1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
KARDIOLOGIJOS KLINIKA
Viktorija Zieniūtė
AORTOS VOŽTUVO NESANDARUMO CHIRURGINIS GYDYMAS:
SKIRTINGŲ OPERACINIŲ METODIKŲ REZULTATŲ VERTINIMAS
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovė: prof. habil. dr. J. J. Vaškelytė Darbo konsultantas: dr. Dainius Karčiauskas
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ...4 2. SUMMARY ...5 3. PADĖKA ...6 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ...65. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ...6
6. SANTRUMPOS ...7
7. SĄVOKOS ...9
8. ĮVADAS ...10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ...11
10. LITERATŪROS APŽVALGA ...12
10.1 Aortos šaknies ir vožtuvo anatomija ...12
10.2 Aortos vožtuvo sklaidos sutrikimai ...12
10.3 Aortos vožtuvo nesandarumo etiopatogenezė ...13
10.4 Aortos vožtuvo nesandarumo diagnostika ...14
10.5 Aortos vožtuvo nesandarumo chirurginio gydymo indikacijos ...16
10.6 Aortos vožtuvo nesandarumo chirurginio gydymo metodikos ...17
11. TYRIMO METODIKA ...19
11.1 Tyrimo organizavimas ...19
11.2 Tiriamųjų atranka ...19
11.3 Tiriamųjų suskirstymas į grupes ...19
11.4 Tiriamųjų klinikinių duomenų rinkimo metodika ...19
11.5 Duomenų analizės metodai ...20
12. REZULTATAI ...21
12.1 Priešoperaciniai demografiniai ir klinikiniai tiriamųjų grupių duomenys...21
12.2 Priešoperaciniai echokardiografiniai tiriamųjų grupių duomenys ...22
12.3 Intraoperaciniai tiriamųjų grupių duomenys ...23
12.4 Ankstyvojo pooperacinio laikotarpio komplikacijos ...23
12.5 Kairiojo skilvelio morfologinių matmenų ir sistolinės funkcijos kitimas po aortos vožtuvo nesandarumo chirurginio gydymo naudojant skirtingas operacines metodikas ...24
12.5.1 Kairiojo skilvelio galinio diastolinio dydžio indekso kitimas po David‘o ir Bentall‘o operacijų ...24
12.5.2 Kairiojo skilvelio miokardo masės indekso kitimas po David‘o ir Bentall‘o operacijų ...25
3
12.6 Vėlyvojo pooperacinio laikotarpio rezultatai ...27
12.6.1 Vėlyvasis pooperacinis išgyvenamumas ...27
12.6.2 Kartotinės aortos vožtuvo operacijos ...28
12.6.3 Kraujavimas dėl antikoaguliantų vartojimo ...29
13. REZULTATŲ APTARIMAS ...31
14. IŠVADOS ...33
4
1.
SANTRAUKA
Viktorija Zieniūtė. Aortos vožtuvo nesandarumo chirurginis gydymas: skirtingų operacinių metodikų rezultatų vertinimas.
Tyrimo tikslas: Palyginti skirtingų aortos šaknies chirurginių metodikų rezultatus, kurių metu
aortos vožtuvas yra protezuojamas arba išsaugomas esant nesandariems aortos vožtuvams, ankstyvuoju ir vėlyvuoju pooperaciniais laikotarpiais.
Tyrimo uždaviniai: 1) Įvertinti mirštamumą, komplikacijų dažnį po skirtingų aortos šaknies
chirurginių metodikų ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu esant nesandariems aortos vožtuvams; 2) Įvertinti išgyvenamumą, komplikacijų dažnį po skirtingų aortos šaknies chirurginių metodikų vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu esant nesandariems aortos vožtuvams; 3) Palyginti echokardiografinius kairiojo skilvelio remodeliacijos rodiklius po skirtingų aortos šaknies chirurginių metodikų vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu.
Tyrimo metodika: Retrospektyvi 141 paciento (amžius 18-65 m.) analizė, kuriems 2004-2016
m. buvo taikytas aortos vožtuvo nesandarumo chirurginis gydymas. Pagal taikytą chirurginę metodiką, pacientai suskirstyti į dvi grupes: kuriems operacijos metu aortos vožtuvas buvo protezuotas (Bentall‘o grupė - 68 tiriamieji) ir aortos vožtuvas išsaugotas (David’o grupė - 73 tiriamieji). Statistinė duomenų analizė buvo atlikta taikant programinį SPSS 23.0 paketą.
Rezultatai: Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu (30 dienų po operacijos) mirštamumas tarp
David‘o ir Bentall‘o grupių nesiskyrė (1,3 proc. ir 1,5 proc., p=1,0). Išgyvenamumas 10 metų laikotarpiu buvo reikšmingai geresnis David‘o grupės tiriamųjų lyginant su Bentall‘o grupe (95,3 ± 2,6 proc. ir 79,7 ± 6,8 proc., p=0,04). Kartotinių aortos vožtuvo operacijų 10 metų laikotarpiu nereikėjo David‘o grupėje 94,4 ± 2,7 proc. ir Bentall‘o grupėje 98,5 ± 1,5 proc. tiriamųjų (p=0,2). Kraujavimo atvejų dėl antikoaguliantų vartojimo 10 metų laikotarpiu Bentall‘o grupėje nebuvo 90,7 ± 3,6 proc. tiriamųjų, o David‘o grupėje kraujavimo atvejų stebėjimo laikotarpiu nenustatyta (p=0,01). Po operacijos 5 metų laikotarpiu, kairiojo skilvelio sistolinė funkcija reikšmingai buvo geresnė David‘o grupės tiriamiesiems lyginant su Bentall‘o grupe (p<0,05).
Išvados: 1) Ankstyuoju pooperaciniu laikotarpiu, taikant skirtingas aortos vožtuvo
nesandarumo chirurginio gydymo metodikas, rezultatai yra geri, žemas mirštamumas ir su vožtuvais susijusių komplikacijų dažnis; 2) Vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu David‘o grupėje nustatytas reikšmingai geresnis pacientų išgyvenamumas ir mažiau su vožtuvais susijusių komplikacijų (kraujavimas dėl antikoaguliantų vartojimo), esant panašiai kartotinių operacijų rizikai; 3) Buvo stebima vienodai teigiama kairiojo skilvelio remodeliacija po abiejų aortos vožtuvo nesandarumo chirurginio gydymo metodikų vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, tačiau kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija buvo reikšmingai geresnė David‘o grupės pacientams.
5
2.
SUMMARY
Viktorija Zieniūtė. Comparative Outcomes of Different Aortic Root Surgery Strategies in Patients with Aortic Regurgitation and Aortic Aneurysm.
The aim: To evaluate comparative (early and long-term) postoperative outcomes of different
surgical strategies of aortic root (aortic valve sparing or replacement) in patients with aortic regurgitation and aortic aneurysm.
The objectives: 1) To evaluate early postoperative mortality and complications after different
aortic root surgery in patients with aortic regurgitation; 2) To evaluate long-term postoperative survival and complications after different aortic root surgery in patients with aortic regurgitation; 3) To compare long-term postoperative echocardiographic remodeling and systolic function changes of left ventricle after different aortic root surgery.
Methods: The study consisted of 141 patients (age 18-65 years) who underwent aortic root
surgery for aortic regurgitation and aortic root aneurysm within the period from 2004 to 2016. Depending on surgical procedure patients were further selected into 2 groups: Bentall group (n=68) and David group (n=73). Statistical analysis was conducted using SPSS 23.0 software.
Results: Early mortality rates (30 days) did not differ between David and Bentall group patients
(1.3% and 1.5%), respectively (p=1.0). The survival rates at 10 years were significantly better for David group patients (95.3 ± 2.6% and 79.7 ± 6.8), respectively (p=0.04). Freedom from aortic valve reoperation at 10 years was similar for patients of David and Bentall groups (94.4% ± 2.7% and 98.5 ± 1.5%), respectively (p=0.2). Freedom from bleeding events at 10 years was 100% in the David group and 90.7 ± 3.6% in the Bentall group, respectively (p=0.01). Left ventricular ejection fraction at 5 year was significantly better for David group patients in comparison to Bentall group patients (p<0.05).
Conclusions: Acceptable early outcomes including low morbidity, mortality were noted in both
groups, however significantly better survival, and lower bleeding rates with better systolic function of left ventricle, were observed for David group patients.
6
3.
PADĖKA
Dėkoju Kardiologijos klinikos vadovui prof. habil. dr. Remigijui Žaliūnui už galimybę šioje klinikoje atlikti baigiamąjį magistro darbą.
Dėkoju už bendradarbiavimą savo mokslinei vadovei prof. habil. dr. Jolantai Justinai Vaškelytei.
Esu dėkinga už išsamias konsultacijas, visapusišką pagalbą ir palaikymą darbo konsultantui dr. Dainiui Karčiauskui.
4.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nebuvo.
5.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
2019-10-23 gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro pritarimas, registracijos Nr. BEC-MF-51.
7
6.
