KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Kristina Ţvinienė
ULTRAGARSINIO TYRIMO IR
KOMPIUTERINĖS TOMOGRAFIJOS
PALYGINAMOJI VERTĖ DIAGNOZUOJANT
PAVIENIUS ŢIDININIUS KEPENŲ PAKITIMUS
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, medicina (07 B)
Disertacija rengta 2003–2007 metais Kauno medicinos universiteto Radiologijos klinikoje.
Mokslinis vadovas:
Prof. habil. dr. Juozas Pundzius
(Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)
Konsultantai:
Doc. dr. Algidas Basevičius
(Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B) Prof. habil. dr. Limas Kupčinskas
TURINYS
1. ĮVADAS ... 5
1.1 Temos aktualumas ... 5
1.2 Darbo mokslinis naujumas ... 5
1.3 Darbo praktinė reikšmė ... 6
1.4 Darbo tikslas ir uţdaviniai ... 7
2. LITERATŪROS APŢVALGA ... 8
2.1 Daţniausi nepiktybiniai ţidininiai kepenų pakitimai ... 13
2.1.1 Kepenų hemangioma ... 13
2.1.2 Ţidininė mazginė hiperplazija (ŢMH) ... 15
2.1.3 Hepatoceliulinė adenoma (HCA) ... 17
2.1.4 Kiti, retesni nepiktybiniai ţidininiai kepenų pakitimai ... 19
2.2 Daţniausi piktybiniai ţidininiai kepenų pakitimai ... 20
2.2.1 Hepatoceliulinė karcinoma (HCC) ... 21
2.2.2 Intrahepatinė cholangiokarcinoma (I-CCC) ... 24
2.2.3 Metastazės ... 25
2.2.4 Kiti retesni piktybiniai ţidininiai kepenų pakitimai ... 28
3. TYRIMO MEDŢIAGA IR METODIKA ... 30
3.1 Tiriamųjų kontingentas ... 30
3.2 Morfologija ir galutinė diagnozė ... 32
3.3 Naudota aparatūra ir tyrimo metodika ... 32
4. REZULTATAI ... 41
4.1 Tyrimo grupių homogeniškumo įvertinimas ... 41
4.2 Įprastiniu UG atliktų tyrimų rezultatai ... 44
4.3 KT atliktų tyrimų rezultatai ... 45
4.4 UG tyrimo su i/v kontrastavimu tyrimo rezultatai ... 50
4.5 Įprastinio UG, KT su i/v kontrastavimu, UG su k/m bei histologinio tyrimo palyginamoji vertė ... 56
5. TIRTŲ LIGONIŲ PAVYZDŢIAI ... 60
6. REZULTATŲ APTARIMAS... 65
7. IŠVADOS ... 70
8. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 72
9. BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ... 73
SANTRUMPOS
ŢKP – ţidininiai kepenų pakitimaiUG – ultragarsinis tyrimas
MRT – magnetinio rezonanso tomografija KT – kompiuterinė tomografija
i/v – intraveniškai
k/m – kontrastinė medţiaga
ŢMH – ţidininė mazginė hiperplazija HCC – hepatoceliulinė karcinoma HCA – hepatoceliulinė adenoma FLC – fibrolameliarinė karcinoma I-CCC – intrahepatinė cholangiokarcinoma AVA – Amerikos vėţio asociacija
EHE – epitelioidinė hemangioendotelioma
1. ĮVADAS
1.1 Temos aktualumas
Ţidininiai kepenų pakitimai (ŢKP) – vieni daţnesnių patologinių radinių tiriant pacientus dėl įvairių virškinimo ar kitų organizmo sistemų ligų. Įvairių spindulinės diagnostikos metodų dėka nustačius ţidinius kepenyse ypač svarbi jų klinikinė diferencinės diagnostikos reikšmė.
Ţidininių pokyčių kepenyse vėlyva diagnostika ar neteisinga radiologinė interpretacija bei pavėluotas specializuotas gydymas gali sąlygoti nepalankią ligos eigą.
Šiuolaikinėje radiologijoje įvairaus pobūdţio ŢKP galima nustatyti ultragarsinio tyrimo (UG), kompiuterinės tomografijos (KT), magnetinio rezonanso (MRT) ir kai kurių branduolinės medicinos metodų dėka. Šių šiuolaikinių radiologinių tyrimų pagalba galima įvertinti įvairių patologinių procesų atskiruose organuose pobūdį, lokalizaciją, struktūrą ir išplitimą. Nuo gautų tyrimų rezultatų priklauso pasirenkamos gydymo taktikos uţdaviniai ir galimybės.
ŢKP diferencinės diagnostikos esmė yra kiek įmanoma tikslesnis ţidinio kepenyse kraujo-takos nustatymas ir aprašymas.
Šios problemos sprendime naujų galimybių įgyja santykinai nauja ir Lietuvoje dar neatliekama UG tyrimo su i/v kontrastavimu metodika, kurios metu gaunami rezultatai lyginami su dominuojančių įprastų KT ir MRT kontrastinių tyrimų rezultatais.[9,25,37]
Nors mūsų atliekami UG tyrimai su intraveniniu kontrastavimu yra vykdomi dar tik keleri metai ir reikalingi tyrimai su didesnėmis pacientų grupėmis, siekiant išsiaiškinti UG su i/v kontrastavimu vaidmenį, jau gauti patikimi rezultatai rodo, jog šis tyrimo metodas turi labai dideles galimybes ir perspektyvas nustatant ir įvertinant kepenų navikus. [23]
Literatūroje pakankamai pateikta duomenų apie atskirų rūšių kepenų ţidinių tyrimą įvairiais radiologiniais tyrimais. Skirtingų autorių aprašomi gauti rezultatai prieštaringi bei nepateikiama kompleksinė ir išsami atskirų ţidinių kepenyse diagnostinių parametrų vertė. [35,38]
Todėl ŢKP tyrimai ultragarsu, kompiuterine tomografija bei magnetiniu rezonansu, šių metodų diagnostinių kriterijų efektyvumo įvertinimas, diagnozuojant kepenų ţidininius pakitimus yra aktuali teorinės ir praktinės radiologijos, gastroenterologijos, chirurgijos bei onkologijos problema.
1.2 Darbo mokslinis naujumas
UG tyrimas su i/v kontrastinėmis medţiagomis, daugiapjūvė spiralinė KT ir greitas aukštos kokybės MRT su naujais, specifiškais kontrastiniais preparatais, turi labai plačias galimybes ir perspektyvas ţidinių kepenyse suradime ir įvertinime. Italų bei ispanų mokslininkai atlieka daugiausiai studijų su kontrastiniu UG. Literatūroje galima rasti Škotijos autorių publikuojamų straipsnių apie atliktas klinikines studijas, vertinant ŢKP šio tyrimo metu.
Iki šiol ŢKP Lietuvoje daţniausiai buvo diagnozuojami atliekant įprastinį bekontrastinį UG tyrimą ir daugiapjūvę spiralinę KT su i/v „bolus“ kontrastavimu (toliau – KT su i/v kontrastavimu), tačiau skyrėsi atskirų tyrėjų tyrimo metodikos, dėl to daugelis ţidinių negalėjo būti kompleksiškai ir detaliai apibūdinami. Remiantis uţsienio mokslininkų rekomendacijomis ir duomenimis, standartizuotas kepenų ţidininių pakitimų diagnostikai skirtas KT tyrimo protokolas buvo adaptuotas mūsų atliekamuose tyrimuose. [49]
MRT tyrimai buvo atliekami papildomai ir vertinami kaip „auksinis standartas“ tik hemangiomų patvirtinimui.[48,72,75,96] Visos kepenų hemangiomos buvo nustatytos atliekant MRT tyrimo T2 prailgintą seką ir pagal jos duomenis buvo rekomenduojami tolimesni tyrimai. Kiti
ŢKP dėl techninių galimybių nebuvimo MRT tyrimu netirti, todėl šiame darbe ir nenagrinėjami. Įvertinus KT ir MRT tyrimų privalumus ir trūkumus vertinant ţidininius kepenų pakitimus, 2007 metais KMUK Radiologijos klinikoje pirmą kartą Lietuvoje įdiegtas ir įsisavintas naujas, nesukeliantis jonizuojančios spinduliuotės tyrimas – harmoninis UG tyrimas su i/v kontrastavimu.
UG su i/v kontrastavimu Lietuvoje yra naujas radiologinis tyrimas, kurio metu galima nustatyti ne tik ŢKP prigimtį, bet ir sekti ţidinį dinamikoje, vertinti gydymo efektyvumą ir monitoruoti galimą proceso recidyvavimą. Šis tyrimas Lietuvoje atliekamas tik KMUK Radiologijos klinikoje.
Iki 2004 metų Lietuvoje nebuvo detaliai analizuojami ir atliekami moksliniai darbai apie radiologinių tyrimo metodų vertę diagnozuojant ţidininius kepenų pakitimus, todėl šios studijos metu atlikta kompleksinė palyginamoji natyvinio (įprastinio) UG, harmoninio UG su i/v kontrastavimu, KT su „bolus“ kontrastavimu, MRT tyrimų analizė, bei statistinis rezultatų apdorojimas, atsiţvelgiant į optimalų tyrimo metodo pasirinkimą, yra naujas ir originalus darbas.
Šiame darbe pirmą kartą Lietuvoje atlikta prospektyvinė minėtų radiologinių tyrimų analizė, apibendrinanti pagrindinius atskirų radiologinių tyrimų duomenis, vertinant ŢKP ir nustatant jų prigimtį.
1.3 Darbo praktinė reikšmė
kepenų UG tyrimas su i/v kontrastavimu. Šio tyrimo dėka įvertinama ţidinio vaskuliarizacija, santykis su greta esančiomis kepenų struktūromis taip sudarant galimybę diferencijuoti ţidinius kepenyse tarpusavyje, ypač esant maţiems ţidiniams kepenyse.
Praktikoje UG su i/v kontrastavimu tyrimo galimybės visiškai priklauso nuo asmens sveikatos prieţiūros įstaigoje esančios radiologinės aparatūros ir kontrastinės medţiagos įsigijimo galimybės. Reikalingi aukštos techninės klasės, specializuoti UG aparatai, su specialia programine įranga, pritaikyta harmoniniams UG tyrimams su i/v kontrastavimu. Kontrastinė medţiaga, panaudojama šiam tyrimui atlikti yra sieros heksafluorido pagrindu paruošta suspensija – SonoVue® (Bracco, Italija).
