarius;
geltonojo raiščio degeneracija, pasireiškianti šio raiščio sustorėjimu; slankstelių kūnų degeneracija, kuriai būdingi Modic pokyčiai ir osteofitai.
Visų diskovertebrinio vieneto komponentų degeneracija gali prisidėti prie stuburo kanalo stenozės atsiradimo [10].
Dažniausias DSL klinikinis simptomas – įvairaus intensyvumo, nuolatinis ar protarpinis nugaros skausmas, lokalizuotas pažeistų stuburo segmentų srityje. DSL taip pat gali pasireikšti šakneliniu skausmu, galūnių silpnumu, šlubavimu ir kitais požymiais, priklausomai nuo pažeidimo tipo [10].
DSL gydymo efektyvumas labai priklauso nuo tikslios diagnostikos. Pagrindiniai DSL diagnostikos ir gydymo planavimo metodai – radiologiniai. Dažniausiai taikoma rentgenografija ir MRT. Kiti metodai taikomi rečiau ir šiuo metu laikomi pagalbiniais [10].
Stuburo rentgenografija naudinga kaip pradinis tyrimas, leidžiantis aptikti ryškius pakitimus, pavyzdžiui, tarpslankstelinio tarpo susiaurėjimą, osteofitus, spondiliolistezę, bei atmesti stambų stuburo naviką. Lengvais DSL atvejais gali pakakti vien stuburo rentgenografijos [10].
MRT turėtų būti atliekama visiems pacientams, kenčiantiems nuo lėtinio skausmo, šaknelinių simptomų ar neurologinių deficitų [11]. Šis tyrimas leidžia įvertinti degeneracinius pokyčius visuose diskovertebrinio vieneto komponentuose (tiek kaulinėse struktūrose, tiek minkštuosiuose audiniuose).
DSL diagnostikai taip pat gali būti taikoma kompiuterinė tomografija (KT). Šiuo metu ji naudojama kaip MRT papildantis metodas, ypač esant stuburo kanalo stenozei dėl kaulinių struktūrų degeneracijos. KT taip pat atliekama esant kontraindikacijų MRT tyrimui. Diskografija ir KT diskografija
11
yra invaziniai metodai, taikomi tik specializuotuose centruose. Jų metu dažnai atliekamos ir gydomosios procedūros, tokios kaip nukleoplastika. Branduolinės medicinos metodai (kaulų scintigrafija, PET/KT) taikomi, kai DSL norima diferencijuoti nuo naviko. Doplerio sonografija, KT angiografija ir MR angiografija gali būti taikomi, jei pacientui pasireiškia smegenėliniai simptomai, kurių priežastis gali būti kaklinės stuburo dalies disko išvarža ar osteofitai, spaudžiantys slankstelines arterijas [10].
9.2 Modic pokyčiai
Stuburo slankstelių dengiamųjų plokštelių signalo intensyvumo pokyčiai dažnai nustatomi MRT tyrimo metu, pacientui sergant DSL. 1988 m. Modic ir kiti šiuos pokyčius apibendrino ir suskirstė į du tipus [12]. Nuo tada terminas „Modic pokyčiai“ (MP) imtas vartoti medicininėje literatūroje aprašant DSL.
Modic ir kiti išnagrinėjo 474 pacientų stuburo juosmeninės srities MRT ir kai kurių pacientų tos pačios stuburo srities histologinius mėginius, paimtus neurochirurginės operacijos dėl DSL metu. Remdamiesi MRT ir histologiniais radiniais, mokslininkai išskyrė du kaulų čiulpų pokyčių tipus: pirmą (I) ir antrą (II) (1 lentelė). I tipas buvo būdingas 20 pacientų (4%). Šiuo atveju MRT buvo stebėtas sumažėjęs signalo intensyvumas T1 sekoje ir padidėjęs signalo intensyvumas T2 sekoje (1 pav.). Ištyrus trijų šios grupės pacientų histologinius mėginius, rasti dengiamųjų plokštelių įtrūkimai, degeneracijos ir regeneracijos sritys, granuliacinis audinys, gretimose slankstelio kūno dalyse kaulų čiulpai pakeisti vaskuliarizuotu jungiamuoju audiniu. II tipui mokslininkai priskyrė 77 pacientus (16%), kurių MRT stebėtas padidėjęs signalo intensyvumas T1 sekoje ir nepakitęs ar padidėjęs intensyvumas T2 sekoje (2 pav.). Trijų pacientų histologiniuose mėginiuose nustatytos suardytos dengiamosios plokštelės, kaulų čiulpai pakeisti riebaliniu audiniu [12]. Manoma, jog I ir II tipai atspindi uždegiminį procesą slankstelių kaulų čiulpuose.
Trečią (III) tipą Modic su bendraautoriais išskyrė vėlesnio tyrimo metu. Jam būdingas sumažėjęs signalo intensyvumas T1 ir T2 sekose (3 pav.), o rentgenogramose – skleroziniai pakitimai [13] (1 lentelė).
Toje pačioje dengiamojoje plokštelėje gali būti nustatomi keli Modic tipai. Toks reiškinys vadinamas mišriu tipu ir žymimas: I/II, I/III ar II/III [15].
12
1 lentelė. Modic tipai [14]
(pagal L. Sheng-yun, S. Letu, C. Jian, M. Mamuti, L. Jun-hui, S. Zhi, W. Chong-yan, F. Shunwu, F. Zhao)
Tipas SI T1 sekoje SI T2 sekoje Atspindi
I Sumažėjęs Padidėjęs Vaskuliarizuotas jungiamasis audinys ir/ar edema
II Padidėjęs Nepakitęs ar padidėjęs Riebalinio audinio proliferacija
III Sumažėjęs Sumažėjęs Skleroziniai pakitimai
SI – signalo intensyvumas
1 pav. Modic I tipas [16] (M.T. Modic, J.S. Ross)
13
2 pav. Modic II tipas [16] (M.T. Modic, J.S. Ross)
3 pav. Modic III tipas [16] (M.T. Modic, J.S. Ross)
14
9.2.1 Paplitimas
MP gali būti nustatomi kaklinėje, krūtininėje ir juosmeninėje stuburo srityse [12]. Paplitimas įvairiose studijose nurodomas skirtingas – manoma, dėl skirtingų tyrimo metodikų bei imčių, bet dažniausiai MP aptinkami juosmeninėje srityje. T.S. Jensen ir bendraautorių sisteminės literatūros apžvalgos duomenimis, juosmeninėje srityje MP paplitimo mediana – 43% besiskundžiančiųjų nespecifiniu juosmens skausmu ir 6% neklinikinėje populiacijoje [6]. Toje pačioje studijoje teigiama, jog dažnis didėja su amžiumi ir yra didesnis Europoje nei kituose kontinentuose. Juosmens sritis dažniausiai pažeidžiama L5/S1 lygyje [17].
