Inesa Astramskaitė
V kursas 4 grupė
NAUJOS UNIVERSALIOS SKALĖS BURNOS
CHIRURGIJOJE PACIENTŲ PSICHOEMOCINEI
BŪSENAI VERTINTI VALIDACIJA
Baigiamasis magistrinis darbasDarbo vadovas: Prof.Gintaras Juodžbalys
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA
NAUJOS UNIVERSALIOS SKALĖS BURNOS CHIRURGIJOJE PACIENTŲ PSICHOEMOCINEI BŪSENAI VERTINTI VALIDACIJA
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko magistrantas ……… (parašas) Inesa Astramskaitė, Vk. 4gr. 2017m. ……….. (mėnuo, diena) Darbo vadovas ……… (parašas) Prof.Gintaras Juodžbalys 2017m. ………. (mėnuo, diena) Kaunas, 2017
NAUJOS UNIVERSALIOS SKALĖS BURNOS CHIRURGIJOJE PACIENTŲ PSICHOEMOCINEI BŪSENAI VERTINTI VALIDACIJA
SANTRAUKA
Problemos aktualumas: Įvairių odontologinių procedūrų metu yra veikiama paciento psichoemocinė būsena, kuri įtakoja ne tik paciento komfortą, tačiau ir gydytojo darbo aplinką. Skiriami trys pagrindiniai psichoemocinės būsenos sudedamieji komponentai: baimė, stresas ir jautrumas skausmui. Ankstesnių studijų metu buvo nutatyta, kad nėra objektyvaus metodo, leidžiančio standartizuotai vertinti pacientų psichoemocinę būseną burnos chirurgijos procedūrų metu. Esant netinkamų skalių ir nestandartizuotam vertinimui kyla studijų heterogeniškumo problema, neleidžianti lyginti gaunamų rezultatų, o paciento vertinimas tampa neefektyvus.
Tyrimo tikslas: Įvertinti anksčiau autorių sukurtos naujos universalios skalės burnos chirurgijoje pacientų psichoemocinei būsenai (USOS) vertinti patikimumą ir efektyvumą klinikinėje praktikoje. Medžiaga ir metodai: Atliktas pilotinis klinikinis tyrimas, kuriame dalyvavo 87 tiriamieji, atvykę į Lietuvos Sveikatos Moklų Universiteto Veido ir Žandikaulių chirurgijos skyriau ambulatorinę polikliniką ambulatoriniam dantų šalinimui. Pacientai prieš procedūrą savarankiškai pildė klausimyną, sudarytą iš bendrosios anketinės dalies ir specialių skalių, skirtų paciento psichoemocinei būsenai vertinti. Po procedūros operavęs gydytojas pildė specialią gydytojui skirtą USOS dalį. Po 4-6sav. pacientai pakartotinai pildė USOS klausimyną. Statistinė rezultatų analizė atlikta SPSS 12.0 for Windows programa. Statistiškai reikšmingi skirtumai laikyti, kai p<0.05.
Rezultatai: Statistinių tyrimų metu buvo nustatyta, kad galutinė USOS skalė, tenkinanti patikimumo koeficientų reikalavimus, turi būti sudaryta iš 6 klausimų paciento pildomos dalies ir 3 bendrinių klausimų gydytojo pildomos dalies. Esant tokiai skalės kompozicijai vidinio patikimumo koeficientas paciento daliai 0.783, o gydytojo – 0.757.
Išvados: USOS skalė yra tinkama praktiniam panaudojimui klinikoje bei atliekant mokslinius tyrimus. Reikalingi papildomi tyrimai, pritaikant skalę didesnėms populiacijoms. Skalės efektyvumą gali pagerinti papildomai naudojami fiziologinių pokyčių tyrimai.
VALIDATION OF NEW UNIVERSAL SCALE IN ORAL SURGERY FOR PATIENT’S PSYCHO-EMOTIONAL STATUS EVALUATION
SUMMARY
Relevance of the problem: Patient’s psycho-emotional status is affected during various dental procedures influencing patient’s comfort and doctor’s work environment. Psycho-emotional status is composed of three factors: fear, stress and pain sensitivity. It was found, that there aren’t any objective methods that may help in standard evaluation of oral surgery patient’s psycho-emotional status. Therefore, there is a problem of heterogenous studies and ineffective patient’s status rating.
Aim of the work: To evaluate the reliability and effectivity of the new universal scale in oral surgery for patient’s psycho-emotional status rating (USOS) in clinical practice.
Material and the methods: In total 87 patients, that came for outpatient teeth extraction to Lithuanian University of Health Sciences Oral and Maxillofacial Surgery Department were enrolled in this study. Patients filled self-reported questionnaires before the procedure. Operating surgeon rated USOS doctor’s part questionnaire after the procedure. 4-6 weeks later all patients were asked to fill USOS questionnaire retrospectively. Statistical analysis was performed using SPSS 12.0 for Windows. Statistical significance was considered with p<0.05.
Results: The final composition of USOS that would fit to reliability coefficient should be composed from 6 patient part questions and 3 general doctor part questions. This composition results in Cronbach’s alpha coefficient 0.783 for patient’s part and 0.757 for doctor’s part.
Conclusions: USOS is a suitable scale for clinical and scientific usage. Further researches are needed for wide populations. Additional physiological tests combined with the use of USOS would improve patient’s psycho-emotional status evaluation.
TURINYS
TURINYS ... 7
ĮVADAS ... 6
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 8
1.1. Psichoemocinės būsenos sudėtiniai veksniai ... 8
1.2. Burnos chirurgijos pacientų psichoemocinės būsenos vertinimo metodai ... 10
1.2.2. Plazmos streso markeriai ... 12
1.2.3. Gyvybinės funkcijos ... 12
1.2.4. Jautrumas skausmui ... 12
1.2.5. Vertinimo metodų apžvalga ... 12
1.3. Naujos skalės kūrimas ... 14
1.3.1. Nauja Universali Skalė Burnos Chirurgijoje pacientų Psichoemocinei būsenai vertinti (USOS) ... 14
1.3.1.1. Paciento pildoma dalis... 14
1.3.1.2. Gydytojo pildoma dalis ... 15
2. MEDŽIAGA IR METODAI ... 17 2.1. Tyrimo tipas ... 17 2.2. Tiriamieji ... 17 2.3. Tyrimo imtis ... 17 2.4. Tyrimo protokolas ... 18 2.5. Tyrimo etika ... 18 2.6. Tyrimo anketa ... 18
2.7. Tyrimo metodika ir organizavimas ... 19
2.8. Statistiniai tyrimai... 19
3. REZULTATAI ... 21
3.1. Aprašomoji statistika ... 21
3.2. Klausimynų rezultataų analizė... 22
3.3. USOS klausimyno analizė ir korekcija ... 25
4. REZULTATŲ APTARIMAS... 28
IŠVADOS ... 31
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 32
GAIRĖS ATEITIES TYRIMAMS ... 33
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 34
6
ĮVADAS
Įvairių odontologinių procedūrų metu patiriamas paciento diskomfortas bei neigiamos gydytojo emocijos yra priklausomi nuo paciento psichoemocinės būsenos procedūros metu [1,2]. Ankstesnių tyrimų metu buvo išskirti trys pagrindiniai bruožai, nusakantys paciento psichoemocinę būseną, kurie turėtų būti kontroliuojami, siekiant gerinti teikiamo gydymo kokybę, - baimė, stresas ir jautrumas skausmui [2,3].
Skirtingi elementai sąlygoja paciento patiriamą baimę, stresą bei jautrumą skausmui, todėl norint paveikti paciento psichoemocinę būseną, yra svarbu žinoti tikslinę veikimo sritį [1,2]. Žmogaus psichoemocinės būsenos daugiafaktoriškumą nusako ir tai, kad emocinė būsena yra priklausoma nuo migdolinio kūno (lot. corpus amygdaloideum) bei smegenėlių (lot. cerebellum), kurių sąveika yra siejama su baimės išsivystymu į neigiamus dirgiklius per dviejų etapų mokymosi sistemą – neigiama patirtis gali provokuoti nerimo vystymąsi ir atitinkamas reakcijas [4]. Dejean ir kiti [5] nustatė, kad pagrindiniai prisiminimų, keliančių baimę, lokacijos centrai yra fiksuojami dorsomedialinėje prefrontalinėje žievėje, kurioje fiksuojami 4Hz dažnio virpesiai, pasireiškiant baimės elgsenai. Neurologiniai tyrimai patvirtina, kad emociniai – fiziologiniai ryšiai yra tvirti ir neigiamų emocijų poveikis sukelia įvairias organizmo reakcijas [4,5]. Vis dėlto, baimės sukeliami pokyčiai, nustatomi smegenyse, nėra specifiniai, kadangi įvairios emocijos sukelia skirtingo stiprumo impulsų atsiradimus tam tikrose pasikartojančiose smegenų srityse, todėl svarbu vertinti visą psichoemocinės būsenos kompleksą [6].
Tiriant įvairių baimių ir fobijų paplitimą, nustatyta, kad nerimas odontologiniam gydymui yra dažniausių baimių penketuke, o vertinant fobijas – pirmoje vietoje [7]. Odontologinių procedūrų baimės stiprumas gali skirtis, atsižvelgiant ir į numatomą atlikti intervenciją. Oosterink ir bendraautoriai [8] atlikę tyrimus nustatė, kad burnos chirurgijos procedūros yra labiausiai baimę keliančios iš 67 odontologinių procedūrų sąrašo, kurio viršūnėje taip pat atskirai paminėtas ir dantų šalinimas. Kuomet buvo tiriama vien tik burnos chirurgijos intervencijų keliama baimė, pirmą vietą užėmė trečiųjų krūminių dantų šalinimas [9].
Kita svarbi psichoemocinės būsenos dalis – jautrumas skausmui, kuris apibūdinamas kaip paciento skausminė reakcija į minimalų dirgiklį ir galimybės ištverti didžiausią skausmą [10]. Nors skausmas dažniausiai apibūdinamas kaip reakcija į fizinį dirgiklį, tačiau jis glaudžiai susijęs su žmogaus psichologija. Anksčiau patirtas skausmas gali sukelti neigiamus prisiminimus, dėl kurių pakartotinai atliekant tą pačią procedūrą pacientas gali būti jautresnis [5,7,11]. Taip pat, nustatyta, kad didesnis skausmas generuojamas ir tada, kai tokio tikimasi iš anksto [12]. Vien tik fiziniai metodai
7
ne visada yra veiksmingi, siekiant sukontroliuoti skausmą – didelę įtaką turi psichoemocinės būsenos korekcija, kuri gali būti atliekama ir neintervencinėmis priemonėmis [12].
