LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS RADIOLOGIJOS KLINIKA
GRETA JURKEVIČIŪTĖ
RADIOLOGINIŲ POKYČIŲ IR KLINIKINIŲ SKAUSMO CHARAKTERISTIKŲ SĄSAJOS SERGANTIEMS DEGENERACINĖMIS STUBURO LIGOMIS SU AKTYVIA
DISKOPATIJA
Medicinos vientisųjų studijų baigiamasis magistro darbas
Mokslinis vadovas: prof. dr. Saulius Lukoševičius Konsultantas: prof. dr. Kęstutis Petrikonis
2
TURINYS
TURINYS ... 2 1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SĄVOKOS ... 6
7. SANTRUMPOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŢVALGA ... 10
10. 1 Stuburo anatomija ... 10
10.2 Juosmens skausmas ... 10
10.3 Degeneracinė stuburo liga ... 11
10.4 Radiologiniai tyrimai nugaros skausmo prieţasčių diagnostikoje ... 11
10.5 Radiologinių tyrimų galimybės ... 12
10.6 Modic pakitimai ... 12
10.7 Modic atsiradimo etiologija ir patogenezė ... 14
10.8 Modic pakitimų sąsajos su nugaros skausmu ... 15
11 TYRIMO METODIKA ... 16
11.1 Pacientų atranka ... 16
11.2 Voliumetrinė analizė ... 16
11.3 Duomenų analizė ... 18
12 TYRIMO REZULTATAI ... 20
12.1 Demografinės ir klinikinės charakteristikos ... 20
12.2 Pakitimai magnetinio rezonanso tomografijoje ... 22
12.3 Sąsajos tarp Modic pakitimų tipo MRT ir demografinių bei klinikinių charakteristikų ... 23
13 REZULTATŲ APTARIMAS ... 27
14 IŠVADOS ... 30
15 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 31
3
1. SANTRAUKA
Greta Jurkevičiūtė
Radiologinių pokyčių ir klinikinių skausmo charakteristikų sąsajos sergantiems degeneracinėmis stuburo ligomis su aktyvia diskopatija.
Tyrimo tikslas: Nustatyti sąsajas tarp radiologinių pokyčių ir klinikinių skausmo charakteristikų sergantiems degeneracinėmis stuburo ligomis su aktyvia diskopatija.
Tyrimo uţdaviniai: Išanalizuoti pacientų, sergančių stuburo degeneracinėmis ligomis su aktyvios diskopatijos radiologiniais poţymiais, demografines ypatybes ir skausmo klinikines charakteristikas, MRT radiologinius radinius ir voliumetrinės analizės rezultatus bei nustatyti sąsajas tarp jų.
Metodai: Atrinkta 70 pacientų, atitikusių įtraukimo kriterijus. Atlikta voliumetrinė atrinktų pacientų juosmeninės stuburo dalies MRT vaizdų analizė panaudojant T1, T2, T2 TIRM reţimus. Atlikti statistinė duomenų analizė naudojant SPSS 23.0 programą. Skirtumai tarp duomenų laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.
Rezultatai: Pacientų grupėje buvo 33 (47,1 proc.) vyrai ir 37 (52,9 proc.) moterys. Pacientų amţiaus vidurkis 58,2±13,3 m. Skausmą patyrė 65 (92,9 proc.) pacientai. I tipo Modic pokyčiai nustatyti 14 (20,0 proc.), II tipo Modic pokyčiai – 52 (74,3 proc.), o III tipo – 4 (5,7 proc.) pacientų. Kartu su Modic pakitimais 37 (52,9 proc.) pacientams nustatyta ir tarpslankstelinio disko išvarţa. MRT reţimai T1, T2 ir T2 TIRM tūrių vidurkiais tarpusavyje nesiskyrė. Ryšių tarp skirtingų reţimų MRT Modic pakitimų tūrių, demografinių, klinikinių charakteristikų bei kitų MRT radinių pastebėta nebuvo (p>0,05). Nustatytas ryšys tarp Modic pakitimų tūrių vidurkio T1 reţime ir amţiaus bei tarp Modic pakitimų tūrių vidurkio T2 reţime ir skausmo suintensyvėjimo trukmės (p<0,05).
Išvados: Tyrimui atrinktų pacientų grupę sudarė 33 (47,1 proc.) vyrai ir 37 (52,9 proc.) moterys. Daţniausiai Modic pakitimai nustatyti amţiaus grupėje tarp 56 ir 65 metų. Beveik pusė sergančiųjų nurodė patiriantys stiprų skausmą. Daţniausiai MRT Modic pakitimų turintiems pacientams skausmas lokalizuojasi juosmens srityje su ar be plitimo į koją. Daţniausiai buvo nustatyti II tipo Modic pakitimai. Pusei pacientų kartu su Modic pakitimais buvo rasta ir tarpslankstelinio disko išvarţa. MRT T1, T2, T2 TIRM reţimų vaizdai yra tinkami voliumetrinei analizei atlikti. Iš T1 reţime atliktų vaizdų Modic pakitimų tūrį pavyksta apskaičiuoti beveik visada, o iš T2 ir T2 TIRM reţimuose atliktų vaizdų – maţdaug pusėje tyrimų. Didėjant sergančiųjų amţiui, nustatytas didėjantis Modic pokyčių vidutinis tūris T1 reţime. Ilgėjant skausmo suintensyvėjimo trukmei, vidutinis šių pokyčių tūris T2 reţime maţėja.
4
2. SUMMARY
Greta Jurkevičiūtė
The association of radiological changes and clinical pain characteristics in patients with degenerative spine disease and active discopathy.
The aim of the study was to determine the association of radiological changes and clinical pain characteristics in patients with degenerative spine disease and active discopathy.
The objectives of the research: to analyze the demographic features, clinical signs, MRI findings and the results of volumetric analysis of patients with spine degenerative disease with active discopathy and to identify the associations between them.
Methods: 70 patients met the inclusion criteria. Volumetric lumbar spine MRI analysis was performed. Statistical analysis was performed using SPSS 23.0 program. Differences between data are statistically significant when p<0.05.
Results: There were 33 (47.1%) men and 37 (52.9%) women in the group. The average age of patients is 58.2±13.3 y. 65 (92.9%) patients experienced pain. Type I Modic changes were found in 14 (20.0%), Type II modic changes - 52 (74.3%), and type III - 4 (5.7%) cases. In addition to Modic changes, 37 (52.9%) patients had an intervertebral hernia. No significant difference was found between the average of volumes in T1, T2 and T2 TIRM sequences. There was no association found between average volume in different MRI sequences, demographic or clinical characteristics and other MRI findings (p> 0.05). A correlation was found between the average volume in T1 sequence and the mean age; and also between the average volume in T2 and the duration of pain (p<0.05).
Conclusions: The group of patients selected for the study consisted of 33 (47.1%) men and 37 (52.9%) women. Modic changes are most commonly found in the age group between 56 and 65 years of age. Almost half of the patients experienced severe pain. The most commonly described pain was lower back pain. Type 2 Modic changes were found most frequently. An intervertebral hernia was found in half of the patients with Modic lesions. Images of T1, T2, T2 TIRM sequences are suitable for volumetric analysis. Volumetric analysis was successfully performed on almost all of the T1 sequence images, and only on half of the images from T2 and T2 TIRM sequences. The older the patient, the bigger the volume of Modic changes in T1 sequence. With the increase in pain intensity, the volume of Modic changes in the T2 sequence decreases.
5
3. PADĖKA
Dėkoju prof. S. Lukoševičiui, prof. K. Petrikoniui ir prof. A. Kriščiukaičiui uţ įvairiapusę pagalbą ir naudingas įţvalgas atliekant šį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto rašant šį darbą neiškilo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
6
6. SĄVOKOS
Nespecifinis juosmens skausmas – tai skausmas, kuriam paaiškinti nėra nustatyta tikslios prieţasties – onkolginio, uţdegiminio proceso ir kt.
Degeneracinė disko liga – su amţiniais pakitimais susiję tarpslankstelinio disko pakitimai, sukeliantys lėtinį nugaros skausmą.
Aktyvi diskopatija – terminas, sujungiantis klinikinius, biologinius ir MRT nustatomus poţymius. Kartu su degeneraciniais tarpslankstelinio disko pakitimais nustatomi stuburo slankstelių dengiamųjų plokštelių pakitimai bei nestiprus vietinis ir sisteminis uţdegimas, sukeliantys juosmens skausmą. Modic pokyčiai – stuburo slankstelių dengiamųjų plokštelių pokyčiai, nustatomi MRT.
