1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS ŠIRDIES, KRŪTINĖS IR KRAUJAGYSLIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA
VI KURSO, 7 GRUPĖS STUDENTĖS SKAISTĖS STANEVIČIŪTĖS
Baigiamasis magistro darbas tema
„Aortos vožtuvo išsaugojimo operacijų ankstyvieji ir vėlyvieji rezultatai“
Darbo mokslinis vadovas: Prof. Rimantas Benetis
Kaunas 2016
2
TURINYS
1.SANTRAUKA (LIETUVIŲ IR ANGLŲ KALBA) ... 3
2.INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
3.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
4.SANTRUMPOS ... 6
5.SĄVOKOS ... 7
6.ĮVADAS ... 7
7.DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8
8.LITERATŪROS APŽVALGA ... 8
9.TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 11
10.REZULTATAI ... 12
10.1.Priešoperaciniai duomenys ... 12
10.2.Operaciniai duomenys. ... 14
10.3.Ankstyvoju pooperacinio laikotarpio komplikacijos ... 15
10.4.Vėlyvieji rezultatai ... 17
11.REZULTATŲ APTARIMAS ... 18
12.IŠVADOS ... 20
3
1. SANTRAUKA (LIETUVIŲ IR ANGLŲ KALBA)
Baigiamąjį magistro darbą tema „Aortos vožtuvo išsaugojimo operacijų ankstyvieji ir vėlyvieji rezultatai“ parengė Skaistė Stanevičiūtė.
Įvadas: aortos vožtuvo išsaugojimo operacija tampa alternatyva vožtuvo protezavimui, kadangi neimplantuojant vožtuvo pakaitalo išsaugomas nuosavas vožtuvas ir optimali kraujotaką per jį, be antikoaguliantų vartojimo.
Darbo tikslas: įvertinti aortos vožtuvo išsaugojimo operacijų ankstyvuosius ir vėlyvuosius pooperacinius rezultatus.
Metodika: atlikta retrospektyvioji 139 pacientų analizė, kuriems LSMUL KK Širdies centre buvo atliktos aortos vožtuvo išsaugojimo operacijos 2004 - 2012 m. laikotarpiu, dėl aortos vožtuvo nesandarumo esant burių ir/ar aortos šaknies patologijai pagal anatominę – funkcinę - chirurginę klasifikaciją: I tipo – 33 pacientai (aortos šaknies išsiplėtimas), II tipo - 72 pacientai (prolapsas), III tipo - 34 pacientai (restrikcija).
Rezultatai: pacientų vidutinis amžius – 61,3 ± 14 m., o NYHA funkcinė klasė 2,9 ± 0,6. Pooperaciniu laikotarpiu dėl įvairių komplikacijų mirė 5 proc. ligonių. Sėkminga korekcija (26 mėnesiai, 95 pacientai) stebėta 83.1% pacientų su teigiama kairiojo skilvelio remodeliacija. Kartotinės intevencijos neprireikė 95.7% pacientų. Grįžtamas aortos vožtuvo nesandarumo laipsnis (>2+) registruotas 16,8% pacientų, iš jų trims pacientams reikėjo aortos vožtuvo protezavimo (2 Infekcinis endokarditas, 1 nepavykusi korekcija).
Išvados: atsižvelgus į riziką bei gerus pooperacinius rodiklius ankstyvuoju ir vėlyvuoju laikotarpiais ir esant teigiamai kairiojo skilvelio remodeliacijai, galime teigti, kad aortos vožtuvą išsaugančios operacijos yra saugi alternatyva vožtuvo protezavimui atrinktiems pacientams.
Study objectives: aortic valve repair has emerged as a feasible alternative to valve replacement due to preservation of the native aortic valve cusps and optimal haemodinamics without the need for futher anticoagulation.
The study was designed to evaluate early and late results after aortic valve repair.
Methods and material: from 2004 to 2012, 139 patients (mean age 61.3 ± 14m., NYHA 2.9± 0,6) underwent aortic valve repair due to AI (>2+) with prevaling cusp and or aortic root dysfunction: type I – 33 pts, (aortic root dilation), type II 72 pts (prolapse), type III 34 pts (restrictive cusp motion).
Results: hospital mortality was 5%. Median follow up (26 months) completed 95 patient and echocardiography showed improved LV remodeling within groups. Freedom from AoV repacement was 95.7% and only 3 patients needed valve substitute: 2 patients due infective endocarditis, 1 patient – repair failure. Freedom from recurrent AI (>2+) and valve replacement - 83.1% and 95.7% respectively. Recurrent AI (>2+) appeared in 16,8% patients.
4 Conclusions AV repair is a feasible and attractive alternative to valve replacement in selected group of patients.
5
2. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui, atliekant darbą, interesų konflikto nebuvo.
3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Bioetikos centras.Posėdžio Nr. BEC – MF – 381. Išdavimo data: 2016 – 03 – 23. (Pridedamas)
6
4. SANTRUMPOS
AoV - Aortos vožtuvas;
AoVN - Aortos vožtuvo nesandarumas; KS - Kairiojo skilvelio;
NYHA (New York Heart Association) – Niujorko funkcinė klasė; GDD - Kairiojo skilvelio galinis diastolinis diametras;
KSGDDi - Kairiojo skilvelio galinis diastolinis diametro indeksas; MM - miokardo masė;
MMi - miokardo masės indeksas; AH - Arterinė hipertenzija; IŠL – Išeminė širdies liga;
AVJSO (AKJ) – Aortos-vainikinių jungčių suformavimo operacijos; AUL – Aortos užspaudimo laikas;
DKA – Dirbtinės kraujo apytakos laikas,
DODS – Dauginis organų disfunkcijos sindromas; IFN – Inkstų funkcijos nepakankamumas;
KŠ – Kardiogeninis šokas; MV – Mitralinis vožtuvas; TV – Tribūris vožtuvas;
7
5. SĄVOKOS;
Aortos vožtuvą išsaugančios operacijos – tai operacijos, kurių metu išsaugoma aortos vožtuvo funkcija, atkuriant vožtuvo ir aortos šaknies geometriją.