Radiologams, klinicistams bei pacientui svarbu kuo tiksliau, optimaliau ir saugiau nustatyti galutinę diagnozę. Ankstyvas maţų (ypač piktybinių) ţidinių kepenyse nustatymas (pirminių ar antrinių) įgalina taikyti savalaikio chirurginio gydymo priemones, tokias kaip radiodaţnuminė abliacija ar kepenų rezekcija. Darbo išvados leidţia diagnostinėje praktikoje pritaikyti optimaliausius ir saugiausius bei tiksliausius radiologinius tyrimo metodus, nustatant ŢKP. Šio darbo pabaigoje patekėme praktines rekomendacijas bei radiologinių tyrimų seką nustačius ţidinį kepenyse.
1.4 Darbo tikslas ir uţdaviniai
Tikslas: nustatyti radiologinių tyrimų vertę diagnozuojant ţidininius kepenų pakitimus
(ŢKP)
Uţdaviniai:
1. Nustatyti įprastinio UG, UG su i/v kontrastavimu ir KT su „bolus“ kontrastavimu diag-nostikos metodų tikslumo rodiklius nepiktybiniams ir piktybiniams ŢKP.
2. Nustatyti UG ir KT su i/v kontrastavimu vertingiausius diagnostikos kriterijus vertinant ţidininių kepenų pokyčių prigimtį.
2. LITERATŪROS APŢVALGA
Įprastinis bekontrastinis UG tyrimas yra pirmo pasirinkimo radiologinis kepenų tyrimas, kuris paciento sveikatos poţiūriu yra saugus (nėra jonizuojančios spinduliuotės), greitai atliekamas, plačiai paplitęs ir pigus. Tačiau šio tyrimo galimybės diferencijuojant normalų ir pakitusį kepenų audinį bei charakterizuojant ţidininius pokyčius kepenų struktūroje yra ribotos, dėl to įtariant daugelį kepenų susirgimų siūloma papildomai atlikti KT ir (ar) MRT tyrimą.
Nuo 1990 metų, į klinikinę praktiką įdiegus spiralinį KT tyrimą, labai pagerėjo įvairių susirgimų diagnostika. Tiriant kepenis KT, nustatomi kepenų difuzinių susirgimų morfologiniai pokyčiai (tokių kaip kepenų cirozė ar riebalinė degeneracija) bei ŢKP pagrindiniai diferenciniai poţymiai.
Daugiapjūvė spiralinė KT idealiai tinka tirti didelės apimties sritį per trumpą laiką, sušvirkštus kontrastinę medţiagą (k/m) gauti optimalų pakitimų vaizdą. Tyrimas gali apimti bekontrastinę (natyvinę), arterinę, vartų venos bei vėlyvąją fazes. Svarbus yra k/m suleidimo greitis bei optimalus skenavimas tam, kad pasiekti adekvatų fazių atsiskyrimą, kuris yra svarbus ŢKP diferencinėje diagnostikoje[119].
Kokybiškam kepenų KT kontrastavimo fazių gavimui reikalinga optimizuoti KT skenavimo laiko uţdelsimą.Tą galima pasiekti įvairiais būdais, įskaitant fiksuotą laiko uţdelsimą, „bolus“ testą ir automatizuotą skenavimo technologiją. Daugelyje gydymo įstaigų kompiuterinė skenavimo technologija atliekama tuo pačiu empyriškai nustatytu skenavimo laiko uţdelsimu.
Ţidininių pakitimų kepenyse nustatymui Foley ir Mallisee pasiūlė trigubą metodą tiriant daugiapjūve spiraline KT[49]. Galimybė tirti visas kepenis per 10 sek ar trumpiau leidţia gauti atskiras kepenų KT vaizdų grupes per tam tikrą laiką. Arterinėje i/v kontrastavimo fazėje (po 25-30 sek nuo i/v injekcijos pradţios) gaunamas arterijų išsišakojimo vaizdas be padidėjusio vartų venos kraujo priemaišų, tuo tarpu vartų venos kontrastavimo fazėje vyksta k/m įtekėjimas į vartų veną. Ši fazė nustatoma maţdaug 45-50 sek po i/v kontrastinės medţiagos sušvirkštimo.
Murakami ir kt. aprašė dvigubą KT tyrimo arterinės i/v kontrastavimo fazės skenavimą. Ankstyvosios ir vėlyvosios KT tyrimo arterinės i/v kontrastavimo fazių vaizdų analizėje galima atpaţinti taip vadinamus „pseudotumorus“, kurie yra aktuali problema pacientams, sergantiems kepenų ciroze. [101] Tačiau dvigubos KT arterinės i/v kontrastavimo fazės vaidmuo šiais atvejais lieka kontraversiškas ir nėra įtrauktas į KT tyrimų protokolus.
KT tyrimo su i/v kontrastavimu metu rekomenduojamas didelis k/m švirkštimo greitis (4-5 ml/sek), kuris garantuoja ankstyvesnį ir ryškesnį arterijų uţsipildymą k/m piką ir pagerina laikiną arterinės, vartų venos bei veninės fazių atskyrimą [25].
KT i/v kontrastiniuose tyrimuose svarbi ir k/m koncentracija. Keletas literatūroje rastų duomenų patvirtina hipotezę, kad k/m koncentracijos didinimas pagerina didesnį k/m kaupimą ir hipervaskuliarių ţidinių kepenyse diagnostiką [25].
Daugiapjūvė spiralinė KT turi didelius privalumus tiriant pilvo organų sritį tolygiai ir nedaug įkvėpus sulaikant kvėpavimą, taip sumaţinant judesį ir gaunant aukštesnės kokybės vaizdą. Pagerėjus KT tyrimo technologijai, skenavimo optimizavimas yra būtinas naujų KT vaizdo gavimo galimybių maksimaliam padidinimui.
Kai kurių mokslinių studijų duomenimis nustatyta, kad daugiafaziai KT vaizdai naudojami pavienių darinių kepenyse kraujotakai įvertinti ir diferencijuoti. Dėl šių prieţasčių KT vaizdus reikia atskirai vertinti visose intraveninio kontrastavimosi fazėse [137,84].
Esant dabartiniam technikos progresui, aukštos kokybės tyrimo technikos ir naujovių diegimas, audiniams specifinių k/m naudojimas pagerino MRT ŢKP diagnostiką.
Nors pradiniai MRT duomenys papildo KT tyrimo metu rastus pakitimus, MRT tyrimas turi svarbų vaidmenį kepenų navikų nustatymui ir apibūdinimui, ypač diferencijuojant piktybinius ir nepiktybinius pakitimus [9].
Paskutinių MRT technologijų vystymosi dėka, MRT tyrimo metu įmanomas daugiafazis i/v kontrastinis sustiprinimas, išgaunant dinaminį kepenų vaizdo kitimą, išskiriant kontrastavimo fazes, daugiausiai arterinės kepenų perfuzijos, vartų venos perfuzijos piką, su maksimaliu kepenų audinio vizualizacijos sustiprinimu perėjus į pusiausvyros fazę [112].
Greita i/v kontrastinės medţiagos tėkmė kraujagyslėse sąlygoja didesnį k/m sustiprinimą hipervaskuliariuose kepenų dariniuose, įgalindama įvertinti juose hemodinamiką, o priklausomai nuo laiko ir aplinkinę kepenų parenchimą [112,124].
Peterson ir kt. teigia, kad dinaminių arterinės ir veninės kontrastavimo fazių vaizdų įsisavinimas padidino darinių nustatymą apie 21 % [112].
sekoje išryškina kontrastingumą tarp pokyčių ir kepenų audinio). Tai padidina jautrumą, lyginant su KT, ypač diagnozuojant kepenų metastazes [142].
Augantis MRT hepatospecifinių k/m skaičius, turi potencialą padidinti kepenų MRT jautrumą ir specifiškumą, o esant ŢKP, pagerinti morfologinę ir funkcinę informaciją [142]. Tačiau dėl techninių galimybių (nepakankamai kepenims specifinių k/m bei labai aukštai jų kainai), šie dinaminiai kepenų MRT tyrimai Lietuvoje neatliekami.
Daţniausiai atliekamų kepenų radiologinių tyrimų tarpe reikšmingiausi ir toliau išlieka KT ir UG tyrimai. Kartais, atliekant UG tyrimus atsitiktinai, nesant klinikinių poţymių, gali būti aptinkami įvairaus pobūdţio ŢKP.
ŢKP gali būti nustatomi įprastinio (natyvinio) UG metu ir spalvoto doplerine funkcija paremto UG tyrimo metu, kai ţidinys kepenyse turi tipinius poţymius, tokius kaip pvz.: dţeman-giomų atveju matomas homogeniškas hiperechogeniškumas, [140] ar ţidininės mazginės hiperpla-zijos atveju nustatome rato formos centrinę kraujagyslių struktūrą, matomą spalvoto UG Doplerio tyrimo metu [145].
Nepaisant to, kad spalvoto Doplerio UG tyrimo metu galima tiksliau identifikuoti ţidininius kepenų pakitimus, šis tyrimo metodas yra ribotas diferencijuojant nepiktybinius ir piktybinius kepenų ţidinius tarpusavyje, nes spalvoto Doplerio UG vaizdas yra abiem atvejais panašus [64,134] todėl būtinos papildomos priemonės gerinant UG tyrimo tikslumą.
Kai kurie autoriai savo mokslinėse studijose iškelia hipotezes, kad ŢKP periferinių ir darinio viduje esančių kraujagyslių identifikacija (matomumas) gali būti pagerinta atlikus UG tyrimą su i/v kontrastavimu, sušvirkštus sieros heksafluorido pagrindu paruoštą mikroburbuliukų turinčią kontrastinę medţiagą [65,82,87,90]. Lyginant su įprastiniu UG tyrimu, tokios k/m sušvirkštimas leidţia identifikuoti ţidinio kraujagysles ir pagal k/m kaupimosi pobūdį diferencijuoti nepiktybinius ir piktybinius ŢKP [14,27,82,100,143,147,148].
Vėlyva (veninė) intraveniškai sušvirkštos k/m kaupimosi fazė nustatoma maţdaug 3–5 min. po injekcijos, apibūdina daugelį svarbių poţymių ŢKP dinaminiame vaizde [16,23]. Vėlyvoje kontrastavimo fazėje nepiktybiniai kepenų ţidiniai mikroburbuliukus kaupia kaip ir gretima sveika (nepakitusi) kepenų parenchima, tuo tarpu kai piktybiniai kepenų ţidiniai mikroburbuliukus sukaupia blogiau [14,16,27].
Preliminarūs, uţsienyje atlikti eksperimentiniai ir klinikiniai UG su i/v kontrastavimu tyrimai įrodo saugų ir efektyvų SonoVue panaudojimą diagnozuojant kepenų kraujagyslių ir parenchimos pakitimus [116,118].
Sušvirkštus į veną mikroburbuliukų pagrindu paruoštos k/m gali būti identifikuotos skirtingos dinaminės k/m susikaupimo fazės kepenų parenchimoje, panašiai kaip KT ar MRT tyrimų metu sušvirkštus jodo pagrindu paruoštas nejonines ar paramagnetines, turinčias gadolinio k/m [87].