7
7. SANTRUMPOS
DDL – degeneracinė disko liga
DICOM – (angl. Digital Imaging and Communications in Medicine) – radiologinių vaizdų archyvavimo formatas
DSL – degeneracinė stuburo liga
DTI – (angl. diffusion tensor imaging) difuzijos reţimas MRT fMRT- funkcinė magnetinio rezonanso tomografija
KMI – kūno masės indeksas KT – kompiuterinė tomografija
MRT – magnetinio rezonanso tomografija MRS – magnetinio rezonanso spektroskopija
PET-KT – pozitronų emisijos tomografija atliekama kartu su kompiuterine tomografija SI - signalo intensyvumas
8
8. ĮVADAS
Šiuo metu lėtinis juosmens skausmas yra daţniausia neįgalumo prieţastis visame pasaulyje [1]. Didţioji dalis suaugusių ţmonių bent kartą savo gyvenime patyrė nugaros skausmą [2, 3]. Daţniausiai ši problema paliečia darbingo amţiaus ţmones ir maţai fiziškai aktyvius senyvo amţiaus ţmones. Retai nuo šios problemos kenčia vaikai, tačiau bėgant metams šios problemos daţnis didėja. Įvertinus šiuos faktus galima teigti, kad tai didelė sveikatos ir socioekonominė problema visame pasaulyje [4]. Deja, dauguma atvejų specifinės prieţasties juosmens skausmui pagrįsti nerandama – 85 proc. atvejų skausmas priskiriamas prie nespecifinio skausmo [5]. Tik maţai daliai pacientų nustatomas specifinis skausmas – dėl lūţių, navikinių procesų, infekcijų ar kt. Šiuo metu vis daţniau skausmus, kuriems nerandama prieţasties, imama vertinti kaip daugelio skirtingų veiksnių pasėkmę. 2018 m. išryškėja terminas aktyvi diskopatija, apimantis klinikinius, biologinius ir MRT nustatomus poţymius. Kartu su degeneraciniais tarpslankstelinio disko pakitimais nustatomi stuburo slankstelių dengiamųjų plokštelių pakitimai (vadinami Modic) bei nestiprus vietinis ir sisteminis uţdegimas, sukeliantys juosmens skausmą. Nors Modic pakitimai pradėti tyrinėti ne taip seniai, tačiau daugėja įrodymų apie jų sąsajas su juosmens skausmu bei galima šių radinių prognostine reikšme [6]. Literatūroje Modic pakitimų voliumetrinė analizė bei sąsajos su skausmu aprašytos nėra, todėl siekiant jas išsiaiškinti ir iškelti šio mokslinio darbo tikslas bei uţdaviniai.
9
9. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
Darbo tikslas
Nustatyti sąsajas tarp radiologinių pokyčių ir klinikinių skausmo charakteristikų sergantiems degeneracinėmis stuburo ligomis su aktyvia diskopatija.
Tyrimo uţdaviniai
1. Išanalizuoti pacientų, sergančių stuburo degeneracinėmis ligomis su aktyvios diskopatijos radiologiniais poţymiais, demografines (lytis, amţius) ypatybes ir skausmo klinikines charakteristikas (skausmo buvimas, intensyvumas, trukmė, lokalizacija, plitimas, taikytos medikamentinės ir operacinės gydymo priemones).
2. Išanalizuoti pacientų stuburo juosmeninės dalies MRT radiologinius radinius (Modic pakitimų tipų daţnį ir tūrį, tarpslankstelinės disko išvarţos, nervinių struktūrų kompresijos, stuburo kanalo stenozės ir kitų radinių daţnį ir kt.).
3. Įvertinti voliumetrinei Modic pakitimų analizei tinkamų MRT reţimų skirtumus.
4. Nustatyti sąsajas tarp aktyvios diskopatijos radiologinių pakitimų ir demografinių bei klinikinių skausmo charakteristikų.
10
10.
LITERATŪROS APŢVALGA
10. 1 Stuburo anatomija
Stuburą sudaro stuburo slanksteliai, susidariusiame kanale esančios nugaros smegenys, tarp slankstelių esantys diskai, slankstelių sąnariai ir slankstelius jungiantys raiščiai. Daţniausiai yra 32 – 33 stuburo slanksteliai: 7 kaklo, 12 krūtinės, 5 juosmens, 5 kryţmens, 3–4 uodegikaulio. Slankstelių forma skiriasi skirtingose stuburo dalyse. Kartais ţmonės turi papildomų slankstelių, pavyzdţiui, juosmeninėje dalyje – L6. Masyvioji priekinė slankstelio dalisvadinama slankstelio kūnu, o uţpakalinė – slankstelio lanku. Tarp kūno ir lanko yra anga. Slanksteliams išsidėsčius vienam ant kito, jų angos sudaro stuburo kanalą, kuriame glūdi nugaros smegenys. Nuo nugaros smegenų driekiasi nervų skaidulos, kurios sudaro nervų šakneles. Nervų šaknelės išeina pro tarpslankstelines angas ir sudaro rezginius, iš kurių išeina periferiniai nervai. Slankstelių kūnus jungia tarpslanksteliniai diskai. Jų aukštis kinta priklausomai nuo stuburo dalies, ploniausi – krūtininės dalies vidurio, storiausi – juosmeninėje dalyje.Tarpslankstelinio disko viduje yra minkštiminis branduolys, o iš išorės - skaidulinis ţiedas, kuris išlaiko branduolį centre. Stuburo funkcijas taip pat padeda uţtikrinti raiščiai: geltonieji, tarpskersiniai, tarpketeriniai irantketerinis raištis [7].
10.2 Juosmens skausmas
Juosmens skausmas yra daţnai pasireiškiantis nuolatinis ar protarpinis įvairaus intensyvumo simptomas, dauguma atvejų neturintis specifinės prieţasties. 70-85 proc. suaugusiųjų bent kartą per savo gyvenimą patyrė šį skausmą [5]. Daţniausiai juosmens skausmais skundţiasi darbingo amţiaus ţmonės, ypač dirbantys fizinį darbą, taip pat maţiau fiziškai aktyvūs senyvo amţiaus ţmonės. Maţiausiai šis simptomas ryškus vaikystėje, tačiau metams bėgant vis didėja jo pasireiškimo daţnis. Išskiriami šie nugaros skausmo rizikos veiksniai: vyresnis amţius, moteriška lytis, depresija, nerimo sutrikimai, daţnas stresas, ţemas išsilavinimas, fiziškai ar psichologiškai varginantis, sėdimas darbas, nepasitenkinimas savo darbu, nutukimas, rūkymas [3]. Specifinis skausmas su konkrečia jį sukėlusia prieţastimi nustatomas daug rečiau. Tokiomis prieţastimis gali tapti traumos, navikiniai procesai, infekcijos. Tačiau iš visų besiskundţiančių nugaros skausmu konkrečios nugaros skausmą sukeliančios ligos nustatomos retai. Daţniausia prieţastimi įvardinami degeneraciniai stuburo ir raiščių pokyčiai tiksliau šios diagnozės nekonkretizuojant [3]. Šie pokyčiai kartu vadinami degeneracine stuburo liga (DSL).
11 10.3 Degeneracinė stuburo liga
Daţniausiai degeneraciniai procesai paţeidţia juosmeninę stuburo dalį (labiausiai L4-S1), rečiau – kaklinę, krūtininę [8]. Taip pat skiriasi paţeidţiamos anatominės stuburo dalys. Pagal labiausiai paţeistą anatominę dalį išskiriama šie tipai: degeneracinė disko liga (DDL), spondiloartrozė, geltonojo raiščio degeneracija ir slankstelių kūnų degeneracija [8]. Visi šie pakitimai yra daţni, tačiau nevienodai daţnai siejami su nugaros skausmu. Pavyzdţiui, DDL daţnai pasireiškia kaip intervertebrinio diskopasigaubimasar išvarţa, kuriai atsiradus ir suspaudus nervinę šaknelę, daţnai jaučiamas stiprus šaknelinis – šaudantis, plintantis į koją - skausmas. Nustatyta remiantis klinika ir atliktais vaizdiniais tyrimais ši patologijapaaiškina kilusį skausmą. Nors kitus išvardintus pakitimus taip pat įmanoma nustatyti tiriant MRT, tačiau ne visada jų nustatymu galima paaiškinti pacientą varginantį skausmą - nugaros skausmo patogenezėje jų vaidmuo yra prieštaringas. Literatūroje yra duomenų, kad dauguma DDL pacientų išvis neturi nusiskundimų [9]. Pastaraisiais metais vis daţniau vartojamas terminas aktyvi diskopatija, sujungiantis klinikinius, biologinius ir MRT nustatomus poţymius. Kartu su degeneraciniais disko pakitimais nustatomi dengiamųjų stuburo slankstelių plokštelių pakitimai (Modic) stuburo juosmeninės dalies MRT bei nestiprus vietinis ir sisteminis uţdegimas, esantys lėtinio juosmens skausmo prieţastimi [9].