Stresas įprastai yra nusakomas kaip kūno reakcijų grandininis atsakas į neigiamą stimulą, pasireiškiantis simpatinės nervų sistemos aktyvinimu bei elgsenos pokyčiais [13]. Reikėtų pastebėti, kad tiek baimė, tiek ir patiriamas skausmas gali sukelti stresines būsenas [5,13]. Taip pat yra nustatyta, kad ilgą laiką patiriamas stresas gali sąlygoti lėtinių skausmų vystymąsi bei atvirkščiai – bet koks patiriamas skausmas, provokuoti stresines organizmo reakcijas [14]. Taigi, stresas kaip fiziologinė organizmo išraiška kyla ir dėl skausmingų intervencijų, ir dėl psichologinės baimės – stimulų, kurie nuolat sutinkami burnos chirurgijos procedūrų metu.
Šiais laikais yra nemažai įvairių medikamentinių ir ne-medikamentinių metodų, skirtų baimės, streso bei jautrumo skausmui odontologinių procedūrų metu kontrolei [1,2,15]. Vis dėlto, siekiant įvertinti skirtingų metodų efektyvumą bei apskritai neigiamos paciento psichoemocinės būsenos problemą yra reikalingos priemonės. Ankstesnių tyrimų metu buvo nustatyta, kad vertinant pacientų baimę ir nerimą prieš dantų šalinimo procedūras yra naudojami įvairūs bendriniai instrumentai [2]. Dėl nestandartizuoto vertinimo studijos tampa pernelyg heterogeniškos ir rezultatai tampa nelyginami. Skirtingi klausimynai neretai parodė nevienodus rezultatus netgi tose pačiose situacijose [2]. Dėl minėtų priežasčių ir problemos aktualumo kyla poreikis standartizuoti paciento psichoemocinės būsenos vertinimo metodiką, pritaikant praktiškai lengvai panaudojamas priemones. Tikslas
Įvertinti anksčiau autorių sukurtos naujos universalios skalės burnos chirurgijoje pacientų psichoemocinei būsenai vertinti patikimumą ir efektyvumą klinikinėje praktikoje.
Hipotezė
Universali skalė burnos chirurgijoje pacientų psichoemocinei būsenai vertinti yra kliniškai praktiškai panaudojamas, patikimas intrumentas.
Uždaviniai
1. Atlikti pilotinį klinikinį tyrimą, siekiant įvertinti pasiūlytos naujos Universalios skalės burnos chirurgijoje pacientų psichoemocinei būsenai vertinti efektyvumą ir patikimumą LSMU KK Veido ir Žandikaulių chirurgijos skyriaus ambulatorinės poliklinikos pacientams
2. Įvertinti Universalios skalės burnos chirurgijoje pacientų psichoemocnei būsenai vertinti re-testavimo koreliacijos koeficientą
3. Palyginti Universalios skalės burnos chirurgijoje pacientų psichoemocinei būsenai vertinti rezultatus su kitų populiarių skalių rezultatais
8
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Psichoemocinės būsenos sudėtiniai veksniai
Stresas, baimė ir skausmas – individualiai žmogaus patiriamos reakcijos, kurių įvertinimas neretai sunkus ne tik gydytojui, bet ir pačiam pacientui. Fiziologinės streso išraiškos gali būti vertinamos objektyviais metodais, kadangi aktyvintos simpatinės nervų sistemos reakcijos pasirieškia pastebimais pokyčiais – tachikardija, dažnesniu kvėpavimu, prakaitavimu [16]. Visgi net ir vertinant stresą galima susidurti su vertinimo kalibravimo problema, kadangi tik ilgalaikis paciento stebėjimas ir jo ramybės būsenos rodmenų fiksavimas gali būti lyginami su rezultatais stresinės būsenos metu. Atliekamų tyrimų metu yra nustatyta, kad streso sąlygojamas elgsenos pokytis yra susijęs su DNR molekulių struktūrinių vienetų ekspresija specifinėse smegenų zonose [17]. Įdomu tai, kad nors streso išraiška į fizinį ir emocinį dirgiklį dažniausiai nediferencijuojama, vis dėlto skirtingi stresiniai faktoriai sukelia nevienodas imuninės sistemos išraiškas. Pastebėta, kad fizinio skausmo sąlygotas stresas laboratorijoje sukėlė staigų interleukino-1β kiekio padidėjimą pagrindinėse limbinės sistemos zonose, o socialinių veiksnių nulemtas stresas pasireiškė interleukino-6 kiekio padidėjimu kraujo plazmoje ir moterų smegenyse [18]. Eksperimentinių tyrimų metu nustatyta, kad pritaikant streso metu išsiskiriančių medžiagų inhibavimą, gali būti netgi slopinamos streso išraiškos [18]. Nepaisant naujų tyrimų ir perspektyvų objektyvesnių streso identifikavimo metodų nustatyme, šiuo metu minėtos priemonės yra sunkiai įsivaizduojamos odontologinėje praktikoje dėl tyrimų technologinio sudėtingumo. Be to, stiprus iš anksto nulemtos paciento psichologinės būklės, charakterio bruožų ir reakcijų į skirtingus dirgiklius skirtumų poveikis skatina vertinant streso lygmenį pasikliauti paties tiriamojo nuomone [19]. Psichoterapeutai siekdami įvertinti lėtinio ir neadekvataus ūminio sreso pasireiškimus įvairiose gyvenimo situacijose, kuria įvairius klausimynus skirtingoms stresinių situacijų vertinimo sferoms [19].
Skausmas – dažniausiai suvokiamas kaip organizmo apsauginė reakcija į skausmingą fizinį stimulą, tačiau nemedikamentinių priemonių teigiamas efektas skausmo mažinimui leidžia abejoti vien fizine skausmo prigimtimi [20]. Magnetinio rezonanso tyrimų pagalba nustatyta, kad tiek lėtinis, tiek ūmus skausmas sukelia aktyvumo pokyčius specifinėse smegenų dalyse. Buvo pastebėta, kad skirtinga socialinė patirtis bei įgytos skausmo asociacijos gali lemti kaip skausminis stimulas bus apdorojamas smegenyse ir kokio pobūdžio skausminis atsakas bus sukurtas [20]. Žinoma, kad skausmas gali egzistuoti skirtinguose lygmenyse, o dažniausia jo vertinimo metodika – paciento apklausa [21]. Įprastai tiriamojo prašoma įvertinti juntamo skausmo lygmenį įvairių skalių pagalba, tačiau praktikoje gali būti pastebimi ir išskirtiniai fiziniai pokyčiai, veido išraiškos, kūno judesiai, leidžiantys suprasti apie paciento patiriamą skausmą [21]. Vis dėlto, toks pats dirgiklis skirtingiems
9
tiriamiesiems gali išprovokuoti nevienodai suvokiamą skausmą – tai lemia individualus jautrumas skausmui. Duan ir bendraautoriai [22] nustatė, kad jautrumas skausmui yra genetiškai determinuotas ir yra susijęs su SCN10A DNR nukleotido rs6795970 polimorfizmu. Kitame 2016m tyrime buvo nustatyta, kad MC1R geno alelių buvimas sąlygoja didesnę baimę skausmui bei odontologinėms procedūroms [23]. Nepaisant genetinio poveikio, įvairi patirtis ir organizmo būklės pokyčiai gali sąlygoti jautrumo skausmui pokyčius. Yra nustatyta, kad depresija sergančių žmonių skausmo jautrumas yra padidėjęs ir tai gali būti siejama su lėtinių skausmų išsivystymo rizika [24]. Taip pat didelė reikšmė yra teikiama “išmokstamam skausmui” – skausminga patirtis sukuria neigiamas asociacijas ir jautrumas skausmui gali padidėti [20]. Vertinant atskirų tiriamųjų jautrumą skausmui dažniausiai derinamas eksperimentinis skausmo efektas bei asmeninis tiriamojo skausmo lygmens vertinimas [21,24]. Yra taikomi įvairūs metodai – mechaninis spaudimas, temperatūrinis stimulas karščiu ar šalčiu, kurių tikslas – įvertinti skausmo slenkstį (pirmą skausmingą potyrį) bei toleranciją skausmui (nebetveriamą skausmą), tiriamajam asmeniškai nustatant minėtas ribas, įvertinant jas pasirinkta skale bei matuojant laiką nuo tyrimo pradžios [22-24]. Visi metodai turi trūkumų dėl standartizavimo nebuvimo – naudojamos skirtingos temperatūros, nevienodas mechaninis spaudimas. Dėl to yra reikalingi standartizuoti prietaisai, suvienodinantys tyrimo sąlygas [24]. Visgi, paciento jautrumo skausmui tyrimas ramioje aplinkoje gali skirtis nuo to, kuris bus patiriamas stresinėje, baimę keliančioje situacijoje, todėl paciento jautrumas skausmui turėtų būti nustatomas specifinėje situacijoje [21].
Trečiasis nagrinėjamas psichoemocinės būsenos sudedamasis veiksnys – baimė – yra vienas sudėtingiausiai vertinamų faktorių. Nors tyrimai demonstruoja ryškius fiziologinius pokyčius baimės metu, etiologiniai baimės faktoriai dažniausiai siejami su psichologiniu nusistatymu, neigiamos patirties įtaka, socialinės aplinkos poveikiu, o neretai baimė yra idiopatinė [6]. Sudėtingiausia baimės forma – fobija, kuri gali apsunkinti kasdienį žmogaus gyvenimą, kadangi visoms baimės rūšims būdinga tai, kad neigiama reakcija bus išprovokuojama kiekvieną kartą, pasireiškiant baimę sąlygojančiam trigeriui [25]. Tiriant odontologinę fobiją, buvo nustatyta, kad būdingas neuronų aktyvacijos padidėjimo reakcijas gali išprovokuoti tiek vizualiniai, tiek garsiniai stimulai netgi žinant, kad tiesioginio sąlyčio su odontologine procedūra nebus [25]. Fobijų diagnostika sukelia nemažai problemų ir psichoterapeutams, kadangi net 27% fobiškų pacientų turi ir kitų psichinių nerimo valdymo sutrikimų [26]. Nepaisant to, psichiatrijoje yra pakankamai aiškios shcemos, padedančios diferencijuoti atskiras fobijas į grupes, iš kurių viena yra fobija intervencinėms odontologinėms – medicininėms intervencijoms [26]. Esama ir lengvesnių baimės formų, su kuriomis tenka susidurti kasdienėje praktikoje visiems odontologijos srities specialistams. Yra sukurta įvairių klausimynų,
10
padedančių įvertinti pacientų baimę ir nerimą prieš procedūrą, tačiau jie yra bendrinio pobūdžio ir burnos chirurgijoje ne visada gali parodyti tikrąją paciento būklę [27].