Kaklinėje stuburo srityje MP paplitimas – 8,7% besiskundžiančiųjų kaklo skausmu. Čia dažniausia lokalizacija – dengiamosios plokštelės C5/6 lygyje [14].
Krūtininėje srityje MP dažnis – 5,6% pacientų, besiskundžiančių nespecifiniu viršutinės nugaros dalies skausmu. Dažniausia lokalizacija – vidurinė krūtininės srities dalis (T5/6-T9/10 dengiamosios plokštelės). Manoma, jog krūtininėje stuburo srityje MP pasitaiko rečiau nei kitose dėl santykinai mažesnio šios srities judrumo [18].
Skirtinguose tyrimuose dažniausiu nurodomas I arba II MP tipas [15, 19]. Visose stuburo srityse rečiausiai nustatomas III tipas [15, 17]. Krūtininėje srityje J.M. Lee su bendradarbiais visai nenustatė I ir III tipo [18].
9.2.2 Patofiziologija
Patologiniai mechanizmai, dėl kurių atsiranda MP, kol kas neaiškūs. Šiuo metu išskiriamos biomechaninės ir biocheminės priežastys [12].
Stuburo degeneraciniai pokyčiai visų pirma siejami su mechanine apkrova. Tai patvirtina faktas, jog dažniau pažeidžiamos tos stuburo dalys, kurioms tenka didžiausias mechaninis stresas (paprastai juosmeninė sritis). Manoma, dėl mechaninių veiksnių poveikio iš pradžių atsiranda dengiamųjų plokštelių pažeidimas, kurį seka diskų degeneracija [20].
Su amžiumi dengiamosios plokštelės kalcifikuojasi, yra pakeičiamos kauliniu audiniu, todėl veikiant mechaniniam stresui deformuojasi, atsiranda jų mikrolūžiai bei įtrūkimai. Pastarieji, taip pat edema, vaskuliarizacija ir uždegiminis atsakas po mikrolūžių, laikomi MP I tipo morfologiniu substratu [13]. Dėl dengiamųjų plokštelių morfologinių pokyčių disko paviršiuje netolygiai pasiskirsto mechaninė apkrova, taip pat gali sutrikti normali disko mityba. Tai skatina vykti disko degeneraciją [16].
15
Nemažai tyrinėjama uždegiminė MP kilmė. S. Ohtori ir kiti, analizuodami histologinius dengiamųjų plokštelių mėginius, nustatė, jog plokštelėse su MP yra daugiau proteino geno produkto-9,5 imunoreaktyvių nervinių skaidulų ir tumoro nekrozės faktoriaus (TNF) imunoreaktyvių ląstelių nei normaliose plokštelėse. Taip pat paaiškėjo, kad TNF imunoreaktyvių ląstelių yra daugiau MP I tipo dengiamosiose plokštelėse nei II tipo. Autorių teigimu, uždegimo mediatoriai ir nervinių skaidulų įaugimas į dengiamąsias plokšteles gali būti juosmens skausmo priežastis, ir yra didesnė tikimybė, jog dėl uždegimo mediatorių poveikio išsivystys MP I tipas [21]. F. Rannou su bendradarbiais tyrė didelio jautrumo C reaktyvaus baltymo (hsCRB), kaip nestipraus uždegimo žymens, kiekį kraujyje pacientų, turinčių ir neturinčių MP. Besiskundžiantieji juosmens skausmu ir turintys I tipo MP pasižymėjo didesniu hsCRB kiekiu nei turintys II tipą ar visai neturintys MP [22]. Uždegiminį I tipo MP mechanizmą pagrindžia ir faktas, jog intradiskinė kortikosteroidų injekcija efektyviau malšina skausmą pacientams su I tipo nei II tipo MP [23].
MP laikui bėgant gali kisti. I tipas gali pasikeisti į II tipą arba visai išnykti. II tipas laikomas stabilesniu, bet taip pat gali pavirsti į I tipą ar I ir II tipų derinį (II tipo pokytis paprastai būna susijęs su papildoma ar pagreitėjusia stuburo degeneracija, prisidėjusia infekcija ar trauma). Dažniausiai nustatomas I tipo pokytis į II tipą [17].
Trumpiausias laikas, per kurį gali įvykti bet kurios rūšies pokytis – 1 metai [17]. M. Kuisma ir kitų studijoje per 3 m. MP tipas pasikeitė 14% stebėtų slankstelių, o 6% atsirado nauji MP. Dažniausia šių virsmų lokalizacija – L5/S1 lygis [24]. Mokslininkai taip pat nustatė stiprų virsmų ryšį su buvusia disko išvarža [25]. MP tipų perėjimas iš vieno į kitą leidžia įtarti, kad jie yra to paties patologinio proceso stadijos.
9.2.3 Rizikos veiksniai
T.S. Jensen ir bendraautorių sisteminės literatūros apžvalgos duomenimis, MP susiję su vyresniu amžiumi (per 10 m. dažnis padidėja 11%) ir diskų degeneracija [6]. H.B. Albert su kitais yra pastebėjęs ir disko išvaržos įtaką MP išsivystymui [25].