Arterinė (kraujagyslinė) fazė, atliekant UG su k/m tyrimą yra labai trumpa. Ji prasideda praėjus apie 10–20 sek po mikroburbuliukų injekcijos ir trunka iki 25–35 sek [3,88]. Arterinė kontrastavimo fazė yra būtina, įvertinant paţeidimo perfūziją, kai difuzinis ar lokalus k/m susikaupimas matomas hipervaskuliariuose ŢKP, o hipovaskuliariuose ŢKP k/m kaupimo nestebima [88].
K/m kaupimosi pobūdį arterinės intraveninio kontrastavimo fazės metu galima klasifikuoti pagal ţidinio kepenyse nustatymo ryškumą šioje kontrastavimo fazėje:
1) k/m kaupimo nebuvimas – k/m ţidinyje visiškai nesidiferencijuoja po mikroburbuliukų injekcijos;
2) homogeniškas (taškinis) k/m kaupimasis – maţi atskiri k/m susikaupimo taškeliai, pasiskirstę visame kepenų ţidinyje;
3) periferinis k/m kaupimasis – k/m susikaupimas kepenų ţidinio periferijoje ţiedo pavidalo apvadu bei mazginės struktūros k/m susikaupimas periferijoje, kuris gali būti nutrūkstantis ar nuolatinis;
4) centrinis k/m susikaupimas – k/m susikaupia centrinėje kepenų ţidinio dalyje ir smulkios šakelės gali kaupti k/m ţidinio periferijos link. Galimas ir difuzinis k/m kaupimasis visame patologiniame kepenų ţidinyje;
5) heterogeniškas k/m susikaupimas patologiniame kepenų ţidinyje [45,62,130,134] (1 priedas).
Vartų venos ir vėlyva veninė kontrastavimosi fazės yra daug ilgesnės. Vartų venos kontrastavimosi fazė prasideda 30–35 sek po i/v kontrastavimo pradţios ir trunka iki 100–110 sek nuo mikroburbuliukų injekcijos pradţios.
Cirozės pakenktose kepenyse sutrinka kepenų kraujotaka, todėl pacientams kartais stebimas neadekvatus ir trumpalaikis k/m susikaupimas ţidinyje vartų venos kontrastavimo fazėje [119].
Manoma, kad ir KT bei MRT tyrimų metu vartų venos kontrastavimo fazės vaizdas yra ribotas vertinant ir apibūdinant kepenų navikus [25,37].
kraujo cirkuliaciją. Vėlyva i/v kontrastavimo fazė UG kontrastinio tyrimo metu yra skirtinga nuo parenchiminės kontrastavimo fazės KT ar MRT tyrimų metu naudojant nespecifines kepenims k/m, kurios yra tik intravaskulinės. Kontrastinėje medţiagoje esantys mikroburbulai cirkuliuoja kepenų sinusoidėse vėlyvoje i/v kontrastavimo fazėje. Ši kontrastavimo fazė lyginama su MRT vėlyva kontrastavimo faze naudojant specifines kepenims MRT kontrastines medţiagas [16,114,115].
Vėlyva UG kontrastavimosi fazė ypač reikalinga ŢKP diferencijuoti. Nepiktybiniai ŢKP dėl intensyvaus k/m kaupimosi yra hiper- ar izoechogeniški lyginant su greta esančia kepenų parenchima, kai tuo tarpu piktybiniai ŢKP yra hipovaskuliarūs vėlyvoje intraveninio kontrastavimo fazėje [3,16,23,102,103,116].
Dėl šių prieţasčių vėlyva UG su i/v kontrastavimu kontrastavimo fazė yra svarbiausia apibūdinant ŢKP, kaip ir kepenų MRT su kepenims specifinėmis k/m [56,57].
Pagal ţidinio kepenyse vaizdą vėlyvos UG kontrastavimo fazės metu, k/m susikaupimo poţymiai taip pat gali būti klasifikuojami kaip:
a) hipoechogeniškas (lyginant su gretima kepenų parenchima)
b) liekamasis (centrinė kepenų ţidinio dalis hipoechogeniška su likusia hiper- ar izoechogeniška aplinkine kepenų zona)
c) hiperechogeniškas (lyginant su gretima kepenų parenchima)
d) heterogeniškas (lyginant su aplinkine kepenų parenchima) [45,62,118,130](1 priedas). ŢKP rūšys yra įvairios. Net ir tokios būklės kaip ţidininė riebalinė kepenų degeneracija ir ţidininis ribotumas, nors ir nelaikomi tumorais, bet visuomet įtariant minėtus pakitimus būtina diferencinė diagnostika. Todėl būtina visus ţidinius kepenyse suklasifikuoti taip, kad jų diferencinė diagnostika būtų objektyvizuota ir tiksli [128].
Dauguma specialistų, atliekantys kepenų pokyčių tyrimų analizę, skirsto ţidininius kepenų pakitimus pagal savo ar kitų autorių anksčiau pasiūlytas klasifikacijas. Būtina įvertinti, kad kai kurie ţidininiai kepenų pakitimai gali būti specifiniai vaikams ir paaugliams, tuo tarpu kiti kepenų ţidininiai pokyčiai yra tokie pat kaip ir suaugusių [128].
Radiologiniu poţiūriu, ţidiniai kepenyse klasifikuojami į hiper- ir hipovaskuliarius bei cistinius ir solidinius [128].
Norint tiksliau apibrėţti pagrindinius diferencinės diagnostikos kriterijus ŢKP prigimčiai nustatyti, pagal ligos eigos pobūdį, histologinius ir kitus poţymius daţniausiai ţidiniai skirstomi į nepiktybinius ir piktybinius [148].
Literatūros duomenimis, įprastinio UG tyrimo specifiškumas diagnozuojant ŢKP ir diferen-cijuojant nepiktybinius ir piktybinius ţidinius yra tarp 23–68 proc [148].
laipsnį siekia 90–93 proc. [37], kai tuo tarpu tikslumas tiriant radiologiniais tyrimais, (apimant ir UG su i/v kontrastavimu) siekia iki 90 proc [2,130]. Be to, įtariamos kepenų hemangiomos biopsija gali sąlygoti kepenų kraujavimą, todėl patikslinant kepenų hemangiomas atliekamas MRT tyrimas. MRT tyrimo specifiškumas kepenų hemangiomų atvejais, skirtingų autorių duomenimis yra 93–98 proc. [48,72,75,96].
Viena svarbesnių diagnostinių problemų radiologinėje hepatologijoje yra atskirti kepenų hemangiomą ar kitą nepiktybinį darinį nuo piktybinio kepenų naviko. Problema tampa ypač aktuali nustatant kai kurias kitas patologines struktūras, kurių piktybiškumas neaiškus, tačiau jos radiologinių tyrimų duomenimis panašios į metastazes kepenyse [128].
Literatūros duomenimis, atsitiktinai rasti, maţesni nei 2,0 cm skersmens neţinomos kilmės patologiniai ţidiniai randami kepenyse, iki 75 proc. yra nepiktybiniai [128], o JAV autorių duomenimis, apie 50 proc. ţidinių kepenyse, maţesnių nei 2,0 cm dydţio, yra nepiktybiniai [128].
Italų autorių duomenimis, ŢKP maţesni nei 1,5 cm diametro ir nustatomi pacientams, turintiems ekstrahepatinį piktybinį procesą, apie 89 proc. atvejų yra nepiktybiniai [116,125].
2.1 Daţniausi nepiktybiniai ţidininiai kepenų pakitimai
Daţniausi nepiktybinio pobūdţio ŢKP ir daţnai nustatomi atsitiktinai, profilaktinių tyrimų metu, yra kepenų cistos. Kepenų cistos turi pakankamai specifinius UG, KT ir MR poţymius, todėl kepenų cistų radiologinė diagnostika gana aiški, daţniausiai nesudėtinga ir nėra praktinės klinikinės medicinos problema. Dėl aukščiau išvardintų prieţasčių šiame darbe cistų diagnostinės galimybės nenagrinėjamos. Ţymiai svarbesnė ir aktualesnė kitokios struktūros (ne cistinės) KŢP diagnostika.
2.1.1 Kepenų hemangioma
Tai daţniausias (po kepenų cistų) nepiktybinis kepenų darinys [74], sudarantis nuo 0,4 proc. iki 20 proc. visų kepenų navikų atvejų [30,74,140]. Iki 7 proc. hemangiomų randama autopsijų metu [74]. Daţniausiai tai solitarinis, gerai ribotas ir vaskuliarizuotas darinys, galintis siekti nuo kelių mm iki 20,0 cm dydţio. Hemangiomos, kurių dydis viršija 10,0 cm yra vadinamos gigantinėmis. Apie 20–50 proc. atvejų, kepenų hemangiomos gali būti daugybinės. Daţniausiai (85 proc. atvejų) hemangiomos būna besimptomės, daţnesnės moterims (5:1) negu vyrams [92]. Cirozės pakenktose kepenyse hemangiomos retos [19].
Hemangioma sudaryta iš daugybinių kraujagyslinių kanalėlių apribotų endotelio ląstelių su plona, fibrotine stroma. Gigantinėse hemangiomose dėl jose esančios fibrozės, nekrozės ar cistinių pakitimų zonų stebimas struktūros nevienalytiškumas (nehomogeniškumas) [48,72,96].
Kepenų hemangiomų poţymiai įprastiniuose UG vaizduose yra tipiniai – hiperechogeniški ir homogeniški (ar centre heterogeniški) ţidiniai, su ar be akustiniu sustiprinimu ir aiškiomis ribomis [140]. Tai būdinga apie 50–60 proc. hemangiomų.
Be tipinių poţymių, hemangiomos gali būti ir atipinės, todėl įprastiniuose (natyviniuose) UG vaizduose jų struktūra gali būti įvairi [115,140].
Atliekant UG su i/v kontrastavimu, k/m kaupimosi pobūdis hemangiomose gali būti įvairus. Daugiausia hemangiomų turi periferinį mazginį k/m kaupimosi pobūdį arterinėje i/v kontrastavimo fazėje įcentriškai praėjus nuo 50 iki 280 sek po injekcijos. Vėlyvoje i/v kontrastavimo fazėje kontrastu visiškai uţsipildo apie 40–50 proc. hemangiomų [87,103], o kitos hemangiomos tik dalinai dėl intranavikinių fibrozės plotų ar trombozės [140].