10.4 Radiologiniai tyrimai nugaros skausmo prieţasčių diagnostikoje
Radiologiniai tyrimai yra svarbiausi diagnozuojant nugaros skausmo prieţastis. Daţniausiai atliekami tyrimai yra rentgenografija ir MRT, kai kuriais atvejais KT. Kiti tyrimai laikomi papildomais ir atliekami rečiau [8]. Konvencinė rentgenograma laikoma naudingu pradiniu tyrimu, leidţiančiu nustatyti ryškius pakitimus: skoliozę, osteofitus, tarpslankstelinio tarpo susiaurėjimą, spondilolistezę, įgimtas anomalijas. Tačiau vieninteliu atliekamu tyrimu rentgenografija būna retai [8, 9]. Svarbiausias tyrimas siekiant nustatyti daugumą kitų nugaros skausmo prieţasčių yra MRT. Šis tyrimas turėtų būti atliekamas visiems ilgai nugaros skausmu besiskundţiantiems pacientams, taip pat esant šaknelinių simptomų ar atsiradus neurologiniam deficitui [8, 10, 11]. Stuburo MRT yra pakankamai informatyvus nustatant degeneracinius pakitimus tiek kauluose, tiek minkštuosiuose audiniuose.
Kiti tyrimo metodai naudojami rečiau. KT buvo pagrindinis DSL tyrimo metodas iki XXI a. pradţios, kol buvo pakeistas MRT [8]. Šiuo metu KT tinkamas greičiau įvertinti stuburą dėl tarpslankstelinio disko išvarţos, taip pat galėtų papildyti MRT gautą informaciją apie stuburo kanalo stenozę arba pakeisti šį tyrimą esant jo atlikimo kontraindikacijoms. Kiti metodai, kaip branduolinės
12 medicinos tyrimai – kaulų scintigrafija, PET-KT, daţniausiai naudojami siekiant atmesti onkologinį procesą.
10.5 Radiologinių tyrimų galimybės
Per pastaruosius dvidešimt metų dėl technologijų tobulėjimo DSL diagnozavimas gerokai pasikeitė. Konvencinės radiogramos, KT gali suteikti daug daugiau informacijos dėl skaitmenizacijos ir tolesnio vaizdų apdorojimo [8, 12]. Vis dėlto labiausiai tobulėjanti sritis yra MRT [8]. Kuriami nauji reţimai leidţiantys dar tiksliau diagnozuoti stuburo patologijas – CISS (Constructive Interference in Steady State), FIESTA (Fast Imaging Employing Steady-state Acquisition) ir kt. Pasitelkiami kiti MRT reţimai: DTI, fMRT, MRS [8, 13]. Daugiausiai ţadantis iš šių metodų kol kas atrodo DTI – leidţia kiekybiškai ir kokybiškai įvertinti degeneracines mielopatijas. Įmanomas judesio registravimas, kuris leistų nustatyti atskirų stuburo dalių funkciją konkrečiu atveju, tačiau tam reikalingi vertikalūs MRT, kurie šiuo metu nėra labai paplitę gydymo įstaigose. Taip pat daugybė galimybių atsiranda naudojant skaitmenizaciją, tolesnį duomenų apdorojimą kompiuterinėmis programomis, pagrįstomis dirbtiniu intelektu, galinčiomis įvertinti voliumetrinius pakitimus ir kt. Šiuo metu tai yra ypač perspektyvu radiologijoje ir bėgant metams ši sritis neabejotinai taps svarbia dalimi radiologo darbo, leisiančia prognozuoti ligų išeitis ir suvaldyti didėjančius atliktų tyrimų srautus [14].
10.6 Modic pakitimai
1988 m. pirmą kartą literatūroje Modic ir kt. aprašyti MRT randami slankstelių dengiamųjų plokštelių degeneraciniai pakitimai [6]. Lyginant MRT rastus pakitimus su histologiniais radiniais buvo išskirti du tipai. Vėliau stebint šiuos pakitimus išskirtas ir trečias tipas. Šių tipų atpaţinimas skirtinguose MRT reţimuose paaiškinamas 1 lentelėje. Skirtingų Modic tipų pavyzdţiai pateikti 1, 2, 3 paveiksluose.
1 lentelė. Modic pakitimų tipų nustatymas MRT
T1 T2
I tipas –kaulų čiulpų edemą ir uţdegimas ţemas SI aukštas SI II tipas–raudonųjų kaulų čiulpų virtimas į geltonuosius kaulų čiulpus aukštas SI aukštas SI
III tipas - osteosklerozė ţemas SI ţemas SI
13 1 pav. Modic I tipo pakitimai. A – hipointensinė zona T1, B – hiperintesinė zona T2
2 pav. Modic II tipo pakitimai. A – hiperintensinė zona T1, B – hiperintensinė zona T2
14 Kartais I tipo pakitimai progresuoja iki II tipo, o II ir III tipai bėgant laikui daţniausiai neprogresuoja. Kartais įmanoma konversija atgal nuo II tipo iki I. Taip pat kartais randamas mišrus tipas – toje pačioje dengiamojoje ploktelėje nustatoma keli skirtingi Modic tipai, tuomet paţymima: I/II ar II/III ir t.t. [16, 17].
Modic pakitimų daţnis tarp pacientų su nugaros skausmu skirtingų autorių duomenimis svyruoja tarp 19 – 59 proc. I (4-93,5 proc.) ir II tipai yra labiausiai paplitę, o III ir mišrūs tipai pasitaiko gana retai[4, 18].
Daţniausiai pakitimai randami L4-L5 ir L5-S1 aukščiuose [18]. Šių pakitimų radimas daţnėja su amţiumi [7]. Daţniausiai pakitimai stebimi šalia tarpslankstelinių diskų su išvarţomis, tai ypač svarbu kalbant apie aktyvią diskopatiją kaip nozologinį vienetą [18, 19, 20, 21].
10.7 Modic atsiradimo etiologija ir patogenezė
Modic atsiradimo prieţastys nėra visiškai aiškios. Šiuo metu yra keletas idėjų, kaip šie pakitimai atsiranda. Literatūroje aprašoma hipotezių, jog dėl po tarpslankstelinio disko išvarţos sekusios neovaskuliarizacijos, anaerobinės bakterijos pateko į dengiamąsias plokšteles, kur galėjo sukelti uţdegimą ir edeminius pokyčius. Daţniausiai su uţdegiminiais faktoriais siejami 1 tipo Modic pokyčiai [22]. Dengiamosiose plokštelėse randamas padidėjęs uţdegimo mediatorių (interleukinų, kitų citokinų) kiekis rodo, kad šių pakitimų prieţastis yra galimai uţdegiminė. Iš anaerobinių bakterijų šiuo metu Modic pakitimų patogenezėje didţiausias vaidmuo skiriams Propionibacterium acnes [18, 23, 24]. Kaklinėje stuburo dalyje Modic pokyčiai galimai siejami su plazmos nekoaguliuojančiais stafilokokais. Taip pat vis daţnėja įrodymai, kad šių pakitimų prieţastis yra galimai genetinė. Tyrimuose su dvyniais sąsajos su paveldimumu nustatyta 16-43 proc. atvejų [18]. Tačiau kol kas studijos tėra pavienės ir aiškių išvadų iš jų daryti negalima [18]. Kitos hipotezės aiškina Modic pokyčių atsiradimą biomechaniniu stresu.
Rastos sąsajos tarp Modic pakitimų ir šių rizikos veiksnių: rūkymas, vyriška lytis, ilgai trunkantis nugaros skausmas (metais, dešimtimis metų), buvusios disko išvarţos, sunkus fizinis darbas, ilgas nedarbingumas, skausmas judesių metu. Tačiau sąsajų nerasta tarp Modic pakitimų buvimo ir šių rizikos veiksnių: KMI, maţo fizinio aktyvumo, vibracinio poveikio darbe [18].
Daug autorių teigia, kad Modic pokyčiai nėra savaime patologinis procesas, o tiesiog poţymis, rodantis kitus šalia vykstančius aktyvius procesus [6, 18, 24]. Pasikartojanti mechaninė tarpslankstelinių diskų trauma lemia uţdegiminių faktorių gamybą. Uţdegimo mediatoriai nesunkiai patenka į slankstelių dengiamąsias plokšteles ir ten prasideda uţdegiminė reakcija, galima lemianti
15 nugaros skausmą. Literatūroje taip pat randama įrodymų, kad daţniau Modic pokyčiai atsiranda greta kitų patologijų – 2008 m. Jensen ir kt. nustatė, kad šių pakitimų daţnis šalia kitų patologijų yra 43 proc. tarp pacientų besiskundţiančių nespecifiniu nugaros skausmu ar šakneliniu skausmu ir tik 6 proc. tarp tokių skausmų neturinčių pacientų [25]. Pastaraisiais metais ryškėja ir ūminės diskopatijos terminas, apibūdinantis šalia degeneracinės tarpslankstelinio disko ligos esančius dengiamųjų plokštelių (Modic) pakitimus, nestiprų vietinį ir sisteminį uţdegimą ir šių poţymių derinio sąsają su su juosmens skausmu.