Išanalizavus trijų psichoemocinės būsenos komponentų poveikį žmogui, galime teigti, kad jų sąveika yra neginčijama ir glaudžiai susijusi. Skausmo patirtis provokuoja baimės vystymąsi bei stresą, baimė sąlygoja juntamą stresą bei paciento jautrumo skausmui pokyčius (1 pav.).
1 pav. Ryšys tarp baimės, streso ir skausmo
1.2. Burnos chirurgijos pacientų psichoemocinės būsenos vertinimo metodai
Siekdami nustatyti praktiškai panaudojamą metodą burnos chirurgijoje pacientų psichoemocinei būklei vertinti, apžvelgėme 2005 – 2016 m. straipsnius, kuriuose skirtingomis priemonėmis buvo vertinti paciento baimė, stresas bei jautrumas skausmui burnos chirurgijos procedūrose [27].
Iš viso rasti 32 straipsniai, nagrinėjantys, dominančią temą. Pagrindinės publikacijose naudotų skalių savybės gali būti matomos lentelėje nr.1. Nerimas, naudojant įvairias skales, buvo vertinamas dažniausiai. Skausmo vertinimui dažniausiai buvo naudojama vaizdinė analoginė skalė, tačiau keletas autorių pasirinko ir kitas skales tam pačiam tikslui: S-FDPQ, SF-FPQ, SF-MPQ (Lentelė nr.:1).
11
Lentelė nr.1. Populiariausios skalės, naudojamos pacientų psicho-emocinei būsenai vertinti.
Skalė Daž
nis Pildy
mo būdas
Naudojimo tikslas Klausimų skaičius Atsakymų tipas Dalys, nukreiptos į dantų šalinima
Vaizdinė analoginė skalė (sinonimai – skaitinė reitingavimo skalė; intervalinė nerimo skalė) (VAS) 22 Pacie nto pildo ma (PP) Vertinti nerimuiir skausmui Linijinis 100mm vertikalios ar horizontalios linijos vertinimas; skaitinis 10 ar 100 taškų vertinimas. Įmanomos įvairios modifikaijos Linijos padėties žymėjimas; skaičių parinkimas. Universali skalė, kuri gali būti pritaikoma visų tipų klausimams. Gydy tojo pildo ma (GP) Vertinti paciento elgsenai
Corah odontologinio nerimo
skalė (DAS) 12 PP Vertinti nerimui 4 5 taškų skalė Nėra Spielberger’s
būsenos-bruožo nerimo vertinimo indeksas (STAI)
12 PP Vertinti nerimui 40 4 sudėtiniai
atsakymai Nėra
Kleinknecht’s odontologinės
baimės klausimynas (DFS) 7 PP Vertinti baimei 20 5 taškų skalė
2 klausimai apie anestetikų injekcijos baimę Modifikuota Corahodontologinio nerimo skalė (MDAS)
5 PP Vertinti nerimui 5 5 taškų skalė
1 klausimas apie anestetikų injekcijos baimę Trumpa Stouthard odontologinio nerimo
klausimyno versija (S-DAI) 3 PP Vertinti nerimui 9 5 taškų skalė
1 klausimas apie anestetikų injekcijos baimę, 1 klausimas apie dantų šalinimo baimę Trumpa odontologinio skausmo baimės klausimyno
versija (S-FDPQ) 1 PP
Vertinti skausmą
baimei 5 5 taškų skalė
1 klausimas apie protinio danties šalinimo baimę; 1 klausimas apie traukiamo danties baimę
Trumpa skausmo baimės
klausimyno forma (SF-FPQ) 1 PP Vertinti baimę
skausmui 9 5 taškų skalė
1 klausimas apie anestetikų injekcijos burnoje baimę
12
Po atidaus skalių vertinimo buvo nustatyta, kad daugumoje skalių yra bent vienas klausimas, tiesiogiai nukreiptas į dantų šalinimo procedūras. Vis dėlto, visos naudotos skalės yra bendrinio ar bendrinio-odontologinio nerimo vertinimo skalės. Nė viena iš šių skalių nebuvo specialiai adaptuojama, kad labiau atspindėtų dantų šalinimo keliamas emocijas. Visos skalės yra sukurtos taip, kad interpretuojant rezultatus, būtų atsižvelgiama į surinktų taškų sumą, neįvertinant pavienių klausimų individualaus vertinimo.
1.2.2. Plazmos streso markeriai
Vienoje studijoje vertintas dantų šalinimo pacientų streso markerių p-kortizolio, p-prolaktino, p-HVA, p-MHPG kiekis kraujo plazmoje. Buvo nustatyta, kad tik p-kortizolis gali būti naudojamas kaip patikimas streso markeris jaunų, sveikų pacientų streso lygmeniui vertinti prieš dantų šalinimo procedūras [27].
1.2.3. Gyvybinės funkcijos
Trijose publikacijose buvo vertinamos tokios gyvybinės funkcijos kaip kvėpavimo dažnis, kraujo spaudimas bei pulso dažnis procedūros metu, siekiant įvertinti paciento stresą [27].
1.2.4. Jautrumas skausmui
Jautrumas skausmui buvo vertinamas dviejų autorių panaudojant skirtingus terminius stimulus: skausmo stimuliavimą karščiu bei šalčiu.
1.2.5. Vertinimo metodų apžvalga
Apžvelgus skales, naudojamas paciento psichoemocinei būklei prieš burnos chirurgijos procedūras vertinti, buvo nustatyta, kad, nė viena iš apžvelgtų skalių nebuvo tinkama paciento stresui,
McGill skausmo
klausimynas(SF-MPQ) 1 PP Vertinti skausmui 3 dalys
5 sudėtiniai atsakymai Universali visoms skausmingoms procedūroms Amsterdamo priešoperacinio nerimo ir informuotumo
skalė (APAIS) 1 PP Vertinti nerimui 6 5 taškų skalė
Universali visų tipų operacijoms ir anestezijoms
Hospitalinės depresijos ir
nerimo skalė (HADS) 1 PP Vertinti nerimui 14
4 sudėtiniai
atsakymai Nėra
[ Inesa Astramskaitė, Gintaras Juodžbalys. Scales used to rate adult patient’s psycho-emotional status in tooth extraction procedures: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg. Published online: 2017:04:01 Doi: 10.1016/j.ijom.2017.03.015 ] [27]
13
baimei ir jautrumui skausmui vertinti vienu metu. Dėl šios priežasties, turi būti naudojama keletas klausimynų, siekiant įvertinti paciento būseną, o tai prailgina ir apsunkina pasiruošimo procedūrai laiką.
Visos naudotos skalės buvo apibūdinamos kaip bendrinės baimės vertinimo skalės, vartojamos odontologinėje praktikoje. Visgi, turėtų būti atsižvelgiama į tai, kad burnos chirurgijos procedūros yra vertinamos kaip labiausiai nerimą kelianti odontologinių intervencijų dalis [12]. Kadangi skirtingos procedūros sąlygoja skirtingą nerimo lygmenį, nėra adekvatu visų intervencijų poveikį vertinti bendru metodu. Dėl šių priežasčių, turėtų būti naudojamas specifinis klausimynas, sukurtas atsižvelgiant į būsimą procedūrą, siekiant minimalizuoti subjektyvumą ir maksimaliai padidinti patikimumą. Taip pat yra įrodyta, kad neigiama burnos chirurgijos patirtis didina pacientų nerimą ateities procedūrose [2]. Dėl šios priežasties pirminių pacientų rezultatai turėtų būti vertinami kritiškai, kadangi jie gali neatspindėti tikros paciento būsenos prieš ateityje vyksiančias procedūras. Burnos chirurgijos procedūros visada yra invazyvinės, todėl prieš jas pacientas gali jausti nerimą, jei baimė bendrinei odontologijai net nėra išreikšta. Yra išskiriama netgi psichiatrinė diagnozė baimei invazyvioms procedūroms, vadinama tomofobija [28].
Didžioji dalis odontologinės baimės vertinimo klausimynų yra paties paciento vertinami. Kadangi dalis psichoemocinės būsenos reakcijų yra išreiškiamos fiziškai ir gali būti lengvai atpažįstamos, gydytojas taip pat gali būti įtraukiamas į vertinimo procesą. Gydytojas yra paveikiamas neigiamos paciento psichoemocinės būsenos prieš ar per procedūrą, todėl manome, kad gydytojo vertinimas yra svarbi dalis, siekiant kuo tiksliau įvertinti paciento psichoemocinę būseną. Pačių pacientų pildomi klausimynai yra ne visada patikimi ir atspindintys tikrovę, nes pacientai dažnai yra linkę maskuoti savo baimę. Dėl to turėtų būti kritiškai vertinami pavieniai, asmeniškai pildomi klausimynai. Tik viename tyrime gydytojas buvo įtrauktas į paciento psichoemocinės būklės vertinimą. Tai buvo atlikta naudojant VAS tipo keletą klausimų, kurie kiekvienas buvo vertinami atskirai [27].
Objektyvios kūno reakcijos buvo fiksuotos keletos autorių. Specifinių streso faktorių vertinimas kraujo plazmoje yra objektyvus metodas, tačiau pati kraujo ėmimo procedūra yra kelianti stresą. Specifiniai streso faktoriai dantų šalinimo procedūros metu gali būti nustatomi seilėse, taigi šis metodas būtų draugiškesnis pacientui [29]. Taip pat teigiama, kad pulso pokyčio matavimas gali būti patikima, neinvazyvi priemonė paciento streso lygmeniui odontologijoje matuoti [27].