Maţos hemangiomos (1 – 3 cm dydţio) arterinėje i/v kontrastavimo fazėje yra santykinai izovaskuliarios kepenų parenchimai ir tokios išlieka visą laiką vartų venos ir vėlyvoje i/v kontrastavimo fazėse [14,19,77,140]. Toks kontrastavimo pobūdis nustatomas apie 16 proc. visų hemangiomų [140]. Šis, maţoms hemangiomoms būdingas k/m kaupimosi pobūdis yra panašus į KT po i/v kontrastavimo. Daţnai tai nustatoma cirozės pakenktose kepenyse [19].
Didesnių hemangiomų atvejais, k/m gali uţsipildyti kepenų ţidiniuose greičiau arba lėčiau, priklausomai nuo vidinės kraujotakos cirkuliacijos greičio. Nepaprastai greitas ir homogeniškas k/m sukaupimas kepenų ţidiniuose gali imituoti hipervaskuliarias metastazes [82].
Retai, bet kai kuriais atvejais galima nustatyti periferinį ţidinio kepenyse apvado paryškėjimą po kontrastavimo ar difuzinį homogenišką darinio kontrastavimosi sustiprėjimą. Tai būdinga maţai, hipervaskuliariai hemangiomai [115].
Pavienės vidinės arterijos paprastai hemangiomose nenustatomos [115].
Kai kuriais atvejais nustatomos netipinės hemangiomos, kurios po mikroburbulų sušvirkštimo atliekant kontrastinį UG tyrimą kontrastu neuţsipildo. Šis poţymis būdingas trombuotoms, fibrosklerotinėms ar hialinizuotoms atipinėms hemangiomoms, kurios po to patikslinamos KT ir MRT tyrimo metodais [19].
intraveninio kontrastavimo fazėse (po 10 min) hemangiomų tankumas tampa analogiškas kepenų tankumui. Tai yra vienas svarbiausių diferencinės hemangiomų diagnostikos poţymis [48,72,75,96].
Kepenų srities MRT tyrimuose pačią svarbiausią reikšmę uţima būtent hemangiomų diagnostika. Panašiai kaip kepenų cistos ar metastazės, dauguma hemangiomų natyviniuose T1
sekos vaizduose yra hipointensinės.T2 sekoje hemangiomos pasireiškia hiperintensinio MRT
signalo ţidiniu su ţemo MRT intensyvumo fibrotinėmis zonomis. T2 su prailgintu relaksacijos
laiku seka leidţia diferencijuoti hemangiomas nuo kitų patologinių ţidinių (hemangiomos visada būna hiperintensinės). Ši MRT tyrimo seka leidţia neatlikti ir kontrastinio MRT ištyrimo. Tačiau po intraveninio paramagnetinio kontrastavimo gadolinio preparatais, gali būti matomas trijų rūšių kontrastinės medţiagos kaupimas, priklausomai nuo hemangiomos dydţio: a) ankstyvas bendras ţidinio kaupimas (nedideliems iki 1,5 cm ţidiniams); b) kaupimasis nuo periferijos link centro (1,5–5,0 cm dydţio ţidiniams); c) kaupimasis nuo periferijos link centro, išliekant pastarajam hipointensiniam (ţidinių dydis daugiau nei 5,0 cm). Kontrasto kaupimasis patologiniuose ţidiniuose nuo periferijos link centro yra pagrindinis skiriamasis poţymis diferencijuojant hemangiomas nuo metastazių kepenyse [9,12,142].
Nors progresyvus įcentrinis k/m kaupimasis yra charakteringas hemangiomoms poţymis, šis radinys nėra patognominis; kartais hepatoceliulinė karcinoma (HCC), cholangiokarcinoma ar net metastazės kepenyse gali pasireikšti panašiais poţymiais, taip pat ankstyvas periferinis mazginis kontrastavimasis nustatomas kai kurių ţidininių mazginių hiperplazijų atveju ir esant kraujagyslinėms anomalijoms.
2.1.2 Ţidininė mazginė hiperplazija (ŢMH)
ŢMH – tai kepenų hiperplastinis procesas, kuomet histologiškai išlieka visi normalaus kepenų audinio elementai, tačiau jie išsidėstę netaisyklingai [145]. ŢMH sudaro 1–8 proc. visų pirminių kepenų navikų ir yra antras pagal daţnumą nepiktybinis kepenų navikas (po hemangiomų) [145]. ŢMH daţniausiai diagnozuojama moterims (80–95 proc. atvejų), trečiame–penktame gyvenimo dešimtmetyje [145]. ŢMH išsivystymui turi reikšmės peroralinių kontraceptikų vartojimas, sąlygojantis ŢMH augimą, bet ne formavimąsi. Vyrams ŢMH gali būti nustatoma, jei jie vartoja anabolinius steroidus ar serga sėklidţių tumoru.
Darinio viduje hemoragijos ar nekrozės yra retos. Dauguma ŢMH ţidinių yra gerai riboti, aiškiais kontūrais. Jie turi centrinį randą, nuo kurio į periferiją atsišakoja kraujagyslės [67,123].
Tiriant įprastiniu UG, ŢMH paprastai yra homogeniškas, izoechogeniškas ar šiek tiek hipoechogeniškas darinys, lyginant su gretimu kepenų audiniu. ŢMH būdingas radiologinis poţymis yra centrinis randas, su kraujagyslėmis, iradijuojančiomis nuo ţidinio centro link periferijos. Šis poţymis yra labai specifiškas ŢMH,[145] tačiau jo jautrumas yra ţemas, nes nustatomas tik 50 proc. ŢMH atvejų ir daţniau didesniuose ţidiniuose [20].
Nors centrinis randas ţidinyje ir yra specifiškas ŢMH, tačiau kai kada panašiai gali pasireikšti ir kiti netipiniai piktybiniai kepenų dariniai, todėl tiksli radiologinė diagnostika ir darinio diferenciacija yra būtina.
Iki 6 proc. visų atvejų, ŢMH gali turėti intranavikinę hemoragiją ar nekrozę [67]. Paprastai kalcifikacija, riebalai ar nekrozės zonos ŢMH atveju nenustatomi [67].
Kontrastine medţiaga sustiprintuose UG vaizduose, po mikroburbuliukų injekcijos, nutrūks-tančiame aukšto akustinio signalo stiprumo reţime, ŢMH difuziškai homogeniškai kaupia k/m ankstyvoje arterinėje kontrastavimo fazėje po 8–11 sek nuo injekcijos pradţios [2,103,116,118,143].
Arterinės UG tyrimo kontrastavimosi fazės metu centrinis ŢMH randas paprastai nenusta-tomas. Vėlyvos kontrastavimosi fazės metu ŢMH mikroburbuliukai persistuoja ţidinyje panašiai kaip ir gretimoje kepenų parenchimoje [16,116]. Tai nustatoma dėl kepenų specifinių savybių, dėl kurių oru uţpildyti mikroburbuliukai, tokių preparatų kaip SonoVue, susijungia kepenų sinusoidėse ar yra fagocituojami Kupferio ląstelėse. Šis poveikis yra panašus į kepenų scintigrafijos metu naudojamus koloidus ar specifines kepenims kontrastines medţiagas, naudojamas MR tyrimo metu [16,81].
Vėlyvoje UG tyrimo kontrastavimo fazėje ţidinys kepenyse tampa izoechogeniškas, o jo centre išryškėja hiperechogeniškas centrinis randas, kadangi jame nėra sinusoidţių ir Kupferio ląstelių ir dėl to daţnai yra ryškus, taip išsaugodamas mikroburbuliukų atsargas. Centrinis randas nėra specifinis poţymis ir gali būti nustatomas 30 proc. pacientų [62,143].
Jei ŢMH ţidinys yra maţesnis nei 3,0 cm, centrinis randas matomas daug rečiau ir mikrobur-buliukų sąlygotas kontrastingumas jau arterinėje kontrastavimo fazėje būna išsklaidytas. Vėlyvoje i/v kontrastavimo fazėje centrinis randas gali atrodyti kaip ţidinio centrinė hipoechogeniška sritis [3,103,116,118]. Taip yra todėl, kad mikroburbuliukų turintys UG kontrastiniai preparatai yra tik intrakraujagysliniai ir nepatenka į intersticinį audinį vėlyvoje kontrastavimo fazėje, skirtingai nuo k/m kaupimosi KT ar MRT tyrimų metu.
ŢMH atveju pakitimai daţnai yra subkapsuliniai ir gali sąlygoti gretimų kraujagyslių eigos pokyčius [67].
Egzofitinis ŢMH formavimasis ir kepenų kontūro deformacija nustatoma maţdaug 1/3 atvejų [67,123].
Arterinėje KT tyrimo intraveninio kontrastavimo fazėje ŢMH greitai kaupia k/m ir dėl kepenų arterijų (įeinančių į patologinį darinį) vaskuliarizacijos, ţidinys greitai tampa aukštesnio nei kepenų audinys tankumo. Šiame fone ryškiai išsiskiria ţemesnio tankumo centrinis randas [116].
Vartų venos kontrastavimo fazėje maţėja skirtumas tarp ŢMH ţidinio ir normalaus kepenų audinio ir kiek vėliau ŢMH ţidinys tampa net ţemesnio, nei kepenų audinys tankumo, išskyrus centre esantį randą, kuris veninėje KT tyrimo kontrastavimo fazėje tampa aukštesnio nei kepenų audinys tankumo (randą paprastai sudaro iš darinio centro išeinanti vena) [21].
ŢMH, atliekant MRT tyrimą turi būti diferencijuojama su hepatoceliuline adenoma (HCA) ir fibrolamelarine karcinoma (FLC) [57].
Kadangi ŢMH atveju patologinis ţidinys kepenyse sudarytas iš nenormalios architektonikos kepenų audinio elementų, MRT signalo charakteristika gali nesiskirti nuo normalaus kepenų audinio MRT signalo [57].
ŢMH yra ţemesnio intensyvumo ar izointensinis kepenų audiniui MRT signalo ţidinys T1
sekoje, su ţemo intensyvumo centriniu randu. T2 sekoje patologinis ţidinys yra izo – ar neţymiai
aukštesnio intensyvumo nei kepenų audinys su dar aukštesnio intensyvumo centriniu randu [57]. Atliekant dinaminį intraveninį paramagnetinį MRT kontrastavimą, matomas ankstyvas, homogeniškas ŢMH ţidinio kontrastavimas, su vėliau besikontrastuojančiu centriniu randu. Naudojant retikuloendotelines MRT k/m nustatomas sumaţėjęs k/m kaupimas ŢMH ţidinyje dėl intensyvesnio Kupferio ląstelių esančių kepenyse, geleţies oksido kaupimo [16,67,81].
Esant ŢMH ţidiniui, MRT signalo sumaţėjimo laipsnis, naudojant retikuloendotelines k/m yra didesnis, nei kitų navikų (metastazių, HCA) atvejais [11].
MRT signalo sumaţėjimą esant ŢMH reikia diferencijuoti ir su HCC, turinčia retikuloendotelinį intranavikinį komponentą [67].