MP dažnių skirtumo tarp lyčių nėra nustatyta. Tuo tarpu dėl profesijos įtakos duomenys prieštaringi. M. Kuisma ir kiti, ištyrę 228 vidutinio amžiaus fizinį ir sėdimą darbą dirbančius vyrus, tarp šių grupių nerado skirtingo MP dažnio [26]. P. Schenk su bendraautoriais analizavo slaugytojos ir administracinį darbą dirbančias moteris ir taip pat skirtingo MP dažnio neaptiko [27]. C. Leboeuf-Yde ir
16
kitų tyrime nustatytas nestiprus MP ryšys su sunkiu fiziniu darbu, gausiu rūkymu (≥20 cigarečių per dieną) bei antsvoriu atskirai, tačiau ryšys buvo stiprus su fizinio darbo-rūkymo, fizinio darbo-antsvorio kombinacijomis. Rūkymo įtaka aiškinama tuo, jog sumažėjus kaulų mineraliniam tankiui slanksteliuose lengviau atsiranda mikrolūžių ir šie sunkiau gyja. Sunkus fizinis darbas ir antsvoris gali sukelti slankstelių lūžius dėl padidėjusios mechaninės apkrovos [28].
P. Kjaer su bendraautoriais pastebėjo skirtingą asmenų, turinčių disko degeneraciją ir MP ar tik disko degeneraciją, klinikinį profilį. Pirmieji ne tik skundėsi dažniau pasikartojančiu, ilgesnės trukmės juosmens skausmu, bet jų tarpe buvo ir daugiau sunkiai fiziškai dirbančių bei gausiai rūkančių. Kūno masės indeksas tarp grupių reikšmingai nesiskyrė. Vibraciją darbe patiriančiųjų bei aktyviai sportuojančiųjų procentas grupėse taip pat buvo panašus [29].
9.2.4 Ryšys su juosmens skausmu
Mokslininkai sutaria, jog MP stipriai susiję su diskogeniniu juosmens skausmu [17]. T.S. Jensen ir bendraautorių sisteminės literatūros apžvalgos duomenimis, juosmeninėje srityje MP paplitimo mediana – 43% besiskundžiančiųjų nespecifiniu juosmens skausmu ir 6% neklinikinėje populiacijoje [6]. M. Kuisma ir kitų tyrimas parodė, kad MP I tipas ir lokalizacija L5/S1 lygyje labiau susiję su skausmu nei kitų tipų bei lokalizacijų MP. Manoma, taip yra todėl, kad I tipas atspindi ankstesnę uždegimo stadiją nei kiti tipai [26].
Pastebėta, jog asimptominiams tiriamiesiems MP nustatomi mažesnės apimties, išsidėstę tik priekinėse slankstelių dalyse ir dažniau viršutiniuose juosmeniniuose slanksteliuose, tuo tarpu juosmens skausmu besiskundžiantiems asmenims - didesnės apimties, pažeidžiantys daugiau nei priekines slankstelių dalis, dažniau apatiniuose juosmens slanksteliuose [30].
Yra keletas teorijų, koks MP sukeliamo skausmo mechanizmas. Stubure dauguma audinių turi skausmo receptorių, tad patologiniai pokyčiai, tame tarpe ir MP, juos neišvengiamai stimuliuoja. Taip pat manoma, jog skausmo mechanizme svarbios uždegiminės bei signalinės molekulės, tokios kaip citokinai tumoro nekrozės faktorius (TNF), interleukinas-6 (IL-6), interleukinas-8 (IL-8), prostaglandinas E2
(PGE2) [17]. Anksčiau minėtame S. Ohtori ir kitų tyrime paaiškėjo, jog dengiamosiose plokštelėse su MP
(ypač I tipo) yra daugiau proteino geno produkto-9,5 imunoreaktyvių nervinių skaidulų ir tumoro nekrozės faktoriaus (TNF) imunoreaktyvių ląstelių nei normaliose plokštelėse [21]. T. Korhonen ir bendraautoriai vertino ilgalaikio gydymo infliksimabu (monokloniniu antikūnu prieš TNF-α) efektyvumą pacientams,
17
turintiems simptominę disko išvaržą: skausmas ypač sumažėjo tiems pacientams, kuriems šalia disko išvaržos buvo nustatyti ir MP. Tai leidžia TNF-α sieti su MP sukeliamo skausmo mechanizmu [31].
10. TYRIMO METODIKA
10.1 Tyrimo organizavimas
Tyrimas buvo vykdomas 2015 m. vasario – 2016 m. sausio mėnesiais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose (LSMUL KK) ir UAB „Affidea Lietuva“ Kauno padalinyje. Leidimą tyrimui atlikti 2015-01-27 išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras, leidimo nr. BEC-MF-407. Taip pat pasirašyta sutartis su LSMUL KK dėl pacientų apklausos vykdymo. Tiriamųjų prieš atliekant magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrimą buvo prašoma užpildyti anketą (žr. 1 priedą). Po tyrimo buvo analizuojami radiologiniai vaizdai ieškant Modic pokyčių bei tarpslankstelinių diskų degeneracijos požymių.
Mokslinės literatūros paieška tęsėsi visą laiką, kol vyko tyrimas. Ji atlikta duomenų bazėje Pubmed ir nacionalinėje Lietuvos akademinėje elektroninėje bibliotekoje eLABa. Paieškai buvo naudojami šie raktiniai žodžiai: Modic pokyčiai, juosmens skausmas, degeneracinė stuburo liga, Modic changes, low back pain, degenerative spine disease.
10.2 Tyrimo objektas
LSMUL KK ir UAB „Affidea Lietuva“ Kauno padalinio pacientai, kuriems atlikta MRT dėl juosmens skausmo. Iš viso apklausta 100 respondentų. Tiriamieji buvo informuojami apie atliekamą mokslinį darbą ir, sutikę jame dalyvauti, pasirašydavo sutikimo formą.
10.3 Tiriamųjų atranka
Atrenkami pacientai, kuriems MRT atliekama dėl juosmens skausmo. Tyrimo metu 6 pacientams buvo nustatyta tarpslankstelinio disko išvarža, 5 - sakroileito, 1 - vėžio metastazių požymiai. Šie asmenys į tyrimą nebuvo įtraukti, mat tikėtina, jog minėti radiniai, o ne Modic pokyčiai sukėlė juosmens skausmą. Į tyrimą įtraukti 88 asmenys.