10.8 Modic pakitimų sąsajos su nugaros skausmu
Šiuo metu nėra vienos nuomonės, kaip ir kiek Modic pokyčiai įtakoja nugaros skausmą. Daţniau Modic pakitimai nustatomi greta jau esant kitų stuburo pakitimų, pvz., tarpslankstelinio disko išvarţai, tarpslankstelinių angų stenozei. Visgi daugelio autorių nuomone, labiausiai su nugaros skausmu susiję I tipo Modic pokyčiai – pacientams, besiskundţiantiems nugaros skausmu, I tipo Modic pakitimai nustatyti 73 proc. atvejų, kai tuo tarp II tipo Modic pokyčiai – tik 11 proc. Atvejų [1, 3, 4, 18, 26]. II tipo Modic pakitimai daţniau siejami su neįgalumu, bet ne skausmu [1].
16
11 TYRIMO METODIKA
11.1 Pacientų atranka
Atrinkta 70 pacientų, kurie atitiko įtraukimo kriterijus: 1. Amţius > 18 m.
2. 2015 m. atlikta stuburo juosmeninės dalies MRT.
3. MRT apraše yra aprašyta Modic pokyčiai ar riebalinė stuburo slankstelių degeneracija. 4. Voliumetrinės analizės metu pavyko pritaikyti skaičiavimus.
Šiuos kriterijus atitiko 70 pacientų, iš jų 33 vyrai ir 37 moterys. Ambulatoriškai buvo tirti 57 (81,4 proc.), stacionare - 13 (18,6 proc.) pacientai. Iš medicininės dokumentacijos surinkti duomenys apie pacientų lytį, amţių, skausmo parametrus (skausmo lokalizacija, plitimas, trukmė, intensyvumas; skausmo gydymas).
Medicininėje dokumentacijoje tik 7 (10,0 proc.) pacientams buvo nurodytas skausmo intensyvumas balais, 35 (50,0 proc.) pacientams skausmo intensyvumas įvertintas terminais ,,stiprus“, ,,vidutinis“ ir ,,silpnas“. Remiantis šiais duomenimis, pacientai buvo suskirstyti į 3 skausmo intensyvumo grupes: stipraus skausmo, vidutinio skausmo, silpno skausmo intensyvumo grupes.Taip pat išskirtos dvi grupės pagal skausmo trukmę savaitėmis: grupė, kur pacientams skausmas trunka daugiau nei 3 mėn. ir grupė, kurios pacientams skausmas trunkantis daugiau nei 3 mėn. – lėtinio skausmo grupė. Pacientai taip pat suskirstyti į grupes pagal amţių, pirma grupė – jaunesni nei 35 m., antra grupė - 36-45 m, trečia grupė - 46-55m., ketvirta grupė - 56-65 m., penkta grupė - 66-75 m., šešta grupė - 76-86 m.
11.2 Voliumetrinė analizė
Atlikus MRT randami slankstelių dengiamųjų plokštelių degeneraciniai pakitimai skirtingais poţymiais atsispindi įvairiais reţimais registruotuose vaizduose. 1 lentelėje (10.6 skyrelyje) pateikti pagrindiniai poţymiai stebimi T1 ir T2 reţimuose registruotuose vaizduose. Kiekvieno mūsų tirto paciento MRT DICOM standarto vaizdų rinkinius sudarė trijų pagrindinių reţimų (T1, T2 ir T2 TIRM ) vaizdai, registruoti įvairiuose gyliuose po 16-25 pjūvius 512x512 pikselių skiriamąja geba. Pagal pacientų ligos istorijas ir MRT vaizdų informaciją išrinktos ir apytikriai suţymėtos (uţpiešiant išsiskiriančia spalva) stuburo juosmeninės dalies vietos, kuriuose buvo aprašyti ir patvirtinti Modic pokyčiai arba riebalinė slankstelių degeneracija (4 pav.).
17 4 pav. Išskirtos stuburo juosmeninės dalies MRT vaizdų vietos
MatLabtm inţinerinių skaičiavimų terpėje atlikta vaizdų segmentacija – pilkos skalės vaizdai paversti binariniais vaizdais, vienetais ţymint paţaidos zonos pikselius ir nuliais visus kitus. Ši procedūra atlikta Otsu metodu [26], optimaliai dalinant pikselių verčių skirstinį į dvi dalis taip, kad paţaidos zonos pikseliai patektų į vieną klasę, o visi kiti - į kitą. Otsu metodo naudojimo pavyzdys pateiktas 5 pav. Šiuo metodu atliktas automatinis Modic pokyčių paţaidos zonos ţymėjimo patikslinimas.
5 pav. OTSU vaizdo segmentacijos pavyzdys: Originalus pilkos skalės vaizdas kairėje, padalinta į dvi dalis pikselių verčių histograma viduryje ir binarinis vaizdas dešinėje („vienetai“ – balta spalva, „nuliai“ – juoda spalva).
Paţaidos zonos plotas kiekviename pjūvyje vertintas kaip „vienetinių pikselių“ skaičius, padaugintas iš elementaraus pikselio ploto. Šis elementarus pikselio plotas įvertintas pagal MRT vaizdų registravimo mąstelius. Paţaidos zonos tūris vertintas analogiškai: suskaičiuojant „vienetinius pikselius“ visų tos pačios anatominės zonos pjūvių vaizduose, įvertinant ne tik elementarų pikselio plotą, bet ir elmentaraus vokselio (tūrio elemento) tūrį. Šį elementarų tūrį įvertinome tiek pagal MRT vaizdų registravimo mąstelius vienam vaizdui, tiek ir pagal atstumą tarp gretimų pjūvių. Visa voliumetrinės analizės eiga pavaizduota 6 paveiksle.
18 6 pav. Voliumetrinės analizės eiga: paţymima apytikrė paţaidos zonos vieta; vaizdo segmentavimas; visų pjūvių vaizdų suliejimas; paţaidos zonos tūrio vertinimas.
Tikėtina, kad be minėtų reţimų vaizdų dar ir kituose reţimuose galimi kiti, iki šiol dar plačiai nenaudoti poţymiai. Todėl kiek galima didesniu skaičiumi įvairių reţimų registruoti MRT vaizdai suteikia visapusišką informaciją apie paţaidos zoną. Gaunami multimodaliniai paţaidos zonos vaizdai yra daugiamačiai paţaidos zonos atvaizdai. Daugiamatės analizės metodas – pagrindinių komponenčių analizė, koncentruoja daugiamačiame atvaizdavime esančią dispersiją į keletą pagrindinių komponenčių. Slankstelių dengiamųjų plokštelių degeneraciniai pokyčiai atvaizduojami lokaliais signalo pokyčiais MRT vaizduose. Todėl tikėtina, kad paţaidos zonos kontrastas gali būti maksimizuojamas sukuriant dirbtinius vaizdus iš atitinkamais svoriais sudėtų originalių įvairių reţimų MRT vaizdų. Ankstesniuose darbuose parodyta, kad pagrindinių komponenčių analize galima pasiekti Modic pokyčių kontrastą, tinkamą automatiniam paţaidos zonos išskyrimui [27]. Tai leidţia patikimiau atlikti automatinę Modic pokyčių zonos identifikaciją visame DICOM standartu registruotame vaizdų pakete, tyrėjui nurodţius tik apytikrę paţaidos zonos vietą. Tačiau šis metodas reikalavo didelių skaičiavimo resursų ir jo šiame tyrime nenaudojome.
11.3 Duomenų analizė
Atlikta naudojant SPSS 23.0 paketu. Apskaičiuotos vidutinės (m) bei procentinės dydţių reikšmės (proc.), standartiniai nuokrypiai (SN). Visoms hipotezėms taikytas reikšmingumo lygmuo - 0,05. Lyginant dvi grupes ir nustatant kiekybinių poţymių skirtumo reikšmingumą taikytas Stjudento (t) kriterijus. Analizuojant duomenis pasiskirsčiusius ne pagal normalinį skirstinį, naudoti neparametriniai testai: Kruskal-Walis ANOVA, Mann-Whitney. Statistiškai patikimu skirtumu tarp lyginamųjų grupių laikyta p<0,05. Ryšys tarp kiekybinių dydţių vertintas apskaičiuojant tiesinės koreliacijos Pearsono koeficientą (r), o ryšio stiprumui įvertinti tarp
a b c d Tūris: 15575 mm3
19 nepriklausomų kintamųjų naudota ranginė Spearmano koreliacija (R). Ryšys tarp dviejų kokybinių dydţių vertintas remiantis chi kvadrato (2
20
12 TYRIMO REZULTATAI
12.1 Demografinės ir klinikinės charakteristikos
Pacientų grupėje (n=70) buvo 33 (47,1 proc.) vyrai ir 37 (52,9 proc.) moterys. Pacientų amţius buvo nuo 24 iki 86 metų, amţiaus vidurkis 58,2±13,3 m. Vyrų amţiaus vidurkis buvo 58,8±13,1 m., o moterų - 57,6 ± 13,7 m. (p>0,05). Skirstymas į grupes pagal amţių nurodytas 2 lentelėje.