2.1.3 Hepatoceliulinė adenoma (HCA)
Aukštą riziką HCA išsivysymui taip pat turi pacientai su glikogeno apykaitos sutrikimais, sergantys hemochromatoze ir vyrai, naudojantys anabolinius steroidus [56]. Nėštumas taip pat gali būti vienas iš rizikos faktorių išsivystant HCA [94].
Kliniškai kepenų adenomos gali sukelti skausmą dėl spaudimo reiškinių (40 proc.) ir intranavikines ar intraperitonines hemoragijas (40 proc.). Asimptominės, atsitiktinai nustatomos adenomos kepenyse sudaro 20 proc. visų HCA [69].
HCA paprastai yra 8–10 cm dydţio, jos gali būti daugybinės (kai kada net daugiau negu 10) ir sunkiai diferencijuojamos nuo kitų nepiktybinių kepenų navikų [69].
HCA gali transformuotis į hepatoceliulinę karcinomą [22].
UG, KT ir MRT poţymiai daţniausiai nėra specifiniai. Įprastinio UG tyrimo metu HCA vaizdas gali būti įvairus. Daţniausiai tai hiperechogeniškas, aiškių ribų darinys, kurio struktūra yra heterogeninė dėl hemoragijos ar nekrozės.UG tyrimo su dopleriu metu galima matyti subkapsulines periferines arterijas ar intranavikines venas, tačiau specifinės kraujagyslių struktūros nėra [11]. Daugelį maţų adenomų įprastu UG sunku aptikti, kadangi jos maţai skiriasi nuo aplinkinių audinių [116].
Po mikroburbuliukų injekcijos, atliekant kontrastinį UG tyrimą, HCA k/m kaupia difuziškai homogeniškai ar heterogeniškai. Kontrastinės medţiagos kaupimo pobūdis priklauso nuo hemoraginio ar nekrotinio intranavikinio komponento. Perikapsuliariai esančios kraujagyslės geriausiai matomos ankstyvoje arterinėje i/v kontrastavimo fazėje, tuo tarpu kai vartų venos ir vėlyvoje kontrastavimo fazėse, HCA primena ir nesiskiria nuo greta esančios kepenų parenchimos [118].
Kai kuriuose literatūros šaltiniuose teigiama, kad maţos adenomos histologiškai patvirtin-tuose atvejuose yra būtent ištirtos UG su i/v kontrastavimu, todėl įvairių autorių duomenys pasirenkant radiologinį tyrimo metodą,prieštaringi diferencijuojant adenomas su ŢMH ir aukštos diferenciacijos laipsnio hepatoceliuline karcinoma (HCC) [136].
Atliekant KT tyrimą HCA diagnostika daţnai yra sudėtinga, nepaisant to, kad galima apibūdinti kai kuriuos HCA būdingus poţymius [69]. Riebaliniai intarpai HCA gali būti matomi natyviniame KT vaizde kaip ţemo tankio zonos, o ūmios subkapsulinės hemoragijos vertinamos kaip aukšto tankumo sritys. Nekrozė ir hemoragijos gali būti nustatomos 25 proc. HCA atvejų [69].
Toks HCA vaizdas būdingas ţidiniams, didesniems negu 3,0 cm.
Pacientams, kuriems nustatyta kepenų steatozė, HCA pasireiškia aukštesnio tankumo ţidiniu visose kontrastavimo fazėse.
MRT vaizduose adenomos pasireiškia heterointensinio MRT signalo ţidiniais, su aukštesnio intensyvumo zonomis (sąlygotomis riebalų ir hemoragijų) ir ţemo MRT signalo intensyvumo T1
sekose zonomis dėl nekrozės [9].
30 proc. HCA atvejų nustatomas periferinis darinio ţiedas dėl fibrotinės kapsulės. Daţniausiai šis ţiedas yra ţemo MRT signalo intensyvumo tiek T1, tiek ir T2 sekose [9].
Švirkščiant intraveniškai gadolinio paramagnetinį kontrastinį preparatą, matomas intensyvus k/m kaupimas, sąlygotas subkapsulinių HCA kraujagyslių [56].
2.1.4 Kiti, retesni nepiktybiniai ţidininiai kepenų pakitimai
Kepenų abscesas paprastai yra piogeninės (88 proc.), amebinės (10 proc.) ar grybelinės (2 proc.) kilmės. Apie 50 proc. jų yra daugybiniai. Įprastinio UG tyrimo metu, kepenų abscesai yra nustatomi kaip hipoechogeniniai ţidiniai, su heterogeniniais intarpais ţidinio viduje. Po mikroburbuliukų k/m i/v injekcijos UG tyrimo metu kepenų abscesai tampa hipoechogeniški, ypač veninėje i/v kontrastavimo fazėje, dėl to gali imituoti piktybinius ŢKP [3]. Arterinėje UG tyrimo i/v kontrastavimo fazėje kepenų abscesai gali turėti k/m kaupiantį apvadą. Pagrindinis skirtumas tarp kepenų abscesų ir piktybinių ŢKP, yra kepenų ţidinio forma ir ribos, kurios kepenų pūlinių atvejais yra aiškios, skirtingai nuo piktybinių ŢKP [79]. Dar vienas svarbus diferencinės diagnostikos poţymis yra tas, kad UG tyrimo metu k/m kaupia tik kepenų absceso kapsulė, kai tuo tarpu metastazių kepenyse atveju k/m galima nustatyti ir ţidinio viduje, išskyrus esant centrinės nekrozės plotui [3,28].
Atliekant KT su i/v kontrastavimu nustatomas kepenų absceso kapsulės k/m kaupimas bei tiršto turinio skystis centrinėje ţidinio dalyje, kartais ir su oro intarpais [25].
Kepenų echinokokas – sunki, lėtinę eigą turinti kirmėlių sukelta liga, kepenis paţeidţianti net 63–65 proc. atvejų. Echinokokas 50 proc. atvejų lokalizuojasi vienoje kepenų skiltyje (dešinėje 75 proc., kairėje 15 proc.). Abiejų skilčių paţeidimas galimas iki 50 proc. atvejų.
Echinokokozę daţniausiai sukelia E.granulosus ir E.multilocularis.
E.granulosus sukeltos echinokokozės radiologinė diagnostika nesukelia ypatingų sunkumų,
ypač jei yra teigiami serologiniai kraujo tyrimo rodikliai. Tai cistinės struktūros ţidiniai, daţnai su pertvaromis ir k/m kaupiančia sienele, kuri nustatoma visų radiologinių i/v kontrastinių tyrimų metu.
Įprasinis UG tyrimas įtariant echinokokozę daţniausiai yra pirmo pasirinkimo tyrimas. Dau-gumoje atvejų, echoskopinis vaizdas būdingas pseudotumoroziniam kepenų dariniui. Jam būdinga heterogeniška struktūra, su kalcifikatais hiperechogeniškumas. Darinio kontūrai nelygūs, neaiškūs. Darinio centre gali būti nekrozės zona su hiperechogeniškais, netaisyklingos formos intarpais. UG tyrimo metu galima nustatyti išsiplėtusius tulţies takus, vartų venos hipertenzijai būdingus poţymius: ascitą ir padidėjusią bluţnį.
Doplerinis UG tyrimas taip pat reikalingas, nustatant kepenų venų bei kepenų vartų kraujagyslių būklę [34,41].
UG su i/v kontrastavimu tyrimo metu daţnai nustatomas netaisyklingos formos ţidinys kepenyse, kurio kontrastavimosi pobūdis neturi specifinių poţymių, ypač jei ţidinys gausiai kalcifikuotas. Ţidinys daţniausiai k/m nekaupia, tačiau kartais vėlyvoje i/v kontrastavimo fazėje galima nustatyti k/m persistavimą [23].
Įtariant alveolinį echinokoką, KT tyrimo be k/m metu daţnai nustatomas netaisyklingas, be aiškių ribų, hipodensinis darinys, galintis turėti nekrozės zoną cente, bei netolygią kalcifikaciją, todėl kai kuriais atvejais, esant netipiniam KT vaizdui, darinys sunkiai diferencijuojamas nuo kitų ţidininių kepenų pokyčių. Pilvo KT tyrimas su k/m yra svarbus tyrimas norint nustatyti darinio ryšį su kraujagyslėmis bei gretimais organais ir aplinkiniais audiniais (diafragma ir plaučiais, skrandţiu,bluţnimi,kairiu inkstu, antinksčiu).
Diagnostiškai reikšmingas tiek natyvinis, tiek KT tyrimas su intraveniniu kontrastavimu.Tai geriausias tyrimo būdas, įvertinant kalcifikaciją darinyje, todėl jis ypač tinka labai kalcifikuotų darinių tyrimui, kurie dėl savo kalkinės struktūros sudaro sunkumų atliekant pilvo organų echoskopiją [41].
Echinokokui ir kitiems į navikinius ŢKP panašiems kepenų dariniams būdingas ţemas MRT signalo intensyvumas su galimu izointensiniu komponentu T2 sekoje, bei įvairaus MRT signalo
intensyvumo darinys T2 sekoje dėl darinio nekrozės ploto su hiperintensiniu ir izointensiniu
komponentu. MRT nėra tinkamas tyrimo metodas nustatyti kalcifikacijai, bet jis yra tinkamiausias diferencijuojant jauną (ankstyvą) hiperechogenišką parazitinį darinį nuo hemangiomos. Taip pat MRT tyrimas gali būti naudingas planuojant chirurginį echinokokozės gydymą ir jo apimtį [36].
2.2 Daţniausi piktybiniai ţidininiai kepenų pakitimai
randėjimą. Kepenų cirozės fone išsivystęs kepenų navikas, labai pablogina pacientų išgyvenamumo ar išgijimo prognozę ir daţnai vienintelė reali gydymo priemonė gali būti tik kepenų transplantacija.
Piktybiniai kepenų navikai daţnesni vyrams negu moterims (2,7:1) (JAV autorių duomenimis)
Pagal Amerikos vėţio asociacijos (AVA) duomenis, 2007 metais kepenų navikai naujai diagnozuoti JAV 13 650 vyrų ir 5510 moterų.
AVA priskiria kepenų navikus prie 20 daţniausių onkologinių ligų JAV. Tačiau Pasaulio Sveikatos organizacija kepenų navikus skiria į trečią vietą pagal mirtingumo daţnumą [4].
Japonijoje nuo 1995 metų, kepenų piktybinių navikų daţnis taip pat auga ir mirtingumas nuo kepenų navikų siekia 30/100 tūkst. gyventojų. Per metus nuo piktybinių kepenų navikų miršta apie 30 000 Japonijos gyventojų [94].
Keletoje Afrikos ir Rytų Azijos šalių kepenų navikai yra daţniausi onkologiniai susirgimai [4].