Apžvelgus literatūrą, matome, kad pacientų jautrumas skausmui buvo matuojamas dviem pagrindiniais metodais. Vienuose tyrimuose buvo vertintas patirto skausmo lygmuo, o kiti autoriai
14
vertino baimę būsimam skausmui [27]. Ankstesniuose tyrimuose buvo įrodyta, kad buvusi skausmo patirtis gali būti patikima priemonė ateities skausmo baimei vertinti, todėl procedūros metu jausto skausmo vertinimas gali būti panaudojamas kaip priemonė būsimoms procedūroms [11].
1.3. Naujos skalės kūrimas
Iškėlėme hipotezę, kad dėl įvairių intervencinių procedūrų bei žinomo neigiamo burnos chirurgijos procedūrų efekto pacientų psichoemocinei būsenai, pacientas burnos chirurgijos procedūrų metu gali jausti kitokio lygmens baimę, stresą bei jautrumą skausmui nei kitų odontologinių procedūrų metu. Jokic ir bendraautoriai [30] ištyrė per 12 000 skirtingų burnos chirurgijos ambulatorinių procedūrų ir nustatė, kad dažniausiai yra atliekamos dantų šalinimo procedūros (37,67%). Anksčiau Berrocal ir bendraautorių [31] tyrime net 91% iš 6750 stebėtų burnos chirurgijos procedūrų buvo dantų šalinimas. Dėl didelio dantų šalinimo procedūrų dažnio, ši procedūra gali būti laikoma demonstratyvia ir pagrindine burnos chirurgijos intervencija. Žvelgiant plačiau, ne tik dantų šalinimas burnos chirurgijoje sukelia neigiamas emocijas – dantų implantacija, taip pat, kaip ir kitos nediferencijuotos burnos chirurgijos procedūros, yra nerimą keliančios pacientams [12,9]. Dėl minėtų priežasčių nusprendėme, kad yra reikalinga specifinė skalė burnos chirurgijos pacientams, neišskiriant konkrečios chirurginės intervencijos, siekiant standartizuotai vertinti paciento psichoemocinę būseną. Remiantis kruopščia atrinktų studijų analize bei asmenine patirtimi nustatėme kriterijus, kuriuos turėtų tenkinti nauja skalė:
Skalė turi būti pildoma paciento ir gydytojo
Skalė turėtų atspindėti paciento baimės, streso ir jautrumo skausmui lygmenis Skalė turėtų įtraukti fiziologinių reakcijų vertinimą
Skalė turėtų būti lengvai pritaikoma burnos chirurgijoje
Skalė turėtų būti praktiškai lengvai panaudojama ambulatorinėje burnos chirurgijoje Skalę turi būti lengva adaptuoti visoms burnos chirurgijos procedūroms
Turėtų būti pridedamos gairės, kaip elgtis esant skirtingiems rezultatams
1.3.1. Nauja Universali Skalė Burnos Chirurgijoje pacientų Psichoemocinei būsenai vertinti (USOS)
1.3.1.1. Paciento pildoma dalis
Skalė kurta remiantis pagrindinėmis Johns ir bendraautorių [32] taisyklėmis. Nors daugumoje apžvelgtų klausimynų dažniausiai buvo renkamasi 5 taškų vertinimo sistema, siekiant vertinti paciento būseną, nusprendėme pasirinkti 3 taškų vertinimo sistemą.
15
Skalė suskirstyta į tris skirtingas grupes: jautrumo skausmui, streso ir baimės. Klausimai sudaryti, remiantis literatūros apžvalgos rezultatais ir ankstesnių tyrimų rezultatais [2,27].
Paciento klausimyno jautrumo skausmui dalies klausimai:
1. Įvertinkite didžiausią patirtą skausmą paskutinės patirtos burnos chirurgijos procedūros metu. (vertinkite skausmo lygį 1, jei anksčiau neesate patyrę tokių procedūrų).
2. Įvertinkite didžiausią skausmą, kurį tikitės patirti būsimos burnos chirurgijos procedūros metu. Paciento klausimyno streso dalies klausimai:
1. Burnos chirurgijos procedūrų metu aš jaučiuosi bejėgis.
2. Mano širdis plaka greičiau prieš burnos chirurgijos procedūras.
3. Prieš burnos chirurgijos procedūras mano kvėpavimo dažnis padidėja. Paciento klausimyno baimės dalies klausimai:
1. Įvertinkite ketinimą atšaukti apsilankymą burnos chirurgijos procedūros atlikimui. 2. Įvertinkite pasitikėjimą gydytoju, kuris ketina atlikti burnos chirurgijos procedūrą 3. Įvertinkite supratimą, kodėl jums turi būti atliekama burnos chirurgijos procedūra. 1.3.1.2. Gydytojo pildoma dalis
Paties paciento pildomi klausimynai susiduria su įvairiomis problemomis, tokiomis kaip neteisinga klausimų interpretacija, atsakymų teikimas siekiant norimo rezultato, realios būsenos neatspindėjimas [33]. Siekiant sumažinti minėtų faktorių poveikį, nusprendėme į klausimyną įtraukti ir pooperacinį gydytojo vertinimą. Deja, chirurgas dažnai gali nepastebėti įvairių paciento neigiamos psichoemocinės būsenos išraiškos reakcijų, todėl šie rezultatai turėtų būti interpretuojami, suvokiant, kad tik akivaizdūs požymiai gali būti fiksuoti chirurgo, o nuodugnesni, sudėtingų situacijų pacientai turėtų būti vertinami psichoterapeuto. Gydytojui pateikiami trys trijų balų vertinimo klausimai, prašant įvertinti paciento išreikštą baimę, stresą ir jautrumą skausmui. Pateikiamos nuorodos šalia nurodytų būklių, padedančių gydytojui vertinti pacientą:
Paciento jautrumas skausmui:
Pacientas stipriai užmerkė akis prieš specifines procedūros dalis (anestetikų injekciją, replių panaudojimą irk t.)
Pacientas teigė, kad praeityje anestetikai ne iš karto sukėlė efektą Pacientas prašė vartoti stipresnius anestetikus
Pacientas jautė skausmą procedūros metu Kiti atpažįstami požymiai
16
Paciento stresas:
Pacientas atrodė nervingas prieš/per procedūrą Pacientas prakaitavo prieš/per procedūrą
Paciento kvėpavimo dažnis padidėjo prieš/per procedūrą Pacientas teigė, kad jaučia stresą prieš/per procedūrą Kiti atpažįstami požymiai
Paciento baimė:
Pacientas neišsižiojo arba išsižiojo ne iš karto, kai buvo paprašyta
Pacientas neatvyko arba nukėlė savo apsilankymą dėl baimės (paciento pateikta informacija) Pacientas paprašė sustabdyti procedūrą arba ją atšaukė prieš pat prasidedant procedūrai, dėl
savo baimės
Pacientas labai daug klausinėjo apie pačią procedūrą ir apie operuojantį gydytoją Kiti atpažįstami požymiai
17
2. MEDŽIAGA IR METODAI
2.1. Tyrimo tipas
Atliktas klinikinis perspektyvinis stebimasis kohorto tipo tyrimas, tiriant suaugusius pacientus nuo 2016m 05mėn iki 2016m 11mėn atvykusius į LSMUL KK Veido ir žandikaulių chirurgijos ambulatorinę polikliniką dantų šalinimo procedūroms. Pacientai anketuoti asmeniškai pildomais klausimynais prieš pat procedūrą, bei po 4-6 sav. Po procedūros anketuotas gydęs chirurgas.
2.2. Tiriamieji
Tiriamieji atrinkti, pritaikius šiuos atrankos kriterijus (2 pav.): Vyresni nei 18 metų pacientai
Nėra kontraindikacijų dantų šalinimui ambulatoriškai Dantų šalinimo procedūra vietinėje nejautroje
Savanoriškas sutikimas dalyvauti tyrime
Pacientai, savarankiškai gebantys atsakyti į klausimus Tiriamieji suskirstyti į skirtingas grupes pagal šiuos kriterijus:
Lytis Amžius
Injekcinio nuskausminimo burnos ertmėje patirtis
Burnos chirurgijos procedūrų patirtis
2 pav. Tiriamųjų atrankos eiga. 2.3. Tyrimo imtis
Būsimo pilotinio tyrimo imtis apskaičiuota, remiantis statistine imties dydžio formule bei Hertzog [34] rekomendacijomis pilotinių tyrimų imties dydžiui apskaičiuoti.
Pirminė atranka (n=90) Įtraukta į tolimesnį tyrimą (n=87) Gydytojo vertinimas Įvertinti gydytojo (n=84) Neįvertinti dėl neužpildyto klausimyno (n=6) Pakartotinis vertinimas po 4-6 sav. Įvertinti pakartotinai (n=76) Neįvertinti dėl neužpildyto klausimyno (n=11) Atmesta dėl nepilnų klausimynų (n=3)
18
Apsilankančiųjų per tiriamą laikotarpį vidutinis skaičius buvo naudojamas, remiantis viešu dokumentu “Lietuvos sveikatos mokslų universitetinės ligoninės Kauno klinikų veiklos ataskaita 2014m., Kaunas, 2015m”. Atsižvelgiant į pateiktus duomenis buvo pasirinkta, kad vidutiniškai per 6mėn laikotarpį Veido ir Žandikaulių chirurgijos ambulatorinėje poliklinikoje apsilanko apie 5400 žmonių. Atkreipiame dėmesį, kad šis skaičius yra visų apsilankančiųjų, neišskiriant atvykstančių ambulatorinėms dantų šalinimo procedūroms atlikti.
Pritaikius imties tūrio pasirinkimo apskaičiavimo formulę (žr.žemiau), apskaičiuota, kad populiaciją atspindinti tyrimo imtis yra 372 žmonės. Remiantis Hertzog [34] rekomendacijomis, rekomenduojama, kad pilotinio tyrimo imtį sudarytų daugiau nei 10% reikiamos tiriamųjų imties, o 30 asmenų skaičius yra pakankamas pilotiniam tyrimui.