Aortos šaknis – anatominis vienetas, kurį suformuoja aortos vožtuvo burės, subkomisūriniai trikampiai, valsalvos sinusai, aortos vožtuvo žiedas, sinotubulinė jungtis.
1 paveikslas. G. El Khoury aortos vožtuvo nesandarumo mechanizmų klasifikacija su korekcijos galimybių aprašymu
6. ĮVADAS
Aortos vožtuvą išsaugančios operacijos tampa šiuolaikine alternatyva vožtuvo protezavimui, kadangi neimplantuojant vožtuvo pakaitalo išsaugomas nuosavas vožtuvas ir optimali kraujotaką per jį, be antikoaguliantų vartojimo pooperaciniu laikotarpiu [1]. Remiantis literatūros duomenimis aortos vožtuvą išsaugančių operacijų pritaikymas klinikinėje praktikoje yra ribotas dėl ženklių aortos vožtuvo pakitimų bei riboto skaičiaus klinikinių centrų atliekančių šias operacijas [2].
Tikėtina kad, šios operacijos ne tik sumažina bet ir pašalina priežastis susijusias su dirbtiniais vožtuvais, įskaitant tromboembolines, infekcines (endokarditas), kraujavimo (dėl antikoaguliantų vartojimu) komplikacijas bei kartotinių operacijų skaičių [2;3].
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje atliekamos šios operacijos nuo 2004m. pacientams, kuriems nustatytas aortos vožtuvo nesandarumas dėl funkcinių aortos vožtuvo burių bei aortos šaknies anatominių pakitimų [4].
Aortos vožtuvą išsaugančių operacijų sudėtingumą nulemia aortos šaknies trimatės kompozicijos (aortos vožtuvo burės, subkomisūriniai trikampiai, valsalvos sinusai, žiedas ir
8 sinotubulinė jungtis) pakitimas, lemiantis aortos vožtuvo disfunkciją [5], minėtų struktūrų priešoperacinis diagnostinis ištyrimas bei operacinių radinių atitikimas daro įtaką teisingos chirurginės taktikos pasirinkimui bei pooperaciniams rezultatams [6;8].
Tikslas - įvertinti šių metodikų klinikinį efektyvumą tam tikrų grupių pacientams ankstyvuoju ir vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiais, įvertinus su aortos vožtuvu susijusias komplikacijas, kairiojo skilvelio morfometrinius pakitimus.
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Įvertinti aortos vožtuvo ir jo funkciją išsaugančių operacijų ankstyvuosius ir vėlyvuosius pooperacinius rezultatus.
Uždaviniai:
1. Įvertinti aortos vožtuvo išsaugančių operacijų efektyvumą ankstyvajame pooperaciniame laikotarpyje (5-14d.) ir vėlyvajame (12 -24mėn).
2. Įvertinti komplikacijų riziką po aortos vožtuvo išsaugančių operacijų ankstyvajame ir vėlyvajame pooperaciniame laikotarpyje.
3. Įvertinti kairiojo skilvelio morfometrinius rodiklius vėlyvajame pooperaciniame laikotarpyje, po aortos vožtuvą išsaugančių operacijų.
8. LITERATŪROS APŽVALGA
Esant idealioms sąlygoms, dirbtinis vožtuvas turi pasižymėti puikiomis hemodinaminėmis savybėmis, turėti minimalius gradientus, būti ilgaamžis, atsparus infekciniam pakenkimui bei trombų susidarymui, nereikalauti ilgalaikio antikoaguliantų vartojimo, deja net ir esant geriems šiuolaikinių dirbtinių protezų rezultatams klinikinėje praktikoje minėtos problemos išlieka [9].
Aortos vožtuvą išsaugančios operacijos tampa alternatyva aortos vožtuvo protezavimo operacijoms atitinkamų grupių pacientams su aortos šaknies patalogija ir aortos vožtuvo nesandarumu, leidžiančia sumažinti ar net išvengti su vožtuvais susijusių komplikacijų [2;7].
Priešingai nei mitralio vožtuvo išsaugančios operacijos esant mitralinio vožtuvo nesandarumui, šios operacijos atliekamos nedideliame skaičiuje specializuotų centrų, skelbiami duomenys nėra galutinai standartizuoti, nėra randomizuotų studijų, daugumoje atvejų publikacijos atspindi skirtingų aortos vožtuvą išsaugančių metodikų mokymosi bei įdiegimo kreives [2].
9 Remiantis žinomo belgų chirurgo G.El Khoury ir kolegų pasiūlyta aortos vožtuvo nesandarumo mechanizmų klinikine klasifikacija su gairėmis į chirurgines metodikas, išskiriami trys patofiziologiniai aortos vožtuvo nesandarumo tipai [10;11].
Aortos vožtuvo disfunciją lemia pakitimai esantys aortos šaknies (aortos vožtuvo žiedas, subkomisūriniai trikampiai, valsalvos sinusai, ir sinotubulinė jungtis) bei aortos vožtuvo burių lygyje, kurie nustatomi atlikus neivazyvinius priešoperacinius diagnostinius tyrimus (perstemplinė širdies echoskopija, magnetinis rezonansas ir kt.), taip pat minėtų radinių atitikimas su operacijos metu nustatytais pakitimais daro įtaką teisingos chirurginės taktikos pasirinkimui bei ilgalaikiams pooperaciniams rezultatams [6;8].