SANTRUMPOS
AH – pirminė arterinė hipertenzija AoK – kylančioji aorta
AoSin – aortos sinusai AoŠ – aortos šaknis
ASJ – aortos-skilvelio jungtis AUL – aortos užspaudimo laikas AV – aortos vožtuvas
AVN – aortos vožtuvo nesandarumas CD – cukrinis diabetas
DAV – dviburis aortos vožtuvas DKA – dirbtinė kraujo apytaka GDD – galinis diastolinis dydis
GDDi – galinio diastolinio dydžio indeksas GSD – galinis sistolinis dydis
IE – infekcinis endokarditas IF – išstūmimo frakcija IŠL – išeminė širdies liga KP – kūno paviršiaus plotas KS – kairysis skilvelis
KT – kompiuterinė tomografija
LSMUL KK – Lietuvos sveiktos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikos MMi – miokardo masės indeksas
MRT – magnetinio rezonanso tomografija MV – dviburis vožtuvas
NŠA – širdies nepakankamumo funkcinė klasė pagal Niujorko širdies asociacijos klasifikaciją PSIS – praeinantis smegenų išemijos priepuolis
PV – prieširdžių virpėjimas STJ – sinotubulinė jungtis TAV – triburis aortos vožtuvas TEE – stemplinė echokardiografija TTE – transtorokalinė echokardiografija TV – triburis vožtuvas
8
VAJSO – vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacija VAV – vienburis aortos vožtuvas
9
7. SĄVOKOS
Aortos vožtuvą (AV) išsauganti operacija pagal David Tirone (1 pav.) – chirurginė
metodika, kurios metu išsaugotas natyvinis AV yra reimplantuojamas į sintetinį protezą, pilnai atkuriant aortos šaknies (AoŠ) anatomiją.
1 pav. David‘o operacija
(Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikos archyvas; David T [1])
AV protezuojanti operacija pagal Hugh Bentall ir Antony De Bono (2 pav.) – chirurginė
motodika, kurios metu naudojant sudėtinį AV ir linijinį sintetinį protezą yra protezuojamas AV ir AoŠ kartu reimplantuojant vainikines arterijas (metodika pagal N. Kouchouk).
2 pav. Bentall‘o operacija
(LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikos archyvas; Weiss AJ, Pettersson GB [2])
10
8.
ĮVADAS
Reikšmingą aortos vožtuvo nesandarumą (AVN) lemia grįžtamoji diastolinė kraujo tėkmė (kryptis iš aortos į kairįjį skilvelį (KS)), ko pasekoje sukeliamas, ne tik organizmo perfuzijos deficitas, bet ir hemodinaminiai bei patofiziologiniai KS pokyčiai, priklausomai nuo pasireiškimo laiko ir mechanizmo [3]. AVN paplitimas bendrojoje poluliacijoje, remiantis Framingham‘o studijos rezultatais, yra 4,9 proc. tarp 28-62 metų asmenų [4].
Hugh Bentall ir Antony De Bono (Jungtinė Karalystė, Hammersmith klinika) 1968 metais aprašyta operacinė metodika, kurios metu AV ir AoŠ yra pilnai protezuojami sudėtiniu mechaniniu protezu – Bentall‘o metodika. Bentall‘o operacinė metodika laikoma auksiniu standartu, gydant skirtingos patologijos AVN, dėl lengvai įsisavinamos chirurginės metodikos klinikinėje praktikoje [5]. Pagrindinis šios chirurginės metodikos trūkumas - viso gyvenimo trukmės antikoaguliantų terapija ir su ja susijusios komplikacijos (kraujavimas ir tromboembolijos) vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, pastaruosius dešimtmečius kelia daug diskusijų ir verčia ieškoti chirurginio gydymo alternatyvos gydant AVN [6].
Šiuolaikinėje chirurgijoje didesnis dėmesys skiriamas natyvinį AV išsaugančioms operacijoms. Klinikinėje praktikoje dažniausiai taikomos dvi pagrindinės chirurginės metodikos – reimplantacijos (David‘o metodika) [7] ir remodeliavimo (Yacoub‘o metodika) [8]. Šios chirurginės metodikos yra techniškai sudėtingesnės lyginant su Bentall‘o operacija, tačiau jos vis dažniau pritaikomos klinikinėje praktikoje siekiant sumažinti su protezais susijusių komplikacijų dažnį ir pagerinti išgyvenamumo rodiklius, nesant gyvenimo trukmės terapijos antikoaguliantais poreikio [9].
Užsienio autorių atliktų studijų, kuriose yra lyginamos AV protezuojančios ir natyvinį AV išsaugančios operacijos, nėra daug ir pateikiami rezultatai yra prieštaringi [10,11]. Mūsų atliktas tyrimas pirmą kartą Lietuvoje palygins minėtų skirtingų metodikų ankstyvuosius ir vėlyvuosius pooperacinius rezultatus bei papildys literatūroje esamas diskutuotinas temas. Mūsų studijos tikslas - palyginti skirtingų AoŠ chirurginių metodikų rezultatus, kurių metu AV yra protezuojamas arba išsaugomas esant AVN, ankstyvuoju ir vėlyvuoju pooperaciniais laikotarpiais.
11
9.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: palyginti skirtingų aortos šaknies chirurginių metodikų rezultatus, kurių metu
aortos vožtuvas yra protezuojamas arba išsaugomas esant nesandariems aortos vožtuvams, ankstyvuoju ir vėlyvuoju pooperaciniais laikotarpiais.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti mirštamumą, komplikacijų dažnį po skirtingų aortos šaknies chirurginių metodikų ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu esant nesandariems aortos vožtuvams.
2. Įvertinti išgyvenamumą, komplikacijų dažnį po skirtingų aortos šaknies chirurginių metodikų vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu esant nesandariems aortos vožtuvams.
3. Palyginti echokardiografinius kairiojo skilvelio remodeliacijos rodiklius po skirtingų aortos šaknies chirurginių metodikų vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu.
12
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Aortos šaknies ir vožtuvo anatomija
AoŠ sudaro atskiros anatominės dinaminės struktūros, kurios tarpusavyje užtikrina bendrą fiziologinę cirkuliacinę organizmo funkciją. AoŠ struktūra yra funkcinis natyvinis stentas, kurį proksimaliai sudaro aortos-skilvelio jungtis (ASJ), o distaliai sinotubulinė jungtis (STJ). Funkcinio natyvinio stento sudėtyje taip pat yra kitos atitinkamos struktūros: Valsalvos sinusai, AV burės ir subkomisūriniai trikampiai [12].
Morfologiškai nepakitusį natyvinį AV sudaro trys pusmėnulio formos burės. AV burės pagal vainikines žiotis, kurios išeina iš atitinkamų aortos sinusų, yra skirstomos į kairiąją ir dešiniąją (priekinės) ir vieną nevainikinę (užpakalinę) [13]. AV burių tvirtinimosi taškai sudaro ribą, kuri laikoma AV žiedu, kitaip dar vadinamu chirurginiu žiedu [14]. Būtent šioje vietoje operacijos metu yra tvirtinami protezai (mechaniniai arba biologiniai) [15]. Žemiausioje AV burių tvirtinimosi taškų srityje diagnostiškai (echokardiografinis metodas) yra nustatomas bazalinis žiedas, kuris yra KS išmetamojo trakto sudedamoji dalis. Tarp AV žiedo ir bazalinio žiedo yra išskiriama ASJ, kuri žymi aortos audinio pereinamąją ribą į KS miokardo audinį [16].
AV burių aukščiausi tvirtinimosi taškai suformuoja komisūras, kurios atitinka STJ sritį (AoŠ riba pereinanti į kylančiąją aortą) [12]. Histologiškai AV burę sudaro trys sluoksniai: skilvelinis (fibroelastinės skaidulos), skaidulinis (kolageno skaidulos), spongiozinis (vidurinis sluoksnis - ekstraląstelinė medžiaga ir proteoglikanai) [17].
10.2 Aortos vožtuvo sklaidos sutrikimai
Dviburis aortos vožtuvas (DAV) – viena dažniausiai pasitaikančių įgimtų širdies ydų, kurią turi 1-2 proc. žmonių bendrojoje populiacijoje [18]. DAV yra genetinė įgimta AV patologija, kuri gali būti atsitiktinė (sporadinė) arba paveldėta autosominiu dominantiniu būdu esant kintančiam penetrantiškumui [19]. DAV gali būti izoliuota AV patologija arba kartu su kitomis įgimtomis kardiovaskulinėmis ydomis, tokiomis kaip aortos koarktacija, skilvelių pertvaros defektas, atviras arterinis latakas [20]. DAV gali sukelti ne tik hemodinamiškai reikšmingą AV stenozę, bet ir nesandarumą, ypatingai būdingą jauniems pacientams, kuriems yra lydintys segmentiniai aortos audinio dilataciniai pakitimai (padidinta rizika išsivystyti ūmiai aortos disekacijai) [21]. DAV fenotipų apibūdinimui, priklausomai nuo sklaidos, naudojama Sievers klasifikacija [22].