18
10.4 Tyrimo metodai
Atlikta anoniminė anketinė pacientų apklausa (žr. 1 priedą). Tiriamųjų konfidencialumas užtikrintas, nes vardų, pavardžių, adresų nebuvo klausiama, tyrimo rezultatai skelbiami tik apibendrinti. Anketą sudarė 12 klausimų, iš kurių 4 – atviro tipo, o likę 8 – uždaro tipo. 3 klausimais siekiama išsiaiškinti juosmens skausmo trukmę ir intensyvumą, kitais 10 – galimus Modic pokyčių ir juosmens skausmo rizikos veiksnius: vyresnį amžių, antsvorį (iš ūgio ir svorio duomenų apskaičiuojant kūno masės indeksą (KMI)), mechaninę stuburo apkrovą (dėl intensyvaus sporto ar darbo pobūdžio), stuburo traumą, rūkymą.
Analizuojant MRT vaizdus T1 ir T2 sekose buvo ieškoma Modic pokyčių bei tarpslankstelinių diskų degeneracijos požymių juosmeninėje stuburo srityje. Registravome Modic tipą (I, II ar III), lokalizaciją juosmens slankstelių dengiamosiose plokštelėse (galimos lokalizacijos: nuo pirmo juosmens slankstelio viršutinės dengiamosios plokštelės (L1 sup.) iki pirmo kryžmens slankstelio viršutinės dengiamosios plokštelės (S1 sup.)), dydį (tik dengiamojoje plokštelėje, ˂25%, 25-50% ar >50% slankstelio kūno aukščio), pažeistą plokštelės dalį (priekinė, vidurinė, užpakalinė ar visa plokštelė). Tarpslankstelinių diskų degeneracijos (DD) požymiais laikėme sumažėjusį signalo intensyvumą T2 sekose ir/ar disko aukštį.
10.5 Duomenų analizės metodai
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant „IBM SPSS Statistics 20“ programą. Buvo vertinamas atsakymų į anketos klausimus dažnis (%), amžiaus, KMI (apskaičiavus iš ūgio bei svorio), juosmens skausmo intensyvumo, sportavimo trukmės vidurkis.
Siekiant įvertinti MP įtaką juosmens skausmui bei sąsajas su rizikos veiksniais, tiriamieji suskirstyti į dvi grupes: pirmajai grupei priskyrėme asmenis, kuriems nustatyti MP ir DD (55 tiriamieji), antrajai – asmenis, kuriems rasta tik DD (20 tiriamųjų). 4 pacientų, kuriems nustatyti tik MP, bei 9 pacientų be jokių MRT pakitimų į atskiras grupes neišskyrėme dėl mažo tiriamųjų skaičiaus.
Kiekybinių dydžių palyginimui tarp grupių taikytas Stjudento (t) dvipusis kriterijus nepriklausomoms imtims, esant normaliam pasiskirstymui (naudojome amžiaus, KMI vidurkių palyginimui), arba Mano-Vitnio kriterijus, esant nenormaliam pasiskirstymui (skausmo intensyvumo, sportavimo trukmės vidurkių palyginimui). Kokybinių dydžių (pasiskirstymo pagal lytį, skausmo trukmę,
19
sportą, stuburo traumą, darbo pobūdį, rūkymą) palyginimui taikytas χ2 kriterijus. Skirtumai tarp duomenų
laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05. Statistinės duomenų analizės rezultatai pateikiami lentelėse.
11. REZULTATAI
Į tyrimą įtraukti 88 pacientai. Analizuojant jų anketas gauta tiriamųjų charakteristika pateikta 2 lentelėje. Vidutinis pacientų amžius - 47,81 m. (amžiaus ribos 16-77 m.). Moterų buvo 52,3%, vyrų – 47,7%. Daugiau nei pusė asmenų turėjo antsvorio (42%) arba buvo nutukę (25%). Dažniausiai juosmens skausmas pacientus vargino daugiau nei 30 dienų (77,3%), vidutinis skausmo intensyvumas – 6,83 balo (standartinis nuokrypis, SN 2,25). 56,8% teigė sportuojantys (anksčiau ar dabar), vidutinė sportavimo trukmė 7,55 m. (SN 6,18). Dažniausi darbo pobūdžiai – sėdimas (38,6%) ir reikalaujantis daug vaikščiojimo (37,5%). Rūkė 25% tiriamųjų.
2 lentelė. Tiriamųjų charakteristika
Tiriamųjų charakteristika Rezultatas
Tiriamųjų skaičius 88 Lytis (n (%)) - Moterys - Vyrai 46 (52,3) 42 (47,7) Amžius (vidurkis (±SN)) 47,81 (±14,99) KMI (vidurkis (±SN)) 27,1 (±4,9) KMI pasiskirstymas (n (%)) - per maža kūno masė ˂18,5 - normali kūno masė 18,5-24,9 - antsvoris 25-29,9 - nutukimas >30 1 (1,1) 28 (31,8) 37 (42,0) 22 (25,0)
20
Juosmens skausmo trukmė (n (%)) - 1-7 d. - 8-30 d. - >30 d. 8 (9,1) 12 (13,6) 68 (77,3) Skausmo intensyvumas (vidurkis (±SN)) 6,83 (2,25) Sportavo anksčiau ar dabar (n (%)) 50 (56,8) Sportavimo trukmė, metais (vidurkis (±SN)) 7,55 (6,18)
Patyrė stuburo traumą (n (%)) 13 (14,8)
Darbo pobūdis (n (%)) - Sėdimas
- Stovimas
- Daug vaikščiojimo
- Sunkus fizinis (didelių svorių kilnojimas) - Vibracijos poveikis 34 (38,6) 17 (19,3) 33 (37,5) 21 (23,9) 8 (9,1) Rūkė anksčiau ar dabar (n (%)) 22 (25)
Cigarečių skaičius per dieną (n (%)) - ≤20
- >20
18 (20,5) 4 (4,5) n – asmenų skaičius, SN – standartinis nuokrypis
Pacientams atlikus stuburo juosmeninės srities MRT, išanalizuoti 528 slanksteliai, 968 galinės plokštelės, 440 tarpslankstelinių diskų. Aptiktų MP charakteristika pateikta 3 lentelėje. Be MP buvo 813 plokštelių (84,0%). Dažniausiai nustatytas MP tipas buvo II - 106 plokštelės (68,4%). I tipas aptiktas 41 plokštelėje (26,5%), III – 8 (5,2%) (4 pav.). Dažniausiai MP apėmė iki 25% slankstelio kūno aukščio – 76 atvejai (49,0%), 25-50% – 49 atvejai (31,6%), daugiau nei 50% – 24 (15,5%). Rečiausiai MP buvo matomi tik dengiamojoje plokštelėje – 6 atvejai (3,9%) (5 pav.). MP lokalizavosi tik priekinėje dalyje 46 dengiamosiose plokštelėse (29,7%), vidurinėje dalyje – 5 (3,2%), užpakalinėje – 34 (21,9%), visoje – 70 plokštelių (45,2%) (6 pav.).