2 lentelė. Pacientų pasiskirstymas skirtingose amţiaus grupėse, (n=70) Amţiaus grupė Pacientų kiekis grupėje n, (proc.)
Jaunesni nei 35 m. 4 (5,7 proc.)
36-45 m. 7 (10,0 proc.)
46-55 m. 14 (20,0 proc.)
56-65 m. 27 (38,5 proc.)
66-75 m. 9 (12,9 proc.)
75-86 m. 9 (12,9 proc.)
Skausmą patyrė 65 (92,9 proc.) pacientai.
Skausmo intensyvumas balais medicininėje dokumentacijoje buvo nurodytas tik 7 (10,0 proc.) pacientams (n=70). Šioje grupėje minimalus skausmo intensyvumas buvo 5, maksimalus – 9 balai, vidutiniškai –7,9 ± 1,7. Penkių balų skausmo intensyvumą nurodė 1 (14,3 proc.), 6 balų –1 (14,3 proc.), 7 balų – 0, 8 balų –1 (14,3 proc.), 9 balų - 4 (57,1 proc.) pacientai (n=7). Tarp vyrų ir moterų skausmo intensyvumas, nurodytas balais, statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Statistiškai reikšmingo ryšio tarp skausmo intensyvumo ir pacientų amţiaus nenustatyta (p>0,05).
Medicininėje dokumentacijoje 35 (50,0 proc.) pacientams (n=70) skausmo intensyvumas buvo aprašytas terminais ,,stiprus“, ,,vidutinis“ ir ,,silpnas“. Iš 35 pacientų stiprų skausmą patyrė 15 (42,9 proc.), vidutinio intensyvumo - 11 (31,4 proc.) ir silpną - 9 (25,7 proc.) pacientai. Tarp vyrų ir moterų skausmo intensyvumas statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Statistiškai reikšmingai nesiskyrė ir amţiaus vidurkis skirtingose skausmo intensyvumo grupėse (p>0,05).
Skausmo trukmėbuvo nurodyta 37 (52,8 proc.) pacientams (n=70). Šioje pacientų grupėje (n=37) skausmo trukmė svyravo nuo 3 dienų iki 20 metų (1040 savaičių), vidutiniškai - 150,9 ± 265,6 savaitės, tai yra 2,9 ± 5,1 m. Tarp vyrų ir moterų skausmo trukmė statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Statistiškai reikšmingo ryšio tarp skausmo trukmės ir pacientų amţiaus nebuvo (p>0,05). Iš 32 pacientų, kuriems buvo nurodyta skausmo trukmė, 22 (59,5 proc.) pacientai skundėsi lėtiniu skausmu (daugiau nei 3 mėn.)
21 Skausmo paūmėjimo trukmė buvo nurodyta 9 (12,9 proc.) pacientų. Vidutiniškai skausmo paūmėjimas truko 4,3 ± 3,5 savaites.
7 (10,0 proc.) pacientams buvo nurodyta skausmo sustiprėjimas judesio metu (n=70).
Skausmo lokalizacija ir plitimas medicininėje dokumentacijoje buvo nurodyta 35 (50,0 proc.) pacientų (n=70). Skausmo lokalizaciją juosmens srityje su plitimu į koją nurodė 20 (57,1 proc.), tik juosmens srityje - 4 (11,4 proc.), klubo srityje – 2 (5,7 proc.), kojos srityje - 9 (25,7 proc.) pacientai (n=35).
Neurologinės apţiūros metu pakitimų (raumenų jėgos, sausgyslių refleksų sumaţėjimas, jutimo sutrikimas) buvo rasta 13 (18,6 proc.) pacientų (n=70).
Anamnezėjestuburo operacinį gydymą nurodė patyrę 10 (14,3 proc.) pacientų (n=70). Anamnezėje operacinį gydymą patyrusių pacientų amţiaus vidurkis ir skausmo trukmės vidurkis statistiškai reikšmingai buvo maţesni, nei operacinio gydymo nepatyrusių (p>0,05).
Tik 26 (37,1 proc.) pacientų medicininėje dokumentacijoje buvo nurodyti skausmo malšinimui vartoti vaistai (n=70). Vieną vaistą skausmo gydymui (monoterapija) vartojo 13 (50,0 proc.), daugiau kaip vieną (politerapija) - 13 (50,0 proc.) šios grupės pacientų (n=26). Vartotų vaistų grupės nurodytos 2 lentelėje.
Vartotų vaistų skausmo malšinimo efektyvumas nurodytas 12 (17,1 proc.) pacientų (n=70). Vaistai numalšino skausmą 6 (50,0 proc.), skausmo nepalengvino 6 (50,0 proc.) šios grupės pacientams (n=12).
3 lentelė. Pacientams skausmo gydymui skirtų vaistų grupės monoterapijoje ar derinyje, (n=26)
Vaistų grupė Pacientai, n (proc.)
Nesteroidiniai vaistai nuo uţdegimo 25 (80,8 proc.) Vaistai nuo epilepsijos 7 (26,9 proc.)
Miorelaksantai 6 (23,1 proc.)
Kraujotaką gerinantys preparatai 7 (26,9 proc.)
Gliukokortikoidai 4 (15,4 proc.)
Analgetikai 1 (3,8 proc.)
Narkotiniai analgetikai 1 (3,8 proc.)
22 12.2 Pakitimai magnetinio rezonanso tomografijoje
Pacientų grupė (n=70). Skirtingų Modic tipų daţnis nurodytas 4 lentelėje, šių pakitimų lokalizacijos juosmeninėje stuburo dalyje – 5 lentelėje.
4 lentelė. Skirtingų Modic tipų pakitimų daţnis, (n=70) Modic tipas Daţnis, n (proc.)
I tipo Modic 14 (20,0) II tipo Modic 52 (74,3) III tipo Modic 4 (5,7 )
5 lentelė. Modic pakitimų lokalizacijos aukštis juosmeninėje stuburo dalyje, (n=70) Lokalizacijos aukštis Daţnis n (proc.)
L1 – L2 4 (5,7)
L2 – L3 10 (14,3)
L3 – L4 5 (7,1)
L4 – L5 13 (18,6)
L5 – S1 38 (54,3)
Modic pakitimų tūris skaičiuotas iš MRT vaizdų T1,T2 ir TIRM reţimų. Iš T1 reţime atliktų vaizdų, pavyko apskaičiuoti 69 (98,6 proc.), iš T2 vaizdų – 39 (55,7 proc.), iš T2 TIRM 34 (48,6 proc.) atvejų. T1 rastų Modic pakitimų tūris vidutiniškai buvo 6639,01 ± 3681,65 mm3
, T2 – 5107,01 ± 2817,08 mm3
, T2 TIRM - 3820,11 ± 2740,71 mm3. Pacientų (n=19), kuriems pavyko atlikti skaičiavimus iš visų trijų MRT reţimų, Modic pakitimų tūrių vidurkiai skirtinguosereţimuose statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05).
Kiti pakitimai (ne Modic) MRT rasti 61 (87,1 proc.) pacientams (n=70). Kitų pakitimų daţnis nurodytas 5 lentelėje. Iš 37pacientų, kuriems buvo nustatyta tarpslankstelinio disko išvarţa, Modic pakitimų ir tarpslankstelinio disko išvarţos lygmuo sutapo 20 (54,1 proc.), nesutapo 17 (45,9 proc.) pacientų. Nervų šaknelių kompresija rasta 12 (17,1 proc.) pacientų.
23 6 lentelė. Kiti (ne Modic) pakitimai rasti MRT, (n=61)
MRT pakitimas Pacientai n (proc.)
Tarpslankstelinio disko išvarţa 37 (52,9 proc.) Intervertebrinių angų stenozė 28 (40,0 proc.)
Stuburo kanalo stenozė 20 (28,6 proc.)
Skoliozė 10 (14,3 proc.)
Antero arba retrolistezė 5 (7,1 proc.)
Hemangioma 2 (2,9 proc.)
Uţdegiminiai pakitimai 1 (1,4 proc.)
Navikas 1 (1,4 proc.)
12.3 Sąsajos tarp Modic pakitimų tipo MRT ir demografinių bei klinikinių charakteristikų Skirtingose Modic tipo grupėse pacientų amţiaus vidurkis nesiskyrė (p>0,05). Tarp šių grupių vyrų ir moterų skaičius nesiskyrė(p>0,05).
Skausmo pasireiškimas ar nepasireiškimas skirtingose Modic tipų grupėse nesiskyrė (χ2=2,48, df=2, p=0,29). Skirtingose Modic tipo grupėse pacientų skaičius statistiškai reikšmingai nesiskyrė: skirtingose skausmo intensyvumo (χ2=1,06, df=4, p=0,90), skausmo, trunkančio daugiau nei 3 mėn. ir maţiau nei 3 mėn. grupėse (χ2=1,15, df=2, p=0,56), skausmo lokalizacijos (χ2=1,97, df=6, p=0,92), anamnezėje buvusio/nebuvusio stuburo operacinio gydymo (χ2=2,42, df=2, p=0,30), turėjusių/neturėjusių ţidininių neurologinių simptomų (χ2=1,89, df=2, p=0,39) pacientų grupėse.