13 Retesnė įgimta širdies patologija – vienburis aortos vožtuvas (VAV). Esant šiam AV fenotipui yra tik viena normali komisūra. Dažniausiai normali komisūra būna kairioji nevainikinė, kas lemia AV angos atsidarymą lašelio forma [23]. William C. Roberts ir bendraautorių atliktame klinikiniame tyrime, kuriame dalyvavo 932 pacientai su AV stenoze, 46 (4,9 proc.) iš jų buvo nustatytas VAV [24].
10.3 Aortos vožtuvo nesandarumo etiopatogenezė
Esant ryškiam AVN, dėl nepilno AV burių užsidarymo diastolėje, kraujas iš aortos grįžta atgal į KS. AVN priežastimi gali būti įvairūs etiologiniai veiksniai, kurie lemia AoŠ (kylančiosios aortos (AoK)) ir (ar) AV burių pokyčius [25]. Šie etiologiniai veiksniai gali būti suskirstyti į genetiškai nulemtus (įgimtus) ir įgytus [26]:
• Įgimti: AV sklaidos sutrikimai (VAV, DAV, keturburis AV), Marfano sindromas, Ehlerso-Danloso sindromas, Loeys‘o-Dietz‘o sindromas ir kitos genetinės ligos.
• Įgyti: degeneracinės kilmės aortopatijos, mikotinės aortos aneurizmos, trauminė pažaida, aortos disekacija ir kt.
Išsivysčiusiose šalyse dažniausios AVN priežastys yra aortos degeneracinės ligos ir genetinis polinkis (aortos žiedo išsiplėtimas, įgimti AV sklaidos defektai). Pagal Framinghamo studiją, AVN paplitimas bendrojoje populiacijoje yra 4,9 proc., dažniau pasireiškia vyrams (13 proc. vyrų ir 8,5 proc. moterų). Sergamumas didėja su amžiumi ir pasiekia piką 40–60 gyvenimo metais [4].
AVN sukelia hemodinaminius pokyčius lemenčius KS galinio diastolinio tūrio padidėjimą, didesnį slėgį į KS sieneles, bei KS kompensatorinės ekscentrinės hipertrofijos vystymąsi. Esant didelio laipsnio AVN, grįžtamoji kraujo tėkmė labiau perkrauna KS sieneles tūriu ir slėgiu, ko pasekoje vystosi KS ertmės dilatacija. Dėl hipertrofijos vystosi miokardo fibrozė, atsiranda hemodinaminiai pakitimai (mažėja sistolinė funkcija) bei galima klinikinių požymių pradžia. Progresuojant minėtiems pakitimams ilgainiui vystosi lėtinis širdies nepakankamumas [27].
El Khoury su kolegomis 2005 m. aprašyta AVN klasifikacija, remiasi funkcinio aortos žiedo (ASJ, STJ) ir AV burių funkcijos pokyčiais (1 lentelė) [28]. Atliekant echokardiografinį tyrimą, esant I ir III tipo AVN, matysime centrinę grįžtamąją tėkmę pro AV, dėl nepakankamos burių koaptacijos. Esant II tipo AVN, echokardiografinio tyrimo metu stebėsime ekscentrinę grįžtamąją tėkmę dėl AV burės perteklinio audinio nusileidimo žemiau koaptacijos lygio.
1 lentelė. AVN mechanizmų funkcinė klasifikacija [28]
AVN mechanizmo tipas Mechanizmas
14 Ia tipo AVN STJ ir kylančiosios aortos išsiplėtimas dažniausiai sukeltas kylančiosios aortos
degeneracijos.
Ib tipo AVN Valsalvos sinusų ir STJ išsiplėtimas, kurį sukelia genetinės ligos kaip Marfano sindromas ir kt.
Ic tipo AVN ASJ išsiplėtimas. Būdingas DAV esant Ib tipo AVN mechanizmui.
Id tipo AVN AV burės perforacija (dėl traumos ar IE) nesant pirminės funkcinio aortos žiedo patologijos.
II tipo AVN AV burių prolapsas (judrumas) dėl burių audinio pertekliaus ar komisūros pažaidos. Šis mechanizmas būdingas genetinėms ligoms, lėtiniam ryškiam AVN, aortos šaknies disekacijai.
III tipo AVN AV burių restrikcija (sumažėjęs judrumas) dėl DAV, degeneracinių ar reumatinių AV ligų, kurios sukelia burių kalcifikaciją, sustorėjimą ir fibrozę.
ASJ – aortos-skilvelio jungtis; AV – aortos vožtuvas; AVN – aortos vožtuvo nesandarumas; DAV – dviburis aortos vožtuvas; IE – infekcinis endokarditas; STJ – sinotubulinė jungtis.
10.4 Aortos vožtuvo nesandarumo diagnostika
Pirmo pasirinkimo vaizdinis tyrimo metodas esant AVN - širdies ultragarsinis tyrimas (echokardiografija). Echokardiografinis ištyrimas - svarbus tikslios diagnozės nustatymui (AVN mechanizmas) ir tinkamos operacinės metodikos parinkimui (AV išsaugančios operacijos galimybė). Šis tyrimas plačiai prieinamas, neinvazinis ir neturi radiacinės apšvitos. Atliekant dvimatę echokardiografiją svarbu įvertinti: AV anatomiją (triburis, dviburis, vienburis, keturburis AV), KS funkciją ir morfometriją (dydžius indeksuojant pagal paskaičiuotą kūno paviršiaus plotą (KP)), AoŠ dydžius (aortos žiedas, Valsalvos sinusai, STJ) ir AoK. Rutiniškai atliekama transtorokalinė echokardiografija (TTE), esant poreikiui galima atlikti stemplinę echokardiografiją (TEE), kurios metu tiksliau vertinama AV burių anatomija ir funkcija (AVN mechanizmas). TEE dažniausia atliekama įvertinti ir patikslinti AVN mechanizmą prieš numatomą chirurginę intervenciją, su nuoroda į tinkamą chirurginę metodiką.
Dažniausia naudojama kokybinė doplerio echokardiografija AVN nustatymui ir įvertinimui. Spalvinis rėžimas gali parodyti AVN tėkmės pradžią, jos dydį bei kryptį.
Atliekant širdies echoskopinį tyrimą yra nustatomas AVN laipsnis, kuris yra vertinamas pagal 2012 m. Europos kardiologų draugijos ir Europos širdies ir krūtinės chirurgų draugijos ,,Širdies vožtuvų ligų gydymo“ rekomendacijas, kuriose pateikiami kiekybiniai, pusiau kiekybiniai ir kokybiniai kriterijai (2 lentelė) [29].
15
2 lentelė. AVN laipsnio vertinimas pagal 2012 m. Europos kardiologijos asociacijos ir Europos širdies ir krūtinės chirurgijos asociacijos ,,Širdies vožtuvų ligų gydymo“ rekomendacijas [29]
Kriterijai Lengvas AVN Vidutinis AVN Sunkus AVN
Kokybiniai
AV morfologija Norma / sklaidos sutrikimai Norma / sklaidos sutrikimai Ryškus AV užsidarymo defektas
AVN tėkmės plotis spalviniu dopleriu
Nedidelė centrinė tėkmė Vidutinė centrinė tėkmė Plati centrinė tėkmė / kintanti ekscentrinė
tėkmė
Pastovi tėkmė Nepilna, silpna Stipri Stipri
Atgalinė diastolinė tėkmė į nusileidžiančiąją aortą
Trumpa, protodiastolinė atgalinė tėkmė
Vidutinė tėkmė Holodiastolinė atgalinė tėkmė Kiekybiniai Efektyvios regurgitacinės angos plotas, (mm2) < 10 10 – 29 ≥ 30 Regurgitacinis tūris, (ml) < 30 30 – 59 ≥ 60 Pusiau kiekybiniai Vena contracta plotis,
(mm)
< 3 3 - 6 > 6
Pulsinis spaudimo laikas, (ms)
> 500 200 - 500 < 200
KS GDD Normalus Tarpinis dydis Išsiplėtęs
AV – aortos vožtuvas; AVN – aortos vožtuvo nesandarumas; KS GDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydžis.
Papildomi diagnostiniai tyrimo metodai esant AVN – magnetinio rezonanso tomografija (MRT) ir kompiuterinė tomografija (KT) - taikomi AoŠ ir likusios natyvinės aortos segmentiniams (aortopatiniai pakitimai aortos lanko ir torakoabdominalinės aortos srityje) pokyčiams vertinti [30]. MRT taip pat gali būti taikomas detalesnei AVN diagnostikai, tačiau nėra pirmo pasirinkimo tyrimo metodas, nes yra sunkiai prieinamas, brangus, ilgai trunkantis tyrimo metodas, kuris atliekamas tik planine tvarka stabiliems pacientams [10]. Pagal 2014 metų Amerikos širdies asociacijos ir Amerikos kardiologų draugijos ,,Širdies vožtuvų ligų gydymo“ rekomendacijas, pagrindinė indikacija atlikti MRT esant AVN – neatitikimas tarp klinikinių radinių ir AVN sunkumo nustatyto atlikus echokardiografiją [31].