𝑛 = 1
∆2+ 1 𝑁⁄ , 𝑘𝑢𝑟 ∆= 0.05, 𝑁 = 𝑡𝑖𝑟𝑖𝑎𝑚ų𝑗ų 𝑝𝑜𝑝𝑢𝑙𝑖𝑎𝑐𝑖𝑗𝑎
2.4. Tyrimo protokolas
Klinikinis tyrimas atliktas pagal sudarytą protokolą:
Priešoperacinis pacientų anketavimas iš anksto paruošta anketa
Pooperacinis operavusio gydytojo anketavimas iš anksto paruošta anketa
Pakartotinis pacientų anketavimas 4-6sav po operacijos, pildant “universalią skalę burnos chirurgijoje psichoemocinei būklei vertinti”
Statistinė duomenų analizė 2.5. Tyrimo etika
Sudarytas tyrimo protokolas pateiktas LSMU Bioetikos tyrimų centrui ir tyrimui atlikti 2016-04-06 suteiktas leidimas nr.: BEC-OF-57
Gautas LSMUL Kauno Klinikų leidimas pacientų bei gydytojų apklausoms bei Veido ir Žandikaulių chirurgijos skyriaus vadovo prof. Ričardo Kubiliaus leidimas pcientų bei gydytojų apklausai atlikti.
2.6. Tyrimo anketa
Naudotų anketų sudarymo principai buvo paremti sisteminės apžvalgos rezultatais [2,27]. Pacientui skirtą anketą sudarė bendrinių klausimų dalis bei specialiųjų klausimų dalis.
Bendrinių klausimų dalį sudarė vieno atsakymo pasirinkimo klausimai apie žmogaus lytį, amžių, injekcinio nuskausminimo anamnezę, burnos chirurgijos procedūrų anamnezę. Taip pat pacientams, turėjusiems burnos chirurgijos procedūrų patirtį, pateiktas kelių atsakymo variantų
19
klausimas, prašantis pažymėti patirtas burnos chirurgijos procedūras: paslankaus danties šalinimas, nepaslankaus danties įprastinis šalinimas, operacinis danties šalinimas, implantacija, auglio šalinimas burnos ertmėje, pjūviai gleivinėje (dėl pūlinių, pasaitėlių plastikos ir kt.), kitos.
Specialiajai tyrimo anketos daliai naudoti angliški klausimynai į lietuvių kalbą buvo verčiami dvigubo vertimo metodu, siekiant išvengti vertimo klaidų. Specialioji tyrimo anketos dalis buvo sudaryta iš Universalios skalės burnos chirurgijoje psichoemocinei būklei vertinti (Universal Scale in Oral Surgery for psycho-emotional rating (USOS)), Trumpos baimės odontologinių procedūrų skausmui klausimyno versijos (Short version of Fear of Dental Pain Questionnaire (SFDPQ)), Modifikuotos odontologinio nerimo vertinimo skalės (Modified Corah’s Dental Anxiety Questionnaire (MDAS)) bei trijų nepriklausomų dešimtbalių skalių (Visual Analogue Scale 1-10 (VAS)), vertinant baimę, stresą bei skausmą, kurio tikimasi procedūros metu.
Gydytojo pildomą anketos dalį sudarė trys apibendrinti trijų balų klausimai, kur 1 – žemiausias vertinimas, o 3 – didžiausias vertinimas. Gydytojų anketose nurodoma instrukcija įvertinti paciento jautrumą skausmui, stresą ir baimę, atsižvelgiant į pastebėtas paciento reakcijas buvusios procedūros metu. Šalia kiekvieno vertinimo gydytojui nurodytos anksčiau aptartos gairės.
2.7. Tyrimo metodika ir organizavimas
Į tyrimą atsitiktine tvarka įtraukti suaugę (>18m) pacientai, atvykę į LSMUL Kauno klinikų veido ir žandikaulių chirurgijos klinikos ambulatorinę polikliniką dantų šalinimo procedūrai ambulatoriškai, laikotarpiu nuo 2016m 05mėn iki 2016m 11mėn .
Pacientai buvo anketuojami prieš pat procedūrą, odontologinėje kėdėje, po išsamaus gydytojo ištyrimo ir pokalbio su pacientu, ruošimosi procedūrai metu. Pacientai savarankiškai pildė pateikiamą klausimyną prieš pat procedūrą, nedalyvaujant klausimyno pildyme gydančiam gydytojui. Iš karto po procedūros operavusiam gydytojui buvo pateikiami klausimynai, skirti paciento psichoemocinės būsenos vertinimui procedūros metu.
Po 4-6 savaičių su tyrime dalyvavusiais pacientais buvo susisiekiama telefonu ir prašoma užpildyti klausimyno “Universali skalė burnos chirurgijoje psichoemocinės būklės vertinimui” dalį, retrospektyviai vertinant savo būseną prieš buvusią burnos chirurgijos intervenciją. 2.8. Statistiniai tyrimai
Statistiniai tyrimai atlikti kompiuterine programa SPSS 12.0 for Windows. Laikyta, kad patikimumo koeficientas p<0.05.
20
Statistinių tyrimų metu, vertinti imties parametrai, atliekant aprašomąją statistinę analizę bei specialieji statistiniai tyrimai (Student-T test; Wilcoxon; Pearson correlation; Spielberg correlation; Cronbah’s alpha; KMO and Barlett’s test; ANOVA).
21
3. REZULTATAI
3.1. Aprašomoji statistika
Iš viso tyrime dalyvavo 90 pacientų. Iš jų trys buvo neįtraukti į tolimesnį tyrimą dėl neužpildyto klausimyno. Iš įtrauktų (n=87) į tyrimą 60 buvo moterys, o 27 – vyrai. Tiriamieji iki 25 metų amžiaus sudarė 31%, 25-40 metų amžiaus – 28.7%, 40-60 metų amžiaus – 25.3%, o vyresni nei 60 metų – 14,9%. Reikšmingų amžiaus skirtumų tarp vyrų ir moterų nenustatyta.
9 respondentai teigė neturintys injekcinio nuskausminimo burnos ertmėje patirties, o 78 turėjo. Nustatyta, kad statistiškai reikšingai mažiau 18-25 metų amžiaus grupės pacientų (74.1%) teigė turėję injekcinio nuskausminimo burnos ertmėje patirties (p=0.013) nei kitų amžiaus grupių respondentai. Statistiškai reikšmingų skirtumų tarp lyčių nenustatyta.
Anksčiau burnos chirurgijos procedūros buvo taikytos 69 apklaustiesiems, o 18 teigė tokios patirties neturintys. Nustatyta, kad 18-25 (55.6%) bei 25-40 (76%) metų amžiaus grupių respondentai statistiškai reikšmingai (p=0.000) rečiau buvo turėję burnos chirurgijos procedūrų patirties ( 40-60 amžiaus gr. 100%; >60 metų amžiaus gr. 100%). Statistiškai reikšmingų skirtumų tarp lyčių nenustatyta. Atskirų burnos chirurgijos procedūrų patirtis atvaizduota 3 paveiksle.
Gydytojai įvertino 84 pacientų būklę procedūros metu (6 buvo neįvertinti dėl neužpildyto gydytojo dalies klausimyno). Pakartotinį klausimyno pildymą atliko 76 respondentai.
22
3.2. Klausimynų rezultataų analizė
Vidinis USOS paciento dalies skalės patikimumas nustatytas 0.688 (Cronbah’s alpha) aštuoniems klausimams. USOS gydytojo dalies – 0.757. Bendras paciento ir gydytojo vertinimo USOS klausimyno vidinis patikimumas 0.771.Pakartotinai pildytos USOS paciento dalies vidinis patikimumas – 0.741. SFDPQ klausimyno vidinio patikimumo koeficientas 0.816. MDAS klausimyno – 0.882. VAS klausimų grupės – 0.899.
USOS pildyto prieš procedūrą ir po 4-6 savaičių koreliacija statistiškai reikšminga pritaikius Spearman’o koreliacijos skaičiavimus skirstiniui nutolusiam nuo normaliojo kintamųjų skirstinio – r=0.574, p=0.000 (4 pav.). Statistiškai reikšmingų skirtumų tarp USOS pildyto prieš procedūrą ir po 4-6 savaičių reikšmių nenustatyta (p=0.273)
4 pav. Koreliacija tarp USOS (USOSsumosvidurkis) ir pakartotinio USOS vertinimo rezultatų (RUSOSsumosvidurkis).
23
Gydytojo USOS vertinimų vidurkis ir paciento dalies USOS rezultatų koreliacija apskaičiuota remiantis Spearmano koreliacijos apskaičiavimo metodu, kadangi kintamųjų skirstiniai neatitiko normaliojo skirstinio. Gydytojo ir paciento USOS vertinimų vidurkiai reikšmingai koreliavo (p<0.001, r=0.446) tiesine regresine lygtimi y=0.548+0.638x (kur y – gydytojo vertinimas, o x – paciento) (5 pav.).
USOS skalės klausimų vertinimai pasiskirstė taip: pirmąjį klausimą 44.8% respondentų įvertino 1 balu, 34.5% - dviem, o 20.7% - trimis. Antrąjį klausimą apklaustieji dažniausiai vertino vienu (32.2%) bei dviem (37.9%) balais, o 29.9% respondentų pasirinko trijų balų vertinimą. Trečią klausimą daugiausiai respondentų (47.1%) vertino vienu balu, 29.9% - dviem, o 23% - trim. Ketvirtas klausimas beveik pusės apklaustųjų buvo įvertintas dviem balais (44.8%), vienu balu vertino 28.7%, o trimis – 26.4%. Penktą klausimą 39.1% apklaustųjų vertino vienu balu, 33.3% - dviem, o 27.6% - trimis. Šeštas klausimas 72.4% respondentų vertintas vienu balu, 16.1% - dviem, o 11.5% - trimis. Septintą klausimą vienu balu vertino 71.3%, dviem – 21.8%, o trimis – 6.9%. Aštunto klausimo vertinimai pasiskirstė taip: vienu balu 74.7%, dviem – 14.9%, trimis – 10.3% (6 pav.).
5 pav. Koreliacija tarp USOS rezultatų (USOSsumosvidurkis) ir USOS gydytojo (USOSGsumosvidurkis) vertinimo.