Esant I tipo pažeidimui, randami pakitimai aortos šaknies lygyje be aortos vožtuvo burių pažeidimo, retais atvejais gali būti burės centrinės dalies perforacija [10;11]. Šio tipo pakenkimui būdingas centrinis aortos vožtuvo nesandarumas, kuris atsirado dėl išsiplėtusių aortos šaknies dimensijų, kitaip tariant funkcinio aortos žiedo išsiplėtimo (aortos vožtuvo žiedas, sinotubulinė jungtis), esant sveikam aortos vožtuvo burių audiniui.
Aortos vožtuvo nesandarumas sukeltas burių lygyje dažniausiai yra aortos vožtuvo burių prolapsas arba burių restrikcija bei burių audinio pažeidimas dėl infekcinio proceso [10;11].
Aortos vožtuvo nesandarumas sukeltas burių lygyje dėl aortos vožtuvo burių prolapso išskiriamas kaip II tipo pažeidimas, kuriam esant, dėl aortos vožtuvo burės ar burių perteklinio audinio, atsiranda ekscentrinis aortos vožtuvo nesandarumas. Aortos vožtuvo burių prolapsas gali būti dalinis arba pilnas, taip pat atsirandantis po jau atliktos chirurginės korekcijos. Esant dilataciniams pakitimams aortos šaknyje atsiranda aortos vožtuvo burių prolabavimo požymiai, todėl dažnai aortos vožtuvo nesandarumo mechanizmas yra kompleksinio pobūdžio [10;11].
Esant restrikciniam pažeidimui - III tipo, dažniausiai nustatomas aortos vožtuvo burių audinio pakenkimas dėl progresuojančios fibrokalcinozės, kurios metu randamos burės praranda elastingumą dėl jose atsirandančių kalcinozės židinių. Šio tipo pažeidimas dažnai randamas esant pataloginiam dviburiam aortos vožtuvui, kurio genetinė predispozicija įtakoja anktyvą natyvio aortos vožtuvo degradaciją bei kalcinozės židinių atsiradimą.
Restrikcinio audinio atsiradimas apriboja aortos vožtuvo burių judesį, dėl to atsiranda stenotiniai pakitimai bei spaudimo gradientai pro aortos vožtuvą.
Aortos vožtuvą išsaugančių operacijų tikslas yra atkurti normalią aortos vožtuvo funkciją atstatant aortos vožtuvo burių koaptacijos paviršių bei normalią aortos vožtuvo burių bei aortos šaknies (funkcinio aortos žiedo) geometriją, išsaugant aortos vožtuvo burių mobilumą.
Esant I tipo pažeidimui dėl funkcinio aortos žiedo išsiplėtimo sinotubulinės jungties srityje dažniausiai taikoma kylančios aortos protezavimas, kuomet randami aneurizmatiniai pakitimai aortos
10 šaknyje (aortos žiedo bei sinotubulinės dalies išsiplėtimas) taikoma aortos vožtuvo reimplantacija arba remodeliavimas. Esant izoliuotam aortos vožtuvo žiedo išsiplėtimui dažnai buvo taikoma subkomisūrinių trikampių anulioplastika.
Dalinio ar pilno aortos vožtuvo burių prolapso atveju taikomos metodikos, kuomet yra išsaugotas aortos vožtuvo burių elastingumas bei judesys, yra susijusios su perteklinio audinio kiekio sumažinimu: laisvo burės krašto centrinė plikacija, laisvo burės krašto resuspensija, triangulinė rezekcija [10;11].
Kaip ir mitralinio vožtuvo operacijų atveju, burių korekcija yra lydima funkcinio žiedo susiaurinimo ir stabilizavimo (subkomisūrinių trikampių anulioplastika).
Mechaninė dekalcifikacija taikoma esant nežymiems kalcinoziniams aortos vožtuvo burių pakenkimams (III nesandarumo tipas), šiuolaikinėje kardiochirurginėje praktikoje tai aliekama ultagarso pagalba.
Esant infekciniam endokarditui, aortos vožtuvo burės esančios vegetacijos pašalinamos mechaniškai, bei atkuriama burių anatomija sintetinias arba perikardinias lopais [10;11].
Literatūros paieška atlikta naudojantis „PubMed“ duomenų baze, „ScienceDirect“ paieškos sistemoje, pagal širdies chirurgijos tematiką esančiose tinklapiuose: apžvalga apima ankstyvas hospitalines, vėlyvas išeitis bei su vožtuvu susijusias komplikacijas, įskaitant neurologines bei kartotines intervencijas [7;12].
LSMU KK Širdies chirurgijos centras priklauso European Valve Repair Group (EVRG), kurioje esantys centrai yra specializuoti būtent šios patalogijos korekcijai, todėl remiantis jų publikuotais duomenimis bei kitų centrų vykdančių šią programą, atlikta tarpcentrinė analize.
Literatūros duomenimis aortos vožtuvą išsaugančios operacijos atliekamos jauno amžiaus pacientams (vidutinis pacientų amžius buvo 53,5 metai), esamų studijų trukmės vidurkis - 3,9 m. (nuo 1,4m. iki 15m.).
Aortos šaknies korekcija aortos vožtuvo burių lygyje buvo atlika 46% pacientų, esant kompleksiniam aortos vožtuvo nesandarumo mechanizmui taikyta išplestinė aortos šaknies chirurgija reimplantuojant ar remodeliuojant natyvinį aortos vožtuvą - 52% (1-100%) [10;12-24].
Ankstyvas hospitalinis mirštamumas (30 dienų), remiantis centrų pateiktais duomenimis – 2,9%, (0 – 3,4 %).