16
10.5 Aortos vožtuvo nesandarumo chirurginio gydymo indikacijos
Pagal 2017 m. Europos kardiologų draugijos ir Europos širdies ir krūtinės chirurgų draugijos ,,Širdies vožtuvų ligų gydymo“ rekomendacijas, indikacijos AVN chirurginiam gydymui remiasi klinikiniu AVN pasireiškimu, KS išstūmimo frakcija (IF) ir morfometrija, AV morfologija ir AoŠ matmenimis (3 lentelė)[32].
3 lentelė. Indikacijos aortos vožtuvo nesandarumo chirurginiam gydymui pagal 2017 m. Europos kardiologų draugijos ir Europos širdies ir krūtinės chirurgų draugijos ,,Širdies vožtuvų
ligų gydymo“ rekomendacijas [32]
Indikacija AVN chirurginiam gydymui Rekomendacijų
klasė
Įrodymų lygmuo
Simptomus sukeliantis AVN. I B
Simptomų nesukeliantis AVN, kai KS IF ≤ 50 proc. I B
Planuojama atlikti VAJSO, kylančiosios aortos ar kitų širdies vožtuvų chirurgija.
I C
Besimptomiams pacientams, kurių KS IF yra > 50 proc., tačiau yra stebimas didelio laipsnio KS išsilpėtimas (KS GDD > 70 mm arba KS GSD > 50 mm (arba GSDi > 25 mm/m2)).
IIa B
AVN chirurginis gydymas, naudojant reimplantacijos arba remodeliavimo metodikas, rekomenduojamas jauniems pacientams, turintiems AoŠ dilataciją ir TAV morfologiją.
I C
Pacientams, turintiems Marfano sindromą ir AoŠ patologiją, kurių kylančiosios aortos diametras yra ≥ 50 mm.
I C
Pacientams, turintiems AoŠ patologiją, kurių kylančiosios aortos diametras: • ≥ 45 mm (turintiems Marfano sindromą ir rizikos veiksnius arba turintiems
TGFBR1 arba TGFBR2 mutaciją);
• ≥ 50 mm (turintiems DAV morfologiją ir rizikos veiksnius ar aortos koarktaciją);
• ≥ 55 mm.
IIa C
AoŠ – aortos šaknis; AVN – aortos vožtuvo nesandarumas; DAV – dviburis aortos vožtuvas; GDD – galinis diastolinis dydis; GSD – galinis sistolinis dydis; GSDi – galinio sistolinio dydžio indeksas; IF – išstūmimo frakcija; KS – kairysis skilvelis; TAV – triburis aortos vožtuvas; VAJSO – vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacija.
17
10.6 Aortos vožtuvo nesandarumo chirurginio gydymo metodikos
AVN chirurginis gydymas gali būti dvejopas – išsaugant natyvinį AV arba protezuojant AV [11]. Tradicinis chirurginis AoŠ patologijos gydymo metodas - Bentall‘o metodika, kuri pirmą kartą buvo aprašyta 1968 metais Hugh Bentall‘o ir Antony De Bono. Bentall‘o operacijos metu naudojant sudėtinį AV (mechaninį ar biologinį) ir linijinį sintetinį protezą yra protezuojamas AV su AoŠ kartu reimplantuojant vainikines arterijas [5]. Ši operacija turi žemą operacinės mirties riziką bei puikų ilgalaikį išgyvenamumą [11]. Pagrindinis Bentall‘o operacijos trūkumas – viso gyvenimo trukmės antikoaguliantų vartojimo poreikis, kuris daro įtaką paciento gyvenimo kokybei bei sukelia komplikacijas (kraujavimą ir tromboembolijas). AV išsauganti operacija, kurios metu yra protezuojama AoŠ, o išsaugotas natyvinis AV reimplantuojamas į linijinį protezą (gali būti kartu atlikta AV burių rekonstrukcija), vadinama David‘o operacija. Šią operacinę metodiką aprašė žymus Kanados chirurgas Tirone David kaip alternatyvą Bentall‘o operacijai. David‘o operacija yra plačiai pritaikoma jauniems pacientams su AoŠ patologija esant nepakitusioms AV burėms [7]. Taikant šią operacinę metodiką, išvengiama viso gyvenimo trukmės antikoaguliantų vartojimo, tačiau yra rizika kartotinių AV operacijų dėl atsinaujinančio AVN [33]. Šios operacijos turi panašų vėlyvąjį išgyvenamumą, kartotinių operacijų poreikį bei sergamumą infekciniu endokarditu (IE), tačiau David‘o operacija turi statistiškai reikšmingai mažiau tromboembolinių ir kraujavimo komplikacijų [30, 31].
Tyrimų, kuriuose lyginami David‘o ir Bentall‘o operacinių metodikų rezultatai [11, 34-36] duomenys pateikiami 4 lentelėje. Ankstyvojo mirštamumo rodikliai yra nedideli abiejose grupėse, tačiau Bentall‘o grupėje ankstyvasis mirštamumas yra dažnesnis – David‘o grupėje rodikliai svyruoja tarp 0-2,8 proc., Bentall‘o grupėje tarp 0-10,1 proc. Kartotinių operacijų poreikis abiejose grupėse yra panašus – David‘o grupėje 0,7-7,3 proc., Bentall‘o grupėje 1,5-8,3 proc. Kraujavimai ir tromboembolinės komplikacijos dažniau pasireiškė Bentall‘o grupėje 1,3-22,4 proc., lyginant su David‘o grupe 0-2 proc.
4 lentelė. David‘o ir Bentall‘o operacijos: tam tikrų tyrimų rezultatai [11, 34-37]
Tyrimas Metai D, (n)
B, (n)
A/M, proc. KOp, proc.
Kr / TE, proc.
Išgyvenamumas IE, proc.
D B D B D B D B proc. m proc. m D B Heemoon [33] 1995-2013 82 134 0 1,5 7,3 1,5 0 11,9 97,3 10 85,3 10 1,2 2,2 Esaki [11] 2002-2015 282 129 2,8 10,1 0,7 2,3 D/N D/N 85,5 7 73,6 7 D/N D/N Price [34] 1997-2013 98 67 0 0 4 6 4 22,4 96,3 10 90,5 10 1 4,5
18 Leontyev [35] 2000-2015 261 262 0,4 1,5 5 5 0 1,9 84,4 10 89,5 10 1,5 2,7 Ouzounian [36] 1990-2010 253 363 0,4 0,3 2 8,3 2 5,5 93,3 10 88,8 10 0,8 2,2
A/M – ankstyvas mirštamumas; B – Bentall‘o grupė; D – David‘o grupė; D/N – duomenys nepateikti; IE – infekcinis endokarditas; KOp – kartotinės operacijos; Kr – kraujavimai; n – tiriamųjų skaičius; proc. – procentai; TE – tromboembolijos.
19
11. TYRIMO METODIKA
11.1 Tyrimo organizavimas
Retrospektyvusis klinikinis tyrimas buvo atliekamas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Kardiologijos ir Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje 2019–2021 m., gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro pritarimą (registracijos Nr. BEC-MF-51, išdavimo data 2019-10-23).
11.2 Tiriamųjų atranka
Pacientų įtraukimo kriterijai: • Amžius – 18–65 metai;
• Visi pacientai, kuriems dėl AVN ir (ar) AoŠ aneurizmos atliktos David‘o arba Bentall‘o operacijos (2004–2016 m. laikotarpis).
Tyrime dalyvauti negalėjo pacientai, turintys bent vieną atmetimo kriterijų: • Amžius > 65 m.;
• Aortos disekacija; • AV stenozė arba IE;
• Kitos AoŠ chirurginės metodikos (Yacoub, Ross ir kt.).
11.3 Tiriamųjų suskirstymas į grupes
Tiriamieji (n=141) suskirtyti į dvi grupes pagal atliktą AoŠ chirurginę metodiką: Bentall‘o grupė (n=68) ir David‘o grupė (n=73).
11.4 Tiriamųjų klinikinių duomenų rinkimo metodika
Tiriamųjų priešoperaciniai ir perioperaciniai klinikiniai duomenys: demografiniai duomenys, širdies nepakankamumo funkcinė klasė pagal Niujorko širdies asociacijos klasifikaciją (NŠA), operaciniai duomenys (operacijų pobūdis ir ypatybės, dirbtinės kraujo apytakos (DKA) rodikliai ir kt.),
20 TTE ir TEE duomenys (KS morfometriniai rodikliai, AoŠ matmenų rodikliai, AVN laipsnis) rinkti iš medicininės dokumentacijos (LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikos duomenų bazė, ligos istorijos, ambulatorinės kortelės). Echokardiografinio tyrimo rodikliai vertinti prieš operaciją, po operacijos (5-14 dienų) ir skirtingais stebėjimo laikotarpiais po operacijos (vienerių, dvejų ir penkerių metų laikotarpiais).