24
Vertinant skalės maksimalias reikšmes nustatyta, kad pagal pacientų vertinimus 5 pacientai priskirti žemiausiam lygmeniui, 27 – viduriniajam, o 55 – aukščiausiajam. Pagal gydytojo vertinimus 23 pacientai priskirti žemiausiam lygmeniui, 40 – viduriniajam, o 21 – aukščiausiajam. Nustatyta, kad 4 kartus gydytojo vertinimas buvo aukštesnis nei paciento, 41 kartą – paciento aukštesnis nei gydytojo, o 39 atvejais rezultatai sutapo. Nustatyta, kad gydytojo ir paciento maksimalus vertinimas statistiškai reikšmingai skyrėsi (Z=-5.348, p=0.000).
Moterų ir vyrų USOS skalių vidurkiai nesiskyrė nei pagal paciento, nei pagal gydytojo vertinimą. SFDPQ (p=0.023) klausimyną moterys statistiškai reikšmingai vertino aukštesniu balu. MDAS bei VAS klausimynų rezultatai nesiskyrė priklausomai nuo lyties.
Amžius įtakos paciento ir gydytojo USOS rezultatams neturėjo. Nustatyta, kad 18-25 metų amžiaus grupės pacientai vertino SFDPQ klausimyną statistiškai reikšmingai (p=0.007) aukštesniais balais nei 40-60 metų amžiaus grupės pacientai. 25-40 metų amžiaus grupės pacientai pagal SFDPQ (p=0.007) bei VAS skausmo klausimą (p=0.037) surinko daugiau taškų nei 40-60 metų pacientai.
Vertinant skausmingų procedūrų patirties įtaką paciento psichoemocinės būsenos vertinimui, nustatyta, kad gydytojai reikšmingai aukštesnį neigiamos psichoemocinės būsenos lygmenį nustatė pacientams, nepatyrusiems injekcinės anestezijos burnos ertmėje (p=0.001). Pacientų vertinimas tarp šių grupių nesiskyrė. Gydytojai taip pat aukštesniais balais vertino pacientus, anksčiau neturėjusius burnos chirurgijos procedūrų patirties (p=0.019). Pacientų vertinimas buvo didesnis vertinant VAS baimės (p=0.031) ir streso (p=0.029) klausimus, kur aukštesnius balus rinkosi nepatyrę pacientai.
Paslankaus danties šalinimo patirtis įtakos rezultatams neturėjo, tačiau pacientai, patyrę nepaslankaus danties įprastinį šalinimą pagal MDAS (p=0.026), VAS baimės klausimą (p=0.013), 6 pav. USOS klausimų vidutinių reikšmių pasiskirstymas (patikimumo intervalas 95%).
25
VAS streso klausimą (p=0.05), gydytojo USOS vertinimą (p=0.017) buvo geresnės psichoemocinės būsenos nei nepatyrusieji. Pacientai, anksčiau patyrę operacinį danties šalinimą pagal USOS paciento dalį (p=0.004) ir MDAS (p=0.018) skales surinko daugiau balų. Implantacija, auglių šalinimas burnos ertmėje, pjūviai gleivinėje bei kitos nepatikslintos burnos chirurgijos procedūros įtakos rezultatams neturėjo.
3.3. USOS klausimyno analizė ir korekcija
Vertinant USOS ir USOS pakartotinio verinimo Cronbach’o alpha koeficientą pašalinus atskirus klausimus iš klausimyno, nustatyta, kad pašalinus septintąjį ir aštuntąjį klausimą klausimyno Cronbach’o alpha koeficientas stipriai padidėja ir skalė tampa patikimesnė (Lentelė 2). Apskaičiuotas pirmųjų šešių USOS klausimyno Cronbach’o alpha – 0.783, pakartotinio vertinimo – 0.753.
USOS klausimyno KMO-Barleto testo koeficientas 0.692. Atlikus atskirų klausimyno elementų faktorinę analizę, nustatyta, kad pašalinus aštuntąjį klausimą KMO-Barleto testo reikšmė taptų 0.755, o septintąjį – 0.725. Atlikus Anti-Imaging testą tinkamos (Kaiser-Meyer-Olkin measure of sampling adequacy (KMO)) reikšmės nustatytos visiems klausimams (Q1=0.850, Q2=,0.853, Q3=0.798, Q4=0.669, Q5=0.661, Q6=0.733) išskyrus septintąjį (MSA=0.462) ir aštuntąjį (MSA=0.497).
Pritaikius dviejų komponentų faktorinę matricos analizę USOS klausimams, nustatyta, kad septintasis ir aštuntasis klausimai išsiskiria iš viso klausimyno pasirenkamais atsakymais (7 pav.).
Lentelė 2. Cronbach‘o alpha koeficientas pašalinus USOS ir pakartotinai vertinto USOS klausimus
Klausimo numeris
Cronbach’o alpha koeficientas pašalinus klausimą (Pirminis USOS vertinimas)
Cronbach’o alpha koeficientas pašalinus klausimą (Pakartotinis USOS vertinimas)
1 .643 .712 2 .646 .722 3 .601 .707 4 .646 .656 5 .627 .645 6 .629 .754 7 .714 ,721 8 .728 .759
26
Vertinant USOS, pakartotinai vertinto USOS (USOS-II) bei gydytojo dalies USOS vertinimo rezultatus, skaičiuojant surinktų balų vidurkius, nustatytos statistiškai patikimos koreliacijos tarp pagrindinių skalių bei su visomis ir tarp visų pagalbinių skalių (Lentelė 3).
Lentelė 3. Koreliacijos tarp vidutinių klausimynų įvertinimų.
USOS USOS-II USOS-G VAS-B VAS-ST VAS-SK SFDPQ MDAS USOS 0.574 P=0.000 0.446 P=0.000 0.550 P=0.000 0.603 P=0.000 0.540 P=0.000 0.441 P=0.000 0.538 P=0.000 USOS-II 0.348 P=0.002 0.600 P=0.000 0.548 P=0.000 0.425 P=0.000 0.376 P=0.000 0.594 P=0.000 USOS-G 0.413 P=0.000 0.444 P=0.000 0.334 P=0.000 0.414 P=0.000 0.465 P=0.000 VAS-B 0.857 P=0.000 0.697 P=0.000 0.652 P=0.000 0.683 P=0.000 VAS-ST 0.715 P=0.000 0.626 P=0.000 0.664 P=0.000 VAS-SK 0.631 P=0.000 0.536 P=0.000 SFDPQ 0.723 P=0.000 MDAS
27
Vertinant koreliacijas tarp atskirų USOS klausimyno klausimų, nustatytos statistiškai reikšmingos koreliacijos (p<0.032) tarp visų klausimyno elementų, išskyrus septintą ir aštuntą elementus, kurių statistiškai reikšminga koreliacija buvo nustatyta tarpusavyje (r=0.573; p=0.000) bei tarp 4 ir 7 elementų (r=-0.186; p=0.042).
Pavienių USOS klausimų koreliacija su pakartotinio vertinimo USOS klausimų rezultatais nustatyta atitinkamai: USOS1 – r=0.393; p=0.000; USOS2 – r=0.345; p=0.000; USOS3- r=0.446; p=0.000; USOS4 – r=0.536; p=0.000; USOS5 – r=0.502; p=0.000; USOS6 – r=0.233; p=0.000; USOS7 – r=0.403; p=0.000; USOS8 – r= 0.270; p=0.018.
28
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti anksčiau autorių pasiūlytos skalės efektyvumą ir patikimumą, naudojant ją klinikinėje praktikoje pacientų psichoemocinei būsenai burnos chirurgijoje vertinti. Apžvelgus literatūrą nustatyta, kad dažniausias pacientų psichoemocinės būsenos vertinimo metodas – pacientų apklausa, naudojant įvairius klausimynus [27]. Visgi, naudojamos skalės yra sudarytos, atsižvelgiant tik į paciento nuomonę, bei vertina pavienius komponentus, neapimdamos baimės, streso ir jautrumo skausmui kartu. Dėl šių priežasčių, remiantis anksčiau vykdytų tyrimų duomenimis, atliktas klinikinis Universalios skalės burnos chirurgijoje psichoemocinei būsenai vertinti patikimumo ir tinkamumo tyrimas [2,27].
Atlikto tyrimo metu nustatyta, kad jaunesnių amžiaus grupių pacientai, nepriklausomai nuo lyties, statistiškai reikšmingai rečiau yra patyrę injekcinę nejautrą burnos ertmėje bei burnos chirurgijos procedūras. Ankstesnių studijų metu buvo nustatyta, kad injekcinė anestezija gali būti netgi labiau nerimą keliantis veiksnys nei chirurginė intervencija [36]. Dėl šių priežasčių injekcinė anestezija, kaip ir visos burnos chirurgijos procedūros, neigiamai veikia paciento psichoemocinę būseną, tačiau atsižvelgiant į mažesnę jaunų žmonių patirtį, duomenys apie amžiaus įtaką pacientų nerimui yra kontraversiški [2,37]. Šio tyrimo metu amžius pacientų psichoemocinei būklei įtakos neturėjo, tačiau buvo nustatyta, kad nepatyrę pacientai dešimtbalėse VAS skalėse baimę bei stresą vertino aukštesniais balais. Gydytojai taip pat aukštesniais balais vertino injekcinės anestezijos bei burnos chirurgijos procedūrų nepatyrusius pacientus. Shitole ir kiti [38] atlikto tyrimo metu taip pat teigė, kad jauni, nepatyrę pacientai jaučia didesnį nerimą nei pacientai, kuriems anksčiau taikytas panašus gydymas. Priešingai – Flor [20] publikacijoje teigiama, kad neigiama, skausminga odontologinė patirtis veikia psichinę būseną ir mintyse prieš numatomas procedūras generuojami neigiami prisiminimai, taip sukeldami pacientui stresą bei vegetacinės nervų sistemos simptominius pokyčius.
Lyties įtaka skirtingų skalių rezultatams buvo nustatyta tik vertinant SFDPQ klausimyną, kur moterys skyrė statistiškai reikšmingai aukštesnius balus nei vyrai. Šie rezultatai yra įprasti, kadangi dažniausiai moterys jaučia didesnį nerimą [2,36]. Toks reiškinys gali būti siejamas su statistiškai reikšmingai didesniais pilkosios medžiagos kiekiais specifinėse smegenų zonose moterims nei vyrams, kas gali turėti įtakos biologiškai nulemtam polinkiui skirtingai psichoemocinei elgsenai [37].