Skirtingose Modic tipo grupėse pacientų skausmo intensyvumo vertinimas balais, skausmo trukmė ir skausmo paūmėjimo trukmės vidurkis nesiskyrė (p>0,05), nurodyta 7 lentelėje.
7 lentelė. Sąsajos tarp Modic tipo ir skausmo charakteristikų
Modic tipas Skausmo intensyvumas, balai m ± SN Skausmo trukmė,sav. m ± SN Skausmo sustiprėjimo trukmė, sav. m ± SN I II III 8,5 ±0,7 7,6 ±1,95 - 98,6±189,7 173,8±288,8 12,8 ±15,9 5,0 ±4,2 4,1±3,6 - p>0,05
24 Skirtingose Modic tipo grupėse gretutinės patologijos grupių pacientų skaičius taip pat statistiškai reikšmingai nesiskyrė: turėjusių/neturėjusių tarpslankstelinio disko išvarţą (χ2=4,28, df=2, p=0,12), stuburo kanalo stenozę (χ2=2,38, df=2, p=0,30), intervertebrinių angų stenozę (χ2=2,51, df=2, p=0,29), skoliozę(χ2=3,10, df=2, p=0,21), antero ar retrolistezę (χ2=0,33, df=2, p=0,85), hemangiomą (χ2=0,71, df=2, p=0,70), uţdegiminį slankstelio procesą (χ2=4,06, df=2, p=0,13), naviką (χ2=0,35, df=2, p=0,84), nervų šaknelių kompresiją (χ2=0,47, df=2, p=0,79).
Skirtingose Modic tipo grupėse pacientų skaičius skausmo gydymui vartojusių monoterapiją ar politerapijągrupėse (χ2=1,05, df=2, p=0,59) bei efektyvaus/neefektyvaus medikamentinio skausmo gydymo (χ2=4,50, df=2, p=0,11) grupėse nesiskyrė.
Skirtingose skausmo intensyvumo grupėse skausmo trukmė ir skausmo paūmėjimo trukmė nesiskyrė (p>0,05).
12.4 Sąsajos tarp Modic pakitimų tūrio MRT ir demografinių bei klinikinių charakteristikų
Ryšys tarp Modic pakitimųtūrio MRT ir pacientų amţiaus, skausmo intensyvumo (balais), skausmo trukmės ir skausmo paūmėjimo trukmės nurodytas 8 lentelėje.
8 Lentelė. Ryšys tarp Modic pakitimų tūrių skirtinguose MRT reţimuose ir amţiaus bei skausmo parametrų
Sąsajos tarp skirtingų reţimų MRT Modic pakitimų tūrių ir skirtingų demografinių, klinikinių
pacientų charakteristikų grupių nurodytos 9-oje ir 10–oje lentelėje. Poţymis
Modic pakitimų turio vidurkis (mm3
) MRT
T1 reţimas T2 reţimas T2 TIRM reţimas
R p R p R p
Amţius (m.) 0,27 0,026* 0,19 0,24 0,001 0,99
Skausmo intensyvumas (balai)
-0,57 0,18 -0,78 0,23 -0,95 0,051
Skausmo trukmė (sav.) 0,24 0,16 0,03 0,90 0,15 0,55 Skausmo suintensyvėjimo
trukmė (sav.)
25 9 lentelė. Modic pakitimų tūris skirtingose demografinių, klinikinių pacientų charakteristikų grupėse
Poţymis
Modic pakitimų turio vidurkis (mm3
) MRT
T1 reţimas T2 reţimas T2 TIRM reţimas
Lytis Moterys Vyrai 6218,58±3134,61 7125,13±4226,95 5215,43±2577,64 5014,08±3067,74 3153,99±1234,28 4569,49±3396,93 Skausmas Buvo Nebuvo 6672,44±3754,54 6287,93±3063,09 5244,62±2866,68 3455,73±1593,48 3792,29±2836,05 4107,57±1776,67 Skausmo trukmės grupės
Lėtinis (daugiau nei 3 mėn.) Maţiau nei 3 mėn. 7261,35±4997,23 5587,33±2366,95 4871,19±2911,26 4494,03±2683,22 4205,11±2515,85 2986,77±1134,21 Skausmo intensyvumo grupės
Stiprus Vidutinio intensyvumo Silpnas 6599,22±3314,13 4526,34±3829,13 7592,11±5692,92 3868,88±1926,39 4113,22±3188,24 6128,49±2778,08 3070,91±1286,49 3421,39±3372,98 3323,44±1054,26 Skausmo lokalizacija Juosmuo Klubas Koja
Juosmuo su plitimu į koją
6288,99±3514,31 4169,79±4407,10 6093,79±3386,79 6923,26±4323,06 5442,44±975,19 2081,23±2435,25 2721,31±2029,68 5546,36±2341,50 2685,04±1016,44 - 2640,92±1058,22 3270,31±1914,08
Medikamentinio gydymo grupės Monoterapija Politerapija 6141,63±3027,75 6435,07±5538,52 5505,35±2415,11 3326,39±3079,08 2773,44±1142,17 2469,60±1332,28 Medikamentinio gydymo efektyvumas Efektyvus Neefektyvus 5941,76±1773,19 3713,08±2482,96 4303,25±1488,33 3756,17±1896,89 2100,19±1354,26 2782,64±1927,25 Anamnezėje stuburo operacinis
gydymas Buvo Nebuvo 5893,94±3573,65 6833,21±3943,50 3846,98±2897,49 5119,97±2198,88 4675,81±3493,05 3283,22±2112,55 p>0,05
26 10 Lentelė. Modic pakitimų tūris skirtingose gretutinių MRT pakitimų grupėse
Poţymis Modic pakitimų turio vidurkis (mm3
) MRT
T1 reţimas T2 reţimas T2 TIRM reţimas Gretutiniai patologiniai pakitimai MRT Buvo Nebuvo 6711,39±3701,01 6156,46±3727,43 4739,40±2482,80 7606,77±3946,70 3994,64±2945,28 3005,64±1328,98 Tarpslankstelinio disko išvarţa
Buvo Nebuvo 6424,58±3400,32 6824,46±3945,95 5526,74±2725,59 4503,64±2924,09 3516,14±2027,17 4124,08±3344,65 Intervertebrinių angų stenozė
Buvo Nebuvo 6565,78±3032,78 6746,23±4526,71 5551,82±2983,21 4395,31±2457,20 3855,53±2901,18 3735,11±2453,79 Stuburo kanalo stenozė
Buvo Nebuvo 6934,50±3203,75 6526,72±3872,11 5580,90±2572,96 4870,06±2951,24 5040,92±4081,57 3154,21±1327,17 p>0,05
27
13 REZULTATŲ APTARIMAS
Nespecifinis nugaros skausmas yra daţna problema įvairiose amţiaus grupėse. Deja, tik 20 proc. besiskundţiančiųjų nugaros skausmu nustatoma aiški šio skausmo prieţastis [15, 29]. Siekiant diagnozuoti skausmo prieţastis pasitelkiami vaizdiniai tyrimai. Šiuo metu stuburo MRT yra daugiausia informacijos suteikiantis tyrimas. Vienas iš daţnai randamų pakitimų atlikus stuburo MRT – signalo intensyvumo pakitimai stuburo slankstelių dengiamosiose plokštelėse - Modic pokyčiai. Pirmą kartą literatūroje aprašyti 1988 m. ir suskirstyti į tris grupes pagal signalo intensyvumo pokyčius skirtinguose MRT reţimuose, šiuo metu šie pakitimai sulaukia daug dėmesio siekiant išaiškinti jų prieţastis ir sąsajas su nugaros skausmu [4, 6, 15]. Nors degeneracinių pakitimų daţnis didėja su amţiumi, tačiau tai nėra vien vyresnių ţmonių problema. Vidutinis mūsų pacientų amţius buvo 58,2±13,3 m., tačiau jauniausias pacientas buvo 24 m. Tai parodo problemos aktualumą įvairiose amţiaus grupėse. Kjaer ir kt. 2005 m. aprašo tyrimą su trylikos metų pacientais, tarp kurių Modic pakitimų daţnis buvo 0,5 proc. [2]. Literatūroje taip pat nėra vieningo poţiūrio į šių pakitimų skirtingų tipų daţnį. Vis dėlto aprašoma, kad vyrauja 1 tipo pakitimai – net iki 93,4 proc. [15, 29, 30]. Tačiau jei atliekami pakartotini stuburo MRT, stebima Modic 1 tipo konversija į Modic 2 tipą. Kai kuriose studijose nerasta nė vieno paciento, turinčio 3 Modic tipo pakitimus. Galbūt dėl šių prieţasčių mūsų pacientų stuburo MRT rastų Modic pakitimų didţiąją dalį sudarė II tipo Modic pokyčiai – 74,3 proc., kai tuo tarpu I tipo Modic pokyčiai – 20,0 proc., o III tipo tik – 5,7 proc. Literatūroje paţymimi daţniausiai Modic pakitimai randami juosmeninėje stuburo dalyje, ypač L4-L5 ir L5-S1 lygmenyse [15]. Mūsų pacientų grupėje taip pat vyravo šis pakitimų lygmuo: L4-L5 lygmenyje Modic pakitimai nustatyti 13 (18,6 proc.) pacientų, o didţiausia dalis - L5-S1 lygmenyje 38 pacientams, tai sudaro daugiau nei pusę visų pacientų. Literatūroje taip pat aprašoma Modic pokyčių sąsajos su amţiumi, vyriška lytimi, rūkymu ir svoriu [19, 31]. Mūsų tyrime duomenys apie svorį ir rūkymą nebuvo nagrinėti. Sąsajų su vyriška lytimi nestebėta galimai dėl pasirinktos metodikos įtraukti tik pacientus jau turinčius Modic pakitimus, o ne visus pacientus, besiskundţiančius nugaros skausmais, tačiau iš T1 reţimo skaičiuotas vidutinis tūris turėjo ryšį su amţiumi.