11.5 Duomenų analizės metodai
Kiekybiniai kintamieji pasiskirstę pagal normalųjį skirstinį (Kolmogorov‘o ir Smirnov‘o testas) pateikiami kaip vidurkiai (V) ± standartiniai nuokrypiai (SN). Kintamieji, kurie neatitiko normaliojo skirstinio sąlygų, pateikiami kaip medianos (Med) (Man‘o-Vitni‘o arba Vilkokson‘‘o testas). Nepriklausomų dviejų grupių kiekybiniams kintamiesiems palyginti buvo taikomas Stjudento t kriterijus. Kokybiniai kintamieji pateikiami kaip dažnumas (n) ir išreikšti procentais (proc.). Kokybinių kintamųjų duomenų tarpusavio priklausomybė vertinta χ2 kriterijumi. Skirtumai bei priklausomybės tarp požymių laikyti statistiškai reikšmingais, kai apskaičiuotasis statistinis reikšmingumo lygmuo (p reikšmė) buvo mažesnis nei 0,05.
Išgyvenamumas ir su AV susijusios komplikacijos (kartotinės AV operacijos, kraujavimas) vertinti tarp grupių Kaplan‘o Meier‘io metodu.
Statistinė duomenų analizė buvo atlikta taikant programinį SPSS 23.0 paketą (angl. Statistical Package for Social Sciences 23, IBM corporation, USA).
21
12. REZULTATAI
12.1 Priešoperaciniai demografiniai ir klinikiniai tiriamųjų grupių duomenys
Pagrindiniai demografiniai ir klinikiniai tiriamųjų grupių duomenys pateikiami 5 lentelėje. Tiriamieji pacientai abiejose grupėse buvo panašaus amžiaus (p=0,8). Tiriamųjų grupėse pagal lytį dominavo vyrai (93,2 proc. ir 88,2 proc., p=0,15). Vertinant NŠA tarp grupių, David‘o grupėje daugumai pacientų buvo nustatyta II funkcinė klasė (p=0,001), tuo tarpu Bentall‘o tiriamųjų pacientų grupėje - III funkcinė klasė (p=0,001). Abiejų grupių pacientams pirminė arterinė hipertenzija (AH) (67,1 proc. ir 63,2 proc.) ir išeminė širdies liga (IŠL) (27,3 proc. ir 32,4 proc.) vyravo tarp gretutinių susirgimų, be reikšmingo skirtumo tarp grupių (p=0,4 ir p=0,2).
5 lentelė. Priešoperaciniai demografiniai ir klinikiniai tiriamųjų grupių duomenys
Charakteristika David’o grupė (n = 73) Bentall’o grupė (n = 68) * p - vertė Amžius, (V ± SN), m. Moterys, n (proc.) Vyrai, n (proc.) KP, (V ± SN), m2 48,4 ± 13,0 5 (6,8) 68 (93,2) 2,0 ± 0,2 48,9 ± 14,3 8 (11,8) 60 (88,2) 2,0 ± 0,3 0,8 0,15 0,15 0,2 NŠA I, n (proc.) II, n (proc.) III, n (proc.) 5 (6,7) 43 (58,9) 25 (34,2) 1 (1,5) 21 (30,9) 46 (67,6) 0,07 0,001 0,001 AH, n (proc.) IŠL, n (proc.) PV, n (proc.) CD, n (proc.) 49 (67,1) 20 (27,3) 10 (13,6) 2 (2,7) 43 (63,2) 22 (32,4) 7 (10,3) 2 (2,9) 0,4 0,2 0,2 0,4 AH – pirminė arterinė hipertenzija; CD – cukrinis diabetas; IŠL – išeminė širdies liga; KP – kūno paviršiaus plotas; NŠA – širdies nepakankamumo funkcinė klasė pagal Niujorko širdies asociacijos klasifikaciją; PV – prieširdžių virpėjimas; *p < 0,05 palyginti tarp David’o ir Bentall’o grupių pacientų, duomenys; n (proc.) – vidurkis (procentai); V ± SN – vidurkis ± standartinis nuokrypis.
22
12.2 Priešoperaciniai echokardiografiniai tiriamųjų grupių duomenys
Priešoperaciniai echokardiografiniai tiriamųjų grupių duomenys pateikiami 6 lentelėje. Abiejose grupėse priešoperaciniu laikotarpiu daugumai tiriamųjų (83 proc.) nustatytas reikšmingas AVN (≥ 3+). Lyginant AV morfologiją tarp grupių, triburis aortos vožtuvas (TAV) buvo dažniau nustatomas David‘o tiriamųjų grupėje (p=0,003), tuo tarpu DAV statistiškai reikšmingai dažniau nustatytas Bentall‘o tiriamųjų grupėje (p=0,009). KS morfometriniai rodikliai, AoŠ matmenys bei KS sistolinė funkcija tarp grupių nesiskyrė.
6 lentelė. Priešoperaciniai echokardiografiniai tiriamųjų grupių duomenys
Charakteristika David’o grupė
(n = 73) Bentall’o grupė (n = 68) * p - vertė KS morfometriniai rodikliai GDD, (V ± SN), mm GDDi, (V ± SN), mm/m2 MMi, (V ± SN), g/m2 IF, (V ± SN), % 58,6 ± 7,4 28,6 ± 5,6 150,1 ± 46,5 51,3 ± 8,9 61,8 ± 10 30,3 ± 5,2 164,7 ± 47,8 48,5 ± 10,5 0,04 0,07 0,07 0,08 Aortos šaknies matmenys
ASJ, (V ± SN), mm AoSin, (V ± SN), mm STJ, (V ± SN), mm AoK, (V ± SN), mm 28,6 ± 2,7 48,5 ± 7,8 43,9 ± 8,3 47,6 ± 9,4 28,7 ± 3,8 47,7 ± 9,2 40,0 ± 9,3 48,3 ± 9,1 0,7 0,5 0,2 0,7 TAV, n (proc.) 45 (61,6) 25 (36,8) 0,003 DAV, n (proc.) 28 (38,4) 41 (60,3) 0,009 VAV, n (proc.) 0 (0) 2 (2,9) 0,2
AVN laipsnis (≥ 3+), n (proc.) 61 (83,5) 57 (83,8) 0,9
AoK – kylančioji aorta; AoSin – aortos sinusai; ASJ – aortos-skilvelio jungtis; AVN – aortos vožtuvo nesandarumas; DAV – dviburis aortos vožtuvas; GDD – galinis diastolinis dydis; GDDi – galinio diastolinio dydžio indeksas; IF – išstūmimo frakcija; KS – kairysis skilvelis; MMi - miokardo masės indeksas; STJ – sinotubulinė jungtis; TAV – triburis aortos vožtuvas; VAV – vienburis aortos vožtuvas; *p < 0,05 palyginti tarp David’o ir Bentall’o grupių pacientų, duomenys; n (proc.) – vidurkis (procentai); V ± SN – vidurkis ± standartinis nuokrypis.
23
12.3 Intraoperaciniai tiriamųjų grupių duomenys
Tiriamųjų grupių intraoperaciniai duomenys pateikiami 7 lentelėje. Išplėstinė aortos chirurgija (AoK ir dalinė aortos lankos chirurgija) ir gretutinė širdies chirurgija statistiškai reikšmingai dažniau buvo atlikta Bentall‘o grupės tiriamiesiems (p=0,005 ir p=0,003). AV burių plastika reikšmingai dažniau taikyta David‘o grupės pacientams (p=0,001). DKA ir aortos užspaudimo laikai (AUL) reikšmingai ilgesni buvo David‘o grupėje (p=0,02 ir p=0,001).
7 lentelė. Intraoperaciniai tiriamųjų grupių duomenys
AUL – aortos užspaudimo laikas; AV – aortos vožtuvas; DKA – dirbtinė kraujo apytaka; MV – dviburis vožtuvas; TV – triburis vožtuvas; VAJSO – vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacija; *p < 0,05 palyginti tarp David’o ir Bentall’o grupių pacientų, duomenys; Med [I-III] – mediana [I-III kvartilis]; n (proc.) – vidurkis (procentai); V ± SN – vidurkis ± standartinis nuokrypis.
12.4 Ankstyvojo pooperacinio laikotarpio komplikacijos
Ankstyvojo pooperacinio laikotarpio komplikacijos pateiktos 8 lentelėje. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu David‘o grupėje vienas pacientas mirė dėl sepsio (1,3 proc.), o Bentall‘o grupėje dėl kardiogeninio šoko (1,5 proc). Kardiostimuliatoriaus implantacijos statistiškai reikšmingai dažniau prireikė Bentall‘o grupės pacientams (p=0,001). Palygintos kitos pagrindinės komplikacijos atsirandančios ankstyvuoju laikotarpiu po operacijos, statistiškai reikšmingų skirtumų tarp grupių nenustatyta.
Charakteristika David’o grupė
(n = 73)
Bentall’o grupė (n = 68)
* p - vertė
AV burių plastika, n (proc.) 67 (91,7) 0 (0) 0,001
Išplėstinė aortos chirurgija, n (proc.) 4 (5,4) 22 (32,3) 0,005 Gretutinė chirurgija, n (proc.)