Lietuvos vėţio registro duomenimis 2001 metais piktybinių kepenų navikų naujų atvejų buvo uţregistruota 132/100 tūkst., o 2005 – 162/100 tūkst. gyventojų. 2006 metų preliminarūs duomenys apie sergamumą piktybiniais kepenų navikais skelbia, jog naujų susirgimų atvejų uţregistruota 115/100 tūkst. gyventojų. Iš jų 54/100 tūkst. – vyrai, ir 61/100 tūkst. – moterys.
2005 metų duomenimis dėl piktybinių kepenų navikų mirė 174/100 tūkst. gyventojų. Iš jų 89/100 tūkst. – vyrai ir 85/100 tūkst. – moterys [www.loc.lt].
2.2.1 Hepatoceliulinė karcinoma (HCC)
Tai daţniausias kepenų piktybinis navikas, išsivystantis pakenkus hepatocitus. Labai daţnai HCC išsivysto lėtinių kepenų ligų, tokių kaip lėtinis virusinis hepatitas, alkoholinė cirozė, hemochromatozė ir kitos, fone. Augant pacientų, sergančių hepatitu C skaičiui ir ligaipereinant į lėtinę formą ar kepenų cirozę, neišvengiamai hepatitas C taps vienu iš svarbiausių galimų HCC išsivystymo faktorių [5,6,110].
HCC išsivysto daţniausiai 50–70 m. amţiaus pacientams, daţniau vyrams negu moterims (4:1). Kai kuriose Afrikos ir Azijos šalyse HCC išsivystymo pikas yra 40 m. [12].
HCC turi polinkį veniniam išplitimui, apimant ir vartų veną (30–60 proc.) ar kitas kepenų venas (15 proc.) [5,6].
Maţų HCC (< 3 cm) UG vaizdas yra polimorfiškas, bet maţai išreikštas. Daţniausiai nustatomas hipoechogeniškas ţidinys, tačiau gali būti ir izoechogeniškas ţidinys, priklausomai nuo riebalų apykaitos kepenyse pokyčių ir sinusoidţių išsiplėtimo [9,18].
Aplink maţą HCC galima matyti hipoechogenišką fibrozinės darinio kapsulės ţiedą. Tai padeda HCC diferencijuoti nuo hemangiomų, kurios yra retos kepenų cirozės metu [51].
Didelės HCC (> 5 cm) daţniausiai yra hiperechogeniškos ar heterogeniškos (dėl hemoragijų, fibrozės ar nekrozės). Tai leidţia diferencijuoti HCC nuo kitų patologinių kepenų pokyčių, tokių kaip hipervaskuliarios metastazės ir ŢMH, kurios turi būdingus UG tyrimo poţymius [33].
Tiriant spalviniu dopleriu UG metu intranavikinės kraujagyslės yra aukšto signalo dėl arterioveninių jungčių ir ţemo vaskuliarizacijos rezistentiškumo. Šis poţymis stebimas, nuo periferinių arterijų šakų link centrinių, maţdaug 75 % atvejų [135].
Po mikroburbuliukų injekcijos, atliekant UG tyrimą, daugumoje HCC nustatomos intranavikinės kraujagyslės arterinės i/v kontrastavimo fazės metu [39,44,51,71,83,144].
Kraujagyslės vizualizuojasi jau praėjus 15–20 sek po injekcijos arterinėje i/v kontrastavimo fazėje ir yra ţymiai geriau matomos negu spalvinio doplerio UG tyrimo metu [83].
Arterijos HCC darinyje paprastai išsidėsčiusios polimorfiškai, chaotiškai ir atsitiktinai [50,51,82,91,108,132]. Tokios netipinės arterijos KT ar MRT tyrimų metu nustatomos rečiau, negu UG su i/v kontrastavimu tyrimo metu [28], be to literatūroje galima rasti teiginių, kad UG su i/v kontrastavimu kai kada gali pakeisti selektyvią kepenų angiografiją [28,50,132].
Dauguma autorių nurodo, kad difuziškas homogeniškas ar heterogeniškas k/m susikaupimas arterinės kontrastavimosi fazės UG tyrimo metu yra tipiškas HCC poţymis [33,78].
Aukšto diferenciacijos laipsnio HCC turi peri- ar intranavikines kraujagysles ir maţą k/m susikaupimą arterinėje UG tyrimo kontrastavimo fazėje [28].
Po i/v injekcijos praėjus 45–70 sek (vėlyvoji kontrastavimo fazė), HCC paprastai yra hipoechogeniškos dėl kontrasto pasišalinimo iš patologinio ţidinio, kiek rečiau – izoechogeniškos [40]. Kai kurios studijos sieja HCC hipoechogeniškumą vėlyvoje UG tyrimo kontrastavimo fazėje su naviko diferenciacijos laipsniu [104].
Pagal kontrastavimosi pobūdį, izoechogenišką ţidinį visada reikia diferencijuoti su nepikty-biniais ŢKP, tokiais kaip ŢMH ar HCA, todėl būtina papildoma histologinė diferenciacija [71,118].
centrine hipoechogeniška zona, tuo tarpu kai arterinėje UG tyrimo kontrastavimo fazėje HCC ţidiniai yra hiperechogeniški [28,71,82,133].
Esant HCC, visada būtina UG su i/v kontrastavimu tyrimo duomenų koreliacija su kepenų KT, panaudojant jodo turinčias k/m [59].
Pacientus tiriant KT, HCC natyviniuose vaizduose pasireiškia, kaip ţemo tankumo ţidinys. Ţidininiai aukšto tankumo fragmentai (kalcinatai) ar difuziniai aukšto tankio pokyčiai (geleţies sankaupos) darinio viduje yra reti [25].
Optimalus kepenų KT tyrimo protokolas paremtas kontrastinės medţiagos kaupimu kepenyse arterinėje, vartų venos ir veninėje i/v kontrastavimo fazėse, atliekant spiralinį KT tyrimą [25].
Daţniausias HCC KT poţymis, nustatomas arterinėje intraveninio kontrastavimo fazėje yra išreikštas patologinio darinio kontrastinės medţiagos kaupimas ar persistuojantis k/m kaupimasis bei k/m netekimas vartų venos bei veninėje kontrastavimosi fazėse KT ir MRT tyrimų metu [66,107].
Išreikštas kontrastinės medţiagos kaupimas HCC ţidinyje yra sąlygotas išreikštos arterinės darinio kraujotakos [15].
Maţos HCC (< 3 cm) gali būti hipovaskuliarios, KT tyrimo arterinėje kontrastavimo fazėje k/m kaupiančios silpnai ar visai nekaupiančios. 10 proc. atvejų k/m kaupimas būna nedidelis dėl aukšto HCC diferenciacijos laipsnio. Tokiais atvejais HCC geriausiai identifikuojama vartų venos ir veninėje KT tyrimo kontrastavimo fazėse, kuomet dėl kontrasto „išsiplovimo“ matomi ţemo tankumo HCC ţidiniai.
Jei HCC yra didelis (>5 cm) tumoras, arterinėje KT tyrimo kontrastavimo fazėje jis vertinamas kaip heterogeniškas ţidinys. Tokiais atvejais galima nustatyti nemaţai papildomų diagnostinių poţymių, padedančių apibūdinti HCC:
a) 40–60 proc. HCC atvejų – mozaikinis naviko piešinys (daugybinės mazginės darinio zonos) ypač būdingos dideliems mazgams [12];
b) 33–48 proc. HCC atvejų – vartų ar kepenų venų pakenkimas, pasireiškiantis krauja-gyslių spindţio prisipildymo defektais. Venų pakenkimas ţymiai daţnesnis didesnių nei 5 cm skersmens navikų atvejais [12];
d) centrinis ţemo tankumo naviko randas sudarytas iš kolageninio, fibrotinio, sklerotinio audinio [12];
e) riebaliniai intarpai darinio viduje (2–21 proc.atvejų). Šie pakitimai geriau nustatomi MRT tyrimo metu [12];
f) arterijų – vartų venos jungčių sąlygotas ankstyvas ir ilgalaikis kontrastinės medţiagos kaupimas vartų venoje, nenormaliai praplitęs vartų venos spindis su netaisyklingomis periportalinėmis kraujagyslėmis. Šios arterioveninės jungtys nustatomos 11–60 proc. HCC atvejų [66].
Jei po KT tyrimo darinio kilmė išlieka neaiški, arba prieš planuojant operacinį gydymą, indikuotinas kepenų MRT tyrimas.
MRT tyrimo metu HCC poţymiai T1 ir T2 sekose labai įvairuoja. Daţniausia kombinacija –
hipointensinio MRT signalo ţidinys T1 vaizduose ir hiperintensinio MRT signalo ţidinys T2
vaizduose, tačiau galimi ir kiti variantai. Intraveniškai švirkščiant paramagnetinę kontrastinę medţiagą, nustatomas difuzinis patologinio darinio kontrasto kaupimas. Kai kurie ţidiniai kontrastinę medţiagą kaupia su periferiniu ţiedu [57].
MRT tyrimo metu taip pat galima išskirti papildomus HCC poţymius, padedančius diferencinei diagnostikai:
a) HCC būdingas aukšto MRT signalo ţidinys T1 vaizduose (12–50 proc. atvejų).
Daţniausiai tokie pakitimai sąlygoti riebalinių darinio intarpų, kai kada baltyminių elementų, hemoragijų, glikogeno sankaupų;
b) mozaikinis, didesnių nei 3 cm skersmens darinių piešinys nustatomas T2 sekoje,
kuomet matomi atskiri darinio mazgeliai atskirti pertvarėlėmis; c) vartų venos ar kitų venų paţeidimas (30 proc. atvejų);
d) darinio kapsulė (ţiedo formos šešėlis aplink mazgą). Tiek T1, tiek T2 sekoje HCC
mazgo kapsulė pasireiškia kaip ţemo intensyvumo ribas turintis ţiedas. Retai ţiedas gali būti dviejų sluoksnių (hipointensinis vidinis ir hiperintensinis išorinis kapsulės sluoksnis) T2 vaizduose. Naviko kapsulė daţniau nustatoma didesnių nei 2 cm
skersmens navikų atvejais, ir tumorui didėjant kapsulė ryškėja. Dėl šių prieţasčių, nustatant patologinio HCC darinio kapsulę MRT tyrimas pranašesnis, nei KT tyrimas [6,66];
e) centrinis darinio randas yra hipointensinio MRT signalo T1 sekoje ir hipo- ar
hiper-intensinio MR signalo T2 sekoje.
I-CCC – tulţies latakų epitelio piktybinis navikas, pakenkiantis smulkiąsias intrahepatinių tulţies takų šakeles.