Tačiau svarbiausias klausimas vis dar išlieka Modic pakitimų ryšys su juosmens skausmu. Modic pakitimai daţniau randami tarp besiskundţiančiųjų nugaros skausmu negu tarp kontrolinės grupės pacientų. Nugaros skausmu besiskundţiančių pacientų grupėje šie pokyčiai randami 20-29 proc. atvejų. Mūsų pacientų grupėje juosmens skausmu skundėsi beveik visi pacientai – 92,9 proc. Literatūroje yra duomenų, kad daţniausiai su juosmens skausmu siejama 1 tipo Modic pakitimai ypač L5-S1 lygmenyje [15]. Mūsų pacientų grupėje skausmas buvo nustatomas vienodai daţnai prie visų Modic tipų. Tai galima būtų paaiškinti skirtingu mūsų pacientų grupėje vyraujančiu Modic tipu nei literatūroje. Taip pat tuo, kad skausmas yra vienas pagrindinių MRT atlikimą nulemiančių veiksnių.
28 Įdomu būtų vertinti Modic pakitimų vidutinį tūrį su skausmo intensyvumo vertinimu balais. Nors šiuo metu statistiškai patikimo ryšio tarp vidutinių tūrių ir skausmo intensyvumo vertinimo balais nerasta, tačiau tai galimai priklauso nuo to, kad skausmo intensyvumas balais medicininėje dokumentacijoje buvo nurodytas tik 7 (10 proc.) pacientų. Minimalus vertinimas buvo 5, iš ko galima spręsti, kad daţniausiai skausmo intensyvumas nurodomas, kai patiriamas vidutinis ar stiprus skausmas.
Literatūroje taip pat aprašoma Modic pakitimų sąsajos su kitomis stuburo patologijomis [25, 29]. Didţiausia reikšmė visgi tenka intervertebrinio disko išvarţoms ir uţdegiminiams procesams. Mūsų pacientų grupėje buvo tik vienas pacientas, kurio stuburo MRT aprašyme paminėtas uţdegiminis slankstelio procesas, dėl to šias sąsajas vertinti sunku. Tačiau apie pusei pacientų nustatyta tarpslankstelinio disko išvarţa. Tai nurodo ryšį tarp Modic pakitimų ir tarpslankstelinio disko išvarţos radimo, tačiau taip pat apsunkina Modic pakitimų ir skausmo sąsajų vertinimą. Kiti daţnai stuburo MRT rasti pakitimai buvo intervertebrinių angų stenozė, stuburo kanalo stenozė ir skoliozė taip pat galimai siejami su nugaros skausmu.
Nugaros skausmas bandomas suvaldyti įvairiais vaistais, tačiau mūsų pacientų medicininėje dokumentacijoje informacija apie vartojamus vaistus nurodyta ypač retai – maţiau nei 40 proc. pacientų. Visgi daţniausią vartojamų vaistų grupę pavyko išskirti – tai nesteroidiniai vaistai nuo uţdegimo, kuriuos vartojo apie 80 proc. pacientų, kuriems buvo paţymėta vartojami vaistai. Literatūroje nugaros skausmui malšinti nesteroidiniai vaistai nuo uţdegimo išlieka rekomenduojami ypač prie silpno – vidutinio intensyvumo skausmo [32]. Tačiau šiuos duomenis sunku interpretuoti dėl to, kad tiek skausmo vertinimas, tiek vartoti vaistai nurodyti maţesnei daliai pacientų.
Literatūroje gausu sąsajų tarp Modic pakitimų buvimo, lygmens, tipų ir klinikinių duomenų, tačiau Modic pakitimų tūrių ir klinikinių duomenų sąsaja neaprašoma. Stuburo voliumetrija aprašyta kelių autorių naudojant iš rentgenogamų ar KT gaunamus vaizdus, o MRT voliumetriniai skaičiavimai atlikti tik kartu su mielografija [21, 34, 35, 36]. Mūsų skaičiavimams naudoti trys MRT reţimai T1, T2 irT2 TIRM vidurkiais tarpusavyje nesiskyrė. Tai galimai rodo, kad tūrio skaičiavimams galėtų būti tinkamas bet kuris iš šių reţimų, nors, ţinoma, iš skirtingų reţimų gauta informacija papildo viena kitą.
Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp vidutinio tūrio T1 reţime ir amţiaus. Tai yra patikimas rodiklis, nes T1 reţimo skaičiavimai atlikti beveik visiems pacientams. Galimai padidinus kituose reţimuose naudotas imtis išryškėtų ir jų ryšys su amţiumi, nors šiuo metu TIRM reţimo vidutiniuose tūriuose nestebėta jokio ryšio tarp amţiaus ir vidutinio tūrio.
Nors nerasta statistiškai reikšmingo ryšio tarp skausmo intensyvumo vertinimo balais ir vidutinio tūrio T2 TIRM, tačiau padidinus imtį šis neigiamas ryšys galimai išryškėtų.Vertinimas šiuo metu
29 ribotas dėl to, kad tik nedaugeliui pacientų medicininėje dokumentacijoje nurodytas skausmo intensyvumas balais ir ne visiems iš jų vidutinis tūris skaičiuotas iš T2 TIRM reţimo.
Taip pat stiprus neigiamas ryšys nustatytas tarp skausmo suintensyvėjimo trukmės ir T2 reţime apskaičiuoto vidutinio tūrio. Vėlgi informatyvumą vertinti sunku dėl to, kad skausmo paūmėjimo trukmė buvo nurodyta tik maţai daliai pacientų.
Visi šie radiniai pagrindţia voliumetrijos vaidmenį juosmens skausmu besiskundţiančių pacientų diagnozavimo ir prognozės nustatyme bei nurdo kryptį tolimesniems tyrimams.
30
14 IŠVADOS
1. Tyrimui atrinktų pacientų grupę sudarė 33 (47,1 proc.) vyrai ir 37 (52,9 proc.) moterys. Daţniausiai Modic pakitimai nustatyti amţiaus grupėje tarp 56 ir 65 metų. Beveik pusė sergančiųjų nurodė patiriantys stiprų skausmą. Daţniausiai MRT Modic pakitimų turintiems pacientams skausmas lokalizuojasi juosmens srityje su ar be plitimo į koją.
2. Daţniausiai buvo nustatyti II tipo Modic pakitimai. Pusei pacientų kartu su Modic pakitimais buvo rasta ir tarpslankstelinio disko išvarţa.
3. MRT T1, T2, T2 TIRM reţimų vaizdai yra tinkami voliumetrinei analizei atlikti ir atskleidţia skirtingus Modic pokyčių aspektus. Iš T1 reţime atliktų vaizdų Modic pakitimų tūrį pavyksta apskaičiuoti beveik visada, o iš T2 ir T2 TIRM reţimuose atliktų vaizdų – maţdaug pusėje tyrimų.
4. Didėjant sergančiųjų amţiui, nustatytas didėjantis Modic pokyčių vidutinis tūris T1 reţime. Ilgėjant skausmo suintensyvėjimo trukmei, vidutinis šių pokyčių tūris T2 reţime maţėja.