Neurologinis deficitas ankstyvuoju laikotarpiu, studijų duomenimis, yra apie 1% ( 0,5 – 1,5%) Greta aortinės ydos korekcijos atliktos ir kitų širdies vožtuvų (mitralinio vožtuvo, triburio vožtuvo) korekcijos bei vainikių jungčių suformavimo operacijos, centrų duomenimis, reikėjo 24, 5% pacientų (1.9-80,9%), tai prailgino dirbtinės kraujo apytakos (DKA) bei aortos užspaudimo laikus (AU): DKA 143min (64 -175), AU 125 (87-138min.) [10;12-24].
11 Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu kartotinių operacijų (aortos vožtuvo protezavimas) skaičius studijų duomenimis buvo vidutiniškai 2% (0 – 16 %), pagrindine priežastimi laikoma neefektyvi pirminė korekcija (10;12-24). Ankstyvuoju pooperaciniu periodu dėl kraujavimo atliekama vidutiniškai 3% resternotomijų (nuo 0 – 10% ), kurių priežastys skirtingos ir nespecifinės [10;12-24].
Vėlyvuoju laikotarpiu, daugumos autorių duomenimis, penkių metų laikotarpyje sėkminga korekcija išlieka vidutiniškai 92 % (87-98%) pacientų, be grįžtamo aortos vožtuvo (>2+) nesandarumo 88 % pacientų [10;12-24]. Tromboembolinių ir hemoraginių komplikacijų vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiais bei neurologinio pakenkimo rodikliai yra atitinkamai 0,52% (pacientui/ metams), infekcinis aortos vožtuvo pažeidimas 0.23 % (pacientui/ metams) yra žymiai mažesni lyginant su dirbtiniais mechaniniais ar biologiniais vožtuvais (1-2 %).
1 lentelė. Klinikinės studijos
Studija Metai Pt Amž AN>2 AM VM RE
Aicher 2010 640 56 3,4 1,2 Lansac 2010 144 54,4 2,8 1,6 2,5 Boodhwani 2009 264 54 74,6 1,14 1,1 0 Depaulis 2010 278 56 48,9 1,8 0,42 1,4 Settapani 2009 60 60 64 1,67 1,4 3,5 Urbanski 2010 106 61 60 0 0 Doss 2010 66 41,2 0 3 0 Badiu 2010 102 47 93,3 0,98 0,4 2,4 Cameron 2009 85 33 0 0,16 0,47 Svensson 2010 129 28,4 0 0,26 1 David 2010 289 48 51,2 1,73 1,2 0,33 Oka 2011 101 49,7 70,3 0 2,0 1,9 Kallenbach 2005 284 53 50,8 3,17 2,1 1,5 Minakata 2004 160 55 60,3 0,63 2,4 2,4
Paaiškinimai: Pt - pacientai, Amž – amžiaus vidurkis, AN – aortos vožtuvo nesandarumas, AM - ankstyvas mirštamumas, VM - vėlyvas mirštamumas, RE – reoperacijos.
9. TYRIMO METODIKA IR METODAI
Išanalizuoti duomenys 139 pacientų, kuriems LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje nuo 2004 sausio mėn. iki 2012 lapkričio mėn. buvo buvo atliktos aortos vožtuvą išsaugančios operacijos.
Tiriamieji pacientai suskirstyti į grupes atsižvelgiant į anatominę – funkcinę - chirurginę klasifikaciją pagal G. El Khoury, kuria yra klasifikuojami aortos vožtuvo nesandarumo tipai [11]: I grupė - 33 pacientai (funkcinio aortos žiedo išsiplėtimas, esant normaliam aortos vožtuvo burių audiniui), II grupė - 72 pacientai – prolapsas (izoliuotas - 12/ susijęs su funkciniu aortos žiedo išsiplėtimu - 60), ir III grupė – 34 pacientai (restrikcija /endokarditas).
12 Duomenys surinkti retropektyviai analizuojant LSMU KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikos duomenų bazėje esančius duomenis: ligos istorijas, operacinius protokolus, ambulatorinius echokardiografinių tyrimų išrašus.
Į tyrimo protokolą įtraukti demografiniai duomenys (amžius, lytis, gretutinės ligos, funkcinė būklė pagal NYHA prieš operaciją), operaciniai duomenys (aortos vožtuvą išsaugančių operacijų chirurginės metodikos, dirbtinės kraujo apytakos, aortos užspaudimo laikai ir kt.), klinikiniai duomenys (komplikacijos, mirštamumas, kartotinės intervencijos ankstyvuoju (iki 30d.) ir vėlyvuoju (12 -24mėn.) laikotarpiais), echokardiografiniai tyrimų rodikliai (atlikta pagal patvirtintą Amerikos echokardiografijos asociacijos parengtas rekomendacijas [25], įvertinti kairiojo skilvelio morfometriniai pokyčiai (galinis diastolinis diametro indeksas (KSGDDI), miokardo masės indeksas (MMI), aortos šaknies dydžiai, aortos bei vožtuvo nesandarumo laipsniai).
Echokardiografiniai tyrimų rodikliai įtraukti atitinkamai: prieš operaciją, ansktyvuoju pooperaciniu laikotarpiu ( 5 - 14d.) ir vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu ( 12 -24mėn.).
Duomenys analizuoti naudojant statistinį paketą SPSS 23.0. Analizuodami duomenis apskaičiavome rodiklių vidurkius ir standartinius nuokrypius (prieš ir po operacijos), duomenų patikimumą nepriklausomoms imtims tikrinome pagal Stjudento t kriterijų (kai duomenys tenkino normalumo prielaidą). Duomenys laikomi statistiškai reikšmingi, kai p < 0,05.
Tyrimas atliktas gavus LSMU Bioetikos centro leidimą.
10.