I–CCC daţniausiai nustatoma jauniems pacientams, ligą gali sąlygoti pirminis sklerozuojantis cholangitas, antrinis cholangitas, įgimta kepenų fibrozė, Karoli liga ir kt. [76].
Ryšys tarp intrahepatinės akmenligės bei I–CCC nėra iki galo ištirtas, tačiau galimai I–CCC atsiradimą gali sąlygoti tulţies stazė, pasikartojantis cholangitas sukeliantis gleivinės hiperplaziją, adenomatozinius pokyčius ar karcinomą [76].
Įprastiniuose UG vaizduose I-CCC paprastai matoma kaip kiek hipoechogeniškas, be matomos kraujotakos ţidinys, kurį galima įtarti tik nustačius uţ jo esančius išsiplėtusius intrahepatinius latakus [89].
Sušvirkštus i/v Sol. Sonovue ir atliekant kontrastinį UG tyrimą, arterinėje kontrastavimo fazėje galimas k/m kaupimas ţidinio periferijoje, kuris išlieka iki vartų venos fazės. [76] Vėlyvoje i/v kontrastavimo fazėje periferijoje išlieka k/m. Tai nurodo dauguma autorių, kaip vieną iš pagrindinių I-CCC diferencinių poţymių [134].
Natyviniuose KT vaizduose I-CCC pasireiškia kaip pavienis, neinkapsuliuotas, ţemo tankumo, nelygiais kraštais darinys. Aukšto tankumo ploteliai pakenkimo viduje panašūs į kalcifikaciją.
Atliekant KT tyrimo metu intraveninį kontrastavimą, tiek arterinėje, tiek vartų venos fazėse svarbiausias k/m kaupimo poţymis yra netaisyklingas tumoro ribas ţyminčios kapsulės kontrastavimasis. Navikinis mazgas kontrastinę medţiagą kaupia labai lėtai, todėl nėra ţymesnio KT vaizdų skirtumo atlikus tyrimą arterinėje ar veninėje i/v kontrastavimo fazėse. Tik vėlyvosiose i/v kontrastavimosi fazėse KT tyrimo metu matomas tumoro audinio kontrastavimasis [134].
Apie 20 proc. atvejų galima rasti naviko kapsulės deformaciją, o intrahepatinių tulţies latakų periferinių dalių prasiplėtimas būna apie 20–60 proc. atvejų [76,134].
MRT tyrimo vaizduose, pakitimai esant I–CCC visuomet pasireiškia hipointensinio signalo ţidiniais T1 vaizduose, tačiau T2 vaizduose ţidiniai gali būti izo- ar hiperintensiniai. izo– ar
neţymiai hiperintensinio MRT signalo ţidiniai T2 sekoje rodo fibrotinio audinio buvimą su
neţymia nekroze. Hiperintensinio MRT signalo (T2 sekoje) pakenkimai rodo neišreikštą fibrozę ir
ţymią nekrozę.
Atliekant MRT tyrimą su intraveniniu paramagnetiniu kontrastavimu, nustatomas k/m kaupiantis patologinio darinio ţiedas ir kontrastinės medţiagos kaupimasis darinio viduje. Vėlyvo-siose pokontrastinėse T1 skenavimo fazėse matomas netolygus ir nehomogeniškas I-CCC ţidinio
kontrastavimasis [124].
Kepenys yra antrasis (po limfmazgių) organas, į kurias daţniausiai metastazuoja įvairūs piktybiniai navikai. Iki 80 proc. pacientų, kuriems nustatytas ekstrahepatinis piktybinis susirgimas, galima tikėtis metastazių kepenyse [62].
Daugybinės metastazės kepenyse pasitaiko ţymiai daţniau (> 90 proc.) nei pavienės (< 10 proc.) [2]. Abi kepenų skiltys yra daţniau paţeidţiamos (77 proc.) nei dešinioji (20 proc.) ar kairioji skiltys (31 proc.) [2].
Pirminiai navikai, daţniausiai metastazuojantys į kepenis yra akių ir kasos (70–75 proc.), krūtų, tulţies pūslės ir ekstrahepatinių tulţies takų, storosios ir tiesiosios ţarnos (apie 60 proc.), skrandţio (apie 50 proc.) [2].
Apie 30 proc. metastatinių ţidinių kepenyse būna maţesni negu 1.0 cm. Tačiau apie 80 proc. pacientų, kuriems nustatytas pirminis ekstrahepatinis tumoras, pavieniai ţidiniai kepenyse, maţesni negu 1,5 cm yra nepiktybiniai [125].
Kepenų audinyje nustatomos metastazės gali būti hipovaskuliarios ar hipervaskuliarios. Įprastinio UG tyrimo metu metastazės kepenyse gali būti hiper-, izo- ar hipoechogeniški, kartais cistiniai, ţidiniai, kai kurie jų – apkalkėję.(tai kolorektalinėms metastazėms būdingas poţy-mis) [2]. Periferinis hipoechogeniškas apvadas, susidarantis paţeidimo zonoje dėl aplink esančios kepenų parenchimos suspaudimo yra tipiškas kepenų metastazių UG tyrimo poţymis [71].
Hipervaskuliarias kepenų metastazes dauguma autorių diferencijuoja su ŢMH ar HCC [60]. Įprastinis UG, įvairių autorių duomenimis turi maţą jautrumą (klaidingai neigiamų atvejų skaičius < 50 proc.) bei specifiškumą nustatant metastazes kepenyse [46]. Todėl ţidinio prigimčiai nustatyti naudojami informatyvesni radiologiniai tyrimo metodai [46].
UG su i/v kontrastavimu tyrimo metu, sušvirkštus k/m, metastazių kepenyse UG vaizdas yra labai įvairus, priklausomai nuo pirminio naviko bei kraujagyslių neoangiogenezės ţidinyje [71].
Arterinėje i/v kontrastavimo fazėje UG tyrimo metu hipervaskuliarios metastazės praėjus 20 -30 sek po mikroburbuliukų injekcijos difuziškai kaupia k/m, bei daugeliu atvejų įgalina nustatyti hipoechogenišką apvadą, išryškėjantį maţdaug 40–60 sek po i/v injekcijos [60,118].
K/m kaupimasis UG tyrimo metu esant metastazėms kepenyse paprastai yra intensyvus ir gana homogeniškas [91,114,132]. Kai kurios metastazės arterinėje UG tyrimo su i/v kontrastavimu fazėje k/m kaupia ţiedu [70].
Atliekant KT su i/v kontrastavimu tyrimą, metastazių kepenyse kontrastavimo pobūdis taip pat priklauso nuo pirminio naviko kilmės.
Dauguma metastazių kepenyse yra hipovaskuliarios, todėl KT tyrimo metu vertinami kaip ţemesnio tankumo ţidiniai, ypač vartų venos kontrastavimosi fazės metu, lyginant su greta esančia kepenų parenchima. Centrinė zemo tankio darinio zona dėl nekrozės gali būti stebima ir KT tyrimo metu[130]. Kai kurių metastazių periferinis ribojantis aukšto tankumo ţiedas gali išryškėti dėl periferinių maitinančių kraujagyslių ar kepenų parenchimos hiperemijos [137].
Hipervaskuliarios metastazės (RCC, kasos karcinoma, sarkoma ar melanoma), arterinės KT tyrimo i/v kontrastavimo fazės metu , daugiau ar maţiau homogeniškai ryškiai kaupia k/m.
Arterinė kontrastavimo fazė KT tyrimo metu paprastai yra pagrindinė vertinant metastazes, kadangi ryškus k/m susikaupimas stebimas būtent dėl ţidinį maitinančios kepenų arterijos [137].
Tačiau kartais metastazių k/m kaupimosi pobūdis g.b. ir atipiškas.
Van Leeuwen studijoje apie 11 proc. kolorektalinio vėţio metastazių k/m kaupė heterogeniškai ir apie 60 proc. metastazių, kurių piminis navikas hipervaskuliarus, k/m kaupimosi nebuvo stebėta [137].
Cistinės metastazės, kurios kepenyse nustatomos esant muciną produkuojantiems navikams, KT tyrimo metu, diagnozuojami kaip ţidiniai, turintys periferinį, k/m kaupiantį ţiedą. Visais neaiškiais atvejais būtina diferenciacija su paprastomis kepenų cistomis.
Dauguma klinikinių studijų nurodo, kad MRT tyrimas diagnozuojant metastazes yra jautresnis negu KT [43,73].
MRT tyrimo metu kepenų metastazės T1 sekoje paprastai yra hipointensinės, o T2 sekoje –
hiperintensinės. Ţarnų vėţio metastazės T2 sekoje gali turėti ţemo intensyvumo signalą ţidinio
centre bei aukšto signalo zoną ţidinio periferijoje [9].
Metastazių kepenyse poţymiai MRT tyrimo metu daţnai yra polimorfiniai, pasireiškiantys daţniausiai kaip heterointensiniai, neaiškiomis ribomis ţidiniai.
Dauguma literatūros šaltinių nurodo, kad svarbu atkreipti dėmesį į tai, jog kai kurios meta-stazės kepenyse MRT tyrimo T1 sekoje gali būti hiperintensinės dėl intraląstelinių paramagnetinių
savybių turinčių medţiagų, tokių kaip melaninas, proteinas, poūmė hemoragija ar riebalai. Šie intarpai galimi esant ţarnų adenokarcinomos, kiaušidţių adenokarcinomos, daugybinių mielomų ar kasos mucininio tumoro metastazėms [113,120].
MRT tyrimo T2 sekose hipovaskuliarios metastazės kepenyse gali būti ir izointensinės ar
MRT tyrimo dinaminio kontrastavimo metu, metastazių kepenyse k/m kaupimosi pobūdis panašus kaip ir KT kontrastinio tyrimo metu [80,127].
Lee VS ir bendraautoriai klinikinėje studijoje nurodo, kad MRT tyrimo jautrumas ir specifiškumas tiriant metastazes kepenyse, priklauso nuo metastazių dydţio ir MRT aparato techninių parametrų [120]. Metastatiniai ţidiniai, didesni negu 2.0 cm gali būti nustatomi 100 proc. jautrumu, 1–2 cm skersmens ţidinių MRT tyrimo jautrumas siekia 40–50 proc., ţidinių maţesnių negu 1.0 cm – tik apie 10 proc. [120]. Todėl, ypač maţus metastatinius ţidinius kepenyse, reikia diferencijuoti nuo kitų, daţniausiai nepiktybinių ŢKP [109].
Iš 90 proc. nepiktybinių ŢKP, apie 78 proc. atvejų sudaro hemangiomos ir 22 proc. cistos [120]. Rečiau pasitaikančios ŢMH ir HCA gali būti sunkiai diferencijuojamos nuo hipervaskuliarių metastazių [120].