MP dažniau pasitaikė žemesnėse plokštelėse (L4 sup. – S1 sup.) nei aukščiau stubure esančiose (L1 sup. – L3 inf.). Dažniausiai – L5 inf. – 34 atvejai (21,9%) bei S1 sup. plokštelėje – 29 atvejai (18,7%), rečiausiai – L1 sup. (2 atvejai, 1,3%).
21 3 lentelė. MP charakteristika Dengi amoji plokšt elė Nėra MP
MP tipas MP dydis Dengiamosios plokštelės dalis
I II III Tik dengi amoji plokšt elė ˂25 % 25-50% >50 % Prieki nė Viduri nė Užpak alinė Visa L1 sup. 86 0 1 1 0 0 1 1 1 0 0 1 L1 inf. 85 1 2 0 0 2 1 0 2 0 0 1 L2 sup. 84 1 3 0 0 2 2 0 2 0 0 2 L2 inf. 83 2 3 0 0 4 1 0 3 0 2 0 L3 sup. 82 1 5 0 1 4 1 0 4 0 2 0 L3 inf. 80 5 2 1 0 3 3 2 1 2 1 4 L4 sup. 71 6 11 0 0 11 4 2 6 1 4 6 L4 inf. 63 5 19 1 0 10 8 7 9 0 5 11 L5 sup. 66 4 17 1 0 7 8 7 6 0 7 9 L5 inf. 54 8 24 2 2 16 12 4 6 2 7 19 S1 sup. 59 8 19 2 3 17 8 1 6 0 6 17 Iš viso 813 41 106 8 6 76 49 24 46 5 34 70
22
4 pav. Modic tipų pasireiškimo dažnis tiriamųjų juosmens slanksteliuose
5 pav. MP pasiskirstymas pagal apimtį slankstelio kūno aukščio atžvilgiu
26.5% 68.4% 5.2% I tipas II tipas III tipas 3.9% 49.0% 31.6% 15.5% Tik dengiamojoje plokštelėje
Iki 25% slankstelio kūno aukščio
25-50% slankstelio kūno aukščio
>50% slankstelio kūno aukščio
23
6 pav. MP pasiskirstymas pagal lokalizaciją dengiamojoje plokštelėje
MP buvo nustatyti 59 pacientams (67,0%), iš jų 55-iems rasti ir tarpslankstelinių diskų degeneracijos (DD) požymiai. Iš 29 pacientų (33,0%), kuriems MP nenustatyti, 20 turėjo DD požymius, likusiųjų 9-ių MRT buvo be pakitimų. Taigi pagal MRT rastus pakitimus tiriamuosius buvo galima suskirstyti į keturias grupes (4 lentelė): pirmoji – nustatyti MP ir DD požymiai, antroji – nustatyta tik DD, trečioji – tik MP, ketvirtoji – pakitimų nerasta. Trečią ir ketvirtą grupes atitinkamai sudarė tik 4 ir 9 tiriamieji, todėl jų į tolesnę duomenų analizę neįtraukėme.
4 lentelė. Tiriamųjų grupės pagal MRT nustatytus pakitimus
DD yra DD nėra
MP yra 55 asmenys (1 grupė) 4 asmenys (3 grupė) MP nėra 20 asmenų (2 grupė) 9 asmenys (4 grupė)
Palyginus tiriamųjų, turinčių MP ir DD (1 grupė), anketų duomenis su tų, kuriems rasta tik DD (2 grupė), galima įvertinti MP sąsajas su juosmens skausmu bei kai kuriais rizikos veiksniais.
Kiekybinių kintamųjų normalumo tikrinimui naudotas Kolmogorovo – Smirnovo testas. Amžiaus ir KMI vidurkiai buvo pasiskirstę pagal normalųjį dėsnį, todėl jų palyginimui tarp grupių taikytas Stjudento (t) dvipusis kriterijus nepriklausomoms imtims (5 lentelė). Skausmo intensyvumo,
29.7% 3.2% 21.9% 45.2% Priekinėje dalyje Vidurinėje dalyje Užpakalinėje dalyje Visoje dengiamojoje plokštelėje
24
sportavimo trukmės vidurkiai nebuvo pasiskirstę pagal normalųjį dėsnį ir juos palyginant naudotas Mano – Vitnio kriterijus (6 lentelė). Skirtumai tarp duomenų laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.
5 lentelė. Amžiaus ir KMI vidurkių palyginimas
Kintamasis 1 grupė (MP+DD) 2 grupė (DD) p1
Amžius (vidurkis (±SN)) 53,93 (12,26) 38,20 (12,82) 0,00 KMI (vidurkis (±SN)) 27,92 (4,22) 25,57 (5,70) 0,06
p1 – duomenų palyginimui naudotas Stjudento (t) dvipusis kriterijus nepriklausomoms imtims
6 lentelė. Skausmo intensyvumo ir sportavimo trukmės vidurkių palyginimas
Kintamasis 1 grupė (MP+DD) 2 grupė (DD) p2
Skausmo intensyvumas (vidurkis (±SN)) 7,31 (2,32) 6,30 (1,92) 0,07 Sportavimo trukmė (vidurkis (±SN)) 7,70 (6,52) 8,89 (7,06) 0,72
p2 – duomenų palyginimui naudotas Mano – Vitnio kriterijus
Iš rezultatų matyti, jog tarp grupių statistiškai reikšmingai skiriasi tik amžius (p<0,05): asmenų, kuriems nustatyti MP, amžiaus vidurkis statistiškai reikšmingai didesnis nei tiriamųjų, kuriems MP nenustatyti (rasta tik disko degeneracija).