MV plastika, n (proc.) TV plastika, n (proc.) VAJSO, n (proc.) Kita, n (proc.) 16 (21,9) 5 (6,8) 1 (1,3) 7 (9,5) 3 (4,1) 31 (45,6) 12 (17,7) 10 (14,7) 8 (11,8) 1 (1,5) 0,003 0,049 0,003 0,6 0,6 DKA laikas, Med [I-III], min
AUL, Med [I-III], min
130 [126,3-141,3] 98,5 [93-102,0] 111 [86,7-124,4] 67 [53,0-75,9] 0,02 0,001
24
8 lentelė. Akstyvojo pooperacinio laikotarpio komplikacijos
KS – kardiostimuliatorius; PSIP – praeinantis smegenų išemijos priepuolis; PV – prieširdžių virpėjimas; *p < 0,05 palyginti tarp David’o ir Bentall’o grupių pacientų, duomenys; n (proc.) – vidurkis (procentai).
12.5 Kairiojo skilvelio morfologinių matmenų ir sistolinės funkcijos kitimas po aortos vožtuvo nesandarumo chirurginio gydymo naudojant skirtingas operacines metodikas
12.5.1 Kairiojo skilvelio galinio diastolinio dydžio indekso kitimas po David‘o ir Bentall‘o operacijų
KS galinio diastolinio dydžio indekso (GDDi) kitimas po David‘o ir Bentall‘o operacijų pateikiamas 3 pav. Prieš operaciją KS GDDi vidurkiai tarp tiriamųjų grupių pacientų statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,06). Po operacijos 30 dienų laikotarpiu abiejose grupėse, lyginant su priešoperaciniais KS GDDi vidurkiais, KS GDDi vidurkiai statistiškai reikšmingai sumažėjo (p<0,05), tačiau skirtumo tarp grupių nebuvo (p=0,08). Praėjus vieneriems, dvejiems ir penkeriems metams po operacijos, abiejose grupėse išliko panašūs KS GDDi vidurkiai su mažėjimo tendencija, reikšmingo
Charakteristika David’o grupė
(n = 73)
Bentall’o grupė (n = 68)
* p - vertė
Ankstyvas mirštamumas (30 d.), n (proc.) Kardiogeninis šokas, n (proc.)
PV, n (proc.) Sepsis, n (proc.) Pneumonija, n (proc.) KS implantacija, n (proc.)
Resternotomija dėl kraujavimo, n (proc.) Neurologiniai įvykiai (PSIP), n (proc.)
1 (1,3) 1 (1,3) 7 (9,5) 1 (1,3) 3 (4,1) 0 (0) 14 (19,1) 1 (1,3) 1 (1,5) 5 (7,4) 9 (13,2) 3 (4,4) 1 (1,5) 6 (8,8) 12 (17,7) 1 (1,5) 1,0 0,07 0,4 0,3 0,6 0,001 0,8 1,0
25 skirtumo tarp grupių nebuvo (p=0,2), tačiau KS GDDi vidurkiai išliko statistiškai reikšmingai mažesni, palyginti su priešoperacinio laikotarpio KS GDDi vidurkiais (p<0,05).
3 pav. Kairiojo skilvelio galinio diastolinio dydžio indekso kitimas po David‘o ir Bentall‘o operacijų
KS GDDi – kairiojo skilvelio galinio diastolinio dydžio indeksas; OP – operacija.
*,+p<0,05 duomenų palyginimas atitinkamoje tiriamųjų grupėje (Bentall‘o grupė *-****; David‘o
grupė +-++++).
12.5.2 Kairiojo skilvelio miokardo masės indekso kitimas po David‘o ir Bentall‘o operacijų
KS miokardo masės indekso (MMi) kitimas po David’o ir Bentall‘o operacijų pateikiamas 4 pav. Prieš operaciją KS MMi vidurkiai tarp tiriamųjų grupių pacientų statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,07). Po operacijos 30 dienų laikotarpiu abiejose grupėse, lyginant su priešoperaciniais KS MMi vidurkiais, KS MMi vidurkiai statistiškai reikšmingai sumažėjo (p<0,05), tačiau skirtumo tarp grupių nebuvo (p=0,08). Praėjus vieneriems, dvejiems ir penkeriems metams po operacijos, abiejose grupėse išliko panašūs KS MMi vidurkiai su tendencija mažėti, reikšmingo skirtumo tarp grupių nebuvo (p=0,3), tačiau KS MMi vidurkiai išliko statistiškai reikšmingai mažesni, palyginti su priešoperacinio laikotarpio KS MMi vidurkiais (p<0,05).
26
4 pav. Kairiojo skilvelio miokardo masės indekso kitimas po David'o ir Bentall'o operacijų
KS MMi – kairiojo skilvelio miokardo masės indeksas; OP – operacija.
*,+p<0,05 duomenų palyginimas atitinkamoje tiriamųjų grupėje (Bentall‘o grupė *-****; David‘o
grupė +-++++).
12.5.3 Kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos kitimas po David‘o ir Bentall‘o operacijų
KS IF kitimas po David’o ir Bentall‘o operacijų pavaizduotas 5 pav. Priešoperaciniu laikotarpiu KS IF vidurkiai tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,08). Po operacijos 30 dienų laikotarpiu abiejose grupėse KS IF vidurkiai statistiškai reikšmingai sumažėjo lyginant su priešoperaciniais KS IF vidurkiais (p<0,05), be reikšmingo skirtumo tarp grupių (p=0,06). Praėjus vieneriems, dvejiems ir penkeriems metams po operacijos, abiejose grupėse KS IF vidurkiai didėjo, palyginti su ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, iki panašaus priešoperaciniam KS IF vidurkiui, tačiau statistiškai reikšmingai gerenis KS IF vidurkis buvo David‘o grupės tiriamiesiems (p<0,05).
27
5 pav. Kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos indekso kitimas po David‘o ir Bentall‘‘o operacijų
KS IF – kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija; OP – operacija.
*,+p<0,05 duomenų palyginimas atitinkamoje tiriamųjų grupėje (Bentall‘o grupė *-****; David‘o
grupė +-++++).
12.6 Vėlyvojo pooperacinio laikotarpio rezultatai
12.6.1 Vėlyvasis pooperacinis išgyvenamumas
Pagal Kaplan‘o Meier‘io kreives (6 pav.), išgyvenamumas 1, 5 ir 10 metų laikotarpiais atitinkamai David‘o grupėje buvo 98,6 ± 1,4 proc., 95,3 ± 2,6 proc. ir 95,3 ± 2,6 proc., o Bentall‘o grupėje - 98,5 ± 1,0 proc., 97,0 ± 2,0 proc. ir 79,7 ± 6,8 proc. Vėlyvojo pooperacinio išgyvenamumo reikšmingas skirtumas tarp grupių buvo atitinkamai 10 metų laikotarpiu (p=0,04). Vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu David‘o grupėje mirė 3 (4,1 proc.) pacientai (širdies nepakankamumas (n=1); onkologija (n=1); galvos smegenų trauma (n=1)). Vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu Bentall‘o grupėje mirė 11 (16,2 proc.) pacientų: 10 pacientų (14,7 proc.) dėl nekardiologinių priežasčių: inkstų funkcijos nepakankamumas (n=3); onkologija (n=2); pneumonija (n=2); galvos smegenų insultas (n=3) ir 1 (1,4 proc.) pacientas dėl širdies nepakankamumo.
28
6 pav. Kaplan‘o Meier‘io kreivės: vėlyvojo pooperacinio išgyvenamumo analizė tarp tiriamųjų grupių po aortos vožtuvo nesandarumo chirurginio gydymo naudojant skirtingas operacines
metodikas
12.6.2 Kartotinės aortos vožtuvo operacijos
Kartotinių AV operacijų nereikėjo (Kaplan‘o Meier‘io kreives (7 pav.)), po 1, 5 ir 10 metų laikotarpiu atitinkamai David‘o grupėje 97,2 ± 1,9 proc., 94,4 ± 2,7 proc. ir 94,4 ± 2,7 proc. ir Bentall‘o grupėje - 98,5 ± 1,4 proc., 98,5 ± 1,5 proc. ir 98,5 ± 1,5 proc. tiriamųjų. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatyta (p=0,2). Kartotinės AV operacijos buvo atliktos 4 (5,5 proc.) David‘o grupės tiriamiesiems dėl AV patologijos (grįžtamasis reikšmingas AVN (n=3) ir AV IE (n=1)). Bentall‘o grupėje kartotinės operacijos dėl AV patologijos buvo atliktos tik 1 (1,4 proc.) pacientui dėl IE, o kitam pacientui atlikta skilvelių pertvaros defekto plastika.