Arterio-veninės jungtys, kepenų kraujotakos perfuzijos sutrikimai bei ţidininė ar difuzinė riebalų degeneracija taip pat gali imituoti metastatinę ligą, todėl reikalinga radiologinė diferencinė diagnostika ir su šiomis ligomis [109].
2.2.4 Kiti retesni piktybiniai ţidininiai kepenų pakitimai
Neţiūrint to, kad tai santykinai reti ŢKP, jie taip pat turi būti diferencijuojami radiologiniais tyrimo metodais. Tokie yra fibrolameliarinė karcinoma (FLC), epitelioidinė hemangioendotelioma (EHE), pirminė kepenų limfoma [53]. Kiti piktybiniai ŢKP yra ypatingai reti, todėl jie šiame darbe neanalizuojami.
Fibrolameliarinė karcinoma (FLC) nustatoma apie 2 proc. kepenų navikus turintiems pacientams, daţniau jaunoms moterims, nesant lėtinės kepenų ligos anamnezės [68].
FLC, literatūros duomenimis turi būti diferencijuojama su nepiktybiniais ŢKP tokiais kaip ŢMH, didelė hemangioma [15] ir retai – HCA.
Sudėtingiausia FLC diferencinė diagnostika yra su HCC, kuri, atliekant kontrastinius radiologinius tyrimus, gali turėti heterogenišką k/m kaupimą [118].
Todėl UG tyrimas su i/v kontrastavimu, KT ar MRT kontrastinių tyrimų metu svarbi vėlyva i/v kontrastavimo fazė, kurios metu išryškėja ţemo tankio homogeniškas FLC ţidinys [96].
Epitelioidinė hemangioendotelioma (EHE) yra retas, didelio piktybiškumo navikas, turintis kraujagyslinį komponentą, išsivystantis iš epitelioidinių endotelio ląstelių.
EHE ţidinys daţniausiai lokalizuojasi lateralinėse kepenų dalyse, jis sudarytas iš fibrozinio hipovaskuliaraus centrinio branduolio ir periferinio hipervaskuliaraus apvado [53], kuris išlieka ir vėlyvoje i/vkontrastavimo fazėje UG, KT ar MRT tyrimų metu.
Neţiūrint to, kad daugumoje literatūros šaltinių pateikiama įvairi UG, KT ir MRT tyrimo metodika ţidininių kepenų pakitimų diagnostikai bei atskirų patologinių ţidinių kepenyse specifinių poţymių apibūdinimui, nėra kompleksinio atskirų patologinių ţidininių pakitimų kepenyse UG ir KT tyrimų su i/v kontrastavimu palyginimo, koreliuojant gautus duomenis tarpusavyje bei lyginant juos su histologinių tyrimų rezultatais.
Dėl šių prieţasčių, norint apibendrinti ir detalizuoti UG ir KT kontrastinių tyrimų metodikas, atskirų ţidininių pokyčių kepenyse pagrindinius diagnostinius kriterijus, ypač vertinant k/m kaupimosi pobūdį atskirose i/v kontrastavimo fazėse, diferencijuojant nepiktybinius ir piktybinius ŢKP ir buvo ruošiamas šis darbas.
Išskirtinis dėmesys buvo skiriamas hemangiomoms, kurių diferenciacija nuo kitų ŢKP kartais būna apsunkinta dėl netipinės jų struktūros, bei specifinio jų patvirtinimo MRT tyrimu T2
prailgintose sekose.
3. TYRIMO MEDŢIAGA IR METODIKA
3.1 Tiriamųjų kontingentas
Kauno medicinos universiteto Radiologijos klinikoje 2003–2007 metais buvo atliktas perspektyvinis, klinikinis tyrimas.
Tyrimas patvirtintas Kauno regiono Bioetikos komiteto posėdyje (protokolo Nr. 28/2007). Radiologiniais tyrimo metodais (įprastinis UG, harmoninis UG su i/v kontrastavimu bei KT su „bolus“ i/v kontrastavimu) nustatėme ŢKP prigimtį ir mūsų tyrimo metu nustatytas radiologinių tyrimų tikslumo vertes lyginome su Edward Leen (Škotija) atlikto perspektyvinio multicentrinio tyrimo rezultatais, teigiančiais, jog ţidinio prigimtis UG tyrimu su i/v kontrastavimu g.b. nustatoma 80,8 % specifiškumu, kas savo ruoţtu sąlygoja kitų radiologinių tyrimų panaudojimo sumaţininimą nuo 23,7 % iki 90,4 % [90].
Nepiktybinius ir piktybinius ŢKP diferencijavome veninėje UG tyrimo i/v kontrastavimo fazėje, kurios metu gautos diagnostinės tikslumo vertės buvo palygintos su M. D‘Onofrio ir kt. (Italija, Verona) studija, kurioje teigiama, jog darinių hipoechogeniškumas UG tyrimo su i/v kontrastavimu vėlyvosios veninės kontrastavimo fazės metu rodo piktybiškumą 85 % jautrumu, 88 % specifiškumu, teigiama prognostinė verte 92 % [40].
Klinikiniam tyrimui buvo nustatyti tiriamųjų pasirinkimo ir išbraukimo kriterijai. Atrankos tyrimui ar ekskliudavimui iš jo kriterijai:
– tiriamųjų pasirinkimo kriterijai:
1. pacientai, tiriami ir gydomi KMUK Gastroenterologijos, Chirurgijos bei Onkologijos klinikose dėl įtariamų ŢKP;
2. pacientai, kuriems įtariami 1–3 ţidiniai kepenyse; 3. vyresni negu 18 metų amţiaus pacientai;
4. sutinkantys dalyvauti tyrime pacientai. – tiriamųjų išbraukimo kriterijai:
1. daugybiniai ţidiniai kepenyse (> 4)
2. pacientai, kuriems yra absoliučios ar reliatyvios kontraindikacijos atlikti KT ar MRT tyrimus (jautrumas jodo prep., klaustrofobija ir kt.);
3. nėštumas, psichikos sutrikimas;
4. radiologinių tyrimų nepavyko atlikti techniškai. 5. paciento atsisakymas dalyvauti tyrime.
Į klinikinį tyrimą buvo įtraukti tik visus keturis kriterijus atitinkantys pacientai.
pacientams dėl techninių prieţasčių nepavyko atlikti UG tyrimo su i/v kontrastavimu ar „bolus“ KT su i/v kontrastavimu, vienas pacientas buvo jautrus jodo preparatams bei du pacientai nesutiko dalyvauti tyrime.
Tyrime analizuoti 140 Gastroenterologijos, Chirurgijos ir Onkologijos klinikos pacientų, nukreiptų radiologo konsultacijai dėl galimų ŢKP.
KT tyrimas su i/v „bolus“ kontrastavimu buvo atliktas 140 pacientų. Pacientai UG tyrimui buvo pasirenkami atsitiktinai pagal ambulatorinės kortelės ar ligos istorijos numerio paskutinį skaičių. Jei paskutinis skaičius buvo lyginis, pacientams buvo atliktas UG su i/v kontrastavimu tyrimas, jei nelyginis – įprastinis UG tyrimas. Įprastinis UG tyrimas buvo atliktas 73 pacientams. UG tyrimas su i/v kontrastavimu buvo atliktas 67 pacientams (1 pav.).
UG su i/v kontrastavimu buvo atlikti pagal standartizuotą metodiką, kurią atliko vienas radiologas (darbo autorė), KT tyrimai buvo atlikti ir kitų Radiologijos klinikoje dirbančių radiologų. Tyrimo rezultatai nebuvo ţinomi atliekant skirtingus radiologinius tyrimus.
Vertinant tyrimų rezultatus buvo skaičiuojami diagnostinio testo tikslumo rodikliai: jautrumas, specifiškumas, teigiama ir neigiama prognostinės vertės.
Kadangi ŢKP yra skirtingos prigimties ir atskirų ţidinių kiekis yra nedidelis, todėl norint gauti statistikai reikšmingus rezultatus, ţidinius kepenyse grupavome į piktybinius ir nepiktybinius pagal morfologinio tyrimo duomenis, o hemangiomų atveju – pagal MRT tyrimo metu gautus rezultatus (1 lentelė).
Visi pacientai buvo supaţindinti su UG ir KT tyrimo metodų ypatybėmis.
1 lentelė. Nepiktybinių ir piktybinių ŽKP klasifikacija Nepiktybiniai ŢKP Piktybiniai ŢKP Hemangioma HCC ŢMH I-CCC Adenoma Metastazė Echinokokas Limfoma Kepenų abscesas Cista
Netolygūs dismetaboliniai pakitimai
3.2 Morfologija ir galutinė diagnozė
Visi tirtieji pacientai po radiologinių tyrimų buvo operuoti ar jiems buvo atlikta perkutaninė kepenų biopsija. Gauta medţiaga buvo pateikta į KMUK Patologinės anatomijos klinikai bei histologiniam ištyrimui. Galutinė diagnozė buvo patvirtinta morfologinio tyrimo duomenimis.
Kepenų MRT tyrimas buvo atliktas tik tiems pacientams, kuriems kitų radiologinių tyrimų duomenimis buvo nustatytos hemangiomos kepenyse.
Kepenų MRT tyrimas buvo atliktas KMUK Radiologijos klinikoje, Tomografijų skyriuje, magnetinio rezonanso tyrimo aparatu (Philips Gyroscan NT10, 1.0 T galingumo). Tyrimo metu pacientas buvo paguldomas ant nugaros, greta liemens nuleistomis rankomis bei per klubų ir kelių sąnarius ištiestomis kojomis. Visi ligoniai buvo tirti T1 tyrimo seka prieš ir po kontrastavimo bei T2 seka be kontrastavimo. Švirkšta i/v paramagnetinė kontrastinė medţiaga Sol. Omniscan ar Sol. Magnevist 1 ml / 5 kg kūno svorio.
Kontrasto kaupimasis patologiniame ţidinyje kepenyse nuo periferijos link centro yra pagrindinis skiriamasis hemangiomų poţymis.
Hemangiomų kepenyse diagnozė patvirtinta kepenų magnetinio rezonanso (MRT) tyrimo metu, atliekant prailgintą T2 tyrimo seką, kurios jautrumas, įvairių autorių duomenimis siekia 95–98 %
[48,72,75,96].
3.3 Naudota aparatūra ir tyrimo metodika
Matematinė statistinė analizė
Atlikto darbo duomenų analizei buvo naudotos kompiuterinės statistinės programos SPSS for Windows 13,0 bei Microsoft Excel 5.0 programa.
Statistiškai patikimu skirtumu laikytas reikšmingumas p<0,05.
Kokybinių poţymių tarpusavio priklausomumui įvertinti vartotas chi kvadrato (χ2
) kriterijus. Priklausomai nuo imčių tūrio buvo taikytas tikslus (maţoms imtims) Exact (χ2