REZULTATAI
Vadovaujantis pacientų ikioperaciniais duomenimis, kurie pateikiami pirmojoje lentelėje, visose pacientų grupėse vyravo vyrai (103/36). Pagal klinikinę chirurginę (G. El Khoury) aortos vožtuvo nesandarumo klasifikaciją [10;11], pacientai suskirstyti į tris grupes: I tipo – 33 pacientai (aortos šaknies išsiplėtimas), II tipo 72 pacientai (prolapsas), III tipo 34 pacientai (restrikcija). Vidutinis skirtingų pacientų amžius buvo: I grupėje – 64,6 ± 13,3 m., II - 57,8 ± 14,5 m, III grupėje – 64,5 ± 11 metai, (bendras vidurkis 61,3 ± 14m.) ir priešoperacinė visų grupių pacientų funkcinė būklė pagal NYHA buvo panaši ( 2,9 ± 0,6), atitinkamai, I grupėje - 3,0 ± 0,8, II - 2,8 ± 0,5, III -grupė 3,0 ± 0,3, (p>0,05), kiti rodikliai pateikti 2 lentelėje.
10.1. Priešoperaciniai duomenys
13
Pacientai 139 (103 Vyrai / 36 moterys)
AoVN tipas I II III Bendras
Amžius(m.) 64,6 ± 13,3 57,8 ± 14,5 64,5 ± 11 61,3 ± 14, NYHA 3,0 ± 0,8 2,8 ± 0,5 3,0 ± 0,3 2,9 ± 0,6 IŠL 14 23 20 57(41,0%) MI 8 9 9 26(18,7%) PV 1 8 7 16(11,5%) AH 15 46(33%) 19 80(57,5%) LOPL 1 3 4(2,8%) CD 1 6 5 12(8,6%) ND 2 - 4 6(4,3%)
Paaiškinimai: AoVN - aortos vožtuvo nesandarumas, NYHA – Niujorko funkcinė klasė, IŠL – išeminė širdies liga, MI – miokardo infarktas, PV – prieširdžių virpėjimas, AH – arterinė hipertenzija, LOPL - lėtinė obstrukcinė plaučių liga, CD – cukrinis diabetas, ND – neurologinis deficitas.
Pacientai, kuriems nustatytas reikšmingas aortos vožtuvo nesandarumas ir pagal nustatytą vyraujantį priešoperacinį aortos vožtuvo nesandarumo laipsnį ir aortos šaknies echokardiografinius rodiklius, grupėse pasiskirstė taip (3 ir 4 lentelės):
3 lentelė. Vyraujančio aortos vožtuvo nesandarumo tipas
ANL I II III Bendras
2+ 20 24 20 64( 46,0% )
3+ 11 38 12 61( 43,8% )
4+ 2 10 2 14 ( 10,0% )
Paaiškinimai: ANL – aortos vožtuvo nesandarumo laipsnis.
14
Aortos šaknis I II III Bendras
Ao Žiedas(mm) 25,32 ± 2,1 26,9 ± 3,9 23,8 ± 2,7 25,9 ± 3,6
Sinusai (mm) 43,0 ± 7,0 45,0 ± 7,9 35,3 ± 4,3 41,9 ± 7,8
STJ (mm) 38,6 ± 5,8 41,7 ± 8,1 29,7 ± 4,2, 39,0 ± 8,3
Kyl.Ao (mm) 47,1 ± 7,5 46,0 ± 9,2 36,7 ± 4,6 44,0 ± 8,9
Paaiškinimai: Ao – aorta, STJ – sinotubulinė jungtis, Kyl.Ao – kylanti aorta.
10.2. Operaciniai duomenys
Aortos vožtuvo išsaugančių operacijų metu įvertinus aortos vožtuvo burių pakitimus bei aortos šaknies dimencijas bei pagal turimus širdies echoskopinius rodiklius, chirurginė taktika taikoma priklausomai nuo pažeidimo lygio, atitinkamai dažna korekcija būna kompleksinė.
Aortos šaknies ar burių lygmens pažaidos sukelta disfunkcija ir chirurginės metodikos pritaikymas pacientams yra pateikiamas lentelėse:
5 lentelė. Chirurginė taktika taikoma esant I tipo pažeidimui
Aortos šaknies lygis (I tipas) Pacientai
Aortos vožtuvo reimplantacija 41(29.4%)
Kylančiosios aortos pakeitimas 23(16.5 %)
Sinotubulinės jungties plastika 22(15.8 %)
Subkomisurinių trikampių plastika 96(69.0 %)
6 lentelė. Chirurginė taktika taikoma esant II tipo pažeidimui
Burių lygyje : II tipas Pacientai
15
Laisvo burės krašto resuspencija 20(14.3 %)
Triangulinė rezekcija 13(9.3 %)
7 lentelė. Chirurginė taktika taikoma esant III tipo pažeidimui
Burių lygyje: III tipas Pacientai
Defekto korekcija lopu 10(7.1 %)
Dekalcifikacija 11(7.9 %)
Nuskutimas 8(5.7 %)
8 lentelė. Papildoma chirurginė korekcija
I II III Bendras MV plastika 13 29 14 56 (40,2% ) MV protez, 2 1 5 8 (5,7% ) TV plastika 10 19 12 41 (29,4% ) AVJSO 18 16 13 47 (33,8% ) Jungčių sk. 3,0± 1,1 2,5± 1,3 3,0± 1,2 2,8 ± 1,2 Kita 13 5 8 26(18,7 %)
Paaiškinimai: MV – mitralinis vožtuvas, TV – tribūris vožtuvas, AVJSO – aortos - vainikinių jungčių suformavimo operacijos.