29
7 pav. Kaplan‘o Meier‘io kreivės: kartotinių aortos vožtuvo operacijų analizė tarp tiriamųjų grupių po aortos vožtuvo nesandarumo chirurginio gydymo naudojant skirtingas operacines metodikas
12.6.3 Kraujavimas dėl antikoaguliantų vartojimo
Pagal Kaplan‘o Meier‘io kreives (8 pav.), kraujavimo dėl antikoaguliantų vartojimo 1, 5 ir 10 metų laikotarpiais Bentall‘o grupėje nebuvo 98,5 ± 1,4 proc., 92,5 ± 3,2 proc. ir 90,7 ± 3,6 proc. tiriamųjų, o David‘o grupėje kraujavimo atvejų stebėjimo laikotarpiu nenustatyta (p=0,01). Bentall‘o grupėje 10 metų laikotarpiu 6 (8,8 proc.) pacientams pasireiškė kraujavimas (hemoraginis insultas su negrįžtama neurologine pažaida (n=3), virškinamojo trakto kraujavimas (n=2), perikardo tamponada (n=1)).
30
8 pav. Kaplan‘o Meier‘io kreivės: kraujavimų dėl antikoaguliantų vartojimo analizė tarp tiriamųjų grupių po aortos vožtuvo nesandarumo chirurginio gydymo naudojant skirtingas operacines
31
13. REZULTATŲ APTARIMAS
AoŠ chirurgija, esant AVN ir AoŠ aneurizmai, priklausomai nuo patologinių AV pokyčių bei chirurgo patirties, gali būti AV išsauganti (AV reimplantacija) arba AV protezuojanti (biologiniai arba sintetiniai pakaitalai) [35]. Skirtingos AoŠ chirurginio gydymo metodikos gali turėti reikšmingą įtaka pacientų gyvenimo trukmei ir kokybei dėl skirtingo su vožtuvais susijusių komplikacijų dažnio ir viso gyvenimo antikoaguliacinės terapijos poreikio [37].
Dabartinėje užsienio literatūroje yra nedaug tyrimų, kuriuose lyginami AV reimplantacijos (David‘o) ir AV su AoŠ protezavimu (Bentall‘o) operacinių metodikų vėlyvieji rezultatai, todėl išlieka duomenų trūkumas. Mūsų atliktame tyrime lyginami skirtingų AoŠ chirurginio gydymo metodikų, jauniems ir vidutinio amžiaus pacientams (iki 65 m.), esant AVN ir (ar) aortos šaknies aneurizmai, ankstyvieji ir vėlyvieji pooperaciniai rezultatai.
Mūsų tyrime ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu (30 dienų po operacijos) mirštamumas David‘o grupėje ir Bentall‘o grupėje buvo panašus (1,3 proc. ir 1,5 proc., p=1,0), komplikacijų rodikliai buvo žemi ir tarp grupių reikšmingai nesiskyrė, išskyrus reikšmingai didesnį elektrokardiostimuliatoriaus implantavimo poreikį Bentall‘o grupėje (p=0,001).
Ilgiausios trukmės tyrime, kurį pristatė Ouzounian ir kolegos [36], daugiau nei 15 metų stebėjimo laikotarpiu (vidutinis tyrimo vidurkis 9,8 ± 5,3 m.), pateikiami geresni ilgalaikiai išgyvenamumo rodikliai David‘o grupės tiriamųjų 93,3 proc. (n=253) lyginant su Bentall‘o grupės tiriamaisias 88,8 proc. (n=363) (p=0,04). Mūsų klinikinio tyrimo išgyvenamumo rodikliai pavaizduoti pritaikant Kaplan‘o Meier‘io kreives 10 metų laikotarpiu atitiko minėtos studijos duomenis - išgyvenamumas buvo reikšmingai geresnis David‘o grupės tiriamųjų (95,3 ± 2,6 proc. ir 79,7 ± 6,8 proc., p=0,04), esant panašiam amžiaus vidurkiui, gretutiniams susirgimams, bet reikšmingai skirtingai NŠA funkcinei klasei tarp grupių (p=0,001).
Skirtingų centrų duomenimis [36,37] nurodoma reikšmingai didesnė kartotinių operacijų rizika pacientams, kuriems nustatomos išplėstinės indikacijos (nustatytas ryškus AVN, DAV ir kt.). Mūsų klinikiniame tyrime daugumai David‘o grupės pacientų (91,7 proc.) AV burių plastinės rekonstrukcinės metodikos taikytos dėl ryškaus (≥ 3+) AVN ir skirtingos morfologijos DAV. Kartotinių AV operacijų skaičius dėl grįžtamojo reikšmingo AVN (4,1 proc.) buvo tik David‘o grupės pacientams dėl mokymosi kreivės efekto, taikant naujas AV burių plastinės rekonstrukcinjos metodikas, ypatingai esant DAV morfologijai, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nestebėta (p=0,2). Kartotinių su AV susijusių operacijų poreikis Bentall‘o grupės pacientams buvo tik dėl IE, tačiau tarp grupių IE rodikliai reikšmingai nesiskyrė (1,3 proc. ir 1,5 proc., p=1,0). Abiejų grupių IE rodikliai atititiko kitų centrų duomenis taikant minėtas skitingas AoŠ metodikas [38,39].
32 Pagrindinis Bentall‘o operacinės metodikos trūkumas yra viso gyvenimo trukmės antikoaguliantų terapijos poreikis ir su ja susijusios kraujavimo bei tromboembolinės (neurologinės) komplikacijos vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu [40-43]. Mūsų atliktame tyrime kraujavimo atvejų dėl antikoaguliantų vartojimo 10 metų laikotarpiu Bentall‘o grupėje buvo 8,8 proc. pacientų (4,4 proc. su neurologine pažaida), o David‘o grupėje kraujavimo ar neurologinių pažeidimų atvejų stebėjimo laikotarpiu nenustatyta (p=0,01). Mūsų studijos rezultatai atitinka Elbatarny ir kolegų [40] AoŠ skirtingų chirurginio gydymo metodikų metaanalizės duomenis, kad kraujavimo ir neurologinių komplikacijų nebuvimas (p= 0,01), dėl netaikomos antikogualiacinės terapijos vėlyvuoju pooperaaciniu laikotarpiu, yra reikšmingai susijęs su AV išsaugančios (David‘o) metodikos taikymu.
KS echokardiografinių pooperacinių pokyčių (remodeliacijos ir sistolinės funkcijos) lyginamųjų stebėsenos duomenų, taikant minėtas skirtingas AoŠ chirurginio gydymo metodikas, vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu yra nedaug. Toeg‘o su kolegomis [43] atlikto tyrimo duomenimis, kuriuos pateikė vidutinės trukmės (28,5 mėn.) stebėjimo laikotarpiu, KS remodeliacija, esant panašioms klinikinėms išeitims, tarp David‘o ir Bentall‘o grupių reikšmingai nesiskyrė. Mūsų klinikiniame tyrime vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu (5 metai po operacijos) KS geometrijos remodeliacija (GDDi ir MMi) buvo teigiama abiejose grupėse (p<0,05), tačiau reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatyta (p>0,05). KS sistolinės funkcijos (IF) vidurkiai abiejose grupėse didėjo skirtingais laikotarpiais po operacijos (vienerių, dvejų ir penkerių metų), palyginti su ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, ir buvo artimi priešoperacinio laikotarpio KS IF vidurkiams. Lyginant grupes vėlyvuoju laikotarpiu, reikšmingai KS sistolinė funkcija buvo geresnė ir artima ikioperacinio laikotarpio David‘o grupės tiriamiesiems (p<0,05), kas rodytų reikšmingai geresnį KS funkcijos atsigavimą, kuomet taikoma savalaikė chirurginė intervencija dar esant ankstyvai NŠA funkcinei klasei, kartu išsaugant optimaliausią hemodinamiką pro natyvinį AV.
Apibendrinant galima teigti, kad skirtingos AoŠ chirurginio gydymo metodikos yra saugios, ankstyvųjų su vožtuvais susijusių komplikacijų dažnis žemas, tačiau vėlyvuoju laikotarpiu išgyvenamumas bei gyvenimo kokybė (gera KS išstūmimo frakcija, antikoguliantų sukelto kraujavimo nebuvimas) yra geresnė David‘o grupės pacientams, be reikšmingai didesnės rizikos AV kartotinėms operacijoms.
33
14. IŠVADOS
1. Ankstyuoju pooperaciniu laikotarpiu, taikant skirtingas aortos vožtuvo nesandarumo chirurginio gydymo metodikas, rezultatai yra geri, žemas mirštamumas ir su vožtuvais susijusių komplikacijų dažnis.
2. Vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu David‘o grupėje nustatytas statistiškai reikšmingai geresnis pacientų išgyvenamumas ir mažiau su vožtuvais susijusių komplikacijų (kraujavimas dėl antikoaguliantų vartojimo), esant panašiai kartotinių operacijų rizikai.
3. Buvo stebima vienodai teigiama kairiojo skilvelio remodeliacija po abiejų aortos vožtuvo nesandarumo chirurginio gydymo metodikų vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, tačiau kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija buvo statistiškai reikšmingai geresnė David‘o grupės pacientams.
34
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. David T. Reimplantation valve-sparing aortic root replacement is the most durable approach to facilitate aortic valve repair. JTCVS Tech. 2021;1-7.