Kokybinių dydžių (pasiskirstymo pagal lytį, skausmo trukmę, sportavimą, stuburo traumą, darbo pobūdį, rūkymą) palyginimui taikytas χ2 kriterijus (7 lentelė).
7 lentelė. Pasiskirstymo pagal lytį, skausmo trukmę, sportavimą, stuburo traumą, darbo pobūdį, rūkymą
palyginimas
Kintamasis 1 grupė (MP+DD) 2 grupė (DD) p3
Lytis (moteriška, %) 60,0 30,0 0,06 Skausmo trukmė (%) - 1-7 d. - 8-30 d. - >30 d. 9,1 10,9 80,0 0,0 10,0 90,0 0,12
25
Sportavo anksčiau ar dabar (%)
56,4 55,0 0,93
Patyrė stuburo traumą (%) 14,5 20,0 0,51
Darbo pobūdis (%) - Sėdimas
- Stovimas
- Daug vaikščiojimo
- Sunkus fizinis (didelių svorių kilnojimas) - Vibracijos poveikis 32,7 14,5 40,0 27,3 5,5 45,0 35,0 25,0 20,0 15,0 0,49 0,32 0,42 0,58 0,21 Rūkė anksčiau ar dabar (%) 25,5 30,0 0,65
p3 - duomenų palyginimui naudotas χ2 kriterijus
Iš rezultatų matyti, jog tiriamųjų pasiskirstymas pagal skausmo trukmę, sportavimą, stuburo traumą, darbo pobūdį, rūkymą statistiškai reikšmingai tarp grupių nesiskiria (p>0,05).
12. REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimo metu MP stuburo juosmeninėje srityje buvo nustatyti 67,0% besiskundžiančiųjų juosmens skausmu. Mokslinėje literatūroje MP paplitimas nurodomas įvairus, priklausomai nuo to, kokia populiacija buvo tirta (klinikinė ar neklinikinė) bei imties savybių. M. Bianchi su bendradarbiais nurodo panašų rezultatą kaip šiame tyrime - 62,4% pacientų, varginamų juomens skausmo [19]. Y.H. Zhang ir kitų sisteminėje literatūros apžvalgoje teigiama, jog skirtingose studijose MP paplitimas svyruoja nuo 18 iki 62% besiskundžiančiųjų juosmens skausmu [17] T.S. Jensen ir bendraautorių sisteminės literatūros apžvalgos duomenimis, juosmeninėje srityje MP paplitimo mediana – 43% [6].
Tiriamiesiems dažniausiai nustatytas MP tipas buvo II (68,4%). Kiti autoriai nurodo I arba II tipą. R.K. Jensen ir kitų tyrime dažniausias I tipas (41%), tačiau ištyrus pacientus pakartotinai po 14 mėn. daugiausiai buvo II tipo MP (42%) [15]. M. Bianchi su bendradarbiais nurodo I tipą (36,7%) [19], tuo tarpu M. Karchevsky ir kiti – II tipą (57,3%) [32].
26
Pirmą kartą aprašydamas MP, M.T. Modic pastebėjo, jog jie dažniausiai pasitaiko L4-L5 bei L5-S1 stuburo lygiuose [12]. Tai vėliau patvirtino M. Kuisma [24]. Mūsų tyrimo rezultatai sutapo su literatūros duomenimis – L4-S1 aukštyje MP buvo nustatyti žymiai dažniau nei L1-L3 aukštyje (atitinkamai 81,9% ir 18,1%).
Šiame tyrime MP dažniausiai apėmė visą dengiamąją plokštelę (45,2%). Tokį rezultatą pateikia ir T.S. Jensen - 47,7% MP lokalizavosi visoje plokštelėje, o ne tik priekinėje, vidurinėje ar užpakalinėje dalyje [30]. Tačiau M. Karchevsky ir bendraautorių tyrime - dažniausiai tik priekinėje dalyje [32]. R.K. Jensen nurodo, jog dažniausia MP apimtis slankstelio kūno aukščio atžvilgiu - iki 25% minėto aukščio (36,3%) [15]. Tai nustatėme ir mes (49,0%). T.S. Jensen ir bendradarbiai neklinikinėje populiacijoje daugiausiai aptiko mažesnės apimties MP – 52,3% neišplito už dengiamosios plokštelės ribų [30].
Skausmo intensyvumas ir trukmė tarp asmenų, kuriems nustatyti MP ir DD požymiai, bei tų, kuriems rasta tik DD, statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Tuo remiantis galima daryti prielaidą, jog MP juosmens skausmui įtakos neturėjo. Tačiau P. Kjaer ir kt., lygindami tokias pačias pacientų grupes, nustatė, jog asmenis su MP ir DD juosmens skausmas vargino statistiškai reikšmingai dažniau nei esant tik DD [29]. M. Kuisma ir bendradarbių duomenimis, su juosmens skausmu statistiškai reikšmingai susiję tik I tipo MP arba esantys L5-S1 stuburo lygyje [24]. Panašius duomenis pateikia ir F.P. Mok su bendraautoriais: MP esant juosmeninės stuburo srities apatinėje dalyje, tiriamiesiems nustatytas reikšmingai didesnis skausmo intensyvumas bei ankstyvesnė skausmo pradžia nei nesant MP. Pacientams su juosmeninės srities viršutinės dalies MP būdinga tik statistiškai reikšmingai ankstesnė skausmo pradžia nei nesant MP [33].