Atskirų burnos chirurgijos procedūrų patirtis dažniausiai buvo siejama su dantų šalinimo procedūromis. Tai yra įprasti rezultatai, tiriant ambulatorines burnos chirurgijos procedūras [27]. Įdomu tai, kad operacinis danties šalinimas didino pacientų nerimą, o įprastinio nepaslankaus danties šalinimo patirtis gerino psichoemocinę pacientų būseną. Tai galima sieti su skirtingų prisiminimų
29
generacija – įprastinio danties šalinimo procedūra galimai nesukėlė tokių neigiamų emocijų kaip operacinis danties šalinimas, todėl pacientui pakartotinė procedūra nebėra nežinoma, nauja. Vertinant neigiamą operacinio dantų šalinimo įtaką galima manyti, kad pacientui buvo sukurti neigiami prisiminimai, darantys įtaką psichoemocinei būsenai ateities procedūrų metu [2,20].
Naujai siūlomos skalės analizė buvo sudaryta, remiantis vidinio patikimumo, koreliacijų su panašaus pobūdžio klausimynais bei retestavimo principais. Vertinant taikytų klausimynų vidinį patikimumą, skaičiuota Cronbah‘o alpha reikšmė parodė, kad visos naudotos skalės yra pakankamai patikimos. Yra skirtingų nuomonių apie tinkamą Cronbah‘o alpha reikšmę, kadangi šis rodmuo parodo ne tik skalės vidinį patikimumą, tačiau yra veikiamas ir klausimų kiekio – kuo daugiau klausimų, tuo didesnis Cronbah‘o alpha. Įprastai laikoma, kad mažesnis nei 0.5 Cronbah‘o alpha rodmuo rodo žemą skalės patikimumą ir tokia skalė negali būti naudojama, tačiau reikšmės virš 0.9 gali signalizuoti apie pasikartojančius, perteklinius, vienodą faktorių atspindinčius klausimus [39]. Atlikto USOS skalės vertinimo metu nustatyta, kad pašalinus septintąjį ir aštuntąjį klausimus, kurie įvairių statistinių tyrimų metu neigiamai veikė skalės patikimumą, USOS Cronbah‘o alpha koeficientas paciento daliai yra 0.783, o gydytojo 0.757, vertinant pacientą prieš procedūrą.
Atlikus USOS klausimyno elementų komponentinę ir faktorinę analizę, nustatyta, kad Kaiserio – Meyerio matmuo atrankos pakankamumui (MSA) yra tinkamas (>0.5) visiems skalės elementams, išskyrus septintąjį ir aštuntąjį. Šis statistinis metodas leidžia palyginti kiekvieno elemento dalinę koreliaciją su kitais elementais bei bendrą koreliaciją su skalės rodmenimis. Nors statistiniuose tyrimuose rekomenduojama reikšmė MSA >0.5, tačiau praktiniame skalės panaudojime rekomenduojama naudoti elementus su MSA >0.6 [40].
Vertinta USOS klausimyno koreliacija su kitais klausimynais parodė statistiškai patikimus, tačiau silpno koreliacijos laipsnio ryšius. Tai galime pagrįsti tuo, kad USOS skalė – daugiakomponentė, vertinanti tiek stresą, tiek baimę, tiek paciento jautrumą skausmui. Nors šie trys elementai yra glaudžiai susiję, tačiau gali būti dominuojantis elementas, lemiantis vertinimo rezultatus [1,2]. Įdomu pastebėti, kad USOS klausimyno paciento dalies bei gydytojo dalies koreliacija yra mažesnė, kai vertinama pakartotinio USOS klausimyno rezultatai. Tai gali lemti stebimas paciento psichoemocinės būklės pokytis praėjus po procedūros tam tikram laikotarpiui. Ankstenių tyrimų metų buvo nustatyta, kad stebimas paciento būklės pokytis gali būti nulemtas procedūros bei pooperacinio laikotarpio įtakos [2]. Neesant neigiamiems procedūros prisiminimams, pakartotinai apklausiamo paciento psichoemocinė būklė gali būti geresnė, o sunkių procedūrų ir sudėtingo pooperacinio periodo atvejais pacientai gali jausti didesnę baimę ir nerimą galimoms būsimoms procedūroms [2,20]. Dėl šių prežasčių, paciento psichoemocinės būsenos vertinimas turėtų būti atliekamas ne vieną kartą, o pakartotinai, siekiant išsiaiškinti galimai pakitusią paciento būklę.
30
Klausimyno vertinimas buvo atliktas ne tik standartiškai vertinant klausimyno surinktų balų vidurkį, tačiau ir išskiriant maksimalias reikšmes ir jas prilyginant skalės rezultatams. Įdomu tai, kad gydytojai dažniausiai paciento būklę vertino žemesniu balu nei pats pacientas ir tik 4 atvejais gydytojo maksimalus vertinimas buvo aukštesnis nei paciento. McDonald [33] publikuotame darbe sukritikavo tiriamųjų savarankiškai pildomus klausimynus dėl tiriamojo galimybės sukurti labiau pageidaujamą savo portretą. Viena iš pasiūlytų alternatyvų – kombinacija su kitų žmonių tiriamojo psichologinės būsenos vertinimu, kas ir buvo atlikta šio tyrimo metu [33]. Atsižvelgdami į šią teoriją, galime manyti, kad pacientai siekdami beskausmės, streso nekeliančios burnos chirurgijos procedūros kartais sąmoningai ar nesąmoningai pervertina savo baimę [20,33]. Siekiant dar labiau objektyvyzuoti paciento psichoemocinės būklės vertinimą, klausimynų analizę rekomenduojama derinti su papildomais testais, padedančiais įvertinti psichologinių veiksnių iššauktas organizmo reakcijas, paciento reakcijas skausmui [27,28,29].
Padėka
Dėkojame gerb.Irenai Nedzelskienei už pagalbą atliekant matematinius skaičiavimus.
Interesų konfliktas
31
IŠVADOS
1. Atliktas pilotinis tyrimas LSMUL KK Veido ir žandikaulių chirurgijos skyriaus ambulatorinėje poliklinikoje parodė pakankamą universalios skalės burnos chirurgijoje psichoemocinei būsenai vertinti patikimumą ir praktinio panaudojimo galimybes, naudojant dviejų dalių skalę: trijų klausimų gydytojo dalies ir šešių klausimų paciento dalies.
2. Prieš procedūrą pildyto USOS rezultatai statistiškai reikšmingai koreliavo su pakartotinai pildyto USOS rezultatais.
3. Paciento prieš operaciją bei pakartotinai pildytų USOS rezultatai statistiškai reikšmingai koreliavo su visomis tirtomis skalėmis skirtingo stiprumo tiesinės koreliacijos koeficientais. 4. Sudarytos gairės ir praktinės rekomendacijos dėl reikalingų ateities tyrimų bei pasiūlytos
32
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Pritaikius statistinius USOS klausimyno patikimumo metodus, nustatyta, kad klausimynas yra patikimas ir tinkamas burnos chirurgijos pacientų psichoemocinei būklei prieš burnos chirurgijos procedūras vertinti standartizuotam naudojimui. Atsižvelgiant į gautus duomenis, klausimyno septintasis ir aštuntasis elementai šalinami kaip neatitinkantys klausimyno tikslų. Vis dėlto autoriai pabrėžia, kad septintasis ir aštuntasis klausimai, skirti paciento pasitikėjimui gydytoju bei procedūros indikacijų suvokimui vertinti gali būti naudojami kaip papildomi apklausos elementai, nes yra kritiški paciento psichoemociniam komfortui procedūros metu užtikrinti. Galutinė klausimyno versija sudaryta iš šešių klausimų paciento dalies ir trijų bendrinių klausimų gydytojo dalies (Žr. Priedai nr.:1, 2)
Paciento ir gydytojo maksimalių vertinimų nehomogeniškumas parodė, kad dvigubo pobūdžio klausimynas yra patikimesnė priemonė, siekiant išvengti subjektyvaus vertinimo klaidų.
Klausimynas yra tinkamas naudoti kaip praktinė priemonė pacientų diagnostikai bei kaip standartizuotas metodas, vertinant įvairių faktorių įtaką paciento psichoemocinei būklei.
33
GAIRĖS ATEITIES TYRIMAMS
Reikalingi tyrimai, pritaikant skalę didesnėms ir įvairioms populiacijoms. Skalės patikimumą taip pat pagerintų tyrimai, įtraukiant objektyvius fiziologinius požymius, leidžiančius vertinti paciento psichoemocinę būseną. Reikalingi tyrimai, kurių metu būtų standartizuojamos taikomų pagalbinių priemonių indikacijos, atsižvelgiant į paciento psichoemocinę būseną, nustatytą skalės pagalba.