2. Weiss AJ, Pettersson GB. Journal Pre-proof. 2021;1-6. Prieiga per internetą: https://doi.org/10.1016/j.xjtc.2021.01.042
3. Akinseye OA, Pathak A, Ibebuogu UN. Aortic Valve Regurgitation: A Comprehensive Review. Curr Probl Cardiol. 2018;43:315–34.
4. Singh JP, Evans JC, Levy D, Larson MG, Freed LA, Fuller DL, et al. Prevalence and clinical determinants of mitral, tricuspid, and aortic regurgitation (The Framingham Heart Study). Am J Cardiol. 1999;83:897–902.
5. Bentall H, De Bono A. A technique for complete replacement of the ascending aorta. Thorax. 1968;23:338–9.
6. Mookhoek A, Korteland NM, Arabkhani B, Di Centa I, Lansac E, Bekkers JA, et al. Bentall Procedure: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Thorac Surg. 2016;101:1684–9.
7. David TE, Feindel CM. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992;103:617–22.
8. Sarsam MAI, Yacoub M. Remodeling of the aortic valve anulus. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993;105:435–8.
9. De Paulis R, Scaffa R, Salica A, Weltert L, Chirichilli I. Biological solutions to aortic root replacement: valve-sparing versus bioprosthetic conduit. J Vis Surg. 2018;4:94–94. Prieiga per internetą: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/29963383/
10. Lee JC, Branch KR, Hamilton-Craig C, Krieger E V. Evaluation of aortic regurgitation with cardiac magnetic resonance imaging: A systematic review. Heart. BMJ Publishing Group. 2018;104:103–10. Prieiga per internetą: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28822982/
11. Esaki J, Leshnower BG, Binongo JN, Lasanajak Y, McPherson LR, Halkos ME, et al. The David V Valve-Sparing Root Replacement Provides Improved Survival Compared With Mechanical Valve-conduits in the Treatment of Young Patients With Aortic Root Pathology. Ann Thorac Surg. 2016;102:1522–30.
12. De Paulis R, Salica A. Surgical anatomy of the aortic valve and root-implications for valve repair. Ann Cardiothorac Surg. 2019;8:313–21.
13. Anderson RH. Clinical anatomy of the aortic root. Heart. BMJ Publishing Group Ltd. 2000;84:670–3.
35 Journal of Cardio-thoracic Surgery. European Association for Cardio-Thoracic Surgery. 2019;55:1020. 15. Berdajs DA. Aortic root morphology: A paradigm for successful reconstruction. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2016;22:85–91.
16. Ho SY. Structure and anatomy of the aortic root. Eur J Echocardiogr. 2009;10:i3–10. 17. Chester AH, El-Hamamsy I, Butcher JT, Latif N, Bertazzo S, Yacoub MH. The living aortic valve: From molecules to function. Glob Cardiol Sci Pract. 2014;2014:11.
18. Li Y, Wei X, Zhao Z, Liao Y, He J, Xiong T, et al. Prevalence and Complications of Bicuspid Aortic Valve in Chinese According to Echocardiographic Database. Am J Cardiol. 2017;120:287–91.
19. Kostina AS, Uspensky VE, Irtyuga OB, Ignatieva E V., Freylikhman O, Gavriliuk ND, et al. Notch-dependent EMT is attenuated in patients with aortic aneurysm and bicuspid aortic valve. Biochim Biophys Acta - Mol Basis Dis. 2016;1862:733–40.
20. Shah SY, Higgins A, Desai MY. Bicuspid aortic valve: Basics and beyond. Cleve Clin J Med. 2018;85:779–84.
21. Rodrigues I, Agapito AF, De Sousa L, Oliveira JA, Branco LM, Galrinho A, et al. Bicuspid aortic valve outcomes. Cardiol Young. 2017;27:518–29. Prieiga per internetą: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27938448/
22. Sievers HH, Schmidtke C. A classification system for the bicuspid aortic valve from 304 surgical specimens. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;133:1226–33.
23. Slostad BD, Witt CM, O’Leary PW, Maleszewski JJ, Scott CG, Dearani JA, et al. Unicuspid Aortic Valve: Demographics, Comorbidities, Echocardiographic Features, and Long-Term Outcomes. Circulation. Lippincott Williams and Wilkins. 2019;140:1853–5.
24. Roberts WC, Ko JM. Frequency by decades of unicuspid, bicuspid, and tricuspid aortic valves in adults having isolated aortic valve replacement for aortic stenosis, with or without associated aortic regurgitation. Circulation. 2005;111:920–5.
25. Flint N, Wunderlich NC, Shmueli H, Ben-Zekry S, Siegel RJ, Beigel R. Aortic Regurgitation. Current Cardiology Reports. Current Medicine Group LLC 1. 2019:21:1–12. Prieiga per internetą: https://link.springer.com/article/10.1007/s11886-019-1144-6
26. Unlu O, I. Almarzooq Z, Steitieh D, Brandorff M, Singh P. Diagnosis and Surveillance of Aortic Root Dilation. In: Aortic Aneurysm and Aortic Dissection. IntechOpen. 2020.
27. Lee JKT, Franzone A, Lanz J, Siontis GCM, Stortecky S, Gräni C, et al. Early detection of subclinical myocardial damage in chronic aortic regurgitation and strategies for timely treatment of asymptomatic patients. Circulation. 2018;137:184–96.
28. Boodhwani M, de Kerchove L, Glineur D, Poncelet A, Rubay J, Astarci P, et al. Repair-oriented classification of aortic insufficiency: Impact on surgical techniques and clinical outcomes. J
36 Thorac Cardiovasc Surg. 2009;137:286–94.
29. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Barón-Esquivias G, Baumgartner H, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J. 2012;33:2451– 96.
30. Plonek T, Berezowski M, Bochenek M, Filip G, Rylski B, Golesworthy T, et al. A comparison of aortic root measurements by echocardiography and computed tomography. J Thorac Cardiovasc Surg. 2019;157:479–86. Prieiga per internetą: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30227996/
31. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Guyton RA, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;63.
32. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 2017;38:2739–2786. 33. Lee H, Cho YH, Sung K, Kim WS, Park KH, Jeong DS, et al. Clinical Outcomes of Root Reimplantation and Bentall Procedure: Propensity Score Matching Analysis. Ann Thorac Surg. 2018;106:539–47.
34. Price J, Magruder JT, Young A, Grimm JC, Patel ND, Alejo D, et al. Long-term outcomes of aortic root operations for Marfan syndrome: A comparison of Bentall versus aortic valve-sparing procedures Read at the 95th Annual Meeting of the American Association for Thoracic Surgery, Seattle, Washington, April 25-29, 2015. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016;151:330–8.
35. Leontyev S, Schamberger L, Davierwala PM, Von Aspern K, Etz C, Lehmann S, et al. Early and Late Results After David vs Bentall Procedure: A Propensity Matched Analysis. Ann Thorac Surg. 2020;110:120–6.
36. Ouzounian M, Rao V, Manlhiot C, Abraham N, David C, Feindel CM, et al. Valve-Sparing Root Replacement Compared With Composite Valve Graft Procedures in Patients With Aortic Root Dilation. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1838–47.
37. Kalra K, Wagh K, Wei JW, McPherson L, Binongo JN, Leshnower BG, et al. Regurgitant Bicuspid Aortopathy – Is Valve sparing root replacement equivalent to Bentall Procedure? Ann Thorac Surg. 2020. Prieiga per internetą: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33197424/
38. Esaki J, Leshnower BG, Binongo JN, Lasanajak Y, McPherson LR, Guyton RA, et al. Risk Factors for Late Aortic Valve Dysfunction After the David V Valve-Sparing Root Replacement. In: Annals of Thoracic Surgery. Elsevier USA. 2017;1479–87.
39. Miyahara S, Matsueda T, Izawa N, Yamanaka K, Sakamoto T, Nomura Y, et al. Mid-Term Results of Valve-Sparing Aortic Root Replacement in Patients With Expanded Indications. Ann Thorac Surg. 2015;100:845–52.
37 40. Elbatarny M, Tam DY, Edelman JJ, Rocha R V., Chu MWA, Peterson MD, et al. Valve-Sparing Root Replacement Versus Composite Valve Grafting in Aortic Root Dilation: A Meta-Analysis. Annals of Thoracic Surgery. Elsevier USA. 2020;110:296–306. Prieiga per internetą: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31981499/
41. Leontyev S, Trommer C, Subramanian S, Lehmann S, Dmitrieva Y, Misfeld M, et al. The outcome after aortic valve-sparing (David) operation in 179 patients: a single-centre experience. Eur J Cardio-Thoracic Surg. 2012;42:261–7.
42. Etz CD, von Aspern K, Girrbach FF, Battellini RR, Akhavuz O, Leontyev S, et al. Long-term survival after composite mechanical aortic root replacement: A consecutive series of 448 cases. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;145:S41–7.
43. Toeg H, Chan V, Rao R V., Chan KL, Ruel M, Mesana T, et al. Contemporary midterm echocardiographic outcomes of bentall procedure and aortic valve sparing root replacement. Ann Thorac Surg. 2014;98:590–6.