Pirmos grupės pacientų (MP ir DD) amžiaus vidurkis buvo statistiškai reikšmingai didesnis nei antros grupės (tik DD) (p˂0,05). Kiti rodikliai (KMI bei sportavimo trukmės vidurkis, pasiskirstymas pagal lytį, juosmens skausmo trukmę, sportavimą, buvusią stuburo traumą, darbo pobūdį, rūkymą) statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). P. Kjaer studijoje KMI ir pasiskirstymas pagal vibracijos poveikį darbe bei fizinį aktyvumą laisvalaikiu tarp minėtų grupių taip pat nesiskyrė, tačiau asmenims su MP ir DD buvo būdingesnis sunkus fizinis darbas ir rūkymas nei asmenims tik su DD [29]. F.P. Mok su bendraautoriais nustatė, jog tik apatinėje juosmeninės stuburo srities dalyje esantys MP susiję su vyresniu amžiumi, rūkymu, antsvoriu, anksčiau patirta stuburo trauma, bet nerasta ryšio su sunkiu fiziniu darbu [33]. M. Bianchi ir kitų duomenimis, pacientų, turinčių MP, amžiaus vidurkis statistiškai reikšmingai didesnis nei neturinčių MP, o pasiskirstymo pagal lytį skirtumo neaptikta [19]. Tuo tarpu M. Karchevsky nustatė statistiškai patikimą MP ryšį su vyriška lytimi [32].
27
13. IŠVADOS
1. Stuburo juosmeninėje dalyje dažniausiai nustatomi II tipo Modic pokyčiai (MP). MP dažniau pasitaikė apatinių juosmens slankstelių (L4-S1) dengiamosiose plokštelėse.
2. Pacientų, kuriems nustatyti MP ir disko degeneracijos (DD) požymiai, juosmens skausmo intensyvumas ir trukmė reikšmingai nesiskyrė nuo pacientų, kuriems rasti tik DD požymiai (p>0,05).
3. Vyresnis amžius yra statistiškai patikimas MP rizikos veiksnys (p˂0,05). Statistiškai reikšmingo MP ryšio su kitais juosmens skausmo rizikos veiksniais (lytimi, antsvoriu, stuburo trauma, sportavimu, darbo pobūdžiu, rūkymu) negauta (p>0,05).
28
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Rubin DI. Epidemiology and risk factors for spine pain. Neurol Clin. 2007;25(2):353-71. 2. Panchapakesa RC. Low back pain. Textbook of Medicine. 2006;7:1148-51.
3. Dainauskienė K. Asmenų, jaučiančių lėtinį nugaros apatinės dalies skausmą, liemens raumenų ištvermės ir statinės pusiausvyros sąsajos. Magistrantūros baigiamasis darbas. Kaunas: Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; 2014.
4. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Klovacs F, Mannion AF, Reis S, Staal JB, Ursin H, Zanoli G. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J. 2006;15:192-300.
5. Jensen RK, Leboeuf-Yde C. Is the presence of Modic changes associated with the outcomes of different treatments? A systematic critical review. BMC Musculoskelet Disord. 2011;12:183.doi:10.1186/1471-2474-12-183.
6. Jensen TS, Karppinen J, Sorensen JS, Niinimäki J, Leboeuf-Yde C. Vertebral endplate signal changes (Modic change): a systematic literature review of prevalence and association with non-specific low back pain. Eur Spine J. 2008;17(11):1407-22.
7. Grabauskas V, Klumbienė J, Petkevičienė J, Šakytė E, Kriaučionienė V, Veryga A. Suaugusių Lietuvos žmonių gyvensenos tyrimas, 2014. Kaunas: Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; 2015. 145 p.
8. Sąsiadek MJ. Degenerative conditions of the spine. In: Baert AL, editor. Encyclopedia of diagnostic imaging. Berlin: Springer; 2008. P. 611-5.
9. Gallucci M, Limbucci N, Paonessa A, Splendiani A. Degenerative disease of the spine. Neuroimaging Clin N Am. 2007 Feb;17(1):87-103.
10. Sąsiadek MJ, Bladowska J. Imaging of degenerative spine disease – the state of the art. Adv Clin Exp Med. 2012;21(2):133-42.
11. Wojtek P, Ziółko E, Adamczyk T, Trejtowicz D, Liszka J, Kwiatkowska A, Brodziak A. Results of magnetic resonance imaging of the vertebral column in patients with myelodysplastic syndrome. Pol J Radiol. 2009;74(2):44-7.
12. Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, Masaryk TJ, Carter JR. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology. 1988 Jan;166(1):193-9.
13. Modic MT, Masaryk TJ, Ross JC, Carter JR. Imaging of degenerative disk disease. Radiology. 1988;168(1):177-86.
29
14. Sheng-yun L, Letu S, Jian C, Mamuti M, Jun-hui L, Zhi S, Chong-yan W, Shunwu F, Zhao F. Comparison of Modic changes in the lumbar and cervical spine, in 3167 patients with and without spinal pain. PLoS One. 2014;9(12):e114993.doi:10.1371/journal.pone.0114993.
15. Jensen RK, Leboeuf-Yde C, Wedderkopp N, Sorensen JS, Jensen TS, Manniche C. Is the development of Modic changes associated with clinical symptoms? A 14-month cohort study with MRI. Eur Spine J. 2012;21(11):2271-9.
16. Modic MT, Ross JS. Lumbar degenerative disk disease. Radiology. 2007;245(1):43-61.
17. Zhang YH, Zhao CQ, Jiang LS, Chen XD, Dai LY. Modic changes: a systematic review of the literature. Eur Spine J. 2008;17(10):1289-99.
18. Lee JM, Nam KH, Lee IS, Park SK, Choi BK, Han IH. Modic degenerative marrow changes in the thoracic spine: a single center experience. J Korean Neurosurg Soc. 2013;54(1):34-7.
19. Bianchi M, Peterson CK, Pfirrmann CWA, Hodler J, Bolton J. Are the presence of MODIC changes on MRI scans related to „improvement” in low back pain patients treated with lumbar facet joint injections. BMC Musculoskelet Disord. 2015;16:234.doi:10.1186/s12891-015-0688-x.
20. Adams MA, Freeman BJ, Morrison HP, Nelson IW, Dolan P. Mechanical initiation of intervertebral disc degeneration. Spine. 2000;25(13):1625-36.