9 lentelė. Dirbtinės kraujo apytakos rodikliai
DKA(min.) 145,0 ± 54,4 128,4 ± 32,5 102,1 ± 33,7 125,4 ± 39,0
AoU (min.) 84,9 ± 33,8 88,7 ± 25,8 65,3 ± 23,1 81,3 ± 27,5
Paaiškinimai: AoU - aortos už spaudimo laikas, DKA - dirbtinės kraujo apytakos laikas.
10.3. Ankstyvojo pooperacinio laikotarpio komplikacijos
Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu mirė 5 % pacientų (7), stebėtas ūmus kardiovaskulinis nepakankamumas (kardiogeninis šokas) bei 9 pacientams buvo reikalinga laikina išorinė stimuliacija.
16 Ankstyvuoju pooperaciniu periodu dėl kraujavimo atliktos 7 resternotomijos (5%) atitinkamai: I grupės - 3, II grupės – 4 ir 3 – III grupės pacientams.
Neurologinis pažeidimas stebėtas 2,1% pacientų: (II grupė - 1 pacientas, III grupė - 2 pacientai), iš anamnezės žinomas neurologinis pakenkimas 6 pacientams (4,3%).
Tromboembolinių ir hemoraginių komplikacijų, infekcinio natyvinio aortos vožtuvo pažeidimo, bei kartotinių intervencijų ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu nebuvo.
10 lentelė. Ankstyvojo pooperacinio laikotarpio komplikacijos
I II III Bendras KŠ 2 4 1 7 LES 2 3 4 9 Rester. 3 4 3 7 ND - 1 2 3 MI - - 1 1 DODS 2 - - 2
Paaiškinimai: DODS - dauginis organų disfuncijos sindromas, KŠ - kardiogeninis šokas, LES - laikina elektrostimuliacija, MI - miokardo infarktas, ND – neurologinis deficitas, Rester. – resternotomija dėl kraujavimo.
Visų grupių bendras hospitalinis mirštamumas buvo 5% (7 pacientai), pagrindinės mirties priežastys – kardiogeninis šokas. Operaciniai ir klinikiniai duomenys nurodyti 11 lentelėje:
11 lentelė. Operaciniai ir klinikiniai duomenys mirusiųjų pacientų
Nr. AI Operacijos tipas Priežastis Klinikiniai duomenys
1 I Davido operacija Disekacija Torakoabdominalinė
2 I 3V+AKJ Insultas
3 I Kyl.ao.prot.+AoV +AKJ KŠ
4 I 3V+AKJ KŠ IF 15%
5 II 3V+AKJ KŠ KMP, IF 18 %
6 III 3V+AutoTx sepsis KMP, IF 26 %
7 III 3V+AKJ+KSAn KŠ IF 20%
Paaiškinimai: AKJ – aortos - vainikinių jungčių suformavimo operacijos, AutoTx –
autotransplantacija, DODS - dauginis organinų disfuncijos sindromas, IF – išmetimo frakcija, KMP – Kardiomiopatija, KŠ - kardiogeninis šokas, KSAn – kairiojo skilvelio aneurizmektomija, 3V – 3 vožtuvų (korekcija /protezavimas).
17
10.4. Vėlyvieji rezultatai
Vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu (12 -24 mėn.) grįžtamas progresuojantis aortos vožtuvo nesandarumas (>2+) stebėtas 16 pacientų (16,9%), atitinkamai: I grupė - 2, II grupė - 7, III grupė - 7 pacientai.
Vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu kartotinės intervencijos reikėjo 2,1% pacientų, kuriems aortos vožtuvas buvo protezuotas (2 infekciniai endokarditai, 1 mechaninis nesandarumas).
Vėlyvuoju pooperaciniu (12-24 mėn.) laikotarpiu visų grupių pacientams buvo teigiama
kairiojo skilvelio remodeliavimosi regresija: ikioperaciniai ir pooperaciniai vėlyvieji
echokardiografiniai kairiojo skilvelio (KS) rodikliai: galinis diastolinis diametro indeksas (KSGDDI), miokardo masės indeksas (MMI).
KSGDDi sumažėjimas I grupėje nuo 28,6± 3,4 mm/m2 iki 26,4 ± 3,3 mm/m2 (p<0,03), II grupėje nuo 29,5± 3,2 mm/m2 iki 24,9 ± 3,3 mm/m2 (p<0,01), buvo statistiškai reikšmingai didesnė lyginant su III grupės pacientais - sumažėjo nuo 29,1 ± 4,2 iki 27,6 ± 3,7 mm/m2.
2 paveikslas. Kairiojo skilvelio hipertrofija: galinis diastolinis diametras
Paaiškinimai: KSGDDi - Kairiojo skilvelio galinis diastolinis diametro indeksas, AoVN - Aortos vožtuvo nesandarumas;
KSMMi sumažėjimas buvo statistiškai reikšmingai didesnis I grupėje (p<0,03) nuo 138,1± 26,6 g/m2 iki 119,8 ± 21g/m2 (p<0,01) ir II grupėje nuo 162,7 ± 44,9g/m2 iki 120,1± 56,8g/m2 (p<0,001), lyginat su III grupės pacientais 135,3 ± 44,9g/m2 iki 118,3± 56,8g/m2.
18 3 paveikslas. Kairiojo skilvelio hipertrofija: miokardo masės indeksas
Paaiškinimai: KSMMI - miokardo masės indeksas, AoVN - Aortos vožtuvo nesandarumas.
11.
REZULTATŲ APTARIMAS
Vidutinis pacientų amžius buvo 61,3 ± 14 m. ir NYHA funkcinė klasė buvo 2,9 ± 0,6. Iš gretutinių susirgimų vyravo arterinė hipertenzija 80 (57,5%), ypač II grupės pacientams 46 (33%) bei išeminė širdies liga 57 (41,0%).