34
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Brahm CO, Lundgren J, Carlsson SG, Nilsson. Dentists’ skills with fearful patients: education and treatment. Eur J Oral Sci 2013;121(3 Pt 2): 283-291 doi: 10.1111/eos.12017
2. Astramskaitė I, Poškevičius L, Juodžbalys G. Factors determining tooth extraction anxiety and fear in adult dental patients: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2016; 45(12):1630-1643 doi: 10.1016/j.ijom.2016.06.019
3. Ava Elizabeth Carter, Geoff Carter, Mark Boschen, Emad AlShwaimi, and Roy George. Pathways of fear and anxiety in dentistry: A review. World J Clin Cases. 2014;2(11):642-653 doi: 10.12998/wjcc.v2.i11.642
4. Magal A, Mintz M. Inhibition of the amygdala central nucleus by stimulation of cerebellar output in rats: a putative mechanism for extinction of the conditioned fear response. Eur J Neurosci. 2014;40(10):3548-3555 doi: 10.1111/ejn.12714
5. Dejean C, Courtin J, Karalis N, Chaudun F, Wurtz H, Bienvenu TC, Herry C. Prefrontal neuronal assemblies temporally control fear behaviour. J Nature. 2016;535(7612):420-424
6. Ralph Adolphs. The biology of fear. Cur Biol. 2013;23:R79-R93
doi:10.1016/j.cub.2012.11.055
7. Oosterink FMD, de Jongh A, Hoogstraten J. Prevalence of dental fear and phobia relative to other fear and phobia subtypes. Eur J Oral Sci 2009;117: 135-143 doi: 10.1111/j.1600-0722.2008.00602.x
8. Oosterink FMD, de Jongh A, Aartman IHA. What are people afraid of during dental treatment? Anxiety-provoking capacity of 67 stimuli characteristic of the dental setting. Eur J Oral Sci 2008;116:44-51 doi: 10.1111/j.1600-0722.2007.00500.x
9. Sirin Y, Humphris G, Sencan S, Firat D: What is the most fearful intervention in ambulatory oral surgery? Analysis of an outpatient clinic. Int J Oral Maxillofac Surg 2012;41:1284-1290 doi: 10.1016/j.ijom.2012.06.013
10. Sheeva Mostoufi, Kathryn M Godfrey, Sandra M Ahumada, Nazia Hossain, Titus Song, Lisa Johnson Wright, James B Lohr and Niloofar Afar. Pain sensitivity in posttraumatic stress disorder and other anxiety disorders: a preliminary case control study. Annals Of General Psychiatry 2014;13:31-41 doi: 10.1186/s12991-014-0031-1
35
11. D.W. McNeil, A.J. Helfer, B.D. Weaver, R.W. Graves, B.N. Kyle, and A.M. Davis. Memory of Pain and Anxiety Associated with Tooth Extraction. J Dent Res 2011;90: 220-224 doi: 10.1177/0022034510385689
12. Lauren Y Atlas, Tor D Wager. How expectations shape pain. Neuroscience Letters. 2012;520:2:140-148 doi:10.1016/j.neulet.2012.03.039
13. Alicia Ramsey1 , Kevin Rolnick1 , Ryan Smith1 , Chuanxin Weng2 , Yicheng Li2 , Dr. Andrew Lokuta1. Activation of Human Sympathetic nervous system: effects on memory performance. Madison, WI, USA. 2012
14. Stuart Cathcart, Navjot Bhullar, Maarten Immink, Chris Della Vedova, and John Hayball. Pain sensitivity mediates the relationship between stress and headache intensity in chronic tension-type headache. Pain Res Manag. 2012;17(6):377-380
15. JM Armfield, LJ Heaton. Management of fear and anxiety in the dental clinic: a review. Aust Dent J 2013;58: 390-407 doi: 10.1111/adj.12118
16. Robert S. Thompson Paul V. Strong and Monika Fleshner. Physiological Consequences of Repeated Exposures to Conditioned Fear. Behav Sci (Basel) 2012;2(2):57-78 doi: 10.3390/bs2020057
17. Saunderson EA, Spiers H, Mifsud KR, Gutierrez-Mecinas M, Trollope AF, Shaikh A, Mill J, Reul JM. Stress-induced gene expression and behavior are controlled by DNA methylation and methyl donor availability in the dentate gyrus. Proc Natl Acad Sci U S A. 2016; 113(17):4830-4835 doi: 10.1073/pnas.1524857113
18. Terrence Deak, Matt Quinn, John A. Cidlowski, Nicole C. Victoria,Anne Z. Murphy and John F. Sheridan. Neuroimmune mechanisms of stress: sex differences, developmental plasticity, and implications for pharmacotherapy of stress-related disease. J Stress 2015;18(4):367-380 doi:10.3109/10253890.2015.1053451
19. Erin Senesac Morgan, Katie Umberson, and Christopher Hertzog. Construct Validation of Self-Reported Stress Scales. Psychol Assess 2014;26(1):90-99 doi:10.1037/a0034714
20. Herta Flor. Psychological pain interventions and neurophysiology. J American Psych 2014;69(2):188-196 doi:10.1037/a0035254
21. Julie Gregory. How can we assess pain in people who have difficulty communicating? A practice development project identifying a pain assessment tools for acute care. Int Pract Dev J. 2012;2(2):1-22
36
22. Guangyou Duan, Chongyang Han, Qingli Wang, Shanna Guo, Yuhao Zhang, Ying Ying, Penghao Huang, Li Zhang, Lawrence Macala, Palak Shah, Mi Zhang, Ningbo Li, Sulayman D Dib-Hajj, Stephen G Waxman, and Xianwei Zhang. A SCN10A SNP biases human pain sensitivity. Mol Pain 2016;12: 1744806916666083 doi: 10.1177/1744806916666083
23. Randall CL, McNeil DW, Shaffer JR, Crout RJ, Weyant RJ, Marazita ML. Fear of Pain Mediates the Association between MC1R Genotype and Dental Fear. J Dent Res. 2016;95(10):1132-7 doi: 10.1177/0022034516661151
24. Hermesdorf M, Berger K, Baune BT, Wellmann J, Ruscheweyh R, Wersching H. Pain Sensitivity in Patients With Major Depression: Differential Effect of Pain Sensitivity Measures, Somatic Cofactors, and Disease Characteristics. J Pain 2016;17(5):606-616 doi: 10.1016/j.jpain.2016.01.474
25. Kevin Hilbert, Ricarda Evens, Nina Isabel Maslowski,Hans-Ulrich Wittchen,and Ulrike Lueken. Fear Processing in Dental Phobia during Crossmodal Symptom Provocation: An fMRI Study. Biomed Res Int. 2014: 196353 doi: 10.1155/2014/196353
26. Thompson E Davis III, Thomas H Ollendick, Lars-Goran Ost. Intensive one-session treatment of specific phobias. Springer, 2012. Doi: 10.1007/978-1-4614-3253-1
27. Inesa Astramskaitė, Gintaras Juodžbalys. Scales used to rate adult patient’s psycho-emotional status in tooth extraction procedures: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg. Published online: 2017:04:01 Doi: 10.1016/j.ijom.2017.03.015
28. Markus Schmid, Robert C Wolf, Roland W Freudenmann, Carlos Schonfeldt-Lecuona. Tomophobia, the phobic fear caused by an invasive medical procedures – an emerging anxiety disorder: a case report. J Med Case Reports 2009;3:131 doi: 10.1186/1752-1947-3-131
29. O. T. Umeanuka, B.D. Saheeb, C. C. Uguru, F.N. Chukwuneke. Evaluation of cortisol concentrations in saliva as a measure of stress in patients having routine dental extractions. Brit J Oral MaxillofacSurg 2015; 53: 557-560 doi: 10.1016/j.bjoms.2015.03.011
30. Dražen Jokić, Darko Macan, Berislav Perić, Marinka Tadić, Josip Biočić, Petar Đanić, Davor Brajdić. Ambulatory oral surgery: 1-year experience with 11 680 patients from Zagreb district, Croatia. Croat Med J 2013; 54:49-54 doi: 10.3325/cmj.2013.54.49
31. Maria Isabel LecoBerrocal, Jose Maria Martinez Gonzalez, Manuel Donado Rodriguez. Social demand in ambulatory oral surgery. Experience in the Master of Oral Surgery of Madrid Complutense University (Spain). Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008;13:39-42
37
33. Jennifer Dodorico McDonald. Measuring Personality Constructs: The Advantages and Disadvantages of Self-Reports, Informant Reports and Behavioural Assessments. J Enquire. 2008;1(1):75-94
34. Hertzog MA. Considerations in determining sample size for pilot studies. Res Nurs Health. 2008;31(2):180-191 doi:10.1002/nur.20247
35. Nichole M. Emerson, FadelZeidan, Oleg V. Lobanov, Morten S. Hadsel, Katherine T. Martucci, Alexandre S. Quevedo, Christopher J. Starr, HadasNahman-Averbuch, IritWeissman-Fogel, Yelena Granovsky, David Yarnitsky and Robert C. Coghill: Pain sensitivity is inversely related to regional grey matter density in the brain. J Pain 2014; 155:566-573 doi: 10.1016/j.pain.2013.12.004 36. Dr Parveen Akhter Lone, Dr Mohan Singh, Dr Varun Salgotra. Minor surgical procedures and pre operative anxiety. J of Dent and Med Sci. 2015;14(7):96-101 doi: 10.9790/0853-147496101 37. Ruth Suzanne Maximo da Costa, Suelen do Nascimento Ribeiro, Etenildo Dantas Cabral. Determinants of painful experience during dental treatment. Rev Dor. 2012;13(4):365-370
38. Sneha Shitole1 , Mounesh kumar C , Suresh K V , M I Parkar , Pankaj Bajirao Patil and Ashwinirani S.R. Assessment of Dental Anxiety in Patients Undergoing Surgical Extraction of Teeth: Study from Western Maharashtra. Brit Biomed Bulletin. 2015;3(2):232-238
39. Mohsen Tavakol, Reg Dennick. Making sense of Cronbach’s alpha. Int J of Med Ed. 2011;2:53-55 doi: 10.5116/ijme.4dfb.8dfd
40. Sofia D Anastasiadou. Reliability and validity testing of a new scale for measuring attitudes toward learning statistics with technology. Acta Didactica Napocensia. 2011;4(1):1-10
38
PRIEDAI
Priedas Nr.1
Psichoemocinės Būklės Įvertinimas: Universali Skalė Burnos Chirurgijoje Paciento pildoma dalis
Instrukcija: Apibraukite vieną pasirinktą atsakymą - skaičių į kiekvieną iš toliau pateiktų klausimų.
Skaitinės reikšmės pateiktos žemiau: 1 – nesutinku/ mažiausia vertė
2 – nei sutinku, nei nesutinku/ vidutinė vertė 3 – sutinku/ didžiausia vertė
1. Įvertinkite didžiausią patirtą skausmą paskutinės patirtos burnos chirurgijos procedūros metu. (vertinkite skausmo lygį 1, jei anksčiau neesate patyrę tokių procedūrų).
1 2 3
2. Įvertinkite didžiausią skausmą, kurį tikitės patirti būsimos burnos chirurgijos procedūros metu.
1 2 3
3. Burnos chirurgijos procedūrų metu aš jaučiuosi bejėgis.
1 2 3
4. Mano širdis plaka greičiau prieš burnos chirurgijos procedūras.
1 2 3
5. Prieš burnos chirurgijos procedūras mano kvėpavimo dažnis padidėja.
1 2 3
6. Įvertinkite ketinimą atšaukti apsilankymą burnos chirurgijos procedūros atlikimui.