21. Ohtori S, Inoue G, Ito T, Koshi T, Ozawa T, Doya H, Saito T, Moriya H, Takahashi K. Tumor necrosis factor-immunoreactive cells and PGP 9,5-immunoreactive nerve fibers in vertebral endplates of patients with discogenic low back pain and Modic type 1 or Type 2 changes on MRI. Spine. 2006;31(9):1026-31.
22. Rannou F, Ouanes W, Boutron I, Lovisi B, Fayad F, Macé Y, Borderie D, Guerini H, Poiraudeau S, Revel M. High-sensitivity C-reactive protein in chronic low back pain with vertebral end-plate Modic signal changes. Arthritis Rheum. 2007;57(7):1311-5.
23. Fayad F, Lefevre-Colau MM, Rannou F, Quintero N, Nys A, Macé Y, Poiraudeau S, Drapé JL, Revel M. Relation of inflammatory Modic changes to intradiscal steroid injection outcome in chronic low back pain. Eur Spine J. 2007;16(7):925-31.
24. Kuisma M, Karppinen J, Niinimäki J, Kurunlahti M, Haapea M, Vanharanta H, Tervonen O. A three-year follow-up of lumbar spine endplate (Modic) changes. Spine. 2006;31(15):1714-8.
25. Albert HB, Manniche C. Modic changes following lumbar disc herniation. Eur Spine J. 2007;16(7):977-82.
30
26. Kuisma M, Karppinen J, Niinimäki J, Ojala R, Haapea M, Heliövaara M, Korpelainen R, Taimela S, Natri A, Tervonen O. Modic changes in endplates of lumbar vertebral bodies: prevalence and association with low back and sciatic pain among middle-aged male workers. Spine. 2007;32(10):1116-22.
27. Schenk P, Laubli T, Hodler J, Klipstein A. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine: findings in female subjects from administrative and nursing professions. Spine. 2006;31(23):2701-6.
28. Leboeuf-Yde C, Kjær P, Bendix T, Manniche C. Self-reported hard physical work combined with heavy smoking or overweight may result in so-called Modic changes. BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:5.doi:10.1186/1471-2474-9-5.
29. Kjaer P, Korsholm L, Bendix T, Sorensen JS, Leboeuf-Yde C. Modic changes and their associations with clinical findings. Eur Spine J. 2006;15(9):1312-9.
30. Jensen TS, Bendix T, Sorensen JS, Manniche C, Korsholm L, Kjaer P. Characteristics and natural course of vertebral endplate signal (Modic) changes in the Danish general population. BMC Musculoskelet Disord. 2009;10:81.doi:10.1186/1471-2474-10-81.
31. Korhonen T, Karppinen J, Paimela L, Malmivaara A, Lindgren KA, Bowman C, Hammond A, Kirkham B, Järvinen S, Niinimäki J, Veeger N, Haapea M, Torkki M, Tervonen O, Seitsalo S, Hurri H. The treatment of disc-herniation-induced sciatica with infliximab: one-year follow-up results of FIRST II, a randomized controlled trial. Spine. 2006;31(24):2759-66.
32. Karchevsky M, Schweitzer ME, Carrino JA, Zoga A, Montgomery D, Parker L. Reactive endplate marrow changes: a systematic morphologic and epidemiologic evaluation. Skeletal Radiol. 2005;34(3):125-9.
33. Mok FP, Samartzis D, Karppinen J, Fong DY, Luk KD, Cheung KM. Modic changes of the lumbar spine: prevalence, risk factors, and association with disc degeneration and low back pain in a large-scale population-based cohort. Spine J. 2016;16(1):32-41.
34. Gerges FJ, Lipsitz SR, Nedeljkovic SS. A systematic review on the effectiveness of the nucleoplasty procedure for discogenic pain. Pain Physician. 2010;13(2):117-32.
35. Denard PJ, Holton KF, Miller J, Fink HA, Kado DM, Yoo JU, Marshall LM. Lumbar spondylolisthesis among elderly men: prevalence, correlates and progression. Spine. 2010;35(10):1072-78.
36. Moore RJ. The vertebral endplate: disc degeneration, disc regeneration. Eur Spine J. 2006 Aug;15:333-7.
31
37. Ščiupokas A. Stuburinis ir šaknelinis skausmas: klinikinio vertinimo ir diagnostikos teoriniai pagrindai. Skausmo medicina. 2005;1(10):9-11.
32
15. PRIEDAI
1 priedas
ANKETA PACIENTO JUOSMENS SKAUSMO VERTINIMUI
Prašau atsakyti į žemiau pateiktus anketos klausimus. Jūsų pateikti atsakymai bus apibendrinti ir naudojami tik studijų tikslams.
Anketa yra anoniminė, todėl nereikia žymėti nei vardo, nei pavardės. Anonimiškumas ir gautų duomenų konfidencialumas garantuojamas.
Atsakymą įrašykite arba pažymėkite Jums tinkamą atsakymo variantą: 1. Jūsų amžius ___m.
2. Ūgis ___ cm. 3. Svoris ___ kg.
4. Ar jaučiate/jautėte juosmens skausmus?
○Taip ○ Ne
4.1 Jei taip, kiek laiko? ○ 1-7 d.
○ 8-30 d. ○ ˃30 d.
4.2 Įvertinkite skausmo intensyvumą, pažymėdami geriausiai jį atitinkantį skaičių:
○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10
Nestiprus Nepakeliamas
5. Ar esate sportavęs(-usi)/sportuojate?
○ Taip ○ Ne
5.1 Kiek laiko sportavote/sportuojate? _________ 6. Ar esate turėjęs(-usi) stuburo traumų?
○ Taip ○ Ne
7. Kokį darbą dirbate? ○ Sėdimas
○ Stovimas
33
○ Sunkus fizinis (didelių svorių kilnojimas) ○ Vibracijos poveikis
8. Ar rūkote/rūkėte?
○ Taip ○ Ne
8.1 Jei taip, kiek cigarečių per dieną? ○ ≤20
○ ˃20