Ankstyvo hospitalinio mirštamumo (5 %) dažniausia priežastis buvo kardiogeninis šokas, didžiausią įtaką turėjo sunki ikioperacinė būklė (žema išmetimo frakcija <30%), reikalaujanti ne vien tik izoliuotos aortinės ydos korekcijos, bet ir papildomų kitų širdies vožtuvų bei vainikinių jungčių suformavimo operacijų, tai prailgino dirbtinės kraujo apytakos bei aortos už spaudimo laikus. Analizuotų centrų duomenimis, ankstyvas mirštamumas buvo mažesnis - siekė 2,9% pacientų. Pacientai, kuriems nustatytas vyraujantis aortos vožtuvo nesandarumas suskirstyti į grupes pagal aortos šaknies dydžių bei aortos vožtuvo burių pakitimų nulemtus aortos vožtuvo nesandarumo mechanizmus remiantis G. El Khoury klinikine klasifikacija.
Esant I tipo nesandarumui dažniausiai buvo taikoma subkomisūrinė anulioplastika 96 (69.0%), aortos vožtuvo reimplantacija buvo taikyta 41(29.4%), II tipo nesandarumui dėl aortos
19 vožtuvo burių prolapso - 45.3% (63) pacientų taikyta laisvo burės krašto centrinė plikacija. Dekalcifikacija III tipo nesandarumui taikyta 7.9% pacientų, infekcinio endokardito atveju defekto korekcija perikardo lopu taikyta 7.1% pacientų. Vainikinių jungčių suformavimo operacijos atliktos 33,8% pacientų, visų grupių pacientams vidutiniškai suformuota 2,8 ± 1,2 jungčių. Kitų vožtuvų chirurginė korekcija atlikta pacientams atitinkamai: mitralinio vožtuvo išsaugojimo operacija atlikta 40,2% , tribūrio vožtuvo išsaugojimo operacija 29,4%, II grupės pacientams dažniausiai prireikė dviejų vožtuvų korekcijos (29/19). Nustatyta, kad ilgiausias aortos užspaudimo ir dirbtinės kraujo apytakos laikas buvo operuojant I grupės pacientus.
Neurologinis ankstyvas pooperacinis pažeidimas stebėtas 3 pacientams (2,1%), III grupėje - 2 pacientams, II grupėje - 1 pacientui (anamnezėje žinomas neurologinis pakenkimas 6 pacientams (4,3%), didžiausią dalį sudaro III grupės pacientai (4 pacientai), lyginant su kitų centrų duomenimis neurologinis deficitas stebėtas rečiau - 1% pacientų [10-25].
Vėlyvuoju laikotarpiu 95,7% pacientų nereikėjo kartotinių intervencijų (kitų centrų - 92%), sėkminga korekcija (26 mėnesiai) stebėta 83.1% pacientų (95 pacientai). Grįžtamas aortos vožtuvo nesandarumas buvo registruotas 16 pacientų, atitinkamai II/III grupėse – 14 pacientų (7/7), dėl to, kad šių grupių pacientai, priešingai nei I grupės pacientai, turėjo burių pakitimus (prolapsas/restrikcija).
Kartotinės operacijos, kurių metu atliktas aortos vožtuvo protezavimas, atliktos 3 pacientams (2,1%) dėl registruoto grįžtamo progresuojančio aortos vožtuvo nesandarumo ( >2+), pagrindinės priežastys: neefektyvi aortos vožtuvo burių išsaugojimo operacija dėl mechaninių priežasčių (1 pacientas) ir infekcinis aortos vožtuvo pažeidimas (2 pacientai). Kitų centrų pakartotinių operacijų skaičius sudarė vidutiniškai 2%.
Tromboembolinių ir hemoraginių komplikacijų grupėje vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpių nebuvo, tuo tarpu kituose centruose tromboembolinės komplikacijos sudarė 0,52% atvejų.
Vėlyvuoju laikotarpiu (12 -24 mėn.) grupėse stebėta teigiama kairiojo skilvelio miokardo hipertrofijos regresija (KSGDDi, KSMMi), kuri I ir II grupėse buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei III grupėje: KSGDDi sumažėjimas I grupėje nuo 28,6± 3,4 mm/m2 iki 26,4 ± 3,3 mm/m2 (p<0,03), II grupėje nuo 29,5± 3,2 mm/m2 iki 24,9 ± 3,3 mm/m2 (p<0,01), buvo statistiškai reikšmingai didesnė lyginant su III grupės pacientais 26,4 ± 4,2 iki 28,6 ± 3,7 mm/m2, o KSMMi sumažėjimas buvo statistiškai reikšmingai didesnis I grupėje (p<0,03) nuo 138,1± 26,6 g/m2 iki 119,8 ± 21g/m2 (p<0,03) ir II grupėje nuo 162,7 ± 44,9g/m2 iki 120,1± 56,8g/m2 (p<0,01), lyginat su III grupės pacientais 135,3 ± 44,9g/m2 iki 118,3± 56,8g/m2.
20
12.
IŠVADOS
1.Atsižvelgus į riziką bei gerus pooperacinius rodiklius ankstyvuoju ir vėlyvuoju laikotarpiais galime teigti, kad aortos vožtuvą išsaugančių operacijos yra saugi alternatyva vožtuvo plastikai atrinktiems pacientams.
2.Vėlyvuoju laikotarpiu 95,7%. pacientų nereikėjo kartotinių intervencijų.
3. Vėlyvuoju laikotarpiu (12 -24 mėn) grupėse stebėta teigiama kairiojo skilvelio miokardo hipertrofijos regresija I ir II grupėse (p<0,01), buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei III grupėje.