31
15 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Šiuo metu nėra visiškai aišku, koks Modic pakitimų vaidmuo vertinant jų sąsajas su lėtiniu juosmens skausmu. Ateityje daugiausiai tyrimų, susijusių su slankstelių dengiamųjų plokštelių pakitimais turėtų būti susiję su jas sukeliančiais mechanizmais ir prieţastinių veiksnių sąveika, taip pat dengiamųjų plokštelių pakitimų sąsajomis su klinikiniais simptomais. Patvirtinus prieţastis, sukeliančias Modic pakitimus, galimai būtų rasta gydymas, kuris leistų sumaţinti lėtinio skausmo problemą. Tam reikalingi tyrimai, kurių metu didesnė pacientų imtis būtų stebima ilgesnį laiką, atliekami pakartotini MRT tyrimai. Tai ypač svarbu suvokiant, dėl kokių prieţasčių atsiranda Modic pakitimai ar įvyksta Modic I tipo pakitimų konversija į Modic II tipo pakitimus. Reikėtų apsvarstyti ir tyrimų su gyvūnais galimybę. Šiuo metu aprašyta šunų stuburo krūtininės ir juosmeninės dalies slankstelių dengiamųjų plokštelių pakitimai, kurie galimai būtų naudingi ateityje [25]. Visgi pagrindinis trukdis atlikti nuoseklius tyrimus yra didelis MRT aparatų uţimtumas ir atlikimo kaina bei maţos pacientų imtys, ypač kai siekiama vykdyti pakartotinius tyrimus. Iš anksto suplanuotas kelerius metus trunkantis prospektyvinis tyrimas ir suburta šį tyrimą atliekanti multidisciplininė komanda (radiologas, neurologas, neurochirurgas, laboratorinės medicinos gydytojas, gydytojas patologas) galėtų atsakyti į daugelį klausimų, susijusių su Modic pakitimais.
32
16 LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Hartvigsen J, Hancock M, Kongsted A, Louw Q, Ferreira M, Genevay S et al. What low back pain is and why we need to pay attention. The Lancet. 2018.
2. Emch T, Modic M. Imaging of lumbar degenerative disk disease: history and current state. Skeletal Radiology. 2011;40(9):1175-1189.
3. Golob A, Wipf J. Low Back Pain. Medical Clinics of North America. 2014;98(3):405-428. 4. Kushchayev S, Glushko T, Jarraya M, Schuleri K, Preul M, Brooks M et al. ABCs of the
degenerative spine. Insights into Imaging. 2018;9(2):253-274.
5. Airaksinen O, Brox J, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F et al. Chapter 4 European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. European Spine Journal. 2006;15(S2):192-300.
6. Modic M, Masaryk T, Ross J, Carter J. Imaging of degenerative disk disease. Radiology. 1988;168(1):177-186.
7. Adams A, Roche O, Mazumder A, Davagnanam I, Mankad K. Imaging of degenerative lumbar intervertebral discs; linking anatomy, pathology and imaging. Postgraduate Medical Journal. 2014;90(1067):511-519.
8. Sasiadek MJ, Bladowska J. Imaging of degenerative spine disease--the state of the art. Adv Clin Exp Med. 2012 Mar-Apr;21(2):133-42.
9. Boisson M, Lefèvre-Colau M, Rannou F, Nguyen C. Active discopathy: a clinical reality. RMD Open. 2018; 4(1): 660.
10. Gallucci M, Puglielli E, Splendiani A, Pistoia F, Spacca G. Degenerative disorders of the spine. Eur Radiol. 2005; 15: 591–598.
11. Wojtek P, Ziółko E, Adamczyk T, Trejtowicz D, Liszka J, Kwiatkowska A et al. Results of magnetic resonance imaging of the vertebral column in patients with myelodysplastic syndrome. Pol J Radiol. 2009; 74: 44–47.
12. Oborska-Kumaszyńska D, Wiśniewska-Kubka S. Analog and digital systems of imaging in roentgenodiagnostics. Pol J Radiol. 2010; 75:73–81.
13. Tarasów E, Kochanowicz J, Brzozowska J, Mariak Z, Walecki J. MR spectroscopy in patients after surgical clipping and endovascular embolisation of intracranial aneurysms. Pol J Radiol. 2010; 75: 24–29.
14. Suzuki K. Overview of deep learning in medical imaging. Radiological Physics and Technology. 2017;10(3):257-273.
33 15. Zhang Y, Zhao C, Jiang L, Chen X, Dai L. Modic changes: a systematic review of the
literature. European Spine Journal. 2008;17(10):1289-1299.
16. Montvilaitė R. Modic pokyčiai ir jų ryšys su juosmens skausmu. LSMU. 2016.
17. Jensen RK, Leboeuf-Yde C, Wedderkopp N, Sorensen JS, Jensen TS, Manniche C. Is the development of Modic changes associated with clinical symptoms? A 14-month cohort study with MRI. Eur Spine J. 2012;21(11):2271-9.
18. Georgy M, Stern M, Murphy K. What Is the Role of the Bacterium Propionibacterium acnes in Type 1 Modic Changes? A Review of the Literature. Canadian Association of Radiologists Journal. 2017;68(4):419-424.
19. Karchevsky M, Schweitzer ME, Carrino J.A, Zoga A, Montgomery D, and Parker L. Reactive endplate marrow changes: a systematic morphologic and epidemiologic evaluation. Skeletal Radiol. 2005; 34: 125-129.
20. Kjaer P, Leboeuf-Yde C, Korsholm L, Sorensen J.S, and Bendix T. Magnetic resonance imaging and low back pain in adults: a diagnostic imaging study of 40-year-old men and women. Spine. 2005; 30: 1173-1180.
21. Eberhardt K, Ganslandt O, Stadlbauer A. Improved magnetic resonance myelography of the lumbar spine using image fusion and volumetry. Journal of Neurosurgery: Spine. 2014;20(2):220-226.
22. Crockett M, Kelly B, van Baarsel S, Kavanagh E. Modic Type 1 Vertebral Endplate Changes: Injury, Inflammation, or Infection?. American Journal of Roentgenology. 2017;209(1):167-170.
23. Martínez-Quiñones J, Aso-Escario J, González-García L, Consolini F, Arregui-Calvo R. Are Modic Changes Able to Help Us in Our Clinical Practice? A Study of the Modic Changes in Young Adults During Working Age. Clinical Spine Surgery. 2017;30(6):259-264.
24. Modic MT, Steinberg PM, Ross JR, Masaryk TJ, Carter JR. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR images. Radiology. 1988;166:193-9. 25. Jensen T, Karppinen J, Sorensen J, Niinimäki J, Leboeuf-Yde C. Vertebral endplate signal
changes (Modic change): a systematic literature review of prevalence and association with non-specific low back pain. European Spine Journal. 2008;17(11):1407-1422.
26. Toyone T., Takahashi K., Kitahara H., Yamagata M., Murakami M., and Moriya H.: Vertebral bone-marrow changes in degenerative lumbar disc disease: an MRI study of 74 patients with low back pain. J Bone Joint Surg Br. 1994; 76: 757-764.
34 27. Otsu N. A Threshold Selection Method from Gray-Level Histograms. IEEE Transactions on
Systems, Man, and Cybernetics. 1979;9(1):62-66.
28. Pilypas AA, Petrolis R, Plioraitis A, Petrikonis K, Lukoševičius S, Kriščiukaitis A. Multimodal imaging of degenerative changes in spinal structures. In: Virtual instruments in biomedicine 2016: Proceedings of International Scientific–Practical Conference; 2016; Klaipėdos universiteto Sveikatos mokslų fakultetas. Klaipėdos universitetas; Klaipėda: Klaipėdos universiteto leidykla. 40-45.
29. Kjaer P, Korsholm L, Bendix T, Sorensen JS, Leboeuf-Yde C. Modic changes and their associations with clinical findings. Eur Spine J. 2006;15:1312–1319.
30. Weishaupt D, Zanetti M, Hodler J, Min K, Fuchs B, Pfirrmann CW et al. Painful lumbar disk derangement: relevance of endplate abnormalities at MR imaging. Radiology. 2001;218:420– 427.
31. Leboeuf-Yde C, Kjaer P, Bendix T, Manniche C. Selfreported hard physical work combined with heavy smoking or overweight may result in so-called Modic changes. BMC Musculoskelet Disord. 2008; 9:5.
32. Enthoven W, Roelofs P, Koes B. NSAIDs for Chronic Low Back Pain. JAMA. 2017;317:23-27.
33. Narloch J, Glinkowski W. Software-assisted morphometry and volumetry of the lumbar spine. Neurologia i Neurochirurgia Polska. 2016;50(3):143-150.
34. Karabekir H, Gocmen-Mas N, Edizer M, Ertekin T, Yazici C, Atamturk D. Lumbar vertebra morphometry and stereological assesment of intervertebral space volumetry: A methodological study. 2018.
35. Wilms G, Willems E, Demaerel P, De Keyzer F. CT volumetry of lumbar vertebral bodies in patients with hypoplasia L5 and bilateral spondylolysis and in normal controls. Neuroradiology. 2012;54(8):839-843.
36. Thaler M, Lechner R, Nogler M, Gstöttner M, Bach C. Surgical procedure and initial radiographic results of a new augmentation technique for vertebral compression fractures. European Spine Journal. 2013;22(7):1608-1616.