4.Egzistuoja būtinybė tęsti tolimesnes studijas siekiant įvertinti atokiuosius rezultatus ir atlikti palyginamąsias studijas su aortos vožtuvo protezavimo operacijomis.
21
13.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
(1) Boodhwani M, El KG. Aortic valve repair: indications and outcomes 1. Curr Cardiol Rep 2014;16(6):490.
(2) Malas T, Saczkowski R, Sohmer B, Ruel M, Mesana T, de KL, et al. Is Aortic Valve Repair Reproducible? Analysis of the Learning Curve for Aortic Valve Repair. Can J Cardiol 2015 Dec;31(12):1497-22.
(3) Boodhwani M, El KG. Principles of aortic valve repair. J Thorac Cardiovasc Surg 2010 Dec;140(6 Suppl):S20-S22.
(4) Benetis R, Ereminiene E, Jakuska P, Karciauskas D, Kinduris S, Budrikis A, et al. [Aortic root surgery: early postoperative results of different surgical techniques]
3. Medicina (Kaunas ) 2009;45(3):197-202.
(5) de KL, El KG. Anatomy and pathophysiology of the ventriculo-aortic junction: implication in aortic valve repair surgery
5. Ann Cardiothorac Surg 2013 Jan;2(1):57-64.
(6) Aicher D, Schafers HJ. Aortic valve repair--current status, indications, and outcomes. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2012;24(3):195-201.
(7) Price J, De KL, Glineur D, Vanoverschelde JL, Noirhomme P, El KG. Risk of valve-related events after aortic valve repair
13. Ann Thorac Surg 2013 Feb;95(2):606-12.
(8) Van Dyck MJ, Watremez C, Boodhwani M, Vanoverschelde JL, El KG. Transesophageal echocardiographic evaluation during aortic valve repair surgery
1. Anesth Analg 2010 Jul;111(1):59-70.
(9) Pibarot P, Dumesnil JG. Prosthetic heart valves: selection of the optimal prosthesis and long-term management
3. Circulation 2009 Feb 24;119(7):1034-48.
(10) Boodhwani M, de KL, Glineur D, Poncelet A, Rubay J, Astarci P, et al. Repair-oriented classification of aortic insufficiency: impact on surgical techniques and clinical outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg 2009 Feb;137(2):286-94.
(11) El KG, Glineur D, Rubay J, Verhelst R, d'Acoz Y, Poncelet A, et al. Functional classification of aortic root/valve abnormalities and their correlation with etiologies and surgical procedures. Curr Opin Cardiol 2005 Mar;20(2):115-21.
(12) Aicher D, Fries R, Rodionycheva S, Schmidt K, Langer F, Schafers HJ. Aortic valve repair leads to a low incidence of valve-related complications. Eur J Cardiothorac Surg 2010 Jan;37(1):127-32.
(13) Badiu CC, Eichinger W, Bleiziffer S, Hermes G, Hettich I, Krane M, et al. Should root replacement with aortic valve-sparing be offered to patients with bicuspid valves or severe aortic regurgitation? Eur J Cardiothorac Surg 2010 Nov;38(5):515-22.
22 (14) Cameron DE, Alejo DE, Patel ND, Nwakanma LU, Weiss ES, Vricella LA, et al. Aortic root
replacement in 372 Marfan patients: evolution of operative repair over 30 years 7. Ann Thorac Surg 2009 May;87(5):1344-9.
(15) David TE, Maganti M, Armstrong S. Aortic root aneurysm: principles of repair and long-term follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg 2010 Dec;140(6 Suppl):S14-S19.
(16) De PR, Scaffa R, Nardella S, Maselli D, Weltert L, Bertoldo F, et al. Use of the Valsalva graft and long-term follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg 2010 Dec;140(6 Suppl):S23-S27.
(17) Doss M, Risteski P, Sirat S, Bakhtiary F, Martens S, Moritz A. Aortic root stability in bicuspid aortic valve disease: patch augmentation plus reduction aortoplasty versus modified David type repair
1. Eur J Cardiothorac Surg 2010 Nov;38(5):523-7.
(18) Kallenbach K, Karck M, Pak D, Salcher R, Khaladj N, Leyh R, et al. Decade of aortic valve sparing reimplantation: are we pushing the limits too far? Circulation 2005 Aug 30;112(9 Suppl):I253-I259.
(19) Lansac E, Di C, I, Sleilaty G, Bouchot O, Arnaud CE, Blin D, et al. An aortic ring to
standardise aortic valve repair: preliminary results of a prospective multicentric cohort of 144 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2010 Aug;38(2):147-54.
(20) Minakata K, Schaff HV, Zehr KJ, Dearani JA, Daly RC, Orszulak TA, et al. Is repair of aortic valve regurgitation a safe alternative to valve replacement?
4. J Thorac Cardiovasc Surg 2004 Mar;127(3):645-53.
(21) Oka T, Okita Y, Matsumori M, Okada K, Minami H, Munakata H, et al. Aortic regurgitation after valve-sparing aortic root replacement: modes of failure. Ann Thorac Surg 2011
Nov;92(5):1639-44.
(22) Settepani F, Bergonzini M, Barbone A, Citterio E, Basciu A, Ornaghi D, et al. Reimplantation valve-sparing aortic root replacement with the Valsalva graft: what have we learnt after 100 cases? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009 Jul;9(1):113-6.
(23) Svensson LG, Cooper M, Batizy LH, Nowicki ER. Simplified david reimplantation with reduction of anular size and creation of artificial sinuses
1. Ann Thorac Surg 2010 May;89(5):1443-7.
(24) Urbanski PP. Basal cusp enlargement for repair of aortic valve insufficiency 1. J Thorac Cardiovasc Surg 2010 Jan;139(1):98-102.
(25) Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, et al.
Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of
Cardiovascular Imaging
